Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Динамика физического, психического состояния и клинических показателей больных ожирением в процессе реабилитационной программы

На правах рукописи

НИКИТИНА Елена Александровна

ДИНАМИКА ФИЗИЧЕСКОГО, ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ И КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ БОЛЬНЫХ ОЖИРЕНИЕМ В ПРОЦЕССЕ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПРОГРАММЫ

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура

и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена на кафедре физических методов лечения и спортивной медицины и кафедре психиатрии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета имени академика И.П. Павлова

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Татьяна Александровна Евдокимова

доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Крылов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Юрий Алексеевич Петров

доктор медицинских наук, профессор Борис Емельянович Микиртумов

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «

_2005 года в_

часов

на заседании Диссертационного Совета Д. 208.090.06 при Санкт-Петербургском Государственном Медицинском Университете имени академика И.П. Павлова (197 022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8, в зале заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета имени академика И.П. Павлова (197 022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

Автореферат разослан «_»_

_2005 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

МД.Дидур

гоее -ц

72*4

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Отношение к ожирению не как к косметической проблеме, а как к фактору риска сердечно- сосудистых заболеваний стало складываться ещё с начала 20 века. За последние 15 лет сформировалось понятие о метаболическом синдроме, который включает в себя ожирение, артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца, гиперлипидемию, атеросклероз, инсулиннезависимый сахарный диабет, гиперинсулинемию и инсули-норезистентность. (Reaven G.M., 1988; Kaplan N.M., 1989; Laws A. et. al., 1993). Основой метаболического синдрома, ранним его проявлением и ведущим клиническим признаком является ожирение (Бутрова С.А., 2004; Благосклонная Я.В., 1998 и др.). По предварительным данным, 30 % трудоспособного населения имеют избыточную массу тела и 25 % ожирение (Мельниченко Г.А., 2004). Актуальность работы определяется прогрессирующим увеличением количества больных ожирением. Эксперты ВОЗ прогнозируют, что к 2025г вдвое увеличится количество лиц с ожирением, в связи с этим ожирение признано ВОЗ новой неинфекционной «эпидемией» нашего времени (Аметов A.C., 2002).

Умеренное снижение массы тела всего на 5-10кг значительно уменьшает как риск возникновения всех проявлений метаболического синдрома, так и общую смертность (Yang R.,1997). Снижение массы тела на 10 % от исходной уменьшает риск развития сахарного диабета более чем на 40 %, сердечно-сосудистых заболеваний на 9 %, смертность от онкологических заболеваний, ассоциированных с ожирением, на 40 %, общую смертность на 20 % (Мельниченко Г.А., 2004).

Ожирение, деформируя внешность, порождает психологический дискомфорт и может приводить к формированию вторичных нервно-психических нарушений (Вознесенская Т.Г., 2004). Снижение массы тела сочетается с благоприятными изменениями психологического статуса (Волков B.C. и др., 1999).

Начальным и основным этапом лечения и профилактики ожирения а также фактором успешного долгосрочного поддержания достигнутой массы тела является немедикаментозная терапия, в которую входят рациональное питание и дозированные физические нагрузки (Sharma A.M., 1992; Brain С. et. al., 1997; John M. et. al., 1998; Бутрова C.A., 2004).

Существенным препятствием в лечении ожирения немедикаментозными способами является низкая степень соблюдения больными врачебных рекомендаций (Старостина Е.Г., 2001г.).

Актуалыюсть применения физических нагрузок для больных ожирением с помощью обучающей программы определена изменением подходов в лечении ожирения. Современные руководства по лечению ожирения как хронического заболевания подразумевают подробное информирование пациента в рамках обучающих программ (Бессесен Д.Г., 2004; Ивлева А .Я., 2002; Савельева Л.В., 2000).

Распространенность оздоровительных и спортивных центров, с одной стороны, даёт больным возможность широко использовать физические нагрузки для снижения массы тела; с другой стороны, анализ современной литературы показывает, что адекватные физические нагрузки для лечения ожирения применяют на ограниченный срок в период проведения исследовательских программ. Необходимо разрабатывать методику применения физических нагрузок в комплексной терапии ожирения как сложного хронического заболевания. Цель исследования

Повысить эффективность применения физических нагрузок для больных ожирением и обосновать их применение в виде обучающей и тренировочной программы в комплексном лечении ожирения немедикаментозными способами.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ физического, психического состояния и клинических показателей пациентов с разными степенями и типами ожирения до воздействия реабилитационной программы.

2. Разработать критерии программ индивидуализированных физических тренировок с учётом степени ожирения, осложнений и сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением.

3. Для повышения приверженности пациентов к лечению с помощью физических нагрузок, разработать программу их информирования и теоретического обучения.

4. Изучить изменения физического и психического состояния больных ожирением в зависимости от динамики массы тела в результате реабилитационной программы.

5. Оценить отдаленные результаты и эффективность применения индивидуализированных физических нагрузок в виде обучающей и тренировочной программы.

Положения, выносимые на защиту 1. Применение физических нагрузок в комплексной терапии ожирения немедикаментозными способами способствует более эффективному снижению массы тела и длительному поддержанию массы тела на достигнутом целевом-уровне,

2. Применение обучающей программы способствует повышению физической активности больных ожирением.

3. Данные экспериментально-психологического исследования могут являться предиктором динамики снижения массы тела.

4. Больные ожирением, обучившиеся в «Школе пациента» и выполнявшие задания по программе снижения массы тела немедикаментозными способами (физические нагрузки и рациональное питание), достигли поставленных индивидуальных задач в снижении массы тела и удержании достигнутой массы тела в течение года, улучшили исходные клинические показатели и показатели физического и психического состояния.

5. Больные ожирением, не достигшие десятипроцентного снижения массы тела от исходной за год, не добились улучшения клинических показателей липидного и углеводного обмена веществ и ухудшили некоторые показатели психического состояния.

Научная новизна

В ходе исследования изучена взаимосвязь между степенью ожирения, типом ожирения, физической активностью, физическим и психическим состоянием пациента.

Впервые разработка и применение индивидуализированных физических нагрузок в комплексной терапии ожирения осуществлялась в рамках «Школы пациента».

Установлено, что включение методов психотерапевтического воздействия в комплексное лечения ожирения способствует формированию у пациентов медицинских мотиваций к лечению и повышению приверженности к физическим тренировкам. Практическая значимость

1. Получены новые данные об эффективности немедикаментозного лечения больных ожирением. Выявлено, что комплексное немедикаментозное лечение позволяет добиваться целевого снижения массы тела у больных ожирением, улучшая их физическое и психическое состояние и метаболические показатели.

2. На основании полученных данных разработан новый практический подход к физической реабилитации больных ожирением.

3. Определены показания и противопоказания к физическим тренировкам больных ожирением.

4. Обоснованы критерии выбора и методы дозирования тренировочной нагрузки больным ожирением, осложнённым сопутствующими заболеваниями.

5. Разработана и внедрена методика применения физических нагрузок

для лечения ожирения с помощью обучающих программ.

Апробация работы

Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на научно- практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины, лечебной физкультуры и физической терапии» кафедры физических методов лечения и спортивной медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (2000, 2001г); на научно- практических конференциях, посвящённых проблемам ожирения в г. Санкт- Петербурге: «Фитнесс и избыточная масса тела» (2002г), «Физические нагрузки у лиц с избыточным весом» (2003г); г. Москве: «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики ожирения» (2004г).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу цешров лечения ожирения кафедры физических методов лечения и спортивной медицины совместно с кафедрой факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова; Научно-исследовательского института кардиологии имени академика В.А. Алмазова Министерства здравоохранения и социального развития; в тренировочный процесс больных ожирением спортивно-оздоровительного комплекса «Формула энергии» г. Санкт- Петербурга; в учебный процесс на кафедре физических методов лечения и спортивной медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения. Библиографический указатель содержит 169 источников, в том числе 91 отечественного и 78 иностранных авторов. Диссертация включает рисунков и таблиц.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ в материалах научно-практических конференций, в журналах «Учёные записки», «Артериальная гипертензия», «Вестник ритмологии», «НуреЛепв».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

За период с 1999 по 2004 год первичному обследованию подверглись 165 человек: 142 женщины и 23 мужчины в возрасте от 18 до 65 лет (средний

возраст 42,4± 11,8 лет), - страдающих избыточной массой тела и ожирением I - Ш степени по классификации ВОЗ (средний ИМТ: 36,96±5,9 кг/м2). Длительность заболевания обследованных составляла 12,6±8,8 года. 11,5 % пациентов имели избыточную массу тела, 27,3% -1 степень ожирения, 33,3 % - II степень, 27,9 % - III степень ожирения. Мужчины и женщины значимо не различались по возрасту, антропометрическим данным и давности заболевания. При сравнении по степеням ожирения пациенты значимо не различались по возрасту, количеству мужчин и женщин в группах. Среди обследованных 109 пациентов (66,07 %) имели центральный тип распределения жира, 56 - (33,93 %) периферический.

Из первично обследованных пациентов под наблюдением в течение года находилось 145 человек. 99 из них (68,3 %) страдали эссенциальной АГ. Все пациенты были обследованы врачом кардиологом. К началу лечения у пациентов с АГ были достигнуты адекватные цифры АД.

В наше исследование не включались лица с гипотиреозом, ранее диагностированными нарушениями углеводного обмена, с ИБС, нарушениями сократительной функции сердца, вторичными АГ.

Методы оценки физического состояния

Оценка физического состояния пациентов проводилась с помощью функциональных проб и методов антропометрии.

Пациентам проводился тест 12-ти минутной ходьбы с фиксацией промежуточных результатов на шестой минуте, оценка времени задержки дыхания на вдохе (проба с произвольным апноэ), спирометрия, рассчитывался жизненный индекс (отношение ЖЕЛ (мл) к массе тела (кг) (Дубровский В.И., 1998).

Степень ожирения определялась согласно индексу массы тела (ИМТ) по классификации ВОЗ (1997г.) по формуле: ИМТ = масса тела (кг)/длина тела 2 (м). С помощью индекса «отношение окружности талии к окружности бёдер» (ОТ/ОБ) определялся тип ожирения: андроидное или ганоидное (Благосклонная Я.В., 1998). Измерялись окружности тела, толщина кожно - жировых складок, масса тела, длина тела. Уровень физической активности (ФА) определялся методом полуструктурированного интервью, которое включало вопросы по оценке ежедневной бытовой, рабочей активности и дополнительных физических нагрузок (ФН). На основании этого физическая активность пациента оценивалась как низкая, средняя или высокая.

Методы оценки психического состояния

Оценка психического состояния проводилась только у женщин, вследствие специфики анкет и опросников.

С помощью полуструктурированного интервью были получены данные об альтернативных рациональному питанию и физическим нагрузкам способах снижения массы тела. Так же были получены данные о целях, которые пациенты ставят перед собой в начале и в процессе реабилитационной программы.

Опросник Лондонской больницы Миделсек- MHQ- (Crown S., Crisp A.N., 1970) позволял оценить общеневротическую симптоматику и определить актуальное психическое состояние по шести шкалам: тревога, фобии, навязчивости, соматические симптомы, депрессивные симптомы, истерия. Анкета САН применялась для субъективной оценки пациентом самочувствия, активности и настроения и позволяла определить текущее эмоциональное состояние.

Для изучения качественных и количественных характеристик дис-морфоманических переживаний пациентов, страдающих ожирением, использовались специально разработанные таблицы, где каждую часть тела пациент оценивал от -2, до 2 баллов. Количественные характеристики дисморфоманических переживаний определялись тем, сколько частей тела пациенты обозначали как «проблемные» или требующие «улучшения» в процессе тренировок. Степень удовлетворённости своим телом и отношение к своему телосложению определялись также с помощью опросника Body Shape Questionnaire (BSQ). Визуальный ассоциативный тест с силуэтами использовался для оценки восприятия пациентом своего тела.

Субъективная оценка пациентами своей тренированности исследовалась с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) тренированности.

Методы оценки клинических показателей

Оценка углеводного и липидного метаболизма проводилась с помощью стандартных тестов по общепринятой методике.

Описание программы «Школы пациента»

«Школа пациента» состояла из двух частей. Одна часть включала 5 занятий с врачом кардиологом по специально разработанной структурированной программе. С пациентами обсуждались причины развития ожирения, цели лечения и безопасные темпы снижения массы тела, принципы рационального питания, модификация пищевого поведения. Каждый пациент вбл «пищевой дневник».

Другая часть «Школы пациента» проводилась врачом ЛФК, цикл обучения состоял из 5 занятий и включал образовательную программу по темам: связь ожирения с другими заболеваниями, понятие «низкая ФА», влияние низкой ФА на развитии ожирения, польза от ФН и влияние ФН на организм. Пациенты изучали виды ФН, которые предлагаются в спортивных залах,

фитнес центрах, и ФН, которыми пациент может заниматься в домашних условиях. Объяснялись правила проведения оздоровительных тренировок, принципы систематичности занятий, адекватности нагрузок. Определялись индивидуальные проблемы каждого пациента и способы их решения. Обсуждались альтернативные правильному питанию и ФН способы снижения массы тела. Процесс обучения включал цикл практических занятий ЛФК. Проводился подбор индивидуализированных ФН и обучение использованию ФН в спортивных залах и домашних условиях. Во время занятий контролировалось самочувствие, ЧСС и АД. Занятия проводились малогрупповым методом по 3 - 4 человека.

Обучение пациентов в школе заканчивалось предоставлением им рекомендаций по увеличению физической активности и физическим тренировкам на 3 месяца для занятий дома и в спортивных залах

Контрольные встречи проводились по истечении 3-х, 6-ти и 9-ти месяцев. Полное обследование по протоколу повторялось через год.

Методы статистического анализа: Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием статистического пакета Statistica версии 6,0 для Windows. Экспериментальные данные приведены в виде М±т, где М- среднее значение величины, полученное по выборке объёма, а т- среднеквадратичная ошибка среднего. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий) был принят равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Первоначальной целью исследования было определение физического и психического состояния и метаболических показателей больных ожирением и выявление различия в данных показателях между больными с разными степенями и типами ожирения. Масса тела больных, ИМТ больных с увеличением степени ожирения отличались с достоверностью р<0,001, при распределении по типам ожирения масса тела больных центральным ожирением была больше (105,6±18,0) по сравнению с массой тела больных периферическим ожирением (96,6±17,3), р<0,01. По окружности талии достоверно различались больные с III степенью ожирения (118,5±10,0) от больных с избыточной массой тела (88,2±8,2, р<0,001) и от больных с I степенью ожирения (101,9±9,3, р<0,01). Окружность талии (ОТ) в настоящее время рассматривается не только как антропометрический показатель, но и как важнейший скрининговый метод определения риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных ожирением. Об избытке висцерального жира свидетельствует ОТ > 102см у мужчин и > 88см у женщин (Бессесен Д.Г., 2004).

ВОЗ пришла к заключению, что основной причиной эпидемии ожирения в мире стал недостаток спонтанной и трудовой физической активности населения в сочетании с чрезмерным потреблением жирной высококалорийной пищи (Кушнер Р., 2004). Низкая физическая активность рассматривается не только как фактор, предрасполагающий к ожирению, но и как причина развития инсулинорезистентности (Мартынов А.И., 2000). Среди наших пациентов с увеличением степени ожирения возрастало количество лиц, ведущих малоактивный образ жизни и уменьшалось количество лиц с умеренной и высокой физической активностью. В группе больных центральным ожирением в процентном соотношении было больше малоактивных пациентов (75,2 %) по сравнению с больными периферическим ожирением (57,1 %). Уровень физической активности был связан с массой тела г = -0,26, р = 0,001, ИМТ г = -0,28, р<0,001, ОТ г = -0,40, р<0,001, ОТ/ОБ г = -0,29, р<0,001.

С другой стороны, помимо объективной оценки врачом физической активности, пациентам предлагалось самим оценить свою тренированность с помощью визуальной аналоговой шкалы тренированности. Чем больше была степень ожирения, тем менее тренированными считали себя пациенты. Если больные избыточной массой оценили свою тренированность в среднем на 3,9±1,3см, то больные III степенью ожирения на 1,5±1,1см, р<0,001. Больные центральным ожирением исходно ниже оценили свою тренированность (1,6±1,1) по сравнению с больными периферическим ожирением (2,38±1,7), р<0,01. Показатели визуальной аналоговой шкалы тренированности были связаны с массой тела г = -0,38, р<0,001 и окружностью талии г = -0,4, р<0,001.

Оценка параметров внешнего дыхания показала, что жизненная ёмкость лёгких достоверно среди пациентов разных групп не различается, но с увеличением степени ожирения уменьшается жизненный индекс и во всех группах находится ниже показателей нормы (таблица 1). Жизненный индекс больных с центральным распределением жира (26,9±6,7) меньше, чем у больных с периферическим (29,9±7,4) (р<0,01). Средняя величина показателя жизненный индекс для мужчин - 65 - 70 мл/кг, для женщин -55 - 60 мл/кг. Так как ожирение сопровождается снижением экспираторного объёма дыхания и развитием вентиляционной недостаточности как в покое, так и при физической нагрузке (Шурыгин Д.Я., 1980, Koening S.M., 2001), определение жизненного ицдекса для больных ожирением особенно актуально, если они тренируют аэробную выносливость и снижают массу тела. Норма задержки дыхания на вдохе при пробе Штанге для лиц, не занимающихся спортом, - 40 - 60 с (Макарова Г.А., 2003). Среди наших

пациентов время задержки дыхания на вдохе даже у лиц с избыточной массой тела значительно ниже нормы, что отражает сниженную функцию дыхания и, как следствие, низкую переносимость физических нагрузок. Достоверные отличия по группам наблюдались между пациентами с центральным (21,5±8,3) и периферическим ожирением (24,5±10,0) р<0,05, что говорит о большем снижении объёма лёгких у больных с преимущественным накоплением жира в абдоминальной области (таблица 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика показателей жизненного индекса и пробы с произвольным апноэ на вдохе (пробы Штанге)

Параметр Избыточная масса тела I степень ожирения II степень ожирения 1П степень ожирения

Жизненный индекс 38,3±4,1*** 31,1±5,8*** 26,6±5,3*** 22,2±4,3***

Проба Штанге 24,4±11,8 24,4±8,9 22,9±8,6 19,3±7,5

Примечание: *** р<0,001

Наблюдалась ассоциативная связь жизненного индекса с окружностью талии (г = -0,67, р<0,001), пр. Штанге с окружностью талии (г = -0,23, р<0,01) и ИМТ (г = -0,21, р<0,001).

Определение физической работоспособности больных ожирением показало, что пройденное расстояние за 6 и 12 минут даже у пациентов с избыточной массой тела значительно ниже нормы. Средние нормы пройденного расстояния для здоровых по данным литературы за 6 минут-800-1200м, за 12 минут 1600-2400м (Заровкина Л.А., 2004). Пройденное расстояние как на 6, так и на 12 минуте достоверно меньше было у пациентов с III степенью ожирения (492,3±75,5 и 996,4±153,0) по сравнению с пройденным расстоянием у пациентов с избыточной массой тела (571,0±75,3 и 1150,0±144,3, р<0,01), и с I степенью ож1фения (549,97±84,44 и 1104,8± 169,2, р<0,05). При сравнении по степеням ожирения больные с центральным ожирением и за 6 и за 12 минут преодолевали меньшее расстояние (516,7±88,6 и 1046,9±161,3), при сравнении с пациентами с периферическим ожирением (550,3±75,5 и 1107,1±153,3, р<0,05). Гемодинамические показатели (ЧСС, АД) между пациентами разных групп как до ходьбы, так и после достоверно не различались. Наблюдалась ассоциативная связь между пройденным расстоянием за 12 минут и массой тела г = -0,3, р<0,001, ЖЕЛ г = 0,32, р<0,001 и пр. Штанге г = 0,32, р<0,001.

Отличие между пациентами с центральным типом ожирения и периферическим, помимо общепринятого индекса «отношение окружности талии к окружности бёдер», было в том, что при центральном ожирении достоверно больше были окружности шеи (р<0,001), грудной клетки (р<0,001), груди (р<0,001), при периферическом достоверно больше была окружность бедра (р<0,01).

Среди всех групп наших пациентов дисморфоманические переживания носили политематический характер, и чаще всего пациентки были неудовлетворены формой живота, талии, ягодиц, бёдер. Над этими же частями тела толщина кожно - жировых складок была максимальной. Наибольшее количество частей тела назвали пациенты с I степенью ожирения (6,2±1,1). У женщин, имеющих расстройства пищевого поведения, в 83,1 % дисморфоманические переживания носят политематический характер (Крылов В.И., 1994). Исследования этого же автора показали, что женщины, страдающие нервной анорексией и нервной булимией, чаще всего неудовлетворены своими бёдрами (82,3 %), животом (78,2 %), талией (67,7 %) и ягодицами (47,6 %). Качественная оценка дисморфоманических переживаний позволяла определять субъективную оценку пациентами своего тела и степень эмоциональной насыщенности переживаний. Наше исследование показало, что если характер дисморфоманических переживаний чётко не связан со степенью или типом ожирения, то степень эмоциональной насыщенности дисморфоманических переживаний увеличивалась с ростом степени ожирения или изменялась в зависимости от типа ожирения. Из восьми предложенных для оценки частей тела только лицо во всех группах до обучения в школе не получило отрицательной характеристики. Наибольшие отрицательные характеристики в баллах получили живот, талия, ягодицы и бёдра. С увеличением степени ожирения больше всего ухудшалось отношение у пациентов к талии (р<0,001), спине (р<0,001), животу (р<0,05) и груди (р<0,05). При сравнении по типам ожирения больные центральным ожирением имели больше дисморфоманических переживаний по поводу талии, спины (р<0,001), больные периферическим ожирением по поводу бёдер (р<0,01) и ягодиц (р<0,05).

По данным Крылова В.И. (2003г.) коморбидные психические нарушения наблюдаются у 35 - 50 % больных ожирением. По результатам опросника МНР, среди наших пациентов средний балл по всем шкалам только в группе пациентов с избыточной массой тела находился в пределах нормы. Отличия в набранных баллах по группам представлены в таблице 2. При сравнении по типу ожирения только по шкале фобии наблюдалась достоверная разница между пациентами с центральным распределением жира (7,7±2,3) и периферическим (6,7±2,6) р<0,5.

Таблица2

Сравнительная характеристика общеневротической симптоматики

Параметр Избыт. Масса тела I ст. ожирения Ост. ожирения III ст. ожирения

Тревога (5-8) 6,6±2,0** 8,0±2,7 9,3±2,6** 8,7±2,7

Фобии (3-5) 4,3±1,4*** 7.9±1.9*** 7.6±2.0*** 7.9±2.6***

Навязчивости (5-8) 7,8±1,6 9,6±2,4 9,2±2,6 8,8±2,5

Соматизация тревоги (3-5) 5,0±2,4*** 6,7±2,5 б,5±1,9* 8,0±1,6* *♦*

Депрессия (3-6) 4,7±1,8* 6,1±2,0 6,6±2,1* 5,9±2,1

Истерия (5-8) 7,8±1,1 8,0±1,8 8,5±1,9 7,8±2,2

Примечание: * р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001

Подчеркнуты данные с недостоверной разницей. Степень ожирения имела связь с уровнем тревоги (г = 0,23, р<0,01), с уровнем фобий (г = 0,29, р<0,001), и с уровнем соматизации тревоги (г = 0,37, р<0,001).

С помощью опросника BSQ исследовалось отношение пациентов к своему телосложению. Степень удовлетворённости своим телом пациентов с избыточной массой тела была выше и достоверно отличалась от пациентов с ожирением. Больные центральным ожирением в большей степени были неудовлетворенны своим телом (119,0±21,2, р<0,05), чем больные периферическим ожирением (110,19±20,3). Среди пациенток с нарушением пищевого поведения средний балл по этому тесту был выше 136,9±22,5 (Cooper P.J., Taylor M.J. 1987), среди наших пациенток максимальное количество баллов набрали больные III степенью ожирения -122,7±19,0. Наблюдалась ассоциативная связь между степенью неудовлетворенности телом и массой тела г = 0,23, р<0,01, окружностью талии г = 0,23, р<0,01 и выбранным силуэтом г = 0,34, р<0,001. Согласно ассоциативному тесту с силуэтами, с увеличением индекса массы тела и окружности талии увеличивалась нереальность представлений пациентов о снижении массы тела (г = 0,44, р<0,001 и г = 0,31, р<0,001).

Наибольшее количество альтернативных способов похудеть применяли больные третей степенью ожирения (4,12±1,8) по сравнению с больными первой степенью ожирения (2,55±1,45), р<0,05 и с пациентами с избыточной массой тела (2,33±1,55), р<0,05. Больные центральным

ожирением использовали в среднем больше способов (3,53±1,83), чем больные периферическим (2,79±1,65) р<0,05. Количество применяемых альтернативных способов было ассоциировано с массой тела (г = 0,41, р<0,001) и окружностью талии (г =0,23, р<0,01).

При сравнении показателей липидного и углеводного метаболизма пациентов до лечения было выявлено, что пациенты с центральным ожирением имели более высокий уровень общего ХС (6,1 ±1,1 и 5,3±1,1 р<0,01), ХС ЛПНП (4,0±0,9 и 3,2 ±0,8 р<0,01), ХС ЛПОНП (0,8±0,3 и 0,6±0,4 р, 0,05), ТГ (2,1 ±0,7 и 1,5 ±0,4 р<0,001) и КА (3,9±0,8 и 3,2 ±0,8, р<0,001) по сравнению с пациентами с периферическим ожирением. При сравнении результатов ГТТ у 29 пациентов были выявлены нарушения толерантности к глюкозе, у 3 пациентов был выявлен СД 2 типа.

За год масса тела у всех пациентов в среднем снизилась на 8,82 кг, что составляет 8,39 % от исходной величины. Средний ИМТ изменился с 36,9±5,9 до 33,7±5,0. С точки зрение медицинской эффективности снижения массы тела, общепринятым считается целевой уровень снижения массы тела на 10 % и более от исходной. Оценка эффективности лечения проводилась по этому параметру по результатам годичного наблюдения. Все пациенты были подразделены на 2 группы: в первую группу вошли пациенты, которые достигли целевого уровня снижения массы тела и удержали его в течение года (группа 1 п=61), во вторую - пациенты, не достигшие целевого уровня снижения массы тела (группа 2 п=84). Среди пациентов группы 1 были выделены пациенты, тренировавшиеся под контролем врача ЛФК (группа 1а п=23). Как снижение массы тела, так и уменьшение окружности талии в этой группе были максимальными.

Таблица 3

Динамика антропометрических показателей пациентов, достигших и не достигших целевого снижения массы тела

Параметр Группа 1 п=61 Группа 1а п=23 Группа 2 п=84

Снижение массы тела в кг 14,4±5,6*** 17,3±7,4**+ 4,8±3,6***

Снижение массы тела в % 13,6±3,9*** 16,2±5,2*** 4,6±3,3***

Уменьшение окружности талии (см) 9,4±4,8*** 11,9±5,2*** 3,3±3,5***

Примечание: *** р<0,001

Динамика распределения пациентов по степеням ожирения характеризуется тем, что появились пациенты с нормальной массой тела (4,8 %), увеличилось количество пациентов с избыточной массой тела (с 12,4 % до 19,3 %) и I степенью ожирения (с 27,6 % до 40,7 %) за счёт уменьшения количества пациентов со II (с 32,4 % до 22,1 %) и III (с 27,6 до 13,1 %) степенями ожирения.

Динамика физической активности характеризуется тем, что в конце наблюдаемого периода в группе пациентов, добившихся целевого уровня снижения массы тела, не было лиц, ведущих малоактивный образ жизни (78,7 % до обучения); физическая активность 24,6 % пациентов оценивалась как умеренная, 75,4 % пациентов - как высокая. В второй группе 56 % продолжали вести малоактивный образ жизни (59,5 % до обучения), физическая активность 22,6 % пациентов оценивалась как умеренная, 21,4 % пациентов как высокая.

Таблица 4

Динамика результатов теста 12-ти минутной ходьбы

Показатели Группа 1 п=54 Группа 2 п=76

Исходно Через 1 год Исходно Через 1 год

Темп ходьбы (м/мин) 86,2± 12,6АЛЛ 94,2± 12 дллл 89,8± 3 уллл 90,5± J3 уллл

Изменение расстояния за 12 мин, м 96,47 ± 46,49*** 8,23 ± 11,63***

ЧСС в покое 80,31± 12,39** ^ 70,25± 8,62* *** 74,17± 11,69** 73,81± 10,8*

ЧСС на 12 мин ходьбы 124,35± 1961ллл 107,5± 13,38*** *** 120,31± 20,19ллл 117,65± 18,12*** ***

Время восстановления ЧСС 6Д4± 1,33ллл 3,03± из***ллл 5,92± 2,02ЛЛА 5,46t 1 9«**ллл

Примечание: * р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001 между группами Л р<0,05, ллр<0,01, ЛЛАр<0,001 в одной группе

В конце наблюдаемого периода у пациентов обеих групп достоверно увеличились ЖЕЛ, жизненный индекс и показатели пр. Штанге. Проба Штанге даёт представление о способности организма противостоять недостатку кислорода. С улучшением физической подготовленности в

результате адаптации к двигательной гипоксии время задержки нарастает. Следовательно, увеличение этого показателя с учётом других показателей расценивается как улучшение тренированности (Дубровский В.И., 1998).

Положительная динамика теста 12-ти минутной ходьбы у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, приближение его величин к приведённым нормам свидетельствуют об эффективности занятий ЛФК (Евдокимова Т.А., 1999).

Показатели углеводного и липидного обмена до лечения между пациентами двух групп не различались. У пациентов, не достигших целевого уровня снижения массы тела, через год эти показатели достоверно не изменились. У пациентов группы 1 наблюдалось снижение уровня гликемии натощак (5,0±1,1 и 4,3±0,8, р<0,001), индекса инсулинорезистентности (4,0±2,7 и 2,5±0,8, р<0,05), общего холестерина (5,5±1,1 и 5,4±1,0, р<0,05), триглицеридов (1,6±0,7 и 1,2±0,4, р<0,05), а также других показателей углеводного и липидного метаболизма.

В ходе реабилитационной программы среднее количество используемых альтернативных методов среди пациентов 1 группы достоверно снизилось (от 2,9±2,0 до 0,74±0,9, р<0,001). Пациенты 2 группы, хотя и в меньшей степени выполняли рекомендации, также достоверно уменьшили применение альтернативных способов (от 2,9±1,9 до 2,3±1,6, р<0,001), что говорит о положительном влиянии обучения в школе.

Показатели общеневротической симптоматики по тесту MHQ до обучения в школе между группами не отличались и превышали норму. Через год в группе 1 по всем шкалам наблюдались положительные изменения (р<0,001). Уровень тревоги, навязчивостей, соматизации тревоги, депрессии и истерии достиг показателей нормы. В группе 2 показатели по шкалам тревоги, фобии, навязчивости и депрессии ухудшились (р<0,001).

Разницы в отношении к своему телосложению по данным теста BSQ до лечения между пациентами группы 1 и группы 2 не было (количество баллов 116,9±20,1 и 114,6±22,2 соответственно). Через год у пациентов группы 1 отношение к телосложению улучшилось (106,5±21,4, р <0,001), у пациентов группы 2 ухудшилось (125,7±20,7р <0,001). Согласно результатам ассоциативного теста с силуэтами, у пациентов обеих групп отношение к снижению массы тела стало более реалистичным.

Количество дисморфоманических переживаний у пациентов группы 1 уменьшилось (5,7±1,5 и 5,0±1,7, р<0,001), у пациентов группы 2- увеличилось (5,65±1,6 и 6,45±0,7, р<0,001). Анализ качественных характеристик дисморфоманических переживаний показал, что пациенты группы 1 достоверно положигельнее по сравнению с первичными

I -17-

данными оценили все части тела (р<0,05), в то время как изменения этих ' показателей во второй группе были недостоверны.

Процентное соотношение пациентов с баллами в отрицательном диапазоне в тесте САН по шкале «самочувствие» в группе 1 изменилось от

43,1 % до 10,4 %, в группе 2 - от 36,4 до 51,5; по шкале «активность» - от

39,7 % до 5,2 % и от 28,8 % до 37,8 %,; по шкале «настроение» - от 15,5 % ^ до 3,4 % и от 15,2 до 39,4 % соответственно.

ВЫВОДЫ

1. Физическое состояние больных ожирением по сравнению со здоровыми лицами характеризуется выраженным снижением физической

1 работоспособности, показателей функциональных проб с произволь-

ным апноэ и жизненного индекса.

2. У больных ожирением показатели физической работоспособности и физического развития имеют отрицательную связь со степенью ожирения и его типом. С увеличением степени ожирения увеличивается процентная доля лиц, ведущих низкоактивный образ жизни, наблюдается отрицательная связь уровня физической активности с массой тела, индексом массы тела, окружностью талии и абдоминальным типом ожирения.

3. Направленность и эмоциональная насыщенность дисморфомани-ческих переживаний, выраженность общеневротической симптоматики у больных ожирением зависит как от объективных антропометрических показателей, характеризующих тип и тяжесть ожирения, так и от индивидуально - личностностной реакции на заболевание и его социально - психологические последствия.

4. Больные ожирением, обучившиеся в «Школе пациента» и выполнявшие задания по программе снижения массы тела немедикаментозными способами (физические нагрузки и рациональное питание), достигли поставленных индивидуальных задач в снижении массы тела до

î целевого уровня и удержании достигнутой массы тела в течение года,

улучшили исходные клинические показатели и показатели физического и психического состояния. Применение метода индивидуальных физических нагрузок по программе «Школы пациента» обеспечивает уменьшение массы тела в среднем на 14,4±5,64 кг (13,55+3,96 %) и окружности талии на 9,4±4,86 см.

5. Эффективность физических тренировок возрастает при использовании контроля их выполнения. Пациенты, выполнявшие контролируемые тренировки, имели наилучшие результаты снижения массы тела

(17,3+7,4 кг, и 16,2±5,2 % от исходной массы тела) и окружности талии (11,9±5,2 см), по сравнению с пациентами, занимавшимися самостоятельно. Пациенты первой группы достигли снижения массы тела в среднем на 10 кг больше, чем пациенты второй группы.

6. Включение методов психотерапевтического воздействия в практику комплексного лечения больных ожирением приводит к улучшению либо нормализации психического состояния (уменьшение эмоциональной насыщенности дисморфоманических переживаний, редукции общеневротической симптоматики) и нормализации пищевого поведения (отказ от альтернативных способов похудания).

Практические рекомендации

1. Согласно динамике физического, психического состояния и клинических показателей углеводного и липидного метаболизма, наиболее эффективным является снижение массы тела у больных ожирением на 10 % от исходной.

2. Лечение больных ожирением немедикаментозными способами целесообразно проводить комплексно, с включением методов психотерапевтического воздействия.

3. Регулярные повторные встречи с пациентами и тренировки под наблюдением специалиста ЛФК позволяют добиваться наилучшей динамики снижения массы тела и удержания достигнутых результатов.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Богданова М.Ю., Никитина Е.А., Фомина О.Г. Комплексная программа реабилитации больных с метаболическим синдромом. // Актуальные проблемы спортивной медицины, лечебной физкультуры и физической терапии: Тезисы докладов научно-практической конференции. СПб, 2000.- С. 12-13.

2. Евдокимова Т.А., Богданова М.Ю., Фомкин А .Я., Никитина Е.А. Физическая работоспособность студентов с избыточной массой тела. // Актуальные проблемы спортивной медицины, лечебной физкультуры и физической терапии: Тезисы докладов научно-практической конференции. СПб, 2000.- С. 27.

3 Евдокимова Т.А., Никитина Е.А., Богданова М.Ю. Опыт физических тренировок лиц с избыточной массой тела. // Актуальные проблемы спортивной медицины, лечебной физкультуры и физической терапии: Тезисы докладов IV межрегиональной научно-практической конференции. Спб, 2001.- С. 17

4. Евдокимова Т.А., Богданова М.Ю., Никитина Е.А. Комплексная программа реабилитации лиц с метаболическим синдромом. // Кардиология- XXI век: Сборник тезисов докладов всероссийской научной конференции. Спб, 2001,-С.15.

. \

5. Никитина Е.А, Алишева Е.К., Богданова М.Ю. Физич«, роль в профилактике и лечении ожирения. // Ученые запи». №4.-С. 57-60.

6. Шаварова Е.К., Никитина Е.А. Эффективность обучения больных ожирч в «Школе пациента».//Вестник ритмологии. - 2002.- №26, приложение С.200-201.

7. Шаварова Е.К., Никитина Е.А. Роль обучающих программ в ряду немедикаментозных методов лечения больных ожирением и артериальной гипертензи-ей. // Вестник ритмологии. - 2003.- №31, приложение А.- С. 21.

8. Шаварова Е.К., Никитина Е.А., Смирнова Е.В. Динамика метаболических показателей на фоне снижения веса у больных ожирением и артериальной гипертензией. //Кардиология СНГ,- 2003.- Т.1, №1 (приложение).- С. 316.

9. Шаварова Е.К., Никитина Е.А., Смирнова Е.В., Конради А.О., Залевская А.Г. Эффективность обучающей программы как немедика-ментозного метода лечения больных ожирением. // Артериальная гипертензия.-2003.- Т.9, № 2,-С.54-59.

10. Шаварова Е.К., Никитина Е.А., Смирнова Е.В., Крутиков А.Н., Конради А.О. Особенности геометрии левого желудочка у больных ожирением. // Бюллетень научно-исследовательского института кардиологии МЗ РФ им. В.А. Алмазова. Санкт- Петербург,- 2004.- Т. II, №1.-С.124-128.

11. Алишева Е.К., Никитина Е.А. Эффективность лечения артериальной гипер-тензии у больных ожирением при помощи обучения больных в «Школе пациента». // Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов.- СПб, 2002.- С.13.

12. Shavarova ЕК, Nikitina ЕА, Konrady АО. The effect of modest weight loss on arterial blood pressure and metabolic parameters in obese subjects // J. Hypertens.-2004.- Vol. 22 (suppl 2).-P.S369.

*-9752

РНБ Русский фонд

2006-4 7264

Лицензия ЦДЛ®00597от 15.12,99 Подписано в печать 27.04.05. Усл. печ. л. 1,0 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз. Заказ 413/05 197022, Санкт - Петербург, ул. Л. Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ

Актуальность проблемы.

Отношение к ожирению не как к косметической проблеме, а как к фактору риска сердечно - сосудистых заболеваний стало складываться ещё с начала 20 века. За последние 15 лет сформировалось понятие о метаболическом синдроме, который включает в себя ожирение, артериальную гипертензшо, ишемическую болезнь сердца, гиперлипидемию, атеросклероз, инсулиннезависимый сахарный диабет, гиперинсулинемию и инсулинорезистентность. (Reaven GM., 1988; Kaplan NM., 1989; Laws A. et. al., 1993). Основой метаболического синдрома, ранним его проявлением и ведущим клиническим признаком является абдоминальное ожирение (Бутрова С.А., 2004; Благосклонная Я.В.,1998 и др.). Широкомасштабные эпидемиологические исследования в России ещё не проводились, но по предварительным данным 30% трудоспособного населения имеют избыточную массу тела и 25% ожирение (Мельниченко Г.А., 2004). Актуальность работы определяется прогрессирующим увеличением количества больных ожирением. Эксперты ВОЗ предполагают практически двукратное увеличение количества лиц с ожирением к 2025г, что будет составлять 45-50% взрослого населения США, 30-40% Австралии и Великобритании, в связи с этим ожирение было признано ВОЗ новой неинфекционной «эпидемией» нашего времени (Аметов А.С., 2002).

Умеренное снижение массы тела всего на 5-10кг значительно уменьшает риск возникновения всех проявлений метаболического синдрома и общую смертность (Yang R.,1997). Снижение массы тела на 10% от исходной уменьшает риск развития сахарного диабета более чем на 40%, сердечно- сосудистых заболеваний на 9%, смертность от онкологических заболеваний, ассоциированных с ожирением на 40%, общую смертность на 20% (Мельниченко Г.А., 2004).

Ожирение, деформируя внешность, приводит к комплексу физической неполноценности (Креславсий Е.С.,1984), порождает психологический дискомфорт и может приводить к формированию вторичных нервно- психических нарушений (Вознесенская Т.Г., 2004). У лиц с ожирением обнаружена большая выраженность невротических нарушений, а снижение массы тела сочетается с благоприятными изменениями психологического статуса (Волков B.C. и др., 1999).

Начальным и основным этапом лечения и профилактики ожирения а также фактором успешного долгосрочного поддержания достигнутой массы тела является немедикаментозная терапия, в которую входит рациональное питание и дозированные физические нагрузки (Sharma AM., 1992; Brain С. et. al., 1997; John M. et. al., 1998; Бутрова С.A., 2004). Физические нагрузки помимо улучшения физического состояния способст^вуют улучшению и психоэмоционального состояния (Старкова С.В., 2000).

Существенным препятствием в лечении ожирения немедикаментозными способами является низкая степень соблюдения больными врачебных рекомендаций (Старостина Е.Г. и др., 2001г.). Сложность применения физических нагрузок лицам с ожирением заключается в том, что исходно их физическая активность значительно ниже, чем у лиц с нормальной массой тела (Cooper AR., 2000; Vioque J., 2000; Gordon-Larsen P., 2001).

Актуальность применения физических нагрузок для больных ожирением с помощью обучающей программы определена изменением подходов к лечению ожирения. Современные руководства по лечению ожирения как хронического заболевания подразумевают подробное информирование пациента в рамках обучающих программ (Бессесен Д.Г., 2004; Ивлева А.Я., 2002; Савельева Л.В., 2000).

Распространённость оздоровительных и спортивных центров с одной стороны даёт больным возможность широко использовать физические нагрузки для снижения массы тела,' с другой стороны, анализ современной литературы показывает, что физические нагрузки для лечения ожирения применяют на ограниченный срок в период проведения исследовательских программ. Необходимо разрабатывать методику применения физических нагрузок в комплексной терапии ожирения, как сложного хронического заболевания.

С учетом вышеизложенного цслыо настоящей работы явилось повышение эффективности применения физических нагрузок для больных ожирением и обоснование их применения в виде обучающей и тренировочной программы в комплексном лечении ожирения немедикаментозными способами.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1.Провести сравнительный анализ физического, психического состояния и клинических показателей пациентов с разными степенями и типами ожирения до воздействия реабилитационной программы.

2.Разработать критерии программ индивидуализированных физических тренировок с учётом степени ожирения, осложнений и сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением.

3.Для повышения приверженности пациентов к лечению с помощью физических нагрузок, разработать программу их информирования и тео-' ретического обучения.

4.Изучить изменения физического и психического состояния больных ожирением в зависимости от динамики массы тела в результате реабилитационной программы. б.Оценить отдалённые результаты и эффективность применения индивидуализированных физических нагрузок в виде обучающей и тренировочной программы.

Для решения поставленных задач в работе было использовано комплексное медико-психофизиологическое обследование, которое оценивало физическое состояние, клинические данные липидного и углеводного метаболизма больных ожирением и психического состояния с помощью специальных опросников и данных полуструктурированного интервью.

Научная новизна:

В ходе исследования изучена взаимосвязь между степенью ожирения, типом ожирения, физической активностью, физическим и психическим состоянием пациента.

Впервые применение индивидуализированных физических нагрузок в комплексной терапии ожирения осуществлялось в рамках «Школы пациента».

Установлено, что включение методов психотерапевтического воздействия в комплексное лечения ожирения способствует формированию у пациентов медицинских мотиваций к лечению и повышению приверженности к физическим тренировкам.

Практическая значимость работы:

1.Получены новые данные об эффективности немедикаментозного лечения больных ожирением. Показано, что комплексное немедикаментозное лечение позволяет добиваться целевого снижения массы тела у больных ожирением, с улучшением их физического и психического состояния и метаболических показателей.

2.11а основании полученных данных разработан новый практический подход к физической реабилитации больных ожирением.

3.Определены показания и противопоказания к физическим тренировкам больных ожирением.

4.0боснованы критерии выбора и методы дозировки тренировочной нагрузки больным ожирением, осложнённым сопутствующими заболеваниями.

5.Разработана и внедрена методика применения физических нагрузок для лечения ожирения с помощью обучающих программ.

Основные положения выносимые на защиту:

1.Применение физических нагрузок в комплексной терапии ожирения немедикаментозными способами способствует более эффективному снижению массы тела и длительному поддержанию массы тела на достигнутом целевом уровне.

2.Применение обучающей программы способствует повышению физической активности больных ожирением.

3. Данные экспериментально-психологического исследования могут являться предиктором динамики снижения массы тела.

4.Больные ожирением, обучившиеся в «Школе пациента» и выполнявшие задания по программе снижения массы тела немедикаментозными способами (физические нагрузки и рациональное питание) достигли поставленных индивидуальных задач в снижении массы тела и удержании достигнутой массы тела в течение года, улучшили исходные клинические показатели и показатели физического и психического состояния.

5. Больные ожирением, не достигшие десятипроцентного снижения массы тела от исходной за год, не добились улучшения клинических показателей липидного и углеводного обмена веществ и ухудшили некоторые показатели психического состояния.

Апробация работы

Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на научно- практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины, лечебной физкультуры и физической терапии» кафедры физических методов лечения и спортивной медицины Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (2000, 2001 г); на научно- практических конференциях, посвященных проблемам ожирения в г. Санкт- Петербурге: «Фитнесс и избыточная масса тела» (2002г), «Физические нагрузки у лиц с избыточным весом» (2003г); г. Москве: «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики ожирения» (2004г).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу центров лечения ожирения кафедры физических методов лечения и спортивной медицины совместно с кафедрой факультетской терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (197022, г.Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8); Научно-исследовательского института кардиологии имени академика В.А. Алмазова Министерства здравоохранения и социального развития (Санкт-Петербург, пр. Пархоменко, 15); в тренировочный процесс больных ожирением спортивно-оздоровительного комплекса «Формула энергии» г. Санкт- Петербурга (Санкт-Петербург, Лесной пр., 16); в учебный процесс на кафедре физических методов лечения и спортивной медицины Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (197022, г.Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

Выводы

1.Физическое состояние больных ожирением по сравнению со здоровыми лицами характеризуется выраженным снижением физической работоспособности, показателей функциональных проб с произвольным апноэ и жизненного индекса.

2.У больных ожирением показатели физической работоспособности и физического развития имеют отрицательную связь со степенью ожирения и его типом. С увеличением степени ожирения увеличивается процентная доля лиц, ведущих низкоактивный образ жизни, наблюдается отрицательная связь уровня физической активности с массой тела, индексом массы тела, окружностью талии и абдоминальным типом ожирения.

3.Направленность и эмоциональная насыщенность дисморфоманических переживаний, выраженность общеневротической симптоматики у больных ожирением зависит как от объективных антропометрических показателей, характеризующих тип и тяжесть ожирения, так и от индивидуально - личностностной реакции на заболевание и его социально -психологические последствия.

4.Больные ожирением, обучившиеся в «Школе пациента» и выполнявшие задания по программе снижения массы тела немедикаментозными способами (физические нагрузки и рациональное питание), достигли поставленных индивидуальных задач в снижении массы тела до целевого уровня и удержании достигнутой массы тела в течение года, улучшили исходные клинические показатели и показатели физического и психического состояния. Применение метода индивидуальных физических нагрузок по программе «Школы пациента» обеспечивает уменьшение массы тела в среднем на 14,4 ± 5,64кг (13,55 ± 3,96%) и окружности талии на 9,4 ± 4,86см.

5.Эффективность физических тренировок возрастает при использовании контроля их выполнения. Пациенты, выполнявшие контролируемые тренировки, имели наилучшие результаты снижения массы тела (17,3+7,4 кг, и 16,2±5,2% от исходной массы тела) и окружности талии (11,9+5,2см), по сравнению с пациентами, занимавшимися самостоятельно. Пациенты первой группы достигли снижения массы тела в среднем на 10кг больше, чем пациенты второй группы. б.Включение методов психотерапевтического воздействия в практику комплексного лечения больных ожирением приводит к улучшению либо нормализации психического состояния (уменьшение эмоциональной насыщенности дисморфоманических переживаний, редукции общеневротической симптоматики) и нормализации пищевого поведения (отказ от альтернативных способов похудания).

Практические рекомендации

1.Согласно динамике физического, психического состояния и клинических показателей углеводного и липидного метаболизма, наиболее эффективным является снижение массы тела у больных ожирением на 10% от исходной.

2.Лечение больных ожирением немедикаментозными способами целесообразно проводить комплексно, с включением методов психотерапевтического воздействия.

3.Регулярные повторные встречи с пациентами и тренировки под наблюдением специалиста ЛФК позволяют добиваться наилучшей динамики снижения массы тела и удержания достигнутых результатов.