Организация амбулаторной специализированной помощи детям в современных условиях мегаполиса

Ивашикина, Татьяна Михайловна

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Организация амбулаторной специализированной помощи детям в современных условиях мегаполиса

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ивашикина, Татьяна Михайловна Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.02.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Организация амбулаторной специализированной помощи детям в современных условиях мегаполиса

005004806

ИВАШИКИНА ТАТЬЯНА МИХАЙЛОВНА

ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ МЕГАПОЛИСА

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение 14.01.08-педиатрия

- 8 ДЕК 2011

Санкт-Петербург 2011 г.

005004806

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет» имени И.П. Павлова Минздравсоцразвития и кафедре педиатрии ФГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Ведущее учреждение: ГУ Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук

Защита состоится ^»/^^^^О] 1 г. в часов на заседании

Диссертационного Совета Д.208.090.04 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет» имени И.П. Павлова Минздравсоцразвития (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д. 6/8, зал Ученого Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Вишняков Николай Иванович

доктор медицинских наук, профессор Эрман Михаил Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична;

доктор медицинских наук, профессор Ваганов Николай Николаевич;

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Шабалов Николай Павлович

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

В.В. Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Масштабные социально-экономические преобразования в обществе позволили приступить к реализации комплекса мероприятий для охраны здоровья детей. Но осуществляемые мероприятия не смогли существенно изменить негативную динамику показателей состояния здоровья детского населения страны (Баранов A.A., 2009; Голикова Т.А., 2008; Альбицкий В.Ю., 2008; Конова С.Р., 2006).

Демографическую ситуацию в России, сложившуюся в конце XX -начале XXI веков, специалисты оценивают, как критическую, так как сохраняется отрицательный естественный прирост из-за воздействия комплекса причин - низкой рождаемости, высокой смертности и неблагоприятной возрастной структуры (Щербук Ю.А. с соавт., 2009; Баранов A.A., 2007; Щепин В.О., Овчаров В.К., 2005; Вялков А.И., 2005; Медик В.А., Юрьев В.К., 2003; Миняев В.А., Вишняков Н.И., 2002; Альбицкий В.Ю., 2001 и др.). Особенно это касается Санкт-Петербурга, где имеет место один из самых низких для России показателей рождаемости -14,3/1000 (2009).

Существенный вклад в депопуляционные процессы вносит ухудшение генофонда населения из-за изменения показателей репродуктивного здоровья, саморазрушающих форм поведения подростков, высокой распространенности хронических заболеваний (Макеев Н.И., 2010; Шабалов Н.П., 2009; Вишнева Е.А., 2008; Щепин О.П. с соавт., 2007; Воронцов И.М., 2004; Баранов A.A., Щеплягина Л.А., 2003; Румянцев А.Г. с соавт., 2002).

На Съездах и Конгрессах педиатров России неоднократно подчеркивалось, что система помощи матерям и детям начинает терять позиции в профилактической направленности; наблюдается заметное снижение объема профилактической работы в поликлиниках (Баранов A.A., 2003-2008; Скляр М.С, 2008; Шарапова О.В., 2006; Яковлева Т.В., 2005; Корсунский A.A. с соавт., 2004; Царегородцев А.Д. с соавт., 2003; Чичерин Л.П., Конова С.Р., 2003).

Важнейшим звеном в системе здравоохранения является амбулаторно-поликлинический этап, как наиболее массовая форма оказания медицинской помощи населению (Эрман Л.В., 2006; Грачева А.Г., 2005; Тонкова-Ямпольская Р.В., 2005; Чичерин Л.П., 2002). Но развитие амбулаторно-поликлинической помощи детям сдерживается, прежде всего, финансовыми диспропорциями. На стационарный сектор медицинской помощи в разных странах расходуется от 45% до 75% всех ресурсов, выделяемых на здравоохранение, при этом сообщается о неадекватном использовании до 33% стационарного сектора [Namdaran et al., 2003 (Англия), McClaran et al., 2002 (Канада) Apolone et al., 2000 (Италия)]. Отечественная медицинская практика свидетельствует о бесспорной рентабельности первичного звена, но отчисление средств на нужды этой службы у нас не превышают 25-30%, вместо рекомендованных МЗ и СР РФ - 50% (Кадыров Ф.Н., 2009; Пенюгина

E.H., 2008; Пирогов M.B., 2008; Стародубов В.И., Флек В.О., 2007; Вишняков Н.И., 2007; Кича Д.И., 2004; Грачева А.Г., 2004; Куценко Г.И., Чичерин Л.П., 2003; Денисов И.Н., Мовшович Б.А., 2002).

Создание многопрофильных консультативно-диагностических центров для детей явилось важным этапом в истории развития специализированной амбулаторно-поликлинической и консультативно-диагностической помощи в нашей стране. В Центрах разрабатываются и внедряются в практику амбулаторные форм наблюдения и лечения детей с тяжелой хронической патологией, системы мониторинга роста и развития здоровых детей и детей, относимых к группам высокого медико-социального и биологического риска (Бреусов P.A., 2010; Батыгина Т.Н., 2009; Эрман М.В., 2005; Серебренников В.А.,2001; Ильин А.Г., 2001).

О необходимости разработки и внедрения ресурсосберегающих и высокотехнологичных моделей охраны здоровья населения указывают многочисленные публикации в области общественного здоровья и здравоохранения (Волнухин A.B., 2010; Мыльникова Л.А., 2006; Лучкевич B.C., 2005; Шарапова О.В., 2004; Альбицкий В.Ю., 2003; Гудцова А.П., 2002; Баранов A.A., Намазова Л.С., 2001).

Быстрое развитие инструментальной и лабораторной диагностики привело к необходимости пересмотреть диагностические концепции, базирующиеся на классических методах обследования (Поляков И.В., Костин О.Н., 2008; Баранов, A.A., 2007; Хоровская Л.А., 2007; Шабалов Н.П., 2007; Воронцов И.М., 2005). Это потребовало пересмотра организации диагностического процесса для исключения дублирования исследований и обеспечения максимального использования оборудования (Карягина И.Ю., 2008; Ольховский И.А., 2005; Кузин В.Ф., 2000).

В последние годы осуществляется реформирование системы здравоохранения на принципах структурно-функциональных приоритетов интеграции медицинской и социальной помощи (Баранов A.A., 2009; Щербук Ю.А., 2009; Голикова Т.А., 2008; Щепин О.П. с соавт., 2007; Стародубов В.И., 2007). Особенностью реформирования является децентрализация управления и возрастание роли региональных структур (Ваганов H.H., 1997).

Главными направлениями развития Российского здравоохранения в ближайшей и среднесрочной перспективе остаются: формирование ресурсосберегающей и высокотехнологичной его модели, достижение надлежащего качества оказания медицинской помощи, повышение эффективности работы лечебно-профилактических учреждений (Гриненко O.A., 2008; Щепин О.П., 2005; Стародубов В.И, 2006, 2007).

Все это особенно актуально для развития системы детского здравоохранения.

Цель исследования. На основе системного анализа амбулаторной специализированной помощи детям в условиях мегаполиса представить научное обоснование методологических и организационных подходов ее совершенствования.

Задачи исследования:

1. Провести анализ медико-демографической ситуации и изучить динамику состояния здоровья детского населения в Санкт-Петербурге за последние 10 лет.

2. Оценить комплекс факторов медико-социального, социально-гигиенического и социально-психологического характера, влияющих на развитие патологии и инвалидизацию детей; проанализировать организацию лечебно-профилактической помощи детям-инвалидам и разработать систему мероприятий, направленную на предупреждение и минимизацию последствий болезней, приведших к инвалидизации.

3. Разработать методические подходы и провести экспертную оценку достаточности и обоснованности диагностических исследований и лечебной тактики на амбулаторно-поликлиническом этапе.

4. Охарактеризовать кадровый состав врачей, оказывающих специализированную помощь детям, представить их медико-социальный портрет.

5. Апробировать организационно-функциональную модель стационарозаме-щающих технологий в Консультативно-диагностическом центре для детей, оценить ее медицинскую и экономическую эффективность.

6. На основании анализа деятельности клинико-диагностических лабораторий разработать методологию реформирования лабораторной службы мегаполиса и предложить объемы лабораторных исследований при заболеваниях у детей.

7. Представить научное обоснование концепции и организационные принципы реформирования амбулаторной специализированной помощи детям.

Научная новизна исследования

- Впервые проведено комплексное медико-демографическое, клинико-социальное и медико-организационное исследование состояния здоровья и организации специализированной амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению Санкт-Петербурга за первый десятилетний период XXI века. Углубленный анализ демографической ситуации в мегаполисе позволил выделить факторы, влияющие на планирование реструктуризации системы педиатрической помощи.

- Впервые с помощью методов многофакторного анализа установлено, что различия в здоровье детей даже в различных районах мегаполиса обусловлены влиянием комплекса факторов не только социально-экономического, демографического характера, но и организацией амбулаторно-поликлинической помощи.

медицинская и социальная эффективность ресурсосохраняющих технологий, определен экономический эффект деятельности.

- Разработана и внедрена трехуровневая система интегральной оценки качества медицинской помощи с расчетом коэффициента качества медицинской помощи.

- Проведено социологическое изучение удовлетворенности родителей организацией и качеством амбулаторно-поликлинической помощи детям.

- Составлен медико-социальный портрет врачей, работающих в амбулаторно-поликлинической педиатрии.

- Впервые получены данные об организационной структуре клинико-диагностической педиатрической лаборатории, спектре лабораторных исследований за десятилетний период на значительном контингенте и предложена методология реформирования лабораторной службы.

- Для совершенствования специализированной амбулаторно-поликлинической помощи детям Санкт-Петербурга предложена трехуровневая модель организации медицинской помощи детям мегаполиса.

Практическая значимость исследования заключается в том, что

- Данные, полученные в результате исследования, позволили представить в органы управления здравоохранением объективную информацию о состоянии специализированной амбулаторно-поликлинической помощи детям в мегаполисе.

- Выделены факторы медико-социального, социально-гигиенического и социально-психологического характера, достоверно влияющие на развитие и течение заболеваний у детей. Установлены различия в частоте этих признаков при отдельных видах патологии.

- Установлены дефекты в проведении диспансерного наблюдения и реабилитации детей-инвалидов и предложены меры по совершенствованию диспансерного наблюдения, в том числе, организационного характера - специально разработанная программа помощи детским поликлиникам в диспансерном наблюдении и реабилитации наиболее проблемных групп пациентов.

- Разработаны методические подходы к проведению экспертной оценки достаточности и обоснованности диагностических исследований и терапевтической тактики на этапах амбулаторно-поликлинической специализированной помощи детям: детская поликлиника - консультативно-диагностический центр для детей.

- На модели Консультативно-диагностического центра для детей разработаны и внедрены в практическую деятельность новые медико-организационные технологии, в том числе стационарозамещающая модель по 15 врачебным специальностям; стандарты обследования и лечения; программа динамического мониторинга и медицинской реабилитации детей-инвалидов; служба контроля качества медицинской помощи с 3 уровнями

контроля и использованием интегральной оценки уровня помощи и расчетом коэффициента качества.

- На основании проведенного исследования предложены конкретные мероприятия организационного характера, направленные на улучшение системы оказания специализированной амбулаторно-поликлинической помощи детям.

Результаты и выводы диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития РФ», кафедре педиатрии ФГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет», кафедре поликлинической педиатрии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Материалы диссертации использованы:

- При подготовке и утверждении законодательных и нормативных правовых документов:

Закон Санкт-Петербурга от 04 июня 2007 года № 225-39 «О льготном обеспечении лекарственными средствами и бесплатном зубопротезировании отдельных категорий жителей Санкт-Петербурга»

Закон Санкт-Петербурга от 21 ноября 2008 года № 686-128 «О социальной поддержке семей, имеющих детей, в Санкт-Петербурге»

- При подготовке материалов к заседаниям Постоянной комиссии по здравоохранению и экологии Законодательного Собрания Санкт-Петербурга

- При подготовке концепции реформирования службы клинической лабораторной диагностики в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга на 2002-2010 годы. Основные положения концепции обсуждены и приняты за основу на совещании руководителей районных отделов здравоохранения, заседании Лабораторного Совета и одобрены Коллегией Комитета по здравоохранению.

Практическое использование материалов исследования подтверждается актами внедрения, полученными из Законодательного собрания Санкт-Петербурга, Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Диагностической медицинской ассоциации России, а также в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, кафедре педиатрии Медицинского факультета СПбГУ, кафедре поликлинической педиатрии СПбГПМА.

и организации здравоохранения» (СПб, 2006); Конференции, посвященной 160-летию профессора А.А. Руссова (СПб, 2006); на заседаниях Комиссии по здравоохранению и экологии Законодательного собрания Санкт-Петербурга; на заседании Медицинского Совета Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.

Работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, кафедры педиатрии ФГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет», Научном Совете ГОУ ВПО Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (2010, 2011).

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором сформулированы цель, задачи исследования, рабочие гипотезы, положения, выносимые на защиту. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, проведен анализ статистических данных, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации, анкетирование родителей. Составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка данных проводились с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научными консультантами. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора: в сборе информации - до 75%, в математико-статистической обработке - более 86%, а в обобщении и анализе материала - 100%, формулировании выводов и рекомендаций -100%.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликованы 56 печатных работ, в том числе 11 статей в журналах, рецензируемых ВАК, 3 монографии и главы в монографиях, 4 учебно-методических пособия.

Положения, выносимые на защиту.

1. Медико-демографическая характеристика населения является одним из важных факторов, которые необходимо учитывать при планировании мероприятий по совершенствованию специализированной амбулаторно-поликлинической помощи детям.

2. Оценка качества медицинской помощи населением при социологических исследованиях и интегральная оценка качества медицинской помощи - взаимодополняющие критерии в комплексной оценке работы медицинских организаций.

3. Научно-методические рекомендации по организации стационарозамещающих технологий в Консультативно-диагностическом центре для детей.

4. Методология реформирования лабораторной службы мегаполиса при обслуживании детей.

5. Обоснование системы организационных мер по совершенствованию специализированной амбулаторно-поликлинической помощи детям.

Объем и струюура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 221 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и предложений, приложений, списка литературы, включающего 534 источника, в том числе, 111 иностранных. Работа иллюстрирована 16 рисунками, 5 схемами, 141 таблицами.

Содержание работы

Термин «мегаполис» обозначает любой город с населением свыше миллиона жителей (Интернет-энциклопедия «Википедия»; http://ru.wikipedia.org/wiki).

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы цель и задачи исследования, представлены научная новизна и научно-практическая значимость исследований, результаты апробации и основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава «Современный взгляд на организацию медицинской помощи детям» (обзор литературы) состоит из пяти подразделов. В обзоре обсуждаются современным тенденции и проблемы организации медицинской помощи детям. Анализ литературных источников показал, что изменения медико-демографической ситуации, реформирование здравоохранения делают необходимыми выработку научных подходов к проведению организационных мероприятий, направленных на оптимизацию деятельности амбулаторно-поликлинических ЛПУ с учетом современных тенденций развития.

Вторая глава посвящена описанию методов и методики исследования. Предметная область исследования определяется интересами социальной педиатрии, которая занимается анализом болезней детского населения как совокупности индивидов, подвергающихся воздействию внешней среды.

Субъекты исследования: дети и их медико-социальные потребности, связанные с системой здравоохранения; семьи, имеющие детей; лечебно-профилактические учреждения (детские поликлиники, детский консультативно-диагностический центр, амбулаторно-консультативные отделения детских больниц), оказывающие специализированную медицинскую помощь детскому населению.

Исследование проводилось в несколько этапов. Была разработана программа исследования и методические приемы, которые представлены в следующей таблице.

Таблица 1.

Основные задачи Методы исследования и способы обработки информации Объект исследования Объем выборочной совокупности

Изучение современного законодательства (РФ и СПб) и нормативно-распорядительных документов в сфере амбулаторной помощи детям - 2000 - 2009 г.г. Аналитический Наукометрический Законы, Указы Президента, Постановления Правительства, другие нормативные акты Выборочное. Из общего масс-сива выбраны документы, касающиеся амбулаторной помощи детям - всего 47 документов

Изучение основных показателей демографической ситуации и здоровья детей в условиях мегаполиса Статистический (группировка, описание сравнение). Экспертный, позволяющий измерить качественные признаки количественными характеристиками Отчетная форма №12 Отчетная форма №30 Отчетная форма №31 Доклады. Аналитические материалы о положении детей в Санкт-Петербурге. 20032009 г.г. 2000-2009 г.г. Всего -132 документа

Изучение объема и ха рактера публикаций медицинских изданий, в том числе диссертационных по специальностям 14.02.03 и 14.01.08 Библиометрический, лексический Массив центральных и специальных публикаций, а так же авторефератов диссертаций по специальности 14.02.03 и 14.01.08 за 1987-2010 гг. «MEDLINE» за 19952010 гг. Выборочные публикации Всего более 1500

Выбор базы исследования. Формирование групп, максимально позволяющих снизить вероятность систематических ошибок при изучении явлений в их взаимосвязи и взаимовлиянии. Статистический Массив государственной статистики по РФ в разрезе территории, представленной в открытую печать. Массив статистической отчетности Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга в 2000-2009 г.г. Сплошное Всего - 54 документа

Структура заболеваний и цели обращения за специализированной медицинской помощью Документальный Статистический кдцц Карта амбулаторного больного (ф. 25/у) Сплошное Всего-100 000

Изучение условий и образа жизни детей Социологический Родители детей Выборочное. Всего - 582. 492 - матери больных детей 90 - матерей здоровых детей

Изучение условий и Выборочное.

образа жизни детей Фрунзенского и Васи-леостровского районов Санкт-Петербурга Социологический Родители детей Всего-100 Фрунзенский - 52 ВО -48

Изучение условий жизнедеятельности, включая семейную характеристику, реабилитацию детей-инвалидов Медико-статистичес-кое, медико-социологическое профилирование. Социологический Родители детей Массив статистической отчетноти Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга в 2003-2009 гг., характеризующих детскую инвалидность. Выборочное. Всего-151 Болезни МПС -100 матерей Болезни ССС -40 матерей Болезни ЦНС -11 матерей

Изучение мнения врачей об организации диагностической и лечебной помощи детям в ЛПУ Социологический Врачи ЛПУ Выборочное. Всего-216 врачей Педиатры д/п -104 Педиатры КДЦД -68 Педиатры АКО -16 Неврологи д/п -18 Нефрологи д/п-10

Изучение мнения родителей об организации диагностической и лечебной помощи детям в ЛПУ Социологический Родители детей Выборочное. Всего - 582. 492 - матери больных детей 90 - матерей здоровых детей

Анализ этических проблем, возникающих в работе ЛПУ Социологический Врачи ЛПУ Родители детей Выборочное. Врачи-216 Родители - 582

Анализ эффективности и качества медицинского обеспечения в детских поликлиниках, КДЦД Экспертный История развития ребенка (ф. 112/у). Карта амбулаторного больного (ф. 25/у) Выборочное Ф.112/у-188 Ф.025/у - 600

Экспертиза качества медицинской помощи вКДЦЦ Статистический Экспертных оценок Социально-гигиенический Карта амбулаторного больного (ф. 25/у) Выборочное Законченный страховой случай -2677

Анализ эффективности работы лабораторной службы города Медико-статистическое, медико-социологическое профилирование. Экспертный Отчетная форма № 30 Массив статистической отчетности Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга в 2001-2009 гг.,

Оценка основных параметров, характеризующих работу ста-ционарозамещакяцих технологий Статистический анализ Экспертный Отчетная форма № 30 ф. 25/у Дети, пролеченные в стационаре Дети, пролеченные в кдцд 2003-2009 г.г. Выборочное. Стационар -1187 КДЦД-3855 Всего - 5042 детей

Разработка программ-мы совершенствования системы организации медицинской помощи детям. Научное обоснование применения новых организационных форм в повышении качества медицинской помощи детям. Статистический Аналитический Логический анализ 56 публикаций материалов исследования, в том числе 11 печатных работ в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

Общее число наблюдений составило -111 861 единица.

При выполнении исследования применялся историко-аналитический метод, метод социологического опроса, метод экспертных оценок, методы экономического анализа и современные методы обработки статистического материала.

Во втором разделе главы проведен анализ медико-демографических факторов. В сравнении с другими российскими регионами демографические процессы в Санкт-Петербурге имеют предельно низкий или высокий уровень. Сложившаяся возрастно-половая структура населения и перепады в рождаемости, смертности, миграции сформировали современную демографическую ситуацию.

Своеобразие современной ситуации заключается в том, что с 1991 года численность населения Санкт-Петербурга, достигнув максимального уровня - уменьшается. На 1 января 2009 г. численность населения составила 4580,8 тыс. человек, причем, впервые с момента вступления России в демографический кризис в Санкт-Петербурге произошел прирост численности на 1,2% (12,8 тыс.), в первую очередь, из-за увеличения темпов миграции и, во вторую очередь, из-за сокращения темпов естественной убыли.

Численность детского населения Санкт-Петербурга с 1991 по 2008 годы сократилась на 410,2 тыс. (- 44%) и при этом еще расширилось «поле

детства» до 18 лет. Тип структуры детского населения - «резко регрессивный», характеризующийся низким удельным весом детского населения, сократившегося с 19,6% в 1998 году до 14,5% в 2008 году.

По коэффициенту рождаемости Санкт-Петербург до 2007 года включительно относился к регионам с «очень низкой рождаемостью» (до 10,0 на 1 000 человек) и только в 2008 году поднялся на 1 градацию выше -регион с «низкой рождаемостью» (10,0 - 14,9 на 1 000 человек). Максимальное количество родов было отмечено в 1987 году (74 087 родов), снизившись до минимума в 1999 году (31 266 родов). В начале XXI века уровень рождаемости в городе стал увеличиваться, особенно отчетливо в последние 3 года после известных мер, предпринимаемым Правительством РФ. Более точную оценку рождаемости дает возрастной коэффициент рождаемости, то есть число родивших в расчете на 1 000 женщин репродуктивного возраста. В Санкт-Петербурге коэффициент рождаемости значительно ниже показателя по России - на 2008 год, соответственно 34,7 и 41,4 на 1 000 женщин.

Низкий уровень рождаемости в определенной мере связан с преобладанием в России варианта однодетной семьи. В качестве положительной тенденции в последние 3 года можно отметить уменьшение доли перворожденных и рост вторых и третьих родов. Уровень рождаемости в определенной мере зависит от состояния брачно-семейных отношений. И по этой ситуации Санкт-Петербург стоит особняком в России: общий показатель брачности в Санкт-Петербурге - 10,4 на 1000 жителей (на 22% больше, чем в целом по России); общий коэффициент разводимости - 5,7 на 1000 жителей (на 16% больше, чем в целом по России).

В конце минувшего века на фоне общего снижения рождаемости в стране отмечался абсолютный и относительный рост внебрачных рождений. Этот рост связан с дальнейшим распространением фактических, юридически не оформленных брачных союзов. В 2007-2008 гг. удельный вес внебрачных детей составлял 25-27% от всех родившихся, а в 2009 г. несколько сократился - 23,6%.

Проанализирован массив медицинской статистики для комплексной оценки состояния здоровья детей мегаполиса.

Показатель заболеваемости новорожденных, имевший тенденцию к повышению, в последний год несколько сократился - 315,6 на 1 000.

Продолжается рост заболеваемости детей первого года жизни. Показатель заболеваемости за 2009 год достиг 3 193 на 1 000. Рост заболеваемости произошел сразу в нескольких классах болезней: инфекционных, болезней крови, нервной системы, в том числе за счет ДЦП, болезней глаза, органов дыхания, в том числе, ОРВИ, болезней мочеполовой системы и ВПР, что может быть связано с регистрацией детей с экстремально низкой массой тела. Следует отметить стабильный рост показателей заболеваемости детей и подростков в Санкт-Петербурге.

Показатели детской инвалидности сохраняют слабо выраженную тенденцию к росту, достигнув в 2009 году 22,1 на 1 ООО.

Показатели смертности, в первую очередь младенческой, имеет устойчивую тенденцию к снижению. В последние 10 лет показатель младенческой смертности сократился в 2 раза с 9,3 до 4,6 на 1 ООО родившихся живыми. Ранговая структура причин младенческой смерти: заболевания перинатального периода - 31,3%, врожденные пороки развития - 27,6%, травмы и несчастные случаи - 8,7%, заболевания органов дыхания -10%.

Амбулаторно-поликлиническая помощь детскому населению оказывается в 72 детских поликлиниках и детских поликлинических отделений (20 детских городских поликлиник имеют статус юридического лица); в 4 городских консультативно-диагностических центрах. Укомплектованность детских поликлиник участковыми педиатрами в 2009 году составляет 91,2% (2008 - 91,2%), врачами-специалистами - 73,9% (2008 -71,0%).

Стационарная помощь детям на 01.01.2010 г. оказывается в 9 детских городских больницах, а также в Центре восстановительного лечения «Детская психиатрия»; в детских отделениях городских больниц № 30, 31, 36, 40 и в клиниках Федерального подчинения (СПбГПМА, НИИ детских инфекций, НИИ ортопедический им. Г.И. Турнера, детские отделения институтов федерального подчинения) - всего 5 634 коек (в том числе в самостоятельных детских стационарах подчинения Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга - 3 327 коек).

СПб ГУЗ «Консультативно-диагностический центр для детей» (КДЦД) функционирует с 01.01.1991 года, в соответствии с приказами МЗ РФ № 119 и № 336 и Главного управления здравоохранения Исполкома Ленсовета № 527. Ежегодно в Центре обследуются около 50 000 детей из всех районов Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона. Объемы диагностических исследований превышают 30 % от общего числа исследований ежегодно выполняемых во всех детских ЛПУ города. В смену выполняется 700-750 плановых посещений. В диагностическом центре ведут прием врачи по 25-ти педиатрическим специальностям. Кадровый состав КДЦД представлен высококвалифицированными специалистами. В штате центра работают 5 докторов медицинских наук, 20 кандидатов медицинских наук, 50 врачей с высшей квалификационной категорией (60,9 %), 16 - с I квалификационной категорией (19,5 %), 9 - с II квалификационной категорией (10,9 %).

В третьей главе представлена медико-социальная характеристика 492 детей с хронической патологией (аллергология, кардиология, неврология, нефрология). В качестве контрольной группы использована случайная выборка 90 здоровых детей (группа сравнения), обратившихся в КДЦД. Для более широкого изучения клинико-социальной характеристики детей

проведен сбор информации методом анкетирования родителей и проверки и выкопировки данных из медицинской карты стационарного больного (ф.ООЗ/у) и истории развития ребенка (ф.112/у). Учитывая, что ретроспективная информация о течении антенатального периода, родов, первого года жизни должна оцениваться критично, она особенно тщательно проверялась и дополнялась выкопировкой из первичной медицинской документации (форма 112/у).

При однофакторном дисперсионном анализе 12 признаков имели достоверное влияние на состояние здоровья детей с патологией органов и систем в порядке убывания значимости признака.

Факторы, достоверно влияющие на возникновение и прогрессирование болезней у детей Санкт-Петербурга

- Прием лекарств во время беременности (гормональные препараты, аналгетики)

- Неудовлетворительные жилищно-бытовые условия

- Осложнения беременности (гестоз) Профессиональные вредности у отца ребенка

- Заболевания матери во время беременности

- Социальное положение матери

- Интенсивность курения матери (более 10 сигарет в день)

- Интенсивность курения отца (более 20 сигарет в день)

- Применение неадаптированных смесей

- Ранний перевод на искусственное вскармливание

- Взаимоотношение в семье

- Раннее посещение детских дошкольных учреждений.

Имеются различия в частоте этих признаков при различных

нозологических формах заболеваний.

При бронхиальной астме из 12 выделенных факторов пятью наиболее значимыми, оказывающими неблагоприятное воздействие на развитие и течение заболевания в порядке убывания уровня значимости, являются: интенсивность курения матерей (более 10 сигарет в день); прием лекарственных препаратов во время беременности (гормональные препараты, аналгетики); интенсивность курения отцов (более 10 сигарет в день); характеристика жилья (сырость); осложнения во время беременности (гестоз). При заболеваниях почек и мочевой системы наиболее значимы следующие пять факторов в порядке убывания уровня значимости: прием лекарственных препаратов во время беременности (гормональные препараты, аналгетики), неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, осложнения беременности (гестоз), профессиональные вредности у отца ребенка, заболевания матери во время беременности,

болезнями нервной системы). Анализ реабилитационных мероприятий проводился по данным анкетирования родителей детей-инвалидов, выкопировке данных из первичной медицинской документации (история развития ребенка ф.112/у).

Ведущая роль в инвалидизации от заболеваний мочеполовой системы принадлежит приобретенным заболеванием (р<0,001), в то время как при заболеваниях нервной и сердечно-сосудистой систем - наследственным и врожденным заболеваниям (р<0,05).

Проведена экспертная оценка качества оказания медицинской помощи 50 детям-инвалидам. Экспертизе методом случайной выборки были подвергнуты 40 инвалидов с заболеваниями почек и мочевыводящей системы и 10 инвалидов с сердечно-сосудистой патологией.

Оценивались следующие параметры:

- Полноценность наблюдения инвалидов педиатром, специалистами (отоларинголог, стоматолог и др.), специалистом по профилю инвалидности (нефролог, кардиолог).

- Достаточность лабораторного и инструментального контроля за проводимой реабилитацией.

- Соответствие полноты и кратности реабилитационных мероприятий нозологической форме заболевания.

- Обострение инвалидизирующего заболевания в течение последнего года.

У каждого ребенка каждый из 4-х пунктов оценивался по трехбалльной шкале: «0» - неудовлетворительно; «1» - удовлетворительно; «3» - хорошо. Интегрированная оценка рассчитывалась, как среднее арифметическое от суммы оценок по 4 параметрам. Средний балл по анализируемым параметрам позволяет оценить качество оказываемой помощи детям-инвалидам с заболеваниями мочеполовой системы практически, как удовлетворительное (0,95), а с заболеваниями сердечнососудистой системы - несколько выше удовлетворительного(1,5). Из анализируемых параметров отмечена неудовлетворительная организация лабораторного и инструментального мониторинга у инвалидов с патологией почек и мочевыделительной системы (0,58) и контроля специалистов (0,63 балла). Данные проведенной экспертизы кореллируют с мнением матерей о качестве оказания медицинской помощи инвалидам. Таким образом, результаты социологического опроса могут служить маркерами качества оказания медицинской помощи детям.

Проведено исследование медико-социальных, социально-гигиенических и социально-психологических факторов у 100 здоровых детей, проживающих в Василеостровском [48 детей] и Фрунзенском районах [52 ребенка] Санкт-Петербурга. В качестве группы сравнения использована случайная выборка здоровых детей [90 детей], проживавших в различных районах города, кроме Василеостровского и Фрунзенского районов.

Социологический опрос позволил составить впечатление об особенностях контингента родителей и детей, проживающих в определенном микрорайоне и даже получить общую характеристику медицинского обслуживания

В четвертой главе обсуждается экономическая эффективность ресурсосохраняющих технологий в педиатрии на примере КДЦЦ. Одной из важнейших задач совершенствования помощи детям является перемещение части объемов медицинской помощи из больницы в амбулаторно-поликлиническое звено, повышение ее доступности и качества (Волнухин А.В., 2010). В КДЦЦ стационарозамещающие технологии внедрены по 15 врачебным специальностям. Новая организационная форма стационарозамещения означает диагностический поиск без отрыва от привычной жизни, достаточный или даже превышающий объем обследований в стационаре, обследование в максимально короткие сроки (35 дней). Наряду с этим следует подчеркнуть и высокую экономическую эффективность обследования и лечения в КДЦЦ.

Количество ультразвуковых исследований, выполняемых за год в КДЦЦ, составляет более пятой части от аналогичного показателя в детских поликлиниках и почти трети - в детских больницах города [р<0,001]. Эндоскопическая диагностика в КДЦЦ составляет чуть меньше суммы исследований, выполненных во всех поликлиниках города Санкт-Петербурга [р>0,05] и половину от выполненных во всех детских больницах мегаполиса [р<0,001]. Доля функциональных исследований проводившихся в КДЦЦ несколько выше, чем во всех детских больницах города [р>0,05] и составляют почти половину исследований, выполненных в 72 детских поликлиниках и детских поликлинических отделений Санкт-Петербурга [р<0,001]. Совсем по-другому выглядит ситуация с рентгенодиагностикой. Число рентгенологических исследований в КДЦЦ в 9 раз меньше, чем в поликлиниках и стационарах города [р<0,0001].

Наряду с диагностической работой существенное место в КДЦЦ занимает лечебная работа. В Центре лечение получает больше пациентов, чем во всех нефрологических, гастроэнтерологических и кардиологических стационарах города и только в неврологическом отделении КДЦЦ лечение получили несколько меньше пациентов, чем в неврологических отделениях пяти детских больниц (р<0,001).

Для оценки эффективности ресурсосохраняющих технологий были проанализированы результаты обследования и лечения детей в специализированных отделениях и профильных отделениях детских больниц Санкт-Петербурга:

Сопоставлены эффективность обследования и лечения детей в неврологических отделениях СПб ГУЗ ДГБ святой Ольги и ГУЗ СПб КДЦЦ в 2008 году.

В стационаре проанализировано ведение 428 больных (эпилепсия -381, мигрень - 30, мононевропатии - 17). В КДЦЦ в разработку вошли 570

детей (эпилепсия - 360, мигрень - 195, мононевропатии - 15). Проведена экспертиза полноты обследования и диагностики в Центре, подтвердившая выполнение стандарта сложного диагностического случая. В стационаре стоимость лечения 1 законченного страхового случая составила: эпилепсия (20,3 дня) - 10 294 руб 62 коп; мигрень (14,9 дня) - 7 556 руб 09 коп; мононевропатии (17,6 дня) - 8 925 руб 31 коп. В Центре стоимость лечения 1 законченного страхового случая составила: эпилепсия (12 посещений) - 3 072 руб; мигрень (11 посещений) - 2 816 руб; мононевропатии (11 посещений) - 2 816 руб. Общая стоимость обследования и лечения в стационаре 428 больных составила 4 300 663 руб 20 копеек. При обследовании аналогичной группы пациентов в Центре расходы составили

1 723 792 рубля (40,1% от расходов в стационаре), а экономия средств -

2 576 871 руб 20 коп, что позволяет дополнительно обследовать еще 852 ребенка.

Сопоставлены эффективность обследования и лечения детей в нефрологических отделениях СПб ГУЗ ДГБ № 2 святой Марии Магдалины и ГУЗ СПб КДЦЦ в 2008 году.

В стационаре проанализировано ведение 388 больных (хронический гломерулонефрит - 23, хронический пиелонефрит - 284, инфекции мочевыводящих путей - 81). В КДЦЦ в разработку вошли 570 детей (хронический гломерулонефрит - 59, хронический пиелонефрит - 446, инфекции мочевыводящих путей - 65), что составило 35,3% пользованных пациентов; мальчики - 42,4%; в возрасте от 4 до 18 лет - 76,9%. Проведена экспертиза полноты обследования и диагностики в Центре, подтвердившая выполнение стандарта сложного диагностического случая. В стационаре стоимость лечения 1 законченного страхового случая составила: хронический гломерулонефрит (11,7 дня) - 5 995 руб 67 коп; хронический пиелонефрит (9,1 дня) - 5 518 руб 74 коп; инфекции мочевыводящих путей (9,8 дня) - 5 753 руб 42 коп. В Центре стоимость лечения 1 законченного страхового случая составила: хронический гломерулонефрит (12 посещений) - 3 072 руб; хронический пиелонефрит (11 посещений) -2 816 руб; инфекции мочевыводящих путей (11 посещений) - 2 816 рублей. Общая стоимость обследования и лечения в стационаре 388 больных нефрологического профиля составила 2 171 249 руб 59 копеек. При обследовании аналогичной группы пациентов в Центре расходы составили 1 098 496 рублей (42,6% от расходов в стационаре), а экономия средств - 1 072 753 руб 20 коп, что позволяет дополнительно обследовать еще 281 ребенка.

заболеваниями почек и мочевыделительной системы с применением стационарозамещающих технологий в детском диагностическом центре. Об этом свидетельствуют низкая потребность в последующем стационарном лечении (0,29%) и высокая частота полного совпадения диагнозов (88,5%). Высокий уровень диагностического процесса в центре позволяет врачам стационара не дублировать исследования, что значительно уменьшает нагрузку (в том числе лучевую) на ребенка и сокращает длительность пребывания пациента на больничной койке.

В пятой главе анализируется оказание амбулаторной специализированной медицинской помощи при различных видах хронической патологии.

Исследование включало несколько этапов. На первом этапе проведен анализ оказания специализированной медицинской помощи в детской поликлинике 120 детям. С этой целью проведен сбор информации методом выкопировки данных из истории развития ребенка (ф.112/у). Исследован контингент близкий по полу.

Возраст анализируемой группы от 2-х месяцев до 18 лет. Хуже всего в поликлинике диагностировались заболевания пищеварительной системы -своевременно диагноз установлен у 15% детей (р<0,05). Лучше обстоит дело с диагностикой заболеваний нервной и сердечно-сосудистой систем, но даже в этих случаях своевременная диагностика отмечена только у половины пациентов - 50% (р<0,01). Осложнения основного заболевания в детской поликлинике выявлены только у 42,1% из числа пациентов, их имевших (р<0,01). Еще хуже диагностируются сопутствующие заболевания. Это особенно наглядно демонстрируется у пациентов с заболеваниями дыхательной системы - только у 5,9% (р<0,001).

Экспертной оценке подвергнута тактика ведения пациентов в детской поликлинике. Правильное лечение основного заболевания зарегистрировано от 50% (кардиолог, нефролог) до 5% (гастроэнтеролог) (р<0,0001). У 32 из 120 пациентов (26,6%) лечение вообще не проводилось (р<0,001). Очень тревожит тот фактор, что неправильное лечение отмечено экспертами у 60 из 120 пациентов - 50% (р<0,001). Наиболее часто неправильная терапия назначалась детям с аллергологическими (80%) и неврологическими (65%) заболеваниями, реже - при заболеваниях мочевыделительной и сердечнососудистой систем (35%) (р<0,001).

Еще хуже обстоит дело с лечением осложнений и интеркуррентных заболеваний. Адекватная терапия была назначена только 15 детям (12,5%), неправильная - 40 детям (33,3%) и не была назначена - 50 детям (44,25) (р<0,0001). Терапия не назначалась или назначена неправильно у 105 из 120 детей (87,5%), причем у больных с заболеваниями дыхательной системы удельный вес таких пациентов составил 95% (р<0,001).

Некомпетентность диагностики, по заключению экспертов, отмечена в 80 из 120 анализируемых случаев (66,7%), причем особенно плохо в гастроэнтерологии (90%) и аллергологии (80%) (р<0,05).

Для оценки дефектов ведения в детской поликлинике дополнительно проанализировано наблюдение 68 детей (30 детей с заболеваниями нервной системы и 38 детей с заболеваниями пищеварительной системы). Использована случайная выборка.

У 60% пациентов с заболеваниями нервной системы диагноз был установлен врачами-неврологами детских поликлиник. Количество осмотров участкового педиатра явно недостаточно. Это свидетельствует, что при установлении неврологического диагноза все проблемы переложены на невролога, хотя педиатр должен контролировать развитие и питание ребенка. Явно недостаточно используется лабораторные (около 40%) и инструментальные (15%) методы диагностики у пациентов. Лечение в поликлинике было назначено 25 из 30 пациентам (83,3%), причем, только у 9 больных терапия начата своевременно, адекватным препаратом в должной дозе и кратности введения (р<0,001).

Ранее диагноз заболевания пищеварительной системы был установлен у 15 из 38 пациентов (39,5%), причем совпадение диагнозов отмечено у 12 из 38 больных (31,6%). Диагноз заболевания органов пищеварения только у четверти пациентов (26,3%) установлен в детской поликлинике. Существенные дефекты выявлены при сборе анамнеза. Больные с патологией органов пищеварения осматривались участковым педиатром несколько чаще, чем группа неврологических больных, но тоже недостаточно (р>0,05). Только 7,9% больных с патологией пищеварительной системы были осмотрены гастроэнтерологом в детской поликлинике. Явно недостаточно использована диагностическая база: кал на яйца глистов был назначен половине пациентов (52,6%), копрограмма - 71,1% пациентов, ФЭГДС -только 2 пациентам (5,2%), УЗИ - 26,3%. Даже стандартное биохимическое исследование крови проведено только у 13,2% больных. Лечение в детской поликлинике было назначено 16 из 38 больных (42,1%), причем у 15 из 16 пациентов лечение начато поздно, не адекватным препаратом, в неправильной дозировке или кратности приема (93,8%) [р<0,001]. У 28 из 38 пациентов (73,7%) дефекты были обусловлены комплексом причин.

На втором этапе по завершении страхового случая было проведено изучение диагностического процесса у специалистов консультативно-диагностического Центра. Оценена своевременность установления диагноза у 120 детей. С этой целью проведен сбор информации методом выкопировки данных из карты амбулаторного больного (ф.25/у). Не установлено значимых отклонений в сроках установления основного и сопутствующих диагнозов, осложнений (р>0,05). По мнению эксперта, клиническое и инструментальное обследование назначено всем пациентам врачами всех профилей. Выявлены существенные дефекты лабораторной диагностики врачами-неврологами (отсутствие у всех пациентов), кардиологами (у 5%) и гастроэнтерологами (15%), в то время как остальные специалисты прибегали к лабораторной диагностике у всех пациентов (р<0,001). Избыточное обследование было назначено только 2 пациентам из 120 (заболевания пищеварительной системы).

Результаты клинического обследования правильно интерпретированы у 117 из 120, инструментальные у 119 из 120 и лабораторные у всех обследованных пациентов. При оценке назначенной терапии основного заболевания, осложнений и интеркуррентных заболеваний замечаний у эксперта не было. Только у 1 из 120 пациентов отсутствовала оценка эффективности терапии. Некомпетентность диагностики отмечена у 20% больных, наблюдавшихся у пульмонолога (р<0,001). Некомпетентность выбора терапии зафиксирована у 2 из 120 пациентов (р>0,05). Неполнота рекомендаций для лечения основного заболевания установлена у 25% больных с заболеваниями органов дыхания (р<0,05) и 15% детей с патологией желудочно-кишечного тракта (р>0,05). Недостаточно подробно представлены рекомендации для лечения сопутствующих заболеваний только у 1 из 120 детей.

На третьем этапе проведена экспертиза сроков оказания консультативной помощи пациентам в отделениях КДЦД в 2007 году. Проанализированы 140 медицинских карт, представленных методом случайной выборки (кардиолог - 25, нефролог - 25, гастроэнтеролог - 25, аллерголог - 25, эндокринолог - 20, гематолог - 20). От получения направления для обследования в КДЦД у большинства специалистов срок ожидания составляет от 16 дней (нефролог) до 21 дня (гематолог). Значительно более длительный срок отмечен у кардиолога (42,3 дня) [р<0,001] и гастроэнтеролога (60 дней) [р<0,0001]. Самая короткая длительность обследования у гематолога - 9,6 дня, несколько больше у кардиолога (14 дней), аллерголога (16,2 дня) [р>0,05], больше у нефролога [р<0,05] и эндокринолога [р<0,05]. У гастроэнтеролога дети обследовались значительно дольше, чем у остальных специалистов - 53,2 дня [р<0,001].

Срок от получения направления для обследования в детской поликлинике до завершения обследования в КДЦЦ у детей с нефропатиями, болезнями крови, аллергическими и эндокринными заболеваниями составил от 31 до 41 дня, несколько больше при болезнях сердечно-сосудистой системы (51,75 дня; р<0,05]. Неприемлимо высоким оказался срок от получения направления до завершения обследования у детей с патологией желудочно-кишечного тракта - 113,2 дня [р<0,0001].

Наибольшая длительность ожидания аппаратных исследований в днях отмечена при ультразвуковых и рентгенологических исследованиях (до 15 дней) и суточном мониторировании артериального давления (до 30 дней). Установлено, что специалисты не достаточно используют возможности лабораторной диагностики.

Выделены основные дефекты в обследовании, лечении пациентов и ведении медицинской документации.

Повторная экспертиза сроков оказания консультативной помощи пациентам в отделениях КДЦД проведена в 2009 году. Проанализированы 120 медицинских карт.

Значимо сократились сроки от получения направления в детской поликлинике по месту жительства до осмотра в КДЦД аллерголога,

гематолога, эндокринолога (р<0,001); несколько меньше - нефролога (р>0,05); практически не изменилась у кардиолога (р>0,05). Но наибольшая положительная динамика прослеживается у гастроэнтеролога - сокращения срока ожидания с 60 дней до 26,9 дней ( р<0,001). Сократилась длительность обследования в КДЦЦ у всех специалистов, особенно значимо у гастроэнтеролога (р<0,001). Срок от получения направления для обследования в детской поликлинике до завершения обследования в КДЦЦ значимо сократился у детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (р<0,0001), у детей с заболеваниями крови (р<0,01); практически не изменилась показатели ожидания и срока обследования детей с аллергическими и эндокринными заболеваниями (р>0,05); несколько возросли - у детей с нефропатиями (р<0,05) и болезнями сердечнососудистой системы (р<0,001).

Проанализирован «срок ожидания аппаратных исследований». Отмечена положительная динамика для большинства аппаратных исследований (р<0,001 -р<0,05).

Служба контроля качества медицинской помощи (КМП) в КДЦЦ была организована приказом главного врача № 62/1 от 30.09.2008 года «О совершенствовании службы качества медицинской помощи в КДЦЦ». Установлены 3 уровня контроля КМП:

I уровень - Заведующие отделениями

II уровень - Эксперты КМП

III уровень - Врачебная комиссия.

Выделены критерии оценки качества медицинской помощи.

Проведена комплексная оценка заключений отделения лучевой диагностики - проанализированы 404 протокола ультразвукового исследования пациентов.

На основании решения Врачебной комиссии утверждены планы ведения больных, стандартизованная выписная справка для кардиологического отделения, формализованный лист осмотра детского гинеколога и др.

При повторной экспертизе КМП 297 пациентам число случаев с дефектами сократилось на 8% (р<0,05). При оценке дефектов оказания медицинской помощи существенно реже стали встречаться дефекты оформления карты (соответственно, 33,3% и 18,8%; р<0,05), необоснованное привлечение специалистов (соответственно, 14,0% и 0%; р<0,001), неполнота сбора анамнеза (соответственно, 10,5% и 2,1%; р<0,05). В то же время, чаще стали выявляться дефекты описания объективного статуса (р<0,05) и оценки физического развития (р<0,05).

При анализе работы отделений по оценке экспертов, получены приблизительно одинаковые результаты работы гастроэнтерологического, нефрологического и консультативного отделений - 60% исследуемых случаев не имели дефектов оказания медицинской помощи (р<0,05). Только в кардиологическом отделении дефекты ведения пациентов отмечены у 85,2% пациентов (р<0,0001).

Система контроля КМП позволяет получить объективную оценку дефектов оказания медицинской помощи по отделениям. Формализованный статус и неполнота сбора анамнеза чаще выявлялись в нефрологическом отделении (р<0,001), отсутствие скрининга - в кардиологическом отделении (р<0,05), отсутствие оценки физического развития в консультативном отделении (р<0,01), отсутствие оценки выполненных лабораторных исследований - в гастроэнтерологическом отделении (р<0,01), дефекты оформления карты - в консультативном отделении (р<0,001). При сопоставлении оценок КМП заведующих отделениями и экспертов можно отметить, что экспертами выявлено дефектов оказания медицинской помощи в 1,5 раз больше, нежели зав. отделениями (р<0,05). В то же время в ряде случаев экспертизы КМП эксперты не согласились с мнением заведующих отделениями о наличии дефектов в анализируемых страховых случаях (5,5%).

В шестой главе обсуждаются вопросы лабораторного обеспечения потребностей детского здравоохранения Санкт-Петербурга. Клинико-диагностической лаборатории (КДЛ) Центра отводится роль ведущего базового подразделения, так как силами лабораторных сотрудников обеспечивается ведение диагностического поиска с использованием большого числа передовых лабораторных методик. Следует подчеркнуть, что уже 9 лет сохраняется ежегодный рост числа и расширение спектра диагностических исследований в КДЛ: 2003 - 332 283; 2004 - 349 211; 2005 -414 849; 2006 - 427 513; 2007 - 519 771; 2008 - 572 715; 2009 - 1 174 443. Только за последний год общее количество исследований в КДЛ увеличилось почти в 2 раза по сравнению с 2008 годом.

КДЛ КДЦД участвует в Федеральной системе контроля качества по всем разделам лабораторной диагностики в соответствии с приказом МЗ РФ, (поставка контрольного материала производится в полном объеме, в каждом отделе выполняется по три цикла). Внутрилабораторный контроль качества проводится ежедневно в соответствии с программой по приказу МЗ РФ. Также осуществляется участие в международном контроле качества «ЕСЗАБ» (США).

С 2008 года КДЛ центра по решению Коллегии Комитета по здравоохранению, распоряжению Комитета по здравоохранению от 07.04.2008 г. № 166 «Об утверждении положения о межрайонной централизованной клинико-диагностической лаборатории» включена в состав межрайонных лабораторий, что дало возможность заключать договора с другими ЛПУ на предмет лабораторного обследования. Первый договор был заключен 01.10.2008 года с женской консультацией № 38 на ежедневную поставку биологического материала транспортом КДЦД для проведения анализов.

Список учреждений, с кем заключен договор, постоянно пополняется. В 2009 году были заключены договоры с 8 поликлиниками, женскими консультациями, родильными домами. Увеличение числа учреждений, с кем

заключен договор на лабораторное обслуживание, способствовало росту объема лабораторных обследований в 2009 году. При этом штатное число сотрудников лаборатории изменилось незначительно.

Нами разработана и уже осуществляется программа лабораторного сопровождения диспансерного наблюдения ряда групп детей-инвалидов. Определены основной набор тестов и дополнительные исследования.

В целом реорганизация детской лабораторной службы проводится в рамках реформирования всей лабораторной службы города.

В седьмой главе обсуждаются профессиональные, этические и социально-гигиенические аспекты деятельности врачей амбулаторно-поликлинической сети Санкт- Петербурга.

Анонимный социологический опрос проведен у 104 педиатров детских поликлиник, 68 педиатров ГУЗ СПб консультативно-диагностического центра для детей (КДЦД), 10 педиатров-нефрологов детских поликлиник, 18 педиатров-неврологов детских поликлиник и 16 педиатров амбулаторно-консультативных отделений (АКО) детских больниц - всего 216 респондентов.

Среди педиатров амбулаторно-поликлинической сети преобладают женщины. Возраст исследуемых групп является типичным для медицинских учреждений - средний возраст врачей более 40 лет; высокий удельный вес предпенсионной и пенсионной групп (р<0.05).

Стаж более 20 лет работы в одном ЛПУ характерен для педиатров детских поликлиник (58,82% педиатров) и неврологов детских поликлиник (43,75%), что значимо превышает других специалистов ЛПУ (р<0,001).

Подавляющее количество педиатров амбулаторно-консультативных отделений стационаров имеют квалификационную категорию — 93,75%, что значительно выше, чем в других анализируемых категориях [р<0,01], в том числе высшую категорию (р<0,001). Наиболее полно реализованы квалификационные возможности, как считают респонденты, в АКО детских больницах и КДЦЦ (р<0,001).

Наиболее популярными методами повышения квалификации во всех группах респондентов являются чтение статей в медицинских журналах и обсуждение с коллегами профессиональных тем, которые примерно с одинаковой частотой встречаются среди всех анализируемых контингентов [р<0,001]. Можно отметить, что чтение монографий становится все менее популярным методом повышения квалификации врачей.

Самый высокий удельный вес специалистов со степенью кандидата наук у неврологов ДП (16,67%); меньше всего кандидатов наук среди педиатров поликлиник - 4,9% (р<0,01). Следует подчеркнуть, что 23,2% респондентов КДЦД имеют ученую степень доктора или кандидата наук или работают в настоящее время над диссертацией, что является очень высоким процентом для лечебно-профилактического учреждения практической направленности.

Важной характеристикой сотрудников, оказывающей серьезное влияние на профессиональную деятельность, является семейное положение. Менее всего устроена семейная жизнь у неврологов ДП - только 61,11% из них состоят в браке (р<0,01) и 38,9% не имеют детей (р<0.001). Среднее количество детей на 1 сотрудника: ДП - 1,23; КДЦД- 1,44; нефрологи ДП-1,1; АКО детских больниц - 1,44, неврологи ДП - 0,78. Педиатры Центра и детских больниц имеют более благоприятный вариант полной семьи -состоят в браке и имеют детей (р<0,05).

Вынуждены работать дополнительно практически 4 врача из пяти опрошенных. Более половины респондентов имеет совместительство в своем ЛПУ. Исключение составляют детские неврологи - только четверть их совмещает в своей поликлинике (26,7%; р<0,001). Педиатры детских поликлиник чаще используют внешние возможности дополнительного заработка (р<0,05). Частной практикой чаще занимаются врачи АКО стационаров (28,6%; р<0,001)

Полностью удовлетворены своей профессией более половины педиатров АКО стационаров и Консультативно-диагностического Центра (соответственно, 62,5% и 55,3%; р<0,05). Менее всех удовлетворены своей работой участковые педиатры и нефрологи поликлиник (соответственно, 35,0% и 30,0%; р<0,01).

Мы попытались проанализировать помехи в исполнении профессиональных обязанностей, сгруппировав ряд факторов по блокам. При анализе помех в исполнении профессиональных обязанностей выделены факторы экономической природы (низкая зарплата и необходимость дополнительно работать, недостаточное финансирование ЛПУ и возникающее вследствие этого невозможность качественной диагностики и терапии, отсутствие современной оргтехники на рабочем месте и общая неблагоприятная ситуация в обществе) и факторы организационного характера (рутинные организационные формы работы центра, чрезмерная загрузка и плохой психологический климат в коллективе). Удельный вес этих групп помех выглядит следующим образом:

- Экономические факторы: педиатры детских поликлиник - 67,6%; КДЦЦ - 69,5%; нефрологи ДП - 81,4%; неврологи ДП - 44,9%; педиатры АКО детских больниц - 72,1%.

- Организационные факторы: педиатры детских поликлиник -19,3%; педиатры КДЦД - 18,3%; нефрологи ДП - 14,8%; неврологи ДП -18,0%; педиатры детских больниц -12,1%.

При анализе мотивации работы в ЛПУ ведущую роль играют этические факторы - ощущение нужности своей работы, желание помочь детям, благоприятный моральный климат в коллективе, престиж рабочего места.

Для выяснения ситуации о степени комфортности условий работы в их ЛПУ респондентам было предложено оценить по пятибалльной системе деятельность учреждения в целом и своего подразделения, работу руководства ЛПУ и своего подразделения, морально-психологический климат в ЛПУ и своем подразделении.

Оценка деятельности ЛПУ в целом. Имеется большая полярность в оценках в анализируемых группах. Средний балл, за исключением неврологов детских поликлиник (3,80), превышает 4 (4,14 - 4,9).

Оценка работы подразделения респондента. Собственное подразделение респонденты, как правило, оценивают значительно выше, чем ЛПУ в целом (разница в оценках от 0,59 балла до 0,13 балла).

Оценка деятельности регистратуры. Только врачи КДЦД оценили деятельность регистратуры достаточно высоко - средний балл 4,05 (остальные группы от 3,34 - участковые педиатры до 3,90 - неврологи).

Оценка деятельности хозяйственных служб. Средний балл, выставленный респондентами детских поликлиник составляет от 3,0 баллов (неврологи) до 3,7 баллов (участковые педиатры).

Оценка руководства ЛПУ. Наиболее высоко оценили деятельность руководства ЛПУ педиатры АКО детских больниц (4,27 балла), КДЦД (4,24 балла) и участковые педиатры (4,06 балла). Почти на балл меньше оценили деятельность своих руководителей педиатры-специалисты детских поликлиник (нефрологи - 3,31 балла, неврологи - 3,3 балла).

Оценка непосредственного начальника респондента. Только педиатры КДЦД выставили такой же балл своему непосредственному начальнику, как руководителям ЛПУ (4,24). Респонденты других подразделений значительно выше оценили работу своих непосредственных руководителей - от 0,79 баллов (участковые педиатры) до 0,4 (педиатры больниц).

Оценка морально-психологического климата в ЛПУ. Респонденты всех групп примерно одинаково оценили морально-психологический климат ЛПУ -3,87-4,13 баллов (р>0,05).

Оценка морально-психологического климата в подразделении респондента. Респонденты очень высоко оценили атмосферу своего подразделения. Во всех группах оценки климата подразделений значительно выше, чем в целом по ЛПУ - от 0,53 балла (участковые педиатры) до 0,27 баллов (педиатры АКО стационаров).

Оценка материально-технической базы в ЛПУ. Оценки на данный вопрос - полярные. Средний балл только у врачей КДЦД и АКО больниц превышает четыре балла (соответственно, 4,11 и 4,07 баллов).

Оценка материально-технической базы в подразделении респондента. Во всех анализируемых группах респонденты дали более низкую оценку оснащенности собственного подразделения - КДЦД и АКО стационара (соответственно, 3,73 и 3,80 баллов); поликлинические подразделения от 3,2 балла (нефрологи) до 3,4 балла (участковые педиатры).

Оценка эстетики интерьеров в ЛПУ. Оценки эстетики интерьеров достаточно близки - об этом свидетельствуют достаточно близкие показатели среднего балла во всех группах (от 3,59 до 3,95) и примерно одинаковый уровень отличных и хороших оценок (от 54,5% до 80,0%; р>0,05).

Оценка эстетики интерьеров в подразделении респондента. Нефрологи и педиатры стационаров оценили интерьеры своего

подразделения так же, как и ЛПУ в целом. В остальных подразделениях оценки собственного подразделения ниже. 25,0% неврологов поликлиник и 18,6% участковых педиатров выбрали неудовлетворительную оценку оформления интерьеров собственного подразделения (р<0,001).

В восьмой главе излагаются концептуальные подходы к совершенствованию амбулаторно-поликлинической помощи детям Санкт-Петербурга.

Предлагается создание и внедрение модели 3-х уровневой помощи детям Санкт-Петербурга в амбулаторных условиях:

Первый уровень:

Поликлиники с численностью населения до 10 ООО - оказывают общепринятые виды помощи на дому и в поликлинике, узкие специалисты представлены так называемыми социальными консультантами: невролог, ЛОР, хирург-ортопед. Поликлиники подобного вида являются не самостоятельными учреждениями, а филиалом более мощной поликлиники района. Зона ответственности и роль участкового педиатра видоизменяется, он является педиатром широкого профиля. Количество детей на участке должно быть увеличено по той причине, что доля раннего возраста сократилась.

Второй уровень:

Поликлиника с численностью населения свыше 15 тысяч детей не только оказывает амбулаторную помощь детям микрорайона, но приобретает статус районного консультативно-диагностического центра, концентрируя диагностические и специализированные службы.

В поликлиниках 1-го и 2-го уровня должны быть развернуты кабинеты абилитации, в районах города с большим контингентом детей развертываются реабилитационные центры, в районах с малым количеством детей - межрайонные отделения.

В каждом районе должна быть организована служба постоянного, в том числе компьютерного мониторинга физического развития и здоровья детей, качество оказания медицинской помощи детскому населению в АПУ. Следует предусмотреть взаимосвязь детских АПУ со стоматологическими учреждениями.

Изменение профиля деятельности детских поликлиник в каждом районе, естественно, зависит от количества детского населения и мощности АПУ на данной территории.

Третий уровень:

Оказание высококвалифицированной специализированной помощи детям города возлагается на КДЦЦ и АКО на базе многопрофильных больниц, оснащенных современным высокотехнологичным оборудованием. Медицинская помощь в этих учреждениях должна осуществляться только по направлению врачей поликлиник 1-го и 2-го уровня.

В АКО детского стационара пациенты могут получать квалифицированную помощь по профилю коек. Пациенты, выписанные

после стационарного лечения, могут продолжить лечение и реабилитацию у врачей АКО.

Консультативно-диагностический центр для детей - оптимальный вариант оказания высоквалифицированной специализированной медицинской помощи детскому населению Санкт-Петербурга.

Значительный вклад в оказание специализированной медицинской помощи детям Санкт-Петербурга уже сегодня вносят его сотрудники -ежедневно Центр посещают около 1 500 пациентов, за год - 130 ООО пациентов. Это потребовало широкого использования в деятельности КДЦД автоматизированных информационных технологий на основе разработанных с участием автора программных продуктов. Разработка информационной системы прошло через ряд этапов: бизнес-моделирование; моделирование бизнес-функций предметной области; функциональная декомпозиция системы; реализация автоматизированной информационной системы; заключительное тестирование программного комплекса. Это позволило осуществить полную компьютеризацию следующих блоков: регистратура; клинические, лабораторные и инструментальные исследования; экспертная работа; медицинская статистика; кадры; бухгалтерия.

Регистратур но-диспетчерская и экспертная модели позволили получить управленческие решения, среди которых существенную роль играют:

- Управление потоками пациентов.

- Система контроля качества лечебно-диагностического процесса.

Регистратурно-диспетчерская модель помогла оптимизировать учет,

хранение и поиск первичной медицинской документации пациентов; сократить выполняемую рутинную работу. В Центре автоматизирован процесс обработки поступающих из поликлиник заявок, формирования очередей пациентов при посещении врачебного, диагностического или лечебного кабинета. Это позволило в подавляющем большинстве случаев отойти от принципа «планирования приемов у окна регистратуры» и перейти к форме общения диспетчера с родителями пациентов, нуждающимися в медицинской помощи, по телефону. Все это способствовало повышению эффективности труда медицинского персонала.

Разработана и практически реализована философия системы управления Консультативно-диагностического центра для детей -определены цели и задачи Центра и его структурных подразделений; требования к деловым, нравственным качествам работников и их правам; требования к рабочему месту и условиям труда; оценка труда и социальные гарантии; система мотивации персонала. За 15 лет работы Центра создан высокопрофессиональный коллектив с хорошим морально-психологическим климатом в коллективе; крайне низкой текучестью кадров.

В настоящее время завершается формирование системы корпоративной ответственности персонала центра за результаты работы и качество оказываемых пациентам медицинских услуг. Происходит смена традиционной концепции экспертизы КМП с базовым принципом: «ошибки

возможны», на инновационную, с ключевым принципом «ошибки недопустимы» (вариабельность определяется точностью планирования на «входе» процесса), основанную на мотивации и вовлечении людей в совершенствование КМП (Брескина Т.Н., 2008).

В КДЦД разработана и используется система мотивации персонала, которая включает социально - психологические и материальные методы.

Социально - психологические методы мотивации персонала: единый статус для всех сотрудников Центра; равные возможности для всех при приеме на работу и продвижении по служебной лестнице; развитие уверенности в стабильности служебного положения; воспитание у сотрудников чувства приверженности к своей организации и создание климата взаимного доверия, уважения и поддержки.

Материальные методы мотивации персонала: организация и оплата за счет КДЦД всех форм повышения квалификации, комплекс стимулирующих выплат, материальная помощь, участие сотрудников в дифференцированном распределении премиальных вознаграждений, подарки, персонализация компенсаций.

В то же время, КДЦД готов провести преобразования, направленные на совершенствование специализированной помощи детям Санкт-Петербурга:

- КДЦД может оказывать высоквалифицированную помощь на третьем этапе.

- КДЦЦ может помочь детским поликлиникам в диспансерном наблюдении наиболее проблемных групп пациентов, нуждающихся в сложных инструментальных и лабораторных исследованиях.

- КДЦД может помочь детским поликлиникам в наблюдении и лечении наиболее проблемных групп детей-инвалидов.

Для этого в КДЦЦ необходимо осуществить ряд мероприятий, в том числе совершенствование организационно-штатной структуры КДЦД в соответствии с изменением потребностей обслуживаемого контингента -увеличение количества специалистов, в которых имеется повышенная потребность - неврологи и др.

Предлагается программа лабораторного сопровождения активизации профилактики первой группы заболеваний (врожденных, наследственных, приобретенных в перинатальном периоде), которая может быть выполнена в КДЦЦ.

Для обеспечения ранней диагностики и рационального использования финансовых средств необходимо централизовать исследования по основным классам заболеваний.

ВЫВОДЫ

чем темпы сокращения численности населения в целом, что привело к резко регрессивной структуре населения (удельный вес детей до 17 лет снизился с 18,5% в 2000 году до 14,3% в 2009 году). С 2008 года отмечается положительная динамика показателя рождаемости. Младенческая смертность имеет устойчивую тенденцию к снижению, в последние 10 лет показатель сократился в 2 раза с 9,3 до 4,6 на 1 000 родившихся живыми. В структуре младенческой смертности ведущими причинами являются заболевания перинатального периода и врожденные пороки развития. Отмечается рост показателей заболеваемости детей всех возрастных групп - новорожденных, первого года жизни, детей до 14 лет и подростков.

2. Установлено достоверное влияние негативных факторов медико-социального, социально-гигиенического и социально-психологического характера на развитие и течение у детей заболеваний, причем имеются различия в степени влияния этих признаков при различных нозологических формах заболеваний.

В Санкт-Петербурге из проанализированных факторов, способствующих возникновению и прогрессированию патологических процессов у детей, достоверно влияют в порядке убывания следующие: прием лекарств во время беременности (гормональные препараты, аналгетики), неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, осложнения беременности (гестоз), профессиональные вредности у отца ребенка, заболевания матери во время беременности, социальное положение матери, интенсивность курения родителей; применение неадаптированных смесей, ранний перевод на искусственное вскармливание, взаимоотношение в семье, раннее посещение детских дошкольных учреждений.

3. Наиболее значимыми медико-социальными факторами, оказывающими неблагоприятное воздействие на состояние здоровья детей-инвалидов, являются: поздняя диагностика инвалидизирующего заболевания; заболевания мочевой системы у матери во время беременности; профессиональные вредности у отца и матери до рождения ребенка; искусственное вскармливание с рождения и раннее отлучение от груди (до 4-х месяцев); раннее (до 4-х месяцев) введение докорма; прием гормональных препаратов во время беременности; использование в питании грудного ребенка неадаптированных смесей. Социально-гигиенические характеристики семьи детей-инвалидов с заболеваниями мочеполовой системы имеют следующие особенности: неудовлетворительные жилищные условия; интенсивное курение матери и отца; употребление отцом и матерью крепких алкогольных напитков. Из социально-психологических факторов значимы напряженные внутрисемейные отношения и высокая готовность к конфликтам матерей.

трети инвалидам. Разработана программа динамического мониторинга и медицинской реабилитации детей-инвалидов в консультативно-диагностическом центре. Результаты социологического опроса родителей могут использоваться в качестве маркера эффективности качества медицинской помощи детям-инвалидам.

5. При анализе оказания специализированной медицинской помощи в детской поликлинике пациентам с различной патологией установлены несвоевременность диагностики, чаще всего у детей с гастроэнтерологическими заболеваниями; плохое распознавание осложнений основного заболевания и, особенно, сопутствующие заболевания. Явно недостаточно используются лабораторные и инструментальные методы диагностики пациентов. Некомпетентность диагностики отмечена в 66,7% анализируемых случаев, причем особенно выраженная у больных с гастроэнтерологическими (90%) и аллергологическими (80%) заболеваниями. Некомпетентность выбора терапии установлена у 67,5% пациентов.

6. Разработанная в консультативно-диагностическом центре служба контроля качества медицинской помощи (КМП) с 3 уровнями контроля и использованием интегральной оценки уровня КМП и расчетом коэффициента качества позволила выявить наиболее частые дефекты: отсутствие весо-ростовых показателей и оценки физического развития, данных артериального давления; недостаточна оценка сопутствующей патологии; недооценка изменений лабораторных показателей; недостаточность привлечения консультантов. Через 1 год после внедрения службы контроля КМП сократилась длительность обследования пациентов, достоверно снизилось число случаев с дефектами оказания медицинской помощи; существенно реже стали встречаться неполнота сбора анамнеза; дефекты оформления карты, необоснованное привлечение специалистов. Система контроля КМП позволяет получить объективную информацию о работе отделений.

7. Среди врачей детских амбулаторно-поликлинических учреждений высок удельный вес предпенсионной и пенсионной групп. От 20% до 38% врачей амбулаторно-поликлинических учреждений вообще не аттестованы и не имеют квалификационной категории. Наиболее популярными методами повышения квалификации во всех группах респондентов являются чтение статей в медицинских журналах и обсуждение с коллегами профессиональных тем, причем Интернет в практической деятельности используется явно недостаточно - 25,9% врачей поликлиник.

Наряду с решением социальных проблем медицинских работников (рост благосостояния, социальная защищенность), необходимо самое серьезное внимание уделить дополнительной подготовке врачей по профилактической и неотложной педиатрии, оказанию первичной специализированной помощи в условиях поликлиники, улучшению организации работы ЛПУ, шире использовать современные информационные технологии.

8. Стационарозамещающие технологии являются перспективными и экономически выгодными, так как повышают доступность

специализированной медицинской помощи, не нарушают привычный психологический климат детей и снижают затраты на содержание стационарных коек. С развитием стационарозамещающих технологий в Консультативно-диагностический центр для детей стало возможным переместить значительную часть объемов медицинской помощи детям из стационаров и поликлиник. Количество ультразвуковых исследований в Центре составляет 22% от исследований во всех амбулаторно-поликлинических учреждениях и 30% - во всех детских больницах Санкт-Петербурга; количество функциональных исследований, соответственно, 33% и 55%; эндоскопической диагностики, соответственно, 41% и 34%.

9. В КДЦД стационарозамещающие технологии разработаны и внедрены по 15 врачебным специальностям. Независимая экспертиза полноты обследования и диагностики в Центре, подтвердила выполнение стандарта сложного диагностического случая и высокую экономическую эффективность обследования и лечения. Так, в стационаре стоимость лечения 1 законченного страхового случая эпилепсии (20,3 дня) составила 10 294 рубля 62 коп; в КДЦД стоимость лечения 1 законченного страхового случая эпилепсии (12 посещений) - 3 072 рубля.

10. Для совершенствования специализированной амбулаторно-поликлинической помощи детям Санкт-Петербурга предлагается создание и внедрение модели 3-х уровневой помощи детям Санкт-Петербурга в амбулаторных условиях:

Первый уровень:

Поликлиники с численностью населения до 10 000 - оказывают общепринятые виды помощи на дому и в поликлинике, узкие специалисты представлены так называемыми социальными консультантами: невролог, ЛОР, хирург-ортопед.

Второй уровень:

Третий уровень:

Оказание высококвалифицированной специализированной помощи детям города возлагается на КДЦД и АКО на базе многопрофильных больниц, оснащенных современным высокотехнологичным оборудованием. Медицинская помощь в этих учреждениях должна осуществляться только по направлению врачей поликлиник 1-го и 2-го уровня.

11. В целях совершенствования специализированной амбулаторно-поликлинической помощи детям Санкт-Петербурга Консультативно-диагностический центр для детей:

- Может оказывать высоквалифицированную помощь на третьем

этапе.

Может помочь детским поликлиникам в диспансерном наблюдении наиболее проблемных групп пациентов, нуждающихся в сложных инструментальных и лабораторных исследованиях.

Может помочь детским поликлиникам в наблюдении и лечении наиболее проблемных групп детей-инвалидов.

12. На основании анализа деятельности клинико-диагностических лабораторий разработана методология реформирования лабораторной службы мегаполиса; предложены объемы лабораторных исследований при острых и хронических заболеваниях у детей.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

Руководителям органов управления здравоохранением:

1. В региональных органах управления здравоохранением необходимо проведение постоянного мониторинга демографических изменений с целью планирования оптимальной организации медицинской помощи населению.

2. В современных условиях оптимальным вариантом оказания специализированной медицинской помощи детскому населению является совершенствование работы существующих консультативно-диагностических поликлиник и центров, обеспечивающих высокую эффективность оказания специализированной амбулаторно-поликлинической помощи детям.

3. Проведение экспертизы и мониторинга качества и доступности амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению с целью выявления проблем в её организации и коррекции деятельности детских поликлиник.

Главным врачам детских амбулаторно-поликлинических учреждений:

1. Диспансеризация больных детей в условиях детской поликлиники не обеспечивает достаточную эффективность диагностической, профилактической и оздоровительной помощи. Методика экспертной оценки объема и качества диспансеризации позволяет улучшить ее организацию и контроль эффективности.

2. Программа динамического мониторинга и медицинской реабилитации детей-инвалидов в КДЦЦ позволит значительно повысить эффективность качества медицинской помощи. Так, дети-инвалиды с заболеваниями мочеполовой системы из детских поликлиник могут пройти в Центре комплексное функциональное исследование почек, УЗИ с ЦДК (дуплекс) почек и почечных сосудов с функциональными пробами (нефросклероз), цветное допплеровское картирование с определением количественных и качественных характеристик мочеточникового выброса (рефлюкс-нефропатия) детям-инвалидам в Центре. В реабилитационный комплекс детей-инвалидов включены: лечебная физкультура и массаж,

психотерапия, преформированные (видоизмененные) физические факторы. Разработаны варианты комбинирования лечебной физкультуры с другими лечебными процедурами.

3. Дополнение функциональных обязанностей медицинских работников по обеспечению качества медицинской помощи.

Ректорам медицинских учебных заведений:

1. Включение в тематику циклов усовершенствования и повышения квалификации медицинского персонала разделов по вопросам экспертизы качества амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ивашикина Т.М. Метод импульсной осциллометрии в оценке степени бронхообструктивных нарушений у детей с бронхиальной астмой / Антонова Е.А., Желенина Л.А., Ладинская Л.М., Ивашикина Т.М., Гембитская Т.Е. // «Аллергология».- 2003.- № 3.- с. 38-41

2. Ивашикина Т.М. Организация медицинской помощи детям глазами родителей / Эрман М.В., Любашевский Р.И., Ивашикина Т.М. // Госпитальная педиатрия в XXI веке. Проблемы, пути развития. Сборник материалов конференции. 300 лет Санкт-Петербургу. СПб.- Издание "Росно".- 2003.-С. 13-17

3. Ивашикина Т.М. Некоторые вопросы экономического и организационного обеспечения работы детского диагностического центра / Ивашикина Т.М. // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях: Материалы ежегодной конференции ДиаМА.- Екатеринбург: Издательство АМБ, 2003. - с. 36-38

4. Ивашикина Т.М. Оптимизация работы кардиологической службы в условиях многопрофильного диагностического центра / Витина Н.И., Ивашикина Т.М., Черемных Т.В. // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях: Материалы ежегодной конференции ДиаМА.- Екатеринбург: Издательство АМБ, 2003. - с. 38-40

5. Ивашикина Т.М. Оценка эффективности УЗИ мочевой системы в стационарозамещающих технологиях / Ивашикина Т.М., Эрман М.В., Бурулев А.Л., Витина Н.И. // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях: Материалы ежегодной конференции ДиаМА.- Екатеринбург: Издательство АМБ, 2003. - с. 117-118

6. Ивашикина Т.М. Диспансеризация детей с заболеваниями почек и мочевыводящих путей. Учебно-методическое пособие / Эрман М.В., Ивашикина Т.М. // СПб: Библиотека педиатрической академии. Издание СПбГПМА, 2004,- 24 с.

7. Ивашикина Т.М. Пороки почек у детей. Часть I. Распространенность, структура, этиология. Лекция / Эрман М.В., Ивашикина Т.М. // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости 4(30), 2004.- с. 54-59

8. Ивашикина Т.М. Результаты суточного мониторирования артериального давления у детей и подростков с повышенным уровнем АД, обнаруженном при казуальных измерениях / Образцова Г.И., Черемных Т.В., Ковалев Ю.Р., Спецакова O.A., Витина Н.И., Ивашикина Т.М., Петровцева B.JI. // Всероссийский Конгресс «Детская кардиология 2004». СПб.- 2004.- с. 29-30

9. Ивашикина Т.М. Оценка функции внешнего дыхания методом импульсной осциллометрии у детей раннего возраста с респираторной патологией / Антонова Е.А., Клюхина Ю.Б., Ладинская Л.М., Ивашикина Т.М. // Материалы третьего Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».- М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2004, с. 306

10. Ивашикина Т.М. Роль детского диагностического центра в организации помощи детям с сердечно-сосудистыми заболеваниями / Т.М. Ивашикина, Н.И. Витина // «Вестник аритмологии».- 2004.- № 35.-е. 97

11. Ивашикина Т.М. Организационные аспекты антиаритмической службы в структуре многопрофильного консультативно-диагностического центра для детей / Витина Н.И., Ивашикина Т.М., Черемных Т.В. // «Вестник аритмологии».- 2004.- № 35.- с. 142

12. Ивашикина Т.М. Здоровье детей Санкт-Петербурга. Проблемы и пути решения / Эрман М.В., Ивашикина Т.М. // Городская научно-практическая конференция с международным участием «Здоровье молодых». СПб.- 2004,- с. 18-21

13. Ивашикина Т.М. Пороки развития почек и пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей / Эрман М.В., Первунина Т.М., Ивашикина Т.М. // Вестник Педиатрической академии. Сборник научных трудов. Выпуск 2. Издание СПбГПМА, 2004,- с. 39-41

14. Ивашикина Т.М. Острые и хронические (гранулярные) циститы у детей / Эрман М.В., Ивашикина Т.М. // Проблемы педиатрии. Материалы конференции. Под ред. проф. Романюка Ф.П., проф. Алферова В.П., проф. Орловой Н.В.- СПб.: «Сотис», 2004,- с. 275-300

15. Ивашикина Т.М. Консультативно-диагностический центр для детей. Руководство для врачей / Ивашикина Т.М., Сергеев O.E., Эрман М.В., Вишняков Н.И., Витина Н.И. // УДК 614 ББК 51.1(2)4*7 Санкт-Петербург: Издательство Русь, 2005, 362 с.

16. Ивашикина Т.М. Роль диагностического центра в оказании медицинской помощи детям - оценка родителей // Вопросы современной педиатрии, 2005, т. 4, №1, с. 196-197

17. Ивашикина Т.М. Оценка эффективности стационарзамещающих технологий в консультативно-диагностическом центре для детей / Ивашикина Т.М., Эрман М.В., Сергеев O.E., Беляев А.П., Витина Н.И. // Вопросы современной педиатрии, 2005, т. 4, №1, с. 197

18. Ивашикина Т.М. Пороки почек у детей. Часть II. Клиника, диагностика, лечение. Лекция / Эрман М.В., Ивашикина Т.М., Первунина

Т.М. // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости 1(31), 2005.- с. 1722

19. Ивашикина Т.М. Эффективность стационарзамещающих технологий в детской неврологии / Ивашикина Т.М. // Материалы четвертого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».- М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2005, с. 9

20. Ивашикина Т.М. Организация нефрологической помощи детям, имеющим инвалидность по болезням мочеполовой системы в консультативно-диагностическом центре / Эрман М.В., Ивашикина Т.М., Беляев А.П., Балацкий С.Ю. // Материалы четвертого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».- М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2005, с. 207

21. Ивашикина Т.М. Эпидемиология и закономерности прогрессирования остеопороза у больных, страдающих хронической почечной недостаточностью / Мазуренко С.О., Шишкин А.Н., Енькин A.A., Челноков Б.Н., Гурков A.C., Гринев K.M., Куаншкалиев Р.К., Ивашикина Т.М. // Материалы VI съезда научного общества нефрологов России. 2005. С. 197-198.

22. Ивашикина Т.М. Результаты суточного мониторирования артериального давления у детей и подростков с повышенным уровнем артериального давления при случайных измерениях / Образцова Г.И., Черемных Т.В., Ковалев Ю.Р., Спецакова O.A., Витина Н.И., Ивашикина Т.М. // Артериальная гипертензия 1(11), 2005.- с. 55-59

23. Ивашикина Т.М. Роль отделения восстановительного лечения в оказании медицинской помощи детям-инвалидам / Козлова О.Ф., Курчатова Б.Л., Витина Н.И., Ивашикина Т.М. // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях: Материалы ежегодной конференции ДиаМА.- Екатеринбург: Издательство АМБ, 2005, с. 249-251

24. Ивашикина Т.М. Социальные аспекты бронхиальной астмы у детей / Эрман М.В., Кохан Е.Д., Ивашикина Т.М., Петрова H.H. // Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 10: Сборник научных трудов / Под ред. з.д.н. РФ, проф. Н.И. Вишнякова,- Москва, 2005.- с. 472-479

25. Ивашикина Т.М. Информированное согласие в консультативно-диагностическом центре для детей / Ивашикина Т.М., Эрман М.В. // Проблема человека: гуманитарные аспекты. Сб. науч. тр. / Под ред. проф. Г.Л. Микиртичан, доц. А.З. Лишхтангофа.- Выпуск VI.- Изд. ГПМА,- СПб.,

2005.- с. 96-98

26. Ивашикина Т.М. К итогам работы аритмологической службы ГУЗ «Консультативно-диагностический центр для детей» / Черемных Т.В., Чернова Т.А., Витина Н.И., Ивашикина Т.М. // «Вестник аритмологии»,

2006, А, с. 151

27. Ивашикина Т.М. Хронические (гранулярные) циститы у девочек. Лекция / Эрман М.В., Ивашикина Т.М., Кирюхина Л.В. // Медицина XXI век. №2 (2).- 2006.- с. 36-42

28. Ивашикина Т.М. Мотивация обращений к специалистам детского консультативно-диагностического Центра / Ивашикина Т.М., Эрман М.В., Витина Н.И., Сергеев O.E. И Вопросы современной педиатрии, 2006, т. 5, № 1, с. 219-220

29. Ивашикина Т.М. Роль консультативно-диагностических центров в оказании эффективной медицинской помощи детям / Ивашикина Т.М., Эрман М.В. // Материалы пятого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».- М.: Издательство «ОВЕРЛЕЙ», 2006, с. 14

30. Ивашикина Т.М. Динамический мониторинг и реабилитация детей-инвалидов с заболеваниями мочеполовой системы / Эрман М.В., Ивашикина Т.М., Балацкий С.Ю. // Материалы пятого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».- М.: Издательство «ОВЕРЛЕЙ», 2006, с. 268

31. Ивашикина Т.М. Консультативно-диагностический центр для детей. Итоги и перспективы / Ивашикина Т.М / Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения. Сборник научных трудов,- СПб.: «Ольга», 2006, с. 24-30

32. Ивашикина Т.М. Болезни мочеполовой системы и инвалидизация (Санкт-Петербург и Астраханская область) / Эрман М.В., Сагитова Г.Р., Балацкий С.Ю., Ивашикина Т.М / Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения. Сборник научных трудов.- СПб.: «Ольга», 2006, с. 264-266

33. Ивашикина Т.М. Профессиональный и социологический портрет участкового педиатра / Эрман М.В.. Ивашикина Т.М., Вишняков Н.И., Сергеев O.E. / Медицина XXI век. №2 (3).- 2006, с. 15-18

34. Ивашикина Т.М. Медико-социальная помощь в детской амбулаторной практике / Ивашикина Т.М. / Проблемы педиатрии. Материалы конференции, посвященной 160-летию профессора A.A. Руссова. -СПБ., 2006, с. 8-19

35. Ивашикина Т.М. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия. Проблемы сегодняшнего дня... / Эрман М.В., Луппова Н.Е., Сагитова Г.Р., Земляков В.В., Ивашикина Т.М. / Проблемы педиатрии. Материалы конференции, посвященной 160-летию профессора A.A. Руссова. -СПБ., 2006, с. 178-232

36. Ивашикина Т.М. Организация работы неврологического отделения «Консультативно-диагностического Центра для детей» / Соснина И.Б., Ивашикина Т.М., Эрман М.В. / 15 лет неврологическому отделению «Консультативно-диагностического Центра для детей»: опыт и перспективы.-СПб., 2006, с. 4-7

37. Ивашикина Т.М. Альфакальцидол в лечении остеопенических состояний у больныхю получающих длительное лечение гемодиализом / Мазуренко С.О., Шишкин А.Н., Енькин A.A., Самохвалова H.H., Гурков A.C., Гринев K.M., Ивашикина Т.М., Сагитова Г.Р. // Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 11.2007. вып.2 ., с. 44-49

38. Ивашикина Т.М. Ультразвуковое триплексное сканирование в дифференциальной диагностике друз и отека диска зрительного нерва / Петрова И.В., Иванова Т.В., Румянцева И.В., Ивашикина Т.М. // Невский радиологический форум «Новые горизонты» (7-10 апреля 2007 г.) Санкт-Петербург, «ЭЛБИ-СПб», 2007, с. 449-450

39. Ивашикина Т.М. Эволюция хронического гломерулонефрита / Эрман М.В., Макарова Ю.А., Шишкин А.Н., Ивашикина Т.М. / Проблемы педиатрии. Материалы конференции, посвященной 150-летию МАЛО. -СПБ., 2007, с. 75-84

40. Ивашикина Т.М. Консультативно-диагностический центр для детей. Пятнадцатилетний юбилей. Итоги и перспективы / Ивашикина Т.М. / Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров: материалы ежегодной конференции ДиаМА. Под ред. д.м.н. В.А. Серебренникова. - Екатеринбург: Издательство АМБ, 2007, с. 23-26

41. Ивашикина Т.М. Стационарзамещающие технологии в неврологическом отделении детского консультативно-диагностического центра / Ивашикина Т.М. / Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров: материалы ежегодной конференции ДиаМА. Под ред. д.м.н. В.А. Серебренникова. - Екатеринбург: Издательство АМБ, 2007, с. 288-289

42. Ивашикина Т.М. Применение лабораторной информационной системы в клинико-диагностической лаборатории консультативно-диагностического центра для детей / Ивашикина Т.М., Котова Т.Н., Тамм Н.Е., Отставное Г.Ю. / Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров: материалы ежегодной конференции ДиаМА. Под ред. д.м.н. В.А. Серебренникова. - Екатеринбург: Издательство АМБ, 2007, с. 320-322

43. Ивашикина Т.М. Организация работы нефрологической службы в консультативно-диагностическом центре для детей / Ивашикина Т.М., Беляев А.П., Эрман М.В. // Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров: материалы ежегодной конференции ДиаМА. Под ред. д.м.н. В.А. Серебренникова. - Екатеринбург: Издательство АМБ, 2007, с. 289-290

44. Ивашикина Т.М. Диагностика дисплазии тазобедренных суставов у детей / Жарникова H.A., Ивашикина Т.М., Козлова О.Ф. / Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров: материалы ежегодной конференции ДиаМА. Под ред. д.м.н. В.А. Серебренникова. - Екатеринбург: Издательство АМБ, 2007, с. 287-288

45. Ивашикина Т.М. Анализ чувствительности ультразвукового триплексного сканирования в диагностике вариантов строения брахиоцефальных артерий у детей / Румянцева И.В., Ивашикина Т.М. // Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров: материалы ежегодной конференции ДиаМА. Под ред. д.м.н. В.А. Серебренникова. - Екатеринбург: Издательство АМБ, 2007,с. 156-158

46. Ивашикина Т.М. Возможности метода импульсной осциллометрии в комплексной оценке вентиляционной функции легких у детей с бронхиальной астмой / Антонова Е.А., Черных О.Г., Клюхина Ю.Б., Ладинская Л.М., Ивашикина Т.М. / Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров: материалы ежегодной конференции ДиаМА (Белек (Турция), 29 сент. - 4 октября 2008 г.) / под ред. д.м.н. В.А. Серебренникова. - Екатеринбург: Издательство АМБ, 2007, с. 9899

47. Ивашикина Т.М. Современные технологии в функциональной диагностике. Длительное видеоэлектроэнцефалографическое мониторирование в неврологической практике / Оборнева Е.В., Соснина И.Б., Кольцов И.В., Витина Н.И., Ивашикина Т.М. / Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров: материалы ежегодной конференции ДиаМА (Белек (Турция), 29 сент. - 4 октября 2008 г.) / под ред. д.м.н. В.А. Серебренникова. - Екатеринбург: Издательство

АМБ, 2007, с. 99-102

48. Ивашикина Т.М. Установление интервалов нормальных значений амино-терминального пропептида проколлагена 1 типа (P1NP) в сыворотке крови здоровых детей / Ивашикина Т.М., Котова Т.Н., Омарова П.Ш., Хлехлина Ю.В., Берестовская B.C., Понкратова Т.С. / Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров: материалы ежегодной конференции ДиаМА (Белек (Турция), 29 сент. - 4 октября 2008 г.) / под ред. д.м.н. В.А. Серебренникова. - Екатеринбург: Издательство АМБ, 2007, с. 134-135

49. Ивашикина Т.М. Опыт диагностики врожденных гемостазиопатий у детей в условиях консультативно-диагностического центра / Пшеничная К.И., Ивашикина Т.М., Мельникова Т.А. / Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров: материалы ежегодной конференции ДиаМА (Белек (Турция), 29 сент. - 4 октября 2008 г.) / под ред. д.м.н. В.А. Серебренникова. - Екатеринбург: Издательство АМБ, 2007, с. 215-218

50. Ивашикина Т.М. / Т.И. Кадурина, В.Н. Горбунова. Дисплазия соединительной ткани. Руководство для врачей. - СПб.: ЭЛБИ. - 2008 г. // Кадурина Т.И., Эрман Л.В., Ивашикина Т.М. Диспансеризация детей и подростков с дисплазией соединительной ткани. 2007, с. 1006 - 1019

51. Ивашикина Т.М. Заболевания почек и мочевыделительной системы у детей с бронхиальной астмой / Эрман М.В., Ивашикина Т.М., Павлова А.Д. // Материалы VII Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».- М.: Издательство «ОВЕРЛЕЙ», 2008, с. 258

52. Ивашикина Т.М. Маркеры костного обмена в сыворотке крови здоровых детей / Ивашикина Т.М., Котова Т.Н., Омарова П.Ш., Хлехлина Ю.В., Берестовская B.C., Понкратова Т.С. / Лабораторная диагностика. - № 3(19). 2008., с. 27-32

53. Ивашикина Т.М. Остеопороз в детском и подростковом возрасте: состояние проблемы. Сообщение 1. / Тыртова Д.А., Эрман М.В., Тыртова JI.B., Ивашикина Т.М. // Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 11.2009. вып. 2., с. 164-177

54. Ивашикина Т.М. Антибактериальная терапия инфекции мочевой системы у детей / Эрман М.В., Козловская О.В., Кирюхина JI.B., Ивашикина Т.М., Гаспарянц A.A. // Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 11.2009. вып. 2., с. 178-182

55. Ивашикина Т.М. Импульсная осциллометрия - метод оценки вентиляционной функции легких у детей с бронхиальной астмой / Орлова Е.А., Клюхина Ю.Б., Чувашова A.C., Ладинская Л.М., Ивашикина Т.М. // Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров. Материалы ежегодной конференции ДиаМА. Выпуск XII. Екатеринбург.- Издательство АМБ.- 2010, с. 138-139

56. Ивашикина Т.М. Консультативно-диагностический центр для детей / Сергеев O.E., Ахметзянов М.Н., Ивашикина Т.М. Ю.А. Иванов, А.П. Щербо, И.А. Мишкич //Гигиеническое образование и воспитание населения, должностных лиц и работников (правовые, теоретические и методические основы): Руководство по медико-профилактической работе. - СПб.: ИЦ Эдиция, 2010, с. 214-216

Список сокращений

АКО - амбулаторно-консультативное отделение детской больницы

ВПР - врожденные пороки развития

ДГБ - детская городская больница

ДП - детская поликлиника

ДЦП - детский церебральный паралич

ИФА - иммуно-ферментный анализ

КДЛ - клинико-диагностическая лаборатория

КМП - качество медицинской помощи

КДЦД - консультативно-диагностический центр для детей

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ПЦР - полимеразно-цепная реакция

ИВАШИКИНА Татьяна Михайловна. Организация амбулаторной специализированной помощи детям в современных условиях мегаполиса // Автореф. дисс. ... докт. мед. наук: 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение, 14.01.08- педиатрия. - Санкт-Петербург, 2011.- 40 с.

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, Каменноостровский пр. 10, лит. Б ИНН 78254429721 КПП 781301001 Подписано в печать 10.11.2011 г. усл. печ. л. 2.0 заказ №1011/1 от 10.11.2011 г., тар. 100 экз.

Оглавление диссертации Ивашикина, Татьяна Михайловна :: 2011 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ОРГАНИЗАЦИЮ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ (Обзор литературы)

1.1. Проблемы современного здравоохранения.

1.2. Стационарная помощь.

1.3. Амбулаторно-поликлиническая помощь.

1.4. Консультативно-диагностические центры.

1.5. Ресурсосохраняющие технологии.

1.6. Дети и подростки. Современный взгляд на проблемы организации медицинской помощи.

ГЛАВА 2. ПРОГРАММА, БАЗА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Определение предметной области исследования. Программа и методы исследования.

2.2. База исследования.

2.2.1 Анализ медико-демографических факторов.

2.2.2. Комплексный анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь детям Санкт-Петербурга

- Амбулаторно-поликлиническая помощь.

- Стационарная помощь.

- Консультативно-диагностический центр.

2.2.3. Комплексная оценка состояния здоровья детского населения города (заболеваемость, инвалидизация, смертность).

ГЛАВА 3. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНЫМИ ВИДАМИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

3.1. Медико-социальная характеристика детей с хронической патологией (нефрология, аллергология, кардиология, неврология)

3.2. Медико-социальная характеристика детей-инвалидов и эффективность реабилитационных программ.

3.3. Медико-социальная характеристика здоровых детей, проживающих в Василеостровском и Фрунзенском районах.

ГЛАВА 4. ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕСУРСО-СОХРАНЯЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ПЕДИАТРИИ.

4.1. Эффективность ресурсосохраняющих технологий в неврологии

4.2. Эффективность ресурсосохраняющих технологий в нефрологии.

4.3. Эффективность ресурсосохраняющих технологий в гастроэнтерологии

ГЛАВА 5. ДЕФЕКТЫ ОКАЗАНИЯ АМБУЛАТОРНОЙ СПЕЦИАЛИ

ЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ (неврология, нефрология, кардиология, гастроэнтерология, пульмонология) И ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

ГЛАВА 6. ЛАБОРАТОРНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПОТРЕБНОСТЕЙ ДЕТСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА.

ГЛАВА 7. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ, ЭТИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕЙ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕС-КОЙ СЕТИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА.

ГЛАВА 8. КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ К СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА.

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Ивашикина, Татьяна Михайловна, автореферат

Демографическую ситуацию в России, сложившуюся в конце XX - начале XXI веков, специалисты оценивают, как критическую, так как сохраняется отрицательный естественный прирост из-за воздействия комплекса причин - низкой рождаемости, высокой смертности и неблагоприятной возрастной структуры [14, 34, 91, 229, 235, 399, 403]. Особенно это касается Санкт-Петербурга, где имеет место один из самых низких для России показателей рождаемости - 14,3/1000 (2009).

Важнейшим звеном в системе здравоохранения является амбулаторно-поликлинический этап, как наиболее массовая форма оказания медицинской помощи населению [101, 342, 370, 405]. Но развитие амбулаторно-поликли-нической помощи детям сдерживается, прежде всего, финансовыми диспропорциями. На стационарный сектор медицинской помощи в разных странах расходуется от 45% до 75% всех ресурсов, выделяемых на здравоохранение, при этом сообщается о неадекватном использовании до 33% стационарного сектора [Ыатс1агап е1 а1. (Англия), МсОагап е1 а1. (Канада) Аро1опе е1 а1.

Италия)]. Отечественная медицинская практика свидетельствует о бесспорной рентабельности первичного звена, но отчисление средств на нужды этой службы у нас не превышают 25-30%, вместо рекомендованных МЗ и СР РФ -50% [83, 102, 116, 165, 198, 269, 276,332].

Создание многопрофильных консультативно-диагностических центров для детей явилось важным этапом в истории развития специализированной амбулаторно-поликлинической и консультативно-диагностической помощи в нашей стране, так как в них стало возможно оказание консультативно-диагностической и лечебной помощи детям на основе новых медицинских и организационных ресурсосохраняющих технологий. В Центрах разрабатываются и внедряются в практику амбулаторные форм наблюдения и лечения детей с тяжелой хронической патологией, системы мониторинга роста и развития здоровых детей и детей, относимых к группам высокого медико-социального и биологического риска [43, 61, 145, 321, 406].

Быстрое развитие инструментальной и лабораторной диагностики привело к необходимости пересмотреть диагностические концепции, базирующиеся на классических методах обследования [32, 87, 285, 358]. Это потребовало пересмотра организации диагностического процесса для исключения дублирования исследований и обеспечения максимального использования оборудования [159, 193, 258].

В последние годы отмечены положительные тенденции в преобразовании социально-экономического уклада государства. Осуществляется реформирование системы здравоохранения на принципах структурно-функцио-нальных приоритетов интеграции медицинской и социальной помощи [36, 328, 397, 404]. Особенностью реформирования российского здравоохранения является децентрализация управления и возрастание роли региональных структур [66].

Задачи исследования:

5. Апробировать организационно-функциональную модель стационаро-замещающих технологий в Консультативно-диагностическом центре для детей, оценить ее медицинскую и экономическую эффективность.

Научная новизна исследования

- Разработана и внедрена стационарозамещающая модель в Консультативно-диагностическом центре для детей, разработаны стандарты лечения. Проведен сравнительный анализ деятельности обычного стационара и ста-ционарозамещающей модели в КДЦД. Доказана медицинская и социальная эффективность ресурсосохраняющих технологий, определен экономический эффект деятельности.

- Составлен медико-социальный портрет врачей, работающих в амбулаторно-поликлинической педиатрии.

- Впервые получены данные об организационной структуре клиникодиагностической педиатрической лаборатории, спектре лабораторных исследований за десятилетний период на значительном контингенте и предложена методология реформирования лабораторной службы.

- Для совершенствования специализированной амбулаторно-поликли-нической помощи детям Санкт-Петербурга предложена трехуровневая модель организации медицинской помощи детям мегаполиса.

Практическая значимость исследования заключается в том, что

- На модели Консультативно-диагностического центра для детей разработаны и внедрены в практическую деятельность новые медико-организационные технологии, в том числе стационарозамещающая модель по 15 врачебным специальностям; стандарты обследования и лечения; программа динамического мониторинга и медицинской реабилитации детейинвалидов; служба контроля качества медицинской помощи с 3 уровнями контроля и использованием интегральной оценки уровня помощи и расчетом коэффициента качества.

Материалы диссертации использованы:

- При подготовке и утверждении законодательных и нормативных правовых документов:

Практическое использование материалов исследования подтверждается 9 актами внедрения, полученными из Законодательного собрания Санкт- Петербурга, Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Диагностической медицинской ассоциации России, а также в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, кафедре педиатрии Медицинского факультета СПбГУ, кафедре поликлинической педиатрии СПбГПМА.

Апробация работы: Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на: Конгрессе педиатров России (2008, 2006, 2005); ежегодных Российских конференциях ДиаМА [Диагностическая медицинская ассоциация России] (2010, 2009, 2008, 2007, 2005); Региональной конференции «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения» (СПб, 2006); Конференции, посвященной 160-летию профессора A.A. Руссова (СПб, 2006); на заседаниях Комиссии по здравоохранению и экологии Законодательного собрания Санкт-Петербурга; на заседании Медицинского Совета Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.

Положения, выносимые на защиту.

2. Оценка качества медицинской помощи населением при социологических исследованиях и интегральная оценка качества медицинской помощи -взаимодополняющие критерии в комплексной оценке работы медицинских организаций.

3. Научно-методические рекомендации по организации стационароза-мещающих технологий в Консультативно-диагностическом центре для детей.

4. Методология реформирования лабораторной службы мегаполиса.

Заключение диссертационного исследования на тему "Организация амбулаторной специализированной помощи детям в современных условиях мегаполиса"

выводы

1. Современная медико-демографическая ситуация в Санкт-Петербурге характеризуется сокращением численности населения, причем темпы снижения численности детского населения в городе намного выше, чем темпы сокращения численности населения в целом, что привело к резко регрессивной структуре населения (удельный вес детей до 17 лет снизился с 18,5% в 2000 году до 14,3% в 2009 году). С 2008 года отмечается положительная динамика показателя рождаемости. Младенческая смертность имеет устойчивую тенденцию к снижению, в последние 10 лет показатель сократился в 2 раза с 9,3 до 4,6 на 1 000 родившихся живыми. В структуре младенческой смертности ведущими причинами являются заболевания перинатального периода и врожденные пороки развития. Отмечается рост показателей заболеваемости детей всех возрастных групп - новорожденных, первого года жизни, детей до 14 лет и подростков.

4. Анализ оказания медицинской помощи детям-инвалидам выявил неудовлетворительный лабораторный и инструментальный контроль, недостаточный уровень наблюдения врачами-специалистами (отоларинголог, стоматолог и др.), недостаточное использование местных санаториев. Восстановительное лечение проведено в полном объеме только трети инвалидам. Разработана программа динамического мониторинга и медицинской реабилитации детей-инвалидов в консультативно-диагностическом центре. Результаты социологического опроса родителей могут использоваться в качестве маркера эффективности качества медицинской помощи детям-инвалидам.

5. При анализе оказания специализированной медицинской помощи в детской поликлинике пациентам с различной патологией установлены несвоевременность диагностики, чаще всего у детей с гастроэнтерологическими заболеваниями; плохое распознавание осложнений основного заболевания и, особенно, сопутствующие заболевания. Явно недостаточно используются лабораторные и инструментальные методы диагностики пациентов. Некомпетентность диагностики отмечена в 66,7% анализируемых случаев, причем особенно выраженная у больных с гастроэнтерологическими (90%) и аллер-гологическими (80%) заболеваниями. Некомпетентность выбора терапии установлена у 67,5%) пациентов.

8. Стационарозамещающие технологии являются перспективными и экономически выгодными, так как повышают доступность специализированной медицинской помощи, не нарушают привычный психологический климат детей и снижают затраты на содержание стационарных коек. С развитием стационарозамещающих технологий в Консультативно-диагностический центр для детей стало возможным переместить значительную часть объемов медицинской помощи детям из стационаров и поликлиник. Количество ультразвуковых исследований в Центре составляет 22% от исследований во всех амбулаторно-поликлинических учреждениях и 30% - во всех детских больницах Санкт-Петербурга; количество функциональных исследований, соответственно, 33% и 55%; эндоскопической диагностики, соответственно, 41% и 34%.

10. Для совершенствования специализированной амбулаторно-поликли-нической помощи детям Санкт-Петербурга предлагается создание и внедрение модели 3-х уровневой помощи детям Санкт-Петербурга в амбулаторных условиях:

Первый уровень:

Второй уровень:

Третий уровень:

11. В целях совершенствования специализированной амбулаторно-по-ликлинической помощи детям Санкт-Петербурга Консультативно-диагностический центр для детей:

- Может оказывать высоквалифицированную помощь на третьем этапе.

- Может помочь детским поликлиникам в диспансерном наблюдении наиболее проблемных групп пациентов, нуждающихся в сложных инструментальных и лабораторных исследованиях.

- Может помочь детским поликлиникам в наблюдении и лечении наиболее проблемных групп детей-инвалидов.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

Руководителям органов управления здравоохранением:

Главным врачам детских амбулаторно-поликлинических учреяедений:

2. Программа динамического мониторинга и медицинской реабилитации детей-инвалидов в КДЦД позволит значительно повысить эффективность качества медицинской помощи. Так, дети-инвалиды с заболеваниями мочеполовой системы из детских поликлиник могут пройти в Центре комплексное функциональное исследование почек, УЗИ с ЦДК (дуплекс) почек и почечных сосудов с функциональными пробами (нефросклероз), цветное допплеров-ское картирование с определением количественных и качественных характеристик мочеточникового выброса (рефлюкс-нефропатия) детям-инвалидам в

Центре. В реабилитационный комплекс детей-инвалидов включены: лечебная физкультура и массаж, психотерапия, преформированные (видоизмененные) физические факторы. Разработаны варианты комбинирования лечебной физкультуры с другими лечебными процедурами.

Ректорам медицинских учебных заведений:

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При выполнении исследования установлено, что демографические процессы в Санкт-Петербурге имеют предельно низкий или высокий уровень. Сложившаяся возрастно-половая структура населения и перепады в рождаемости, смертности, миграции сформировали современную демографическую ситуацию. Показатель заболеваемости новорожденных, имевший тенденцию к повышению, в последний год несколько сократился. Продолжается рост заболеваемости детей первого года жизни. Следует отметить стабильный рост показателей заболеваемости детей и подростков в Санкт-Петербурге. Показатели детской инвалидности сохраняют слабо выраженную тенденцию к росту. Показатели смертности, в первую очередь младенческой, имеет устойчивую тенденцию к снижению.

В последнее время отмечается тенденция уменьшения числа посещений, в том числе первичных пациентов, и как следствие количества законченных случаев. Данное снижение показателей обусловлено, прежде всего, демографическими проблемами в Санкт-Петербурге и заставило пересмотреть плановые нагрузки ряда подразделений, по сравнению с предыдущими годами, с позиции их перераспределения в сторону уменьшения ставок по одним направлениям (в частности - прием специалистов, эндоскопические исследования) и, соответственно, их увеличению по позициям функциональная и лабораторная диагностика.

В работе представлена медико-социальная характеристика 492 детей с хронической патологией (аллергология, кардиология, неврология, нефрология).

При однофакторном дисперсионном анализе отмечено, что 12 признаков имеют достоверное влияние на состояние здоровья детей с патологией органов и систем: прием лекарств во время беременности (гормональные препараты, аналгетики); неудовлетворительные жилищно-бытовые условия; осложнения беременности (гестоз); профессиональные вредности у отца ребенка; заболевания матери во время беременности; социальное положение матери; интенсивность курения матери (более 10 сигарет в день); интенсивность курения отца (более 20 сигарет в день); применение неадаптированных смесей; ранний перевод на искусственное вскармливание; взаимоотношение в семье; раннее посещение детских дошкольных учреждений. Установлены различия в частоте этих признаков при различных нозологических формах заболеваний.

Проведен комплексный анализ организации профилактической помощи детям-инвалидам и выполнения реабилитационных программ 151 ребенка с инвалидностью в возрасте от 3 месяцев до 18 лет. Наиболее значимыми медико-социальными факторами, оказывающими неблагоприятное воздействие на состояние здоровья детей-инвалидов, являются: поздняя диагностика инвали-дизирующего заболевания; заболевания мочевой системы у матери во время беременности; профессиональные вредности у отца и матери до рождения ребенка; искусственное вскармливание с рождения и раннее отлучение от груди (до 4-х месяцев); раннее (до 4-х месяцев) введение докорма; прием гормональных препаратов во время беременности; использование в питании грудного ребенка неадаптированных смесей. Социально-гигиенические характеристики семьи детей-инвалидов с заболеваниями мочеполовой системы имеют следующие особенности: неудовлетворительные жилищные условия; интенсивное курение матери и отца; употребление отцом и матерью крепких алкогольных напитков. Из социально-психологических факторов значимы напряженные внутрисемейные отношения и высокая готовность к конфликтам матерей.

При заболеваниях мочевыделительной и сердечно-сосудистой систем дети-инвалиды наблюдались явно недостаточно - всего чуть более 2-х посещений ко всем специалистам за год. Ни разу в течение года не были у специалистов 33,0 % детей-инвалидов с болезнями мочеполовой системы и 25,0 % детей-инвалидов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Анализ пользования санаторно-курортным этапом реабилитации дает негативную оценку -ни разу не были в санаториях 68,9% детей с заболеваниями нервной системы, 46,2 % - с болезнями мочевой системы и 37,5 % — с болезнями сердечнососудистой системы. Не проводилась реабилитация 44,0 % детей-инвалидов с патологией мочеполовой системы, у 22,5 % инвалидов с кардиопатиями и у 14,9% детей с поражением нервной системы. Только 13,6% причин не выполнения восстановительного лечения при патологии мочеполовой и 5,0% сердечно-сосудистой систем объясняются нежеланием родителей проводить реабилитацию. У 30,5 % детей-инвалидов с заболеваниями почек и мочевы-делительной системы и у 45,0% детей-инвалидов с патологией сердечнососудистой системы реабилитационная программа не выполнена по причинам, связанным с медицинским учреждением.

Установление инвалидности изменило жизнь более половины матерей. Каждая четвертая мать ребенка-инвалида вынуждена была вынуждена бросить работу и еще каждая шестая сменить профессию, причем этот выбор был сделан независимо от нозологической формы заболевания, приведшего к инвалидизации. Ухудшились отношения после установления инвалидности у их ребенка практически в каждой второй семье, причем, 25 % семей распались. Этот факт настоятельно ставит вопрос о привлечении психолога к работе с родителями, у которых имеется ребенок с пороками развития.

Проведена экспертная оценка качества оказания медицинской помощи 50 детям - инвалидам. Из анализируемых параметров отмечена неудовлетворительная организация лабораторного и инструментального мониторинга у инвалидов с патологией почек и мочевыделительной системы и контроля специалистов. Данные проведенной экспертизы коррелируют с мнением матерей о качестве оказания медицинской помощи инвалидам. Таким образом, результаты социологического опроса могут служить маркерами качества оказания медицинской помощи детям.

Разработана программа динамического мониторинга и медицинской реабилитации детей-инвалидов в консультативно-диагностическом центре.

Проведено исследование медико-социальных, социально-гигиенических и социально—психологических факторов у здоровых детей, проживающих в Василеостровском и Фрунзенском районах Санкт-Петербурга. Социологический опрос позволяет составить впечатление об особенностях контингента родителей и детей, проживающих в определенном микрорайоне и даже получить общую характеристику медицинского обслуживания.

С развитием стационарозамещающих технологий в Консультативно-диагностический центр для детей стало возможным переместить значительную часть объемов медицинской помощи детям из стационаров и поликлиник. Количество ультразвуковых исследований в Центре составляет 22% от исследований во всех амбулаторно-поликлинических учреждениях и 30% -во всех детских больницах Санкт-Петербурга; количество функциональных исследований, соответственно, 33% и 55%; эндоскопической диагностики, соответственно, 41% и 34%.

Для оценки эффективности ресурсосохраняющих технологий были проанализированы результаты обследования и лечения детей в специализированных отделениях Консультативно-диагностического центра для детей и профильных отделениях детских больниц Санкт-Петербурга. Независимая экспертиза полноты обследования и диагностики в Центре, подтвердила выполнение стандарта сложного диагностического случая и высокую экономическую эффективность обследования и лечения. Так, в стационаре стоимость лечения 1 законченного страхового случая эпилепсии (20,3 дня) составила 10 294 рубля 62 коп; в Консультативно-диагностическом центре для детей стоимость лечения 1 законченного страхового случая эпилепсии (12 посещений) - 3 072 рубля.

При разработке системы оценки качества и эффективности диагностического процесса при стационарозамещающих технологиях в детской нефрологии экспертной оценке подвергнуты 52 законченных случая обращения в нефрологическое отделение консультативно-диагностического центра в течение года, проходивших в последующем дообследование или лечение в стационарах. Экспертиза полноты и качества диагностического процесса в центре осуществлялась комиссионно. Результаты исследования подтверждают высокую эффективность обследования пациентов с заболеваниями почек и мочевыделительной системы с применением стационарозамещающих технологий в детском диагностическом центре. Об этом свидетельствуют низкая потребность в последующем стационарном лечении (0,29%) и высокая частота полного совпадения диагнозов (88,5%). Высокий уровень диагностического процесса в центре позволяет врачам стационара не дублировать исследования, что значительно уменьшает нагрузку (в том числе лучевую) на ребенка и сокращает длительность пребывания пациента на больничной койке.

Проведен анализ оказания амбулаторной специализированной медицинской помощи при различных видах хронической патологии. Оценке подвергнута тактика ведения пациентов в детской поликлинике и в Консультативно-диагностическом центре для детей.

При анализе оказания специализированной медицинской помощи в детской поликлинике пациентам с различной патологией установлены несвоевременность диагностики, чаще всего у детей с гастроэнтерологическими заболеваниями; плохое распознавание осложнений основного заболевания и, особенно, сопутствующие заболевания. Явно недостаточно используются лабораторные и инструментальные методы диагностики пациентов. Некомпетентность диагностики отмечена в 66,7% анализируемых случаев, причем особенно выраженная у больных с гастроэнтерологическими (90%) и аллергологическими (80%) заболеваниями. Некомпетентность выбора терапии установлена у 67,5% пациентов.

Не установлено значимых отклонений в сроках установления основного и сопутствующих диагнозов, осложнений в Консультативно-диагностическом центре. По мнению эксперта, клиническое и инструментальное обследование назначено всем пациентам врачами всех профилей. Результаты клинического обследования правильно интерпретированы у 117 из 120, инструментальные у 119 из 120 и лабораторные у всех обследованных пациентов. При оценке назначенной терапии основного заболевания, осложнений и интер-куррентных заболеваний замечаний у эксперта не было.

Была проведена экспертиза сроков оказания консультативной помощи пациентам в отделениях КДЦД в 2007 году. Установлены не приемлимо высокий срок от получения направления до завершения обследования у детей; длительность ожидания аппаратных исследований; не достаточное использование возможностей лабораторной диагностики специалистами. Выделен ряд дефектов в

236 обследовании, лечении пациентов и ведении медицинской документации.

Повторная экспертиза сроков оказания консультативной помощи пациентам в отделениях КДЦД проведена в 2009 году. Значимо сократились сроки от получения направления в детской поликлинике по месту жительства до осмотра специалиста в КДЦД. Сократилась длительность обследования в КДЦД у всех специалистов. Проанализирован «срок ожидания аппаратных исследований». Отмечена положительная динамика для большинства аппаратных исследований.

Служба контроля качества медицинской помощи (КМП) в КДЦД была организована приказом главного врача № 62/1 от 30.09.2008 «О совершенствовании службы качества медицинской помощи в КДЦД». Установлены 3 уровня контроля КМП: I уровень - заведующие отделениями; II уровень -эксперты КМП; III уровень - врачебная комиссия. Выделены критерии оценки качества медицинской помощи.

На основании решения Врачебной комиссии утверждены планы ведения больных (Приказ главного врача № 55 от 21.07.2009 г.), стандартизованная выписная справка для кардиологического отделения, формализованный лист осмотра детского гинеколога и др.

Разработанная в консультативно-диагностическом центре служба контроля качества медицинской помощи с 3 уровнями контроля и использованием интегральной оценки уровня КМП и расчетом коэффициента качества позволила выявить наиболее частые дефекты: отсутствие весо-ростовых показателей и оценки физического развития, данных артериального давления; недостаточна оценка сопутствующей патологии; недооценка изменений лабораторных показателей; недостаточность привлечения консультантов. Через 1 год после внедрения службы контроля КМП сократилась длительность обследования пациентов, достоверно снизилось число случаев с дефектами оказания медицинской помощи; существенно реже стали встречаться неполнота сбора анамнеза; дефекты оформления карты, необоснованное привлечение специалистов. Система контроля КМП позволяет получить объективную информацию о работе отделений.

В диссертационной работе обсуждаются вопросы лабораторного обеспечения потребностей детского здравоохранения Санкт-Петербурга. Клинико-диагностической лаборатории (КДЛ) Центра отводится роль ведущего базового подразделения, так как силами лабораторных сотрудников обеспечивается ведение диагностического поиска с использованием большого числа передовых лабораторных методик. Следует подчеркнуть, что уже 9 лет сохраняется ежегодный рост числа и расширение спектра диагностических исследований в КДЛ и только за последний год общее количество исследований в КДЛ увеличилось почти в 2 раза по сравнению с 2008 годом. На основании анализа деятельности клинико-диагностических лабораторий разработана методология реформирования лабораторной службы мегаполиса и начато внедрение; предложены объемы лабораторных исследований при острых и хронических заболеваниях у детей.

В диссертации обсуждаются профессиональные, этические и социально-гигиенические аспекты деятельности 216 врачей амбулаторно-поликлини-ческой сети Санкт- Петербурга. Среди врачей амбулаторно-поликлиничес-ких учреждений высок удельный вес предпенсионной и пенсионной групп. От 20% до 38% врачей амбулаторно-поликлинических учреждений вообще не аттестованы и не имеют квалификационной категории. Наиболее популярными методами повышения квалификации во всех группах респондентов являются чтение статей в медицинских журналах и обсуждение с коллегами профессиональных тем, причем Интернет в практической деятельности используется явно недостаточно - 25,9% врачей поликлиник.

При изложении концептуальных подходов к совершенствованию амбу

238 латорно-поликлинической помощи детям Санкт-Петербурга предлагается создание и внедрение модели 3-х уровневой помощи:

Первый уровень:

Второй уровень:

Поликлиника с численностью населения свыше 15 тысяч детей не только оказывает амбулаторную помощь детям микрорайона, но приобретает статус районного консультативно—диагностического центра, концентрируя диагностические и специализированные службы.

Третий уровень:

Существенная роль в совершенствовании специализированной амбула-торно-поликлинической помощи детям Санкт-Петербурга отводится Консультативно-диагностическому центру для детей. Специалисты Центра могут оказывать высоквалифицированную помощь на третьем этапе; помочь детским поликлиникам в диспансерном наблюдении наиболее проблемных групп пациентов, нуждающихся в сложных инструментальных и лабораторных исследованиях; помочь детским поликлиникам в наблюдении и лечении наиболее проблемных групп детей-инвалидов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Ивашикина, Татьяна Михайловна

1. Абрасимова М.Ю. Состояние здоровья и самосохранительное поведение молодежи (комплексное медико-социальное исследование по материалам Республики Татарстан): Автореф. дисс. . д.м.н.- Казань, 2005.- 36 с.

2. Абсава Т.А., Кривошеев A.B. Финансовые аспекты здравоохранения в России // Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения. Сборник научных трудов.- СПб.: «Ольга», 2006.- с. 147-159

3. Абсава Т.А., Афонина Е.В. Современные формы оценки состояния здоровья детей в амбулаторно-поликлинических учреждениях. // Тезисы I Северо-Западной научно-практической конференции педиатров и детских хирургов. СПб., 1997. - С. 3-6.

4. Агаджанян H.A., Баевский P.M. Экология человека и проблемы здоровья / Вестник АМН.- 1989.- № 9.- с. 69-73

5. Адамян А.Т. Опыт работы по развитию стационарозамещающих технология в Томской области // Здравоохранение. 2003. -№11.- С.43-49.

6. Акимов A.B. Страховая медицина: Проблема взносов // Экономика здравоохранения. 1996. - № 3. - С. 19-22.

7. Акчурин P.C., Улумбекова Г.Э., Недофинансирование здравоохранения удел слаборазвитого государства // «Комплексный Медицинский Консалтинг. Издательская группа «ГЭОТАР+Медиа». М.: 2008

8. Александрова Л.В. Состояние здоровья и организация лечебно-профилактической помощи детям сельских улусов Республики Саха (Якутия): Автореф. дисс. . канд. мед. наук.-СПб.,1999.-16 с.

9. Алексеев C.B. Социально-экологические особенности экологии человека в Санкт-Петербурге // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости.- 1997.-№1.- с.5-7

10. Альбицкий В.Ю. Методические рекомендации по изучению заболеваемости детского населения / В.Ю.Альбицкий, Е.В. Антонова и др.- М., 2008. 40 с.

11. Альбицкий В.Ю. Детская инвалидность в России / В.Ю. Альбицкий, A.A. Баранов, В.И. Бондарь и др.// Атлас. (Электронная версия). М., - 2007. (Серия «Социальная педиатрия». Вып. 5)

12. Альбицкий В.Ю. Методы изучения воспроизводства здоровья населения / В.Ю. Альбицкий, А.И. Глушаков, А.Б. Галлямов, A.A. Гильманов. -Казань: Медицина, 2001 228 с.

13. Альбицкий В.Ю., Баранов A.A. Часто болеющие дети. Клиникосоциальные аспекты. Пути оздоровления. Саратов, 1986. - 320 с.

14. Альбицкий В.Ю., Юсупова А.Н., Шарапова Е.И., Волков И.М. Репродуктивное здоровье и поведение женщин России. -Казань, 2001.-238 с.

15. Анмут Т.Н. Поликлиника и стационар: от противостояния к сотрудничеству // Медицинская газета №31.-21. 4.2000.- стр. 4

16. Андреев Е.М. Возможные причины колебаний продолжительности жизни в России в 90-ые годы // Вопросы статистики.- 2002.- № 11.- С. 3-15.

17. Андреев Е., Харькова Т. Демоскоп Weekly.http://demoscope.ru/weekly/2002/053/tema04.php)

18. Андреев С.В. Всемирный конгресс Федерации физической медицины и реабилитации в Дрездене (сент. 1992). // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 1993. - № 1. - С. 72-73.

19. Антонов А.И. Демографические процессы в России XXI века // В кн. Архангельский В.Н. Демографические перспективы России. М.: «Грааль», 2002.- с. 148-168

20. Антонова Г.А., Пирогов М.В. Планирование медицинской помощи, ориентированное на пациента // Экономика здравоохранения. -2008. № 12. - С 18-25

21. Антропова М.В., Бородкина Г.В., Кузнецова Г.В. и др. Проблемы здоровья детей и их физическое развитие // Здравоохранение РФ. 1999. - № 5. - С. 17

22. Асхабова JI.M. Медико-социальные аспекты невынашивания беременности: Автореф. дисс. докт. мед. наук. Москва. - 1994. - 25 с.

23. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей. М., «Медицина», 2003, 320 с.

24. Балацкий С.Ю. Социально-гигиенические проблемы инвалидности при болезнях мочеполовой системы у детей в крупном городе: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб, 2001.-24 с.

25. Балева Л.С., Балясинская Г.Л. и соавт. Современные подходы к лечению и оздоровлению часто болеющих детей: учеб. пособие для врачей. -М.: 2005.-С. 46

26. Балева Л.С., Лаврентьева Е.Б. Особенности формирования детской инвалидности и пути ее профилактики // Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения. Сборник научных трудов,- СПб.: «Ольга», 2006.- с. 230-235

27. Баранец Л.А. Социально гигиеническая характеристика детей, рожденных вне брака // Здравоохранение Росс. Федер.-1986.-Ш.-С.21-23.

28. Баранов A.A. Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / Под редакцией A.A. Баранова.- М.: Литтерра, 2007. 608 с.

29. Баранов, A.A. Табакокурение детей и подростков. Гигиенические и медико-социальные проблемы и пути решения/ A.A. Баранов, В.Р. Кучма, И.В. Звездина. М.: Литтерра, 2007. - 216 с.

30. Баранов A.A. Новые возможности профилактической медицины в решении проблем здоровья детей и подростков / A.A. Баранов, В.Р. Кучма,

31. B.А. Тутельян. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2006. - 120 с.

32. Баранов A.A., Альбицкий В.Ю. Социальные и организационные проблемы педиатрии. Избранные очерки. М.: Избирательский Дом «Династия», 2003. - 512 с.

33. Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., Макеев Н.И., Антонова Е.В. Условия формирования здоровьесберегающего поведения подростков 15-17 лет // Российский педиатрический журнал.- 2010.- № 1.- с. 3-7

34. Баранов A.A., Намазова Л.С. Новые профилактические и реабилитационные технологии в педиатрии. / Современные проблемы профилактической педиатрии: Мат. VIII Конгресса педиатров России. М., 2003. - С. 28.

35. Баранов A.A., Намазова Л.С. Отделения стационарзамещающих технологий в педиатрии / Мат. IX съезда педиатров 19-22 февраля 2001 г. -М., 2001.-С. 67

36. Баранов A.A., Игнатьева Р.К., Каграманов В.И. Современная концепция оценки последствий болезней и травм ВОЗ и ее применение в педиатрической практике для определения инвалидности//Педиатрия.- 1994.- №6.- С. 67-71.

37. Барт Б.Я., Манукян Л.М., Стадченко H.A. Роль диагностического центра в улучшении медицинской помощи населению. // Терапевтический архив. 1994.-№ 1.-С. 57-58.

38. Батыгина Т.Н. Пути оптимизации работы городского специализированного амбулаторного лечебно-консультативно-диагностического эндокринологического центра при многопрофильной больнице: Автореф. дис. .канд. мед. наук.- Москва., 2009. 24 с.

39. Бедность в России: государственная политика и реакция населения / Институт экономического развития Всемирного банка. 1998 - Вашингтон. -141 с.

40. Белоусов В.А., Асанова Т.А., Гениевская М.И. и др. Детская инвалидность как медико-социальная проблема // Пути повышения эффективности медицинской помощи детям: Сб. мат. X съезда педиатров России. М., 2005. - С. 44.

41. Беляев А.П. Медико-социальные исследования заболеваний почек и мочевыделительной системы у детей в возрасте до 7 лет. Санкт-Петербург. Автореф. дис. .канд. мед. наук.- СПб., 1998. 22 с.

42. Белякова C.B., В. Б. Смулевич, В. С. Кошкина, 3. В. Окунева. Профессия родителей важный фактор влияния на здоровье детей (обзор) // Гигиена и санитария. - 1994.- № 7. -С. 15-18.

43. Берман В.Б. Опыт работы дневного стационара диагностического центра. / Современные диагностические технологии на службе здравоохранения: Мат. конф. Омск, 1998. - С. 33-34

44. Бобрыкина Т.Н. Деятельность консультативно-диагностических поликлиник и центров Москвы. Советское здравоохранение. - 1990. - № 9. - С. 26-28.

45. Бойко А.И., Карманов М.В. «Экономическая демография», М.: ИДО МЭСИ, 1999.- 237 с.

46. Болотников И.Ю. Влияние хронических заболеваний на усвоение школьных программ // Естественные науки.-2008.-№3.(24)-С.55-56.

47. Болотников И.Ю. Развитие вредных привычек в зависимости от условий жизни и воспитания учащихся различных учебных заведений // Современные проблемы науки и образования.- 2007.-№3.- С. 11-14.

48. Болотников И.Ю. Алкоголизация подростков из неблагополучных семей // Актуальные вопросы современной медицины: Труды АГМА.- Астрахань: АГМА, 2006 -том 33- С. 11-13.

49. Болтенко H.H., Лабзовская А.Г. Организация работы дневного стационара в городской поликлинике. // Здравоохранение РФ. 1999. - № 2. - С. 50.

50. Бондарь В.И. Дети-инвалиды: сколько же их в России? // Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения. Сборник научных трудов.- СПб.: «Ольга», 2006.- с. 236-244

51. Бондарь В.И., Гудинова Ж.В. Предотвратимая детская инвалидность, как реальный потенциал снижения инвалидизации детского населения страны // // Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения.- СПб.- 2006.- с. 358-366

52. Боровик Э.Б., Григорьева A.A., Баранов Г.М. Медицинская реабилитация детей на современном этапе. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 1991. - № 1. - С. 67-70.

53. Брачность, рождаемость, смертность в России и в СССР // Под ред. А.Г. Вишневского. М.: Статистика, 1997.- 139 С.

54. Брескина Т.Н. Основные направления совершенствования качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре: Автореф. дисс. . д.м.н.- М., 2008.-48 с.

55. Бреусов P.A. Медико-организационные аспекты оптимизации деятельности консультативно-диагностических центров: Автореф. дисс. .к.м.н.- М., 2010. 18 с.

56. Бронтвейн А.Т. Управляемая медицинская помощь: роль и значение реформы больниц // Экономика здравоохранения.- 2007.- № 2-3.- С. 5-18

57. Бутова В.Г., Резников A.A., Зимина Э.В. Процедура формирования и финансово-экономическое обоснование программы обязательного медицинского страхования. // Экономика здравоохранения. 1997. - № 8/9. - С. 51-53

58. Быстрова К.С. Гипотеза вспомогательного механизма регуляции внутриутробного роста человека // Педиатрия.- 2010.- Т. 89.- № 1.- С. 7-13

59. Ваганов H.H. Медико-организационные проблемы охраны материнства и детства. М.: ПроМедиа, 2001. - 223 с.

60. Ваганов H.H. Стратегия охраны здоровья матерей и детей в условиях социально-экономических реформ Российской Федерации: Автореф. дисс. . д.м.н.- М., 1996.-48 с.

61. Вагапова Л.Б., Арленинова В.А., Добло H.H. и др. Пути развития здравоохранения в условиях детских поликлиник г. Саратова. / Детское здравоохранение России: стратегия развития: Мат. IX съезда педиатров России. -М, 2001.-С. 691-692.

62. Валькович Э.И., Белобокова Н.К. Тератологическая информационная служба в Санкт-Петербурге // Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения. Сборник научных трудов.- СПб.: «Ольга», 2006.- с. 132-139

63. Васильева И.Ю. Периконцепционная профилактика врожденной патологии // Гинекология. Журнал для практических врачей.- Том 06.- № 5.2004.- с. 32-36

64. Васильева O.A. Характеристика питания детей раннего возраста в крупном промышленном центре и пути его совершенствования // Автореф. дисс. канд. мед. наук.- Нижний Новгород, 2002.- 27 с.

65. Васильева О.В., Лукушенко Е.Ф., Нетребенко O.K., Абольян Л.В. Питание детей грудного и раннего возраста в Нижнем Новгороде: выявленные нарушения и возможные последствия // Педиатрия. 2000.- №. 1. - С.66-69

66. Васильева Т.П., Кулигина М.В., Сарапкина В.В. и др. Социально-гигиенический портрет молодой семьи // Педиатрия на рубеже веков. Проблемы, пути развития. Сборник материалов конференции.- Ч. 1.- СПб: СПбГПМА, 2000.- с. 89-93.

67. Вельтищев Ю.Е. Состояние здоровья детей и общая стратегия профилактики болезней. М., 1994. - С. 67.

68. Вельтищев Ю.Е. О стратегии и приоритетных направлениях педиатрии // Росс, вестник перинатологии и педиатрии. 1996. - № 1. - С. 2-8.

69. Вельтищев Ю.Е., Зелинская Д.И. Детская инвалидность: медицинские и социальные аспекты, меры профилактики. Лекция для врачей. Приложение к журн. Росс, вестн. перинатол. и педиатр. М., 2000: 68.

70. Веселов Н.Г. Социальная педиатрия (курс лекций). СПб., «Ривьера», 1996. - 395 с.

71. Ветров В.П., Кобринский Б.А. Компьютеризированная система диспансеризации детского населения // Педиатрия. 1989. - N 1. - С.88-92.

72. Вишнева Е.А. Пищевое поведение и фармакоэпидемиология болезней желудочно-кишечного тракта у подростков: Автореф. дисс. . к.м.н. М., 2008.- 18 с

73. Вишняков Н.И., Пенюгина E.H., Стожарова С.И., Гулуа Г.Ф. Финансовое обеспечение медицинской помощи оптимального объема // Экономика здравоохранения.- 2006.- № 5.- С.8-14.

74. Волкова Н.С. Модернизация здравоохранения и совершенствование статуса его учреждений // Журнал российского права. 2006.- №4.- С.54-61

75. Волнухин A.B. Стационарозамещающие технологии в работе врача общей практики (семейного врача): организационно-экономические аспекты: Автореф. дисс. . к.м.н. М., 2010. - 18 с.

76. Воронцов И.М. Здоровье и нездоровье ребенка как основа профессионального мировоззрения и повседневной практики детского врача // Рос. пед. журнал.- 1999.- № 2.- с. 6-12.

77. Воронцов И.М. К обоснованию некоторых общеметодических и частных подходов для формирования валеологических концепций в педиатрии и педологии. / Методология и социология педиатрии: Сб. науч. тр. СПб., 1998.-С. 5-26.

78. Воронцов И.М. Здоровье детей как цель и проблема педиатрии. / В сб. «Социально—гигиенические и организационные проблемы педиатрии». -Л., 1989.-С. 67-73

79. Выхристюк О.Ф., Самсыгина Г.А.Проблемы хронической патологии вдетском возрасте и демографическая ситуация // Педиатрия.- 2006.- № 4.- с. 46-52

80. Вялков А.И. Проблемы здоровья населения РФ в период реформ здравоохранения // Главврач. 2005. - № 7. - с. 12-18

81. Вялков А.И. Современные проблемы состояния здоровья населения Российской Федерации // Проблемы управления здравоохранением. 2002. -№ 1.-С. 10-13

82. Вялков А.И. О формировании системы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. // Экономика здравоохранения. 1998. - № 6. - С. 5-10

83. Вялков А.И., Щепин В.О. Проблемы и перспективы реформирования здравоохранения / Мат. социол. исслед. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 223 с.

84. Габриэлян Э.С., Никогосян Г.А. Научно-организационные принципы создания и деятельности многопрофильных диагностических центров // Сов. здравоохранение.- 1987.- № 10.- с. 3-8

85. Галкин P.A., Скуратова Н.М., Федосеева JI.C. Экономическая эффективность стационарзамещающих видов медицинской помощи. // Экономика здравоохранения. 2000. - № 9/10. - С. 16-18.

86. Гаспарян С.А. Медико-социальный мониторинг в управлении здравоохранением. Актовая речь в Российском Государственном Медицинском Университете. М., 2003.- 32 с.

87. Геппе H.A. Современные представления о тактике лечения бронхиальной астмы у детей. РМЖ, 2002, Том 10, № 7, с. 353-358

88. Гильденскиольд P.C., Винокур И.Л., Бобылева О.В., Гореленкова H.A. Риск нарушения здоровья в условиях техногенного загрязнения среды обитания. // Здравоохранение РФ. 2003. - № 3. - С. 23-24

89. ЮО.Гогин Е.Е., Сидоренко Б.А. Общие проблемы диагностики внутренних болезней // Тер. архив. 1993. - № 4.- с. 5-9

90. Грачева А.Г. Проблемы поликлинической педиатрии и возможности их решения // Поликлиника №1, 2005, с.3-11

91. Грачева А.Г., Тонкова-Ямпольская Р.В., Прилепина И.А. Предложения по улучшению качества работы участковых педиатров // Поликлиника.-2006.-№ 1.- с. 32-41

92. Грачева А.Г., Блистинова З.А. Организация консультативно-диагностической помощи детям г. Москвы // Материалы конгресса педиатров России.- М., 1999.- с.99

93. Гребняк Н.П., Вытрищак C.B. Состояние здоровья детского населения мегаполиса // Гигиена и санитария. 2004. - № 2. - С. 50-54

94. Григорьева В.Н. Состояние здоровья детей и подростков как социальная проблема / Экология человека медико-социальные проблемы: Мат. науч. конф. (под ред. А.П. Щербо, О.И. Янушанец) - СПб., 2003. - С. 127-128

95. Юб.Гриненко O.A. Научное обоснование совершенствования организации оказания высокотехнологических видов хирургической помощи взрослому населению, проживающему вне административных центров регионов: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. СПб., 2008. - 38 с.

96. Гришин В.В. Регулирование процессов становления страховой медицины. М.: Наука, 1997. - 350 с.

97. Гудинова Ж.В., Альбицкий В.Ю., Аминова З.М. Федеральный закон № 122 и инвалидность детей в субъектах Российской Федерации // Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения.-СПб.- 2006.- с. 349-356

98. ПО.Гудцова А.П. Медицинская, экономическая и социальная эффективность стационарзамещающих технологий (история, оценка, перспективы): Автореф. дисс. . к.м.н М., 2002. - 24 с.

99. Ш.Гуркин Ю.А., Кухнинова Л.Н. Репродуктивные установки современных девушек-подростков // Медлайн, 2007. №2. - С. 30-35.

100. Гусев А.О., Ладанюк Л.В. Вопросы внедрения стационарзамещающих технологий // Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 6: Сб. науч. тр. под ред. H.H. Вишнякова. СПб., 2001. - С. 16-17

101. ПЗ.Дартау Л.А., Ефремов Л.И. Использование новых информационных технологий для мониторинга и оценки популяционного здоровья // Здравоохранение РФ. 1995. - № 4. - С. 21-26.

102. Дегтярева Э.М., Шехтман М.М., Карасева А.Н. Заболевания почек матери, как фактор риска развития нефропатий у ребенка // Вопр. охр. мат. -1986.-№7.-С.12-14.

103. Денисов И.Н. Методика составления шкалы оценки объема и качества медицинской помощи // В кн.: Проблемы городского здравоохранения. Вып. 2.-СПб., 1997.- с. 112-117

104. Денисов М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра: Руководство для врачей. Издание 4-е, перераб. и доп. - М.: Издатель Мокеев, 2001.-376 с.

105. Дмитренко Л.Б. Дневные стационары, их роль и место в системе медицинской помощи. // Бюллетень НИИ соц. гигиены, экономики и упр. здра-воохр. им. Семашко. 1999. - №2. - С. 115 - 125.

106. Доклад. Аналитические материалы о положении детей в Санкт-Петербурге. Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга. Правительство Санкт-Петербурга. 2003 2009 г.г.

107. Доклад на VII Международной научной конференции «Модернизация экономики и государство», 4-6 апреля 2006 года. «Российское здравоохранение: как выйти из кризиса» Авторы доклада: Вишневский А.Г., Ясин Е.Г., Кузьминов Я.И., Якобсон Л.И.и соавт.

108. Доклад о развитии человека за 1999 год. UNDP. Нью-Йорк. 1999. С.138.141

109. Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации (по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 года). Сайт фонда «Здоровая Россия»: http://www.fzr.ru/doc.php?ae=1213&ar=575).

110. Ермолаев Д.О. Здоровье детей-инвалидов г. Астрахани. / Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 7: Сб. науч. тр. под ред. H.H. Вишнякова. СПб, 2002. - С. 260-262.

111. Ермолаев Д.О, Хазова Е.В, Ермолаева Г.П. Детская инвалидность как медико-социальная проблема в Астраханской области. / Современные проблемы профилактической педиатрии: Мат. VIII Конгресса педиатров России. М., 2003. - С. 115.

112. Ефимова A.A., Шляхтина С.Э. Эпидемиология и факторы риска развития болезней мочевой системы // Советская педиатрия. Вып. 6. Под ред. М.Я. Студеникина. М, Медицина, 1988. - с.5-23

113. Жане А.К. Пути совершенствования стационарной помощи населению в период реформирования здравоохранения: Автореф. дисс. . к.м.н. -СПб, 2000.- 23 с.

114. Железняк Е.С, Алексеева JI.A, Пенюгина E.H. и др. Современные оценки качества стационарной медицинской помощи по результатам социологического опроса. // Проблемы соц. гигиены и истории медицины. 1996. -№ 3. - С. 20-22.

115. Жолобов В.Е. Научное обоснование деятельности крупного стационара при введении медицинского страхования: Автореф. дисс. . к.м.н. -СПб, 1995. 19 с.

116. Захаров И.А. Научное обоснование оптимизации планирования и финансового обеспечения региональных систем оказания медицинской помощи: Автореф. дисс. . д.м.н. М., 1997. - 42 с.

117. Здравоохранение Санкт-Петербурга в 2008 году и перспективы развития отрасли в 2009 году / Под ред. проф. Ю.А. Щербука. СПб.: Изд-во «Эскулап», 2009. - 154 с.

118. Здравоохранение Санкт-Петербурга в 2009 году и перспективы развития отрасли в 2010 году // Под ред. проф. Ю.А. Щербука. СПб.: Изд-во «КиНт-принт», 2010. - 168 С.

119. Зелинская Д.И. Детская инвалидность (медико-социальное исследование). Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1998. - 53 с.

120. Зелинская Д.И. Реабилитация как комплексная проблема восстановления (компенсации) нарушенных функций организма ребенка. // Росс, вестник перинатологии и педиатрии. 1996. - Том 41. - № 2. - С. 13-16.

121. Иваненко В.В. Экспертиза качества медицинской помощи при летальных исходах у больных с онкологическими заболеваниями // Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения. Сборник научных трудов.- СПб.: «Ольга», 2006.- с. 147-159

122. Иванов А.Г. Комплексное социально-гигиеническое изучение здоровья городских и сельских детей раннего возраста: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Москва. - 1991. - 14 с.

123. Ивановская О.Д. Совершенствование медицинской реабилитации детей в амбулаторных условиях, как резерв снижения заболеваемости и ин-валидизации (по материалам Санкт-Петербурга): Автореф. дисс. к.м.н. -СПб., 1996.- 18 с.

124. Ильин А.Г. Консультативно-диагностические центры в системе медицинского обслуживания детей / Детское здравоохранение России: стратегия развития: Мат. IX съезда педиатров России. М., 2001. - С. 244

125. Ильин А. Г., Звездина И. В., Эльянов М. М., Рапопорт И. К. и др. Современные тенденции динамики состояния здоровья подростков // Гигиена и санитария. 2000. - № 1. - С. 59-62

126. Ильина H.H., Муравьева Г.В., Переверзева Л.И. Организация центра восстановительного лечения для детей // Детское здравоохранение России:стратегия развития: Мат. IX съезда педиатров России. М., 2001. - С. 244-245.

127. Каган A.B. Организация консультативно-диагностического отделения в детской больнице: Автореф. дисс. канд.мед.наук. -СПб.,1999. -18 с.

128. Каграманов В.И. Комплексная оценка последствий болезни и причин инвалидизации в детской популяции: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.- 1996.- 19 С.

129. Казанская И.В., Окулов А.Б., Ахмина Н.И., Курило А.Ф., Вишневский Е.Л. Организация (концепция) помощи детям с мочеполовой патологией // Андрология и генитальная хирургия.- 2004.- № 3- с.65-69

130. Казанская И.В., Отпущенникова Т.В. Энурез: классификация, причины, диагностика и лечение. Сб. статей «Энурез: классификация, причины, диагностика и лечение». М., 2004; с. 3-23

131. Какорина Е.П. Социально-гигиенические особенности формирования здоровья населения в современных условиях: Автореф. дисс. . д.м.н. -М., 1999.-48 с.

132. Камаев И.А., Позднякова М.А., Соколова О.В. Роль семьи в социализации детей-инвалидов. / Педиатрия на рубеже веков. Проблемы, пути развития: Сб. мат. конф. Ч. 2. - СПб., 2000. - С. 42-44.

133. Камаев A.B., Паршуткина О.Ю., Коростовцев Д.С. Факторы риска тяжелой бронхиальной астмы у детей // Аллергология 2005.- № 1.- с. 34-38

134. Каплунов O.A. Действительно ли мы хотим качественной реформы здравоохранения и каковы возможные направления и схематичные пути ее реализации? // Менеджер здравоохранения. 2007. -№ 7. - С. 4-12.

135. Карягина И. Ю. Использование инновационных технологий лабораторной диагностики в изучении курса биохимии // Медицина XXI век. 2008, 9(10), с. 22-25

136. Каткова И.П., Хуснутдинова З.А. К методике социально-гигиенической оценки риск-факторов заболеваемости детей в семье// Социально-гигиенические и организационные проблемы педиатрии. Сб. научных трудов ЛПМИ. - Л., 1989. - с.31-40

137. Кесаева Р.Э. Взаимодействие семьи и медицины в современном обществе: Автореф. дисс. . д.м.н. Волгоград. - 2006.- 42 с.

138. Киселев A.C. Динамика здоровья населения в зависимости от доходов // Экономика здравоохранения. 2005. - № 1. - С. 22-29

139. Кирилл ob B.B. Методические подходы к анализу деятельности консультативно-диагностических учреждений // Здравоохранение РФ. 1986. -№ 11.-С. 29-31.

140. Кириллова Е.А., Никифорова O.K., Жученко H.A., Побединский Н.М. и соавт. Мониторинг врожденных пороков развития у новорожденных // Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 2000.- № 1.-е. 18-21

141. Кича Д.И., Ликстанов М.И., Белявский А.Р. Обоснование структурной перестройки стационарного и поликлинического сектора здравоохранения // Вестник РУДН, серия Медицина,- 2004.- № 2. -(26).- с. 27-36

142. Коваленко А.Н. Экономическая оценка деятельности дневных стационаров, дальнейшая перспектива их развития. // Экономика здравоохранения. 2001. - № 4/5. - С. 44-46.

143. Ковтун О.П., Волкова Е.С. Структура инвалидности у детей с неврологической патологией // Современные проблемы профилактической педиатрии: Мат. VIII Конгресса педиатров России. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2003. -С. 159.

144. Колесников В.А. Научное обоснование системы мероприятий, направленных на улучшение демографической ситуации в субъекте Российской Федерации: Автореф. дисс. . д.м.н. М., 2007. - 45 с.

145. Комаров Ю.М., Ермаков С.П. Здоровье населения: основные проблемы и перспективы их решения. // Экономика здравоохранения. 1997. - № 4/5(17).-С. 8-14

146. Конова С.Р. Состояние здоровья детей и совершенствование медицинской помощи в условиях первичного звена здравоохранения: Автореф. дисс. . д.м.н. М., 2007. - 48 с.

147. Конова С.Р., Альбицкий В.Ю., Баранов A.A., Гасиловская Т.А., Ибрагимов И.А. Медико-социальные проблемы современного сиротства.// Глава в монографии. М. - «Литера». - 2007. - С. 199.

148. Конова С.Р., Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., Намазова Л.С., Чумакова О.В. и соавт., Организация медицинской помощи детям в условиях детской поликлиники.// Методические рекомендации. Минздравсоцразвития России. - 2006. - С. 23.

149. Конова С.Р., Чумакова О.В. Основные направления организации первичной медико-санитарной помощи детям // Вопросы современной педиатрии.-T. 5. -№3.-2006. С. 10-12

150. Конова С.Р., Чумакова О.В., Ильин А.Г., Романова Т.И. Организация работы детской поликлиники.// Справочник педиатра. М. - 2006. -№ 3. - С. 18-37.

151. Конова С.Р., Чичерин Л.П., Исаков С.А., Данынова С.С. Реформирование службы охраны здоровья в территориях Российской Федерации // Российский педиатрический журнал. № 6. -М. - 2003. - С. 52-55

152. Коновалов O.E., Мойсеюк О.В., Артемов В.Г. Факторы риска и частота заболеваний у детей, проживающих на территории техногенного загрязнения // Здравоохранение РФ. 2000. - № 3. - С. 23-24

153. Корецкий В.Л., Бедный Н.Г., Проданчук В.Г., Корецкий И.В. Оптимизация коечного фонда большого города // Проблемы социальной гигиены и история медицины.-2002.- №6 С.29-32.

154. Коровина Н. А., Тарасова А. А., Творогова Т. М., Гаврюшова Л. П. и соавт. Клиническое значение малых аномалий развития сердца у детей // Лечащий врач.- 2005.- № 4.- с. 22-29

155. Корчагин В.П. Состояние финансирования здравоохранения. // Экономика здравоохранения. 1996. - № 6. - С. 10-11

156. Корюкин В.Г. Концепция перехода на медицинское страхование в Санкт-Петербурге. / Актуальные проблемы здравоохранения Санкт-Петербурга: сб. науч. тр. под ред. В.А. Миняева. СПб., 1993. - С. 8-11

157. Кочкарев A.B., Прокопенко А.Ф., Оськина A.A. Стационарозаме-щающие технологии в педиатрии // Медицинский вестник.- 2002, №25, с. 4-8

158. Кочорова Л.В., Пенюгина E.H., Клюковкин К.С. Основные направления реформирования системы здравоохранения Санкт-Петербурга // Вестник Санкт-Петербургского университета. -2007. серия 11.-вып. 1.-С. 131-134.

159. Кошель Е.М. Медико-социальные аспекты нарушения репродуктивного здоровья детей 11-18 лет: Автореф. дисс . канд. мед. наук. Москва, 2010.-27 с.

160. Красавина Л.В. Здоровье детей первого года жизни и пути его улучшения (клинико-социологическое исследование по материалам Псковской области): Автореф. дисс . канд. мед. наук. СПб., 1993. - 14 с.

161. Красавина H.A., Подлужная М.Я. Профилактическая работа детских городских поликлиник. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. - № 6. - С. 26-28.

162. Кривобоков В.Н. К вопросу реабилитации детей с детским церебральным параличом на санаторно-курортном этапе // Современные проблемы профилактической педиатрии: Мат. VIII Конгресса педиатров России. М., 2003.-С. 179.

163. Куделькина H.A. Многопрофильная консультативно-диагностическая помощь населению и пути ее развития. // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1999. - № 3. - С. 25-27.

164. Кудрина Е.А. Научное обоснование принципов профилактики хронических заболеваний на уровне семьи: Автореф. дисс. . д.м.н. М., 2008. - 43 с.

165. Кузин В.Ф. Организационные и экономические аспекты совершенствования диагностической помощи населению // Здравоохранение. 2000. -№ 3. - С. 22-31.

166. Кулаков В.И., Барашнев Ю.И. Современные биомедицинские технологии в репродуктивной и перинатальной медицине: перспективы, морально-этические и правовые проблемы. // Российский вестник перинатоло-гии и педиатрии. 2002.- № 6.- с. 4-10

167. Курганская Г.М., Романова Т.А., Курганская С.Г. Состояние репродуктивного здоровья девочек и девушек-подростков Белгородской области // Научные ведомости БелГУ. Серия медицина и фармация. Белгород: Изд-во БелГУ, № 3 (23) Вып.4, 2006 С. 281 -284

168. Курьянова H.H., Сердюков А.Г., Болотников И.Ю. Особенности он-копатологии у детского населения г. Астрахани // Онкопатология XXI век: материалы III Международной научно - практической конференции. -Пермь, ПОНИЦАА, 2008. - С. 395-396.

169. Кусова А.Р. Комплексное социально-гигиеническое исследование здоровья детей первых 6 лет жизни в семьях рабочих: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1990. - 23 с.

170. Куценко Г.И., Чичерин Л.П. Охрана здоровья и совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам на современном этапе. Воронеж: Изд. ВГТУ, 2000 - 475 с.

171. Кучеренко В.З., Вялков А.И., Денисов И.Н., Таранов A.M. и др. Организация и анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений в условиях обязательного медицинского страхования (Учебное пособие). М., 2000. - 264 с.

172. Кучеренко В.З. Политика структурной перестройки сектора лечебно-профилактической помощи городскому населению. / Проблемы городского населения. Выпуск 2: Сб. науч. тр. под ред. Н.Н.Вишнякова. СПб., 1997. -С. 17-20

173. Кучма В.Р., Баранов A.A., Сухарева И.Л. Медицинские и социальные аспекты адаптации современных подростков к условиям воспитания, обучения и трудовой деятельности. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007. - 352 с.

174. Кучмаева O.B, Татаркова H.B. Проблемы населения стран мира, М.: МЭСИ, 1999

175. Лазутина Т.А, Щеплягина Л.А, Христ A.A. Организация работы дневного стационара в городской поликлинике. / Детское здравоохранение России: стратегия развития: Мат. IX съезда педиатров России. М, 2001. - С. 333.

176. Ларионов Ю.К. Влияние демографических и экономических факторов на совершенствование организации медицинской помощи населению региона Российской Федерации: Автореф. дисс. . д.м.н.- М.- 2007.- 43 с.

177. Линденбратен А.Л. История о том, как микроэкономика делает макроэкономику // Труды Всероссийской заочной научно-практической конференции с международным участием посвященной 70-летию со дня рождения акад. МАНЭБ И.В. Полякова, СПб. 2008 - С. 122-128

178. Лебедев А.Л, Лебедева И.В. Обязательное медицинское страхование сквозь призму статистики // Экономика здравоохранения. 1997. - № 8/9. - С. 44-50.

179. Лебедева Т.Б, Баранов А.Н. Современные тенденции в физическом и половом развитии девочек и девушек, проживающих на Европейском Севере России // Репродуктивное здоровье детей и подростков.- 2008.- № 4.- с. 16-19

180. Леонова И. А. Оценка состояния здоровья, условий и образа жизни школьников в семьях с различным уровнем материального достатка: Автореф. дисс. . к.м.н.-СПб.- 2007.- 18 с.

181. Лисицын Ю.П. О стратегии, тактике и концепции здравоохранения. // Бюлл. НИИ соц. гигиены, экономики и управления здравоохр. им. Н.А.Семашко. 1999. - № 3. - С. 17-20.

182. Логвинова И.И. Раннее выявление патологии органов мочевой системы у детей // Педиатрия. 1994. - № 3. - с. 105-106.

183. Лучкевич B.C., Вишняков Н.И, Нечаева Е.Н, Долгополова Е.Л. и др. Организация и анализ стационарной медицинской помощи. / Учебное пособие. СПб, 2005. - 96 с.

184. Лучкевич B.C., Юрьев В.К, Орел В.И, Кунрава М.Н. и соавт. Организационные формы медицинской помощи детям: учебное пособие СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2005. - 111 с.

185. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Щекина М.И. Гастроэзофагеальная реф-люксная болезнь болезнь XXI века // Лечащий врач.- 2004.- №4,- с. 46-52

186. Маймулов В.Г. Региональные медико-экологические проблемы охраны материнства и детства. СПб., 1994. - 64 с.

187. Макеев Н.И. Социально-гигиеническое исследование здоровьесбе-регающего поведения подростков 15-17 лет: Автореф. дисс. . кандидата мед. наук.- М.- 2010.- 22 с.

188. Маковецкая Г.А., Стуколова Т.И., Абрамова И.В., Козлова Т.В. Экспертная оценка причин и структуры инвалидности у детей. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1995. - № 2. - С. 42-45.

189. Максимова Т.М., Гаенко О.Н., Белов В.Б. Здоровье детей в условиях социальной дифференциации общества. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004. - № 1. - С. 9-14.

190. Малкова И.И. Динамика состояния здоровья и физического развития новорожденных детей в 1985 2005 годах (по данным родильных домов г. Москвы): Автореф. дисс. . кандидата мед. наук.- Москва.- 2008.- 24 с.

191. Масюк B.C. Эколого-гигиеническая оценка здоровья детей и подростков Республики Карелия: Автореф. дисс. . доктора мед. наук.- Санкт-Петербург, 2008.-42 с.

192. Манукян Л.М., Кича Д.И. Консультативно-диагностическая помощь взрослому населению Москвы. // Здравоохранение РФ. 1997. - № 6. - С. 27-30.

193. Медведева Ю. Г. Клинико-эпидемиологическое исследование репродуктивного здоровья девочек, проживающих в экологически неблагоприятной зоне: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.- Санкт-Петербург, 2006.-18 с.

194. Медик В.А., Котова Т.Е., Сеченева Л.В. Особенности состояния здоровья детей (по результатам Всероссийской диспансеризации). // Здравоохранение РФ. 2004. - № 2. - С. 46-49.

195. Медик, В.А., Юрьев В.К. Организация работы детской поликлиники. Лекция 2 // Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению, Часть И, М., 2003. С. 57-67

196. Международная статистика причин инвалидности. // Ежегодник мировой санитарной статистики. 1990. - ВОЗ, Женева, 1992. - С. 29-75.

197. Мельников H.H., Смирнова K.M., Королев М.П. и др. Скрининг-тесты для профилактических осмотров детей //Социально-гигиенические и организационные проблемы детей. Л., 1989. - С. 157-164.

198. Меркулов С.Н. Основные направления реорганизации амбулаторно-поликлинической службы и механизмы ее реализации в условиях крупного города. // Экономика здравоохранения. 1999. - № 5-6. - С. 37-39.

199. Мещеряков А.И. Рождаемость как стратегический фактор развития России // Население и общество.- 2002.- № 57 58, с. 4 - 17

200. Миняев В.А., Вишняков Н.И. (ред.) Общественное здоровье и здравоохранение. Москва: Медпресс-информ., 2002. - 520 с.

201. Миняев В.А. Вишняков Н.И. Пенюгина E.H. Современные проблемы организации стационарной медицинской помощи населению крупного города СПб., 2008. 225 с.

202. Мозжухина Л.И., Шубина Е.В., Черная Н.Л., Румянцев А.Г. Формирование здоровья школьников в современных условиях. // Современные проблемы профилактической педиатрии: Мат. VIII Конгресса педиатров России. -М, 2003. -С. 237-238.

203. Морозов О.Н., Никольская В.А. Организационно-экономические аспекты создания дневных стационаров. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2001. - № 2. - С. 34-35.

204. Мотайленко В.В. Научное обоснование лицензирования и аккредитации лечебно-профилактических учреждений. Автореф. дис. .канд. мед. наук.- СПб., 1995. 18 с.

205. Мотлох Л.Н., Табацкая М.Г., Калюжная Т.Г. и др. Факторы риска при пиелонефритах у детей// Диспансеризация и факторы риска в педиатрии. Сборник научных трудов. Под ред. проф. Ж.Ж. Рапопорта. Красноярск, 1986.-С.54-58.

206. Мухин H.A. Некоторые проблемы нефрологического больного сегодня // Болезни почек.- 2006.- № 4.- с. 5-11

207. Мыльникова Л.А. Реструктуризация первичного звена здравоохранения как реализация общих принципов организации местного самоуправления в Российской Федерации // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.- 2006.- №2.- С.51-52

208. Намазова Л. С., Огородова Л. М., Геппе Н. А. и соавт. Бронхиальная астма // Лечащий врач.- 2006.- № 4.- с. 12-18

209. Население и общество.- 2002. № 53-54.- с. 4 17

210. Население России 2003-2004. Одиннадцатый-двенадцатый ежегодный демографический доклад // Отв. ред. А.Г. Вишневский. М.: Наука, 2006.- 180 С.

211. Население России 2000. Девятый ежегодный демографический доклад. М.: Книжный дом «Университет», 2002, с. 51.

212. Неретина А.Ф., Енькова Е.В. Особенности общего и репродуктивного здоровья современной популяции девушек Центрально-Европейского региона России // Репродуктивное здоровье детей и подростков.- 2008.- № 4.- с. 22-25

213. Наумова A.A., Котова Т.Е., Стуколкин К.О. Некоторые современные технологии организации реабилитации детей. / Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 6: Сб. науч. тр. под ред. H.H. Вишнякова. СПб., 2001. -С. 128-130.

214. Нечаева E.H. Применение стационарозамещающих технологий в детских поликлиниках. / Детское здравоохранение России: стратегия развития: Мат. IX съезда педиатров России. -М., 2001. С. 415-416.

215. Никляев A.B., Самарина Т.В., Яковлева О.И. и соавт. Об экспертизе качества медицинской помощи // Здравоохранение.- 1999.- № 10.- с. 47-58

216. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. / Сб. законодательных актов и нормативных документов. М., 1994. - 359 с.

217. Овчаров В.К., Александров O.A. Марченко А.Г. и соавт. О использовании принципа стандартизации учреждений здравоохранения // Сов. здравоохранение.- 1991.- № 5.- с. 5-9

218. СССР 21.03.89 № 10-11/48.- М., 1989.- 18 с.

219. Орел В.И., Стуколова Т.И. Частные проблемы социальной педиатрии. Учебное пособие. Издание СПбГПМА, 2003. - 216 с

220. Орел В.И., Гайдуков С.Н., Шапкайц В.А., Резник В.А. Концепция стационарозамещающей помощи в современных условиях. / Социальная педиатрия проблемы, поиски, решения: Мат. науч-практ. конф. - СПб., 2000. -С. 188-189

221. Павловская О.Г., Боброва И.Н. Сравнительный анализ состояния детской инвалидности в Российской Федерации и Оренбургской области // Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения.- СПб.- 2006.- с. 369-375

222. Павловский Ю.В. Современные медицинские технологии, их роль и возможности внедрения. // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1999. - № 2. - С. 31-32

223. Панфилова Т.Ю. Состояние здоровья детей, выросших в период социально-экономического кризиса: Автореф. дис. . канд.мед. наук.-СПб., 2003.-18 с.

224. Перевозчикова Н.К., Басманова Е.Д., Коба В.И.и др. Состояние здоровья детей в зависимости от вскармливания в раннем детстве // Российский педиатрический журнал. 2002. - №.1. - С.4-6.

225. Перепелкина Н.Ю., Вялкова A.A. Распространенность инвалидности вследствие заболеваний мочеполовой системы у детей и подростков, проживающих в Оренбургской области // Нефрология и диализ. Т. 4,2002., № 2.- с. 43-48

226. Перепелкина Н.Ю., Павловская О.Г., Ибрагимова P.P. и соавт. Медико-социальные аспекты детской инвалидности. / Актуальные проблемы педиатрии: Мат. межрегиональной науч.-практ. конф. Оренбург, 2004. - С. 56-58.

227. Пестриков И.И., Дедова Н.Г. Консультативно-диагностические центры важное звено повышения эффективности здравоохранения // Сов. здравоохранение. - 1988. - № 9. - С. 25-27.

228. Пигалов А.П., Аюпова А.З., Кулакова Г.А. Актуальные проблемы поликлинической педиатрической службы // Детское здравоохранение России: стратегия развития: Мат. IX съезда педиатров России. М., 2001. - С. 453-454.

229. Пирогов М.В. Финансовое управление региональным здравоохранением (Бюджетно-страховая модель финансирования, проблемы и перспективы) // Советник бухгалтера в здравоохранении. 2008. - № 6. - с. 11-18

230. Пирцхелава Т.Д. Медико-социальное исследование состояния здоровья новорожденных детей: Автореф. дисс. к.м.н.- Санкт-Петербург.-2001.- 20 с.

231. Плавунов Н.Ф., Манукян J1.M. Совершенствование консультативно-диагностической службы в Москве. // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1998. - № 1. - С. 31-35.

232. Плиш A.B., Глушанко B.C. Новая информационная модель исследования и анализа эффективности стационарозамещающих технологий на примере дневных стационаров // Вестник Витебского государственного медицинского университета .- 2004.- Т.З.- № 3. с. 22-26

233. Поздеева Т.В., Самарцева И.Ю. Особенности репродуктивного здоровья студенток // Нижегородский медицинский журнал.- 2002.- № 3.- с. 76-80

234. Поздникин Ю.И., Соловьева К.С., Давыдова Т.А. Ортопедическая заболеваемость и организация специализированной помощи детям Санкт-Петербурга // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова.- 2002.-№1.- с.42-45

235. Позднякова М.А. Образ жизни и состояние здоровья детей из многодетных семей, проживающих в сельской местности: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб., 1994. - 23 с.

236. Полунина Н.В. Комплексное социально-гигиеническое исследование состояния здоровья детей первых трех лет жизни: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1973. - 22 с.

237. Поляков И.В., Костин О.Н. О состоянии, проблемах и путях совершенствования качества лабораторных исследований // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. 2008. - № 4(29). - С. 7-12

238. Полякова К.А., Гладчук Е.А., Лиховид Н.П. и др. Роль дневного стационара в рационализации использования коечного фонда. // Сов. здравоохранение. 1998. - № 8. - С. 11-12

239. Посисеева Л.В. Основные принципы организации и эффективность стационарзамещающих технологий в акушерско-гинекологической службе // Вестник перинатологии и педиатрии.- 2004.- № 3.- с. 13-16.

240. Проблемы подросткового возраста (избранные главы) / Под ред. A.A. Баранова, Л.А. Щеплягиной. М., 2003. - 480 с.

241. Прошин В.А., Блистинова З.А., Булгакова В.А. Организация медицинской помощи детям с заболеваниями органов дыхания в Москве // Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 2000.- № 2.- с. 14-18

242. Прошин С.А., Соболева К.П., Лешкевич И.А., Соболева Я.И. Организация медицинской реабилитации детей инвалидов в Москве // Проблемы реабилитации,- 2002,- № 2, С.42 - 45.

243. Расторгуева Т.И. Научное обоснование современных подходов к управлению человеческими ресурсами в здравоохранении: Автореф. дисс.докт. мед. наук.- Москва. 2008.- 48 С.

244. Ревякина В.А. Лечение бронхиальной астмы у детей // Медицинский вестник.- 2001.- № 2.- с. 22-28

245. Ревякина В.А. Бронхиальная астма у детей: причины возникновения // Детский доктор, 1999, № 1, с. 22-26

246. Рейхарт Д.В., Петухова В.В., Ковалевский М.А. Формирование территориальной программы обязательного медицинского страхования (новые методологические подходы).- М.: Федеральный фонд ОМС, 2007.-168 с.

247. Рожавский Л.А. Детская инвалидность в Ленинградской области как медико-социальная проблема // Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения.- СПб.- 2006.- с. 382-388

248. Романова Г.Г., Токарев С.А., Шим H.H. Стрессогенные факторы в отношении детей и подростков Крайнего Севера // Сб. научн. тр. ГУ НИИ медицинских проблем Крайнего Севера РАМН. Омск: Изд-во ОмГМА, 2005.-С. 56-66.

249. Романова Т.А. Роль медико-социальных факторов в формировании здоровья детей подросткового возраста и пути совершенствования профилактической помощи: Автореф. дисс. д.м.н. М.- 2008.- 42 с.

250. Романова Т.А. Здоровье детей пубертатного возраста: состояние, проблемы и пути укрепления. Белгород, 2005. 123 с.

251. Романова Т.А. Медико-социальные проблемы состояния здоровья детей пубертатного возраста // Детская и подростковая реабилитация. № 1 (4), 2005.-С. 36-41.

252. Романова Т.А, Акиныпин В.И, Винжего И.Г, Сидорова Е.П. и со-авт. Оздоровительные технологии в образовательных учреждениях / Учебное пособие. Белгород, 2008. 119 с.

253. Романова Т.А, Акиныпин В.И, Подсвирова Е.В. Основные медико-социальные аспекты инвалидности в подростковом возрасте //Врач. № 9. -2008. С. 78-79

254. Румянцев А.Г, Романов М.В, Панков Д.Д. и др. Организация медицинской помощи подросткам в амбулаторных условиях. // Российский педиатрический журнал. 2002. - № 3. - С. 53-56

255. Сагитова Г.Р. Научное обоснование приоритетных направлений оптимизации нефрологической помощи детям юга России (на примере Астраханской области): Автореф. дисс. д.м.н.- Москва.- 2007.- 42 с.

256. ЗЮ.Сагитова Г.Р, Сердюков А.Г, Эрман М.В. Болезни мочевой системы у детей. Организация диагностики и реабилитации. Руководство для врачей. Астрахань. Изд-во Астраханской государственной медицинской академии.- 2006.- 146 с.

257. ЗП.Садыков М.М. Оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи детям мегаполиса (комплексное клинико-социальное и медико-организационное исследование по материалам г. Казани): Автореф. дисс.д.м.н.- Москва.- 2008.- 46 с.

258. Садыков Ф.Г., Лытыпова Л.Ф., Ширяева Г.П., Галимова Р.Г. Комплексная реабилитация больных детей, живущих в крупном промышленном городе // Здравоохранение Башкортостана. 1998.- № 2.- С.14-16.

259. Салихова Э.Ш. Работа дневных стационаров. Проблемы и перспективы. Уфа, 2001.- 183 с.

260. Самородская И.В. Научно обоснованная экономика здравоохранения // Экономика здравоохранения.-2001. № 3. - с. 22-26

261. Сандберг С., Пейтрон Д., Ахола С. и соавт. Роль острого и хронического стресса в патогенезе приступов астмы у детей // Международный Медицинский Журнал 2001.- № 4.- с. 39-46

262. Сандлер В.Б., Мамонтова Л.В., Косованова Л.В. Опыт работы консультативного отдела диагностического центра // Здравоохранение Российской Федерации.- 1992.- № 4.- с. 22-23

263. Сауткин М.Ф. Новые тенденции в физическом развитии школьников Рязани. // Здравоохранение РФ. 1999. - № 5. - С. 21-22.

264. Светличная Т.Г., Сидоров П.И., Ковалев О.В. и соавт. О преемственности в деятельности медицинских учреждений. // Здравоохранение РФ. -1997. -№ 1.-С. 56-60.

265. Семенов В.Ю. Научные основы развития обязательного медицинского страхования в процессе в процессе реформирования здравоохранения: Автореф. дисс. .д.м.н. М., 1999. - 48 с.

266. Серебренников В.А. Комплексная оценка деятельности многопрофильного диагностического центра (под ред. проф. А.Б. Блохина). Екатеринбург, 2001.-259 с.

267. Сеченова Л.В. Современные тенденции состояния здоровья детей и пути его улучшения на региональном уровне (на примере Новгородской области): Автореф. дисс. . канд. мед. наук.- Санкт-Петербург.- 2007.-18 с.

268. Симаходский A.C. Методология оценки здоровья детей: Автореф. дисс. д.м.н. СПб., 1998. - 37 с.

269. Скляр М.С. Стратегическое планирование в реорганизации службы охраны материнства и детства на региональном уровне: Автореф. дис. .докт. мед. наук. Москва, 2008. -32 с.

270. Скоблинова H.A. Научно-методическое обоснование оценки физического развития детей в системе медицинской профилактики: Автореф. дис. .докт. мед. наук. Москва, 2008. -48 с.

271. Смирнова H.H. Факторы риска и критерии прогрессирования гломе-рулонефрита у детей: Автореф. дис. .докт. мед. наук. СПб., 1996. -32 с.

272. Старо дубов В.И. Итоги и перспективы развития приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения // Менеджер здравоохранения. 2007. - № 1.-е. 4-9

273. Стародубов В.И. Современная стратегия повышения эффективности здравоохранения // Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения: Научные труды республиканской научно-практической конференции 28-30 мая 2002 г. М., 2002. - С. 5-11.

274. Стародубов В.И., Калининская A.A., Кравченко H.A. Обеспеченность больничными койками и показатели объема медицинской помощи в дневных стационарах. // Проблемы социальной гигиены и история медицины. -2001.-№2.-С. 23-25.

275. Старо дубов В.И., Рогожников В. А., Орлова Г.Г. О дифференцированных принципах управления здравоохранением на основе комплексного подхода к ресурсному обеспечению // Здравоохранение. 2002. - № 5. - С. 19-24

276. Старо дубов В.И., Флек В.О. Проблемы и перспективы финансирования российского здравоохранения // Экономика здравоохранения. 2007. -№ 1. - С. 51-76.

277. Стволинский И.Ю. Научное обоснование методологических и организационных подходов к обеспечению медико-социальных потребностей детского населения при медицинском обслуживании: Автореф. дисс.д.м.н.-Санкт-Петербург. 2003.- 46 с.

278. Стожаров В.В., Багненко С.Ф., Вишняков Н.И., Пенюгина E.H. Перспективы использования стандартов медицинской помощи: организационно-экономические аспекты // Экономика здравоохранения. 2008. - № 1. - С. 16 - 23.

279. Стороженко В.К., Кабаков М.В. Медицинские аспекты деятельности диагностического центра // В кн.: Диагностический центр: возможности современных методов диагностики.- Омск.- 1993.- с. 29-31

280. Сюзева E.J1. Медико-социальные аспекты детской инвалидности // Современные проблемы профилактической педиатрии: Мат. VIII Конгресса педиатров России. -М., 2003. С. 355-356.

281. Таточенко В. К. Пневмонии у детей: этиология и лечение // Лечащий врач. 2002. - № 10. - С. 56-60.

282. Татьянич О.В. Научное обоснование работы ведомственного стационара в условиях обязательного медицинского страхования: Автореф. дисс. к.м.н.- Санкт-Петербург.- 2001.- 20 с.

283. Тимощенко О.В., Гераськин A.B., Бортников В.Ю. и соавт. Малоинва-зивная детская хирургия одного дня // Дет. хирургия. 2003. - №5. - С.50-54.

284. Тихомиров A.B. Концепция социально-ориентированной модернизации здравоохранения: Автореф. дисс. докт.мед.наук.- Ростов-на-Дону.-2008.- 49 с.

285. Токарев С.А. Информированность детей как показатель эффективности здравоохранительных мероприятий // Сб. матер. XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 5-8 февраля 2007г. -Москва, 2007. С. 670.

286. Тонкова-Ямпольская Р.В. О работе детской поликлиники в современных условиях / В сб. Последипломное медицинское образование, М., 2005.- с. 135-149

287. ТренинаJI.В. Детская инвалидность в г.Владивостоке // Здоровье населения города Владивостока. Ресурсы здравоохранения и их использование в 1996-2000 г.г. (Статистический справочник). Владивосток. 2002.

288. Третьяк В.И., Боярский А.П., Озманян Т.О. Дневной стационар в линейной поликлинике. // Здравоохранение РФ. 2002. - № 2. - С. 35-36.

289. Третьяков В.А., Стороженко В.К., Кабанов М.В. Диагностический центр как новая форма амбулаторно-поликлинического обслуживания населения / В сб. «Диагностический центр. Возможности современных методов диагностики». Омск, 1993. - С. 5-7.

290. Трубилина М.М. Организация консультативно-диагностической помощи детям и ути ее совершенствования: Автореф. дисс. к.м.н.- М.- 2008.- 24 с.

291. Тутельян В.А., Конь И.Я. Современные представления о значении алиментарного фактора для детей и подростков / Руководство по детскому питанию под ред. В.А. Тутельяна, И.Я. Коня. М., 2004. - С.20-28

292. Усыченко Е.А. Использование функциональных методов диагностики в выявлении региональных особенностей состояния здоровья детей: Автореф. дисс. . к.м.н. Санкт-Петербург - 2008. - 18 с.

293. Халфен Э.Ш. Кардиологические дистанционные консультации и диагностические центры // Кардиология.- 1985.- № 11.- с. 5-9

294. Хамаганова Т. Г., Крылов Д. Н., Даниленко О. В., Семке С. Б. Проблемы профилактики нарушений психического здоровья школьников. // Гигиена и санитария. 2000. - № 1. - С. 59-62

295. Ханкоев И.В., Свещинский M.JI. Организация и оценка деятельности диагностического центра. // Проблемы социальной гигиены и историимедицины. 2000. -№ 6. - С. 14-18.

296. Хачатрян P.C. О работе консультативно диагностической поликлиники по диспансеризации населения. Здравоохранение РФ. - 1985. - № 6. - С. 24-25.

297. Хомич М.М. Критерии оценки функционального состояния кардио-респираторной системы в определении здоровья ребенка: Автореф. дисс. . д.м.н. Санкт-Петербург - 2005 - 46 с.

298. Хоровская Л.А. Научное обоснование региональной системы управления качеством клинических лабораторных исследований: Автореф. дисс. . д.м.н. Санкт-Петербург - 2007 - 37 с.

299. Хуснутдинова З.А. Основные принципы организации медико-социальной помощи детям-инвалидам и их семьям на муниципальном уровне. / Детское здравоохранение России: стратегия развития: Мат. IX съезда педиатров России. -М., 2001. С. 618-619.

300. Фаламеева О.В. Остеопороз и остеопения в детском, подростковом и юношеском возрасте // Хирургия позвоночника. 2008. № 2. С. 15-22.

301. Церковный Т.Ф., Тимонин В.М. Итоги разработки автоматизированных систем управления в здравоохранении // Сов. здравоохранение.-1981.-№9.- с. 14-20

302. Цкипури Ю.И. Опыт организации единой системы диагностической службы Тульской области: Автореф. дис. .доктора мед. наук.- Москва., 1996.-40 с.

303. Чайнова В.Н. Взаимосвязь здорового образа жизни и особенностей социализации подростков в семье и школе // Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения. Сборник научных трудов.- СПб.: «Ольга», 2006.- с. 218-231

304. Чепель Т.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика детской инвалидности на Дальнем Востоке России: Автореф. дисс.д.м.н.- Хабаровск.- 2009.- 47 с.

305. Збб.Чепель Т.В., Аристова Г.А., Яковлева Р.Н. Реабилитация детей-инвалидов: реальность и перспективы // Тихоокеанский медицинский журнал. 2003. - №3 (13). - С. 98.

306. Чернов В.Е. Смертность грудных детей и искусственное вскармливание. М., 1903. - 33с.

307. Чернова Т.В., Блохин А.Б., Ползик Е.В. Эффективность деятельности лечебно-профилактических учреждений: теория, методология, анализ. -Екатеринбург: изд-во АМБ, 2004. 192 с.

308. Чичерин Л.П. Некоторые организационные проблемы социальной педиатрии на уровне первичного звена здравоохранения // Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения. Сборник научных трудов.- СПб.: «Ольга», 2006.- с. 38-46

309. Чичерин Л.П. Состояние и перспективы амбулаторно-поликлинической помощи детям в России // Российский медицинский журнал.- 2003.-№4. с. 12-18

310. Чичерин Л.П. Проблемы реформирования деятельности педиатрического участка / Информационное письмо М., 2002

311. Чичерин Л.П., Линденбратен А.Л., Лешкевич И.А. Актуальные вопросы развития медицинской помощи детям и подросткам // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2001. - № 5. - С. 46-50.

312. Чичерин Л.П. Научное обоснование путей совершенствования и развития амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам: Авто-реф. дисс.д.м.н. М., 1999. - 48 с.

313. Чичерин Л.П. Подросток в детской поликлинике: проблемы и основные пути решения: Методическое пособие. М.: НИИ им. H.A. Семашко РАМН, 1999.-168 с.

314. Чоговадзе A.B., Алферова Т.С., Поляев Б.А. и др. Реабилитация больных и инвалидов в лечебно-профилактических учреждениях. // Здравоохранение РФ. 1998. - № 5. - С. 30-33.

315. Чолоян С.Б. Современные подходы к реформированию системы оказания медицинской помощи детскому населению. Автореф. дисс. . д.м.н -СПб, 2005.-С. 42

316. Чумакова О.В., Конова С.Р., Романова Т.А. Организация работы детской поликлиники // Научно-практический журнал Союза педиатров России и Научного центра здоровья детей РАМН «Справочник педиатра»; Москва, 3/2006-С. 18-37.

317. Чучалин А.Г. Национальная программа России по борьбе с бронхиальной астмой // Materia Medico. Бюллетень для врачей и фармацевтов, 1998, N2, том 18, с. 3-7.

318. Шапкайц В.А. Медико-социальные, клинические и организационные проблемы формирования здоровья детей в перенатальном периоде жизни: Автореф. дисс. . д.м.н. СПб., 2001. - 44 с.

319. Шаповаленко T.B. Научное обоснование организации деятельности центра психосоматической медицины как интегративной модели психиатрической и соматической служб здравоохранения: Автореф. дисс.к.м.н.-Санкт-Петербург.- 2006.- 22 с.

320. Шарапова О.В. Итоги и перспективы деятельности службы охраны материнства и детства / Детское здравоохранение России: стратегия развития: Мат. IX съезда педиатров России. М, 2006. - С. 638-643.

321. Шарапова О.В. Медицинская помощь детям в условиях реформирования здравоохранения в Российской Федерации // Вестник РУДН, серия Медицина.- 2004.- № 2. -(26).- с. 3-11

322. Шарапова О.В. Состояние и перспективы развития акушерской и неонатологической помощи в стране //Педиатрия. 2003. -N.1. — С.7-14.

323. Шарапова О.В, Корсунский A.A., Никольская Л.А, Кононова С.Р. О проекте Концепции государственной политики в области охраны здоровья детей Российской Федерации // Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 2004.-№5.-С.З-9.

324. Шим H.H., Буганов A.A., Токарев С.А. Учебный процесс и здоровье детей на Крайнем Севере // Гигиена и санитария. 2008. - № 1. - С. 63-64.

325. Шипова В.М. Медико-экономическая оценка стационарозамещаю-щих технологий // Гл. врач. 2003. - №3. - С.5-17.

326. Ширяева Г.П, Муталов А.Г, Вахитова Г.А, Нагаев Р.Я. Оценка здоровья детей при профилактических осмотрах //Учебно-методическое пособие для врачей- педиатров. Уфа, 2007. - 36 с.

327. Ширяева Г.П, Дружинина H.A., Муталов А.Г, Вахитова Г.А. Психология здоровья в современной школе. Профилактика психосоматических нарушений у подростков // Информационно-методические рекомендации для врачей МЗ РБ. Уфа, 2005. - 51 с.

328. Шишкин А.Н, Эрман М.В, Макарова Ю.А. Особенности течения хронического гломерулонефрита, дебютировавшего в детском возрасте // Терапевтический архив, 2007, № 6, с. 52-56

329. Шишкин С.В, Канатова Н.Б, Селезнева С.В, Чернец В.А. Организация финансирования и управления здравоохранением в регионах России в 2006 году. Общая характеристика. Москва: 2007.- 237 с.

330. Шуляк Г.А. Современные медико-социальные аспекты детской инвалидности (по материалам Калиниградской области). Автореф. дис. .канд. мед. наук.- СПб, 1999. 16 с.

331. Шумаков С.Д. Дневной стационар в городской многопрофильной поликлинике. // Врач. 2002. - № 1. - С. 41-42.

332. Шпангенберг С, Боева Б. Воздействие факторов учебной среды и обучения на состояние здоровья учеников // Гигиена и санитария. 2003. - № 5.-С. 50-53.

333. Щепин О.П. Развитие государственной медицины в России. М.: ГУ Нац. НИИ общественного здоровья РАМН, 2003. - 169 с.

334. Щепин О.П, Купеева И.Л, Щепин В.О, Какорина Е.П. Современные региональные особенности здоровья населения и здравоохранения России. М.: Изд-во «Медицина», изд-во «Шико», 2007. - 370 с.

335. Щепин В.О., Тишук E.JI. Аналитический обзор региональных особенностей здоровья населения России. Часть 1. Часть 2. // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2006. - № 1. - С. 3-8, №2. - С. 3-11.

336. Щепин В.О., Овчаров В.К. Здравоохранение России: стратегический,— анализ и перспективные направления развития // Пробл. соц. гигиены, ) здравоохранения и истории медицины. 2005. - № 2. - С. 3-7

337. Щеплягина JI.A., Моисеева Т.Ю. Проблемы остеопороза в педиатрии: научные и практические задачи // Российский педиатрический журнал.-2004.-№1.-с.4-11

338. Щепин В.О., Попенко И.В., Корецкий И.В. Общественное здоровье и структурно-функциональные преобразования системы здравоохранения // Вестник РУДН, серия Медицина.- 2004.- № 2. (26).- с. 17- 24

339. Щербук Ю.А., Баранов A.A., Симаходский A.C., Эрман JI.B. Основные направлении я реструктуризации службы охраны здоровья матери и ребенка в мегаполисе // Вопросы современной педиатрии.-2008.- т. 7.- №3.- с.3-10

340. Эрман JI.B., Юрьев В.К., Пирцхелава T.JI. Состояние здоровья новорожденных детей Санкт-Петербурга // Ремедиум Северо-Запад.- 2001.- № 1-2.-с. 12-18

341. Эрман JI.B., Пирцхелава T.JI. Здоровье новорожденных детей в период реформирования здравоохранения (по материалам Санкт-Петербурга за 1988-1998 годы) // Мат. науч.-практ. конф. «Социальная педиатрия проблемы, поиски, решения».- СПб, 2000. с.78-79

342. Эрман М.В., Микава А.Г., Сагитова Г.Р. Работа стационара в условиях обязательного медицинского страхования // Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения. Сборник научных трудов.- СПб.: «Ольга», 2006.- с. 208-213

343. Эрман М.В., Сергеев O.E., Беляев А.П., Витина Н.И. и др. Оценка эффективности стационарозамещающих технологий в консультативно-диагностическом центре для детей // Вопросы современной педиатрии, 2005, т. 4, прилож. 1, с. 197

344. Эрман М.В., Кирюхина Л.В., Козловская О.В. и соавт. Реабилитациябольных с острым гломерулонефритом // Вопросы реабилитации. Сборник докладов Городской научно-практической конференции 25 мая 2001 г. СПб: Медицинская пресса, 2001.- с. 95 -101

345. Эрман М.В. Болезни мочевой системы у детей. Клинико-социальные аспекты: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. СПб., 1996. - 48 с

346. Юрьев В.В., Симаходский A.C., Воронович H.H., Хомич М.М. Рост и развитие ребенка / 2-е изд. СПб: Питер, - 2003. - 272с.

347. Юрьев В.К. Некоторые социально-гигиенические проблемы формирования здоровья женщин-матерей // Социально-гигиенические и организационные проблемы педиатрии. Д., 1989. - с. 22-36.

348. Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение / Учебник для студентов, интернов, аспирантов, ординаторов. СПб.: Петрополис, 2000. - 909 с.

349. Яковлева Т.В. Проблемы законодательного регулирования здоровья детей // Педиатрия.- 2006.- № 6.- с. 4-7

350. Яковлева Т.В. Инвалидность и смертность детского населения России: региональные особенности и законодательное обеспечение путей снижения: Автореф. дисс. . д.м.н. М., 2005. 42 с.

351. Яковлева Т.В., Волков И.М. Динамика детской инвалидности в России за период 1996-2002 гг. / Пути повышения эффективности медицинской помощи детям: Сб. мат. X съезда педиатров России. М., 2005. - С. 625

352. Ямпольская Ю.А. Изменения физического развития школьников Москвы в последние годы // Материалы конгресса педиатров России., М.- 1999.- с. 558

353. Яровинский М.Я. Дневной стационар в поликлинике. // Мед. помощь. 2001. -№ 4. - С. 9-11.

354. Adam L. Cohen Compliance With Guidelines for the Medical Care of First Urinary Tract Infections in Infants: A Population-Based Study // Pediatrics. June 2005; 115: 1474-1478.

355. Aiach P., Cebe D. Les in tegalites sociales de Sante // Recherche. 1994. -Vol.25.-N261.-P.100-109

356. A1-Ragens, Bademo Q., Awada A.E. Prenatal period in aethyology cerebral palsy. // Develop. Med. a. Child Neurol. 1991.-33 (12). - P. 1048-1052.

357. American Academy of Pediatrics Committee on Environmental Health // Etzel R.A., Balk S.J. (eds) Handbook of pediatric environmental health. 1999.-AAP Publ., Elk. Grove Village, IL

358. Andrew S. Levey, Sharon P. Andreoli, Thomas DuBose, Robert Proven-zano et al. Chronic kidney disease: common, harmful and treatable World Kidney Day 2007 // Pediatr. Nephrol. (2007) 22:321-325

359. Arenz S., von Kries R. Protective effect of breastfeeding against obesity in childhood. Can a meta-analysis of observational studies help to validate the hypothesis?// Adv. Exp. Med. Biol.- 2005.-Vol.569.-P.40-8.

360. Armentia A., Asensio T., Subiza J. et al. Allergy. 2004. - Vol. 59, № 3. -P. 302-305.

361. Asher Ornoy et al. Schoolchildren born of heroin dependent mothers // Developmental Medicine and Child Neurology.- 2001;43:668-75)

362. Austin J.B., Selvaraj S., Godden D., Russell G. Deprivation, smoking, and quality of life in asthma // Arch. Dis. Child. 2005;90:253-257.

363. Barker D.J.P., Eriksson J.G., Forsern T., Osmond C. Infant growth and income 50 years later // Arch. Dis. Child. 2005;90:272-273.

364. Barker D.J.P., Forsern T., Uutela A., et al. Size at birth and resilience to effects of poor living conditions in adult life: longitudinal study // BMJ 2001;323:1273-6.

365. Begicr H., Tahirovicr H. Mesihovicr S., Ferkovicr V. et al. Epidemiological and clinical aspects of congenital heart disease in children in Tuzla Canton, Bosnia-Herzegovina//Eur. J. Pediatr. (2003) 162: 191-193

366. Benjers B.M. Rehabilitation literatura. // J. Rehabil.Res. Dev. - 1991. -Fall. 28(4). - P. 69-89

367. Bennett D.L., Tonkin R.S. International developments in adolescent health care: a story of advocacy and achievement // J. Adolesc. Health 2003;33:240-51.438.Birch J., 2004

368. Blendon R., Donelan K. Britishpublic opinion on national health service reform. // Hlth Affairs. 1999. - V. 8. - № 4. - P. 55-59.

369. Blendon R. The public's view on the future of health care. // J. Amer. med. Ass. 1998. - V. 259. - P. 3588-3601

370. Blum R.W., Kelly A., Ireland M. Health-risk behaviors and protective factors among adolescents with mobility impairments and learning and emotional disabilities // J. Adolesc. Health.- 2001.- 28: 481^90

371. Bobadillf J.-L., Cowley P., Musgrove P., Saxenian H. Design, content and financing of an essential national package of health services. Bulletin World Health Organization, 1994. - 72. - P. 653-662.

372. Bondestam M., Hagelin E., Rydell A.M., Westerlund M. Health examination of preschool children in relation to school adjustment in grade 1. // Acta-Paediatr. 1992. - Mar. 81(3). - P. 257-261

373. Brit. Med. J. 1998, 316, 499-503

374. Bjerregaard P. Housing standards, social group, and respiratory infection in children of Upernavik, Greenland // Scand. J .Soc. Med. 1983. - V. 11.- №3. -P. 107-111.

375. Cant A.J. Cows' milk allergy in children. A report for the allergy round-table: dairy products allergy and intolerance. London, 29 Oct. 1999.

376. Child F., Davies S., Clayton S., Fryer A. et al. Inhaler devices for asthma: do we follow the guidelines? // Arch. Dis. Child.- 2002;86:176-179

377. Coast J., Richards S., Peters T. et al. Hospital at home or acute hospital care? A cost minimization analysis. //BMJ. 2001. - Vol. 316. - P. 1802 - 1806.

378. Coggon D., Barker D., Inskip H. et al. Housing in early life and later mortality // J. Epidemiol, and Community Health. 1993. - Vol.47. - № 5. - P.345-348.

379. Cohen W. Family-oriented pediatric care: Taking the next step // Pediatr. Clin. North Am. 1995. - Vol.42. - № 1. -P. 11-19.

380. Davis M.K. Breastfeeding and chronic disease in childhood and adolescence// Pediatr Clin North Am.- 2001 .-Vol. 48.- P. 125-41.

381. Denzer C., Reithofer E., Wabitsch M., Widhalm K. The outcome of childhood obesity management depends highly upon patient compliance // Eur. J. Pediatr. (2004) 163: 99-104

382. Donovan T.J., Reddihough D.S., Court J.M., Doyle L.M. Health literature for parents of children with cerebral palsy // Aus. Dev. med. clin, neurol. -1989.-31(4).-P. 489-493.

383. Douglas I. Health and survival of infants in different social classic // Lancet. 1991. - Vol.6600. - P.440-446

384. Ebbeling C.A., Pawlak D.B., Ludwig D.S. Childhood obesity: public-health crisis, common sense cure // Lancet.- 2002.- 360:473-482

385. Engedal K. Rehabilitation programme for disoble eldery. // Scand. J. Prim. Health Care. 1991. - Jun. 9(2). - P. 67.

386. Eriksson JG, Forsern T, Tuomilehto J, et al. Early growth and coronary heart disease in later life: longitudinal study. BMJ 2001;322:949-53.

387. Jones G.T., Macfarlane G.J. Epidemiology of low back pain in children and adolescents // Arch. Dis. Child. 2005;90:312-316.

388. Juan Antonio, Ortega-Garcia, Josep Ferris, Tortajada Alfredo et al. Pae-diatric environmental health speciality units in Europe. For when? // Eur. J. Pediatr. (2004) 163: 337-338

389. Fletc N. A. Foley J. Parental age, genetic mutation and cerebral palsy. // J-Med-Genet. 1993. - 30(1). - P. 44-46.

390. Fonseca S., Forsyth H., Neary W. School hearing screening programme in the UK: practice and performance // Arch. Dis. Child.- 2005;90:154-156.

391. Fredric L. Coe, Andrew Evan, Elaine Worcester Kidney stone disease // J Clin Invest. 2005 October 1; 115(10): 2598-2608

392. Gatta G., Capocaccia R., Coleman M.P., Reis L., et al. Childhood cancer survival in Europe and the United States // Cancer.-2002.- 95: 1767-1772

393. Guido Pastore, Silvia Viscomi, Maria Luisa Mosso, Milena Maria Maule et al. Early deaths from childhood cancer. A report from the Childhood Cancer Registry of Piedmont, Italy, 1967-1998 //Eur. J. Pediatr. (2004) 163: 313-319

394. Hay E. Predicting outcome in current clinic attenders: A biased view // Ann. Rheum. Disease. 1994. - Vol.53. - N 6. -P.357-358

395. Hiort O., Wunsch L., Holtehus P.-M. Differenzialdiagnostische Ueberle-gungen beim Ho-denhochstsnf // Monatsschrift Kinderheilkunde 2005. 153:430435

396. Hopkins J.R. Financial incentives for ambulatory care performance improvement. // Joint Commission Journal on Quality Improvement. -1999. Vol. 25(5). - P. 223-238.

397. Hypponen E., Virtanen S.M., Kenward M.G., Knip M., Akerblom H.K. Diabetes Care 2000, 23 (12): 1755 1760

398. Kade L., Lohmann L. Erfahrungen eineer intensiv-Diagnostic Station // Zarrztl. Fortbild. 1973. - Bd.67. - N 1.- S. 45-49

399. Kawasaki Y., Suzuki J., Nozawa R., Suzuki H. Efficacy of school urinary screening for membranoproliferative glomerulonephritis type 1 // Arch. Dis. Child.- 2002;86:21-25

400. Kinra S., Baumer J.H., Davey Smith G. Early growth and childhood obesity: a historical cohort study // Arch. Dis Child 2005;90:1122-1127.

401. Kopjar B., Wickizer T. How safe are day care centers? Day care versus home injuries among children in Norway. // Pediatrics. 1996. - V. 97. - № 1. - P. 43-47.

402. Kromeyer-Hauschild K., Zellner K., Hoyer H. Prevalence of overweight and obesity among school children in Jena (Germany) // Int. J. Obes.- 1999.- 23: 1143-1150

403. Lam P.Y., Fitzgerald B.B., Sawyer S.M. Young adults in children's hospitals: why are they there? // Med. J. Aust. 2005;182:381-4.

404. Landrigan P.J. Children's environmental health. Lesson from the past and prospects for the future // Pediatr. Clin. North. Am.- 2001.- 48: 1319-1330

405. Lise Miauton, France Narring, Pierre-Andrei Michaud Chronic illness, life style and emotional health in adolescence: results of a cross-sectional survey on the health of 15-20-year-olds in Switzerland // Eur. J. Pediatr. (2003) 162: 682-689

406. Livingstone B. (2000) Epidemiology of childhood obesity in Europe // Eur. J. Pediatr.- 2000.- 159Suppl 1.: 14-34

407. Lock K., Andreev E., Shkolnikov V., M. McKee. What targets for international development are appropriate for improving health in Russia. Health policy and planning. 2002. 17 (3) P. 257-263. Oxford University Press.

408. Macdougall C.F, Cant A.J, Colver A.F. How dangerous is food allergy in childhood? The incidence of severe and fatal allergic reactions across the UK and Ireland // Arch. Dis. Child.- 2002;86:236-239

409. Marie-Laure Charkaluk, Christine Trivin, Raja Brauner Premature pubarche as an indicator of how body weight influences the onset of adrenarche // Eur. J. Pediatr. (2004) 163: 89-93

410. Martin RM, Gunnell D, Smith GD. Breastfeeding in infancy and blood pressure in later life: systematic review and meta-analysis // Am J Epidemiol.-2005.-Vol. 161(1).-P. 15-26

411. Martinez F.D, Helms P.J. Types of asthma and wheezing. Eur. Respir. J. Suppl.- 1998.- Jul; 27: 3S-8S

412. Michele L. Mandatory insurance tough choices ahead // Hospitals.-1988.- Vol. 62.- № 2.- P. 40-42

413. Nelson Nextbook of Pediatrics -16 th ed /edited by R.E. Behrman, R.M. Kligman, H.B. Jenson, W.B. Saunder Company Philadelphia-London-Toronto.2000 2414 p.

414. Newman R, Stefanu C, Chassie M. et al. Severity of illness and DRG reimbursement // Texas. Med.- 1986.- Vol. 82.- № 4.- p. 34-36

415. Palmer R.H, Hargraves J.L. Quality improvement among primery care practitioners: an overal appraisal of results of the Ambulatore Care Medical Audit Demonstration Project. // Medical Care. 1996. Sep. 34(9). - P. 102-113.

416. Palmer R.H, Wright E.A, Orav E.J, Hargraves J.L, Louis T.A. Consistency in perfomance among primary care practitioners. // Medical Care. 1996.1. V. 34. -№ 9.- P. 52-66.

417. Payne D., Martin C., Viner R., Skinner R. Adolescent medicine in paedi-atric practice // Arch. Dis. Child. 2005;90:1133-1137.

418. Pogartitz E. The day clinic as a bridge to the outside. // Osterr. Krankenpflegez. 1995. - V. 48. - № 10. - P. 21-22.

419. Policies for the Control of the Transition's Mortality Crisis // Политика по контролю кризисной смертности в переходный период. Программа Развития ООН. Проект № RUS/98/G53. Руководители В.В. Школьников, В.В. Червяков. Москва. 2000.

420. Prineas RJ. Blood pressure in children and adolescents. In: Bulpitt CJ, ed. Epidemiology of Hypertension. New York, NY: Elsevier; 2000:86-105. Birkenhager WH and Reid JL, eds. Handbook of Hypertension, Vol. 20

421. Rabe K.F., Vermeire P.A., Soriano J.B., Maier W.C. Clinical management of asthma in 1999: the asthma insights and reality in Europe (AIRE) study // Eur. Respir. J.- 2000;16:802-7.

422. Reaman G.H. Pediatric oncology: current views and Outcomes // Pediatr. Clin. North. Am.- 2002,- 49: 1305-1318

423. Reilly J.J., Wilson M.L., Summerbell C.D., Wilson D.C. Obesity: diagnosis, prevention, and treatment; evidence based answers to common questions // Arch. Dis. Child.- 2002;86:392-395

424. Reinehr Т., Wabitsch M., Andler W., Beyer P., et al. Medical care of obese children and adolescents // Eur. J. Pediatr. (2004) 163: 308-312

425. Reinehr Т., Wollenhaupt A., Chahda C., Kersting M. et al. Ambulant training programs for obese children // Klin. Padiatr.- 2002.- 214: 83-88508.Reuter Health. 2000509.Reuter Health. 2006

426. Ries L.A., Eisner M.P., Kosary C.L. Childhood cancer by the ICCC. SEER cancer statistics review, 1973-1998. National Cancer Institute, Bethesda.- 2001

427. Richards S., Coast J., Gunnell D. et al. Randomised controlled triall comparins effectiveness and a acceptability of an early dis charge, hospital at home scheme with acute care. //BMJ. 1998. - Vol. 316. - P. 1796 - 1802.

428. Sahota P., Rudolf M., Dixey R. et al. Randomised controlled trial of primaiy school based intervention to reduce risk factors for obesity // BMJ.- 2001;323:1-5.

429. Severe physical disability: Responses to the challenge of care. London: Cassell, 1987. -VIII, 216 p. : ill.

430. Sherriff A., Golding J. Hygiene levels in a contemporary population cohort are associated with wheezing and atopic eczema in preschool infants // Arch. Dis. Child.- 2002;87:26-29

431. Shah S.S., Shrestha P.S., Gami F.C. Detection of low birth weigth newborns foot length as proxy measure of birth weigth // Arch. Dis. Child. 2005;90(Suppl II):A9

432. Sorof J, Daniels S. Obesity hypertension in children: a problem of epidemic proportions // Hypertension. 2002; 40: 441^47(PR)

433. Stamatakis E., Primatesta P., Chinn S., Rona R. et al. Overweight and obesity trends from 1974 to 2003 in English children: what is the role of socioeconomic factors? // Arch. Dis. Child. 2005;90:999-1004.

434. Tarak Srivastava, Uttam Garg, Y. Raymond Chan, Uri S. Alon Essentials of laboratory medicine for the nephrology clinician // Pediatr. Nephrol. (2007) 22:170-182

435. Taylor K.S. Mental health. All in a day's treatment. // Hosp. Health. Netw. 1995. - V. 69. - № 7. - P. 64-66.

436. The European health report. 2005

437. Thibault H, Rolland-Cachera MF. Prevention strategies of childhood obesity // PEDIATRICS.-2004.- Vol. 113, No. 2.- P. e81-e86.

438. Thompson S. On the social cost of asthma // Eur J Respir Dis 1994; 136 (suppl): 185-91.

439. Valencia L.S., Cromer B.A. Sexual activity and other highrisk behaviors in adolescents with chronic illness: a review // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol.-2000.-13: 53-64

440. Viner R.M., Barker M. Young people's health: the need for action // BMJ 2005;330:901-3.

441. United Nations Reports // Children in the new millenium: environmental impact on health. UN Publications, Geneva. 2002

442. Wabitsch M. Overweight and obesity in European children: definition and diagnostic procedures, risk factors and consequences for later health outcome //Eur. J. Pediatr.- 2000.- 159Suppll.: 8-13

443. Walsh K.E., Kaushal R., Chessare J.B. How to avoid paediatric medication errors: a user's guide to the literature // Arch. Dis. Child. 2005;90:698-702.

444. Wardle J., Waller J., Jarvis M.J. Sex differences in the association of socioeconomic status with obesity // Am. J. Public. Health 2002;92:1299-304.

445. Wang Y., Monteiro C., Popkin B. // Am. J. Clin. Nutr. 2002, June, 75. 6, 971-977

446. Weiss KB, Gergden PJ, Hodson TA. An economic evalution of asthma in the United States // N Engl J Med 1992:326:862-6.

447. Wildner M. Health economic issues of screening programmes // Eur. J. Pediatr. (2003) 162: S5-S7

448. Wolthers O. D. Age and gender related differences in children's evaluation of procedures experienced during participation in clinical research // Eur. J. Pediatr. (2005) 164: 50-51

Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Организация амбулаторной специализированной помощи детям в современных условиях мегаполиса

Автореферат диссертации по медицине на тему Организация амбулаторной специализированной помощи детям в современных условиях мегаполиса

Оглавление диссертации Ивашикина, Татьяна Михайловна :: 2011 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Ивашикина, Татьяна Михайловна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Организация амбулаторной специализированной помощи детям в современных условиях мегаполиса"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Ивашикина, Татьяна Михайловна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций