Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Организация помощи больным эпилепсией в условиях специализированного противоэпилептического центра (на примере Самарской обл.)

На правах рукописи

ПОВЕРЕННОВА Виктория Валерьевна

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЭПИЛЕПСИЕЙ В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКОГО ЦЕНТРА (НА ПРИМЕРЕ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ)

14.00.13 Нервные болезни 14.00.33 Общественное здоровье и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов 2004

На правах рукописи

ПОВЕРЕННОВА Виктория Валерьевна

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЭПИЛЕПСИЕЙ В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКОГО ЦЕНТРА (НА ПРИМЕРЕ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ)

14.00.13 Нервные болезни 14.00.33 Общественное здоровье и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов 2004

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете.

Научные руководители:

лауреат Государетнешюи премии РФ, доктор медицинских наук, профессор, Повсрсинопа Ирина Евгеньевна,

доктор медицинских наук, профессор Шешунов Игорь Вячеславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Соловых Николай Николаевич,

доктор медицинских наук, профессор Михайлов Александр Викторович

Ведущая организация:

Оренбургская государственная медицинская академия

Защита состоится «_»_2004 года в_часов на заседании

диссертационного совета К 208.094.01 при Саратовском государственном медицинском университете по адресу: 410026, Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Бород ул ни В.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Акпуалыюсть проблемы. Эпилепсия занимает одно из ведущих мест в структуре нервно-психических заболеваний. По данным мировой статистики последних лет. распространенность эпилепсии в популяции колеблется от З'до 15 на 1000 населения, а распространенность судорожных синдромов достигает 17-20 на 1000 (Sorvon-A», 1995). Около 20% населения хотя бы раз в жизни имели припадок, подозрительный на эпилепешо и требующий дифференциальной диагностики (Зенков Л.Р., 2002). В связи с этим, проведение клинико-эпидемиологических исследований эпилепсии имеет большое научно-практическое значение н дает возможность получить представление о распространенности заболевания среди населения региона, оценить эффективность существующей системы учета, применяемых видов терапии и. реабилитационных мероприятий, а также определить необходимый объем специализированной помощи (Банщиков В.М., 1980; Bharucha N.E.E., 1997).

Выраженные клинические проявления и тяжелые социальные последствия определяют актуальность изучения эпилепсии (Сараджишвили П.М., Геладзе Т.Ш., 1977; Болдырев А.И., 1984; Карлов ВА, 1990; Громов СА, Лобзин B.C., 1993).

Последние десятилетия характеризуются прогрессом в лечении- больных эпилепсией (Гурович И.Я., 1980; Карлов ВА, 1990; Громов СА, 1993; Зенков Л.Р., 2002; Bruni I., 1984). Достигнутые успехи обусловлены не только внедрением в практику новых антиконвульсаитов, но и организацией помощи больным на основе идей реабилитации, которая понимается как система мероприятий, направленных на частичное или полное восстановление их доболезненного биологического и социального статуса (Кабанов М.М., 1У78).

Проведение реформы здравоохранения на современном этапе сопровождается раскрепощением активности и инициативы медицинских работников, освобождающихся от догматического давления, с одной стороны, и жестким экономическим кризисом - с другой стороны. Возросшая потребность внедрения современных технологий и создания новых форм организации медицинского обслуживания наталкивается на дефицит материальных и финансовых средств (Куценко Г.И., 1998; Шевченко ЮЛ., 1999). В этой связи наиболее актуальной становится проблема рационального использования уже имеющихся ресурсов системы здравоохранения за счет четкого разграничения функций всех звеньев этой системы, исключения дублирования, улучшения преемственности в

работе различных служб (Померанцев В.П., 1988; Портной Л.М., 1991; Светличная Т.Г. и соавт., 1997; Шипова В.М., Щепин В.О., 1997; Кадыров Ф.Н., 1998).

Особого внимания заслуживает повышение эффективности работы амбулаторио-поликлинических учреждений, услугами которых пользуется более 80% всех пациентов (Щепин О.П., 1978; Павлова А.П., 1979; Поспелова В.Н., 2000). При поэтапном переходе участковой службы оказания первичной медико-санитарной помощи к системе общеврачебной практики по-новому ставятся вопросы организации амбулаторной специализированной помощи. Врачи-специалисты должны оказывать, в основном, консультативно-диагностическую помощь, стать «помощниками» врача общей практики (ВОП), заниматься лечением только наиболее сложных больных по направлению ВОП.

Одним из путей совершенствования амбулаторной специализированной помощи является организация консультативно-диагностических центров (КДЦ) в структуре крупных многопрофильных больниц. В настоящее время крупные многопрофильные стационары представляют собой наиболее обеспеченные всеми видами ресурсов учреждения. Организация КДЦ при таких стационарах позволит использовать для оказания специализированной помощи высококвалифицированные кадры врачей стационара, а также более широкий спектр современного диагностического оборудования. Организация КДЦ именно при стационарах приведет к рациональному, то есть, в полном объеме использованию находящейся п них дорогостоящей лечебно-диагностической аппаратуры. Повышению качества и уровня амбулаторной специализированной помощи будет также способствовать улучшение преемственности и исключение дублирования в работе различных служб за счет наблюдения пациентов на до- и постгоспитальном этапе одним врачом, более обоснованного отбора на госпитализацию. Эти и многие другие аспекты организации и работы КДЦ при крупном многопрофильном стационаре и определяют актуальность темы исследования.

В последние годы во многих регионах создаются специализированные центры по оказанию помощи больным эпилепсией. Однако, вопрос организации специализированной помощи больным эпилепсией требует дальнейшего развития и совершенствования.

Цель исследования. На основании изучения вопросов эпидемиологии, диагностики и лечебной тактики при эпилепсии и эпилептических синдромах разработать методологические основы создания специализированной службы - противоэпилептического центра в г. Самаре.

Задачи исследования. 1. Уточнить особенности течения различных клинических форм эпилепсии, диагностической и лечебной тактики при этом заболевании.

2. Разработать организационные принципы создания специализированной противоэпилептической службы в г. Самаре с целью оптимизации прогноза заболевания и повышения качества жизни пациентов.

3. Определить основные задачи деятельности специализированного противоэпилептического центра.

4. На основании изучения качества помощи, оказываемой больным эпилепсией в г. Самаре и Самарской области, разработать научно-методические основы организации противоэпилептической службы в регионе.

5. Дать оценку деятельности областного противоэпилептического центра в г. Самаре, и рассмотреть его в качестве модели организации специализированной помощи больным эпилепсией.

Научная новизна исследовании. Впервые разработаны организационные и научно-методические аспекты создания единой специализированной противоэпилептической службы в г. Самаре и проанализирована деятельность Самарского областного противоэпилептического центра.

Разработаны некоторые вопросы эпидемиологии, распространенности и заболеваемости эпилепсией и эпилептическими синдромами в г. Самаре и Самарской области. Проведен анализ использования в медикаментозной терапии старых и современных противоэпилептических препаратов.

Практическая значимость результатов исследования. Проведенный анализ работы областного противоэпилептического центра способствует совершенствованию организации помощи больным эпилепсией и эпилептическими синдромами в регионе, что позволяет оптимизировать прогноз заболевания и повысить качество жизни больных эпилепсией.

Проведенное исследование дает представление о распространенности эпилепсии и эпилептических синдромов в Самарской области, что способствует более рациональному планированию дальнейшего о развития противоэпилептической службы в регионе.

Положения, выносимые на защиту.

1. Областной противоэпилептический центр является современной высоко эффективной формой оказания специализированной медицинской помощи больным эпилепсией и эпилептическими синдромами.

2. Противоэпилептический центр должен функционировать на базе многопрофильной областной клинической больницы, оснащенной современным диагностическими и лечебным оборудованием.

Апробация работы и внедрение в практику. Результаты исследования доложены на Всероссийской конференции молодых ученых (Самара, 2001), на конференции «Эпилепсия. Современные аспекты проблемы» (Самара, 2002), на У1 Самарской областной конференции неврологов и нейрохирургов (2003). По материалам исследования опубликовано 8 научных работ и методические рекомендации.

Результаты исследования внедрены в практику работы Самарскою областного противоэпилептического центра, неврологических (взрослого и детскою) отделений Самарской областной клинической больницы. Основные положения и выводы диссертации используются в лекционном курсе и практических занятиях со студентами и врачами на кафедре неврологии- и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами и 10 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, в который включены 270 источников, в том числе 125 отечественных и 145 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на результатах клинического и медико-социального анализа 527 больных эпилепсией в возрасте от 6 до 58 лет. Данные о распределении больных по полу и по возрасту к моменту исследования представлены в табл. 1.

Из предрасполагающих факторов обращалось внимание на перинатальную патологию, которая отмечена у 83,3% больных, и наследственную отягощенность (17% больных). В целом Подтверждено мнение ряда исследователей о мультифакториальной природе эпилепсии с наследственной предрасположенностью и ведущей ролью в её возникновении различных неблагоприятных эндогенных и экзогенных факторов.

Таблица I

Распределение исследованных больных по полу и по возрасту.

Пол Мужчины Женщины Всего

Возраст в годах Абс. % Абс. % Абс. %

Г>-[0 36 6,8 29 5,5 67 12,7

11-20 110 20,9 100 19,0 210 39,5

21-30 69 13,1 74 14,0 143 27,1

31-40 38 7,2 29 5,5 67 12,7

41-50 10 2,0 11 2,1 21 4,0

51 м более <) 1.7 12 2.2 ; 21 4.0

11 1 О I о 272 51,7 255 48,3 527 100,0

Преобладающее большинство пациентов заболели в детском и подростковом возрасте. Так, в возрасте до 15 лет заболевание возникло у 69,8%, до 20 лет - у 82,5% больных. В зрелом и пожилом возрасте заболеваемость эпилепсией весьма низка: после 40 лет заболело 3,6% больных. Эти показатели согласуются с литературными данными.

При анализе клинических форм припадков отмечено, что парциальные пароксизмы несколько преобладали по частоте над генерализованными (54,7% и 45,3% соответственно). Среди парциальных доминировали так называемые височные припадки (11,7°<1). а среди генерализованных судорожные. Клинический полиморфизм припадков отмечен и 17,5% наблюдении.

Частота припадков у исследованных больных колебалась от одного в 2 года до нескольких в день. Ремиссия заболевания с отсутствием припадков в течение года и более (до 5 лет) отмечена в 35,3% наблюдений. Эти данные свидетельствуют о достаточно высокой эффективности проводимой лротивоэпилептической терапии, но также и о необходимости и улучшения качества лечения за счет повышения его эффективности в группе больных с частотой припадков 3-6 в год (28,4%) и у пациентов с медикаментозно-резистентными формами.

Благоприятный тип течения эпилепсии подразумевал наличие ремиссии в течение года и более, либо частоту приступов I раз в 2 года или 1 раз в год. У этих больных отсутствовали изменения личности, они были полностью социально адаптированы с сохраненном способности к обучению и труду в соответствии с профессиональной подготовкой и квалификацией. Таким образом, при этом варианте течения эпилепсии

практически не отмечалось каких-либо ограничений жизнедеятельности. Такой тип течения заболевания наблюдался у 236 (44,8%) больных. Благоприятному типу течения заболевания способствовало начало лечения после первых припадков с использованием современных высокоэффективных малотоксичных препаратов (вальпроаты, карбамазепины, ламотриджип и др.).

Неблагоприятный тип течения характеризовался наличием частых припадков (2 в месяц и более), имелась склонность к серийному течению приступов (несколько в течение одного дня), статусам эпилептических припадков. Наблюдалось достаточно выраженное интеллектуальное снижение и изменения личности. Нарушалась социальная адаптация с невозможностью обучения и полноценной трудовой деятельности. Такой тип течения отмечен у 132 (25%) больных.

Анализируя социальные аспекты исследованных больных, можно констагировать, что несмотря на то, что теоретически, могут работать до 80% больных эпилепсией (Болдырев А.И., 1980), уровень занятости данной категории больных составляет лишь 37,6%. На основании этого можно говорить о большой группе "потенциально трудоспособных" нацистов. Эти данные свидетельствуют о неудовлетворительной социальной адаптации больных. Социальная дезадаптация характеризуется и другими обстоятельствами: семейное положение, микросоциальное окружение, взаимоотношения с родными и др.. Все это определяет необходимость комплексного подхода в решении медицинских и социальных вопросов при эпилепсии.

Проведенные исследования показали, что эпилепсия является заболеванием, которое характеризуется многообразием и полиморфизмом клинических проявлений, сложностью и неясностью многих сторон патогенеза, значительными трудностями, возникающими в ходе диагностики и необходимостью правильной и индивидуальной лечебной тактики. Неврологу поликлинического уровня зачастую не пол силу самостоятельно решить многие из этих вопросов. Все аспекты проблемы могут бьпь учтены только при регулярном наблюдении больного в специализированном консультативно-диагностическом противоэпилептическом центре.

Отечественный и зарубежный опыт показывает, что наиболее эффективно процесс лечения и реабилитации больных осуществляется в условиях эпилептологического центра определенной административной территории или населенного пункта. При этом сохраняется преемственность в терапии на всех возрастных этапах (детский-подростковый-взрослый). В полном объеме реализуется взаимодействие амбулаторной и стационарной служб, интегрируются усилия врачей различного профиля, оказывающих помощь больным с

эпилепсией: неврологов, психиатров, нейрохирургов, психологов и психотерапевтов, специалистов функциональной диагностики.

Раннее выявление и своевременное начат о лечения во многом определяют течение и прогноз заболевания, эффективность оказываемой медицинской помощи. В связи с этим диагностика должна осуществляться в максимально сжатые сроки и носить этапный характер Все больные эпилепсией в амбулаторных условиях общей лечебной сети должны быть учтены и обеспечены диспансерным наблюдением. Пациенты с благоприятным

течением болезни без выраженных изменений личности и слабоумия должны получать лечение у неврологов поликлиник. В случаях выявления в клинической картине психических расстройств невролог назначает консультацию психиатра для их своевременной коррекции.

Одной из основных функций эпилептологического центра должно быть формирование клинико-статистического регистра больных с эпилепсией. Клинико-статистический регистр позволит оптимизировать работу врача и всей системы организации помощи больным эпилепсией, облегчи г хранение, обработку данных, сокращая время поиска сведений Итогом должно явиться повышение качества работы эпилептологической службы.

В России не существует нормативных документов в отношении организации и планирования приема эпилептолога. Однако, многие вопросы могут быть решены на уровне управления здравоохранения города и области

Планируя количество необходимых ставок неврологов-эпилептологов, можно ориентироваться на данные, что в пределах 1 ставки врач в течение года может провести около 2000 консультаций. Каждый страдающий эпилепсией пациент в среднем посещает эпилептолога 2 раза в год. Дополнительно к больным эпилепсией 20% приема составляют пациенты с неэпилептическими пароксизмами

Как указывалось выше, федеральные нормативы нагрузки врача-эпилептолога не разработаны, и такая специальность пока не выделена в номенклатуре медицинских работников. В соответствии с опытом многолетней работы прием больного врачом-эпилептологом складывается из 30 минут, необходимых для консультации и 15 минут для анализа данных электроэнцефалографии и других дополнительных методов исследования. Обычно в стандартных ситуациях 45 минут достаточно для диагностики, составления программы лечения, беседы с пациентом и его родственниками. По инициативе лечебного учреждения может быть произведен хронометраж приема и выведены собственные нормативы нагрузок (от 45 до 60 минут) При оснащении кабинета эпилептолога электроэнцефалографом диагностический уровень может быть значительно повышен в связи с планированием программ ЭЭГ-исследования

Организация приема эпилептолога должна предусматривать присутствие в кабинете квалифицированной медицинской сестры, владеющей основами эпилептологии, умеющей работать с больными психоневрологического профиля и оказывать помощь при различных эпилептических припадках, обученной технике проведения ЭЭГ и основам работы с персональным компьютером.

Необходимо продумать обеспечение безопасности работы медицинского персонала. С учетом эмоциональных особенностей больных эпилепсией, их склонности к аффектиным вспышкам обоснована плановая организация приема с предварительной записью пациентов на определенное время и сокращением до минимума время ожидания приема врача и общения пациентов около кабинета.

Рациональное ведение медицинской документации должно проводиться при помощи оснащения персональным компьютером с наличием соответствующей программы для составления базы данных или регистра больных эпилепсией.

Квалифицированные консультации эпилептологов с уточнением диагноза эпилепсии и составлением лечебных программ не определяют в полной мере успех терапии. Несомненно, важным является доверие пациента к консультанту и его настрой на лечение. Не менее значимым будет контакт больного с неврологом или психиатром в муниципальном лечебном учреждении по месту жительства. Этим обстоятельством определяется необходимость направленной подготовки врачей-неврологов и психиатров но проблемам эпилептологии.

Международной противоэпилептической лигой (ILAL) в 1997 году предложены Общеевропейские стандарты помощи при эпилепсии (Черняк 3 В , 2001):

- врачебная помощь по месту жительства;

- специализированная консультативная помощь;

- скорая медицинская помощь;

- стационарная помощь; нейрохирургическая помощь;

- возможность проведения ЭЭГ;

- возможность проведения КТ, МРТ;

- возможность контроля содержания антиэпилептических препаратов в крови; доступность медико-психологической помощи, функционирование телефона доверия по проблемам эпилепсии;

- консультирование для больных эплепсией по вопросам планирования семьи;

- доступность информации по эпилепсии, организация школ для больных.

Следует отметить, что в настоящее время в Самарском регионе присутствуют все основные наиболее важные звенья системы помощи больным эпилепсией, включая мониторинг содержания анттиэпилептиков в плазме крови. При условии дополнительной организации таких звеньев, как медико-психологическая помощь и консультирование по вопросам планирования семьи организацию помощи больным эпилепсией в регионе можно будет считать соответствующей стандартам ILAE.

Проведенный анализ состояния помощи больным эпилепсией в г. Самаре и Самарской области показал, что далеко не все больные эпилепсией, эпилептическими синдромами и различными пароксизмальными состояниями находятся на диспансерном учете у специалиста. Особенно ото касается организации помощи в районах Самарской области. На начало 2003 года в Самарской области зарегистрировано 4342 больных эпилепсией, из них 387 впервые выявленных. В городе Самаре проживает 1854 больных эпилепсией, из них впервые заболевших в 2002 г. — 175 человек. Среди наблюдающихся больных основную массу составляют дети до 18 лет.

Был проведен анализ лечения больных эпилепсией 2003 году в пяти районах Самарской области (по данным анкетирования неврологов поликлинической службы). Так, в режиме монотерапии лечились 68,2% больных, терапию двумя противоэпилептическими препаратами получали 28,3%, тремя препаратами - 3,5% больных.

В последние годы в лечении эпилепсии и эпилептических синдромов широкое распространение получил препарат депакип (натрия вальпроат), особенно в детской практике. Среди его преимуществ следует отметить высокую эффективность, хорошую переносимость, универсальный механизм действия в отношении всех видов эпилептических припадков, а также наличие пролонгированной формы (депакин-хроно) и формы для парентерального введения. Наряду с депакином широко используются карбамазепины и современный противоэпилептический препарат ламиктал. Начал применяться топамакс. Вместе с тем, остается большой процент больных (32,8%), получающих антиэпилептики первых поколений: барбитураты, сукцинимиды, гидантоины и др. Особенно настораживает такое положение дел в детской практике. Следует подчеркнуть, что проблема снабжения больных жизненно необходимыми противоэпилептическими препаратами обострилась в условиях социально-экономического кризиса в стране и в регионе. Отсутствие же адекватного лечения приводит к увеличению случаев прогредиентного течения эпилепсии, учащению припадков и ургентных состояний (эпилептического статуса). Нерегулярность терапии способствует стойкой утрате трудоспособности, инвалидизации больных.

Анализ объема оказания больным эпилепсией стационарной медицинской помощи показал, что пациенты получали терапию в различных лечебно-профилактических учреждениях, не имеющих специализированных коек: в условиях неврологических отделений городских больниц, районных больниц, областной больницы.

Первичная госпитализация больных чаще всего была обусловлена развитием первого припадка в жизни и необходимостью в связи с этим тщательного клинического и инструментального обследования, уточнения диагноза и подбора адекватных дозировок наиболее показанных противоэпилептических препаратов. Особенно это касается пациентов детского возраста.

Показаниями для повторной госпитализации являлись обострения течения заболевания с учащением припадков или развитием эпилептического статуса, неэффективность проводимой противоэпилептической терапии, необходимость объективизации клинических проявлений болезни, повторного обследования и подбора терапии. У части больных с медикаментозно-резистентными формами осуществлялось хирургическое лечение.

Отсутствие специализированного стационара (или определенного числа профилированных коек) приводит к тому, что больные не получают адекватного лечения. Недостаточно четко осуществляется преемственность в рабою стационаров и амбулаторной службы. Больным часто производится необоснованная замена противоэпилептических препаратов как при поступлении в стационар (на те, которые имеются в наличии), так и после выписки из стационара для амбулаторного наблюдения.

Все это определяет необходимость разработки практических мероприятий по оптимизации и внедрению прогрессивных форм оказания эпилептологической помощи населению региона.

На протяжении 35 лет эпилепсия является одной из основных тем научной и практической деятельности кафедры неврологии к нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета. Начало этой работы и руководство ею на протяжении 22 лет связано и именем Лауреата Государственной премии РФ, заслуженного деятеля науки РФ, профессора Л.Н. Нестерова. Сотрудниками кафедры и клиники защищено 10 кандидатских и 4 докторских диссертации по проблеме эпилепсии, опубликовано около 250 научных работ, выпущено 4 сборника статей и 7 методических рекомендаций. Кафедра является одной из ведущих в стране по изучению различных аспектов эпилепсии. Разрабатываются теоретические и практические вопросы, касающиеся этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, медикаментозного и хирургическою лечения эпилепсии.

Вопросы хирургического лечения эпилепсии разрабатываются в Самарском регионе с 1968 года В клинике неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета используется стереотаксический метод в лечении различных клинических форм эпилепсии (Нестеров Л Н., Соловых Н Н., Повереннова И.Е., Алексеев Г Н и др). С 1976 г. по приказу Минздрава на базе клиники действует республиканский центр по стереотаксическому лечению эпилепсии и нейромоторных дискинезий, где получили необходимую помощь более 1000 больных из различных регионов бывшего СССР и Российской Федерации.

Стереотаксический метод в нейрохирургии эпилепсии представляет собой совокупность приемов, позволяющих с помощью специальных аппаратов с использованием методов рентгенологического и функционального контроля с большой точностью осуществлять введение электродов в заранее определенные глубинные структуры мозга для воздействия с диагностическими и лечебными целями. Стереотаксический метод обладает рядом преимуществ по сравнению с классическими нейрохирургическими вмешательствами при эпилепсии, направленными на экстирпацию эпилептического (эпилептогенного) очага, прежде всего, являясь малоинвазивным, органосберегающим, позволяющим осуществлять вмешательства при различных формах припадков, включая первично-генерализованные. В ходе стереотаксического вмешательства через имплантированные электроды возможно проведение диагностических электрофизиологических исследований: стереотаксической глубинной электроэнцефалографии, включающей электроэнцефалографию,

электрокортикографию и электросубкортикографию, а также электрической стимуляции глубинных структур мозга с изучением возникающих клинических и электрографических феноменов Основными видами стереотаксических операций являются стереотаксическая таламотомия с деструкцией вентролатерального комплекса ядер зрительного бугра (при первично-генерализованных формах эпилептических припадков), амигдалогиппокампотомия (при височной эпилепсии с локализацией эпилептических очагов в медиобазалышх структурах височной доли), комиссурофорникотомия при парциальных видах припадков, а также другие вмешательства на подкорковых и мозжечковых структурах в комбинированных хирургических вмешательствах при эпилепсии. Показаниями к хирургическому лечению эпилепсии являются:

отсутствие эффекта от адекватной медикаментозной терапии на протяжении года и более, - частота приступов более двух в месяц;

- угроза возникновения интеллектуально-мнестических и личностных нарушений при медикаментозно-резистентной форме заболевания.

Регулярное наблюдение и лечение больного в противоэпилентическом центре позволяет своевременнно ставить вопрос о необходимости хирургического лечения и направлять больного в нейрохирургическое отделение для оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде пациенты продолжают регулярное наблюдение в Центре и прием медикаментов.

Сотрудники кафедры постоянно и регулярно оказывают консультативную помощь больным эпилепсией города и области. Это амбулаторные приемы 1-2 раза в неделю, на которые больных направляют неврологи поликлиник города и областные специалисты, консультирование больных эпилепсией в неврологических отделениях областной больницы им. Калинина и в других стационарах города и области. Регулярно в клинике наблюдаются около 500 больных эпилепсией, посещая амбулаторные приемы с частотой от 1 до 4 раз в год.

Ежегодно на базе кафедры проходят циклы усовершенствования 80-100 врачей -взрослых и детских неврологов Самары и области. В расписание циклов обязательно включаются занятия по эпилепсии и электроэнцефалографии, которые проводят ведущие специалисты по этой проблеме. Все эти обстоятельства, несомненно, способствуют оптимизации вопросов специализированной помощи больным эпилепсией. Но кафедральный амбулаторный прием не в состоянии обеспечить необходимую помощь всем нуждающимся больным, проводить работу по изучению эпидемиологии эпилепсии в Самарской области, выявлять впервые заболевших и др. Эти вопросы являются задачами специализированного противоэпилептического центра.

С 1 апреля 2002 г. на базе Самарской областной клинической больницы функционирует областной противоэпилептический центр. Основными лечебно-диагностическими задачами центра являются:

- оказание высококвалифицированной консультативно-диагностической помощи с применением высокоэффективных медицинских технологий путем проведения комплексного обследования и лечения больных эпилепсией и эпилептическими синдромами, а также динамического наблюдения за данным контингентом больных и осуществления медико-социальных и реабилитационных мероприятий;

- разработка и внедрение динамических алгоритмов для больных эпилепсией с целью получения в минимальные сроки полной и достоверной информации при консультативном приеме;

- осуществление диспансерного наблюдения за больными эпилепсией и эпилептическими синдромами с целью адекватного контроля за эффективностью лечения и своевременного выявления возможных осложнений и психических расстройств;

- обследование и в случае необходимости подбор противоэпилептических препаратов больным с пароксизмальными состояниями;

- анализ эффективности реабилитационных мероприятий и диспансерного наблюдения за больными эпилепсией;

- оказание консультативной и методической помощи лечебно-профилактическим учреждениям;

- широкая интеграция и комплексный подход к различным видам диагностических исследовании с использованием преимуществ многопрофильной больницы для получения полной и достоверной диагностической информации в максимально сжатые сроки;

- создание компьютерной базы данных, включая информацию по применению лекарственных препаратов, с целью их рационального использования;

- дифференциальная диагностика эпилептических и неэпилептических пароксизмов; определение тактики при медикаментозно-резистентных формах эпилепсии, определение показаний к хирургическому лечению, направление больных на оперативное вмешательство;

- разработка и внедрение наиболее прогрессивных протоколов обследования и лечения больных с эпилепсией и эпилептическими синдромами.

Кроме лечебно-диагностических аспектов в задачи деятельности ПЭЦ входят научно-методические и организационные задачи:

- научно-методическое и организационное руководство специализированной противоэпилептической службой;

подготовка кадров;

- научные исследования по проблеме эпилепсии;

- внедрение достижений науки, техники и передового опыта в практику;

- совершенствование организации лечебно-диагностического процесса по соответствующему профилю в медицинских учреждениях города и области.

Кроме того, в задачи деятельности центра входит:

- эпидемиологические исследования по заболеваемости эпилепсией в регионе;

- просветительная работа среди больных эпилепсией и их родственников, а также среди населения в доступной форме, проведение занятий школы по эпилепсии;

- создание условий для повышения качества жизни больных эпилепсией.

Финансирование расходов на содержание ПЭЦ находится в пределах средств на.

обязательное медицинское страхование. Прием в ПЭЦ осуществляется по направлениям неврологов поликлиник, психиатров ПНД, а также врачей общей практики и других специалистов. Кроме того, больные могут обратиться в ПЭЦ самостоятельно. Ведется прием и иногородних больных. На каждого пациента заводится амбулаторная карта, а сведения заносятся в компьютерную базу данных.

Прием в центре ведется детским и взрослым неврологом. Дети принимаются ежедневно в детской поликлинике ОКБ и при необходимости госпитализируются в детские неврологическое или нейрохирургическое отделения. Прием ведет невролог, прошедший специализацию по детской эпилептологии. Составляется регистр детей, больных эпилепсией. Во взрослой поликлинике ОКБ выделен специальный кабинет для работы ПЭЦ. Прием ведется 3 раза в неделю ассистентами кафедры неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета, занимающимися проблемами .эпилептологии, прошедшими обучение в ведущих эпилептологических центрах страны. Вместе с врачом в центре работает медицинская сестра, имеющая опыт работы с больными неврологического профиля. Кабинет оснащен персональным компьютером со специальной программой «Эпилепсия», разработанной на кафедре детской неврологии Российского государственного медицинского университета, позволяющей осуществлять систематизацию данных и проводить эпидемиологические исследования.

В ПЭЦ имеется собственный электроэнцефалограф. Это обстоятельство весьма важно, так как эпилептолог при необходимости может сам составить необходимую программу электроэнцефалографического исследования и осуществить ее. Кроме того, используется современная электроэнцефалографическая аппаратура отделений функциональной диагностики (взрослого и детского) ОКБ им. М.И. Калинина.

Методы нейровизувлизации, в частности, компьютерная и особенно магнитно-резонансная томография, являются необходимыми условиями обследования больных эпилепсией и эпилептическими синдромами (ILAE Commission Report., 1989). Поэтому каждый больной хотя бы однажды должен пройти необходимое исследование. Специалисты центра обращают внимание на это обстоятельство и рекомендуют больным, и особенно пациентам с впервые в жизни возникшими эпилептическими припадками, пройти КТ или МРТ головного мозга. Учитывая трудности, возникающие в процессе дифференциальной

диагностики пароксизмальных состоянии, эпилептолог придерживается основного алгоритма диагностического поиска (рис. 1).

В процессе диагностики решается вопрос об эпилептической или неэпилептической природе пароксизмальных состояний, уточняется характер припадков и клиническая форма эпилепсии, назначается адекватная терапия. В зависимости от эффективности лечения строится тактика по отношению к пациенту.

Изучение вопросов эпидемиологии эпилепсии важно, прежде всего, для организации здравоохранения. Информация о количестве больных и распределении их по регионам

позволяет более адекватно составлять Государственную программу по обеспечению населения противоэпилептическими препаратами.

Проанализированы результаты работы Самарского областного противоэпилептического центра с апреля 2002 г. по январь 2004 г. В детском отделении Центра принято 1043 больных в возрасте от 1 месяца до 18 лет с эпилепсией и эпилептическими синдромами, из них 435 (42%) девочек и 608 (58%) мальчиков. Среди обратившихся детей 35% имели инвалидность Наибольшая обращаемость отмечена у детей в возрасте 11-16 лет, как это видно на рис.

Рис. 2. Количество обратившихся детей (по вертикали) в зависимости от возраста (по горизонтали)

В клинической картине преобладали парциальные виды припадков (56%) над первично-генерализованными (25%) Фебрильный судорожный синдром отмечен у 6,5% обратившихся, единичный припадок зарегистрирован у 8,7% детей Остальные случаи отнесены к неуточненным и редким формам (юношеская миоклопическая эпилепсия Янца, синдром Леннокса-Гасто, синдром Веста, синдром Расмуссена, эпилепсия Кожевникова и

др).

По данным Департамента здравоохранения при Администрации Самарской области за 1999-2001 гг., при снижении численности детского населения на 50000 сохранялась относительная стабильность числа больных с эпилепсией 1700-1800, или 3,5 на 1000 детей Детей-инвалидов с эпилепсией было 521. Эпилептические синдромы при различных органических заболеваниях головного мозга регистрируются вдвое чаще

При анализе обращаемости детей из различных районов области отмечена зависимость ее от численности населения и активности направления из ЛПУ района Наименьшая обращаемость была из Ставропольского, Большечерниговского, Шигонского, Шенталинского, Богатовского, Елховского, Красноармейского, Большеглушицкого районов.

что, вероятнее всего, объясняется взаимосвязью материальных фондов и количеством направлений, а также значительной удаленностью ряда районов от областного центра.

Во взрослом отделении Центра проконсультировано 870 больных из них 794 амбулаторно и 76 осмотрено в стационаре. Распределение больных по Полу и по возрасту представлено п табл. 2.

Таблица 2.

Распределение осмотренных больных по полу и возрасту.

Возраст в годах Количество больных Всего

Мужчины Женщины

Абс. % Абс. % Абс. %

До 15 14 1.6 11 1,3 25 2,9

16-18 68 7,7 61 7,0 129 14,7

19-29 207 23,8 210 24,2 417 48,0-

30-39 66 7,6 75 8,6 141 16,2

40-49 53 6,1 46 5,3 99 11,4

50-59 20 2,3 17 2,0 37 4,3

60-69 и более 12 1,4 10 1,1 22 2,5 "

Итого 440 50,5 430 49,5 ' 870 100,0 •

Больные с неэпилептическими пароксизмами составили 9,4% от всех проконсультированных эпилептологом. Наиболее часто встречались неэпилептические парасомнии и вегетативно-сосудистые пароксизмы, диагностировались также функциональные пароксизмы, кардиальные синкопы.

Число пациентов с впервые в жизни возникшими эпилептическими припадками составило 57 человек (6,6%). Эти пациенты требовали тщательного дообследования в плане исключения органической патологии мозга. Антиконвульсантная терапия этой группе обратившихся, как правило, назначалась сразу. У 84% исследованных были с эпилепсией, из них парциальные припадки отмечались у 54,3%, первично-генерализованные формы - у 45,7%. Симптоматическая и криптогенная эпилепсия зарегистрирована в 66,7% наблюдений, идиопатическая - в 33,3%.

Одним из важных направлений работы центра является также оказание информационной помощи больным эпилепсией. Работа созданной в центре школы для

больных эпилепсией и родителей больных детей показала актуальность семейной и социальной адаптации наших пациентов.

Во время проведения бесед в рамках школы пациенты получают исчерпывающую информацию по всем аспектам реабилитации, затрагиваются вопросы профессиональной ориентации и трудовой адаптации, планирования семьи. Ежегодно в рамках школы проводятся два цикла, на которые заранее приглашаются группы пациентов и их родственников. Занятия проводятся один раз в месяц и включают следующие аспекты:

1. Как жить с эпилепсией? (Вопросы режима дня, питания, образа жизни больных).

2. Ваш ребенок болен эпилепсией. Чго должны знать роди юли больных детей о заболевании и особенностях проведения терапии.

3. Основные проявления эпилептической болезни и первая помощь во время приступов.

4. Профориентация и трудоустройство больных эпилепсией.

5. Современные представления о заболевании, особенностях терапии и прогнозе при эпилепсии.

6.Семейные проблемы при эпилепсии.

В Центре есть возможность обеспечения больных методической литературой, которая поступает из Москвы, Санкт-Петербурга и других городов, а также издается в Самарском областном противоэпилептическом центре.

Таким образом, за время работы Центра проконсультировано и взято на диспансерный учет более 1900 больных эпилепсией и эпилептическими синдромами, начата работа по составлению регистра больных, на стационарное обследование направлено 77 больных, на хирургическое лечение - 5 больных, проведено два цикла занятий в Школе для больных эпилепсией и их родственников.

Опыт работы и анализ деятельности Самарского Областного противоэпилептического центра показал, что его создание было необходимым, и его функционирование подняло качество оказания помощи больным эпилепсией на более высокий уровень. В перспективе развития» центра значится оказание медико-психологической помощи, консультаций по вопросам планирования семьи с привлечением специалистов генетического кабинета и акушерско-гинекологической службы, активное сотрудничество с врачами других специальностей для повышения эффективности борьбы с этим недугом и улучшения качества жизни больных.

выводы

1. Эпилепсию характеризует многообразие и полиморфизм клинических проявлений, сложность и неясность многих сторон патогенеза, значительные трудности диагностики и необходимость правильной и индивидуальной лечебной тактики. Неврологу поликлинического уровня зачастую не под силу самостоятельно решить многие из этих вопросов. Все аспекты проблемы могут быть учтены только при регулярном наблюдении больного в специализированном консультативно-диагностическом противоэпилептическом центре.

2. Региональный противоэпилептический центр должен создаваться на базе крупной многопрофильной больницы (областной больницы), что позволяет использовать для оказания специализированной помощи высококвалифицированные кадры врачей стационара, а также более широкий спектр современного диагностического оборудования. Организация консультативно-диагностического противоэпилептического центра именно при таком стационаре приводит к рациональному, то есть, в полном объеме, использованию находящейся в нем дорогостоящей лечебно-диагностической аппаратуры.

3. Областной противоэпилептический центр решает вопросы диагностики эпилептических и неэпилептических пароксизмальных состояний у впервые заболевших больных, проводит учет и эпидемиологические исследования этого заболевания в регионе путем создания регистра больных, осуществляет диспансерное наблюдение и коррекцию терапии в течение заболевания у больных эпилепсией, при необходимости производится госпитализация больных в специализированное неврологическое отделение, решение вопроса о хирургическом лечении, направление больного к психиатру. Создание регистра и разработка эпидемиологических аспектов необходимы для расчета потребности лекарственного обеспечения больных эпилепсией.

4. Научно-методическое руководство деятельностью областного противоэпилептического центра должно осуществляться кафедрой неврологии медицинского ВУЗа, занимающейся проблемами эпилепсии в различных аспектах. Совместно с кафедрой специалисты центра проводят научную, организационную и учебно-методическую работу по эпилептологической подготовке неврологических кадров в регионе, осуществляют просветительную деятельность в рамках школы для больных эпилепсией и их родственников

5. Областной противоэпилептический центр является современной* высокоэффективной формой организации специализированной помощи больным

эпилепсией. Деятельность противоэпилептического центра в конечном счете способствует повышению качества жизни больных эпилепсией.

6. Предложенная модель областного противоэпилептического центра, созданного на функциональной основе на базе крупного многопрофильного медицинского учреждения -областной клинической больницы - совместно с кафедрой неврологии и нейрохирургии медицинского университета,. осуществляющего организационно-методическую деятельность и оказывающего комплексную медицинскую помощь больным эпилепсией, может быть рекомендована для внедрения в других регионах с учетом их местных особенностей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения качества эпилептологической помощи в регионе целесообразно создание областного противоэпилептического центра на базе многопрофильной областной клинической больницы совместно с кафедрой неврологии и нейрохирургии медицинского ВУЗа. В таком случае в наиболее полном объеме реализуется взаимодействие амбулаторной и стационарной служб, интегрируются усилия врачей различного профиля, оказывающих помощь больным с эпилепсией: неврологов, психиатров, нейрохирургов, психологов и психотерапевтов, специалистов функциональной диагностики.

2. Раннее выявление и своевременное начало лечения во многом определяют течение и прогноз заболевания, эффективность оказываемой медицинской помощи. В связи с этим диагностика эпилепсии и эпилептических синдромов должна осуществляться в максимально сжатые сроки и носить этапный характер. Все больные эпилепсией в амбулаторных условиях общей лечебной сети должны быть учтены и обеспечены диспансерным наблюдением. Пациенты с благоприятным течением болезни без выраженных изменений личности и слабоумия должны получать лечение у неврологов поликлиник. Вслучаях выявления в клинической картине психических расстройств невролог назначает консультацию психиатра для их своевременной коррекции.

3. Одной из важнейших задач противоэпилептического центра должно быть формирование, клинико-статистического регистра больных эпилепсией. Клинико-статистический регистр позволит оптимизировать работу врача и всей системы

организации помощи больным эпилепсией, облегчит хранение, обработку данных, сокращая время поиска сведений. Кроме того, данные регистра необходимы для расчетов медикаментозного обеспечения больных эпилепсией и эпилептическими синдромами.

4. В рамках деятельности областного противоэпилептического центра целесообразно проведение регулярных занятий Школы для больных эпилепсией и их родственников, рассматривающей основные аспекты проблемы «Как жить с эпилепсией». Конечной целью деятельности областного противоэпилептического центра должно быть повышение качества жизни больных эпилепсией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Повереннова Б.Б. Медицинские и социальные аспекты эпилепсии на современном этапе. /И.Е. Повереннова, В.А. Калинин, А.В. Якунина, В.В. Повереннова НУ областная конференция неврологов и нейрохирургов Самарской области. Самара, 2001. С. 70-72.

2. Повереннова В.В. Современные задачи совершенствования помощи больным эпилепсией. /И.Е. Повереннова, Л.Б. Темина, В.А. Калинин, А.В. Якунина, В.В. Повереннова //Нейронауки и здоровье человека. Новые технологии. Н. Новгород, 2002. С. 115-116.

3. Повереннова В.В. Организация противоэпилептической службы в Самарской области. /И.Е. Повереннова, В.А. Калинин, А.В. Якунина, В.В. Повереннова //Вопросы реабилитации в неврологии. Мат. конф. Тольятти, 2002. С. 18-22.

4. Повереннова В.В. Противоэпилептическая служба в современных условиях /И.Е. Повереннова, В.А. Калинин, А.В. Якунина, В.В. Повереннова //В кн. Мат. юбил. науч.-пр. конф., посв. 125-летию дорожной б-цы. Самара, 2002. С. 47-49.

5. Повереннова В.В. Проблемы реабилитации в неврологии. /В.В. Поверешюва, И.В. Шешунов //Мат. У Межобл. Конф. неврол. Оренб. и Самар. обл. Оренбург, 2003. С. 160-162.

6. Повереннова В.В. Организация специализированной помощи больным эпилепсией. //Сб. науч. работ У1 обл. конф. неврол.и н/хир. Самара, 2003. С. 66-70.

7. Повереннова В.В. Организация консультативно-диагностического противоэпилептического центра как направление совершенствования специализированной помощи населению. /И.Е. Повереннова, В.В. Повереннова, А.В. Якунина, В.А. Калинин, Л.Б. Темина, И.С. Кордонская // Методические рекомендации. Самара, 2004. 27 с.

Подписано в печать 9.02.2004 г. Заказ № 3473 . Тираж 120 экз. Объем 1,5 п.л. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная.

Отпечатано в ООО НПФ «РАКС». г.Самара, ул. Молодогвардейская, 194. Тел. 421-421

Лицензия Серии ПД № 7-0214 от 31.10.2001 г.

» - 36 22

Актуальность проблемы. Эпилепсия занимает одно из ведущих мест в структуре нервно-психических заболеваний. По данным мировой статистики последних лет, распространенность эпилепсии в популяции колеблется от 3 до 15 на 1000 населения, а распространенность судорожных синдромов достигает 17-20 на 1000 (Волков И.В. и соавт., 2003; Sorvon А., 1995). Около 20% населения хотя бы раз в жизни имели припадок, подозрительный на эпилепсию и требующий дифференциальной диагностики (Зенков JI.P., 2002). В связи с этим, проведение клинико-эпидемиологических исследований эпилепсии имеет большое научно-практическое значение и дает возможность получить представление о распространенности заболевания среди населения региона, оценить эффективность существующей системы учета, применяемых видов терапии и реабилитационных мероприятий, а также определить необходимый объем специализированной помощи (Банщиков В.М., 1980; Bharucha N.E.E., 1997).

Выраженные клинические проявления и тяжелые социальные последствия определяют актуальность изучения эпилепсии (Сараджишвили П.М., Геладзе Т.Ш., 1977; Болдырев А.И., 1984; Карлов В.А., 1990; Громов С.А., Лобзин B.C., 1993). Последние десятилетия характеризуются прогрессом в лечении больных эпилепсией (Гурович И.Я., 1980; Карлов В.А., 1990; Громов С.А., 1993; Зенков Л.Р., 2002; Bruni I., 1984). Достигнутые успехи обусловлены не только внедрением в практику новых антиконвульсантов, но и организацией помощи больным на основе идей реабилитации, которая понимается как система мероприятий, направленных на частичное или полное восстановление их доболезненного биологического и социального статуса (Кабанов М.М., 1978).

Проведение реформы здравоохранения на современном этапе сопровождается раскрепощением активности и инициативы медицинских работников, освобождающихся от догматического давления, с одной стороны, и жестким экономическим кризисом - с другой стороны. Возросшая потребность внедрения современных технологий и создания новых форм организации медицинского обслуживания наталкивается на дефицит материальных и финансовых средств (Куценко Г.И., 1998; Шевченко Ю.Л., 1999). В этой связи наиболее актуальной становится проблема рационального использования уже имеющихся ресурсов системы здравоохранения за счет четкого разграничения функций всех звеньев этой системы, исключения дублирования, улучшения преемственности в работе различных служб (Померанцев В.П., 1988; Портной JI.M., 1991; Светличная Т.Г. и соавт., 1997; Шипова В.М., Щепин В.О., 1997; Кадыров Ф.Н., 1998).

Особого внимания заслуживает повышение эффективности работы амбулаторно-поликлинических учреждений, услугами которых пользуется более 80% всех пациентов (Щепин О.П., 1978; Павлова А.П., 1979; Поспелова В.Н., 2000). При поэтапном переходе участковой службы оказания первичной медико-санитарной помощи к системе общеврачебной практики по-новому ставятся вопросы организации амбулаторной специализированной помощи. Врачи-специалисты должны оказывать, в основном, консультативно-диагностическую помощь, стать «помощниками» врача общей практики (ВОП), заниматься лечением только наиболее сложных больных по направлению ВОП.

Одним из путей совершенствования амбулаторной специализированной помощи является организация консультативно-диагностических центров (КДЦ) в структуре крупных многопрофильных больниц. В настоящее время крупные многопрофильные стационары представляют собой наиболее обеспеченные всеми видами ресурсов учреждения. Организация КДЦ при таких стационарах позволит использовать для оказания специализированной помощи высококвалифицированные кадры врачей стационара, а также более широкий спектр современного диагностического оборудования. Организация КДЦ именно при стационарах приведет к рациональному, то есть, в полном объеме использованию находящейся в них дорогостоящей лечебно-диагностической аппаратуры. Повышению качества и уровня амбулаторной специализированной помощи будет также способствовать улучшение преемственности и исключение дублирования в работе различных служб за счет наблюдения пациентов на до- и постгоспитальном этапе одним врачом, более обоснованного отбора на госпитализацию. Эти и многие другие аспекты организации и работы КДЦ при крупном многопрофильном стационаре и определяют актуальность темы исследования.

В последние годы во многих регионах создаются специализированные центры по оказанию помощи больным эпилепсией. Однако, вопрос организации специализированной помощи больным эпилепсией требует дальнейшего развития и совершенствования.

Цель исследования. На основании изучения вопросов эпидемиологии, диагностики и лечебной тактики при эпилепсии и эпилептических синдромах разработать методологические основы создания специализированной службы -противоэпилептического центра в г. Самаре.

Задачи исследования. 1. Уточнить особенности течения различных клинических форм эпилепсии, диагностической и лечебной тактики при этом заболевании.

2. Разработать организационные принципы создания специализированной противоэпилептической службы в г. Самаре с целью оптимизации прогноза заболевания и повышения качества жизни пациентов.

3. Определить основные задачи деятельности специализированного противоэпилептического центра.

4. На основании изучения качества помощи, оказываемой больным эпилепсией в г. Самаре и Самарской области, разработать научно-методические основы организации противоэпилептической службы в регионе.

5. Дать оценку деятельности областного противоэпилептического центра в г. Самаре, и рассмотреть его в качестве модели организации специализированной помощи больным эпилепсией.

Научная новизна исследования. Впервые разработаны организационные и научно-методические аспекты создания единой специализированной противоэпилептической службы в г. Самаре. Впервые проанализирована деятельность Самарского областного противоэпилептического центра.

Рассмотрены некоторые вопросы эпидемиологии, распространенности и заболеваемости эпилепсией и эпилептическими синдромами в г. Самаре и Самарской области. Проведен анализ использования в медикаментозной терапии старых и современных противоэпилептических препаратов.

Практическая значимость результатов исследования. Проведенный анализ работы областного противоэпилептического центра способствует совершенствованию организации помощи больным эпилепсией и эпилептическими синдромами в регионе, что позволяет оптимизировать прогноз заболевания и повысить качество жизни больных эпилепсией.

Проведенное исследование дает представление о распространенности эпилепсии и эпилептических синдромов в Самарской области, что способствует более рациональному планированию дальнейшего развития противоэпилептической службы в регионе.

Положения, выносимые на защиту.

1. Областной противоэпилептический центр является современной высокоэффективной формой оказания специализированной медицинской помощи больным эпилепсией и эпилептическими синдромами.

2. Противоэпилептический центр должен функционировать на базе многопрофильной областной клинической больницы, оснащенной современным диагностическим и лечебным оборудованием.

Апробация работы и внедрение в практику. Результаты исследования доложены на Всероссийской конференции молодых ученых (Самара, 2001), на конференции «Эпилепсия. Современные аспекты проблемы» (Самара, 2002), на У1 Самарской областной конференции неврологов и нейрохирургов (2003). По материалам исследования опубликовано 7 научных работ и методические рекомендации.

Результаты исследования внедрены в практику работы Самарского областного противоэпилептического центра, неврологических (взрослого и детского) отделений Самарской областной клинической больницы. Основные положения и выводы диссертации используются в лекционном курсе и практических занятиях со студентами и врачами на кафедре неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами и 10 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 125 отечественных и 145 зарубежных источников.

выводы

1. Эпилепсию характеризует многообразие и полиморфизм клинических проявлений, сложность и неясность многих сторон патогенеза, значительные трудности диагностики и необходимость правильной и1 индивидуальной лечебной тактики. Неврологу поликлинического уровня зачастую не под силу самостоятельно решить многие из этих вопросов. Все аспекты проблемы могут быть учтены только при регулярном наблюдении больного в специализированном консультативно-диагностическом противоэпилептическом центре.

2. Региональный противоэпилептический центр должен создаваться на базе крупной многопрофильной больницы (областной больницы), что позволяет использовать для оказания специализированной помощи высококвалифицированные кадры врачей стационара, а также более широкий спектр современного диагностического оборудования. Организация консультативно-диагностического противоэпилептического центра именно при таком стационаре приводит к рациональному, то есть, в полном объеме, использованию находящейся в нем дорогостоящей лечебно-диагностической аппаратуры.

3. Областной противоэпилептический центр решает вопросы диагностики эпилептических и неэпилептических пароксизмальных состояний у впервые заболевших больных, проводит учет и эпидемиологические исследования этого заболевания в регионе путем создания регистра больных, осуществляет диспансерное наблюдение и коррекцию терапии в течение заболевания у больных эпилепсией, при необходимости производится госпитализация больных в специализированное неврологическое отделение, решение вопроса о хирургическом лечении, направление больного к психиатру. Создание регистра и разработка эпидемиологических аспектов необходимы для расчета потребности лекарственного обеспечения больных эпилепсией.

4. Научно-методическое руководство деятельностью областного противоэпилептического центра должно осуществляться кафедрой неврологии медицинского ВУЗа, занимающейся проблемами эпилепсии в различных аспектах. Совместно с кафедрой специалисты центра проводят научную, организационную и учебно-методическую работу по эпилептологической подготовке неврологических кадров в регионе, осуществляют просветительную деятельность в рамках школы для больных эпилепсией и их родственников.

5. Областной противоэпилептический центр является современной высокоэффективной формой организации специализированной помощи больным эпилепсией. Деятельность противоэпилептического центра в конечном счете способствует повышению качества жизни больных эпилепсией.

6. Предложенная модель областного противоэпилептического центра, созданного на функциональной основе на базе крупного многопрофильного медицинского учреждения - областной клинической больницы - совместно с кафедрой неврологии и нейрохирургии медицинского университета, осуществляющего организационно-методическую деятельность и оказывающего комплексную медицинскую помощь больным эпилепсией, может быть рекомендована для внедрения в других регионах с учетом их местных особенностей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения качества эпилептологической помощи в регионе целесообразно создание областного противоэпилептического центра на базе многопрофильной областной клинической больницы совместно с кафедрой неврологии и нейрохирургии медицинского ВУЗа. В таком случае в наиболее полном объеме реализуется взаимодействие амбулаторной и стационарной служб, интегрируются усилия врачей различного профиля, оказывающих помощь больным с эпилепсией: неврологов, психиатров, нейрохирургов, психологов и психотерапевтов, специалистов функциональной диагностики.

2. Раннее выявление и своевременное начало лечения во многом определяют течение и прогноз заболевания, эффективность оказываемой медицинской помощи. В связи с этим диагностика эпилепсии и эпилептических синдромов должна осуществляться в максимально сжатые сроки и носить этапный характер. Все больные эпилепсией в амбулаторных условиях общей лечебной сети должны быть учтены и обеспечены диспансерным наблюдением. Пациенты с благоприятным течением болезни без выраженных изменений личности и слабоумия должны получать лечение у неврологов поликлиник. В случаях выявления в клинической картине психических расстройств невролог назначает консультацию психиатра для их своевременной коррекции.

3. Одной из важнейших задач противоэпилептического центра должно быть формирование клинико-статистического регистра больных эпилепсией. Клинико-статистический регистр позволит оптимизировать работу врача и всей системы организации помощи больным эпилепсией,, облегчит хранение, обработку данных, сокращая время поиска сведений. Кроме того, данные регистра необходимы для расчетов медикаментозного обеспечения больных эпилепсией и эпилептическими синдромами.

4. В рамках деятельности областного противоэпилептического центра целесообразно проведение регулярных занятий Школы для больных эпилепсией и их родственников, рассматривающей основные аспекты проблемы «Как жить с эпилепсией». Конечной целью деятельности областного противоэпилептического центра должно быть повышение качества жизни больных эпилепсией.

122