Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинические особенности коагулопатии у детей Ставропольского края и оптимизация терапии

/

На правах рукописи

ООЗОВ8163

СМИРНОВА ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОАГУЛОПАТИЙ У ДЕТЕЙ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ И ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2007

003068163

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Калмыкова Ангелина Станиславовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Федько Наталья Александровна

доктор медицинских наук, профессор Волчанскии Евгений Игнатьевич

Ведущая организация: Кубанский государственный

медицинский университет

Защита состоится «¿У» апреля_2007 г. в /,0° часов на заседании диссертационного совета К - 208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

г

Автореферат разослан « г.? » марта_2007 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета

К-208.098.01, кандидат „

медицинских наук, доцент - В. Д. Перхурова

ю

г

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

БВБ - болезнь Виллебранда гА - гемофилия А г В — гемофилия В

ИЗМИРАН - институт Земного магнетизма Российской академии наук

КП - криопреципитат

ПТИ — протромбиновый индекс

ФГ- фибриноген

ФСФ — фибринстабилизирующий фактор (РХШ)

Б - фактор

п — объем выборки

р - показатель достоверности

Я, г - коэффициент корреляции

\У - число Вольфа, характеризующее солнечную активность

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Большая частота коагулопатий у детей, тяжесть течения болезни, разнообразие клинических проявлений, нередкий исход в инвалидность обусловливают высокий интерес к этим заболеваниям. По данным некоторых авторов (Шабалов Н.П., 2004) сегодня около 50 млн. человек на Земле имеют первичные дефекты гемостаза. Среди всех больных с наследственными коагулопатиями у 94 - 96% диагностируют гемофилию А, В и болезнь Виллебранда. До настоящего времени проведено немало исследований в области особенностей клинического течения болезни у детей, подробно изучены особенности гемостаза, как здоровых детей, так и с нарушениями свертывающей системы. По данным литературы (Андреев Ю.Н., 2002), сегодня у детей с гемофилией на первое место выходят гемартрозы (94,8%), кровоизлияния под кожу и в мышцы (93,1%), кровотечения при порезах и травмах (91,5%). Далее по частоте возникновения стоят кровотечения из слизистой оболочки полости рта и носа (47,3-56,9%), гематурии (28,4%), желудочно-кишечные кровотечения (19,6%). Большая распространенность наследственных коагулопатий у детей разного возраста, многообразие клинических симптомов болезни и ее осложнений (Каргин В.Д., 2000), обуславливает актуальность проведения исследований в данных направлениях.

Современная концепция терапии коагулопатий предусматривает профилактический метод, метод оказания неотложной помощи, лечение рекомби-нантными факторами свертывания на дому (Якунина JI.H., Лаврентьева H.H., Агеенкова Э.В.,2004). Основными препаратами терапии коагулопатий являются компоненты донорской крови, концентраты антигемофильных глобулинов (Афонин Н.И., 2003, Жибурт Е.Б., 2002). Известно, что течение всех биохимических процессов в организме человека подчинено различным биоритмам, которые находятся в непосредственной связи с различными природными циклами, такими, как 12-летний цикл активности Солнца, магнитное поле Земли (Кудря Т.Ю., 1997). Немало публикаций, посвященных изучению влияния экзо- и эндогенных факторов на биологические системы (Орехов К.В., 1998,1999,2002).

Полученные данные можно трансформировать на изучение свертывающей системы крови детей больных коагулопатиями. Это позволило бы спрогнозировать у них возможные обострения геморрагического синдрома, также могло бы быть использовано для более качественного изготовления компонентов донорской крови используемых в терапии коагулопатий. Современные научные разработки (Калмыкова А. С.,2005) об особенностях влияния циклов гелиомагнитных факторов и экологической обстановки на состояние биологических систем позволили расширить взгляд на данные взаимосвязи.

Препаратом выбора при лечении коагулопатий является криопреципитат (КП), изготавливаемый из донорской крови. Некоторыми авторами (Егорова С.А., 2005) сегодня высказывается мнение о влиянии технологии производства на качество препаратов и компонентов донорской крови. В связи с наличием различных технологий производства компонентов донорской крови сегодня остро стала проблема исследований в области сравнительных характеристик трансфузионных сред донорской крови, произведенных по различным технологиям, однако статистически достоверных и доказательных изысканий в данной области не проводилось. Вместе с тем современные вычислительные средства позволяют проводить такие расчеты. На сегодняшний день создание электронной программы, позволяющей составлять автоматизированный регистр детей с коагулопатиями, с учетом клинической картины заболевания, лабораторных показателей, особенностей лечения достаточно актуально.

Формирование такого информационного автоматизированного регистра гематологических больных позволит совершенствовать систему учета данных пациентов, повысит качество лечения и диспансеризации.

Цель исследования — на основе изучения клинических аспектов коагулопатий у детей Ставропольского края и анализа частоты рецидивов создать автоматизированный информационный регистр этих детей, оценить эффективность их лечения в зависимости от качества применяемых компонентов и препаратов крови.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить автоматизированный информационный регистр детей с коагулопатиями.

2. Изучить клиническую характеристику коагулопатий у детей Ставропольского края в возрасте от 0 до 16 лет.

3. Дать оценку технологиям, используемым при производстве компонентов и препаратов донорской крови, определить влияние гелиомагнитной активности на показатели их качества.

4. Установить зависимость клинико-лабораторных проявлений коагулопатий от качества компонентов донорской крови, применяемых для лечения.

Научная новизна исследования.

Впервые разработан и внедрен в работу гематологов-педиатров Ставропольского края автоматизированный информационный регистр детей с коагулопатиями, что позволит осуществлять более качественное диспансерное наблюдение, и предоставит возможность для проведения превентивных мероприятий.

Выявлены особенности клинического течения коагулопатий у детей в за-

висимости от возраста, группы крови, частоты рецидивов, тяжести осложнений.

Впервые получена аналитическая формула для прогнозирования частоты рецидивов коагулопатий у детей в зависимости от возраста.

Впервые проведена сравнительная характеристика различных технологий получения компонентов и препаратов донорской крови, применяемых для лечения коагулопатий, и изучена взаимосвязь их качества с гелиофакторами.

Впервые установлена статистическая зависимость между качеством применяемых компонентов донорской крови и клинико-лабораторными особенностями коагулопатий, частотой рецидивов, тяжестью осложнений болезни.

Впервые предложена поэтапная программа реабилитации пациентов с последствиями гемартрозов в виде контрактур и анкилозов, которая позволит значительно улучшить состояние здоровья пациентов.

Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования имеют существенное значение для педиатрии и практического здравоохранения в целом. Создание регистра коагулопатий у детей Ставропольского края, полученные данные о региональных особенностях этой патологии у детей, о влиянии экзо- и эндогенных факторов на течение заболеваний позволят на последующих этапах диспансерного наблюдения спрогнозировать возникновение рецидивов этих болезней, предотвратить развитие тяжелых осложнений у детей. Практический интерес представляют сведения, основанные на клиническом наблюдении и динамике изменений свертывающей системы, о наиболее рациональных в отношении побочных, нежелательных проявлений и эффективных схем лечения больных с коагулопатиями. Изучение возрастных особенностей течения коагулопатий позволило выявить определенную частоту рецидивов этих заболеваний в различных группах детей, что необходимо учитывать при назначении препаратов заместительной терапии. Исследование групповой принадлежности крови больных с коагулопатиями и установление у них превалирования 0(1) и А (II) групп, позволит в дальнейшем создать банк компонентов и препаратов крови для лечения данной патологии у детей.

Внедрение результатов исследования. Разработанные автором методики для среднегодовой оценки показателей качества компонентов донорской крови, применяемых в лечении детей, больных коагулопатиями, внедрены в производственную деятельность ГУЗ «Ставропольская Краевая Станция Переливания Крови», разработанная автором автоматизированная информационная система мониторинга здоровья детей внедрена и используется в практике работы врачей - гематологов Краевой клинической детской больницы г. Ставрополя; в учебном процессе кафедр пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней №1, детских болезней лечеб-

ного и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии.

Практические рекомендации «Лечебная физкультура и массаж при некоторых заболеваниях системы крови по реабилитации детей с коагулопатия-ми» введены в практику работы врачей терапевтического отделения санатория «Зори Ставрополья» г. Пятигорска, а также в курс практических занятий со студентами 4-5 курса факультета физической культуры Ставропольского государственного университета, инновационная автоматизированная система мониторинга состояния здоровья пациентов с заболеваниями крови внедрена в работу санатория «Дон» г. Пятигорска.

Основные полоз/сепия, выносимые на защиту:

1. Предложенный автоматизированный информационный регистр детей с коагулопатиями позволяет повысить эффективность диспансеризации, своевременно проводить лечение и осуществлять прогнозирование течения этой патологии.

2. Существует статистическая взаимосвязь между клинико-лабораторными проявлениями коагулопатий и качеством компонентов и препаратов донорской крови, применяемых для лечения данной патологии, зависящим от технологии их производства и экзогенных факторов.

Публикации и апробация работы. По результатам исследования опубликовано 18 научных работ, 1 методическое пособие, из них - 7 в научных журналах, которые входят в перечень изданий рекомендованных Министерством образования РФ ВАК. Основные положения диссертационного исследования были представлены на X съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям», в сборнике материалов On-line версии журнала «Вопросы современной педиатрии», 2005г., X конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 2006г., на XIII международной научно-практической конференции в Ставропольском институте имени В.Д. Чурсина (2005 г.), на VII международной НТК во Владимирском государственном университете (2006 г), XIII, XIV итоговых (межрегиональных) научных конференциях студентов и молодых ученых в Ставропольской государственной медицинской академии (2005, 2006 гг.), на 51 научно-методической конференции в Ставропольском государственном университете (2006 г).

Апробация работы проведена на заседании кафедр пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, детских болезней №1 Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2006г.).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 3 приложений. Текст иллюстрирован 47 рисунками, содержит 36 таблиц.

Библиографический указатель использованной литературы включает 220 источников, в том числе 197 работ отечественных и 23 — зарубежных авторов.

Диссертационное исследование выполнено на базе кафедры пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 15 «Педиатрия и детская хирургия». Номер государственной регистрации -01200500717.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В работе на базе Ставропольской краевой клинической детской больницы были проанализированы 540 историй болезни 43 детей больных гемофилией А (гА) (32 ребенка), В (гВ) (4 ребенка) и болезнью Виллебранда (БВБ) (7 детей) в возрасте от 0 до 16 лет, находившихся на стационарном лечении в период с 2000 по 2005 годы. По исследованным историям болезни: с гА было 443 истории (83%), гВ - 60 историй (11%) и БВБ - 32 истории(6%). Для систематизации данные заносились в скрининг-карту, где были указаны паспортные данные ребенка, кли-нико-лабораторные показатели, этапы лечения и исход основного заболевания. На основе скрининг-карт была составлена и заполнена автоматизированная база данных детей с коагулопатиями на основе программного обеспечения Microsoft Access. Она представляет собой диалоговые окна, позволяющие вносить в соответствующие поля все данные о пациенте, его обследовании и лечении. Ввод параметров облегчен тем, что пользователю программы в каждом поле предлагается сделать выбор из списка значений, что исключает ошибку при выполнении данной операции. При запуске программы загружается первая форма «Диагноз», которая содержит вкладки, позволяющие быстро переходить к другим формам программы. Первое диалоговое окно в разделе «Личное» содержит персональные данные пациента, в раздел «Диагноз» включены данные об основном диагнозе, его тяжести, осложнениях и сопутствующей патологии, исходах лечения и т.д. (рис. 1).

Следующее окно программы - «Клиника» позволяет вносить особенности течения заболевания у каждого больного (наличие или отсутствие гематом, гемартрозов, гематурий и т.д.).

Ко А пшлжтл: | Г N9 № f Г jF^4™6"

С/КГПОУ [Кг»»»*« | OAK АО псчепт | Кодгупогр*»^ до [ 8nmifW | fllUHIH I QfiK, лиш wuctwi 1 после п>

ДИАГНОЗ

йлчи Емамс р '1 Н«Л1 J Знетр/гялн&К [жсг|жьм>й d

3 5

пые jny*c».f»i J Дмитгх J ¿1

0 rfh>CafocsprrfSt/MB*Q | J

контракту» J

А JJaiafliH r fi'ni'/fja: j- 01.02 iOCH

MeеТоЛмед С-М*- j CanyrtTB угощийД, Л' чруии»«и ж£Т J

| 01 .Oi.JttM

Гру/ЯГЛКреЛс (0(t)

Наследственность

Гт*есгкБояеы#е |ier»:aft "

~3

Рис. I. Диалоговое окно «Диагноз».

Все данные о лечении каждого больного вносятся в соответствующие поля диалогового окна «Лечение», в котором учтены дозы и кратность введения КП, СЗП, эритроцитной массы, рекомбинамтных FVlii и FIX, особенности терапии (рис. 2). Учитывалась также технология производства КП для оценки качества терапии.

Код лш/тм: | № УЬ | 10! 19 ФИО: J**»4 и миссии £5апьрьевг)'-<

дивгмо» ! OAK до пече М1Я 1 Коагулогмми* ДО лечения | б«охиния Лечение OAK пехгнт печения | К«мгулограи«а после лечоми

HPr'OfWL ЦИПКТА J фактор VIII очищенный ФАКТОР ГХ оч^шен^ги

Да тапере лив зния J zs.09.200t ГОУШочищЬД: [ 0 Дата) 1ерепив:

КоЛ^чесгво П(?|№пив 1 0 Кг 1 личш. j вг i Пер е пин: Г~ 0

Технология; |ст*мч ФТХоцищЕД: | 0

100 Перенити Всею ЕД| 0

maiitopVlit в кл ПедошО Вгега С Д . 1 0

КпличествоПерелицам^Й: ! г

ВсегодезПерепию; МЕДИКАМЕНТЫ

Веет о ЕД Ф ЧШ Переодо Згаю^лат Г

ЭР МАССА

Перелито ЕД Ф VIII в среднем f ГфгдЦИ.!ОЯОИ г

СВЕЖЕЗАМОРОЖЕННАЯ ПЛАЗМА Гпкж.jHJfCa г Кцгичество Пере пии г | 0

ко»тПерел«ании: 0 Вмслсол г Перепито всего, мл:

ПерелитоСЗП Всего, мп: 0 Аскарутк« г

Рис. 2 . Диалоговое окно «Лечение».

База позволяет анализировать частоту данной патологии в различном возрасте. тяжесть и характер заболевания, определять функции органов и систем в различные периоды болезни в зависимости от проводимого лечения, выполнять корреляционный анализ между состоянием здоровья и различными факторами (лечение, возраст, степень тяжести и длительность болезни и т.д.).

Введенные данные хранятся в виде таблицы и могут подвергаться автоматизированной статистической обработке в зависимости от поставленных задач (корреляционный анализ, вычисление среднего значения и т.д.).

Представленный автоматизированный регистр детей с коагулопатиями прост в использовании, удобен для применения врачами как амбулаторного, так и стационарного звена. Его использование значительно повысит качество оказания медицинской помощи детям с болезнями крови, ¡5 случаях, когда число детей (п), больных коагулопатиями (п<100), то для интерпретации данных прилагали исправленное значение выборочного математического ожидания и среднеквадратичен кого отклонена*. Для оценки достоверности результатов небольшой выборки применяли широко распространенный в медицинских экспериментах критерий Сгьюдента. Для анализа качества компонентов крови, используемых в лечении коагулопатий употребляли математические выражения прямолинейной и криволинейной корреляций.

Уровень концентрации различных параметров донорской крови зависит как от донорского контингента, так и от качества работы, технического обеспечения и соблюдения технологии приготовления препаратов отделом заготовки крови. Немалое влияние на их качество оказывают также различные экзогенные факторы.

В расчетах была использована программная среда МагЬСЛО,

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами был проведен ретроспективньей анализ 540 поступлений 43 детей Ставропольского края в возрасте от 0 до 16 лет, больных коагулопатиями, 7% которые находились

0 1 раз ш 2 раза И 3 раза 9 4 раза НЮ раз £Э 6 раз В 8 раз

Рис. 3. Количество экстренных госпитализаций детей с коагулопатиями.

на стационарном лечении в онкогема-тологическом отделении деткой краевой клинической больницы г. Ставрополя с 2000 г. по 2005 г.

По данным анамнеза была вы-

явлена частота рецидивов геморрагического синдрома коагулопатий, заключающаяся в повторных госпитализациях за период с 2000 г. по 2005 (рис.3). Наибольшее число детей с коагулопатиями госпитализировалось не менее 2 раз в год за период нашего исследования.

Дети с коагулопатиями за период наблюдения госпитализировались в экстренном порядке 1 раз в 31% случаев, тогда как остальные больные госпитализированы 2 раза - 21%, 3-4 раза - 18%, 6-10 раз-30%. Данный факт свидетельствует о тяжести основного заболевания и необходимости довольно частого стационарного лечения пациентов с такой патологией для купирования кровотечений и стабилизации системы гемостаза.

Количество обострений болезни в год 3

2.5

1.5

1 0 3 6 9 12 15 18

Возраст детей, Рис. 4. Частота обострений коагулопатий у детей различного возраста в год.

В возрасте до 1 года и от 1 года до 3 лет наблюдалось одно обострение в 2 года, от 4 лет до 6 лет - по 2 обострения в год, от 7 до 16 лет - по 3 обострения в год, причем наибольшее число обострений приходится на возраст 9 лет (г = 0,75) (рис.4).

В ходе исследования мы определили основные клинические проявления коагулопатий у детей Ставропольского края в зависимости от возраста. Установлено, что наиболее часто госпитализируются дети с гемофилией А (таб. 1), так как данное заболевание составляет 80% всех госпитализаций.

Количество детей с данной патологией в возрасте до 1 года (3%) и от 1 года до 3 лет (9%) минимально, но нередко болезнь у них протекала в тяжелой форме. При этом 85 % всех обращений детей с коагулопатиями, в том числе повторные обращения, наблюдались в возрасте от 4 до 15 лет.

Таблица 1

Количество госпитализаций детей с болезнью Виллебранда, гемофилией А и В в зависимости от возраста (п=540).

Степень тяжести Диагноз Возраст Количество госпитализаций

п Е

Легкая 15,5% Гемофилия А до1 года 12 448

1 год - 3 года 32

Средняя 25,5% 7 лет -11 лет 168

12 лет -16 лет 144

Тяжелая 59% 16 лет -18 лет 16

Легкая 30% Болезнь Виллебранда до 1 года 4 60

1 год - 3 года 13

Средняя 18% 4 года - 6 лет 23

Тяжелая 62% 7 лет - 11 лет 20

Легкая 13,5% Гемофилия В 1 год - 3 года 3 32

Средняя 28,5% 7 лет - 11 лет 5

Тяжелая 58% 12 лет - 16 лет 24

На основе полученных данных мы произвели расчет зависимости частоты обострений коагулопатий от возраста детей. С целью подтверждения достоверности вышеприведенных наблюдений использовался корреляционный анализ с использованием теории криволинейной корреляции с решением методом систем уравнений.

Получено аналитическое выражение зависимости числа рецидивов от возраста больного:

Я « -0,015л2 +0,271/2 + 1,048 , где Я - число рецидивов в год, п - возраст больного, -0,015, 0,271, 1,048 -коэффициенты. Данное выражение можно рекомендовать как способ прогнозирования частоты обострений коагулопатий в зависимости от возраста ребенка. Достоверность полученной формулы подтверждается совпадением максимума числа рецидивов с результатами собственных исследований.

В нашем исследовании выявлено, что различные осложнения коагулопатий встречались у 75,5% пациентов. Среди поздних осложнений коагулопатий на первом месте - контрактура суставов, как следствие гемартроза, в 1% случаев с исходом в анкилоз, что еще раз подтверждает высокую социальную значимость исследуемых заболеваний. На втором месте по частоте осложнений находилась постгеморрагическая анемия, как следствие кровотечений и кровоизлияний - 25%.

Изучалась также частота встречаемости осложнений коагулопатий у детей в зависимости от возраста, степени тяжести и диагноза (таб. 2). Чаще всего коагулопатии протекали с различными осложнениями в младшем возрасте до 1 года и в период пре - и пубертата (12-15 лет), что возможно, обусловлено особенностью обменных процессов в организме в данные возрастные периоды (г = 0,8).

Таблица 2

Частота осложнений при коагулопатиях у детей в зависимости от степени тяжести и возраста за 2000-2005 гг.

Степень тяжести %

Возраст Абс легкая средняя тяжелая

гА гВ БВБ гА гВ БВБ гА гВ БВБ

0 год - 3 года (п=64) 48 20 16 15 37 38 39 43 46 46

4 года - 6 лет (п=100) 59 15 13 11 38 35 37 47 52 52

7 лет - 11 лет (п=168) 123 17 16 14 44 43 46 39 41 40

12 лет -15 лет (п=192) 167 19 23 20 34 32 32 47 45 48

16 лет -18 лет (п=16) И 18 20 21 40 46 44 42 34 35

Наиболее часто осложнения встречались при гемофилии В (100 % пациентов). При гемофилии А осложнения встречались у 76% пациентов, а при болезни Виллебранда у 60% больных.

С достаточной степенью достоверности (р<0,05) установлено, что большинство и одно из тяжелых проявлений патологии гемостаза при коагулопатиях составляют гемартрозы (59,3%).

В возрасте до 1 года гемартроза не выявлено, в возрасте от 1 до 3 лет - 6 случаев (50 % детей данного возраста). Значительная доля гемартрозов встречалась у детей 3-6 лет (у 76% детей этого возраста). В 7—11 лет -гемартрозы отмечены у 54% пациентов, после 12 лет количество гемартрозов начинает увеличиваться - 69% детей данного возраста.

Выявлено, что проявлением нарушений гемостаза во все возрастные периоды в первую очередь являются гематомы мягких тканей туловища и конечностей (69% случаев обращения в стационар). В основном, это пациенты с гемофилией А.

В эти же возрастные периоды нередки случаи гематом в области головы и лица. Постгравматические кровотечения, возникающие в результате нарушения целостности кожных покровов (резаные, колотые раны - провокационные факторы для реализации клиники) у больных младшего возраста диагностированы от 33% (у детей от 1 года до 3 лет). У пациентов старшего возраста эти геморрагии занимали относительно небольшой процент в общей структуре клинических проявлений коагулопатий. Чаще всего подкожные гематомы встречались при гА (74%) и БВБ (60%).

Внутримышечные гематомы являются довольно частым клиническим признаком коагулопатий, они встречались в 40% случаев(р<0,05). Наиболее часто межмышечные гематомы выявляли при гА. При БВБ и гВ внутримышечные гематомы встречались реже и примерно у одинакового количества пациентов.

Носовые кровотечения при коагулопатиях могли вызывать как острую, так и хроническую анемии, требовали нередко задней и передней тампонады носа. В нашем исследовании носовые кровотечения встречались в 4% случаев, в большинстве случаев БВБ(13%).

Нередко дети с коагулопатиями госпитализировались в стационар повторно. На 2 - 3 госпитализации приходилось более 60%. Число коагулопа-тий в 2004 - 2005 годах снижается. Последнее наблюдение может быть обусловлено уменьшением числа повторных госпитализаций за счет применения рекомбинантных факторов свертывания РУШ, Р1Х высокой степени очистки в виде коммерческих препаратов, которые составляют основу профилактического метода лечения.

Более длительное время нахождения в стационаре детей с коагулопатиями в возрасте 12-15 лет (10,38 дней) обусловлено тем, что в данном возрасте патология протекала более тяжело, с большим количеством осложнений. С достаточной степенью достоверности (р<0,05, п=112), можно говорить о том, что максимальное количество койко-дней отмечалось у детей с гА (11 дней). Это может быть обусловлено большей частотой встречаемости и соответственно, большим числом повторных госпитализаций.

В процессе исследования была определена сезонная закономерность увеличения частоты обострений коагулопатий, с учетом и экстренных. Замечено, что чаще всего рецидивы заболевания возникали в зимне-весенний период: (42 %) - март - май, (18 %) - ноябрь - декабрь (р<0,05), что отчасти можно объяснить повышенной травматизацией детей в это время года.

Одним из основных факторов, влияющих на терапию коагулопатий, являлась тяжесть болезни. Общий анализ всех историй болезней за 2000 - 2005 гг. показал, что тяжелая форма течения болезни встречалась чаще всего (52%), вместе с тем так же достаточно часто наблюдалась средняя степень тяжести (41%). В нашем исследовании реже всего наблюдалась легкая форма течения болезни (7%). Известно, что большое действие на дальнейшее течение коагулопатий оказывало время появления первых клинических признаков болезни, поэтому нами был проведен анализ возраста детей, в котором была диагностирована болезнь.

Нахождение взаимосвязи степени тяжести и возраста ребенка, в котором произошла манифестация коагулопатий, показало, что у детей чаще всего болезнь проявлялась в тяжелой форме независимо от возраста ребенка. Однако, в различные возрастные периоды количество тяжелых форм болезни неодинаково. Установлено, что если заболевания диагностировались в возрасте с 1 года до 3 лет, то в значительном количестве случаев (41 %) болезнь протекала в тяжелой форме (р<0,05). Таким образом, можно сказать, что раннее проявление коагулопатий влечет тяжелое течение болезни в дальнейшем.

Тяжелое течение заболевания чаще встречалось в возрасте от 12 до 15 лет

(41% всех тяжело больных на момент госпитализации). Причем все указанные больные имели раннюю стадию манифестации болезни.

Большинство - 33 из 43 детей с коагулопатиями (76,7%) имели сопутствующую патологию, из них - периодонтит - 13 детей (30,2%), заболевания ЛОР органов- 8 детей (18,6%), гепатит С - 7 детей (16,3%), гепатит В - 5 детей (11,6%) и др.

Больные с коагулопатиями в нашем исследовании имели преимущественно вторую группу крови (44% всех больных). При этом на первую группу приходилось 35% больных, причем по каждой нозологии.

Известно, что солнечная активность периодически изменяется, и имеет 12-летний цикл максимальной активности. На период 2002 - 2004 гг. по данным ИЗМИРАН приходится спад солнечной активности в относительном числе солнечных пятен (\\0- Для сопоставления данных солнечной активности и показателей качества компонентов крови была проведена выборка данных активности РУШ КП за 2002 - 2003 гг. в количестве 130 образцов и анализ их корреляционной взаимосвязи. Очевидно, влияние солнечной ак-0 5 г тивности должно сказы-

ваться на показателях крови через некоторое время, с учетом индивидуальных биологических ритмов организма, поэтому мы рассмотрели указанный взаимный коэффициент корреляции при смещении одних экспериментальных данных относительно других, т.е. функцию взаимной корреляции во времени.

Такие функции получены нами для БУШ и показателя растворимости (рис. 5,6).

Анализируя полученные результаты, выяснили, что максимума коэффициент корреляции между указанными процессами достигает через две - три недели. Так, по ре-

0.3 --

0.1

-0.1

-0.3 --

-0.5

День

Рис. 5. График взаимной корреляции показателя солнечной активности и активности фактора VIII донорской крови за период 2003 г.

-0.2

Рис. 6. График взаимной корреляции показателя солнечной активности и растворимости донорской крови за период 2003 г.

Рис. 7. Линия регрессии растворимости криопреципитата на показатель солнечной активности за 2003 г.

зультатам расчета за 2003 года, коэффициент корреляции между показателем солнечной активности и активностью РУШ достигал максимума через три недели. При этом коэффициент корреляции составил г = -0,45, т.е. корреляционная взаимосвязь отрицательная (на пик солнечной активности приходится спад концентрации БУШ, смещенный на период мезоритма, и наоборот). Анализ корреляционной зависимости между показателем солнечной активности и растворимостью КП за 2003 год (рис. 7) показал, что максимума коэффициент корреляции достигал через двадцать дней. При этом

коэффициент корреляции составил г = 0,66. Последнее согласуется с предыдущим расчетом и подтверждает наличие биоритмов у физических процессов органической природы. Несмотря на то, что исследуемые показатели крови между собой не связаны, имело место их одновременная коррелированность с показателем солнечной активности. Это позволило предположить влияние солнечной активности на биохимические процессы крови.

С учетом указанной задержки были получены аналитические зависимости РУШ и растворимости КП от солнечной активности. Увеличение солнечной активности способствовало снижению активности РУШ, но в то же время вело к увеличению растворимости КП (рис. 8).

За исследованный период 2000-2005 гг. лечение детей с коагулопатиями

осуществлялось с использованием компонентов крови, изготовленных как по старой (20002003 гг.), так и по новой технологии (2003-2005 гг.). В течение 2003 года осуществлялся постепенный переход на новые технологии с введением современного оборудования. Основными преимуществами новой

200

150

lOOi +

40

100

120

Рис. 8. Линия регрессии активности фактора VIII криопреципитата на показатель солнечной активности за 2003 г.

технологии являлось сокращение времени заморозки плазмы и КП с 3 часов до 45 минут и более быстрое центрифугирование - 30 минут вместо 90 минут. Применение новых технологий для производства КП существенно улучшило его качество. Так, растворимость уменьшилась в среднем на 11,6%, активность РУШ увеличилась на 8,8% по сравнению со старой технологией. Если РУШ в КП, изготовленном по новой технологии составил 118 ЕД, то по старой технологии этот же фактор имел среднее значение 92 ЕД.

В ходе нашего исследования нами было проанализировано 372 истории болезни детей с коагулопатиями (группа I), пролеченных КП, приготовленным по технологии с использованием оборудования предыдущего поколения, а так же 168 истории болезни детей с коагулопатиями, пролеченных КП, приготовленным по технологии, с использованием нового оборудования (группа II).

Средний койко-день у детей с коагулопатиями, пролеченных КП, приготовленным по новой технологии, уменьшился на 1,14 ± 0,04 дня (р > 0,05), у детей с гА пролеченных КП, приготовленным по новой технологии, - на 1,7 день ± 0,65 дня (р<0,05), а у пациентов с БВБ -на 3,7 дня ± 1,2 дня (р<0,05).

Одним из показателей эффективности применения новых технологий в лечении коагулопатий может быть число рецидивов или повторных госпитализаций детей. Достоверно определено (р< 0,05), что количество повторных госпитализаций было отмечено лишь у 21% детей, лечившихся по новой технологии, тогда как повторно госпитализировано 41% детей, лечившихся по старой технологии.

Другим важным показателем эффективности применения новой технологии был временной промежуток между повторными госпитализациями. Было установлено, что временной промежуток между госпитализациями у детей, лечившихся по новой технологии, в среднем составляет 7 месяцев, а по старой технологии 6,4 месяца, что меньше на 10%, и подтверждает более высокую эффективность КП, изготовленного по новой технологии, по сравнению с КП, изготовленным по старой технологии.

Детям, лечившимся по старой технологии, чаще требовались повторные переливания КП (в среднем 7,3 переливаний на одного ребенка), тогда как больным, лечившимся по новой технологии, требовалась меньшая частота переливаний КП (в среднем 6,4 переливаний на одного ребенка) (р<0,05).

Количество ретикулоцитов в крови детей, лечившихся по старой технологии значительно выше, чем у детей, пролеченных по новой технологии, что говорит о большой напряженности гемопоэза данной категории больных и говорит о более медленном восстановлении картины красной крови детей, лечившихся КП, изготовленным по старой технологии (р<0,001).

Следующие показатели крови детей (таб. 3), лечившихся по старой и новой технологии, при поступлении имели больше различий либо по среднему значению, либо по среднеквадратическому отклонению.

У детей II группы (пролеченных по новой технологии) гематокрит нормализовался, при этом он изменился на 9% (р<0,05). Достоверных изменений гематокрита у детей, пролеченных КП по старой технологии, не отмечалось (р>0,05). У больных II группы (пролеченных по новой технологии) произошло увеличение ПТИ на 32% (р<0,05), тогда как статистически достоверных изменений ПТИ у детей, пролеченных по старой технологии нет (р>0,05).

У детей II группы (пролеченных по новой технологии) произошло увеличение ФГ на 40%) (р<0,05), тогда как у детей, пролеченных по старой технологии, ФГ достоверно уменьшился на 12% (р<0,05).

Таблица 3

Сравнительные данные показателей коагулограммы детей с коагу-лопатиями, лечившихся по новой и старой технологиям.

Показатель крови Старая технология Новая технология

Поступление Выписка Р Поступление Выписка Р

Знач. с Знач. а Знач. а Знач. о

Гематокрит 0,36 0,01 0,37 0,12 >0,05 0,33 0,13 0,37 0,004 <0,05

ПТИ% 96 13,19 99 5,48 >0,05 72 5,71 95,75 9,54 <0,05

Толерант. пл. 541,5 21,9 422,5 15,04 575 14,3 713,8 15,5

ФГ 3,21 1,32 2,85 1,42 <0,05 2,73 1,7 3,82 1,76 <0,05

Тромбоциты 268,7 36,28 275,4 22,14 <0,05 260,7 17,68 264,8 13,65 <0,05

Тромботест 3,1 1,16 2,33.. 0,58 >0,05 2,33.. 1,155 4 0,1 <0,01

Инд. Ретрак. 60,85 11,03 58,75 11,81 >0,05 58,33. 10,41 53,75 11,09 >0,05

1 св. Ли-Уайт 1139 23,47 1273 22,67 <0,05 1447 24,75 1050 23,47 <0,05

Количество тромбоцитов у детей, I и II групп находилось (р<0,05) в пределах нормы, как на момент поступления, так и при выписке. Это свидетельствует о том, что технологии производства КП мало влияли на количество тромбоцитов в крови.

Тромботест у детей, пролеченных по новой технологии, нормализовался (р<0,01), тогда как у детей, пролеченных по старой технологии, достоверных положительных изменений отмечено не было (р>0,05).

Индекс ретракции сгустка крови детей I и II групп наблюдения в пределах нормы для обоих методов, однако, объем исследуемой выборки не позволяет сделать достоверных выводов (р>0,05).

Для новой технологии время свертываемости крови по Ли-Уайту снизилось с 24 мин до 17 мин (р<0,05). По старой технологии время свертываемости крови по Ли-Уайту достоверно увеличилось с 19 мин до 21 мин (р<0,05). Полученные данные подтвердили высокую эффективность КП, изготавливаемого с помощью нового оборудования и технологий, по сравнению с КП, изготовленным по старой технологии.

Таким образом, применение новых методик с помощью современного оборудования существенно улучшило качество изготовления компонентов и препаратов крови для лечения коагулопатий у детей, что в свою очередь подняло качество лечения этих пациентов на новый уровень.

ВЫВОДЫ:

1. Разработанный автоматизированный информационный регистр детей с коагудопатиями позволяет на должном уровне осуществлять диспансеризацию и проводить реабилитационный учет больных и превентивные мероприятия.

2. Клинические особенности течения коагулопатий у детей Ставропольского края характеризуются наибольшим числом рецидивов в возрасте 9-11 лет. Наиболее часто встречающимися клиническими признаками коагулопатий, независимо от возраста, являются гематомы мягких тканей, поражения суставов.

3. Среди осложнений коагулопатий первое место занимают контрактуры суставов (43,9%), на втором месте - постгеморрагическая анемия (29,4%).

4. Гемофилия А чаще встречается у пациентов со А(П) группой крови, болезнь Виллебранда с одинаковой частотой регистрируется у детей как с O(I), так и со А(П) группой крови.

5. Выявлена криволинейная зависимость частоты обострений коагулопатий от степени тяжести, возраста пациентов, на основе чего выведена формула для прогнозирования частоты рецидивов коагулопатий у детей различного возраста.

6. Подъем солнечной активности способствует уменьшению содержания FVIII в плазме, спад солнечной активности ведет к повышению указанного параметра в крови здорового человека в среднем на 8,8%. Инерционность организма человека по изменению показателей крови относительно солнечной активности составляет от 7 до 14 дней, что согласуется с наличием ме-зоритмов биологических процессов живых организмов.

7. Применение новой технологии для изготовления криопреципитата позволило повысить его качественные характеристики. У детей, пролеченных с использованием криопреципитата, изготовленного по новой технологии уменьшился койко-день, этим пациентам потребовалась меньшая кратность переливаний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для учета больных с гемофилией А, В и болезнью Виллебранда при проведении диспансеризации больных с нарушениями гемостаза, систематизации ведения медицинской документации и сохранения преемственности между поликлиникой и стационаром необходимо использовать автоматизированный информационный регистр детей с коагулопатиями в практическом здравоохранении.

2. Применение формулы для прогнозирования частоты рецидивов коагулопатий у детей в зависимости от возраста позволит улучшить качество диспансеризации данных пациентов.

3. При диспансеризации и лечении детей с коагулопатиями различной степени тяжести необходимо учитывать предрасположенность к заболеванию в

зависимости от группы крови, возраста, появления первых клинических проявлений болезнн, а также возраст пациента на момент госпитализации.

4. При изготовлении препаратов донорской крови для лечения коагуло-патий следует учитывать экзо- и эндогенные факторы, такие как гелиомаг-нитная активность, свойства крови человека, и др.

5. Для лечения коагулопатий у детей необходимо использовать препараты донорской крови, изготовленные по новым технологиям.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Смирнова О. Н., Егорова С. А, Смирнова А. А. Влияние гелиопериоди-ческих процессов на показатели качества компонента донорской крови // Физика и технические приложения волновых процессов. Материалы III международной НТК. - Самара: ПГАТИ, 2004. - С. 234 -235.

2. Калмыкова А. С., Смирнова О. Н. Исследование состояния здоровья детей, больных коагулопатиями, в зависимости от экзогенных факторов // Вопросы современной педиатрии. Сборник материалов X съезда педиатров России.-2005.-Т. 4. - Приложение № 1,-С. 210-210.

3. Калмыкова, А. С., Смирнова О.Н., Смирнов А. А. и др. Влияние гелио-магнитных факторов на коагуляционные свойства плазмы крови доноров // Вестник службы крови России. - 2005. - №3. - С. 8 -15.

4. Смирнова О.Н. Циклическая взаимосвязь гелиофакторов и некоторых параметров компонентов крови человека // Циклы природы и общества. Материалы XIII Международной научно- практической конференции - Ставрополь: СИ им. В.Д. Чурсина, 2005, - С. 83 - 84.

5. Смирнова О. Н. Применение криопреципитата в лечении больных коагулопатиями // Материалы XIII итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых. - Ставрополь: СтГМА, 2005, -С. 299-300.

6. Смирнова, О. Н., Копченко Т. Г. Контроль качества компонентов крови Ставропольской краевой станции переливания крови // Здоровье: социальные и медико-биологические аспекты исследования. Сборник научных работ. - Ставрополь.: СтГМА, 2005. - С. 503 - 504.

7. Егорова С. А., Копченко Т. Г., Смирнова О. Н., Смирнов А. А. Пути повышения качества компонентов донорской крови // Вестник службы крови России. - 2005. - № 1. - С. 8 - 15.

8. Егорова, С. А., Смирнова О. Н., Егоров Н. А. Автоматизированная информационная система мониторинга здоровья детей с коагулопатиями // Вестник службы крови России. - 2006. - № 2. - С. 28-33.

9. Егорова С. А., Егоров Н. А., Смирнова О. Н. Реабилитация детей с коа-гулопатиями методами лечебной физкультуры и массажа // Адаптивная физическая культура. - 2006. - № 1. - С. 14 - 15.

10. Егорова С. А., Смирнова О. Н. Анализ существующих методов и технологий производства криопреципитата и его влияние на лечение нарушений гемостаза // Гематология и трансфузиология. - 2006. — Т. 51. - №1. -С.28 - 33.

11 .Губанова М. Н„ Смирнова О. Н. Анализ готовности лечебно-профилактических учреждений Ставропольского края к эпидемиологическому сезону Крым-Конго геморрагической лихорадки за период 2003 -2005 гг. // Вестник службы крови России. - 2006. - № 3. - С. 17-16.

12. Смирнова, О. Н., Калмыкова А. С, Егорова С. А. и др. Сравнительная эффективность лечения коагулопатий у детей // Вестник службы крови России.-2006. №3,-С 18-22.

13.Смирнов А. А., Смирнова О. Н., Егорова С. А. Влияние гелиомагнит-ной активности на организм человека // Физика и радиоэлектроника в медицине и экологии. Материалы VII международной НТК. - Владимир: ВлГУ, 2006.-236 с.

14. Смирнова О. Н. Автоматизированный информационный реестр гематологических больных // Материалы XIV итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых. - Ставрополь: СтГМА, 2006. -С.608-608.

15.Смирнова О. Н. Клинико-возрастная характеристика коагулопатий у детей Ставропольского края // Актуальные проблемы педиатрии. Сборник материалов X конгресса педиатров России - М., 2006, - С. 538 - 538.

16.Егорова, С. А., Смирнова О. Н., Егоров Н. А. Автоматизированный мониторинг здоровья детей с заболеваниями // Стратегия развития Российской системы образования в сфере физической культуры (состояние, тенденции, перспективы). Сборник научных трудов. - Ставрополь: Сервисшко-ла, 2006,-С. 131-132.

П.Егорова, С. А., Смирнова О. Н„ Егоров Н. А. Инновационная система мониторинга здоровья детей // Физическая культура и спорт: здоровье, образование, воспитание, тренировка. Материалы 51 научно-методической конференции «Университетская наука - региону» - Ставрополь: СГУ, 2006. - С. 40.

18. Егорова С. А., Смирнова О. Н. Особенности реабилитации при коагу-лопатиях у детей // Физическая культура и спорт: здоровье, образование, воспитание, тренировка. Материалы 51 научно-методической конференции «Университетская наука - региону». - Ставрополь: СГУ, 2006. - С. 39.

Сдано в набор 15.11.06. Подписано в печать 12.03.07 Формат 60х84'/16. Бумага офсетная. № 1 Усл. печ. л. 1.6. Тираж 100 экз. Зак. 115 ЗАО «Диамант», 355017, г. Ставрополь, пл. Ленина, 3.

Актуальность исследования

Большая частота коагулопатий у детей, тяжесть течения болезни, разнообразие клинических проявлений, нередкий исход в инвалидность обусловливают высокий интерес к этим заболеваниям [4].

По данным некоторых авторов сегодня около 50 млн. человек на Земле имеют первичные дефекты гемостаза, в странах Европы 3 мужчин из 10000 болеют гемофилией, 1 из 200 - 500 - болезнью Виллебранда [7, 192,219].

По данным литературы [10, 18, 26, 39], сегодня у детей с гемофилией на первое место выходят гемартрозы (94,8%), кровоизлияния под кожу и в мышцы (93,1%), кровотечения при порезах и травмах (91,5%). Далее по частоте возникновения стоят кровотечения из слизистой оболочки полости рта и носа (47,3-56,9%), гематурии (28,4%), желудочно-кишечные кровотечения (19,6%) [24, 141]. До настоящего времени проведено немало исследований в области клинического течения болезни у детей, подробно изучены особенности гемостаза, как здоровых детей, так и с нарушениями свертывающей системы [132].

Большая распространенность наследственных коагулопатий у детей разного возраста, многообразие клинических симптомов болезни и ее осложнений [6, 24, 26, 69, 87, 88], обуславливает актуальность проведения исследований в данных направлениях.

Современная концепция лечения коагулопатий предусматривает профилактический метод - наиболее прогрессивный, лечение на дому рекомендуют преимущественно при легкой степени заболевания и терапию по факту возникновения кровотечения [197]. Основными средствами для лечения коагулопатий являются компоненты донорской крови и концентраты антигемофильных глобулинов [22, 61, 62]. Известно, что течение всех биохимических процессов в организме человека подчинено различным биоритмам, которые находятся в непосредственной связи с различными природными циклами, такими, как 12 летний цикл активности солнца, магнитное поле Земли и другие [104, 107]. Немало публикаций, посвященных изучению влияния экзо- и эндогенных факторов на биологические системы [80, 85, 86, 152, 160]. При этом исследования касались изучения влияния указанных факторов на здоровье самого организма и не проводились в области их влияния на состояние крови, используемой при изготовлении необходимых компонентов для лечения коагулопатий.

Полученные данные можно трансформировать на изучение свертывающей системы крови детей, больных коагулопатиями. Это позволит прогнозировать возможные обострения геморрагического синдрома у детей с коагулопатиями, что может быть использовано для более качественного изготовления компонентов донорской крови для лечения этих заболеваний. Данные современных научных разработок об особенностях циклов гелиомагнитных факторов [80, 86, 153] и влиянии экологической обстановки на состояние биологических систем [17,160, 107, 145] позволяют расширить взгляд на данные взаимосвязи.

Сегодня препаратом выбора при лечении коагулопатий является криопреципитат (КП) - лекарственное средство, изготавливаемое из донорской крови. С момента изобретения КП [7] и до настоящего времени постоянно совершенствуются его производство и контроль качества [1, 82, 98]. Существуют различные методики приготовления КП, позволяющие готовить как замороженный (сырой), так и лиофилизированный препарат [108, 119]. Замороженный КП имеет явные преимущества перед лиофилизированным, которые состоят в меньшей аллергенности, простоте изготовления, меньшей себестоимости, что позволяет более рационально использовать национальные запасы крови [1].

В связи с наличием различных технологий производства компонентов донорской крови сегодня остро стала проблема исследований в области сравнительных характеристик трансфузионных сред донорской крови, изготовленных по различным технологиям [43, 48, 55], однако статистически достоверных и доказательных изысканий в данной области не проводилось. Вместе с тем современные вычислительные средства позволяют проводить такие расчеты [28, 45, 56]. На сегодняшний день создание электронной программы, позволяющей составлять автоматизированный регистр детей с коагулопатиями, с учетом клинической картины заболевания, лабораторных показателей, особенностей лечения достаточно актуально [56, 57, 58]. Формирование такого информационного автоматизированного регистра гематологических больных позволит совершенствовать систему учета данных пациентов, повысить качество лечения и диспансеризации.

Цель: на основе изучения клинических аспектов коагулопатий у детей Ставропольского края и анализа частоты рецидивов создать автоматизированный информационный регистр, оценить эффективность лечения в зависимости от качества применяемых компонентов и препаратов крови.

Задачи:

1. Разработать и внедрить автоматизированный информационный регистр детей с коагулопатиями.

2. Изучить клиническую характеристику коагулопатий у детей Ставропольского края в возрасте от 0 до 16 лет.

3. Дать оценку технологиям, используемым при производстве компонентов и препаратов донорской крови, определить влияние гелиомаг-нитной активности на показатели их качества.

4. Установить зависимость клинико-лабораторных проявлений коагулопатий от качества компонентов донорской крови, применяемых для лечения.

Научная новизна исследования.

Впервые разработан и внедрен в работу гематологов-педиатров Ставропольского края автоматизированный информационный регистр детей с коагулопатиями, что позволяет осуществлять более качественно диспансерное наблюдение, и предоставляет возможность для проведения превентивных мероприятий.

Выявлены особенности клинического течения коагулопатий у детей Ставропольского края в зависимости от возраста, группы крови, частоты рецидивов, тяжести осложнений.

Впервые получена аналитическая формула для прогнозирования частоты рецидивов коагулопатий у детей в зависимости от возраста.

Впервые проведена сравнительная характеристика различных технологий получения компонентов и препаратов донорской крови, применяемых для лечения коагулопатий, и изучена взаимосвязь их качества с гелиофакторами.

Впервые установлена статистическая зависимость между качеством применяемых компонентов донорской крови и клинико-лабораторными особенностями коагулопатий, частотой рецидивов, тяжестью осложнений болезни.

Практическая значимость работы.

Создание регистра коагулопатий у детей Ставропольского края, данные о региональных особенностях коагулопатий у детей и влиянии на течение заболеваний экзо- и эндогенных факторов позволят на следующих этапах спрогнозировать возникновение рецидивов этих заболеваний, предотвратить развитие тяжелых осложнений у детей. Практический интерес представляют сведения, основанные на клиническом наблюдении и динамике изменений свертывающей системы, о наиболее рациональных в отношении побочных, нежелательных проявлений и эффективных схем лечения больных с коагулопатиями. Изучение возрастных особенностей позволило показать определенную частоту рецидивов коагулопатий в различных группах детей, что полезно учитывать при назначении препаратов заместительной терапии. Исследование групповой принадлежности крови больных с коагулопатиями обнаружило превалирование 0(1) и А (II) групп, что позволит в дальнейшем с учетом данных параметров создать адекватный банк компонентов и препаратов крови для лечения данной патологии.

Практическое использование полученных результатов.

Разработанные автором методики для среднегодовой оценки показателей качества компонентов донорской крови, используемых в лечении детей, больных коагулопатиями, внедрены в производственную деятельность врачей-трансфузиологов ГУЗ «Ставропольская краевая станция переливания крови

Также разработанная автором автоматизированная информационная система мониторинга здоровья детей внедрена и используется в практике работы врачей педиатров - гематологов ГУЗ «Краевая клиническая детская больница» г. Ставрополя; врачей - педиатров МУЗ «Детская городская клиническая больница имени Г. К. Филиппского», в учебном процессе кафедр пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней №1, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Предложенный автоматизированный информационный регистр детей с коагулопатиями позволяет повысить эффективность диспансеризации, своевременно проводить лечение и осуществлять прогнозирование течения этой патологии.

2. Существует статистическая взаимосвязь между клинико-лабораторными проявлениями коагулопатий и качеством компонентов и препаратов донорской крови, применяемых для лечения данной патологии, зависящим от технологии их производства и экзогенных факторов.

Публикации и апробация работы

По результатам исследования опубликовано 19 научных работ, 1 методическое пособие, из них в научных журналах, которые входят в перечень изданий ВАК - 9. Основные положения диссертационного исследования были представлены на X съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям», в сборнике материалов On-line версии журнала «Вопросы современной педиатрии», 2005г., X конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 2006г., XIII, XIV итоговых (межрегиональных) научных конференциях студентов и молодых ученых в Ставропольской государственной медицинской академии (2005 г., 2006 г.), на XIII международной научно-практической конференции в Ставропольском институте имени В.Д. Чурсина (2005 г.), на 51 научно-методической конференции в Ставропольском государственном университете (2006 г), на VII международной НТК во Владимирском государственном университете (2006 г).

Апробация работы проведена на заседании кафедр пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, детских болезней №1 Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2006г.).

Структура и объем диссертации

Диссертационное исследование выполнено на кафедре пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 15 «Педиатрия и детская хирургия». Номер государственной регистрации -01200500717.

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 47 рисунками, содержит 36 таблиц, 3 приложения. Библиографический указатель использованной литературы включает 220 источников, в том числе 197 работ отечественных и 23 - зарубежных авторов.

выводы

1. Разработанный автоматизированный информационный регистр детей с коагулопатиями позволяет на должном уровне осуществлять диспансеризацию и проводить реабилитационный учет больных и превентивные мероприятия.

2. Клинические особенности течения коагулопатий у детей Ставропольского края характеризуются наибольшим числом рецидивов в возрасте 9-11 лет. Наиболее часто встречающимися клиническими признаками коагулопатий, независимо от возраста, являются гематомы мягких тканей, поражения суставов.

3. Среди осложнений коагулопатий первое место занимают контрактуры суставов (43,9%), на втором месте - постгеморрагическая анемия (29,4%).

4. Гемофилия А чаще встречается у пациентов со А(П) группой крови, болезнь Виллебранда с одинаковой частотой регистрируется у детей как с 0(1), так и со А(П) группой крови.

5. Выявлена криволинейная зависимость частоты обострений коагулопатий от степени тяжести, возраста пациентов, на основе чего выведена формула для прогнозирования частоты рецидивов коагулопатий у детей различного возраста.

6. Подъем солнечной активности способствует уменьшению содержания FVIII в плазме, спад солнечной активности ведет к повышению указанного параметра в крови здорового человека в среднем на 8,8%. Инерционность организма человека по изменению показателей крови относительно солнечной активности составляет от 7 до 14 дней, что согласуется с наличием мезоритмов биологических процессов живых организмов.

7. Применение новой технологии для изготовления криопреципитата позволило повысить его качественные характеристики. У детей, пролеченных с использованием криопреципитата, изготовленного по новой технологии уменьшился койко-день, этим пациентам потребовалась меньшая кратность переливаний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для учета больных с гемофилией А, В и болезнью Виллебранда при проведении диспансеризации больных с нарушениями гемостаза, систематизации ведения медицинской документации и сохранения преемственности между поликлиникой и стационаром необходимо использовать автоматизированный информационный регистр детей с коагулопатиями в практическом здравоохранении.

2. Применение формулы для прогнозирования частоты рецидивов коагулопатий у детей в зависимости от возраста позволит улучшить качество диспансеризации данных пациентов.

3. При диспансеризации и лечении детей с коагулопатиями различной степени тяжести необходимо учитывать предрасположенность к заболеванию в зависимости от группы крови, возраста, появления первых клинических проявлений болезни, а также возраста пациента на момент госпитализации.

4. При изготовлении препаратов донорской крови для лечения коагулопатий следует учитывать экзо- и эндогенные факторы, такие как гелиомагнитная активность, свойства крови человека, и др.

5. Для лечения коагулопатий у детей необходимо использовать препараты донорской крови, изготовленные по новым технологиям.