Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Организация активного выявления туберкулеза легких флюорографическим методом на основе индивидуальной оценки факторов риска

На правах рукописи

Наркевич Артём Николаевич

ОРГАНИЗАЦИЯ АКТИВНОГО ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ ФЛЮОРОГРАФИЧЕСКИМ МЕТОДОМ НА ОСНОВЕ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ ФАКТОРОВ РИСКА

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение 14.01.16 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2014

3 и СКТ 2014

005554033

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук, доцент Виноградов Константин Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор Корецкая Наталия Михайловна

Официальные оппоненты:

Смердин Сергей Викторович - доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации, Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии, директор

Гринь Елена Николаевна - кандидат медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Клиническая больница № 51 Федерального медико-биологического агентства», противотуберкулезный диспансер, заведующий диспансером, врач-фтизиатр

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «19» декабря 2014 года в 12:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.03 при ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, http://www.krasgmu.ru

Автореферат разослан 0,'СТЯ( _ 2014 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, професс- ^эрбач Наталья Андреевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. С начала 90-х годов в России сложилась неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу, проявившаяся высоким уровнем показателя заболеваемости (ПЗ) и показателя смертности (ПС) от данного заболевания, ростом доли остропрогрессирующих и распространенных форм (О. Б. Нечаева и др., 2013).

Непременным условием надежного контроля распространения туберкулезной инфекции и успешного лечения больных является своевременное выявление специфического процесса (С. Е. Борисов и др., 2007). В решении задачи своевременного выявления туберкулеза легких (ТЛ) основное место занимает проверочное флюорографическое обследование (ПФЛГО) населения, альтернативы которому в настоящее время нет (Р. А. Зарипов и др., 2010).

Для определения кратности проведения ПФЛГО используется массовый неселективный подход, то есть обследование всего населения один раз в два года, а населения, относящегося к группе риска и декретированному контингенту, один или два раза в год (Г. С. Баласанянц и др., 2007; В. Г. Матусевич и др., 2005). В последние годы обосновывается необходимость реализации селективного или индивидуального подхода к выявлению больных ТЛ, заключающегося в определении кратности ПФЛГО для каждого человека на основании его индивидуальных особенностей (Е. М. Богородская и др., 2012; О.Г.Иванова и др., 2011; Д. Н. Голубев и др., 2007) и доказывается высокая эффективность и экономичность такого подхода (Р. Ш. Хамракулов и др., 2010). Однако, для реализации индивидуального подхода к организации выявления ТЛ среди населения не разработаны научно-обоснованные критерии индивидуального риска развития ТЛ и

индивидуальной кратности ПФЛГО (В. М. Коломиец и др., 2010), что свидетельствует об актуальности нашего исследования.

Степень разработанности. Существующие на настоящее время методики оценки группового риска не учитывают наличие у каждого человека различных сочетаний как факторов, повышающих риск развития ТЛ, так и факторов, снижающих данный риск, что не позволяет осуществлять выявление ТЛ на основе индивидуальных характеристик человека. Помимо этого, факторы, снижающие риск развития ТЛ, в литературе освещены недостаточно.

Все вышеперечисленное обусловливает необходимость изучения факторов как повышающих риск развития ТЛ, так и снижающих его, с последующей разработкой методов определения индивидуального риска развития туберкулеза легких для реализации селективного подхода к выявлению данного заболевания.

Цель исследования: совершенствование организации активного выявления туберкулеза легких флюорографическим методом на основе индивидуальной оценки факторов риска в условиях неблагоприятной эпидемиологической обстановки.

Задачи исследования:

1. Проанализировать эпидемиологическую обстановку по туберкулезу и своевременность выявления туберкулеза легких среди населения Красноярского края.

2. Определить степень влияния наиболее значимых факторов риска развития туберкулеза легких и на основе полученных данных разработать метод определения индивидуального риска развития данного заболевания у населения Красноярского края.

3. Разработать методику определения индивидуальной кратности проведения проверочного флюорографического обследования на основе

индивидуального риска развития туберкулеза легких среди населения Красноярского края.

4. Разработать компьютерную и интернет системы планирования проверочного флюорографического обследования населения Красноярского края на основании индивидуального риска развития туберкулеза легких и индивидуальной кратности проведения проверочного флюорографического обследования.

Научная новизна:

1) впервые определена степень влияния наиболее значимых факторов риска развития ТЛ у населения в условиях неблагоприятной эпидемиологической обстановки;

2) впервые изучены факторы, снижающие риск развития ТЛ -протективные факторы;

3) впервые разработана методика определения индивидуальной кратности проведения ПФЛГО на основе степени влияния факторов, повышающих риск развития ТЛ, а также протективных факторов;

4) впервые разработаны компьютерная и интернет системы планирования ПФЛГО с учетом индивидуальной кратности проведения ПФЛГО, предназначенные для организации своевременного выявления ТЛ среди населения Красноярского края.

Теоретическая и практическая значимость работы. Установлено, что эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в Красноярском крае остается напряженной и требует повышения уровня своевременного выявления туберкулеза легких. Разработана методика определения индивидуальной кратности ПФЛГО, позволяющая повысить уровень своевременности выявления ТЛ за счет более частого обследования лиц с высоким риском развития данного заболевания. Предложенные компьютерная и интернет системы, предназначенные для планирования ПФЛГО населению с учетом индивидуального риска развития ТЛ,

рекомендуются к использованию в учреждениях общей лечебной сети (ОЛС) и фтизиатрической службы. Методические рекомендации «Планирование проведения проверочного флюорографического обследования населения с помощью автоматизированной системы «Нейрофлюоро» внедрены в работу КПСУЗ Красноярский краевой противотуберкулезный диспансер № 2 и в учебный процесс кафедр ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России: общественного здоровья и здравоохранения с курсом социальной работы и туберкулеза с курсом ПО (акты внедрения от 21.02.2014 г.). Система «Нейрофлюоро» внедрена в учебный процесс на кафедрах ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России: туберкулеза с курсом ПО и медицинской кибернетики, а также в работу КГБУЗ Красноярская городская поликлиника №14 (акты внедрения от 15.01.2014 г.). Интернет-система «Нейрофлюоро-Web» внедрена в работу сайтов ООО «СибМедПорт», ООО «Альтермед» и единого информационного пространства медицинского образования РФ ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (акты внедрения от 02.02.2014 г.), в учебный процесс кафедр медицинской кибернетики и туберкулеза с курсом ПО ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (акты внедрения от 15.01.2014 г.).

Положения, выносимые на защиту

1. Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в Красноярском крае остается неблагоприятной, несмотря на снижение основных эпидемиологических показателей.

2. Организация проверочного флюорографического обследования у населения должна осуществляться на основе определения индивидуальной

— степени влияния факторов, повышающих и снижающих (протективных) риск развития туберкулеза легких.

3. Индивидуальная кратность проверочного флюорографического обследования может определяться показателем индивидуального риска развития туберкулеза легких, вычисляемым с использованием математической модели нейронной сети.

4. Разработанные компьютерная и интернет системы позволяют определять индивидуальный риск развития туберкулеза легких, индивидуальную кратность проведения проверочного флюорографического обследования и осуществлять его планирование в условиях неблагоприятной эпидемиологической обстановки.

Степень достоверности и апробация результатов работы. О достоверности результатов работы свидетельствуют: достаточный объем выборки на всех этапах исследования (3079 и 728 человек), адекватные методы статистической обработки результатов исследования и математического моделирования при помощи лицензионных программ IBM SPSS Statistics 19.0 и StatSoft Statistica 6.0. Основные результаты диссертационной работы были представлены на: IX съезде фтизиатров России (г. Москва, 1-3 июня 2011 г.); Всероссийской научной Интернет-конференции с международным участием «Современные системы искусственного интеллекта и их приложения в науке» (г. Казань, 25 июня 2013 г.); V Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (г. Москва, 25-27 марта 2013 г.); XXIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Казань, 22-25 октября 2013 г.).

По теме диссертации и результатам, полученным в процессе исследования, опубликовано 45 работ, в том числе в рецензируемых научных изданиях - 14, методические рекомендации — 1.

Личный вклад автора: выполнен весь объем социологического исследования впервые выявленных больных ТЛ и лиц, с достоверно установленным отсутствием туберкулезных изменений в легких. Проведен ретроспективный анализ медицинской документации и материалов

государственной статистики с выкопировкой данных. Выполнен обзор отечественной и иностранной литературы по изучаемой проблеме, проведен логический и статистический анализ результатов исследования, разработаны компьютерная и интернет системы, сформулированы выводы и практические рекомендации, оформлена диссертация и автореферат.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах (без приложения - 146 страниц), состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список источников цитируемой литературы включает 218 работ, из них 152 отечественных и 66 зарубежных авторов. Работа содержит 39 таблиц, 15 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обосновывается актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы и положения, выносимые на защиту.

В первой главе, используя данные отечественной и зарубежной литературы, рассматривается эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в мире, России и Сибирском Федеральном округе, а также пути выявления и подходы к организации выявления ТЛ, проблемы формирования групп повышенного риска развития ТЛ.

Вторая глава посвящена материалам и методам исследования. Для оценки эпидситуации по туберкулезу в Красноярском крае использовались данные официальной статистики (форма № 8 «Сведения о заболеваниях активным -туберкулезом» и форма № 33 «Сведения о больных туберкулезом») за 1990-2012 гг. Анализ своевременности выявления больных ТЛ, сроков ПФЛГО, предшествующих выявлению ТЛ, и путей его выявления осуществлялся на основании данных о 3079 впервые ___ выявленных (ВВ) больных ТЛ в возрасте 18 лет и старше, лечившихся в КГБУЗ Красноярский краевой противотуберкулезный диспансер № 1 в

2008-2012 гг., за исключением пациентов, относящихся к категориям, подлежащим ПФЛГО во внеочередном порядке, 2 раза в год и 1 раз в год. Для оценки влияния факторов на риск развития TJI и математического моделирования использованы данные интервьюирования ВВ больных TJI (342 человека) и здоровых лиц (386 человек). Интервьюирование проводилось по авторскому опроснику, включающему 54 вопроса, в том числе о профессиональной деятельности, бытовых условиях, социальном статусе, семейном положении, составе семьи, образовании и т.д.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью статистического пакета IBM SPSS Statistics 19.0. Анализ связи между охватом проверочными осмотрами на туберкулез и долей выявленных больных туберкулезом при проверочных осмотрах, долей фиброзно-кавернозного TJI в структуре заболеваемости туберкулезом и удельным весом умерших от туберкулеза в первый год наблюдения проводился путем расчета коэффициента корреляции Пирсона (г). Категориальные данные представлены в виде доли (в процентах) ± 95 % ДИ. Различия между категориальными признаками оценивались с помощью критерия Для оценки влияния изучаемых факторов на риск развития TJI рассчитывался показатель отношения шансов (ОШ) и [ДИ 95 %]. Нулевая гипотеза об отсутствии статистически значимых различий отвергалась при р < 0,05. Для разработки методик определения индивидуального риска развития TJI были использованы: метод логистической регрессии, дерево классификации и нейронная сеть. Разработка уравнения логистической регрессии и создание дерева классификации выполнялось с использованием лицензионного пакета IBM SPSS Statistics 19.0. Обучение нейронной сети проводилось с использованием лицензионного пакета StatSoft Statistica 6. Оценка адекватности моделей осуществлялась на основании доли верно классифицированных пациентов и ROC-анализа.

В третьей главе проанализированы эпидемиологическая ситуация по туберкулезу и показатели его активного выявления в Красноярском крае. Динамика ПЗ туберкулезом и ПС от туберкулеза населения Красноярского края (на 100000 населения) представлена на рисунке 1.

Рисунок 1 - Динамика показателя заболеваемости туберкулезом и показателя смертности от туберкулеза населения Красноярского края (на

100000 населения)

В динамике ПЗ с 1990 г. по 2012 г. выделено три периода. Первый период с 1990 г. по 2001 г. - период роста ПЗ. В течение данного периода ПЗ характеризовался высоким темпом прироста (197,7%). С 2002 г. по 2008 г. - второй период - период стабилизации ПЗ, характеризовавшийся более низким, по сравнению с первым, темпом прироста (5,9 %). С 2009 г. по 2012 г. ПЗ туберкулезом снизился с 104,1 до 95,3 на 100000 населения -период снижения ПЗ. Темп убыли ПЗ в третьем периоде (8,4 %) был ниже темпа прироста данного показателя в первом периоде в 23,5 раза. Темп прироста ПЗ за весь период наблюдения (с 1990 г. по 2012 г.) - 176,2 %.

Периоды изменения ПС начинались раньше, чем те же периоды в динамике ПЗ. Так, ПС возрос с 7,9 до 30,8 на 100000 населения с 1990 г. по 1999 г., при темпе его прироста 289,9 %, и был выше темпа прироста ПЗ в

1.4 раза. Период стабилизации ПС начинался в 2000 г. и продолжался до 2004 г. В этом периоде ПС стабилизировался на высоком уровне с наивысшим за 23-летний срок наблюдения уровнем в 2004 г. (30,9 на 100000 населения). С 2005 г. по 2012 г. ПС снижался, но темп его убыли (7,7 %) был в 6,1 раза ниже, чем темп прироста в 1990-1999 гг. За весь период наблюдения темп прироста ПС составил 101,3 %.

Установлено, что среди ВВ больных ТЛ в Красноярском крае

5.5 ± 0,4 % больных являются поздно выявленными. Практически половину ВВ больных ТЛ (48,5 ±0,9%) составляют несвоевременно выявленные пациенты и лишь 46,0 ± 0,9 % - своевременно выявленные.

Не установлено корреляционной связи охвата населения проверочными осмотрами с долей выявленных больных туберкулезом при проверочных осмотрах, долей фиброзно-кавернозного ТЛ в структуре заболеваемости туберкулезом и удельным весом умерших от туберкулеза в первый год наблюдения (соответственно г = 0,440, р = 0,036; г = -0,161, р = 0,463 и г = 0,566, р = 0,005). Это свидетельствует о невозможности значительного повышения своевременности выявления ТЛ путем увеличения охвата населения проверочными осмотрами и, тем более, снижения эпидемиологических показателей по туберкулезу до уровня 90-х годов.

Для анализа структуры клинических форм и характеристики ТЛ среди больных с различными сроками ПФЛГО все ВВ больные ТЛ были разделены на две группы: I группа - не нарушавшие регламентированные сроки (1 раз в 2 года) ПФЛГО (1353 больных), II группа - нарушавшие данные сроки (1726 больных). Установлено, что у лиц, нарушающих регламентированные сроки ПФЛГО, выявляются наиболее тяжелые и

распространенные процессы в легких. Так, в I группе больше доля инфильтративного ТЛ (52,2 ± 2,7 % против 41,1 ± 2,3 %; р < 0,001), меньше

- диссеминированного ТЛ (29,5 ±2,4% против 41,4 ±2,3%; р< 0,001). Доля очагового ТЛ в I группе, по сравнению со II группой, была больше (11,0 ± 1,7 % против 3,9 ± 0,9 %; р < 0,001). Удельный вес тяжелых форм, таких как казеозная пневмония и фиброзно-кавернозный ТЛ в I группе был меньше (соответственно 2,1 ±0,8% против 5,6 ± 1,1 %; р< 0,001 и 0,4 ± 0,3 % против 1,6 ± 0,6 %; р = 0,003).

Среди ВВ больных II группы больше удельный вес процессов, захватывающих более доли легкого (54,2 ±2,4% против 37,7 ±2,6%; р< 0,001) и тотального поражения обоих легких (31,3 ±2,2% против 19,6 ± 2,0 %; р < 0,001), а бисегментарных процессов меньше (30,1 ± 2,2 % против 44,8 ± 2,6 %; р < 0,001). Доля процессов с распадом легочной ткани и бактериовыделением у больных II группы была значительно больше, чем у больных I группы (61,4 ± 2,3 % против 43,9 ± 2,6 % и 57,0 ± 2,3 % против 45,3 ± 2,7 %;р< 0,001).

Однако, даже среди больных, соблюдающих регламентированные сроки ПФЛГО, также определялась большая доля несвоевременно и поздно выявленных случаев ТЛ, что подтверждается структурой клинических форм и характеристикой туберкулезного процесса у данных больных (1353 человека). Больные были разделены на две группы: I группа

- со сроком предшествующего выявлению ПФЛГО до 1 года (336 чел.), II группа - от 1 до 2 лет (1017 чел.). Существенных различий в клинической структуре и характеристике процесса в I и II группах обнаружено не было. Доля поздно выявленных форм ТЛ составила в I группе - 3,3±1,0 %, во II группе - 3,0±0,5 %. Каждый третий больной выявлялся несвоевременно.

Высокие значения ПЗ и ПС в регионе наряду с большой долей

__________несвоевременно , и поздно выявленных форм ТЛ как среди нарушающих,

так и среди соблюдающих сроки ПФЛГО, свидетельствует о

неблагоприятной эпидемиологической обстановке в Красноярском крае и требует усиления работы по активному выявлению ТЛ. Полученные данные свидетельствуют о необходимости разработки организационной формы выявления ТЛ на основе индивидуальной оценки факторов риска.

В четвертой главе проведен анализ влияния возрастно-половых, медико-биологических, социальных, профессиональных и эпидемиологических факторов на риск развития ТЛ.

Установлено, что в наибольшей степени повышают риск развития ТЛ индекс массы тела менее 18,49 кг/м2 (ОШ = 23,27 [8,38; 64,57]), табакокурение (0111=15,16 [10,37; 22,16]), наличие семейно-бытового (ОШ= 14,07 [6,95; 28,47]) и производственного или профессионального (ОШ= 11,60 [1,48; 91,06]) контакта с больными ТЛ, проживание в неблагоустроенных условиях (ОШ= 13,17 [7,82; 22,17]) и отбывание наказания в пенитенциарных учреждениях (ОШ= 10,15 [4,55; 22,64]). Определены заболевания, в большей степени повышающие риск развития ТЛ: хронические неспецифические заболевания легких (ОШ = 61,69 [24,89; 152,89]), ВИЧ-инфекция (ОШ = 49,60 [6,77; 362,75]) и вирусные гепатиты (ОШ= 17,90 [2,45; 130,79]). Помимо факторов, повышающих риск развития ТЛ, установлены протективные факторы, снижающие риск развития ТЛ: индекс массы тела более 25,0 кг/м2 (ОШ = 0,07 [0,05; 0,10]), проживание в благоустроенных условиях (ОШ = 0,08 [0,05; 0,12]), употребление алкоголя менее 1 раза в неделю (ОШ = 0,13 [0,08; 0,19]), наличие высшего образования (ОШ = 0,13 [0,08; 0,22]), доход выше прожиточного минимума (ОШ = 0,14 [0,08; 0,25]), наличие вакцинации и ревакцинации БЦЖ (ОШ = 0,23 [0,17; 0,32]), повышение веса в течение предыдущего года (ОШ = 0,37 [0,22; 0,62]), питание более 5 раз в день (ОШ = 0,38 [0,21; 0,69]).

Сделано заключение о необходимости перехода от оценки группового риска к его индивидуальной оценке, так как у пациентов, как

правило, имеет место сочетание многочисленных факторов, не только повышающих риск, но и оказывающих протективный эффект. Это не позволяет без использования современных информационных технологий практикующему врачу ОЛС, одной из функций которого является выявление ТЛ, на основании данных о влиянии различных факторов на риск развития ТЛ полноценно сформировать дифференцированные группы риска для проведения ПФЛГО с различной кратностью с целью своевременного выявления ТЛ.

В пятой главе представлены созданные на основе логистической регрессии, дерева классификации и нейронной сети модели для определения индивидуального риска развития ТЛ, а также компьютерная и интернет системы определения и планирования кратности проведения ПФЛГО населения, показаны их возможности и принципы работы. По результатам оценки адекватности разработанных моделей для определения индивидуального риска развития ТЛ сделан вывод о необходимости использования модели нейронной сети: значение показателя площади под характеристической кривой - 0,989.

Доля верной классификации пациентов нейронной сетью менее 100%, то есть, данная модель не позволяет достоверно установить здоровый ли обследуемый пациент или болен ТЛ. Следовательно, результат получаемый по итогам работы нейронной сети интерпретируется только как индивидуальный риск развития ТЛ от 0,0 % (низкий риск) до 100,0 % (высокий риск). Показатель ошибки работы нейронной сети -4,8 %. Анализ индивидуального риска развития ТЛ у неверно классифицированных пациентов показал, что неверная классификация происходит в том случае, когда данный риск находится в диапазоне от 10,1 % до 90,0 %. В связи с этим после расчета индивидуального риска развития --ТЛ—группа риска и индивидуальная кратность ПФЛГО определяется согласно правилам, приведенным в таблице 1.

Значение индивидуального риска развития ТЛ Группа риска Кратность ПФЛГО

От 0,0 до 10,0 Группа низкого риска 1 раз в 2 года

От 10,1 до 90,0 Группа среднего риска 1 раз в год

От 90,1 до 100,0 Группа высокого риска 2 раза в год

С использованием заранее обученной модели нейронной сети были разработаны две автоматизированные системы планирования ПФЛГО населения: компьютерная система «Нейрофлюоро, версия 1,6» (свидетельство о регистрации программы для ЭВМ №2013661563) и интернет-система «Нейрофлюоро-\\^еЬ» (свидетельство о регистрации программы для ЭВМ №2013661305). Компьютерная система «Нейрофлюоро, версия 1,6» позволяет вести базу данных пациентов, осуществлять расчет индивидуального риска развития ТЛ, получать статистические отчеты и планы ПФЛГО для населения.

Ввод данных о пациентах может выполняться непосредственно на приеме у врача самим врачом или медицинской сестрой путем очного опроса пациента. Возможно получение данных о пациенте путем заполнения специализированных анкет заочно, с последующим внесением данных в систему, то есть вне непосредственного приема. После ввода необходимых идентификационных характеристик пациента и сохранения их в базе данных, осуществляется переход к определению индивидуального риска развития ТЛ и индивидуальной кратности прохождения ПФЛГО, что требует введения необходимых для работы обученной нейронной сети параметров пациента. Использование данной автоматизированной системы определения индивидуального риска развития ТЛ и планирования ПФЛГО помогает врачам ОЛС при проведении профилактических медицинских осмотров, участковым терапевтам или фтизиатрам при наблюдении населения на обслуживаемом

участке, а также в ОЛС и противотуберкулезной службе при подозрении наТЛ.

Интернет-система «Нейрофлюоро-'\УеЬ» представлена одной интернет-страницей, на которой размещена форма анкеты с теми же вопросами, что и в системе «Нейрофлюоро, версия 1,6». Каждый посетитель сайта при ответе на них может получить данные об индивидуальном риске развития у него ТЛ, кратности и дате прохождения ПФЛГО. Такая система позволяет населению самостоятельно определять свой риск развития ТЛ и кратность ПФЛГО без обращения в учреждения здравоохранения ОЛС, что повышает приверженность населения к регулярному прохождению данного обследования.

Диагностические характеристики нейронной сети, входящей в разработанные системы, определялись на основе ее кросс-проверки. Кросс-проверка осуществлялась на данных о 145 пациентах, входящих в базу данных интервьюирования больных ТЛ и здоровых лиц. Данные о пациентах, с помощью которых осуществлялась кросс-проверка, не использовались при обучении нейронной сети. По результатам кросс-проверки чувствительность нейронной сети составила 94,1 %, а ее специфичность - 96,1%. Такие диагностические характеристики нейронной сети позволяют использовать данную модель как в качестве скринингового метода, так и для дифференциальной диагностики ТЛ с нетуберкулезными заболеваниями легких.

Для анализа контингента, пользующегося интернет-системой «НейрофлюороЛУеЬ», проанализированы данные о 556 пациентах, прошедших анкетирование с помощью этой системы при самостоятельном посещении сайтов организаций, в работу которых она внедрена. Среди лиц, прошедших анкетирование, мужчины составили 40,8 %, женщины -

--------- 59,2-%. Основная доля - лица в возрасте 20-29 лет (47,7 %). На втором и

третьем местах были лица 30-39 (21,0%) и 40-49 лет (13,1%). В

социальной структуре наибольшую долю составили учащиеся (35,1 %) и служащие (27,3 %). На долю медицинских работников приходилось 14,2 %, лиц рабочих профессий - 14,0 %. Доля других социальных групп -менее 10 % каждая. Возрастно-половая и социальная структура населения, воспользовавшегося интернет-системой «Нейрофлюоро-\УеЬ», позволяет использовать ее для повышения медицинской активности и приверженности населения к прохождению ПФЛГО.

Повышение уровня своевременного выявления ТЛ среди населения за счет более частого флюорографического обследования лиц с высоким риском развития данного заболевания позволит сэкономить денежные средства в связи с уменьшением доли распространенных процессов в структуре клинических форм ТЛ. Так, при уменьшении в структуре клинических форм доли распространенных процессов без ЛУ МБТ на 10 % средняя стоимость стационарного этапа лечения одного случая ТЛ без ЛУ МБТ снижается на 19,7% (с 58 708 рублей до 47 129 рублей). При уменьшении в структуре клинических форм доли распространенных процессов с ЛУ МБТ на 10 % средняя стоимость стационарного этапа лечения одного случая ТЛ с ЛУ МБТ снижается на 7,6 % (с 95 836 рублей до 88 509 рублей). При уменьшении в структуре клинических форм доли распространенных процессов, как с ЛУ, так и без ЛУ, на 10% средняя стоимость стационарного этапа лечения одного случая ТБ снижается на 16,9 % (с 65 939 рублей до 54 820 рублей).

ВЫВОДЫ

1. В динамике показателей заболеваемости туберкулезом и смертности от туберкулеза в период с 1990 г. по 2012 г. выделено три периода: период роста (с 1990 г. по 2001 г. темп прироста показателя заболеваемости - 197,7 % и с 1990 г. по 1999 г. темп прироста показателя смертности - 289,9 %), период стабилизации (с 2002 г. по 2008 г. темп прироста показателя заболеваемости - 5,9 % и с 2000 г. по 2004 г. темп

прироста показателя смертности - 0,3 %) и период снижения (с 2009 г. по 2012 г. темп убыли показателя заболеваемости - 8,4 % и с 2005 г. по 2012 г. темп убыли показателя смертности - 47,7%). Темпы убыли показателей заболеваемости и смертности в третьем периоде ниже темпа прироста в первом периоде соответственно в 23,5 и 6,1 раза. Несмотря на снижение показателей заболеваемости и смертности, качество выявления туберкулеза легких остается не на должном уровне: высок удельный вес несвоевременного (48,5%) и позднего его выявления (5,5%), что свидетельствует о сложившейся неблагоприятной эпидемиологической обстановке по туберкулезу в Красноярском крае.

2. К факторам, в наибольшей степени повышающим риск развития туберкулеза легких в условиях неблагоприятной эпидемиологической обстановки, относятся: наличие сопутствующих заболеваний, таких как хронические неспецифические заболевания легких (ОШ = 61,69), ВИЧ-инфекция (ОШ = 49,60) и вирусные гепатиты (ОШ = 17,90); индекс массы тела менее 18,49 кг/м2 (ОШ = 23,27); табакокурение (ОШ = 15,16); наличие семейно-бытового контакта с больными туберкулезом (ОШ= 14,07) и проживание в неблагоустроенных условиях (ОШ = 13,17). К протективньш факторам, в наибольшей степени снижающим риск развития туберкулеза легких, относятся: индекс массы тела более 25,0 кг/м2 (ОШ = 0,07); проживание в благоустроенных условиях (ОШ = 0,08); употребление алкоголя менее 1 раза в неделю (ОШ = 0,13); наличие высшего образования (ОШ=0,13); доход выше прожиточного минимума (ОШ = 0,14); наличие вакцинации и ревакцинации БЦЖ (ОШ = 0,23).

3. Основой для определения индивидуальной кратности проведения проверочного флюорографического обследования должен являться индивидуальный риск развития туберкулеза легких, учитывающий

__ совокупное влияние 43 факторов, оказывающих влияние на данный риск. Предложенный метод определения индивидуального риска развития

туберкулеза легких основан на математической модели нейронной сети. Данная модель явилась наиболее точной (площадь под характеристической кривой - 0,989), среди сравниваемых математических моделей: логистической регрессии (площадь - 0,956) и дерева классификации (площадь - 0,833).

4. Разработанные компьютерная и интернет системы позволяют определять индивидуальный риск развития туберкулеза легких, индивидуальную кратность проверочного флюорографического обследования и планировать его проведение у населения Красноярского края. Созданные системы продемонстрировали следующие диагностические показатели: чувствительность - 94,1%, специфичность -96,1%, общая точность - 95,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основе результатов проведенного исследования органам и учреждениям практического здравоохранения рекомендуется:

1) проводить расчет индивидуального риска развития туберкулеза легких для определения индивидуальной кратности проверочного флюорографического обследования населения Красноярского края;

2) использовать компьютерную систему «Нейрофлюоро, версия 1,6» для планирования проведения проверочного флюорографического обследования населения Красноярского края с 18-летнего возраста;

3) использовать интернет-систему «Нейрофлюоро-\\геЬ» на сайтах учреждений здравоохранения и органов исполнительной власти в сфере здравоохранения для повышения приверженности населения к проверочному флюорографическому обследованию;

4) осуществлять планирование проведения проверочного флюорографического обследования населения с помощью автоматизированной системы «Нейрофлюоро, версия 1,6» согласно разработанным методическим рекомендациям.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Корецкая, Н. М. Выявление туберкулеза легких у лиц молодого возраста в условиях эпидемиологического неблагополучия / Н. М. Корецкая, А. Н. Наркевич // Актуальные проблемы охраны здоровья лиц молодого возраста : сб. материалов VII Междунар. науч.-практ. конф. - Брянск, 2010. - С. 43-46.

2. Корецкая, Н. М. Значение регулярного профилактического флюорографического обследования для своевременного выявления туберкулеза легких / Н. М. Корецкая, А. Н. Наркевич // Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни : материалы XI Междунар. конгр. «Здоровье и образование в XXI веке». -М., 2010.-С. 628.

3. Корецкая, Н. М. Туберкулез легких и проблемы его выявления у лиц пожилого и старческого возраста / Н. М. Корецкая, А. Н. Наркевич // Успехи геронтологии. - 2011. - Т. 24. -№ 3. - С. 452-455.

4. Корецкая, Н.М. Оптимальные сроки проверочного флюорографического обследования населения трудоспособного возраста / Н. М. Корецкая, А. Н. Наркевич // Сиб. мед. журн. - 2011. - №8. -С. 53-55.

5. Корецкая, Н. М. Впервые выявленный туберкулез легких у жителей сельской местности / Н. М. Корецкая, А. Н. Наркевич // XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания : сб. науч. тр. -Уфа, 2011.-С. 234-235.

6. Корецкая, Н. М. Впервые выявленный туберкулез легких у неорганизованного населения и эпидемиологическая опасность больных / Н. М. Корецкая, А. Н. Наркевич // Профилактическая медицина - 2011 : материалы конф. - СПб., 2011. - С. 160-162.

7. Корецкая, Н. М. Впервые выявленный туберкулез у лиц, длительно не обследовавшихся флюорографически / Н. М. Корецкая, А. Н. Наркевич // Инфекционные болезни. - 2011. - Т. 9. - № 1 -С. 181-182.

8. Корецкая, Н. М. Динамическая характеристика туберкулеза легких и его выявления у лиц пожилого и старческого возраста / Н. М. Корецкая, А. Н. Наркевич // Естественные науки: достижения нового века : материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Шарджа, 2011.-С. 24.

9. Корецкая, Н. М. Значение регулярного проверочного флюорографического обследования для своевременного выявления туберкулеза / Н. М. Корецкая, А. Н. Наркевич, Т. Г. Михей // Акад. журн. Западной Сибири. -2011. -№4-5. - С. 60-61.

Ю. Наркевич, А. Н. Значимость регулярного профилактического флюорографического обследования для своевременного выявления

туберкулеза легких / А. Н. Наркевич, Н. М. Корецкая // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 5. - С. 69.

11. Корецкая, Н. М. Клинико-социальная характеристика впервые выявленного туберкулеза легких у женщин репродуктивного возраста / Н. М. Корецкая, А. Н. Наркевич // XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания : сб. науч. тр. - Уфа, 2011. - С. 234.

12. Наркевич, А. Н. Клинико-социальная характеристика впервые выявленного туберкулеза легких у жителей сельской местности / А. Н. Наркевич, Н. М. Корецкая // Актуальные вопросы профилактической медицины: материалы юбилейной межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 10-летию медико-профилактического фак. -Барнаул, 2011. - С. 198-200.

13. Наркевич, А.Н. Клинико-социальная характеристика впервые выявленных больных туберкулезом легких из организованного и неорганизованного населения / А. Н. Наркевич // Молодые ученые -медицине : материалы Всерос. конф. с междунар. участием. - Самара, 2011.-С. 99-101.

14. Корецкая, Н. М. Оптимизация активного выявления туберкулеза как обязательное условие снижения эпидемической напряженности / Н. М. Корецкая, А. Н. Наркевич // Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе : материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 80-летию каф. эпидемиологии и доказательной медицины. - М., 2011. - С .204-205.

15. Корецкая, Н. М. Характеристика впервые диагностированного туберкулеза легких у городских и сельских жителей / Н. М. Корецкая, А. Н. Наркевич // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных : материалы XV межрегион, науч.-практ. конф. -Пенза, 2011.-С. 107-109.

16. Корецкая, Н. М. Своевременность выявления туберкулеза легких и факторы, на нее влияющие / Н. М. Корецкая, А. Н. Наркевич, Л. Г. Носова // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - № 5. - Часть 1. -С. 368-371.

17. Корецкая, Н. М. Первичная множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза по данным стационара Красноярского краевого противотуберкулезного диспансера №1 / Н. М. Корецкая, А. Н. Наркевич // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - № 5. -Часть 1,-С. 56-58.

18. Корецкая, Н. М. Впервые выявленный туберкулез легких среди организованного и неорганизованного населения / Н. М. Корецкая, А. Н. Наркевич // Уральский мед. журн. - 2012. - № 9. - С. 37-41.

19. Корецкая, Н. М. Своевременное выявление туберкулеза легких -основа эпидемиологического благополучия населения / Н. М. Корецкая,

А. Н. Наркевич // Инфекция и иммунитет. - 2012. - Т 2 - №1-2 -С. 35-36.

20. Корецкая, Н. М. Современная клинико-социальная характеристика больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких / Н. М. Корецкая, А. Н. Наркевич // Сб. тр. XXII Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - М., 2012. - С. 304-305.

21. Наркевич, А. Н. Стоимость медикаментозного обеспечения интенсивной фазы химиотерапии впервые выявленных больных туберкулезом легких / А. Н. Наркевич // Научные чтения : материалы науч.-практ. конф. интернов и ординаторов в Рамках I Всерос. недели науки с междунар. участием, посвящ. дню Российской науки. - Саратов 2012.-С. 47-48.

22. Корецкая, Н. М. Туберкулез легких и его выявление в различных возрастно-половых и социальных группах населения / Н. М. Корецкая, А. Н. Наркевич // Ключови въпроси в съвременната наука - 2012 : материали за VIII Международна научна практична конференция. - София 2012.-С. 21-23. '

23. Корецкая, Н. М. Характеристика больных с несвоевременно выявленным и запущенным туберкулезным процессом и их эпидемиологическая опасность / Н. М. Корецкая, А. Н. Наркевич // Академический журнал Западной Сибири. - 2012. - № 4. - С. 42-43.

24. Корецкая, Н. М. Характеристика первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза с высокой и низкой жизнеспособностью / Н. М. Корецкая, А. Н. Наркевич, Т.Г.Михей // Человек и лекарство : материалы XIX Российского нац. конгр - М 2012 -С. 313.

25. Корецкая, Н. М. Эпидемиологическая опасность больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом / Н. М. Корецкая, А. Н. Наркевич // Сб. тр. XXII Нац. конгр. по болезням органов дыхания -М., 2012.-С. 299,

26. Возможности применения нейронных сетей для своевременного выявления туберкулеза легких / А. Н. Наркевич, Н. М. Корецкая, К. А. Виноградов [и др.] // Эффективность методов раннего выявления туберкулеза : сб. ст. и тез. науч.-практ. конф. - Владивосток, 2013 -С. 52-55.

27. Наркевич, А. Н. Автоматизированная система определения и планирования кратности проведения проверочного флюорографического обследования / А. Н. Наркевич, К. А. Виноградов, Н. М. Корецкая // Врач и информационные технологии. - 2013. - № 2. - С. 31-36.

28. Массоростовые предикторы выявления туберкулеза легких / А. Н. Наркевич, Н. М. Корецкая, К.А.Виноградов [и др.] // Сиб. мед

---------журнт^ 2013.-^№ 3. -С. 63-66.

29. Корецкая, Н. М. Мероприятия по улучшению активного выявления туберкулеза органов дыхания у лиц с сопутствующими заболеваниями / Н. М. Корецкая, А.Н.Наркевич // Здравоохранение Российской Федерации. - 2013. -№ 4. _ с. 21-24.

30. Влияние возраста, пола и социальных факторов на риск выявления туберкулеза легких / А.Н.Наркевич, Н. М. Корецкая, К. А. Виноградов [и др.] // Пульмонология. - 2013 - № 4 -С. 73-76.

31. Наркевич, А. Н. Влияние факторов, связанных с профессиональной деятельностью, на риск развития туберкулеза легких / А. Н. Наркевич, Н. М. Корецкая, К. А. Виноградов // Сиб. мед. обозрение. -2013. -№ 5.-С. 49-52.

32. Факторы и причины, влияющие на регулярность прохождения населением проверочного флюорографического обследования / А. Н. Наркевич, Н. М. Корецкая, К.А.Виноградов [и др.] // Сиб. мед. обозрение.-2013. -№ 6.-С. 42-^6.

33. Корецкая, Н. М. О преимуществах активного выявления туберкулеза легких / Н.М.Корецкая, А.Н.Наркевич // Врач. - 2013. -№7.-С. 87-88.

34. Корецкая, Н. М. Впервые выявленный туберкулез легких у лиц, соблюдающих и нарушающих регламентированные сроки флюорообследования в эпидемически неблагополучном регионе / Н. М. Корецкая, А. Н. Наркевич // Туберкулез и болезни легких. - 2013.-№9.-С. 21-24.

35. Нейрофлюоро, версия 1.6 : программа для ЭВМ [Электронный ресурс] / А.Н.Наркевич, К.А.Виноградов, Н.М.Корецкая [и др.]; Красноярский гос. мед. ун-т. - Красноярск, 2013. - № гос. per. программы для ЭВМ №2013661563.

36. Нейрофлюоро-Web : программа для ЭВМ [Электронный ресурс] / А. Н. Наркевич, К. А. Виноградов, Н. М. Корецкая [и др.]; Красноярский гос. мед. ун-т. - Красноярск, 2013. - № гос. per. программы для ЭВМ №2013661305.

37. Корецкая, Н. М. Впервые выявленный деструктивный туберкулез легких: клинико-социальная характеристика больных и их эпидемиологическая опасность / Н. М. Корецкая, А. Н. Наркевич // Инфекционные болезни. - 2013. - Т. 11. - № 1. - С.207-208.

38. Наркевич, А. Н. Использование нейронных сетей для своевременного выявления туберкулеза легких / А. Н. Наркевич, Н. М. Корецкая, К.А. Виноградов [и др.] // Современные системы искусственного интеллекта и их приложения в науке : Всерос. научная Интернет-конф. с междунар. участием. - Казань, 2013. - С. 54-57.

39. Корецкая, Н. М. Множественная лекарственная устойчивость микобактерий у впервые выявленных больных туберкулезом легких в

Красноярском крае / Н. М. Корецкая, А. Н. Наркевич // Акад. журн Западной Сибири. - 2013. - Т. 9. - № 1. - С. 51-52.

40. Корецкая, Н. М. Несвоевременное и позднее выявление туберкулезного процесса и эпидемиологическая опасность больных / Н. М. Корецкая, А. Н. Наркевич // К 90-летию Краевого Государственного казенного учреждения Здравоохранения Красноярский краевой противотуберкулезный диспансер № 1. - Красноярск, 2013. - С. 58-60.

41. Наркевич, А. Н. Регулярность проверочного флюорографического обследования как обязательное условие для своевременного выявления туберкулеза / А. Н. Наркевич, Н. М. Корецкая // Инфекционные болезни. - 2013. - Т. 11. - № 1. - С. 279.

42. Корецкая, Н. М. Эпидемиологическая опасность больных с несвоевременно и поздно выявленным туберкулезом легких / Н. М. Корецкая, А.Н.Наркевич // Эффективность методов раннего выявления туберкулеза. Проблемы и пути решения : сб. ст. и тез. науч -практ. конф. - Владивосток, 2013. - С. 37-38.

43. Корецкая, Н. М. Динамическая характеристика эпидемической ситуации по туберкулезу в Красноярском крае / Н. М. Корецкая, А. Н. Наркевич, А. А. Наркевич // Рос. мед. журн. - 2014. -№ 3. - С. 8-12.'

44. Планирование проведения проверочного флюорографического обследования населения с помощью автоматизированной системы «Нейрофлюоро» : метод. рекомендации / А. Н. Наркевич, К. А. Виноградов, Н. М. Корецкая, А. А. Наркевич. - Красноярск: тип. КрасГМУ, 2014. - 27 с.

45. Корецкая, Н. М. Современная характеристика эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Красноярском крае / Н.М. Корецкая, А. Н. Наркевич, А. А. Наркевич // Инфекционные болезни. -2014. - Т. 12. -№ 1. - С. 145.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ

ВВ - впервые выявленный ДИ - доверительный интервал ОЛС - общая лечебная сеть ОШ - отношение шансов ПЗ - показатель заболеваемости ПС - показатель смертности

ПФЛГО - проверочное флюорографическое обследование - ТЛ - туберкулез-легких

Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,5 Печать офсетная. Бумага офсетная. Тираж 100 экз.

Отпечатано с готовых оригинал-макетов в типографии ООО «Поликом» Лицензия: серия НД № 06019 от 09.10.2001 г. 660093, г. Красноярск, ул. Ак. Вавилова, 1, стр. 9 Тел.: (391) 285-85-17, 213-54-91 E-mail: pkpolikom@mail.ru