Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Организационно-методические основы совершенствования и оптимизации оказания санаторно-курортной помощи в системе ФМБА России

Охрана здоровья населения Российской Федерации рассматривается в настоящее время одним из приоритетных направлений внутренней политики России (Лисицын Ю.П., 1998; Рогожников В.А.,2002, Стрючков В.В., Сапрыкин Г.А.,2008). В общегосударственной системе здоровьесберегающих технологий важное место отводится санаторно-курортной помощи, в основу которой положены наиболее гуманные, социально и научно прогрессивные принципы: профилактическая и реабилитационная направленность, высокая квалификация и специализация оказываемой помощи (Голикова Т.А.,2008; Кривонос 0.в.,2009; Уйба В.В.,2009).

В этой связи особую актуальность приобретают проблемы разработки организационно-методических основ восстановительной медицины и курортологии, совершенствования организации лечения и управления деятельностью санаторно-курортного комплекса. В основных положениях концепции государственной политики развития курортного дела в Российской Федерации подчеркивается важность оптимизации санаторно-курортной деятельности (Разумов А.Н.,2003). Однако реализация прикладных аспектов организации и управления санаторно-курортным комплексом разработаны и внедрены в практическую деятельность недостаточно.

В Послании Федеральному Собранию Президент Российской Федерации Д.А. Медведев подчеркнул, что дальнейшее развитие санаторно-курортного обеспечения населения является общегосударственной проблемой. Создаваемая в ФМБА России система санаторно-курортной помощи, должна стать частью общей системы эффективного оздоровления прикрепленного контингента - "поликлиника -больница - санаторий". Данная система не имеет аналогов в мировой практике, и не только в состоянии выполнить общенациональную социально значимую функцию по профилактике заболеваний, реабилитации и лечению больных на ранних стадиях, но и обладает безальтернативными методами лечения больных, подлежавших обслуживанию в учреждениях ФМБА России. Обеспечение санаторно-курортным лечением этих категорий граждан является расходным обязательством Российской Федерации, что и закреплено нормативно-правовыми актами.

В соответствии с Распоряжением Правительства Российской Федерации от 10.09.2008г. №1300-р в ведение ФМБА России были передано 15 учреждений санаторно-курортного профиля. Однако увеличение коечного фонда еще не обозначает расширение возможности эффективного оказания санаторно-курортной помощи контингенту, подлежащему обслуживанию ФМБА России. Необходимо провести ревизию обеспечения и рентабельности функционирования специализированных санаторно-курортных отделений и учреждений по профилю заболеваний у больных.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: Разработка организационно-методических основ совершенствования и оптимизации оказания санаторно-курортной помощи в системе ФМБА России.

Задачи исследования.

1.Изучить потребность, полноту охвата специализированной санаторно-курортной помощью контингента, подлежащего обслуживанию ФМБА России.

2.Провести комплексный анализ оснащенности лечебно-диагностической базы и дать оценку качества оказания лечебно-диагностических услуг в учреждениях санаторно-курортного профиля, находящихся в ведении ФМБА России и тенденции их развития.

3.Оценить роль инновационных технологий в повышении эффективности оказания санаторно-курортной помощи в системе ФМБА России.

Научная новизна

В работе впервые проведена систематизация коечного фонда учреждений санаторно-курортного профиля, находящихся в ведении ФМБА России для прикрепленного контингента, изучена объективная потребность оказания этому контингенту санаторно-курортной помощи, которая в целом в 2 раза выше, имеющегося коечного фонда.

Для оценки качества оказания санаторно-курортной помощи впервые разработан стандарт с учетом критериев по основным направлениям деятельности санаторно-курортных учреждений ФМБА России.

В результате проведенного анализа соответствия оснащенности лечебно-диагностической базы и кадрового потенциала за 2007-2009г.г. было установлено, что, несмотря на позитивную тенденцию этих изучаемых показателей, остается. достоверное несоответствие их разработанному стандарту.

Одним из путей повышения эффективности санаторно-курортной помощи является включение в лечебный комплекс инновационных технологий, который на примере больных с хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом, способствует формированию выраженного терапевтического эффекта в более ранние сроки (через 14 дней) и сохранению полученного эффекта в течение 1 года и более, в отличие от стандартного санаторно-курортного комплекса, что лежит в основе научного обоснования установления сроков лечения в санаторно-курортных условиях в течение 14 дней, что сопровождается высокой экономической эффективностью.

Практическая значимость Разработанные стандарты необходимо применять для оценки качества оказания санаторно-курортной помощи при обязательном вычислении фактических коэффициентов соответствия. Это может составить основу для устранения дефектов в лечебно-диагностической работе и наметить оптимальные пути повышения качества производственной деятельности санаторно-курортных учреждений, находящихся в ведении ФМБА России.

Разработанные инновационные технологии должны использоваться в санаторно-курортном лечебном комплексе для повышения клинической и экономической эффективности.

Положения, выносимые на защиту

1. Объективная потребность в санаторно-курортной помощи прикрепленного контингента в 2 раза выше, чем коечный фонд учреждений санаторно-курортного профиля, находящихся в ведении ФМБА России.

2. Внедрение разработанного стандарта с учетом критериев по основным направлениям деятельности позволяет объективно оценить качество работы санаторно-курортных учреждений, находящихся в ведении ФМБА России.

3. Включение в санаторно-курортный комплекс инновационных технологий способствует повышению терапевтической эффективности и сокращению сроков лечения, что сопровождается высокой экономической эффективностью.

Апробация материалов диссертации и публикации.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

• Научно-практической конференции «Научные технологии восстановительной медицины и концепции развития аппаратного обеспечения», 2008;

• Научно-практической конференции «Малаховские чтения», 2009.

• Симпозиуме «Состояние и перспективы развития санаторно-курортной и реабилитационной помощи в системе ФМБА России» в рамках Международного медицинского Форума «Индустрия здоровья», 2009.

• Всероссийской научно-практической конференции «Задачи восстановительной медицины, реабилитации и курортологии в решении проблем оздоровления населения России» в рамках V Всероссийского Форма «Здоровье нации - основа процветания России», 2009.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины и кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» 21 декабря 2009г.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 145 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и предложений. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 16 рисунками и 1 приложением. Список литературы включает 192 источника (149 отечественных и 43 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. Проведенными исследованиями установлено несоответствие объективной потребности в санаторно-курортной помощи прикрепленному контингенту, которая в 2 раза ниже, чем коечный фонд учреждений санаторно-курортного профиля, находящихся в ведении ФМБА России.

2. Разработанный в ходе данного исследования стандарт позволяет объективно оценить не только качество санаторно-курортного лечения, но и производственной деятельности санаторно-курортных учреждений в целом с помощью рекомендуемых коэффициентов соответствия.

3. Полученные результаты экспертной оценки материально-технической базы санаторно-курортных учреждений, включенных в исследование свидетельствуют о том, что оснащение как лечебной, так и диагностической аппаратурой, несмотря на позитивную тенденцию, является недостаточным (35% в 2007г., 40% - в 2008г. и 51% - в 2009г.).

4. Одним из путей повышения терапевтической и экономической эффективности санаторно-курортной помощи является включение в лечебный комплекс инновационных технологий, что доказано более ранним получением (через 14 дней) высоких терапевтических результатов (97%) и сохранением достигнутой ремиссии до 16 месяцев, а также увеличением койко-оборота и прибыли.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Охрана здоровья населения Российской Федерации рассматривается в настоящее время одним из приоритетных направлений внутренней политики России (Лисицын Ю.П.,1998; Рогожников В.А.,2002, Стрючков В.В., Сапрыкин Г.А.,2008). В общегосударственной системе здоровьесберегающих технологий важное место отводится санаторно-курортной помощи, в основу которой положены наиболее гуманные, социально и научно прогрессивные принципы: профилактическая и реабилитационная направленность, высокая квалификация и специализация оказываемой помощи (Голикова Т.А.,2008; Кривонос 0.в.,2009; Уйба В.В.,2009).

В этой связи особую актуальность приобретают проблемы разработки организационно-методических основ восстановительной медицины и курортологии, совершенствования организации лечения и управления деятельностью санаторно-курортного комплекса. В основных положениях концепции государственной политики развития курортного дела в Российской Федерации подчеркивается важность оптимизации санаторно-курортной деятельности (Разумов А.Н.,2003). Однако реализация прикладных аспектов организации и управления санаторно-курортным комплексом разработаны и внедрены в практическую деятельность недостаточно.

В Послании Федеральному Собранию Президент Российской Федерации Д.А. Медведев подчеркнул, что дальнейшее развитие санаторно-курортного обеспечения населения является общегосударственной проблемой. Создаваемая в ФМБА России система санаторно-курортной помощи, должна стать частью общей системы эффективного оздоровления прикрепленного контингента -"поликлиника - больница - санаторий". Данная система не имеет аналогов в мировой практике, и не только в состоянии выполнить общенациональную социально значимую функцию по профилактике заболеваний, реабилитации и лечению больных на ранних стадиях, но и обладает безальтернативными методами лечения больных, подлежавших обслуживанию в учреждениях ФМБА России. Обеспечение санаторно-курортным лечением этих категорий граждан является расходным обязательством Российской Федерации, что и закреплено нормативно-правовыми актами.

В соответствии с Распоряжением Правительства Российской Федерации от 10.09.2008г. №1300-р в ведение ФМБА России были передано 15 учреждений санаторно-курортного профиля. Однако увеличение коечного фонда еще не обозначает расширение возможности эффективного оказания санаторно-курортной помощи контингенту, подлежащему обслуживанию ФМБА России. Необходимо провести ревизию обеспечения и рентабельности функционирования специализированных санаторно-курортных отделений и учреждений по профилю заболеваний у больных.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Целью настоящего исследования явилась разработка организационно-методических основ совершенствования и оптимизации оказания санаторно-курортной помощи в системе ФМБА России.

В рамках поставленной цели решались следующие задачи: изучить потребность, полноту охвата специализированной санаторно-курортной помощью контингента, подлежащего обслуживанию ФМБА России; провести комплексный анализ оснащенности лечебно-диагностической базы и дать оценку качества оказания лечебно-диагностических услуг в учреждениях санаторно-курортного профиля, находящихся в ведении ФМБА России и тенденции их развития; оценить роль инновационных технологий в повышении эффективности оказания санаторно-курортной помощи в системе ФМБА России.

Настоящая работа является комплексным статистическим, социально-гигиеническим, медико-социальным и социально-экономическим исследованием.

В процессе выполнения работы применялись следующие методы исследования, включающие системный, структурно-функциональный, архивный, социологический, социально-экономический, клиническо-инструментальный, математико-статистический анализ.

Во введении обоснована цель и задачи настоящего исследования, изложены научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор литературы, в котором отражены основные тенденции развития санаторно-курортной службы Российской Федерации и ФМБА России, рассмотрены проблемы обеспечения, совершенствования и состояния качества санаторно-курортного лечения, а также рассмотрены современные аспекты токсико-химического бронхита и обоснование к применению современных немедикаментозных технологий в санаторно-курортных условиях.

Вторая глава содержит описание методики, организации и этапов исследования.

Первый этап исследования - социально-гигиенический.

На данном этапе проведен анализ законодательных и нормативно-правовых актов, регулирующих отношения в сфере санаторно-курортного лечения, анализ показателей потребности в санаторно-курортном лечении контингента, подлежащего обслуживанию ФМБА России, деятельности санаторно-курортных учреждений, находящихся в ведении ФМБА России, оценка материально-технической базы, коечного фонда, кадрового потенциала и медицинской деятельности учреждений санаторно-курортного профиля, находящихся в ведении ФМБА России.

Источники информации: данные медицинской документации, материалы статистических отчетов санаториев ФМБА России за 2007-2009г.г., анкеты, разработанные для оценки качества оказания медицинской помощи, истории болезни.

Второй этап исследования — статистический. На этом этапе изучались показатели деятельности учреждений санаторно-курортного профиля, находящихся в ведении ФМБА России: выявленные дефекты при оказании диагностических и лечебных услуг, обоснованность диагноза, количество пролеченных больных, результативность лечения, количество и качество диагностических и лечебных процедур, койко-оборот. Период наблюдения 2007-2009г.г.

Методы исследования: выкипировки данных из документов, аналитико-графический, аналитический, экспертных оценок, статистический.

Третий этап исследования — разработка и научное обоснование роли инновационных технологий в повышении качества и сокращении сроков санаторно-курортного лечения больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом.

База исследования — санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении ФМБА России.

Источники информации: истории болезни 120 больных, находившихся на санаторно-курортном лечении в санаториях ФМБА России с профессиональной легочной патологией.

Весь полученный фактический цифровой материал обработан методами современного статистического анализа с использованием критерия и U Манна-Вилкоксона-Уитни. Для оценки достоверности полученных результатов использовали критерий Стъюдента. Работа проводилась с помощью стандартных статистических программ, используемых при обработке биологических и медицинских данных STATGRAF и BMDP для IBM PC.

В третьей главе представлены объективная потребность в санаторно-курортном лечении контингента, подлежащего обслуживанию ФМБА России и результаты оценки деятельности санаторно-курортных учреждений, находящихся в ведении ФМБА России, по разработанным нами критериям.

При изучении объективной потребности в санаторно-курортном лечении таких групп контингента, подлежащего обслуживанию в ФМБА России, как лица работающие в особо-опасных и вредных условиях труда с основной профвредностью, работающие в контакте с химическими токсикантами, работающие в атомной промышленности было установлено, что она составляет 100%, анализ обеспеченности санаторно-курортной помощью прикрепленного контингента составляет 14,3%, а в целом объективная потребность прикрепленного контингента составила 27%.

При изучении возможности предоставления санаторно-курортной помощи нуждающемуся контингенту, было установлено, что с учетом всего имеющегося коечного фонда, включая койки санаторно-курортного блока (1750 коек) и коечный фонд центров профпатологии ФМБА России (355 коек), ежегодный охват санаторно-курортным лечением этого контингента составляет всего 14%, т.е. в 2 раза меньше существующей потребности.

Нами была проанализирована сложившаяся ситуация по обеспечению санаторно-курортным лечением на примере работающих в особо-опасных и вредных условиях труда. Было установлено, что основными причинами являются, прежде всего, недостаточный объем коечного фонда для этого контингента больных, во вторых недостаточный отбор на лечение, что связано, прежде всего, с плохим осведомлением пациентов о возможности санаторно-курортного лечения в отдельных санаториях, объеме оказываемой помощи, результативности проводимого лечения. Кроме того, немаловажным отрицательным моментом в решении поехать на санаторно-курортное лечения является достаточно высокие транспортные издержки, слабая инфраструктура города и местности.

В связи с вышеизложенным, основными путями преодоления трудностей следует считать увеличение коечного фонда для прикрепленного контингента больных за счет модернизации существующих учреждений санаторно-курортного профиля, находящихся в ведении ФМБА России и рассмотрение вопроса о дополнительном присоединения санаторно-курортных учреждений к системе ФМБА России.

Учитывая, что качество оказания санаторно-курортной и реабилитационно-восстановительной помощи определяется уровнем организации диагностического и лечебно-реабилитационного процесса, своевременности и адекватности применяемых и внедряемых методик и степени их соответствия нормативным критериям и стандартам, нами были разработаны медикоэкономические стандарты лечения лиц, работающих во вредных условиях труда в санаториях системы ФМБА России. В соответствии с разработанным стандартом мы оценивали следующие критерии качества санаторно-курортного лечения: обоснованность назначаемого обследования, сроки, полнота и качество исследований, соответствие результатов обследования основному диагнозу, обоснование необходимости проведения консультации или консилиума специалистов).

С этой целью нами было проанализировано 300 историй болезней за 2007-2009г.г. и проведено сравнение зафиксированных в истории болезни диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий с принятыми стандартами лечения и реабилитации профбольных с учетом тяжести заболеваний, сопутствующих осложнений и продолжительности лечения,

Из 300 проанализированных историй болезней 30 не были включены в исследование для оценки эффективности проведенного санаторно-курортного лечения, т.к. этим больным не назначалось полноценного санаторно-курортного лечения в соответствии со стандартом в связи с имеющимися противопоказаниями.

Экспертная оценка эффективности санаторно-курортного лечения за 2007-2009г.г. (по проведенной выборке 270 историй болезни) установила, что 78% больных закончили с улучшением, 19% - с незначительным улучшением и 3% больных - с ухудшением.

При оценке качества лечебно-диагностических услуг по экспертизе выборки историй болезни были выявлены следующие типы дефектов: диагностические -14% случаев (КС=0,86); дефекты лечебных мероприятий - 24% случаев (КС=0,76); дефекты организационных мероприятий - 32% случаев (КС=0,68); дефекты оформления документов - 28% случаев (КС=0,72).

Таким образом, выявленные дефекты в 38% случаев касались лечебно-диагностической работы.

Оценивая результаты влияния выявленных дефектов на пациентов, находящихся в санаторно-курортных учреждениях, было установлено, что в подавляющем большинстве случаев (78,5% случаев) не выявлено пагубного последствия ни для больных, ни для ресурсов здравоохранении. В то же время, ухудшение в состоянии больного, которое в значительной мере связано с допущенными дефектами составило 3%.

Результаты проведенного анализа обосновывают использование в оценке качества оказания санаторно-курортной помощи разработанных стандартов для контингента, подлежащего обслуживанию ФМБА России и критериев оценки производственной деятельности санаторно-курортных учреждений.

Сравнительный анализ оценки диагностических мероприятий, осуществляемых в учреждениях санаторно-курортного профиля, находящихся в ведении ФМБА России выявил достоверное снижение коэффициента соответствия со стандартными значениями, так объем и качество обследования больных лишь в 43% в 2007г. соответствовала стандарту, что говорит о достаточно низком качестве оказания диагностических мероприятий. Следует указать, что этот показатель увеличился в 2008-2009г.г. до 55% и 68% соответственно за счет чего снизился процент частичного и несвоевременного обследования больных с 52% до 32% в 2009г. Вышеуказанные показатели определили и динамику коэффициента соответствия, который возрос с 0,69 в 2007г. до 0,76 в 2008г. и до 0,82 - в 2009г.

В целом это свидетельствует о позитивной тенденции качества диагностических мероприятий независимо от состояния материально-технической базы санаторно-курортного учреждения.

Полученные результаты, возможно во многом определяются повышением объема лабораторных исследований, что подтверждается повышением коэффициента соответствия с 0,52 в 2007г. до 0,61 и 0,65 - в 2008 и 2009г.г. соответственно. Подобная динамика коэффициента соответствия отмечалась и при анализе объема инструментальных исследований. Повышение коэффициента соответствия с 0,64 в 2007г. до 0,72 - в 2009г. Оценка полноты диагноза также выявила недостаточное соответствие разработанным стандартам, лишь в 54% случаев в 2007г. отмечалось соответствие требований стандарта классификации с учетом стадии, фазы процесса, осложнений и сопутствующей патологии.

Вместе с тем, отмечалась позитивная тенденция к улучшению этого показателя, что подтверждается повышением коэффициента соответствия с 0,59 в 2007г. до 0,75 в 2009г. Подобная картина наблюдалась и при оценке соответствия обоснования диагноза разработанному стандарту, что подтверждается повышением коэффициента изучаемого показателя с 0,62 до 0,78 в 2007г. в 2009г. соответственно. При оценке соответствия лечебно-профилактических мероприятий разработанному стандарту использовались следующие критерии: адекватность и своевременное лечение по диагнозу заболевания, своевременное назначение лечения и достаточный объем рекомендуемых процедур. Коэффициент соответствия возрос с 0,56 в 2007г. до 0,71 в 2009г. Несмотря на достоверное увеличение качества лечебно-профилактических мероприятий, оно по-прежнему расценивается как недостаточно высокое.

По другому критерию (сроки лечения) коэффициент соответствия возрос с 0,68 в 2007г. до 0,94 в 2009г., т.е. практически до полного соответствия разработанному стандарту, что осуществляется преимущественно за счет сокращения необоснованного раннего (досрочного) отъезда (более 25% от стандарта), определяемого в 2007г. 28%, в 2008г. - 20%, а в 2009г. - 6%. Во всех других случаях сроки лечения составляли не менее 21-го дня.

Качество оказания объема медицинской помощи определяется также соответствием преемственности этапов лечения разработанному стандарту, которая была соблюдена в 2007г. в 68% случаев, в 2008г. - в 79% случаев и в 2009г. - в 87% случаев, что и обеспечило возрастание коэффициента соответствия от 0,38 в 2007г. до нормативных значений - 0,42 в 2009г. при стандарте 0,5.

При оценке качества медицинской помощи непременным условием является оформление документации в соответствии принятым нормам и разработанного стандарта. Коэффициент соответствия возрос с 0,35 в 2007г. до

0,46 - в 2009г., что свидетельствует о повышении качества оформления документации за счет уменьшения случаев небрежного оформления историй болезни, а также неточности, разночтения и не принятых сокращений, с 26% в 2007г. до 8% - в 2009г.

Учитывая, что качество оказания санаторно-курортного лечения напрямую зависит от оснащенности лечебно-диагностической базы и от состояния кадрового потенциала, мы провели их экспертную оценку. При экспертной оценке структурных особенностей подразделений санаторно-курортных учреждений нами уделялось, прежде всего, внимание количественным и качественным характеристикам материально-технической базы (МТБ). Полученные результаты экспертной оценки материально-технической базы (МТБ) в среднем в санаторно-курортных учреждениях, включенных в исследование свидетельствуют о том, что условия проживания пациентов в санаторно-курортных учреждениях, включенных в исследование лишь на 35% в 2007г., 40% - в 2008г. и 51% - в 2009г. соответствуют требуемым стандартам, что определяет необходимость укрепления материально-технической базы в плане проведения реконструкции по улучшению жилищных условий пребывания пациентов в этих учреждениях.

Анализируя данные по диагностическим отделениям, нами выявлена та же картина, что и в лечебных подразделениях, свидетельствующая о том, что санитарно-гигиенические нормы в диагностических кабинетах в 2007, 2008 и 2009г.г. лишь на 45%, 56% и 65% соответствовали разработанному нами стандарту. Оснащение диагностических отделений необходимой современной исследовательской аппаратурой также до сих пор остается недостаточным (30% в 2007г., 35% - в 2008г. и 40% в 2009г.), а наиболее инновационная аппаратура имеет место в единичном количестве.

При экспертной оценке кадрового потенциала санаторно-курортных учреждений, включенных в исследование, было установлено, что укомплектованность специалистами в них не достигает стандартных значений, хотя коэффициент соответствия имеет позитивную тенденцию от 0,7 в 2007г. до

0,76 и 0,8 в 2008г. и 2009г. соответственно. Следует указать, что, несмотря, на недостаток кадрового обеспечения качество лечебного процесса в санаторно-курортных учреждениях не страдает за счет совместительства медперсонала.

Анализируя профессиональную квалификацию специалистов по наличию документов государственного образца, и, в первую очередь, сертификата специалиста было установлено, что эта характеристика кадрового потенциала также не соответствует стандарту, который равен 0,3 балла, несмотря на позитивную тенденцию коэффициента соответствия, который возрос с 0,12 в 2007г. до 0,18 - в 2008г. и до 0,22 - в 2009г. Хотя и не определяющим, но имеющим важное значение в оценке кадрового потенциала является стаж работы медперсонала, который также был ниже стандартных величин (КС 0,35 — в 2007г., 0,39 - в 2008г. и 0,42 - в 2009г.).

Почти аналогичная картина наблюдается и при анализе профессионализма работников, о чем свидетельствует наличие квалификационных категорий. Так, было установлено, что у 42% в 2007г. была высшая категория, у 35% - первая, у 10% - вторая и 13% не имели категории. Это определило и то, что коэффициент соответствия был равен 0,35 вместо 0,5 по стандартам. В 2008г. и в 2009г. он был несколько выше - 0,38 и 0,43 соответственно.

Таким образом, характеристика кадрового потенциала в соответствующих здравницах свидетельствует о необходимости дальнейшего повышения как укомплектованности, так и уровня профессионализма медперсонала.

На основании полученных данных нами была проведена общая оценка деятельности санаторно-курортных учреждений, находящихся в ведении ФМБА России.

Оценивая в целом качество медицинской помощи за 2007-2009г.гг. учреждений санаторно-курортного профиля, находящихся в ведении ФМБА России лицам работающим в особо-опасных и вредных условиях труда необходимо отметить общую позитивную тенденцию (0,41 в 2007г., 0,48 - в 2008г. и 0,58 - в 2009г. при стандартном значении 0,91 балла), однако, даже в 2009г. качество оказания санаторно-курортной помощи достоверно отличалось от нормативных данных, что в большей степени связано с недостаточными финансовыми затратами на укрепление лечебно-диагностической базы.

Четвертая глава посвящена изучению роли инновационных технологий в повышении эффективности санаторно-курортного лечения.

Для этого нами были проведены исследования и наблюдения за 120 больными хроническим токсико-химическом бронхитом (ХТХБ).

Нами были проведены исследования и наблюдения за 120 больными хроническим токсико-химическом бронхитом (ХТХБ) (42 женщины и 78 мужчин) в возрасте от 38 до 65 лет, средний возраст составил 50,7±2,3, производственный стаж - от 5 до 28 лет, который в среднем составил 18,5±3,6 года, т.е. наблюдаемые больные длительно работали в химической промышленности и имели контакт с такими вредными веществами, как неорганические кислоты, щелочи и органические растворители. Среднее число обострений в год составляло 2,84±0,19. Основной процент работников (55%) составила подгруппа аппаратчиков и пробоотборщиков, токарей и фрезеровщиков было 20%, ИТР - 11,7%, вспомогательной службы - 13,3%.

Все больные были разделены на 4 сопоставимые по клинико-функциональным характеристикам группы: основная - 40 больных, которым на фоне стандартного санаторно-курортного комплекса применяли комплекс инновационных технологий, включающих вакуум-интерференцию, галоингаляционную и пелоидотерапию (на курс 10 процедур); группа сравнения 1-40 больных, которым на фоне стандартного санаторно-курортного комплекса применяли комплекс инновационных технологий, включающих вакуум-интерференцию и галоингаляционную терапию (на курс 10 процедур); группа сравнения 2-40 больных, которым на фоне стандартного санаторно-курортного комплекса применяли комплекс инновационных технологий, включающих вакуум-интерференцию и пелоидотерапию (на курс 10 процедур) и контрольная группа - 40 больных, которым проводился стандартный санаторно-курортный комплекс, включающий климатолечение, теренкур, ЛФК и дыхательную гимнастику, фитотерапию и симптоматическую медикаментозную терапию (отхаркивающие, бронхолитики, витаминотерапия, общеукрепляющие).

Указанный лечебный комплекс составил основной фон, на котором применялись современные технологии восстановительной медицины.

Всем больным применяли специальные методы исследования, которые включали: клиническое обследование, клинический и биохимический анализы крови; иммунологические методы исследования, а также оценку функционального состояния бронхо-легочной системы методом компьютерной спирофлоуграфии. Обследование больных проводилось до, через 5 процедур и после курса лечения.

Диагноз ХТХБ был верифицирован на основании характерной клинико-рентгенологической картины, подтвержденной данными лабораторных, инструментальных и функциональных методов исследования, а также результатов анализа санитарно-гигиенической характеристики условий труда и производственного стажа работы во вредных условиях.

Несмотря на то, что все больные при поступлении находились в стадии ремиссии в целом по группе выявлялись признаки вялотекущего воспалительного процесса. Это подтверждалось достоверным увеличением СОЭ до 14,4±0,9 мм.рт.ст., количество лейкоцитов находилось на верхней границе нормы. Наряду с этим отмечалось достоверное увеличение уровня основных маркеров воспаления на 38% и 39% соответственно, а уровня С-реактивного белка - на 70%.

Под влиянием стандартного санаторно-курортного лечения отмечалось достоверное снижение основных маркеров воспаления и СОЭ. Включение таких инновационных технологий как вакуум-интерференция, галоингаляционная и пелоидотерапия привело к формированию более высокого противовоспалительного эффекта (на 25%-43%). В группах сравнения 1 и сравнения 2, в которых объем инновационных технологий был меньше, чем в основной группе, противовоспалительный эффект превышал значения стандартного санаторно-курортного лечения на 19% и 15% соответственно.

Таким образом, включение инновационных технологий способствует формированию более выраженного противовоспалительного эффекта.

Следует указать, что индивидуальный анализ полученных результатов показал, что противовоспалительный эффект формируется уже после 5-и процедур как в основной группе, так и в группах сравнения 1 и сравнения 2, хотя в последних он выражен достоверно менее значимо, чем в основной группе.

Противовоспалительное действие как стандартного санаторно-курортного лечения, так и с использованием инновационных технологий способствовало улучшению одного из важных показателей функционального состояния бронхо-легочной системы, проявляющееся в повышении эффективности вентиляционных свойств и бронхиальной проходимости респираторного тракта. Учитывая данные литературы о том, что снижение воздушного потока у больных хроническим обструктивным бронхитом является наиболее важным документируемом фактором в диагностике бронхо-легочной патологии и, особенно, токсико-химического обструктивного бронхита, мы изучили состояние объемных и скоростных показателей на различных уровнях респираторного тракта у наблюдаемых больных.

В исходном состоянии при изучении функции внешнего дыхания было выявлено снижение таких показателей как ЖЕЛ и ФЖЕЛ в 1,58 раза ив 1,54 раза соответственно. Кроме того, у этих больных наблюдалось достоверно значимая бронхиальная обструкция как на уровне бронхов крупного, так и среднего и мелкого калибров. ОФВ1 был снижен в 1,9 раза и другие перечисленные показатели в 1,68 - 2,2 раза, т.е. эффективность дыхания у больных токсико-химическим бронхитом была снижена как за счет снижения вентиляционных показателей, так и бронхиальной обструкции.

Под влиянием стандартного санаторно-курортного комплекса, несмотря на то, что отмечалось достоверное повышение уровня всех изучаемых показателей, однако они не достигали значений физиологической нормы. При применении инновационных технологий в основной группе все показатели приблизились к значениям нормы, а в группах сравнения 1 и сравнения 2 они были достоверно выше, чем при применении стандартного комплекса в среднем на 22% и 24%.

При проведении корреляционного анализа между показателями ОФВ1 и церулоплазмина была выявлена тесная прямая зависимость (г=+0,62, р<0,001).

Таким образом, с высокой степенью достоверности можно говорить о том, что улучшение эффективности дыхания зависит от выраженности противовоспалительного эффекта, который наиболее выражен в основной группе, по-видимому, как за счет пелоидотерапии, так и за счет действия сухого мелкодисперсного хлорида натрия при галоингаляционной терапии.

Принимая во внимание, что немаловажное значение в развитии дыхательной недостаточности имеет формирование иммунного дисбаланса в гуморальном звене иммунитета, нами было изучено его состояние под влиянием различных методов санаторно-курортного лечения.

В исходном состоянии отмечалось повышение более чем в 1,5 раза (1,58) уровня иммуноглобулина IgG и уровня циркулирующих иммунных комплексов в 2,89 раза. Применение стандартного санаторно-курортного комплекса вызывает коррекцию вышеуказанных нарушений, однако лишь при применении инновационных технологий в основной группе все изучаемые показатели приближались к значениям нормы. Все вышеуказанные изучаемые позитивные изменения сопровождались улучшением дренажной функции, что проявлялось уменьшением кашля и количества мокроты и улучшением ее качества, что подтверждалось данными ее цито-морфологической картины. Это находилось в полном соответствии с перкуторными и аускультативными результатами обследования, которые наиболее качественно изменились у пациентов основной группы.

По современным представлениям большое значение в оценке качества жизни больных с бронхо-легочной патологией, особенно при токсико-химическом бронхите имеет показатель физической активности пациентов. При обследовании наблюдаемых больных было установлено, что у 75% больных отмечалось ее снижение в виде ограничения выполнения физических нагрузок даже рассматриваемых в рамках самообслуживания. Физическая активность была снижена в 2 раза.

Другой важный аспект оценки качества жизни — психологическая активность таюке был в целом по группе снижен более чем в 2 раза (2,13 раза). Это выражалось преимущественно в снижении эмоционального фона, психологической уверенности и в повышении нервозности. Не менее важным показателем жизнедеятельности больных токсическим бронхитом являются социально-ролевые функции, которые были нарушены у 92% больных, однако ни один из наблюдаемых больных не поменял место работы из-за болезни. Наиболее полноценно качество жизни улучшилось у больных основной группы, которым на фоне стандартного санаторно-курортного лечения применялся комплекс инновационных технологий восстановительной медицины, под влиянием чего качество жизни повысилось до уровня здоровых лиц, хотя, справедливости ради отметить, что стандартный санаторно-курортный комплекс вызывал достоверное улучшение качества жизни, хотя оно было в 1,5 раза менее выраженное, чем в основной группе.

Таким образом, применение инновационных технологий восстановительной медицины в санаторно-курортных условиях значительно повышает качество оказания лечебно-профилактической помощи не менее чем в 1,5 раза.

При оценке клинической эффективности было установлено, что наиболее выраженный эффект в основной группе сформировался через 14 дней и составил 97%. В этот период эффективность в группах сравнения 1 и 2 составила 87% и 82% соответственно. В контрольной группе эффективность через 14 дней была 72%.

Для обоснования продолжительности курса санаторно-курортного лечения в основной и в группах сравнения 1 и 2, пациенты были разделены на 2 подгруппы по 15 человек. В связи с тем, что у больных контрольной группы через 14 дней был достигнут достаточно высокий терапевтический эффект 15 больным мы закончили курс лечения, а 15 больных продолжали курс лечения до 21 дня.

В группах сравнения 1 и 2 в первых подгруппах лечение закончили через 18 дней и эффективность в них составила 94%, а во вторых подгруппах лечение продолжалось 21 день. В контрольной группе у всех больных курс составил 21 день, хотя мы провели контроль эффективности и через 14 и через 18 дней.

Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что в основной группе продолжение курса лечения до 21 дня практически не увеличивало эффективность. Такая же картина наблюдалась в группах сравнения 1 и 2, в которых эффективность также не увеличивалась к 21 дню, в отличие от контроля, где отмечалось постепенное повышение эффективности от 72% через 14 дней, до 86% через 18 дней и до 92% - через 21 день.

Детальный анализ данных свидетельствует о том, что включение в санаторно-курортное лечение 3-х инновационных технологий уже через 14 дней, а при 2-х инновационных технологиях - через 18 дней обеспечивало такую же эффективность лечения как стандартной комплекс через 21 день - 97%, 94% и 92% соответственно.

Принимая во внимание то, что увеличение продолжительности лечения в основной группе до 21 дня по сравнению с 14 днями, в группах сравнения 1 и 2 -по сравнению с 18 днями можно сделать вывод о том, что включение 3-х инновационных технологий может сократить сроки пребывания в санатории до 14 дней, а 2-х инновационных технологий - до 18 дней без снижения общей клинической эффективности. Высокая эффективность использования инновационных технологий в санаторно-курортном лечении подтверждалась данными отдаленных наблюдений, свидетельствующими об увеличении длительности ремиссии. Так, если при применении стандартного санаторно-курортного комплекса в течение 21 дня полученный эффект сохранялся у 80% - в течение 9 месяцев и у 20% - в течение 1 года, то при применении 2-х инновационных технологий - до 18 дней клинический эффект сохранялся в течение 12 месяцев у всех больных (100%), а у 20% - в течение 14 месяцев.

При применении 14 дневного лечения с использованием 3-х инновационных технологий полученный эффект сохранялся не менее 16 месяцев, т.е. практически в 2 раза больше, чем при использовании стандартного санаторнокурортного комплекса. Практически одинаковая клиническая эффективность при 14-и дневном, 18-и дневном и 21-й дневном лечении при использовании инновационных технологий и более длительное сохранение ремиссии является объективным научным обоснованием сокращения сроков санаторно-курортного лечения до 14-и и 18-и дней. Сокращение сроков санаторно-курортного лечения до 14-и при использовании 3-х инновационных технологий и до 18-и дней при использовании 2-х инновационных технологий естественно может отразиться на экономической эффективности.

Как следует из таблицы 5, сокращение сроков лечения до 14-и и 18-и дней увеличивает количество заездов до 26-и и 20-и соответственно по сравнению со стандартным 21-й дневным пребывании, при котором возможно лишь 17 заездов.

В свою очередь, это способствует значительному увеличению числа пролеченных больных в 1,53 раза ив 1,19 раза при 14-и и 18-и дневном лечении соответственно и повышает в целом прибыль на 1 койку на 28800 рублей - при 14-и дневном лечении и на 9600 рублей - при 18-и дневном лечении по сравнению со стандартным санаторно-курортным комплексом.

Таким образом, применение инновационных технологий позволяет значительно сократить сроки пребывания в санаторно-курортных учреждениях и повысить рентабельность их функционирования, что может привести к значимому увеличению их прибыли.