Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Организация медицинской помощи больных с черепно-мозговой травмой в Республике Тыва (клинико-эпидемиологическое исследование)

РГБ ОД

1 е июл 2003

На правах рукописи

ШИИРИПЕИ

Валерий Николаевич

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОИ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ В РЕСПУБЛИКЕ ТЫВА

(клинико-эпидемиологическое исследование)

14.00.28 — нейрохирургия; 14.00.33 — общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск -2003

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.А. Поленова и научной лаборатории по медико-биологическим проблемам Министерства здравоохранения Республики Тыва

Научный руководитель: доктор медицинских наук, проф. E.H. Кондаков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, проф. С. С. Рабинович доктор медицинских наук, проф. М.А. Садовой

Ведущее учреждение: Красноярская медицинская академия

Зашита состоится « ¿3» iMGbZ. 2003 г. в -fO

часов на заседании

диссертационного совета Д 208.064.01 в Новосибирском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии.

Автореферат разослан

ацрелЛ^- 2003

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

И.Н. Слупак

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Проблема травм черепа и головного мозга является одной из наиболее актуальных в современной нейрохирургии. По данным ВОЗ и ряда отечественных исследователей, частота черепно-мозговых травм (ЧМТ) имеет тенденцию к росту как среди взрослого населения, так и среди детей (Шумаус-кас Р.К., 1998; Гридасова H.A., 1999). ЧМТ являются одной из ведущих причин смертности и инвалидизации трудоспособного населения в Российской Федерации (РФ) (Ермаков С.П., Комаров Ю.М., Семенов В.Г., 1995).

Проблема ЧМТ из чисто медицинской переходит в социальную и экономическую проблему, стоящую перед современным обществом. Так, поданным Ю.В. Зотова и др. (1984), повреждения черепа и головного мозга составляют до 30-40% от общего количества травм и 50-60% летальных исходов, наступивших вследствие травм.

Первостепенное значение для снижения смертности и инвалидизации населения от ЧМТ имеет организация своевременной и качественной медицинской помощи пострадавшим. Однако, если вопросам диагностики и лечения больных с ЧМТ уделяется большое внимание, то организационные вопросы при данной патологии освещены недостаточно (Берснев В.П., Кондаков E.H., Лебедев Э.Д., 1998). Не решена проблема научного обоснования организации медицинской помощи пострадавшим от ЧМТ в регионах Российской Федерации, и в частности в Республике Тыва, где преобладают территории с обширными площадями и низкой плотностью населения, преимущественно сельского, республике также присущи специфические клима-тическо-географические условия (высокогорье, суровый климат и др.), в ней непропорционально развиты сеть лечебно-профилактических учреждений, транспортное сообщение и средства связи.

Задачи развития нейротравматологической помощи населению при ЧМТ в РФ мог/т быть решены лишь на основании данных о территориальной распространенности, структуре и факторах риска возникновения таких травм (Фраерман А.П., 1989). Однако эпидемиология ЧМТ среди населения Тувы до настоящего времени не исследовалась. Никакие аспекты распространенности. частоты госпитализации населения, смертности от ЧМТ в официальных статистических материалах не отражены. Отсутствие данных о реальном числе больных, получивших ЧМТ в республике, распределении

потоков госпитализации таких больных по тяжести поражения и другим эпидемиологическим параметрам не позволяет провести оценку существующей системы организации медицинской помощи, определить пути улучшения ее организации. Этим и была обусловлена необходимость проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать комплекс научно обоснованных мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи больным с черепно-мозговой травмой в республике Тыва и улучшить результаты лечения пострадавших.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить эпидемиологию черепно-мозговой травмы в Туве.

2. Провести анализ состояния организации медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой на догоспитальном и госпитальном этапах лечения и выявить имеющиеся недостатки.

3. Разработать научно обоснованные предложения и рекомендации по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ в Туве.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые в одном из регионов Российской Федерации — в Республике Тыва, отдаленной от промышленных центров Восточной и Западной Сибири, изучена эпидемиология черепно-мозговой травмы среди ее населения.

Впервые в республике проведены всестороннее изучение и анализ существующей системы организации медицинской помощи пациентам с черепно-мозговой травмой на различных этапах.

Разработаны конкретные организационно-методические рекомендации по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Впервые получены данные о реальной статистике черепно-мозговых травм в кожуунах, городах и в целом по республике, что позволило наиболее полно представить истинную распространенность и структуру черепно-мозговых травм, установить факторы риска получения ЧМТ, оценить состояние медицинской помощи пострадавшим от ЧМТ на различных этапах и исходы лечения.

Полученные сведения по эпидемиологии ЧМТ и организации медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ имеют практическое значение для дальнейшего совершенствования организации медицинской помощи населению республики, позволят провести научно обоснованный расчет потребности в коечном фонде и материально-технических затратах по организации службы.

Материалы исследования использованы при разработке Приказа Министерства здравоохранения Республики Тыва № 156 от 04.04.2003 г. «О дальнейшем развитии и совершенствовании нейрохирургической помощи населению республики» и подготовке методического пособия для врачей, оказывающих медицинскую помощь больным с ЧМТ в сельских учреждениях здравоохранения Восточной Сибири.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

]. Показатель распространенности ЧМТ в Туве в 1998 г. был высоким и составил 5,24%о, при этом среди мужчин он оказался в 2 раза выше, чем среди женщин (7,12%о и 3,45% сответственно), среди детей — 1,97%о.

2. Существующая система и состояние организации медицинской помощи больным с ЧМТ имеют недостатки как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах лечения и нуждаются в совершенствовании.

3. Разработан комплекс мероприятий по улучшению организации медицинской помощи больным с ЧМТ в Республике Тыва.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты диссертационного исследования опубликованы в материалах: научно-практической конференции «Показатели здоровья населения Республики Тыва в 1997 году», организованной Институтом медицинских проблем Севера СО РАМН, Минздравом Республики Тыва и научной лабораторией по медико-биологическим проблемам Минздрава Республики Тыва (Кызыл, 1997); научной конференции «Эпидемиология основных неинфекционных заболеваний на Севере и в Сибири» (Красноярск, 1998); материалах международного симпозиума «Пороки развития челюстно-лицевой области и нейропато-логии» (Москва, 1998); в сборниках научных трудов: «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Ростов-на-Дону, 2002); «Актуальные вопросы вертебро-медулярной хирургии» (Балаково, 2003).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 203 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав (в т.ч. 11 рисунков и 87 таблиц), выводов, предложений по улучшению организации медицинской помощи больным с ЧМТ, списка

литературы, включающего 115 работ отечественных и 49 зарубежных авторов. Работа содержит 11 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Работа проводилась по двум основным направлениям:

- медико-статистическому, включающему характеристику распространенности ЧМТ по степени тяжести и их исходам с оценкой результатов проводимого лечения;

- медико-организационному, включающему изучение эпидемиологии ЧМТ, факторов риска их возникновения; особое внимание уделено оценке организации лечебно-профилактической помощи больным с ЧМТ в Туве.

Проведенное исследование состоит из двух основных разделов, которые взаимно дополняют друг друга и позволяют получить общее представление о черепно-мозговом травматизме в Туве.

В первом разделе изучены вопросы эпидемиологии ЧМТ на основе единой для бывшего СССР методики Общесоюзной отраслевой научно-технической программы в области медицины С-09 «Травма центральной нервной системы», утвержденной приказом Министерства здравоохранения СССР № 1137 от 26.08.1985 г. Исследование проведено с помощью специальной «Карты», разработанной институтом нейрохирургии АМН СССР им Н.Н. Бурденко и НИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко (Лихтерман Л.Б., Ярцев В.В., Непомнящий В.Н., 1986).

Разработанные ранее «Карты» в последующих исследованиях были неоднократно модифицированы в целях изучения эпидемиологии ЧМТ в РФ: О.В. Могучей в Санкт-Петербурге (1993), С.К. Акшулаковым в Москве (1995), Р.К. Шумаускасом в Вильнюсе (1998), В.А. Кривецким в Белгородской области (1999), Э.Д. Лебедевым Санкт-Петербурге (1999) и другими.

Вышеуказанная «Карта изучения больного с острой ЧМТ» и в нашем случае была дополнена и адаптирована к сложившимся условиям организации медицинской помощи населению республики и к задачам проводимого исследования.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном IBM-совместимом компьютере при помощи рабочих группировальных таблиц с применением пакета программ «Statistica», программы "Microsoft Excel" и "Microsoft Access" в Российском нейрохирургическом институте им проф. А.Л. Поленова. Анализ статистических данных осуществлен путем расчета различных статистических показателей,

в т.ч.: частоты госпитализации больных с ЧМТ, структуры ЧМТ, структуры госпитализации по поводу ЧМТ, летальности при ЧМТ.

Статистическая достоверность различий интенсивных показателей у мужчин и женщин (в т.ч. по возрастным группам) проведена при помощи t-критерия Стьюдента, по методике оценки разности двух сравниваемых относительных величин, описанной Л.С. Каминским (1964).

Во втором разделе исследования изучено состояние организации медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ в Туве на догоспитальном и госпитальном этапах лечения. Проведен анализ исходов лечения и в т.ч. результативности хирургического лечения травматических сдавлений головного мозга и выявленных дефектов при оказании медицинской помощи больным с ЧМТ на различных этапах лечения.

Источником информации раздела явились специальные клинико-статистические карты. «Карта на получившего черепно-мозговую травму в

200_г.», содержащая 46 позиций, разработана на основе совместной

методики Института нейрохирургии им. H.H. Бурденко РАМН, ВНИИ социальной медицины и организации здравоохранения им. H.A. Семашко (Лихтерман Л.Б., Ярцев В.В., Непомнящий В.Н., 1988). Существующая «Карта» была адаптирована нами к целям и задачам настоящего исследования. Статистическая обработка карт проведена в Центре медицинской статистики Министерства здравоохранения Республики Тыва суммарно по итогам за 2000 и 2001 гг.

В статистическую обработку данного раздела включены и сведения о пострадавших с повреждениями мягких покровов головы (ушибы и раны), которые не вошли в эпидемиологический раздел исследования, но должны учитываться при оценке организации медицинской помощи, поскольку этим больным проводится полное клиническое и инструментальное обследование с определенными материальными затратами, они занимают время врача при оказании им медицинской помощи и заполнении медицинской документации.

Изучение смертности населения от ЧМТ в республике в 2000-2001 гг. проведено с выделением летальности и смертей, наступивших вне стационаров.

На основании проведенного анализа данных по организации медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ выработаны конкретные рекомендации по улучшению лечебно-профилактической помощи и исходов лечения пострадавших от ЧМТ, предложены мероприятия по профилактике черепно-мозгового травматизма в Туве.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Эпидемиология травм черепа и головного мозга в Туве

Изучение эпидемиологии травм черепа и головного мозга в республике проводилось за период с 01.00 час. 1 января 1998 г. по 00.00 час 31 декабря 1998 г. Общее число ЧМТ, полученных постоянными жителями республики составило за этот период 1624 случая. Взрослых пострадавших было 1427 человек (946 — мужчины, 481 —женщины), детей в возрасте до14 лет — 197 (134 — мальчики, 63 — девочки). Удельный вес пострадавших от ЧМТ детей до 14 лет составил 12,1%, а взрослых — 87,9%. Наибольшее количество ЧМТ приходится на возрастные группы 20-29 лет (32,5±1,2%) и 30-39 лет (27,2+1,1%).

Среди пострадавших преобладали мужчины, которые составили 66,5% от общего количества больных; на долю женщин пришлось 33,5%. Среди мужчин, по сравнению с женщинами, выше удельный вес больных в возрасте до 1 года, 5-9 лет, 10-14,15-19 и 20-29 лет; у женщин — в возрасте 1-4 и старше 30 лет.

Распространенность ЧМТ в республике составила 5,24 случая на 1000 человек в год: в т.ч. среди взрослого населения — 6,8%о, среди детского — 1,97%о. Самая высокая распространенность ЧМТ отмечена в возрастных группах 20-29 лет (10,59%о) и 30-39 лет (9,37%о).

Распространенность травм черепа и головного мозга в различных городах и кожуунах республики имеет существенные отличия. Повсюду, за исключением Чаа-Хольского кожууна, показатель распространенности ЧМТ оказался выше среди мужчин, чем среди женщин. Наибольшая распространенность ЧМТ среди городских жителей отмечена в г. Чадан (16,6%о), наименьшая — в г. Ак-Довурак (4,94%о). Среди сельского населения наиболее высока распространенность ЧМТ в Улуг-Хемском и Тоджинском кожуунах (11,06%о и 10,27%), а наиболее низкая — в Овюрском и Кызылском кожуунах (1,97%о и 1,29%).

Наибольшую распространенность в республике имеют такие клинические формы ЧМТ, как сотрясение головного мозга (4,2%0) и ушиб головного мозга средней степени (0,54%о) (табл. 1).

В стационары республики было госпитализировано 93,2% пострадавших от ЧМТ. Частота госпитализации населения по всему массиву наблюдений составила 4,88%о (в т.ч. у мужчин — 9,97%о, у женщин — 9,58%о, р<0,001). Для взрослого населения частота госпитализации составила 7,21 случая на 1000 человек в год (в т.ч. мужчин -15%, женщин-13,89%о), для детского населения — 15,14%о (в т.ч. мальчики — 29,69%0, девочки— 30,9%).

Таблица 1. Распространенность клинических форм ЧМТ среди населения Тувы

Клинические формы ЧМТ Количество пострадавших (на 1000 человек)

мужчины женщины всего

абс.зн. %0 абс.зн. | абс.зн. %0

Сотрясение головного мозга 637 тг 388 2,46 1025 3,31

Ушиб головного мозга легкой степени 87 0,57 I 0,25 127 0,41

Ушиб голоаного мозга средней степени 137 0,9 ~~45 0.29 182 0,59

Ушиб головного мозга тяжелой степени 76 0,5 22 0.15 98 0,32

Колотые, огнестрельные ранения 3 0,02 1 0,01 4 0,02

Сдавление головного мозга - - - 1 0,01 1 0,01

Без уточнения клинической формы ЧМТ 140 0,92 47 0,3 187 0,6

итого|! 10801 7-12 ! 544 I 3-45 1624 | 5,24

В 94,1% случаев ЧМТ были закрытыми и в 5,9% — открытыми. Повреждения мягких тканей головы зафиксированы у 82,1% пострадавших; субарахноидальные кровоизлияния — у 13,7%, в большинстве своем — у мужчин (76,2%). Наибольший удельный вес субарахноидальных кровоизлияний приходится на возрастную группу 20-39 лет. Распространенность ЧМТ с субарахноидальным кровоизлиянием составила 0,72%о., причем среди мужского населения она в 3 раза выше, чем среди женского (1,12%о и 0,34%о соответственно).

Переломы костей черепа выявлены у 11,8% от общего числа больных с ЧМТ, среди них преобладали мужчины (78,1 %). Распространенность переломов составила 0,62 случая на 1000 человек в год, при этом среди мужчин они встречались в 3 раза чаще, чем среди женщин (0,99%о и 0,27%о соответственно, р<0,001).

Сдавления головного мозга отмечены в 6,3% случаев ЧМТ и преимущественно у мужчин (78,8%); более половины пострадавших приходится на молодых трудоспособных людей (52,6%). Распространенность сдавлений по всему массиву наблюдений составила 0,38 случая на 1000 человек, в т.ч. для мужчин — 0,61%о, для женщин — 0,16%о. (р<0,001). Наибольшее число сдавлений было вызвано субдуральной гематомой (41,2%) и костными отломками (28,4%); эпидуральной гематомой — в 15,7% случаев ЧМТ, множественными гематомами — в 5,9%, внутримозговыми гематомами — в 2%, очагом размозжения — в 3,8%, внутричерепной гематомой и очагом размозжения — в 2% и гидромой — в 1%.

Установлено, что большинство пациентов поступает в лечебные учреждения в ясном сознании (76,5%); 15,4%—доставлены в умеренном оглушении, 2,6%

— в глубоком оглушении, 1,8% — в сопоре, по 0,8% — в коме I степени и коме II степени, 2,1% — в коме III степени.

Пациенты в крайнетяжелом состоянии имели множественные повреждения головного мозга (26,5%) и повреждения височной доли (17,7%). Оценка степени связи качественных признаков выявила значительно выраженную прямую связь между общим состоянием пациента при поступлении и местом приложения травмирующего агента (0=0,9); прямую, но слабую связь — между местом приложения травмирующего агента и уровнем нарушения сознания пострадавшего (С=0,2); сильную связь прямого характера между локализацией повреждения (долей) и уровнем нарушения сознания (С=0,8).

Факторами риска получения травм черепа и головного мозга в регионе являются пол, возраст, особенности структуры населения, неблагополучная криминогенная обстановка; устанавливается также отчетливая связь количества случаев ЧМТ с высоким уровнем употребления алкоголя надушу населения. Особенно высок риск получения ЧМТ в возрастной группе 20-39 лет; более подвержены таким травмам оказались мужчины.

У пострадавших преобладала бытовая травма (96,4% от всех ЧМТ); транспортные и нетранспортные производственные травмы распределялись в различных возрастных группах трудоспособного возраста примерно равномерно. ЧМТ чаще получали лица без определенных занятий (33,1 %) и рабочие промышленных предприятий (18,0%).

Более трети пострадавших (39,0%) получили травмы в состоянии алкогольного опьянения, из них 75,1 %—мужчины. Настораживает тот факт, что травмы в алкогольном опьянении получали дети в возрасте от 10 до 14 лет (0,3%) и подростки от 15 до 19 лет (5,7%). Травмы, полученные в состоянии алкогольного опьянения, были более тяжелыми, поскольку значительно чаще сопровождались ушибами головного мозга; 12,4% таких травм закончились смертью, в то время как смертность среди пострадавших, не имевших алкогольного опьянения, составила лишь 7,0%.

Наиболее травмоопасной была вторая половина суток (71,3% всех травм), а максимальное количество травм получено в 20 часов (10,5%). Минимум ЧМТ приходится на 6 и 9 часов (по 1,1%). Самыми травмоопасными днями недели оказались суббота (17,1%) и воскресенье (16,1%), время года — зима (31,8% от всех ЧМТ), месяцы — январь (12,8%) и декабрь (9,4%).

Среди получивших ЧМТ в 1998 г. на амбулаторное лечение или на работу были выписаны 90,7% больных. Погибли на месте происшествия 6,7% человек, в отделениях стационаров—2,3%, по пути в лечебное учреждение—0,1%, в приемном покое — 0,2% пациентов. Среди погибших 72,0% мужчин и 28,0% женщин. Большинство погибших были в возрасте от 30 до 40 лет (33,8%)..

Смертность населения от ЧМТ в Туве составила 0,5 случая на 1000 человекв год (для взрослых—0,7%о, для детей — 0,1%о.). Особенно высока смертность в возрастных группах 30-39 лет и 20-29 лет (1,1 %о и 0,8%о соответственно). Мужская смертность отЧМТ(1,0%о) в 3 раза превышает женскую (0,3%о), что свидетельствует о более тяжелом характере травм у мужчин. Наибольшая частота смертельных исходов как у мужчин (1,6%о), так и у женщин (0,6%о) зарегистрирована в возрасте 30-39 лет. Среди погибших преобладали получившие умышленную травму (47,7%).

Неблагоприятный исход травмы определялся множественностью и обширностью повреждения головного мозга, а также наличием сопутствующей ЧМТ патологии.

Рассчитанное на основе эпидемиологических покателей потребное число нейрохирургических коек для республики составило2,1 на Ютыс. населения при обеспеченности в 1998 г. —1,29.

2. Догоспитальный этап оказания медицинской помощи

больным с ЧМТ в Туве

Изучены медицинские документы на 12283 случая травм головы, полученных в 2000-2001 гг., в т.ч. сведения Республиканского Бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) о 239 умерших от ЧМТ, из которых 30 человек погибли от огнестрельных ранений головы (табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных стравмами головы в медицинских учреждениях республики

(2000-2001 гг.)

ЛПУ и медучреждения Амбулаторные больные Стационарные больные Поданным БСМЭ (смерть на месте происшествия и по дороге в ЛПУ) Всего

мужчины (женщины мужчины |женщины мужчины ¡женщины

Мед. учрежд. Кызыла 1740 1420 968 502 111 68 4809

Мед. учрежд. кожуунов 2981 1980 1345 1108 38 22 7474

всего 4721 3400 2313 1610 149 90

ИТОГО 8121 66,1% 3923 31,9% 239 1,9% 12283 100%

Среди получивших амбулаторное лечение преобладали больные с изолированными повреждениями мягких тканей головы (62,8%), которым обычно оказывалась первая врачебная медицинская помощь в виде клинического осмотра, первичной хирургической обработки кожных ран; кран йог рам мы производились почти в 70% случаев. По различным причинам амбулаторно

(без госпитализации) пролечены 3015 пациентов с сотрясениями и ушибами головного мозга легкой степени (37,2%), из которых 67,6% отказались от госпитализации, а 32,4% больных, вопреки показаниями к госпитализации, было отказано в ней медработниками.

Основная нагрузка по оказанию первой медицинской помощи амбулаторным больным с травмами головы падает натравмпункты — республиканской консультативно-диагностической поликлиники (РКДП) Кызыла и центральных кожуунных больниц (ЦКБ). В них лечилось 80,5% больных, из которых 9,4% —дети. В остальных случаях медицинская помощь оказывалась работниками скорой помощи и в приемных отделениях стационаров Кызыла и кожуунов республики.

При анализе оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе 3923 больным с ЧМТ, госпитализированным в стационары, было установлено, что ведущую роль играют врачи стационаров (37,5%), средние медицинские работники скорой медицинской помощи (СМП) (17,5 %) иврачи СМП (15,5%).

Недостатками организации догоспитальной медицинской помощи больным с ЧМТ являются:

- получившие ЧМТ несвоевременно направляются из медицинских пунктов предприятий, школ, учебных заведений в круглосуточно работающие травм пункты и приемные отделения больниц;

- при оказании общеврачебной помощи не выполняются в полном объеме диагностические исследования (краниограммы, ЭХО-ЭС; осмотр специалистами);

- некачественное выполнение ПХО ран головы, когда рана не исследуется до кости;

- несвоевременное направление пострадавших с ЧМТ из травмпункта РКДП, где дежурят травматологи, в нейрохирургическое отделение республиканской клинической больницы (НХО РКБ);

- недооценка тяжести ЧМТ у пострадавших из-за наличия алкогольного опьянения, когда ЧМТ даже исключается и больной отпускается домой или передается в медвытрезвитель;

- отсутствие санитарного транспорта в травмпункте РКДП для транспортировки больных в НХО РКБ;

- не прослеживается судьба больных с ЧМТ, направленных из травмпункгов, поликлиник и медицинских пунктов предприятий и учебных заведений в стационары;

- недостаточная подготовка среднего медперсонала и врачей по вопросам диагностики ЧМТ.

3. Госпитальный этап оказания медицинской помощи больным с ЧМТ в Туве

Изучена медицинская документация 3923 больных с ЧМТ, получивших госпитальную помощь в хирургических стационарах республики в 2000-2001 гг.

В 14,7% случаев больные находились в приемном отделении больниц более 3 часов по следующим причинам:

- из-за сочетанных травм, когда требовались осмотры специалистов и проведение дополнительных исследований (рентгенографиии грудной клетки, конечностей, позвоночника и др.), проведение экскреторных урографий, цистографии и др. контрастных исследований;

- из-за сопутствующего ЧМТ алкогольного опьянения и отравления суррогатами алкоголя;

- из-за того, что в кожуунах хирурги II и III уровня, ренгеи-лабораиты, клинические лаборанты и др. специалисты в приемное отделение вызываются из дома;

- из-за того, что в ЦКБ во время доставки больного с ЧМТ дежурный хирург проводит экстренную операцию ранее поступившему больному.

В 37,1% случаев пострадавшим было отказано в госпитализации по инициативе дежурных врачей, при этом в 70% случаев — из-за временного отсутствием свободных коек (особенно часто это бывает в хирургических отделениях ЦКБ), в 30% — причина отказов не установлена.

Стационарная помощь больным с ЧМТ в республике оказывается, в основном, в непрофильных общехирургических отделениях ЦКБ — это 62,5% случаев. Профильная госпитализация в единственное нейрохирургическое отделение РКБ составила 37,5%.

Основная нагрузка по оказанию хирургической помощи больным с ЧМТ ложится на врачей со стажем работы от 5 до 10 лет (45%); в 23,7% — на врачей со стажем с 11 до 20 лет, в 27% — со стажем до 5 лет, т.е. треть внутричерепных операций производится молодыми врачами.

При выполнении люмбальной пункции, сделанной 82% пациентов, в 1/3 случаев обнаружена примесь крови в ликворе.

Из 3923 больных с ЧМТ оперировано 362 чел. (9,2%). 89% операций сделаны в течение первых 24 часов с момента поступления больного, причем пик оперативной активности в первые сутки падает на промежуток времени 2-3 часа (92 операций).

Кнедостаткам оказания хирургической помощи больным с ЧМТ относится выполнение первичных операций в поздние сроки: 4,1% больных оперированы спустя 7 и более суток после травмы, а с момента госпитализации больного в срок более 12 часов после поступления в стационар оперированы 23,7% больных.

Таблица 3, Распределение больных с ЧМТ по видами сдавленна головного мозга (по клиническим и секционным данным)

№ л\п Лечебное учреждение Количество больных с ЧМТ по факторам сдавленна Всего больных

вдавленный перелом эпиду-ральн. гематома субду-ральн. гематома внутри-мозг, гематома субду-ральн. гид рома очаг, раз-мозже-ния монофакторное сдавление полифакторное сдавление

РКБ(НХО) || 48 | 31 | 90 | 15 | 9 | 12 | 205 | 48 | [ 253

ЦКБ

1 Барун-Хемчикская 9 8 30 5 2 1 55 14 69

2 Дзун-Хемчикская 8 8 11 3 - 3 33 15 48

3 Улуг-Хемская 6 4 12 2 2 4 30 3 33

4 Пий-Хемская - - 5 - - 2 7 - 7

5 Тандынскэя 2 2 2 1 1 - 8 - 8

6 Тес-Хемская - - 2 - - - 2 1 3

7 Чеди-Хольская - - 1 - - - 1 - 1

8 Каа-Хемская - - - - - - - - -

9 Эрзинская - - 2 - - - 2 - 2

10 Чаа-Хольская - - - - - - - - -

11 Сут-Хольская - 1 - - - - 1 - 1

12 Овгарская - - - - - - - - -

13 Бай-Тайгинская - - - 1 - - 1 - 1

14 Тоджинскзя 3 - 4 1 - 1 9 6 15

ИТОГО 76 21,5% 53 15,0% 159 | 28 45,0% | 7,9% 14 3,9% 23 6,5% 353 80,2% 87 19,8% | 440 ( 100%

Из числа первичных внутричерепных операций костно-пластические трепанации черепа сделаны в 14,0% случаев; резекционные трепанации—в 56,0%; трефинации — в 7,4%; удаление костных отломков — в 18,5%; репозиции костных отломков — в 4,1%.

Пострадавшим с ЧМТ сделано409 внутричерепных операций, из них первичных при монофакторных и полифакторных едавлениях—391 и 18 повторных операций. В таблице 3 приведены данные по видам сдавлений мозга при ЧМТ.

Из 362 оперированных сдавление мозга устранено у 97,5% пациентов; только у 9 больных (2,5%) сдавление не было обнаружено. Полностью устранено сдавление мозга у 83,7% пациентов, частично — у 45 (12,7%) и у 13 человек (3,6%) сдавление не было устранено.

Хирургическая активность при лечении больных с ЧМТ по всему массиву составила 10,4%. Среди послеоперационных осложнений самыми частыми были соматические (пневмонии, реже—инфаркты миокарда и тромбоэмболии легочной артерии); повторные внутричерепные гематомы обнаружены в 10 случаях (2,7%);

менингиты, менингоэнцефалиты—23,2% всех осложнений, абцесс головного мозга — 1,8%.

Причинами повторных операций явились: рецидивы ранее оперированных внутричерепных гематом —10 случаев, отек головного мозга, который стал показанием для удаления костного лоскута, — 6 случаев и в 2 случаях выполнена ревизия операционной раны.

При анализе хирургической работы стационаров республики установлено, что наиболее низкая послеоперационная летальность при лечении ЧМТ зарегистрирована в нейрохирургическом отделении РКБ — 19,2%; в ЦКБ высокой степени оснащенности она была в пределах 2СМ5,4%, средней степени оснащенности — от 25 до 50%, низкой степени оснащенности летальность достигает 50-100%.

Исходы стационарного лечения больных с ЧМТ показали, что с выздоровлением выписано 71,1%, с улучшением с функциональным неврологическим дефицитом — 15,5%, с улучшением со стойким неврологическим дефицитом — 2,3%, самовольно прекратило лечение—7,7% пациентов (табл. 4).

Таблица 4. Исходы лечения больны* с ЧМТ в 2000-2001 гг.

Исходы лечения Количество

абс. ан. %

Самовольное прекращение леченич 303 7,7

Выздоровление 2790 71,1

Улучшение с функциональными неврологическими расстройствами 610 15,5

Улучшение со стойким неврологическим дефицитом 91 2,3

Умерло 130 3,3

ИТОГОЦ 3923 | 100,0

Таким образом, существующая система организации медицинской помощи больным с ЧМТ в республике имеет ряд недостатков и дефектов. Одним из основных вопросов, требующих решения, является недостаточная обеспеченность населения республики нейрохирургическими койками. С учетом ежегодного роста числа пострадавших от ЧМТ, значительной доли среди них людей молодого и среднего возраста, увеличения показателей инвалидности и смертности населения от ЧМТ, целесообразно расширение нейрохирургического отделения в Республиканской клинической больнице Кызыла до 60 коек и развертывание в составе хирургических отделений ЦКБ республики до 30-40 нейрохирургических (нейротравматологических) коек.

выводы

1. Распространенность ЧМТ в Туве составила 5,24 случая на 1000 человек; этот показатель у мужчин (7,12%о) в 2 раза выше, чем у женщин (3,45%о). Наиболее высокий уровень распространенности отмечен в возрастных группах 20-29 (10,59%о) и 30-39 (9,37%„) лет.

Частота госпитализации пострадавших с ЧМТ составила 4,88%о (у мужчин — 9,97%0, у женщин—9,58%0, р<0,01); частота госпитализации среди детей (15,14%о) в2 раза выше, чем среди взрослых (7,21%0).

2. Смертность населения от ЧМТ составила 0,5%о, в т.ч. среди взрослых — 0,7%о и среди детей — 0,1%о. Наиболее высока смертность в возрастных группах 30-39 (1,1%о) и 20-29 лет (0,8%о). Смертность мужчин от ЧМТ (1,0%о) в 3 раза выше, чем у женщин (0,3%о).

3. Факторами риска получения ЧМТ являются пол, возраст, особенности структуры населения, неблагополучная криминогенная обстановка и высокое потребление алкоголя населением республики (39%). Установлено, что особенно высок риск получения ЧМТ в возрасте 20-39 лет. В целом более подвержены ЧМТ мужчины.

4. Недостатками оказания медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ на догоспитальном этапе являются: низкий уровень подготовки медицинских работников медпунктов, школ, предприятий, ВА, СУБ, ЦКБ, поликлиник и травмпунктов по диагностике и этапному лечению больных с ЧМТ; недостаточное обеспечение догоспитальных учреждений диагностическим оборудованием; задержка в обследовании и несвоевременное направление больных в стационар; некачественное ведение медицинской документации.

5. Недостатками на госпитальном этапе являются: недостаточная обеспеченность хирургами ЦКБ, отсутствие в большинстве из них невропатологов и круглосуточных дежурств хирургов и анастезиологов, а также реанимационных отделений и ПИТ-палат; необоснованные задержки больных в приемных отделениях больниц более 3 часов и сроков первичного осмотра пострадавших; неполный объем инструментальных видов обследования, низкие диагностические возможности ЦКБ, особенно I! и III уровней оснащенности; необоснованные отказы в госпитализации больных; занижение или завышение степени тяжести ЧМТ; задержка сроков проведения внутричерепных операций при сдавлениях мозга; недостаточный объем медикаментозной терапии в стационарах; поздний осмотр хирургами больных с ЧМТ в ЦКБ и вызов по санитарной авиации нейрохирурга в ЦКБ; некачественное ведение медицинской документации (историй болезни, журналов отказов в госпитализации больных, операционных журналов).

6. Состояние организации медицинской помощи больным с ЧМТ в Туве свидетельствует о необходимости ее совершенствования как на догоспитальном,

так и на госпитальном этапах. Для этого необходимо: улучшить подготовку специалистов, оказывающих медицинскую помощь пострадавшим с ЧМТ; разработать стандарты диагностики и лечения на различных этапах, особенно сельскому населению; укомплектовать штаты ЦКБ специалистами, улучшить материально-техническое обеспечение стационарных учреждений республики, где оказывается медицинская помощь больным с ЧМТ. Обеспеченность населения нейрохирургическими койками в 1998 г. составила 1,29 при определенной нами потребности 2,1 койки, но и эта цифра в настоящее время подлежит коррекции в сторону увеличения.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО УЛУЧШЕНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ЧМТ В ТУВЕ

В целях профилактики черепно-мозгового травматизма в республике необходимо: проводить санитарно-просветительскую работу среди населения по пропаганде здорового образа жизни, уделить особое внимание антиалкогольной пропаганде, воспитательной работе среди детей и подростков, усилить борьбу с преступностью, особенно с преступлениями против личности, соблюдать правила дорожного движения и вести борьбу против пьянства за рулем, соблюдать правила техники безопасности на производстве и в быту.

На догоспитальном этапе лечения

1. Медицинским работникам республики, используя выступления в средствах массовой информации (телевидение, радио, газеты, беседы с больными), обучать население и сотрудников милиции правилам оказания первой медицинской помощи при ЧМТ.

2. Провести в течение ближайших 2-х лет циклы специализации по нейро-травматологии на местной базе в РКБ (Кызыл) для врачей СУБ, поликлиник, травматологических пунктов, станций СМП и врачей ЦКБ, оказывающих медицинскую помощь больным с ЧМТ.

3. Оснастить всеамбулэгорно-поликлинические учреждения республики, в т.ч. в кожуунах, и службу скорой медицинской помощи ЭХО-энцефало-скопами и обучить врачей методике исследования.

4. Во всех кожуунных больницах ввести в штатное расписание врачей-нев-ро-патологов и открыть в поликлиниках амбулаторные приемы.

5. Усилить санитарно-просветительскую работу среди населения о необходимости своевременного обращения за медицинской помощью после получения ЧМТ и обязательной госпитализации в стационарные медучреждения.

6. При установлении диагноза ЧМТ, независимо от степени ее тяжести, медицинским работникам направлять больных для госпитализации в стационарные учреждения с использованием санитарного транспорта.

7. Запретить лечение больных даже с легкой ЧМТ во врачебных амбулаториях и участковых больницах.

8. Больных с ЧМТ госпитализировать в профильное отделение РКБ Кызыла. Службе СМП не допускать излишних этапов при их транспортировке.

9. Больных с сочетанными травмами госпитализировать в многопрофильную РКБ (в Кызыле), а в ЦКБ только в хирургическое отделение.

10. Врачи СМП не только в Кызыле, но и в кожуунах обязаны проводить реанимационные мероприятия и интенсивную терапию (в т.ч. интубациютрахеи) во время транспортировки находящихся в тяжелом состоянии пострадавших с ЧМТ; при борьбе с шоком, механической асфиксией, проводить катетеризацию подключичной вены с введением медикаментов и инфузионных сред.

11. При выявлении грубых нарушений при оказании догоспитальной медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ, особенно повлекших летальный исход, проводить клинические и клинико-анатомические конференции в Республиканской больнице и центральных кожуунных больницах с участием главного внештатного нейрохирурга Министерства здравоохранения РТ.

На госпитальном этапе лечения

1. При поступлении больного с ЧМТ в приемное отделение больницы его первичный осмотр врачом должен проводиться не позже чем через час с момента поступления, независимо оттипа больницы (в Кызыле или в ЦКБ), а общая длительность пребывания больного в приемном отделении не должна превышать 3 часов, даже если ЧМТ оказалась сочетанной. При принятии решения о госпитализации тяжелого больного его целесообразно сразу направлять в отделение реанимации (где они есть) или в хирургическое отделение ЦКБ, и уже на их базе продолжать лабораторную и инструментальную диагностику, проводить интенсивное лечение и вызывать смежных специалистов.

2. При задержке больного с ЧМТ в приемном отделении более 3 часов проводить разбор каждого случая на уровне заведующего приемным отделением (в РКБ Кызыла) или заместителя главного врача в ЦКБ с участием специалистов, допустивших задержку.

3. Все поступившие больные с тяжелыми сочетанными травмами, особенно находящиеся в коматозном состоянии, должны осматриваться бригадой врачей с участием ответственного дежурного врача по РКБ или заместителя главного врача в ЦКБ.

4. При установлении диагноза ЧМТ в приемном отделении, независимо от степени ее тяжести, дежурный врач обязан принять все меры по госпита-

лизации пострадавшего в профильный стационар, а при временном отсутствии мест в них—в любое отделение, где имеются свободные койки (даже терапевтического профиля) с последующим, по мере освобождения коек, переводом больного в нейрохирургическое (Кызыл) или хирургическое отделение (ЦКБ). Отказ в госпитализации больному с установленным диагнозом ЧМТ является врачебной ошибкой.

5. В приемном отделении при отказе больного или родственников от госпитализации должна оформляться соответствующая документация: в журнале отказов делаются соответствующие записи дежурного врача с полным описанием жалоб, анамнеза, проведенного обследования, данных ПХО ран головы (ревизия кости обязательна), причин отказа от госпитализации. Аналогичные сведения заносятся в «Карту больного, получившего травму», которая передается в поликлинику на прием нейрохирургу (Кызыл) или кхирургу (ЦКБ). Всем отказавшимся от госпитализации больным с ЧМТ предлагается лечение в амбулаторных условиях или повторное обращение в приемное отделение больницы в любое время суток.

6. Особого внимания со стороны дежурного врача и медицинского персонала требуют пострадавшие с ЧМТ, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения, ввиду возможности пропустить у них сдавления головного мозга. Таких больных необходимо осматривать в динамике через каждый час.

7. При дорожно-транспортной и производственной травме в приемном отделении у пострадавших с ЧМТ должна исследоваться кровь на содержание в ней алкоголя независимо от местонахождения медицинского учреждения.

8. Диагностику травматических сдавлений головного мозга необходимо начинать в приемных отделениях больниц, для чего их необходимо укомплектовать Эхо-энцефалоскопами. Дежурные врачи должны в любое время суток иметь «гематомную настороженность».

9. При появлении и нарастании клинических признаков сдавления головного мозга, а также по данным Эхо-ЭС, КАГ, МРТ хирургическое вмешательство должно осуществляться срочно, по жизненным показаниям. Решение об операции может быть принято и в приемном отделении, и в отделении реанимации, и в отделении, куда уже госпитализирован больной. Длительное пассивное наблюдение за больным с прогрессирующей картиной травматического сдавления мозга недопустимо.

10. Внутричерепную операцию по устранению сдавления мозга должен производить нейрохирург (в Кызыле), а в ЦКБ — хирург, прошедший специализацию по нейротравматологии; все операции должны производиться с обязательным участием хирурга-ассистента.

11. Во всех ЦКБ необходимо создать условия для производства операций по устранению травматического сдавления мозга с развертыванием

операционной в любое время суток, а также обеспечить ЦКБ хирургическими инструментами, в т.ч. электрокоагуляцией и электрическим отсасыва-телем; в отделениях должен быть постоянный запас крови и медикаментов. Данные условия необходимы в связи с выездами нейрохирургов в ЦКБ по санитарной авиации для оказания практической помощи.

12. 8 целях улучшения исходов лечения больных с тяжелой ЧМТ и сдавле-ниями мозга при поступлении таких больных в ЦКБ низкой степени оснащенности информировать об этом службу санитарной авиации РКБ и вызывать «на себя» нейрохирурга или своевременно транспортировать их в НХО санитарным транспортом (реанимобилем, вертолетом).

13. При осуществлении хирургического доступа в костной части методом выбора является костно-пластическая и резекционная трепанация черепа. В НХО РКБ целесообразно почти в 100% случаев выполнять костно-пласти-ческие трепанации, т.к. резекционная по сути является инвалидизирующей операцией и допустима только при оскольчатых вдавленных переломах черепа. В практику работы хирургических отделений высокой степени оснащенности необходимо внедрять костно-пластическую трепанацию, в остальных хирургических отделениях, а также в случаях быстроразвиваю-щихся симптомов сдавления головного мозга допустимо выполнение резекционной трепанации.

14. В целях установления причин сдавления мозга целесообразно проведение доступных для каждого стационарного учреждения методов диагностики (ЭХО-ЭС, КАГ, МРТ), кроме случаев, когда потеря времени на дополнительные исследования может привести к декомпенсированномусдавлению.

15. Консервативное лечение травматических внутричерепных гематом (30-50 мл), как и удаление хронических субдуральных гематом из фрезевых отверстий, допустимо только в условиях НХО РКБ при тщательном клиническом и МРТ-контроле.

16. Пластику дефектов свода черепа целесообразно проводить костным ауго-трансплантантом, который при выполнении первичной операции из-за отека мозга может быть удален и законсервирован или же помещен в мягкие ткани бедра больного. Все виды пластических операций на костях свода черепа должны выполнятся в нейрохирургическом отделении РКБ в плановом порядке, в т.ч. и пластика аллотрансплантантами.

17. Необходимо совершенствовать службу санитарной авиации в Республиканской клинической больнице: расширить показания для консультирования по телефону больных с ЧМТ, находящихся в ЦКБ, а при малейшем подозрении на травматическое сдавление мозга выезжать наземным или воздушным транспортом в кожууны республики; шире использовать аэротранс-

портировку больных, сложных для диагностики, из ЦКБ в нейрохирургическое отделение РКБ.

18. Назрела необходимость в совершенствовании и судебно-медицинской службы при экспертизе летальных случаев от ЧМТ, особенно в кожуунах республики, где существующие филиалы не выполняют в полной мере возложенных на них задач.

Организации работы врачей, оказывающих медицинскую помощь больным с ЧМТ

1. В ЦКБ запретить производить внутричерепные операции хирургам, не прошедшим специализацию по нейротравматологии (на местной базе в РКБ или в ГИДУВах). Целесообразно также назначить одного из хирургов ответственным за лечение больных с ЧМТ и обучить его методике Эхо-ЗГ-исследования.

2. Невропатологами и окулистами в ЦКБ должны осматриваться все больные с ЧМТ независимо от степени тяжести, находящиеся на лечении в хирургических отделениях. При подозрении на травматическую гематому такой осмотр обязателен вне зависимости от времени суток.

3. Нейрохирурги, работающие в НХО и в поликлинике Кызыла, могут быть допущены к работе при наличии сертификата специалиста. Несмотря на прохождение клинической ординатуры, врачи-нейрохирурги обязаны проходить циклы усовершенствования в ГИДУВах за пределами республики с интервалом 1 раз в 3 года.

4. Втечение 1-2 лет необходимо по графику провести обучение всех хирургов ЦКБ по нейротравматологии на базе РКБ.

Материально-техническое обеспечение учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь больным с ЧМТ:

1. В кожуунах республики для оказания догоспитальной помощи необходимо: оснастить все участковые больницы рентгеновскими аппаратами, открыть в них клинические лаборатории, обеспечить санитарными автомашинами для своевременной транспортировки больных в ЦКБ; укомплектовать согласно нормативам санитарнымтранспортом службу СМП, оснастить их рациями и Эхо-энцефалоскопами; в поликлиниках ЦКБ установить рентгеновские аппараты и внедрить в части из них электрофизиологические виды исследований (Эхо-ЭГ, ЭЭГидр.).

2. На догоспитальном этапе в Кызыле необходимо: укомплектовать по нормативам санитарным транспортом службу СМП — преимущественно радиофицированными реанимобилями, травматологическую бригаду оснастить ЭХО-ЭГ-энцефалоскопом; в поликлиниках города открыть кабинеты электрофизиологических исследований (ЭХО-ЭГ, РЭГ, ЭЭГ, транскраниальная

допплерография); травмпункты города укомплектовать дежурным санитарным транспортом и установить в них посты милиции.

3. На госпитальном этапе в кожуунах республики необходимо: оснастить все ЦКБ стационарными рентгеновскими аппаратами, а больницы с высокой степенью оснащенности и приставками для производства КАГ; во всех хирургических отделениях (операционных) установить электрокоагуляторы и электрические отсасыватели, в отделениях высокой и средней степени оснащенности заменить устаревшие и пришедшие в негодность наборы хирургических инструментов для нейротравматологии, закупить бинокулярные лупы в операционные; реанимационные и ПИТ-палаты оснастить достаточным количеством наркозно-дыхательной аппаратуры.

4. На госпитальном этапе в г Кызыле необходимо: единственное в республике специализированное нейрохирургическое отделение оснастить аппаратурой автоматического слежения за больным — мониторами для ПИТ-палат; заменить устаревшие большие операционные наборы инструментов, приобрести ультразвуковые аспираторы, мониторное оборудование для нейрохирургических операций, организовать систему централизованной подачи кислорода и централизованные вакуум-аспираторы в операционной (экстренной и плановой); заменить устаревшие бинокулярные лупы и микроскоп.

5. В настоящее время назрела необходимость в приобретении для республиканской больницы компьютерного томографа. Имеющийся МРТ-томограф «Образ-2» работающий с 1996 г. фактически выработал свой ресурс итребуетзамены.

6. Необходимо укрепить материально-техническую базу службы санитарной авиации: оснастить ее 3-мя радиофицированными реанимобилями с возможностью использования спутниковой связи, укомплектовать наборы для нейрохирурга, заменить ЭХО-энцефалоскоп и инструменты для трепанации черепа и т.д.

Организационные вопросы

1. Учитывая высокий процент непрофильной госпитализации больных с ЧМТ в Туве, целесообразно в западных кожуунах республики открыть в ближайшие годы нейрохирургическое отделение в Дзун-Хемчикской ЦКБ с приданием ему статуса межрайонного (в т.ч. для жителей Овюрского и Сут-Хольского кожуунов); в хирургических отделениях ЦКБ высокой и средней степени оснащенности выделить в составе общехирургических по 5-10 нейрохирургических коек. В больницах средней степени оснащенности развернуть реанимационные койки, а низкой степени оснащенности—ПИТ-палаты.

:. Единственный в Кызыле травмпункт в РКДП работает со значительной перегрузкой, поэтому целесообразно в 2003-2004 гг открыть второй травм-пункт в муниципальной поликлинике Кызыла в восточной части города. (. В республике сохраняется дефицит нейрохирургических коек, а действующие работают с перегрузкой, что в совокупности с высоким процентом отказов больным в госпитализации и планируемым перераспределением потока больных из отдаленных кожуунов республики в нейрохирургическое отделение РКБ диктует необходимость расширения существующего отделения до 60 коек.

I. Назрела необходимость открытия в РКБ отделения нейрореанимации на 6 коек для нейрохирургической и неврологической службы республики.

\втор признателен всем, кто оказал ему содействие и поддержку в проведении |редпринятого исследования и выражает благодарность руководству многопрофильной научной лаборатории по медико-биологическим проблемам Минздрава 5Т, врачам медицинских учреждений республики, в которых проводился набор фактического материала, сотрудникам РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, злагодарю за поддержку и помощь жену Тамару, дочерей Альфию и Айлану, без оторых работа не могла быть завершена,

Зсобая благодарность научному руководителю, доктору медицинских наук, профес-:ору Евгению Николаевичу Кондакову за требовательность, долготерпение и посто-жную моральную поддержку при выполнении предпринятого исследования.

:ПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

Шиирилей В.Н. Черепно-мозговой травматизм в Республике Тыва //Материалы науч,-лракт. конф. «Проблемы сохранения здоровья населения Республики Тыва на современном этапе». - Кызыл, 1997. - С. 53-55.

I Шиирилей В.Н., Возрастная характеристика в эпидемиологических исследованиях черепно-мозговой травмы IB.H. Шиирипей, В.В. Хозеов //Материалы конф. «Эпидемиология основных неинфекционных заболеваний на Севере и в Сибири». -Красноярск, 1998. - С. 463-466.

5. Шиирипей В.Н. Черепно-мозговая травма у детей /В.Н. Шиирипей, В.В. Хозеев, Т.М-Н. Ондар //Материалы 2-го Международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии». - Москва, 1998. - С. 60.

1. Шиирипей В.Н. Эпидемиология черепно-мозговой травмы в республике Тыва IE.H. Кондаков, В.Н. Шиирипей, И А. Симонова //Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: Сб. науч. тр. - Ростов-на-Дону, 2002. - С. 60.

5. Шиирипей В.Н. Эпидемиология и организация медицинской помощи больным с черепно-мозговой травмой в республике Тыва IB. Н. Шиирипей, E.H. Кондаков, И.А. Симонова //Актуальные вопросы вертебро-медулярной нейрохирургии: Сб. научн. тр. - Балаково, 2003. - С. 16-18.

5. Шиирипей В.Н. Исходы черепно-мозговых травм в республике Тыва /E.H. Кондаков, В.Н. Шиирипей, И.А. Симонова //Актуальные вопросы вертебро-медулярной нейрохирургии: Сб. научн. тр. - Балаково, 2003. - С. 19-23.