Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Разработка и научное обоснование системы оказания медицинской помощи сельским жителям с сердечно-сосудистыми заболеваниями (на примере Новосибирской обл.)

На правах рукописи

БРАСЛАВЕЦ МАРИНА ИГОРЕВНА

РАЗРАБОТКА И НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

СЕЛЬСКИМ ЖИТЕЛЯМ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (на примере Новосибирской области)

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение 14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск, 2004

I

)

Работа выполнена в ГОУВПО «Новосибирская государственная медицинская академия» (Новосибирск)

Научный руководитель доктор медицинских наук

Финченко Евгений Александрович

Научный консультант доктор медицинских наук

Перекальская Мария Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Колядо Владимир Борисович

доктор медицинских наук Лифшиц Галина Израилевна

Ведущее учреждение

Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей (Новокузнецк)

Защита диссертации состоится А 42004 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.048.02 в Научном Центре клинической и экспериментальной медицины СО РАМН по адресу: 630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2 (тел.-факс 8-3832-33-64-56)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦКиЭМ СО РАМН

Автореферат разослан

2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Одинцов С.В.

2005-4 13320

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Эпидемиологическая ситуация в Российской Федерации свидетельствует о сохраняющейся устойчивой тенденции высоких показателей заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и смертности населения от них. Болезнями органов кровообращения в Российской Федерации страдают 20.4 млн. человек. Растет число случаев и число дней временной нетрудоспособности. Число лиц, впервые признанных инвалидами по причинам болезней органов кровообращения растет и составляет почти 600 тыс. человек [Лисицын Ю.П., 1987; Канеп В.В, с соавт., 1987; Герасименко Н.Ф., 1989; Щепин О.П., 1990; Денисов В.Н., 1995; 1996; с соавт., 2001; Стародубов В.И., с соавт. 2001; Никитин Ю.П., 2001; 2002; Михайлова Ю.В, с соавт., 2002; Вялков А.И., 2002 и др.].

Напряженная эпидемиологическая ситуация связана прежде всего с ростом болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, заболеваемость которыми приобретает характер эпидемии, распространенность артериальной ги-пертензии (АГ) среди населения в возрасте от 15 лет и старше составляет до 40% [Бабенко А.И., 1995; Денисов В.Н., 1995; с соавт, 2001; Никитин Ю.П., 2001; 2002; Михайлова Ю.В, с соавт., 2002; Вялков А.И., 2002 и др.].

В структуре причин общей смертности населения на долю болезней органов кровообращения приходится почти 60%, ежегодно от этой патологии умирает более 1.2 млн. человек. Рост смертности главным образом происходит за счет потерь в молодом трудоспособном возрасте, наиболее значительный рост наблюдается в возрастной группе от 20 до 29 лет [Бабенко А.И., 1995; Денисов В.Н., 1995; 1996, с соавт., 2001; Стародубов В.И., с соавт. 2001; Михайлова Ю.В, с соавт., 2002; Вялков А.И., 2002 и др.].

По прогнозным оценкам экспертов, смертность от болезней органов кровообращения будет и далее возрастать [Лисицын Ю.П., 1987; Канеп В.В, с соавт., 1987; Герасименко Н.Ф., 1989; Щепин О.П., 1990; Денисов В.Н., 1996; с соавт., 2001; Стародубов В.И., с соавт. 2001; Михайлова Ю.В, с соавт., 2002; Вялков А.И., 2002 И др.].

Существующие стандарты оказания как неотложной, так и плановой медицинской помощи больным основными ССЗ составлены, как правило, в расчете на хорошо оборудованные и высокотехнологичные медицинские учреждения, обладающие необходимыми диагностическими и лечебными возможностями и высококвалифицированным персоналом [Финченко Е.А. с соавт., 2002, с соавт., 2003; Степанов В.В., с соавт., 2002, с соавт, 2003 и др.]. Вместе с тем, не в полной мере используются имеющиеся возможности по улучшению качества и организации медицинской помощи больным ССЗ в сельском здравоохранении (СЗ). Уровень квалификации врачей-кардиологов, врачей ПМСП в области кардиологии не отвечает современным требованиям [Денисов В.Н., 1996, с соавт., 2001; Стародубов В.И., с соавт. 2001; Михайлова Ю.В., с соавт., 2002; Вялков А.И., 2001, 2002 и ДР-]-

В условиях сокращения числа специалистов и подразделений ЛПУ, оказывающих специализированную медицинскую помощь больным ССЗ в сельских районах, приоритетное значение приобретает разработка и обоснование эффективной системы оказания медицинской помощи сельским жителям, больным ССЗ, включая ПМСП, квалифицированную и специализированную медицинскую помощь, что и обусловило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования

Разработка и обоснование организационно-функциональной модели системы оказания медицинской помощи сельским жителям, больным основными ССЗ, на территориальном уровне на основе комплексного исследования.

Задачи исследования

1. Разработать программу и методику комплексного исследования проблем оказания медицинской помощи сельским жителям, больным ССЗ (АГ и ИБС) с использованием статистического, экспертного и социологического методов.

2. Изучить основные организационные и клинические проблемы оказания медицинской помощи сельским жителям, больным ССЗ на примере Новосибирской области.

3. Разработать, обосновать и внедрить лечебно-диагностические алгоритмы ведения больных ССЗ на этапах СЗ (ФАЛ - ЦРБ - ОКБ).

4. Разработать, обосновать и внедрить эффективную модель системы оказания медицинской помощи сельским жителям, больным основными ССЗ на этапах СЗ (ФАЛ-ЦРБ-ОКБ).

Научная новизна исследования : ;

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- изучены особенности заболеваемости сельских жителей основными ССЗ (АГ и ИБС) и их обращаемости за медицинской помощью;

- изучены основные организационные и клинические проблемы оказания медицинской помощи сельским жителям, больным ССЗ;

- разработаны и обоснованы лечебно-диагностические алгоритмы ведения больных основными ССЗ на этапах СЗ;

- разработана и обоснована эффективная модель системы оказания медицинской помощи сельским жителям, больным основными ССЗ на этапах СЗ.

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы заключается в том, что результаты комплексного исследования организационных и клинических проблем оказания медицинской помощи сельским жителям, больным основными ССЗ позволили разработать и внедрить эффективную систему оказания медицинской помощи этим кон-тингентам населения. Разработанные и внедренные в Новосибирской области система оказания медицинской помощи сельским жителям, больным основными ССЗ, лечебно-диагностические алгоритмы ведения больных позволили повысить уровень организации и качества медицинской помощи, снизить смертность больных от основных ССЗ В стационарах сельских районов области.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы настоящего исследования и разработанные методические подходы к оказанию медицинской помощи сельским жителям с ССЗ положены в основу практических рекомендаций, утвержденных Методическим Советом НГМА "Лечение артериальной гипертензии на амбулаторном этапе", "Экстренная и неотложная медицинская помощь сельским жителям с гипертоническим кризом, нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда" и инструктивных писем управления здравоохранения администрации Новосибирской области "Лечение артериальной гипертензии на амбулаторном этапе", "Экстренная и неотложная медицинская помощь сельским жителям с гипертоническим кризом, нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда".

Материалы диссертации используются в практической работе ЛПУ и органов управления здравоохранением Новосибирской области и Алтайского края. Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе и научно-исследовательской работе кафедр социально-гигиенического профиля НГМА и Алтайского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на VII Всероссийской научно-практической конференции "Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения" (Москва, 2002); Межрегиональной научно-практической конференции "Общественное здоровье: стратегия развития в регионах Сибири" (Новосибирск, 2002); XXXVIII Научно-практической конференции "Гигиена, организация здравоохранения и профпатология" (Новокузнецк, 2003); Областных научно-практических конференциях "Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине" (Новосибирск, 2003, 2004). По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, предложений, списка использованной литературы и приложений. Общий объем диссертации составляет 176 страниц машинописного текста (собственно текст диссертации 149 страниц), включает в себя 74 таблицы и 32 рисунка. Список использованной литературы содержит 196 источников.

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ НГМА (номер государственной регистрации 0193000632).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Результаты комплексного исследования заболеваемости сельских жителей основными ССЗ (АГ и ИБС) и их обращаемости за медицинской помощью; основных организационных и клинических проблем оказания медицинской помощи сельским жителям, больным основными ССЗ, позволившие разработать и обосновать лечебно-диагностические алгоритмы ведения больных и эффективную мо-

дель системы оказания кардиологической помощи сельским жителям, больным основными ССЗ.

2. Разработанные, обоснованные и внедренные лечебно-диагностические алгоритмы ведения больных основными ССЗ на этапах СЗ, позволившие повысить уровень качества оказания кардиологической помощи этим контингентам больных.

3. Разработанная, обоснованная и внедренная система оказания медицинской помощи сельским жителям, больным основными ССЗ, на этапах СЗ, позволившая повысить уровень организации оказания кардиологической помощи сельскому на- I. селению.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении представлены актуальность темы, цель, задачи исследования, научная новизна, практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту.

ГЛАВА I. СОСТОЯНИЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

СЕЛЬСКИМ ЖИТЕЛЯМ, БОЛЬНЫМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (обзор литературы)

В первой главе рассмотрены волросы организации медицинской помощи сельскому населению; состояние кардиологической помощи сельским жителям и пути ее совершенствования; дистанционная диагностика ОИМ в сельских районах; оказание медицинской помощи сельским жителям, больным ОИМ; экономический ущерб, наносимый АГ здоровью населения, имеющего факторы риска; итоги реализации региональных программ "Профилактика и Лечение артериальной гипертонии", вопросы диагностики и лечения основных ССЗ. 1

ГЛАВА II. ПРОГРАММА, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для проведения комплексного исследования проблем оказания медицинской помощи сельским жителям, больным основными ССЗ (АГ и ИБС) была разработана программа и методика.

Объектом исследования являлась система оказания медицинской помощи сельским жителям, больным заболеваниями органов кровообращения в Новосибирской области. Предметом исследования была медицинская помощь сельским жителям, больным основными ССЗ (АГ и ИБС). В качестве баз исследования были выбраны субъекты, участвующие в оказании медицинской помощи сельским жителям, больным основными ССЗ. В соответствии с поставленными задачами были использованы статистический, социологический, экспертный, клинические методы и организационно-функциональное моделирование. Материалом исследования являлись годовые статистические отчеты учреждений СЗ за 2000 - 2002 годы, истории болезни сельских жителей, больных ССЗ, анкеты и экспертные карты. Единицами наблюдения были эксперты (руководители областных ЛПУ, ЦРБ, главные специалисты области) и сельские жители. Исследование охватывало период с 2000 по 2002 годы и включало в себя пять этапов (табл. 1).

На I этапе была разработана программа, поставлены и обоснованы цель и за* дачи исследования.

Таблица 1

Программа, объект, материал и методы исследования

ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕТОДЫ ИСТОЧНИКИ/ОБЪЕМ

I этап

Разработка программы, постановка и обоснование цели и задач Ретроспективный анализ Литературные источники

исследования

II этап

Анализ литературных источников, Ретроспективный Литературные

нормативно-правовых документов анализ источники Нормативно-правовые документы

Шэтап

Анализ годовых статистических Статистический Годовые отчеты

отчетов учреждений СЗ, экспертная оценка, социологический опрос, ретроспективный анализ Экспертный Социологический Клинические учреждений СЗ (603) Экспертные карты оценки организации медицинской помощи (59) Экспертные карты оценки качества лечебного процесса (226) Анкеты для населения (1214) Истории болезни (115)

IV этап

Анализ материала Аналитический

V этап

Разработка, обоснование и внедрение алгоритмов обследования и лечения ССЗ на этапах СЗ. Разработка, Аналитический Организационно- функциональное

обоснование и внедрение системы оказания медицинской помощи моделирование

сельским жителям ССЗ на этапах СЗ

В ходе II этапа исследования были проведены анализ нормативно-правовых документов по вопросам организации медицинской помощи сельским жителям, больным ССЗ, изучены публикации по этой проблеме.

На Ш этапе были проведены: анализ годовых статистических отчетов учреждений СЗ, экспертная оценка организации медицинской помощи сельским жителям, социологический опрос больных ССЗ, клинический ретроспективный анализ медицинских документов больных основными ССЗ.

На IV этапе проводился комплексный анализ полученного в ходе исследования материала.

V этап включал в себя разработку, обоснование и внедрение лечебно-диагностических алгоритмов ведения больных, разработку, обоснование и внедрение системы оказания медицинской помощи сельским жителям, больным основными ССЗ на этапах СЗ.

Для изучения мнения населения по вопросам оказания медицинской помощи больным ССЗ на ФАП, в ЦРБ и ГНОКБ были разработаны анкеты. Анкетирование проводилось во всех районах Новосибирской области.

Для оценки организации лечебно-диагностического процесса при оказании стационарной и внебольничной медицинской помощи больным основными ССЗ в ЦРБ были разработаны экспертные карты.

Для изучения основных проблем организации оказания медицинской помощи сельским жителям, больным ССЗ и основных направлений повышения ее эффективности были разработаны экспертные карты для ФАП, отделений скорой медицинской помощи (СМП), поликлинических отделений и стационаров ЦРБ.

Экспертная оценка проблем организации медицинской помощи, обследования и лечения сельских жителей с ССЗ проводилась среди руководителей областных ЛПУ, ЦРБ, главных специалистов области, заведующих отделениями и консультантов Государственной Новосибирской областной клинической больницы (ГНОКБ), работников профильных кафедр НГМА. Подбор экспертов и формирование групп осуществлялись по стандартной методике (E.H. Шиган, 1986). Из общего числа экспертов 23.6% составили эксперты областного уровня и 76.4% эксперты районного уровня.

При проведении экспертной оценки в ходе исследования использовалась модификация классического варианта метода "Дельфи". На первом этапе (туре) экспертами выступили руководители ЦРБ Новосибирской области и их заместители. На втором этапе (туре) экспертами выступили руководители областных ЛПУ и их заместители, главные специалисты области, заведующие отделениями и консультанты ГНОКБ, работники профильных кафедр НГМА. Экспертная оценка проводилась с использованием градации ответов по пятибалльной шкале (5 баллов -очень высокая оценка, 4 балла - высокая оценка, 3 балла - средняя оценка, 2 балла - низкая оценка, 1 балл - очень низкая оценка).

Степень согласованности экспертов оценивалась с помощью коэффициента конкордации (W). Для оценки достоверности результатов использовался стандарт-

ный метод (средняя ошибка и среднее квадратическое - сигмальное отклонение). Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием стандартных статистических программ (Statistica 6.0).

ГЛАВА III. АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ, СМЕРТНОСТИ

СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ И ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Общая заболеваемость ССЗ в сельских районах Новосибирской области составила 82.6 случая на 1000 населения, а первичная -12.9. При этом удельный вес первичной заболеваемости в общей составил 15.6%. Уровень общей заболеваемости АГ составил 27.6 случая на 1000 населения, первичной - 4.1., а удельный вес первичной заболеваемости в общей - 15.0%. Уровень общей заболеваемости ИБС составил 17.9 случая на 1000 населения, первичной - 2.7, а удельный вес первичной заболеваемости в общей - 15.1%.

Уровень заболеваемости АГ по районам области отличается почти в 11 раз (от 125.2 до 11.6 на 1000 населения). Уровень заболеваемости ИБС по районам области отличается почти в 5 раз (от 38.0 до 7.8 на 1000 населения). По АГ соотношение 10% районов с самой высокой заболеваемостью и 10% с самой низкой заболеваемостью составляет 5.1 раз, а по ИБС - 3.7. При этом необходимо отметить, что уровень заболеваемости АГ и ИБС не соответствует уровню заболеваемости в РФ.

АГ в структуре общей заболеваемости ССЗ занимают 33.4%, в первичной -32.1%, а в структуре лиц, состоящих под диспансерным наблюдением - 46.9%. ИБС в структуре общей заболеваемости составляет 21.7%, в первичной - 21.0% и в структуре лиц, находящихся под диспансерным наблюдением - 32.2%. Охват диспансерным наблюдением больных ССЗ составляет 31.7%; АГ - 44.5%; ИБС -46.9%; стенокардии - 54.6%; ОИМ - 8.0%; повторным ИМ - 6.2%; некоторыми текущими осложнениями ОИМ - 57.1%; другими формами острой ИБС - 59.1%. Как в целом (88.5%), так и по отдельным контингентам населения охват профилактическими осмотрами составляет от 75.9% до 94.0%.

Уровень госпитализации больных ССЗ составил 25.9 случая на 1000 населения, больных АГ - 6.0 случая. У больных ИБС госпитализация осуществлялась в 9.2 случаях, стенокардией - 4.4, ОИМ - 1.1, другими формами острой ИБС - 0.1, хронической ИБС - 3.6.

АГ, по данным специальных исследований, встречается у 30-40% населения РФ. Вместе с тем, у сельских жителей Новосибирской области зарегистрированная АГ составляет в разных районах от 13% до 2%, то есть ниже реальной заболеваемости в 3 - 20 раз (табл. 2).

Летальность в стационаре больных ССЗ составила 2.4%. От ИБС летальность составила 0.1%; ОИМ - 12.8%; другими формами острой ИБС - 2.9%; хронической ИБС - 2.4%. Удельный вес умерших больных с ИБС от общего числа умер-

ших в стационаре больных с болезнями органов кровообращения составил 36.2%, в т ом числе от ОИМ - 22.3%; других форм острой ИБС - 0.4%; хронической ИБС -13.5%.

Таблица 2

Общая заболеваемость сельских жителей Новосибирской области (2002 год) основными ССЗ (на 1000 населения)

Районы АГ ИБС

Баганский район 25.0 15.7

Барабинский район 45.2 35.1

Болотнинский район 34.2 40.0

Венгеровский район 24.1 10.1

Доволенский район 26.9 18.8

Здвинский район 40.0 27.6

Искитимский район 28.0 34.6

Карасукский район 51.3 46.3

Каргатский район 41.5 31.9

Колыванский район 35.3 26.2

Коченевский район 22.0 25.3

Кочковский район 64.7 41.3

Краснозерский район 25.0 20.?

Куйбышевский район ; 55.1 36.2

Купинский район 29.1 27.9

Кыштовский район 49.5 21.4

Маслянинский район 19.5 45.4

Мошковский район 24.0 25.4

Новосибирский район 44.4 26.8

Ордынский район 52.1 31.6

Северный район 23.8 11.7

Сузунский район 40.0 31.5

Татарский район 35.1 31.0

Тогучинский район 23.9 53.1

Убинский район 41.5 36.3

Усть-Таркский район 125.2 49.0

Чановский район 19.8 16.9

Черепановский район 11.6 28.6

Чистоозерный район 52.2 22.2

Чулымский район 16.6 16.8

Новосибирская область 46.4 20.6

Таблица 3

Удовлетворенность сельских жителей внебольничной медицинской помощью

Удовлетворенность ФАП СМП ЦРБ ГНОКБ

Удовлетворены полностью 14.0±1.7% 20.6±1.7% 15.1±1.6% 36.713.1%

Удовлетворены частично 37.0±2.3% 42.1 ±2.2% 49.2±2.2% 40.013.2%

Не удовлетворены частично 16.0+1.8% 6.3+1.1% 16.7+1.7% 13.312.2%

Не удовлетворены полностью 6.0±1.2% 6.3±1.1% 8.7±1.3% -

Затрудняются ответить 27.0±2.2% 24.711.9% 10.3+1.4% 10.011.9%

Таблица 4 Удовлетворенность сельских жителей стационарной медицинской помощью

Удовлетворенность ЦРБ ГНОКБ

Удовлетворены полностью 12.8±1.5% 54.113.2%

Удовлетворены частично 48.0±2.2% 34.413.1%

Не удовлетворены частично 13.611.5% 3.311.5%

Не удовлетворены полностью 5.611.0% 1.610.8%

Затрудняются ответить 20.011.8% 6.611.6%

Удельный вес умерших от ССЗ в структуре умерших от всех причин составил 48.9%. Удельный вес умерших (от общего числа умерших от ССЗ) составил: АГ - 1.8%; ИБС - 43.8% (в том числе ОИМ - 5.0%, хроническая ИБС - 38.5%); острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - 36.4% (в том числе по "гипертоническому" типу - 10.8%, по ишемическому типу - 13.8%, неуточненное ОНМК - 12.2%). Таким образом, удельный вес умерших от АГ и ее прямых последствий (ОНМК по "гипертоническому" типу) составляет 12.2% и от ИБС -43.8%, что в сумме составляет 56% от общего числа умерших от болезней органов кровообращения.

Социологический опрос сельских жителей, больных ССЗ Опрос сельских жителей, больных ССЗ, показал, что в большей степени они удовлетворены внебольничной помощью, оказываемой в поликлинике ГНОКБ (76.7%) и ЦРБ (64.3%), а в меньшей на ФАЛ (51.0%) и СМП (62.7%), табл. 3.

В большей степени (полностью и частично) сельские жители удовлетворены стационарной помощью, оказываемой в ГНОКБ (88.5%) и в меньшей степени в ЦРБ (60.8%), табл. 4.

Предпочтительность для обследования и лечения сельских жителей, больных ССЗ, в учреждениях СЗ разного уровня распределилась следующим образом: ФАП - 1.6%, СУБ (СВА) - 4.8%, ЦРБ - 29.4%, ОКД - 10.2%, ГНОКБ - 37.4%.

Таблица 5

Предпочтительность для сельских жителей для обследования и лечений при оснащении ФАП и ЦРБ современным медицинским оборудованием и медикаментами

Медицинские учреждения Жители районов области Жители сельских населенных пунктов Жители районных центров

ФАП 1.6±0.5% 2.2±0.8% 1.0±0.5%

СУБ (СВА) 4.8±0.8% 3.3+1.0% 6.4±1.3%

ЦРБ 29.4±1.7% 25.0±2.3% 33.0±2.4%

окд 10.2±1.1% 7.6±1.4% 12.8±1.7%

ГНОКБ 37.4±1.8% 41.3±2.6% 34.0±2.5%

Не имеет значения 10.7±1.1% 13.0±1.8% 8.5±1.5%

Затрудняются ответить 5.9±0.9% 7.6±1.4% 4.3+1.1%

Таблица б

Уровень организации внебольничной медицинской помощи (в баллах)

Виды медицинской помощи ФАП СМП ЦРБ

ЭНМП 3.8±0.7 3.9±0.7 3.7±0.5

ПМСП 1 3.6±0.7 - 4.0±0.4

Профилактическая 3.4±0.7 - 3.3±0.5

Квалифицированная - - 3.6±0.5

Специализированная - - 3.0±0.6

Транспортировка больных 3.1+1.0 4.1±0,9 -

Взаимодействие с ФАП - - 3.0Ю.6

Взаимодействие с ГНОКБ - - 3.6±0.5

Таким образом, сельские жители, больные ССЗ, отдают предпочтение в наибольшей степени ГНОКБ и ЦРБ (табл. 5).

Экспертная оценка организации медицинской помощи больным ССЗ В ходе исследования была проведена экспертная оценка по вопросам организации внебольничной и стационарной медицинской помощи сельским жителям, больным ССЗ (по пятибалльной шкале), табл. 6, 7.

Наиболее высоко экспертами был оценен уровень организации внебольничной медицинской помощи больным по следующим видам - транспортировка больных в ЦРБ силами СМП (4.1 балла), ПМСП в ЦРБ (4.0), ЭНМП на СМП (3.9) и ЭНМП на ФАП (3.8 балла).

Таблица 7

Уровень качества оказания внебольничной медицинской помощи (в баллах)

Виды медицинской помощи ФАП смп ЦРБ

ЭНМП 3.5±0.7 3.8Ю.5 3.5±0.5

ПМСП 3.5±0.7 - 3.9±0.2

Профилактическая 3.2±0.8 - 3.3±0.5

Квалифицированная - - 3.6±0.6

Специализированная - - 2.8±0.6

Таблица 8

Адекватность лечебно-диагностического процесса при ведении больных АГ и ИБС

Лечебно-диагностический процесс Неадекватно Адекватно

Своевременность госпитализации 19.8±2.7% 80.2±2.7%

Инструментальные исследования 54.6±3.3% 45.4±3.3%

Лабораторные исследования 43.1±3.3% 56.9±3.3%

Медикаментозная терапия 70.6±3.0% 29.4±3.0%

Достижение запланированного исхода заболевания 35.0±3.2% 65.0±3.2%

Наиболее низко была оценена организация взаимодействия ЦРБ и ФАЛ (3.0), специализированной помощи (3.0), транспортировки в ЦРБ силами ФАЛ (3.1), профилактической помощи в ЦРБ (3.3) и на ФАЛ (3.4 балла). Уровень качества оказания внебольничной помощи больным ССЗ на всех этапах СЗ в целом экспертами был оценен достаточно низко.

Экспертная оценка организации лечебно-диагностического процесса Экспертная оценка организации лечебно-диагностического процесса при оказании стационарной и внебольничной медицинской помощи больным основными ССЗ в ЦРБ и ГНОКБ показала, что из общего числа госпитализированных в стационар больных госпитализация была несвоевременной в 19.8% случаев. Объемы инструментальных исследований были неадекватны в 54.6% (занижены - 49.1%, завышены - 5.5%) случаев. Объемы лабораторных исследований были неадекватны в 43.1% (занижены - 24.8%, завышены - 18.3%) случаев. Проводимая медикаментозная терапия была неадекватной в 70.6% (недостаточна - 11.9%, избыточна - 58.7) случаев. Осложнения основного заболевания были отмечены в 11.3% случаев. Запланированный исход лечения не был достигнут в 35.0% (полностью -3.0%, частично - 32.0%) случаев (табл. 8).

Нами был проведен анализ летальности больных с ССЗ, умерших в ЦРБ Новосибирской области до трех суток от момента поступления.

Непосредственные причины смерти распределились следующим образом: ОИМ (66.1%), СН (11.3%), прочие (22.6%). Более детально был проведен анализ историй болезни больных, умерших от ОИМ. Более половины больных обратились за медицинской помощью в первые сутки от начала заболевания. Большинство больных ОИМ поступило в стационары ЦРБ с болевым синдромом, около трети в состоянии кардиогенного шока. Экспертная оценка проведенного лечения и мониторинга состояния больных с ОИМ выявил ряд серьезных ошибок (на 100 больных).

Основные ошибки при купировании болевого синдрома у больных

с распознанным ОИМ

- назначение пролонгированных таблетированных нитратов (нитросорбид -44.7%) и даже таких препаратов как сустак-мите вместо быстро- и короткодействующих и парентеральных форм;

- неоправданное применение, часто повторное, анальгина с димедролом -39.5%, кетанова, трамадола, других ненаркотических анальгетиков - 0.5%, новокаина (в/в), миотропных спазмолитиков (папаверин, но-шпа -13.2 %).

В ходе анализа выявлено, что наркотические анальгетики не назначались 17,1% больных, которым они были показаны. Большинству больных (76,3%) они назначались с опозданием.

Ошибки ведения больных

Больные с нйсупирующимся болевым синдромом, жизнеугрожающими аритмиями, сердечной декомпенсацией, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в состоянии кардиогенного шока в большинстве своем (64,5%) госпитализировались из приемного отделения не в ОРИТ, а в отделения терапевтического профиля, где при наличии показаний не устанавливался периферический катетер в периферическую вену, что значительно затрудняло проведение инфузионной терапии. В 100% случаев не проводился адекватный мониторинг гемодинамических показателей. Общей практикой было отсутствие контроля центрального венозного давления (ЦВД) при применении нитратов, назначение нитратов при кардиоген-ном шоке II-III степени и выраженной артериальной гипотонии (22,4%), продолжение их применения при индуцированной нитратами артериальной гипотонии.

Основные ошибки, связанные с применением препаратов не показанных,

либо противопоказанных при ОИМ

- назначение препаратов, не показанных при ОИМ, применение которых никак не обосновано - это витамины - С, А, Е, Bi, В6, (31.6%), рибоксин, милдронат (23.7%), антибиотики (9.3%), пирацетам (5.3%), глютаминовая кислота (5.7%), ин-дометацин (4.0%), гемодез (4.0%), бикарбонат натрия в/в (5.3%);

- назначение препаратов, противопоказанных при ОИМ - курантшг, трентал /пентоксифиллин (11.8%), верапамил при наличии левожелудочковой дисфункции (10.5%), эуфиллин (6.6%), преднизолон, дексаметазон (47.4%), сердечные глико-зиды в отсутствие мерцательной аритмии (6.7%).

Основные ошибки, связанные с несоблюдением стандарта оказания

помощи больным ОИМ

- у 48,6% больных отсутствовала гипотензивная терапия у больных с АГ, в ряде случаев не выносился даже диагноз АГ;

- не назначались вазопрессоры при распознанном кардиогенном шоке (15,8%), вместо них применялись глюкокортикостероидные гормоны;

- отсутствовало назначение р-блокаторов тем больным, которым они не были противопоказаны (36.8%), либо они назначались в дозах, не позволяющих достичь адекватного гемодинамического эффекта;

- отсутствовало назначение ингибиторов АПФ тем больным, которым они не были противопоказаны (42.1%), либо они назначались в дозах, не влияющих на состояние гемодинамики;

- отсутствовало назначение нитратов тем больным, которым они были показаны (3.9%), не назначался аспирин (11.8%).

Наиболее распространенными и опасными ошибками в лечении больных ОИМ явились:

- неадекватное и несвоевременное обезболивание;

- отсутствие в назначениях стандартных общепринятых и высокоэффективных лекарственных средств, имеющихся в ЦРБ;

- использование в лечении ОИМ устаревших рекомендаций;

- отсутствие необходимого контроля показателей гемодинамики при применении активных гемодинамических препаратов;

- назначение индифферентных, либо противопоказанных при ОИМ лекарственных препаратов.

Таким образом, проведенный нами анализ ведения больных с ОИМ в стационарах ЦРБ Новосибирской области показал, что применяемые подходы все еще далеки от современных стандартов лечения, принятых, как в Российской Федерации, так и зарубежом.

ГЛАВА IV. ОРГАНИЗАЦИОННО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ

СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СЕЛЬСКИМ ЖИТЕЛЯМ

С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

В главе представлены организационная модель и лечебно-диагностические алгоритмы оказания медицинской помощи сельским жителям, больным основными ССЗ на этапах СЗ.

Почти половина населения Новосибирской области получает медицинскую помощь, в основном, на ФАП и ЦРБ, при этом лишь незначительная их часть попадает на лечение в специализированные отделения кардиологического профиля ГНОКБ и ОКД.

В связи с этим, одной из основных задач была разработка и внедрение в учреждениях здравоохранения сельских районов Новосибирской области модели и лечебно-диагностических алгоритмов оказания экстренной и неотложной, а также плановой медицинской помощи больным основными ССЗ на этапах СЗ.

Рис. 1. Тактика ведения больных с гипертоническим кризом на ФАП

Экстренная и неотложная медииинская помощь на ФАП

Гипертонический криз (рис. 1)

- неотложная помощь под контролем АД и ЭКГ;

- наблюдение в последующие дни и измерение АД ежедневно в течение недели;

- при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 3 часов, а также при осложненном кризе - наличии признаков поражения органов - мишеней - экстренная транспортировка в ЦРБ.

Нестабильная стенокардия

- неотложная помощь под контролем ЭКГ и жизненно важных показателей;

- экстренная транспортировка и сопровождение больного в ЦРБ.

Острый инфаркт миокарда

- неотложная помощь под контролем ЭКГ и жизненно важных показателей;

- экстренная транспортировка и сопровождение больного в ЦРБ.

Экстренная и неотложная медииинская помощь в ЦРБ

Гипертонический криз

Ведение больного с признаками поражения органов-мишеней осуществляется в ОРИТ. Ведение больного без признаков поражения органов-мишеней возможно в условиях терапевтического отделения.

Нестабильная стенокардия

- интенсивная терапия под контролем ЭКГ и показателей гемодинамики;

- передача ЭКГ в дистанционный центр ГНОКБ;

- консультация с отделением экстренной и плановой консультативной медицинской помощи (ОЭПКМП) ГНОКБ;

- экстренная транспортировка и сопровождение больного в ГНОКБ.

Острый инфаркт миокарда (рис. 2)

Ведение больного ОИМ в течение первых 2-3 суток осуществляется в ОРИТ:

- интенсивная терапия под контролем ЭКГ и показателей гемодинамики;

- передача ЭКГ в дистанционный центр ЭКГ-диагностики ГНОКБ;

- консультация с ОЭПКМП ГНОКБ;

- транспортировка и сопровождение больного в ГНОКБ.

Представляется целесообразным привести некоторые цифры, характеризующие эффективность разработанной и внедренной модели системы оказания медицинской помощи больным основными ССЗ в сельских районах Новосибирской области.

Так, в 2003 году по сравнению с 2002 годом число умерших больных в стационарах сельских районов Новосибирской области от основных ССЗ уменьшилось на 14.2%, в том числе от ИБС на 10.7%, АГ и последствий гипертонического криза на 18.5%. Число больных ОИМ, умерших в первые сутки от начала заболевания уменьшилось на 33.9%.

Наличие в ГНОКБ ОЭПКМП, отделения реанимации кардиологического профиля, кардиологического отделения, отделения сосудистой хирургии, рентге-ноперационной, кардиологического приема в консультативной поликлинике позволяет решать и задачи оказания высокотехнологической кардиологической помощи ургентным и плановым больным основными ССЗ как из сельских районов области, так и по показаниям жителям города Новосибирска.

В ГНОКБ представляется целесообразным оказание экстренной и плановой специализированной высокотехнологичной кардиологической и кардиохирурги-ческой помощи больным трудоспособного возраста, в основном, из сельских районов области (рис. 3).

Рис. 2. Тактика ведения больных с ОИМ в ЦРБ

Экстренная медицинская помощь больным, доставленным ОЭПКМП

- ОИМ (мониторирование гемодинамических показателей, интенсивная терапия, тромболизис, лабораторная и инструментальная диагностика, коронарная ангиография с баллонной ангиопластикой и стентированием);

- нарушения ритма сердца (чреспищеводная электрокардиостимуляция, подбор медикаментозной терапии, медикаментозная и электрическая кардиовер-сия, имплантация временного электрокардиостимулятора);

- СН (мониторирование гемодинамических показателей, лабораторная и инструментальная диагностика, интенсивная терапия).

Плановая медицинская помощь

- СН (диагностика с использованием эхокардиоскопии, нагрузочных проб, подбор терапии);

Экстренная госпитализация

Плановая госпитализация

Рис 3. Организационно-функциональная модель оказания медицинской помощи сельским жителям, больным основными ССЗ

- рефрактерная АГ (инструментальная и лабораторная диагностика с целью дифференциальной диагностики вторичной АГ, подбор медикаментозного и других видов лечения);

- ИБС - проведение диагностических мероприятий для верификации диагноза, определения функционального класса тяжести хронической коронарной недостаточности, функциональных нарушений миокарда (эхокардиография, стресс-эхокардиография, чреспищеводная эхокардиография, холтеровское мониториро-вание ЭКГ, коронарная ангиография, сцинтиграфия миокарда), также осуществляется определение показаний к проведению ангиопластики и операции аортокоро-нарного шунтирования, подбор медикаментозной и других видов терапии);

- нарушения ритма сердца (подбор медикаментозной терапии, проведение кардиоверсий при фибрилляции предсердий, картирование источников эктопического ритма, радиочастотная деструкция дополнительных проводящих путей, ат-риовентрикулярного соединения; имплантация временного и постоянного электрокардиостимулятора).

Предполагаемое соотношение кардиологической и кардиохирургической помощи в ГНОКБ составит 3:1 (в областном кардиологическом диспансере это соотношение составляет 1:3).

ВЫВОДЫ

1. Проведенное исследование позволило изучить основные клинические и организационные проблемы оказания медицинской помощи сельским жителям, больным основными ССЗ, разработать и обосновать лечебно-диагностические алгоритмы ведения больных, а также сформировать эффективную систему оказания медицинской помощи сельским жителям с ССЗ на этапах СЗ (ФАП - ЦРБ - ОКБ).

2. Основными проблемами организации оказания медицинской помощи сельским жителям, больным основными ССЗ, в Новосибирской области являются: низкая выявляемость основных ССЗ (уровень общей заболеваемости АГ составляет 27.6, первичной - 4.1, ИБС - 17.9, первичной - 2.7 на 1000 населения), низкая доступность квалифицированной и специализированной медицинской помощи; низкий уровень квалификации медицинского персонала, оказывающего медицинскую помощь больным ССЗ (средняя экспертная оценка 3.4 балла по пятибалльной шкале), отсутствие преемственности в оказании медицинской помощи больным ССЗ на этапах СЗ.

3. Экспертная оценка организации медицинской помощи, обследования и лечения больных основными ССЗ показала, что объемы инструментальных диагностических исследований были неадекватны в 54.6%, лабораторных исследований -в 43.1%, медикаментозная терапия - в 70.6% случаев. Запланированный исход лечения не был достигнут в 35.0%, в целом тактика ведения больных была неадекватной в 21.9% случаев.

4. Основными ошибками лечения больных ОИМ являются: неназначение наркотических анальгетиков (17.1% на 100 больных), р-блокаторов (36.8%), вазо-прессоров (15.8%), гипотензивных препаратов (48.6%) и назначение пролонгированных таблетированных нитратов вместо парентеральных форм (44.7%), ненаркотических анальгетиков (до 39.5%), миотропных спазмолитиков (13.2 %), а также не показанных (до 31.6%) и противопоказанных (до 47.4%) при ОИМ препаратов.

5. Разработанные, обоснованные и внедренные система организации оказания медицинской помощи сельским жителям, больным основными ССЗ, и лечебно-диагностические алгоритмы ведения больных позволили повысить уровень качества медицинской помощи этим категориям больных.

6. Одним из основных показателей эффективности разработанной нами, обоснованной и внедренной организационно-функциональной модели и лечебно-организационных алгоритмов оказания медицинской помощи больным основными ССЗ в сельских районах Новосибирской области является снижение числа умерших больных в стационарах от основных ССЗ на 14.2%, в том числе от ИБС на 10.7%, АГ и последствий гипертонического криза на 18.5%. Число больных ОИМ, умерших в первые сутки от начала заболевания уменьшилось на 33.9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Территориальным, сельским муниципальным органам управления здравоохранением, территориальным (областным) больницам, ЦРБ, НИИ социально-гигиенического профиля, вузам медицинского профиля:

1. Результаты исследования заболеваемости сельских жителей основными ССЗ (АГ и ИБС) и их обращаемости за медицинской помощью; основных клинических и организационных проблем оказания медицинской помощи сельским жителям, больным основными ССЗ.

2. Основные направления совершенствования фармакологической помощи больным основными ССЗ на этапах СЗ.

3. Лечебно-диагностические алгоритмы ведения больных основными ССЗ на этапах СЗ (ФАЛ - ЦРБ).

4. Основные направления совершенствования организации оказания доврачебной, общей врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи сельским жителям, больным основными ССЗ.

5. Организационно-функциональная модель системы оказания медицинской помощи сельским жителям, больным основными ССЗ на этапах СЗ, позволившая повысить уровень организации и качества медицинской помощи этим континген-там населения.

6. Система организации и оказания ЭНМП больньм с гипертоническим кризом, нестабильной стенокардией и ОИМ на этапах СЗ (ФАЛ - ЦРБ - ОКБ).

7. Лечебно-диагностические алгоритмы ведения и мониторинга АГ у сельских жителей в амбулаторных условиях.

8. Организационно-функциональная модель системы специализированной помощи сельским жителям, больным основными ССЗ, на территориальном уров-

• не.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шабалин, А.В.Опыт применения карведилола (дилатренда) в лечении мягкой и умеренной артериальной гипертензии / A.B. Шабалин, М.И. Браславец, A.A. Громов, 3.3. Кунгурцева, О.Н. Новикова, В.Л. Полякова / Актуальные вопросы современной медицины / тез. докл. IX науч.-практ. конф. врачей "Новосибирск на рубеже XXI века".- Новосибирск.- 1999.- С. 340 - 341..

2. Финченко, Е.А. Экстренная и неотложная медицинская помощь сельским жителям с гипертоническим кризом, нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда / Е.А. Финченко, М.А. Перекальская, В.В. Степанов, A.B. Ка-линиченко, О.Б. Левин, М.И. Браславец, И.А. Цыцорина, М.В. Гусев / Методические рекомендации.- Новосибирск.- НГМА.- 2003.-14 с.

3. Степанов, В.В. Основные направления совершенствования сельского здравоохранения / В.В. Степанов, Е.А. Финченко, И.А. Цыцорина, A.B. Ганина, М.И. Браславец, М.В. Гусев / Основные направления развития сельского здравоохранения.- Монография.- Новосибирск: Издательская компания Лада.- 2003. - С. 8 - 67.

4. Финченко, Е.А. Лечение артериальной гипертензии на амбулаторном этапе / Е.А. Финченко,, М.А. Перекальская, В.В. Степанов, A.B. Калиниченко, A.B. Ганина, М.И. Браславец, О.Б. Левин, И.А. Цыцорина, М.В. Гусев / Методические рекомендации,- Новосибирск.- НГМА.- 2003.- 20 с.

5. Степанов, В.В. Сельское здравоохранение Новосибирской области / В.В. Степанов, Е.А. Финченко, A.B. Ганина, И.А. Цыцорина, М.И. Браславец, М.В. Гусев // Основные направления развития сельского здравоохранения,- Монография,-Новосибирск: Издательская компания Лада,- 2003. - С. 68 - 109. ;

6. Калиниченко, A.B. Организация медицинской помощи сельскому населению по принципу общей врачебной практики / A.B. Калиниченко, Е.А. Финченко, В.В. Степанов, A.B. Ганина, М.А. Перекальская, И.А. Цыцорина, М.И. Браславец, М.В. Гусев / Учебное пособие.- НГМА.- Новосибирск, 2003.- 30 с.

7. Степанов, В.В. Организация медицинской помощи сельскому населению / В.В. Степанов, Е.А. Финченко, A.B. Ганина, И.А. Цыцорина, A.B. Толоконский, М.И. Браславец, М.В. Гусев, М.А. Перекальская // Основные направления развития сельского здравоохранения,- Монография.- Новосибирск: Издательская компания Лада,- 2003. - С. 110 - 173.

8. Степанов, В.В. Центральная районная больница как ключевое звено сельского здравоохранения / В.В. Степанов, Е.А. Финченко, И.А. Цыцорина, М.И. Браславец, М.В. Гусев, A.B. Толоконский // Основные направления развития сельского здравоохранения.- Монография.- Новосибирск: Издательская компания Лада,-2003.-С. 174-275.

9. Финченко, Е.А. Информационное обеспечение управления здравоохранением на основе экспертных оценок / Е.А. Финченко, В.В. Степанов, И.А. Цыцорина, М.И. Браславец, М.В. Гусев, A.B. Толоконский, Е.И. Бондарева // Консилиум,-2004,-N 1.-С. 56-58.

Ч

10. Браславец, М.И. Экспертная оценка организации лечебно-диагностического процесса в Новосибирской областной клинической больнице / М.И. Браславец, Е.А. Финченко, В.В. Степанов, И.А. Цыцорина, А.В. Толокон-ский, М.В. Гусев, Е.И. Бондарева // Консилиум.- 2004,- N 1. - С. 59 - 62.

11. Бондарева, Е.И. Некоторые проблемы информационного обеспечения в крупной многопрофильной больнице / Е.И. Бондарева, М.И. Браславец, Е.А. Финченко, М.В. Гусев, А.В. Толоконский, В.В. Степанов, И.А. Цыцорина // Консилиум,- 2004,-N1,-С. 66 - 68.

СОКРАЩЕНИЯ

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

АГ - артериальная гипертензия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ОИМ - острый инфаркт миокарда

НС - нестабильная стенокардия

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

НГМА - Новосибирская государственная медицинская академия

СЗ - сельское здравоохранение

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ЦРБ - центральная районная больница

СВА - сельская врачебная амбулатория

СУБ - сельская участковая больница

ФАЛ - фельдшерско-акушерский пункт

ОКБ - областная клиническая больница

ГНОКБ - Государственная Новосибирская областная клиническая больница

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ЭНМП - экстренная и неотложная медицинская помощь

ПМСП - первичная медико-санитарная помощь

СМП - скорая медицинская помощь

ОЭПКМП - отделение экстренной и плановой консультативной медицинской помощи

ОКД - областной кардиологический диспансер НИИПК - Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения

Соискатель

Браславец М.И.

V 8466

РНБ Русский фонд

2005-4 13320

Зак. 52. Тир. 100. Печ.л. 1,0 Формат 60x84/16. Бумага офсетная

Типография ГНОКБ Новосибирск, ул.Немировича-Данченко, 130.2004 г.

А ктуа л ы I о сть и с с л с д о ва и и я

Эпидемиологическая ситуация в РФ свидетельствует о сохраняющейся устойчивой тенденции высоких показателей заболеваемости ССЗ и смертности населения от них. Болезнями органов кровообращения в РФ страдают 20.4 млн. человек. Растет число случаев и число дней временной нетрудоспособности. Число лиц, впервые признанных инвалидами по причинам болезней органов кровообращения растет и составляет почти 600 тыс. человек [Лисицын Ю.П., 1987; Канеп В.В, с соавт., 1987; Герасименко Н.Ф., 1989; Щепин О.П., 1990; Денисов В.Н., 1995; 1996; с соавт., 2001; Стародубов В.И., с соавт. 2001; Никитин Ю.П., 2002; 2002; Михайлова Ю.В, с соавт., 2002; Вялков А.И., 2002 и др.].

Напряженная эпидемиологическая ситуация связана прежде всего с ростом болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, заболеваемость которыми приобретает характер эпидемии, распространенность АГ среди населения в возрасте от 15 лет и старше составляет до 40% [Бабенко А.И., 1995; Денисов В.Н., 1995; с соавт, 2001; Никитин Ю.П., 2001; 2002; Михайлова Ю.В, с соавт., 2002; Вялков А.И., 2002 и др.].

В структуре причин общей смертности населения на долю болезней органов кровообращения приходится почти 60%, ежегодно от этой патологии умирает более 1.2 млн. человек. Рост смертности главным образом происходит за счет потерь в молодом трудоспособном возрасте, наиболее значительный рост наблюдается в возрастной группе от 20 до 29 лет [Бабенко А.И., 1995; Денисов В.Н., 1995; 1996, с соавт., 2001; Стародубов В.И., с соавт. 2001; Михайлова Ю.В, с соавт., 2002; Вялков А.И., 2002 и др.].

По прогнозным оценкам экспертов, смертность от болезней органов кровообращения будет возрастать [Лисицын Ю.П., 1987; Канеп В.В, с соавт., 1987; Герасименко Н.Ф., 1989; Щепин О.П., 1990; Денисов В.Н., 1996; с соавт., 2001; Стародубов В.И., с соавт. 2001; Михайлова Ю.В, с соавт., 2002; Вялков А.И., 2002 и ДР-]

Существующие стандарты оказания как неотложной, так и плановой медицинской помощи больным с основными ССЗ составлены, как правило, в расчете на хорошо оборудованные и высокотехнологичные медицинские учреждения, обладающие необходимыми диагностическими и лечебными возможностями и высококвалифицированным персоналом [Финченко Е.А. с соавт., 2002, с соавт., 2003; Степанов В.В., с соавт., 2002, с соавт, 2003 и др.]. Вместе с тем, не в полной мере используются имеющиеся возможности по улучшению качества и организации медицинской помощи больным ССЗ в сельских районах. Уровень квалификации врачей-кардиологов, врачей ПМСП в области кардиологии не отвечает современным требованиям [Денисов В.Н., 1996, с соавт., 2001; Стародубов В.И., с соавт. 2001; Михайлова Ю.В, с соавт., 2002; Вялков А.И., 2001, 2002 и др.].

В условиях сокращения числа специалистов и подразделений ЛПУ, оказывающих специализированную медицинскую помощь больным ССЗ в сельских районах, приоритетное значение приобретает разработка и обоснование оптимальной системы медицинской помощи сельским жителям с ССЗ, включая ПМСП, квалифицированную и специализированную медицинскую помощь, что и обусловило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования

Разработка и обоснование организационно-функциональной модели системы оказания медицинской помощи сельским жителям, больным основными ССЗ, па территориальном уровне на основе комплексного исследования.

Задачи исследования

1. Разработать программу и методику комплексного исследования проблем оказания медицинской помощи сельским жителям, больным ССЗ (АГ и ИБС) с использованием статистического, экспертного и социологического методов.

2. Изучить основные организационные и клинические проблемы оказания медицинской помощи сельским жителям, больным ССЗ на примере Новосибирской области.

3. Разработать, обосновать и внедрить лечебно-диагностические алгоритмы ведения больных ССЗ на этапах СЗ (ФАП - ЦРБ - ОКБ).

4. Разработать, обосновать и внедрить эффективную модель системы оказания медицинской помощи сельским жителям, больным основными ССЗ на этапах СЗ (ФАП - ЦРБ - ОКБ).

Научная новизна исследования

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- изучены особенности заболеваемости сельских жителей основными ССЗ (АГ и ИБС) и их обращаемости за медицинской помощью;

- изучены основные организационные и клинические проблемы оказания медицинской помощи сельским жителям, больным ССЗ;

- разработаны и обоснованы лечебно-диагностические алгоритмы ведения больных основными ССЗ на этапах СЗ;

- разработана и обоснована эффективная модель системы оказания медицинской помощи сельским жителям, больным основными ССЗ на этапах СЗ.

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы заключается в том, что результаты комплексного исследования организационных и клинических проблем оказания медицинской помощи сельским жителям, больным основными ССЗ позволили разработать и внедрить эффективную систему оказания медицинской помощи этим кон-тингентам населения. Разработанные и внедренные в Новосибирской области система оказания медицинской помощи сельским жителям, больным основными ССЗ, лечебно-диагностические алгоритмы ведения больных позволили повысить уровень организации и качества медицинской помощи, снизить смертность больных от основных ССЗ в стационарах сельских районов области.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы настоящего исследования и разработанные методические подходы к оказанию медицинской помощи сельским жителям с ССЗ положены в основу практических рекомендаций, утвержденных Методическим Советом НГМА "Лечение артериальной гипертензии на амбулаторном этапе", "Экстренная и неотложная медицинская помощь сельским жителям с гипертоническим кризом, нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда" и инструктивных писем управления здравоохранения администрации Новосибирской области "Лечение артериальной гипертензии на амбулаторном этапе", "Экстренная и неотложная медицинская помощь сельским жителям с гипертоническим кризом, нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда".

Материалы диссертации используются в практической работе ЛПУ и органов управления здравоохранением Новосибирской области и Алтайского края. Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе и научно-исследовательской работе кафедр социально-гигиенического профиля НГМА и Алтайского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на Всероссийских и региональных научно-практических конференциях: VII Всероссийской научно-практической конференции "Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения" (Москва, 2002); Межрегиональной научно-практической конференции "Общественное здоровье: стратегия развития в регионах Сибири" (11овосибирск, 2002); XXXVIII Научно-практической конференции с международным участием "Гигиена, организация здравоохранения и профпатология" (Новокузнецк, 2003);

Областных научно-практических конференциях "Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине" (Новосибирск, 2003, 2004)). По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Результаты комплексного исследования заболеваемости сельских жителей основными ССЗ (АГ и ИБС) и их обращаемости за медицинской помощью; основных организационных и клинических проблем оказания медицинской помощи сельским жителям, больным основными ССЗ, позволившие разработать и обосновать лечебно-диагностические алгоритмы ведения больных и эффективную модель системы оказания кардиологической помощи сельским жителям, больным основными ССЗ.

2. Разработанные, обоснованные и внедренные лечебно-диагностические алгоритмы ведения больных основными ССЗ на этапах СЗ, позволившие повысить уровень качества оказания кардиологической помощи этим контингентам больных.

3. Разработанная, обоснованная и внедренная система оказания медицинской помощи сельским жителям, больным основными ССЗ, на этапах СЗ, позволившая повысить уровень организации оказания кардиологической помощи сельскому населению.

1. Результаты исследования заболеваемости сельских жителей основными ССЗ (АГ и ИБС) и их обращаемости за медицинской помощью; основных клинических и организационных проблем оказания медицинской помощи сельским жителям, больным основными ССЗ.

2. Основные направления совершенствования фармакологической помощи больным основными ССЗ на этапах СЗ.

3. Лечебно-диагностические алгоритмы ведения больных основными ССЗ па этапах СЗ (ФАП - ЦРБ).

4. Основные направления совершенствования организации оказания доврачебной, общей врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи сельским жителям, больным основными ССЗ.

5. Организационно-функциональная модель системы оказания медицинской помощи сельским жителям, больным основными ССЗ на этапах СЗ, позволившая повысить уровень организации и качества медицинской помощи этим континген-там населения.

6. Система организации и оказания ЭНМП больным с гипертоническим кризом, нестабильной стенокардией и ОИМ на этапах СЗ (ФАП - ЦРБ - ОКБ).

7. Лечебно-диагностические алгоритмы ведения и мониторинга АГ у сельских жителей в амбулаторных условиях.

8. Организационно-функциональная модель системы специализированной помощи сельским жителям, больным основными ССЗ, на территориальном уровне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Территориальным, сельским муниципальным органам управления здравоохранением, территориальным (областным) больницам, ЦРБ, НИИ социально-гигиенического профиля, вузам медицинского профиля: