Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Организация медицинской помощи больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки - работникам железнодорожного транспорта

На правах рукописи

Пашков Константин Анатольевич

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ -РАБОТНИКАМ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА

14.00.05 - внутренние болезни 14.00. 33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Раоот выполнена в Московском [ ос\'мрсгвенноч мелмьо-сломаюло! плеском Минтлерсша здравоохранения Российской Федерации

Академик РАМН, доктор медицинских Куценко Г.П.

наук, профессор

, ['"Лор м СДМЦ111! ,ЛЛ1.\ 1., П^СЛ^ — ^С^р 1*111^.0 П.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Прохорович Е.А. Полунина Н.В.

Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная И.И.Мечникова

медицинская

Защита состоится «/£», /1 2002 г. в ¿¿часов на заседании диссертационного совета К 218.006.01 в Центральной клинической больнице Министерства путей сообщения Российской Федерации по адресу: 123367, г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 84.

I шссерIациеи можно ошлкомщея в биб инчокс I ^тральной к пчипсскои Гюи,ниц1.1 Мштсчсрсчва ну ]си сообщения Российской Федерации

Автореферат разослан <

/У

2002 г.

Ученый сек'ретрв диссертационно! о совета, кандидат медицинских наук

-Лебедева 1:.Г.

3 2.0

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ ДПК -двенадцатиперстная кишка ЦКБ - Центральная клиническая больница МПС РФ- Министерство путей сообщения Российской Федерации HP - Helicobacter pylori АсАт - аспартатаминотрансфераза АлАт - аланинаминотрансфераза ЭГДС - эзофагогастродуоденофиброскопия УЗИ - ультразвуковое исследование СОЖ - слизистая оболочка желудка ПЦР - полимеразная цепная реакция ИБС - ишемическая болезнь сердца ХОБЛ - хронические обструктивные болезни легких АД - артериальное давление ЭКГ - электрокардиография

U. И i il,ill и i i, IHM II., II МЫ

Это касается вопросов этиологии и патогенеза, распространенности среди различных возрастных групп, а также особенностей течения в зависимости от пола,

■ > ;р к > п|чЧ А ^ и; щ. j l и ¡п< ; ■-1! 1 -.1 * Ч' j'v i i > i1 Ii 1 I! L. i1 pi'

: ; i , ' ' * ' 111 I; ■: I , . :: ; ■ . j > . .. ■ \

нушкин и соавт., 1994; С.Л.Шардин и соавт., 1996; А.Л.Шептулин, 1990; T.Lind, 1999; Z.Tulassay, 2000). Далеко не все предложенные на настоящий момент методы лечения заболевания обеспечивают быстрое и полноценное восстановление структуры и функции, не говоря уже об излечении и предотвращении рецидивов. Все большее распространение язвенная болезнь получает у лиц трудоспособного, активного возраста. Распространенность язвенной болезни желудка и ДПК составляет от 2 до 10% среди взрослого населения, имеется отчетливая тенденция к росту заболеваемости (А.В Калинин, 1999; J. Bobadilla et al., 1996). Частота ежегодных рецидивов достигает 30 - 82 % (Е.И.Самсон, 1979). Участились случаи дебюта язвенной болезни осложненными формами у лиц, ранее не состоявших на учете (А.В.Сорокин и соавт., 1994; Е.Г.Федосова, 1998). Высок процент тяжелого, постоянно рецидивирующего течения, нередки такие грозные осложнения, как перфорация, кровотечение. Это обусловлено в первую очередь тем фактом, что диагностика язвенной болезни на ранней стадии сложна, и к тому же ей уделяется незаслуженно мало внимания. Поэтому вопросы лечения, профилактики, диспансерного наблюдения за данной категорией боль-

[ j«, «..¡Vit и ш np.«5>i4Vi:.»n.i н.ио .n'w .пи к-ннмми ii,ip\irani;ivM |V/Mi\i.i :;и ими1'

ibiUiÜL'lll. 11ЧРЧ'I'Ч'рЬч .101411h.I II Ii1 ) Uli СИНИ.! I. Ill 111,Ш;СМ1||Ч I.KH1 ich,. PNU4 1 Ii Tin^'-Irifi СП\1\1ТГГТСТСЯ г ['IIJ I'M. p,l~'>P"4[hp\ 4.1 О 4 ,4 мр'Ч

"чм 'р.рч'рчрк' I \ ( Ьек'ипк'р.! l^v'PI I <1ч рч i p.p I ) ) i p > > i рчр" ч ч к.¡к ' тем, кто непосредственно связан с движением поездов (машинисты локомотив-

ных бригад), так и к прочим категориям железнодорожников (билетные кассиры, рабочие пути и др.).

К сожалению, до сих пор не разработаны эффективные методы выявления язвенной болезни при обследовании большого количества людей. В частности, при проведении плановых диспансерных осмотров, которым в обязательном порядке подвергаются железнодорожники, имеется формальный подход к данной задаче в силу объективных причин. Прежде всего, это связано с ограниченным количеством времени, которое отпускается врачу на обследование одного пациента (Н.А.Куделькина, 1997). Подчас имеет место нежелание больного идти на контакт с врачом из-за страха потерять работу вследствие выявления у него какого-либо заболевания.

Все это делает проблему своевременного выявления язвенной болезни желудка и ДПК у лиц, работающих на железнодорожном транспорте, социально значимой и требует поиска новых эффективных, доступных методов объективного изучения здоровья данной социальной группы (Н.И. Галюкова, 1994; H.A. Куделькина, 1997; Е.Г.Федосова, 1998). ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель настоящего исследования - разработка комплексной системы выявления работников железнодорожного транспорта с язвенной болезнью желудка и ДПК, создание алгоритма медицинской помощи железнодорожникам, страдающим данным заболеванием. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Оценить выявляемость и распространенность язвенной болезни желудка и ДПК у работников железнодорожного транспорта.

2. Разработать методы превентивного выявления язвенной болезни у железнодорожников во время прохождения плановых медосмотров с использованием методов интерактивного тестирования.

3. Разработать систему профилактики язвенной болезни и ее обострений у работников железнодорожного транспорта с учетом специфики профессии, направленную на предотвращение возможных осложнений.

4. Разработать и внедрить методику улучшения отбора лиц для работы на железнодорожном транспорте с помощью методов интерактивного тестирования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

•........- * f—" wvl^iUi.^ .111 .^fU.V lltL-Чи, KJ

ность язвенной болезни желудка н двенадцатиперстной кишки у железнодорожников с использованием интерактивных методов исследования. III'VK'I ИЧ1 ( 1С ЧЯ ¡11 ЧЧМЧНХ I I.

ботников железнодорожного транспорта дают возможность с высокой точностью прогнозировать индивидуальный риск возникновения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнений. Данные методики в силу простоты их выполнения практически не имеют ограничений по использованию, доступны широкому кругу обследуемых вне зависимости от их образовательного уровня, могут использоваться по всей сети учреждений здравоохранения системы МПС РФ.

ПУБЛИКАЦИИ II ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

По теме диссертации опубликовано 4 работы, в том числе методические рекомендации. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии Московского государственного медико-стоматологического университета, на кафедре транспортной медицины Российской медицинской академии последипломного образования. АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседа-

ьргкч" Нем ' рл :м!ин к шни"еи оП '"v н ■![• :ч Мини. U'pc пи ч\ ui< Liuinnui'iri

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация написана на русском языке, изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 235 работ (из них 173 отечественных). Работа содержит 12 таблиц и иллюстрирована 39 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленными нами задачами проведена работа по обследованию 527 железнодорожников, работающих в различных подразделениях Московской железной дороги, а также лечению 148 из них (с язвенной болезнью желудка и ДПК неосложненной формы).

В основную группу вошли 109 (20,68%) больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, из них женщин было 23 (21,1%), мужчин 86 (78,9%). Средний возраст больных составил 32,2 ± 2,9 года. Все больные основной группы проходили обследование и лечение в стационарах Департамента здравоохранения МПС РФ, расположенных в г. Москве, в отделениях гастроэнтерологии и хирургии. 7 больных были переведены в ЦКБ МПС РФ из других лечебно-профилактических учреждений г. Москвы и Московской области для дальнейшего обследования и лечения после операций, выполненных по поводу перфорации язвы ДПК.

В контрольную группу вошли 418 (79,32%) пациентов в возрасте от 17 до 62 лет, составляющие случайную выборку и прошедшие анкетирование при обследовании во время плановых медицинских обследований работников железнодорожного транспорта. Женщин было 130 (31,1%), мужчин 288 (68,9%) Из них язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки страдали 39 человек, причем в 16 случаях диагноз язвенной болезни был заподозрен впервые при интерактивном анкетировании по разработанной нами методике и в дальнейшем подтвержден инструментальными методами исследования. Средний возраст больных контрольной группы составил 47,2 года, причем возраст больных с язвенной болезнью, входящих в контрольную группу - 36,5 года.

В план обследования наряду с общеклиническими методами включалась

диагностика инфицированное™ Helicobacter pylori (HP).В перечень обязатель-

Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочного кишечного тракта являлось основным инструментальным методом верификации диагно-

Ч <■ ЧИП • ' 1 С :11 I 4.1 К |Ч >4 | 1 I [I <■ \ ! к Г I 1 )'[' ' - М (I. 1.1 Ч 1 I I' . . Л ! ! ! > '

П.Я.Григорьевым, 1986.

Рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с контрастированием взвесью сульфата бария было выполнено у 27 больных и применялось для оценки сократительной функции желудка и ДПК; при подозрении на осложнение язвенной болезни (стеноз привратника) с целью определения степени его выраженности; при отказе больного от проведения эндоскопического исследования по тем или иным причинам (страх перед исследованием, острая патология ЛОР-органов и т.п.)

Гистологический метод, являющийся «золотым стандартом», был выбран нами для диагностики инфицированное™ НР (98 больных). Если исследование было необходимо для подтверждения эрадикации НР, его осуществляли не ранее, чем через 4 недели после прекращения лечения для избежания ложно-положительных результатов (19 больных). Для этого использовались гистологический метод и дыхательный тест с мочевиной, меченной изотопом 13С.

Кратковременная рН-метрия проводилась 56 больным (8 больным с язвенной болезнью желудка, 48 больным с язвенной болезнью ДПК). В ходе ис-

Г> 11 НЧрЧЧНЧ |[Ч!о| 1 > 1ПМ ЧОЧ\К\ I 1Н111] о [ 4 41114" 1 ср.]

( . I О'|[ 1,1 ( р| ! М С 1 |'1Г1 при "Л ' 111 ¡,к : 1 ; I , ч|рч. 14 к НИ 1 Мк Ч ч 1ч ^ I II г, Р.! ,

т:ггтг"' от"щ\ т-стулго ч течет." смог тге.-^.-ррю" шгко,!1 ■ ч.|рч>,.'

(¡мк'Ч п >чч ч и и'чи: .и 1 рч к.ч.ч р р,-ф ч чист и чр- мчччччч-чм ч! чч ч1"-ности антрального отдела желудка. Исследование проведено 86 больным и осу-

ществлялось с помощью ацидогастрометра «Гастроскан-24» («Исток-Система. Фрязино, Россия), который автоматически фиксирует рН в течение суток.

Метод 24-часовой внутрижелудочной рН-метрии использовался также для отработки методики проведения фармакологических проб с целью индивидуального подбора конкретного лекарственного препарата (ранитидин, фамоти-дин, омепразол) (25 больных).

5 больным осуществлялась 48-часовая внутрижелудочная рН-метрия. В первые 24 часа фиксировался суточный биоритм кислотообразования на «чистом фоне», то есть без приема лекарственных препаратов. В последующие 24 часа проводилась противоязвенная терапия, назначенная с учетом данных, полученных за первые 24 часа исследования.

Изучение особенностей психологического статуса проводилось с использованием опросника Кельнера и теста Спилбергера-Ханина (91 пациент).

06 эффективности терапевтических мероприятий судили на основании опроса и осмотра больных, по результатам эндоскопических исследований и моннторирования желудочной секреции.

Сроки заболевания язвенной болезнью колебались от 1 месяца до 14 лет. Давность заболевания у больных основной и контрольной группы мы отсчитывали от времени первого документально подтвержденного диагноза, хотя при тщательном сборе анамнеза у 47 больных, исходя из жалоб, сроки заболевания реально могли быть значительно больше. Для язвенной болезни желудка и ДПК документальным подтверждением диагноза служили протоколы эзофагогастро-дуоденоскопии, а также описания данных рентгенографии с пассажем сульфата бария, назначавшейся при необходимости (20 больных основной и 7 больных контрольной группы). При анамнезе заболевания, превышающем 5 лет, различий в возрастных подгруппах основной и контрольной групп не было, тогда как при небольшом анамнезе заболевания статистическая разница носила выраженный характер.

При сборе анамнеза обращал на себя внимание тот факт, что впервые диагноз язвенной болезни у 22 больных был поставлен при оказании экстренной помощи вследствие развития осложнений: у 15 пациентов - желудочно-кишечное кровотечение, 7 - перфоративная язва ДПК, при этом средний возраст этих больных составлял 32,12 года.

Из всех сопутствующих заболеваний, имевшихся у больных обеих групп

винного медицинского обследования (хронический и острый панкреатит, ИБС, доброкачественные заболевания печени и внепеченочных желчных путей, ост-

2. При данном заболевании возможно внезапное развития тяжелых осложнений, приводящих к моментальной утрате трудоспособности (для работников подвижных составов, диспетчеров, рабочих пути).

3. Заболевание можно расценить как предъязвенное (эрозивные поражения желудка и ДПК, хронический гастродуоденит, атрофический гастрит).

4. Заболевание предполагает постоянный или спорадический прием уль-церогенных лекарств (нестероидные противовоспалительные и обезболивающие средства, кортикостероидные препараты).

Из сопутствующих заболеваний у больных основной и контрольной группы выявлены: хронический гастродуоденит - 157 больных (в том числе - 34 больных с эрозивными поражениями желудка и ДПК), хронический панкреатит - 35 больных, гипертоническая болезнь - 32 больных, ишемическая болезнь сердца - 27 больных, ХОБЛ (хронический бронхит, бронхиальная астма) - 19 больных, сахарный диабет - 6 больных.

Для каждой нозологической единицы вычислялся критерий достоверности Стьюдента.

ОоНИНМПУ ЧЩ11.1 1!.>И >-1 И! ИСШ1ЧЛ 1.11 V \U-lo ц>у < I III СМ 1К I' !.•.!•>• ,1111111 Ь>| |!Ч ¡111 ! ср.К ЧП'Н< ^ I про. ,!!Ьк II.' |м .р.инЧаННР!1 ¡ММ.1 ||рИ| III И.ЫЫЬ'

Программа может работать на любом персональном IBM-совместимом компьютере, начиная с 486DX, с установленной операционной системой Window95, 98, NT, 2000, ME. Для написания программной оболочки возможно использование любых современных высокоуровневых языков программирования общего назначения: С, С++, Pascal, Basic и др. Рассматриваемая программа реализована на языке Turbo Pascal 7.0 в среде программирования Delphi 5.1.

Блок данных программы состоит из 500 пунктов медицинской анкеты, сгруппированной в 63 блока. Все блоки и пункты анкеты связаны друг с другом иерархической системой внутренних кодов, на основе которых программа автоматически генерируют вопросы анкеты в зависимости от ответов, полученных ранее, приспосабливая формируемую анкету к конкретному больному.

Несмотря на значительный общий объем анкеты, тестирование проходит очень быстро, в среднем в течение 4-8 минут, поскольку программа отображает только те пункты анкеты, необходимость которых вытекает из самого хода тестирования. Вопросы анкеты собраны в два логических типа:

- вопросы первого типа определяют данные анамнеза и позволяют выявить факторы, предрасполагающие к тому или иному заболеванию: табакокурение, нарушения режима питания, сопутствующие заболевания и пр.;

- вопросы второго типа определяют совокупность жалоб больного.

Обработка результатов тестирования «по предрасполагающим факторам» и «по жалобам» проводится раздельно, поскольку вопросы первого типа выявляют вероятность риска развития заболевания, а вопросы второго типа определяют вероятность уже развившегося заболевания. Совместная же обработка резко снижает селективность теста. Кроме этого, общепризнанным является, что ответы респондента, относящиеся к описанию вредных привычек (алкоголь, курение), условий быта, далеко не всегда совпадают с реальностью.

Важным моментом в предложенной нами тестовой системе является многовариантное описание заболеваний. Мы задали несколько типичных вариантов клиники язвенной болезни, что значительно повысило чувствительность теста. Так, язвенная болезнь желудка, язвенная болезнь ДПК, осложненные формы этих заболеваний рассматриваются в нескольких типичных клинических вариантах. При обработке результатов, если выявлены симптомы для несколь-

ких описаний заболевания с совпадающими названиями, на экран выводится

дищшской сестры, фельдшера) не требуется какой-либо специальной подютов-ки: управление осушествляется нажатием клавиши с цифрой ответа, каждый

анкетирования, обработка результатов, их отображение и вывод списка рекомендаций происходит автоматически сразу же по завершению тестирования, результаты могут быть распечатаны на бумаге с помощью принтера или сохранены в файле. Обработка результатов теста проводится по нескольким параметрам, некоторые из этих параметров принципиально отличаются от общепринятой статистической обработки стандартных анкет.

Блок обработки результатов содержит набор матриц, составленных для каждого заболевания и его клинических вариантов. Матрица состоит из набора возможных ответов, совокупность которых определяет максимальную вероятность конкретного заболевания или необходимость проведения того или иного исследования. При вычислении результата учитываются не только те признаки заболевания, которые отмечены пациентом во время опроса, но и те признаки, отсутствие которых является важным для дифференциальной диагностики. Таким образом, каждый пункт анкеты оценивается по четырем качественно различным параметрам, заданным в матрице:

1. Ответ выбран и является обязательным признаком для данного

S 'IИ П IÜJC ч

4 I Ij-'И 1НЛ1. К IM >'1Л J I Uli 1|< . II Ml 1Л1.ЛН11..

г,_.^пгтл ,, ч 1 '">v Ii' :■■! ¡1 .. 1 ■ ■ ,-м\| , г • ы: . -

'^ы 11 ¡л I im.1 ми V. 'Mik'vn uv i при г.. п игл 1 пи. и к ччмшь (■ ■ i im; 1м i..i

дый вопрос включает в себя от 2 до 9 вариантов ответов. Ответы могут выби-

раться в зависимости от контекста в режиме «логическое И» - т.е. когда может быть выбрано несколько вариантов ответа (например, в перечне перенесенных заболеваний) и в режиме «исключающее ИЛИ» - когда возможно выбрать только один ответ из нескольких предложенных (например, интенсивность боли). Допустимо вообще не выбирать ответ, если ни один из предложенных вариантов не подходит для конкретного больного. Некоторые из вопросов будут заданы обязательно, независимо от предшествующих ответов (например, о наличии вредных привычек, перенесенных заболеваниях и пр.), другие же вопросы будет заданы лишь в том случае, если код одного из предшествующих ответов, выбранного тестируемым, совпадет с кодом вопроса. Система кодирования имеет три вложенных подуровня, что позволяет программе распознавать блоки по темам и подтемам. Например, если выбран ответ о наличии рвоты, то будет задана тематическая серия вопросов о ее характере; если во время ответов на эту серию вопросов будет выбран пункт о наличие необычных примесей в рвоте (кровь, цвет и т.п.), то последуют вопросы, уточняющие особенности этих примесей (алая кровь, сгустки, «кофейная гуща» и т.п.). Соответственно, если жалоб на рвоту нет, все вопросы, к ней относящиеся, программой будут пропущены.

Для составления тестовых вопросов, вариантов ответов к ним и кодирования используется сервисная программа, с которой работает только специалист, составляющий и редактирующий тесты. Лицо, проводящее тестирование, не имеет доступа к системе кодов, логики выбора и текстовой части.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Тремя основными критериями успеха в снижении числа осложнений язвенной болезни желудка и ДПК среди работников железнодорожного транспорта, по нашему мнению, являются:

1. Раннее выявление язвенной болезни и заболеваний, которые принято рассматривать как «предъязвенные».

2. Своевременно начатое лечение, учитывающее давность и характер заболевания.

3. Использование всех возможностей сети ведомственных специализированных медицинских учреждений Департамента здравоохранения МПС РФ, позволяющих проводить как диагностические, так и лечебные мероприятия по

более углубленной программе, чем это возможно во вневедомственных лечебных учреждениях.

нидирожною транспорта мы рассматривали как двухэгапную задачу. Первый

о у МСДИЦНМСКПЛ ОСМОфОЬ, НСПОЛЫуН СОВрСМСННуЮ

вычислительную технику, достоверно выявлять лиц с высоким риском возникновения язвенной болезни и направлять их на дообследование и, если необхо-

|Ш1Л.|илк111ШЛ Ы111ЧЫ 1П1\00 11 1 1111 И^аЛ"

тивных тестовых программ. Достоинства такого сочетания заключены в высокой достоверности результатов, как следствие достаточно подробного опроса, и в скорости выполнения, поскольку управление заполнением анкеты проводится компьютерной программой, которая «приспосабливает» тест под конкретного больного, задавая следующие вопросы с учетом ответов на предыдущие, тем самым фильтруя значительный массив некритичной для данного тестируемого информации. Результат анкеты отображается на экране монитора и при необходимости может быть распечатан на бумаге с помощью принтера и помещен в медицинскую карту больного (Рис. 1).

" теспфжашя_I Печать

ТЕСТОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПРОГРАММА

Никишин Р.П : возраст:45(полных лет) Мужчина, профессия, должность: слесарь Домашний адрес: М.Малахитовая 27-А Место работы: депо МЗ Дата тестирования: 12.04 01

ПО РЕЗНЛЬТАТАМ ТЕСТА СЛЕПЫЕТ ИСКЛЮЧИТЬ СЛЕДУЮЩИЕ ЗАБОПЕВАНИЯ неосложненная язвенная болезнь 12п к-ки £5% неосложненноя язвенная болезнь желудка 5754

Рис 1 Резучьтат анаипа отнетор и вмяот его и?, -нерпн

В зависимости от рез\пьтптпв зиь-етнрпи^чиа пе^ст"!"1

НЧ.Ш'.СМНО 1мСм111111. .1 1,ро1'лМНЦ.С1 о ЧММНаТИ '„:Ш1М ми . Гч И'ЛК'Ге

например, совокупность симптома «малых признаков», обычно игнорируемых как больным, так и нередко медработником, приведет к выдаче сообщения о возможном заболевании и выдаст рекомендацию о направлении данного лица, прошедшего анкетирование, к соответствующему медицинскому специалисту.

Второй этап включает в себя совокупность лечебных и профилактических мероприятий для работников железнодорожного транспорта в поликлиниках и специализированных отделениях сети ведомственных больниц МПС РФ, где производится дальнейшая сортировка больных и назначается индивидуальный курс лечебных и (или) профилактических мероприятий.

Наши исследования выявили, что язвенной болезнью страдают 9,33±2,1% железнодорожников, работающих на Московской железной дороге.

По нашему мнению, тревожным является тот факт, что при медицинском плановом обследовании, акцентированном на язвенной болезни желудка и ДПК, впервые выявленное заболевание составило 16 случаев на 418 человек (3,82%). На первый взгляд, удельный вес больных с впервые выявленной язвенной болезнью невелик. Однако, при этом общее количество больных с язвенной болезнью, обследованное в рамках данной работы, составило 148 человек, из них первично выявленное заболевание отмечено у 42 (28,38%) пациентов, в число которых вошли больные обеих групп. Поскольку случаи острых язв и эрозий к этой категории больных отнесены не были, следует признать, что в масштабах отрасли число лиц, страдающих язвенной болезнью, остающихся вне врачебного наблюдения, достаточно велико, и, исходя из приведенных цифр, может достигать 35-41% от реального количества больных язвенной болезнью желудка и ДПК.

Таким образом, одной из важнейших задач ведомственной медицины МПС РФ, связанной с обеспечением здоровья работников, остается высокое качество плановых медицинских осмотров, в первую очередь лиц, связанных с обеспечением безопасной работы подвижного состава.

Поскольку на сегодняшний день необходимый объем инструментального планового медицинского обследования фактически определяется на основании врачебного опроса работника, проходящего обследование, наиболее важным представляется стандартизация, повышение качества этой процедуры и перевод аморфного, и, как правило, поверхностного опроса в разряд высокоинформативных и документированных тестов. При этом общее время, затраченное вра-

чом, проводящим диспансеризацию и предрейсовые медицинские осмотры, не должно превышать установленные нопмятивкт отмененные ия тмпгп попкипт

нуальное обследование и инструментальные методы исследования, или заметы попытались решить эту прооле.му за счет автоматизации процедуры опроса и перевода ее в форму электронного интерактивного тестирования.

Разработанная нами система электронного интерактивного тестирования

иьрсипшшм, 1 аг\ и пепосредишоши при ши<1К1С с ьрачим.

Основная задача, которую мы поставили при разработке программы: сделать ее максимально удобной для использования именно в практическом здравоохранении.

Главным недостатком любой формы анкетного опроса больного является противоречие между количеством пунктов опросника и временем, реально возможным для адекватного ответа на них, предоставляемого в медицинских учреждениях. Оптимальным решением этого противоречия, на наш взгляд, является перевод анкеты в электронную форму и оснащение ее сервисной программой интерактивного управления, которая, собственно, и проводит интерактивный опрос больного, формируя индивидуализированные тестовые блоки с учетом как данных паспортной части анкеты (пол, возраст, анамнестические сведения), так и ответов больного на вопросы. При этом программой учитываются наличие или отсутствие данных объективного обследования, жалоб, хронических заболеваний и др.

Двумя основными проблемами первичного контакта медработника и больного, особенно во время профилактических осмотров и диспансеризации,

при [рсн^оьом семщре чаппнпкьн, 1око\плши>н п ¡'\ нлчьчпникиь 1|.1Чч\г. I. л н л им ичс^ к\1 ч.;е п. чрч. рачч! ; кь ¡им.чч \hium чр^ , , ч.ччннч'

вующие лабораторные или инструментальные исследования, если в них есть необходимость, или направить больного к врачу соответствующей специализации.

В построении электронной анкеты мы придерживались традиционной схемы сбора анамнеза, взяв за основу ранее разработанные рядом авторов опросники (Е.И. Самсон и соавт., 1986; П.П. Бессонов и соавт., 1996; Н.И.Куделькина, 1997). Однако, с учетом возможности интерактивного управления опросом, анкета была значительно расширена. Так, нами включены блоки, позволяющие выявить предрасположенность или уже имеющиеся заболевания, наиболее распространенные среди железнодорожников, и провести начальную дифференциальную диагностику. В список основных заболеваний, обрабатываемых программой интерактивного тестирования, нами включены язвенная болезнь желудка и ДПК, заболевания сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Кроме этого, ряд пунктов программы выявляет синдромы неотложных состояний и предлагает назначить консультации соответствующих специалистов. Поскольку окончательное решение о наличии того или иного заболевания, о необходимости проведения дополнительных исследований, консультаций специалистов и т.д. может принять только врач, аналитический блок подпрограммы обработки результатов анкетирования настроен в первую очередь на выявление синдрома, а не нозологических форм.

Всего через систему интерактивного тестирования прошли 512 человек основной и контрольной группы. По результатам тестирования, в 23 случаях была заподозрена язвенная болезнь желудка и ДПК, из которых у 16 (69,5%) человек этот диагноз в дальнейшем был подтвержден с помощью инструментальных методов исследования.

Затраты времени на прохождение теста одним пациентом в среднем составили 5,4 ± 1,8 минуты (Таблица 1).

Мы считаем, что и в дальнейшем следует совершенствовать системы интерактивных тестов, включая в них структурированные вопросы, относящиеся к большинству распространенных заболеваний органов и систем.

Таппиня I

(МИН).

I мужчины до ;>;> лет

4. 82±1.93

Мужчины старше 35 лет

5, 33+1,21

Женшины до 35 лет

<( ГЦ+1 77

Лечение больных с язвенным поражением слизистой желудка и ДПК в условиях ведомственных лечебно-профилактических учреждений здравоохранения имеет свою специфику. Контингент больных, закрепленных за этими учреждениями, отличается сравнительно высокой стабильностью, что позволяет отслеживать состояние здоровья пациентов и проводить коррекцию его нарушений на протяжении длительного периода времени. Временной фактор и стабильное медицинское наблюдение в профилактике и лечении осложнений язвенной болезни желудка и ДПК, на наш взгляд, играет ключевую роль. Внутриведомственные медицинские базы данных больниц и поликлиник системы МПС содержат сведения о большинстве больных с язвенной болезнью и позволяют обеспечить преемственность в цепочке «поликлиника - стационар - подразделения реабилитации». А развивающиеся системы телемедицины делают некритичным для лечения хронических заболеваний географический фактор, объединяя все лечебно-профилактические подразделения Департамента здравоохранения МПС России в елиную сеть. Эти обстоятельства ппзкппяют пппптитк пивных с язвенным поражением желудка и ЛПК.

гри группы: 1. впервые выявленная язвенная оолезнь желудка и ДИК - 42

. и 1 п.рич (1.1 2 I К I р|.к '1 ■ .1 1 М|! - Г ^ '1 и М1 1\ ' I \ 1 ■ ). ; \ I1! "НГк скам язвенная оолезнь /Кслудка и ДПК - Ь4 оольных ро,7оУо).

Безусловной госпитализации подлежали все больные из группы больных с впервые выявленной язвенной болезнью при наличии язвенного дефекта, это позволяло в условиях стационара провести полный курс обследования, включая многократную биопсию у больных с язвенным поражением желудка, исследование желудочной секреции у всех больных этой группы, при необходимости -психологическое тестирование. Изучение и последующую коррекцию психологических нарушений мы считаем немаловажным фактором в успешном лечении язвенной болезни, поскольку в ряде случаев, как показано в работах Д.Т.Дичевой и соавт. (1999, 2000), коррекция психологических нарушений может значительно сократить сроки рубцевания язвы, хотя использование препаратов для психокоррекции, особенно у больных, чья профессиональная деятельность связана с работой на подвижном составе, возможна только в условиях стационара и временного отстранения от работы.

Госпитализация больных второй группы (с острыми язвенными поражениями желудка и ДПК) проводилась в тех случаях, когда имелись косвенные или прямые признаки состоявшегося или продолжающегося кровотечения (наличие солянокислого гематина в просвете желудка или ДПК, положительная реакция на скрытую кровь в кале, уменьшение содержания гемоглобина крови до нижней границы половозрастной нормы или ниже). Кроме этого, показаниями к госпитализации у больных данной группы были глубокий язвенный дефект передней стенки луковицы ДПК и наличие болевого синдрома. Два этих признака мы рассматривали как угрозу развития перфорации язвы, поскольку, по нашим наблюдениям и по данным литературы, именно острые язвы передней стенки луковицы ДПК у лиц трудоспособного возраста составляют большую часть всех случаев перфорации язвы. По нашим наблюдениям, именно в этой группе больных чаще требовалось проводить определение и коррекцию нарушений психологического статуса.

Больные третьей группы (с ранее установленным диагнозом хронической язвенной болезни желудка и ДПК) подлежали госпитализации только на период обострения язвенной болезни, при этом 66,5% больных получали лечение амбулаторно или в условиях стационара дневного пребывания, что позволяло повысить экономичность лечения и разгрузить специализированные отделения больниц МПС. Главным условием выписки больных на работу после проведенного курса лечения по поводу язвенных поражений желудка и ДПК было эн-

доскопическое подтверждение рубцевания язвенного дефекта. 92% больных всех трех групп были выписаны после формирования «красного рубца», а 8% -

вании не менее 1ре.\ лет, независимо от результатов оиопсии, оыл предложен

Таким образом, сочетание раннего выявления язвенных поражений желудка и ДПК и своевременного начатого лечения и профилактики позволяет

тизация и стандартизация процедур плановых медицинских обследований работников железнодорожного транспорта, дифференцированный подход к лечению и профилактике заболеваний желудочно-кишечного тракта с использованием имеющегося потенциала ведомственных лечебных учреждений отрасли.

ВЫВОДЫ

1. Язвенной болезнью желудка и ДПК страдают 9,33±2,1% железнодорожников, работающих на Московской железной дороге, при этом у 14,86% больных заболевание выявлено только после развития острых хирургических осложнений - перфорации или кровотечения.

2. Первичное выявление больных с неосложненными формами язвенной болезни в условиях отраслевой медицины происходит на этапе плановых медицинских обследований (28,57%) или во время обращения за медицинской помощью на фоне болевого и диспепсического синдрома (54,76%). Основанием для назначения инструментальных методов диагностики язвенной болезни в

■ 1ч|, 1ч ^ Ч1ЧЧНИЧ чрчмч ,,|4>!.с ,чни I , .чч ч,ы \ I: ^, ¡1л п.л! \ I .['ч ф,. |\ 1 \|ч 111 Л ЧЧЧ-* И\ ЧЧЧ, [ЧЧ-.

1 :'П,: !Чч:1|Ч' Ч ,',.МНЧИ 'Ч |, ,| ( . ],; 1 I Ч ' ¡V 141 . м ,, ' , Ч ч ,

только в условиях стационара с использованием всего комплекса лабораторных и инструментальных методов исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности массовых медицинских осмотров целесообразно дополнять традиционные способы опроса лиц, проходящих диспансеризацию и предрейсовые осмотры, интерактивными методами медицинского тестирования.

2. Все больные с впервые выявленным язвенным поражением желудка и ДПК подлежат безусловной госпитализации в специализированные отделения ведомственных больниц системы Департамента здравоохранения МПС Российской Федерации, независимо от индивидуальных особенностей выявленной патологии.

3. Больные с хронической язвенной болезнью желудка и ДПК при обострении заболевания и неосложненном его течении могут проходить курс лечения в условиях «стационара дневного пребывания». Подбор адекватной терапии должен осуществляться с учетом индивидуальных особенностей кислотообразующей функции желудка, психологического статуса и выявляемое™ гелико-бактерной инфекции.

4. Допуск к работе лиц с язвенной болезнью желудка и ДПК, связанных с безопасностью движения поездов, возможен не ранее наступления стадии неполной ремиссии (после формирования у больного «красного» или «белого» рубца). Эти лица подлежат постоянному врачебному контролю с обязательным эндоскопическим обследованием дважды в год, независимо от наличия объективных признаков обострения язвенной болезни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Выявляемость и распространенность язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц, работающих на железнодорожном транспорте // Актуальные вопросы гигиены, общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях: Материалы межвузовской научно-теоретической конференции. - М., 2001. - С. 67 - 68 (соавт. - Г.И.Куценко, И.В.Маев, Е.С.Вьючнова, А.С.Урбанович, Е.Б.Гришенко).

2. Принципы оказания медицинской помощи железнодорожникам - больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. - Методические

n.u. iviaeu, c.i_. вьючнова).

тических осмотрах населения. - Методические рекомендации. - М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2001 - 25 с. (соавт. - Г.И. Куценко, И.В. Маев, A.C. Урбанович).

двснадц41ииерстои кишки п Актуальные вопросы клинической транспортной медицины: Научные труды сотрудников ЦКБ МПС РФ. - Т. 7. - М., 2002. - С. 13 - 25 (соавт. - И.В.Маев, Е.С.Выочнова, Е.Г.Лебедева, Е.Б.Грищенко, Д.Т.Дичева).

Актуальность проблемы.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии. Многие аспекты данного заболевания остаются дискутабельными до настоящего времени. Это касается вопросов этиологии и патогенеза, распространенности среди различных возрастных групп, а также особенностей течения в зависимости от пола, возраста, профессии, социального статуса больных, локализации язвенных дефектов и т.д. [5, 12, 21, 25,47, 53 , 54, 73, 83, 93, 100, 135,.153, 166, 167, 171, 178, 206, 225, 227]. Спорным также является вопрос о единстве патогенеза язвенной болезни желудка и ДПК. Далеко не все предложенные на настоящий момент методы лечения заболевания обеспечивают быстрое и полноценное восстановление структуры и функции, не говоря уже об излечении и предотвращении рецидивов; нередко имеет место затяжное течение язвенной болезни [89, 90, 92, 104,140, 184, 192]. Все большее распространение язвенная болезнь получает у лиц трудоспособного, активного возраста [130, 134]. Распространенность язвенной болезни составляет от 2 до 10% среди взрослого населения, имеется отчетливая тенденция к росту заболеваемости [172,179]. Частота ежегодных рецидивов достигает 30 - 82 % [132]. Участились случаи дебюта язвенной болезни осложненными формами у лиц, ранее не состоявших на учете [144, 151]. Высок процент тяжелого, постоянно рецидивирующего течения, нередки такие грозные осложнения, как перфорация, кровотечение [91, 114]. Это обусловлено в первую очередь тем фактом, что диагностика язвенной болезни на ранней стадии сложна, и к тому же ей уделяется незаслуженно мало внимания. В этой связи вопросы лечения, профилактики, диспансерного наблюдения за данной категорией больных также далеки от своего решения [22].

В последние годы отмечается повышенный интерес к особенностям течения язвенной болезни в зависимости от социального статуса пациентов, в частности у лиц, труд которых связан с постоянными психоэмоциональными нагрузками или профессионально обусловленными нарушениями режима питания (водители, диспетчеры, летчики и др.). Тенденция к повышению заболеваемости язвенной болезнью сохраняется и в группе лиц, работающих на железнодорожном транспорте [11, 151]. Это относится как к тем, кто непосредственно связан с движением поездов (машинисты локомотивных бригад), так и к прочим категориям железнодорожников (билетные кассиры, рабочие пути и др.).

К сожалению, до сих пор не разработаны эффективные методы выявления язвенной болезни при обследовании большого количества людей. В частности, при проведении плановых диспансерных осмотров, которым в обязательном порядке подвергаются железнодорожники, имеется формальный подход к данной задаче в силу объективных причин. Прежде всего, это связано с ограниченным количеством времени, которое отпускается врачу на обследование одного пациента [75]. Подчас имеет место нежелание больного идти на контакт с врачом из-за страха потерять работу вследствие выявления у него какого-либо заболевания.

Все это делает проблему своевременного выявления язвенной болезни у лиц, работающих на железнодорожном транспорте, социально значимой и требует поиска новых эффективных, доступных методов объективного изучения здоровья данной социальной группы, что является необходимым с точки зрения обнаружения начальных проявлений неблагоприятных сдвигов в его уровне [28, 75,151].

Целью работы была разработка комплексной системы выявления работников железнодорожного транспорта с язвенной болезнью желудка и ДПК, создание алгоритма медицинской помощи железнодорожникам, страдающим данным заболеванием.

Поставленная цель определила следующие задачи:

1. Оценить выявляемость и распространенность язвенной болезни желудка и ДПК у работников железнодорожного транспорта.

2. Разработать способы превентивного выявления язвенной болезни у железнодорожников во время прохождения плановых медосмотров с использованием методов интерактивного тестирования.

3. Разработать систему профилактики язвенной болезни и ее обострений у работников железнодорожного транспорта с учетом специфики профессии, направленную на предотвращение возможных осложнений.

4. Разработать и внедрить методику улучшения отбора лиц для работы на железнодорожном транспорте с помощью методов интерактивного тестирования.

Научная новизна.

Впервые в условиях системы учреждений Департамента здравоохранения МПС Российской Федерации разработана и внедрена методология интерактивного тестирования. Предложен алгоритм индивидуального выявления язвенной болезни желудка и ДПК. Изучена выявляемость и распространенность язвенной болезни желудка и ДПК у железнодорожников с использованием интерактивных методов исследования.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. У работников железной дороги распространенность язвенной болезни желудка и ДПК превышает общие среднестатистические показатели для большинства населения трудоспособного возраста.

2. Социально-гигиеническая характеристика заболевания у больных с язвенной болезнью желудка и ДПК, работающих на железнодорожном транспорте, имеет свои особенности.

3. Разработанная система интерактивного тестирования характеризуется высокой эффективностью выявления язвенной болезни желудка и ДПК, способствует улучшению прогноза заболевания, предотвращению возможных осложнений.

4. Разработанная и внедренная в практику методика интерактивного тестирования является новой прогрессивной формой совершенствования охраны здоровья железнодорожников и укрепления кадрового потенциала отрасли.

Практическая значимость.

Предложенные интерактивные методы медицинского тестирования работников железнодорожного транспорта дают возможность с высокой точностью прогнозировать индивидуальный риск возникновения язвенной болезни желудка и ДПК и ее осложнений.

Данные методики в силу простоты их выполнения практически не имеют ограничений по использованию, доступны широкому кругу обследуемых вне зависимости от их образовательного уровня, могут использоваться по всей сети учреждений здравоохранения системы МПС Российской Федерации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация написана на русском языке, изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 235 работ (из них 173 отечественных). Работа содержит 12 таблиц и иллюстрирована 39 рисунками.

выводы

1. Язвенной болезнью желудка и ДПК страдают 9,33±2,1% железнодорожников, работающих на Московской железной дороге, при этом у 14,86% больных заболевание выявлено только после развития острых хирургических осложнений - перфорации или кровотечения.

2. Первичное выявление больных с неосложненными формами язвенной болезни в условиях отраслевой медицины происходит на этапе плановых медицинских обследований (28,57%) или во время обращения за медицинской помощью на фоне болевого и диспепсического синдрома (54,76%). Основанием для назначения инструментальных методов диагностики язвенной болезни в обоих случаях служат жалобы больного.

3. Метод интерактивного тестирования позволяет повысить эффективность врачебного контроля за состоянием здоровья железнодорожников, стандартизировать показания к назначению дополнительных инструментальных методов исследования во время проведения плановых и специальных (предрейсовых) медицинских осмотров.

4. Окончательная установка диагноза, с определением клинического варианта течения язвенной болезни, прогноза ее дальнейшего развития возможна только в условиях стационара с использованием всего комплекса лабораторных и инструментальных методов исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности массовых медицинских осмотров целесообразно дополнять традиционные способы опроса лиц, проходящих диспансеризацию и предрейсовые осмотры, интерактивными методами медицинского тестирования.

2. Все больные с впервые выявленным язвенным поражением желудка и ДПК подлежат безусловной госпитализации в специализированные отделения ведомственных больниц системы Департамента здравоохранения МПС Российской Федерации, независимо от индивидуальных особенностей выявленной патологии.

3. Больные с хронической язвенной болезнью желудка и ДПК при обострении заболевания и неусложненном его течении могут проходить курс лечения в условиях «стационара дневного пребывания». Подбор адекватной терапии должен осуществляться с учетом индивидуальных особенностей кислотообразующей функции желудка, психологического статуса и выявляемости геликобактерной инфекции.

4. Допуск к работе лиц с язвенной болезнью желудка и ДПК, связанных с безопасностью движения поездов, возможен не ранее наступления стадии неполной ремиссии (после формирования у больного «красного» или «белого» рубца). Эти лица подлежат постоянному врачебному контролю с обязательным эндоскопическим обследованием дважды в год, независимо от наличия объективных признаков обострения язвенной болезни.