Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организация медицинской помощи пациентам социально уязвимой категории (бездомным)

Актуальность выбранной темы

В начале 90-х годов в крупных российских городах резко возросла численность бездомных. Социально-экономические реформы первой половины 90-х гг. 20 века в России сопровождались значительным имущественным расслоением общества. Процесс пауперизации населения привел к увеличению численности «социального дна» (нищие, бездомные, беспризорные дети, уличные проститутки), размеры которого по оценкам исследователей, достигают сегодня 10% городского населения России, из них бездомных насчитывается около 3 млн. человек. При этом, в соответствии с официальной статистикой МВД, в России численность бездомных не превышает 350 тысяч человек, а в Москве их не более 30 тысяч.

Занижение масштабов проблемы является важным проявлением неготовности государственных структур адекватно оценивать феномен бездомности и принять необходимые меры для кардинального изменения ситуации. При этом надо иметь в виду, что лица, принимающие решения, занимают часто противоположные позиции по проблеме бездомности и способам ее решения. Отсутствие единства взглядов возможно объяснить, с одной стороны, глубиной и многогранностью проблемы, с другой, неустойчивостью и подвижностью системы общественных ценностей в переходный период развития страны. Можно без преувеличения констатировать, что проблема бездомности и подходов к ее решению приобрела в России уже политическое значение.

Несмотря на значимость проблемы, ее разработанность в отечественной литературе явно недостаточна. Это связано со следующими обстоятельствами. Возможности исследования проблемы бездомности в нашей стране появились сравнительно недавно, практически после нескольких десятилетий умолчания. Что касается вопросов оказания медицинской помощи этой категории граждан, то работы в этой области занимают скромное место среди исследований социологического и социально-политического характера. Но даже сравнительно немногочисленные работы, которые были выполнены за последние несколько лет, не позволяют получить целостное и надежное представление о состоянии здоровья бездомных и их потребностях в медицинской помощи. Это связано, прежде всего, с характером выборки, которая доступна для исследования (бездомные, задержанные органами МВД, пациенты противотуберкулезных и наркологических диспансеров и т.д.). Более того, следует отметить, что в доступной литературе отсутствует даже постановка вопроса о необходимости организации медицинской помощи бездомным, учитывающей специфику данной категории пациентов. Все это определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Разработка оптимальной в современных социально-экономических условиях России модели организации медицинской помощи пациентам социально уязвимой категории.

Задачи исследования

1. Выявить специфику бездомных как целевой группы здравоохранения.

2. Оценить потенциал ресоциализации бездомных московской популяции на основе анализа их общих и особенных социально-психологических черт.

3. Определить основные проблемы здоровья и потребность в медицинской помощи бездомных в современных российских условиях.

4. Установить преимущества и ограничения существующей модели организации медицинской помощи бездомным в Москве.

5. Разработать новую модель организации медицинской помощи пациентам социально уязвимой категории.

Объект и предмет исследования

Объектом исследования являются пациенты социально уязвимой группы (бездомные) в Москве как одна из целевых групп здравоохранения. Предмет исследования - факторы, определяющие и ограничивающие спрос бездомных на медицинские услуги в конкретных социально-экономических условиях современной России (на примере Москвы).

Научная новизна

Впервые на территории Российской Федерации в Москве проведено комплексное исследование популяции бездомных в период ее активного формирования в 1995-2001 гг., в котором:

Определены существенные черты медико-социального портрета московских бездомных, их общность и специфика в сравнении с популяцией бездомных в экономически благополучных странах (на примере брюссельской популяции), что позволило очертить границы эффективности медико-социальной политики, направленной на ресоциализацию этой категории граждан в рамках существующей системы оказания помощи в Москве.

Выявлены ограничения существующей модели организации медицинской помощи бездомным в Москве, проявляющиеся в затрудненном доступе пациентов к медико-санитарной помощи и в существовании ряда этических проблем, реализующихся в оказании медицинской помощи более низкого качества. Указанные ограничения предопределяют возникновение таких последствий, как высокая распространенность тяжелых форм соматических заболеваний и сверхсмертность вне лечебных учреждений пациентов изучаемой категории.

Разработана и описана новая модель организации медицинской помощи пациентам социально уязвимой категории, необходимыми и достаточными условиями для успешной реализации модели являются: участие неправительственных организаций; создание конкурентной среды; междисциплинарная структура пункта медико-социальной помощи

Практическая значимость

Практическая значимость результатов исследования состоит в том, что показана реальная картина состояния здоровья пациентов социально уязвимой категории как следствие образа жизни, обусловленного нынешними социально-экономическими условиями, а также существующей формы организации медицинской помощи. Также представлен ряд факторов, оказывающих влияние на состояние проблемы. Результаты исследования позволили разработать новую модель оказания медицинской помощи пациентам социально уязвимой категории.

Апробация работы

Основные положения исследования доложены на межотделенческой конференции ЦНИИОИЗ МЗ РФ (май 2003 г.), обсуждены на совещаниях с руководством Департамента здравоохранения Москвы (март, май 2003 г.) и встрече с Председателем Комитета по здравоохранению Московской Городской Думы (февраль 2003 г.), изложены на встречах с сотрудниками аппарата Уполномоченного по правам человека при Президенте РФ (март 2003 г.), с руководством Комитета социальной защиты населения Москвы (апрель 2003 г.) и дома ночного пребывания «Люблино» (февраль 2003 г.), а также пресс-конференции, посвященной Всемирному дню губеркулеза (март 2003 г.).

Результаты исследования представлены в 4 печатных работах.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы (48 отечественных и 45 зарубежных источников) и приложений. Работа изложена на 145 страницах машинописи, иллюстрирована 30 (аблицами, 14 рисунками.

выводы

1. Бездомные являются характерной чертой современного общества с западной экономической парадигмой. Численность этой социальной группы зависит не столько от состояния экономики государства, сколько от проводимой социальной политики. Усиление либеральных тенденций при сужении социальных программ приводит к увеличению численности бездомных. Проблемы со здоровьем бездомных во всех странах достаточно близки, поскольку они определяются не столько уровнем жизни, сколько спецификой образа жизни. Политика в области обеспечения медицинской помощи бездомных требует приложения основных усилий на обеспечение доступа бездомных к первичной медицинской помощи. Эффективным механизмом является взаимодействие местной власти и общества в лице неправительственных организаций для создания комплексных программ социальной помощи бездомным, где медицинская помощь будет являться одним из компонентов.

2. По результатам анализа московской популяции бездомных, среднестатистический пациент социально уязвимой группы это мужчина трудоспособного возраста (25 - 55 лет), потерявший жилье в результате сделки или в результате лишения права регистрации по прежнему месту жительства после освобождения из мест лишения свободы, имеющий среднее или среднее специальное образование, рабочий по профессии, пребывающий в состоянии бездомности от 5 до 10 лет, не имеющий документов удостоверяющих личность, а в качестве источника существования использующий временную работу или нищенство. Средний социально-демографический портрет бездомного своих существенных чертах един и мало зависит от того, «написан» он в России и ,,, рубежом,

3. С точки зрения перспекти ■ (ализации главным дифференцирующим признаком является причина бездомности, а именно: собственный выбор или жизненные обстоятельства. В целом, более высокие шансы имеет вторая группа, и это связано: с преимущественно вынужденным характером бездомности, с более высоким образованием, более частыми контактами с родственниками, и наконец, с более адекватной самооценкой своего положения, т.е. признания факта бездомности. С учетом полиморфизма жизненных обстоятельств, которые привели людей к бездомному образу жизни (от бывших заключенных, психически больных или потерявших работу) и продолжительности бездомного стажа, численность группы, в которой можно было бы надеяться на успех ресоциализации, составляет от 10 до 20% общей совокупности бездомных.

4. Состояние здоровья пациентов социально уязвимой группы определяется, с одной стороны, условиями бездомной жизни, которые, порождают специфические проблемы, требующие медицинской помощи (трофические язвы и инфицированные раны определяют около 25,0% новых случаев; травмы, ожоги и обморожения; подозрение на туберкулез; заболевания дыхательных путей дают по 8,0-13,0% вновь выявленной патологии, что формирует более половины всей заболеваемости бездомных.), с другой, - низкой доступностью медицинской помощи, что ведет к увеличению числа запущенных и тяжелых случаев, которые требуют стационарного лечения, а также к повышенной смертности пациентов социально уязвимой группы.

5. Существующая модель оказания медицинской помощи бездомным не гарантирует оказание медицинской помощи пациентам социально уязвимой категории, поскольку существует ряд факторов, препятствующих ее получению. Доступ бездомного к услугам здравоохранения целиком зависит от усилий и степени социальной адаптации самого бездомного. Совершенствование в нынешних условиях существующей модели возможно, но потребует значительного реформирования всей системы здравоохранения и огромных финансовых затрат, поэтому для решения проблемы медицинского обслуживания граждан социально уязвимой категории предлагается новая модель.

6. Предлагаемая модель является оптимальным результатом одновременного решения нескольких вопросов, создание устойчивого источника финансирования (частные и институциональные пожертвования, средства фонда ОМС), создание широкого спектра услуг в одном учреждении (междисциплинарный подход на базе некоммерческой организации), невысокая стоимость услуг (отсутствие дублирования существующей системы здравоохранения, ориентация на предоставление первичной врачебной и доврачебной помощи, усилия на преемственность и обеспечение продолжения лечения), участие государства в роли арбитра и координатора.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящее исследование было предпринято после ознакомления с данными Департаментов здравоохранения и социальной защиты населения Москвы, касающимися вопроса организации лечебно-профилактических мероприятий бездомным в Москве. Из отчетов и переписки с указанными ведомствами явствовало, что сегодня в нашем обществе существует значительная социальная группа, для представителей которой по сравнению с остальными гражданами характерны большая заболеваемость, канал скорой помощи как основной путь госпитализации и высокий уровень смертности вне лечебного учреждения.

Возможно, что отсутствие единой позиции у исполнительной и законодательной ветвей российской власти в отношении подхода к решению проблемы бездомности, что нами было выявлено путем пробного опроса депутатов, служащих МВД, Комитетов социальной защиты и здравоохранения Москвы, привело к хронизации этого вопроса.

Ознакомление с литературными источниками также недостаточно прояснило каршну - практически все работы российских авторов были посвящены наркологическим и фтизиатрическим проблемам бездомных. Вероятно, что огромный пласт исследований, проведенных в учреждениях МВД, остался просто незатронутым из-за остающейся закрытости этих материалов. Нам не встретилось ни одной работы, посвященной вопросам организации медицинской помощи бездомным, хотя в работах клиницистов, посвященных проблемам здоровья бездомных, регулярно делался акцент на особенностях бездомных как целевой группы здравоохранения ввиду их социальной уязвимости.

В целом, «социальную уязвимость» в настоящем исследовании мы определяем, как «невозможность гражданина воспользоваться социальными благами или услугами, которые гарантируются государством и на которые у него есть право». Поэтому мы относим бездомных с точки зрения доступа к медицинской помощи к группе пациентов социально уязвимой категории.

Результатом нашего исследования должна была стать более полная картина тех препятствий, которые ограничивают потребление медицинских услуг у данной категории пациентов, и приводят к ухудшению здоровья. Для этого мы должны были понять, есть ли какие-либо особенности личностного плана у бездомных или следствие плохого доступа это только порок существующей системы. Поэтому исследование было нацелено на выявление социо-психологических особенностей бездомных, как одной из целевых групп здравоохранения, а также на изучение существующей системы омиания медицинской помощи. Вспомогательной информацией, которая косвенно служила для оценки влияния этих двух основных факторов, являлись данные о состоянии здоровья бездомных. Эти данные мы расценивали как своеобразные «индикаторы» действия двух названных условий.

При проведении исследования мы столкнулись с тем, что точными данными о количестве бездомных в России никто не располагает. В Москве по разным источникам их находится от 30 до 100 тысяч человек. Такой разброс объясняется тем, что численность бездомных плохо поддается учету вследствие того, что данная социальная группа «выпадает» из поля зрения органов и учреждений, оказывающих социальные услуги населению и занимающихся их регистрацией. Все расчеты мы делали из предположения о численности бездомных в Москве равной 30 тыс. человек.

Для формирования выборок мы должны были определить критерий включения, то есть определить, кого мы считаем бездомным. В литературных источниках приводится множество определений бездомности, но мы использовали определение российских авторов, которое ближе всего соответствует сегодняшним реалиям нашей жизни: бездомный - человек, не имеющий жилья (ни собственного, ни служебного, ни взятого в найм, ни предоставленного на долговременной основе родственниками, друзьями, знакомыми), или пользующийся доступом к жилью на эпизодической основе и рискующий остаться без него в любой момент.

В целом, практически вся работа построена на осмыслении и анализе данных, полученных из пункта медико-социальной помощи организации «Врачи без границ», которая с 1992 по 2003 гг. в Москве осуществляет программу медико-социальной помощи бездомным.

В настоящей работе часть, посвященная социально-психологическим аспектам бездомности (причины, последствия для общества и личности) и выявлению социо-демографических особенностей московских бездомных, является достаточно обширной. Это может вызвать вопрос о значении изучения этой стороны вопроса для понимания системы оказания медицинской помощи. Нам представляется это важным, потому что, когда пациенты социально уязвимой категории рассматриваются вне контекста их образа жизни и причин «скатывания на дно общества», способа заработков, материального положения и связанного с этим комплекса проблем, достаточно сложно предложить систему мероприятий адекватную потребностям пациентов, и вследствие этого данная категория граждан не может реально воспользоваться существующей системой здравоохранения наравне с другими членами общества. Перспективным представляется также проведение тестирования психологического статуса бездомных, чго позволило бы точнее выявить их шкалу мотиваций. Также полезными могли бы оказаться опросы экспертов, которые позволили бы объективизировать информацию, получаемую из переписки с официальными структурами.

Мы полагаем, что точное знание характеристик целевых групп здравоохранения позволяет планировать лечебно-профилактические мероприятия с большей точностью, что повышает вероятность того, что они будут востребованы адресатом. К сожалению, работ российских авторов, которые анализировали бы модели организации лечебных мероприятий именно на основе знания целевой группы, нам не встретилось, поэтому данное исследование является в этом смысле также попыткой осуществить именно 1акой подход. Нам представляется, что в нынешних условиях дифференцирования общества по доходам и появления иных, нежели государственная, различных организационно-правовых форм субъектов оказания медицинских услуг, следует принимать во внимание при планировании лечебно-профилактических мероприятий социальное положение тех, кому они адресованы. Поэтому в настоящей работе мы уделили значительное место описанию социально-демографических, психологических и юридических аспектов бездомности, так как организаторам здравоохранения необходима разносторонняя информация для принятия решений. И нам хотелось бы надеяться, что такой подход в исследованиях по организации здравоохранения будет находить в будущем все больше приверженцев.

Практически все авторы, на которых мы ссылаемся в библиографии, указывают в списке причин бездомности административные или финансовые проблемы, а также проблемы, связанные с межличностными отношениями в семье. Однако наше исследование показывает, что есть еще одна немаловажная причина - это собственный выбор. И доля этой причины в России в последние годы неуклонно растет. Этот вопрос требует дополнительного исследования, потому что в нашей работе находит отражение только факт роста числа психических больных. На момент завершения данного исследования у нас нет окончательной уверенности, что возможно отождествлять эти две проблемы. Мы не углублялись в этой части исследования и не стали рассматривать существующие сегодня особенности системы оказания психиатрической помощи в России.

В завершении этапа исследования, посвященного изучению социо-демографичеких и психологических особенностей московских бездомных, нам удалось выявить фактор, который мы назвали «потенциал ресоциализации бездомного». Этот фактор, по сути, отражает вероятность «возвращения» бездомного в «большое» общество. Нами было выяснено, что он находится в прямой зависимости от длительности и причин бездомного образа жизни. В контексте вопроса организации медицинской помощи бездомным оценка этого фактора позволяет планировать лечебные мероприятия с точки зрения «привязки» к лечению. И это важно, потому что все те, кто работает с социально уязвимыми категориями пациентов (особенно с маргинальными) сталкиваются с этой проблемой - достаточно сложно организовать регулярное лечение на амбулаторном этапе пациентов с низким социальным статусом.

Как было сказано выше, мы использовали данные об обращениях в медицинский пункт организации «Врачи без границ» за 1995-2001 гг. для того, чтобы вынести суждение о состоянии здоровья пациентов социально уязвимой группы. Та патология. которая была выявлена, отражает не столько истинное состояние здоровья бездомных, сколько те причины, которые стали причиной обращения за помощью. Изучение амбулаторных карт показало, что в большинстве это хирургические заболевания тяжелой формы течения, которые отражают образ жизни и быт бездомных. Также нами была выявлена специфика заболеваемости бездомных, присутствие которой отражало влияние существующей организации лечебно-профилактических мероприятий на заболеваемость бездомных. Среди прочих «находок» мы обнаружили, что стационары города достаточно часто используются как «социальные» учреждения, что свидетельствует о попытках системы здравоохранения все-таки предоставить социальную помощь бездомным, компенсируя таким образом "недостатки" в работе другого ведомства. Мы также выявили сезонность амбулаторных обращений и зависимость числа обращений от числа точек, где бездомные могли получать медицинскую помощь. Была изучена сезонность и направления госпитализации. Также было установлено, что уровень первичной инвалидизации пациентов социально уязвимой категории был почти в 10 раз ниже уровня социально адаптированных москвичей, а уровень смертности превышал таковой у москвичей почти в 2 раза.

Исследование системы оказания медицинской помощи мы начали с изучения законодательной базы, которая определяла положение в нашем обществе бездомного. Было установлено, что законодательно бездомный в России не урезан в правах, в том числе на получение медицинской помощи, но реализация этих прав часто невозможна из-за существования ряда факторов. Мы обнаружили, что доступ пациента социально уязвимой категории к услугам системы здравоохранения возможен практически только на уровне стационара и скорой помощи. На уровне первичного звена здравоохранения существует непреодолимое для бездомного административное препятствие, связанное с сохранением института «прописки».

Наши размышления о возможном совершенствовании существующей системы привели нас к выводу о том, что это на сегодня сделать невозможно. Поэтому в основу разработки новой модели оказания медицинской помощи легло, с одной стороны, признание бездомного пациентом с особым социально-психологическим статусом и, с другой стороны, возможность использования новых организационно-правовых форм взаимоотношения субъектов рынка медицинских услуг, предлагаемых российским законодательством.

Новая модель должна обеспечить проведение лечебно-профилактических мероприятий на амбулаторном и стационарном уровнях своевременно и в полном объеме. Для достижения поставленной цели модель решит следующие задачи:

1. Обеспечение доступа к амбулаторному приему и лечению;

2. Обеспечение снабжения пациента медикаментами, необходимыми для проведения амбулаторного лечения;

3. Проведение сортировки пациентов - направление по показаниям на госпитализацию, дополнительные обследования, санитарную обработку;

4. Обеспечение «удержания» на лечении при проведении амбулаторного и стационарного лечения.

Учитывая социально-психологический статус пациентов социально-уязвимой категории, мы разделили намечаемые мероприятия на две категории: лечебно-профилактические и социально-снабженческие. Для их осуществления модель предполагает участие специалистов разных профилей. Это должно максимально снизить «потери» и «отрыв» от лечения бездомных, что часто случается при их перемещении из учреждений одного ведомства в другое. Таким образом, базовым принципом модели является междисциплинарный подход к решению задач. Центральным элементом предлагаемой модели является пункт медико-социальной помощи, на который ложится решение поставленных задач. Л условиями реализации модели являются:

1. Участие неправительственных организаций;

2. Создание конкурентной среды;

3. Междисциплинарная структура пункта медико-социальной помощи.

Усилия новой модели направляются на стимулирование спроса со стороны бездомных на первичную медицинскую помощь, что будет иметь следствием повышение числа первичных и повторных обращений. Фактически звеном первичного уровня становится медицинский пункт. Негосударственная форма такого пункта позволит ему преодолеть существующие сегодня в государственных лечебных учреждениях препятствия междисциплинарного характера.

Также в предлагаемой модели происходит разделение функций «Заказчика», «Контролера» и «Исполнителя». Сегодня российская система здравоохранения построена по типу «вертикально интегрированного холдинга», где все три указанные функции по отношению к абстрактной медицинской услуге совмещает Государство в лице органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений. В новой модели функция «Заказчика» (а по сути и «Плательщика») передается населению. Таким образом, финансовый поток, складывающийся из частных или институциональных донорских пожертвований, аккумулируется у некоммерческой организации, оказывающей услуги бездомным. Фактически происходит децентрализация бюджета здравоохранения.

Роль Государства (городской и местной администрации) в новой модели ограничивается только ролью «катализатора» («модулятора»), который «оживляет» взаимодействие всех участников модели.

Нам думается, что одним из «плательщиков» должен быть территориальный фонд ОМС (что соответствует существующему законодательству и вполне естественно, поскольку Фонд располагает средствами на «неидентифицированных граждан»). Также участие Фонда подтвердит «политическую приверженность» идее децентрализации оказания медицинской помощи.

Органы (городские и районные) управления здравоохранением в новой модели получают функции «Контролера» и «Координатора», которые, с одной стороны, осуществляют функции контроля за качеством предоставляемых медицинских услуг, а, с другой, аккумулируют информацию о заболеваемости и предоставленных услугах, которая поступает к ним непосредственно из медико-социальных пунктов.

Функция «Исполнителя» в нашей модели принадлежит отдельно хозяйствующему субъекту - некоммерческой организации. «Исполнитель» является «продавцом» медицинской услуги. «Исполнитель» как независимый субъект заинтересован в продаже максимума услуг для обеспечения своей финансовой устойчивости.

Предлагаемый подход, сводящийся к разделению функций и децентрализации финансовых потоков, приводит к возникновению «конфликта интересов» между всеми тремя участниками: «Заказчиком» (населением-плательщиком), «Контролером-координатором» (органы управления здравоохранением) и «Исполнителем» (организацией-продавцом медицинских услуг). Однако преодоление данного конфликта, изначально закладываемого в данную модель, является необходимым средством развития модели.

На сегодня для реализации предлагаемого подхода нет никаких законодательных препятствий. Потенциальные «угрозы», которые мы обнаруживаем при рассмотрении данной модели, действительно присутствуют, и мы хотели бы их отразить: ]. Со стороны «Катализатора» - боязнь потери контроля за финансовыми ресурсами и связанное с этим вмешательство в деятельность «Исполнителя», которое может реализоваться в гиперконтроле за финансовой стороной его работы.

2. Со стороны «Контролера-координатора» - отсутствие навыков регулирования конкуренции на рынке и тенденция усиления своих полномочий, что может привести к отсутствию реального контроля за качеством предоставляемых услуг и ослаблению ответственности «Исполнителя» перед пациентом.

3. Со стороны «Исполнителя» - невозможность обеспечить услуги должного качества вследствие слабых управленческих навыков и опыта администрации.

Реализация предлагаемой модели создает прецедент реализации исконного права пациента на выбор врача, потому что выбор пациента социально уязвимой категории места, где он получит помощь, будет сделан на основе свободного предпочтения и информированности, основанной на сведениях, неискаженных воздействием рекламы, что предотвратит элементы недобросовестной конкуренции между субъектами модели.

В случае участия в данной модели в качестве одного из источников финансирования Фонда ОМС, свобода выбора пациентом продавца медицинской услуги получит свою материальную основу вследствие реализации принципа «деньги следуют за пациентом».

Дискуссия и размышления о возможности реализации предлагаемой модели позволяют нам утверждать, что модель может быть успешно реализована уже сегодня в таком городе, как Москва. И нас в этом убеждает растущее число регистрируемых некоммерческих организаций, которые в гражданском обществе выполняют роль «групп давления». От лиц формирующих политику в области здравоохранения сегодня требуется только одно - обратиться к обществу с предложением взять на себя ответственность решить те проблемы с бездомными, которые становятся хроническими. Такое делегирование своих полномочий нисколько не ослабляет власть, а. напротив расширяя диалог с обществом, способствует консолидации и повышению доверия к действиям властей.