Автореферат и диссертация по медицине (14.02.06) на тему:Медико-социальная характеристика бездомных с психическими расстройствами и пути их реабилитации в специальном социальном учреждении

На правах рукописи

ЧЕБОТОВА Виолетта Юрьевна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БЕЗДОМНЫХ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ И ПУТИ ИХ РЕАБИЛИТАЦИИ В СПЕЦИАЛЬНОМ СОЦИАЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ

14.02.06 - медико-социальная экспертиза и медико-социальная реабилитация

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

" 3 ИЮН 2010

004604715

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Федерального медико-биологического агентства России

Научный руководитель Доктор медицинских наук, профессор

Дементьева Надежда Федоровна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Киндрас Галина Петровна

Доктор медицинских наук, профессор Дубынина Елена Ивановна

Ведущее учреждение ГОУ ДПО « Российская медицинская

академия последипломного образования»

Защита состоится и-<-си%_ 2010 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д208.122.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан "ЛЬ "¿Ы^^г. 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Кузьмишин Л.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Бездомность рассматривается как отсутствие укрытия, проживания в убежищах без права владения ими или под угрозой немедленного выселения (П.Д.Павленок, J 997). Бездомный - это человек, не имеющий постоянного жилища, человек, не ведущий оседлого образа жизни (Е. BassuK,1984).

Бездомность как социальное явление имеет особую историю возникновения, становления и развития, а также и различные факторы, способствующие расширению рамок охвата ею населения. Ретроспективный анализ факторов генеза бездомности в различные исторические периоды и в разных странах вскрывает ряд общих, сходных причин, приводящих к бездомности (И.Е.Мещанинов, 1995; В.М.Васильчиков, 1997; В.В.Курушин, 2004; A.B. Пентюхов, 2005; H.Goldman et al, 1983; E.Bassuk, 1984;B.H.Lamb, 1984).

Актуальность проблемы социальной реабилитации бездомных людей в России определяется рядом обстоятельств:

- рост числа бездомных граждан в период становления рыночных отношений;

- социальное положение бездомных граждан, оказавшихся в экстремальной ситуации в силу объективных и субъективных причин и нуждающихся в социальной реабилитации, в возвращении их в общество;

- бездомные граждане составляют группу риска, являются питательной средой для преступного мира, представляют угрозу нравственному здоровью, санитарно-эпидемиологическому благополучию города;

- бездомные граждане имеют право на возвращение к достойной жизни, на активное участие в жизни общества, получение образования, трудоустройства и потому нуждаются в социальной реабилитации и реинтеграции в общество.

Постоянное воздействие такого стрессогенного фактора, как отсутствие места жительства, способствует формированию своеобразной системы диспозиций - предрасположенности к особому виду деятельности. Будучи обездоленными, выброшенными на обочину жизни, испытывая гнетущее чувство безысходности, бездомные люди с целью выживания вынуждены заниматься деятельностью, которая для каждого из них, возможно, субъективно несовместима с представлением о достойном образе жизни (попрошайничество, собирательство, кражи, мошенничество и другие), а, объективно, они и вынуждены так действовать.

Поведение бездомных людей приобретает патологические формы, оно становится девиантным, проявляясь в бродяжничестве. В случае за-

нятия мошенничеством, воровством и др., поведение бездомных приобретает черты делинквентности (В.Афанасьев, Я.Гшшнский, 1995; Н.В. Гудков, 2003; ЛП.Тимошенкос соавт., 2003; А.В.Пентюхов, 2005; Н.Ф.Дементьева, В.Ю.Чеботова, 2009).

Вынужденный образ жизни, скитание по «чужим углам», бесперспективность существования сказываются на характере потребностей этой категории лиц, которые становятся свернутыми и носят, в сущности, витальный характер (удовлетворение чувства голода, поиск крова и др.). Такое видоизменение потребностей, их деформация является свидетельством деградации личности (Н.Ф.Дементьева, В.В.Курушин, 2002; А.В.Ермилова, 2003; М.Н. Мирсагатова, 2002). Указанные обстоятельства, отражающие социальный и психопатологический характер бездомности, свидетельствуют о необходимости ресоциализации, реабилитации бездомных, поиска путей реинтеграции их в общество (В.М.Васильчи-ков, 1997; В.В.Курушин, 2004).

Необходимость изучения проблемы бездомности вытекает из современной социально-экономической ситуации в стране и специфического социального статуса бездомных граждан, их социального положения, характеризующегося лишениями морального и материального характера. Отторжение от общества, потребность в социальной поддержке ставит задачи выявления обстоятельств, приведших бездомных граждан к асоциальному образу жизни, и необходимость разработки мер по социальной реабилитации и реинтеграции их в общество. В отношении бездомных с психическими расстройствами и их реинтеграции эта проблема приобретает особую остроту и практическую значимость.

Цель исследования - на основе анализа медико-социальной характеристики психически больных бездомных и изучения факторов, способствующих формированию бездомности, разработать предложения по медико-социальной реабилитации этой категории лиц, находящихся в условиях специального социального учреждения.

Для реализации этой цели необходимо решение следующих задач:

1. Выявить факторы и условия формирования бездомности в современных условиях.

2. Изучить медико-социальную характеристику бездомных с психическими расстройствами, находящихся в Центре социальной адаптации.

3. Провести анализ деятельности Центра социальной адаптации и его роли в системе специальных учреждений в реабилитации бездомных граждан с психическими расстройствами.

4. В целях разработки дифференцированного подхода к реабилитации бездомных психически больных осуществить их систематику на основе учета клинических и социальных факторов.

5. Провести анализ потребностей бездомных граждан с психическими расстройствами в медико-социальной реабилитации и выявить возможности их реализации.

6. Разработать предложения по решению проблемы социальной реабилитации бездомных граждан, в том числе - с психическими расстройствами.

Научная новизна исследования

Бездомность как социальное явление изучена с медико-социальных позиций, что позволило впервые:

- представить условия и факторы формирования и становления бездомности;

- изучить социальную структуру контингента бездомных, пребывающих в учреждениях социальной защиты;

- дать анализ состояния психического и соматического здоровья бездомных граждан, находящихся в Центре социальной адаптации;

- изучить деятельность Центра социальной адаптации и его место в системе специальных стационарных учреждений по реабилитации бездомных граждан;

- провести систематику бездомных психически больных в целях дифференцированного подхода к их реабилитации;

- представить характеристику потребностей бездомных граждан в медико-социальной реабилитации и показать возможности их реализации;

- разработать предложения по социальной реабилитации бездомных граждан с психическими расстройствами в современных социально-экономических условиях.

Научно-практическая значимость работы

Условия и факторы становления бездомности в современных условиях, особенно те, которые касаются лиц с психическими расстройствами, могут составить информационную базу для законодательных и исполнительных органов власти в целях предотвращен™ расширения этого социального явления. Выявленные в ходе исследования потребности бездомных граждан в медико-социальной реабилитации могут быть использованы специальными учреждениями социальной защиты для организации мероприятий по реализации этих потребностей с целью реабилитации и реинтеграции данной категории граждан в социум.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Объективные и субъективные факторы формирования и становления бездомности в современных социально-экономических условиях.

2. Медико-социальная характеристика бездомных граждан с психическими расстройствами как отражение последствий существования их в экстремальных условиях.

3. Центр социальной адаптации как наиболее эффективное учреждение среди других специальных учреждений в системе социальной защиты по реабилитации и реинтеграции бездомных граждан в общество.

4. Систематика бездомных психически больных, основанная на учете клинических и социальных факторов.

5. Потребности бездомных граждан в медико-социальной реабилитации, обусловленные особым способом существования и деформацией личности, и возможности их удовлетворения.

6. Пути и возможности реинтеграции бездомных граждан, в том числе с психическими расстройствами, находящихся в социальном стационарном учреждении, в общество.

Апробация диссертации

Работа апробирована на межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» ФМБА России.

Основные положения диссертации обсуждены:

- на научно-практической конференции «Современные проблемы медико-социальной экспертизы и пути их реализации» 29-30 января 2009 г. - Москва;

- на Российской научно-практической конференции «Инвалид и общество» 22 декабря 2009 г. - Москва.

По материалам диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах текста компьютерного набора. В ее структуре содержится введение, 6 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, который включает 140 источников на русском и иностранных языках.

Работа иллюстрирована 33 таблицами, 4 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, научная новизна и научно-практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен анализ законодательных и нормативно-правовых документов, научных публикаций по проблеме бездомности и реабилитации бездомных людей. Показана недостаточная правовая защищенность бездомных граждан и их проблемы в области реинтеграции в общество.

Во второй главе представлена организация и методика исследования.

Настоящая работа является комплексным, многоаспектным медико-социальным и социально-гигиеническим исследованием, осуществленным с помощью системного подхода. В качестве основного объекта исследования выбран контингент психически больных без определенного места жительства (бездомных), находящихся в центре социальной адаптации в структуре общего контингента бездомных.

Предметом исследования является медико-социальная реабилитация бездомных с психическими расстройствами.

Исследование проводилось в психиатрическом отделении центра социальной адаптации, который открыт на базе психоневрологического интерната № 5 Департамента социальной защиты населения г. Москвы.

В работе использовался выборочный двухступенчатый метод с типологической выборкой и направленным отбором совокупности психически больных бездомных.

Для решения поставленных задач разработана программа и методика исследования, которая включала пять этапов.

Первый этап - изучение состояния нормативно-правовой базы и освещение в научной литературе проблемы бездомности. Единица наблюдения - документ, научная публикация. Источник информации - законы, Постановления Правительства, нормативные документы Международного, Федерального, регионального уровня.

База исследования: ФГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» ФМБА России, Департамент социальной защиты населения г. Москвы. Охвачен период 1991-2009 гг.

Второй этап - анализ статистических данных о численности бездомных в г. Москве. База исследования - Департамент социальной защиты населения г. Москвы. Статистическим методом изучены данные Управления стационарных учреждений г. Москвы за 3-летний период: 20062008 гг. Объем наблюдений 11179 человек. Исследование сплошное. На

этом этапе были выявлены причины бездомности лиц, находящихся во всех стационарных учреждениях социальной помощи г. Москвы, длительность пребывания их в статусе бездомного, нуждаемость бездомных в медико-социальной помощи, виды оказания им социальной поддержки. На этом этапе осуществлено изучение социального статуса бездомных психически больных (пол, возраст, образование, семейное положение, причины и длительность бездомности); изучение состояния психического и соматического здоровья, тяжести инвалидности, нозологической структуры психических расстройств больных, находящихся в Центре социальной адаптации.

Для решения этой задачи разработана «Карта-обследование бездомного с психическими расстройствами». Она содержала ряд блоков. Один из них отражал социальный статус больного: паспортные данные, образование, семейное положение, состояние вопроса о жилье и причинах его утраты, этот блок включал также длительность периода бездомности, сведения об источнике существования во время бездомности. Психологический блок представлен оценкой собственного положения, планами на будущее, оценкой отношения окружающих к бездомному. Медицинский блок включал сведения о психическом и соматическом здоровье бездомного.

Следующий блок отражал потребности бездомного в медико-социальной помощи и состояние их реализации в центре социальной адаптации, а также эффективность реабилитационных мероприятий.

Исследование на 2 этапе носило системный подход, все показатели медицинские (клинические) и социальные анализировались во взаимодействии, взаимосвязи и взаимозависимости, что позволило получить достоверную картину о медико-социальной характеристике бездомных психически больных. Единица наблюдения - больной с психическими расстройствами без определенного места жительства, карта обследования.

База исследования - центр социальной адаптации. Период наблюдения- 5 лет (2004-2008 г.г.). Объем наблюдений 2358 человека.

Третий этап - анализ деятельности Центра социальной адаптации по медико-социальной реабилитации бездомных в том числе, психически больных, изучение динамики структуры и численности бездомных, в том числе с психическими расстройствами за 5-летний период наблюде-ния(2004-2008 г.г.), особенностей движения больных, их занятости.

Четвертый этап - изучение потребностей психически больных бездомных в медико-социальной реабилитации и их реализации в центре социальной адаптации. Сформулированы критерии эффективности медико-социальной реабилитации, проведен анализ эффективности. Полу-

чены сводные данные о потребностях всего контингента, которые позволили планировать мероприятия по медико-социальной реабилитации психически больных бездомных и оценить их эффективность. База исследования-Центр социальной адаптации.

Пятый этап - разработка практических предложений по совершенствованию медико-социальной реабилитации на основе полученных данных о контингенте, особенностях потребностей психически больных бездомных в медико-социальной реабилитации.

В работе, носящей многоаспектный характер, использовались современные методы сбора, обработки и анализа фактического материала: аналитический, аналитико-графический, статистический, клинический, социологический, экспертных оценок, документальный, монографический, метод моделирования.

В третьей главе на основании анализа статистических данных Департамента социальной защиты населения г. Москвы за 2006-2008 гг. установлено увеличение численности бездомных, находившихся во всех социальных учреждениях, на 879 чел. При проведении анализа причин бездомности лиц, находящихся во всех учреждениях социальной помощи (таблица 1), установлено, что за все годы наблюдения первое место занимает судимость (37,9%) (37,5% - в 2006 г., 46,2% - в 2007 г. и 30,2% -в 2008 г.). На втором месте среди причин бездомности стоит обман (мошенничество) при сделке с жильем 21,9% (24,4% в 2006 году, 17,6% в 2007 году и 23,7% в 2008 году). Выявлена также и такая причина, как проданное добровольно жилье - 10,3% (9,5% в 2006 г., 13,5% в 2007 г.и 7,9% в 2008 г. ). Обращает на себя внимание тот факт, что в ряде случаев жилье имеется, но нет возможности в нем проживать (ветхое, неприспособленное). Это выявлено у 3,0% бездомных в 2006 году, у 2,5% в 2007 году и у 17,7% в 2008 году.

Психическое заболевание среди причин бездомности значится редко: 0,5% 2006 году, 1,4% в 2007 году и 0,5% в 2008 году. Можно предположить, что эта цифра занижена, так как при отсутствии психиатрических консультаций бездомных только клинически выраженные случаи принимались во внимание.

В ходе исследования изучена нуждаемость бездомных в медико-социальной помощи и характер социальной помощи их в социальных учреждениях. Из числа всех обследованных бездомных граждан, находившихся в Центре социальной адаптации, выявлено 303 чел., страдающих психическими расстройствами, среди которых преобладали мужчины преимущественно среднего возраста (рис. 1).

Таблица 1

Характеристика причин бездомности лиц, находящихся в учреждениях социальной помощи г. Москвы

(2006-2008 гг.)

Причина бездомности 2006 год 2007 год 2008 год

абс % абс % абс %

Из-за судимости 1345 37.5 1449 46.2 1348 30.2

Из-за обмана с жильем при сделке 873 24,4 554 17,6 1060 23,7

Жилье продано добровольно 342 9,5 423 13.5 "> с* 7,9

Семейные проблемы 165 4.6 219 7,0 271 6.0

Психическое заболевание 18 0.5 44 1.4 21 0.4

Вынужденные переселенцы 52 14,5 36 1.1 25 0.5

Жилье имеется, но нет возможности проживать 108 3,0 80 2,5 791 17.7

Другие причины 679 18,9 331 10,5 592 13,2

Общее число наблюдений - п 3582 3136 4461

18-44 45-59. 60-74 75,© |

Рис. ]. Поло-возрастная характеристика обследованных

Составлен социальный портрет контингента бездомных с психическими расстройствами, для которого характерны следующие черты: это преимущественно одинокие мужчины, среди которых доминируют лица среднего возраста, имеющие среднее общее и среднее специальное образование; источниками существования их являются пенсия и временные заработки, причиной утраты жилья являются преимущественно неудачные сделки с приватизированными квартирами и судимость.

Анализ заболеваемости обследованных показал, что психические расстройства, как и следовало ожидать, составляют 100,0%. Такие же показатели характерны для болезней органов пищеварения. Последнее обстоятельство связано с бездомным существованием, употреблением недоброкачественной пищи и отсутствием сбалансированного питания. Довольно высокую долю составляют в структуре заболеваемости болезни системы кровообращения - 61,7%, а также инфекционные заболевания - 53,4%.

Таким образом, медицинская характеристика бездомных психически больных отражает преобладание болезней системы пищеварения, инфекционных заболеваний, болезней глаза и его придаточного аппарата, которые обусловливают тяжесть соматического состояния и лежат в основе инвалидизации данной категории больных. Среди обследованных большую долю (89,8%) составляют инвалиды 2 группы, что также подтверждает тяжесть состояния здоровья бездомных.

В ходе исследования изучена структура психических заболеваний у бездомных, находящихся в центре социальной адаптации. Она представлена различными нозологическими формами (рис. 2).

□ шизофрения

Шорганические

психические

расстройства 0 умственная отсталость

\эпилепсия

Рис. 2. Структура психических заболеваний обследованных больных в %

Большую долю (73,3%) психических заболеваний составляют органические психические расстройства сложного генеза (токсического, травматического). Возникновение этих расстройств связано с асоциальным поведением и образом жизни; частая алкоголизация с употреблением особо токсичных продуктов (стеклоочистители, парфюмерные изделия, лекарственные настойки), утяжеляющих форму алкогольного опьянения. Постоянное пребывание на улице повышает травматизм. Бездомные часто подвергаются насильственным действиям со стороны подростков, часты падения в состоянии алкогольного опьянения, драки среди асоциального контингента в результате межличностных отношений, заканчивающиеся черепно-мозговыми травмами.

Второе место в структуре психических заболеваний занимает шизофрения (13,3%), непрерывно-прогридиентного типа течения, параноидная форма. Предпосылки к бродяжничеству начинаются с трудовой дезадаптации, которая влечет за собой семейные конфликты, раздел имущества, распад семьи в силу изменяющихся личностно-психологических особенностей больного. На фоне параноидной, галлюцинаторно-парано-идной симптоматики появляются тенденции покинуть жилье, снижается критика к своему поведению, ломаются социальные связи и моральные устои, в результате чего пополняются ряды бездомных граждан.

На третьем месте находятся лица, страдающие умственной отсталостью (8,4 %), эта группа является легкодоступной для криминальных лиц, так как в силу своего заболевания они доверчивы, юридически неграмотны, волевые функции их ослаблены. Они очень легко лишаются жилья добровольно, недооценивая свою проигрышную ситуацию.

На четвертом месте - лица, страдающие эпилепсией, они составляют 5% в общем контингенте обследованных.

В ходе исследования была предпринята попытка установления причинно-следственной связи между возникновением психического заболевания и наступлением периода бездомности. Было установлено, что в 86,1% случаев психическая болезнь предшествовала бездомности, а в 13,7% психическое заболевание возникло в период бездомности. Этот факт позволяет считать, что в контингенте бездомных психически больных такой фактор, как психическое расстройство, является причиной наступления бездомности: бредовые мотивы, конфликтное поведение, социальная дезадаптация, неадекватные поступки - все это было поводом ухода из дома, из семьи, приводило к разрыву социальных, родственных связей.

В четвертой главе представлена характеристика Центра социальной адаптации и его роль в реабилитации бездомных людей с психическими расстройствами. Вопрос о необходимости создания учреждений для бездомных людей встал остро в начале 90-х годов конца прошлого столетия, когда обострилась социально-экономическая ситуация в России. В связи с изменением общественно-политического строя, распадом Советского Союза возникло своеобразное поведение граждан, в котором вседозволенность чередовалась с незнанием правовых основ и приводила к массовой неразберихе в области жилищных проблем. Основополагающим нормативным документом в области социальной защиты бездомных граждан является Постановление Правительства РФ от 5 ноября 1995 г. №1105 «О мерах по развитию сети учреждений социальной помощи для лиц, оказавшихся в экстремальных условиях без определенного места жительства и занятий». Основными задачами учреждений являются: предоставление временного места пребывания или ночлега лицам, оказавшимся без определенного места жительства и занятий, в первую очередь лицам пожилого возраста и инвалидам; оказание содействия в осуществлении мероприятий по социальной адаптации лиц, утративших социально полезные связи (в первую очередь лиц, освобождаемых из мест лишения свободы), к условиям жизни в обществе. В системе органов социальной защиты населения Москвы функционируют 11 учреждений для без-

домных граждан на 1512 места, из них:

- 3 дома ночного пребывания на 150 мест;

- 3 социальные гостиницы на 262 мест;

- 2 центра социальной адаптации на 1100 мест;

- 3 специальных отделения на 350 мест в домах-интернатах.

Исследование проведено в центре социальной адаптации «Фили-

монки», который открыт в соответствии с приказом Комитета социальной защиты населения от 27.09.96 года №222 во исполнение Постановления Правительства Москвы от 07.05.1996 №400 «О мерах по социальной поддержке граждан, утративших жилье и занимающихся бродяжничеством и попрошайничеством в городе Москве».

В центр принимаются бездомные граждане, в том числе с несовершеннолетними детьми, по различным причинам утратившие свою жилплощадь и оказавшиеся в критической жизненной ситуации и не имеющие установленных медицинских противопоказаний к приему в стационарные учреждения социального обслуживания. Основанием для помещения в центр являются: личное заявление гражданина: путевка, выданная Департаментом социальной защиты населения города Москвы (для граждан, имеющих документы, удостоверяющие личность) или направление, выданное органом социальной защиты населения (для граждан, не имеющих документов, удостоверяющих личность); медицинская карта, заверенная лечебным учреждением, (для граждан, поступающих по путевке) или справка о проведении дезобработки и сдачи меданализов или выписка из стационарного лечебного учреждения (для граждан, поступающих по направлению).

Анализ структуры контингента бездомных за последние 5 лет (2004-2008 г.г.) показал, что среди них растет число лиц, имеющих психические расстройства. Если в 2004 году они составляли 12,5% всего контингента бездомных, то в 2008 году доля психически больных достигла 16,8%. Это обстоятельство послужило основанием для открытия на базе Центра социальной адаптации психоневрологического отделения, где оказывается специализированная психиатрическая помощь. Проведение реабилитации бездомных психически больных является основной задачей психоневрологического отделения. В связи с особенностями обследованного контингента важно в процессе реабилитации не только восстановить состояние здоровья больных. Необходимо также за время пребывания в отделении восстановить их социальный статус, возвратить им утраченные за время бездомности права и равные возможности, вернуть их к прежнему образу жизни. Среди реабилита-

ционных мероприятий используются виды медицинской, социально-психологической и трудовой реабилитации.

Медицинская реабилитация направлена на восстановление нарушенных функций здоровья, предупреждение осложнений и прогресси-рования заболевания. Она осуществляется по двум основным направлениям: медикаментозная терапия; немедикаментозное лечение.

Социально-психологическая реабилитация бездомных психически больных является частью общей проблемы социально-психологической реабилитации всех бездомных граждан. Особенностью этого раздела деятельности центра социальной адаптации является необходимость учета специфики социального статуса психически больных, который «складывается» из собственно психической патологии (эндогенного либо экзо-генно-органического генеза) и феномена бездомности. В связи с этим и социально-психологическая реабилитации этого контингента бездомных является сложной и многоаспектной. Социальная дезадаптация обусловлена не только самим фактором бездомности, но и длительностью без-дохмного существования (у 36,0% обследованных она составляла более 5 лет). Совершенно очевидно негативное влияние этого обстоятельства на формирование личности, отстраненной от активной жизни, утратившей социальные связи.

Организация социально-психологической реабилитации бездомных психически больных, находящихся в центре социальной адаптации, осуществлялась последовательно, в несколько этапов.

На первом этапе изучались клинические проявления соматических и психических заболеваний, потребности и интересы больных, способность к ориентации, контролю за своим поведением, самообслуживанию и передвижению. Многофакторные оценочные критерии позволили подойти к реализации второго этапа - формированию групп больных для дифференцированных социально-психологических мероприятий (занятость, режим содержания, досуг и другие). На третьем этапе разрабатывались программы социально-психологической реабилитации. Четвертый этап составлял реализацию разработанных программ.

Основным содержанием психологической реабилитации бездомных психически больных являлось создание активирующей социально-терапевтической среды, включающей вовлечение их в различные виды деятельности: хозяйственно-бытовой труд, самообслуживание, участие в создании комфорта и уюта в палатах и в отделении, обучение в «принудительно-рекомендованном» режиме и досуг.

Активирующая социально-терапевтическая среда имеет целью ус-

трантъ негативные последствия периода бездомности, адаптировать больных к истинно-человеческим ценностям, вернуть их к нормальному образу жизни, восстановить коммуникативные навыки и потребность трудиться.

На основе многофакторных оценочных критериев были сформированы три группы больных, разработаны программы реабилитации.

Первая группа состояла их больных (24 чел.), характеризующихся наличием социальной активности, стремлением восстановить утраченные родственные и иные социальные связи, желанием выполнять любой труд, участвовать в досуговой деятельности. Эта группа была представлена больными преимущественно молодого и среднего возраста с явлением нередко выраженной интеллектуальной недостаточности (умственная отсталость, органическое заболевание головного мозга).

Вторая группа включала больных (15 чел), малоинициативных, не выявляющих сформированных потребностей к регулярной трудовой или иной деятельности, однако, способных что-либо делать при настойчивых рекомендациях врача: общение их ситуационное (в пределах палаты, за обеденным столом). В этой группе были больные с более выраженной степенью умственной отсталости, больные шизофренией с апатико-абу-лическим синдромом, больные с явлениями деменции.

Третья группа(264 чел) была представлена больными, полностью утратившими социально значимые потребности, их способности к самообслуживанию и передвижению резко снижены, активного интереса к ситуации они не проявляют, ориентация в окружающем и времени недостаточная, нуждаются в постельном режиме. Эту группу составили больные с органическими заболеваниями головного мозга (токсического и травматического генеза) с явлениями слабоумия, больные шизофренией, с умственной отсталостью тяжелой степени.

Для первой группы программа социально-психологической реабилитации включающая развивающую досуговую и адаптирующую трудовую занятость, психологическую коррекцию с целью восстановления коммуникативных навыков и реализации социально значимых потребностей (в общении, трудовой деятельности).

Для второй группы была рекомендована активация интересов к какой либо занятости, вовлечение в досуговую деятельность в форме «присутствия», «приобщения», восстановление социальных связей, коммуникативных навыков.

Для третьей группы предназначались рекомендации по предотвращению угасания навыков самообслуживания, оживлению физической

активности, по самостоятельному поддержанию санитарно-гигиенического статуса.

Реализация обозначенных дифференцированных подходов к социально-психологической реабилитации бездомных психически больных требует введение в штат психологов, специалистов по социальной работе, социальных педагогов.

Тщ'/^лл^ти ПЛ/7/1И т! г<»ит«ц гг Л /Тг> пттт-.л,рЛ1 т и о ггт^цо гт "опп »^^»^»»лттго

домных психически больных выявила значительную тяжесть соматического и психического здоровья обследованных, которая не позволяет активно проводить трудовую реабилитацию. Необходимо отметить также и невысокую потребность бездомных психически больных в трудовой деятельности и в трудоустройстве. К этому необходимо добавить еще и недостаточную материально-техническое оснащение лечебно-трудовых мастерских центра социальной адаптации для проведения трудовой реабилитации.

Бедность выбора труда, недостаточная оснащенность ЛТМ, низкая потребность больных в трудовой деятельности - все это является негативным обстоятельством, которое не позволяет реализовать трудовую реабилитацию как действенную меру на пути к социальной интеграции бездомных психически больных.

Для повышения результативности трудовой реабилитации необходимо оснащение лечебно-трудовых мастерских современным оборудованием, введение более сложных трудовых операций, проведение психо-коррекционной работы по восстановлению потребностно-мотивационной сферы и установок больных на труд; Для реальной социальной интеграции бездомных психически больных в общество необходима действенная помощь местных органов власти в их внешнем трудоустройстве.

Пятая глава отражает данные о потребностях бездомных людей в медико-социальной реабилитации и возможностях их реализации в учреждениях социальной помощи. С целью дифференцированного подхода к организации реабилитационного воздействия на бездомных были изучены их потребности, содержание которых носит разноплановый характер и определяется состоянием их здоровья, с одной стороны, и социальными проблемами, с другой.

Среди большого перечня потребностей, характерных для всего контингента бездомных психически больных наиболее востребованными оказались такие, как ночлег, санобработка одежды, психиатрическая помощь и лечение соматических заболеваний. Потребности в этих услугах отмечены у всех (100,0%) бездомных граждан. Высокой оказалась также

потребность в оформлении в дом-интернат - 62,0%.

Анализируя содержание потребностей общего контингента бездомных психически больных, можно отметить, что они связаны с потребностями в отношении здоровья (лечение, оформление инвалидности, направление в дом-интернат). Это свидетельствует о тяжести контингента этой категории больных и делает необходимой организацию медицинской реабилитации.

В ходе исследования изучены потребности в медико-социальной помощи лиц, имеющих инвалидность. Из 303 психически больных 128 человек являлись инвалидами. Среди общего числа инвалидов наиболее высока потребность в оформлении в дом-интернат - 74,2% . Эта потребность особенно значима для инвалидов 1 группы, доля ее составила 85,7%.

Анализ эффективности медицинской реабилитации всего контингента изученных больных показал, что наиболее значимым оказались улучшение соматического здоровья (100,0%) и стабилизация психического состояния (100,0%). В связи с наличием в контингенте бездомных лиц, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками, проводилось их лечение. В результате 21,4% среди этих лиц избавились от зависимостей.

Была изучена эффективность трудовой реабилитации бездомных психотески больных. За весь период наблюдения (2004-2008 г.г.) из общего контингента бездомных психически больных только 124 человека участвовали в трудовой деятельности, то есть 40,9%. Такой низкий показатель трудовой активности бездомных психически больных отражает их дезадаптированность, свидетельствует о разрушении социально значимого поведения в результате длительного негативного бездействия периода бездомности. Этому способствовала также и психическая патология. Установлено, что в общем контингенте обследованных наиболее эффективным показателем являлся хозяйственно-бытовой труд. Доля участия больных в этом труде в учреждении составляла 33,9%, а в труде вЛТМ-25,0%.

Изучение эффективности социальной реабилитации в общем контингенте обследованных показало, что наиболее эффективным было восстановление установки на труд - 40,9%, коммуникативных навыков -23,4% и оказание взаимопомощи - 20,1%.

Таким образом, изучение потребностей бездомных психически больных в медико-социальной реабилитации позволяет считать, что, они в значительной степени деформированы, они отражают дезадаптированность этой категории больных, которые нуждаются в восстановлении их социального статуса, коррекции социального функционирования, в фор-

мировании адекватных социально-значимых установок, в восстановлении мотивационно-потребностной сферы, в возвращении в общество и осуществлении достойного образа жизни. Для этого необходимо проведение реабилитационных мероприятий за время пребывания психически больных в учреждении социальной помощи и после его окончания.

С целью повышения эффективности медико-социальной реабилитации бездомных психически больных необходима радикальная перестройка всей системы социальной поддержки этой категории больных с учетом удовлетворения их прав на комфортное проживание, трудоустройство, возвращение приемлемого образа жизни в обществе, а не в учреждениях социальной помощи.

В шестой главе показано положение бездомных и пути реабилитации бездомных психически больных в современных социально-экономических условиях. Социальное положение бездомных находящихся в центре социальной адаптации, характеризуется следующими чертами: низкий материальный уровень - 15% жили на подаяния; подверженность дискриминации - 24% испытывали унижение; подверженность разбойному нападению - 17% пострадали от ограбления со стороны хулиганствующих субъектов; подверженность физическому насилию -27% были избиты; подверженность сексуальному насилию - 1% были изнасилованы.

Психологический аспект социального положения бездомных психически больных позволяет сформулировать несколько обобщающих положений:

- преобладание негативной самооценки собственного положения, наиболее характерное для лиц среднего и пожилого возраста как свидетельство депримированности этой категории лиц и показатель необходимости оказания психокоррекционного и психотерапевтического воздействия;

- наличие доброжелательного отношения общества к бездомным и неоднозначная реакция окружающих в зависимости от возраста больных (сочувствие к лицам старческого возраста и женщинам и оценка необходимости занятости лиц молодого возраста), что можно расценить как положительный для реинтеграции бездомных фактор;

- в кругу планов на будущее в ранговом порядке выстроились такие, как получение жилья, создание семьи и трудоустройство, а в 70,0% случаев выявилось отсутствие каких-либо планов, что отражает распад мотивационно-потребностной сферы, является показателем личностно-социальной деградации и требует активного реабилитационного воздей-

ствия на данную категорию больных с учетом возраста и уровня образования. Последнее обстоятельство указывает на необходимость разработки индивидуальной программы реабилитации бездомных психически больных.

В ходе исследования разработан проект индивидуальной программы реабилитации (ИПР) бездомного, в которой сделан акцент на социальной реабилитации с учетом специфики социального статуса.

Целостный процесс социальной реабилитации бездомных психически больных представляет собой непрерывный адаптационно-психологический процесс, который можно представить как модель социальной реабилитации бездомных с психическими расстройствами.

В модели выделено 3 основных этапа, наполненных конкретным содержанием: начальный, промежуточный и завершающий.

На начальном этапе проводятся мероприятия по оказанию жизненно важных реабилитационных услуг: санитарная обработка, натуральная (материальная), финансовая помощь, помещение в учреждение социальной помощи. На этом этапе происходит, по существу начальная (стрессовая) адаптация с тревожными опасениями, неуверенностью в завтрашнем дне, страхом вновь оказаться «на улице», лишиться крова и пищи. Длительность начального этапа определяется особенностями личности бездомного и длительностью периода бездомности. На начальном этапе реализуются витальные потребности бездомных.

На промежуточном этапе осуществляются социально-реабилитационные мероприятия, связанные с восстановлением социального статуса гражданина; правовое обеспечение, оформление документов (паспорт), восстановление пенсии (по возрасту), направление на МСЭ (по показаниям), возобновление родственных связей, осуществление контактов с окружающими, информирование и ориентация в условиях учреждения социальной помощи, разработка и начало реализации ИПР.

Эффективность промежуточного этапа реабилитации бездомных в значительной степени зависит от оперативности деятельности администрации, от установления взаимодействия с учреждениями здравоохранения, медико-социальной экспертизы

На завершающем этапе реализуются полученные - восстановленные навыки трудовой и коммуникативной деятельности, осуществляются варианты трудоустройства при условии проживания в центре социальной адаптации либо при возможности получения муниципального жилья. В зависимости от способности социального функционирования возможны варианты создания семьи, выписка к родственникам и другие пути

социальной реабилитации. Для больных, утративших способность самообслуживания, полностью потерявших родственные связи и не имеющих возможности адекватного социального функционирования, осуществляется перевод в дом-интернат для дальнейшего пребывания.

Необходимо отметить, что на завершающем этапе исключительно важна позиция государства, правительства в плане оказания реальной социальной поддержки тем бездомным, которые могут активно трудиться и не быть бременем для общества. Именно этой категории больных должна быть предоставлена возможность получения (возвращения утраченной) жилой площади, оказано содействие в трудоустройстве, в создании семьи и реальной реинтеграции в общество. При сложившихся трудностях с жилплощадью целесообразно предоставление им места проживания в социальном жилом доме, специализированном общежитии. На завершающем этапе важное значение приобретает психологическая помощь бездомным психически больным, их социальная ориентация на здоровый образ жизни, разработка методик психологической адаптации.

Субъективная оценка бездомными своего статуса, низкие показатели мотивационно-иотребностной сферы, отражающие социальную деп-ривацию личности, требуют психокоррекционного и психотерапевтического воздействия.

Таким образом, можно сделать вывод, что реабилитации бездомных психически больных носит системный характер, в котором отражаются меры многопланового воздействия как на отдельных граждан, так и на их сообщество в плане восстановления их здоровья, возвращение в социально значимую деятельность, коррекции иждивенческих установок, обращении их к реальным жизненным проблемам. В реализации социальной реабилитации бездомных психически больных необходима государственная социальная поддержка.

Роль учреждения социальной помощи бездомным психически больным заключается в возвращении их к условиям забытой нормальной жизни, в ориентации их к возвращению в цивилизованные условия проживания, к восстановлению социально значимого поведения. Дальнейшая судьба этих больных при условии государственной и общественной поддержки зависит от их потенциальных способностей и установок на обычный для всех граждан образ жизни. С целью реализации задач по социальной реинтеграции бездомных необходимо нормативно-правовое обеспечение проблемы бездомности, разработка законодательной базы, регламентирующей социальное положение бездомных, восстановление их социального статуса, защиту прав и равных возможностей.

выводы

1. Статистические данные о бездомных в учреждениях социальной помощи г. Москвы за период наблюдения (2006-2008 г.г.) свидетельствуют об увеличении их численности с 3582чел. в 2006 г. до 4461 чел. в 2008 г., т.е. на 879 чел. Основными факторами формирования бездомности в современных условиях являются: судимость - 37,9%, обман (мошенничество) при сделке с жильем - 21, 9 % и добровольная продажа квартиры - 10,3%.

2. Изучение медицинского статуса бездомных психически больных, находящихся в Центре социальной адаптации, показало, что в структуре психической патологии преобладают органические психические расстройства (токсического и травматического генеза) - 73,3 %; шизофрения составляет 13,3%, умственная отсталость - 8,4 %, эпилепсия - 5%; соматическая патология представлена преимущественно болезнями органов пищеварения (100,0%), болезнями системы кровообращения (61,7 %) и инфекционными заболеваниями (53,4%). Указанные заболевания обусловливают высоку ю долю инвалидности (42,3%) у бездомных психически больных, что свидетельствует о тяжести состояния здоровья и требует осуществления медицинской реабилитации.

3. Социальный портрет контингента бездомных психически больных характеризуется следующими чертами: это преимущественно одинокие мужчины, среди которых доминируют лица среднего возраста, имеющие среднее общее и среднее специальное образование; утратившие жилье в связи с судимостью и неудачными сделками с приватизированными квартирами, имеющие низкий материальный уровень, который поддерживается временными заработками, пенсией и попрошайничеством.

4. Центр социальной адаптации является базовым учреждением реабилитации бездомных, в нем осуществляется три реабилитационных направления: медицинское, социальное, трудовое. Эффективность медицинской реабилитации проявляется в улучшении соматического состояния и стабилизации психического статуса. Эффективность социальной реабилитации сказывается в восстановлении коммуникативных навыков и установки на труд. Анализ эффективности трудовой реабилитации выявил низкую трудовую активность больных, что объясняется результатом длительного негативного воздействия периода бездомности, деформирующей социально значимую их активность и указывает на необходимость психокоррекционного воздействия.

5. На основе многофакторных оценочных критериев (клинические проявления соматических и психических заболеваний, потребности и интересы больных, способность к самообслуживанию, ориентации, контролю за своим поведением) проведена систематика бездомных психически больных, которая явилась основой для дифференцированного подхода к реализации социально-психологической их реабилитации. Основным содержанием социально-психологического воздействия явилась активирующая социально-терапевтическая среда. Дифференцированный подход осуществлялся через индивидуальную программу реабилитации.

6. Социально-психологическая реабилитация бездомных психически больных основана на учете специфики целостного статуса этой категории больных, который «складывается» из собственно психической патологии (эндогенного и экзогенного органического генеза) и феномена бездомности, оказывающего негативное воздействие на личностно-пси-хологический статус больных (утрата социальных связей, деформация мот ивационно-потребностной сферы).

7. Изучение потребностей бездомных психически больных показало, что при доминировании потребностей, связанных с необходимостью избавления от последствий бездомного существования (санобработка, ночлег, одежда и др) и проблемами здоровья (лечение, оформление в дом-интернат, установление инвалидности), социально значимые потребности (трудоустройство, восстановление родственных связей) свернуты, редуцированы, что является следствием деградации личности и распада потребностно-мотивационной сферы и ставит задачи реабилитации этой категории больных.

8. В целях соверщенствования реабилитации бездомных с психическими расстройствами необходима дифференциация их социально-психологического статуса, использование индивидуального подхода, соблюдение этапности медико-социального воздействия в условиях социального учреждения. Предуготованность больных к реинтеграции в общество должна реализовываться при государственной поддержке (предоставление жилья, трудоустройство).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Бездомные люди нуждаются в законодательно-правовом обеспечении с целью восстановления их социального статуса и разработки порядка осуществления социальной защиты независимо от места их пребывания.

2. В связи с увеличением численности психически больных в структуре контингента бездомных целесообразно создание профильных психиатрических отделений в центрах социальной адаптации, что позволит обеспечить профессиональный подход к реабилитации этого контингента больных.

3. Учитывая неоднородность контингента бездомных психически больных, находящихся в центре социальной адаптации, необходима четкая их систематика с целью более дифференцированного выявления потребностей в медико-социальной реабилитации и адекватной их реализации.

4. В целях более эффективной социально-психологической реабилитации бездомных психически больных в учреждениях социальной помощи необходимо введение в штат этих учреждений специалистов по социальной работе, социальных педагогов, социальных психологов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Чеботова В.Ю. Медико-социальная характеристика бездомных граждан, страдающих психическими заболеваниями, находящихся в Центре социальной адаптации // Современные проблемы организации и качества медико-социальной экспертизы и пути их решения. Материалы на-учно-ирактической конференции (29-30 января 2009 г.). - М.: ФБМСЭ. -2009.-С. 63-65.

2. Дементьева Н.Ф., Чеботова В.Ю. Состояние психического здоровья бездомных как фактор, способствующий формированию бездомности и затрудняющий социальную интеграцию этой категории лиц // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2009. - № 3. - С. 49-53.

3. Дементьева Н.Ф., Чеботова В.Ю.Бездомность и факторы риска увеличения числа бездомных // Вестник Всеросс. общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - 2009. - № 3. - С. 29-33.

4. Дементьева Н.Ф., Чеботова В.Ю. Лица без определенного места жительства и проблемы реинтеграции их в общество // СОТИС-соци-альные технологии, исследования. - 2009 - № 2. - С. 57-63.

5 .Чеботова В.Ю. Центр социальной адаптации и его роль в реадаптации бездомных людей // Вестник УМО вузов России по социальной работе. - 2009. - № 4. - С. 25-27.

6. Дементьева Н.Ф., Чеботова В.Ю.Социальное положение бездомных людей в современных социально-экономических условиях // Вестник Всеросс. общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - 2009. - № 4. - С. 15-17.

7. Чеботова В.Ю. Бездомность и вопросы ресоциализации, реадаптации и реинтеграции бездомных // Материалы Российской научно-практической конференции «Инвалид и общество» 22 декабря 2009 г. - М.: ФГУ ФБМСЭ. - 2009. - С. 150-154.