Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Организация стоматологической ортопедической помощи военнослужащим, офицерам запаса и членам их семей в современных условиях

На правах рукописи

Куликова Светлана Александровна

Организация стоматологической ортопедической помощи военнослужащим, офицерам запаса и членам их семей в современных условиях.

14.01.14 - Стоматология (медицинские науки)

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2014

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский

им.А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научные руководители: Заслуженный врач РФ,

Доктор медицинских наук, профессор Сохов Сергей Тапустанович Доктор медицинских наук, профессор Иванова Маиса Афанасьевна Официальные оппоненты:

Олесова Валентина Николаевна-доктор медицинских наук, профессор (ФГБУЗ ИПК ФМБА России, заведующая кафедрой клинической стоматологии и имплантологии, главный врач ФГБУЗ КЦС ФМБА России) Попова Наталья Митрофановна-доктор медицинских наук, доцент (ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, заведующая кафедрой общественного здоровья и здравоохранения) Ведущее учреждение:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «/3» 0_2014 г. в 10 часов

на заседании Диссертационного Совета Д 208.041.07 при ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127006, Москва, ул.

государственный

медико-стоматологический

университет

Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан

2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Дашкова Ольга Павловна

Актуальность проблемы

В настоящее время более 20 министерств и ведомств имеют собственные медицинские службы и учреждения. Поскольку ведомственное здравоохранение, как и государственное, развивалось по экстенсивному пути, то для целенаправленного и рационального использования ресурсов лечебного - профилактического учреждения необходим переход на интенсивный путь развития системы здравоохранения (Ди-марчук В.А., 2003; Леотьев В.К., 2001).

Наряду с изменениями, произошедшими в системе здравоохранения, изменились подходы к управленческой деятельности в военно-медицинских учреждениях (Бичик B.C., 2004; Габуева Л.А., 2002; Указ Президента РФ №1495, 2007). Стоматологическая помощь ведомственных служб имеет свою организационную специфику. Однако вопросы, связанные с планированием и организацией лечебного процесса практически не изучены. Не разработаны методически-организационные подходы к данной проблеме, не проведен глубокий анализ имеющейся нормативной базы (Ди-марчук В.А., 2004).

В 90-х гг. XX века значительно возросло число пациентов, имеющих право на медицинское обеспечение в лечебных учреждениях Министерства обороны РФ, причем, в большей степени за счет лиц пожилого и старческого возраста, на долю которых приходится более 50,0%. Это привело к несоответствию между потребностью прикрепленных на медицинское обеспечение лиц в различных видах медицинской помощи и возможностями медицинской службы по ее оказанию в условиях недостаточного финансирования.

Организация и внедрение профилактических мероприятий среди военнослужащих является первостепенной задачей стоматологической службы. Причем, по мнению большинства авторов, приоритет должен быть отдан первичной профилактике, а не лечению уже имеющейся патологии (Аврамова О.Г.,1998; Курякина Н.В., 1993; Улитовский С.Б.,2002). Необходимо изучение мотивационных установок военнослужащих к профилактике и лечению стоматологических заболеваний для эффективной организации санитарно-профилактических мероприятий (Бокая В.Г., 1991; Лукиных Л.М., 1998, 2004; Приходина Т.Я., 1993; Судаков К.В., 1993; Федоров Ю.А., 1993; Федотов A.B., 1998; ФирсоваИ.В., 2005).

Цель: Научное обоснование и разработка предложений по усовершенствованию стоматологической ортопедической помощи военнослужащим, офицерам запаса и членам их семей.

Задачи исследования

1. Проанализировать современное состояние посещаемости стоматологов терапевтического и ортопедического профиля населением Российской Федерации и установить число нуждающихся в санации в разрезе федеральных округов России за период 2006-2010 гг.

2. Установить объемы оказания ортопедической стоматологической помощи населению Российской Федерации, а также связь между проведением профилактических осмотров и частотой санирования пациентов с зубочелюстной патологией в разрезе субъектов РФ за период 2006-2010 гг.

3. Провести анализ текущего наблюдения пациентов и возрастных характеристик военнослужащих, офицеров запаса и членов их семей, обратившихся за стоматологической помощью в Консультативно-диагностическую поликлинику ФКУ «МУНКЦ им. П.В. Мандрыка» Министерства обороны Российской Федерации (ранее Лечебно-диагностический центр Генерального Штаба Министерства Обороны, в дальнейшем сокращенно КДП).

4. Оценить современное состояние ортопедической стоматологической помощи прикрепленному контингенту с анализом осложнений после оказания ортопедической стоматологической помощи на примере обращаемости в КДП за интервалы времени от 1994 до 2004 гг. и от 2004 до 2011 гг.

5. Разработать предложения по усовершенствованию стоматологической ортопедической помощи военнослужащим, офицерам запаса и членам их семей. Научная новизна диссертационного исследования заключается в том, что:

1. установлены особенности возрастных характеристик военнослужащих, офицеров запаса и членов их семей, нуждающихся в стоматологической ортопедической помощи;

2. определены основные факторы, способствующие развитию осложнений при несвоевременном обращении за стоматологической помощью;

3. на основании анализа обращаемости контингента, прикрепленного к КДП, проведена оценка современного состояния стоматологической помощи военнослужащим, офицерам запаса и их семьям;

4. результаты текущего наблюдения пациентов, обратившихся за стоматологической помощью, позволили установить качество применяемых ортопедических конструкций;

5. разработаны предложения по усовершенствованию стоматологической ортопедической помощи военнослужащим, офицерам запаса и членам их семей. Практическая значимость диссертационного исследования:

Результаты исследования могут быть использованы: при подготовке методических рекомендаций и документов по своевременному выявлению и тактике ведения пациентов стоматологической патологией на региональном уровне;

- в учебном процессе медицинских ВУЗов, на курсах последипломного образования для организаторов здравоохранения, врачей - стоматологов, врачей общей практики, терапевтов.

- разработаны методические рекомендации, позволяющие сохранить стоматологическое здоровье и рационально использовать ресурсы здравоохранения. Внедрение результатов исследования: Результаты настоящего исследования были использованы:

• Применяются в работе врачей стоматологов КДП ФКУ «МУНКЦ им. П.В. Манд-

рыка» Минобороны России

• На их основе были разработаны методические рекомендации по усовершенствованию стоматологической ортопедической помощи военнослужащим, офицерам запаса и членам их семей.

• При разработке учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей, а также студентов старших курсов медицинских специальностей, клинических ординаторов и аспирантов стоматологического профиля.

• Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе студентов медицинских ВУЗов стоматологического факультета Ижевской государственной медицинской академии и Московского государственного медико-стоматологического университета.

• Подготовлены статьи, выступления на врачебных и научно-практических конференциях. Личный вклад автора:

-непосредственное текущее наблюдение 100 пациентов, сбор первичного материала, разработка компьютерной программы, обработка результатов исследования, осуществила обобщение и анализ результатов исследования с применением различных методов современного статистического анализа, участвовала в организации и проведении лечебно-профилактических мероприятий.

Изучаемые явления: Объемы ортопедической помощи и случаи осложнений при оказании ортопедической стоматологической помощи.

Объектом исследования являлись военнослужащие, офицеры запаса и члены их семей, обратившиеся за стоматологической ортопедической помощью КДП ФКУ «МУНКЦ им. П.В.Мандрыка» МО РФ.

Предмет исследования - разработка предложений по усовершенствованию стоматологической ортопедической помощи военнослужащим, офицерам запаса и членам их семей

Объем исследования: анализ охвата профилактическими осмотрами населения Российской Федерации и получивших стоматологическую ортопедическую помощь за период с 2006 по 2009 гг.; анализ мониторинга пациентов, обратившихся за ортопедической стоматологической помощью в отделения стоматологии КДП за интервалы времени от 1994 до 2004 гг. и от 2004 до 2011 гг. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анализ современного состояния ортопедической и терапевтической стоматологической помощи в стране за период с 2006 по 2010 гг. позволил установить наиболее высокую посещаемость специалистов в Приволжском, Центральном федеральных округах, в Северо-Кавказском ФО, где наблюдалась стойкая тенденция роста посещаемости врачей стоматологического профиля.

2. Объем охвата профилактическими стоматологическими осмотрами имел четкую зависимость с числом нуждающихся в терапевтической и ортопедической помощи и санированных пациентов.

3. Результаты текущего наблюдения пациентов, обратившихся за стоматологической помощью в КДП, свидетельствуют о снижении числа первичных пациентов среди членов семей военнослужащих и увеличении числа платных пациентов.

4. Анализ современного состояния ортопедической стоматологической помощи позволил установить увеличение вторичной обращаемости за ортопедической помощью (+61,8%) на фоне снижения обращаемости к врачам стоматологам терапевтического профиля (-40,0%), что свидетельствует о высокой доле нуждающихся в санации.

5. Предложения по усовершенствованию стоматологической ортопедической помощи, разработанные на основе результатов исследования будут способствовать сохранению стоматологического здоровья и раннему устранению осложнений. Апробация результатов исследования: Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: научно-практической конференции с международным участием «Геронтологические чтения — 2011», г. Белгород, 2011; Международной научно-практической конференции «Перспективные инновации в науке, образовании, производстве и транспорте». Одесса. 2012.; Третьей международной научно-практической конференции «Aktualne problemy nowoczesych nauk - 2012». Чехия. 2012; 6 съезде дерматовенерологов Республики Беларусь «Актуальные проблемы дерматовенерологии и косметологии» Витебск. 2011; Утробинские чтения. Казань. 2012; Научно-практической междисциплинарной конференции ВКГ им Бурденко, 2012; IV Всероссийской конференции «Современные аспекты профилактики стоматологических заболеваний», г. Москва, 2012.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 6 в журналах, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура работы: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений, списка литературы (185 публикаций, в т.ч. 132 отечественных и 53 зарубежных авторов). Общий объем работы составляет 126 страниц компьютерного текста. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 47 рисунками, содержит 2 клинических примера. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи диссертационного исследования. Изложена научная новизна, научно-практическая значимость полученных результатов. Определены основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, касающийся этапов развития и современного состояния стоматологической помощи, ситуации по заболеваемости среди военнослужащих и профилактике стоматологической патологии. Данные источников литературы и результаты собственных наблюдений позволили обосновать актуальность темы диссертационного исследования и соответствующих ей задач, необходимость разработки предложений по своевременному выявлению и профилактике стоматологической патологии и повышению качества жизни пациентам, получившим ортопедическую помощь.

В главе 2 описаны организация, методика, характеристика базы и этапы исследования. Для достижения цели и решения поставленных задач, сбор информации осуществлялся путем текущего наблюдения 100 пациентов, обратившихся в КДП в интервале с 1994г. по 2011г., и данных форм федерального статистического наблюдения за 2006-2010 по организации стоматологической помощи населению РФ. Представлен анализ мониторинга 100 пациентов, обратившихся за стоматологической ортопедической помощью в КДП за интервалы времени 1994-2004г. и 20042011г. В работе использован комплекс методов сбора и анализа материалов исследования: статистический, эпидемиологический, математический, аналитический, текущего наблюдения. После завершения анализа результатов исследований проводилось формирование таблиц и рисунков, схем, для улучшения восприятия представленных результатов исследования.

Стоматологическая помощь КДП ФКУ « МУНКЦ им.П.В.Мандрыка»МО РФ представлена отделением, включающим терапевтическое, ортопедическое, хирургическое отделения и кабинет ортодонта. Поликлиника обслуживает 50000 прикрепленного контингента, в состав которого входят военнослужащие, офицеры запаса, члены их семей, а также платные пациенты. Число специализированных кабинетов-13, врачей стоматологов-ортопедов -10, стоматологов-терапевтов- 20, стоматологов-хирургов -3, стоматологов-ортодонтов -2, зубных техников -12, среднего медицинского персонала-12, что в общей сложности составляет 25,0% от общей численности медицинского персонала поликлиники КДП. В общей сложности за отчетный период обращается 96,0% от числа прикрепленного контингента, основная часть из них (60,0%) обращается за терапевтической помощью. Таким образом, сложившаяся организация структуры стоматологической помощи определяет

высокую доступность специализированной стоматологической помощи прикрепленному контингенту.

Объем исследования: Первый этап: анализ источников литературы, определение цели и задач исследования, определение необходимых источников информации.

Второй этап: анализ обращаемости населения РФ за терапевтической и ортопедической помощью.

Третий этап: анализ текущего наблюдения пациентов и возрастных характеристик прикрепленного контингента КДП.

Четвертый этап: оценка современного состояния ортопедической стоматологической помощи прикрепленному контингенту КДП за интервалы времени 1994-2004 и 2004-2011 г.

Завершающий этап: разработка организационно-методических и лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению развития стоматологической патологии и повышению качества ортопедической помощи. Публикация результатов исследования. Оформление диссертационного исследования для предоставления к защите.

Таким образом, настоящее исследование проводилось в 5 этапов, на каждом из которых проводился анализ в соответствии с поставленными задачами и объемом исследования. При выполнении каждой из поставленных задач использовалась соответствующая методика статистического анализа. За решением каждой из задач диссертационного исследования анализ и публикация результатов исследования. Результаты диссертационного исследования позволили разработать предложения по усовершенствованию стоматологической ортопедической помощи военнослужащим, офицерам запаса и членам их семей, что будут способствовать своевременному выявлению нарушений в состоянии зубочелюстной системы и сохранению стоматологического здоровья (схема 1).

Схема 1. Методика, объем и организация исследования

Задачи

1. Проанализировать современное состояние посещаемости стоматологов терапевтического и ортопедического профиля населением РФ н установить число нуждающихся в санации в разрезе Федеральных округов России за период 2006-2010 гг. 2. Установить объемы оказания ортопедической стоматологической помощи нвселению РФ, а также связь между проведением профилактических осмотров и частотой санирования пациентов с зубочелю-стной патологией в разрезе субъектов Российской Федерации за период 2006-2010 тт. 3. Провести анализ текущего наблюдения пациентов и возрастных характеристик военнослужащих, офицеров запаса и членов их семей, обратившихся за стоматологической помощью в КДП ФКУ «МУНКЦ им. П.В. Манд-рьпеа» МО РФ. 4. Оцоопь совремошое состоя-нж ортопедической стоматологической помощи военнослужащим, офицерам запаса и ik семьям с анализом осложнений после оказания ортопедической стоматологической пом они на примере обращаемости в КДП за интервалы времени от 1994 до 2004 гт. и от 2004 до 2011 гг. 5 Разработать предложения по усовершенствованию стоматологической ортопедической помощи военнослужащим, офицерам запаса и членам их семей.

Этапы исследования

1 этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап

Анализ источников литературы, хвсающихся стоматологической ортопедической помощи за рубежом и в Российской Федерации, организации стоматологической помощи среди военнослужащих. Определение цели и задач исследования, выбор единиц наблюдения, определения необходимых источников информации. Анализ данных форм федерального статистического наблюдения по организации стоматологической профилактической и ортопедической помощи населению Российской Федерации. Анализ обращаемости населения Российской Федерации за терапевтической и ортопедической помощью к врачам стоматологического профиля. Анализ текущего наблюдения пациентов и возрастных характеристик военнослужащих, офицеров запаса и членов их семей, обратившихся за стоматологической помощью в КДП ФКУ «МУНКЦ им. П.В. Мандрыка» Министерства обороны Российской Федерации. Оценка совремошого состояния орттжвдической спмш» гической помоши военнослужащим, офицерам запаса и их семьям с анализом осложнений после оказания ортопедической сгомапиюгической помощи нв примере обращаемости в КДП за интервалы времени от 1994 до 2004 гг. и от 2004 до 2011 гг. Разработка предложений по усовершенствованию ортопедической стоматологической помощи военнослужащим, офицерам запаса и их семьям. Публикация результатов исследования. Оформление диссертационного исследования для представления к защите.

Источник информации и объем исследования

Источники литературы, в т.ч. отечественной 132 и зарубежной 53. Анализ данных форм статистического наблюдения по организации ортопедической и профилактической помощью стоматологического профиля в Российской Федерации за период с 2006 по 2010 гт. по данным форм Федерального статистического наблюдения №30 и 47 (п- 725). Материал текущего наблюдения военнослужащих, офицеров запаса и их семей, обратившихся за терапевтической и ортопедической помощью к врачам стоматологического профиля, за интервалы времени от 1994 до 2004 гг. и от 2004 до 2011гг. (п— 288). Медицинская документация форма Ns043/y по обращаемости за ортопедической помощью в КДП ФКУ «МУНКЦ им.П.В. Мандрыка» МО РФ за интервалы времени от 1994 до 2004 гг. и от 2004 до 2011гт. п=2700 Результаты исследования

Методы сбора информации Выкопировка данных с медицинских документации и форм федерального статистического наблюдения, текущее наблюдение пациентов

Методы исследования

Эпидемиологический, статистический. аналитический, текущего наблюдения

Практическая реампацил рпуяыяаиы* I истедтания

Разработка учебных пособий для системы послевузовского профессионального образования врачей, а ординаторов и аспирантов (Гриф -УМО • 17-26/230). также студентов старших курсов медицинских специальностей, клинических

В главе 3 представлен анализ современного состояния стоматологической помощи в разрезе субъектов Российской федерации, который показал, что самая высокая посещаемость специалистов регистрируется в Приволжском ФО (ПрФО), в 2010 г. - в Северо-Кавказском ФО (СКФО). При этом среднегодовые темпы роста числа посещений в Приволжском ФО на протяжении всего анализируемого периода снижаются, в то время как в Северо-Кавказском ФО имеется стойкая тенденция к росту посещаемости врачей -стоматологов (+41,7%) (рис. 1 и 2).

Л \

Россия ЦФО СЗФО ЮФО СКФО ПрФО УФО СФО ДВФО

2006 92,5 100,3 75,4 82,7 73,1 108,2 93,2 85,6 73,2

2007 91,5 98,8 74,5 84,5 75,8 104,6 93,5 85,2 73,1

2008 91,8 100,2 74,6 84,7 76,3 105,8 90,0 84,5 72,4

2009 92,1 100,4 72,6 85,0 94,6 102,2 88,6 84,0 78,2

2010 91,8 100,0 71,8 81,0 103,6 101,5 88,5 82,1 78,4

Рисунок 1. Посещаемость населением врачей стоматологов в различных регионах РФ (на 10 ООО), 2007-2010 гг.

ДВФО УФО СКФО СЗФО РФ

е

10 15 20 25 30 35 40 45

РФ ЦФО СЗФО ЮФО СКФО ПрФО УФО СФО ДВФО

□ 2010 -0,8 -0,3 -4,8 -2,1 41,7 -6,2 -5 -4,1 7,1

□ 2009 -0,4 0,1 -3,7 2,8 29,4 -5,5 49 -1,9 6,6

■ 2008 -0,8 -0,1 -1,1 2,4 4,4 -2,2 -3,4 -1,3 -1,1

□ 2007 -1,1 ■1,7 -1,2 2,2 3,7 -3,3 0,3 -0,5 -0,1

Рисунок 2. Среднегодовые темпы роста числа посещаемости врачей стоматологов (в %)

Рост посещаемости данных специалистов в СКФО (+41,7%) может привести к снижению качества медицинской помощи из-за нехватки квалифицированных кадров и уве-

личения на них нагрузки. В то же время в Центральном ФО отмечается снижение числа посещений врачей стоматологов(от -1,7% до -0,3%), что свидетельствует о вероятном повышении обращаемости населения в негосударственные стоматологические учреждения/кабинеты. Представлены результаты анализа охвата профилактическими осмотрами населения врачами стоматологами за четырехлетний период (с 2006 по 2009 тт.), которые показали, что практически во всех Федеральных округах, как и по стране в целом, имелась тенденция к их снижению. Исключение составил Дальневосточный ФО, в котором отмечался рост данного показателя (+8,7%), вплоть до 2008 г., когда началось его постепенное снижение (-1,8% за период с 2008 по 2009 гг.).

Практически на всем протяжении анализируемого периода в четырёх регионах показатель охвата профилактическими осмотрами населения превышал общероссийский уровень более чем в 1,5 раза: в республиках Мордовия и Дагестан, Забайкальском крае и Чукотском АО. При этом в г. Санкт-Петербурге данный показатель был в 1,5-2,0 раза ниже общероссийского на фоне высокой обеспеченности специалистами, что может свидетельствовать о низком уровне профилактической работы в регионе. Известно, что профилактические осмотры способствуют более раннему выявлению пациентов, нуждающихся в санации (рис. 3).

1В200Б ¡32007 О20С6 Ш2009

РФ ЦФО СЭФО ЮФО СКФО ПрФО УФО СФО ДЕФО

Рисунок 3. Охват населения профилактическими осмотрами в различных регионах Российской Федерации (в %) и его соотношение в 2009/2006 гг.

Учитывая, что показатель охвата профилактическими осмотрами населения имеет тенденцию к снижению, то закономерно, что доля нуждающихся в санации пациентов также уменьшается. Исключение составил Дальневосточный ФО (+2,6%), в котором рост выявления пациентов происходил за счет увеличения профилактической работы врачами стоматологами (рис. 4).

2008 2006

-5,4%

-4,2%

Рисунок 4. Показатели нуждающихся в санации пациентов из числа осмотренных (в %) и их соотношение в 2009/2006 гг.

Своеобразные «ножницы» показателей наблюдаются в Южном ФО. Заметные темпы роста показателей могут быть также связаны с тем, что с 2009 г, согласно очередной раскадровки субъектов РФ в статистической отчетности появился СевероКавказский ФО, в который вошли регионы, относящиеся ранее к Южному ФО - республики Дагестан, Северная Осетия-Алания, Кабардино-Балкария, Карачаево-Черкессия, Ингушетия, Чеченская и Ставропольский край. Кроме этого при проведении корреляционного анализа по Спирмену (с помощью компьютерной программы 8ТАТ18Т1СА 6.0), выявлена четкая зависимость профилактических осмотров с санированием пациентов с зубочелюстной патологией (р <0,05; г = 0,41; I = 4,38). Наряду со снижением доли нуждающихся в санации, уменьшается и доля санированных пациентов (максимально в Уральском ФО -3,9%) (рис.5).

[>—*ж<и теь1ГШ прироста показателя охваченных профилактическими осмотрами ""^"темпы прироста показателя нуждающихся в санации

-4.3 ^^^ -1,

4,4 1 Г*,2 ' I ' ,¿4,0 ЛТ ' ¿А

-6,4 42 -3,2 -13,8 -8,4

Рисунок 5. Соотношение показателей охвата профилактическими осмотрами населения и процента нуждающихся в санации пациентов 2009/2006 гг.

Анализ числа пациентов, получивших стоматологическую ортопедическую помощь, показал, что меньше всего ее получили жители СКФО, а максимальное число-Центральном ФО. С каждым годом уменьшается число пациентов, получивших ортопедическое лечение, что максимально выражено в СКФО(-31,1%). Исключение

составляет Сибирский ФО, где отмечается их незначительное увеличение (0,8%). В региональном аспекте на протяжении исследуемого периода лидером по данному показателю является г.Москва. Наименьшие значения регистрировались в Республике Тыва. Доля пациентов, получивших ортопедическую стоматологическую помощь, в анализируемый период значительно колебалась, имея стойкую тенденцию к снижению (рис. 6).

+21,8% .30.1%

Рисунок 6. Доля пациентов, получивших ортопедическую помощь в Российской Федерации и Федеральных округах

Обращает внимание изменение данного показателя в СКФО (+21,8% с 2008 по 2009 гг.) и Дальне-Восточный ФО (-30,1% за тот же период). Столь резкое изменение показателя в Северо-Кавказском ФО может быть также связано с тем, что с 2009 г, согласно очередной раскадровки субъектов РФ, в статистической отчетности появился Северо-Кавказский ФО, в который вошли регионы, относящиеся ранее к Южному ФО, как Дагестан, Северная Осетия-Алания, Кабардино-Балкарская, Карачаево-Черкесская, Ингушская и Чеченская республики и Ставропольский край.

Резкий спад обеспеченности пациентов ортопедической стоматологической помощью в ДВФО на фоне диссонанса между санированными и нуждающимися в санации пациентами свидетельствует о региональных проблемах в стоматологической помощи населению. Еще более интересным является распределение доли пациентов, получивших бесплатную ортопедическую помощь. В СКФО наряду с увеличением общего числа пациентов, получивших ортопедическую стоматологическую помощь, резко сокращается доля больных, получивших её бесплатно (-64,9% с 2008 по 2009 гг.). В ряде субъектов страны не было произведено ни одного бесплатного протезирования. С каждым годом увеличивается число ФО, в которых не оказываются бесплатные услуги по протезированию. На протяжении рассматриваемого пе-

риода в ЮФО таких регионов не отмечалось. В СЗФО, наоборот, увеличивается количество территорий, не оказывающих бесплатное протезирование (рис. 7).

■ - ЦФО; 1 - СЗФО; ■ - ЮФО; СКФО; ■ - ПрФО; ■ - УФО; ■ - СФО; В- ДВФО

2006 год 2007 год

2008 год 2009 год

Рисунок 7. Структура субъектов РФ, не оказавших бесплатную помощь по протезированию по Федеральным округам (%)

Таким образом, проведенный анализ показал, что, как в целом по стране, так и

ее федеральным округам охват профилактическими осмотрами населения имеет стойкую тенденцию к снижению, что особенно выражено в ПрФО (-13,8%). Это, в свою очередь, привело к уменьшению числа нуждающихся в санации и получивших санирование пациентов (максимально в УФО: -3,9%). На этом фоне выделяется ЮФО, в котором при увеличении охвата профилактическими осмотрами населения (+15,0%), имеется снижение доли нуждающихся в санации пациентов (-24,3%), хотя по данным корреляционного анализа между данными показателями выявляется четкая зависимость (р < 0,05; г = 0.41). Также отмечается диссонанс между нуждающимися в санации и получившими ее (+2,6% и -3,5%, соответственно) в ДФО. Снижается и число пациентов, получивших стоматологическую ортопедическую помощь, особенно на бесплатной основе. Наиболее неблагополучная обстановка наблюдается в СКФО (-64,9%), в основном за счет Чеченской Республики и Республики Дагестан. Сложившаяся ситуация в сфере стоматологической помощи, требует дифференцированного подхода

и адекватного решения проблем с учетом региональных особенностей. Результаты анализа свидетельствуют о необходимости пересмотра кадровой и экономической политики в соответствии с особенностями территорий.

В главе 4 представлен анализ организации стоматологической помощи прикрепленному контингенту КДП. Обращает внимание, что среди первичных пациентов, наиболее многочисленной является возрастная группа 50 до 70 лет (рис. 8).

52,0

2004-201 1 гг. 1994-2004 гг.

Рисунок 8. Распределение первичных пациентов, обратившихся в КДП ФКУ «МУНКЦ им. П.В. Мандрыка» МО РФ по возрастным группам за периоды 19942004 гг. и 2004-2011гг. (в %)

Преобладание старшей возрастной группы является вполне закономерным, так

как во-первых, с возрастом развивается деградация в зубочелюстной системе (резорбция альвеолярного отростка, дегенеративные процессы в ВНЧС, формирование хронических очагов инфекции и т.д.) и как следствие - рост первичных обращений; во-вторых - отмечается увеличение доли долгожителей, нуждающихся в квалифицированной медицинской помощи. За последние 8 лет их доля выросла на 57,6%, в то время как доля лиц активного трудоспособного возраста (30-40 лет) за этот же период - снизилась в 2,0 раза. В структуре первичных пациентов максимальную часть составили военнослужащие (рис. 9).

¡¡¡военнослужащие В офицеры запаса;

Договорные пациенты; ® члены семей

1994-2004 гг.

2004-2011 гг.

18,0%

38,0%

33,0%

Рисунок 9. Структура первичных пациентов по категориям обслуживаемого контингента за периоды 1994-2004 гг. и 2004-2011гг. (в %)

По сравнению с периодом 1994-2004 гг., в 2004-2011 гг. их доля уменьшилась в 1,1 раз (-7,3%), в то время как число первичных пациентов среди офицеров запаса возросло на +6,5%. Такая тенденция может быть связана с реформами, проведенными в армии, вследствие чего значительно сократился действующий численный состав. Специфические условия службы, способствующие развитию различного рода стоматологических заболеваний, предполагают позднее обращение за медицинской помощью и, следовательно, применение более радикальных методов терапии. Обращает на себя внимание снижение доли первичных пациентов среди членов их семей (на -21,4% за анализируемые периоды) и увеличение доля договорных пациентов (на +28,6%). Сравнительный анализ числа погодовых обращений первичных и повторных пациентов за период 2006-2010 гг. показал, что за анализируемый период значительно сократилось число первичных и повторных обращений в терапевтическое отделение (-40,0% в обоих случаях). В ортопедическом отделении за анализируемый период снизилось число первичных (-25,4%) и увеличилось число повторных (+61,8%) обращений. Увеличение числа повторных пациентов, позволяет предположить, что пациенты обращаются за медицинской помощью, имея уже выраженные нарушения функций зубочелюстной системы, требующие длительного и более радикального лечения путем протезирования или установки регулирующих аппаратов. Поскольку в терапевтическое отделение обращается все меньше число пациентов, то данный рост закономерен. В хирургическом отделении число обращений также снижается. Исключение составил 2010г., когда отмечался их рост (+9,1 и +60,0%, соответственно). Хирургическое лечение в современной стоматологии является радикальным методом терапии. Поэтому рост его в 2010г. является неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующий об ухудшении стоматологического здоровья наблюдаемого контингента, что может явиться причиной роста востребованности в ортопедическом стоматологическом лечении (рис. 10).

■ терапевтическое отделение (число первичных обращений)

□ терапевтическое отделение (число повторных обращений)

□ ортопедическое отделение (число первичных обращений)

□ ортопедическое отделение (числи повторных обращений)

Рисунок 10. Темпы погодового роста и снижения числа обращений пациентов в терапевтическое и ортопедическое отделения КДП в 2006-2010 гг.

Высокая доля населения пред- и пенсионного возраста, рост обращаемости за стоматологической ортопедической и хирургической помощью также приводит к увеличению числа пациентов, нуждающихся в ортопедической санации, на фоне низкой обеспеченности стоматологической ортопедической помощью. К примеру, в 1994 и 2004г. было изготовлено практически одинаковое число несъемных конструкций (81 и 79, соответственно). В 1994г. лидирующие позиции занимали штампованно-паянные конструкции(65,5%), а в 2004г.- металлокерамические(46%). Это естественно, поскольку штампованно-паянные конструкции долгое время были основным видом протезов. С учетом экономических и эстетических факторов и с позиции профилактической медицины (предупреждение гальванизма), в последние годы все шире применяются литые конструкции, металлокерамика и металлопластмасса (рис.11).

- штампованно-паянные; ■ - цельнолитые; ■ - металлокерамические

1994-2004 гг. 2004-2011 гг.

0,0%

25>®%__, _ 52,0%

23,0% и5Ч-0%

Рисунок 11. Долевое распределение изготовленных несъемных конструкций по обращениям в 1994 - 2004 гг. и в 2004-2011 гг.

В период с 1994 по 2004г. зафиксировано 224 обращения от 73 пациентов. Было изготовлено 116 штампованно-паянных конструкций, что составило 52% от общего количества изготовленных конструкций за вышеуказанный период. В 2004-20011г. - 63 обращения и 27 пациентов соответственно. Следует отметить, что во втором периоде (2004-2011г.) в протезировании уже не применялись штампованно-паянные конструкции, что свидетельствует о наиболее высоком уровне стоматологической помощи в базовом учреждении.

Таким образом, результаты анализа показали, что среди первичных пациентов преобладали 50-70-летние (52,0% в 2004-2011г.), а в их структуре лидирующие позиции занимали военнослужащие (38,0%, соответственно). Отмечается увеличение доли первичных пациентов среди офицеров запаса и договорных пациентов (+6,5 и +28,6%, соответственно), что может быть связано с социально-экономическими реформами. Среди негативных тенденций в стоматологическом здоровье обслуживаемого контингента следует отметить увеличение вторичной обращаемости за ортопедической помощью (+61,8%) на фоне снижения обращаемости в терапевтическое отделение (-40,0%). В учреждении преобладают передовые технологии протезирования, аналогичные мировым тенденциям. Так среди несъемных конструкций в настоящее время преобладают литые и металлокерамика, по сравнению с периодом 1994-2004 гг. (23,0(41,0%) и 25,0(59,0%), соответственно). Однако, учитывая негативные тенденции в состоянии здоровья прикрепленного контингента и превалирование лиц пред- и пенсионного возраста, требуется усиление профилактических мер по раннему выявлению стоматологической патологии среди активного трудоспособного возраста с целью сохранения зубов.

Проведено сравнение показателей врачебной помощи в КДП и типовой стоматологической поликлиники АУЗ "Королевская стоматологическая поликлиника".

Специалисты АУЗ «Королёвская стоматологическая поликлиника» КДП ФКУ «МУНКЦ им, П.В Мацдрыха» МО РФ

абс. в расчёте на прикреплённое население (178 ООО) абс. в расчёте на прикреплённое население (50 000)

Общее число врачей-специалистов 62 1:2871 35 1:1428

Врач стоматолог-терапевт 20 1:8900 20 1:2500

Врач стоматолог-ортопед 8 1:22250 10 1:5000

Врач стоматолог-хирург 3 1:59333 3 1:16667

Врач стоматолог-ортодонт 2 1:89000 2 1:25000

Зубной техник 8 1:22250 12 1:4166

Средний медицинский персонал 69 1:2579 12 1:4166

Сравнительный анализ двух учреждений показал, что в КДП стоматологическая помощь оказывается в соответствии с потребностями прикрепленного контингента и по некоторым параметрам качественнее аналогичной помощи в типовом учреждении.

В главе 5 проведен анализ текущего наблюдения 100 пациентов, получивших ортопедическую помощь в КДП за период от 1994 до 2011 гг., и случаев осложнений при использовании штампованно-паянных мостовидных конструкций.

В целом за исследуемый период было выявлено 537 случаев осложнений после проведенного ранее стоматологического ортопедического лечения.

■ штампованно -паянные

□ цельнолитые

□ металлокерамические

Рисунок 12 Процентное распределение выявленных осложнений по типу ранее изготовленной конструкции.

1,5% 6,3% 12,3%

■ поломка протеза

□ перелом опорного зуба

□ острая боль

□ расцементировка

■ обнажение шеек зубов_

Рисунок 13 Процентное распределение выявленных осложнений после проведенного ранее стоматологического ортопедического лечения.

Высокий процент возникновения осложнений после оказания стоматологической ортопедической помощи штампованно-паянными конструкциями объясняется рядом их конструктивных особенностей: малая толщина коронки, наличие пайки, низкая точность прилегания коронки к опорному зубу и ослабление прочностных характеристик коронки при использовании облицовки. Выявлен ряд вторичных осложнений, наиболее присущий штампованно-паянным конструкциям: кариес и осложненный кариес опорных зубов в результате нарушения герметичности прилегания конструкций, развитие заболеваний пародонта опорных зубов как следствие низкой точности пришеечного прилегания конструкций, генерализованная патологическая сгораемость твердых тканей зубов различных степеней, возникающая на фоне нарушения целостности протеза и вызывающая снижение высоты нижнего отдела лица и различной степени тяжести нарушения работы ВНЧС. Были предложены организационные мероприятия по лечению и профилактике выявленных осложнений.

Представлены два клинических случая.

Практические рекомендации

1. Необходим территориальный мониторинг профилактических осмотров населения с созданием информационной электронной базы с целью выявления групп риска по зубочелюстной патологии и раннего ортопедического лечения.

2. Необходимо среди военнослужащих, офицеров запаса и членов их семей проводить профилактические осмотры состояния зубочелюстной системы для более раннего выявления стоматологической патологии и обязательную диспансеризацию лиц, имеющих несъемные конструкции, с целью ранней корректировки осложнений.

3. Среди военнослужащих необходима активизация индивидуальной и организованной санитарно-просветительной работы, направленной на повышение мотивации к сохранению стоматологического здоровья.

4. Использование при ортопедическом лечении цельнолитых и цельнолитых с облицовкой конструкций, а также отказ от использования штампованно-паянных конструкций позволит избежать возникновения отдаленных осложнений, улучшит как качество жизни пациентов, так и качество ортопедической помощи.

5. Проводить ежегодное обязательное повышение квалификации врачей- стоматологов с обязательным участием в тематических конференциях.

21

6. Исходя из выше указанных выводов, наблюдается необходимость изменения распределения врачей-стоматологов по регионам, для проведения которого является необходимым создание равномерно благоприятных социально-экономических условий труда во всех регионах. Создание равномерного распределения врачей стоматологов по регионам обеспечит полноценный охват профосмотрами населения, что в свою очередь обеспечит рост санированного населения.

ВЫВОДЫ

1. Анализ современного состояния ортопедической и терапевтической стоматологической помощи в стране за период с 2006 по 2010гт. позволил установить наиболее высокую посещаемость специалистов в Приволжском (101,5% 2010г., 108,2% в 2006г.) и Центральном (100,0% 2010г., 104,4% 2009г.) федеральных округах. Наблюдалась тенденция к росту посещаемости врачей стоматологического профиля в Северо-Кавказском ФО и Дальне-Восточном ФО на 41,7% и 7,1% соответственно.

2. Охват профилактическими осмотрами населения стоматологами имел стойкую тенденцию к снижению, особенно выраженную в Приволжском ФО (-13,8%), что привело как к снижению возможности выявления пациентов, нуждающихся в санации, так и снижению количества пациентов, получивших санацию (максимально в Уральском ФО: -3,9%). В Южном ФО при увеличении охвата профилактическими осмотрами населения (+15,0%), имеется снижение доли нуждающихся в санации (-24,3%). Прослеживается резкое снижение обеспечения ортопедической стоматологической помощью наряду со снижением доли нуждающихся в санации и санированных пациентов (максимально в Уральском ФО -3,9%).Уменыпилось число пациентов, получивших бесплатную ортопедическую помощь, особенно заметное в Северо-Кавказском ФО.

3. Результаты текущего наблюдения пациентов, обратившихся за стоматологической помощью в КДП, свидетельствуют что 84,2% из них обращались повторно в связи с различными осложнениями, возникающими после изготовления им различных видов штампованно-паянных конструкций(нарушение целостности протеза вследствие разрушения по месту пайки или возникновения сквозных дефектов коронок, кариес и его осложнения, развитие заболеваний пародонта). Наиболее частыми осложнениями после оказания стоматологической ортопедической помощи при применении штампованно-паянных конструкций являлось нарушение их целостности

(50,9% )(сквозные дефекты). Уменьшилась доля первичных пациентов на 21,4% среди членов семей военнослужащих и увеличилась доля платных пациентов на 28,6%. За последние 8 лет возросла доля пациентов возрастной группы 50-70 лет на 57,6%, в то время как доля лиц активного трудоспособного возраста (30-40 лет) за этот же период - сократилась в 2,0 раза

4. Специфические условия службы, способствующие развитию различного рода стоматологических заболеваний, предполагают позднее обращение, применение более радикальных методов стоматологической помощи, как ортопедическая помощь. Ортопедическое лечение с использованием штампованно-паянных мостовидных протезов не являлось рациональным в связи с прогрессирующей патологической стираемостью зубов, приводящей к развитию суперконтактов. Наиболее рациональными в использовании были цельнолитые конструкции, либо изготовленные из металлокерамики.

5. Анализ современного состояния ортопедической стоматологической помощи позволил установить увеличение повторной обращаемости за ортопедической помощью (+61,8%) на фоне снижения обращаемости к врачам стоматологам терапевтического профиля (-40,0%), что свидетельствует о высокой доле нуждающихся в ортопедической санации. Негативные тенденции в состоянии здоровья прикрепленного контингента и превалирование лиц пред- и пенсионного возраста, требуют усиления профилактической работы.

6. На основе результатов исследования были разработаны рекомендации по усовершенствованию стоматологической ортопедической помощи военнослужащим, офицерам запаса и членам их семей, позволяющие сохранить стоматологическое здоровье и рационально использовать ресурсы здравоохранения.

Список опубликованных работ по теме диссертационного исследования

1. Куликова С.А. Современное состояние ресурсного обеспечения специализированной медицинской помощи в Российской Федерации /H.H. Миронова, С.А. Виноградова, Т.Г. Задоркина, С.А. Куликова //Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал]. 2011. Том 20. №4.

2. Куликова С.А. Показатели обращаемости населения за стоматологической помощью и возрастной состав больных. / М.А.Иванова, Т.А.Соколовская, С.А. Куликова, JI.M. Алиева // Научные ведомости Белгородского государственного

университета. Серия «Медицина. Фармация. Геронтология и гериатрия». №10 (129) 2012. Выпуск 18/1. -С.130-1Э5.

3. Куликова С.А. Обеспеченность и число нуждающихся стоматологических больных в протезировании. /С.А.Куликова// Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия «Медицина. Фармация. Геронтология и гериатрия». №10 (129) 2012. Выпуск 18/1. -С.158-160.

4. Куликова С.А. Роль диспансеризации в стоматологической практике. / С.А.Куликова// Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия «Медицина. Фармация. Геронтология и гериатрия». №10 (129) 2012. Выпуск 18/1. -С.161-163.

5. Куликова С.А. Роль профилактики заболеваний полости рта. / С.А.Куликова, М.В.Моисеева, О.В.Гончарова, Р.П. Прохоренков, P.M. Загртдинова, М.В.Воробьев// Вестник последипломного медицинского образования. 2012, №1.- С.16-18.

6. Куликова С.А. Состояние полости рта как фактор риска болезней желудочно-кишечного тракта /Воробьев М.В., Иванова М.А., Куликова СЛ., Гончарова О.В., Мордовии Д.С., Мосеева M.B //Dental Forum. Материалы IV Всероссийской конференции «Современные аспекты профилактики стоматологических заболеваний». 2012. - №5. - с.37.

7. Куликова С.А. К вопросу об организации стоматологической помощи военнослужащим /М.В.Мосеева., Куликова С.А., Н.В. Мейтис// Материалы VIII международной научно-практической конференции «Aktuale problemy nowoczesnych nauk - 2012». Przemysl.

8. Куликова С.А. Подготовка кадров и ресурсное обеспечение специализированной помощи в современных условиях. / Н.Н. Миронова, С.А. Куликова // ASD MEDI-СА. Искусство медицины. Рецензируемый научно-практический журнал для врачей и провизоров. №15 (51). Октябрь. Витебск. 2011. С. 53. ООО «Альвенто».

9. Оксидативный стресс и организационные основы профилактики заболеваний полости рта. Учебное пособие для врачей-стоматологов, гастроэнтерологов, терапевтов, врачей общей практики. Москва. 2011. 100 с.

Ю.Куликова С.А. К вопросу о ресурсах и обеспечении кадрами в специализированных учреждениях./ Н.Н. Миронова, С.А. Куликова // Международный научно-практический журнал «Здоровье, демография, экология финно- угорских народов. №2. 2011. С. 21-22.

П.Куликова С.А. Анализ знаний и умений пациентов по гигиене полости рта при наличии ортопедических конструкций./М.В. Мосеева, С.А.Куликова, О.В., Май-бурова //сборник научных трудов международной научно-практической конференции «Перспективные инновации в науке, образовании, производстве и транспорте». С. 61-64. Одесса. 2012.

12. Куликова С.А. К вопросу об организации стоматологической помощи с целью повышения качества жизни больных. / Иванова М.А., Воробьев М.В. Сохов С.Т. Куликова С.А., Бородин С.В // Геронтология . 2013. №1. http:// gerontology, esrae. Ru/m/l-4.c.

13. Куликова C.A., Дергунов Д.Н. К вопросу о патологических процессах в ротовой полости Труды главного военного клинического госпиталя им. Академика И.Н. Бурденко. Вып.9. Часть 2. Москва. 2013. - с.10-11.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 367. Тираж 100 экз.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 367. Тираж 100 экз.

з о о О

2014064348