Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организация оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий

На правах рукописи

МИХАЙЛОВ ЮРИЙ МИХАЙЛОВИЧ

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПОСТРАДАВШИМ В РЕЗУЛЬТАТЕ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ

14 00 33 - общественное здоровье и здравоохранение 14 00 37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

ООЗ158511

003158511

Работа выполнена в ГУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им И И Джанелидзе», ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители

доктор медицинских наук,

доцент Стожаров Вадим Владимирович

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Багненко Сергей Федорович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Кочорова Лариса Валерьяновна, доктор медицинских наук, профессор Кондратьев Анатолий Николаевич

Ведущая организация ГОУ ВПО «Военно-медицинская Академия им С М Кирова МО РФ»

Защита состоится " 25 " октября 2007 г в _ часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208 090 04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022, Санкт-Петербург, ул Л.Толстого, 6/8, главное здание, зал заседаний Ученого Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад ИП Павлова

Автореферат разослан "_"_2007 г

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Дискаленко В В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Россия по совокупности показателей здоровья населения занимает лишь 127 место в мире (Агентство медицинской информации ИТАР-ТАСС, 2006 года) При этом определяющим фактором в динамике указанных показателей является состояние медицинской помощи при травмах, отравлениях и других последствиях воздействия внешних причин В этой связи считаем оправданным комплекс мер межведомственного характера, который реализуется в настоящее время в виде федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах» Как известно, в год в России от ДТП погибает почти 35 тыс человек, более 250 тыс человек получают ранения Ежегодный ущерб от ДТП в последние 3 года составляет 2,4 - 2,6% ВВП страны, темп прироста экономического ущерба 5-7% в год (Центр стратегических разработок, 2006)

Признавая важность мер по предупреждению ДТП, не следует умалять значение мероприятий по организации и оказанию медицинской помощи пострадавшим При этом необходимо учесть, что большинство погибших вследствие ДТП составили лица с сочетанной травмой В настоящее время методологической основой организации помощи пострадавшим с сочетанной шокогенной травмой является концепция травматической болезни Речь идет о детерминированной фазности патологических и адаптивных процессов, возникающих у пострадавших с тяжелыми механическими повреждениями Знание данных аспектов позволяет проводить эффективную упреждающую терапию возможных осложнений Другим фундаментальным, с точки зрения организации, принципом является представление о взаимозависимости глубины, длительности и исхода патологических проявлений от тяжести травмы, уровня компенсаторных возможностей организма пострадавшего и своевременности и адекватности лечебных мероприятий (Багненко С Ф с соавт, 2001) В этом смысле определяющим течение и исход травматической болезни является период острых проявлений Отсутствие адекватной медицинской помощи в этом периоде быстро приводит к переходу адаптивных реакций в патологические, истощению резервных возможностей организма и их срыву Это определяет значение своевременно начатой помощи, ее характер и объем, главным образом, как комплекс реанимационно-хирургических мероприятий, направленных на остановку наружного кровотечения, восстановление (протезирование) нарушенных жизненно важных функций организма, обезболивание, иммобилизацию Решение этих задач требует разработки и внедрения алгоритмов скорой медицинской помощи пострадавшим на различных этапах ее оказания, но, прежде всего, на догоспитальном Вместе с тем принятие одних алгоритмов оказания помощи будет недостаточно В настоящее время одной из основных проблем отечественного здравоохранения является несоответствие между государственными гарантиями медицинской помощи и их ресурсным обеспечением (Стародубов В И, 2004, Шейман И М , 2005) Устранению дисбаланса в серьезной степени может помочь внедрение стандартов оказания

медицинской помощи (Воробьев ПА с соавт, 2000, Вялков А И с соавт, 2000) Отсутствие стандартов оказания скорой медицинской помощи пострадавшим в ДТП не способствует конкретизации государственных гарантий в этой сфере охраны здоровья, рациональному использованию недостаточных ресурсов, определению адекватного финансирования медицинских организаций

Формирование алгоритмов и стандартов оказания помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях невозможно без изучения характеристик пострадавших Особого внимания заслуживают наиболее тяжелые группы пострадавших - погибших и инвалидизированных вследствие ДТП

Очевидно, что для обеспечения безопасности дорожного движения необходимо обладать достоверной информацией о количестве ДТП, уровнях смертности и инвалидизации вследствие ДТП Поскольку порядок учета погибших и пострадавших в нашей стране отличается от такового в других странах мира, статистические данные не вполне сопоставимы Данное обстоятельство не способствует полноте учета показателей заболеваемости и смертности от травм (Mohan D, 2002) Поэтому получение полной и достоверной информации о пострадавших, причинах и факторах ДТП, доведение этой информации до широкой аудитории должны стать одной из приоритетных задач системы здравоохранения, призванной сыграть координирующую роль в снижении уровня травматизма (Loimer Н, Guarmeri М, 1996, Henderson М 1996, Mackay G , 2001)

На Всемирном Конгрессе «Достижения в лечении политравм» (США, 1982) опрос ведущих специалистов по данной проблеме позволил установить, что основным достижением, обеспечивающим положительные результаты оказания помощи пострадавшим, следует считать систему организации оказания медицинской помощи при травмах Вместе с тем, как свидетельствует анализ ФЦП «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах», в нашей стране нет научно обоснованной концепции организации оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП

Названные аспекты определили актуальность исследования, его цель и задачи

Целью исследования явилась оптимизация системы оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе лицам, пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий

Для реализации вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи исследования

1 Изучить зарубежный и отечественный опыт в решении проблемы дорожно-транспортного травматизма,

2 Сравнить данные Госкомстата и органов управления здравоохранением об уровнях смертности вследствие ДТП,

3 Определить уровни первичного выхода на инвалидность вследствие повреждений, полученных в результате дорожно-транспортных происшествий,

4 Изучить характеристики пострадавших в ДТП из числа обратившихся в службу скорой медицинской помощи лиц, получивших инвалидность и умерших,

5 Дать научное обоснование выбору оптимальных организационных технологий оказания скорой медицинской помощи пострадавшим в ДТП на догоспитальном этапе

6 На основе предложенных протоколов сформировать стандарты оказания скорой медицинской помощи пострадавшим с травмами на догоспитальном этапе,

Научная новизна исследования. Впервые в России разработаны стандарты оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с множественными и изолированными травмами При этом впервые частота предоставления медицинских услуг и назначения лекарственных средств пострадавшим определялась не только на основе экспертных оценок, но и анализа фактически сложившихся объемов скорой медицинской помощи пострадавшим с сочетанными и изолированными травмами на догоспитальном этапе Новыми являются результаты сравнения уровней смертности вследствие ДТП по данным Госкомстата и бюро судебно-медицинской экспертизы Названные величины оценивались как в мегаполисах, так и на территориях с федеральными автомобильными дорогами

Научно-практическая значимость исследования обусловлена формированием клинических протоколов оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе лицам, пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий Отдельные фрагменты исследования выполнялись в соответствии с поручением Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (протоколы от 11 07 2006 №399, 405) и Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (письмо начальника Управления по организации медицинской помощи взрослому населению и санаторно-курортной помощи от 12 12 2006 №02/24-1014) На разработанный способ коррекции гемодинамических расстройств у пострадавших с шокогенной травмой на догоспитальном этапе было получено удостоверение на рационализаторское предложение от 02 01 1991 №01-91 Предложенные протоколы были приняты без изменений рабочей группой в качестве средства контроля качества медицинской помощи в системе службы СМП (распоряжение Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 07 12 2006 №511-р) Разработанные на основе указанных клинических протоколов стандарты скорой медицинской помощи следует считать важным инструментом планирования адекватных объемов помощи пострадавшим в результате ДТП Выявленные различия между истинным и официальным уровнями смертности вследствие дорожно-транспортных происшествий позволяют иметь сопоставимые данные по России с другими развитыми странами

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на 2 всероссийских, 7 межрегиональных и 8 городских конференциях Втч

• Межобластной научно-практической конференции «Диагностика и объём помощи на догоспитальном этапе и в стационаре пострадавшим с травматическим шоком» (г Новгород, 14 октября 1988),

• Городской научно-практической конференции врачей догоспитального этапа «Лечение шокогенной травмы на догоспитальном этапе» (Ленинград, 20 февраля 1991),

• 4-й Всероссийской научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» (Москва, 29-30 июня 2006),

• Всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь 2007» (Санкт-Петербург, 20-21 июня 2007),

• 2-м съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (г Владивосток, 12-14 сентября 2007)

По материалам диссертации опубликована 51 научная работа, в том числе 2 учебных пособия, 5 методических рекомендаций и 5 монографий

Личный вклад автора. Автором полностью осуществлялось планирование диссертационного исследования, формирование рабочих гипотез, обобщение и анализ результатов исследования Доля участия автора в накоплении и обработке информации, разработке статистических карт наблюдения, наборе фактического материала, подготовке его к статистической обработке - более 90%, в обобщении материала - 100 %

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Сравнение официальных уровней смертности населения вследствие ДТП и данных бюро судебно-медицинских экспертиз,

2 Характеристики лиц, пострадавших в результате ДТП,

3 Организационные технологии оказания скорой медицинской помощи пострадавшим в ДТП на догоспитальном этапе,

4 Стандарты и клинические технологии оказания скорой медицинской помощи пострадавшим в ДТП на догоспитальном этапе

Объем и структура диссертации Основное содержание диссертации изложено на 216 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов и предложений, списка литературы, включающего 228 источников, в тч 108 - иностранной литературы Работа иллюстрирована 31 рисунком, 66 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность проблемы, сформулированы цель и задачи исследования, представлены научная новизна и практическая значимость работы, основные положения, выносимые на защиту

В первой главе представлен анализ зарубежных и отечественных источников, который свидетельствует, что проблема дорожно-транспортного травматизма во всех странах имеет серьезные демографические, социальные и экономические последствия Ежегодно в мире гибнет от ДТП почти 1,2 млн чел, а телесные повреждения получают до 50 млн, что равно численности населения пяти крупнейших городов Без дополнительных усилий число смертельных случаев и травм в результате ДТП к 2020 г может увеличиться на 65-80% В связи с чем в большинстве стран мира проблема ДТП

рассматривается в числе приоритетных социальных проблем Зарубежные авторы полагают, что дорожно-транспортный травматизм следует рассматривать как проблему, которую можно предупредить и которая хорошо поддается воздействию целенаправленных мероприятий При этом среди факторов, определяющих тяжесть последствий ДТП в России, авторы особо выделяют несогласованность действий участников ликвидации последствий ДТП из-за отсутствия единых технологий, отсутствия алгоритмов оказания первой и медицинской помощи, низкую подготовленность к этому специалистов и населения

Во второй главе представлена методика исследования С целью анализа показателей дорожно-транспортного травматизма в России - в целом, мегаполисах и сельской местности использовались отчетные данные Росстата и УГИБДЦ ГУВД по Санкт-Петербургу и Ленинградской области за период 20002005 гг Для сравнения данных Росстата и органов управления здравоохранением об уровнях смертности вследствие ДТП использовалась информация из протоколов вскрытия

При анализе характеристик пострадавших на догоспитальном этапе использовались данные из карт вызова по всем случаям выезда бригад Городской станции скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга по поводу ДТП за 2005 год При изучении характеристик госпитализированных после ДТП в качестве базы исследования были отобраны клиники СПбНИИ скорой помощи им ИИ Джанелидзе Анализ причин смерти у пострадавших в ДТП производился на основе учетной документации Городского бюро судебно-медицинской экспертизы и Бюро судебно-медицинской экспертизы Ленинградской области

При определении уровней первичного выхода на инвалидность вследствие повреждений, полученных в результате ДТП, и изучении характеристик инвалидов были проанализированы первичные документы специализированных медико-социальных экспертных комиссий Санкт-Петербурга

В целях обоснования выбора оптимальных организационных и клинических технологий оказания скорой медицинской помощи пострадавшим в ДТП на догоспитальном этапе были изучены «Карты вызова скорой медицинской помощи» у пострадавших с шокогенной травмой, доставленных в клинику военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии При оценке пригодности некоторых анальгетиков для применения на догоспитальном этапе у пострадавших с шокогенной травмой анализировалась степень выраженности болевого синдрома по международной вербальной шкале Состояние жизненно важных систем (дыхание, кровообращение) контролировалось с использованием волюметрии, масс-спектрометрии выдыхаемого воздуха, исследования газового состава крови и кислотно-основного состояния, интегральной реографии тела по МИ Тищенко В целях выработки рекомендаций по оптимальным объемам инфузионной терапии были выделены группы пострадавших, получивших различные объемы ИТ В последующем сравнили величины систолического АД до и после проведения ИТ в каждой из

выделенных групп Кроме того, были изучены факторы, влияющие на выбор врачом скорой помощи объема проводимой ИТ

Общий объем исследования составил 14 740 единиц наблюдения, углубленно было изучено 3 215 единиц Осуществлялся расчет показателей экстенсивности и интенсивности, средних величин, средних среди показателей, критериев оценки достоверности различия средних и показателей Использовались методы корреляционного анализа, определения сигмальных отклонений Применялись историко-аналитический метод, анализ норм права

В третьей главе представлен анализ показателей дорожно-транспортного травматизма В течение пятилетнего периода в целом по Российской Федерации число дорожно-транспортных происшествий увеличилось более чем на треть (+34,0 %) со 107,5 случаев в 2000г до 145,0 случаев на 100 000 населения в 2004г Обращает на себя внимание значительный рост количества ДТП в расчете на 10 000 единиц транспортных средств В Санкт-Петербурге данный показатель увеличился с 53,9 в 2001 г до 70,7 ДТП в 2005 г (+31,2%), а в Ленинградской области - с 63,4 до 72,9 ДТП в расчете на 10 000 транспортных средств (+15,0%)

За последние пять лет число ДТП, произошедших из-за грубых нарушений правил дорожного движения непосредственно водителями транспортных средств, увеличилось в Санкт-Петербурге в 1,8 раза (с 3191 в 2001 г до 5802 ДТП в 2005 г) В Ленинградской области - в 1,3 раза (с 1940 в 2001 г до 2450 ДТП в 2005 г)

Количество пострадавших в ДТП на территории Санкт-Петербурга в расчете на 100 000 населения увеличилось более чем в полтора раза со 145,0 в 2001 г до 225,5 чел в 2005 г Увеличение уровня данного показателя в Ленинградской области за тот же период было менее значительным - в 1,3 раза Смертность в результате ДТП, по данным Росстата, увеличилась по стране на 18,8%, составив по Российской Федерации в 2004 г 24 на 100 000 населения Максимальный уровень данного показателя в 2004 г был зарегистрирован в Центральном федеральном округе (26,5%ооо), второе место по уровню данного показателя разделили Северо-Западный и Дальневосточный федеральные округа (соответственно 24,6%ооо и 24,8%ооо) Максимальный темп прироста смертности населения от ДТП в 2004 г по сравнению с 2000 г выявлен в Сибирском (+29,9%) и Северо-Западном федеральных округах (+24,2%)

В нашей стране учет случаев смерти вследствие ДТП производится по иной методике, нежели в странах, добившихся заметных успехов в снижении уровня дорожно-транспортного травматизма Различие в методиках не позволяет в должной мере сопоставлять российские и зарубежные данные, что не способствует полноценному использованию опыта других стран Данное обстоятельство предопределило необходимость сравнения показателей смертности по данным Росстата и органов управления здравоохранением Результаты анализа свидетельствуют, что общее число погибших вследствие ДТП вне зависимости от срока превышает количество погибших в первые 7 суток в мегаполисе - в 1,36 раза, в области - в 1,09 раза Если общее

количество погибших вследствие ДТП вне зависимости от сроков наступления смерти принять за 100%, то можно сделать вывод о том, что доля погибших позднее 7 суток составляет в мегаполисе - 26,61%, в области - 7,94% Таким образом, до четверти всех случаев смерти вследствие ДТП официальная статистика не учитывает

Для комплексного решения медико-социальных проблем необходим анализ состава участников дорожного движения, погибших и раненых в результате ДТП Данные материалы являются основой для формирования клинических протоколов оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе В этой связи в четвертой главе проанализированы характеристики пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий

Согласно данных исследования, из общего числа госпитализированных две трети (62,0%) составили мужчины Абсолютное большинство - 85,6% пострадавших вследствие ДТП составляли лица трудоспособного возраста Средний возраст пострадавших составил 40,6 лет Полученные пострадавшими повреждения характеризуются значительным многообразием Однако пострадавшие от таких нозологических форм как «Другие уточненные травмы, захватывающие несколько областей тела» (Т06 8) - сочетанная травма и «Сотрясение головного мозга без открытой внутричерепной раны» (Б06 0) составили абсолютное большинство (76,0%) от числа всех госпитализированных вследствие ДТП Их доли составили 44,7% и 31,3% соответственно Погибшие от «других уточненных травм, захватывающих несколько областей тела», составляют абсолютное большинство (83,6%) среди всех умерших в стационаре вследствие ДТП В целом уровень больничной летальности среди пострадавших в ДТП составляет 8,3% Среди пострадавших от сочетанных травм - 15,6%

Среди лиц, погибших в мегаполисе в результате ДТП, преобладали пешеходы, составившие более трех четвертей (75,2%) всех погибших в течение года по этой причине Второе ранговое место заняли лица, находившиеся в легковом автомобиле - 19,1% Незначительным был удельный вес других категорий участников дорожного движения (от 0,1% до 1,4%) Почти 2/3 всех погибших (63,1%) составили мужчины Согласно полученным данным, наибольший удельный вес среди лиц, погибших в ДТП (39,6%), составили лица среднего возраста (36-60 лет) Почти 1/3 - 29,9% - среди погибших составили лица пожилого и старческого возраста (старше 60 лет) и немногим более 1/4 -26,4% лица молодого возраста (18-35 лет) Дети и подростки составили незначительный удельный вес - 3,8% и у 0,3% погибших возраст установить не удалось

Из общего числа погибших на дорогах Санкт-Петербурга в результате транспортных несчастных случаев 42,2 % - на момент ДТП находились в состоянии алкогольного опьянения Более чем у половины погибших в мегаполисе (53,6%) были зафиксированы травмы, захватывающие несколько областей тела У каждого третьего смерть была обусловлена травмами головы (33,7%), у 4,5% - груди, у 3,3% - живота, нижней части спины, поясничного отдела позвоночника и таза Незначительную часть составили погибшие с

ранними осложнениями травм (1,7%), травмами шеи (1,2%), колена и голени (1,1%), области тазобедренного сустава и бедра (0,7%) и термическими ожогами множественной и неуточненной локализации (0,2%)

Среди всех участников дорожного движения наибольшая доля погибших непосредственно на месте ДТП выявлена среди пешеходов, велосипедистов и лиц, находившихся в легковых автомобилях (соответственно 51,2%, 57,1% и 69,2%) При анализе сроков наступления смерти у пострадавших с разными видами травм выявлено, что наибольшая доля погибших на месте ДТП выявлена среди лиц с травмами шеи (81,8%), травмами груди (70,0%), травмами, захватывающими несколько областей тела (56,7%) и травмами головы (48,0%)

Основная часть транспортных несчастных случаев в Ленинградской области происходит на трассах, поэтому соотношение погибших пешеходов и лиц, находившихся в транспортных средствах, составляет 1 1,58 Среди всех погибших более половины (58,4%) составили лица, находившиеся в легковых автомобилях, более 1/3 - 38,7% - пешеходы, незначительную долю составили мотоциклисты (2,8%) и велосипедисты (0,1%) Среди погибших преобладали мужчины, составившие 71,9%

Среди погибших в Ленинградской области, наибольшую долю составили лица среднего возраста (36 - 60 лет) - 40,2%, почти такую же долю составили лица молодого возраста (18-35 лет) - 38,9 % Доля погибших в результате ДТП старше 60 лет составила 13,6 %, удельный вес погибших детей и подростков суммарно составил 6,8 %

Из числа погибших погибших в Ленинградской области более чем 2/3 составили лица, получившие травмы, захватывающие несколько областей тела Каждый пятый умер вследствие травмы головы, а каждый двадцатый -вследствие травмы грудной клетки Незначительную долю составили погибшие в связи с получением травмы шеи (1,8%), живота, нижней части спины, поясничного отдела позвоночника и таза (1,6%), плечевого пояса и плеча (0,3%), области тазобедренного сустава и бедра (0,3%), колена и голени (0,5%) и термические ожоги (0,1 %)

Важной медико-социальной проблемой остается инвалидизация населения вследствие тяжелых травм, полученных в результате ДТП Каждый десятый случай первичного ухода на инвалидность среди взрослого населения обусловлен в Санкт-Петербурге получением тяжелой травмы в результате дорожно-транспортного происшествия В расчете на 100 000 взрослого населения в связи с травмами, полученными при ДТП, зарегистрировано 5,1 случая первичного ухода на инвалидность Как и следовало ожидать, среди мужчин показатель был достоверно (р<0,05) выше, чем среди женщин (6,5 и 4,4%ооо соответственно) Анализ нозологического состава лиц, впервые признанных инвалидами в связи с травмами, полученными в результате ДТП, свидетельствует о том, что у большинства из них причиной инвалидизации стали травмы, захватывающие несколько областей тела (51,8%) и травмы головы (41,6%) Среди инвалидов 5,1% получили первую, 49,2% - вторую, 45,7% - третью группу инвалидности

ю

В пятой главе дано научное обоснование выбора организационной технологии оказания медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП -использование реанимационно-хирургических бригад В качестве обоснования был проведен сравнительный анализ результатов лечения пострадавших с травматическим шоком, помощь которым на догоспитальном этапе оказывалась линейными (ЛБ) и специализированными реанимационно-хирургическими бригадами СМП (РХБ) Сравнительный анализ демографического состава пациентов свидетельствует об отсутствии статистически значимых различий и в первой, и во второй группе пострадавших преобладали лица мужского пола, составившие соответственно 65,9 % и 69,8 % (1=0,80) Средний возраст пострадавшего в первой группе составил 43,42 ± 2,94 года, а во второй - 41,69 ±1,76 года (1=1,01) Распределение по степени тяжести травматического шока существенно не отличалось у пациентов линейных и специализированных бригад скорой медицинской помощи В первой группе пострадавшие с шоком I степени составили 62,2%, II степени - 23,7%, Ш степени - 14,1%, во второй группе -59,1%, 23,6%, 15,1% - соответственно Сопоставление среднего числа поврежденных областей показало, что и в первой, и во второй группе пациентов в среднем имело место повреждение трех областей (3,03±0,18 области и 3,23±0,12 области, 1—1,81) При анализе распределения пострадавших, доставленных в стационар различными бригадами, по области ведущего повреждения по большинству позиций достоверность различия не была доказана (К2) Однако среди пациентов РХБ достоверно больше по сравнению с линейными были доли лиц с такими видами травм, при которых ведущими были повреждения головы или несколько областей (критерий достоверности - I 2,09 и 5,23 - соответственно) В свою очередь среди пострадавших второй группы было достоверно меньше лиц с ведущим повреждением - травма конечностей (1=3,32)

Сопоставление частоты патологических состояний и процессов у пациентов, помощь которым была оказана линейными бригадами и специализированными бригадами, показало, что характер ранжирования распространенности тех или состояний в обеих группах пострадавших практически не отличался Вместе с тем, во второй группе пациентов по сравнению с первой выявлена большая частота асфиксий (22,3% и 11,9%, 1=2,89)

Доля пациентов с ясным сознанием среди пострадавших, обслуженных линейными бригадами скорой медицинской помощи, оказалась в 1,7 раза ниже, чем среди лиц, получивших медицинскую помощь у специалистов РХБ (1=2,48) В два раза отличалась и доля пострадавших в двух сравниваемых группах, находившихся на момент оказания скорой медицинской помощи в состоянии комы 14,8% и 28,9% (1=3,55) Вместе с тем, в группе пострадавших, обслуженных работниками линейных бригад, доля пациентов с нарушением сознания (оглушение) и в состоянии сопора оказалась выше, чем в группе пациентов, обслуженных специалистами РХБ Так, доля пострадавших с оглушением в первой группе составила 40,7%, а во второй - 30,8% (1 = 2,00), а

и

удельный вес пациентов, находившихся в сопоре - соответственно 28,9 % и 17,6 % а = 2,54)

У большинства пострадавших (62,5%) в момент оказания медицинской помощи на месте происшествия было выявлено снижение артериального давления ниже 100 мм рт ст Причем, удельный вес таких пациентов в обеих сравниваемых группах существенно не отличался (1 = 0,99) и составил 65,9% и 61,0%

Результаты экспертной оценки показали, что в устранении асфиксии нуждался каждый пятый пострадавший (19,2%), в том числе в первой группе -11,9% пострадавших, а во второй - у 22,3% (1=2,89) Однако устранение асфиксии было осуществлено у 7,6% (у 63,9% от числа нуждавшихся в данном пособии) в первой группе пострадавших и у 18,3% (у 82,1% от числа нуждавшихся в устранении асфиксии) во второй группе (1=5,38) Устранение напряженного пневмоторакса осуществлялось у 4,5%, в том числе среди пациентов линейных бригад у 3,0%, а среди пациентов РХБ - у 5,1% 0=1,1) В то же время процент ошибок у врачей линейных бригад был достоверно (1=2,2) в 5 раз больше, чем у специалистов РХБ В исследуемой группе пострадавших искусственная вентиляция легких проводилась каждому пятому пациенту (20,3%) Причем, врачи линейных бригад проводили ИВЛ у 5,9% пострадавших, а врачи РХБ - у 26,4% Особое внимание необходимо обратить на то, что показания для ИВЛ имели место у каждого третьего пострадавшего (31,6%), в том числе среди пациентов линейных бригад показания для ИВЛ имелись у 18,5%, а среди пациентов РХБ - у 37,1% пострадавших Экспертиза случаев оказания скорой медицинской помощи показала, что в оксигенотерапии нуждалось большинство пострадавших - 96,4%, в том числе 91,9% из числа пациентов линейных бригад скорой медицинской помощи и 98,4% из числа пациентов РХБ Тем не менее, у 71,5% пострадавших (или у 74,3% от числа нуждавшихся) ингаляции кислорода не проводились Причем, из числа пациентов линейных бригад ингаляции кислорода не получали 85,9 % пострадавших, а из числа пациентов РХБ - 65,5% (1=5,26) В ходе исследования выявлены существенные ошибки временной остановки кровотечений, которые имели место у 4,6% пациентов, в том числе у 6,8% пациентов линейных бригад и у 4,0% пациентов РХБ

Специалисты РХБ проводили инфузионную терапию у 96,5% пациентов, а врачи линейных бригад - у 85,2% пациентов 0=3,52) Необходимо подчеркнуть, что у 4,0% пациентов при наличии показаний растворы внутривенно не вводились, а у 2,9% пострадавших показания к ИТ отсутствовали И вновь у сотрудников линейных бригад достоверно больше был процент ошибок Объем проводимой врачами скорой помощи ИТ существенно варьирует. Так, у 6,9% пострадавших ИТ не проводилась, у 6,8% - составила менее 400 мл, у 46,3% -400-750 мл, у 30,4% - 800-1150 мл, у 9,6% - 1200 мл и более Как было установлено, время догоспитального периода весьма незначительно (г = 0,10) влияло на объем ИТ Катетеризация магистральных вен осуществлялась в 19,8% наблюдений, при этом объем ИТ составил 954,2±61,1 мл по сравнению с 621,7+20,5 мл в случаях, когда ИТ проводилась в периферическую вену

(р<0,05) Время работы бригады скорой помощи на месте происшествия при этом достоверно не отличалось - 30,0±1,3 мин и 28,4±1,4 мин

Особый интерес представило сравнение групп с использованием только коллоидов и только кристаллоидов, оказавшихся совершенно идентичными по тяжести повреждений В обоих случаях отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение АД к моменту поступления в лечебное учреждение в среднем на 8,6 и 8,9 мм рт ст соответственно Летальность в группах существенно не отличалась

Таблица 1 - Динамика АД при различных объемах инфузии

Объем инфузии, мл Время доставки, мин АД, мм рт ст

на месте происшествия при поступлении

0 58,4+4,8 103,6+5,7 106,7+6,1

Менее 400 63,7+4,3 98,8+6,8 100,1+7,4

400-750 62,6+1,3 98,1+1,6 107,4+1,9*

800-1150 68,1+1,5 80,4+2,2 95,9+2,8*

1200 и более 69,6+2,1 61,8+4,6 77,4+5,5

* - р<0,05

В таблице 1 представлены сводные данные, характеризующие динамику АД при различных объемах проводимой на догоспитальном этапе ИТ Как следует из представленных результатов, достоверный рост артериального давления за время догоспитального периода достигнут при объеме инфузии 400-1150 мл Одной из задач ИТ догоспитального периода - не допустить снижения АД по сравнению с исходной величиной за время транспортировки Рост объема ИТ ведет к положительной динамике АД лишь до объема 800-1000 мл, тогда как большие объемы инфузии не сопровождаются более значимым ростом АД

Частота назначения наркотических анальгетиков составляет 48,3 на 100 пострадавших В 51,4% случаев использовался фентанил и в 42,7% - промедол, другие наркотические анальгетики встречались в единичных случаях Частота назначения ненаркотических анальгетиков составляет 35,8 на 100 пострадавших (во всех случаях анальгин), транквилизаторов - 68,4 (седуксен) Средства для наркоза были использованы у 51,2 на 100 пациентов (кетамин, закись азота, оксибутират натрия) При выборе препарата наряду с собственно анальгетической активностью особое значение имеет отсутствие излишней центральной депрессии и клинически значимого угнетения внешнего дыхания Длительность действия имеет меньшее значение в связи с особенностями оказания помощи в условиях крупного города Установлено, что наиболее перспективным является применения фентанила и бупренорфина, в случае отсутствия непосредственного повреждения груди возможно использование трамала Промедол и морадол не могут быть рекомендованы для обезболивания при сочетанной травме осложненной травматическим шоком

Показания к транспортной иммобилизации были у 74,6% пациентов первой группы и у 67,9% - второй При этом в 19,3% случаев у врачей

линейных бригад иммобилизация была выполнена с ошибками Доля ошибок у специалистов РХБ была достоверно ниже - в 8,8% случаев (1 = 2,38)

Среди пациентов линейных бригад с шоком I степени больничная летальность составила 4,76%, среди пострадавших, получивших помощь от специалистов РХБ - 3,17% В группе пострадавших с шоком П степени уровни летальности составили среди пациентов линейных бригад - 9,38%, специализированных бригад - 11,8% Значительная разница была выявлена среди пострадавших с шоком Ш степени в первой группе больничная летальность составила 73,7%, во второй - 59,3%

В категории пострадавших с шоком I степени среди пациентов линейных бригад летальность в первые двое суток составила 1,2%, среди пациентов РХБ -никто не погиб в отмеченный промежуток времени В категории пострадавших с шоком П степени названные величины составили 6,25% и 2,63% -соответственно В группе пострадавших с шоком Ш степени разница в уровнях больничной летальности в первые 2 суток составила более 20%

Одной из основных проблем отечественного здравоохранения является несоответствие государственных гарантий медицинской помощи их ресурсному обеспечению Считается, что данная проблема может быть решена на основе формирования стандартов медицинской помощи В настоящее время разработанные нами стандарты представлены в Министерство здравоохранения и социального развития РФ и Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Получены положительные отзывы НИИ скорой помощи им Н В Склифосовского, НИИ общей реаниматологии РАМН, Центра экстренной и радиационной медицины МЧС России, кафедры скорой помощи и медицины катастроф Башкирского государственного медицинского Университета По заданию Росздрава осуществляется апробация стандартов на территории Санкт-Петербурга, Ленинградской, Кемеровской, Псковской, Новгородской областях и Краснодарском крае

ВЫВОДЫ

1 Анализ литературных источников свидетельствует, что проблема дорожно-транспортного травматизма имеет серьезные демографические, социальные и экономические последствия В связи с этим в большинстве стран мира она рассматривается в числе приоритетных социальных проблем При чем зарубежные авторы полагают, что дорожно-транспортный травматизм следует рассматривать как проблему, которая хорошо поддается воздействию целенаправленных мероприятий Среди значительного числа факторов, определяющих тяжесть последствий ДТП в России, авторы особо выделяют

• несогласованность действий участников ликвидации последствий ДТП виз-за отсутствия единых технологий,

• отсутствие алгоритмов оказания первой и медицинской помощи

2 Абсолютное большинство (85,6%) госпитализированных пострадавших вследствие ДТП составляли лица трудоспособного возраста Повреждения, полученные пострадавшими, характеризуются значительным

многообразием Однако две нозологические формы сочетанная травма и сотрясение головного мозга являются ведущими в структуре госпитализированных пострадавших (44,7% и 31,3% соответственно)

3 Среди погибших

• в мегаполисе в результате ДТП, преобладали пешеходы (75,2%) Второе ранговое место заняли лица, находившиеся в легковом автомобиле (19,1%) Среди всех погибших на трассах более половины (58,4%) составили лица, находившиеся в легковых автомобилях, более 1/3 - 38,7 % -пешеходы,

• Мужчины преобладали в большинстве выделенных групп погибших участников дорожного движения как в мегаполисе (63,1%), так и на трассах (71,2%),

• Наибольшую долю среди погибших (39,6% - в мегаполисе, 40,2% - в сельской местности) составили лица среднего возраста 36-60 лет

• Из общего числа погибших 42,2% - на момент ДТП находились в состоянии алкогольного опьянения,

• В мегаполисе у половины (53,7%), на трассах - более 2/3 (68,9%) погибших были зафиксированы травмы, захватывающие несколько областей тела У каждого третьего (33,7%) в мегаполисе, у каждого пятого (20,9%) погибшего в области смерть была обусловлена травмами головы

4 Общий показатель первичного выхода на инвалидность вследствие ДТП составил 5,1 на 100 тыс населения Причинами инвалидности являлись в 51,8% случаев - сочетанные травмы, в 41,6% - травмы головы Среди инвалидов 5,1% получили первую, 49,2% - вторую, 45,7% - третью группу инвалидности

5 Сравнение полученных данных с данными Росстата, свидетельствует, что общее число погибших вследствие ДТП вне зависимости от срока превышает количество погибших в первые 7 суток в Санкт-Петербурге - в 1,36 раза,в Ленинградской области - в 1,09 раза

6 К числу системообразующих организационных технологий на догоспитальном этапе оказания скорой медицинской помощи следует отнести

• внедрение алгоритмов и стандартов оказания медицинской помощи,

• использование специализированных бригад СМП

7 Наиболее пригодными для широкого применения на догоспитальном этапе у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой являются фентанил (0,1 мг), бупренорфин (0,3 мг), в случае отсутствия непосредственного повреждения груди возможно применение трамала (100,0 мг)

8 Темп проведения инфузии на догоспитальном этапе должен определяться исходным уровнем артериального давления, объем инфузии - временем транспортировки Объем ИТ у пострадавших, имеющих на месте происшествия АД выше 90 мм рт ст, не должен превышать 200-400 мл При АД на месте происшествия ниже 90 мм рт ст объем инфузионной терапии на догоспитальном этапе должен в большинстве случаев составлять 400-800 мл Более высокий объем инфузий допустим лишь при вынужденной

задержке эвакуации, либо если меньший объем инфузии не обеспечил подъем АД до 60-80 мм рт ст

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 Реализация требований по современной организации оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим вследствие ДТП в условиях крупных городов должна осуществляться в направлении формирования специализированных бригад скорой медицинской помощи (реанимационно-хирургических бригад).

2 В состав специализированных бригад должны входить врач анестезиолог-реаниматолог и 2 медсестры анестезистки Все специалисты этих бригад должны иметь подготовку по вопросам анестезиологии-реаниматологии и скорой помощи

3 Опыт применения специализированных бригад свидетельствует, что в крупных городах с населением свыше 1 млн человек оптимальной представляется схема выделения одной специализированной подстанции при дислокации ее круглосуточных бригад с учетом «осей травматизма»

4 При поступлении вызова на дорожно-транспортное происшествие, к месту вызова направляются одновременно 2 бригады скорой медицинской помощи - линейная и специализированная (РХБ) Если нет необходимости в прибытии специализированной бригады (нет пострадавших, 1-2 легкопострадавших), то линейная бригада по рации отменяет выезд специализированной бригады

5 В целях обеспечения эффективности использования реанимационно-хирургических бригад показаниями к их направлению на вызов должны быть (при первичном вызове) дорожно-транспортные происшествия, а также огнестрельная и взрывная травма, падения с высоты, тяжелая производственная травма, ножевые ранения, электротравма, тяжелые термические поражения, массовые несчастные случаи, механическая асфиксия Кроме того, реанимационно-хирургические бригады могут направляться в помощь линейным бригадам СМП и медработникам амбулаторно-поликлинической сети в случаях, требующих проведения интенсивной терапии и реанимации

6 Считаем целесообразным утвердить предлагаемые проекты стандартов оказания медицинской помощи лицам, пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий на догоспитальном этапе

СПИСОК ОСНОВНЫХ ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1 Михайлов Ю М, Проблемы диагностики и компенсации острой кровопотери на догоспитальном этапе при повреждениях паренхиматозных органов/ Тарелкина М Н, Михайлов Ю МП В кн Неотложная специализированная медицинская помощь./ Сборник науч трудов - Л Изд ЛНИИСП им И И Джанелидзе, 1985 - С 80-83

2 Михайлов Ю M, Интенсивная терапия при тяжелой травме и шоке в условиях реанимобиля/ Данилевич Е Я, Михайлов Ю M // В кн Неотложная кардиология и интенсивная терапия /Сборник науч трудов - Л Изд ЛНИИСП им И И Джанелидзе, 1987 - С 66-69

3 Михайлов Ю M, Два случая успешной реанимации при терминальных состояниях обусловленных асфиксией инородными телами/ Балашов А H, Михайлов Ю M // Тезисы доклада в протоколах Лен общества врачей скорой помощи/ Вестник хирургии -1989 -№1 - С 155

4 Михайлов Ю M, Оказание помощи на догоспитальном этапе при термических поражениях/ Михайлов Ю М// Тезисы доклада в протоколах Лен общества врачей скорой помощи/Вестник хирургии -1989 -№2-с 155

5 Михайлов Ю M , Современные взгляды на противошоковую терапию на догоспитальном этапе/ Ханин А 3, Михайлов Ю M, Апанасенко Б Г // В кн Теоретические и практические аспекты проблемы травматического шока /Респуб сборник науч трудов -Л Изд ЛНИИСП им И И Джанелидзе, 1991, - с 74-75

6 Михайлов Ю M , Применение кровезаменителя полиоксидина при травматическом шоке на догоспитальном этапе / Саламатин Б H , Михайлов Ю M, Широков Д M , Седова Л А, Михайлова Л Г // В кн Итоги и перспективы развития скорой медицинской помощи при неотложных состояниях и травмах /Сборник научных трудов - СПб Изд СПб НИИ СП им И И Джанелидзе, 1992, - с 22-25

7 Михайлов Ю M , Бортовой реанимационный комплекс в системе скорой медицинской помощи и медицины катастроф / Нагнибеда А H , Вербенец M M , Саламатин Б H, Михайлов Ю M //В кн Техническое оснащение бортовых средств экстренной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях (Материалы межотраслевого совещания- семинара) - СПб Изд СПб НИИ СП и концерна «Ленинец», 1992, - с 90-94

8 Михайлов Ю M, Внутренняя аутотрансфузия в комплексе противошоковых мер на догоспитальном этапе / Саламатин Б H, Михайлов Ю M , Широков Д M, Хрущев H В // Вестник хирургии -1992 - № 5, - с 184-191

9 Михайлов Ю M, Применение метода «Внутренней аутотрансфузии» в комплексе противошоковых мер на догоспитальном этапе / Саламатин Б H, Широков Д M, Михайлов ЮМ// Методические рекомендации - СПб Изд СПб НИИ СП им И И Джанелидзе, 1992 - 9 с

10 Михайлов Ю M, Вопросы профилактики полиорганной недостаточности при травматическом шоке на догоспитальном этапе / Саламатин Б H, Михайлов Ю M, Нагнибеда А H//В кн Полиорганная недостаточность при шокогенных травмах и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости /Республиканский сборник научных трудов - ИздСПб СПб НИИ СП им И И Джанелидзе, 1992, - с 46-50

11 Михайлов Ю M, Актуальные вопросы догоспитальной помощи при травматическом шоке / Саламатин Б H, Михайлов Ю M, Широков Д M // В кн Травма, шок, травматическая болезнь / Республиканский сборник научных трудов - СПб Изд СПб НИИ СП им ИИ Джанелидзе, 1993, - с 71-79

12 Михайлов Ю М, Инфузионная терапия в медицине катастроф/ Саламатин Б Н, Михайлов Ю M , Широков Д M // В кн Итоги и перспективы выездной службы скорой и неотложной медицинской помощи /Сборник научных трудов - СПб Изд СПб НИИ СП им И И Джанелидзе, 1993, - с 53-57

13 Михайлов Ю М_, Сочетанная травма мочеполовых органов и тактика врача скорой помощи / Михайлов Ю М_, Сорока И В // В кн Итоги и перспективы выездной службы скорой и неотложной медицинской помощи /Сборник научных трудов - СПб Изд СПб НИИ СП им И И Джанелидзе, 1993, - с 87-90

14 Михайлов Ю M , Догоспитальная помощь при травматическом шоке / Саламатин Б H , Нагнибеда А H, Михайлов Ю M , Широков Д M , Ширяева А Д , Кузнецова О Ю , Болдина И Г, Пивоварова Л П, Климанцев С А //Вестник хирургии -1995 - № 2, с 66-70

15 Михайлов Ю М, Обоснование предложений по совершенствованию организации и содержания медицинской помощи пострадавшим при пожарах /Фаршатов М Н, Дмитриенко О Д, Малахова М Я , Кузнецова О Ю , Михайлов Ю М //В кн Тезисы докладов 8 научной конференции по проблеме «Ожоги» - СПб Изд BMA 1995 -с 17-18

16 Михайлов Ю М, Основные принципы и методы сердечно-легочной реанимации / Методические рекомендации для врачей и среднего медицинского персонала догоспитального этапа - СПб Изд ГУЗ ГССМП, 1996 - 18 с

17 Михайлов Ю М , ШокУ Кузнецова О Ю , Михайлович В А , Михайлов Ю М //Пособие для врачей - СПб Изд СПб МАЛО, 1996 - 18 с

18 Михайлов Ю М, О некоторых аспектах выбора средств автоматики при создании аппаратуры экстремальной медицины./Анцев Г В , Голубев И С , Михайлов Ю М , Новожилов А В, Ханин А 3 // В кн Вестник № 1 Северо-западной Академии медико-технических наук - СПб 1996, - с 50-56

19 Михайлов Ю М, Первая помощь по спасению жизни (шаг за шагом) / Санкт-Петербургский Университет - 1996, - № 13, - с 35-37

20 Михайлов Ю М, Оказание помощи пострадавшим с минно-взрывными травмами на догоспитальном этапе / Сохиев О Т , Михайлов Ю М , Евдокимов А Е , Апанасенко Б Г // В кн Сочетанная и множественная механическая травма / Сборник научных трудов -СПб Изд СПб НИИ СП им ИИ Джанелидзе, 1997, - с 114-119

21 Михайлов Ю М, Протоколы действий для фельдшерских бригад скорой медицинской помощи / Михайлов Ю М, Налетов В Н // СПб Изд ГУЗ ГССМП, 1997 - 87с

22 Михайлов Ю М, Первая медицинская помощь пострадавшим при чрезвычайных ситуациях./ Апанасенко Б Г , Кирилюк И Г , Барабаш В И, Нагнибеда А Н, Лазарев Г Г , Михайлов Ю М , Хлебников А И, Тхоржевский В И , Савельев ЮС// Учебное пособие для спасателей - СПб Изд НПЦ «Прогресс» (СПбГУАП) 1997 -150 с

23 Михайлов Ю М, Организация и объем помощи при шокогенной травме на догоспитальном этапе при катастрофах в условиях города / Гринев М В , Макиенко Г А , Михайлов Ю М , Тхоржевский В И//Медицина катастроф - 1998, - №1-2, - с 13-14

24 Михайлов Ю М, Протоколы действий для фельдшерских бригад скорой медицинской помощи / Михайлов Ю М , Налетов В Н // СПб Изд «Медицинской ассоциации СПб» 2-е изд с измен и доп, 1998 - 95с

25 Михайлов Ю М, Шок./ Кузнецова О Ю , Михайлович В А , Михайлов ЮМ// Пособие для врачей СПб 2-е изд с изм и доп СПбМАПО, 1998 -26 с

26 Михайлов Ю М, Организация оказания помощи при ожоговой травме в очаге с большим количеством пострадавших / Михайлов Ю М , Крылов К М , Широков Д М, Шлык И В//В кн Тезисы докладов на конференции 40-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии ВМедА - СПб Изд ВМедА, 1998 - с 24-25

27 Михайлов Ю М, Организация оказания помощи при шокогенной травме на догоспитальном этапе при катастрофах./ Михайлов Ю М, Климанцев CA// В кн Организационные и клинические аспекты работы скорой медицинской помощи /Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 100-летию организации скорой медицинской помощи в Санкт-Петербурге - СПб Изд СПб НИИ СП им И И Джанелидзе, 1999 - с 18-20

28 Михайлов Ю М, Квалификационные тесты по специальности «Скорая помощь» / Афанасьев В В , Багдатьев В Е , Евдокимов Е А, Манойлов А Е , Марусанов В Е , Мирошниченко А Г , Михайлович В А , Кацадзе М А, Фокин А А, Ионин М JI, Лысов А Г , Руксин В В , Шальнев В И, Бичун А Б , Гуло С Л, Данилевич Е Я, Изотова О Г , Комяков СИ, Михайлов ЮМ, Случек НИ, Шайтор ВМ// СПб Изд СПбМАПО, 1999-151 с

29 Михайлов Ю М Транспортная иммобилизация при тяжелой сочетанной травме / Сингаевский А Б, Михайлов ЮМ// Скорая медицинская помощь - 2001 - №1- с 37-39

30 Михайлов Ю М, Особенности обезболивания на догоспитальном этапе при тяжелой сочетанной травме / Сингаевский А Б , Гаврилин С В , Будко А А , Михайлов Ю М, Никифоренко А В//Скорая медицинская помощь -2001 -№4-с 34-37

31 Михайлов Ю М , Протоколы действий по оказанию медицинской помощи пострадавшим с травматическим шоком на догоспитальном этапе / Михайлов Ю М, Сингаевский А Б // Методические рекомендации для врачей СМП - СПб Изд СПб НИИ СП им ИИ Джанелидзе, 2001 - 9 с

32 Михайлов Ю М , Приоритеты догоспитальной диагностики тяжелой сочетанной травмы / Сингаевский А Б, Михайлов Ю М , Никифоренко А В // В кн Актуальные вопросы сочетанной шокогенной травмы и скорой помощи / Сборник науч трудов - СПб Изд СПб НИИ СП им И И Джанелидзе, 2002 - с 53-58

33 Михайлов Ю М, Инфузионная терапия при тяжелой сочетанной травме / Сингаевский А Б , Гаврилин С В , Михайлов Ю М, Никифоренко А В // Скорая медицинская помощь

- 2002 - №3 - с 23-26

34 Михайлов Ю М , Памятка сотруднику скорой медицинской помощи о правилах работы с пациентами / Михайлов Ю М , Налитов В Н // Справочник фельдшера и акушерки - 2002

- №6-с 41-46

35 Михайлов Ю М, Основные требования к карте вызова станции скорой медицинской помощи / Бойков А А , Ханин А 3 Михайлов ЮМ// Скорая медицинская помощь -2003 -№2-с 31

36 Михайлов Ю М , Ожоги догоспитальный этап, проблемы, варианты, решения / Крылов К М , Озеров В Ф , Михайлов Ю М, Козулин Д А , Губин В В// Скорая медицинская помощь - 2004 - №1 - с 65-69

37 Михайлов Ю М , Организация оказания экстренной медицинской помощи при тяжелых сочетанных повреждениях на догоспитальном этапе / Озеров В Ф, Бойков А А, Михайлов Ю М , Шапот Ю Б, Ханин А 3 , Ершова И Н, Негрей В А // Методические рекомендации СПб Изд СПб НИИ СП им ИИ Джанелидзе, 2004 -23 с

38 Михайлов Ю М, Некоторые вопросы технической оснащенности и первый опыт применения аппаратов фирмы «ТМТ» на догоспитальном этапе / Климанцев С А , Бойков А А, Михайлов Ю М, Андреев В В // Скорая медицинская помощь - 2004 - №4 -с 47-50

39 Михайлов Ю М, Тактика, протоколы действий и должностные инструкции среднего медицинского персонала скорой медицинской помощи / Бойков А А, Ханин А 3, Михайлов Ю М , Налитов В Н // СПб Изд ГУЗ ГССМП, 2005 - 165 с

40 Михайлов Ю М Два случая успешной реанимации при фибрилляции желудочков на догоспитальном этапе / Скорая медицинская помощь -2005 - №3 - с 51

41 Михайлов ЮМ Дорожно-транспортный травматизм Алгоритмы и стандарты оказания скорой медицинской помощи пострадавшим вследствие ДТП (догоспитальный этап)/ Багненко С Ф , Стожаров В В , Мирошниченко А Г, Вишняков Н И, Заславский Г И, Кацадзе М А , Михайлович В А, Озеров В Ф , Перегудов С И, Петрова Н Г , Шапот Ю Б , Гулуа Г Ф , Закарян А А , Карташкин В Л, Макиенко Г А , Михайлов Ю М, Негрей В А, Пенюгина ЕН, Хаджидис АК, Ханин АЗ, Амелехина ОЕ // СПб «Невский диалект», «БХВ-Петербург», 2006 - 320 с

42 Михайлов Ю М , Руководство по скорой медицинской помощи / Багненко С Ф , Вёрткин А Л, Мирошниченко А Г, Хубутия М Ш, Асманова О С , Бойков А А, Озеров В Ф , Стожаров В В , Фиалко В А , Ханин А 3 , Двойникова Е В , Труханова И Г , Лебедев И С , Руксин В В, Талибов О Б , Тополянский А В , Дадыкина А В , Городецкий В В , Любшина О В , Брискин Б С , Вербицкий В Г , Гольцов В Р , Синиченко Г И, Цветков Э Гэ, Мазо Е Б , Балашевич Л И , Егорова Т Е , Монахов Б В , Ерёмина Н В , Рабинович С А , Еремушкина А В , Беляев А М , Гольцов В Р , Джусоев И Г, Ершова И Н, Костюченко Л Н , Лапшин В Н , Лачаев М Б, Михайлов Ю М , Смирнов С И , Соколов

В А , Соколова Л В , Цибин А В , Чикин А Е , Шарипов И А , Шах Б Н // М ГЭОТАР-Медиа 2007 -816 с

43 Михайлов Ю М Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема / Багненко С Ф , Стожаров В В , Мирошниченко А Г, Петрова Н Г , Михайлович В А , Павлов Ю В , Закарян А А Озеров В Ф , Макиенко Г А Михайлов ЮМ// Скорая медицинская помощь -2007 -№1-с 5-11

44 Михайлов Ю М, Сравнительный анализ показателей дорожно-транспортного травматизма по данным МВД России и медицинских учреждений / Стожаров В В, Михайлов Ю М > Мирошниченко А Г , Павлов Ю В , Закарян А А // Скорая медицинская помощь -2007 - № 1 - с 12-13

45 Михайлов Ю М, Характеристики госпитализированных из числа пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий /Закарян А А, Стожаров В В, Мирошниченко А Г , Ханин А 3 , Озеров В Ф , Макиенко Г А , Гулуа Г Ф , Михайлов Ю М, Разумный Н В , Вепрецкая А А //Скорая медицинская помощь - 2007- №1 -с 24-25

46 Михайлов Ю М, Анализ показателей инвалидности взрослого населения вследствие травм, полученных в результате дорожно-транспортных происшествий / Петрова Н Г, Закарян А А, Стожаров В В .Мирошниченко А Г , Михайлов Ю М, Юрков И В , Вепрецкая А А , Шевченко А А , Разумный Н В , Бакаева Ю В , Королева ИВ// Скорая медицинская помощь - 2007 - №1 - с 26-28

47 Михайлов Ю М, Анализ причин смерти пострадавших (по данным Санкт-Петербурга и Ленинградской области) / Вишняков Н И, Петрова Н Г , Стожаров В В, Закарян А А , Мирошниченко А Г , Михайлов Ю М , Заславский Г И, Разумный Н В , Вепрецкая А А , Шевченко А А , Амелехина О Е // Скорая медицинская помощь - 2007 - №1 - с 29-32

48 Михайлов Ю М Распределение погибших по срокам смерти после дорожно-транспортного происшествия / Мирошниченко А Г , Пенюгина Е Н, Стожаров В В , Михайлович В А, Закарян А А, Михайлов ЮМ// Скорая медицинская помощь - 2007 -№1 - с 33-35

49 Михайлов ЮМ Алкоголь и дорожно-транспортный травматизм предложения по усилению ответственности / Стожаров В В , Мирошниченко А Г, Закарян А А , Михайлов ЮМ// Скорая медицинская помощь - 2007 - №1 - с 36-39

50 Михайлов Ю М Оказание стационарной помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях анализ возмещения затрат из средств ОСАГО / Стожаров В В , Мирошниченко А Г , Закарян А А, Михайлов Ю М , Павлов Ю В , Макиенко ГА// Скорая медицинская помощь - 2007 - №1 - с 40-43

51 Михайлов Ю М Сочетанная травма / Багненко С Ф , Шалот Ю Б , Тулупов А Н, Бесаев Г М, Куршакова И В , Карташкин В Л, Михайлов ЮМ// Скорая медицинская помощь -2007 - №2 - С 56-74

Отпечатано в ЦКЦ «Восстания 1» Санкт-Петербург, ул Восстания, д 1 уел печат листов 1 О Подписано в печать 19 09 2007 г заказ № 3389/2 от 19 09 2007 г , тир 100 экз

Актуальность исследовании. Россия по совокупности показателей здоровья населения занимает лишь 127 место в мире (Агентство медицинской информации ИТАР-ТАСС, 2006 года). При этом определяющим фактором в динамике указанных показателей является состояние медицинской помощи при травмах, отравлениях и других последствиях воздействия внешних причин. В этой связи считаем оправданным комплекс мер межведомственного характера, который реализуется в настоящее время в виде федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012

I • I годах». Как известно, в год в России от ДТП погибает почти 35 тыс. человек, более 250 тыс. человек получают ранения. Ежегодный ущерб от ДТП в последние 3 года составляет 2,4 - 2,6% ВВП страны, темп прироста экономического ущерба 5-7% в год (Центр стратегических разработок, 2006).

Признавая важность мер по предупреждению ДТП,- пе следует умалять значение мероприятий по организации и оказанию медицинской помощи пострадавшим. При этом необходимо учесть, что большинство погибших вследствие ДТП составили лица с сочетаиной травмой. В настоящее время методологической основой организации помощи пострадавшим с сочетаиной шокогеппой травмой является концепция травматической болезни. Речь идет о детерминированной фазности патологических и адаптивных процессов, возникающих у пострадавших с тяжелыми механическими повреждениями. Знание данных аспектов позволяет проводить эффективную упреждающую терапию возможных осложнений. Другим фундаментальным, с точки зрения организации, принципом является представление о взаимозависимости глубины, длительности и исхода патологических проявлений от тяжести травмы, уровня компенсаторных возможностей организма пострадавшего и своевременности и адекватности лечебных мероприятий (Ьагпспко С.Ф. с соавт., 2001). В этом смысле определяющим течение и исход травматической болезни является период острых проявлений. Отсутствие адекватной медицинской помощи в этом периоде быстро приводит к переходу адаптивных реакций в патологические, истощению резервных возможностей организма и их срыву. Это определяет значение своевременно начатой помощи, ее характер и объем, главным образом, как комплекс реанимационно-хирургических мероприятий, направленных на остановку наружного кровотечения, восстановление (протезирование) нарушенных жизненно важных функций организма, обезболивание, иммобилизацию. Решение этих задач требует разработки и внедрения алгоритмов скорой медицинской помощи пострадавшим па различных этапах ее оказания, по, прежде всего, па догоспитальном. Вместе с тем принятие одних алгоритмов оказания помощи будет недостаточно. В настоящее время одной из основных проблем отечественного здравоохранения является несоответствие между государственными гарантиями медицинской помощи и их ресурсным обеспечением (Стародубов В.И., 2004, Шейман И.М., 2005). Устранению дисбаланса в серьезной степени может помочь внедрение стандартов оказания медицинской помощи (Воробьев II.Л. с соавт., 2000, Вялков Д.И. е соавт., 2000). Отсутствие стандартов оказания скорой медицинской помощи пострадавшим в ДТП пе способствует конкретизации государственных гарантий в этой сфере охраны здоровья, рациональному использованию недостаточных ресурсов, определению адекватного финансирования медицинских организаций.

Формирование алгоритмов и стандартов оказания помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях невозможно без изучения характеристик пострадавших. Особого внимания заслуживают наиболее тяжелые группы пострадавших - погибших и ипвалидизироваипых вследствие

ДТП.

Очевидно, что для обеспечения безопасности дорожного движения необходимо обладать достоверной информацией о количестве ДТП, уровнях смертности и инвалидизации вследствие ДТП. Поскольку порядок учета погибших и пострадавших в нашей стране отличается от такового в других странах мира, статистические данные не вполне сопоставимы. Данное обстоятельство не способствует полноте учета показателей заболеваемости и смертности от травм (Mohan D., 2002). ' Поэтому получение полной и достоверной информации о пострадавших, причинах и факторах ДТП, доведение этой информации до широкой аудитории должны стать одной из приоритетных задач системы здравоохранения, призванной сыграть координирующую роль в снижении уровня травматизма (Loimer II, Guarnieri М., 1996; Henderson М. 1996; Mackay G., 2001.).

На Всемирном Конгрессе «Достижения в лечении политравм» (США, 1982) опрос ведущих специалистов по дайной проблеме позволил установить, что основным достижением, обеспечивающим положительные результаты оказания помощи пострадавшим, следует считать систему организации оказания медицинской помощи при травмах. Вместе с тем, как свидетельствует анализ ФЦП «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах», в нашей стране нет научно обоснованной концепции организации оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП.

Названные аспекты определили актуальность исследования, его цель и задачи.

Целыо исследовании явилась оптимизация системы оказания скорой медицинской иомощи на догоспитальном этапе лицам, пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий.

Для реализации вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи исследовании:

1. Изучить зарубежный и отечественный опыт в решении проблемы дорожно-транспортного травматизма;

2. Сравнить данные Госкомстата и органов управления здравоохранением об уровнях смертности вследствие ДТП;

3. Определить уровни первичного выхода на инвалидность вследствие повреждений, полученных в результате дорожно-транспортных происшествий;

4. Изучить характеристики пострадавших в ДТП из числа обратившихся в службу скорой медицинской помощи лиц, получивших инвалидность и умерших;

5. Дать научное обоснование выбору оптимальных организационных технологий оказания скорой медицинской помощи пострадавшим в ДТП на догоспитальном этапе;

6. На основе предложенных протоколов сформировать стандарты оказания скорой медицинской помощи пострадавшим с травмами па догоспитальном этапе.

Научная новизна исследования. Впервые в России разработаны стандарты оказания скорой медицинской помощи па догоспитальном этапе пострадавшим с множественными и изолированными травмами. При этом впервые частота предоставления медицинских услуг и назначения лекарственных средств пострадавшим определялась не только на основе экспертных оценок, но и анализа фактически сложившихся объемов скорой медицинской помощи пострадавшим с сочетаппыми и изолированными травмами па догоспитальном этапе. Новыми являются результаты сравнения уровней смертности вследствие ДТП по данным Госкомстата и бюро судебно-медицинской экспертизы. Названные величины оценивались как в мегаполисах, так и на территориях с федеральными автомобильными дорогами.

Научно-практнчсскаи значимость исследования обусловлена формированием клинических протоколов оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе лицам, пострадавшим в результате дорожно-траисиортных происшествий. Отдельные фрагменты исследования выполнялись в соответствии с поручением Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (протоколы от 11.07.2006 №399, 405) и Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (письмо начальника Управления но организации медицинской помощи взрослому населению и санаторно-курортной помощи от 12.12.2006 №02/24-1014). На разработанный способ коррекции гемодинамических расстройств у пострадавших с шокогепной травмой на догоспитальном этапе было получено удостоверение на рационализаторское предложение от 02.01.1991 №01-91. Предложенные протоколы были приняты без изменений рабочей группой в качестве средства контроля качества медицинской помощи в системе службы СМП (распоряжение Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 07.12.2006 №511-р). Разработанные на основе указанных клинических протоколов стандарты скорой медицинской помощи следует считать важным инструментом планирования адекватных объемов помощи пострадавшим в результате ДТП. Выявленные различия между истинным и официальным уровнями смертности вследствие дорожно-транспортных происшествий позволяют иметь сопоставимые данные по России с другими развитыми странами. Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Сравнение официальных уровней смертности населения вследствие ДТП и данных бюро судебно-медицинских экспертиз;

2. Характеристики лиц, пострадавших в результате ДТП;

3. Организационные технологии оказания скорой медицинской помощи, пострадавшим в ДТП на догоспитальном этапе;

4. Стандарты и клинические технологии оказания скорой медицинской помощи пострадавшим в ДТП на догоспитальном этапе.

Анробацни работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

- 2 заседании научно-практического общества врачей скорой помощи (Ленинград, 16 февраля 1988);

- 4 заседании научно-практического общества врачей скорой помощи (Ленинград, 26 апреля 1988);

- Межобластной научно-практической конференции: «Диагностика и объём помощи на догоспитальном этапе и в стационаре пострадавшим с травматическим шоком» (г. Новгород, 14 октября 1988);

- Городской научно-практической конференции врачей догоспитального этапа: «Лечение шокогепной травмы па догоспитальном этапе» (Ленинград, 20 февраля 1991);

- Научно-практической конференции, посвященная 75-летию основания Ленинградской городской станции скорой медицинской помощи (Ленинград, 10-11 декабря 1992);

- 8-й научно-практической конференции ВМА по проблеме «Ожоги» (Санкт-Петербург, 1995);

- Городской научно-практической конференции: «Стандарты и алгоритмы анестезиологического пособия в практике скорой помощи (вопросы преемственности со стационаром)» (Санкт-Петербург, 31 января 1996);

- Научно-практической конференции, посвященной 75-летию Вологодской станции скорой медицинской помощи (г. Вологда, 19-20 декабря 1996);

- 9-я научно-практическая конференция: «Практические вопросы реанимации и интенсивной терапии на догоспитальном этапе» (г. Новгород, 22 января 1999);

- Научно-практической конференции, посвященной 100-летию Станции скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 11-12 марта 1999);

- Городской конференции организационно-методических отделов (Санкт-Петербург, 2000);

- 12-й научно-практической конференции, посвященной 75-летию городской станции скорой медицинской помощи Великого Новгорода (г. Великий Новгород, 27 апреля 2001);

- 15-й научно-практической конференции (г. Великий Новгород, 2004);

- 16-й научно-ирактической конференции (г. Великий Новгород, 2005);

- 4-й Всероссийской научно-практической конференции «Безопасность I больного в анестезиологии-реаниматологии» (Москва, 29-30 июня 2006);

- Всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь 2007» (Санкт-Петербург, 20-21 июня 2007);

- 2-м съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (г.Владивосток, 12-14 сентября 2007).

По материалам диссертации опубликовано 67 научных работ, в том числе 2 учебных пособия, 5 методических рекомендаций и 5 монографий.

выводы

1. Анализ литературных источников свидетельствует, что проблема дорожно-транспортного травматизма имеет серьезные демографические, социальные и экономические последствия. В связи с этим в большинстве стран мира она рассматривается в числе приоритетных социальных проблем. При чем I зарубежные авторы полагают, что дорожно-транспортный травматизм следует рассматривать как проблему, которая хорошо поддается воздействию целенаправленных мероприятий. Среди значительного числа факторов, определяющих тяжесть последствий ДТП в России, авторы особо выделяют:

• несогласованность действий участников ликвидации последствий ДТП из-за отсутствия единых технологий,

• отсутствие алгоритмов оказания первой и медицинской помощи.

2. Абсолютное большинство (85,6%) госпитализированных пострадавших вследствие ДТП составляли лица трудоспособного возраста. Повреждения, полученные пострадавшими, характеризуются значительным многообразием. Однако две нозологические формы: сочетанная травма и сотрясение головного мозга являются ведущими в структуре госпитализированных пострадавших (44,7% и 31,3% соответственно).

3. Среди погибших: в мегаполисе в результате ДТП, преобладали пешеходы (75,2%). Второе ранговое место заняли лица, находившиеся в легковом автомобиле (19,1%>). Среди всех погибших па,трассах более половины (58,4%) составили лица, находившиеся в легковых автомобилях, более 1/3 - 38,7 % - пешеходы;

• Мужчины преобладали в большинстве выделенных групп погибших участников дорожного движения как в мегаполисе (63,1%о), так и на трассах (71,2%);

• Наибольшую долю среди погибших (39,6% - в мегаполисе, 40,2% - в сельской местности) составили лица среднего возраста 36-60 лет.

• Из общего числа погибших 42,2% - на момент ДТП находились в состоянии алкогольного опьянения;

• В мегаполисе у половины (53,7%), на трассах - более 2/3 (68,9%)) погибших были зафиксированы травмы, захватывающие несколько областей тела. У каждого третьего (33,7%) в мегаполисе, у каждого пятого (20,9%>) погибшего в области смерть была обусловлена травмами головы.

4. Общий показатель первичного выхода на инвалидность вследствие ДТП составил 5,1 на 100 тыс. населения. Причинами инвалидности являлись: в 51,8% случаев - сочетанные травмы, в 41,6% - травмы головы. Среди инвалидов 5,1%о получили первую; 49,2% - вторую; 45,7%) - третью группу инвалидности.

5. Сравнение полученных данных с данными Росстата, свидетельствует, что общее число погибших вследствие ДТП вне зависимости от срока превышает количество погибших в первые 7 сугок: в Санкт-Петербурге — в 1,36 раза,в Ленинградской области - в 1,09 раза

6. К числу системообразующих организационных технологий на догоспитальном этапе оказания скорой медицинской помощи следует отнести:

• внедрение алгоритмов и стандартов оказания медицинской помощи;

• использование специализированных бригад СМП.

7. Наиболее пригодными для широкого применения на догоспитальном этапе у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой являются фептанил (0,1 мг), бунренорфин (0,3 мг), в случае отсутствия непосредственного повреждения груди возможно применение трамала (100,0 мг).

8. Темп проведения ипфузии на догоспитальном этапе должен определяться исходным уровнем артериального давления, объем ипфузии - временем транспортировки. Объем ИТ у пострадавших, имеющих па месте происшествия АД выше 90 мм рт.ст., не должен превышать 200-400 мл. При АД на месте происшествия ниже 90 мм рт.ст. объем инфузионной терапии на догоспитальном этапе должен в большинстве случаев составлять 400-800 мл. Более высокий объем инфузий допустим лишь при вынужденной задержке эвакуации, либо если меньший объем инфузии не обеспечил подъем АД до 60-80 мм рт.ст.