Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Организация специализированной ортопедической помощи больным остеоартрозами тазобедренного и коленного суставов

На правах рукописи

САЗОНОВА НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА

ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ I ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ | ОСТЕОАРТРОЗАМИ ТАЗОБЕДРЕННОГО И КОЛЕННОГО СУСТАВОВ

14.00.22. - ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

14.00.33. - ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

Курган, 2009 г.

003470325

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика ГЛ. Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные консультанты:

• доктор медицинских наук Волокитима Елена Александровна

• доктор медицинских паук Попова Лидия Александровна

Официальные оппоненты:

• доктор медицинских наук, профессор Кутепов Сергей Михайлович

• доктор медицинских наук, профессор Павловичев Сергей Алексеевич

• доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.И. Приорова Росмедтехнологий»»

Защита диссертации состоится » (ЛЛ&/&8 2009 года в 9 часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.079.01, созданного при Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Остеоартроз (OA) занимает в мире лидирующее положение по распространенности среди дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника (Л.И. Алексеева, 2000; Л.И. Беневоленская; 1988, К.И. Шапиро, 2002; Г.Г. Багирова, 2008). Патология крупных суставов нижних конечностей чаще всего является причиной первичной инвалидности при заболеваниях опорно-двигательной системы (ОДС) у трудоспособного населения и относится к наиболее актуальной социальной и экономической проблеме. Так, по данным международной статистики, остеоартрозом страдает от 10% до 12 % населения земного шара (С.С. Коновалов, 2000; Ю.Л. Шевченко, 2003). Уровень заболеваемости артрозами не снижается, несмотря на известные достижения медицины последних лет. Более того, прогноз на 2020 год обещает удвоение числа заболевших в различных возрастных группах, особенно среди лиц, старше 50 лет (В.А. Насонова, 2001; В.В. Цурко, 2004). Само течение этого заболевания, обычно медленно прогрессирующего, по не вполне ясным причинам стало более агрессивным (Д.В. Суздальницкий, 2000). Все это послужило основанием рассмотреть болезни опорно-двигательной системы на уровне Всемирной Организации Здравоохранения, которая объявила 2000-2010 гг. «Международным десятилетием болезней костей и суставов» и периодом целенаправленного поиска диагностики, способов лечения и профилактики этих заболеваний (С.П. Миронов, 2001; Е.А. Тишук, 2001; Я.Ю. Попелянский, 2004; М.С. Hochberg, 2001).

В основе остеоартрозов суставов нижних конечностей лежат врожденные или приобретенные нарушения соотношений, формы или структурной организации суставных концов, их хроническая травматизация в результате нарушения режима физических нагрузок, тяжелого труда или же излишнего веса (L. Sharma, 2001; Toda, 2002; Е.А. Волокитина, 2003). Благодаря современным техническим возможностям и развитию новых методов обследования больных (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, денситометрия, сонография, биохимия и иммунология), появилась возможность уточнить механизмы этиопатогенеза OA и выявить ранние дорентгенологические признаки его проявления. Модернизация научного подхода при изучении дистрофических реакций в синовиальной среде и околосуставных тканях способствовала разработке новых, патогенетически направленных методик консервативного воздействия на патологический процесс с применением хондро- и остеопротекторов, биологически активных средств, электрофизио- и баль-неолечения.

По данным В.А. Насоновой с соавт. (1989), консервативное лечение деформирующего артроза эффективно только у больных с начальными (I-II) стадиями. Динамический контроль над состоянием больного и повторные регулярные курсы терапии приводят к уменьшению клинических и функциональных проявлений заболевания, позволяют пациентам сохранить трудоспособность, что имеет большое социально-экономическое значение (Л.А. Попова, 2006; M.V. Hurley et al., 2007; A. Hammond, 2008).

Однако в настоящий момент в лечебно-профилактических учреждениях общего профиля отсутствует система диагностики и лечения ранних стадий ОА крупных суставов. За медицинской помощью больные обращаются на поздних стадиях, когда единственно эффективным методом лечения может быть только весьма дорогостоящее эндопротезирование. В связи с этим, развитие амбулаторной модели курации больных с дегенеративными заболеваниями крупных суставов становится актуальным. Опыт диспансеризации больных с остеоартрозами в нашей стране начал накапливаться ещё в период социализма, когда амбулаторно-поликлиническая служба была высоко организована с точки зрения диспансерного учета болеющего и здорового населения. Переход в последнее десятилетие прошлого века к новому общественно-политическому строю, начало формирования рыночной экономики, снижение инвестиций в здравоохранение, недостаточное сметное финансирование поликлиник привели к утрате профилактической и диспансерной работы и, как следствие, к существенному снижению качества медицинской помощи населению и росту тяжелых форм поражений суставов. Эффективное их лечение сводится в основном к хирургическим методикам (артроскопия, околосуставные остеотомии и эндопротезирование), требующим серьезных финансовых вложений.

При современном состоянии санитарно-просветительной работы и отсутствии диспансерного наблюдения за больными с патологией суставов остаются неучтенными сотни тысяч больных людей, нуждающихся в специализированной высокотехнологичной ортопедической помощи. Имеющиеся стандарты ОМС по лечению ОА не соответствуют проведению качественного и эффективного лечения. Остается нерешенным вопрос, какой конкретно специалист первичного звена должен и может оказывать помощь пациентам с патологией суставов. Не разработаны принципы структурного взаимодействия первичных медико-санитарных и специализированных медицинских учреждений по лечению суставной патологии. В большинстве регионов отсутствуют регистры или база данных больных ОА, нуждающихся в оказании специализированной ортопедической помощи. Не определены наиболее достоверные методы диагностики ОА на ранних стадиях, нет единых подходов к его лечению и оценке результатов. Все вышеизложенное послужило причиной проведения настоящего исследования.

Цель исследования

На основе изучения заболеваемости и особенностей этиопатогенеза дистрофических поражений тазобедренных и коленных суставов разработать научно-обоснованную систему оказания специализированной ортопедической помощи при остеоартрозе, его ранней диагностики и лечения.

Задачи исследования

1. Изучить заболеваемость остеоартрозом крупных суставов и оказание медицинской помощи при костно-суставной патологии в медицинских учреждениях Курганской области на основе статистической документации и анкетирования больных.

2. Предложить новые методики и алгоритм диагностики ранних стадий ОА тазобедренного и коленного суставов на основе данных комплексного клинико-

рентгенологического, биохимического, ультразвукового и иммунологического обследования больных.

3. Усовершенствовать способы медикаментозного и физиотерапевтического воздействия на синовиальную среду тазобедренного и коленного суставов при ранних стадиях ОА и обосновать применение методик консервативного лечения на основе обновленных представлений об этиопатогенетических механизмах развития заболевания по данным комплексных (лабораторного и физиологического) исследований.

4. Разработать систему оказания специализированной помощи при ОА, усовершенствовать меры профилактики.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения, провести сравнительный анализ эффективности стандартных и разработанных методик консервативного воздействия на синовиальную среду при ОА.

6. Усовершенствовать систему управления качеством лечебно-диагностического процесса в условиях специализированной поликлиники с мониторингом показателей работы и действенной обратной связью.

7. Обосновать и предложить меры по реформ1грованшо амбулаторно-поликлинической службы общего профиля для улучшения диагностики, лечения н профилактики остеоартрозов тазобедренного и коленного суставов; разработать Программу развития специализированной ортопедической помощи больным остеоартрозом в Курганской области.

Положения, выносимые на защиту

1. Система оказания специализированной медицинской помощи больным ОА включает изучение заболеваемости, внедрение разработанных эффективных методов диагностики и лечения ранних стадий ОА в первичное медико-санитарное звено, диспансеризацию больных, формирование структурно-функционального взаимодействия между медицинскими учреждениями общего профиля и специализированными ортопедическими центрами, повышение информированности населения и медицинских работников о заболеваниях суставов, управление качеством лечебно-диагностического процесса.

2. Выявление дорентгенологических, сонографических, биохимических и иммунологических признаков, согласно разработанному алгоритму ранней диагностики ОА, является показанием для проведения патогенетически направленного консервативного лечения.

3. Консервативное лечение ранних стадий ОА должно быть комплексным, направленным на медикаментозную коррекцию протеогликановой недостаточности (хондро-и остеопротекторы), на устранение гипоксии и воспалительных реакций синовиальной среды (НПВП, антиоксиданты, ГБО), на сохранение объема движений в суставах и улучшение функции мышц (ЛФК, массаж, электростимуляция).

Материал и методы исследования

Программа изучения заболеваемости взрослого населения Курганской области гони коксартрозами включала анализ 37891 наблюдения (осмотры больных и первичная медицинская документация): талон амбулаторного пациента (форма № 025/у, приложе-

ние № 3 к приказу МЗ и СР РФ от 22.11.2004 г.) - 27219; анкета социального опроса жителей области, занятых в различных сферах деятельности - 2297; амбулаторные карты вместе с талонами амбулаторного наблюдения (форма № 025/у) - 9265 (городские поликлиники, ЦРБ, участковые больницы и ФАПы); сплошной осмотр пациентов с заполнением талона первичной обращаемости проблемных больных на общих приемах различных специалистов муниципальных поликлиник (терапевты, хирурги, неврологи) - 890; амбулаторные карты больных, впервые обратившихся в консультативную поликлинику РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова -8375, из них 335 больных, которым проведено комплексное, многоплановое исследование и последующее консервативное лечение по методикам, предложенным в процессе работы. Изучены результаты реабилитационного эффекта.

В основу базы данных легли специальные разработочные карты. Распределение всех полученных данных проводилось согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (МКБ-10), В работе использованы данные официальных статистических отчетов лечебно-профилактических учреждений г. Кургана и г. Шадринска, ФГУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова» за 2005-2007 гг.; данные официального статистического отчета Главного управления здравоохранения Курганской области «Здоровье жителей Курганской области и деятельность учреждений здравоохранения за 2005-2007 гг.»; справочный материал «Основные показатели травматолого-ортопедической службы Уральского федерального округа за 2005-2007 гг.».

Использовали статистический, эпидемиологический, клинический, рентгенологический, компьютерно-томографический, денситометрический, ультразвуковой, физиологические (включая реовазографию, подографию, электромиографию, динамометрию, лазерную флуометрию), биохимические и иммунологические методы исследования. Проведено сравнение эффективности применения стандартных методик консервативного лечения ОА с разработанными вновь, а также изучение результативности артроскопии и эндопротезирования. Для оценки исходов лечения использовали альго-функциональный индекс Лекена, визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) и цифровую - рейтинговую шкалу (N118) (А.Н. Белова, О.Н. Щепетова, 2002).

Результаты исследований обработаны общепринятыми статистическими методами. Достоверность различий между группами наблюдений оценивалась по критерию Стьюдента и непараметрическим критериям Манна-Уитни, Вилкоксона. Различия между группами наблюдений считались статистически значимыми при р<0,05, р<0,01, либо р<0,005.

Научная новизна и практическая значимость работы

Изучена заболеваемость остеоартрозом крупных суставов нижних конечностей и в этой связи обращаемость населения Курганской области за медицинской помощью, определены условия и причины возникновения дистрофических заболеваний суставов в сельскохозяйственном регионе. Выявлен низкий уровень диагностики ранних стадий ОА в амбулаторно-поликлинических учреждениях общего профиля, отсутствие системного подхода при оказании специализированной медицинской помощи больным ОА.

Уточнены этиопатогенетические механизмы развития и прогрессирования дистрофических реакций в синовиальной среде, патогенетические составляющие мышечной недостаточности и механизмы их компенсации за счет функционалыю-активационных возможностей опорно-двигательной системы, изучены иммунный статус больных, состояние гомеостаза и процессы патологического ремоделирова-ния органического, минерального матрикса гиалинового хряща и субхондральной кости при ранних стадиях ОА. Изучение сонографической картины тазобедренных суставов позволило выявить ранние признаки его дистрофического поражения, появляющиеся в первую очередь в области нагружаемых участков фиброзного кольца, и локализовать зону первичного медикаментозного воздействия (Патент №2 321 350 РФ, Заявка № 2008104190 РФ, приоритет от 04.02.2008; Заявка № 2008124068 РФ, приоритет от 11.06.2008). Использованы данные компьютерно-томографического, ультразвукового, физиологического (ЭМГ, подография, динамометрия, реовазография), денситометрического методов исследования для патогенетической характеристики начального дистрофического процесса и оценки эффективности стандартных и разработанных методик направленного консервативного лечения (Патент №2 350 271 РФ, Заявка № 2007 131 676 РФ, приоритет от 20.08.07; Заявка №2008135560 РФ, приоритет от 01.09.2008). Усовершенствована систематизация ранних проявлений ОА с выделением неизвестных ранее информативных признаков дорентгенологической стадии.

Разработаны медицинская технология «Алгоритм обследования больных с ос-теоартрозами в условиях поликлинических отделений» (г. Курган, 2008), новые методики консервативного медикаментозного и физиотерапевтического воздействия на синовиальную среду, утвержденные как медицинская технология «Соно-графическая диагностика и лечение ранних стадий остеоартроза тазобедренного сустава» (г. Курган, 2007), методики и устройства для ЛФК и баротерапии, способствующие восстановлению функции мышц и увеличению амплитуды движений в пораженном суставе (Патент на полезную модель № 69400 РФ, приоритет от. 27.12.2007; Патент на полезную модель № 72838 РФ, приоритет от 10.05.2008), а также критерии оценки качества реабилитационного процесса.

Определены мероприятия по реформированию амбулаторно-поликлинической службы общего профиля и повышению доступности специализированной и высокотехнологичной помощи населению. Разработаны и внедрены система оказания специализированной ортопедической помощи при ОА и система управления качеством лечения в поликлиническом отделении ФГУ РНЦ «ВТО», проведена работа по устранению недостатков и улучшению результатов лечения. Предложен проект Программы развития специализированной помощи при ОА для внедрения в Курганской области. Применение полученных новых знаний, разработанных способов диагностики и лечения ОА в клинической практике способствует улучшению ана-томо-функциональных результатов, повышению эффективности реабилитационного процесса и существенному повышению качества жизни больных с костно-суставной патологией.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на XXXVII научно-практической конференции врачей Курганской области, посвященной 60-летшо Победы в Великой Отечественной войне (г. Курган, 2005 г.), на I съезде травматологов-ортопедов УРФО (г. Екатеринбург, 2005 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (г. Курган, 2006 г.), на XXXIX научно-практической конференции врачей Курганской области «Актуальные проблемы здравоохранения» (г. Курган, 2007 г.), на Международных Конгрессах «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург 2005 г., 2007 г.), на VIII съезде ортопедов и травматологов России (г. Самара, 2006 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития» (г. Курган, 2007 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Система менеджмента качества на службе здравоохранения» (г. Курган, 2007 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (г. Москва, 2007 г.), на Пятой Международной встрече Ассоциации хирургов использующих метод Илизарова (5th Meeting of the A.S.A.M.I. International) (г. Санкт-Петербург, 2008 г.), на научно-практической конференции врачей Курганской области «Регион в условиях формирования экономики знаний» (г. Курган, 2008 г.), на II съезде травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа (г. Курган, 2008 г.), на научно-практической конференции «Дни школы профессора В.И. Шевцова» (г. Курган, 2008 г.).

Публикации и внедрение результатов исследования

Разработанные методики диагностики и лечения OA внедрены и применяются в клинике РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова, в городских поликлиниках г. Кургана, в ЦРБ Курганской области, в окружной больнице «Травматологический центр» г. Сургута. По теме диссертации опубликовано 57 научных работ в областных, республиканских и международных изданиях, утверждены три медицинские технологии. Предложенные способы, новые устройства для диагностики и лечения патологии защищены пятью патентами РФ, четырьмя приоритетными справками на выдачу патента РФ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения и изложена на 306 машинописных страницах (без списка литературы и приложений), иллюстрирована 83 рисунками и 56 таблицами. Список литературы включает 381 работ, из них отечественных -272, зарубежных - 109.

Диссертация выполнена по плану НИР ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий», номер гос. регистрации 01.2.00 106313.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Заболеваемость остеоартрозами и состояние специализированной ортопедической помощи в Курганской области

Курганская область является сельскохозяйственным регионом Российской Федерации, занимает территорию площадью 71 тыс. км2 (46-е место по России) и входит в состав Уральского экономического района. В соответствии с законом Курганской области от 27.12.2007 года № 316 «Об административно-территориальном устройстве Курганской области» в состав области входят 2 города областного подчинения, 7 городов районного значения, 24 района, 5 поселков городского типа, 1161 сельский населенный пункт, из них 494 села и 667 деревень. Число предприятий и организаций - 18057. Численность населения Курганской области на 01.01.2007 года составляла 969 304 человек, из них взрослого населения- 779461 (80,4 %). Взрослое население, проживающее в городах районного подчинения и поселках городского типа составляет 115222 (14,9 %) человек, проживающих в селах - 332015 (42,6 %), в городах областного подчинения Шадрин-ске - 64267 (8,5 %) и Кургане - 267957 (34,4 %) человек (Российский статистический ежегодник, 2007).

Проведено социологическое исследование методом анкетирования 2297 взрослых «здоровых» жителей области. Кроме паспортных данных (пол, возраст, сфера профессиональной занятости) в анкету были включены вопросы о весе, росте, наличии инвалидности, преимущественных продуктах питания и физической активности. Основное внимание было уделено характеристике и давности болей в суставах, применяемым методам диагностики и лечения, а также удовлетворенности жителей области медицинскими услугами. Из числа респондентов больными себя считали 1361 человек (59,3 %), которые предъявляли жалобы на боли в тазобедренных (403 - 29,6 %); в коленных (668 - 49,1 %) и в голеностопных (290 - 21,3 %) суставах. Низкую доступность первичной медико-санитарной и первичной специализированной помощи отмечали 32,4 % опрошенных. В связи с этим среди жителей области преобладало самолечение (33,2 %); консервативную терапию в условиях поликлиники или стационара получили лишь 21,8 % респондентов с суставным болевым синдромом, при этом лечение оценено как неэффективное в 64,4 % случаев.

По результатам изучения первичной медицинской документации (27219 талон амбулаторного пациента) трех городских поликлиник и восьми ЦРБ Курганской области изучена обращаемость и распространенность ОА среди взрослого населения, рассчитаны показатели на 1 000 населения. За единицу учета принималось первое обращение к врачу в данном календарном году. Среди 296917 чел. взрослого населения, обслуживаемых данными указанными выше ЛПУ (2005-2007 гг.) зарегистрировано 27219 обращений по поводу остеоартрозов различной локализации. Обращаемость за три года увеличилась от 19,7 до 44,3 на 1000 взрослого населения. Из них 7724 человек представляли работающее население (28,4 %), пенсионеров было 16295 (59,9 %), неработающих граждан - 2154 (7,9 %), учащихся -1046 (3,8 %). Количество обратившихся женщин (73,4 %) в 2,8 раза превысило количество мужчин (26,6 %). Процент неработающих (7,9 %) и учащихся (3,8 %) в изучаемый период существенно увеличился по сравнению с показателями 2000

года (1,3 % и 0,4 % соответственно). Преобладающей костно-суставной патологией среди жителей города Кургана и Курганской области являлся гонартроз, первичная и накопленная заболеваемость в 2007 году составила 16,2 и 45,8 на 1000 взрослого населения соответственно, наиболее высокие показатели отмечены в возрастной группе 50-59 лет. Однако диспансеризацией охвачено только 7,1 % больного населения. В среднем заболеваемость остеоартрозами тазобедренного и коленного сустава за изучаемый период составила 29,4 на 1000 взрослого населения.

Скрининговое исследование в различных ЛПУ по типу однодневного среза проведено травматологами-ортопедами РНЦ «ВТО». Всего осмотрено 890 человек на приемах терапевтов в сельской участковой больнице, городской поликлинике и поликлинике ЦРБ. Выявлено, что больные с ОА на общих амбулаторных приемах составляют более 41 %. Наибольший удельный вес (81,4 %) занимают ОА крупных суставов нижних конечностей.

Комплексное клинико-рентгенологическое и лабораторное обследование в специализированной консультативной поликлинике РНЦ «ВТО» проведено 8375 больным, в результате которого установлено, что на ОА суставов нижних конечностей приходится до 94,8 % от общего числа обращений. Обращения жителей Курганской области по поводу обменно-дистрофического гонартроза составили 56,7 %, коксартроза - 35,3 %. У каждого третьего (33 %) из обратившихся (2623 человек) диагностированы поздние стадии дистрофических нарушений суставов, требующие хирургического лечения в специализированных ортопедических отделениях стационара.

У всех амбулаторных пациентов определялся индекс массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ = m/h2, где ш - масса тела человека в килограммах, h - рост человека в метрах. Показатель ИМТ выражали в условных единицах. При значениях ИМТ от 15 до 20 у.е. имеется дефицит веса, от 21 до 25 у.е. - вес соответствовал норме, от 26 до 30 у.е. - избыточный вес, свыше 30 у.е. - ожирение. Определена достоверная зависимость между лишним весом и наличием дистрофических заболеваний суставов: особую группу риска составили мужчины и женщины, работающие в сельском хозяйстве и на тяжелом промышленном производстве, с ИМТ более 25 у.е.

Здравоохранение Курганской области представлено Главным Управлением Здравоохранения, объединяющим 51 больничное учреждение с общим количеством развернутых коек 8827 (не включая койки РНЦ «ВТО»), В сельских районах работают 24 центральные районные больницы, 768 фельдшерско-акушерских пунктов. Ортопедотравма-тологические койки составляют в области 2,4 % от общего коечного фонда. Из них 129 травматологических и 24 ортопедических для взрослых и 33 и 7 коек соответственно для детей. В РНЦ «ВТО» курганскими больными ежегодно используется от 115 до 139 травматологических и от 245 до 296 ортопедических коек. Обеспеченность населения профильными койками в области составляет 0,3 на 10000 населения, против 0,5 по РФ и 0,9 по УрФО. Врачебными кадрами область обеспечена на 46,7 %: хирургами -59,6 %, травматологами ортопедами - 45,3 %. В сельской местности обеспеченность травматологами-ортопедами составляет 27,7 % от нормативных штатных показателей.

Средний срок лечения ОА в муниципальных городских поликлиниках соответствовал срокам лечения по стандартам, принятым в Курганской области в 2007 году и составил 17,1±9,2 дня. Согласно коду стандарта 40304710444 пациенты с

нозологическими формами М 15 - М 19.9 проходили диагностику и лечение у терапевта, обязательными являлись 4 посещения терапевта, при этом консультация травматолога-ортопеда была не обязательна, как и рентгенологическое обследование, являющееся скрининговым при костно-суставной патологии. Рентгенологическое обследование в территориальных поликлиниках было проведено только в 16,0% из всех обратившихся с суставным синдромом, УЗИ - в 4,0 % случаев. Пришедшим на прием к терапевтам пациентам с болями в суставах в 42,9 % случаях назначались нестероидные противовоспалительные средства (НПВП), чаще всего Диклофенак, реже Нимулид, Найз, Нимесулид; хондропротекторы - только в 14,1 % случаев, из них в 4,5 % случаев после консультации ревматолога или специалиста РНЦ «ВТО». Физиотерапевтическое лечение при коксартрозах было проведено 11,8 % больным, при гонартрозах - 25,0 % пациентов. На консультации к врачам специализированных учреждений было направлено 9,0 % от числа обратившихся.

Финансирование амбулаторно-поликлинической помощи в системе ОМС осуществляется не за объем оказанных медицинских услуг, а за количество посещений, которые регламентируются стандартами, что, безусловно, ведет к снижению качества медицинской помощи. В немалой степени показатели здоровья населения зависят от развитости сети амбулаторно-лечебных учреждений на территории региона. За период с 1990 по 2007 год сохранилась только сеть ЦРБ, количество же участковых больниц, сельских амбулаторий и ФАПов значительно уменьшилось. По данным медицинского информационно-аналитического центра Главного управления здравоохранения Курганской области, в 2005 году закрыто 16 ФАПов, в 2006 году - 6, в 2007 году - 9. Перешли в отделения ЦРБ 29 амбулаторий и 10 участковых больниц. При опросе руководителей поликлиник и ФАПов Курганской области было отмечено, что они не располагают достаточной информацией о порядке направления пациентов для диагностики и лечения в специализированные клиники.

Результаты проведенного нами социологического, эпидемиологического и клинико-функционального исследования (всего 37891 единица первичного материала) и анализ оказания медицинской помощи больным с костно-суставной патологией в условиях ЛПУ Курганской области свидетельствуют о высокой заболеваемости ОА суставов нижних конечностей среди населения Курганской области и преобладании тяжелых форм суставной патологии среди впервые обратившихся.

Отсутствует концепция организационной модели оказания специализированной помощи больным с остеоартрозом крупных суставов. В перечне заболеваний (стандарты ОМС) указания на данную нозологию не конкретизированы, полиартрозы обобщены с остеохондрозом, что не позволяет конкретизировать данные по обращаемости и заболеваемости ОА. Имеющиеся стандарты ОМС по лечению ОА не соответствуют проведению качественного и эффективного лечения. Большинство пациентов с суставным болевым синдромом первично осматриваются и лечатся у участковых фельдшеров и терапевтов, которые не осведомлены о диагностических возможностях современной аппаратуры, не имеют информации о существующих в РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова высокотехнологичных методах диагностики и лечения ОА как на ранних, так и на поздних стадиях. Нет и за-

конодательной базы, регламентирующей обязанности врача-артролога и работу подразделений по профилактике и лечению дистрофических заболеваний суставов. Не разработаны принципы структурного взаимодействия первичных и специализированных медицинских учреждений по лечению суставной патологии.

Диагностика остеоартроза и этиопатогенетические механизмы его развития

Проанализированы результаты комплексного обследования и последующего лечения 335 больных обменно-дистрофическим О А крупных суставов нижних конечностей в возрасте от 18 до 74 лет (женщин - 251, мужчин - 84). Двусторонний остеоартроз отмечен у 281 (83,9 %) больных, односторонний - у 54 (16,1 %) пациентов, сочетанная форма ОА (тазобедренных и коленных суставов) - у 28 (8,4 %) больного.

Клиническое обследование. Из 148 больных (275 суставов) у 95 пациентов (185 суставов) отмечены характерные для поражения тазобедренного сустава жалобы на периодические неинтенсивные боли в паховой области, в области больших вертелов с иррадиацией в коленные суставы и по передней поверхности бедра, на чувство усталости в передней группе мышц бедра без нарушения при этом оси конечности и формы суставов. Определялась болезненность в паравертебральных точках, в проекции поясничных Ln-Lv и крестцовых позвонков, а также ощущались щелчки в суставах при ротационных движениях и болевые ощущения в крайних амплитудных точках приведения и внутренней ротации бедра. Объем движений при раннем ОА не был ограничен. Патологические симптомы Дюшенна-Тренделенбурга не определялись. Длина ног была равной, видимой гипотрофии мышц бедра и голени не отмечалось.

Для раннего О А коленных суставов (182 сустава) характерными были жалобы на периодические боли во внутренних отделах сустава, иррадиирующие по передней поверхности голени, на быстро появляющееся чувство усталости в икроножных мышцах и голеностопных суставах. При осмотре и пальпации определялась болезненность по ходу внутренних отделов суставной щели, в области собственной связки надколенника. Явления синовита и препателлярного бурсита (припухлость над надколенником и в области верхнего заворота, положительный симптом баллотирования надколенника) выявлены в 87 случаях (39,4 %). При пальпации во время сгибательно-разгибательных движений ощущались щелчки, болевые ощущения в крайних амплитудных точках усиливались. Объем движений, как правило, при раннем ОА, не был ограничен. Связочный аппарат стабильный.

Рентгенологическое исследование тазобедренных суставов заключалось в рентгенографии таза в стандартной переднезадней проекции и в проекции по Лау-энштейну; коленных суставов - в переднезадней, боковой и аксиальной проекциях. Всем пациентам также была выполнена рентгенография позвоночника в прямой и боковой проекциях.

Рентгенологическая картина начальных проявлений дистрофических изменений складывалась из признаков, характеризующих изменение структуры субхонд-ральных отделов сочленяющихся костей: 1) уплотнение (склероз) субхондральной кости в наиболее нагружаемых участках, 2) остеопороз суставных концов, следующий за зоной склероза, 3) мелкие, единичные кистовидные просветления пра-

вильной формы с четкими гладкими контурами в субхондральном слое. Об изменениях структуры и уменьшении толщины хряща судили по снижению высоты (равномерному или клинообразному) суставной щели.

К начальным признакам OA тазобедренного сустава относились появляющиеся костные разрастания по краям суставных поверхностей: оссификация участков хрящевой губы (labrium glenoidale) у верхнелатерального края вертлужной впадины и оссификация в области поперечной связки (ligamentum transversum), которая определялась в виде выступа между нижними концами обоих контуров вертлужной впадины. Для начальных стадий OA коленного сустава характерен субхонд-рал ьньш склероз медиальных отделов сустава, незначительное сужение суставной щели в медиальных отделах, заострение межмыщелкового возвышения, начальные краевые разрастания вокруг верхнего и нижнего полюсов надколенника.

Компьютерная томография проведена 37 больным OA тазобедренного и 86 больным OA коленного суставов. В тазобедренном суставе, по данным КТ, отмечались изменения показателей плотности головки бедренной кости, достоверное ее увеличение в центральном сегменте. С увеличением возраста отмечалось уменьшение плотности лонной и седалищной костей. Объективные показатели плотности субхондрального слоя были намного выше (629-638 HU) нормы (266-312 HU). Следовательно, при ранних стадиях остеоартроза речь идет об относительном увеличении плотности субхондрального слоя, а не об истинном склеротическом процессе, когда плотность увеличивается до 1000 и более HU. При раннем OA коленного сустава на КТ отмечались изменения плотности костной ткани, перестройка мыщелков бедренной и большеберцовой костей, надколенника. Общее снижение плотности мыщелков бедренной и большеберцовой кости было от 104 до 208 HU и повышение плотности медиального мыщелка большеберцовой кости - от 201 до 260 HU. Диагностически значимым для ранних стадий OA коленного сустава является уменьшение высоты суставной щели до 0,32-0,37 см.

Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов проведено 112 пациентам с коксартрозом на аппаратах «Sonoline» SL-450 или «Voluson» 730PRO в режиме реального времени с использованием линейного датчика 7,5 Мгц и усилением 36 dB в положении больного лежа на спине при нейтральном положении тазобедренных суставов. С помощью программы «Общие измерения (General Measurements)» в В-режиме методом гистограмм (Н Histogram) измеряли толщину гиалинового хряща и эхоплотность суставной губы (фиброзно-хрящевого кольца) в передневерхних отделах вертлужной впадины на участке, ограниченном контуром переднего края впадины и верхним контуром головки бедра (Патент № 2 321 350 РФ. Способ ультразвуковой диагностики ранних стадий остеоартроза тазобедренного сустава).

Для начальной стадии OA тазобедренных суставов характерна сглаженность контура шейки бедренной кости, гладкий контур головки, легкая глыбчатость и неравномерность субхондрального слоя, умеренно истонченный (1,2±0,3 мм) гиалиновый хрящ сохранялся на всем протяжении. Толщина фиброзной капсулы составляла 3,2±0,4 мм, синовиальной оболочки - 6,1±0,5 мм. Плотность изучаемого участка суставной губы вертлужной впадины была 26,0±2,0 условных единиц (у.е). При прогрессировании OA появлялись сглаженность контура шейки бедренной

кости, бугристость контура головки, прерывистость субхондрального слоя с появлением в нем множества мелких фрагментов. В суставной губе и субхондральном слое головки появлялись единичные крупные (от 3 мм до 22 мм в диаметре) или множественные мелкие (от 1 мм до 2 мм в диаметре) дегенеративные кисты. Таким образом, при ультразвуковом исследовании тазобедренных суставов дифференциальная, диагностика ранних стадий OA осуществлялась по таким качественным изменениям как сохранность контура шейки и головки, сферичность головки, состояние субхондрального слоя, наличие или отсутствие дегенеративных кист в нагружаемых отделах суставной губы. Количественными показателями ранних проявлений OA тазобедренных суставов были: толщина гиалинового хряща (I ст. -1,2±0,3 мм, II ст. - 0,7±0,2 мм при норме 2,4±0,6 мм), толщина синовиальной оболочки (I ст. - 6,1±0,5 мм, II ст. - 8,2±1,5 мм при норме 5,5±1,0 мм) и плотность суставной губы вертлужной впадины (I ст. 26±2,0 у.е.; II ст. - 30±1,0 у.е. при норме 22,0±1,0 у.е.).

Ультразвуковое исследование коленных суставов при гонартрозах проведено 177 пациентам на ультразвуковых установках «Sonoline» SL-450, «Voluson» 730PRO или "SONODIAGNOST" 360 линейными высокочастотными датчиками с базовыми частотами 7,5 МГц, работающих в режиме реального времени. Выполняли продольные, поперечные, косые срезы в зависимости от ориентации анатомических структур или локализации патологического процесса в двух плоскостях. Для раннего гонартроза были характерны следующие сонографические признаки: толщина синовиальной оболочки составляла 1,5±1,1 мм, фиброзная капсула сустава не была изменена, визуализировалось истончение гиалинового хряща во внутренних отделах сустава, отмечались неровность контуров бедренной и большебер-цовой костей, появлялись небольшие краевые остеофиты и признаки пролабирова-ния менисков. Наличие гиперэхогенных краевых остеофитов при нормальных размерах суставной щели и толщины гиалинового хряша характеризовало проявления первой стадии артроза. Вторая стадия характеризовалась незначительным утолщением синовиальной оболочки - 3,3±0,8 мм, формированием краевых остеофитов с акустической тенью, сужением суставной щели и более выраженным истончением гиалинового хряща. Дальнейшее прогрессирование остеоартроза проявлялось значительным истончением гиалинового хряща (толщина менее 1 мм) с фрагментацией и неравномерным утолщением субхондральной пластинки, образованием грубых остеофитов, значительным сужением суставной щели коленного сустава по медиальной поверхности, пролабированием мениска на треть ширины (третья стадия остеоартроза). В стадии выраженных изменений наблюдалось полное прола-бирование деструктивно измененного мениска, отсутствие суставной щели, грубые массивные экзостозы суставных поверхностей.

Денситометрическое исследование проведено 196 больным остеоартрозами 1 и II стадии, из них 94 - с двусторонним коксартрозом, 102 - с двусторонним го-нартрозом. Анализ полученных данных показал: при OA тазобедренных суставов у женщин в возрасте 41-50 лет происходит значимое уменьшение коэффициента (^mineral) минеральной плотности костной ткани (МПКТ) - до 0,9; у мужчин - его увеличение до 1,2 в возрасте 41-65 лет. У женщин наблюдается возрастное снижение МПКТ в проекции проксимального участка головки бедренной кости. У муж-

чин МПКТ в проекции проксимального участка головки бедренной кости незначительно увеличивалась: с 2,4 г/см2 и 2,5 г/см2 до 2,6 г/см2. В проекции дистального участка головки бедренной кости МПКТ достоверно не отличалась от нормы во всех возрастных группах. В проекции надацетабулярной области, как у мужчин, так и у женщин регистрировалось возрастное снижение МПКТ.

У больных OA коленных суставов при анализе значений МПКТ в проекции латерального мыщелка бедренной кости максимальные показатели отмечены у женщин старше 40 лет. В возрасте 41-50 лет также отмечалось достоверное снижение МПКТ латерального мыщелка большеберцовой кости. Других статистически значимых отличий МПКТ от нормы у женщин не наблюдалось. У мужчин, больных OA, по сравнению с нормой статистически достоверное повышение МПКТ было в проекции латерального мыщелка бедренной кости в возрасте 41-50 лет и 51-65 лет, а также в проекции проксимального метадиафиза большеберцовой кости в возрасте 31-40 лет. Достоверных отличий между значениями МПКТ правой и левой нижних конечностей как у мужчин, так и женщин нами не обнаружено. Диагностически значимым для ранних стадий гонартроза являлось только опережающее повышение плотности медиального мыщелка большеберцовой кости при одновременном снижение МПКТ латерального мыщелка.

Лабораторное биохимическое исследование проводилось для диагностики ранних стадий OA больным с мышечно-суставным болевым синдромом. Выполнялось спектрофотометрическое биохимическое исследование периферической сыворотки крови и суточной мочи. В полученной сыворотке крови определяли концентрацию маркеров деградации органического матрикса хрящевой ткани гек-суроновых кислот по Н. Bitter и М. Muir (1962), гексозаминов по J.A. Elson и W.T.Morgan (1993), сульфатной серы по К.С. Десятниченко (1992), гексоз по С. Holt (1954) и вычисляли соотношения, выявляющие степень разрушения хряща: сульфат/гексуроновые кислоты, гексозы/гексуроновые кислоты, гексозы/сульфат, гексуроновые кислоты/гексозамины. Содержание сиаловых кислот (CK) определяли по Warren (1959). О метаболизме коллагена судили по количеству гидроксипро-лина, определенному по методу П.Н. Шараева (1999). После проведения биохимического анализа рассчитывали отношения: гексозы/ГУК, указывающие на изменение соотношения между гликопротеидами и протеогликанами в соединительной ткани пациентов, происходящее на ранней стадии остеоартроза; и сульфаты/ГУК, определяющие степень сульфатирования ГАГ и повышенное на ранней стадии болезни (на поздних стадиях остеоартроза - пониженные либо нормальные).

В результате проведенного биохимического исследования периферической крови и суточной мочи вышеуказанными методами были выявлены лабораторные критерии раннего OA тазобедренных или коленных суставов, представленные в таблице 1.

Таблица 1

Биохимические показатели сыворотки крови и суточной мочи больных с начальными проявлениями остеоартроза крупных суставов по сравнению с нормальными _ показателями

Показатель сыворотки крови Норма Начальные проявление OA

Сульфаты 1,07-1,54 ммоль/л 2,96-3,41 ммоль/л

Гексуроновые кислоты 1,23-2,00 ммоль/л 0,85-1,23 ммоль/л

Сиаловые кислоты 1,8-2,7 ммоль/л 2,80-3,40 ммоль/л

Гексозамины 6,77-7,25 ммоль/л 8,00-8,35 ммоль/л

Гексозы 4,8-6,1 ммоль/л 7,25-8,00 ммоль/л

гексозы/гексуроновые кислоты 3,05-3,90 ммоль/л 0,55-0,79 ммоль/л

сульфат/гексуроновые кислоты 0,77-0,89 ммоль/л 2,56-4,02 ммоль/л

Показатель суточной мочи Норма Начальные проявления OA

Гидроксипролин 0,12-0,18 ммоль/сут 0,20-0,28 ммоль/сут

Гексуроновые кислоты 2,84-5,65 ммоль/сут 7,15-8,00 ммоль/сут

Сиаловые кислоты 0,36-0,86 ммоль/сут 1,11-1,75 ммоль/сут

Сульфаты 20,87-25,6 ммоль/сут 18,05-20,12 ммоль/сут

Гексозы 1,8-2,5 ммоль/л 1,00-1,45 ммоль/сут

Гексозамины 0,70-1,11 ммоль/л 1,84-3,05 ммоль/сут

Лабораторное иммунологическое исследование. Состояние клеточного иммунитета изучали посредством тилирования лимфоцитов периферической крови методом лазерной проточной цитометрии на цитометре «BECKMAN COULTER EPICS XL» (США) с применением набора моноклональных антител (МКАТ) компании «Immunotech» (Франция). Количественное определение иммуноглобулинов классов A, M, G осуществлялось методом ИФА на иммуноферментном анализаторе BIO-TEK. Instruments Inc, ELX808 (США) с использованием набора реагентов ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Определение уровня ЦИК проводилось методом преципитации 3,5% ПЭГ (ММ 6000). Определение уровня IL-ip, IL-6, TNFa, IL-10 осуществлялось методом ИФА с применением диагностических тест - систем ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург).

Содержание лимфоцитов, Т-лимфоцитов (CD3+CD19'), В-лимфоцитов (CD19+CD3") в сыворотке крови не выходило за пределы физиологических значений. Субпопуляционные нарушения отсутствовали. Обращало на себя внимание повышение количества ЕКТ (CD3+CD16+CD56+), биологическая роль которых реализуется через их цитотоксические эффекты. Содержание ЕКТ у больных OA составляло 10,7±0,99 % и 0,14±0,014 х109/л (контрольная группа - 4,5±0,57 % и 0,07±0,009х109/л). Статистически значимые отличия были выявлены в отношении CD3+CD25+, несущих маркеры ранней активации Т-лимфоцитов: 20,5±1,58 % и 0,28±0,034х109/л (контрольная группа - 15,4±1,49 % и 0,19±0,02х109/л) и поздней активации Т-лимфоцитов: CD3+HLA-DR+: 5,1±0,48 % и 0,07±0,006х109/л (контрольная труппа - 2,5±0,34 % и 0,04±0,004х109/л). Содержание сывороточных IgA, IgM, IgG не выходило за пределы нормативных границ. Наблюдалось увеличение уровня ЦИК до 39,5±3,41 у.е. (контрольная группа - 28,2± 1,62 у.е.). Статистически значимые отличия были выявлены в отношении сывороточного TNFa, являющегося одним из главных медиаторов костной резорбции и местной воспалительной реакции. У пациентов с ранними стадиями остеоартроза данный показатель составлял 8,1±1,98 пг/мл (в контрольной группе - 0-9,0 пг/мл).

Физиологическое исследование.

Изучение системного артериального давления у больных остеоартрозом выявило зависимость величины АД от стадии заболевания. В подгруппах больных с остеоартрозами одинакового возраста (от 40 до 60 лет) обнаружено, что систолическое и диастолическое давление при I стадии составляло 120+1,7 и 75±1,2 мм рт. ст., при второй стадии уровень АД существенно выше, по сравнению с первой: 129±2,0 (р<0,001) и 79±1,2 (р<0,05). У больных с третьей стадией остеоартроза выявлены ещё более высокие показатели АД -133±3,2 и 89±2,3 мм рт.ст. С возрастом систолическое АД увеличивалось также в артериях голени и было на 16,5 % (р<0,01) выше плечевого. Постоянная составляющая уравнения регрессии возрастной динамики систолического АД на плече при первой стадии равнялась 78,9 (г=0,556), при 2-й - 86,5 (г=0,464) и при 3-й - 94,7 мм рт. ст. (г=0,323) (Заявка № 2008124068 РФ, МПК8 А 61 В 17/56, 17/66, 17/92 Способ оценки васкуляризации мышц конечностей).

Реовазография. У больных с гонартрозом регистрировалось снижение реогра-фического показателя (РП) реограммы области коленного сустава относительно нормы: 1 ст. - 0,25±0,06 отн. ед.; 2 ст. - 0,20±0,06 отн. ед., 3 ст. - 0,20+0,009 отн. ед. (норма 0,30 отн. ед.). Как известно, расчетная формула РП включает в числителе рео-графический индекс (РИ), в знаменателе - базисное сопротивление (R6). У данной группы больных РИ соответствовал норме, но имело место повышение базисного сопротивления тканей (в среднем на 20 %), что, возможно, явилось следствием ионно-осмотических сдвигов во внеклеточной среде. Расчетные показатели РВГ области коленного сустава и голени, отражающие упруго-эластические свойства артерий, периферическое сопротивление сосудов и венозный отток у пациентов с I стадией гонартроза в 55 % наблюдений соответствовали норме. В 45 % наблюдений регистрировались признаки вазоконстрикции. При II, III стадиях гонартроза на РВГ области коленного сустава регистрировались снижения упруго-эластических свойств артерий, повышение периферического сопротивления сосудов, затруднение венозного оттока. Расчетные показатели РВГ голени соответствовали норме. Выявление на реограммах голени признаков вазоконстрикции, повышения периферического сопротивления сосудов и затруднение венозного оттока расценивали как выраженную отрицательную динамику процесса.

Для пациентов с гонартрозом одним из диагностически значимых изменений в показателях РВГ являлось повышение омического сопротивления тканей коленного сустава и, как следствие, снижение расчетного РП относительно нижней допустимой границы нормы на 17-25 % у пациентов с гонартрозом I, II стадии, на 2036 % - при гонартозе III стадии. Анализ результатов реовазографического исследования больных с коксартрозом I-III стадии не выявил диагностически значимых отклонений значений РВГ бедра от нормы.

Динамометрия. Проанализированы относительные величины показателя силы мышц (момент силы, отнесенный к массе тела) нижних конечностей. Показатели силы передней и задней групп мышц бедра на больной конечности у больных коксартрозом были снижены по сравнению с контралагеральной на 10 и 13 % соответственно, при гонартрозе - на 19 % (р<0,001) и 11% (р<0,001). Показатель силы пе-

редней и задней групп мышц голени (тыльные и подошвенные сгибатели стопы) на пораженной стороне при коксартрозе оказался меньше, чем на интактной конечности соответственно на 11 % и 8 %, при гонартрозе - на 8 % (р<0,05) и 15 % (р<0,001). По мере прогрессирования заболевания сила мышц снижалась в среднем на 13 % (1Г стадия) и на 19 % (III стадия) по сравнению с показателями больных с I стадией заболевания. Следовательно, динамометрическое исследование мышц нижних конечностей позволило выявить в начальных стадиях остеоартроза снижение показателей динамометрии, прежде всего мышц-разгибателей голени.

Электромиография. Анализ показателей произвольной биоэлектрической активности мышц нижних конечностей показал, что развитие ОА крупных суставов нижних конечностей ведёт к снижению активационных способностей мышц, не только обеспечивающих функционирование пораженного сустава, но и расположенных на удаленном сегменте конечности и даже на контралатеральной конечности. Это выражается в снижении амплитуды биоэлектрической активности. Степень снижения функционального состояния мышц нижних конечностей у больных с ОА крупных суставов коррелирует с выраженностью патологического процесса, однако его влияние на активационные характеристики мышц носит модулирующий, а не детерминирующий характер.

Развкгие патолоп в суставе и около тческого процесса суставных тканях

Ограничение функции конечности ------ Повышение интенсивности ноцицептивной имлульсации

ч V ■ф- Нару1 структур пение ы сустава

Снижение уровня кровоснабжения тканей

Рис. 1. Механизм снижения функционального состояния мышц нижних конечностей у больных остеоартрозоу

При остеоартрозах крупных суставов нижних конечностей у больных регистрируются как локальные, так и системные изменения в организме. На начальном этапе заболевания, до развития выраженных клинических проявлений заболевания, включаются механизмы, способствующие компенсаторному повышению функциональных возможностей. С развитием заболевания прогрессирует ограничение двигательной активности. Снижение средних значений амплитуды ЭМГ у больных ОА свидетельствует о недостаточности активационных возможностей тестированных мышц, механизм развития которой сводится к трём взаимосвязанным составляющим - это повышенный уровень ноцицептивной афферентации, ограничение подвижности и снижение уровня кровоснабжения конечности (рис. 1).

Подография. Из временных параметров ходьбы наиболее информативным является длительность двухопорного периода, увеличение которого свидетельствует

о нарушении структуры локомоторного акта, утраты необходимых качеств упругости, координированности и экономичности ходьбы. Анализ результатов подогра-фии показал, что у мужчин при 1-Ш стадиях ОА длительность двухопорного периода составила 0,063-0,067 с при опоре на интактную конечность, а на пораженную - 0,061-0,070 с. У женщин этот период при опоре на интактную конечность был равен 0,068-0,071 с, при опоре на пораженную - 0,070-0,073 с. При начальной стадии ОА на больной конечности увеличивалась длительность цикла шага на 613 % (физиологическая асимметрия не превышает 5 %) за счет увеличения времени интервала опоры на всю стопу, что способствует статической устойчивости при ходьбе. Обеспечение устойчивости также достигалось увеличением двуопорного периода шага на интактной конечности при уменьшении его на больной (на 1222 %).

Вариабельность траектории Центра Давления (ЦД) увеличивается как на больной, так и на интактной конечности, что является компенсаторным механизмом частичного покрытия энергетического дефицита при ходьбе. У всех пациентов отмечалось уменьшение амплитуды составляющих главного вектора опорных реакций - переднего и заднего толчков при уменьшении величины демпферного провала и уменьшение соотношения задний/передний толчок, что свидетельствовало о снижении рессорной функции стопы.

Таким образом, анализ результатов физиологических исследований показал, что компенсаторно-защитные механизмы, способствующие повышению функциональных возможностей организма включаются уже на ранних стадиях ОА.

Алгоритм обследования больных в поликлинических условиях для выявления раннего остеоартроза крупных суставов

В результате комплексного изучения начальных проявлений ОА нами разработан алгоритм обследования больных в условиях поликлиники, куда в первую очередь обращаются больные с мышечно-суставным болевым синдромом и невыраженной клинико-рентгенологической картиной заболевания.

Алгоритм представлен в виде схемы (рис. 2), оформлен и зарегистрирован в виде медицинской технологии, которая предназначена для применения врачами общей практики и травматологами-ортопедами в поликлиниках лечебно-профилактических учреждений.

На первичном приеме врач травматолог-ортопед осматривает больного и заполняет амбулаторную карту с внесением данных ортопедического статуса, назначает поэтапное рентгенологическое и сонографическое обследование суставов, биохимическое исследование крови и мочи, иммунологическое обследование пациента. В результате оценки каждого из этапов обследования выявляются или не выявляются диагностические признаки раннего ОА. Диагностировать ранние стадии ОА возможно уже после проведения клинико-рентгенологического и ультразвукового обследования суставов. Каждый из последующих этапов обследования (биохимическое исследование сыворотки крови и мочи, иммунологическое исследование) позволяет получить дополнительные данные для подтверждения диагностики дистрофического поражения синовиальной среды основных опорных сочленений.

Пациент

Коясу«иэп*а

■пролога,

жйроидорга

цжшадояОЛ. суешо^ваееп

Осмотр я обследование ОрТОЕЩДОН

К-1рафш

сшшош

Нет

рввшяшюпиап

фПвиовОА

суставов

К-графажтаэобсдрсшшх и ч ко лшных су стаю в

^ Длсгаж^рго«

Ват

еовографичесои фЯзагютОЛ

Оегбвпашпванх

тараггероыхдм ОА

Гитшюгяя еусшмш

Пгттгыутм!

хлрдгк^ндддя

ОА

1Ьшушздогачссюс исслсдоваянс

Сшртх,

ССПОЛПрш, ПЕТЫ субцмщрадип* хясш, остеофпш

УЗИ таэобсдрашых и кояеппцх сусталоп

Бвохнмшкское пссвсдоаапнс крови н

Сиявип;ушотеяие капсулу

умиишявикисш ф^разяого КОШФ

поажелеАГАГ, ■

пкшмввГАГа

ав-амб-а»^, сго-анз-всяз-

Ш-АИК.ЦДК в ШТа

Лпеваеу

ДфШГО-

вмкроаоп

—Ж-

Рис. 2. Алгоритм диагностики начальных проявлений ОА

Эффективность применения алгоритма обследования больных в условиях поликлинических отделений подтверждена результатами комплексного обследования 273 пациентов (546 суставов), обратившихся за медицинской помощью в поликлинику ФГУ РНЦ «ВТО» в связи с невыраженным мышечно-суставным болевым синдром различной локализации, клинико-рентгенологической симптоматики ос-теоартроза, приводимой в ортопедических руководствах у этих больных не было. Из них 233 пациента локализовали болевой синдром в области тазобедренных (87) и коленных суставов (146). У остальных 40 пациентов точной локализации болевого синдрома не было. Контрольную группу составили 30 здоровых людей (обследовались оба тазобедренных сустава и оба коленных сустава - 120 суставов). Средний возраст в контрольной и обследуемой группе составил 42,4±5,6 лет.

В результате проведенного комплексного обследования по разработанному алгоритму были выявлены ранние признаки ОА тазобедренных суставов у 98, ОА коленных суставов - у 164 обратившихся в поликлинику больных, у 11 выявлена патология позвоночника. Таким образом, ранние признаки ОА (I и II стадии) выявлены у 262 (96 %) из 273 пациентов, даже с невыраженным мышечно-суставным синдромом.

Применение разработанного алгоритма комплексной диагностики ОА крупных суставов позволяет предотвратить развитие тяжелых форм дистрофического поражения суставов, избежать тяжелого хирургического лечения методом эндопроте-зирования с применением дорогостоящих имплантатов, тем самым достигается высокий экономический эффект предлагаемой медицинской технологии.

Методики лечения ОА и оценка их эффективности

Изучен процесс реабилитации 335 больных ОА, пролеченных в РНЦ «ВТО» в период с 2006 по 2008 год. Распределение больных по методикам лечения пред-

ставлено в таблице 2.

Таблица 2

_Распределение больных ОА по видам лечения_

Виды лечения , . Количество пациентов

Абс. число %

Стандартная консервативная терапия (СКТ) 73 23,3

Дэнс-терапия как монотерапия (Дэне) 40 11,9

Стандартная консервативная терапия в сочетании приёмом те-рафлекса (СКТ+Т) 36 10,7

Стандартная консервативная терапия в сочетании с локальным введением хондропротектора (СКТ+ЛВА) 28 8,4

Стандартная консервативная терапия с выполнением курса ГБО (СКТ+ГБО) 29 8,7

ЛФК как монотерапия (ЛФК) 34 10,2

Артроскопия 41 12,2

Эндопротезирование 49 14,6

Итого 335 100

Стандартная консервативная терапия (СКТ) применена при лечении 78 пациентов. Первая стадия ОА была у 35 больных (44,9 %), II ст. - у 39 (50,0 %), а III ст. - у 4 больных (5,1 %). Курс лечения составил 21 день. Курс повторяли с периодичностью 2 раза в год. В основу методики «стандартной» терапии положен расширенный нами «Федеральный стандарт лечения больных с ОА по системе ОМС»: помимо назначения НПВП (диклофенак) и анальгетиков (кеторол) добавлены хондропротекторы (хондроксид) и физиотерапия. Для блокирования болевого синдрома и ингибирования воспалительного процесса в суставе применяли сочетание ультрафонофореза с 1 % гидрокортизоновой мазью и с 5 % мазью хондроксида (10 процедур) и лазеромагнитотерашпо пораженного сустава (7 процедур). Результаты лечения прослежены на протяжении 2,5 лет. До лечения выраженность болевого синдрома по ВАШ составляла 52±13 баллов и сразу после окончания курса лечения - 23±14. Тяжесть ОА по индексу Лекена до лечения - 13±3 балла, после лечения - 8±4 балла.

По данным биохимического исследования, вне зависимости от стадии ОА в организме пациентов в процессе лечения происходила нормализация энергетического обмена: активизировались пути обмена хрящевой (обмен глюкозаминогли-канов), костной ткани (кальций-фосфатный обмен) и общие пути метаболизма (энергетический). При этом эффективность СКТ снижалась как в случае далеко зашедших стадий патологического процесса, так и в случае лечения пожилых пациентов за счет возрастного снижения метаболических процессов и компенсаторных возможностей организма в целом.

Иммунологическое исследование показало, что у пациентов с хорошими и удовлетворительными результатами лечения содержание 1Ь-1(3 в периферической крови достоверно снижалось через 6 месяцев, а концентрация ТИРа - в сроки 12-24 месяца после начала СКТ. При отсутствии терапевтического эффекта (сохранении

болевого синдрома) изменения в отношении исследуемых цитокинов были кратковременными. Уровень 1L-Iß снижался через 6 месяцев, а содержание TNFa - через 12 месяцевпосле начала курсового лечения (Заявка № 2008135560 РФ, Способ иммунологической оценки эффективности консервативного лечения остеоартроза).

По данным денситометрии, после курса СКТ отмечалась тенденция к стабилизации и увеличению минеральной плотности костной ткани.

Регистрируемая кратковременная (до 1 мес.) вазоконстрикция сосудов (РВГ исследование) у пациентов с I и И стадиями гонартроза после СКТ являлась компенсаторно-приспособительной реакцией, препятствующей чрезмерному обезвоживанию ткайей. В дальнейшем, через 6 и.12 месяцев после одного курса лечения, вновь регистрировалась вазоконстрикция артериол (увеличение показателя Mki и МКс, отражающего тонус артериол). В группе больных, которым проведено 2 курса СКТ, все расчетные показатели РВГ соответствовали норме, признаки вазоконстрикции отсутствовали, что свидетельствовало о положительном эффекте проведенного лечения. В группе больных, которым повторный курс лечения не проводился, было отмечено снижение кровенаполнения тканей, как по значениям РИ, так и по РП. При III стадии . заболевания положительной динамики показателей РВГ не выявлено. Учитывая полученные данные по РВГ-обследованию, целесообразно назначать повторные курсы СКТ и сочетать их с гипербарической оксигенацией.

По данным подографии, в первые месяцы после окончания лечения у больных с первой стадией гонартроза отмечен прирост нагрузки при стоянии и ходьбе соответственно на 19 % и 28 %. У больных со второй стадией прирост нагрузки достигал соответственно 20 % и,12 %. Чем тяжелее были проявления ОА, тем медленнее развивались положительные сдвиги после лечения.

В целом отличный результат непосредственно после СКТ получен у 20 больных (25,6 %), хороший - у 29 больных (37,2 %), удовлетворительный - у 25 (32,1 %), неудовлетворительный - у 4 (5,1 %). Анализ результатов комплексного физиологического и лабораторного (биохимическое, иммунологическое) обследования показал, что наилучшие результаты после СКТ наблюдаются при ранних стадиях ОА, при условии проведения лечения не менее двух раз в год. Для усиления эффекта от консервативной терапии следует добавить такие лечебные факторы, как ГБО, ЛФК, электростимуляция мышц и массаж, патогенетическое воздействие которых направленно на стабилизацию и регресс дистрофических реакций в синовиальной среде и околосуставных тканях.

Дэнс-терапия, как монотерапия применена у 40 больных с ОА. Первая стадия ОА была у 13 больных (32,5 %), II ст. - у 26 (65,0 %). III ст. - у одного больного (2,5 %). Выраженные положительные результаты лечения получены только при лечении больных с гонартрозом, что подтверждалось тенденцией к снижению базисного сопротивления. У больных с коксартрозом статистически достоверных отличий РВГ и подографии в результате ДЭНС-терапии не наблюдалось. Из 40 больных, после ДЭНС-терапии, у 28 боль в суставе вернулась на исходный уровень в течение одного месяца после окончания лечения. Результаты монотерапии ДЭНС нельзя признать удовлетворительными, так как воздействие лишь на один из факторов (нормализация поверхностного импеданса кожи) не привело к получению стойкого лечебного эффекта.

Лечебная физкультура как монотерапия применена у 34 пациентов с начальными проявлениями ОА, давностью заболевания менее 1 года, с нормальными показателями ИМТ (Патент на полезную модель №69400 РФ. Манжета для проведения процедур лечебной физкультуры (ЛФК); Патент на полезную модель № 72838 РФ. Устройство для поддержания конечности (ЛФК). После курса лечения отличные результаты получены у 25 (73,5 %), хорошие у 9 (26,5 %) пациентов.

По данным ЭМГ до лечения было отмечено статистически не значимое (р>0,05) снижение амплитуды на больной стороне для икроножной мышцы и мышц бедра по сравнению с уровнем здоровых люден. Сразу после окончания лечения и в ранние (до трех месяцев) сроки восстановительного периода средние значения амплитуды ЭМГ снижались одновременно со снижением частоты колебаний. Данная реакция синхронно протекала справа и слева, различаясь только количественно. Исключение представляла динамика ЭМГ-параметров для передней большеберцовой мышцы, где изначально наблюдалась большая разница в величинах частоты ЭМГ. Снижение средней частоты колебаний биопотенциалов ЭМГ мы трактовали как усиление степени синхронизации активности двигательных единиц в рамках соответствующего мотонейронного пула, что наблюдалось на начальных этапах утомления и являлось компенсаторным механизмом поддержания заданного уровня силы.

Через 12 месяцев после окончания лечения отмечалось увеличение амплитуды ЭМГ для всех тестированных мышц справа и слева. Для передней большеберцовой мышцы и прямой мышц бедра справа и слева, а также для большой ягодичной мышцы справа и малой ягодичной мышцы слева этот прирост амплитуды превышал исходный уровень. Для остальных мышц амплитуда ЭМГ достигала значений, близких к исходному уровню. Важно отметить, что для передней большеберцовой мышцы и большой ягодичной мышцы прирост амплитуды ЭМГ сопровождается урежением частоты ЭМГ, что позволило предположить существенную роль механизма синхронизации активности мотонейронов. Но для икроножной мышцы, мышц бедра и средней ягодичной мышцы прирост амплитуды ЭМГ в поздние сроки восстановительного периода происходил на фоне возрастания средней частоты ее колебаний, что соответствовало более полному восстановлению активационной функции данных мышц.

Разработанные методики консервативной терапии

Стандартная консервативная терапия в сочетании с приемом препарата Терафлекс (глюкозамина гидрохлорид - 500 мг, натрия хондроитин сульфат - 400 мг) применена у 36 больных. Первая стадия ОА была у 12 больных (33,3 %), II ст. -у 22 (61,1 %), а III ст. - у 2 больных (5,6 %). Терафлекс назначали по 2 капсулы 2 раза в сутки в течение 3 недель, затем по 1 капсуле 2 раза в сутки в последующие два месяца. До лечения при анализе боли по ВАШ средний показатель составил 52±14 баллов, спустя три месяца от начала лечения - 19±10 баллов. Функциональный индекс тяжести ОА по Лекену был до лечения 13±3 баллов, через три месяца после лечения - 8±4 баллов.

Результаты биохимического исследования свидетельствовали о метаболических изменениях, характеризующих сдвиг баланса между резорбцией и костеобра-

зованием в сторону преобладания последнего. Имелась достоверная тенденция к нормализации содержания сульфатных групп, гексоз и ГУК; коэффициент гексо-зы/ГУК приближался к значениям нормы. Обнаружена нормализация концентрации показателя воспаления соединительной ткани. В целом, даже после одного курса лечения, отличные результаты получены у большинства больных (33 пациента - 91,7 %), хорошие - у 3 (8,3 %). Таким образом, включение Терафлекса в комплексную консервативную терапию, благодаря его направленному патогенетическому воздействию, позволяет обеспечить длительную ремиссию заболевания.

Локальное нараартиулярное введение хондропротектора «Алфлутоп». Нами разработана и внедрена в клинику новая методика ультразвуковой диагностики и лечения ранних стадий остеоартроза тазобедренного сустава под контролем ультразвука (Патент 2350271 РФ, Способ лечения ранних стадий остеоартроза тазобедренного сустава). С помощью программы «Общие измерения (General Measurements)» в В-режиме методом гистограмм (Н Histogram) ультразвуковым методом определяли плотность участка суставной губы (фиброзно-хрящевого кольца) вертлужной впадины по передненаружной поверхности тазобедренного сустава, ограниченного контуром передненаружного края впадины, просматривали более плотный участок на наличие в нем дегенеративных кист, обезболивали кожу 0,5% раствором новокаина (5,0 мл) и под контролем сонографии вводили иглу для инъекции в глубину до контакта с фиброзно-хрящевой губой сустава. Далее вводили хондропротектор непосредственно в зону поражения. Инъекции (всего 5-7) осуществляли 1 раз в 3 дня.

По данному способу пролечено 28 пациентов: с I стадией OA было 15 больных (53,6 %), со II - 13 (46,4 %) больных. До лечения оценка боли по ВАШ - 50±16 баллов. По вербально-рейтенговой шкале боль в баллах: боль в покое - 2 ± 1, боль при движении - 3±0, ночная боль - 2±1. Функциональный индекс тяжести коксар-троза по Лекену до лечения составил 11±6 баллов (значительно выраженная степень тяжести). После лечения боль по ВАШ составляла 18±14 баллов. Боль при движении уменьшилась в 3 раза и составила 1 балл, в покое и ночью - также I балл. Функциональный индекс коксартроза по Лекену составил 7±5 баллов (средняя степень тяжести).

По данным УЗИ, до лечения у 9 больных (32 %) определялось наличие свободной жидкости в полости тазобедренного сустава и другие признаки деформирующего артроза. После курса лечения у всех больных улучшилась структура суставной губы, и, наряду с купированием болевого синдрома, кисты исчезли или существенно уменьшились в размерах, снизился показатель плотности фиброзно-хрящевого кольца на 10±1 у. ед. Через 12-18 месяцев у одного больного из девяти сохранились признаки хронического синовита, не сопровождающиеся болевым синдромом. В отдаленном периоде у всех больных результаты лечения были положительными. Разработанная методика лечения раннего коксартроза с локальным введением хондропротектора Алфлутопа позволяет значительно уменьшить болевой синдром, сократить сроки консервативного лечения и длительность приема НПВП в 3 раза (с 24 до 8 дней).

Стандартная консервативная терапия в сочетании гипербарической ок-сигенацией (ГБО) проводилась по разработанной и внедренной методике (Заявка

№ 2007 131 676 РФ, Способ комплексного консервативного лечения остеоартрозов крупных суставов и способ его оценки). Пролечено 29 пациентов: с I стадией ос-теоартроза было 6 человек (20,7 %), со II стадией - 22 человека (75,9 %), с III стадией - один человек (3,4 %).

После ГБО наблюдается статистически значимое уменьшение систолического и диастолического АД: до ГБО систолическое АД в среднем составляло 129,5±3,0 мм рт. ст., после ГБО - 116,4±2,3 мм рт. ст. (р<0,05), до ГБО диастоличе-ское АД- 81,2±1,7 мм рт. ст. и после ГБО - 76,2±1,5 мм рт. ст. (р<0,05). Также наблюдалось статистически значимая нормализация ЧСС (р<0,05): до ГБО ЧСС -71,8±1,4 уд. в мин., после - 66,6±1,0 уд. в мин.

Таким образом, включение ГБО в комплексное лечение больных с ОА способствует уменьшению выраженности суставного синдрома, улучшению микроциркуляции, повышению мышечной силы и улучшению общего самочувствия.

Хирургическое лечение

Лечебно-диагностическая артроскопия выполнена у 41 пациента. Больных с I стадией ОА было 17 человек (41,5 %), II стадией - 19 (46,3 %), с III стадией - 5 человека (12,2 %). По ВАШ боль до лечения соответствовала 83±11 баллов, после лечения - 43±9. По вербально-рейтенговой шкале до лечения боль в покое - 3±1 балл, боль при движении - 4±1 балл, ночная боль - 3±1 балл. Непосредственно после лечения (перед выпиской больного из стационара) боль в покое составила -1±1 баллов, при движении - 2±0 баллов, ночная боль - 1±1 баллов. Функциональный индекс тяжести ОА коленного сустава по Лекену до лечения был 20±5 баллов, после лечения - 8±4 балла. Отличные результаты получены у 31 (75,6 %), хорошие - у 8 (19,5 %), удовлетворительные - у 2 (4,9 %) больных при III стадии ОА. Через год после артроскопии положительные результаты при ранних стадиях также преобладали: отличные - у 29 больных (70,7 %), хорошие - у 10 (24,4 %), через два года: отличные - 24 (58,5 %), хорошие - 15 (36,6 %). Удовлетворительные результаты артроскопии больных с III стадией ОА (2) также сохранялись на протяжении двух лет.

Эндопротезирование. В случаях, когда утраченная суставом функция не компенсировалась и не могла быть восстановлена консервативными мероприятиями и паллиативным хирургическим лечением применяли радикальное оперативное лечение - тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (49 имплантаций) у больных с III стадией коксартроза. ВАШ до лечения составил в среднем 93±10 баллов, после выписки из стационара - 51±13. Боль в покое до лечения по вербально-рейтенговой шкале определялась в 4±1 балла, боль при движении - 5±1, ночная боль - 4±1 балл. После лечения по вербально-рейтинговой шкале боль определялась в баллах - 1±1, при движении - 2±1, ночная боль - 1±1. В целом, непосредственно после эндопротезирования, отличные результаты лечения получены у 31 (63,3 %), хорошие - у 10 (20,4 %), удовлетворительные - у 8 больных (16,3 %), неудовлетворительных результатов не регистрировалось. Положительные результаты оставались стабильными на протяжении трех лет наблюдения.

При хорошем клиническом исходе у пациентов восстанавливался полный объем движений в оперированном суставе. Сила ягодичных мышц была вполне удов-

летворительной: пациенты могли присаживаться на корточки и самостоятельно вставать. Но оставалась хромота, ходьба пациента с искусственным тазобедренным суставом не являлась ходьбой здорового человека. Недостаточное сгибание конечности в переносной период шага компенсировалось изменениями движений позвоночника и таза (таз наклоняется назад), что отражалось как на кинематике, так и на устойчивости оперированной конечности в опорный период шага. Причина уменьшения коэффициента ритмичности ходьбы - в недостаточно скоординированной работе мышц, окружающих искусственный сустав, что требовало проведения дополнительных курсов электростимуляции мышц, окружающих искусственный сустав в послеоперационном периоде.

Принципы патогенетического лечения и профилактики ОА и алгоритм выбора методик консервативной терапии

Системный подход к концепции развития и прогрессирования ОА, изучение гомеостаза, физиологического ответа организма, характера защитно-компенсаторных реакций на заболевание и проводимую медикаментозную и физиотерапию позволил сформулировать следующие патогенетические принципы его лечения:

1. Проведение медикаментозной коррекции протеогликановой недостаточности синовиальной среды сустава, структурно-метаболической неполноценности хряща и субхондральной кости (хондро- и остеопротекторы, биостимуляторы).

2. Устранение гипоксии, гиподинамии, воспалительных реакций синовиальной среды за счет интенсификации кровообращения и уменьшения интенсивности но-цицепции для компенсации нарушений микроциркуляции в хряще, субхондральной кости и окружающих сустав мышцах (НПВП, антиоксиданты, витамины, ГБО, электростимуляция).

3. Активация, восстановление и нормализация общих метаболических путей обмена в организме (белковый, липидный, минеральный и энергетический обмен), нормализация питания и физической нагрузки для снижения перегрузки суставов (коррекция веса, диета, ЛФК, массаж, электростимуляция).

4. Регулярные реабилитационные мероприятия для сохранения и восстановления максимально полного объема движений в суставах и функции мышц (массаж, ЛФК, электростимуляция).

Положительная динамика функциональных показателей была отмечена при начальных проявлениях заболевания. Эффективная реабилитация больных с ОА крупных суставов возможна только при условии раннего выявления патологического процесса и своевременного начала лечебных мероприятий, которые должны комплексно воздействовать на синовиальную среду, опорно-двигательную систему, общий метаболический обмен в организме и проводится регулярно, не менее 23 раз в год.

Алгоритм выбора методик лечения. При выборе стратегии лечения ОА у конкретного больного следует учитывать не только характеристику пораженного сустава, но и индивидуальные особенности организма.

Статус больного и потребности в терапии изменяются в процессе реабилитации, поэтому требуется регулярная оценка состояния организма и пораженного

сустава, исходя из которой производится коррекция лечебных мероприятий и выбор методик лечения по разработанному нами алгоритму. В зависимости от преобладания той или иной клинико-рентгенологической симптоматики, показателей ультразвукового исследования и РВГ назначается ЛФК, стандартная консервативная терапия (СКТ) в комплексе с терафлексом, СКТ в комплексе с локальным введением хондропротектора (ЛВХ) и терафлексом (Т), СКТ в комплексе с гипербарической оксигенацией и ДЭНС-терапией в сочетании с терафлексом (рис. 3).

По данным биохимического исследования, отмечен положительный эффект от консервативного лечения при использовании хондропротекторных средств на тканевом уровне (костная и хрящевая ткань) и на уровне целостного организма. В частности, эффективность ЛВХ была в большей степени связана со стимуляцией синтетических процессов на местном (тканевом) уровне. Применение же сеансов ГБО-терапии и курса препарата «Терафлекс» оказывало большее влияние на общие метаболические реакции организма, основной из которых являлась интенсификация аэробного звена энергетического обмена. Прохождение курса ЛФК помимо стимуляции и нормализации белкового, минерального и липидного обменов вызвало активацию обменных процессов на местном, тканевом уровне. Однако влияние сеансов ЛФК на системном уровне имело и негативные последствия (активация перекисного окисления лилидов), что ограничивает его применение при лечении остеоартроза.

Комплексное консервативное лечение больных ранними стадиями ОА с обязательным использованием структурно-модифицирующих препаратов (остео- и хон-дропротекторов) обладает явными экономическими преимуществами: по мере приема терафлекса отменяются НПВП, исключается необходимость в выполнении таких дорогостоящих хирургических вмешательств, как эндопротезирование суставов.

Профгигактика остеоартроза. Полученные нами теоретические представления о состоянии метаболических процессов при развитии и прогрессировании остеоартроза (нарушение кальций-фосфатного равновесия, гипокальциемия, усиливающаяся снижением уровня белка и увеличением лактата в крови) легли в основу мер патогенетической профилактики дегенеративно-дистрофических поражений суставов.

ОА П

1.Клиника: 1.1. боль; 1.2. хруст 1.3. ограничение движений

1.4. хромота 2.110: 2.1. сужение щели сустава; 2.2. кисты в

субхондральиой кости; 2.3. субхондральный склероз; начальные остеофиты.

3.УЗИ: 3.1. снижение высоты гиалинового хряща

3.2. уплотнение суставной губы; 3.3. кисты в губе; 3.2сишвиг, утолщение синовии.

4.РВГ: 4.1. норма; 4.2. вазокоилрикция; 4.3. вазодилятация; 4.4, повышенный импеданс кожи.

У /

>4 / у- п

** / \ ^

\ Д

\ ^

( | С эффектом Без эффекта

Рис. 3. Алгоритм выбора методик лечения ОА (СКТ - стандартная консервативная терапия; ЛВХ - локальное (внутри- или околосуставное) введение хондропротекторов; Т -терафлекс)

Это, прежде всего, предупреждение потерь кальция в организме не только путем фармакологической коррекции кальциевого баланса (кальцийсодержащие БА-Ды, активные формы витамина Д, рациональное питание), но и регулярный мониторинг кальциевого баланса в организме (определение уровня кальция в сыворотке крови и суточной моче, определение минеральной плотности костной ткани). Следует заниматься профилактикой гипоальбуминемии: полноценное белковое питание, прием гепатопротекторных препаратов, витаминотерапия. Необходимы мероприятия по предупреждению развития локального и системного ацидоза: адекватная физическая нагрузка, контроль реологических свойств крови и другие меры, направленные на поддержание сосудистого тонуса, в частности — применение ГБО-терапии.

Специализированная высококвалифицированная и высокотехнологичная медицинская помощь при остеоартрозе в РНЦ «ВТО»

В РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова разработана и внедрена система оказания специализированной помощи больным ОА, которая складывается из следующих звеньев: санитарно-просветительная и профилактическая работа среди населения с привлечением СМИ; консультативно-диагностическая помощь; амбулаторное и стационарное консервативное лечение; хирургическое лечение (специализированное и высокотехнологичное); восстановительное лечение больных; формирование групп риска; диспансеризация жителей области по ОА; планирование и проведение НИР, НИОКР по изучению заболеваемости, разработке новых способов диагностики, лечения и профилактики ОА; курация медицинских учреждений Уральского региона; консультативная помощь и обучение врачей вопросам артрологии; проведение научно-практических региональных и международных конференций по вопросам костно-суставной патологии.

Начальный этап специализированной медицинской помощи больным остео-артрозом в ФГУ РНЦ «ВТО» приходится на консультативную поликлинику, где организованы кабинеты ежедневного первичного и консультативного приема пациентов с патологией суставов. При выявлении начальных признаков ОА, в зависимости от преобладающей симптоматики, назначается консервативное лечение курсом на 2-3 недели, после которого больной обязательно осматривается повторно, оценивается результат, назначаются даты контрольных посещений, при необходимости рекомендуется санаторно-курортное лечение, подбирается оптимальный режим нагрузок.

Больные, у которых при первичном обращении выявлены признаки поздних стадий ОА с деформациями, контрактурами и ригидностью суставов, осматриваются заведующими профильных клинических отделений для выбора оптимального способа хирургического вмешательства. В сложных клинических случаях решение принимается консилиумом врачей с участием ведущих специалистов на уровне профессоров Центра. Учитывая обращаемость в РНЦ «ВТО» жителей из других регионов России и стран СНГ, особенности контингента больных с патологией суставов (трудности передвижения и невозможность обходиться без посторонней помощи), в отделении реабилитации организованы койки для предоперационного обследования и послеоперационного лечения.

К наиболее эффективным методикам лечения тяжелой патологии суставов относится эндопротезирование, внедрение которого требует большой организационной работы и серьезных финансовых вложений для оснащения клиники и подготовки специалистов. В РНЦ «ВТО» проведено обучение ортопедов, анестезиологов, операционных сестер, инструкторов ЛФК, среднего и младшего персонала. Выделены отдельные операционные залы, сформированы специальные хирургические бригады. Материальное обеспечение метода включает формирование базы качественных имплантатов различных типоразмеров, организацию костного банка, оснащение операционного зала современным оборудованием и специальным хирургическим инструментарием, качественным шовным материалом, системами для реинфузии крови, костным цементом, необходимыми медикаментами. Хирургам предоставляется возможность регулярно совершенствовать свои профессиональные навыки в отечественных и зарубежных клиниках. Пациенты после операции обеспечиваются необходимой научно-популярной медицинской литературой, доступно рассказывающей о методе эндопротезирования и правилах поведения в послеоперационном периоде.

В отделении артроскопии в основном лечатся больные с гонартрозом И стадии, выполняется артроскопическая санация сустава с элементами хондро- и остеопластики, в послеоперационном периоде больные в обязательном порядке получают внутрисуставно хондропротекторы («Ферматрон», «Синвиск», «Остенил», «Алфлутоп»).

Для изучения отдаленных результатов лечения пролеченные больные вызываются на регулярные контрольные осмотры, анкетируются, обследуются в условиях консультативной поликлиники, из них формируются «группы здоровья» для занятий ЛФК, направленных на улучшение функции суставов и снижение веса. При необходимости назначается восстановительное лечение в условиях отделения реабилитации.

Система оказания специализированной помощи больным ОА

Основными участниками системы специализированной ортопедической помощи (ССОП) являются пациенты (непосредственные потребители медицинских услуг), врачи и фельдшеры (предоставляющие услуги), Минздрав России, Управление здравоохранения региона (общее руководство структурой и обеспечение процессов в системе), а также другие министерства и ведомства, ФОМС, ТФОМС, страховые компании, предприятия и организации, частные лица (оплата медицинских услуг, инвестирование медицинских проектов). Медицинские учреждения первичного и специализированного звена являются производителями медицинских услуг, которые оказывают специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь. Предприятия медицинской промышленности изготавливают и поставляют оборудование, аппаратуру, лекарственные препараты и расходные материалы. Учебно-методические центры, НИИТО, медицинские институты занимаются анализом текущей ситуации, планируют и прогнозируют результаты деятельности системы. Средства массовой информации знакомят население со способами профилактики и лечения ОА.

В условиях формирующегося рынка медицинских услуг сложно организовать упорядоченную деятельность всех участников системы. Мы предлагаем схему функционального взаимодействия всех ее структурных звеньев на уровне области или региона РФ (рис. 4).

Ответственная задача в ССОП возлагается на СМИ (телевидение, радио, Интернет, газеты, журналы), тесный контакт с которыми со стороны ЛГГУ всех уровней позволит повысить информированность населения о профилактике и лечении ОА, о медицинских учреждениях, оказывающих ВМП и специализированную помощь, о важности своевременного обращения к специалистам.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами ФАПов и смотровых кабинетов, терапевтами и хирургами сельских участковых больниц, городских поликлиник и заключается в осмотре и лечении больных по рекомендациям специалистов, в своевременном направлении больных на консультации к специалистам, в санитарно-просветительной работе среди населения. Совершенствование первичной медико-санитарной помощи, восстановление и открытие новых ФАПов, смотровых кабинетов в отдаленных от города сельскохозяйственных районах является важнейшей мерой по уменьшению заболеваемости, повышению своевременной обращаемости по поводу ОА.

Первичную специализированную помощь оказывают травматологи-ортопеды центральных районных больниц, областных больниц и поликлиник, лечат и консультируют больных, применяя на практике разработанные в НИИ новые методики диагностики и лечения, направляют пациентов своевременно в специализированные медицинские центры для проведения высокотехнологичного хирургического лечения, проводят диспансерное наблюдение группы риска и санитарно-просветительную работу среди населения, широко используя СМИ. На уровне звена первичной специализированной помощи чрезвычайно важен контакт областных и городских травматологов-ортопедов с врачами и научными сотрудниками специализированных НИИ и Центров травматологии и ортопедии.

Большая роль в установлении и закреплении контактов, структурного и функционального взаимодействия между звеньями первичной медико-санитарной, первичной специализированной и высококвалифицированной ортопедической помощью отводится Управлению здравоохранения области или региона, которое изучает заболеваемость и обращаемость населения с костно-суставной патологией, санитарно-просветительную работу во всех подчиненных ЛПУ, определяет потребность населения в специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, повышает ее доступность, определяет потребность в специалистах по костно-суставной патологии, внедряет систему менеджмента качества в медицинские учреждения. Управление здравоохранения напрямую работает со СМИ, акцентируя наиболее важные вопросы для освещения в прессе и на телевидении, разрабатывает и внедряет программы повышения уровня здоровья населения, проводит реорганизацию структуры ЛПУ области, определяет необходимое количество учреждений первичного медико-санитарного звена.

Специализированная высококвалифицированная медицинская помощь оказывается в НИИТО, региональных и федеральных научных Центрах травматологии и ортопедии, в специализированных ортопедических отделениях областных и го-

родских больниц, находящихся под курацией научных учреждений. В специализированных центрах проводится высококвалифицированное консервативное и хирургическое лечение, консультирование больных, обучение врачей первичного звена, "курация , медицинских учреждений региона, планирование и проведение НИР "и НИОКР по проблеме О А, разрабатываются и внедряются новые способы, медицинские технологии, методики диагностики, стационарзамещающие технологии лечения и профилактики, проводится диспансерное наблюдение групп риска и пролеченных больных, при необходимости больные направляются на восстанови-■ тельное лечение в санатории и реабилитационные Центры, проводится санитарно-просветительная работа среди населения, разрабатываются стандарты ВТМП и специализированной помощи.

Для образовательных учреждений, медицинских академий, кафедр усовершенствования врачей в системе специализированной ортопедической помощи (ССОП) основной задачей является подготовка специалистов травматологов-ортопедов, врачей-артрологов, разработка и проведение сертификационных циклов по артрологии для врачей первичного звена, консультативная помощь больным и курация медицинских учреждений области и региона.

• Законодательно утвердить систему оказания специализированной медицинской помощи больным ОА возможно при содействии Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Необходимо законодательное закрепление стационарзамещающих технологий профилактики и лечения ОА, совершенствование и утверждение стандартов специализированной помощи и ВТМП, законодательное закрепление специальности «артрология», организация подготовки врачей-артрологов, структурное и функциональное взаимодействия между общими и специализированными медицинскими учреждениями, работа с федеральными СМИ по повышению информированности населения об ОА, регулирование финансирования ВТМП и специализированной помощи.

Специализированная медицинская помощь при костно-суставной патологии представляет собой неразрывную цепь взаимозависимых звеньев, начиная с оказания первичной медико-санитарной помощи в ФАПах, сельских участковых больницах, муниципальных поликлиниках и заканчивая высококвалифицированным лечением в Федеральных специализированных Центрах. Поэтому внедрение ССОП невозможно без проведения реформирования амбулаторно-поликлинической службы общего профиля, на которую падает основная нагрузка по диагностике ранних стадий ОА.

СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТЕО АРТРОЗЕ

УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОБЛАСТИ (РЕГИОНА) ;-

•организации работы по выявлению заболеваемости ОА; •изучениеобращаемостинаселенияс костио-суставной патологией; •определение потребности населения в ВМП и повышение ее доступности;

•определениепотребности населения в специализированной помощи и повышение» доступности; •определение потребности в специалистах по костно-суставной патологии; •организация сан итарно-просветитель ной работы; •внедрениеСМК в медицинские учреждения области, региона;

•организация структурного и функционального взаимодействия между общими и ^

специализированными медицинскими учреждениями области, региона, федерации (/

фельдшеры, терапевты и хирурги ФА Пой, сельских участковых больниц, городских

ПО/ППОШНИХ

ПЕРВИЧНАЯ МЕДИЦИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ

•направление больных на консультации к специалистам; ■осмотр и лечение больных по рекомендациям специалистов;

•сапитарно-просветительская работа среди населения ^

триВкшшоги~ор т опеды центральны.г ряюнных дплъниц, областных бсмышц и поликлиник

ПЕРВИЧНАЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ

•лечение и консультации больных; •направлениевспеииализиройанные МУ; •санитарно-гтросветительская работа среди населения;

•применение разработанных в НИИ и Центрах новых методик и технологий диагностики и лечен ияОА;

•диспансерное наблюдение группы риска и пролеченных больных

У

НИИТО, регио1шышс и федеральные научные Центры, специализированные ортопедические отделения областных и городских больниц, находящиеся под курацией научных учреждений..

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ВЫСОКОКВАЛИФИЦИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

•специализированное консервативное и хирургическое лечение;

•оказание ВТМП по травматологии и ортопедии;

•консультирование больных (очное, заочное, телемедицииа);

•консультативная помощь и обучение врачей первичного звена;

•курация медицинских учреждений области, региона;

•планирование и проведение НИР иНИОКР по проблеме ОА;

•разработка и внедрение новых способов диагностики, лечение профклактикиОА;

•диспансерное наблюдение группы риска и пролеченных больных;

•разработка и внедрениестационарзамешаютих технологий профилактики илеченияОА; •на правлен не больных на восстановительное и реабилитационное лечение; •санитарпо-просветительская работа среди населения; •разработка стандартов специализированной помощи и ВТМП.

У

Санатории и реабилитационные центры

•реабилитационное оздоровительное лечение; •внедрениеновыхтехнолопш реабилитации

Медицинские акаде\гии, университеты, кафедры усовершенствования врачей

•подготовка специалистов травматологов-ортопедов, врачей-артрологов; •подготовка и проведение сертификационных циклов по артрологии, обучениеврачей первичного звена;

•консультативнаяпомощь больными курация медицинских учреждений региона; ч'анитарно-просветительская работа среди населения

V

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ *—,

•законодательное закрепление ста нионарзамещающих технологий профилактики и лечения ОА; ■совершенствование и утвержден нестандартов специализированной помощи и ВТМП; ■законодательное закреплениеспециальности «артролгогия», организация подготовки врачей-артрологов;

■законодательное закреачениеструктурного и функционального взаимодействия между общими и специализированными медицинскими учреждениями федерации;

■работа со ¿МИ по повышению информированности населения об ОА, методах его лечения и , профилактики

Рис. 4. Схема функционального взаимодействия основных структурных звеньев системы специализированной помощи при ОА.

Реформирование амбулаторно-поликлинической службы и Программа развития специализированной ортопедической помощи больным остеоартрозом в Курганской области

Основные мероприятия по реформированию поликлинического звена заключаются в организации работы по восстановлению отчетности и регулярному статистическому анализу уровня заболеваемости ОА, в создании единого реестра больных и инвалидов с костно-суставной патологией, подлежащих диспансерному наблюдению, в определении потребности населения в специализированной и высокотехнологичной ортопедической помощи. Необходимо расширение сети учреждений первичной медико-санитарной помощи (смотровые кабинеты, ФАПы, сельские участковые больницы), которые находятся непосредственно в местах постоянного проживания населения. Требуется адекватное обеспечение учреждений первичного поликлинического звена квалифицированными врачебными, фельдшерскими кадрами и современной рентгенологической, сонографической и лабораторной аппаратурой для проведения своевременных диагностических мероприятий. На базе городских и областных поликлиник следует внедрять организационные формы и стационарзамещающие технологии профилактики и лечения ОА (группы здоровья, школа для больных остеоартрозом, диспансерное наблюдение, дневной стационар). Требуют адекватного финансирования и совершенствования стандарты ОМС, специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи. На Главное управление здравоохранения (ГУЗ) региона возлагается организация структурно-функционального взаимодействия между медицинскими учреждениями общего профиля и специализированными ортопедотравматологическими и реабилитационными центрами, без которого работа системы оказания специализированной помощи при ОА не представляется возможной.

Для снижения заболеваемости суставов среди жителей Курганской области нами разработан проект Программы развития специализированной помощи при ОА в Курганской области и предлагается к внедрению в ближайшие годы.

Программа развития специализированной помощи при ОА в Курганской области _(проект) _

№ п/п Мероприятие Ответственный

1 2 3

I. Изучение заболеваемости ОА среди населения К; фганской области

1.1. Формирование выездных бригад специалистов травматологов-ортопедов для осмотра населения отдаленных сел и деревень ГУЗ, РНЦ «ВТО», областная больница

1.2. Оснащение бригад передвижной диагностической аппаратурой и транспортом ГУЗ, РНЦ «ВТО», областная больница

1.3. Составление графика работы выездных бригад, оповещение населения ГУЗ, областная, и районные больницы, администрация районов, СМИ

1.4 Консультативно-профилактические осмотры населения области выездными бригадами специалистов травматологов-ортопедов ГУЗ, руководители бригад, администрация муниципальных образований

1.5 Анализ отчетов работы выездных бригад, определение ежегодной потребности населения в ВТМП и специализированной помощи. ГУЗ, статистическое управление, РНЦ «ВТО»

1 2 3

1.6. Статистический анализ заболеваемости, создание реестра больных и инвалидов с костно-суставной патологией, подлежащих диспансерному наблюдению ГУЗ, статистическое управление, РНЦ «ВТО»

II. Обучение специалистов первичного звена поликлинической помощи

2.1 Подготовка обучающей программы по артрологии, ранней диагностике и лечению ОА крупных суставов РНЦ «ВТО», кафедры усовершенствования медицинских институтов

2.2. Обучение специалистов первичной медико-санитарной помощи специальности «артрология» на сертификационных курсах, курсах усовершенствования, на рабочих местах в специализированных отделениях ГУЗ, РНЦ «ВТО», кафедры усовершенствования медицинских институтов

2.3 Проведение ежегодных научно-практических конференций по проблеме ОА с врачами и научными сотрудниками области ГУЗ, областная больница, городские поликлиники, РНЦ «ВТО»

2.4. Обучение специалистов первичного поликлинического звена методам ранней диагностики и лечения ОА. ГУЗ, РНЦ «ВТО», кафедры усовершенствования медицинских институтов

III. Организационные мероприятия по повышению доступности специализированной медицинской помощи

3.1. Расширения сети учреждений первичной медико-санитарной помощи, восстановление и организация новых ФАПов, смотровых кабинетов, сельских участковых больниц МЗ и СР РФ, Администрация области, ГУЗ, областная больница

3.2. Обеспечение учреждений первичного поликлинического звена современной рентгенологической, ультразвуковой и лабораторной аппаратурой МЗ и СР РФ, Администрация области, ГУЗ

3.3. Организация функционального и структурного взаимодействия между медицинскими учреждениями общего профиля и специализированным РНЦ «ВТО» им. академика Г.А.Илизарова, местными санаториями ГУЗ, областная больница, РНЦ «ВТО»

3.4 Внедрение на базе городских и областных поликлиник стационарзамещающих форм и технологий профилактики ОА (группы здоровья, школа для больных остеоартрозом, диспансерное наблюдение, дневной стационар) ГУЗ, областная больница, городские поликлиники, консультативная поликлиника РНЦ «ВТО»

3.5 Организация и проведение телемедицинских консультаций специалистами РНЦ «ВТО» врачам первичного звена и жителям области ГУЗ, консультативная поликлиника РНЦ «ВТО»

IV. Повышение качества оказания первичной медицинской и специализированной помощи

4.1. Совершенствование стандартов ОМС, специализированной помощи МЗ и СР РФ, ГУЗ, РНЦ «ВТО»

4.2 Возобновление и организация курации медицинских учреждений области специалистами РНЦ «ВТО» ГУЗ, РНЦ «ВТО»

4.3 Внедрение системы управления качеством лечения в поликлинических учреждениях общего профиля ГУЗ, Областная больница, РНЦ «ВТО»

4.4 Изучение и анализ отдаленных результатов диспансерного наблюдения и лечения ГУЗ, Областная больница, РНЦ «ВТО»

1 2 I 3

V. Повышение информированности населения о заболеваемости, методах лечения и профилактике ОА крупных суставов

5.1 Организация постоянной рубрики по костно-суставным заболеваниям в областной газете, Администрация области, ГУЗ, областная больница, РНЦ «ВТО», СМИ ре-

в региональных телевизионных программах, радиопередачах, формирование лектория для населения. гиона

5.2. Возобновление выпуска санитарных бюллетеней в медицинских учреждениях области ГУЗ, областная, городские и сельские больницы, ФАПы, РНЦ «ВТО»

5.3. Пропаганда здорового образа жизни, расширение сети спортивно-оздоровительных учреждений Правительство области, ГУЗ, КОФД, СМИ

5.4 Проведение дней здоровья для населения в районах области Администрация области, ГУЗ, областная больница, РНЦ «ВТО», СМИ

VI. Подведение Итогов внедрения и работы программы ГУЗ, статистическое управление, медицинские учреждения области, РНЦ «ВТО»,

Внедрение системы менеджмента качества (СМК) в поликлиническую службу -ФГУ РНЦ «ВТО» и процессный подход в ее управлении

Применение принципов международного стандарта ISO 9001:2000 является надежным инструментом для построения эффективной системы управления в области здравоохранения и улучшения результатов обслуживания и лечения больных. Обеспечение стабильности качества оказываемых медицинских услуг и сис-тёй'атическое их улучшение, сохранность корпоративных знаний создают основу для внедрения инноваций. Внедрение СМК позволило выявить «узкие места» в организации деятельности Центра, повысить ответственность не только персонала, но и руководителей различного уровня.

В системе менеджмента качества учреждение рассматривается не только как совокупность структурных подразделений, но и как совокупность бизнес-процессов. С точки зрения СМК бизнес-процессы делятся на три условные группы: основные, вспомогательные и управления (менеджмента). Анализ деятельности нашего Центра позволил выявить основные бизнес-процессы (научный и лечебный), бизнес-процессы управления (анализ со стороны руководства, стратегическое планирование, информационное обеспечение, интеллектуальная собственность), вспомогательные бизнес-процессы (обеспечение финансами, кадрами, поддержание инфраструктуры и производственной среды, медицинское технологическое оборудование). На рисунке 5 представлена модель бизнес-процесса поликлинической службы РНЦ «ВТО».

Начало

ЗАМ. ГЛАВНОГО ВРАЧА Контроль

РЕГИСТРАТУРА. Сортировка по позолотили И направление па консультацию

ВРАЧ-СПЕЦИАЯИСТ. Консультация

Принятие управленческих решений

»^Олма'^)

( Улучшение результата подпросцссса ]<-^Улучшение ыедицигажих услуг Г Улучшешгесерписиыхуспуг

ВРАЧ-СПЕЦИАЛИСТ. Повторная консультация

рЗпределениешлуеДностив ресурсах

Амбулаторное лечение

Госпитализация

С Конец

Разработка мероприятий по улучшению деятелытосги

Рис. 5. Модель бизнес-процесса поликлинической службы РНЦ «ВТО»

При проведении данного диссертационного исследования возникла необходимость в создании и документальном оформлении бизнес-процесса управления поликлиникой и оценки удовлетворенности потребителя медицинскими услугами.

В поликлинике ФГУ РНЦ «ВТО» уже имелась установившаяся система документов и записей, которая была нами проанализирована и актуализирована с целью предупреждения излишней «бумажной» работы или дублирования записей. Анализ документации и записей, проведенный перед началом создания, внедрения бизнес-процесса управления поликлиникой и оценки удовлетворенности потребителя медицинскими услугами, показал, что необходима их корректировка в соответствии с современными требованиями, внедрением новых технологий лечения. Многие формы документов и записи использовались в 70-80 годах и не отвечали современным требованиям медицинского сектора рынка. Разработанный нами и внедренный бизнес-процесс управления поликлиникой содержит такие разделы, как: назначение, область применения, терминология, ответственность, основные потребители продукции, продукция или услуги и требования к ним, цели процесса и подпроцессов, критерии эффективности, алгоритм процесса, описание подпроцессов и распределение полномочий, команда подпроцесса, перечень ссылочных документов, порядок хранения, пересмотра и изменений, рассылки и приложений.

Мнение пациента/потребителя о качестве предоставленной медицинской услуги, в соответствии с требованиями ГОСТа Р ИСО 9001-2001 и принципами СМК для достижения в области качества, является основным. Поэтому его необходимо анализировать, используя сбор информации следующими методами: анонимное

анкетирование, интервьюирование, записи в журнале отзывов и предложений. Нами была разработана анкета для пациентов, отражающая их удовлетворенность полученными медицинскими услугами. Ответы пациентов на наши вопросы позволили проанализировать такие немаловажные дополнительные элементы, относящиеся к человеческому фактору и организации работ, как культура общения, доступность сервиса для потребителей, гибкость форм и оперативность предоставления медицинской услуги, гигиена, безопасность, комфорт и эстетика места предоставления услуги, формирование благоприятного образа медицинского учреждения и его репутация.

Оценка эффективности СМК в поликлинической службе ФГУ РНЦ «ВТО»

Для контроля эффективности СМК проводятся внутренние аудиты, которые проверяют соответствие учреждения элементам требований ГОСТа Р ИСО 90012001 для предоставления качественных медицинских услуг и научной продукции, наличие ответственных по СМК, критериев для мониторинга процесса и нормативных документов. Главными критериями эффективности СМК служат отзывы потребителей/пациентов и заказчиков о качестве медицинской услуги и научной продукции, отсутствие рекламаций или жалоб, уровень затрат на устранение недовольства от полученной медицинской услуги или отступлений от медико-экономических стандартов, внедрение инноваций при оказании медицинской услуги.

Для проверки внутренним аудитом составляется программа с указанием основания для проверки, сроков ее проведения, а также проверяемых элементов СМК и нормативных документов, предназначенных для их выполнения. По результатам аудита (проверки) составляется акт, содержащий итоги проверки, который подписывается руководителем группы аудиторов и всеми ее членами, согласуется с представителем руководства по качеству и утверждается руководителем ЛПУ. Внутренний аудит, как и любой другой, должен проводиться в присутствии руководителя структурного подразделения. Об устранении недостатков назначенные ответственные лица должны в установленный срок сообщать в службу качества. Если предыдущий аудит (внутренний, предварительный, сертификационный или инспекционный) требовал принять действия по устранению несоответствия, то в ходе последующего аудита проверяется эффективность предпринятых корректирующих мероприятий.

Применение на практике в поликлинике в РНЦ «ВТО» (национальный и международный сертификат соответствия) принципов международного стандарта ISO 9001:2000 является надежным инструментом для построения эффективной системы управления, позволяет обеспечить стабильность качества оказываемых медицинских услуг и систематическое их улучшение, создать основу для внедрения инноваций, что в целом повышает доступность специализированной медицинской помощи и результаты лечения больных OA.

выводы

1. Преобладающей коетно-еуставной патологией среди жителей Курганской области является остеоартроз коленного сустава - на общих терапевтических приемах больные ОА составляют 41 %, первичная и накопленная заболеваемость ОА в 2007 году была 16,2 и 45,8 на 1000 взрослого населения соответственно, наиболее высокие показатели заболеваемости отмечены среди женщин (73,4 %) в возрасте 50-59 лет, диспансерным наблюдением охвачено только 7,1 % больного населения.

2. При проведении анкетирования «здорового» населения Курганской области выявлен высокий процент (59,3 %) респондентов, имеющих жалобы на боли в суставах; 32,4 % опрошенных отмечают низкую доступность как первичной медико-санитарной, так и первичной специализированной помощи, в связи с этим среди жителей области преобладает самолечение (33,2 %); консервативную терапию в условиях поликлиники или стационара получшш лишь 21,8 % респондентов с суставным болевым синдромом, при этом лечение оценено как неэффективное в 64,4 % случаев.

3. При анализе оказания медицинской помощи в Курганской области выявлена низкая обеспеченность специализированными кадрами (травматологами-ортопедами) в сельской местности - 27,7 % от нормативных штатных показателей. У впервые обратившихся больных в консультативную поликлинику ФГУ РНЦ «ВТО» поздние стадии ОА с выраженными контрактурами, деформациями и ригидностью суставов выявлены в 33 % случаев, все они подлежали хирургическому лечению методом эндопротезирования.

4. Качественные изменения, проявляющиеся уплотнением структуры и наличием дегенеративных кист в нагружаемых отделах фиброзного кольца, выявляемые при ультразвуковом исследовании тазобедренных суставов, являются ранними признаками ОА. Количественными сонографическими показателями ранних проявлений ОА тазобедренных суставов являются истончение гиалинового хряща от 1,2±0,3 мм до 0,7±0,2 мм и увеличение плотности суставной губы вертлужной впадины в нагружаемых отделах до 26±2,0 у.е.

5. К дорентгенологическим признакам раннего ОА коленных суставов относятся следующие сонографические характеристики: толщина синовиальной оболочки 1,5±1,1мм, отсутствие изменения фиброзной капсулы, истончение гиалинового хряща во внутренних отделах сустава, неровность контуров бедренной и большеберцовой костей, появление признаков пролабирования менисков.

6. К биохимическим критериям раннего остеоартроза тазобедренных или коленных суставов относятся: повышение содержания неорганических сульфатов, степени сульфатирования ГАГ в сыворотке крови, гексуроновых кислот в суточной моче, увеличение содержания в сыворотке крови и суточной моче сиа-ловых кислот, а также увеличение количества гексоз в сыворотке крови и гек-созаминов в сыворотке крови и суточной моче.

7. Системный иммунный ответ на дегенеративно-дистрофические изменения в суставных тканях на ранних стадиях идиопатцческого остеоартроза проявляется умеренным повышением абсолютного и относительного содержания

С03+С016+С056+, СБЗ'С025+, С03+НЬА-0Я, уровня сывороточных ЦИК и TNFa.

8. Обследование больных по разработанному диагностическому алгоритму, включающему малоинвазивные, доступные и малозатратные методики исследования, и внедрение его в амбулаторно-поликлиническое звено ЖГУ общего профиля позволяет выявлять ранние дореттенологические признаки ОА и своевременно осуществлять лечебные и профилактические мероприятия, предупреждающие развитие тяжелых дистрофических изменений в основных опорных сочленениях.

9. Основными патогенетическими составляющими недостаточности функциональных возможностей ягодичных мышц и мышц нижних конечностей являются повышенный уровень ноцицептивной афферентации, ограничение под. вижности и снижение уровня кровоснабжения конечности.

10. Комплексное патогенетическое лечение ранних стадий ОА должно быть направлено на медикаментозную коррекцию протеогликановой недостаточности (хонд-ро-и остеопротекторы), на устранение гипоксии и воспалительных реакций синовиальной среды (НПВП, антиоксиданты, ГБО), на сохранение объема движений в суставах и улучшение функции мышц (ЛФК, массаж, электростимуляция).

11. Сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения показал преимущества назначения стандартной консервативной терапии в сочетании с приемом терафлекса; выбор методик локального введения хондропротектора, ГБО, ЛФК и Денс-терапии, как в комплексе с СТК, так и в качестве монотерапии, зависит от исходного состояния гомеостаза и ОДС пациента.

12. В основе системы специализированной помощи должна лежать профилактическая работа среди населения по ранней диагностике и предотвращению развития тяжелых форм дистрофических поражений суставов, структурное и функциональное взаимодействие между медицинскими учреждениями общего профиля и специализированными травматолого-ортопедическими и реабилитационными центрами.

13. Основные мероприятия по реформированию поликлинического звена заключаются в необходимости расширения сети учреждений первичной медико-санитарной помощи, адекватности обеспечения учреждений первичного поликлинического звена квалифицированными медицинскими кадрами и современным лечебно-диагностическим оборудованием, внедрении системы управления качеством лечения по международному стандарту 180 9001:2000.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики ранних стадий ОА тазобедренных и коленных суставов необходимо проводить ультразвуковое исследование шейки, головки бедренной кости, оценивать их контуры, сферичность, состояние субхондрапьного слоя, наличие или отсутствие дегенеративных кист в нагружаемых отделах суставной губы. Количественными показателями ранних проявлений ОА тазобедренных суставов являются толщина гиалинового хряща и плотность суставной губы вертлуж-ной впадины.

2. Для раннего гонартроза характерны следующие эхографические признаки: толщина синовиальной оболочки составляет 1,5±1,1 мм, фиброзная капсула сустава не изменена, визуализируется истончение гиалинового хряща во внутренних отде-

лах сустава, отмечается неровность контуров бедренной и большеберцовой костей, появляются небольшие краевые остеофиты и признаки пролабирования менисков. Наличие гиперэхогенных краевых остеофитов при нормальных размерах суставной щели и толщины гиалинового хряща характеризует первую стадию артроза. Вторая стадия гонартроза характеризуется незначительным утолщением синовиальной оболочки до 3,3±0,8мм, формированием краевых остеофитов с акустической тенью, сужением суставной щели и более выраженным истончением гиалинового хряща.

3. Диагностировать ранние стадии О А возможно уже после проведения клинико-рентгенологического и ультразвукового обследования суставов. Каждый из последующих этапов обследования (биохимическое исследование сыворотки крови и мочи, иммунологическое исследование), согласно предлагаемому алгоритму, позволит получить дополнительные данные для подтверждения диагностики дистрофического поражения основных опорных сочленений.

4. При ранних стадиях гонартроза регистрируется повышение омического сопротивления тканей области коленного сустава и, как следствие, снижение расчетного реографического показателя относительно нижней границы нормы на 17-25 %.

5. Патогенетическая профилактика дегенеративно-дистрофических поражений суставов заключается в предупреждении потерь кальция в организме, развития гипоальбуминемии, локального и системного ацидоза.

6. Положительные результаты применения СКТ наблюдаются при ранних стадиях ОА, при условии проведения лечения не менее двух раз в год. Для усиления эффекта от консервативной терапии следует добавить такие лечебные факторы, как ГБО, ЛФК, электростимуляция мышц и массаж, патогенетическое воздействие которых направленно на стабилизацию и регресс дистрофических реакций в синовиальной среде и околосуставных тканях.

7. Высокая эффективность препарата Терафлекс при лечении ОА крупных суставов даже в качестве монотерапии, благодаря его направленному патогенетическому воздействию, позволяет обеспечить длительную ремиссию заболевания.

8. Метод тотального эндопротезирования при поздних стадиях остеоартроза и грубой суставной дегенерации позволяет восстановить безболезненную. статико-кинематическую функцию тазобедренного сочленения и существенно повысить качество жизни больных, особенно в случаях двустороннего поражения суставов; показатели подограмм при клинической оценке результатов эндопротезирования являются одним из критериев назначения дополнительной электростимуляции мышц на этапе реабилитации.

9. Эндопротезирование поздних стадий ОА, дорогостоящее лечение, заключающееся в выполнении сложных операций, требует особой подготовки не только медицинских специалистов, но и непосредственно самих медицинских учреждений для проведения высокотехнологичных хирургических вмешательств.

10. Включение ГБО в комплексное лечение больных с ОА может способствовать улучшению микроциркуляции, повышению мышечной силы и улучшению общего самочувствия больного.

11. Эффективную работу специализированной ортопедической службы по лечению и профилактике ОА можно организовать только в тесной связи с общей лечебной

сетью области и всех районов медико-географической зоны, из которой поступают больные и куда они возвращаются для наблюдения после проведенного лечения.

12. На базе городских и областных поликлиник следует внедрять организационные формы и стационарзамещающие технологии профилактики и лечения ОА (группы здоровья, школа для больных остеоартрозом, диспансерное наблюдение, дневной стационар).

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении дегенеративных поражений тазобедренного сустава : VI Всерос. науч.-практ. конф. по гипербарической медицине : тез. докл. и сообщений / Е. А. Волокитина, Е. В. Николайчук, Н. В. Сазонова, С. Н. Лунева//Гипербар. физиология и медицина. - 2002. - № 1. - С. 54-55.

2. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении дистрофических заболеваний опорно-двигательной системы у ортопедических больных : VI Всерос. науч.-практ. конф. по гипербарической медицине : тез. докл. и сообщений / Л. А. Попова, Н. В. Сазонова, Е. В. Николайчук, И. Г. Очеретина, А. А. Скрипников, С. Л. Домрачева, Е. Ю. Сивун // Гипербар. физиология и медицина. - 2002. - № 1. - С. 42.

3. Гипербарическая оксигенация в реабилтации пациентов после тотального эндо-протезирования тазобедренного сустава : VI Всерос. науч.-практ. конф. по гипербарической медицине : тез. докл. и сообщений / Е. А. Волокитина, Н. В. Сазонова, Е. В. Николайчук, И. А. Атманский // Гипербар. физиология и медицина. - 2002. -№ 1.-С. 55.

4. Сазонова Н. В. Изменения в системе гемостаза под влиянием гипербарической оксигенации : VI Всерос. науч.-практ. конф. по гипербарической медицине : тез. докл. и сообщений / Н. В. Сазонова, Е. В. Николайчук, Л. И. Сбродова // Гипербар. физиология и медицина. - 2002. - № 1. - С. 51-52.

5. Сочетанное применение ГБО и рефлексотерапии при реабилитации ортопедо-травматологических больных : материалы Всерос. конф. с междунар. участием "35 лет гипербарической оксигенации : итоги, проблемы, перспективы" / В. И. Шевцов, А. Н. Ерохин, Н. В. Сазонова, Е. В. Николайчук // Бюл. гипербар. биологии и медицины. - 2002. Т. 10, № 1-4. - С.60.

6. Щуров В. А. Капиллярный кровоток в тканях стопы после сеанса гипербарической оксигенации / В. А. Щуров, Н. В. Сазонова, Е. В. Николайчук // Методология флоуметрии. - М., 2002. - Вып. 6. - С. 77-84.

7. Сазонова Н. В. Управление поликлиникой - процесс жизненного цикла в организации ортопедо-травматологической помощи / Н. В. Сазонова, Т. Н. Коваленко, О. А. Целегородцева // Человек и его здоровье : материалы IX Рос. нац. конгресса. -СПб., 2004.-С. 95.

8. Волокитина Е. А. Внедрение новых технологий медицинской реабилитации больных остеоартрозом крупных суставов / Е. А. Волокитина, Н. В. Сазонова // XXXVII научно-практическая конференция врачей Курганской области, посвященная 60-летию Победы в Великой Отечественной войне: тез. докл. - Курган, 2005. - С. 149.

9. Волокитина Е. А. Принципы реформирования специализированной помощи больным остеоартрозом / Е. А. Волокитина, Н. В. Сазонова // Высокие техно-

логии в травматологии и ортопедии : организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование : материалы Первого съезда травматологов-ортопедов УрФО. - Екатеринбург, 2005. - С. 34.

10. Медико-социальные аспекты организации высокотехнологичной помощи больным остеоартрозом / В. И. Шевцов, Е. А. Волокитина, Н. В. Сазонова, JI. О. Марченкова // Гений ортопедии. - 2005. - № 4. - С. 45-51.

11. Сазонова Н. В. Основные аспекты реформирования специализированной помощи больным остеоартрозом / Н. В. Сазонова, Е. А. Волокитина // Человек и его здоровье : материалы 10 юбил. конгресса. - СПб., 2005. - С. 228.

12. Сазонова Н. В. Удовлетворение пациента - инструмент повышения качества / Н. В. Сазонова, Т. Н. Коваленко, О. А. Целегородцева // Человек и его здоровье : материалы 10 юбил. конгресса. - СПб., 2005. - С. 228-229.

13. Попова JI. А. Коксартроз в структуре заболеваний опорно-двигательной системы: современный взгляд на этиологию, патогенез и методы лечения (аналитический литературный обзор) / JI. А. Попова, Н. В. Сазонова, Е. А. Волокитина // Гений ортопедии. - 2006. - № 4. - С. 91-98.

14. Сазонова Н. В. Клеточная иммунограмма IgG-Chlamydia-trachomatis-позитивных пациентов с остеоартрозами крупных суставов нижних конечностей (предварительное исследование) / Н. В. Сазонова, О. JI. Кармацких // Вестн. Урал. мед. акад. наук. - 2006. - № 3 (14). - С. 210-212.

15. Сазонова Н. В. Медико-социальные аспекты организации специализированной помощи при лечении остеоартрозов крупных суставов / Н. В. Сазонова П Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2006. - С. 348-349.

16. Сазонова Н. В. Организация медицинской специализированной помощи больным остеоартрозом крупных суставов нижних конечностей / Н. В. Сазонова // Травматология и ортопедия XXI века : сб. тез. докл. VIII съезда травматологов-ортопедов России. - Самара, 2006. Т. 1. - С. 103-104.

17. Гипербарическая океигенация в комплексном лечении больных методом чре-скостного остеосинтеза в клинике травматологии и ортопедии : тез. Третьей Всерос. науч.-практ. конф. "Актуальные проблемы клинической гипербарической оксигенации" / В. И. Шевцов, Е. В. Николайчук, Н. В. Сазонова, В. А. Щуров // Вопр. гипербар. медицины. - 2007. 1-2. - С. 10-11.

18. Дисплазия коленного сустава, как фактор развития раннего остеоартроза / Е. А. Волокитина, Н. В. Сазонова, JI. В. Мальцева, С. Е. Аскаров // Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2007. - С. 54-56.

19. Сазонова Н. В. Внедрение системы управления качеством лечения больных остеоартрозом крупных суставов на амбулаторно-поликлиническом этапе / Н. В. Сазонова, Е. А. Волокитина, С. Е. Аскаров // Система менеджмента качества на службе здравоохранения : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2007. - С. 85-87.

20. Сазонова Н. В. Возрастные особенности антропометрических и функциональных показателей у больных с остеоартрозами / Н. В. Сазонова, В. А. Щуров // Гений ортопедии. - 2007. - № 4. - С. 38-41.

21. Сазонова Н. В. Возрастные особенности кровоснабжения нижних конечностей у больных с остеоартрозами / Н. В. Сазонова, В. А. Щуров // Мед. наука и образование Урала. - 2007. - № 6. - С. 110-111.

22. Сазонова Н. В. Диагностические критерии подографии и динамометрии у пациентов с остеоартрозами / Н. В. Сазонова, В. А. Щуров, Т. И. Долганова // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2007. - № 6. - С. 119-122.

23. Сазонова Н. В. Изучение заболеваний крупных суставов в различных социаль-

, ных группах риска - один из основных факторов повышения качества специализированной помощи больным (предварительное сообщение) / Н. В. Сазонова, Л. А. Попова // Гений ортопедии. - 2007. - № 2. - С. 123-124.

24. Сазонова Н. В. Организационные проблемы в реформировании специализиро-ваной помощи больным остеоартрозами в Курганской области / Н. В. Сазонова // Система менеджмента качества на службе здравоохранения : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2007. - С. 83-85.

25. Сазонова Н. В. Организация высокотехнологичной помощи больным остео-артрозом крупных суставов : материалы 12 рос. нац. конгресса "Человек и его здоровье" / Н. В. Сазонова, Е. А. Волокитина // Травматология и ортопедия России. - 2007. - № 3 (45). Прил. - С. 63.

26. Сазонова Н. В. Специализированная ортопедическая помощь при остеоартро-зах крупных суставов нижних конечностей / Н. В. Сазонова, В. И. Казанцев // Актуальные проблемы здравоохранения : тез. докл. XXXIX науч.-практ. конф. врачей Кург. обл. - Курган, 2007. - Ч. 1. - С. 80-83.

27. Сонографическая диагностика ранних стадий диспластического коксартроза / Е. А. Волокитина, Л. В. Мальцева, Н. В. Сазонова, Д. А. Колотыгин // Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2007. - С. 53-54.

28. Характеристика биомеханических параметров ходьбы у пациентов с патологией крупных суставов / Н. В. Сазонова, В. А. Щуров, Т. И. Долганова, Н. И. Буторина // М1жнародна конференщя з актуальних проблем артролоп/ та вертебролопТ, присвячена ЮО-ркчю ДУ "1нститут патолоп! хребта та суглов1'в ¡.меж професора М. I. Ситеюса АМН УкраУни": зб. науковых прань. - Харюв, 2007. - С. 54-57.

29. Шевцов В. И. Медико-экономические аспекты улучшения организации высокотехнологичной помощи больным остеоартрозом крупных суставов в Уральском регионе / В. И. Шевцов, Е. А. Волокитина, Н. В. Сазонова // Высокие медицинские технологии : сб. материалов Всерос. науч.-практ. конф. - М., 2007. - С. 228-229.

30. Шевцов В. И. Место управляемого чрескостного остеосинтеза в реконструк-тивно-восстановительном лечении больных с врожденными аномалиями развития опорно-двигательной системы / В. И. Шевцов, Л. А. Попова, Н. В. Сазонова // Травматология и ортопедия России. - 2007. - № 3 (45). - С. 76-82.

31. Щуров В. А. Динамометрические показатели мышц нижних конечностей у больных с остеоартрозом / В. А. Щуров, Н. В. Сазонова // Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2007. - С. 218-219.

32. Щуров В. А. Оценка возрастной динамики кровоснабжения голени при использовании различных методик исследования : 13-ый Всерос. съезд сердечно-сосудистых

хирургов / В. А. Щуров, И. В. Щуров, Н. В. Сазонова // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН: Сердечно-сосудистые заболевания. - 2007. - Т. 8, № 6. - С. 349.

33. Долганова Т. И. Оценка периферической гемодинамики у больных с остеоарг-роз коленного сустава II стадии / Т. И. Долганова, Н. В. Сазонова // Соврем, наукоемкие технологии. - 2008 - № 6. - С. 29-32.

34. Костная денситометрия в оценке минеральной плотности костной ткани у пациентов с гонартрозом / Н. В. Сазонова, Т. А. Ларионова, Е. Н. Овчинников, Л. А. Смотрова // Тезисы докладов II съезда травматологов-ортопедов УрФО : эл. опт. диск. - Курган, 2008. - С. 224-225. - [Прил. к журн. Гений ортопедии. - 2008. - № 3.]

35. Некоторые количественные показатели биомеханических параметров походки у здоровых обследуемых / Д. В. Долганов, Т. И. Долганова, Н. В. Сазонова, В.

A. Щуров // Вестн. новых мед. технологий. - 2008. - Т. XV, № 3 - С. 123.

36. Оценка влияния метода динамической электронейростимуляции на количественные показатели подографии у пациентов с гонартрозами / Т. И. Долганова, Н. В. Сазонова, И. А. Меньшикова, Д. В. Долганов // Соврем, наукоемкие технологии.-2008,-№ 10.-С. 13-18.

37. Показатели неспецифической резистентности периферической крови у пациентов с остеоартрозом I-II стадии в процессе комплексного консервативного лечения / Н. В. Сазонова, Л. В. Розова, Е. И. Кузнецова, М. В. Чепелева // Тезисы докладов II съезда травматологов-ортопедов УрФО : эл. опт. диск. - Курган, 2008. - С. 227-228. - [Прил. к журн. Гений ортопедии. - 2008. - № 3.]

38. Сазонова Н. В. Анкетирование пациентов - новый подход в оценке качества медицинских услуг / Н. В. Сазонова, Т. Н. Коваленко, О. А. Захваткина // Регион в условиях формирования экономики знаний : материалы Всерос. науч.-практ. (заочной) конф. - Курган, 2008. - С. 190-192.

39. Сазонова Н. В. Виды специализированной ортопедической помощи больным с остеоартрозами крупных суставов нижних конечностей Курганской области / Н.

B. Сазонова // Мед. наука и образование Урала. - 2008. - № 6 (56). - С. 126-129.

40. Сазонова Н. В. Влияние комплексной консервативной терапии на динамику интенсивности боли при Hip-Spine Syndrome / Н. В. Сазонова, Е. Н. Щурова // Хирургия позвоночника. - 2008. - № 3. - С. 48-51.

41. Сазонова Н. В. Влияние комплексной консервативной терапии на динамику интенсивности болевого синдрома при "HIP-SPINE SYNDROME" / Н. В. Сазонова, Е. Н. Щурова // Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, по-свящ. 15-летию создания отд-ния нейрохирургии. - Курган, 2008. - С. 93-95.

42. Сазонова Н. В. Возможности и перспективы использования динамической электронейростимуляции для лечения остеоартроза крупных суставов ранних стадий / Н. В. Сазонова // Физиотерапевт. - 2008. - № 11. - С. 47-48.

43. Сазонова Н. В. Возрастные особенности антропометрических и функциональных показателей у больных с остеоартрозами / Н. В. Сазонова, В. А. Щуров // Гений ортопедии. - 2008. - № 3. - С. 23-26.

44. Сазонова Н. В. Динамика биохимических показателей сыворотки крови и мочи у пациентов с двусторонним гонартрозом при амбулаторном лечении / Н. В.

Сазонова, С. Н. Лунева, М. В. Стогов // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. - 2008.-№ 3. - С. 52-56.

45. Сазонова Н. В. Динамика функционального состояния мышц у больных с ос-теоартрозами крупных суставов нижних конечностей в условиях консервативного лечения / Н. В. Сазонова, Т. В. Сизова, 3. М. Кривоногова // Инновационные процессы в медицине : материалы 40-й науч.-практ. конф. врачей, посвящ. 65-летию образования Кург. обл. - Курган, 2008. - С. 70-71.

46. Сазонова Н. В. Заболеваемость остеоартрозами крупных суставов нижних конечностей и обусловливающие ее факторы риска у жителей Курганской облас-

, ■ ти / Н. В. Сазонова // Гений ортопедии. - 2008. - № 2. - С. 65-70.

.47,. Сазонова Н. В. Идиопатический остеоартроз коленного сустава I-II стадии : иммунологические аспекты / Н. В. Сазонова, М. В. Чепелева, Е. А. Волокити-на, Н. С. Швед // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 3. - С. 11-14.

48. Сазонова Н. В. Иммунологические критерии оценки эффективности консервативного лечения больных с ранними стадиями остеоартроза крупных суставов / Н. В. Сазонова, М. В. Чепелева // Гений ортопедии. - 2008. - № 3. - С. 27-31.

49. Сазонова Н. В. Лечебная физкультура при ранних стадиях остеоартроза тазобедренного сустава / Н. В. Сазонова // ЛФК и массаж. - 2008. - № 6 (54). - С. 32-36.

50. Сазонова Н. В. Распространенность остеоартрозов крупных суставов нижних конечностей и оказание специализированной помощи / Н. В. Сазонова // Здравоохранение РФ. - 2008. - № 5. - С. 30-33.

51. Сазонова Н.В. Структурная характеристика остеоартрозов нижних конечностей у жителей Курганской области, занятых в различных сферах деятельности / Н. В. Сазонова, Л. А. Попова // Тезисы докладов II съезда травматологов-ортопедов УрФО : эл. опт. диск. - Курган, 2008. - С. 225-227. - [Прил. к журн. Гений ортопедии. - 2008. - № 3.]

52. Способ диагностики ранних стадий диспластического коксартроза : сб. тез. II съезда врачей ультразвуковой диагностики УрФо / Е. А. Волокитина, Л. В. Мальцева, Н. В. Сазонова, Д. А. Колотыгин // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2008. - № 2. - С. 114.

53. Щуров В. А. Возрастные особенности параметров ходьбы у больных с остеоартрозами нижних конечностей / В. А. Щуров, Н. В. Сазонова, Т. И. Долганова // Био-механика-2008 : тез. докл. IX Всерос. конф. по биомеханике. - Н. Новгород, 2008. -С. 249-250.

54. Hip replacement and Ilizarov transosseous osteosynthesis : combination of the methods in complicated cases / E. A. Volokitina, D. A. Kolotygin, N. V. Sazonova, B. V. Kamshilov // 5th Meeting of the A.S. A.M.I. International (May 28-30, 2008 St.

- Petersburg): program and abstract book. - Kurgan, 2008. - P. 354.

55. Saifutdinov M. S. The functional state of muscles in patients with osteoarthroses of the large joints of lower limbs under the conditions of conservative treatment / M. S. Saifutdinov, N. V. Sazonova // 5th Meeting of the A.S.A.M.I. International (May 2830,2008 St. Petersburg) : program and abstract book. - Kurgan, 2008. - P. 308.

56. Sazonova N. V. Ilizarov transosseous osteosynthesis for treatment of hip osteoarthrosis ■ N. V. Sazonova, E. A. Volokitina // 5th Meeting of the A.S.A.M.I. International (May 28-30,2008 St. Petersburg): program and abstract book. - Kurgan, 2008. - P. 304.

57. Shevtsov V. I. Transosscous osteosynthesis and non-medicamental tlierapy : Integration at the junction of two trends of medical rehabilitation / V. 1. Shevtsov, A. N. Erokhin, N. V. Sazonova // 5tli Meeting of the A.S.A.M.I. International (May 28-30, 2008 St. Petersburg): program and abstract book. - Kurgan, 2008. - P. 56.

ТЕХНИЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ, ВЫПОЛНЕННЫЕ НА УРОВНЕ ИЗОБРЕТЕНИЙ И ПОЛЕЗНЫХ МОДЕЛЕЙ

1. Пат. 2217120 Российская Федерация, МПК 7 А 61G 10/02, А 61 F 5/34. Способ укладки пациента в барокамере и набор ортопедических подушек, предназначенный для этого / Николаичук Е. В., Сазонова Н. В., Новиков К. И. ; заявитель и патентообладатель РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова (РФ). - № 2001119018/14 ; заявл. 09.07.2001 ; опубл. 27.11.2003, Бюл. № 33.

2. Пат. 2321350 Российская Федерация, МПК8 А 61 В 17/56. Способ ультразвуковой диагностики ранних стадий остеоартроза тазобедренного сустава / Сазонова Н. В., Волокитина Е. А., Мальцева J1. В. ; заявитель и патентообладатель ФГУН «РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова Росздрава». - № 2006137731/14 ; заявл. 25.10.2006 ; опубл. 10.04.2008, Бюл. № 10.-25 с.

3. Пат. 69400 Российская Федерация, МПК8 А 61 В 17/56. Манжета для проведения процедур лечебной физкультуры (ЛФК) / Сазонова Н. В., Тропина Н. А., Зайцева О. П.; заявитель и патентообладатель ФГУН «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.

A. Илизарова Росздрава». - № 2007130162/22 ; заявл. 27.12.2007 ; опубл. 27.12.2007, Бюл. №36,- 14 с.

4. Пат. 72838 Российская Федерация, МПК8 А 61 В 17/56. Устройство для поддержания конечности (ЛФК) / Сазонова Н. В., Сахарова Т. И., Тимошенко О. А.; заявитель и патентообладатель ФГУН «РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова Росздрава».-№ 2007145852/22 ; заявл. 10.12.2008 ¡опубл. 10.05.2008, Бюл. № 13,- 15с.

5. Пат. 2350271 Российская Федерация, МПК7 А 61 В 17/56, 17/66, 17/92. Способ лечения ранних стадий остеоартроза тазобедренного сустава / Сазонова Н. В., Волокитина Е. А., Мальцева Л. В. ; заявитель и патентообладатель ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологпй». - № 2007131598/14 ; заявл. 20.08.2007 : опубл. 27.03.2009, Бюл. № 9.-15 с.

6. Заявка № 2008104190 Российская Федерация, МПК* А 61 В 17/56, 17/66, 17/92. Способ лечения ранних стадий остеоартроза коленного сустава / Волокитина Е. Д., Лунева С. П., Аскаров С. Е., Сазонова Н. В. - заявл. 04.02.2008.

7. Заявка №2007131676 Российская Федерация. МП1СЧ А 61 В 17/56. 17/66, 17/92. Способ комплексного консервативного лечения остеартрозов крупных суставов и способ его оценки / Сазонова Н. В., Сайфутдинов М. С., Очеретнна И. Г., Николаичук Е. В., Зайцева О. П. - заявл. 20.08.07.

8. Заявка № 2008124068 Российская Федерация. МПК8 Л 61 В 17/56. 17/66, 17/92. Способ оценки васкуляризашш мышц конечностей / Щуров В. А., Сазонова 11.

B., Щуров И. В. - заявл. 11.06.2008.

9. Заявка № 2008135560 Российская Федерация, МП К8 А 61 В 17/56, 17/66. 17/92. Способ иммунологической оценки эффективности консервативного лечения остеоартроза / Сазонова 11. В.. Чепелева М. В., Швед Н. С. - заявл. 01.09.2008.

@íí©í№í);te) u> '«iifeMîWîîJsti. ¿МЫШЬ

I

Остеоартроз (OA) занимает в мире лидирующее положение среди дегенеративных заболеваний суставов, а по распространенности - первое место среди ревматических болезней и уступает только «остеопорозу» и «синдрому боли в спине» в группе болезней костей и суставов [8; 24; 227]. Именно патология крупных суставов нижних конечностей является причиной первичной инвалидности у трудоспособного населения и относится к наиболее актуальной социальной и экономической проблеме. Так, по данным международной статистики, остеоартрозом страдает от 10 % до 12 % населения земного шара в числе всех заболеваний опорно-двигательной системы (ОДС) [107; 120; 257]. Уровень заболеваемости артрозами не снижается, несмотря на известные достижения медицины последних лет. Более того, прогноз на 2020 год обещает удвоение числа заболевших в различных возрастных группах, особенно среди лиц, старше 50 лет [143; 227, с. 11; 242]. Само течение этого, обычно медленно прогрессирующего заболевания, по не вполне ясным причинам стало более агрессивным [6; 220]. Все это послужило основанием рассмотреть болезни опорно-двигательной системы на уровне Всемирной организации здравоохранения, которая объявила 2000-2010 гг. «Международным десятилетием болезней костей и суставов» и периодом целенаправленного поиска диагностики, способов лечения и профилактики этих заболеваний [165; 184; 224; 320].

В основе остеоартрозов суставов нижних конечностей лежат врожденные или приобретенные нарушения соотношений, формы или структурной организации суставных концов, их хроническая травматизация в результате нарушения режима физических нагрузок, тяжелого труда или же излишнего веса [41; 357; 358; 361; 371]. Благодаря современным техническим возможностям и развитию новых методов обследования больных (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, денситометрия; сонография, биохимия и иммунология), появилась возможность уточнить механизмы этиопатогенеза OA и выявить ранние дорентгенологические признаки его проявления. Модернизация научного подхода при изучении дистрофических реакций в синовиальной среде и околосуставных тканях способствовала разработке новых, патогенетически направленных методик консервативного воздействия на патологический процесс с применением хондро- и остеопротекторов, биологически активных средств, электрофизио- и бальнеолечения.

По данным В.А. Насоновой с соавт. [144], консервативное лечение деформирующего артроза эффективно только у больных с начальными (X—IX) стадиями. Динамический контроль за состоянием больного- и повторные регулярные курсы терапии приводят к уменьшению- клинических и функциональных проявлений заболевания, позволяют пациентам сохранить трудоспособность, что имеет большое социально-экономическое значение [33; 186; 290; 317; 372].

Однако- в настоящий момент в лечебно-профилактических учреждениях общего профиля отсутствует система диагностики и лечения ранних стадий OA крупных суставов. За медицинской помощью больные обращаются на поздних стадиях, когда единственно эффективным методом лечения- может быть только весьма дорогостоящее эндопротезирование. В связи с этим развитие амбулаторной модели курации больных с дегенеративными заболеваниями крупных суставов становится актуальным. Опыт диспансеризации больных с суставным синдромом в нашей стране начинал накапливаться ещё в период социализма, когда амбулаторно-поликлиническая служба была хорошо организована и дисциплинированна. Переход в последнее десятилетие прошлого века к новому общественно-политическому строю, начало формирования рыночной экономики, снижение инвестиций в здравоохранение, недостаточное сметное финансирование поликлиник привели к утрате профилактической и диспансерной работы. Все это привело к существенному снижению качества медицинской помощи населению, произошел рост тяжелых форм поражений суставов, для эффективного излечивания которых применяются только хирургические методики (артроскопия, реконструктивные остеотомии и эндопротезирование), требующие серьезных финансовых вложений.

При современном состоянии санитарно-просветительной работы и отсутствии диспансерного наблюдения за больными с патологией суставов остаются неучтенными сотни тысяч больных людей, нуждающихся в специализированной высокотехнологичной ортопедической помощи. Правильная организация амбулаторно-поликлинического обслуживания населения позволила бы в значительной мере сократить затраты на лечебные и реабилитационные мероприятия [66; 275; 276].

Анализ состояния медицинской помощи больным OA в Российской

Федерации, по данным литературы и собственных исследований, показал, что на сегодняшний день отсутствует концепция организационной модели оказания специализированной помощи больным с дистрофическими поражениями суставов. Имеющиеся стандарты ОМС по лечению OA устарели и не соответствуют проведению качественного и эффективного лечения. Остается дискуссионным вопрос, какой конкретно специалист первичного звена должен и может оказывать помощь пациентам с патологией суставов. Не разработаны принципы структурного взаимодействия первичных медико-санитарных и специализированных медицинских учреждений по лечению суставной патологии. В регионах отсутствуют регистры или база данных больных OA, нуждающихся в оказании специализированной ортопедической помощи. Не определены наиболее достоверные методы диагностики OA на ранних стадиях дистрофического процесса, нет единых подходов к его лечению для внедрения в медицинские учреждения общего профиля. Не разработаны критерии эффективности консервативного лечения и система управления качеством лечения на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах с мониторингом показателей работы и обратной связью для устранения недостатков.

Научно-организационная работа по изучению костно-суставной заболеваемости среди населения региона, определение основных направлений развития специализированной медицинской помощи, разработка и внедрение методов ранней диагностики и лечения необходимы для снижения заболеваемости тяжелыми формами остеоартроза и сохранения активного долголетия жителей Российской Федерации. Анализируя современное состояние вопроса оказания помощи больным с дегенеративными поражениями крупных суставов, можно заключить, что проблема организации специализированной ортопедической помощи при OA не разрешена, а амбулаторно-поликлиническая помощь в настоящий момент нуждается в реформировании. Все вышеизложенное послужило причиной проведения настоящего исследования.

Цель исследования

На основе изучения заболеваемости и особенностей этиопатогенеза дистрофических поражений тазобедренного и коленного суставов разработать научно обоснованную систему оказания специализированной ортопедической помощи при остеоартрозе, его ранней диагностики и лечения.

Задачи исследования

1. Изучить заболеваемость остеоартрозом крупных суставов и оказание медицинской помощи при костно-суставной патологии в медицинских учреждениях Курганской области на основе статистической документации и анкетирования больных.

2. Предложить новые методики и алгоритм диагностики ранних стадий OA тазобедренного и коленного суставов на основе данных комплексного клиникогрёнтгенологического, биохимического, ультразвукового и иммунологического обследования больных.

3. Усовершенствовать способы медикаментозного и физиотерапевтического воздействия на синовиальную среду тазобедренного и коленного суставов при ранних стадиях OA и обосновать применение методик консервативного лечения на основе обновленных представлений об этиопатогенетических механизмах ' развития заболевания по данным комплексного; (лабораторного и физиологического) исследований.

4. Разработать систему оказания специализированной помощи при OA, усовершенствовать меры профилактики.

5. Изучить ближайшие , и отдаленные результаты, лечения, провести сравнительный анализ эффективности стандартных и разработанных методик консервативного воздействия на синовиальную среду при OA.

6. Усовершенствовать систему управления качеством лечебно-диагностического процесса в условиях специализированной, поликлиники с мониторингом показателей работы и действенной обратной связью.

7. Обосновать и предложить меры по реформированию амбулаторно-поликлинической службы общего профиля для улучшения диагностики, лечения и профилактики остеоартрозов тазобедренного и коленного суставов; разработать Программу развития специализированной ортопедической помощи больным остеоартрозом в Курганской области.

Положения, выносимые на защиту

1. Система оказания специализированной медицинской помощи больным OA включает изучение заболеваемости, внедрение разработанных эффективных методов диагностики и лечения ранних стадий OA в первичное медико-санитарное звено, диспансеризацию больных, формирование структурно-функционального взаимодействия между медицинскими учреждениями общего профиля и специализированными ортопедическими центрами, повышение информированности населения и медицинских работников о заболеваниях суставов, управление качеством лечебно-диагностического процесса.

2. Выявление дорентгенологических, сонографических, биохимических и иммунологических признаков, согласно разработанному алгоритму ранней диагностики OA, является показанием для проведения патогенетически направленного консервативного лечения.

3.Консервативное лечение ранних стадий OA должно быть комплексным, направленным на медикаментозную коррекцию протеогликановой недостаточности (хондро- и остеопротекторы), на устранение гипоксии и воспалительных реакций синовиальной среды (НПВП, антиоксиданты, ГБО), на сохранение объема движений в суставах и улучшение функции мышц (ЛФК, массаж, электростимуляция).

Материал и методы исследования

Программа исследования включала:

- талон амбулаторного пациента (форма № 025/у) - впервые обратившихся к врачу - 27291;

- Анкета социального опроса жителей области, занятых в различных сферах деятельности - 2297;

- Амбулаторные карты вместе с талонами амбулаторного наблюдения (форма № 025/у) - 9265 (городские поликлиники, ЦРБ, участковые больницы и ФАПы);

- Сплошной осмотр пациентов с заполнением талона первичной обращаемости проблемных больных на общих приемах различных специалистов муниципальных поликлиник (терапевты, хирурги, невропатологи) - 890 (за 1 день);

- Амбулаторные карты больных, впервые обратившихся в консультативную поликлинику РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова- 8835 больных.

Комплексное обследование и оценка эффективности лечения проведено у 335 больных в сроки: до лечения; непосредственно после лечения, через три месяца, шесть месяцев, один год, полтора года, два года после лечения.

Общее количество изученных материалов составило 37891 единица.

Использовались эпидемиологический, клинический, рентгенологический (включая компьютерную томографию), денситометрический, ультрасонографический, физиологические (включая реовазографию, подографию, электромиографию, динамометрию, лазерную флуометрию), биохимические и иммунологические методы исследования.

Применялась как стандартная консервативная терапия, так и сочетание стандартной консервативной терапии с разработанными нами методиками* консервативного лечения. Также было проведено сравнение эффективности оперативных методов лечения OA (артроскопия и эндопротезирование).

Результаты исследований обработаны общепринятым статистическим методом с вычислением средней арифметической и ошибки средней арифметической. Достоверность различий оценивали с использованием параметрических и непараметрических критериев.

Научная новизна и практическая значимость работы

Изучена заболеваемость остеоартрозами крупных суставов нижних конечностей и в этой связи обращаемость населения Курганской области за медицинской помощью, определены условия и причины возникновения дистрофических заболеваний суставов в сельскохозяйственном регионе. Выявлен низкий уровень диагностики ранних стадий OA в амбулаторнополиклинических учреждениях общего профиля, отсутствие системного подхода при оказании специализированной медицинской помощи при OA.

Уточнены этиопатогенетические механизмы развития и прогрессирования дистрофических реакций в синовиальной среде, патогенетические составляющие мышечной недостаточности и механизмы их компенсации за счет функционально-активационных возможностей опорно-двйгательной системы, изучены иммунный статус больных, состояние гомеостаза и процессы патологического ремоделирования органического, минерального матрикса гиалинового хряща и субхондральной.кости при ранних стадиях OA. Изучение сонографической картины тазобедренных суставов позволило выявить ранние признаки его дистрофического поражения, появляющиеся в первую очередь в области нагружаемых участков фиброзного кольца, и определить зону первичного медикаментозного воздействия (Патент № 2321350" РФ, Заявка №2008104190-РФ, приоритет от 04.02.2008; Заявка №2008124068 РФ, приоритет от 11.06.2008). На основании данных компьютерно-томографического, ультразвукового; физиологического (ЭМГ, подография, динамометрия, реовазография), денситометрического методов исследования выявлены патогенетические признаки начального дистрофического процесса и проведена оценка эффективности стандартных и разработанных методик направленного консервативного лечения* (Патент №2 350 271 РФ; Заявка № 2007131676 РФ, приоритет от 20.08.07; Заявка №2008135560 РФ, приоритет от 01.09.2008). Усовершенствована систематизация ранних проявлений OA с выделением неизвестных ранее информативных признаков дорентгенологической стадии.

Разработаны медицинская технология «Алгоритм обследования больных остеоартрозами в условиях поликлинических отделений» (г. Курган, 2008), новые методики консервативного медикаментозного и физиотерапевтического воздействия на синовиальную среду, утвержденные как медицинская технология «Сонографическая диагностика и лечение ранних стадий остеоартроза тазобедренного сустава» (г. Курган, 2007), методики и устройства для ЛФК и гипербарической оксигенации, способствующие восстановлению функции мышц и увеличению амплитуды движений в пораженном суставе (Патент на полезную модель № 69400 РФ, приоритет от. 27.12.2007; Патент на полезную модель № 72838 РФ, приоритет от 10.05.2008), а также критерии оценки качества реабилитационного процесса.

Определены мероприятия по реформированию амбулаторно-поликлинической службы общего профиля и повышению доступности специализированной и высокотехнологичной помощи населению. Разработаны и внедрены система оказания специализированной ортопедической помощи при OA и система управления качеством лечения в поликлиническом отделении ФГУ РНЦ «ВТО», проведена работа по устранению недостатков и улучшению результатов лечения. Предложен проект Программы развития специализированной помощи при OA для внедрения в Курганской области. Применение, полученных новых знаний, разработанных способов диагностики и лечения OA в клинической практике способствует улучшению анатомо-функциональных результатов, повышению эффективности реабилитационного процесса и существенному повышению качества жизни больных с костно-суставной патологией.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на XXXVII научно-практической конференции врачей Курганской области, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне (г. Курган, 2005 г.), на I съезде травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа (г. Екатеринбург, 2005 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (г. Курган, 2006 г.), на XXXIX научно-практической конференции врачей Курганской области «Актуальные проблемы здравоохранения» (г. Курган, 2007 г.), на Международных Конгрессах «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 2005 г., 2007 г.), на VIII съезде ортопедов и травматологов России (г. Самара, 2006 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития» (г. Курган,

2007 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Система менеджмента качества на службе здравоохранения» (г. Курган, 2007 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (г. Москва, 2007 г.), на Пятой Международной встрече Ассоциации хирургов, использующих метод Илизарова (5th Meeting of the A.S.A.M.I. International) (г. Санкт-Петербург, ' 2008 г.), на научно-практической конференции врачей Курганской области «Регион в условиях формирования экономики знаний» (г. Курган, 2008 г.), на II съезде .травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа (г. Курган,

2008 г.), на научно-практической конференции «Дни школы профессора В И. Шевцова» (г. Курган, 2008 г.).

Публикации и внедрение результатов исследования

Разработанные методики диагностики и лечения OA внедрены и применяются в клинике РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова, в городских поликлиниках г. Кургана, в ЦРБ Курганской области, в окружной больнице «Травматологический центр» г. Сургут. По теме диссертации опубликовано 57 научных работ в областных, республиканских и международных изданиях, утверждены три медицинские технологии. Предложенные способы, новые устройства для диагностики и лечения патологии защищены пятью патентами РФ, четырьмя приоритетными справками на выдачу патента РФ, двумя удостоверениями на рационализаторские предложения РНЦ «ВТО».

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения и изложена на 306 машинописных страницах (без списка литературы и приложений), иллюстрирована 83 рисунками и 56 таблицами. Список литературы включает 381 работу, из них отечественных - 272, зарубежных - 109.

выводы

1. Преобладающей костно-суставной патологией среди жителей Курганской области является остеоартроз коленного сустава — на общих терапевтических приемах больные OA составляют 41 %, первичная и накопленная заболеваемость OA в 2007 году была 16,2 и 45,8 на 1000 взрослого населения соответственно, наиболее высокие показатели заболеваемости отмечены среди женщин (73,4 %) в возрасте 50-59 лет, диспансерным наблюдением охвачено только 7,1 % больного населения.

2. При проведении анкетирования «здорового» населения Курганской области выявлен высокий процент (59,3 %) респондентов, имеющих жалобы на боли в суставах; 32,4 % опрошенных отмечают низкую доступность как первичной медико-санитарной, так и первичной специализированной помощи, в связи с этим среди жителей- области преобладает самолечение (33,2 %); консервативную терапию в условиях поликлиники или стационара получили лишь 21,8 % респондентов с суставным болевым синдромом, при этом лечение оценено как неэффективное в 64,4 % случаев.

3. При анализе оказания медицинской помощи в Курганской области выявлена низкая обеспеченность специализированными кадрами (травматологами-ортопедами) в сельской местности — 27,7 % от нормативных штатных показателей. У впервые обратившихся больных в консультативную поликлинику ФГУ РНЦ «ВТО» поздние стадии OA с выраженными контрактурами, деформациями и ригидностью суставов выявлены в 33 % случаев, все они подлежали хирургическому лечению методом эндопротезирования.

4. Качественные изменения, проявляющиеся уплотнением структуры и наличием дегенеративных кист в нагружаемых отделах фиброзного кольца, выявляемые при ультразвуковом исследовании тазобедренных суставов, являются ранними признаками OA. Количественными сонографическими показателями ранних проявлений OA тазобедренных суставов являются истончение гиалинового хряща' от 1,2±0,3 мм до 0,7±0,2 мм и увеличение плотности суставной губы вертлужной впадины в нагружаемых отделах до 26±2,0 у.е.

5. К дорентгенологическим признакам раннего OA коленных суставов относятся, следующие сонографические характеристики: толщина синовиальной оболочки 1,5±1Дмм, отсутствие изменения фиброзной капсулы, истончение гиалинового хряща во внутренних отделах сустава, неровность контуров бедренной и большеберцовой костей, появление признаков^пролабирования менисков.

6. К биохимическим критериям- раннего- остеоартроза тазобедренных или коленных суставов относятся: повышение содержания неорганических сульфатов, степени сульфатирования ГАГ? в сыворотке крови, гексуроновых кислот в суточной моче, увеличение' содержания1 в сыворотке крови и-суточной-моче сиаловых кислот, а также увеличение количества гексоз в сыворотке крови- и гексозаминов в сыворотке крови и суточной моче.

7. Системный иммунный ответ на дегенеративно-дистрофические изменения в. суставных тканях на ранних стадиях идиопатического остеоартроза проявляется^ умеренным^ повышением абсолютного и относительного * содержания CD3+CD16+CD56+, CD3+CD25+, CD3+HLA-DR, уровня сывороточных ЦИК и TNFa.

8. Обследование больных по разработанному диагностическому алгоритму, включающему малоинвазивные, доступные и малозатратные методики исследования, и внедрение его в амбулаторно-поликлиническое звено ЛПУ общего профиля позволяет выявлять ранние дорентгенологические признаки OA и своевременно осуществлять лечебные и профилактические мероприятия, предупреждающие развитие тяжелых дистрофических изменений в основных опорных сочленениях. \

9. Основными патогенетическими составляющими недостаточности функциональных возможностей ягодичных мышц и мышц нижних конечностей являются повышенный уровень ноцицептивной афферентации, ограничение подвижности и снижение уровня кровоснабжения- конечности.

10.Комплексное патогенетическое лечение ранних стадий OA должно быть направлено - на медикаментозную коррекцию протеогликановой недостаточности (хондро-и остеопротекторы), на устранение гипоксии и воспалительных реакций синовиальной среды (НПВП, антиоксиданты, ГБО), на сохранение объема движений в суставах и улучшение функции мышц (ЛФК, массаж, электростимуляция).

11.Сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения, показал преимущества назначения стандартной консервативной, терапии в сочетании с приемом терафлекса; выбор методик локального введения хондропротектора, ГБО, ЛФК и Денс-терапии, как. в комплексе с СТК, так и в качестве монотерапии, зависит от исходного состояния гомеостаза и ОДС пациента.

12.В основе системы специализированной помощи должна лежать профилактическая работа среди населения по ранней диагностике и предотвращению развития тяжелых форм дистрофических поражений суставов', структурное и функциональное взаимодействие между медицинскими учреждениями общего профиля и специализированными травматолого-ортопедическими и реабилитационными центрами.

13. Основные мероприятия по1 реформированию поликлинического звена заключаются в необходимости расширения сети учреждений первичной медико-санитарной помощи, адекватности обеспечения учреждений первичного поликлинического звена квалифицированными медицинскими кадрами и современным лечебно-диагностическим f оборудованием, внедрении системы управления качеством лечения по международному стандарту ISO 9001:2000.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики ранних стадий OA тазобедренных и коленных суставов необходимо проводить ультразвуковое исследование шейки, головки бедренной- кости, оценивать их контуры, сферичность, состояние субхондрального слоя, наличие или отсутствие дегенеративных кист в нагружаемых отделах суставной губы. Количественными показателями ранних проявлений OA тазобедренных суставов являются толщина гиалинового хряща и плотность суставной губы вертлужной впадины.

2. Для раннего гонартроза характерны следующие эхографические признаки: толщина синовиальной оболочки составляет 1,5±1,1 мм, фиброзная капсула сустава не изменена, визуализируется истончение гиалинового хряща во внутренних отделах сустава, отмечается неровность контуров бедренной и болынеберцовой костей, появляются небольшие краевые остеофиты и признаки пролабирования менисков. Наличие гиперэхогенных краевых остеофитов при нормальных размерах суставной щели и толщины гиалинового хряща характеризует первую стадию артроза. Вторая стадия гонартроза характеризуется незначительным утолщением синовиальной оболочки до 3,3±0,8 мм, формированием краевых остеофитов с акустической тенью, сужением суставной щели и более выраженным истончением гиалинового хряща.

3. Диагностировать ранние стадии OA возможно уже после проведения клинико-рентгенологического и ультразвукового обследования суставов. Каждый из последующих этапов обследования (биохимическое исследование сыворотки крови и мочи, иммунологическое исследование), согласно предлагаемому алгоритму, позволит получить дополнительные данные для подтверждения диагностики дистрофического поражения основных опорных сочленений.

4. При ранних стадиях гонартроза регистрируется повышение омического сопротивления тканей области коленного сустава и, как следствие, снижение расчетного реографического показателя относительно нижней границы нормы на 17-25 %.

5. Патогенетическая профилактика дегенеративно-дистрофических поражений суставов заключается в предупреждении потерь кальция в организме, развития гипоальбуминемии, .■ локального и системного ацидоза.

6. Положительные результаты применения-СКТ наблюдаются при ранних стадиях OA, при условии проведения лечения не менее двух раз в год. Для усиления* эффекта от консервативной терапии следует добавить такие лечебные факторы, как FBO, ЛФК, электростимуляция мышц и массаж, патогенетическое воздействие которых направленно на стабилизацию и регресс дистрофических- реакций в синовиальной среде и околосуставных тканях.

7. Высокая эффективность препарата терафлекс при лечении OA крупных суставов даже в. качестве монотерапии, благодаря его направленному патогенетическому воздействию, позволяет обеспечить длительную ремиссию заболевания.

8. Метод тотального эндопротезирования при поздних • стадиях остеоартроза и грубой суставной дегенерации позволяет восстановить безболезненную статико-кинематическую функцию тазобедренного сочленения и существенно повысить качество жизни больных, особенно в случаях двустороннего поражения суставов; показатели подограмм при клинической оценке результатов эндопротезирования являются одним из критериев назначения дополнительной электростимуляции мышц на этапе реабилитации.

9. Эндопротезирование поздних стадий OA - дорогостоящее лечение, заключающееся в выполнении сложных операций, требует особой подготовки не только медицинских специалистов, но и непосредственно самих медицинских учреждений для проведения высокотехнологичных хирургических вмешательств.

Ю.Вюиочение ГБО в комплексное лечение больных с OA может способствовать улучшению микроциркуляции, повышению мышечной силы и улучшению общего самочувствия больного.

11 .Эффективную работу специализированной ортопедической службы по лечению и профилактике OA можно организовать только в тесной связи с общей лечебной сетью области и всех районов медико-географической зоны, из которой поступают больные и куда они возвращаются для наблюдения после проведенного лечения.

12.На базе городских и областных поликлиник следует внедрять организационные формы и стационарзамещающие технологии профилактики и лечения OA (группы здоровья, школа для больных остеоартрозом, диспансерное наблюдение, дневной стационар).