Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:"Организация профилактики и лечения ожирения и избыточной массы тела взрослого населения крупного промышленного центра (на примере г. Новокузнецка)"

□□3485180

На правах рукописи

Лобыкина Елена Николаевна

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ И ИЗБЫТОЧНОЙ МАССЫ ТЕЛА ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ЦЕНТРА (на примере г. Новокузнецка)

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Кемерово - 2009

003485180

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Чеченин Геннадий Ионович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Данцигер Дмитрий Григорьевич

Какорина Екатерина Петровна Чернышев Владимир Михайлович

Ведущая организация: Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 2009 года часов на заседании

диссертационного совета д 208.035.01 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в ГОУ ВПО КемГМ А Росздрава

Автореферат разослан «___»___2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Л »/ Е.В. Коськина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. За последнее десятилетие в Российской Федерации наблюдается рост социально-значимых заболеваний (Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Иванова А.Е., 2003; Лисицин, Ю.П., 2007). Среди них особое место занимает ожирение, распространенность которого, по данным экспертов ВОЗ, к настоящему времени приобрела характер эпидемии и охватывает в разных странах от 20 до 50% всего населения (Seidell J.S., 1999). В России избыточную массу тела имеют в среднем 25-30%, а ожирение 15-25% лиц трудоспособного возраста (Бугрова С.А., 2001; Менделевнч Д.М., 2003; Дедов И.И., 2004). Ожирение является ведущим фактором риска артериальной гипертен-зии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета 2 типа - заболеваний, на профилактику которых, в первую очередь, и направлен реализуемый с 2006 г. в РФ приоритетный национальный проект «Здоровье» (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2004; Оганов Р.Г., Хальфин P.A., 2007).

Для эффективной реализации профилактических программ необходима точная информация о распространенности патологии в конкретном регионе и группах населения. Между тем, данные о распространенности ожирения в РФ достаточно скудны и неоднородны (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. и др., 2003; Дедов И.И., 2004).

Эффективность лечения ожирения на практике остается низкой: в 95% случаев не удается на длительное время снизить массу тела, а большинство пациентов возвращается к исходному весу в течение года (National Institutes of Health, 1998; Вознесенская Т.Г., 2003; Бессенен Д.Г., Кушнер Р., 2004). Это связано с отсутствием системного подхода к проблеме и четких алгоритмов лечения; ограничением выбора медикаментозных средств (Бутрова С.А., 2004; Дедов И.И., 2004); наличием различных подходов к диетотерапии (Старостина Н.Г., 2001; Бутрова С.А., 2003); игнорированием изучения у пациентов пищевого поведения, с крайне редкой его коррекцией, применяемой в отрыве от основных лечебных мероприятий (Бобровский A.B., 2003; Вознесенская Т.Г., 2004; Дедов И.И., 2006). Низкая эффективность лечения способствует широкому распространению различных, зачастую шарлатанских, способов «борьбы с лишним весом», использование которых

приводит не только к кратковременному снижению веса, но и последующему развитию нарушений в состоянии здоровья (Вознесенская Т.Г, 2003; По-горелов Я.Д., 2003).

Во многих странах широко применяются различные профилактические стратегии, направленные на предупреждение хронических неинфекционных заболеваний. Их эффективность во многом определяется уровнем знаний медицинских работников в области рационального питания, использования физических упражнений, умением повлиять на поведение пациентов, вырабатывая и поддерживая мотивацию к здоровому образу жизни (Оганов Р.Г. и др., 2003). Обучение больных, как один из эффективных способов лечения, применительно к проблеме ожирения, не получил широкого распространения. Разработаны и утверждены в Министерстве Здравоохранения программы обучения в «Школах здоровья» пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом. Концепция обучающих технологий для больных с ожирением находится в стадии формирования, а, внедряемые в течение последних лет «Школы», охватывают небольшое количество пациентов, ограничиваются 5-7 занятиями и существуют только при крупных медицинских центрах (Бут-рова С.А., 2003; Гурова О.Г., Полубояринова И.В. и др., 2007).

Существующая в настоящее время система организации медицинской помощи больным ожирением, включающая предварительную запись к эндокринологу, дефицит специалистов и времени на врачебном приеме, приводит к снижению доступности помощи и способствует низкой эффективности лечения (Бессенен Д., 2004; Дедов И.И., 2004; Щепин О.П. и др., 2008).

Мало работ, в которых бы проводилась комплексная оценка системы оказания медицинской помощи пациентам с ожирением, включающая изучение распространенности патологии, причин ее развития, структуры и эффективности лечебных мероприятий, масштабов самолечения, информированности врачей и фармацевтов по проблеме ожирения. До сих пор не разработана модель амбулаторно-поликлинической помощи населению с избыточным весом. Недостаточная проработанность рассматриваемых проблем предопределила актуальность и своевременность исследования.

Целью исследования является обоснование путей совершенствования системы профилактики и организации лечебно-профилактической помощи папистам с избыточной массой тела и ожирением.

Для реализации цели требовалось решить следующие задачи:

1. Провести анализ заболеваемости ожирением и избыточной массой тела и факторов, способствующих их развитию, у взрослого населения крупного промышленного центра Сибири.

2 Провести анализ существующей системы оказания медицинской помощи населению с избыточной массой тела и ожирением.

3. Изучить мнения врачей первичного звена и населения по решению проблемы ожирения и избыточной массы тела.

4. Дать фармакоэкономическую оценку лечения ожирения.

5. Разработать и апробировать перспективную модель лечебно-профилактической помощи пациентам с ожирением и избыточной массой тела.

6. Провести оценку эффективности предложенной модели оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с ожирением и избыточной массой тела.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые сформирован объединенный системным подходом комплекс социально-гигиенических, психологических, социологических методик, который позволил:

• изучить распространенность не только заболеваемости ожирением, но и состояния избыточной массы тела среди взрослого населения крупного промышленного центра Сибири;

• провести системный анализ существующей в г. Новокузнецке медицинской помощи пациентам с ожирением и избыточной массой тела в условиях муниципальных и негосударственных медицинских учреждений;

• вьивигь взаимосвязанные проблемы существующей системы организации лечебно-профилактической помощи и лекарственного обеспечения пациентам с ожирением и избыточной массой тела;

• оценить преемственность и эффективность лечения и наблюдения за данной категорией пациентов в современных условиях;

• на основе интеграции действий медицинских работников, фармацевтов, психологов, повышения ответственности пациентов и их грамотности по проблеме научно обосновать комплекс системно увязанных мероприятий по

организации профилактики и оказанию медико-социальной помощи лицам с ожирением и избыточной массой тела, с учетом анализа причин развития ожирения и выявленных проблем;

• определить приоритетные составляющие комплекса превентивных и медико-социальных мероприятий, в которых ведущее место занимают как гигиеническое воспитание населения, так и повышение гигиенического образования специалистов, задействованных в оказании услуг;

• обосновать структуру и содержание программ обучения для медицинских и педагогических работников;

• разработать методики для повышения результативности и эффективности мероприятий по лечению ожирения и избыточной массы тела.

Впервые обоснована и разработана оптимизационная модель организации профилактики и оказания медицинской помощи населению с ожирением и избыточной массой тела, основанная на принципах межведомственного и междисциплинарного подходов, повышении мотивации врачей и пациентов к формированию навыков рационального питания и здорового образа жизни, принятии инновационных организационных форм и медицинских технологий, направленных на достижение главной цели - сохранение здоровья населения.

Практическая значимость работы заключается в использовании аптеками, учреждениями образования и здравоохранения разной форм собственности разработанных и утвержденных Учебно-методической комиссией ГОУ ДПО НГИУВ и ДОЗН Кемеровской области следующих материалов по оптимизации профилактики и лечения населения с ожирением и избыточной массой тела:

• программ для медицинских работников: «Комплексный способ коррекции избыточной массы тела и ожирения (диетологический и психотерапевтический аспект)»; «Профилактика избыточной массы тела и ожирения (эндокринологический, диетологический и психотерапевтический аспект)»; «Фармакология гшщи и применение биологически активных добавок в профилактике и лечении заболеваний»; элективных занягий «Диегология».

За разработку комплексной программы «Сохранение здоровья школьников в условиях образовательного учреждения», включающей раздел профилактики и лечения ожирения у подростков, на 7 международной Кузбасской ярмарке «Образование. Карьера. Занятость» (2005) в номинации «Инновационные программы» получен диплом и Золотая медаль;

• программы для педагогов «Основы рационального питания (диетологический и психотерапевтический аспект)», которая заняла 1 место в региональном туре среди программ, посвященных общероссийскому проекту «Разговор о правильном питании» и была удостоена Почетной грамоты директора Департамента государственной политики в образовании Министерства образования и науки РФ от 2.06.2005 г.

• алгоритмов лечения ожирения врачами первичного звена здравоохранения в амбулаторно-поликлинических учреждениях;

• методических пособий и рекомендаций: «Избыточный вес. Что делать?», «Индивидуальная медицинская карта здоровья пациентов, обучающихся в «Школе коррекции избыточного веса»», «Рекомендации пациентам с избыточной массой тела и ожирением», «Оптимизация лечения пациентов на основе повышения комплаентности (на примере работы «Школы коррекции избыточного веса»)»;

• монографии «Комплексный способ лечения избыточной массы тела и ожирения при нарушениях пищевого поведения»;

• 5 рационализаторских предложений, выданных ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ Росздрава»: №№ 284 (от 19.04.2005), 288 (от 14.03.2006), 289 (от 14.03.2006), 300 (от 12.11.2007), 303 (от 23.11.2007);

• 6 новых способов лечения ожирения — патентов РФ на изобретения: №№2245172 (от 27.01.2005), 2258533 (от 20.08.2005), 2264232 (от 20.11.2005), 2264233 (от 20.11.2005), 2289436 (от 20.12.2006), 2307676 (от 10.10.2007).

За инновацию «Комплексный подход к профилактике и коррекции избыточного веса «Школа коррекции избыточного веса» в конкурсе «Инновация и изобретение года» получен Диплом 2 степени (Кемерово, 2004).

Внедрение результатов исследования. Материалы исследования включены в Новокузнецкую городскую целевую программу «Здоровье и образование» (акт внедрения от 04.02.2008, г. Новокузнецк).

Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс системы дополнительной профессиональной подготовки врачей диетологов, эндокринологов, психотерапевтов на кафедрах эндокринологии и диабетологии (акт внедрения от 10.09.2008) и медицинской экологии, эпидемиологии и здорового образа жизни (акт внедрения от 05.09.2008) ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава»; на кафедре

психиатрии ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Росздрава» (акт внедрения от 12.05.2008); на кафедре эндокринологии СибГМУ (г. Томск) (акт внедрения от 02.05.2007); в рамках преподавания дисциплины «Формирование основ здорового образа жизни» ГОУ ВПО «Кемеровский государствештш университет» (акт внедрения от

01.07.2008). Учебная программа для педагогов «Основы рационального питания» внедрена в работу Комитета образования и науки Администрации г. Новокузнецка (акт внедрения от 28.01.2008.).

Программа «Комплексный способ лечения избыточной массы тела и ожирения» (диетологический и психотерапевтический аспект)» используется в г. Новокузнецке при лечении больных с ожирением в «Амбулатории № 4» (Отделении общей врачебной практики) (акт внедрения от 01.04.2008); МЛПУ «Центр медицинской профилактики» (акт внедрения от 10.11.2008), МЛПУ «ГБ №5» (акт внедрения от 07.05.2008).

Пособие для населения «Рекомендации пациентам с избыточной массой тела и ожирением» внедрены в работу «Школ здоровья» для больных ожирением, артериальной гипертензией, сахарным диабетом в МЛПУ г. Новокузнецка (акт внедрения от 10.06.2008); г. Кемерово (акт внедрения от

16.01.2009); Кузбасского центра оздоровительного питания (г. Кемерово) (акт внедрения от 02.10.2008). «Способ лечения ожирения при эмоциоген-ном типе нарушения пищевого поведения» внедрен в практику работы МЛПУ «ГЪ№5» (акт внедрения от 07.05.2008). «Способ коррекции веса при алиментарном ожирении» внедрен в работу отделения пограничных состояний ГУ НИИ ПЗ ТНЦ РАМН (г. Томск) (акт внедрения от 22.01.2008).

Методическое пособие «Индивидуальная карта здоровья для пациентов с избыточным весом» внедрена в практику ЛПУ Республики Хакассия (акт внедрения от 01.06.2009), ЛПУ г. Новокузнецка (акт внедрения от 10.06.2008), МЛПУ «ГКБ№5» (акт внедрения от 07.05.2008).

Методическое пособие «Оптимизация лечебно-профилактической помощи населению с избыточной массой тела и ожирением в амбулаторно-поликлинических учреждениях» внедрена в практику ЛПУ Республики Хакассия (акт внедрения от 01.06.2009)

Теоретическая значимость работы заключается в разработке методологии исследования организационных принципов такого явления, «как ожирение и избыточная масса тела», позволяющей наполнять его социально-

экономическим содержанием и систематизированно применять к нему современные социально-гигиенические, эпидемиологические, фармакоэкономиче-ские методы; в создании системы алгоритмов, индикаторов оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий; в разработке механизмов мотивации пациентов, медицинских и фармацевтических работников в повышении результативности комплекса превентивных мероприятий.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на одном международном симпозиуме (Киев, 2006); одной международной научной конференции: «Человек, питание, здоровье» (Тверь, 2006); трех Всероссийских научно-практических конференциях (Тверь, 2006; Новосибирск, 2006; Москва, 2006); трех межрегиональных научно-практических конференциях с международным участием (Новокузнецк, 2004; 2005; Пенза, 2006); четырех Всероссийских конгрессах: «Полшика здорового питания в России» (Москва, 2003), «Оптимальное питание-здоровье нации» (Москва, 2005), «V Конгрессе эндокринологов» (Москва, 2006), «IX Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов» (Москва, 2007); одном Всероссийском съезде диетологов и нутрициологов: «Диетология: проблемы и горизонты» (Москва, 2006); семи Межрегиональных научно-практических конференциях (Улан-Удэ, 2003; Москва, 2003, 2005; Новокузнецк, 2005, 2006; Кемерово, 2005; Новосибирск, 2005); трех региональных научно-практических конференциях (Кемерово, 2004, 2007, 2008); четырех городских научно-практических конференциях (Новокузнецк, 2005, 2007, 2008); шести семинарах (Красноярск, 2004; Новокузнецк, 2005, 2006,2007; Кемерово, 2006).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Необходимость совершенствования оказания медицинской помощи пациентам с ожирением и избыточной массой тела в крупном промышленном центре обусловлена высокой их частотой среди различных социальных групп населения и наличием факторов риска развития ожирения.

2. Низкая результативность деятельности лечебно-профилактических учреждений по оказанию лечебно-профилактической помощи пациентам с ожирением и избыточной массой тела связана с недостаточным уровнем знаний врачей, несоблюдением ими рекомендаций ВОЗ по лечению ожирения, отсутствием мотивации и приверженности больных к лечению, высокой стоимостью лекарственных препаратов.

3. Потребность больных с ожирением в лечебно-профилактической помощи в муниципальных учреждениях здравоохранения не соответствует структуре и ее объему, что является основанием для разработки организационно-функциональной модели, основу которой составляют мероприятия по совершенствованию системы организации медицинской помощи пациентам с обязательной коррекцией питания и пищевого поведения.

4. Реализация разработанной и апробированной организационно-функциональной модели, включающей обучающие программы, алгоритмы диагностики и лечения, позволяет улучшить результативность оказания медицинской помощи, а групповое лечение пациентов по программе «Комплексный способ лечения избыточной массы тела и ожирения» является экономически эффективным способом, доступным для широкого применения в условиях муниципального здравоохранения.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 76 научных работ, в том числе 20 в рекомендованных ВАК журналах, 6 патентов на изобретения, 5 учебно-методических пособий и рекомендаций, 1 монография.

Личный вклад автора заключается в определении программы, выборе объекта, единиц наблюдения; разработке анкет. Под руководством и при участии автора собраны и проанализированы первичные материалы исследования; выполнена статистическая обработка. Лично разработаны и внедрены городская программа «Профилактика избыточной массы тела и ожирения среди населения г. Новокузнецка», учебные программы для врачей, педагогов и населения. Доля личного участия автора: в получении и накоплении научной информации - 85%, в обобщении, анализе и внедрении результатов -100%.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 295 страницах и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения; включает список литературы (259 источников, из них 183 отечественных, 76 иностранных). Работа иллюстрирована 54 таблицами и 42 рисунками.

Работа выполнена по плану ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» (номер государственной регистрации темы 01.2.007.01961. УДК 616-056. 52.084).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, цель и задачи исследования, научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы.

В первой главе представлен обзор литературы, посвященный проблеме организации, профилактики и лечения ожирения и избыточной массы тела, который определил нерешенные задачи и обосновал актуальность проведения исследования.

Во второй главе представлены программа, объект и методы исследования. В основу работы положен многоэтапный принцип сбора, статистической обработки и анализа полученной информащш. Объектами исследования являлись население г. Новокузнецка, имеющее ожирение и избыточную массу тела, и система организации лечебно-профилактической помощи данной категории граждан. Предмет исследования - технология организации медицинской помощи населению с избыточной массой тела и ожирением. Программа исследования состояла из 6 этапов (табл.1).

На первом, подготовительном, этапе был проведен анализ литературы, составлена программа, определены объекты, объем исследования; разработана и апробирована анкета. Объем исследования 174 единицы наблюдения.

На втором этапе проанализирована структура и уровень общей и первичной заболеваемости по классу болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (в том числе и ожирения) взрослого населения г. Новокузнецка за период 1998-2007гг. Данные о заболевании получены в кустовом медицинском информационно-аналитическом центре (КМИАЦ) УЗ Администрации г. Новокузнецка путем выкопировки сведений из персонифицированной БД «Заболеваемость», которая формируется на основании «Статистических талонов регистрации заключительных (уточненных) диагнозов» (ф. 025/у).

Таблица 1-Программа, методы и объем исследования

Этапы исследования, виды работы Методы исследования Источник информации, объем

1 этап - подготовительный. Анализ литературы, постановка цели, задач, разработка программы, объектов, объема исследования. Разработка и апробация анкеты для населения Исторический Аналитический Экспертная оценка Социологический Исследования других авторов (259 источников); Анкетирование населения (п=174)

2 этап - изучение заболеваемости по классу болезней эндокринной системы, в том числе ожирения среди взрослого населения г. Новокузнецка за период 1998-2007гг. Ретроспективный Аналитический Статистический БД КМИАЦ «Заболеваемость» (1998-2007 гг.) (16915 случаев эндокринных заболеваний) ф. 30

3 этап - изучение распространенности избыточной массы тела и ожирения и причин их развития среди населения Клинический Социологический 4638 единиц наблюдений; анкетирование населения (п=1082)

4 этап - изучение системы оказания лечебно-профилактической помощи населению с избыточной массой тела и ожирением (оценка эффективности лечения; изучение информированности врачей и фармацевтов по вопросам лечения ожирения; изучение спроса покупателей средств для снижения массы тела; анализ структуры ассортимента и объемов продаж средств для снижения массы тела; фармакоэкономическая оценка стоимости лечения ожирения) Ретроспективный Аналитический Статистический Социологический Статистический Экономический Отчетные формы №12,14,30 за 5 лет (2002-2007); мед. документация (ф. 003/у, ф.0025/у, индивидуальные мед. карты) (п=1326); анкетирование врачей (п=404); населения (п=218); фармацевтов (п=178); БД УЗ г. Новокузнецка (2004-2007); тарифы на лечение на 2007г.

5 этап - обоснование, разработка и внедрение модели оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением (программы и алгоритмы лечения, программы обучения) Исторический Аналитический Организационное моделирование Эксперимент Системный анализ Литературные данные, результаты собственных исследований

6 этап - оценка эффективности разработанной модели оказания медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением Клинический Экономический Статистический 176 карт наблюдения пациентов; тарифы на лечение ожирения на 2007 г.

На третьем этапе проведено одномоментное аналитическое обследование 4638 жителей г. Новокузнецка в возрасте 17-90 лет (средний возраст 38,7±0,2 года): в том числе 2697 женщин (58,2%) и 1941 мужчин (41,8%). Автор лично участвовал в профилактических осмотрах населения, которое было распределено по возрастным группам: 17-19, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59 и 60 лет и старше. Количество осмотренных превышало требуемый объем выборки, который рассчитывали по формуле:

0,25 хЛГхг2 ПЧ

п = —.-----

Д хN + 0,25x7

где п - искомый объем выборки, N - объем генеральной совокупности (численность населения г. Новокузнецка (01.01.2004) 564322 человек), I - критерий Стьюдента при большом объеме выборки и 95% уровне значимости -1,96; 0,25 - к=р (1-р), где р - вероятность наличия признака в генеральной совокупности; (1-р) - вероятность его отсутствия (0,25); А - допустимая вероятность погрешности выборочного показателя (0,03) (Лакин Г.Ф., 1990).

Демографическая структура выборки представлена в таблице 2.

Таблица 2 - Демографическая структура выборки

Возрастная группа Всего обследуемых Количество обследованных мужчин Количество обследованных женщин Различия по группам у мужчин и женщин, р

абс. % абс. %

15-19 лет 456 (9,8%) 193 9,9 263 9,8 0,932

20-29 лет 991 (21,4%) 478 24,6 513 19,0 0,481

30-39 лет 901 (19.4%) 449 23,1 452 16,8 0,600

40-49 лет 1168(25,2%) 488 25,1 680 25,2 0,317

50-59 лет 843 (18,2%) 250 12,9 593 22,0 0,001

старше 60 279 (6,0%) 83 4,3 196 7,3 0,028

Итого 4638 (100%) 1941 100,0 2697 100,0

Использовались антропометрические методы исследования (рост, вес). Массу тела определяли с помощью переносных медицинских весов, рост -при помощи ростомера. Индекс массы тела Кетле (ИМТ) рассчитывали по формуле: ИМТ = масса тела/рост2 (кг/м2). При оценке результатов использо-

вали рекомендации ВОЗ (1997): дефицит массы тела при ИМТ<18,0 кг/м2; нормальная масса - при ИМТ 18,0-24,9 кг/м2; избыточная масса тела - ИМТ 25,0-29,9 кг/м2; ожирение 1ст. - ИМТ 30,0-34,9 кг/м2; ожирение 2 ст. - ИМТ 35,0-40,0 кг/м2; ожирение Зет. - ИМТ более 40,0 кг/м2 (Дедов И.И., 2004).

Из осмотренных 4638 человек путем исключения из исследования лиц с зарегистрированной сердечно-сосудистой (ИБС, ЛГ) и эндокринной патологией (заболевания щитовидной железы, сахарный диабет 2 типа и др.) было отобрано 1082 человек, которые по результатам показателей ИМТ были распределены на 4 группы: 1 гр. - лица с дефицитом массы тела (п=22); 2 гр. - лица с нормальной массой тела (п=389); 3 гр. - лица с избыточной массой тела (п=311); 4 гр. - лица с ожирением различной степени (п-360).

Анализ причин развития ожирения, пищевого поведения (ПП), особенностей питания, комплаеншости, информированности в вопросах ожирения были изучены социологическим методом с помощью разработанных анкет, которые заполнял каждый респондент в присутствии интервьюера. Оценку количественного фактического питания проводили на основании анализа частоты потребления пищи и по профилю потребления пищевых веществ анкетным методом и методом 24-часового (суточного) воспроизведения питания (Мартинчик А.Н., Батурин А.К., 1996). Расчет нутриентного состава рациона питания проводился с использованием таблиц «Химический состав пищевых продуктов» (Скурихин И.М.,1994). Пищевая ценность рационов оценивалась согласно «Норм физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения» (1991 г.); психологический статус ~ с помощью методики диагностики депрессивных состояний Цунга, в адаптации Т.И. Балашовой (Райгородский Д.Я., 1998). Для самооценки уровня тревожности использовали шкалу Спилбергера Ч. - Ханина Ю.Л. с оценкой результатов: до 30 баллов - низкая; 31-44 балла - умеренная; 45 и более - высокая тревожность (Ханин Ю.Л., 1976).

На четвертом этапе объектом исследования явилась система организации эндокринологической помощи в г. Новокузнецке, анализ деятельности которой проводился в разрезе отчетных форм №№ 12, 14, 30. Помимо

этого, рассматривалась система организации медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением в МЛГ1У и негосударственном медицинском центре «Евромед».

Для изучения реальной практики лечения на стационарном этапе из первичной медицинской документации (ф. №003/у), была проведена выкопиров-ка дащ!ых о больных с ожирением (п=1104), проходивших в 2004-2005гг. лечение в эндокринологическом отделении №2 МЛПУ «ГКБ №1» г. Новокузнецка. Через 24 месяца после стационарного лечения проведен телефонный опрос 498 пациентов, из которых была сформирована группа пациентов - 112 человек, продолживших после выписки из стационара свое лечение в ЛПУ г.Новокузнецка. Из их первичной медицинской документации (ф.№025/у-04) была проведена выкопировка данных о структуре лечебно-диагностических процедур. Одновременно методом сплошного исследования были изучены индивидуальные медицинские карты 110 пациентов с избыточной массой тела и ожирением, обратившихся в течение 2005 г. в негосударственный медицинский центр «Евромед». Через 12 месяцев после обращения пациентов в ЛПУ и в негосударственный медицинский центр был проведен системный анализ эффективности и преемственности лечения ожирения.

Социологический опрос проходивших обучение в ГОУ ДПО НГИУВ Росздрава 404 врачей терапевтического профиля (53 эндокринологов, 277 участковых терапевтов, 16 врачей ОВП, 58 «узких» специалистов (кардиологов, гастроэнтерологов, неврологов)) был проведен с помощью разработанной анкеты. Участие в анкетировании было добровольным, анонимным и выполнялось подготовленным врачом в соответствии с протоколом.

Анализ рекомендуемых фармацевтами средств для снижения массы тела и маркетинговое исследование по изучению спроса населения на данные препараты проводился в 2006 г. с помощью анкеты в 31 аптеках г. Новокузнецка. Корреспонденты под видом обычных пациентов обращались в аптечные учреждения с целью приобретения средств для снижения веса. Было опрошено 178 фармацевтов и 218 покупателей средств для снижения массы тела.

Анализ ассортимента и продаж средств для снижения массы тела за 2004-2007 гг. был проведен на основании данных фармотдела УЗ г. Новокузнецка; были рассчитаны продажи рекомендованных для лечения ожирения

лекарственных средств (Орлистат (Ксеникал, Roche, Швейцария), Сибутра-мин (Меридиа, Abbott GmbH, Германия)), Метоформин (Глюкофаж, (Нико-мед Австрия/Мерк Сангэ, Франция); Сиофор (Berlin-Chemie, Германия)) и БАД, используемых населением для нормализации массы тела. Стоимость препаратов (в рублях) вычислялась на основе средней стоимости препаратов в аптечной сети г. Новокузнецка на 2007 г. Расчет стоимости фармакотерапии (прямых медицинских затрат) состоял из средней цены упаковки лекарственного средства, стоимости курса лечения на 1, 3, 6 месяцев.

На пятом этапе была научно обоснована организационно-функциональная модель оказания медицинской помощи пациентам с ожирением и избыточной массой тела, включающая алгоритм лечения, учебные программы для врачей, фармацевтов, педагогов, населения; лечебную программу «Комплексный способ лечения избыточной массы тела и ожирения» (диетологический и психотерапевтический аспект)».

На шестом этапе исследования программа «Комплексный способ лечения избыточной массы тела и ожирения», реализующаяся путем одновременной работы эндокринолога-диетолога и психотерапевта в течение 6 месяцев (всего 15 занятий) была внедрена в работу МШ1У «Центр медицинской профилактики». Диетологический аспект заключался в обучении пациента навыкам рационального питания, психотерапевтический - в стабилизации психоэмоционального состояния, формировании осознанной мотивации на снижение веса и повышении эффекта соблюдения диетотерапии. Лекарственная терапия программой не предусматривалась.

Весь период лечения был разделен на 3 этапа: I - снижение массы тела (6 месяцев), II - стабилизация массы тела (с 6-го по 12-й месяц) и 111 - динамическое наблюдение (с 12-го по 36-й месяц). Результаты лечения оценивали по количественным стандартам, рекомендованным ВОЗ и Российской ассоциацией эндокринологов: снижение массы тела <5% от исходной - недостаточный эффект; 5-10% - удовлетворительный и >10% - хороший (Дедов И.И, 2004). Оценку пищевого поведения проводили через 12 и 36 месяцев.

Оценка эффективности программы была проведена сплошным методом на всех пациентах (п=103), прошедших обучение в «Школе коррекции избыточной массы тела». Критерии включения в группы: наличие алиментарно-конституционального ожирения, без сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Рандомизация в группы по

способам лечения: 1 гр. - 58 пациентов, прошедших курс лечения по программе в группе, 2 гр. - 45 пациентов, прошедших индивидуальное лечение по программе. Группа сравнения: 73 пациента, получающих стандартное немедикаментозное лечение в ЛПУ г. Новокузнецка.

Клинико-экономический анализ лечения больных с ожирением был проведен в соответствии с тарифами на лечение, утвержденными постановлением Совета народных депутатов г. Новокузнецка (№ 8/134 от 06.10.2007). При работе по программе рассчитывали явные прямые затраты.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи пакета программ SPSS 14.0 (SPSS Lab., США) и Primer of Biostatistics 4.03. Проверка нормальности распределения количественных признаков проводилась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Для количественных признаков общее межгрупповое различие оценивалось при помощи критерия Крускала-Уоллиса. Парное межгрутювое сравнение показателей производилось по U-критерию Манна-Уитни, при количестве групп более 2 парное меж-гругатовое сравнение производилось по критерию Данна. При качественных признаках общее межгрупповое различие находилось по критерию у'. Различие значений долей в двух несвязанных выборках определялось по z-критерию. Для оценки результативности лечения применялся критерий Мак-Нимара. Критическое значение уровня значимости принималось равным 0,05.

В третьей главе представлен анализ структуры заболеваемости взрослого населения г. Новокузнецка по классу болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ в целом и ожирению в частности, который выявил, что доля ожирения, занимающая 3 место в структуре эндокринной патологии, увеличилась и составляет за 2007 г. 15,85%. Общая заболеваемость ожирением взрослого населения г. Новокузнецка за период 1998-2007 гг. возросла с 1,71 до 14,41 случаев на 1000 населения (на 742,7% - в 8,4 раз). Показатели первичной заболеваемости ожирением увеличились в 4,8 раз и находились в пределах 0,79 и 3,77 случаев на 1000 населения (рис.1).

Показатели общей заболеваемости ожирением у мужчин за период 19982007 гг. увеличились в 17,3 раз (до 8,31 случаев на 1000 населения), а первичной заболеваемости - в 8,4 раз и составили в 2007 г. 1,42 случая на 1000 жите-

лей. Среди женщин показатели общей заболеваемости за аналогичный период увеличились в 7 раз (до 19,4 случаев на 1000 населения), первичной заболеваемости - в 4,3 раз и составили в 2007 г. 5,59 случаев на 1000 жителей.

5 16 ¡г

о 14

о

0

я 12 §

й ю

1 8

М 6

Л

Э 4

14,4

5.17

1.71 2,05

2,62

1,53 1.77

2,38 2,56 3'22

^ 2 шг Пш57 "01,9 Г1°'49

о

1.58

3,77

I

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Годы

0 Общая ■ Первичная

Рисунок 1 - Заболеваемость ожирением взрослого населения г. Новокузнецка за период 1998-2007 гг.

За исследуемый период установлен рост общей заболеваемости ожирением среди всех социальных групп: среди пенсионеров и неработающих в 1,1 и 1,8 раз соответственно; среди служащих - в 2,8 раз. Наибольший рост выявлен у рабочих, в группе которых число зарегистрированных случаев ожирения в 2007 г. выросло по сравнению с 2006 гг. в 5,2 раз. Это объясняется дополнительной диспансеризацией работающего населения, позволившей в результате профилактических осмотров 69677 человек выявить лиц с ожирением (Е66) по МКБ10.

Обследование 4638 человек взрослого населения г. Новокузнецка выявило у 32,5% избыточную массу тела, а у 18,8% - ожирение различной степени, что подтверждает актуальность данной проблемы для населения г. Новокузнецка (рис. 2). Избыточная масса тела чаще встречалась среди мужчин (35,8%), чем среди женщин (30,1%) (х2=4,057, р<0,001), ожирение различной степени наблюдалось чаще среди женщин, чем среди мужчин (х2=8,013,р<0,001).

Избыточная масса гела

Дефицит массы тела 2,6%

32,5?'

Нормальная масса тела

46,1%

Ожирение Зет.

1%

Ожирение 2 ст.

Ожирение 1 ст.

14,8%

3%

Рисунок 2 - Структура и распределение различной массы тела среди обследуемого взрослого населения г. Новокузнецка (в %).

Рассогласование полученных данных с результатами официальной статистики, свидетельствует о низкой санитарной грамотности населения, которое, имея избыточный вес, не расценивает его как патологическое состояние и поэтому не обращается за медицинской помощью.

Избыточная масса тела чаще (в 2,7 раза) встречалась у женщин в возрасте старше 60 лег (х2=22,493, р<0,001) и у мужчин в 30-39 лет (х2=12,04, р<0,00]). У неработающего населения избыточная масса тела встречалась чаще, чем у работающего ((х2 =0,818, р=0,413); (х2 =0,323, р=0,747) соответственно).

Частота ожирения 1 ст. (наиболее частого варианта) зависела от возраста и имела тенденцию постепенного увеличения у мужчин и женщин с минимальных показателей в возрасте до 40 лет до максимальных значений в возрасте 40-49 лет (35,0%) и в 50-59 лет (37,8%). С 20 лет частота ожирения 1 ст. среди женщин была выше, чем среди мужчин: в 20-29 лет - в 2,5 раза (х2=0,031, р=0,86), в 30-39 лет - в 1,7 раза (х2=3,034, р=0,082), в 40-49 лет - в 2 раза (х2=5,048, р=0,025). Максимальная частота ожирения 1 ст. среди женщин наблюдалась в 50-59 лет (30,8%) - в 4,4 раза чаще, чем у мужчин (х2=17,368, р<0,001); среди мужчин ожирение 1 ст. чаще наблюдалось в 40-49 лет (11,7%) (х2=5,048,р=0,025). Ожирение 2 ст. наблюдалось в 4,4 раза чаще среди женщин, чем у мужчин (х2=15,562, р=0,002). Установлена зависимость частоты

ожирения от социального статуса: чаще наблюдалось среди населения со средне-специальным образованием (54,4%): при этом среди женщин ожирение встречалось чаще, чем среди мужчин (х2=70,568, р<0,001).

Изучение антропометрических показателей доказало актуальность проблемы ожирения для самих врачей: избыточная масса тела выявлена у 33,9%, а ожирение различной степени у - 24,2% врачей первичного звена.

В четвертой главе дается анализ причин развития ожирения у населения различного возраста, а также социально-гигиеническая характеристика наиболее распространенных факторов риска развития ожирения.

К ведущим факторам, способствующим увеличению массы тела, 42,6% опрошенных отнесли гиподинамию, 34,8% - нарушения питания, 17,2% -наследственность (%2=28,6, р<0,001). Выявлено превышение калорийности рациона питания у мужчин и у женщин с избыточной массой тела по сравнению с нормальной массой тела на 9,6% (р<0,001) и 14,6% соответственно (р<0,001). Количество жиров в рационе питания, как мужчин, так и женщин при избыточной массе тела и ожирении было выше, чем при нормальной массе тела (р<0,001). Выявленные нарушения питания являются типичными и соответствуют результатам исследований, выполненных в различных регионах страны (Батурин А.К., 1998; Барановский А.Ю., 2005).

Согласно исследованию, большинство населения (72,0%) питаются регулярно, 3-4 раза в день. Между населением с различной массой тела статистически значимых различий по режиму питания выявлено не было (%2=7,3, р=0,121). Однако, у 42,8% лиц с нормальной массой тела установлено двухразовое питание, что при совокупности факторов (нарушении структуры питания, снижении двигательной активности и др.) в будущем может способствовать развитию избыточного веса.

Большинство населения приобретало продукты питания, ориентируясь на вкусовые предпочтения и стоимость продукта. Вкусовые предпочтения являлись ведущими у 29,8%, цена - у 48,1%. Стоимость продукта чаще была определяющим фактором при приобретении продуктов населением с избыточной массой тела, чем для населения с нормальной массой тела (/-2,338, р=0,019). На рекламу чаще ориентировалось население с нормальной массой тела (г=2,818, р=0,005). Вкусовые предпочтения были одинаковы у людей с

различной массой тела, достоверных различий не выявлено (р-0,()83). Информация о биологической ценности продукта, указанная на этикетке, являлась ведущей при выборе продуктов только для 1,9% опрошенных.

Неправильные пищевые привычки формируют патологические типы нарушения пищевого поведения и способствуют развитию алиментарноза-висимых заболеваний, в т.ч. и ожирения. Поэтому, учитывая длительность процесса формирования пищевых привычек, необходима профилактическая работа, направленная на выработку правильных пищевых стереотипов у населения с любой, в том числе, с нормальной и избыточной массой тела.

Несмотря на то, что большинство населения ориентируются при покупке продуктов питания на вкус (29,8%), вкусовые привычки как причину неправильного питания обозначили только 14,9% респондентов. Ведущими причинами, препятствующими соблюдению правильного питания, по мнению большинства опрошенных, являются материальные трудности (37,0%).

Выявлен чрезвычайно низкий уровень физической активности (ФА) среди населения: 57,9% опрошенных указали на ее отсутствие. Остальные респонденты (42,1%) обозначили 2 вида физических нагрузок - ходьбу пешком на работу (в течение 10-30 минут) и занятия физическими упражнениями и спортом. ФА в виде ежедневной ходьбы на работу отметили 29,1% опрошенных. Ежедневные физические нагрузки в течение 30 минут имеют только 1,7% населения. Статистически значимых различий в уровне ФА между группами населения с различной массой тела не выявлено (р=0,378).

Ожирение относится к группе психосоматических заболеваний (Вознесенская Т.Г., 2004). Это обусловило изучение психологических аспектов данной патологии - тревожных и депрессивных расстройств, приводящих к нарушению стереотипов питания или пищевого поведения (ПП). Выявлено нарушение ПП у 61,7% осмотренных: в 15,8% случаев диагностирован экс-тернальный тип нарушения ПП, в 34,8% - эмоциогенный, в 12,5% - ограничительный и в 4% случаев - смешанный тип нарушения ПП. При избыточной массе (7=4,705, р<0,001) и ожирении (2=7,013, р<0,001) различные нарушения ПП выявлялись чаще, чем при нормальной массе тела.

При любом весе (избыточном или при ожирении) среди нарушений ПП преобладал эмоциогенный тип ПП (от 21,6% при нормальном весе до 51,7% при ожирении 3 ст.) (г=7,256, р<0,001 и г=2,973, р=0,003 соответственно).

Известно, что развитию эмоииогенного типа ПП способствуют депрессивные и тревожные состояния. Признаки депрессии были выявлены у 45,5% и повышенный уровень тревоги - у 42% опрошенных. Среди населения с разными типами ПП выявлены статистически значимые различия по частоте депрессивных и тревожных состояний (%2=21,328, р<0.001). Симптомы депрессии чаще встречались при смешанном (79,1%) и эмоциоген-ном типе ПП (60,7%) (х,2=12,022, р<0,001), что объясняется желанием повысить настроение и уменьшить депрессивное состояние с помощью пищи.

Занимались снижением массы тела 50,5% опрошенного населения, при этом не только с избыточной массой тела и ожирением (52,7% и 72,5% соответственно), но и 30,6% населения с нормальной массой и 13,6% с дефицитом массы тела. Наибольшей популярностью у населения пользовались различные диеты (38,9%) и использование БАД к пище (18,1%) (рис.3).

Иглорефлексотерапия Лекарства Гидроколонотерапия Психотерапия Голодание Физ. упражнения БАД

Различные диеты

2,6 . 3,1 ая 4,1

7,2

.12,4 13,5

18,1

0

38,9

ВВП

10 15 20 25 30 35

40 %

Рисунок 3 - Распространенность различных методов лечения ожирения среди населения г. Новокузнецка

Население с избыточной массой тела (х2 =32,287, р<0,001) и ожирением (Х2=Ю0,892, р<0,001) чаще применяли различные диетические ограничения. Наибольшей популярностью пользовались БАД слабительного и мочегонного состава. При этом население отметило небольшую эффективность данных мероприятий, длительность которых была кратковременна. С учетом того,

что используемые населением методы лечения ожирения были рекомендованы врачами менее чем в 1% случаев, их можно расценивать как самолечение. При этом, несмотря на то, что в процессе исследования у более половины обследованных (62%) было выявлено наличие избыточной массы тела и ожирения, за медицинской помощью по поводу избыточного веса обратились только 5,8% населения (2,1% к терапевту и 3,7%к эндокринолог}').

Социально-экономические условия жизни могут быть важными факторами, влияющими на уровень различной заболеваемости. Выявленный низкий социальный уровень населения (у 50% - среднедушевой доход ниже прожиточного уровня) является препятствием к реализации навыков правильного питания и формирования рационального типа ПЛ. Большинство населения (73,2%) с доходом ниже прожиточного уровня имели избыточную массу тела (¿= -3,731, р<0,001) и ожирение различной степени (г= -2,058, р<0,040).

Наиболее частым стимулом к снижению массы тела является недовольство своей внешностью (46,8%) и ухудшение состояния здоровья (32,2%). Однако, несмотря на высокую распространенность избыточной массы тела и ожирения среди населения, более половины из них (57,6%) не заинтересованы в снижении массы тела (находятся на 1 и 2 стадиях изменения поведения по РгосЬагка) (РгосЬагка 1.0., 1993), поскольку еще отсутствует сопутствующая патология, являющаяся наиболее высоким стимулом для снижения веса. Именно эти целевые группы населения нуждаются в проведении профилактической работы, направленной на повышение мотивации к снижению массы тела.

Пятая глава посвящена анализу существующей системы лечебно-профилакпмеской помощи населению с ожирением и избыточной массой тела. Она реализуется в 7 ЛПУ г. Новокузнецка. В амбулаторно-поликлинической службе при 24,75 штатных должностях эндокринологов по состоянию на 2007 г. работало 12 физических лиц (коэффициент совместительства 2), в стационарном звене при 7,5 ставках - фактически 6 человек (коэффициент совместительства 1,25).

Согласно медико-экономическим стандартам, госпитализация в эндокринологическое отделение больных с основным диагнозом «Ожирение» не показана. Анализ медицинской документации установил, что показа-

ниями для поступления в стационар пациентов с ожирением и, соответственно, последующего лечения, явились: декомпенсация сопутствующих заболеваний (60%), коррекция гормонального фона (21,7%), направление военного комиссариата (14%) и переосвидетельствование на МСЭК (4,3%). При выписке рекомендации по снижению массы тела были даны только 43,9% больным, остальным (56,1%) - по лечению сопутствующих заболеваний. После выписки пациентов из эндокринологического стационара лечение ожирения, рекомендованное ВОЗ, получили только 20,7% пациентов. При этом лекарственные препараты (Ксеникал и Меридиа) были назначены только 0,9% пациентам из числа в них нуждающихся.

Телефонный опрос направленных на долечивание в амбулаторно-поли-клинические подразделения ЛПУ пациентов, показал, что из них только 22,5% обратились к врачу. При этом наиболее частой причиной их обращения (63,4%) была коррекция лечения сопутствующих заболеваний. С целью снижения массы тела обратилось к врачу только 10,7% пациентов. Лечение, рекомендованное ВОЗ, было назначено только 17% пациентов. Предпочтения в лекарствах отдавались препарату Метформин (Сиофор, Глюкофаж) (16,1%). Препарат Меридиа был рекомендован только в 0,9% случаев.

Кроме того, была проанализирована структура лечебно-диагностических мероприятий, назначенных пациентам с ожирением, обратившимся за медицинской помощью в негосударственный медицинский центр. Причиной обращения всех пациентов (100%) было желание снизить массу тела. В негосударственном медицинском центре в большинстве случаев (99,1%) лечение ожирения соответствовало рекомевдациям ВОЗ, в отличие от рекомендуемого лечения в ЛПУ (х2=319,463, р<0,001).

Было установлено, что реализация комплексного подхода в лечении ожирения (с участием врачей разного профиля) возможна только для пациентов негосударственного медицинского центра и стационарных отделений муниципальных ЛПУ. Комплексное лечение ожирения в амбулаторно-поли-клинических подразделениях ЛПУ невозможно ввиду отсутствия в штатных расписаниях должности диетолога, психотерапевта, инструктора ЛФК.

На эффективность лечения пациентов с ожирением влияет уровень знаний врачей первичного звена здравоохранения. Низкая информированность врачей в вопросах диагностики и лечения ожирения прослеживалась как среди эндокринологов, к которым в первую очередь обращались паци-

енты с избыточной массой тела и ожирением, так и среди других врачей терапевтического профиля. Измеряли массу тела только 69,8% врачей, из них 30,2% пользовались для этого устаревшими параметрами (индексом Брока). Каждому десятому из опрошенных (9,9%) определялась степень ожирения на основании визуального осмотра. Только 6,4% врачей рассчитывали для пациента калорийность питания.

Несмотря иа то, что в настоящее время клиническая эффективность препаратов Ксеникал и Меридиа при ожирении является доказанной, в своей работе назначали Ксеникал 17%, а Меридиа - только 1,9% эндокринологов, а в работе предпочтение отдавали препарату Метформин (24,5%). Лекарственные средства чаще назначали эндокринологи (г=4,5, р<0,001), чем участковые терапевты. В качестве средств для снижения массы тела 24,8% врачей рекомендовали Б АД к пище, из них 13,2% - эндокринологи. В большей степени предпочитали назначение БАД участковые терапевты (23,1%) (7=6,216, р<0,001) и «узкие» специалисты терапевтического профиля (41,4%) (2=4,99, р<0.001). В качестве средств для снижения массы тела чаще, чем лекарственные средства, использовали БАД врачи со стажем работы 15-20 лет (т=4,02, р<0,001) и более 25 лет (2=5,92, р<0,001).

При выборе лечения большинство врачей руководствовались стоимостью препарата и его эффективностью у других пациентов. Низкую эффективность лечения ожирения врачи всех специальностей объясняли дефицитом времени на врачебном приеме (30,9%), низким материальным уровнем пациентов (16,8%) и низкой доступностью эндокринной помощи (15,1%).

Несмотря на выявленный недостаточный уровень знаний врачей в вопросах диагностики и лечения ожирения, низкую эффективность лечения они склонны объяснять поведенческими факторами пациентов (стойкими пищевыми привычками (18,4%), низкой мотивацией к лечению (13,4%), невыполнением рекомендаций врача (16,1%)); экономическими (высокой стоимостью медицинской помощи и лекарственных препаратов (13,4%)) и организационными (недостатком времени на врачебном приеме, трудностью получения консультативной эндокринной помощи) причинами. Об этом свидетельствуют ответы врачей на вопросы об улучшении помощи больным с ожирением: в группах между участковыми терапевтами и эндокринологами, по сравнению с «узкими» специалистами были выявлены значимые различия ((х2=25,946, р<0,001), (х2=15,486, р<0,001) соответственно).

Только каждый десятый врач желал повысить свой уровень знаний, остальные видели решение данной проблемы в изменении орг анизации медицинской помощи пациентам (доступности эндокринологической, психотерапевтической помощи), улучшении материального положения пациента. При изучении мнения врачей были установлены различия (*/2г~45,372, р<0,001).

В процессе обследования самих врачей терапевтического профиля, у 51,8 % из них были выявлены избыточная масса тела и ожирение. Для снижения собственной массы тела 42,5% врачей использовали диетотерапию, 12,1% - физические нагрузки, 9,1% - БАД к пище. Среди врачей разных специальностей при оценке частоты использования ими немедикаментозных (диета; диета и физические нагрузки; диета и голодание; БАД; диета и БАД) и медикаментозных методов лечения статистически значимых различий найдено не было (%2-8,254, р-0,083). Наиболее частым фактором, снижающим эффективность медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением, по мнению населения, является трудность получения консультативной помощи эндокринолога (52,1%), а со стороны субъективных личностных факторов - это неправильные стереотипы питания (21,5%) и отсутствие силы воли (21,3%).

При обращении в аптечную сегь наибольшее влияние на выбор препаратов для снижения веса оказывал фармацевт (37,2%) и знакомые (29,4%) (%2=53,763, р<0,001). Из всех опрошенных, только 14,2% покупателей средств для снижения веса предварительно консультировались с врачом (11,9% у эндокринолога, 2,3% - у терапевта). В 85,8% случаях препараты приобретались самостоятельно. В качестве средств для снижения массы тела население чаще приобретало БАД (в 77,5% случаев), чем лекарственные препараты (22,5%). Из БАД предпочтение отдавалось средствам с мочегонным и слабительным эффектом (препараты, чаи) (27,1%), на основе клетчатки (16,1%) и с анорексигенным действием (14,7%).

За период 2004-2007 гг. прослеживается тенденция к увеличению продаж лекарственных препаратов, рекомендованных ВОЗ в качестве средств лечения ожирения: продажи препарата Ксеникал увеличились в 1,7 раз, Мери-диа - в 3 раза. Объем продаж препаратов группы Метформина (Глюкофаж и Сиофор) превышал продажи препаратов Ксеникал и Меридиа в 5-7 раз. По

сравнению с лекарственными препаратами, уровень продаж отдельных БАД, отличающихся стабильностью продаж на аптечном рынке на протяжении последних 5 лет, достаточно высок и превышает продажи лекарственных препаратов по отдельным позициям (микрокристаллическая целлюлоза, мочегонные и слабительные чаи и др.) в 1,5-8,1 раз. Несмотря на ежегодное увеличение продаж лекарственных препаратов для лечения ожирения, их объем ниже, чем объемы продаж БАД.

В шестой главе представлены концептуальные подходы, методология разработки и оценка эффективности разработанной организационно-функциональной модели оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с ожирением и избыточной массой тела.

Предложенная модель была построена на традиционных для отечественного здравоохранения принципах оказываемой помощи: приоритегности профилактической направленности деятельности; организации междисциплинарного и межведомственного взаимодействия в разработке и совершенствовании методов профилактики и лечения ожирения; эташюсти и доступности оказания медицинской помощи; создания специализированных структур на основе оптимизации маршрутов пациентов; обеспечения преемственности на всех этапах оказания медицинской помощи; разработки наиболее оптимальных средств и методов лечения, основу которых составил комплексный подход.

Разработанная модель включала организационный, управленческий, технологический, информационный, профилактический блоки (рис. 4).

Современная эндокринологическая и терапевтическая служба имеет широкие возможности для раннего выявления, лечения и реабилитации больных с ожирением. Используемые в настоящее время алгоритмы лечения ожирения направлены на диагностику его эндокринной формы или медикаментозное лечение. Однако, основная масса пациентов - это пациенты с алиментарно-конституциональной формой ожирения, без нарушений эндокринной функции. Это обстоятельство, наряду с выявленными особенностями оказания лечебно-профилактической помощи, высоким коэффициентом совместительства среди эндокринологов в амбулаторно-поликлиническом звене требует перераспределения потока данных пациентов с ожирением и избыточной массой тела к участковому терапевту. Для реализации данной стратегии необходимо решение следующих задач:

1. получение врачом первичного звена всей информации об объемах лечебно-профилактической помощи, оказываемой населению на всех этапах лечения, что позволит обеспечить преемственность между поликлиникой и стационаром;

2. расширение профессиональных навыков участкового врача (обучение основам диетологии и психотерапии);

3. разработка модели взаимодействия врачей различных специальностей при лечении пациентов с ожирением и избыточной массой тела;

4. постепенное ограничение практики прямого обращения пациента к узкому специалисту (эндокринологу).

Рисунок 4 — Структура организационно-функциональной модели оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с ожирением и избыточной массой

Для повышения профессионального уровня врачей первичного звена (участковых терапевтов, врачей ОВП) по различным аспектам ожирения и работы с пациентами в «Школе коррекции избыточного веса», были разра-

ботаны 2 учебные программы (элективного курса «Диетология», цикла ТУ «Профилактика избыточной массы тела и ожирения (эндокринологический, диетологический и психотерапевтический аспект)»). Разработана программа обучения фармацевтов «Основы фармакологии пиши и применения биологически активных добавок для профилактики и лечения заболеваний». Для повышения эффективности реализуемой с 2001 г. в школах г. Новокузнецка программы «Разговор о правильном питании» была разработана учебная программа для педагогов «Основы рационального питания».

В качестве оптимизации лечебно-профилактической помощи взрослому населению с ожирением и избыточной массой тела в амбулаторно-поликлинических подразделениях ЛПУ была разработана функциональная модель, позволившая привлечь врачей первичного звена (участковых терапевтов, врачей ОВД) и определить этапы их работы и взаимодействия с «узкими» специалистами (эндокринологами). Предложенная модель взаимодействия врачей, с одной стороны, сохраняет нормативы распределения должностей эндокринологов на количество населения, с другой - на муниципальном уровне создает условия для развития оказания специализированной медицинской помощи. Реализация разработанных алгоритмов позволит снизить нагрузку и очередность к эндокринологу и получить эффективную помощь больным с ожирением в условиях муниципальных ЛПУ (рис.5).

Для реализации организационно-функциональной модели оказания лечебно-профилактической помощи населению была разработана «Программа профилактики избыточной массы тела и ожирения среди населения г. Новокузнецка» и мероприятия для различных учреждений (рис. 6):

• управления здравоохранением (оптимизация деятельности ЛПУ в оказании лечебно-профилактической помощи пациентам с ожирением: разработка алгоритмов, методических пособий, программ лечения, организация «Школ больных ожирением» и постоянно действующей системы гигиенического воспитания населения по вопросам правильного питания);

• учреждений последипломного образования (проведение обучения врачей, фармацевтов, педагогов по различным аспектам формирования здорового образа жизни, в том числе правильного питания и профилактике ожирения);

первичное обращение пациента -

с избыточным весом «-

РЕГИСТРАТУРА ЛПУ,

участковый терапевт, врач овп

эндокринолог

т

... 4 . . . 1 ,

т

ПЕРВИЧНЫ И ОСМОТР

- сбор анамнеза (наследственность, предшествующее лечение, особенности литания, уровень физической активности)

данные осмотра (масса тела, рост), определение ИМТ, ОТ,ОБ, АД

51Р

-даннь

▼ о>

Наличие стрий, абдоминального ожирения,галактореи, па с то юности лица, 0"Г>102 <М.),> 88(ж.), ИМТ >30кг/м2.

Равномерное распределение подкожно-жировой клетчатки, норма показателей АД , ИМТ 25- 29,9 кг/м2

Дополнительное обследовамю:

• -глюкозотс?^}|й^ный;;теся-- '.....

~б/х анапиз:.Щ£1ЭЙ {холЬсггерйй ; тритицерйд^ППВ^Л Л НГТИ/ -определение уровня мочевой ЛО .ФСГО:' •':Т.есго<^еройа,;-::Ыгфад ирла.

Обязательное обследование:

-гормональное исследование крови (ТТГ, Т4, кортизол.пролактин), -определение глюкозы крови, -холестерина, триглицеридов -рентген черепа ____

Изучение:

х

¿Изменения есть

Изменений нет

б/х крови:

-уровня

липидов,

глюкозы

питания:

-дневник питания

пищевого поведения,

аффективной сферы

уровня физической активности

и>

О

ПО-ТОНОПК'» ди.тно .."»

НАБЛЮДЕНИЕ у участкового терапевта, врача ОВП

Выявлены изменения и нарушения, вызывающие увеличение массы тела

Лечение с учетом выявленных нарушений

Лечение с учетом

ь—^

Обучение в «Школо коррекции избыточного веса

0]

Рисунок 5 - Функциональная модель взаимодействия врачей первичного звена на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи больным с ожирением и избыточной массой тела

ГОУ ДПО «Новокузнецкий

госуда рстое нный институт усооершенстно-вания врачой»

Обучение врачей на

цикл© ТУ «Профилактика и лечение избыточной массы тела и ожирения (диетологический и психотерапевтический аспект)»

X

Обучение фармацевтов

на цикле ТУ «Основы фармакологии пищи и применения Б АД Для профилактики и лечения заболеваний»

Т

Обучение педагогов,

работающих по программе «Разговор о правильном питании»

¡¡Улраыл

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА

11улравление по торговле и вь1товь1м услугам

Организация отделов здорового питания

Гигиеническое воспитание

Населения по профилактике не инфекционных заболеваний

Ло'юбно-профилактимескио | учреждении

^¿Х

Территориальные

. учрождония Роспотреб надзора

Госуда(>ственный контроль

сан.-эп ид. благополучия в системе производства, транспортировки и реализации продуктов питан

Комитет обра^опанин и науки

Отделении (кабинеты; медицинском профилактики

Центр Центры

медицинской здоровья' «профилактики >

¡¡р Технологи чески и блок Организационный блок Управленческий блок 1«

«Программа профилактики избыточном массы тола и ожирения с роди насолонии 1.Ноиокузноцкл»

Гигиеническое воспитание

взросло го населения (родителей учащихся)

Внедрение и школах эд о ровь ©сберегающих технологий и профилактических программ

Реализация с род и

школьников программы «Разговор о правильном питании»

Учрождонио РАМН Сибирским филиал НИИ КПГ и ПЗ

Рисунок 6 - Структура взаимодействия учреждений и организаций, участвующих в реализации организационно-функциональной модели оказания лечебно-профилактической помощи взрослому населению с ожирением и избыточной массой тела.

• комитета образования и науки (гигиеническое обучение педагогов, гигиеническое воспитание родителей школьников, внедрение образовательной программы «Разговор о правильном питании»);

• территориальных учреждений Роспотребнадзора (гигиеническое воспитание населения различного возраста по вопросам профилактики избыточной массы тела, основ рационального питания и здорового образа жизни);

• управления по торговле (развертывание сети магазинов и отделов здорового питания; обеспечение продуктами питания, обогащенными микронут-риентами, комбинатов питапия промышленных предприятий г. Новокузнецка).

Реализация в ЛПУ г. Новокузнецка программы «Комплексный способ коррекции избыточной массы тела и ожирения (диетологический и психотерапевтический аспект)» привела через 3 месяца к снижению массы тела (>5%) у половины пациентов при лечении в группе (55,1%) и при индивидуальном лечении (51,1%), а через 6 месяцев - соответственно у 82,7% (р<0,001) и 93,4% пациентов (р<0,001). При этом достоверные результаты в получении хорошего эффекта (>10%) наблюдались в группе индивидуального лечения (р<0,05). Удержание массы тела и через 36 месяцев с начала лечения позволяют рекомендовать использование данной программы, как при групповом, так и при индивидуальном способе лечения. Крайне низкая эффективность традиционного лечения ожирения среди пациентов 3 группы (группы сравнения) требует внедрения разработанной программы в практику ЛПУ.

Сравнительный анализ экономической эффективности разработанной программы и традиционно используемого в ЛПУ лечения ожирения выявил низкие экономические затраты при лечении 1 пациента при групповом способе лечения. Так, на этапе снижения массы тела (3 месяца), стоимость лечения 1 пациента при работе в группе в 14,7 раз меньше, чем при реализации данной программы на индивидуальном уровне и в 7,2-10,4-16,4 раза меньше стоимости лечения медикаментозными средствами (препаратами Меридиа 10мг, 15мг, Ксеникал соответственно). На этапе снижения и поддержания массы тела (6 месяцев) стоимость лечения 1 пациента при групповом лечении оказалась также, как и на этапе снижения массы тела, в 14,7 раз ниже, чем при реализации данной программы при индивидуальном лечении, и в 11,4-16,5-26,2 раз ниже стоимости лечения медикаментозными средствами (препаратами Меридиа 10 мг, 15 мг и Ксеникал соответственно). Таким образом, лечение пациентов с ожирением при работе в группе является наиболее экономически выгодной формой работы в ЛПУ.

выводы

1. Избыточная масса тела и ожирение выявлены у более половины (51,3%) взрослого населения крупного промышленного центра Сибири. Доля ожирения в структуре общей и первичной заболеваемости по классу болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ за десятилетний период (1998-2007 гг.) увеличилась в 4,6 и 4,7 раз соответственно. При этом отмечен рост общей заболеваемости ожирением в 8,4 раза с преобладанием данной патологии среди женщин и тенденцией к росту во всех социальных группах: среди рабочих - в 5,2, служащих - в 2,8, неработающего населения - в 1,8, пенсионеров - в 1,1 раз.

2. Ожирение и избыточная масса тела сопровождаются наличием среди населения нарушений пищевого поведения (у 61,7%,(р<0,001)); низким уровнем физической активности (у 57,8%); нарушениями питания: превышением калорийности суточного рациона (р<0,001), превалированием жиров в рационе (р<0,001), нарушением режима питания (у 28%).

3. Существующая система оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением имеет недостатки, связанные с отсутствием взаимодействия между специалистами (эндокринологом, диетологом, психотерапевтом, врачом лечебной физкультуры); высокой степенью совместительства среди эндокринологов амбулаторно-поликлини-ческого звена (коэффициент совместительства 2); недостатком времени на врачебном приеме, что снижает доступность медицинской помощи населению; приоритетностью в лечении не ожирения, а сопутствующих заболеваний (артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа и др.). Все это способствует широкому распространению среди населения (50,5%) самолечения ожирения (с преимущественным использованием диет и биологически активных добавок к пище) и требует совершенствования организации оказания медицинской помощи данному контингенту больных.

4. Оценка и анализ мнения врачей терапевтического профиля муниципальных учреждений здравоохранения по отношению к проблеме ожирения и избыточной массы тела показали: недостаточный уровень их знаний по вопросам современной диагностики и лечения; отсутствие мотивации на

снижение массы тела (51,8 % из них имеют ожирение различной степени и избыточную массу тела); склонность объяснять низкую эффективность лечения ожирения личностными особенностями пациентов и их некритическим отношением к снижению массы тела, что отражается на выборе методов лечения. Лечение ожирения, рекомендуемое ВОЗ в качестве стандарта, в полной мере (в 99,1%), в отличие от ЛПУ (17-20,7%), реализуется только в условиях негосударственного медицинского центра (р<0,001).

5. Ведущими причинами низкой эффективности лечения ожирения, по мнению населения, являются трудности получения консультативной помощи эндокринолога, ограничение времени на врачебном приеме, высокая стоимость медикаментозного лечения и низкий уровень мотивации на снижение массы тела (в 45,8% случаев население с избыточным весом, не заинтересовано в его снижении).

6. Сложившаяся система медикаментозного лечения ожирения является малоэффективной по следующим причинам: врата первичного звена в большей степени предпочитают использовать при лечении биологически активные добавки к пище, чем лекарственные средства (р<0,001), что подтверждается ежегодным увеличением реализации через аптечную сеть и систему многоуровневого маркетинга медикаментозных препаратов и средств для снижения массы тела; высокой стоимости рекомендованного ВОЗ лечения (составляющего на 3-х месячный курс лечения препаратами Меридиа и Ксеникал 4213,27 - 8426,55 руб., на 6-ти месячный - 9990,82 руб. - 19981,65 руб. соответственно). Для населения, занимающегося самолечением, медицинским работником, рекомендующим средства для снижения массы тела, является работник аптек.

7. Созданная организационно-функциональная модель оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с ожирением и избыточной массой тела, включающая три блока: профилактический (целевые и учебные программы для работников здравоохранения и образования, населения); организационно-управленческий («Школа коррекции избыточного веса»); технологический (алгоритмы лечения, «Комплексный способ коррекции избыточной массы тела и ожирения (диетологический и психотерапевтический аспект)»), направлена на оптимизацию процесса оказания лечебно-профилактической помощи данному контингенту населения.

8. Разработанная и реализованная в муниципальном здравоохранении модель оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с ожирением позволила: повысить выявляемость ожирения (абсолютный прирост показателей первичной заболеваемости ожирением за 2008/2007г. составил 3,18%); через 6 месяцев снизить массу тела (>5%) при групповом и индивидуальном лечении у 82,7% и 93,4% пациентов (р<0,001) и сформировать рациональный тип пищевого поведения у 84,5% и 88,9% пациентов соответственно (р<0,001). Стоимость лечения одного больного при групповом лечении по программе «Комплексный способ коррекции избыточной массы тела и ожирения (диетологический и психотерапевтический аспект)» ниже, чем при лечении препаратами Меридиа и Ксеникал (на этапе снижения - в 7,2-16,4 раз, а на этапе поддержания массы тела - в 11,4-26,2 раз), что позволяет использовать данную программу, как эффективную и экономически выгодную при лечении пациентов с ожирением в муниципальных учреждениях здравоохранения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Администрации регионов: при разработке программ, направленных на пропаганду здорового образа жизни и профилактику заболеваний, фактором риска которых является избыточный вес, использовать разработанную организационно-функциональную модель или отдельные ее блоки.

Органам управления здравоохранением: оказывать поддержку центрам медицинской профилактики и Л1ТУ по организации, координации и осуществлению мероприятий по обучению населения основам здорового образа жизни и рационального питания; при организации «Школ здоровья» с привлечением к работе в них специалистов медицинских (психотерапевтов, диетологов) и немедицинских профилей (психологов). В лечебно-профилактических учреждениях (поликлиниках, диспансерах, центрах медицинской профилактики) практиковать организацию «Школ коррекции избыточного веса», а в качестве наиболее экономически выгодного, рекомендовать групповой способ лечения пациентов по программе «Комплексный способ коррекции избыточной массы тела и ожирения (диетологический и

психотерапевтический аспект)», составляющий реальную альтернативу существующим, малоэффективным методам лечения данной патологии. Информировать население о структурных подразделениях первичного здравоохранения, в которых осуществляется помощь пациентам с ожирением, их возможностях и местах расположения.

Для повышения информированности работников аптек и с целыо борьбы с самолечением ожирения, необходимо обучение фармацевтов по программе «Основы фармакологии гшщи и применения биологически активных добавок для профилактики и лечения заболеваний».

Руководителям лечебно-профилактических учреждений: оказание медицинской помощи пациентам с ожирением и избыточной массой тела с учетом организационных возможностей территориальной системы здравоохранения осуществлять по цепи: врач первичного звена (участковый терапевт, врач ОВП) - эндокринолог - обучение в «Школе коррекции избыточного веса» с использованием разработанных алгоритмов диагностики и лечения.

В связи с ослаблением профилактической направленности здравоохранения, в том числе и санитарно-гигиенического образования и воспитания, укреплять взаимодействие отделений (кабинетов) медицинской профилактики в ЖГУ с городским центром медицинской профилактики для повышения уровня знаний медицинского персонала.

С целью улучшения качества оказания медицинской помощи систематически проводить обучение врачей первичного звена (эндокринологов, участковых терапевтов, врачей ОВП) на цикле ТУ «Профилактика и лечение избыточной массы тела и ожирения (эндокринологический, диетологический и психотерапевтический аспект)».

Для снижения заболеваемости ожирением необходима организация и проведение целенаправленных профилактических осмотров среди населения старших возрастных групп. Высокая частота нарушений пищевого поведения среди больных с ожирением и избыточной массой тела требует включения в лечебный процесс психотерапевта, а медицинских работников обучать навыкам психокоррекции.

Для обеспечения преемственности лечения пациентов с ожирением на различных этапах оказания медицинской помощи использовать «Индивидуальную медицинскую карту здоровья пациентов» и «Рекомендации пациентам с избыточной массой тела и ожирением». При работе с пациентами, страдающими ожирением и избыточной массой тела, использовать методические подходы и тактику лечения ожирения, оформленные в 6 изобретениях.

Врачам первичного звена: для определения тактики лечения всем больным с ожирением и избыточной массой тела на этапе первичного осмотра проводить оценку состояния питания и пищевого поведения с помощью разработанных анкет, а при лечении использовать разработанные алгоритмы, программу «Комплексный способ лечения ожирения (диетологический и психотерапевтический аспект)», методические пособия и рекомендации.

Учрезкдениям послевузовской подготовки врачей: для повышения эффективности лечения ожирения, использовать в разделе дополнительных программ обучения на циклах усовершенствования врачей программу элек-тивов «Основы питания», а в учебные планы терапевтических кафедр включать учебную программу «Профилактика избыточной массы тела и ожирения (эндокринологический, диетологический и психотерапевтический аспект)».

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ РАБОТ

Статьи в журналах, рекомендуемых ВАК

1. Колтун, В.З. Значение скорости усвоения углеводов в диетотерапии / В.З. Колтун, E.H. Лобыкина // Клиническая медицина. - 2003. -№8. - С.59-64.

2. Колтун, В.З. Гигиеническая оценка фактического питания отдельных групп взрослого населения Красноярска / В 3. Колтун, E.H. Лобыкина, B.C. Одинцов // Бюллетень научного совета «Медико-экологические проблемы работающих». - Москва, 2004. - №3. - С.56-59.

3. Лобыкина, E.H. Значение диетотерапии с учетом гликемического индекса продуктов в комплексном лечении избыточного веса / E.H. Лобыкина // Сибирский медицинский журнал. - 2004. - №5. - С.5-7.

4. Колтун, В.З. Значение комплексного подхода в лечении избыточного веса и ожирения / В.З. Колтун, E.H. Лобыкина, О.Л. Хвостова // Сибирский медицинский журнал. - 2004. - №6. - С.48-50.

5. Лобыкина, E.H. Комплексный подход в коррекции избыточной массы тела и ожирения / E.H. Лобыкина, В.З. Колтун, О.И. Хвостова // Клиническая медицина. - 2005. - №3. - С.66-68.

6. Хвостова, О.И. Современные подходы к лечению избыточной массы тела и ожирения (психологический, психотерапевтический, диетологический аспекты) / О.И. Хвостова, E.H. Лобыкина, В.З. Колтун // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2005. — №1. - С.60-62.

7. Хвостова, О.И. Современные подходы к лечению ожирения при эмо-циогенном типе нарушения пищевого поведения / О.И. Хвостова, E.H. Лобыкина, В.З. Колтун // Сибирский медицинский журнал. - 2005. - №4. - С.50-53.

8. Хвостова, О.И. Распространенность различных способов лечения избыточной массы тела / О.И. Хвостова, E.H. Лобыкина // Здравоохранение РФ,- 2006. - №5. - С.36-39.

9. Лобыкина, E.H. Психологические аспекты пищевого поведения при ожирении / E.H. Лобыкина, О.И. Хвостова // Неврологический вестник. -2006. - Выпуск 3-4. - С.96 -98.

10. Лобыкина, E.H. Научно-организационные подходы в области пропаганды знаний о рациональном питании / E.H. Лобыкина, О.И. Хвостова, В.З. Колтун, Ю.В. Рузаев // Здравоохранение РФ. - 2007. - №1. - С.32- 36.

11. Лобыкина, E.H. Пропаганда медицинских знаний в области питания на современном этане / E.H. Лобыкина, О.И. Хвостова // Вопросы питания. - 2007. - Т.76, №3. - С.44-48.

12. Лобыкина, E.H. Гликемический индекс продуктов и использование его в диетотерапии ожирения / E.H. Лобыкина, О.И. Хвостова // Вопросы питания. - 2007. - Т.76, №1. - С.14-21.

13. Лобыкина, E.H. Проблемы избыточной массы тела и ожирения среди работников бюджетной сферы / E.H. Лобыкина, О.И. Салмина-Хвостова // Здравоохранение РФ. - 2008. - №2. - С.41-44.

14. Лобыкина, E.H. Социально-экономические аспекты лечения больных с избыточной массой тела и ожирением / E.H. Лобыкина, О.И. Салмина-Хвостова, Н.С. Алексеева // Здравоохранение РФ. - 2008. - №3. - С.47-51.

15. Алексеева, Н.С. Оценка эффективности и качества медицинской помощи населению с избыточной массой тела и ожирением / Н.С. Алексеева, E.H. Лобыкина, О.И. Салмина-Хвостова // Здравоохранение РФ. - 2008. -№4.-С.44-46.

16. Алексеева, Н.С. Особенности качества оказания медицинской помощи населению с избыточной массой тела и ожирением / Н.С. Алексеева, E.H. Лобыкина, О.И. Салмина-Хвостова // Здравоохранение РФ. - 2008. -№5. - С.35-37.

17. Лобыкина, E.H. Методология профилактики избыточной массы тела и ожирения на современном этапе / E.H. Лобыкина, О.И. Хвостова и др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2008. -№2. - С.18-23.

18. Салмина-Хвостова, О.И. Психологические аспекты комплаентности больных с избыточной массой тела и ожирением при нарушении пищевого поведения / О.И. Салмина-Хвостова, E.H. Лобыкина, Н.С. Симутина // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. - №2. - С.97-100.

19. Алексеева, Н.С. Медицинская помощь пациентам с избыточной массой тела и ожирением / Н.С. Алексеева, E.H. Лобыкина, О.И. Салмина-Хвостова // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2008. -№6. - С.35-37.

20. Алексеева, Н.С. Социологическая оценка качества оказания медицинской помощи лицам с избыточной массой тела и ожирением / Н.С. Алексеева, E.H. Лобыкина, О.И. Салмина-Хвостова // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2009. - №2. - С.32-34.

Материалы научных конференций н конгрессов

21. Колтун, В.З. Стандартизированный подсчет жиров и углеводов в рационах питания больных с избыточной массой тела / В.З. Колтун, E.H. Лобыкина // Актуальные вопросы эндокринологии: тезисы докладов 4-ой Всероссийской научно-практической конференции. - Пермь, 2002. - С. 187-188.

22. Колтун, В.З. Распространенность метаболического синдрома у жителей крупного промышленного центра / В.З. Колтун, М.В. Одинцова, E.H. Лобыкина // Сборник научных работ, посвященных 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа. - Новокузнецк, 2002. - С.49-51.

23. Колтун, В.З. Об обучении учителей, участвующих в программе «Разговор о правильном питании», основам диетологии / В.З. Колтун, E.H. Лобыкина, Л.А. Проскурякова // Воспитываем здоровое поколение: материалы четвертой Межрегиональной конференции - Москва, 2004. - С.33-34.

24. Лобыкина, E.H. Новый подход в лечении ожирения (диетологический, психологический, психотерапевтический аспекты) / E.H. Лобыкина, В.З. Колтун. О.И. Хвостова // Социально-значимые болезни: труды межрегиональной научно-практической конференции. - Кемерово, 2004. - С. 7-8.

25. Колтун, В.З. Психосоциальные факторы в развитии ожирения у женщин трудоспособного возраста / E.H. Лобыкина, В.З. Колтун, О.И. Хвостова // Здоровье работающего населения: материалы XXXIX научно-практ. конференции с международным участием. - Новокузнецк, 2004. - С.173-175.

26. Колтун, В.З. Современные подходы к организации лечения ожирения - школа снижения веса / В.З. Колтун, E.H. Лобыкина, О.И. Хвостова // Эффективные технологии организации медицинской помощи: материалы Все-рос. научно-практ. конференции в 2 т. - Кемерово, 2004. - Т.1. - С. 146-148.

27. Лобыкина, E.H. Необходимость внедрения новых подходов к тактике ведения больных с избыточной массой тела и ожирением / E.H. Лобыкина // Медицинская стратегия в новом веке: материалы Кузбасской научно-практ. конференции. - Новосибирск, 2004. - С. 429-433.

28. Лобыкина, E.H. Эффективность комплексного лечения пациентов с избыточной массой тела и ожирением в «школе коррекции избыточного веса» / E.H. Лобыкина, В.З. Колтун, О.И. Хвостова // Вестник Кузбасского научного центра. - 2005. - №1. - С.35-40.

29. Хвостова, О. И. Психотерапевтические аспекты в лечении и реабилитации пациентов с ожирением при наличии психосоматического статуса / О.И. Хвостова, E.H. Лобыкина, В.З. Колтун // Гигиена. Организация здравоохранения и профпатология: материалы XL межрегионал. научно-практ. конференции с международным участием. - Новокузнецк, 2005. - С.99-102.

30. Лобыкина, E.H. Современные подходы к реабилитации больных с избыточной массой тела и ожирением / E.H. Лобыкина, В.З. Колтун, О.И. Хвостова // Актуальные вопросы современной медицины: тезисы докладов XV научно-практ. конференции. - Новосибирск, 2005. - С.247-248.

31. Лобыкина, E.H. Работа с родителями как фактор повышения эффективности обучения школьников г. Новокузнецка, участвующих в программе «Разговор о правильном питании» / E.H. Лобыкина, О.И. Хвостова., Ю.В. Ру-заев // Воспитываем здоровое поколение: материалы У межрегиональной конференции. - Москва, 2005. - С.34-35.

32. Лобыкина, E.H. Соблюдение принципов этапности и системности при использовании биологически активных добавок к пище для снижения веса / Оптимальное питание - здоровье нации: материалы VIII Всероссийского конгресса. - Москва, 2005.-С.161.

33. Лобыкина, E.H. Что хотят узнать о питании пациенты с избыточной массой тела по сравнению с тем, чему их учат и как правильно донести эту информацию? / E.H. Лобыкина, О.И. Хвостова // Оптимальное питание-здоровье нации: мат. VIII Всероссийского конгресса. - Москва, 2005. - 163 с.

34. Колтун, В.З. Гигиеническая оценка психологических особенностей пищевого поведения / В.З. Колтун, E.H. Лобыкина, B.C. Одинцов / Оптимальное питание - здоровье нации: материалы VIII Всероссийского конгресса. - Москва, 2005. - С.126-127.

35. Колтун, В.З. Профессиональный подход к обучению медицинских работников и населения по вопросам применения пищевых продуктов и БАД для профилактики и лечения заболеваний / В.З. Колтун, E.H. Лобыкина // Оптимальное питание - здоровье нации: материалы VIII Всероссийского конгресса. - Москва, 2005. - С.125.

36. Лобыкина, E.H. Диетотерапия при избыточной массе тела и ожирении. Как обеспечить комплаентность? / E.H. Лобыкина, О.И. Хвостова // Медицина в Кузбассе. - 2005. - №4. - С. 109-110.

37. Лобыкина, E.H. Кто, как и где должен лечить пациентов с избыточной массой тела и ожирением / E.H. Лобыкина // Медицина в Кузбассе. -2005. - №4. - С.106-108.

38. Лобыкина, E.H. Комплексный подход к вопросам профилактики ожирения, пропаганде знаний по здоровому питанию и их реализация в г. Новокузнецке / E.H. Лобыкина, О.И. Хвостова, Ю.В. Рузаев и др. // Центры оздоровительного питания - региональная политика здорового питания»: материалы 1 Всероссийской конференции. - Новосибирск, 2006. - С. 230-231.

39. Лобыкина, E.H. Основные этапы и пути совершенствования гигиенического воспитания и обучения населения по вопросам правильного питания на примере профилактики избыточной массы тела и ожирения /

E.H. Лобыкина // Центры оздоровительного питания - региональная политика здорового питания: материалы I Всероссийской конф. ~ Новосибирск, 2006. - С.32-34.

40. Лобыкина, E.H. Обучение медицинских работников и населения по применению пищевых продуктов и биологически активных добавок для профилактики и лечения заболеваний / E.H. Лобыкина // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: материалы XII межрегиональной научно — практической конференции. - Пенза, 2006. - С. 163-165.

41. Лобыкина, E.H. Совершенствование способов лечения и реабилитации больных с избыточным весом и ожирением на современном этапе / E.H. Лобыкина, О.И. Хвостова // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: материалы XII межрегиональной научно-практ. конференции. - Пенза, 2006. - С.165-167.

42. Симутина, Н.С. Особенности стационарного лечения пациентов с избыточным весом и ожирением на современном этапе / Н.С. Симутина. E.H. Лобыкина, С.М. Брызгалина // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: материалы XII межрегиональной научно-практ. конференции. - Пенза, 2006. - С.264-265.

43. Лобыкина, E.H. Оценка эффективности комплексного лечения пациентов с избыточной массой тела и ожирением / E.H. Лобыкина, О.И. Хвостова // Вестник Кузбасского научного центра. - 2006. - №2. - С.85-87.

44. Хвостова, О.И. Психотерапевтический подход в лечении и реабилитации пациентов с ожирением при наличии психосоматического статуса / О.И. Хвостова, E.H. Лобыкина // Медицина в Кузбассе. - 2006. - №5. --С.131-133.

45. Хвостова, О.И. Распространенность ожирения и нарушений пищевого поведения у работников бюджетных профессий / О.И. Хвостова, E.H. Лобыкина // Высокие медицинские технологии в эндокринологии: материалы У Всероссийского Конгресса эндокринологов. - Москва, 2006. - С.651.

46. Лобыкина, E.H. Особенности пищевого поведения пациентов с метаболическим синдромом / E.H. Лобыкина, О.И. Хвостова, Н.П. Шаворост и др. // Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома: материалы Всероссийской научно-практ. конф. - Москва, 2006. - С.67.

47. Симутина, Н.С. Анализ динамики развития основных компонентов метаболического синдрома у пациентов различного возраста с избыточной массой тела / Н.С. Симутина, С.М. Брызгалина, E.H. Лобыкина // Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома: материалы III Всероссийской научно-практической конференции. - Москва, 2006. - С. 101.

48. Лобыкина, E.H. Лечение пациентов с ожирением в зависимости от типов нарушения пищевого поведения / E.H. Лобыкина, О.И. Хвостова // Материалы I Национального Конгресса терапевтов. - Москва, 2006. - С.124.

49. Лобыкина, E.H. Распространенность нарушений пищевого поведения у пациентов с различной степенью ожирения / E.H. Лобыкина, О.И. Хвостова, Е.П. Каширина // Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии: материалы I Украинско-Российского симпозиума по эндокринной хирургии с международным участием. - Киев, 2006. - С.159-160.

50. Лобыкина, E.H. К вопросу об эффективности использования биологически активных добавок в лечении пациентов с избыточным весом / E.H. Лобыкина // Человек. Питание. Здоровье: материалы международной научной конференции. - Тверь, 2006. - С.253-254.

51. Лобыкина, E.H. Формирование гигиенических знаний по вопросам правильного питания среди взрослого населения / E.H. Лобыкина, О.И. Хвостова, O.A. Дубнова, Ю.В. Рузаев // Человек. Питание. Здоровье: материалы международной научной конференции. - Тверь, 2006. - С.254-256.

52. Лобыкина, E.H. Программа «Разговор о правильном питании». Основные этапы и особенности реализации программы среди школьников в г. Новокузнецке / E.H. Лобыкина, Ю.В. Рузаев, В.З. Колтун, О.И. Хвостова // Материалы Всероссийской научной конф. - Тверь, 2006. - С.110-113.

53. Лобыкина, E.H. Оценка эффективности различных вариантов диетотерапии, используемой в лечении пациентов с ожирением / E.H. Лобыкина, Е.П. Каширина // Диетология: проблемы и горизонты: материалы I Всероссийского съезда диетологов и нутрициологов. - Москва, 2006. - С.64.

54. Лобыкина, E.H. Соблюдение и структура диет, используемых населением при самолечении ожирения / E.H. Лобыкина, Е.П. Каширина, О.И. Хвостова и др. // Диетология: проблемы и горизонты: материалы I Всероссийского съезда диетологов и нутрициологов. — Москва, 2006. — С.64-65.

55. Симутина, Н.С. Особенности режима питания у пациентов с избыточной массой тела и ожирением / Н.С. Симутина, E.H. Лобыкина, С.М. Брызгали-на// Диетология: проблемы и горизонты: материалы I Всероссийского съезда диетологов и нутрициологов. - Москва, 2006. — С. 100.

56. Лобыкина, E.H. Как и где лечатся медицинские работники, страдающие избыточной массой тела и ожирением / E.H. Лобыкина, Е.П. Каширида, Н.П. Шахворост // Материалы научн.-практ. конф. - Кемерово, 2007. - С. 101.

57. Алексеева, Н.С. Особенности использования различных методов лечения пациентов с избыточной массой тела и ожирением / Н.С. Алексеева, E.H. Лобыкина, О.И. Салмина-Хвостова И Вестник Кузбасского научного центра «Актуальные вопросы здравоохранения». - 2008. - №6. - С.26-28.

58. Алексеева, Н.С. Проблема приверженности к терапии у пациентов с избыточной массой тела и ожирением / Н.С. Алексеева, E.H. Лобыкина, О.И. Салмина-Хвостова // Вестник Кузбасского научного центра «Актуальные вопросы здравоохранения». - 2008. - №6. - С.28-30.

59. Салмина-Хвостова, О.И. Рациональная психотерапия в лечении ожирения г. Новокузнецка / О.И. Салмина-Хвостова, E.H. Лобыкина, Н.С. Алексеева // Медицина в Кузбассе. Спецвыпуск. - 2008. - №3. - С.88-89.

60. Алексеева, Н.С. Распространенность проявления симптомов метаболического синдрома среди рабочих угольной промышленности / Н.С. Алексеева, E.H. Лобыкина // Повышение эффективности здравоохранения - основа реализации национального проекта здоровье: материалы научно-практической конференции - Кемерово, 2008. - С.153.

61. Алексеева, Н.С. Анализ режима и структуры питания пациентов с избыточной массой тела / Н.С. Алексеева, E.H. Лобыкина // Питание и здоровье: материалы X Всероссийского конгресса диетологов. - Москва, 2008. - С.5-6.

62. Лобыкина, E.H. Совершенствование методических подходов к организации и проведению мероприятий, направленных на формирование навыков правильного питания среди населения / E.H. Лобыкина // Питание и здоровье: материалы X Всерос. конгресса диетологов. - Москва, 2008. -С.67-69.

63. Лобыкина, E.H. Характеристика и частота применения различных диетических ограничений, используемых населением в качестве методов самолечения избыточной массы тела / E.H. Лобыкина // Питание и здоровье: материалы X Всеросс. Конгресса диетологов. - Москва. 2008. - С. 69-70.

64. Лобыкина, E.H. Современные способы оптимизации мероприятий по профилактике избыточной массы тела и ожирения среди взрослого населения / E.H. Лобыкина, Ю.В. Рузаев // Здоровая молодежь - сильный Кузбасс: материалы научно-практической конф. - Кемерово, 2008. - С.188-196.

65. Лобыкина, E.H. Практический опыт реализации профилактических программ по охране здоровья в средних учебных заведениях (на примере программы «Разговор о правильном питании») / E.H. Лобыкина, Ю.В. Рузаев, О.И. Хвостова // Актуальные проблемы охраны здоровья: материалы научно- практической конференции. - Новокузнецк, 2008. - С.51-57.

66. Каширина, Е.П. Эффективность различных методов лечения ожирения на этапах снижения и поддержания массы тела / Е.П. Каширина, С.М. Брызгалина, E.H. Лобыкина // Материалы III Сибирского съезда эндокринологов. - Красноярск, 2009. - С.133-135.

67. Лобыкина, E.H. Особенности лечения избыточной массы тела и ожиреиия и их доступность на примере промышленного центра Кузбасса / E.H. Лобыкина // Материалы Ш Сибирского съезда эндокринологов. -Красноярск, 2009. - С.137-139.

68. Лобыкина, E.H. Проблема избыточной массы тела и ожирения среди медицинских работников / E.H. Лобыкина // Мат. Ш Сибирского съезда эндокринологов с международным участием - Красноярск, 2009. - С.139-140.

69. Симутина, Н.С. Проблема оказания медицинской помощи больным с ожирением на стационарном этапе / E.H. Лобыкина // Материалы III Сибирского съезда эндокринологов. - Красноярск, 2009. - С. 152.

70. Лобыкина, E.H. Реализация мероприятий, направленных на пропаганду знаний по здоровому питанию в г. Новокузнецке / E.H. Лобыкина, Ю.В. Рузаев // Профилактика — одно из приоритетных направлений развития здравоохранения: материалы научно-практ. конф. - Кемерово, 2009. - С.13-14.

Методические рекомендации

71. Колтун, В.З. Избыточный вес (что делать?): учебно-методическое пособие / В.З. Колтун, E.H. Лобыкина - Новокузнецк, 2001. - 88 с.

72. Колтун, В.З. Пищевое поведение человека: гигиенические, психологические, медико-биологические аспекты: учебно-методическое пособие / В.З. Колтун. М.В. Одинцова, E.H. Лобыкина. - Красноярск, 2004. - 20 с.

73. Алексеева, Н.С. Индивидуальная медицинская карта здоровья пациентов, обучающихся в «Школе коррекции избыточного веса»: методиче-

ское пособие / Н.С. Алексеева, E.H. Лобыкина, О.И. Салмина-Хвостова. -Новокузнецк, 2008. - 32с.

74. Алексеева, Н.С. Рекомендации пациентам с избыточной массой тела и ожирением: методическое пособие / Н.С. Алексеева, E.H. Лобыкина. -Новокузнецк, 2008. - 66 с.

75. Лобыкина, E.H. Оптимизация лечебно-профилактической помощи населению с избыточной массой тела и ожирением в амбулаторно-поликли-нических учреждениях: методические рекомендации / E.H. Лобыкина. - Новокузнецк, 2008. - 20 с.

76. Лобыкина, E.H. Комплексный способ лечения избыточной массы тела и ожирения при нарушениях пищевого поведения (руководство для врачей) / E.H. Лобыкина, О.И. Салмина-Хвостова. - Новокузнецк, 2009. -194 с.

Патенты на изобретения

1. Хвостова, О.И. Патент (ru) 2 245 172, Cl А 61 М21/00, Способ коррекции веса при алиментарном ожирении / О.И. Хвостова, В.З. Колтун, E.H. Лобыкина и др. №2003112075/14; заявл. 24.04.2003; опубл. 27.01.2005. Бюл. №3. - С. 548.

2. Лобыкина, E.H. Патент (ru) 2 258 533, Cl А 61 К47/26, А 61 РЗ/04. Способ лечения ожирения / E.H. Лобыкина, О.И. Хвостова. №2004100737/14; заявл. 08.01.2004; опубл. 20.08.2005. Бюл. №23. - С. 243.

3. Хвостова, О.И. Патент (ru) 2 264 232, С2 А 61 М21/00. Способ лечения ожирения при экстернальном типе нарушения пищевого поведения / О.И. Хвостова, E.H. Лобыкина, В.З. Колтун. №2004100340/14; заявл. 05.01.2004; опубл. 20.11.2005. Бюл. №32. - С. 377-378.

4. Хвостова, О.И. Патент (ru) 2 264 233, С2 А 61 М21/00. Способ лечения ожирения при эмоциогенном типе нарушения пищевого поведения / О.И. Хвостова, E.H. Лобыкина, В.З. Колтун. №2004100738/14; заявл. 08.01.2004; опубл. 20.11.2005. Бюл. №32. - С.378.

5. Хвостова, О.И. Патент (ru) 2 289 436, С2 А 61 М21/00. Комплексный способ лечения ожирения / О.И. Хвостова, E.H. Лобыкина, В.З. Колтун. №2004136106/14; заявл. 09.12.2004; опубл. 20.12.2006. Бюл. №35. - С. 183.

6. Хвостова, О.И. Патент (ru) 2 307 676, С2 А 61 М21/00. Способ лечения ожирения / О.И. Хвостова, C.B. Бородин, E.H. Лобыкина. №2006108019/14; заявл. 14.03.2006; опубл. 10.10.2007. Бюл. №42.-С.105.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БАД - биологически активные добавки к пшце

ИМТ - индекс массы тела

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

МСЭК - медико-социальная экспертная комиссия

ОВП — общая врачебная практика

ПП - пищевое поведение

СД - сахарный диабет

ФР - фактор риска

УЗ - управление здравоохранения

Подписано в печать 06.11.2009 г. Гарнитура Times New Roman Бумага ксероксная. Печать на ризографе RZ-300 ЕР. Тираж 100. 3аказ.№2319.

Отпечатано в типографии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

654005, г. Новокузнецк, пр. Строителен, 5.

Актуальность темы

За последнее десятилетие в Российской Федерации наблюдается рост социально-значимых заболеваний [827139]. Среди них особое место занимает ожирение, распространенность которого, по данным экспертов ВОЗ, к настоящему времени приобрела характер эпидемии и охватывает в разных странах от 20 до 50% всего населения [7, 239]. В России избыточную массу тела имеют в среднем 25-30%, а ожирение 15-25% лиц трудоспособного возраста [22, 46]. Эти показатели увеличились по сравнению с 70-ми годами прошлого столетия в 1,5-2 раза [14]. Ожирение является ведущим фактором риска артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета 2 типа - заболеваний, на профилактику которых, в первую очередь, и направлен реализуемый с 2006 г. в РФ приоритетный национальный проект «Здоровье» [7,46,114].

Для эффективной разработки и проведения профилактических программ необходима точная информация о распространенности патологии в конкретном регионе и группах населения [112]. Между тем, данные о распространенности ожирения в Российской Федерации достаточно скудны и неоднородны, отсутствует точная информация о распространенности избыточной массы тела -состояния, предшествующего ожирению [7, 46, 110].

Эффективность лечения ожирения на практике остается низкой: в 95% случаев не удается на длительное время снизить массу тела, а большинство пациентов возвращается к исходному весу в течение года [13, 35, 192, 226]. Это связано с отсутствием системного подхода к этой проблеме и четких алгоритмов лечения; ограничением выбора медикаментозных средств [23, 46]; наличием различных подходов к диетотерапии [41, 80, 142]; игнорированием диагностики у пациента пищевого поведения, с крайне редкой его коррекцией, применяемой в отрыве от основных лечебных мероприятий [34, 47, 126].

Низкая эффективность лечебных мероприятий, способствует широкому распространению среди населения различных способов «борьбы с лишним весом» с использованием различных, зачастую шарлатанских, методов [119, 142]. Длительное голодание, кратковременные диеты, запрещенные в РФ биологически активные добавки к пище приводят не только к кратковременному снижению веса, но и последующему резкому его увеличению и развитию серьезных нарушений в состоянии здоровья[35, 88, 90].

Основной целью национального проекта «Здоровье» является повышение доступности и качества медицинской помощи широким слоям населения. Существующая в настоящее время система организации медицинской помощи больным с ожирением, включающая обязательную предварительную запись к врачу, дефицит специалистов и времени на врачебном приеме, не только приводит к снижению доступности помощи, но способствует и низкой эффективности лечения ожирения [13].

Во многих странах широко применяются различные профилактические стратегии, направленные на предупреждение хронических неинфекционных заболеваний. Их эффективность во многом определяется уровнем знаний медицинских работников в области рационального питания, использования физических упражнений, умением повлиять на поведение пациентов, вырабатывая и поддерживая мотивацию к здоровому образу жизни [112].

Обучение пациентов, как один из эффективных способов лечения и реабилитации, применительно к проблеме ожирения не получил еще широкого распространения. Разработаны и утверждены в Министерстве Здравоохранения программы обучения в «Школах здоровья» пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом. Концепция обучающих технологий для больных с ожирением находится в стадии формирования, а, внедряемые в течение последних лет «Школы», охватывают небольшое количество пациентов, ограничиваются 5-7 занятиями и существуют только при крупных медицинских центрах [22, 46, 109, 116].

Существующая в настоящее время система организации медицинской помощи больным ожирением, включающая предварительную запись к эндокринологу, дефицит специалистов и времени на врачебном приеме, приводит к снижению доступности помощи и способствует низкой эффективности лечения [13, 46, 136].

Мало работ, в которых бы проводилась комплексная оценка системы оказания медицинской помощи пациентам с ожирением, включающая изучение распространенности патологии, причин ее развития, структуры и эффективности лечебных мероприятий, масштабов самолечения, информированности врачей и фармацевтов по проблеме ожирения. До сих пор не разработана модель амбулаторно-поликлинической помощи населению с избыточным весом. Недостаточная проработанность рассматриваемых проблем предопределила актуальность и своевременность исследования.

Целью исследования является обоснование путей совершенствования системы профилактики и организации лечебно-профилактической помощи пациентам с ожирением и избыточной массой тела.

Для достижения поставленной цели требовалось решить следующие задачи:

1. Провести анализ заболеваемости ожирением и избыточной массой тела и факторов, способствующих их развитию, у взрослого населения крупного промышленного центра Сибири.

2. Провести анализ существующей системы оказания медицинской помощи населению с ожирением и избыточной массой тела.

3. Изучить мнения врачей первичного звена и населения по решению проблемы ожирения и избыточной массы тела.

4. Дать фармакоэкономическую оценку лечения ожирения:

5; Разработать и апробировать перспективную модель лечебно-профилактической помощи пациентам с ожирением и избыточной массой тела.

6. Провести оценку эффективности предложенной модели оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с ожирением и избыточной массой тела. и

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые сформирован объединенный системным подходом комплекс социально-гигиенических, психологических, социологических методик, который позволил:

- изучить распространенность не только заболеваемости ожирением, но и состояния избыточной массы тела среди взрослого населения крупного промышленного центра Сибири;

- провести системный анализ существующей в г. Новокузнецке медицинской помощи пациентам с ожирением и избыточной массой тела в условиях муниципальных и негосударственных медицинских учреждений;

- выявить взаимосвязанные проблемы существующей системы организации лечебно-профилактической помощи и лекарственного обеспечения пациентам с ожирением и избыточной массой тела;

- оценить преемственность и эффективность лечения и наблюдения за данной категорией пациентов в современных условиях;

- на основе интеграции действий медицинских работников, фармацевтов, психологов, повышения ответственности пациентов и их грамотности по проблеме научно обосновать комплекс системно увязанных мероприятий'по организации профилактики и оказанию медико-социальной помощи лицам с ожирением и избыточной массой тела, с учетом анализа причин развития ожирения и выявленных проблем;

- определить приоритетные составляющие комплекса превентивных, медико-социальных мероприятий, в которых ведущее место занимают как гигиеническое воспитание населения, так и повышение гигиенического образования специалистов, задействованных в оказании услуг;

- обосновать структуру и содержание программ обучения для медицинских и педагогических работников;

- разработать методики для повышения результативности и эффективности мероприятий по лечению ожирения и избыточной массы тела.

Впервые обоснована и разработана оптимизационная модель организации профилактики и оказания медицинской помощи населению с ожирением и избыточной массой тела, основанная на принципах межведомственного и междисциплинарного подходов, повышении мотивации врачей и пациентов к формированию навыков рационального питания и здорового образа жизни, принятии инновационных организационных форм и медицинских технологий, направленных на достижение главной цели - сохранение здоровья населения.

Практическая значимость работы заключается в использовании аптеками, учреждениями образования и здравоохранения разной форм собственности разработанных и утвержденных Учебно-методической комиссией ГОУ ДПО НГИУВ и ДОЗН Кемеровской области следующих материалов по оптимизации профилактики и лечения населения с ожирением и избыточной массой тела:

- программ для медицинских работников: «Комплексный способ коррекции избыточной массы тела и ожирения (диетологический и психотерапевтический аспект)»; «Профилактика избыточной массы тела и ожирения (эндокринологический, диетологический и психотерапевтический аспект)»; «Фармакология пищи и применение биологически активных добавок в профилактике и лечении заболеваний»; элективных занятий «Диетология».

За разработку комплексной программы «Сохранение здоровья школьников в условиях образовательного учреждения», включающей раздел профилактики и лечения ожирения у подростков, на 7 международной Кузбасской ярмарке «Образование. Карьера. Занятость» (2005) в номинации «Инновационные программы» получен диплом и Золотая медаль; программы для педагогов «Основы рационального питания (диетологический и психотерапевтический аспект)», которая заняла 1 место в региональном туре среди программ, посвященных общероссийскому проекту «Разговор о правильном питании» и была удостоена Почетной грамоты директора Департамента государственной политики в образовании Министерства образования и науки РФ от 2.06.2005 г.;

- алгоритмов лечения ожирения врачами первичного звена здравоохранения в амбулаторно-поликлинических учреждениях;

- методических пособий и рекомендаций: «Избыточный вес. Что делать?», «Индивидуальная медицинская карта здоровья пациентов, обучающихся в «Школе коррекции избыточного веса»», «Рекомендации пациентам с избыточной массой тела и ожирением», «Оптимизация лечения пациентов на основе повышения комплаентности (на примере работы «Школы коррекции избыточного веса»)»;

- монографии «Комплексный способ лечения избыточной массы тела и ожирения при нарушениях пищевого поведения»;

- 5 рационализаторских предложений, выданных ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ Росздрава»: №№284 (от 19.04.2005), 288 (от 14.03.2006), 289 (от 14.03.2006), 300 (от 12.11.2007), 303 (от 23.11.2007);

- 6 новых способов лечения ожирения - патентов РФ на изобретения: №№2245172(от 27.01.2005), 2258533 (от 20.08.2005), 2264232 (от 20.11.2005), 2264233 (от 20.11.2005), 2289436(от 20.12.2006), 2307676 (от 10.10.2007).

За инновацию «Комплексный подход к профилактике и коррекции, избыточного веса «Школа коррекции избыточного веса» в конкурсе «Инновация и изобретение года» получен Диплом 2 степени (Кемерово, 2004).

Внедрение результатов исследования.

Материалы исследования включены в Новокузнецкую городскую целевую программу «Здоровье и образование» (акт внедрения от 04.02.2008, г. Новокузнецк; приложение А 1).

Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс в системе дополнительной профессиональной подготовки врачей диетологов, эндокринологов, психотерапевтов на кафедрах эндокринологии и диабетологии (акт внедрения от 10.09.2008; приложение А 2) и медицинской экологии, эпидемиологии и здорового образа жизни (акт внедрения от 05.09.2008; приложение А 3) ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава» и ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Росздрава» (акт внедрения от 12.05.2008; приложение А 4); на кафедре эндокринологии СибГМУ (г. Томск) (акт внедрения от 02.05.2007; приложение А 5); в рамках преподавания дисциплины «Формирование основ здорового образа жизни» ГОУ ВПО «Кемеровский государственный университет» (акт внедрения от 01.07.2008; приложение А 6). Учебная программа для педагогов «Основы рационального питания» внедрена в работу Комитета образования и науки Администрации г. Новокузнецка (акт внедрения от 28.01.2008; приложение А 7).

Программа «Комплексный способ лечения избыточной массы тела и ожирения» (диетологический и психотерапевтический аспект)» используется в г. Новокузнецке при лечении больных с ожирением в «Амбулатории №4» (Отделении общей врачебной практики) (акт внедрения от 01.04.2008; приложение А 8); МЛПУ «Центр медицинской профилактики» (акт внедрения от 10.11.2008; приложение А 9), МЛПУ «ГБ №5» (акт внедрения от 07.05.2008; приложение А 10).

Пособие для населения «Рекомендации пациентам с избыточной массой тела и ожирением» внедрены в работу «Школ здоровья» для больных ожирением, артериальной гипертензией, сахарным диабетом в МЛПУ г. Новокузнецка (акт внедрения от 10.06.2008; приложение А 11); г. Кемерово (акт внедрения от 16.01.2009; приложение А 12); Кузбасского центра оздоровительного питания (г. Кемерово) (акт внедрения от 02.10.2008 приложение А 13). «Способ лечения ожирения при эмоциогенном типе нарушения пищевого поведения» внедрен в практику работы МЛПУ «ГБ№5» (акт внедрения от 07.05.2008; приложение А 14). «Способ коррекции веса при алиментарном ожирении» внедрен в работу отделения пограничных состояний ГУ НИИ ПЗ ТНЦ РАМН (г. Томск) (акт внедрения от 22.01.2008; приложение А 15).

Методическое пособие «Индивидуальная карта здоровья для пациентов с избыточным весом» внедрена в практику ЛПУ Республики Хакассия (акт внедрения от 01.06.2009; приложение А 16), ЛПУ г. Новокузнецка (акт внедрения от 10.06.2008; приложение А 17), МЛПУ <<ГКБ№5>>) (акт внедрения от 07.05.2008; приложение А 18).

Методическое пособие «Оптимизация лечебно-профилактической помощи населению с избыточной массой тела и ожирением в амбулаторно-поликлинических учреждениях» внедрена в практику ЛПУ Республики Ха~ кассия (акт внедрения от 01.06.2009; приложение А 19).

Теоретическая значимость работы заключается в разработке методологии исследования организационных принципов такого явления, «как ожирение и избыточная масса тела», позволяющей наполнять его социально-экономическим содержанием и систематизированно применять к нему современные социально-гигиенические, эпидемиологические, фармакоэконо-мические методы; в создании системы алгоритмов, индикаторов оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий, в разработке механизмов мотивации пациентов, медицинских и фармацевтических работников в повышении результативности комплекса превентивных мероприятий.

Апробация работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на: одном международном симпозиуме: «Актуальные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии» (Киев, 2006);

- одной международной научной конференции: «Человек, питание, здоровье» (Тверь, 2006); трех Всероссийских научно-практических конференциях: «Здоровье молодежи и будущее России» (Тверь, 2006), «Центры оздоровительного питания - региональная политика здорового питания населения» (Новосибирск, 2006), «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома» (Москва, 2006);

- трех межрегиональных научно-практических конференциях с международным участием: «Здоровье работающего населения» (Новокузнецк, 2004), «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» (Новокузнецк, 2005), (Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2006); четырех Всероссийских конгрессах: «Политика здорового питания в России» (Москва, 2003), «Оптимальное питание-здоровье нации» (Моеква,2005), «V Конгрессе эндокринологов» (Москва, 2006), «IX Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (Москва, 2007);

- одном Всероссийском съезде диетологов и нутрициологов: «Диетология: Проблемы и горизонты» (Москва, 2006);

- семи Межрегиональных научно-практических конференциях: «Воспитываем здоровое поколение» (Москва, 2003), «Биологически активные добавки в профилактической и клинической медицине» (Улан-Удэ, 2003), «Муниципальная клиническая больница - здравоохранению города» (Новокузнецк, 2005), «Актуальные вопросы общественного здоровья, здравоохранения, гигиены и эпидемиологии» (Кемерово, 2005), «Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы (Кемерово, 2005), «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2005), «Воспитываем здоровое поколение» (Москва, 2005);

- трех региональных научно-практических конференциях: «Современные технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи. Проблемы и решение» (Кемерово, 2004), «Проблемы и перспективы развития первичной медико-санитарной помощи населению» (Кемерово, 2007), «Повышение эффективности здравоохранения — основа реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» (Кемерово, 2008);

- четырех городских научно-практических конференциях: «Охрана здоровья в образовательных учреждениях» (Новокузнецк, 2005), «Актуальные проблемы охраны здоровья и вопросы медицинского образования» (г. Новокузнецк, 2007), «Здоровьесберегающая деятельность в системе управления* качеством в инновационных образовательных учреждениях» (г. Новокузнецк, 2007), «Современная* помощь в многопрофильной больнице» (г. Новокузнецк, 2008);

- шести семинарах «Профилактика заболеваний в рамках реализации «Концепции государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации до 2005 года» (Красноярск, 2004), «Организация проведения федеральной программы «Разговор о правильном питании» в муниципальных образовательных учреждениях г. Новокузнецка», (Новокузнецк, 2005), «Основы рационально питания (диетологический и психотерапевтические аспекты» (Новокузнецк, 2006), «Региональные проблемы оптимизации питания здорового и больного человека» (Кемерово, 2006), «Медико-социальные аспекты коррекции и профилактики здоровья через оздоровительное питание» (Новокузнецк, 2006), «Здоровое питание как образ жизни» (Новокузнецк, 2007).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Необходимость совершенствования оказания медицинской помощи пациентам с ожирением и избыточной массой тела в крупном промышленном центре обусловлена высокой их частотой среди различных социальных групп населения и наличием факторов риска развития ожирения.

2. Низкая результативность деятельности лечебно-профилактических учреждений по оказанию лечебно-профилактической помощи пациентам с ожирением и избыточной массой тела связана с недостаточным уровнем знаний врачей, несоблюдением ими рекомендаций ВОЗ по лечению ожирения, отсутствием мотивации и приверженности больных к лечению, высокой стоимостью лекарственных препаратов.

3. Потребность больных с ожирением в лечебно-профилактической помощи в муниципальных учреждениях здравоохранения не соответствует структуре и ее объему, что является основанием для разработки организационно-функциональной модели, основу которой составляют мероприятия по совершенствованию системы организации медицинской помощи пациентам с обязательной коррекцией питания и пищевого поведения.

4. Реализация разработанной и апробированной организационно-функциональной модели, включающей обучающие программы, алгоритмы диагностики и лечения, позволяет улучшить результативность оказания медицинской помощи, а групповое лечение пациентов по программе «Комплексный способ лечения избыточной массы тела и ожирения» является экономически эффективным способом, доступным для широкого применения в условиях муниципального здравоохранения.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 76 научных работ, в том числе 20 в рекомендованных ВАК журналах, 6 патентов на изобретения, 3 учебно-методических пособия, 1 методические рекомендации, 1 рекомендация для населения, 1 монография.

Личный вклад автора заключается в определении программы, выборе объекта, единиц наблюдения, разработке анкет. Под руководством и при непосредственном участии автора собраны и проанализированы первичные материалы исследования; выполнена статистическая обработка. Лично разработаны и внедрены городская программа «Профилактика избыточной массы тела и ожирения среди населения г. Новокузнецка», учебные программы для врачей, педагогов и населения. Доля личного участия автора составляют: в получении и накоплении научной информации — 85%,. в обобщении, анализе материалов и внедрении результатов - 100%.

Результаты исследования позволили сформулировать основные принципы организации специализированной помощи больным с ожирением и избыточной массой тела: рациональное использование имеющихся ресурсов здравоохранения; преимущественное развитие поликлинического звена; укомплектованность квалифицированными кадрами; применение дифференцированного подхода в наблюдении таких пациентов и преемственность в работе врачей-специалистов.

Научное обоснование новой организационно-функциональной модели оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с ожирением и избыточной массой тела, включающей профилактический, управленческий и технологический блок, разработка и внедрение диагностических и лечебных алгоритмов для врачей первичного звена, городской программы «Программа профилактики избыточной массы тела и ожирения среди населения г. Новокузнецка», программы для лечения населения «Комплексный способ лечения избыточной массы тела и ожирения (диетологический и психотерапевтический аспект) способствовали повышению выявляемости пациентов с ожирением в ЛПУ и эффективности лечения - клинически значимому снижению в группах лечения массы тела по ВОЗ (>5%) уже через 3 месяца у более половины пациентов (51,1-55,1%), через 6 месяцев - у 82,7-93,4% пациентов.

Кроме полученной эффективности в снижении массы тела, выявлены экономические преимущества разработанной программы лечения: финансовые затраты при групповом лечении были наименьшими на этапе снижения массы тела в 7,2-10,4-16,4 раз, а на этапе снижения и поддержания массы тела - меньше в 11,4-16,5-26,2 раз по сравнению со стоимостью медикаментозного лечения (препаратами Меридиа 10мг, 15мг, Ксеникал соответственно).

Удержание массы тела и через 36 месяцев от начала лечения и наименьшая стоимость при групповом способе позволяют рекомендовать использование данной программы в практической работе муниципального здравоохранения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Администрации регионов:

При разработке программ, направленных на пропаганду здорового образа жизни и профилактику заболеваний, фактором риска которых является избыточный вес, использовать разработанную организационно-функциональную модель или отдельные ее блоки.

2. Органам управления здравоохранением:

Оказывать поддержку центрам медицинской профилактики и ЛПУ по организации, координации и осуществлению мероприятий по обучению населения основам здорового образа жизни, рационального питания и методической поддержки при организации «Школ здоровья» с привлечением к работе в них специалистов медицинских (психотерапевтов, диетологов) и немедицинских профилей (психологов).

В лечебно-профилактических учреждениях (поликлиниках, диспансерах, центрах медицинской профилактики) практиковать организацию «Школ коррекции избыточного веса», а в качестве наиболее экономически выгодного, рекомендовать групповой способ лечения пациентов, составляющий реальную альтернативу существующим, малоэффективным методам лечения данной патологии. Информировать население о структурных подразделениях первичного здравоохранения, в которых осуществляется помощь пациентам с ожирением, их возможностях и местах расположения.

Для повышения информированности работников аптек и с целью борьбы. с самолечением ожирения, необходимо обучение фармацевтов по программе «Основы фармакологии пищи и применения биологически активных добавок для профилактики и лечения заболеваний».

3. Руководителям лечебно-профилактических учреждений:

Оказание медицинской помощи пациентам с ожирением и избыточной массой тела с учетом организационных возможностей территориальной системы здравоохранения осуществлять по цепи: врач первичного звена ( участновый терапевт, врач ОВП) — эндокринолог - обучение в «Школе коррекции избыточного веса» с использованием разработанных алгоритмов диагностики и лечения.

В связи с ослаблением профилактической направленности здравоохранения, в том числе и санитарно-гигиенического образования и воспитания, укреплять взаимодействие отделений (кабинетов) медицинской профилактики в ЛПУ с городским центром медицинской профилактики для повышения уровня знаний медицинского персонала.

С целью улучшения качества оказания медицинской помощи систематически проводить обучение врачей первичного звена (эндокринологов, участковых терапевтов, врачей ОВП) на цикле ТУ «Профилактика и лечение избыточной массы тела и ожирения (эндокринологический, диетологический и психотерапевтический аспект)».

Для снижения заболеваемости ожирением необходима организация и проведение целенаправленных профилактических осмотров среди населения старших возрастных групп. Высокая частота нарушений пищевого поведения среди больных с ожирением и избыточной массой тела требует включения в лечебный процесс психотерапевта, а медицинских работников обучать навыкам психокоррекции.

Для обеспечения преемственности лечения пациентов с ожирением на различных этапах оказания медицинской помощи использовать «Индивидуальную медицинскую карту здоровья пациентов» и «Рекомендации пациентам с избыточной массой тела и ожирением». При работе с пациентами, страдающими ожирением и избыточной массой тела, использовать методические подходы и тактику лечения ожирения, оформленные в 6 изобретениях.

4. Врачам первичного звена:

Для определения тактики лечения всем больным с ожирением и избыточной массой тела на этапе первичного осмотра проводить оценку состояния питания и пищевого поведения с помощью разработанных анкет, а при лечении использовать разработанные алгоритмы, программу «Комплексный способ лечения ожирения (диетологический и психотерапевтический аспект)», методические пособия и рекомендации.

5. Учреждениям послевузовской подготовки врачей:

Для повышения эффективнбости лечения ожирения, использовать в разделе дополнительных программ обучения на циклах усовершенствования врачей программу элективов «Основы питания», а в учебные планы терапевтических кафедр включать учебную программу «Профилактика избыточной массы тела и ожирения (эндокринологический, диетологический и психотерапевтический аспект)».