Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование организации медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением (на примере города Новокузнецка)

На правах рукописи и«-'-'

АЛЕКСЕЕВА Наталья Сергеевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ (на примере города Новокузнецка)

14.00.33 — Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ^ |'.-;ап 2осз

Новокузнецк - 2009

003471019

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития» и Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН (г. Новокузнецк)

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Лобыкина Елена Николаевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук Ляпин Виталий Алексеевич

доктор медицинских наук Мажаров Владимир Федорович

доктор медицинских наук Равдугина Татьяна Григорьевна

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Томск).

Защита состоится « /О» 1ЛЖ&1>1, С.— 200$\ в / ^ часов на заседании диссертационного совета Д 001.056.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН по адресу: 654041, Кемеровская область, г. Новокузнецк, ул. Кутузова, 23; телефон: (3843) 796-979, факс: (3843) 796-669

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН, а с авторефератом - на его официальном сайте: www.ni-kpg.ru

Автореферат разослан « У » 200

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Ученый секретарь _

диссертационного совета, д.м.н. А// Виблая И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Охрана и укрепление здоровья населения - одно из важнейших направлений социальной и политической жизни страны и общества (Линденбратен А.Л., 1999, 2005; Щепин О.П., Схародубов В.И., Линденбратен А.Л., Галанова Г.И., 2002). Благополучие общества зависит от здоровья населения. Одним из основных индикаторов здоровья является заболеваемость (Максимова Т.М., 2002; Щепин О.П., Стародубов В.И., Линденбратен А.Л., Галанова Г.И., 2002; Тишук Е.А., 2003; Лисицын Ю.П., 2006; Кучеренко В.З., 2008). За последнее десятилетие в Российской Федерации (РФ) наблюдается рост социально-значимых заболеваний, к которым относятся и болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ. Среди них особое место занимает ожирение, так как количество людей с избыточной массой тела среди взрослого населения увеличилось уже до 50% (Бутрова С.А., Плохая A.A., 2001; Бутрова С.А., 2004; Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2004; Беляков H.A., 2005; Анциферов М.Б., 2007; Сед-лецкий Ю.И., 2007; Барановский А.Ю., 2008;).

В связи с этим отмечен рост медицинской, экономической и социальной значимости проблемы ожирения. Медицинские последствия ожирения связаны с высоким риском развития сердечно-сосудистых, эндокринных, онкологических и многих других заболеваний. Так, около 70% больных с артериальной гипертонией и 90% пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа) имеют избыточную массу тела или ожирение. Экономические аспекты избыточного веса обусловлены огромными финансовыми затратами на оказание лечебно-профилактической помощи данной категории больных, которые в развитых странах составляют до 10% всех расходов на здравоохранение. Избыточная масса тела служит фактором социальной дезадаптации и низкой самооценки, что в итоге снижает качество жизни и повышает уровень инвалидизации пациентов (Аметов A.C., 2002; Аметов A.C., Парнохина Е.С., 2002; Демидова Т.Ю., Гинзбург М.М., 2002; Беляков H.A., 2003, 2005; Бессе-сен Д.Г., Кушнер Р., 2006; Барановский А.Ю., 2007; 2008).

В РФ отсутствует государственная программа профилактики ожирения, но существуют многочисленные коммерческие центры с сомнительными методиками лечения. Среди врачей и населения отсутствует достаточная информированность о грамотных методах лечения ожирения (Бутрова С.А., Плохая A.A., 2001; Демидова Т.Ю., Аметов A.C., Парнохина Е.С., 2002; Бут-

рова С.А., Савельева Л.В., 2004; Беляков H.A., 2005; Барановский А.Ю., Во-рохибина Н.В., 2007; Седлецкий Ю.И., 2007). Отсутствие заинтересованности исполнителей в результатах и качестве труда, экстенсивный путь развития отрасли на основе нормативов, зачастую оторванных от уровня заболеваемости и реальных потребностей населения в различных видах медицинской помощи, в условиях острейшего дефицита финансовых ресурсов негативно сказываются на качестве лечебно-профилактической помощи пациентам с избыточным весом (Линденбратен А.Л., 1999, 2005; Ивлева А.Я., 2000; Щепин О.П., Стародубов В.И., Линденбратен А.Л., Галанова, 2002; Селезнев Е.Ф., 2006, 2007; Органов Р.Г., 2007;). Поэтому разработка качественной и эффективной организационной модели медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением, направленной на снижение и профилактику заболеваемости данной патологии, является своевременной и актуальной.

Цель исследования - научно обосновать и разработать перспективную модель организации лечебно-профилактической помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением и оценить ее эффективность.

Задачи исследования:

1. Провести анализ показателей заболеваемости взрослого населения по классу болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ и по группам болезней, в том числе ожирению, за период с 2000 по 2006 гг. на административных территориях Российской Федерации и составить среднесрочный прогноз на ближайшие 5 лег (с 2007 по 2011 гг.).

2. Изучить организацию работы системы оказания лечебно-профилактической помощи в муниципальных и негосударственных учреждениях здравоохранения пациентам с избыточной массой тела и ожирением.

3. Оценить информативность учетных форм медицинской документации пациентов с избыточной массой тела и ожирением в муниципальных и негосударственных лечебно-профилактических учреждениях.

4. Выявить качество и эффективность оказания специализированной лечебно-профилактической помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением в муниципальных и негосударственных лечебно-профилактических учреждениях.

5. Разработать и оценить эффективность организационной модели, направленной на совершенствование лечебно-профилактической помощи пациентам с избыточным весом.

Научная новизна исследования

Впервые проведен среднесрочный прогноз на административных территориях РФ, Сибирского Федерального округа (СФО), Кемеровской области и г. Новокузнецка на основе показателей заболеваемости как по классу болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ в целом, так и по группам болезней, в том числе и ожирения.

Осуществлен системный анализ существующей в г. Новокузнецке медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением в муниципальных и негосударственных медицинских учреждениях.

Проанализированы качество и эффективность оказания медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением в муниципальных и негосударственных лечебно-профилактических учреждениях.

Создана перспективная организационная модель оказания медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением при нарушениях пищевого поведения.

Показаны положительные результаты, свидетельствующие об эффективности предложенной модели оказания медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением при нарушениях пищевого поведения.

Практическая значимость. Для совершенствования лечебно-профилактической помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением создана эффективная организационная модель оказания медицинской помощи данной категории больных при нарушениях пищевого поведения, включающая программу «Профилактика избыточной массы тела и ожирения среди населения города Новокузнецка» и организацию в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях (МЛПУ) «Школ коррекции избыточного веса». Разработаны методические рекомендации для врачей разных специальностей по улучшению качества и эффективности оказания медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением, а также для данной категории больных, которые используются в работе МЛПУ г. Новокузнецка и Кемеровской области:

- учебно-методическое пособие «Оптимизация лечения пациентов на основе повышения комплаентности (на примере работы "Школы коррекции избыточного веса")», утвержденное Департаментом охраны здоровья населения Администрации Кемеровской области 25.10.2007 г. (акт внедрения №235 от 23.04.08).

- методическое пособие «Индивидуальная медицинская карта здоровья для пациентов, обучающихся в "Школе коррекции избыточного веса"», утвержденное ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава» 07.02.2008 г. (акт внедрения №208 от 07.05.08; акт внедрения №388 от 20.06.08);

- методическое пособие «Рекомендации пациентам с избыточной массой тела и ожирением», утвержденное ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава» 07.02.2008 г. (акт внедрения №210 от 07.05.08; акт внедрения №3 от 16.01.09; акт внедрения №389 от 20.06.08);

Материалы исследования используются для последипломной подготовки врачей на кафедрах ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава» (акт внедрения №444 от 11.01.08) и ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Росздрава» (акт внедрения №545 от 12.05.08).

Апробация результатов исследования

Результаты исследования доложены и одобрены на XII межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»: Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных (Пенза, 2006); I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006); Международной выставке-ярмарке «Мединтекс» (Кемерово,

2007); Дне специалиста по медицинской профилактике (Новокузнецк, 2007,

2008); на заседании Южно-Кузбасского общества эндокринологов (Новокузнецк, 2006, 2008); научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины. Современная помощь в многопрофильной больнице» (Новокузнецк, 2008); конгрессе с международным участием «Человек, алкоголь, курение и пищевые адцикции» (Санкт-Петербург, 2008); Ученом совете медико-диагностического факультета ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава» (Новокузнецк, 2008); научно-практической конференции «Молодежь на предприятии и в учреждении: проблемы и перспективы» (Новокузнецк, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Кузнецк-Сталинск-Новокузнецк: проблемы города и горожан» (Новокузнецк, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликована 21 научная работа, в том числе 5 в изданиях, рекомендуемых ВАК, 1 учебно-методическое пособие, утвержденное на уровне Департамента охраны здоровья населения Администрации Кемеровской области и 2 методических пособия, утвержденных ГОУ ДГЮ «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава».

Личный вклад автора заключается в самостоятельном проведении аналитического обзора отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработке программы и плана исследования, в сборе информации о деятельности о&ьектов изучения, в разработке анкет и проведении социологического опроса пациентов, в статистической обработке и анализе результатов, в разработке методических рекомендаций для пациентов с избыточной массой тела и ожирением, а также для врачей разных специальностей по улучшению качества и эффективности оказания медицинской помощи дайной категории болышх.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели заболеваемости взрослого населения в изученный период как по классу болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ в целом, так и основным группам болезней, в том числе и ожирению, имеют негативную тенденцию роста.

2. Источники информации в системе государственной учетной медицинской документации (форм 003/у и 025/у-04) не позволяют выявить особенности формирования и развития избыточной массы тела и ожирения вследствие отсутствия ряда характеристик.

3. Эффективность и качество лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию избыточной массы тела и ожирения в негосударственных медицинских учреждениях, значительно выше, чем в муниципальных учреждениях здравоохранения, что ведет к значительным материально-экономическим затратам.

4. Созданная организационная модель оказания медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением при нарушениях пищевого поведения позволяет повысить эффективность специализированной медицинской помощи данной категории больных.

Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 158 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 таблицами и 4 рисунками, имеет 2 приложения. Библиографический список включает 227 литературных источников, из них 180 отечественных и 47 иностранных авторов.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития» в рамках темы «Комплексный подход в коррекции и профилактике избыточной массы тела и ожирения среди различных групп населения в современных социально-экономических условиях (социально-гигиенические, гигиенические, психотерапевтические и эндокринологические аспекты)» (номер государственной регистрации темы 01.2.007.01961) и Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН в рамках темы «Разработка методологических основ и технологических элементов социально-гигиенической оценки формирования и потерь здоровья человеческого капитала в Сибири» (номер государственной регистрации темы 0120.0 500749).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе представлен аналитический обзор литературы, посвященный медико-социальной значимости избыточной массы тела и ожирения, организации и проблемам эффективности оказания лечебно-профилактической помощи данной катег ории больных, определению качества медицинской помощи. Литературные данные выявили необходимость совершенствования организации медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением.

Во второй главе представлена программа исследования, характеристика объекта, используемые методы и материалы исследования.

Программа исследования и источники информации представлены в таблице 1.

Период исследования - с 2000 по 2006 гг.

В соответствии с классификацией ВОЗ (1997) диагностика избыточной массы тела и ожирения проводилась на основании индекса массы тела (ИМТ).

Использовали интегральные показатели качества медицинской помощи - коэффициент медицинской результативности (КМР) и коэффициент социальной удовлетворенности (КСУ).

КМР - отношение числа случаев с достигнутым медицинским результатом к общему числу оцениваемых случаев оказания медицинской помощи;

КСУ - отношение числа случаев удовлетворенности потребителя к общему числу оцениваемых случаев оказания медицинской помощи.

Таблица 1

Программа исследования и источники информации

Вид работы Источник получения информации, количество единиц исследования

I 2

1. Этап изучения показателей заболеваемости взрослая} населении по классу болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ и по группам болезней, в том числе ожирения на административных территориях РФ, СФО. Кемеровской области и г. Новокузнецка, за период с 2000 по 2006гг., с проведением среднесрочного прогноза с2007по 2011 гг.

Сбор, обработка и анализ информации по административным территориям РФ, СФО, Кемеровской области и по г. Новокузнецку о зарегистрированных заболеваниях - База данных «Заболеваемость» (2000-2006 гг.) Кемеровского областного медицинского информационно-аналитического центра; - Статистический материал Министерства здравоохранения и социального развития РФ Департамента развития медицинской помощи и курортного дела ФГУ «Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения» Росздрава за период с 2000 по 2006 гг.

2. Этап - анализ организации эндокринологической службы и суи/ествующей системы оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением в Новокузнецке

2.1. Оказание стационарной помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением

Данные об общем количестве, раз-вернугых эндокринологических коек в г. Новокузнецке «Годовой отчет» г. Новокузнецка в разрезе отчетной формы №30 «Сведения о лечебно-профилаюгическом учреждении», 2004-2006 гг.

Данные о врачебных эндокринологических кадрах «Годовой отчет» г. Новокузнецка в разрезе отчетной формы №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении», 2004-2006 гг.

Данные об общем количестве пролеченных пациентов в эндокринологическом стационаре и проведенных ими койко-днях «Годовой отчет» г. Новокузнецка в разрезе отчетной формы №14 «Сведения о деятельности стационара», 2004-2005 гг.

Данные о работе и обороте койки, летальность «Годовой отчет» форма №12,2004-2006 гг.

2.2. Оказание медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением в амбу-латорно-поликлинических учреждениях

Данные об общем количестве эндокринологических амбулаторно-поликлинических кабинетах в г. Новокузнецке «Годовой отчет» г. Новокузнецка в разрезе отчетной формы №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении», 2004-2006 гг.

Данные об удельном весе посещений по поводу эндокринологических заболеваний, % охват диспансерной группы ожирение «Годовой отчет» форма №12,2004-2006 гг.

Данные о врачебных эндокринологических кадрах «Годовой отчет» г. Новокузнецка в разрезе отчетной формы №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении», 2004-2006 гг.

2.3. Оценка информативности учетной медицинской документации муниципальных и негосударственных ЛПУ и выкопировка данных об объеме рекомендуемой терапии пациентам с избыточной массой тела и ожирением в соответствии с рекомендациями ВОЗ, 1997 г.

- Эндокринологический стационар «Медицинские карты стационарных больных» (форма 003/у) за 2004-2005 гг., п=1104

1 2

- Поликлинические учреждения «Медицинские карты амбулаторных больных» (форма 025/у-04) за 2004-2006 гт., п=112

- Негосударственное медицинское учреждение Индивидуальные медицинские карты за 2004-2005 гг., ц=110

3. Этап - изучения качества и эффективности оказания медгщшской помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением и определения медико-экономической стоимости лечения данной категории больных

3.1. Анализ удовлетворенности пациентов с избыточной массой тела и ожирением качеством оказания и организацией медицинской помощи

- Анкетирование пациентов эндокринологического стационара «Анкета по изучению состояния здоровья и качества оказания медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением», 2004-2005 гг, п=1104

-Анкетирование пациентов амбулаторно-поликлшшческнх учреждений «Анкета по изучению состояния здоровья и качества оказания медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением», 2004-2006 гг., п=112

- Анкетирование пациентов негосударственного медицинского учреждения «Анкета по изучению состояния здоровья и качества оказания медицинской помощи наниентам с избыточной массой тела и ожирением», 2004-2005 гг., п—110

3.2. Оценка эффективности оказания медицинской помоши пациентам с избыточной массой тела и ожирением

- Анкетирование пациентов эндокринологического стационара «Анкета по изучению организации лечебной помоши пациентам с избыточной массой тела», 2006 г., п=498

-Анкетирование пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений «Анкета по изучению организации лечебной помощи пациентам с избыточной массой тела», 2006 г., п=112

- Анкетирование пациентов негосударственного медицинского учреждения «Анкета по изучению организации лечебной помощи пациентам с избыточной массой тела», 2006 г., п=110

3.3. Медико-экономический расчет стоимости лечения ожирения и сопутствующих ему заболеваний Тарифы на лечения в МЛПУ в системе ОМС на 2006 г, согласованные с Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области

Данные розничной аптечной сети г. Новокузнецка на 2006 г.

4 Этап - формирование основных направлений по совершенствованию организации медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением и оценка эффективности

4.1. Изучение удовлетворенности пациентов с ожирением качеством оказания организационной модели «Школы коррекции избыточного веса» «Анкета по изучению состояния здоровья и качества оказания медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением», 2004, п=174

4.2. Оценка эффективности организационной модели «Школы коррекции избыточного веса» «Анкета по изучению организации лечебной помощи пациентам с избыточной массой тела», 2006 г., п=174

4.3. Разработка городской программы «Профилактика избыточной массы тела и ожирения среди населения города Новокузнецка»

В настоящей работе использовали ряд методов исследования: статистический, ретроспективный анализ, социологический, системный анализ.

База данных была сформирована в программе электронных таблиц Microsoft Excel - 2003. Анализ проведен с помощью процедур «Автофильтр», «Мастер функций», «Мастер диаграмм». Для сравнения качественных показателей использовали критерий Пирсона у? с применением пакета БИОСТАТ (версия 4.03), при этом критический уровень значимости принимался р < 0,05. Определение достоверности разности показателей, преобразованных в углы ф, проводилось по критерию Фишера (F). Для оценки взаимосвязи, то есть значимости фактора риска, применялась информационная статистика Кульбака. При обобщении количественной оценки тенденции многолетней заболеваемости использовался показатель темпа прироста (убыли), для анализа которого определяли эпидемиологический относительный риск. Изучение показателей здоровья взрослого населения на территориалыю-популяционном уровне осуществлялось в соответствии с методическими рекомендациями «Унифицированные методы сбора данных, анализа и оценки заболеваемости населения с учетом комплексного действия факторов окружающей среды».

Третья глава посвящена анализу показателей заболеваемости по классу болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ по группам болезней, в том числе и ожирению, за период с 2000 по 2006 гг. и составлению среднесрочног о прогноза с 2007 по 2011 гг. по данному классу болезней на административных территориях РФ. В результате анализа показателей заболеваемости по классу болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ и по группам болезней, в том числе и ожирению, за период с 2000 по 2006 гг. было установлено увеличение среднемноголетних темпов прироста общей и первичной заболеваемости как по изучаемому классу, так и по ожирению. Среднемноголетние темпы прироста общей заболеваемости по классу болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ выросли по РФ и СФО на 2,3%, по Кемеровской области и г. Новокузнецку на 3,7%; по ожирению по РФ па 5,2%, по СФО на 5,3%, по Кемеровской области на 8,9%, по г. Новокузнецку на 14,2%. Увеличение среднемноголетних темпов прироста первичной заболеваемости по классу болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ составило по РФ 3,0%, по СФО 2,8%, по Кемеровской области 6,0%, по г. Новокузнецку 1,0%; по ожирению по РФ 8,9%, по СФО 5,5%, по Кемеровской области 17,7%, по г. Новокузнецку 13,7%. Отмечен высокий и повышенный относительный эпидемиологический риск разви-

тия первичной и общей заболеваемости по изучаемым административным территориям как в целом по классу болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, так и по группам болезней - тиреотоксикоз, СД, инсулиннезависимый СД и ожирение.

Прогнозирование первичной и общей заболеваемости взрослого населения по классу болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ и по группам болезней на период с 2007 по 2011 гг. по анализируемым административным территориям, в том числе и г. Новокузнецку, выявило рост показателей заболеваемости по классу болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ в целом и по группам болезней - тиреотоксикоз, СД, инсулиннезависимый СД и ожирение, в частности, в 1,6 раза (табл. 1,2).

В четвертой главе рассматривалась система организации лечебно-профилактической помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением. Стационарное лечение эндокринных больных в г. Новокузнецке проводилось на базе 2-х отделений МЛПУ «ГКБ №1». В эндокринологическом стационаре в 2006 г. было 7,5 ставки врачей-эндокринологов, которые фактически занимали 6 человек. Коэффициент совместительства у врачей эндокринологического стационара был равен 1,25. Для оказания специализированной эндокринологической помощи в 2006 г. в амбулаторной сети г. Новокузнецка было развернуто 8 кабинетов, расположенных в поликлиниках города, на базе 7 МЛПУ. В амбулаторно-поликлинической службе в 2006 г. было предусмотрено 24,25 штатных должностей врачей-эндокринологов, при этом работу осуществляли только 12 физических лиц. Коэффициент совместительства с 2004 г. по 2006 г. в амбулаторной службе вырос на 0,8 (с 1,2 до 2,0).

В работе рассматриваемых лечебных учреждений изучалась информативность учетных форм медицинской документации, на основании которых оценивались правильность тактики обследования, наблюдения и лечения пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Не всегда выявлялись особенности формирован™ анамнеза избыточного веса и сопутствующих заболеваний в связи с отсутствием ряда антропометрических (массы тела, роста, ИМТ, соотношения ОТ/ОБ), гигиенических (образа жизни, оценки фактического питания при различных типах пищевого поведения), психологических (определения типов пищевого поведения) характеристик и лабораторных показателей.

Анализ рекомендуемой терапии в ЛПУ выявил, что в МЛПУ чаще, чем в негосударственном медицинском учреждении, назначалось лечение, направленное на коррекцию сопутствующих заболеваний (СД 2 типа, гипертониче-

екая болезнь, гормональные нарушения). Рекомендации по дальнейшему лечению избыточной массы тела и ожирения после выписки из стационара были даны 43,9% пациентам, в поликлиниках - 35,7% пациентам и в негосударственном ЛПУ - 100% пациентам (р<0,01).

Оценка эффективности оказания медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела или ожирения определялась по рекомендуемой терапии в сравнении с соответствующими стандартами ВОЗ. Так, при избыточной массе тела без факторов риска должна назначаться диетотерапия. Данные рекомендации соблюдались в 100% случаев в медицинском негосударственном учреждении, в 36,3% случаев в стационаре и не выполнялись (в 100% случаев) в поликлиниках (р<0,01). При избыточной массе тела (ИМТ>27 кг/м2, факторах риска и/или ассоциированных заболеваниях) необходимо сочетание немедикаментозной и медикаментозной терапии. Данные рекомендации в полном объеме были соблюдены у 100% пациентов негосударственного медицинского учреждения, в МЛПУ у 8,7% пациентов стационара и у 30% пациентов поликлиник (р<0,01). При ожирении любой степени выраженности ВОЗ рекомендует обязательное сочетание как немедикаментозной, так и медикаментозной терапии. Данные рекомендации были соблюдены в 97,8% случаев в негосударственном медицинском учреждении, в 19,7% случаев в эндокринологическом отделении и в 16,2% случаев в амбулаторно-поликли-нических учреждениях (р<0,01).

В результате рекомендации, согласно стандартам ВОЗ, в зависимости от ИМТ, наличия факторов риска и сопутствующих заболеваний получили 20,7% пациентов эндокринологического стационара, 17% пациентов поликлинических учреждений и 99,1% пациентов негосударственного медицинского учреждения (р<0,01).

При рассмотрении вопроса о качестве обслуживания в поликлиниках были изучены причины низкого обращения в данные ЛПУ, основной из которых являлась низкая доступность в получении консультации амбулаторного врача-эндокринолога.

При изучении эффективности оказания медицинской помощи через 1218 месяцев после обращения в ЛПУ пациентов с избыточным весом выявили, что снижение массы тела наблюдалось у 70,9% пациентов негосударственного медицинского учреждения, у 19% пациентов эндокринологического отделения и у 3,6% пациентов поликлиник.

При выяснении причин низкой эффективности снижения веса у пациентов МЛПУ выявили, что рекомендации по коррекции массы тела соблюдали 22,5% пациентов после выписки из стационара, 8,9% и 72,7% пациентов после обращения в поликлиники и в негосударственное медицинское учреждение соответственно. Несоблюдение врачебных рекомендаций и отрицательный эффект от лечения 52,2% пациентов стационара, 58% пациентов поликлиник и 27,3% пациентов негосударственного медицинского учреждения объясняли собственной неорганизованностью и «низкой силой воли». Не имели жалоб на свое состояние здоровья, несмотря на наличие избыточного веса, поэтому не считали необходимым соблюдать рекомендованное лечение 29% пациентов эндокринологического отделения и 22,3% пациентов ам-булаторно-поликлинических учреждений. На положительный результат самостоятельно используемых методов снижения веса указали 13% пациентов стационара и 10,7% пациентов поликлиник. Отсутствие достаточных материальных средств на терапию высказали 5,8% и 9% пациентов эндокринологического отделения и амбулаторно-поликлинических учреждений соответственно.

Интегральные показатели качества медицинской помощи КСУ и КМР в МЛПУ находились на более низком уровне (стационар КСУ 0,19, КМР 0,53; поликлиники КСУ 0,04, КМР 0,21), чем показатели негосударственного медицинского учреждения (КСУ 0,71, КМР 0,91).

Стоимость эффективного лечения избыточной массы тела и ожирения в зависимости от препарата и дозы составила от 8487,42 до 21741,42 рублей в течение 6 месяцев. И хотя величина прожиточного минимума по Кемеровской области на четвертый квартал 2006 г. в расчете на душу населения составляла 2933,00 рубля, при наличии сопутствующих заболеваний, базовая стоимость лечения избыточного веса увеличивалась еще больше. Так, госпитализация пациента в отделение терапевтического профиля (терапевтическое, кардиологическое, эндокринологическое) увеличивала стоимость лечения от 5502,44 до 7498,55 рублей. При обращении в поликлинику к эндокринологу, терапевту или кардиологу стоимость лечения составляла от 77,99 до 151,77 рублей. При наличии сопутствующих заболеваний необходимо диспансерное наблюдение, стоимость которого в течение 2006 г. была от 311,96 до 346,08 рублей при гипертонической болезни и от 455,31 до 910,62 рублей при СД 2 типа. В зависимости от рекомендуемого препарата и дозы стоимость терапии гипертонической болезни в течение года составила от 114,0 до 8234,40 рублей, а СД 2 типа без осложнений от 109,2 до 5961,6 рублей в год. В результате общая стоимость лечения пациентов с избыточным весом и сопутствующими заболеваниями была от 14 668,37 до 44 346,59 рублей.

Стоимость терапии избыточной массы тела и ожирения достаточно велика, однако еще дороже лечить сопутствующие заболевания. Поэтому рекомендации по эффективной терапии избыточного веса позволяют профилак-тировать не только развитие ожирения, но и сопутствующие заболевания, следовательно, сокращают затраты на лечение у данной категории больных.

Пятая глава посвящена созданию и оценке эффективности организационной модели медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением, включающей программу «Профилактика избыточной массы тела и ожирения среди населения города Новокузнецка» и организацию в МЛПУ «Школ коррекции избыточного веса» (Рис.1).

Организационная модель медицинской помощи пациешам с избыточной массой тела и ожирением направлена на организацию программы «Профилактика избыточной массы тела и ожирения среди населения города Новокузнецка»; создание в МЛПУ г. Новокузнецка «Школ коррекции избыточного веса»; проведение обучения врачей терапевтического профиля на цикле «Профилактика и лечение избыточной массы тела и ожирения диетологический и психотерапевтический аспекты)», педагогов, работающих по программе «Разговор о правильном питании»; организацию отделов рационального питания и гигиенического образования населения по вопросам здорового образа жизни, в том числе и правильного питания.

Медицинскую помощь в «Школе коррекции избыточного веса» оказывали два специалиста: врач диетолог-эндокринолог и психотерапевт-психолог. Программа обучения больных с избыточной массой тела и ожирением при расстройствах пищевого поведения была рассчитана на 15 занятий. Структура занятия была рассчитана на 90 минут и включала: 15 минут - предоставление информации по теме, 30 минут - работа врача диетолога-эндокринолога с параллельным разбором дневников питания пациентов, 45 минут - работа врача психотерапевта-психолога. Пациенты в группе имели возможность обмениваться опытом, получать поддержку не только специалиста, но и друг друга, наблюдать положительную динамику в течение заболевания на примере других. Методом изложения материала были лекции, беседы, практические занятия - психологические тренинги (групповая форма работы с решением личностных проблем, вопросов межличностного общения, коррекции эмоциональной сферы). Курс наблюдения и лечения в «Школе коррекции избыточного веса» проводился на протяжении 6 месяцев. В течение первых 3-х месяцев проводились еженедельные занятия (12 занятий), в последующие 3 месяца по одному «визиту поддержки» в месяц (3 занятия).

При изучении эффективности оказания медицинской помощи через 36 месяцев после обращения в «Школу коррекции избыточного веса» снижение массы тела наблюдалось у 100% пациентов.

Рис. 1. Организационная модель медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением

Качество и эффективность оказания специализированной медицинской помощи в «Школе коррекции избыточного веса» достигались благодаря предварительной оценке индивидуальных особенностей пациента (нарушений пищевого поведения) и дальнейшей тактике врачей психотерапевта и диетолога, которые строились с учётом выявленных изменений. Таким образом осуществлялось комплексное лечение, обучение и динамическое наблюдение пациентов. Индивидуальный подход являлся существенным отличием от существующих организационных моделей медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением.

Интегральные показатели качества и эффективности организационной модели специализированной медицинской помощи «Школы коррекции избыточного веса» составили: КСУ 0,97 и КМР 1,0.

Стоимость специализированной медицинской помощи в «Школе коррекции избыточного веса» за курс лечения в течение 6 месяцев составила 5700 рублей (в течение первых 3-х месяцев было 12 еженедельных занятий по 400 рублей каждое, в последующие 3 месяца по 1 «визиту поддержки» в месяц - 3 занятия по 300 рублей каждое), по сравнению со стоимостью традиционного лечения, назначаемого пациентам с избыточной массой тела и ожирением в ЛПУ, согласно рекомендациям ВОЗ.

Таким образом, была выявлена высокая медицинская, социальная и экономическая эффективность организационной модели специализированной медицинской помощи «Школы коррекции избыточного веса». Данная модель лечебно-профилактической помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением позволила профшгактировать дальнейшее нарастание массы тела и связанные с ним сопутствующие заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Показатели заболеваемости взрослого населения на административных территориях Российской Федерации (Сибирский Федеральный округ, Кемеровская область, г. Новокузнецк) по классу болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ за изученный период различаются по количественному признаку и характеризуются увеличением среднемноголетних темпов прироста общей и первичной заболеваемости как в целом по классу, так и по группам болезней и по ожирению, в частности (по г. Новокузнецку на 14,2% и 13,7% соответственно). Прогнозирование общей и первичной заболеваемости взрослого населения на период с 2007 по 2011 гг. по г. Новокузнецку показало тенденцию роста заболеваемости ожирением (в 1,6 раза) и высокий относительный риск данной патологии.

2. Система организации лечебно-профилактической помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением в муниципальных учреждениях здравоохранения характеризуется высокой распространенностью совместительства среди врачей-эндокринологов амбулаторного звена; недостатком времени на врачебном приеме; отсутствием профилактической направленности в лечении ожирения и коррекцией только сопутствующей избыточному весу патологии, что ведет к большим экономическим затратам.

3. Выявлено низкое качество ведения учетной медицинской документации (форм 003/у и 025/у-04) в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях. Отсутствие в учетной медицинской документации ряда антропометрических, гигиенических и психологических характеристик не позволяют проводить эффективное лечение и реабилитацию пациентов с избыточной массой тела и ожирением.

4. Качество и эффективность оказания специализированной лечебно-профилактической помощи в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях ниже (коэффициент социальной удовлетворенности от 0,21 до 0,53, коэффициент медицинской результативности от 0,04 до 0,19), чем в негосударственных (коэффициент социальной удовлетворенности 0,81, коэффициент медицинской результативности 0,71), что обусловлено снижением количества амбулаторных врачей-эндокринологов; тактикой лечения, основанной на коррекции сопутствующей патологии; невыполнением рекомендаций пациентами, вследствие слабой заинтересованности населения в сохранении своего здоровья. В негосударственных медицинских учреждениях в получении конечного результата заинтересован как врач, так и пациент.

5. Для улучшения качества и организации лечебно-профилактической помощи больным с избыточной массы тела и ожирением создана организационная модель оказания медицинской помощи пациентам с ожирением при нарушениях пищевого поведения, медицинская и социальная эффективность, которой доказана снижением массы тела у всех пациентов (100%) и формированием рационального пищевого поведения у 80,5% (коэффициент социальной удовлетворенности 0,97, коэффициент медицинской результативности 1,0).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Органам управления здравоохранением:

1. В связи с негативным ростом заболеваемости по классу болезней эндокринной системы в целом и ожирению, в частности, по Кемеровской области необходимо создать программно-целевую базу пациентов с избыточной массой тела и ожирением с проведением постоянного ежегодного мониторинга.

2. Внедрение городской программы «Профилактика избыточной массы тела и ожирения среди населения города Новокузнецка», разработанной на основе полученных результатов исследования, позволит принять эффективные меры по предупреждению развития избыточного веса у населения г. Новокузнецка и других административных территорий Российской Федерации.

Муниципальным органам власти городов и районов:

1. С целью эффективного лечения и реабилитации, больных с избыточной массой тела и ожирением, целесообразно внедрение в практическую работу врача терапевтического профиля дополнительного медицинского учетного документа «Индивидуальная медицинская карта здоровья пациентов, обучающихся в "Школе коррекции избыточного веса"».

2. Для повышения эффективности лечения и реабилитации пациентов с избыточной массой тела и ожирением при нарушениях пищевого поведения предлагается внедрение в работу муниципальных лечебно-профилактических учреждений «Школы коррекции избыточного веса».

3. Проведение обучения врачей терапевтического профиля по ведению и наблюдению пациентов в «Школе коррекции избыточного веса» на цикле «Профилактика и лечение избыточной массы тела и ожирения (диетологический и психотерапевтический аспект)» ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный ин-стшут усовершенствования врачей Росздрава».

4. Для качественного и эффективного оказания медицинской помощи пациентам с избыточным весом предлагается внедрение социологического исследования с помощью «Анкеты по изучению состояния здоровья и качества оказания медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением» среди пациентов и врачей.

Управлению образованием и науки:

Внедрение федеральной программы «Разговор о правильном питании» и обучение педагогов.

Научным учреждениям и кафедрам высших учебных заведений:

Полученные в результате исследования данные рекомендованы в учебный процесс для подготовки и усовершенствования врачей терапевтического профиля и орг анизаторов здравоохранения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Симутина. Н.С. Особенности стационарного лечения пациентов с избыточной массой тела и ожирением на современном этапе / Н.С. Симутина, С.М. Брызгалина, E.H. Лобыкина // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: материалы XII межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». - Пенза, 2006. - С.264-265.

2. Симутина. Н.С. Распространенность использования различных методов лечения среди пациентов с ожирением / Н.С. Симутина, С.М. Брызгалина, E.H. Лобыкина // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: материалы XII межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». - Пенза - 2006. - С..265-267.

3. Симутина. Н.С. Проблема оказания медицинской помощи больным с ожирением на стационарном этапе / Н.С. Симутина, С.М. Брызгалина, E.H. Лобыкина // Проблемы и перспективы развития первичной медико-санитарной помощи населению: материалы научно-практической конференции. - Кемерово, 2007. - С.102-103.

4. Симутина. Н.С. Оптимизация лечения пациентов на основе повышения комплаентности (на примере работы «Школы коррекции избыточного веса»): учебно-методическое пособие, утвержденное Комитетом здравоохранения Кемеровской области / Н.С. Симутина, E.H. Лобыкина, О.И. Салмина-Хвостова. - Новокузнецк, 2007. - 48 с.

5. Алексеева, Н.С. Индивидуальная медицинская карта здоровья пациентов, обучающихся в «Школе коррекции избыточного веса»: методическое пособие / Н.С. Алексеева, E.H. Лобыкина, О.И. Салмина-Хвостова. - Новокузнецк, 2008. - 70 с.

6. Алексеева, Н.С. Рекомендации пациентам с избыточной массой тела и ожирением: методическое пособие / Н.С. Алексеева, E.H. Лобыкина. - Новокузнецк, 2008. - 74 с.

7. Алексеева, Н.С. Проблема профилактики ожирения у молодежи с избыточной массой тела / Н.С. Алексеева, E.H. Лобыкина // «Здоровая молодежь - сильный Кузбасс»: сборник статей межрегиональной научно-практической конференции. - Кемерово, 2008. - С. 183-188.

8. Алексеева, Н.С. Проблема профилактики ожирения среди населения города Новокузнецка с избыточной массой тела / Н.С. Алексеева // «Кузнецк-Сталинск-Новокузнецк: проблемы города и горожан»: материалы всероссийской научно-практической конференции. - Новокузнецк, 2008. - С. 211-214.

9. Алексеева, Н.С. Структура нарушений пищевого поведения пациентов эндокринологического стационара / Н.С. Алексеева, О.И. Салмина-Хвос-това, E.H. Лобыкина // Человек, алкоголь, курение и пищевые аддикции: материалы 2-го междисциплинарного конгресса с международным участием. -2008.-С. 102.

10. Салмина-Хвостова, О.И. Психологические аспекты низкой комнла-ентности лечения больных с избыточной массой тела и ожирением при нарушении пищевого поведения / О.И. Салмина-Хвостова, E.H. Лобыкина, Н.С. Симутина // Сибирский всстннк психиатрии и наркологии. - 2008. -№2. -С.97-100.

11. Алексеева, Н.С. Характеристика приверженности к терапии у пациентов с избыточной массой тела и ожирением лечебных учреждений города Новокузнецка / Н.С. Алексеева, E.H. Лобыкина, О.И. Салмина-Хвостова // Медицина в Кузбассе. - Вып. №3. - 2008. - С. 58.

12. Салмина-Хвостова, О.И. Рациональная психотерапии в лечении ожирения / О.И. Салмина-Хвостова, E.H. Лобыкина, Н.С. Алексеева // Медицина в Кузбассе. - Вып. №3. - 2008. - С. 88-89.

13. Лобыкина, E.H. Социально-экономические аспекты лечения больных с избыточной массой тела и ожирением / E.H. Лобыкина, О.И. Салмина-Хвостова, Н.С. Симутина // Здравоохранение Российской Федерации. -2008. -№3. -С.47-51.

14. Алексеева, Н.С. Оценка эффективности и качества медицинской помощи населению с избыточной массой тела и ожирением / Н.С. Алексеева, E.H. Лобыкина, О.И. Салмина-Хвостова // Здравоохранение Российской Федерации. - 2008. - №4. - С. 44-46.

15. Алексеева, Н.С. Медицинской помощь населению с избыточной массой тела / Н.С. Алексеева, E.H. Лобыкина, О.И. Салмина-Хвостова // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2008.-№4.-С. 35-37.

16. Алексеева, Н.С. Особенности качества оказания медицинской помощи населению с избыточной массой тела и ожирением / Н.С. Алексеева, E.H. Лобыкина, О.И. Салмина-Хвостова // Здравоохранение Российской Федерации. - 2008. - №5. - С. 35-37.

17. Алексеева, Н.С. Особенности использования различных методов лечения пациентов с избыточной массой тела и ожирением / Н.С. Алексеева, E.H. Лобыкина, О.И. Салмина-Хвостова // Вестник Кузбасского научного центра. - Вып. №6. - Кемерово, 2008. - С.26-28.

18. Алексеева, НС. Проблема приверженности к терапии у пациентов с избыточной массой тела и ожирением / Н.С. Алексеева, E.H. Лобыкина, О.И. Салмина-Хвостова // Вестник Кузбасского научного центра. - Вып. №6. - Кемерово, 2008. - С.28-30.

19. Алексеева, Н.С. Проблема удовлетворенности качеством оказания медицинской помощи населением с избыточным весом / Н.С. Алексеева // IX Межрегиональная научно-практическая конференция студентов и аспирантов. - Новокузнецк, 2009.-С. 108-111.

20. Алексеева, Н.С. Анализ заболеваемости ожирением / Н.С. Алексеева // Вестник Кузбасского научного центра. - Вып. №9. - Кемерово, 2009. - С. 48-49.

21. Алексеева, Н.С. Анализ удовлетворенности качества и эффективности оказания медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением / Н.С. Алексеева // Вестник Кузбасского научного центра. - Вып. №9. - Кемерово, 2009. - С. 49-51.

МЛПУ - муниципальные лечебно-профилактические учреждения

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Алексеева Н.С. - Симутина Н.С. (изменение фамилии)

ГКБ - Городская клиническая больница

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ИМТ — индекс массы тела

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

КСУ - коэффициент социальной удовлетворенности

КМР - коэффициент медицинской результативности

МКБ - международная классификация болезней

ОТ - объем талии

ОБ - объем бедер

РФ - Российская Федерация

СД - сахарный диабет

Соискатель

Алексеева Н.С.

Подписано в печать 04.05.2009г. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1 Бумага кеероксная. Печать на ризографе Яг-ЗОО ЕР. Тираж 100. Заказ №785. Отпечатано в типографии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития РФ». 654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5.

Охрана и укрепление здоровья населения - одно из важнейших направлений социальной и политической жизни страны и общества (Линден-братен A.JL, 1999, 2005; Щепин О.П., Стародубов В.И., Линденбратен А.Л., Галанова Г.И., 2002). Благополучие общества зависит от здоровья населения. Одним из основных индикаторов здоровья является заболеваемость (Максимова Т.М., 2002; Щепин О.П., Стародубов В.И., Линденбратен А.Л., Галанова Г.И., 2002; Тишук Е.А., 2003; Лисицын Ю.П., 2006; Кучеренко В.З., 2008). За последнее десятилетие в Российской Федерации (РФ) наблюдается рост социально-значимых заболеваний, к которым относятся и болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ. Среди них особое место занимает ожирение, так как количество людей с избыточной массой тела среди взрослого населения увеличилось уже до 50% (Бутрова С.А., Плохая А.А., 2001; Бутрова С.А., 2004; Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2004; Беляков Н.А., 2005; Анциферов М.Б., 2007; Седлецкий Ю.И., 2007; Барановский А.Ю., 2008).

В связи с этим отмечен рост медицинской, экономической и социальной значимости проблемы ожирения. Медицинские последствия ожирения связаны с высоким риском развития сердечно-сосудистых, эндокринных, онкологических и многих других заболеваний. Так, около 70% больных с артериальной гипертонией и 90% пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа имеют избыточную массу тела или ожирение. Экономические аспекты избыточного веса обусловлены огромными финансовыми затратами на оказание лечебно-профилактической помощи данной категории больных, которые в развитых странах составляют до 10% всех расходов на здравоохранение. Избыточная масса тела служит фактором социальной дезадаптации и низкой самооценки, что в итоге снижает качество жизни и повышает уровень инвалидизации пациентов (Аметов А.С., 2002; Демидова Т.Ю., Аметов А.С., Парнохина Е.С., 2002; Гинзбург М.М., 2002; Беляков Н.А., 2003, 2005; Бессесен Д.Г., Кушнер Р., 2006; Барановский А.Ю., 2007, 2008).

В РФ отсутствует государственная программа профилактики ожирения, но существуют многочисленные коммерческие центры с сомнительными-' методиками лечения. Среди врачей и населения отсутствует достаточная информированность о грамотных методах лечения, ожирения (Бутрова С.А., Плохая А.А., 2001; Демидова,Т.Ю., Аметов А.С., Иарнохина Е.С., 2002; Бутрова С.А., Савельева Л.В:, 2004; Беляков-Н.А., 2005; Барановский А.Ю., Во-рохибина Н.В., 2007; Седлецкий Ю.И., 2007). Отсутствие заинтересованности исполнителей в результатах и качестве труда, экстенсивный путь развития. отрасли на основе нормативов, зачастую оторванных от уровня заболеваемости и реальных потребностей населения в различных видах медицинской помощи, в условиях острейшего дефицита финансовых ресурсов негативно сказываются на качестве лечебно-профилактической помощи пациентам с избыточным весом (Линденбратен А.Л., 1999, 2005; Ивлева А.Я., 2000; Ще-пин 0:П., Стародубов В1И., Линденбратен А.Л., Галанова, 2002; Селезнев Е.Ф., 2006,- 2007; Органов Р.Г., 2007). Поэтому разработка качественной и эффективной организационной модели медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением, направленной на снижение и профилактику заболеваемости данной патологии, является своевременной и актуальной.

Цель исследования — научно обосновать и разработать перспективную модель организации лечебно-профилактической помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением, оценить ее эффективность.

Задачи-исследования:

1. Провести анализ показателей заболеваемости взрослого населения по классу болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ и по группам болезней, в том числе ожирению, за период с 2000 по 2006 гг. на административных территориях Российской Федерации и составить среднесрочный прогноз на ближайшие 5 лет (с 2007 по 2011 гг.).

2. Изучить организацию работы системы оказания лечебно-профилактической помощи в муниципальных и негосударственных учреждениях здравоохранения пациентам с избыточной массой тела и ожирением.

3. Оценить информативность учетных форм медицинской документации, пациентов с избыточной массой тела и ожирением в муниципальных и негосударственных лечебно-профилактических учреждениях.

4. Выявить качество и эффективность оказания специализированной лечебно-профилактической помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением в муниципальных и негосударственных лечебно-профилактических учреждениях.

5. Разработать и оценить эффективность организационной модели, направленной на совершенствование лечебно-профилактической помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением.

Научная новизна исследования

Впервые проведен среднесрочный прогноз на административных территориях РФ, Сибирского Федерального округа (СФО), Кемеровской области и г. Новокузнецка на основе показателей заболеваемости как по классу болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ в целом, так и по группам болезней, в том числе и ожирению.

Осуществлен системный анализ существующей в г. Новокузнецке медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением в муниципальных и негосударственных медицинских учреждениях.

Проанализированы качество и эффективность оказания медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением в муниципальных и негосударственных лечебно-профилактических учреждениях.

Создана перспективная организационная модель оказания медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением при нарушениях пищевого поведения.

Показаны положительные результаты, свидетельствующие об эффективности предложенной модели оказания медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением при нарушениях пищевого поведения.

Практическая значимость. Для совершенствования лечебно-профилактической помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением создана эффективная организационная модель оказания медицинской помощи данной категории больных при нарушениях пищевого поведения, включающая программу «Профилактика избыточной массы тела и ожирения среди населения города Новокузнецка» и организацию в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях (МЛПУ) «Школы коррекции избыточного веса». Разработаны методические рекомендации для врачей разных специальностей по улучшению качества и эффективности оказания медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением, а также для данной категории больных, которые используются в работе МЛПУ г. Новокузнецка и Кемеровской области:

- учебно-методическое пособие «Оптимизация лечения пациентов на основе повышения комплаентности (на примере работы "Школы коррекции избыточного веса")», утвержденное Департаментом охраны здоровья населения Администрации Кемеровской области 25.10.2007 г. (акт внедрения №235 от 23.04.08).

- методическое пособие «Индивидуальная медицинская карта здоровья для пациентов, обучающихся в "Школе коррекции избыточного веса"», утвержденное ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава» 07.02.2008 г. (акт внедрения №208 от 07.05.08; акт внедрения №388 от 20.06.08);

- методическое пособие «Рекомендации пациентам с избыточной массой тела и ожирением», утвержденное ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава» 07.02.2008 г. (акт внедрения №210 от 07.05.08; акт внедрения №3 от 16.01.09; акт внедрения №389 от 20.06.08);

Материалы исследования используются для последипломной подготовки врачей на кафедрах ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава» (акт внедрения №444 от 11.01.08) и ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Росздрава» (акт внедрения №545 от 12.05.08).

Апробация результатов исследования

Результаты исследования доложены и одобрены на XII межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»: Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных (Пенза, 2006); I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006); Международной выставке-ярмарке «Мединтекс» (Кемерово,

2007); Дне специалиста по медицинской профилактике (Новокузнецк, 2007,

2008); на заседании Южно-Кузбасского общества эндокринологов (Новокузнецк, 2006, 2008); научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины. Современная помощь в многопрофильной больнице» (Новокузнецк, 2008); конгрессе с международным участием «Человек, алкоголь, курение и пищевые аддикции» (Санкт-Петербург, 2008); Ученом совете медико-диагностического факультета ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава» (Новокузнецк, 2008); научно-практической конференции «Молодежь на предприятии и в учреждении: проблемы и перспективы» (Новокузнецк, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Кузнецк-Сталинск-Новокузнецк: проблемы города и горожан» (Новокузнецк, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликована 21 научная работа, в том числе 5 в изданиях, рекомендуемых ВАК, 1 учебно-методическое пособие, утвержденное на уровне Департамента охраны здоровья населения Администрации Кемеровской области и 2 методических пособия, утвержденных ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава».

Личный вклад автора заключается в самостоятельном проведении аналитического обзора отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработке программы и плана исследования, в сборе информации о деятельности объектов изучения, в разработке анкет и проведении социологического опроса пациентов, в статистической обработке и анализе результатов, в разработке методических рекомендаций для пациентов с избыточной массой тела и ожирением, а также для врачей разных специальностей по улучшению качества и эффективности оказания медицинской помощи данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели заболеваемости взрослого населения в изученный период как по классу болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ в целом, так и основным группам болезней, в том числе и ожирению, имеют негативную тенденцию роста.

2. Источники информации в системе государственной учетной медицинской документации (форм 003/у и 025/у-04) не позволяют выявить особенности формирования и развития избыточной массы тела и ожирения вследствие отсутствия ряда характеристик.

3. Эффективность и качество лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию избыточной массы тела и ожирения в негосударственных медицинских учреждениях выше, чем в муниципальных учреждениях здравоохранения, которое ведет к значительным материально-экономическим затратам.

4. Созданная организационная модель оказания медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением при нарушениях пищевого поведения позволяет повысить эффективность специализированной медицинской помощи данной категории больных.

Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 158 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 таблицами и 4 рисунками, имеет 2 приложения. Библиографический список включает 227 литературных источников, из них 180 отечественных и 47 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Показатели заболеваемости взрослого населения на административных территориях Российской Федерации (Сибирский Федеральный округ, Кемеровская область, г. Новокузнецк) по классу болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ за изученный период характеризуются увеличением среднемноголетних темпов прироста общей и первичной заболеваемости как в целом по классу, так и по группам болезней и по ожирению, в частности (по г. Новокузнецку на 14,2% и 13,7% соответственно). Прогнозирование общей и первичной заболеваемости взрослого населения на период с 2007 по 2011 гг. по г. Новокузнецку показало тенденцию роста заболеваемости ожирением (в 1,6 раза) и высокий относительный риск данной патологии.

2. Система организации лечебно-профилактической помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением в муниципальных учреждениях здравоохранения характеризуется высокой распространенностью совместительства среди врачей-эндокринологов амбулаторного звена; недостатком времени на врачебном приеме; отсутствием профилактической направленности в лечении ожирения и коррекцией только сопутствующей избыточному весу патологии, что ведет к большим экономическим затратам.

3. Выявлено низкое качество ведения учетной медицинской документации (форм 003/у и 025/у-04) в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях. Отсутствие в учетной медицинской документации ряда антропометрических, гигиенических и психологических характеристик не позволяет проводить эффективное лечение и реабилитацию пациентов с избыточной массой тела и ожирением.

4. Качество и эффективность оказания специализированной лечебно-профилактической помощи в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях ниже (коэффициент социальной удовлетворенности от 0,21 до 0,53, коэффициент медицинской результативности от 0,04 до 0,19), чем в негосударственных (коэффициент социальной удовлетворенности 0,81, коэффициент медицинской результативности 0,71), что обусловлено снижением числа амбулаторных врачей-эндокринологов; тактикой лечения, основанной на коррекции сопутствующей патологии; невыполнением рекомендаций пациентами, вследствие слабой заинтересованности населения в сохранении своего здоровья. В негосударственных медицинских учреждениях в получении конечного результата заинтересован как врач, так и пациент.

5. Для улучшения качества и организации лечебно-профилактической помощи больным с избыточной массой тела и ожирением создана организационная модель оказания медицинской помощи пациентам с ожирением при нарушениях пищевого поведения, медицинская и социальная эффективность, которой доказана снижением массы тела у всех пациентов (100%) и формированием рационального пищевого поведения у 80,5% пациентов (коэффициент социальной удовлетворенности 0,97, коэффициент медицинской результативности 1,0).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Органам управления здравоохранением:

1. В связи с негативным ростом заболеваемости по классу болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ в целом и ожирению в частности, по Кемеровской области необходимо создать программно-целевую базу пациентов с избыточной массой тела и ожирением с проведением постоянного ежегодного мониторинга.

2. Внедрение городской программы «Профилактика избыточной массы тела и ожирения среди населения города Новокузнецка», разработанной на основе полученных результатов исследования, позволит принять эффективные меры по предупреждению развития избыточного веса у населения г. Новокузнецка и других административных территорий Российской Федерации.

Муниципальным органам власти городов и районов:

1. С целью эффективного лечения и реабилитации больных с избыточной массой тела и ожирением целесообразно внедрение в практическую работу врача терапевтического профиля дополнительного медицинского учетного документа «Индивидуальная медицинская карта здоровья пациентов, обучающихся в "Школе коррекции избыточного веса"».

2. Для повышения эффективности лечения и реабилитации пациентов с избыточной массой тела и ожирением при нарушениях пищевого поведения предлагается внедрение в работу муниципальных лечебно-профилактических учреждений «Школы коррекции избыточного веса».

3. Проведение обучения врачей терапевтического профиля по ведению и наблюдению пациентов в «Школе коррекции избыточного веса» на цикле «Профилактика и лечение избыточной массы тела и ожирения (диетологический и психотерапевтический аспект)» ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава».

4. Для качественного и эффективного оказания медицинской помощи пациентам с избыточным весом предлагается внедрение социологического исследования с помощью «Анкеты по изучению состояния здоровья и качества оказания медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением» среди пациентов и врачей.

Управлению образованием и науки:

Внедрение федеральной программы «Разговор о правильном питании» и обучение педагогов.

Научным учреждениям и кафедрам высших учебных заведений:

Полученные в результате исследования данные рекомендованы в учебный процесс для подготовки и усовершенствования врачей терапевтического профиля и организаторов здравоохранения.