Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Гинекологическая заболеваемость работниц железнодорожного транспорта и обоснование современных направлений ее профилактики

На правах рукопис;

004599702

КАЛИНИНА Татьяна Слявьевля

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РАБОТНИЦ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА И ОБОСНОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ НАПРАВЛЕНИЙ ЕЕ ПРОФИЛАКТИКИ

14.01.01 - акушерство и гинекология 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 АПР

Ростов-

Дону - 2010

2010

004599702

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Орлов Владимир Иванович

доктор медицинских наук, профессор Элланский Юрий Геннадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Авруцкая Валерия Викторовна

Доктор медицинских наук,профессор Пакус Игорь Альдорадович

Ведущая организация:

Кубанский государственный

медицинский университет

Защита состоится «1 Ог. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (адрес: 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « О'■Н^ХУчУ^ „2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

Шовкун В. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

К важнейшим направлениям социального Национального проекта «Здоровье», который в настоящее время реализуется во всех российских регионах, относится оптимизация профилактического направления в здравоохранении. В современных условиях интенсивных общественно-экономических перемен в России, несомненно, существенное, если не главенствующее значение имеет влияние социального фактора, формирующихся рыночных отношений на все сферы жизни, в том числе и на степень реальной реализации охранных мероприятий в отношении здоровья населения.

Критическая демографическая ситуация в стране, низкая рождаемость, высокие уровни младенческой и материнской смертности в значительной степени, наряду с комплексом факторов социально-экономического порядка, обусловлены также нарушениями репродуктивного здоровья женщин. Решение демографических проблем, обеспечения благоприятных условий для сочетания материнства с активным участием женщин в трудовой и общественной деятельности, осуществление системы мер по увеличению продолжительности жизни и трудовой активности людей, невыполнимы без укрепления здоровья населения вообще и здоровья женщины в частности (Э.К. Айламазян, 2005; Н.Ф. Измеров, 2005; В.Н. Локшин, 2005 и другие).

Одной из причин роста патологии репродуктивной системы женщин является воздействие неблагоприятных условий труда, особенно в их сочетании с негативными социально-экономическими и медико-социальными факторами. Вместе с тем, при нынешнем уровне развития техники невозможно полностью исключить воздействие вредных производственных факторов на здоровье работающих женщин. Именно поэтому медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья работающих женщин приобретают стратегическое значение (С.А. Бодрова, 2004; Г.Б. Дикке, 2003; А.Н. Лавров, 2004; О.В. Сивочакова, 2005 и другие).

Все перечисленное свидетельствует о необходимости проведения комплексных медико-социальных исследований условий труда женщин и сопряженных с ними нарушений гинекологической сферы, с обязательным учетом приоритетных факторов риска в отдельных профессиональных группах. В связи с насущностью проблемы охраны репродуктивного здоровья в настоящее время все большее внимание заслуживают вопросы изучения гинекологической заболеваемости. Объективные данные о распространенности различных видов гинекологической патологии, результаты анализа по профессионально обусловленным и индивидуальным факторам риска, получаемые в ходе таких исследований, являются надежным информационным базисом, необходимым при обосновании комплекса целенаправленных профилактических и оздоровительных мероприятий.

Особого внимания с учетом народно-хозяйственного значимости этой сферы заслуживают вопросы охраны здоровья работниц на железнодорожном транспорте, особенно занятых во вредных условиях труда и вопросы организации лечебно-профилактической помощи с учетом влияния на организм неблагоприятных факторов, что является одной из важных проблем акушерства

и гинекологии (О.И. Барсукова, Г.Б. Дикке, 2003; H.A. Куделькина, 2004, 2006; K.M. Капировский, 1998; Д.С. Россолько, 2005).

Работы этих авторов указывают на несомненную научно-практическую значимость проблемы, посвященной современным медико-социальным аспектам распространенности гинекологических заболеваний и совершенствования их профилактики среди женщин отдельных профессиональных групп работниц железнодорожного транспорта.

Все вышеизложенное определило актуальность настоящего исследования, ориентированного на разработку научно-обоснованных рекомендаций, направленных на сохранение и укрепление репродуктивного здоровья, снижение гинекологической заболеваемости работниц железнодорожного транспорта с учетом медико-социальных факторов, условий профессиональной деятельности и быта.

Цель исследования: разработка и научное обоснование современной модели системы профилактики гинекологических заболеваний у работниц железнодорожного транспорта.

Для достижения поставленной цели были определены следующие основные Задачи исследования:

1.Изучить в динамике за 1997-2007 годы показатели регистрируемой первичной гинекологической заболеваемости работниц железнодорожного транспорта, занятых на предприятиях и в учреждениях ОАО РЖД на Северном Кавказе.

2.Провести углубленное эпидемиологическое исследование регистрируемой первичной гинекологической заболеваемости за 2005-2007 годы в различных профессиональных, стажевых и возрастных группах работниц железнодорожного транспорта.

3.Дать комплексную медико-социальную характеристику контингента женщин - работниц ОАО РЖД на Северном Кавказе, имеющих гинекологическую патологию, с учетом различных признаков (возраст, образовательный уровень, профессиональный статус и др.).

4.Изучить структуру неблагоприятных производственно-профессиональных и индивидуальных факторов риска при основных видах гинекологических заболеваний, оценить их вклад в формирование различных видов патологии женской половой сферы.

5.Провести оценку эффективности мероприятий по первичной, вторичной и третичной профилактике гинекологических заболеваний у работниц железнодорожного транспорта.

6.Изучить потребность работниц железнодорожного транспорта с гинекологической патологией в различных видах медико-социальной помощи.

7.Разработать и научно обосновать модель системы профилактики гинекологической патологии у работниц железнодорожного транспорта в современных условиях, соответствующие приоритетные направления оптимизации деятельности отраслевых лечебно-профилактических учреждений. Научная новизна работы

Впервые проведено углубленное комплексное медико-социальное исследование эпидемиологического типа гинекологической заболеваемости работниц

ОАО РЖД на Северном Кавказе с выходом на прогноз и определение контингентов риска.

Впервые на основе данных специального выборочного исследования изучена структура иерархически организованного комплекса неблагоприятных профессионально-производственных и индивидуальных факторов риска возникновения и развития основных видов гинекологической патологии в различных профессиональных групп работниц железнодорожного транспорта. Разработана основанная на медико-социальном подходе современная модель системы профилактики гинекологической патологии у работниц железнодорожного транспорта.

Научно обоснованы приоритетные направления оптимизации перспективного планирования объемов по основным видам медико-социальной и специализированной гинекологической помощи работницам железнодорожного транспорта.

Практическая значимость работы

Практическая реализация систематизированных и адаптированных в ходе выполнения настоящей работы методов и технологий анализа, моделирования и прогнозирования гинекологической заболеваемости у работниц железнодорожного транспорта обеспечивает повышение уровня аналитических исследований и системный подход при принятии управленческих решений профилактического и оздоровительного характера. Определены профессиональные, стажевые и возрастные группы риска по различным видам гинекологической патологии, требующие дополнительного изучения и принятия адекватных ситуации оперативных управленческих решений.

Результаты выполненных автором комплексных аналитических исследований, моделирования и прогнозирования гинекологической заболеваемости внедрены в деятельность НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО РЖД на Северном Кавказе» и применены при разработке рекомендаций для «Программы по укреплению репродуктивного здоровья и снижению гинекологической заболеваемости работниц ОАО «Российские железные дороги» на Северном Кавказе» с обоснованием приоритетности мероприятий и вероятностной оценкой их эффективности.

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии № 1 и кафедре общественного здоровья и здравоохранения № 1 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития». Результаты исследования доложены и обсуждены:

- на X Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (г. Москва, 2007 год);

- на VI Международной научно-практической конференции «Медицинская экология» (г. Пенза, 2007 год).

- на региональной научно-практической конференции «Медико-социальные и клинико-социальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения» (г. Астрахань, 2007 год).

Апробация материалов диссертации. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии № 1 и кафедры общественного здоровья и здравоохранения № 1 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» «24» июня 2009 г. Публикации. По материалам исследований опубликованы 6 печатных работ, в том числе 1 статья в информационном бюллетене «Здоровье населения и среда обитания», входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертационных работ.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 224 страницах; состоит из введения; аналитического обзора литературы; главы, посвященной характеристике базы, объекту, предмету, программе, материалам, объемам и методам исследования; трех глав собственных исследований; заключения; выводов; списка литературы и приложений. Указатель литературы содержит 178 источников, из них 153 отечественных и 25 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 86 рисунками, включает 28 таблиц и имеет 14 приложений.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Уровни и структура гинекологической заболеваемости в отдельных профессиональных группах работниц ОАО «Российские железные дороги» на Северном Кавказе формируются под влиянием качественно различающихся факторов производственной среды и находятся в зависимости от профессионального стажа.

2. Возникновение и развитие гинекологических заболеваний у работниц железнодорожного транспорта обусловлено влиянием сложного по структуре и иерархически организованного комплекса профессионально-производственных и индивидуальных факторов риска.

3. Модель системы профилактики гинекологических заболеваний у работниц железнодорожного транспорта в современных условиях должна базироваться на принципах приоритетности первичной профилактики, целенаправленности и функциональности.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Работа выполнена в 2004-2008 годах в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития».

Базой исследований являлась НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО РЖД на Северном Кавказе» в г. Ростове-на-Дону.

В качестве объекта исследований выбраны работницы ОАО РЖД на Северном Кавказе, обслуживаемые женской консультацией НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО РЖД на Северном Кавказе». Общая численность контингента превышает 8 тысяч человек, в нем представлены различные профессиональные

группы - путевые рабочие и рабочие других профессий (44.3 %), служащие (17.5 %), проводники и другие работники подвижного состава (около 5.0 %), руководящий состав (0.8 %), диспетчеры (0.5 %), прочие (32 %). Предметом исследовании являлись гинекологическая заболеваемость работниц железнодорожного транспорта; медико-социальные характеристики больных с гинекологической патологией; профессионально-производственные и индивидуальные факторы, обуславливающие повышенный риск развития гинекологических заболеваний; система оказания профильной лечебно-профилактической помощи гинекологическим больным - работницам ОАО РЖД на Северном Кавказе.

Программа исследований по теме настоящей диссертации в соответствии с задачами комплексного медико-социального изучения гинекологической заболеваемости работниц железнодорожного транспорта включала восемь основных этапов:

I этап. Аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по теме диссертационного исследования.

II этап. Общая характеристика регистрируемой первичной гинекологической заболеваемости работниц железнодорожного транспорта за период 1997-2007 годы, моделирование многолетней динамики частоты заболеваний по основным видам гинекологической патологии с количественной и качественной оценкой многолетних тенденций, а также среднесрочным экстраполяционным прогнозированием (всего 15787 случаев заболеваний).

III этап. Углубленное эпидемиологическое исследование регистрируемой первичной гинекологической заболеваемости работниц железнодорожного транспорта за период 2005-2007 годы, включая сравнительный анализ частоты заболеваний по отдельным нозологическим формам гинекологической патологии, ее структуры и тенденций в различных возрастных, стажевых и профессиональных группах - проводники и работницы подвижного состава, путевые и другие рабочие, служащие, руководящий состав и диспетчеры и прочие (всего 3780 случаев заболеваний).

IV этап. Анализ основных медико-социальных характеристик контингента гинекологических больных - работниц ОАО РЖД на Северном Кавказе, включая: возрастную структуру; семейное положение; образование; профессиональные характеристики, в том числе общий трудовой и профессиональный стаж; материальные и жилищно-бытовые условия; особенности акушерско-гинекологического статуса и структуру гинекологической патологии; субъективную оценку общего состояния здоровья и степень выраженности функциональных нарушений в связи с основными гинекологическими заболеваниями и другие.

V этап. Изучение приоритетных факторов повышенного риска развития гинекологической патологии в отдельных профессиональных группах работниц железнодорожного транспорта; значимости и структуры неблагоприятных производственно-профессиональных и индивидуальных факторов риска при различных видах гинекологической патологии.

VI этап. Анализ основных показателей и эффективности первичной, вторичной и третичной профилактики гинекологических заболеваний у работниц

железнодорожного транспорта, включая их диагностику, методы,

продолжительность и исходы лечения; диспансеризацию гинекологических больных; показатели временной утраты трудоспособности.

VII этап. Сравнительная оценка нуждаемости работниц железнодорожного транспорта в отдельных видах медико-социальной помощи при различных видах гинекологической патологии (в изменении условий труда; в динамическом наблюдении у гинеколога; в амбулаторном, стационарном и санаторно-курортном лечении; в психотерапевтической помощи; в консультациях смежных специалистов и других).

VIII этап. Определение приоритетных направлений оптимизации оказания специализированной медицинской помощи при гинекологических заболеваниях и разработка модели системы профилактики гинекологической патологии у работниц железнодорожного транспорта.

В работе использованы репрезентативные материалы многолетнего динамического наблюдения за гинекологической заболеваемостью работниц железнодорожного транспорта, а также специального выборочного медико-социального исследования (табл. 1).

Исходными данными при выполнении четвертого, пятого, шестого и седьмого этапов настоящей работы послужили материалы, полученные в ходе специального выборочного исследования эпидемиологического типа, охватывающего период 2004-2007 годы. Репрезентативная выборка, содержащая сведения о 1359 больных гинекологического профиля - работницах ОАО РЖД на Северном Кавказе, относящихся к различным возрастным и профессиональным группам, была сформирована методом стратифицированного случайного отбора (по свойствам генеральной совокупности - возрастному, стажевому и профессиональному составу, структуре регистрируемой первичной гинекологической заболеваемости). При сборе исходной информации был использован анкетный метод, дополняемый сведениями из медицинской документации, с последующим оформлением специально разработанных «Анкет обследования работниц железнодорожного транспорта». Собранная информация накапливалась в специализированной персонифицированной электронной базе данных. В работе применен комплекс современных статистических методов исследования, включая процедуры сравнительного анализа уровня и структуры, изучения динамики с количественной и качественной характеристикой многолетних тенденций, экстраполяционного прогнозирования по теоретическим линиям тенденций, нелинейный корреляционный и регрессионный анапиз. При сравнительном анализе использованы методы двустороннего t-критерия Стью-дента для несвязанных выборок, а также для относительных показателей с угловым фи-преобразованием Фишера и введением поправки на непрерывность Йетса. Доверительные границы относительных показателей определялись на основе метода Пригге и приближения нормальным распределением с угловым фи-преобразованием показателей, введением поправок на непрерывность Йетса и оценкой достоверности различий по величине F-статистики Фишера В качестве контрольной группы выступали работницы железнодорожного транспорта тех профессий, которые не связаны с влиянием на организм работниц изучаемых неблагоприятных производственных факторов. При изучении структуры

факторов риска развития гинекологических заболеваний у

работниц железнодорожного транспорта использованы многомерные математико-статистические методы - факторный анализ и кластерный иерархический анализ корреляций. Применение факторного анализа позволило выделить «групповые» (скрытые, латентные) факторы и ранжировать их по уровню значимости. Каждый из извлеченных групповых факторов объединяет ряд тесно коррелирующих между собой профессионально-производственных и индивидуальных факторов риска с наибольшими значениями факторных нагрузок. Значимость отдельных исходных факторов риска в рамках групповых факторов оценивалась по величинам их факторных нагрузок, отражающих степень связи исходных и групповых факторов. Кластерный анализ корреляций обеспечил проведение классификации исходных факторов с группировкой их в иерархически организованные кластеры и графическим представлением результатов в виде дендрограмм.

При аналитических исследованиях использован профессиональный пакет статистических программ «Statistical Package for Social Science» (SPSS) version 15.0 и оригинальное специализированное программное обеспечение: система управления базой данных (СУБД) и пакет аналитических программ «Turbo gynecologist» version 1.1 (накопление и анализ данных, полученных при выборочном исследовании); «Turbo correlation» version 1.1 (линейный и нелинейный корреляционный анализ, расчет параметров регрессионных моделей); «Turbo Average» version 2.0 (расчет параметров вариационных рядов), «Turbo Dynamics» version 1.0 (расчет параметров динамических рядов, среднесрочное экстраполяционное прогнозирование), «Turbo statistican» version 1.2 (расчет и статистическая оценка различий относительных показателей с определением уровня статистической значимости на основе применения t-критерия Стью-дента и метода доверительных интервалов) и другое.

Доля участия автора в организации и проведении исследований составила 85 %; в обобщении и анализе материалов многолетнего динамического наблюдения, а также проведенных специальных выборочных исследований - 100 %.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Выполненный анализ регистрируемой (накопленной, в сумме по обращаемости и данным осмотров) первичной гинекологической заболеваемости работниц железнодорожного транспорта показал, что за период 1997-2007 годы ее общий среднемноголетний уровень составлял 182.5 %о, в том числе воспалительных болезней женских тазовых органов - 85.5 %о, миомы матки - 18.4 %о и нарушений менструального цикла - 9.5 %о. Данные, полученные при анализе, моделировании многолетней динамики гинекологической заболеваемости, свидетельствуют о том, что за указанный период сформировалась тенденция к ее снижению со среднегодовым темпом прироста -1.9 %, в том числе по частоте воспалительных болезней женских тазовых органов (-2.5 %), нарушений менструального цикла (-2.9 %) и миомы матки (-1.97 %). Результаты среднесрочного экстраполяционного прогнозирования на основе регрессионных моделей многолетней динамики рассматриваются нами как основа ретроспективной, по принципу обратной связи, оценки эффективности реализованных профилактических и оздоровительных мероприятий (рис. 1).

Среднесрочный экстраполяционный прогноз обшей гинекологической заболеваемости работниц железнодорожного транспорта на 2008 и 2009 годы составляет соответственно 167.0 %о и 165.9 %о (±5.0 %о, р<0.05); частоты воспалительных болезней женских тазовых органов - 72.5 %о и 70.4 %о (±4.9 %о), миомы матки - 16.2 %о и 15.8 %о (±0.9 %о), нарушений менструального цикла -7.8 %о и 7.6 %о (±1.0 %о). За последние три года исследуемого периода (20052007 годы) частота гинекологических заболеваний работниц железнодорожного транспорта сохранила тенденцию к снижению со среднегодовым темпом прироста -8.4 % при среднемноголетнем уровне 157.1 %0 за счет снижения частоты воспалительных болезней женских тазовых органов (-3.56 %, 77.18 %о); нарушений менструального цикла (-19.7 %, 8.2 %о); миомы матки (-5.93 %, 17.12 %о), невоспалительных болезней яичника (-19.5 %, 6.7 %о), полипа женских половых органов и других невоспалительных болезней матки (-4.16 %, 23.15 %о).

В то же время отмечена тенденция к увеличению частоты воспалительной болезни шейки матки (+6.01 %, 13.8 %о), вагинитов (20.5 %, 19.2 %о), эрозии и эктропиона шейки матки (±13.3 %, 15.1 %о). В структуре гинекологической заболеваемости приоритетное место занимают воспалительные болезни женских тазовых органов (49.2 %), на втором ранговом месте находятся полипы женских половых органов и другие невоспалительные болезни матки(14.8 %), на третьем — миома матки (11.0 %). Удельный вес эрозии и эктропиона шейки матки в структуре гинекологической патологии составляет 9.7 %, нарушений менструального цикла - 5.2 %, невоспалительных болезней

250

ZOO

150 '

Рис.1. Многолетняя динамика гинекологической заболеваемости работниц железнодорожного транспорта за период 1997-2007 годы и среднесрочный экстраполяционный прогноз на 2008 и 2009гщы.

яичника - 4.3 %. Среди воспалительных болезней женских тазовых органов на долю сальпингита и оофорита приходится 31.2 %, вагинитов - 25.8 %, воспалительной болезни матки - 25.1 %, воспалительной болезни шейки матки - 17.9 %. В структуре нарушений менструального цикла преобладают

аномальные кровотечения (67.5 %); на аменорею и альгодисменорею приходится 16.8 % и 15.7 % случаев заболеваний.

Наиболее высокий уровень обшей гинекологической заболеваемости среди работниц железнодорожного транспорта отмечен в возрастной группе 40-49 лет (241.2 %о), на втором ранговом месте находятся женщины в возрасте 20-29 лет (219.0 %о), на третьем - 30-39 лет (160.7 %о). По частоте воспалительных болезней женских тазовых органов первые три ранговых места занимают возрастные группы 20-29 лет (132.9 %о), 40-49 лет (94.4 %о) и 30-39 лет (83.6 %о); нарушений менструального цикла - 20-29 лет (18.5 %о), 30-39 лет (10.7 %о) и 4049 лет (8.3 %о); миомы матки - 40-49 лет (42.1 %о), 50-54 года (20.7 %о) и 30-39 лет (13.2 %о.). Доля воспалительных болезней с увеличением возраста снижается до 38.1 % у женщин 40-49 лет, а затем снова увеличивается до 63.0 % в возрасте 60 лет и старше. Возрастная группа 40-49 лет занимает первое ранговое место по частоте полипа женских половых органов и других невоспалительных болезней матки (50.4 %о); 20-29 лет - по частоте эрозии и эктропиона шейки матки (24.41 %о) и невоспалительных болезней яичника (9.86 %о). Сравнительный анализ гинекологической заболеваемости в отдельных профессиональных группах показал, что наиболее высокий уровень первичной гинекологической заболеваемости при стандартизованном показателе 467.6 %о и относительном риске (ОР) равном 2.98 приходится на профессиональную группу «диспетчеры и руководящий состав», приоритетными неблагоприятными производственно-профессиональными факторами для которой являются высокие уровни нервно-эмоциональной напряженности; частые психоэмоциональные стрессы; напряжение активного внимания, зрения и слуха; низкая двигательная активность, неритмичный характер работы и ночные работы. Второе ранговое место занимают проводницы (350.5 %о, ОР=2.23), трудовая деятельность которых сопровождается воздействием комплекса факторов, обусловленных спецификой работы в условиях пассажирских вагонов: интенсивные транспортная вибрация и низкочастотный шум; неблагоприятные параметры микроклимата и температурные перепады; высокая степень нервно-эмоциональной напряженности и частые психоэмоциональные стрессы; несоблюдение режимов труда, отдыха и питания; периодические физические нагрузки в сочетании с гипокинезией во время длительных рейсов; неритмичный характер трудовой деятельности и частые ночные работы (рис. 2).

Среди работниц железнодорожного транспорта на профессиональные группы «диспетчеры, руководящий состав» и «проводники, работники подвижного состава» приходятся наиболее высокие показатели частоты: воспалительных болезней женских тазовых органов (212.7 %о и 183.7 %о) при показателях относительного риска (ОР) 2.76 и 2.38; полипов женских половых органов и других невоспалительных болезней матки - соответственно 82.6 %о (ОР=3.57) и 51.6 %0 (ОР=2.23); миомы матки - 85.8 %о (ОР=5.01) и 26.7 %о (ОР= 1.56); невоспалительных болезней яичника - ¡0.9 %о (ОР=1.63) и 15.2 %о(ОР=2.27); эрозии и эктропиона шейки матки - 32.7 %о (ОР=2.17) и 33.4 %о (ОР=2.22); нарушений менструального цикла - 25.5 %о (ОР=3.11) и 17.1 %о (ОР=2.08). Нами выявлена зависимость частоты и структуры гинекологических заболеваний у работниц железнодорожного транспорта от продолжительности воздействия

неблагоприятных производственных факторов, непосредственно связанной со стажем трудовой деятельности в профессиональных группах, отнесенных к группам повышенного риска по гинекологической заболеваемости. Так, среди проводниц отмечается существенное увеличение частоты воспалительных болезней женских тазовых органов с 182.5 %о при профессиональном стаже 0-5 лет до 365.5 %о в стажевой группе 11-15 лет (в 2.0 раза); эрозии и эктропиона шейки матки - с 44.73 %о до 91.79 %о (в 2.1 раза); полипов женских половых органов и других невоспалительных заболеваний матки - с 13.7 %о до 91.8 %о (в 6.7 раза); нарушений менструального цикла - с 11.2 %о до 42.4 %о (в3.8 раза). Наибольшая заболеваемость миомой матки также приходится на проводниц с профессиональным стажем 11-15 лет (63.5 %о), что превышает показатель при стаже 6-10 лет (19.9 %о) в 3.2 раза. Характерно, что среди диспетчеров и руководителей нарастание частоты гинекологических заболеваний с увеличением производственного стажа происходит более медленными темпами, что, вероятно, связано с меньшей интенсивностью воздействия и иной структурой

% о

500 | _ ;467.56

Рис. 2. Стандартизованные показатели частоты гинекологических заболеваний в отдельных профессиональных группах работниц железнодорожного транспорта за период 2005-2007 годы.

неблагоприятных профессиональных факторов. Так, максимальные показатели частоты воспалительных болезней женских тазовых органов, миомы матки, полипов женских половых органов и других невоспалительных болезней матки, нарушений менструального цикла приходятся на стажевую группу 16-20 лет -соответственно 190.07 %о, 194.44 %о, 194.44 %о и 83.33 %о, что превышает аналогичные показатели при профессиональном стаже 0-5 лет (123.8 %о, 47.6 %о, 21Л %о и 37.6 %о) в 1.5, 4.1, 7.0 и 2.2 раза.

Установлено, что по мере увеличения профессионального стажа происходит закономерное изменение структуры гинекологической патологии, проявляющееся в уменьшении доли воспалительных болезней женских тазовых органов, эрозии и эктропиона шейки матки, нарушений менструального цикла при одновременном увеличении удельного веса миомы матки, полипов женских половых органов и других невоспалительных болезней матки. В частности, изменение структуры расстройств менструального цикла заключается в увеличении доли аменореи с 7.1-7.6 % при профессиональном стаже 0-5 лет до 20.5-21.5 % (16-20 лет), что свидетельствует о нарастании степени нарушения функций гипоталамо-гипофизарно-яичниковых структур в условиях продолжительного воздействия неблагоприятных производственных факторов. Зависимость уровней первичной гинекологической заболеваемости в группах повышенного риска (диспетчеры и руководители, проводницы) от продолжительности воздействия неблагоприятных производственных факторов подтверждается наличием сильной прямой корреляционной связи между продолжительностью профессионального стажа и частотой отдельных гинекологических заболеваний - нарушений менструального цикла у диспетчеров и руководителей (гХу=0.729, р<0.05), проводниц (гХу=0.771, р<0.01), а также воспалительных болезней женских тазовых органов (гХу=0.701, р<0.05), эрозии и эктропиона шейки матки (гХУ=0.759, р<0.01) у проводниц. Относительное снижение частоты данных гинекологических заболеваний у работниц с продолжительным профессиональным стажем (свыше 11-15 лет), обусловленное возрастными особенностями гинекологической патологии, определяет в целом нелинейный характер выявленной корреляционной связи (рис. 3). При изучении медико-социальных характеристик 1359 гинекологических больных отмечено, что основная часть работниц железнодорожного транспорта, охваченных выборочным исследованием, на момент проведения исследования имела средний доход более 5000 рублей на одного члена семьи в месяц (78.9 %). Большинство респондентов оценивают свои жилищные условия как хорошие (67.55 %), как удовлетворительные - 24.87 % и как неудовлетворительные - 7.58 %. В 45.0 % случаев на одного члена семьи работниц железнодорожного транспорта приходится 11-15 м2 жилой площади, в 28.0 % - 6-10 м2, в 26.3 % - свыше 15 м2 и только в 0.7 % - 5 м2 и менее; в большинстве случаев (94.9 %) имеется полный набор коммунальных удобств. На момент проведения исследования 18.0 % респондентов не состояли в браке, 41.6 % состояло в зарегистрированном браке, 14.9 %-в незарегистрированном, 16.48 %-в разводе, 9.05 % - вдовы. 57.5 % респондентов имеют высшее образование, 22.5 % окончили техникумы, 12.5 % - профессионально-технические училища.

Анализ особенностей акушерско-гинекологического анамнеза показал, что средний возраст наступления менархе по выборке составляет 12.7 года, начала половой жизни - 18.9 года (у 11.2 % в возрасте до 18 лет). На момент проведения исследования половая жизнь регулярная у 45.0 % респондентов, нерегулярная - у 20.0 %; у 10.3 % имеется более одного постоянного полового партнера, у 13.8 % - случайные половые связи. Беременность наступала у 80.9 % женщин, среднее число беременностей состав-

ляет 2.57, родов - 1.44, дети имеются у 73.3 %. У 44.4 % женщин были аборты (среднее число абортов 2.63). Контрацепцию используют 63.4 % респондентов, в том числе 8.5 % - физиологический метод, 80.2 % - прерванный половой акт; 84.3 % используют механические методы, 22.7 % - гормональные, 2.6 % -химические, 4.5 % - внутриматочную спираль; сочетание методов отмечено в 81.9 % случаев. Среди женщин старше 40 лет менопауза наступила у 21.6 %, ее средний возраст - 52.9 года.

Результаты субъективной оценки состояния здоровья свидетельствуют о том, что 43.6 % респондентов оценивают состояние своего здоровья как хорошее,

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Профессиональный стаж (годы)

Рис.3. Регрессионные модели зависимости частоты воспалительных болезней женских тазовых органов, эрозии и эктропиона шейки матки у проводниц от продолжительности профессионального стажа.

30.2 % - удовлетворительное, 12.1 % - очень хорошее; негативную оценку дали 4.64 % (плохое и очень плохое). Наиболее часто положительную субъективную оценку состояния здоровья давали больные с эрозией и эктропионом шейки матки (98 %), негативную - при выпадении половых органов (26.7 %). Легкая степень функциональных нарушений определена у 37.1 % больных, средней тяжести - у 40.1 % и тяжелая - у 22.8 %. Наибольшая доля больных с тяжелой степенью функциональных нарушений приходится на выпадение половых органов (43.3 %), на втором ранговом месте - невоспалительные болезни яичника (40.5 %); при воспалительных болезнях она составляет 23.0 %, при нарушениях менструального цикла -11.7 %. Выявлена прямая зависимость степени функциональных нарушений от продолжительности профессионального стажа - удельный вес случаев гинекологических заболеваний с тяжелой их степенью при увеличении профессионального стажа от 1-5 лет до 20 лет возрастает с 12.8 % до 24.3 %, в том числе при воспалительных болезнях женских тазовых органов - с 14.3 % до 26.9 %, при нарушениях менструального цикла-с 3.3 %до 14.7%.

При выборочном исследовании нами было учтено 20 производственных факторов риска. Установлено, что температурным перепадам, сверхнормативному шумовому и вибрационному воздействию в процессе трудовой деятельности подвергаются проводницы и путевые рабочие. Низкая двигательная активность обусловлена условиями труда диспетчеров, служащих и руководящего состава. К ночным работам систематически привлекаются проводницы, путевые рабочие и диспетчера. Значительные физические нагрузки и сверхурочные работы характерны для путевых рабочих и проводниц; высокие уровни нервно-эмоциональной напряженности и психоэмоциональные стрессы - для диспетчеров, проводниц и руководящего состава. Результаты сравнительного анализа частоты встречаемости факторов риска подтверждают то, что меняющиеся метеоусловия и температурные перепады имеют существенное значение при воспалительных болезнях, эрозии и эктропионе шейки матки; шумовое и вибрационное воздействие, повышенный уровень физических нагрузок, частые ночные и сверхурочные работы, высокая нервно-эмоциональная напряженность труда и неблагоприятный психологический климат в коллективе, частые психоэмоциональные стрессы - при нарушениях менструального цикла (табл. 1). Из двадцати пяти учтенных индивидуальных факторов риска относительно высока значимость неудовлетворительных жилищных условий при воспалительных заболеваниях (9.5 % больных соответствующего профиля), эрозии и эктропионе шейки матки (11.5 %). В 1.7 раза выше, чем в целом по выборке, удельный вес курящих при миоме матки (57.2 %) и нарушениях менструального цикла (55.0 %). При этом среди больных с нарушениями менструального цикла частота привычного (11-20 сигарет в день) и пристрастного (более 20 сигарет в день) курения превышает аналогичные показатели по выборке почти в 1.5 раза.

Установлено, что среди больных с нарушениями менструального цикла, эрозией и эктропионом шейки матки в 1.4-2.9 раза выше удельный вес женщин, регулярно употребляющих алкоголь; при данных заболеваниях существенна роль психоэмоциональных стрессов и неблагоприятного психологического климата в семье, нерегулярной половой жизни, множественных половых партнеров и случайных половых связей; при воспалительных болезнях женских тазовых органов - частых абортов.

С применением методов факторного анализа и кластерного анализа корреляций удалось выделить, количественно ранжировать и качественно интерпретировать «групповые» (скрытые, латентные) факторы, имеющие сложную иерархически организованную структуру и объединяющие разнородные, но тесно взаимосодействующие параметры производственной среды и быта, образа жизни и личностные особенности женщин. Так, при воспалительных заболеваниях шестью групповыми факторами риска в порядке убывания их значимости определены: неблагоприятные параметры производственной среды в сочетании с состояниями гормонального дисбаланса (доля дисперсии 21.3 %), повышенный уровень психоэмоциональной нагрузки в связи с условиями труда (16.6 %); специфика профессиональной деятельности (12.9 %), индивидуальные особенности образа жизни (12.3 %), психотравмирующие ситуации и вредные привычки (10.8 %) и специфика половой жизни - 8.3 % (рис. 4).

Таблица 1.

Факторы, связанные с производственной деятельностью при гинекологических болезнях у работниц железнодорожного транспорта

Наименования факторов, связанных с профессиональной деятельностью ВСЕГО в том числе

шайки мвгки (N831 матки (025} нарушения (N91-N94)

(М70-К77)

% Л- о — % ..... % Л4 1- ••« Л+- %

Шум 22.37 1.86 13.16 3.46 10.14 4.94 30.13 7.22 41.67 12. 74

Вибраций 20.38 1.80 14.97 2 55 9.46 4. 79 28.82 7.07 41.67 12. 74

Меняющиеся метеоусловия 4.71 0.95 16.42 2.65 15.54 5.93 3.05 2.23 3.33 4 64

Температурные перепады 4.93 0.97 16.67 3.92 12.84 5.43 6.58 4.00 3.33 4 64

Загрязнение воздуха 3.02 О. 76 3.58 1 33 3.38 2.96 1.32 1.84 5.00 5.63

Нервно-эмоииональная напряженность 43.71 2.22 39.87 3.50 22.30 6.82 40.00 7.83 55.92 12.92

е том числе значительная 19.79 1.78 21.85 2.95 9.46 4. 79 20.79 6.94 43.33 4 64

Напряжение активного внимания 26.se 1.98 28.08 3.21 1.35 *.в9 43.42 8.00 46.67 12.89

Напряжение зрения 64.31 2 14 70.33 3.27 60.41 4.50 55.92 8.02 45.00 12.85

Напряжение слуха 21.41 1.63 22.38 2.98 1.35 1.89 41.45 7.96 41.67 12.74

Частые психоэмоциональные стрессы 8.90 1.27 в.08 1.95 8.11 4.47 13.82 5.57 25.00 11.19

Неблагоприятный психологический климат 24.21 1.92 23.97 3.05 22.97 6.89 30.89 7.39 37.67 14.02

Низкая двигательная активность 74.54 1.95 79.60 2.88 79.60 2.88 84.87 5 79 50.00 12 92

Большая двигательная активность 2.28 0.67 2.52 1.12 4.73 3.48 0.00 1.28 5.00 5.63

Физические нагрузки 24.72 1.93 18.81 2.79 12.16 5 35 21.05 6.58 46.67 12-89

е том числе большие 1.91 0.61 2.25 1.06 4.05 3 23 0.00 1.28 1.67 3-31

Неритмичный характер работы 75.35 1 93 78.28 2.95 79.05 6.66 79.61 6.51 80.00 10 33

Ночные работы 35.03 2.13 28.21 3.22 22.30 6.62 70.39 7.37 46.67 12.89

в том числе частые 7.14 1.15 6.09 1.71 4.73 3.48 15.13 5.79 15.00 9.22

Частые сверхурочные работы 4.27 0.90 4.24 1.44 2.03 2.31 5.26 3.61 в.зз 7.14

Преимущественная рабочая поза: стоя 4.34 0.91 5.43 1.62 2.03 2.31 1.32 1.84 3.33 4.64

сидя 71.16 2.03 76.16 3.05 86.49 5.6 О 66.45 7.63 50.00 12.92

ходьба 7.58 1.18 5.03 1.56 4.05 3.23 17.76 6.17 5.00 5.6 3

работа е условиях кабины локомотива 1.10 0.47 0.53 0.52 0.68 1.34 4.61 3.38 0.00 3.18

работа в условиях пассажирских вагонов 15.08 1.60 12.05 г зз 6.08 3.91 9.87 4.82 41.67 12 74

При нарушениях менструального цикла также выделено шесть групповых факторов: неблагоприятные физические и психоэмоциональные воздействия производственной среды (20.6 %); неблагоприятные химические, метеорологические факторы, особенности трудовой деятельности (12.4 %); специфика половой жизни (9.0 %); факторы, обуславливающие общую астенизацию организма (8.7 %); неупорядоченная половая жизнь и вредные привычки (8.4 %); отказ от активной деятельности по укреплению здоровья (8.2 %). Учет приоритетных профессиональных и индивидуальных факторов риска гинекологической патологии обеспечивает реализацию принципа целенаправленности при разработке и реализации комплекса адекватных ситуации профилактических и оздоровительных мероприятий.

Установлено, что гинекологические заболевания у работниц железнодорожного транспорта в 24.8 % случаев диагностируются при профилактических гинекологических осмотрах, в 8.2 % - при целевых осмотрах и в 67.1 % - при самостоятельном обращении. Отмечены контрастные различия между отдельными нозологическими формами по обстоятельствам установления диагноза. Так, в частности, при воспалительных болезнях женских тазовых органов доля активно выявленных случаев заболеваний составляет 29.8 %, эрозии и эктропионе шейки матки - 80.4 %, невоспалительных болезнях яичника -32.5 %, полипе женских половых органов и других невоспалительных болезнях матки - 21.8 %, миоме матки - 54.6 %.

Рис. 4. Дендрограмма факторной структуры при гинекологических воспалительных заболеваниях у работниц железнодорожного транспорта по результатам факторного анализа и кластерного анализа корреляций

Соотношение активно и пассивно выявленных случаев заболеваний различно в профессиональных группах, что определяет необходимость дополнительных мероприятий по повышению эффективности профилактических и целевых осмотров.

При лечении основных гинекологических заболеваний консервативная монотерапия применяется в 51.2 % случаев, в 18.0 % случаев используются оперативные методы, в 27.0 % - санаторно-курортное лечение и в 24.4 % - прочие методы. Соотношение применяемых методов лечения напрямую зависит от вида гинекологической патологии. Так, при воспалительных болезнях женских тазовых органов удельный вес больных, получавших только консервативное лечение, составляет 57.2 %, оперативное, санаторно-курортное и прочие методы лечения применялись соответственно в 13.3 %, 28.7 % и 22.1 % случаев. Удельный вес консервативной монотерапии при миоме матки составлял 38.4 %, при эрозии и эктропионе шейки матки - 29.7 %, полипе женских половых органов и других невоспалительных болезнях матки - 63.8 %, невоспалительных болезнях яичника - 33.3 %; доля больных получивших оперативное лечение -соответственно 18.5 %, 64.2 %, 1.5 % и 16.7 %. Отмечается тенденция к изменению структуры оперативных вмешательств с более широким применением ма-

лоинвазивных методов. Так, доля эндохирургических вмешательств при миоме матки достигла более чем 60 %, все чаще применяется метод эмболизации маточных артерий; при эрозии шейки матки в 40 % случаев используется лазерная коагуляция, а удельный вес малоинвазивных методов при кистозных образованиях яичников достигает почти 90 %. В течение последних 12 месяцев 51.4 % гинекологических больных лечились только амбулаторно, 31.8 % госпитализировались в стационар, 17.0 % лечились в профилакториях и 27.9 % - в санаториях. Больные воспалительными заболеваниями половой сферы госпитализировались в 34.4 % случаев; при миоме матки - в 20.9 %. Средняя продолжительность лечения по выборке составляет 3.0 года, причем при тяжелой степени функциональных нарушений она возрастает до 3.4 года; наибольшие величины указанного показателя приходятся на миому матки (6.1 года), среди воспалительных болезней - на цервицит (4.3 года).

Положительная динамика (выздоровление и улучшение) достигнута в 86.5 % случаев заболеваний, в 10.1 % лечение эффекта не дало, а в 3.4 % наступило ухудшение. Наибольший эффект получен при лечении нарушений менструального цикла (положительная динамика в 93.0 % случаев) и воспалительной болезни шейки матки (93.0 %). Детальный анализ обнаружил, что наибольшую эффективность обеспечивает комбинированное лечение с использованием оперативных методов (92.5 %) и санаторно-курортного лечения (92.0 %), а также диспансерное наблюдение в рамках вторичной профилактики (91.2 %). Из числа включенных в выборку гинекологических больных 29.8 % состоят на диспансерном учете, причем наибольший охват диспансерным наблюдением приходится на случаи выпадения половых органов (56.6 %). Обращают внимание различия в охвате диспансерным наблюдением между профессиональными группами работниц железнодорожного транспорта - от 8 % у путевых рабочих до 41 % у диспетчеров. Необходимо отметить, что в отдельных профессиональных группах не обеспечивается должный охват динамическим наблюдением гинекологических больных с хроническим течением заболеваний, относящихся к группам риска по возникновению онкологической патологии или нарушений репродуктивного здоровья.

Общая потребность в медико-социальной помощи контрастно различается у больных с различными видами гинекологической патологии и составляет 37.0 % при воспалительных болезнях женских тазовых органов, 74.3 % при эрозии и эктропионе шейки матки, 90.1 % при миоме матки, 75.4 % при полипе женских половых органов и других невоспалительных болезнях матки, 76.7 % при нарушениях менструального цикла и 36.1 % при менопаузе и климактерическом состоянии. Нуждаемость в медико-социальной помощи зависит также от возраста, профессии и профессионального стажа гинекологических больных. Так, наибольшая потребность в медико-социальной помощи приходится на возрастную группу 20-29 лет (87.3 %). С увеличением возраста отмечается тенденция к увеличении доли больных, нуждающихся одновременно в нескольких видах медико-социальной помощи. Наибольшие показатели потребности в изменении условий труда и улучшении жилищно-бытовых условий приходятся на возрастную группу 40-49 лет (соответственно

90.5 % и 34.5 %); в динамическом на- блюдении гинеколога - 30-39 лет (69.3 %); в стационарном, восстановительном и санаторно-курортном лечении, в психотерапевтической помощи - 40-49 лет (соответственно 46.4 %, 56.0 %, 44.1 % и 38.1 %). Среди профессиональных групп наиболее высока потребность в медико-социальной помощи среди проводниц (79.4 %), второе ранговое место занимают путевые рабочие (54.2 %), третье - служащие (49.6 %). Разработанная модель системы профилактики гинекологических заболеваний у работниц железнодорожного транспорта ориентирована на комплексный подход к профилактической работе во всех звеньях отраслевой системы здравоохранения, осуществляющих профильную специализированную медицинскую помощь, а к четырем основным принципам ее реализации относятся: базисный принцип приоритетности первичной профилактики; принцип целенаправленности с применением комплексного медико-социального подхода; принцип непрерывности обеспечиваемый систематичностью, регулярностью и превентивным характером реализации профилактических мероприятий и оздоровительных технологий; принцип функциональности, позволяющий гибко маневрировать медицинскими кадрами и материальными ресурсами отраслевого здравоохранения при решении профилактических и оздоровительных задач. Структурно система профилактики гинекологических заболеваний у работниц железнодорожного транспорта представлена двумя взаимосвязанными подсистемами - организационно-информационного обеспечения и реализации управленческих решений. Подсистема организационно-информационного обеспечения включает три блока - информационного обеспечения, диагностический (оценки и прогнозирования ситуации) и управленческий (разработки управленческих решений). К основным задачам блока информационного обеспечения относятся: учет, регистрация и мониторинг гинекологической заболеваемости; клинико-диагностический мониторинг с определением нуждаемости в различных видах медико-социальной помощи; учет неблагоприятных профессионально-производственных и индивидуальных факторов риска. В рамках диагностического блока осуществляются: углубленный анализ и прогнозирование состояния гинекологической заболеваемости с выделением групп риска; анализ показателей специализированной медицинской помощи при гинекологической патологии и потребности в отдельных видах медико-социальной помощи; оценка риска развития гинекологических заболеваний в различных профессиональных и возрастных группах с учетом специфических условий профессиональной деятельности; изучение медико-социальных аспектов гинекологической заболеваемости. Основными функциями управленческого блока являются разработка, планирование и контроль реализации мероприятий по профилактике гинекологических заболеваний с применением различных оздоровительных технологий и видов медико-социальной помощи; рациональное управление кадровыми и материальными ресурсами; обеспечение непрерывного обучения и повышения квалификации медицинских работников по профильным вопросам. Функционирование подсистемы реализации управленческих решений обеспечивает реализацию всего комплекса медицинских мероприятий первичной, вторичной и третичной профилактики гинекологических заболеваний у работниц железнодорожного транспорта (рис. 5).

Рис.5. Модель системы профилактики гижкологических заболеваний у работниц железнодорожного транспорта

ВЫВОДЫ

1. За период 1997-2007 годы первичная гинекологическая заболеваемость работниц железнодорожного транспорта, обслуживаемых женской консультацией НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО РЖД на Северном Кавказе», характеризуется тенденцией к снижению со среднегодовым темпом прироста -1.9 % при среднемноголетнем уровне 182.5 %о. Это обусловлено снижением частоты воспалительных болезней женских тазовых органов (соответственно -2.5 % и 85.5 %о), миомы матки (-2.0 % и 18.4 %о) и нарушений менструального цикла (-2.9 % и 9.5 %о). За последние 3 года отмечено увеличение частоты вагинитов, воспалительных болезней шейки матки, эрозии и эктропиона шейки матки. В структуре первичной гинекологической заболеваемости 1-е ранговое место занимают воспалительные болезни (49.2 %), 2-е - полипы женских половых органов и другие невоспалительные болезни матки (14.8 %), 3-е -миома матки (10.9 %). Среднесрочный прогноз первичной гинекологической заболеваемости на 2009 год соответствует уровню 165.9 %о; частоты воспалительных болезней женских тазовых органов - 70.4 %о; миомы матки -15.8 %о, нарушений менструального цикла - 7.6 %о, что позволяет целенаправленно планировать профилактические и оздоровительные мероприятия, ретроспективно оценивать их эффективность.

2. Среди изученных профессиональных групп наибольший уровень первичной гинекологической заболеваемости (стандартизованный показатель 467.6 %о, относительный риск 2.98) регистрируется у диспетчеров и руководителей, в трудовой деятельности которых отмечаются высокая нервно-эмоциональная напряженность и частые психоэмоциональные стрессы; низкая двигательная активность, неритмичный характер труда и частые ночные работы. 2-е ранговое место по частоте заболеваний занимают проводницы (соответственно 350.5 %о и 2.23), подвергающиеся интенсивному воздействию транспортной вибрации и шума; имеют место неблагоприятные параметры микроклимата; высокая степень нервно-эмоциональной напряженности и частые психоэмоциональные стрессы; несоблюдение режима труда, отдыха и питания; периодические физические нагрузки в сочетании с гипокинезией во время длительных рейсов; неритмичный характер труда и ночные работы. В данных профессиональных группах доказан высокий риск развития воспалительных болезней женских тазовых органов (при показателях относительного риска 2.76 и 2.38), полипов женских половых органов и других невоспалительных болезней матки (3.57 и 2.23), миомы матки (5.01 и 1.56), невоспалительных болезней яичника (1.63 и 2.27), эрозии и эктропиона шейки матки (2.17 и 2.22), нарушений менструального цикла (3.11 и 2.08).

3. Уровень гинекологической заболеваемости коррелирует с длительностью воздействия вредных производственных факторов. Доказана сильная положительная корреляционная связь длительности профстажа и частоты нарушений менструального цикла у диспетчеров и руководителей (гХу=0.729, р<0.05), проводниц (гХу=0.771, р<0.01); частоты воспалительных болезней женских тазовых органов (гХу=0.701, р<0.05), эрозии и эктропиона шейки матки (гху=0.759, р<0.01) у проводниц. По мере роста профессионального стажа имеет место снижение удельного веса воспалительных болезней женских тазовых органов, эрозии и эктропиона шейки матки, нарушений менструального цикла при одновременном увеличении доли миомы матки, полипов женских половых органов и других невоспалительных болезней матки, а также случаев гинекологических заболеваний с тяжелой степенью функциональных нарушений с 12.8 % до 24.3 %.

4. С применением современных математических методов (факторный анализ и кластерный анализ корреляций) выделены латентные групповые факторы риска, объединяющие неблагоприятные профессионально-производственные и индивидуальные факторы риска. Приоритетными групповыми факторами риска при воспалительных заболеваниях являются неблагоприятные параметры производственной среды в сочетании с состояниями гормонального дисбаланса, повышенный уровень психоэмоциональной нагрузки; индивидуальные особенности образа жизни, психотравмируюшие ситуации и вредные привычки, специфика половой жизни; при нарушениях менструального цикла -неблагоприятные физические и психоэмоциональные воздействия производственной среды; неблагоприятные химические, метеорологические факторы; специфика половой жизни; факторы, обуславливающие общую астенизацию организма; неупорядоченная половая жизнь и вредные привычки; отказ от активной деятельности по укреплению здоровья.

5. В 24.5 % случаев гинекологическая патология у работниц железнодорожного транспорта выявляется при профилактических гинекологических осмотрах, в 8.2 % - при целевых гинекологических осмотрах, в 67.1 % - при самостоятельном обращении.

6. В различных видах медико-социальной помощи нуждается 48.9 % гинекологических больных, в том числе в изменении условий труда - 13.5 %, в улучшении жилищно-бытовых условий - 18.1 %, динамическом наблюдении у гинеколога - 61.1 %, в стационарном лечении - 9.3 %, в восстановительном лечении - 18.5 %, в санаторно-курортном лечении - 27.8 %, в психотерапевтической помощи - 16.1 %; в консультации терапевта - 12.0 %, невролога - 12.6 %, онколога -7.1 %, уролога - 4.8 %.

7. Разработанная модель системы профилактики гинекологических заболеваний у работниц железнодорожного транспорта базируется на принципах: приоритетности первичной профилактики, целенаправленности на основе комплексного медико-социального подхода при разработке и обосновании профилактических и оздоровительных мероприятий, их непрерывности и превентивности, функциональности; включает две взаимосвязанные подсистемы - организационно-информационного обеспечения (блоки информационного обеспечения, диагностический и управленческий) и реализации управленческих решений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Поставленные задачи диссертационного исследования предопределили необходимость проведения анализа организации и эффективности первичной, вторичной и третичной профилактики гинекологической патологии у работниц железнодорожного транспорта, результаты которого позволили определить и сформулировать приоритетные направления ее оптимизации:

1. Повышение эффективности обязательных профилактических и целевых гинекологических осмотров с целью раннего выявления гинекологической патологии за счет массового применения современных скрининговых методов, формирования выездных бригад, укомплектованных квалифицированными специалистами для проведения гинекологических осмотров в удаленных подразделениях дороги и на отраслевых предприятиях.

2. Увеличение кратности обязательного обследования гинекологом до четырех раз в год работниц железнодорожного транспорта, относящихся к группам риска по гинекологической патологии, прежде всего проводниц и других работниц подвижного состава, путевых рабочих.

3. Активизация целенаправленной санитарно-просветительной работы в целях увеличения охвата профилактическими и целевыми осмотрами работниц железнодорожного транспорта.

4. Регулярное целенаправленное применение превентивного профилактического воздействия оздоровительных технологий (санатории, профилактории, дома отдыха, оздоровительные центры, кабинеты психологической разгрузки) для восстановления психофизиологических резервов здоровья здоровых работниц железнодорожного транспорта, снижающихся в процессе трудовой деятельности.

5. Внедрение современных медицинских технологий и методов

лечения гинекологических заболеваний; централизация

высококвалифицированной специализированной помощи на базе гинекологического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО РЖД на Северном Кавказе»; оптимизация оказания амбулаторно-поликлинической помощи; обеспечение полноценной диспансеризации и реабилитационных мероприятий с учетом имеющихся гинекологических и экстрагенитальных заболеваний; перевод на другую работу относящихся к группам риска женщин при наличии показаний и другие мероприятия комплексной медико-социальной помощи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Элланский Ю.Г., Марченко Б.И., Калинина Т.С. Оценка факторов риска гинекологической заболеваемости работниц железнодорожного транспорта // Материалы X Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. - М., 2007.-Книга II.-С. 980-984.

2. Калинина Т.С., Элланский Ю.Г. Медико-социальные аспекты гинекологической заболеваемости работниц железнодорожного транспорта // Медико-социальные и клинико-социальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения: труды Астраханской государственной медицинской академии. - Астрахань, 2007. - Том 36 (ЬХ). - С. 291-299.

3. Калинина Т.С., Элланский Ю.Г. Состояние гинекологической заболеваемости работниц железнодорожного транспорта // Медицинская экология: сборник статей VI Международной научно-практической конференции. - Пенза, 2007. - С. 94-98.

4. Марченко Б.И., Элланский Ю.Г., Калинина Т.С. Изучение факторов риска гинекологической заболеваемости у работниц железнодорожного транспорта // Здоровье населения и среда обитания. - 2008. - № 6. - С. 39-44.

5. Калинина Т.С. Медико-социальное исследование гинекологической заболеваемости работниц железнодорожного транспорта и современные направления профилактики // Здоровье сберегающие технологии в образовательном процессе: Проблемы и перспективы: сборник статей II Международной научно-практической конференции. - Пенза, 2008. - С. 31-35.

6. Калинина Т.С. Особенности оказания гинекологической помощи работ ницам железнодорожного транспорта // Здоровьесберегающие технологии в образовательном процессе: Проблемы и перспективы: сборник статей 11 Международной научно-практической конференции. - Пенза, 2008. - С. 3539.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Times New Roman». Формат 60x84/16. Объем 1,5 уч.-изд. л. Тираж 100 экз. Заказ № 1443 Отпечатано в типографии «Типаграфика» 344002, г.Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19.

Актуальность исследования.

Здоровье населения как результат сочетанного воздействия комплекса социально-экономических, экологических и медико-биологических факторов является важнейшим качественным показателем общества, его политического и экономического статуса. Здоровье населения, равно как и его жизнеспособность — одна из существенных характеристик народонаселения, определяемая в этом отношении количественным и качественным характером воспроизводства новых поколений. Сложившаяся на протяжении последних лет тенденция к снижению уровня общественного здоровья населения Российской Федерации привела к формированию неблагоприятных медико-демографических показателей - сокращению общей численности населения, снижению рождаемости, средней продолжительности предстоящей жизни и увеличению смертности, а также к изменению уровня и структуры заболеваемости. Основными причинами ухудшения здоровья в России являются неблагополучное экономическое и социальное положение страны, обуславливающее снижение уровня жизни значительной части населения и, как следствие, исчерпание адаптационного потенциала популяции [25, 35, 37, 64, 67, 84, 85, 87, 89, 121, 134, 135, 146, 149 и другие].

К важнейшим направлениям комплексного Национального социального проекта «Здоровье», который в настоящее время реализуется во всех российских регионах, относится оптимизация профилактического направления в здравоохранении. В современных условиях интенсивных общественно-экономических перемен в Российской Федерации несомненно существенное, если не главенствующее, влияние социального фактора, формирующихся рыночных отношений на все сферы жизни, в том числе и на степень реальной реализации охранных мероприятий в отношении здоровья населения. Тем не менее, критическая демографическая ситуация в стране, низкая рождаемость, высокие уровни младенческой и материнской смертности в значительной степени, наряду с комплексом факторов социально-экономического порядка, обусловлены также нарушениями репродуктивного здоровья женщин. Здоровье новых поколений сегодня в большой степени определяется здоровьем родителей, влиянием производственно-профессиональных, психосоциальных, медицинских факторов, а также экологическими особенностями среды, в которой живут и работают женщины. Решение демографических проблем, обеспечения благоприятных условий для сочетания материнства с активным участием женщин в трудовой и общественной деятельности, осуществление системы мер по увеличению продолжительности жизни и трудовой активности людей, невыполнимы без укрепления здоровья населения вообще и здоровья женщины в частности. Сохранение здоровья женщины - это комплекс широких социальных и экономических мер, направленных на достижение нормальной численности, наиболее благоприятной социальной, и профессиональной, возрастной структуры населения, его рационального размещения при обеспечении высокого уровня здоровья и трудовой активности женщин [1, 2, 11, 19, 23, 32, 57, 61, 63, 66, 79, 81, 106, 121, 129, 138, 145, 153 и другие].

Не вызывает сомнений, что одной из главных причин роста патологии репродуктивной системы женщин является воздействие неблагоприятных условий труда, особенно в их сочетании с негативными социально-экономическими и медико-социальными факторами. Важной особенностью труда женщин является совмещение ими производственной и семейно-бытовой деятельности, что приводит к дополнительной перегруженности, переутомлению организма. Именно поэтому медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья женщин приобретают стратегическое значение. Вместе с тем, при нынешнем уровне развития техники невозможно полностью исключить воздействие вредных производственных факторов на здоровье работающих женщин [1, 4, 11, 16, 30, 32, 48, 106, 125, 126, 129, 138, 145, 150, 153 и другие].

Все перечисленное свидетельствует о необходимости проведения комплексных медико-социальных исследований условий труда ж енщин и сопряженных с ними нарушений гинекологической сферы с обязательным учетом приоритетных факторов риска в отдельных профессиональных группах. В связи с обостряющейся проблемой охраны репродуктивного здоровья в настоящее время особого внимания заслуживают вопросы изучения гинекологической заболеваемости. Объективные и достаточно полные данные о распространенности различных видов гинекологической патологии, результаты анализа по профессионально обусловленным и индивидуальным факторам риска, получаемые в ходе таких исследований, являются надежным информационным базисом, необходимым при обосновании комплекса целенаправленных профилактических и оздоровительных мероприятий [6, 12, 23, 24, 28, 29, 30, 37, 38, 39, 68, 75, 126, 146 и другие].

Особого внимания заслуживают вопросы охраны здоровья работниц в такой отрасли как железнодорожный транспорт, особенно занятых во вредных условиях труда, организация лечебно-профилактической помощи с учетом влияния на организм неблагоприятных факторов, что является одной из важных проблем акушерства и гинекологии. В работах ряда авторов имеются указания на неудовлетворительные в гигиеническом отношении факторы производственной среды и трудового процесса, высокие психоэмоциональные нагрузки, сопутствующие работе на железнодорожном транспорте. Так, в частности, условия труда на подвижном составе характеризуются воздействием на организм целого комплекса неблагоприятных факторов, таких как шум, вибрация, нестабильный микроклимат, электромагнитное излучение, нарушения режима труда и отдыха. Необходимо подчеркнуть, что в связи со спецификой занятости проводниками пассажирских вагонов в основном работают женщины. Между тем, проблеме влияния производственной среды на здоровье работниц подвижного состава и представительниц других профессиональных групп железнодорожного транспорта до настоящего времени не уделялось должного внимания [7, 13, 21, 34, 44, 58, 79, 99, 100, 101, 116, 133, 137, 144 и другие].

До сих пор, несмотря на значительную научно-практическую значимость проблемы, отмечается явный дефицит работ, посвященных изучению современных медико-социальных аспектов распространенности гинекологических заболеваний и совершенствованию их профилактики среди женщин отдельных профессиональных групп, в том числе работниц железнодорожного транспорта; отдельные аспекты теории и практики указанного направления нуждаются в дальнейшем развитии и уточнении.

В рамках медико-социальных исследований имеется необходимость совершенствования и унификации системного подхода при аналитических исследованиях многокомпонентного воздействия неблагоприятных производственно-профессиональных, социально-экономических и индивидуальных факторов на репродуктивное здоровье женщин. Принципиально важное значение имеет разработка современной модели системы профилактики гинекологических заболеваний у работниц железнодорожного транспорта, выбор и обоснование приоритетных направлений повышения эффективности профилактических и оздоровительных мероприятий, прежде всего в отношении групп повышенного риска по гинекологической патологии.

Все вышеизложенное определяет актуальность, цель и задачи настоящего исследования, ориентированного на разработку научно-обоснованных рекомендаций, направленных на сохранение и укрепление репродуктивного здоровья, снижение гинекологической заболеваемости работниц железнодорожного транспорта с учетом медико-социальных факторов, условий профессиональной деятельности и быта.

Цель исследования: разработка и научное обоснование современной модели системы профилактики гинекологических заболеваний у работниц железнодорожного транспорта.

Для достижения поставленной цели были определены следующие основные задачи исследования:

1. Изучить в динамике за 1997-2007 годы показатели регистрируемой первичной гинекологической заболеваемости работниц железнодорожного транспорта, занятых на предприятиях и в учреждениях ОАО РЖД на Северном Кавказе.

2. Провести углубленное эпидемиологическое исследование регистрируемой первичной гинекологической заболеваемости за 2005-2007 годы в различных профессиональных, стажевых и возрастных группах работниц железнодорожного транспорта.

3. Дать комплексную медико-социальную характеристику контингента женщин - работниц ОАО РЖД на Северном Кавказе, имеющих гинекологическую патологию, с учетом различных признаков (возраст, образовательный уровень, профессиональный статус и др.).

4. Изучить структуру неблагоприятных производственно-профессиональных и индивидуальных факторов риска при основных видах гинекологических заболеваний, оценить их вклад в формирование различных видов патологии женской половой сферы.

5. Провести оценку эффективности мероприятий по первичной, вторичной и третичной профилактике гинекологических заболеваний у работниц железнодорожного транспорта.

6. Изучить потребность работниц железнодорожного транспорта с гинекологической патологией в различных видах медико-социальной помощи.

7. Разработать и научно обосновать модель системы профилактики гинекологической патологии у работниц железнодорожного транспорта в современных условиях, соответствующие приоритетные направления оптимизации деятельности отраслевых лечебно-профилактических учреждений.

Научная новизна работы

• Впервые проведено углубленное комплексное медико-социальное исследование эпидемиологического типа гинекологической заболеваемости работниц ОАО РЖД на Северном Кавказе с выходом на прогноз и определение контингентов риска.

• Впервые, на основе данных специального выборочного исследования, изучена структура иерархически организованного комплекса неблагоприятных профессионально-производственных и индивидуальных факторов риска возникновения и развития основных видов гинекологической патологии для различных профессиональных групп работниц железнодорожного транспорта.

• Разработана основанная на медико-социальном подходе современная модель системы профилактики гинекологической патологии у работниц железнодорожного транспорта.

• Научно обоснованы приоритетные направления оптимизации перспективного планирования объемов по основным видам медико-социальной и специализированной гинекологической помощи работницам железнодорожного транспорта.

Практическая значимость работы

Практическая реализация систематизированных и адаптированных в ходе выполнения настоящей работы методов и технологий анализа, моделирования и прогнозирования гинекологической заболеваемости у работниц железнодорожного транспорта обеспечивает повышение уровня аналитических исследований и системный подход при принятии управленческих решений профилактического и оздоровительного характера.

Определены профессиональные и возрастные группы риска по различным видам гинекологической патологии, требующие дополнительного изучения и принятия адекватных ситуации оперативных управленческих решений.

Результаты выполненных автором комплексных аналитических исследований, моделирования и прогнозирования гинекологической заболеваемости внедрены в деятельность НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО РЖД на Северном Кавказе» и применены при разработке рекомендаций для «Программы по укреплению репродуктивного здоровья и снижению гинекологической заболеваемости работниц ОАО «Российские железные дороги» на Северном Кавказе» с обоснованием приоритетности мероприятий и вероятностной оценкой их эффективности (приложение XIV).

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии № 1 и кафедре общественного здоровья и здравоохранения № 1 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет».

Результаты исследования доложены и обсуждены:

• на X Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (г. Москва, 2007 год);

• на VI Международной научно-практической конференции «Медицинская экология» (г. Пенза, 2007 год).

• На региональной научно-практической конференции «Медико-социальные и клинико-социальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения» (г. Астрахань, 2007 год).

Апробация материалов диссертации. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии № 1 и кафедры общественного здоровья и здравоохранения № 1 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования

Ростовский государственный медицинский университет»

2009 г.

Публикации. По материалам исследований опубликованы 6 печатных работ, в том числе 1 статья в информационном бюллетене «Здоровье населения и среда обитания», входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертационных работ.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 224 страницах; состоит из введения; аналитического обзора литературы; главы, посвященной характеристике базы, объекту, предмету, программе, материалам, объемам и методам исследования; трех глав собственных исследований; заключения; выводов; списка литературы и приложений. Указатель литературы содержит 178 источников, из них 153 отечественных и 25 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 86 рисунками, включает 28 таблиц и имеет 14 приложений.

ВЫВОДЫ

1. За период 1997-2007 годы первичная гинекологическая заболеваемость работниц железнодорожного транспорта, обслуживаемых женской консультацией НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО РЖД на Северном Кавказе», характеризуется тенденцией к снижению со среднегодовым темпом прироста —1.9 % при среднемноголетнем уровне 182.5 %о, обусловленной тенденциями к снижению частоты воспалительных болезней женских тазовых органов (соответственно —2.5 % и 85.5 %о), миомы матки (-2.0 % и 18.4 %о), нарушений менструального цикла (—2.9 % и 9.5 %о). За последние 3 года отмечено увеличение частоты вагинитов, воспалительных болезней шейки матки, эрозии и эктропиона шейки матки. В структуре первичной гинекологической заболеваемости 1-е ранговое место занимают воспалительные болезни (49.2 %), 2-е — полипы женских половых органов и другие невоспалительные болезни матки (14.8 %), 3-е - миома матки (10.9 %). Воспалительные болезни женских тазовых органов, нарушения менструального цикла, эрозия и эктопион шейки матки, невоспалительные болезни яичника чаще регистрируются у молодых женщин с максимумом в 20-29 лет (соответственно 132.86 %о, 18.54 %о, 24.41 %о и 9.86 %о); уровни заболеваемости полипами женских половых органов и другими невоспалительными болезнями матки, миомой матки наиболее высоки в возрастной группе 40-49 лет (50.42 %о и 42.11 %о). Среднесрочный прогноз первичной гинекологической заболеваемости на 2009 год соответствует уровню 165.9 %о; частоты воспалительных болезней женских тазовых органов - 70.4 %о; миомы матки - 15.8 %о, нарушений менструального цикла - 7.6 %о, что позволяет целенаправленно планировать профилактические и оздоровительные мероприятия, ретроспективно оценивать их эффективность.

2. Среди профессиональных групп наибольший уровень первичной гинекологической заболеваемости (стандартизованный показатель 467.6 %о, относительный риск 2.98) регистрируется у диспетчеров и руководителей, для трудовой деятельности которых характерны высокие уровни нервно-эмоциональной напряженности и частые психоэмоциональные стрессы; напряжение активного внимания, зрения и слуха; низкая двигательная активность, неритмичный характер труда и частые ночные работы. Второе ранговое место занимают проводницы (соответственно 350.5 %о и 2.23), подвергающиеся интенсивному воздействию таких производственных факторов как транспортная вибрация и шум; неблагоприятные параметры микроклимата; высокая степень нервно-эмоциональной напряженности и частые психоэмоциональные стрессы; несоблюдение режимов труда, отдыха и питания; периодические физические нагрузки в сочетании с гипокинезией во время длительных рейсов; неритмичный характер труда и ночные работы. Для данных профессиональных групп определен высокий риск развития воспалительных болезней женских тазовых органов (при показателях относительного риска 2.76 и 2.38), полипов женских половых органов и других невоспалительных болезней матки (3.57 и 2.23), миомы матки (5.01 и 1.56), невоспалительных болезней яичника (1.63 и 2.27), эрозии и эктропиона шейки матки (2.17 и 2.22), нарушений менструального цикла (3.11 и 2.08).

3. Уровень гинекологической заболеваемости зависит от продолжительности воздействия неблагоприятных производственных факторов, что подтверждается наличием сильной прямой корреляционной связи между продолжительностью профессионального стажа и частотой нарушений менструального цикла у диспетчеров и руководителей (гХу=0.729, р<0.05), проводниц (гХу=0.771, р<0.01); а также частотой воспалительных болезней женских тазовых органов (гХу=0.701, р<0.05), эрозии и эктропиона шейки матки (гху=0.759, р<0.01) у проводниц. Изменение структуры гинекологической патологии по мере увеличения профессионального стажа проявляется в уменьшении удельного веса воспалительных болезней женских тазовых органов, эрозии и эктропиона шейки матки, нарушений менструального цикла при одновременном увеличении доли миомы матки, полипов женских половых органов и других невоспалительных болезней матки, а также случаев гинекологических заболеваний с тяжелой степенью функциональных нарушений с 12.8 % до 24.3 %.

4. С применением многомерных методов (факторный анализ и кластерный анализ корреляций) выделены имеющие сложную структуру и иерархически организованные латентные групповые факторы риска, объединяющие тесно взаимосвязанные неблагоприятные профессионально-производственные и индивидуальные факторы. Приоритетными групповыми факторами риска при воспалительных заболеваниях являются неблагоприятные параметры производственной среды в сочетании с состояниями гормонального дисбаланса, повышенный уровень психоэмоциональной нагрузки в связи с условиями труда, специфика профессиональной деятельности, индивидуальные особенности образа жизни, психотравмирующие ситуации и вредные привычки, специфика половой жизни; при нарушениях менструального цикла - неблагоприятные физические и психоэмоциональные воздействия производственной среды; неблагоприятные химические, метеорологические факторы, особенности трудовой деятельности; специфика половой жизни; факторы, обуславливающие общую асте-низацию организма; неупорядоченная половая жизнь и вредные привычки; отказ от активной деятельности по укреплению здоровья.

5. В 24.5 % случаев гинекологическая патология у работниц железнодорожного транспорта выявляется при профилактических гинекологических осмотрах, в 8.2 % - при целевых гинекологических осмотрах, в 67.1 % - при самостоятельном обращении. Доля консервативной монотерапии при лечении гинекологических заболеваний составляет 51.2 %. В 18.0 % случаев применяются оперативные методы и в 27.0 % - санаторно-курортное лечение; наибольшая эффективность обеспечивается при комбинированном применении методов лечения и диспансерного наблюдения.

6. В различных видах медико-социальной помощи нуждается 48.9 % гинекологических больных, в том числе в изменении условий труда - 13.5 %, в улучшении жилищно-бытовых условий - 18.1 %, динамическом наблюдении у гинеколога - 61.1 %, в стационарном лечении - 9.3 %, в восстановительном лечении - 18.5 %, в санаторно-курортном лечении - 27.8 %, в психотерапевтической помощи - 16.1 %; в консультации терапевта-12.0 %, невролога - 12.6 %, онколога - 7.1 %, уролога - 4.8 %.

7. Разработанная модель системы профилактики гинекологических заболеваний у работниц железнодорожного транспорта базируется на принципах: приоритетности первичной профилактики, целенаправленности на основе комплексного медико-социального подхода при разработке и обосновании профилактических и оздоровительных мероприятий, их непрерывности и превентивности, функциональности; включает две взаимосвязанные подсистемы - организационно-информационного обеспечения (блоки информационного обеспечения, диагностический и управленческий) и реализации управленческих решений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Не вызывает сомнений, что одной из главных причин роста патологии репродуктивной системы женщин являются воздействие неблагоприятных условий труда, особенно в их сочетании с негативными социально-экономическими и медико-социальными факторами. Сегодня очевидно, что проблемы укрепления здоровья работающих женщин, в том числе профилактики гинекологической заболеваемости могут быть решены только на основе системного подхода с учетом влияния на организм всего комплекса неблагоприятных профессионально-производственных и индивидуальных факторов риска. Именно поэтому принципиально важным является проведение комплексных медико-социальных исследований условий труда и сопряженных с ними нарушений гинекологической сферы, с обязательным учетом приоритетных факторов риска в отдельных профессиональных группах работающих женщин.

При выполнении настоящей ра боты основным предметом исследований являлась гинекологическая заболеваемость работниц железнодорожного транспорта, обслуживаемых женской консультацией НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО РЖД на Северном Кавказе» в городе Ростове-на-Дону. Общая численность изучаемого контингента превышает 8 тысяч человек, в нем представлены различные профессиональные группы - путевые рабочие и рабочие других профессий (44.3 %), служащие (17.5 %), проводники и другие работники подвижного состава (около 5.0 %), руководящий состав (0.8 %), диспетчеры (0.5 %), прочие (около 32 %).

Выполненный анализ регистрируемой (накопленной, в сумме по обращаемости и данным осмотров) гинекологической заболеваемости работниц железнодорожного транспорта показал, что за период 1997-2007 годы ее общий среднемноголетний уровень составлял 182.5 %о, в том числе воспалительных болезней женских тазовых органов - 85.5 %о, миомы матки - 18.4 %о и нарушений менструального цикла - 9.5 %о.

В ходе выполнения настоящей работы особое внимание было уделено апробации методологических подходов к такому важному компоненту аналитических исследований как анализ многолетней динамики гинекологической заболеваемости, включая характеристику ее тенденций и моделирование на основе нелинейного регрессионного анализа с расчетом среднесрочных экстраполяционных прогнозов. Данные, полученные на данном этапе диссертационного исследования, позволяют сделать вывод о том, что по гинекологической патологии в целом сформировалась тенденция к снижению заболеваемости со среднегодовым темпом прироста -1.90 %. Аналогичные тенденции к снижению сформировались также по частоте воспалительных болезней женских тазовых органов (-2.50 %), нарушений менструального цикла (-2.85 %) и миомы матки (-2.03 %). Построенные модели многолетней динамики положены нами в основу среднесрочных экстраполяционных прогнозов. Так, прогнозные показатели общей гинекологической заболеваемости у работниц железнодорожного транспорта на 2008 и 2009 годы составляют соответственно 167.03 %о и 165.85 %о (±5.00 %о, р<0.05), воспалительных болезней женских тазовых органов - 72.51 %о и 70.36 %о (±4.97 %о), миомы матки - 16.16 %о и 15.79 %о (±0.90 %о), нарушений менструального цикла - 7.84 %о и 7.57 %о (±0.98 %о). Результаты среднесрочного экстраполя-ционного прогнозирования на основе регрессионных моделей многолетней динамики рассматриваются нами как основа ретроспективной, по принципу обратной связи, оценки эффективности реализованных профилактических и оздоровительных мероприятий.

За последние три года исследуемого периода (2005-2007 годы) общая частота гинекологических заболеваний у работниц железнодорожного транспорта сохранила тенденцию к снижению при среднемноголетнем уровне 157.11 %о и среднегодовом темпе прироста -8.44 %. Наиболее существенные тенденции к снижению выявлены по частоте воспалительных болезней женских тазовых органов (-3.56 %), прежде всего сальпингита и оофорита, воспалительной болезни матки (-10.67 % и -12.01 %); нарушений менструального цикла (-19.70 %), в том числе аномальных кровотечений (

28.65 %); невоспалительных болезней яичника (-19.51 %); миомы матки (5.93 %); полипа и других невоспалительных болезней матки (-4.16 %); выпадения женских половых органов (—16.79 %). Несмотря на сформировавшуюся тенденцию к снижению общей регистрируемой гинекологической заболеваемости отмечается относительное увеличение частоты вагинитов (20.54 %), воспалительной болезни шейки матки (6.01 %), эрозии и эктро-пиона шейки матки (13.33 %).

Установлено, что в структуре гинекологической заболеваемости за последние три года превалируют воспалительные болезни женских тазовых органов (49.23 %), второе ранговое место занимают полипы женских половых органов и другие невоспалительные болезни матки (14.82 %), на третье - миома матки (10.96 %), четвертое - эрозия и эктропион шейки матки (9.71 %). Доля нарушений менструального цикла составляет 5.24 %, невоспалительных болезней яичника - 4.28 %, выпадения женских половых органов -1.52 %, женского бесплодия - 1.09 %, на «прочие» заболевания приходится 3.14 %. Среди воспалительных заболеваний преобладают сальпингит и оофорит (31.2 %), вагиниты (25.8 %) и воспалительная болезнь матки (25.1 %); среди нарушений менструального цикла- аномальные кровотечения (67.5 %).

К возрастным особенностям гинекологической патологии относится то, что наибольшая частота гинекологических заболеваний в целом приходится на возрастную группу 40-49 лет (241.18 %о за период 2005-2007 годы), на втором ранговом месте находятся женщины в возрасте 20-29 лет (219.01 %о), на третьем - 30-39 лет (160.74 %о). По частоте воспалительных болезней женских тазовых органов первые три ранговых места занимают возрастные группы 20-29 лет (132.86 %о), 40-49 лет (94.37 %о) и 30-39 лет (83.60 %о); по частоте нарушений менструального цикла - 20-29 лет (18.54 %о), 30-39 лег (10.67 %о) и 40-49 лет (8.31 %о); по частоте миомы матки - 40-49 лс: (42.11 %о). В возрастной группе 18-19 лет наибольшую значимость имеют воспалительные болезни женских тазовых органов (85.00 %), с увеличением возраста их доля снижается до 38.14 % у женщин 40-49 лет, а затем снова увеличивается до 62.96 % (60 лет и старше). В возрастной группе 20-29 лет превалируют эрозии и эктропион шейки матки (50.98 %), в возрастной группе 30-39 лет на первое ранговое место выходят полипы женских половых органов и другие невоспалительные болезни матки (34.19 %). Среди женщин 4049 лет доля полипов женских половых органов и других невоспалительиых болезней матки достигает 40.09 %, на второе ранговое место выходит миома матки (33.48 %), а доля эрозии и эктропиона шейки матки снижается до 18.21 %. Необходимо отметить, что в возрастной группе 50-54 года доля миомы матки возрастает до 43.06 %, однако в более старших возрастных группа снова начинают превалировать полипы женских половых органов и другие невоспалительные болезни матки.

Сравнительный анализ гинекологической заболеваемости в отдельных профессиональных группах, выполненный нами на основе стандартизованных прямым методом относительных показателей частоты, позволил выделить две основные группы повышенного риска развития гинекологической патологии - диспетчеры и руководящий состав (стандартизованный показатель общей гинекологической заболеваемости 467.56 %о при показателе относительного риска 2.98), а также проводники и работники подвижного состава (350.52 %о при ОР=2.23). Для данных профессиональных групп установлен относительно высокий риск развития воспалительных болезней женских тазовых органов (соответственно 212.68 %о при ОР=2.76 и 183.67 %о при ОР=2.38); миомы матки (85.82 %о при ОР=5.01 и 26.74 %о при ОР=1.56); нарушений менструального цикла (25.48 %о при ОР=3.11 и 17.05 %о при С)Р=2.08); полипов женских половых органов и других невоспалительных болезней матки (82.61 %о при ОР=3.57 и 51.61 %о при ОР=2.23); невоспалительиых болезней яичника (10.90 %о при ОР=1.63 и 15.19 %о при ОР=2.27); эрозии и эктропиона шейки матки (32.67 %о при ОР=2.17 и 33.40 %а при ОР=2.22).

При сравнительной оценке частоты нарушений менструального цикла обращает на себя внимание тот факт, что контрастные различия между профессиональными группами обусловлены в основном за счет частоты аномальных кровотечений. По нашему мнению, относительно низкий уровень общей гинекологической заболеваемости среди путевых рабочих и рабочих других профессий (135.45 %о) в значительной степени обусловлен недостаточно полным выявлением и регистрацией случаев заболеваний.

В отношении групп повышенного риска по гинекологической патологии (диспетчеры и руководители, проводницы) установлено, что частота отдельных гинекологических заболеваний находится в зависимости от продолжительности воздействия неблагоприятных производственных факторов, что подтверждается наличием сильной прямой корреляционной связи между продолжительностью профессионального стажа и уровнями заболеваемости. Так, выявлена сильная прямая корреляционная связь между профессиональным стажем и частотой нарушений менструального цикла у диспетчеров и руководителей (гХу=0.729, р<0.05), проводниц (гХу=0.771, р<0.01), а также частотой воспалительных болезней женских тазовых органов (гху=0.701, р<0.05), эрозии и эктропиона шейки матки (гХу~0.759, р<0.01) у проводниц. Необходимо отметить, что относительное снижение частоты ряда гинекологических заболеваний у работниц с продолжительным профессиональным стажем (свыше 11-14 лет), обусловленное возрастными особенностями гинекологической патологии, определяет в целом нелинейный характер исследуемой корреляционной связи.

Изменение частоты отдельных гинекологических заболеваний по мере увеличения профессионального стажа обуславливает закономерное изменение структуры гинекологической патологии, в частности проявляющееся в тенденциях к уменьшению доли воспалительных болезней женских тазовых органов, эрозии и эктропиона шейки матки и нарушений менструального цикла при одновременном увеличении удельного веса миомы матки и полипов женских половых органов и других невоспалительных болезней матки. Изменения структуры воспалительных болезней женских тазовых органов заключается в относительном снижении доли сальпингита и оофорита, воспалительной болезни матки, при одновременном увеличении удельного веса воспалительной болезни шейки матки и вагинитов; структуры расстройств менструального цикла — в увеличении доли аменореи, что свидетельствует о нарастании степени нарушения функций гипоталамо-гипофизарно-яичковых структур в условиях продолжительного воздействия неблагоприятных производственно-профессиональных факторов.

Полученные в ходе настоящего исследования данные о распространенности и тенденциях различных видов гинекологической патологии у работниц железнодорожного транспорта, а также о выделенных профессиональных и возрастных группах повышенного риска служат основой при проведении целенаправленного планирования, обосновании необходимых объемов и реализации на практике комплекса профилактических и оздоровительных мероприятий.

Углубленное изучение медико-социальных аспектов и факторов риска гинекологической патологии у работниц железнодорожного транспорта при выполнении настоящей работы проведено на основе специального исследования с использованием репрезентативной выборки, включающей 1359 гинекологических больных и адекватно отражающей основные значимые свойства генеральной совокупности — возрастной (средний возраст 38.9 года) и профессиональный состав, образование, общий (в среднем 16.6 года) и профессиональный (15.1 года) стаж, структуру регистрируемой на протяжении исследуемого периода гинекологической патологии и другие.

Основная часть работниц железнодорожного транспорта, охваченных выборочным исследованием, на момент проведения исследования имела средний доход более 5000 рублей на одного члена семьи в месяц (78.9 %). Большинство респондентов оценивают свои жилищные условия как хорошие (67.55 %), как удовлетворительные - 24.87 % и как неудовлетворительные - 7.58 %. В 45.0 % случаев на одного члена семьи работниц железнодорожного транспорта приходится 11-15 м2 жилой площади, в 28.0 % - 6-10

2 2 2 м , в 26.3 % — свыше 15 м и только в 0.7 % - 5 м и менее; в большинстве случаев (94.9 %) имеется полный набор коммунальных удобств. Режим питания у большинства обследованных регулярный; 63.2 % питаются только дома, 36.8 % пользуются также предприятиями общественного питания. На момент проведения исследования 18.0 % респондентов не состояли в браке, 41.6 % состоят в зарегистрированном браке, 14.9 % - в незарегистрированном, 16.48 % - в разводе, 9.05 % - вдовы. Больше половины (57.5 %) респондентов имеют высшее образование, 22.5 % окончили техникумы, 12.5 % — профессионально-технические училища.

В выборке представлены все регистрируемые нозологические формы гинекологической патологии — воспалительные болезни женских тазовых органов (55.6 %), невоспалительные болезни яичника (2.94 %), эрозия и эк-тропион шейки матки (10.89 %), полип женских половых органов и другие невоспалительные болезни матки (5.08 %), нарушения менструального цикла (4.42 %), менопауза и климактерическое состояние у женщины (5.37 %), выпадения женских половых органов (2.21 %) и прочие заболевания (2.36 %).

Проведенный анализ особенностей акушерско-гинекологического анамнеза показал, что средний возраст наступления менархе по выборке составляет 12.7 года, средний возраст начала половой жизни — 18.9 года (у 11.2 % в возрасте до 18 лет). На момент проведения исследования половая жизнь регулярная у 45.0 % респондентов, нерегулярная - у 20.0 %; у 10.3 % имеется более одного постоянного полового партнера, у 13.8 % - случайные половые связи. Беременность наступала у 80.9 % женщин, среднее число беременностей составляет 2.57, родов — 1.44 (4.9 % женщин рожали по три и более раз), дети имеются у 73.3 % обследованных. У 44.4 % женщин были аборты, среднее число абортов достигает 2.63. Методы контрацепции применяют 63.4 % респондентов, в том числе 8.5 % практикуют физиологический метод, 80.2 % - прерванный половой акт; 84.3 % используют механические методы, 22.7 % - гормональные, 2.6 % - химические, 4.5 % - внут-риматочную спираль; сочетание различных методов контрацепции отмечено в 81.9 % случаев. Среди женщин в возрасте старше 40 лет менопауза наступила у 21.6 %, средний возраст наступления менопаузы - 52.9 года.

Результаты субъективной оценки состояния здоровья свидетельствуют о том, что 43.6 % респондентов оценивают состояние своего здоровья как хорошее, 30.2 % - как удовлетворительное, 12.1 % — как очень хорошее; негативную оценку дали 4.64 % (плохое и очень плохое). Наиболее часто положительную субъективную оценку состояния своего здоровья дают больные с эрозией и эктропионом шейки матки (почти 98 %), а негативную - с выпадением женских половых органов (26.7 %).

Легкая степень выраженности функциональных нарушений определена у 37.1 % больных, средней тяжести - у 40.1 % и тяжелая - у 22.8 %. Наибольший удельный вес больных с тяжелой степенью функциональных нарушений приходится на выпадение женских половых органов (43.3 %), второе ранговое место занимают невоспалительные болезни яичника (40.54 %). При воспалительных болезнях женских тазовых органов тяжелая степень функциональных нарушений диагностирована у 23.0 % больных, при нарушениях менструального цикла - у 11.7%.

Средняя субъективная продолжительность заболеваний по выборке составляет 2.51 года, наибольшее значение приходится на невоспалительные болезни яичника (4.43 года), а наименьшее - на альгодисменорею (1.70 года). Средний срок с момента установления диагноза составляет 2.37 года, он варьирует от 1.50 года при альгодисменорее до 3.73 года при невоспалительных болезнях яичника. Средний период от появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза равен 0.26 года, причем в 15.2 % случаев его продолжительность превышает один год, что можно расценивать как позднюю диагностику основного гинекологического заболевания. Наиболее часто случаи поздней диагностики отмечаются при невоспалительных болезнях яичника (в 30.0 % случаев).

В настоящем исследовании нами учтено двадцать потенциальных профессионально-производственных факторов риска развития гинекологической патологии: сверхнормативный уровень шума (отмечен у 22.4 % респондентов) и вибрации (20.4 %); меняющиеся метеоусловия (4.7 %) и температурные перепады (4.9 %); нервно-эмоциональная напряженность труда

43.7 %); напряжение активного внимания (26.6 %), зрения (64.3 %) и слуха (21.4 %); частые психоэмоциональные стрессы на работе (8.9 %); неблагоприятный психологический климат в коллективе (24.2 %); гиподинамия (74.5 %); физические нагрузки (24.2 %) и неритмичный характер работы (75.4 %); частые ночные (35.0 %) и сверхурочные (4.4 %) работы; комплекс факторов, обусловленных работой в условиях пассажирских вагонов (15.1 %). Сверхнормативному шумовому и вибрационному воздействию подвержены практически все проводницы, а также большинство путевых рабочих. Высоко значимым для проводниц являются воздействие меняющегося микроклимата в вагоне, сезонных и погодных условий. Загрязнение воздуха рабочей зоны отмечено у 87.5 % путевых рабочих, значительная часть из них работает в условиях частых температурных перепадов (54.2 %) и меняющихся метеоусловий (29.2 %). Низкая двигательная активность обусловлена условиями труда у 99.6 % диспетчеров, 93.8 % служащих и 81.1 % руководящего состава. К ночным работам привлекаются большинство проводниц и путевых рабочих, около 60 % диспетчеров. Значительные физические нагрузки характерны для таких профессиональных групп как путевые рабочие (95.8 %) и проводники (83.3 %), они же чаще других привлекаются к сверхурочным работам. Наиболее высокие уровни нервно-эмоциональной напряженности свойственны для труда диспетчеров (91.3 %), проводниц (82.3 %) и руководящего состава (58.5 %). Неблагоприятный психологический климат в коллективе отметили 24.4-29.2 % представителей разных профессиональных групп. Психоэмоциональные стрессы наиболее характерны для проводниц, диспетчеров и руководящего состава.

Результаты сравнительного анализа частоты встречаемости потенциальных факторов риска подтверждают то, что меняющиеся метеоусловия и температурные перепады имеют существенное значение при воспалительных болезнях женских тазовых органов, эрозии и эктропионе шейки матки; сверхнормативные уровни шума и вибрации, частые ночные и сверхурочные работы, высокая нервно-эмоциональная напряженность труда и неблагоприятный психологический климат в коллективе - при миоме матки; шумовое и вибрационное воздействие, повышенный уровень физических нагрузок, частые ночные и сверхурочные работы, высокая нервно-эмоциональная напряженность труда и неблагоприятный психологический климат в коллективе, частые психоэмоциональные стрессы - при нарушениях менструального цикла; повышенный уровень физических нагрузок - при выпадениях женских половых органов.

Из числа двадцати пяти потенциальных индивидуальных факторов повышенного риска гинекологической патологии, учтенных при проведении настоящего исследования, следует отметить, в частности, относительно высокую значимость неудовлетворительных жилищных условий при воспалительных болезнях женских тазовых органов (9.5 % больных соответствующего профиля), а также эрозии и эктропионе шейки матки (11.5 %). В 1.7 раза выше, чем в целом по выборке, удельный вес курящих среди больных с миомой матки (57.2 %) и с нарушениями менструального цикла (55.0 %). При этом среди больных с нарушениями менструального цикла частота привычного (11-20 сигарет в день) и пристрастного (более 20 сигарет в день) курения превышает аналогичные показатели по выборке почти в полтора раза. Среди больных с нарушениями менструального цикла, эрозией и эк-тропионом шейки матки в 1.4-2.9 раза выше удельный вес женщин, регулярно употребляющих алкоголь. Удалось подтвердить значимость частых психоэмоциональных стрессов и неблагоприятного психологического климата в семье при нарушениях менструального цикла; нерегулярной половой жизни при миоме матки (42.1 %) и нарушениях менструального цикла (35.0 %); множественных половых партнеров и случайных половых связей при нарушениях менструального цикла (20-30 %), эрозии и эктропионе шейки матки (16.2-21.6 %), миоме матки (15.7-18.4 %); частых абортов и родов -при нарушениях менструального цикла и воспалительных заболеваниях.

В соответствии с планом настоящего исследования, нами выполнена адаптация методов факторного анализа и кластерного анализа корреляций к целям изучения структуры комплекса неблагоприятных факторов при различных видах гинекологической патологии с выделением, количественной характеристикой и качественной интерпретацией их наиболее типичных сочетаний - «групповых» (скрытых, латентных) факторов, объединяющих разнородные, но тесно взаимосодействующие параметры производственной среды и быта, образа жизни и личностные особенности женщин. Выделенные групповые факторы на основе формально-статистических критериев и экспертных оценок были ранжированы по уровням значимости, определена их иерархическая структура. Так, при воспалительных болезнях женских тазовых органов шестью групповыми факторами риска в порядке убывания их значимости определены: неблагоприятные параметры производственной среды в сочетании с состояниями гормонального дисбаланса (доля дисперсии 21.3 %), повышенный уровень психоэмоциональной нагрузки в связи с условиями труда (16.6 %); специфика профессиональной деятельности (12.9 %), индивидуальные особенности образа жизни (12.3 %), психотравмирую-щие ситуации и вредные привычки (10.8 %) и специфика половой жизни (8.3 %). При нарушениях менструального цикла также выделено шесть групповых факторов: неблагоприятные физические и психоэмоциональные воздействия производственной среды (20.6 %); неблагоприятные химические, метеорологические факторы, особенности трудовой деятельности (12.4 %); специфика половой жизни (9.0 %); факторы, обуславливающие общую астенизацию организма (8.7 %); неупорядоченная половая жизнь и вредные привычки (8.4 %); отказ от активной деятельности по укреплению здоровья (8.2 %).

Таким образом, полученные результаты анализа по факторам риска позволили выделить и количественно интерпретировать пр иоритетные профессиональные и индивидуальные факторы, способствующие развитию гинекологической патологии у работниц железнодорожного транспорта, что обеспечивает реализацию принципа целенаправленности при разработке и реализации комплекса адекватных ситуации профилактических и оздоровительных мероприятий.

Изучение обстоятельств выявления гинекологических заболеваний у работниц железнодорожного транспорта показало, что в 24.8 % случаев они диагностируются при проведении профилактических гинекологических осмотров, 8.2 % - при проведении целевых гинекологических осмотров, а в 67.1 % - при самостоятельном обращении за медицинской помощью. Обращают на себя внимание контрастные различия между отдельными нозологическими формами по обстоятельствам установления диагноза. Так, при воспалительных болезнях женских тазовых органов удельный вес активно выявленных случаев заболеваний составляет 29.8 %, при миоме матки - 54.6 %. Среди нарушений менструального цикла наибольший удельный вес выявляемых активно случаев заболеваний приходится на альгодисменорею (50.0 %), аменорея и дисменорея диагностируются при проведении профилактических осмотров соответственно в 30.0 % и 25.0 % случаев. Наиболее высокий удельный вес случаев заболеваний, выявленных ири проведении профилактических и целевых медицинских осмотров приходится на эрозию и эктропион шейки матки (80.41 %). Установлено, что соотношение активно и пассивно выявленных случаев гинекологических заболеваний различается в отдельных профессиональных группах работниц железнодорожного транспорта. Так, в частности, среди путевых рабочих активно выявлено 37.50 % всех случаев заболеваний, тогда как у диспетчеров — всего 23.48 %, что определяет необходимость дополнительных мероприятий по повышению эффективности профилактических и целевых осмотров в отдельных профессиональных группах.

Исследования показали, что при лечении основных гинекологических заболеваний у работниц железнодорожного транспорта консервативная монотерапия применяется в 51.2 % случаев, в 18.0 % случаев используются оперативные методы, в 27.0 % — санаторно-курортное лечение и в 24.4 % -прочие методы. Соотношение применяемых методов лечения напрямую зависит от вида гинекологической патологии. Так, при воспалительных болезнях женских тазовых органов доля консервативной монотерапии варьирует в пределах от 53.4 % (воспалительная болезнь шейки матки) до 64.6 % (сальпингит и оофорит); частота применения оперативных методов лечения - от 4.3 % до 21.9 %, санаторно-курортного лечения - от 27.9 % до 35.7 %.

Удельный вес консервативной монотерапии при патологии эндометрия и миоме матки существенно ниже - соответственно 29.7 % и 38.4 %.

В большинстве случаев при нарушениях менструального цикла больные получают только консервативное лечение, тогда как при выпадении половых органов доля консервативной монотерапии намного ниже (53.3 %) и почти в 17 % случаев используются оперативные методы. Отмечается тенденция к изменению структуры оперативных вмешательств с более широким применением малоинвазивных методов. Так, доля эндохирургических вмешательств при миоме матки достигла более чем 60 %, наряду с лапароскопическими техниками, применяется метод эмболизации маточных артерий; при эрозии и эктропионе шейки матки в 40 % случаев используется лазерная коагуляция, а удельный вес малоинвазивных методов при невосиали-тельных болезнях яичников в настоящее время составляет около 90 %.

В течение года 51.4 % гинекологических больных лечились только ам-булаторно, 31.8 % госпитализировались в стационар, 17.0 % лечились в профилакториях и 27.9 % - в санаториях. Больные воспалительными заболеваниями половой сферы госпитализировались в 34.4 % случаев; миомой матки - в 20.9 % случаев. Женщины с нарушениями менструального цикла в большинстве случаев получали только амбулаторное лечение (96.30 %). Средняя продолжительность лечения гинекологических заболеваний по выборке составляет 3.0 года, причем при тяжелой степени функциональных нарушений она возрастает до 3.4 года; наибольшие величины указанного показателя приходятся на миому матки (6.1 года), среди воспалительных заболеваний - на воспалительную болезнь шейки матки (4.3 года).

Анализ показателей временной утраты трудоспособности позволил определить, что наибольшие показатели ее частоты приходятся на случаи эрозии шейки матки, миомы матки и выпадения половых органов (около 220 на 100 больных соответствующего профиля); дней нетрудоспособности - на случаи выпадения половых органов (около 1380 на 100 больных); средней продолжительности случая временной утраты трудоспособности - на случаи воспалительной болезни матки (7.7 дня) и невоспалительных болезней яичника (6.9 дня). В ходе нашего исследования выявлено, что продолжительность случая временной утраты трудоспособности существенно увеличивается при наличии сопутствующей патологии и осложнений основного гинекологического заболевания.

Оценка применяемых методов лечения гинекологических заболеваний показала, что положительная динамика (выздоровление и улучшение) достигнута в 86.5 % случаев заболеваний, в 10.1 % лечение эффекта не дало, а в 3.4 % наступило ухудшение. Наибольший эффект получен при лечении нарушений менструального цикла (положительная динамика в 93.0 % случаев) и цервицита (93.0 %). Более детальный анализ обнаружил, что наибольшую эффективность обеспечивает комбинированное лечение с использованием оперативных методов (92.5 %) и санаторно-курортного лечения (92.0 %), а также диспансерное наблюдение в рамках вторичной профилактики (91.2 %). Это особенно наглядно демонстрируют результаты лечения миомы матки - если эффективность комбинированного лечения достигает 98.0-100.0 % при полном выздоровлении в половине случаев, то при консервативной монотерапии соответствующие показатели достоверно ниже - 85.9 % и 40.4 %.

Из числа, включенных в выборку гинекологических больных 29.8 % состоят на диспансерном учете, причем наибольший охват диспансерным наблюдением приходится на случаи выпадения половых органов (56.6 %). Обращают на себя внимание различия в охвате диспансерным наблюдением между профессиональными группами работниц железнодорожного транспорта - от 8 % у путевых рабочих до 41 % у диспетчеров. Таким образом, можно предположить, что в отдельных профессиональных группах не обеспечивается должный охват динамическим наблюдением гинекологических больных с хроническим течением заболеваний, относящихся к группам риска по возникновению онкологической патологии или нарушений репродуктивного здоровья.

Результаты оценки общей потребности в различных видах медико-социальной помощи показали, что в ней нуждается около 50 % гинекологических больных, в том числе свыше 13 % нуждается в изменении условий труда и более 18 % - в улучшении жилищно-бытовых условий, около 61%-в динамическом наблюдении у гинеколога, 9.3 % — в стационарном лечении, 18.5 % - в восстановительном лечении, 27.8 % — в санаторно-курортном лечении и 16.1 % - в психотерапевтической помощи. Общая потребность в медико-социальной помощи контрастно различается у больных с отдельными видами гинекологической патологии и составляет около 37 % при воспалительных болезнях женских тазовых органов, 90 % при миоме матки, 77 % при нарушениях менструального цикла и 36 % при менопаузе и климактерическом состоянии у женщин. Установлено, что наряду с видом гинекологической патологии, нуждаемость в медико-социальной помощи зависит также от возраста, профессии и профессионального стажа гинекологических больных. Так, наибольшая потребность в медико-социальной помощи приходится на возрастную группу 20-29 лет (87.3 %), с увеличением возраста рассматриваемый показатель имеет тенденцию к уменьшению при одновременном увеличении доли больных, нуждающихся одновременно в нескольких видах медико-социальной помощи. При этом наибольшие показатели потребности в изменении условий труда и улучшении жилищно-бытовых условий приходятся на возрастную группу 40-49 лет (соответственно 90.5 % и 34.5 %); в динамическом наблюдении гинеколога - на возрастную группу 30-39 лет (69.3 %); в стационарном, восстановительном и санаторно-курортном лечении, в психотерапевтической помощи - на возрастную группу 40-49 лет (соответственно 46.4 %, 56.0 %, 44.1 % и 38.1 %). Среди профессиональных групп работниц железнодорожного транспорта наиболее высока потребность в медико-социальной помощи среди проводниц (79.4 %), второе ранговое место занимают путевые рабочие (54.2 %), третье -служащие (49.6 %).

Поставленные задачи предпринятого диссертационного исследования предопределили необходимость проведения анализа организации и эффективности лечебно-профилактической помощи при гинекологической патологии у работниц железнодорожного транспорта, результаты которого позволили определить и сформулировать следующие приоритетные направления се оптимизации:

1. Повышение эффективности обязательных профилактических и целевых гинекологических осмотров с целью раннего выявления гинекологической патологии за счет массового применения современных скрининго-вых методов, формирования специальных выездных бригад, укомплектованных квалифицированными профильными специалистами для проведения гинекологических осмотров в удаленных подразделениях дороги и на отраслевых предприятиях.

2. Повышение эффективности предварительных, при поступлении на работу, медицинских осмотров с привлечением, при наличии показаний, смежных специалистов - невролога, эндокринолога, маммолога и других.

3. Увеличение кратности обязательного обследования гинекологом до четырех раз в год работниц железнодорожного транспорта, относящихся к группам риска по гинекологической патологии, прежде всего проводниц и других работниц подвижного состава, путевых рабочих.

4. Активизация целенаправленной санитарно-просветительной работы в целях увеличения охвата профилактическими и целевыми осмотрами работниц железнодорожного транспорта.

5. Регулярное целенаправленное применение превентивного профилактического воздействия оздоровительных технологий (санатории, профилактории, дома отдыха, оздоровительные центры, кабинеты психологической разгрузки) для восстановления психофизиологических резервов здоровья здоровых работниц железнодорожного транспорта, снижающихся в процессе трудовой деятельности.

6. Внедрение современных медицинских технологий и методов лечения гинекологических заболеваний; централизация высококвалифицированной специализированной помощи на базе гинекологического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО РЖД на Северном Кавказе»; оптимизация оказания амбулаторно-поликлинической помощи; обеспечение полноты охвата и эффективности диспансеризации, адекватных реабилитационных мероприятий с учетом имеющихся гинекологических и экстрагенитальных заболеваний; перевод на другую работу относящихся к группам риска женщин при наличии показаний и другие мероприятия комплексной медико-социальной помощи в целях решения основной задачи вторичной профилактики — раннего выявления, динамического наблюдения, эффективного лечения и реабилитации гинекологических больных.

С нашей точки зрения, полноценная медико-социальная помощь гинекологическим больным может быть обеспечена только в условиях крупного лечебно-профилактического учреждения, располагающего высококвалифицированными специалистами различного профиля и современным медицинским оборудованием, возможностью использовать новейшие технологии диагностики и лечения, обеспечивать индивидуальный подход при врачебном консультировании. Только планомерное реформирование системы здравоохранения в условиях страховой медицины при условии полноценной реализации концепции «Охраны репродуктивного здоровья населения России» способны обеспечить укрепление здоровья работающих женщин и, как следствие, снижение репродуктивных потерь.

Предлагаемая модель системы профилактики гинекологических заболеваний у работниц железнодорожного транспорта ориентирована на комплексный подход к профилактической работе во всех звеньях отраслевой системы здравоохранения, осуществляющих профильную специализированную медицинскую помощь, а к четырем основным принципам ее реализации относятся: базисный принцип приоритетности первичной профилактики; принцип целенаправленности с применением комплексного медикосоциального подхода; принцип непрерывности обеспечиваемый систематичностью, регулярностью и превентивным характером реализации профилактических мероприятий и оздоровительных технологий; принцип функциональности, позволяющий гибко маневрировать медицинскими кадрами и материальными ресурсами отраслевого здравоохранения при решении профилактических и оздоровительных задач.

Структурно система профилактики гинекологических заболеваний у работниц железнодорожного транспорта представлена двумя взаимосвязанными подсистемами — организационно-информационного обеспечения и реализации управленческих решений. Подсистема организационно-информационного обеспечения включает три блока — информационного обеспечения, диагностический (оценки и прогнозирования ситуации) и управленческий (разработки управленческих решений). К основным задачам блока информационного обеспечения относятся: учет, регистрация и мониторинг гинекологической заболеваемости; клинико-диагностический мониторинг с определением нуждаемости в различных видах медико-социальной помощи; учет неблагоприятных профессионально-производственных и индивидуальных факторов. В рамках диагностического блока осуществляются: углубленный анализ и прогнозирование состояния гинекологической заболеваемости с выделением групп риска; анализ показателей специализированной медицинской помощи при гинекологической патологии и потребности в отдельных видах медико-социальной помощи; оценка риска развития гинекологических заболеваний в различных профессиональных и возрастных группах с учетом специфических условий профессиональной деятельности; изучение медико-социальных аспектов гинекологической заболеваемости. Основными функциями управленческого блока являются разработка, планирование и контроль реализации мероприятий по профилактике гинекологических заболеваний с применением различных оздоровительных технологий и видов медико-социальной помощи; рациональное управление кадровыми и материальными ресурсами; обеспечение непрерывного обучения и повышения квалификации медицинских работников по профильным вопросам. Функционирование подсистемы реализации управленческих решений обеспечивает реализацию всего комплекса медицинских мероприятий первичной, вторичной и третичной профилактики гинекологических заболеваний у работниц железнодорожного транспорта.