Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование совершенствования организации экстренной стационарной помощи в сельском муниципальном образовании

На правах рукописи

005055156

ГОЛОБУРДИН СЕРГЕЙ МИХАЙЛОВИЧ

«НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ЭКСТРЕННОЙ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ В СЕЛЬСКОМ МУНИЦИПАЛЬНОМ ОБРАЗОВАНИИ»

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

^ 5 НОЯ 2012

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2012 г.

005055156

Работа выполнена в ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья» РАМН

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор,

зам. директора по научной работе ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН

Линденбратен Александр Леонидович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор,

главный врач Муниципального автономного учреждения «Центральная городская клиническая больница г. Реутов» Лакунин Константин Юрьевич

Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный работник Высшей школы РФ, Профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Алексеева Вера Михайловна

Ведущая организация ФГБУ «ЦНИИ организации и

информатизации здравоохранения» МЗ РФ

Защита диссертации состоится «29» ноября 2012 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01. при Национальном НИИ общественного здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово Поле, 12/1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Национального НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12/1)

Автореферат разослан дЦ^Я октября 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Т.И. Расторгуева

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Негативные процессы в состоянии общественного здоровья происходят на фоне недостаточной эффективности использования ресурсов здравоохранения, несбалансированности структуры оказания медицинской помощи, снижения ее доступности и качества (Вялков А.И., Щепин В.О., 2001; Денисов И.Н., 2001; Максимова Т.М., 2002; Михайлова Ю.В., 2002; Стародубов В.И., 2002, 2004; Вялков А.И, Кучеренко В.З., 2005; Щепин В.О., 1997; Щепин О.П. с соавт., 2006, 2007,2008,2009).

За последние годы много исследований посвящено изучению особенностей состояния здоровья сельского населения, вопросам совершенствования организации медицинской помощи, реформирования муниципального здравоохранения в сельской местности (Водяненко И.М., 2000, 2003; Лаку-нин К.Ю., 2001; Исаенко С.И., 2001; Лудупова Е.Ю., 2002; Михайлова Ю.В. с соавт., 2002; Трегубов Ю.Г. с соавт., 2002; Вайгант A.B., 2003; Каташина Т.Б., 2003; Рогожников В.А., 2003; Калининская A.A. с соавт., 2006; Степанов В.В., 2006; Суслин С.А., 2006; Паскаль A.B., 2007; Каширин A.B., 2008, Щепин О.П. с соавт., 2009; Чижикова Т.В., 2010 и др.). Вместе с тем, вопросам разработки и внедрения новых форм организации различных видов медицинской помощи в учреждениях сельских муниципальных образований уделяется недостаточное внимание.

Осуществляемая в настоящее время реформа здравоохранения ставит две основные задачи: выполнение государственных гарантий населению по оказанию медицинской помощи в необходимом объеме с высоким уровнем качества и повышение эффективности использования имеющейся ресурсной

базы. Решению поставленных задач способствует внедрение новых органи-

/

зационных, управленческих и экономических технологии, что, в свою очередь, требует научного обоснования их эффективности.

В современных экономических условиях проблема повышения эффективности, качества и доступности медицинской, в том числе экстренной стационарной, помощи особенно актуальна для сельской местности и требует совершенствования её организации и управления.

Организация непрерывного лечебно-диагностического процесса в стационаре, оказание экстренной специализированной помощи наиболее тяжелому контингенту больных и пострадавших, поступивших по экстренным показаниям в течение суток, обуславливают необходимость решения вопроса кадрового обеспечения оказания круглосуточной медицинской помощи по ряду врачебных специальностей.

Для центральных районных больниц решение этой проблемы приобретает особую значимость, что связано с отсутствием в действующих директивных документах нормативных показателей штатного обеспечения для оказания круглосуточной экстренной стационарной специализированной помощи в этих учреждениях, а также в связи с изменениями положений об оплате дежурств на дому в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 12 апреля 2007 г. № 262.

Учитывая рекомендательный характер директивных документов по штатным нормативам медицинского персонала в современных условиях, решение вопросов кадрового обеспечения, в том числе, центральных районных больниц муниципальных образований, находится в сфере деятельности муниципальных органов управления здравоохранением.

Цель исследования - научное обоснование путей повышения качества организации экстренной стационарной медицинской помощи населению в сельском муниципальном образовании.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние проблемы на основе анализа научных публикаций и официальных источников.

2. Проанализировать динамику медико-демографической ситуации на территории района, как фактора влияющего на объёмы экстренной стационарной помощи.

3. Дать характеристику экстренной госпитализации населения в центральную районную больницу.

4. Разработать и апробировать новую форму организации экстренной стационарной медицинской помощи населению сельского района.

Научная новизна исследования. В рамках отдельного сельского муниципального образования в результате комплексного изучения динамики медико-демографической ситуации проведена оценка влияния возрастной структуры, заболеваемости населения на объём экстренной стационарной помощи.

На основе изучения состояния организации экстренной госпитализации населения в центральной районной больнице разработана и апробирована в эксперименте новая организационная форма оказания экстренной стационарной помощи в нерабочее время, которая способствует повышению качества медицинского обслуживания сельского населения.

Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что предложенная организационная форма оказания экстренной стационарной медицинской помощи в нерабочее время в условиях ЦРБ, способствующая улучшению качества оказания медицинской помощи в сельской местности, может быть использована в учреждениях аналогичного типа при разработке и научном обосновании путей совершенствования организации различных специализированных и узкоспециализированных видов помощи, а также в процессе разработки программ проведения организационных преобразований в здравоохранении других территорий.

Исследование проводилось в ходе выполнения плановой НИР № 422 «Социально-экономическая оценка современных организационных технологий в здравоохранении» в ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН.

Внедрение материалов исследования в практику

Материалы исследования использованы для внедрения в практику деятельности «МУЗ Задонская ЦРБ» и «МУЗ Добринская ЦРБ» Липецкой области.

По результатам исследования опубликовано 14 научных работ, в том числе 5 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, Москва, март 2011 г.;

- международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН, Москва, апрель 2012 г.;

- на аппаратном совещании в Главном управлении здравоохранением Липецкой области, март 2010 г.;

- на конференции главных врачей медицинских учреждений в Управлении здравоохранением Липецкой области, май 2012 г.;

- расширенной конференции Отдела экономических исследований в здравоохранении ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН, Москва, июнь 2012 г.;

- межотдельческой конференции ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН, Москва, сентябрь 2012 г.

Личный вклад автора

Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования.

Автором самостоятельно сформулированы цель и задачи, разработана программа исследования. Проведен аналитический обзор отечественных и зарубежных научных публикаций и нормативных актов по изучаемой проблеме. Разработана методика исследования, статистический инструментарий для проведения экспертной оценки и организован сбор материалов исследо-

вания из отчетной и учётной документации, проведение экспертной оценки. Автор лично осуществлял статистическую обработку собранного материала, анализ, обобщение, изложение полученных результатов исследования, формулирование выводов и предложений. В научных публикациях, выполненных в соавторстве, использованы собранные и обработанные автором материалы, проведенное им обобщение полученных результатов.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03. - «общественное здоровье и здравоохранение». Результаты проведённого исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 2, 3 и 4.

Основные положения, выносимые па защиту

1. Выявленные тенденции в медико-демографической ситуации на базовой территории с изменениями возрастной структуры населения, в частности, его постарением влияют на увеличение потребности в экстренной стационарной помощи.

2. Сложившаяся система оказания экстренной стационарной помощи сельскому населению в нерабочее время в ЦРБ требует совершенствования её организации.

3. Новая организационная форма оказания экстренной стационарной помощи сельскому населению в условиях ЦРБ в нерабочее время, основанная на дежурствах бригад специалистов, способствует повышению её качества.

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 151 источник (из них 25 иностранных), приложения. Работа изложена на 132 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 3 рисунками и 37 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность исследования, определяются цель и задачи, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных публикаций, отражающих состояние проблемы организации экстренной медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах населению сельской местности. Освещаются недостатки в организации системы оказания медицинской помощи сельскому населению в целом и в том числе экстренной стационарной помощи в больничных учреждениях.

Приводятся прогрессивные технологии обеспечения сельского населения специализированной квалифицированной помощью в экстренных случаях. Указывается на недостатки научных публикаций, касающихся совершенствования организационных форм оказания экстренной стационарной помощи сельскому населению и актуальность изучения результатов внедрения новых технологий оказания экстренной помощи, путей повышения её качества и эффективности.

Во второй главе освещаются методика, организация и характеристика базы исследования. Диссертационная работа выполнялась в соответствии с поставленными задачами и программой исследования (рис. 1).

Исследование проводилось по комплексной методике с использованием следующих методов: изучение и обобщение опыта, выкопировка из медицинских документов, статистический, экспертных оценок, организационного эксперимента и др.

Объектом исследования явилась экстренная стационарная медицинская помощь сельскому населению в условиях центральной районной больницы.

Рис. 1. Программа исследования

Предметом исследования - новая организационная форма оказания экстренной стационарной медицинской помощи в нерабочее время в ЦРБ.

Единица наблюдения - пациент, получивший экстренную стационарную помощь.

Базой исследования явилось муниципальное учреждение здравоохранения «Тербунская ЦРБ» Липецкой области.

В работе использовались данные официальной государственной статистики, отчетная и учётная медицинская документация муниципального учреждения здравоохранения «Тербунская ЦРБ» за период с 2006 по 2010 гг., а также специально разработанный статистический инструментарий.

Для изучения динамики медико-демографической ситуации сельского населения Тербунского района в разрезе различных возрастных групп анализировались данные официальной формы медицинской отчётности № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» с 2006 по 2010 гг., а также статистические данные о динамике численности и состава населения разных возрастных групп за тот же период и информация о причинах смерти по данным свидетельств о смерти.

Анализ динамики медико-демографической ситуации в районе проводился по основным показателям: рождаемость, смертность, естественный прирост, структура смертельных случаев по основным причинам смерти, динамика смертности по причинам смерти, в том числе смертности населения трудоспособного возраста.

Анализировались уровни, структура первичной, общей заболеваемости населения Тербунского района по возрастным группам, по классам болезней, проводился анализ заболеваемости социально-значимыми болезнями.

Основой анализа состояния госпитализации в МУЗ Тербунская ЦРБ явились материалы отчётной формы № 14 «Сведения о деятельности стационара» за 2006-2010 гг. Для углубленного анализа экстренной госпитализации использовались данные о всех экстренно госпитализированных за 2006-2010

гг. в количестве 5260 (численность больных доставленных по экстренным показаниям, из них доставленных СМП, по возрастным группам, по классам болезней и нозологическим формам и др.), которые были выкопированы сплошным методом из «Медицинских карт стационарного больного».

В процессе исследования определялись и анализировались уровень и структура экстренной госпитализации в динамике за 2006-2010 гг. по возрастным группам (взрослые от 18 лет и старше, лица старше трудоспособного возраста, дети от 0 до 17 лет включительно), по классам болезней и нозологическим формам заболеваний, показатели удельного веса экстренно госпитализированных с доставкой больного СМП по классам болезней и нозологическим формам заболеваний по возрастным группам, удельный вес случаев госпитализации по экстренным показаниям от общего объёма госпитализированных по классам болезней и нозологическим формам заболеваний в пределах указанных возрастных групп, дающих представление о нуждаемости сельских жителей в экстренной стационарной помощи при соответствующей патологии.

Для изучения организации экстренной стационарной помощи в нерабочее время на базе ЦРБ, качества её оказания и эффективности внедрения новой организационной формы оказания экстренной специализированной помощи в нерабочее время в условиях ЦРБ, анализировалась информация о больном, которая выкопировывалась сплошным методом из историй болезни в «Карту экспертной оценки организации и качества экстренной стационарной помощи» в количестве 2155 карт за 2006 и 2010 гг., в том числе, поступивших в нерабочее время 1200 человек.

В термин «нерабочее время» нами включается время работы после 16 часов рабочего дня до 8 часов утра следующего дня, выходные и праздничные дни.

В карту экспертной оценки вносились фактические данные о больном: пол, возраст, место жительства, информация об оказании медицинской помощи: кем направлен больной на госпитализацию, профиль бригады скорой

медицинской помощи, дата и время поступления и выписки больного, причина госпитализации, диагноз при направлении на экстренную госпитализацию, заключительный и патологоанатомический диагноз, временной промежуток от начала заболевания (травмы) до поступления. Отмечался срок проведения оперативного лечения после поступления в стационар, название и длительность операции, состав операционной бригады, наличие послеоперационного осложнения, профиль отделения и специальность врача, состав дежурной врачебной бригады по специальности, число проведенных койко-дней и исход заболевания.

Важным разделом исследования явилась экспертная оценка фактического объёма и качества экстренной стационарной помощи, осуществляемая квалифицированными специалистами, владеющими знаниями и опытом оказания экстренной медицинской помощи - заведующими отделений Тербун-ской ЦРБ и других центральных районных больниц Липецкой области.

В разделе карты «Экспертная оценка» экспертами отмечались необходимость экстренной госпитализации, её своевременность, причины несвоевременной госпитализации, адекватность и своевременность постановки диагноза, степень совпадения диагнозов клинического, СМП и патологоанато-мического и причины их расхождения.

Кроме того, давалась оценка своевременности экстренной хирургической операции, своевременности и достаточности реанимационных мероприятий и причины их отклонений, отмечались результаты экспертной оценки медицинской помощи больным хирургического профиля, своевременность, полнота и качество диагностики и лечения и др.

В этой же главе представлена характеристика базы исследования -центральной районной больницы, входящей в «МУЗ Тербунская ЦРБ», оказывающей медицинскую помощь населению Тербунского района Липецкой области - типичного сельского муниципального района Центрального Федерального округа.

и

В 2010 г. в состав ЦРБ входили: терапевтическое отделение на 35 коек, хирургическое - на 25 коек, травматологическое для взрослых - на 15 коек, отделение для беременных и рожениц и патологии беременности на 10 коек, гинекологическое - на 10 коек, неврологическое - на 12 коек, инфекционное для взрослых - на 20 коек, психиатрическое - на 30 коек (на 3 района -Тербунский, Валовский, Долгоруковский), а также сверх сметных коек отделение реанимации и интенсивной терапии на 6 коек.

Укомплектованность штатов врачей и среднего медицинского персонала в стационаре составила 100%. Квалификационную категорию имеют 44,7% врачей и 63,6% среднего медицинского персонала.

Организация новой формы оказания экстренной стационарной помощи в ЦРБ в виде дежурств бригад врачей специалистов в нерабочее время была внедрена с 2009 г.

В третьей главе содержатся результаты анализа медико-демографической ситуации Тербунского муниципального образования Липецкой области за период с 2006 по 2010 гг., характеризующейся, как и во многих сельских территориях, процессами депопуляции и постарения населения.

Общая численность населения района - 22531 человек, в том числе дети - 14,0%, трудоспособное население - 59,0%, старше трудоспособного возраста - 25,8%. Доля лиц старше трудоспособного возраста превышает показатели по ЦФО (23,9%), по РФ (21,0%) и по Липецкой области (20,8%).

С 2006 по 2010 гг. численность населения сократилась на 572 человека (с 23103 до 22531чел.) или на 2,5%, при этом наиболее интенсивно сократилась численность подростков - на 27,4% и детей - на 6,9%, численность трудоспособного населения сократилась на 0,3%.

Естественная убыль населения в Тербунском районе (-6,6%о) превышает показатель по ЦФО (-4,5%о) на 46,7%, в 3,8 раза превышает показатель по РФ (-1,7%о) и на 13,8% превышает показатель по Липецкой области (-5,8%о).

Показатель рождаемости увеличился с 9,5%о в 2006 году до 9,9%о в 2010 году, что существенно (на 20,8%) ниже среднероссийского показателя

(12,5%о).

Показатель смертности населения Тербунского района уменьшился с 19,7%о в 2006 году до 16,5%о в 2010 году, что соответствует снижению на 19,4%. При этом показатель смертности населения изучаемого района остаётся на 7,8% выше, чем по ЦФО (15,2%о) и на 13,9% выше, чем по РФ

(14,2%о).

В структуре смертности населения Тербунского района основными причинами смерти являются болезни системы кровообращения - 46,2%, новообразования - 9,3%, внешние причины - 7,9%. Отмечается рост смертности от туберкулёза и от болезней органов дыхания в 2 раза, от ишемической болезни на 17,3%, от болезней органов пищеварения на 4%.

За изучаемый период первичная заболеваемость детского населения в районе выросла на 20,8%, подростков на 5,8% при снижении уровня первичной заболеваемости взрослого населения на 12,8 %.

На фоне уменьшения общего показателя первичной заболеваемости взрослого населения в 1,2 раза по некоторым классам болезней наблюдается его увеличение: осложнения беременности, родов и послеродового периода -в 2,5 раза, болезни крови и кроветворных органов - в 2,2 раза, новообразования и несчастные случаи, отравления и травмы - в 1,3 раза.

За период с 2006 по 2010 гг. общая заболеваемость детей выросла на 6,3%, с наибольшим увеличением по классу врожденные аномалии - на 98,2%, болезней органов дыхания - на 73,3%.

Показатели общей заболеваемости подростков в наибольшей степени выросли по классам: осложнения беременности, родов и послеродового периода - в 4 раза, врожденные аномалии - 4 раза, новообразования - в 3 раза, травмы и отравления - в 2 раза.

Установленные в ходе исследования негативные тенденции в развитии демографической ситуации на территории Тербунского района Липецкой об-

ласти, особенности возрастной структуры населения с высокой долей лиц старше трудоспособного возраста, рост смертности, первичной и общей заболеваемости детей и подростков, а также взрослых по некоторым классам болезней указывают на негативные тенденции в состоянии здоровья сельского населения Тербунского района и обусловливают рост потребности сельских жителей в медицинской помощи соответствующего профиля, в т.ч. в экстренной стационарной специализированной помощи и определяют необходимость совершенствования её организации.

Четвертая глава посвящена результатам анализа состояния и тенденций экстренной госпитализации в Тербунскую ЦРБ с 2006 по 2010 гг.

Отмечено возрастание уровня экстренной госпитализации сельского населения в ЦРБ за изучаемый период.

Наряду со снижением уровня общей госпитализации в Тербунскую ЦРБ за изучаемый период на 4,7% (с 225,6%о в 2006 г. до 215,1 %о в 2010 г.), частота экстренных госпитализаций увеличилась на 3,8% (с 46,4%о до 48,2%о), а уровень плановой госпитализации сократился на 7,1% (с 179,2%о до 166,5%о).

Отмечается существенный рост за изучаемый период уровня экстренной госпитализации лиц старше трудоспособного возраста на 83,0% (с 39,5%о в 2006 г. до 72,3%о в 2010 г.) и детского населения - на 34,9% (с 36,6%> до 49,4%о соответственно).

Выявлено увеличение в структуре экстренно госпитализированных взрослых доли лиц старше трудоспособного возраста с 26,3% в 2006 г. до 47,4% в 2010 г. Также несколько вырос удельный вес экстренно госпитализированных детей - с 15,6% до 18,3%.

Из общего числа госпитализированных в течение года в ЦРБ доля госпитализированных по экстренным показаниям за изучаемый период увеличилась среди взрослых с 20,0% до 22,4%, лиц старших возрастов с 19,3% до 26,1%, среди детей с 20,7 до 24,0%.

Эти данные свидетельствуют о повышении потребности населения в экстренной стационарной помощи и указывают на необходимость совершенствования её организации.

Ведущими причинами экстренной госпитализации взрослого населения района в ЦРБ являются болезни системы кровообращения (в 2006 г. - 32,9%, в 2010 г.- 25,1%), в т.ч. ишемическая болезнь сердца (47,6% и 31,9%) и це-реброваскулярные болезни (25,5% и 30,2% соответственно); болезни органов пищеварения (14,3% и 24%), в основном болезни поджелудочной железы (8,0% и 64,0%), в том числе преимущественно острый панкреатит (от 73,5% до 94,1% соответственно).

Основными причинами экстренной госпитализации детей являются болезни органов дыхания (более 60%), в т.ч. преимущественно (около 97,0%) острые респираторные заболевания верхних и нижних дыхательных путей, а также у каждого шестого - болезни органов пищеварения, у каждого десятого - травмы и отравления. Каждый второй пациент старше трудоспособного возраста госпитализируется по экстренным показаниям в связи с болезнями системы кровообращения (49,6% в 2006 г. и 48,1% в 2010 г.), из них большая часть с ишемической болезнью сердца (41,0% в 2006 г. и 32,2% в 2010 г.) и цереброваскулярными болезнями (41,0% и 26,3% соответственно), один из пяти - нуждался в экстренной стационарной помощи в связи с болезнями органов пищеварения (большинство - 61,3% с острым панкреатитом), а также с травматическими повреждениями 5,9% и 10,2% соответственно).

Отмечено возрастание за изучаемый период уровня экстренной госпитализации лиц старше трудоспособного возраста с инфекционными и паразитарными болезнями - в 1,7 раза, с болезнями системы кровообращения в 1,8 раза и органов пищеварения в 1,8 раза, органов дыхания на 19%, с болезнями мочеполовой системы в 3 раза, с травмами и отравлениями в 3 раза.

Среди детей увеличилась частота экстренных госпитализаций с болезнями органов пищеварения - на 22,0%, органов дыхания на 26,9%, с травма-

ми и отравлениями - на 71,4%, инфекционными и паразитарными болезнями почти в 2 раза.

Исследование показало возрастание за изучаемый период удельного веса больных, получивших экстренную хирургическую помощь, с 41,4% до 67,1% и соответственно уменьшение доли неоперированных - с 58,6% до 32,9%, что указывает на повышение хирургической активности при оказании экстренной помощи.

Среди оперированного контингента наибольший удельный вес составили больные с острым аппендицитом - 64,5% в 2006 г. и 68,8% в 2010 г., среди неоперированных больных - с острым панкреатитом - 63,4% и 81,6% соответственно, на втором месте в 2006 г. - больные с прободной язвой. В 2010 г. среди оперированных на втором месте - больные с ущемленной грыжей (8,8%), далее с внематочной беременностью (6,3%), острым холециститом и острым панкреатитом (по 3,7%).

Среди неоперированных больных хирургического профиля на первом месте стоят больные с острым панкреатитом (в 2006 г. - 63,4%, в 2010 г. -81,6%). На втором месте в 2010 г. - пациенты с острым холециститом (11,0%), далее - с желудочно-кишечным кровотечением (7,4%), а среди не оперированных в 2006 г.- на втором месте - с желудочно-кишечным кровотечением (21,4%), далее больные с острым холециститом (15,4%).

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о росте вос-ребованности населением экстренной стационарной помощи, в том числе хирургической, что определило необходимость решения проблемы кадрового обеспечения квалифицированной специализированной медицинской помощи в ЦРБ, особенно в нерабочее время.

В пятой главе приводятся результаты экспертной оценки организации и качества экстренной стационарной помощи в условиях ЦРБ в нерабочее время.

Исследование показало, что основой действующей многие годы формы оказания экстренной стационарной помощи в ЦРБ в нерабочее время явля-

лась система дежурств специалистов на дому, которые при экстренной необходимости доставлялись машиной СМП в ЦРБ, что занимало до 2-3-х часов и препятствовало своевременному оказанию экстренной стационарной помощи.

Круглосуточные дежурства в выходные и праздничные дни и после рабочего времени осуществляли врачи различных специальностей (терапевт, хирург, педиатр, акушер-гинеколог, инфекционист, невролог и др.) в рамках штатного расписания.

Несовершенство системы оказания экстренной медицинской помощи на госпитальном уровне в ЦРБ, нуждаемость сельских жителей в экстренной стационарной помощи, необходимость повышения качества, доступности экстренной квалифицированной специализированной помощи потребовало от органов управления муниципального здравоохранения принятия управленческих решений по совершенствованию организации экстренной круглосуточной врачебной помощи в стационаре ЦРБ и обусловила внедрение новой организационной формы её кадрового обеспечения в нерабочее время на базе Тербунской ЦРБ.

С 2009 г. в ЦРБ внедрена новая форма организации круглосуточной экстренной специализированной помощи (хирургической, педиатрической, терапевтической) за счёт введения дополнительных штатов хирургов (4,25 должности), педиатров (4,25 должности), терапевтов (4,25 должности). Анестезиологи-реаниматологи дежурили в составе отделения реанимации и интенсивной терапии.

Финансовое обеспечение круглосуточной стационарной помощи в ЦРБ стало возможным в связи с наличием ресурсов в результате перехода муниципального здравоохранения на подушевое финансирование в рамках общей системы финансирования здравоохранения Липецкой области.

Из этих средств формируется стимулирующий фонд оплаты труда, который используется, в том числе, для оплаты дополнительных дежурств врачей специалистов.

Расчёт необходимого дополнительного числа врачебных должностей для круглосуточного поста дежурства осуществлялся исходя из месячного баланса рабочего времени для круглосуточного поста (730 час), делённого на месячный норматив рабочего времени врача (168 час), в результате - частное от деления составляет округленно 4,25 должности.

Результаты экспертной оценки объёма и качества экстренной стационарной помощи больным в 2006 и 2010 гг. позволили подтвердить целесообразность и эффективность внедрения новой организационной формы оказания экстренной стационарной помощи в Тербунской ЦРБ.

Анализ показал, что средняя длительность лечения больного с острым заболеванием, которому оказана экстренная стационарная помощь, за изучаемый период сократилась с 10 в 2006 г. до 9 дней в 2010 г. (на 10%) у поступивших в нерабочее время, а при обострении хронического заболевания с 10 до 8 дней соответственно.

По данным экспертной оценки, в 2006 г. большая часть больных, прооперированных в нерабочее время (59,5%), получили хирургическое лечение несвоевременно. В 2010 г. такие случаи не зафиксированы. Причинами задержки хирургической операции явились у каждого второго - несвоевременный сбор бригады врачей (47 на 100 случаев), задержка врача (43 на 100 случаев), реже - отсутствие необходимого специалиста, задержка лаборанта (4 на 100 случаев).

В 2006 г. у оперированных в нерабочее время в 38,1% случаев имели место осложнения, а в 2010 г. - в период функционирования новой организационной формы оказания экстренной стационарной помощи в нерабочее время - осложнения выявлены не были.

В структуре послеоперационных осложнений, имевших место в 2006 г., наиболее часто отмечены следующие: эмпиема желчного пузыря - 24% случаев, периаппендикулярный абсцесс - 15%, гнойный перитонит - 13%, пан-креонекроз, ферментативный перитонит - 19%, флегмона грыжевого мешка,

кишечная непроходимость - 11% и другие. В 2010 г. послеоперационные осложнения не выявлены.

Экспертами отмечено, что несвоевременный сбор бригады врачей специалистов (42,8% случаев) или задержка лаборанта (29,2%), в которых нуждались больные, доставленные по экстренным показаниям, приводили к несвоевременной госпитализации в 36,1% случаев. В 2010 г. по данным экспертизы, отмечена своевременность экстренной госпитализации во время дежурств.

На положительные сдвиги в организации экстренной стационарной помощи в ЦРБ в нерабочее время (во время дежурств бригад врачей) за изучаемый период указывают сроки проведения хирургических операций после поступления в стационар. Так, если в 2006 г. каждый второй больной (48%), требующий хирургического лечения, оперировался в период от 6 часов до 1 суток после поступления, и почти каждый 6-ой (17%) - в более поздние сроки - от 1 до 4-х суток, то в 2010 г. оказание хирургической помощи было в более ранние сроки после экстренной госпитализации. В пределах одного часа после поступления в ЦРБ в 2010 г. оперировались 17,5% больных, от одного до 2-х часов - 25,2%, от 2-х до 6 часов - 29,1%, в целом 72% больных оперировались в пределах от 1 до 6 часов после поступления в стационар.

Эффективность новой формы организации экстренной стационарной помощи подтверждается также данными о снижении общей летальности экстренно госпитализированных хирургических больных с 3,1% в 2006 г. до 1,2% в 2010 г., летальности оперированных больных с 5,1% до 2,5%, летальности неоперированных больных с 1,8% до 0,6%.

Таким образом, результаты экспертной оценки оказания экстренной стационарной помощи населению Тербунского муниципального образования в условиях ЦРБ указывают, что основной проблемой действовавшей многолетней системы организации экстренной стационарной помощи в нерабочее время явились несвоевременность и недостаточное качество оказания

медицинской помощи экстренно госпитализированным, в том числе хирургическим больным.

Более ранние сроки оказания экстренной хирургической помощи нуждающимся больным в 2010 г. по сравнению с 2006 г., а также снижение общей и послеоперационной летальности экстренно госпитализированных хирургических больных, существенное уменьшение послеоперационных осложнений, средней длительности пребывания больных на койке (на 10,0%) и др. указывают на повышение качества организации экстренной стационарной хирургической помощи в нерабочее время в ЦРБ и свидетельствуют о целесообразности внедрения новой организационной формы - круглосуточного дежурства бригады врачей - и возможности применения её в ЦРБ других территорий.

В заключении подводятся обобщенные результаты проведенного исследования, свидетельствующие о решении поставленных задач.

ВЫВОДЫ

1. Анализ научных публикаций свидетельствует о том, что большинство исследований в области организации здравоохранения в сельских районах посвящено изучению особенностей состояния здоровья населения, вопросам материально-технического обеспечения медицинских учреждений и вопросам реформирования муниципального здравоохранения в сельской местности. Вместе с тем, вопросам разработки новых форм организации различных видов медицинской помощи с последующим научным обоснованием их эффективности и целесообразности внедрения в учреждениях сельских муниципальных образований уделяется недостаточное внимание.

2. При решении вопросов планирования развития территориального здравоохранения должны учитываться особенности медико-демографической ситуации, которые в Тербунском муниципальном районе характеризуются высокой долей лиц старше трудоспособного возраста (25,8%), что существенно выше, чем в Липецкой области (23,7%), в ЦФО (23,6%) или РФ

(20,6%), и обуславливает увеличение объёмов экстренной стационарной помощи.

3. На фоне снижения уровня общей госпитализации в Тербунскую ЦРБ за изучаемый период на 4,7% (с 225,6%о в 2006 г. до 215,1%о в 2010 г.), частота экстренных госпитализаций увеличилась на 3,8% (с 46,4%о до 48,2%о), а уровень плановой госпитализации сократился на 7,1% (с 179,2%о до 166,9%о). Выявленный существенный рост частоты экстренной госпитализации лиц старше трудоспособного возраста (на 83%) и детей на (34,0%) может обусловливать возрастание потребности населения в соответствующих видах экстренной специализированной стационарной помощи.

4. Ведущими причинами экстренной госпитализации взрослого населения района в ЦРБ являются болезни системы кровообращения (в 2006 г. -32,9%, в 2010 г. - 25,1%), в т. ч. ишемическая болезнь сердца (47,6% и 31,9%) и цереброваскулярные болезни (25,5% и 30,2% соответственно); болезни органов пищеварения (14,3% и 24,0%), в основном болезни поджелудочной железы (80,0% и 64,0%). Основными причинами экстренной госпитализации детей являются болезни органов дыхания (более 60,0%), в т.ч. преимущественно (97,0%) острые респираторные заболевания верхних и нижних дыхательных путей, а также у каждого шестого - болезни органов пищеварения, у каждого десятого - травмы и отравления. Каждый второй пациент старше трудоспособного возраста госпитализируется по экстренным показаниям в связи с болезнями системы кровообращения, из них большая часть с ишемической болезнью сердца (41,0% в 2006 г. и 32,2% в 2010 г.) и церебро-васкулярными болезнями (41,0% и 26,3% соответственно), один из пяти -нуждался в экстренной стационарной помощи в связи с болезнями органов пищеварения (большинство — 61,3% с острым панкреатитом), а также с травматическими повреждениями 5,9% и 10,2% соответственно).

5. Отсутствие в действующих директивных документах нормативных показателей штатного обеспечения для оказания круглосуточной экстренной стационарной специализированной помощи в центральной районной больни-

це, отмена соответствующим приказом положения об оплате дежурств на дому обуславливают необходимость решения проблемы совершенствования организационной формы кадрового обеспечения оказания экстренной квалифицированной специализированной стационарной помощи сельскому населению в нерабочее время в условиях ЦРБ.

6. Внедрённая в Тербунской ЦРБ новая организационная форма кадрового обеспечения круглосуточного оказания экстренной стационарной помощи в нерабочее время в виде дежурной бригады специалистов (хирурга, терапевта, педиатра, реаниматолога-анестезиолога) позволяет повысить доступность специализированной квалифицированной медицинской помощи больным при тяжёлых состояниях.

7. Положительная динамика снижения за изучаемый период показателей общей летальности (с 3,1% до 1,2%) и послеоперационной (с 5,1% до 2,5%), увеличения вдвое случаев оперативного лечения в сроки от 1 до 6 часов после поступления (с 30,6% в 2006 г. до 71,7% в 2010 г.), существенное сокращение послеоперационных осложнений и уменьшение средней длительности пребывания больных на койке свидетельствуют о повышении качества оказания экстренной стационарной помощи после внедрения новой организационной формы её оказания в нерабочее время.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для решения вопросов совершенствования медицинского обслуживания сельского населения на основе повышения качества и доступности медицинской помощи необходимы разработка и внедрение новых организационных форм, в том числе оказания экстренной стационарной помощи в условиях ЦРБ.

2. Органам управления здравоохранением Тербунекого района Липецкой области при решении вопросов планирования развития территориального здравоохранения следует учитывать, наряду с изменениями демографической ситуации, особенности возрастной структуры с постарением сельского

населения, тенденции общей и первичной заболеваемости населения, обуславливающие необходимость укрепления в первую очередь таких направлений как гематология, онкология, акушерство и гинекология, пульмонология и травматология.

3. В рамках общей системы регионального финансирования для муниципального здравоохранения следует шире применять метод подушевого финансирования, позволяющий сформировать стимулирующий фонд оплаты труда, который можно использовать, в том числе, для оплаты дополнительных дежурств врачей специалистов.

4. Материалы исследования могут использоваться в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и организации здравоохранения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Голобурдин С.М. К вопросу о внедрении новых организационных технологий при оказании экстренной стационарной помощи в сельском муниципальном районе //Сб. науч. трудов с международным участием, посвященный 80-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения. Актуальные проблемы управления здоровьем населения. Нижний Новгород, 2011.-Вып. 4.-С. 48-50

2. Голобурдин С.М. О совершенствовании организации экстренной стационарной медицинской помощи в условиях ЦРБ //Актуальные проблемы социальной медицины и психологии: Мат. междунар. науч.-практ. конф. Махачкала, 19 февраля 2011г. Махачкала. - 2011. - С. 21-22.

3. Голобурдин С.М. О некоторых подходах к совершенствованию организации экстренной стационарной помощи в условиях центральной районной больницы //Бюлл. «Национального НИИ общественного здоровья» РАМН.-2011.-Вып. 2.-С. 61-63.

4. Голобурдин С.М. Об особенностях госпитализации сельского населения в стационар ЦРБ //Бюлл. «Национального НИИ общественного здоровья» РАМН. - 2011. - Вып. 4 .- С. 17-20.

5. Голобурдин С.М. О особенностях экстренной госпитализации в ЦРБ //Актуальные проблемы управления здоровьем населения: Сб. науч. тр.-Нижний Новгород. 2012. - Вып. 5. - С. 24-26.

6. Филиппова В.И., Голобурдин С.М. К вопросу о путях улучшения качества экстренной стационарной помощи сельскому населению //Актуальные вопросы здоровья населения и здравоохранения: Сб. статей межрегиональной (с международным участием) науч.-практ. конф., посвященной 5-летию Иркутского регионального отделения Российского общества врачей-организаторов здравоохранения /Под общей редакцией проф. Г.М. Гайдарова. Вып. 7. - Иркутск: ГБОУ ВПО Иркутский государственный университет, ФГБУ «НЦ PBX» СО РАМН. 2011. - С. 178-180.

7. Шипова В.М., Голобурдин С.М. Современные подходы к планированию объёма и финансирования скорой медицинской помощи // Зам. главного врача. - 2011. - № 8. - С. 30-38.

8. Голобурдин С.М. Организационные аспекты повышения эффективности оказания экстренной стационарной помощи сельскому населению в условиях ЦРБ //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2012. — № 3. — С. 35-37.

9. Голобурдин С.М. Характеристика и тенденции медико-демографической ситуации в Тербунском районе Липецкой области //Бюлл. ФБГУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН. 2012. Вып. 3. Мат. междунар. научно-практ. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». С. 38-40.

10. Филиппова В.И., Голобурдин С.М. Объём и причины экстренной госпитализации сельского населения в стационар центральной районной больницы // Мат-лы меясдународной науч.-практ. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». Бюлл. ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН. - 2012. — Вып. 2. - С. 133-136.

11. Линденбратен А.Л., Филиппова В.И., Голобурдин С.М. Совершенствование организации экстренной стационарной медицинской помощи сельскому населению //Зам. главного врача. - 2010. - № 5. - С. 25-30.

12. Линденбратен А.Л., Филиппова В.И., Голобурдин С.М. Эффективность новой организационной формы оказания экстренной стационарной помощи в условиях ЦРБ в нерабочее время //Бюлл. ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН. - 2012. - Вып. 6. - С. 46-49.

13. Филиппова В.И., Голобурдин С..М. Об опыте внедрения новых организационных технологий оказания экстренной стационарной помощи сельскому населению в условиях ЦРБ //Бюлл ФБГУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН. Тематический выпуск. Традиции и новаторство в истории отечественной медицины.- 2012. -С. 173-175.

14. Линденбратен А.Л., Филиппова В.И., Голобурдин С.М. Улучшение качества оказания экстренной стационарной помощи в условиях ЦРБ на основе внедрения новых организационных технологий //Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров: Сб. тезисов конф. посвященной 90-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, 3-4 октября 2012 г. - С. 259-252.

Подписано в печать 26.10.2012г Заказ № 3404 Тираж 100 шт. Отпечатано в типографии «АллА-принт» Г. Москва, Лубянский пр-д., д.21, стр.5 www.allaprint.ru