Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Клинико-эпидемиологические особенности течения сифилиса в период беременности

На правах рукописи

МОСКВИН Иван Иванович

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ СИФИЛИСА В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.11 - кожные и венерические болезни 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Великий Новгород 2003

Работа выполнена в институте медицинского образования Новгородского Государственного университета имени Ярослава Мудрого.

Научный руководитель -доктор медицинских наук профессор Фишман Борис Борисович

Научный консультант -доктор медицинских наук профессор Архипов Георгий Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Разнатовский Константин Игоревич

доктор медицинских наук профессор Кувакин Владимир Иванович

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская государственная медицинская академ имени И.И. Мечникова

Защита состоится 12 января 2004 года в 10 часов на заседании диссертационного сове Д 215.002.01 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Саш Петербург, ул. Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Воени медицинской академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан ноября 2003 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор Ляшеыко Юрий Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

\ ;

Актуальность проблемы

В современных социально-экономических условиях в России возрастает распространенность медико-социальных факторов риска образа жизни различных групп населения (Щепин О.П., 1995; Денисов И.Н., 1995; Поляков И.В., 1996; Овчаров В. К., 1997; Лисицин Ю.П., 1998; Стародубов В.И., 2000; Кучеренко В.З., 2000; Орел В.И., Маймулов В.Г. 2000; Шевченко Ю.Л., 2001 ; Медик В. А., Юрьев В. К., 2001, Лучкевич C.B., 2001). В наибольшей степени это относится к системе медицинского обслуживания населения (Щепин В.О., 1999). Среди медико-социальных факторов риска образа жизни имеется ряд заболеваний носящих основные признаки такой группы заболеваний, как социопатии (Медик В.А., Фишман Б.Б., 2000). Среди данной группы заболеваний ведущей является заболеваемость сифилисом, как индикатора социальных преобразований в обществе.

За период с 1988 по 1996 год в Российской Федерации отмечался рост заболеваемости сифилисом в 62 раза (Тихонова Л.И., 1997, Renton A.M., 1998). В 1996 году самая высокая заболеваемость наблюдалась среди молодых женщин 18-19 лет. Текущая эпидемия сифилиса, наиболее выраженная среди молодых, сексуально активных женщин, без сомнений дает толчок развитию двойной эпидемии - врожденного сифилиса и ВИЧ/СПИД (Thomas J.C., 1995). Если в России на данный момент зарегистрировано приблизительно 25000 случаев ВИЧ/СПИД, то по прогнозам в 2003 году эта цифра достигнет 1 миллиона (Агентство Франс Пресс, 30 августа 1999 г.). В то же время путь передачи ВИЧ/СПИД в России является превалирующим, как инфекция, передаваемая трансфузионно, что несколько меняет состояние проблемы касательно особенностей развития эпидемий сифилиса и ВИЧ/СПИД в России (Тихонова Л.И.).

Вызывает обеспокоенность тот факт, что 6.5% случаев сифилиса приходится на беременных женщин, тем самым, увеличивается возможность возникно-

вения врожденного сифилиса у их детей. В 1997 году в Российской Федерацт было зарегистрировано 13485 случаев заболеваний сифилисом среди беременных женщин. Из этого числа 67% получали лечение в первой половине беременности. Также, за период с 1991 по 1998 года, резко возросло (в 30 раз) количество зарегистрированных случаев врожденного сифилиса (с 29 до 849 случаев). Среди 849 случаев, зарегистрированных в 1998 году, 46.5% были классифицированы как ранний активный (с симптомами), 53% как ранний скрытый (положительная серийная серология в отсутствие симптомов) и 2% случаев как поздний врожденный сифилис (диагноз поставлен после достижения детьми возраста 2 лет). В то время как в 1991 году общая частота заболеваемости врожденным сифилисом составила 0,09 на 100000 населения. Немаловажно отметить, что матери, заболевшие сифилисом во время беременности, также подвержены повышенному риску заболевания ВИЧ, что в свою очередь увеличивает вероятность рождения детей, больных, как врожденным сифилисом, так и ВИЧ. Таким образом, задача выявления изменяемых факторов риска, определяющих развитие текущей эпидемии врожденного сифилиса, стоит весьма остро и требует немедленных действий с целью усиления комплекса профилактических мер.

Исследования, проведенные в пяти регионах России в 2000 году, выявили ряд нерешенных проблем в профилактике и контроле за этой инфекцией со стороны как врачей - дерматовенерологов, так и акушер - гинекологов и педиатров. Результатами исследования было показано, что около 40% беременных, больных сифилисом, не были охвачены дородовым наблюдением, почти каждой второй женщине в период беременности проведено неадекватное лечение. Дети, родившиеся от таких матерей, в 25-30% случаев не были охвачены наблюдением специалистов и специфическим лечением.

Основанием для прерывания беременности по медицинским показаниям служит приказ МЗ РФ № 302 от 28.12.1993 года, приложение №2 " Перечень медицинских показаний для прерывания беременности", пункт 3.

В данном приказе отмечено, что ранний сифилис с симптомами, ранний сифилис скрытый, поздний сифилис скрытый, сифилис нервной системы и другие формы сифилиса (включая сифилис резистентный к противосифилитическому лечению) являются прямыми показаниями для прерывания беременности. В последующих документах Минздрава, а именно приказе МЗ РФ от 30.07.2001 № 291 «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем», приложение № 3, вводится юридическое обоснование понятия желанной и нежеланной беременности, причем данный аспект медицинской деятельности должна решать пациентка, в то же время функция врача определена как информационно-разъяснительная. В данном же приложении четко зафиксировано, что в настоящее время не существует критериев по прерыванию беременности по медицинским показаниям при выявлении сифилиса у беременных. Однако учитывая, что даже полноценное лечение сифилиса во время беременности не гарантирует 100% случаев рождения ребенка без признаков внутриутробного инфицирования, сифилис отнесен к медицинским показаниям для прерывания беременности в сроки до 28 недель, тем самым, приказ № 291 МЗ РФ подтверждает ранее принятую тактику, изложенную в приказе № 302 МЗ РФ от 1993 года. Столь двусмысленная трактовка совместного чтения двух приказов в условиях действия статьи 36 "Основ Законодательства РФ об охране здоровья граждан" обуславливает противодействие подзаконных ведомственных актов основам Законодательства РФ. Отмеченные приказами и комментарием к ним в условиях отсутствия научных данных по вопросу и невозможности выдачи Ш0% гарантии женщинам, ведут к прямому нарушению Основ Законодательства со стороны врача, действия которого обусловлены, прежде всего, с профессиональных позиций и основаны на существующем ранее однозначном мнении о возможности передачи инфекции вертикальным путем. При обосновании необходимости прерывания беременности врач, прежде всего, основывается на традиционном подходе к решению проблемы, без учета возможности борьбы за каждого ребенка, в то же время выступая гарантом правильно-

ста решения с профессиональных позиций. Тем самым женщине навязывается профессиональное мнение, вынуждающее ее принять решение о производстве аборта.

Таким образом, развитие эпидемиологической ситуации диктует необходимость разработки срочных организационно-методических мероприятий по тактике взаимодействия врачей акушеров-гинекологов, дерматовенерологов, не-онатологов и педиатров по профилактике и диагностике врожденного сифилиса. Вместе с тем, отсутствие методики анализа ситуации, основанной на принципах доказательной медицины, определяет научную новизну и практическую значимость настоящего исследования.

Целью настоящего исследования явилось изучение клинико-эпидемиологических особенностей течения сифилиса в период беременности и разработка комплекса мероприятий по профилактике врожденного сифилиса. ^ Для достижения поставленной цели исследования в диссертации решались следующие задачи:

^ Изучить динамику и уровень заболеваемости сифилисом населения Новгородской области в период за 12 лет.

Дать оценку факторов риска у беременных, заболевших сифилисом до и в период беременности. ^ Изучить особенности течения сифилиса на современном этапе. ^ Дать оценку медицинским показаниям для прерывания беременности у женщин с диагнозом сифилис в анамнезе.

Разработать рекомендации по оценке факторов риска и особенностей ведения беременных, больных сифилисом. ^ Обосновать организационные формы оптимизации амбулаторного и стационарного лечения, качества медицинских услуг при наличии сифилиса у беременных.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые представлен сочетанный анализ заболеваемости населения Новгородской области сифили-

сом, основанный на базисных темпах прироста, с учетом стандартизации, стратификации и рандомизации показателей в динамике за последние 12 лет.

Выявлены закономерности формирования региональной заболеваемости у беременных различными формами сифилиса.

Осуществлен одномоментный стратифицированный анализ социального состава беременных, больных сифилисом до и в период беременности, с разработкой рандомизированного по клиническому признаку профиля медико-социального портрета пациентов.

Впервые разработаны и обоснованы диагностические модели групп риска беременных, больных сифилисом.

Создана компьютерная программа статистического учета и анализа большого массива результатов рандомизированного исследования. Осуществлен математический анализ данных и разработаны организационные формы оптимизации лечения беременных, больных сифилисом в специализированных учреждениях.

Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволяющими выявить особенности распространенности заболевания, и представить объективную информацию об основных тенденциях социального состояния здоровья населения Новгородской области.

Практическое значение для деятельности специализированных учреждений имеют данные об особенностях течения сифилиса в период беременности и, что самое главное, дать прогноз о возможности передачи сифилиса вертикальным путем. Представленные материалы уточняют и дополняют сведения об особенностях и качестве лечения пациентов. Использование типологического и профильного стандарта позволяет пересмотреть не только перечень медицинских, но и социальных показаний для прерывания беременности. Полученные в исследовании результаты легли в основу разработки системы оценки ведения беременных, больных сифилисом в специализированных учреждениях области.

Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Новгородской области, использованы • при подготовке методических рекомендаций, утвержденных Комитетом по охране здоровья населения администрации Новгородской области (2003) и информационных документов, при составлении комплексных планов оздоровления населения и совершенствования амбулаторной и стационарной помощи населению Новгородской области и др.

Фрагменты работы используются в учебном процессе со студентами института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 10 научных работах.

Апробация материалов исследований

Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на:

. Международной конференции "Региональные проблемы профилактической медицины" (Новгород, 1999);

• VII итоговой научной конференции "Актуальные проблемы современной медицины" (В. Новгород, 2000);

• Совместном российско-американском семинаре "Обмен опытом по вопросам контроля и профилактике заболеваний, передаваемых половым путем, в России и США". (Москва, 2000);

• VIII итоговой научной конференции "Актуальные проблемы современной медицины" (В. Новгород, 2001);

. Всероссийской конференции по статистике в медицине и здравоохранении на современном этапе (В. Новгород, 2002).

• На заседаниях медицинских советов: Новгородской областной клинической больнице, межрайонных центральных районных больницах, родильных домов и дермато - венерологических диспансерах области (1998-2002).

. Совместном российско-американском семинаре "Профилактика врожденного сифилиса". (Москва, 2002); . Межкафедральном совещании в ИМО НовГУ (2003)

• Ученом совете Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого (2002, 2003). Основные положения, выносимые на защиту:

В современных условиях отмечается интенсивный рост заболеваемости сифилисом, связанный с социально-политической и экономической ситуацией в стране.

Среди факторов риска передачи инфекции по вертикальному пути от матери к ребенку наибольшую значимость имеют своевременность и качество лечения больных сифилисом женщин.

В профилактике сифилиса у беременных наиболее отчетливо выявлена роль женских консультаций (система дородового наблюдения).

В современных условиях при соблюдении качества и своевременности лечения риск передачи сифилиса по вертикальному пути минимален, что обуславливает необходимость пересмотра медицинских показаний для прерывания беременности.

Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована таблицей и 43 рисунками. Указатель литературы содержит 198 источников, в том числе 52 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных особенностям ведения беременных, больных сифилисом, на современном этапе. Показано, что многие результаты исследований последних лет свидетельствуют необходимости пересмотра отношения к беременной, заболевшей сифилисом как до так и во время беременности, а также в зависимости от срока беременности. Представленный анализ свидетельствует о недостаточной изученности проблемы в современных условиях в постпенициллиновый период.

Во второй главе представлены программа, объект, методика и организация медико-социального исследования. Базой исследования явились беременные, больные сифилисом, проживающие в Новгородской области. За период с 1995 по 1999 года наблюдением охвачено 244 женщины, из числа которых в 100 случаях беременность была прервана по медицинским показаниям в связи с заболеванием сифилисом. У 144 беременных женщин, больных сифилисом, беременность завершилась рождением ребенка.

В зависимости от поставленных задач настоящего исследования нами применен дескриптивный тип клинико-статистического исследования основанного на типологической выборке.

Проанализированы статистические показатели заболеваемости взрослого населения Новгородской области сифилисом в динамике за 1990 - 2002 гг.

Для оценки медико-социального «портрета» больных проведено социологическое обследование 244 беременных женщин.

В процессе настоящего исследования нами было проведено изучение кли-нико-эпидемиологических особенностей протекания сифилиса в двух группах наблюдения. Первая экспериментальная группа, численностью 126 женщин была сформирована из числа беременных, больных сифилисом, у детей которых диагноз врожденного сифилиса установлен не был. Вторая группа была сформирована из числа беременных, больных сифилисом, у детей которых диагноз врожденного сифилиса был установлен.

Сравнительный анализ осуществлялся на базе параметрической и непараметрической статистик, в основе которых были положены принцип апостериорного сравнения средних величин, в случае соответствия полученного распределения закону Гаусса-Лапласа. При несоответствии отмеченному закону распределения сравнительный анализ осуществлялся при помощи критериев Вил-коксона, Фридмана и конкордации Кендалла. Визуализация данных осуществлена при помощи скаттерограмм, смоделированных на базе корреляционно-регрессионного анализа с формированием зоны коридора Гаусса и границ доверительного интервала эллипсовидной формы равного а=0,05. Оценка полученных результатов проводилась по учету визуализированных выбросов, идентифицированных в каждом конкретном случае, итоги визуализации данных представлены в виде специально разработанных статистических профилей или в виде графиков, построенных на базе полярных координат. С учетом недостаточности информативности декартовые шкалы не применялись. Для оценки веса тех или иных факторов, оказывающих влияние на формирование профиля, наблюдения нами проведен факторный анализ, в основу которого был положен метод максимального правдоподобия или главной компоненты с вращением или не вращением факторов. При этом группирующие и переменные величины взаимно заменялись. Наличие выраженности степени связи между отдельными факторами оценивалось при помощи матричного анализа, базирующегося на тау-статистике Кендалла. Учет данных и последующий анализ полученных результатов осуществлялся при помощи компьютерной программы 81апзпса, 99, версия 5.5А, серийный номер аххг 107Ь218402Га.

В третьей главе представлена комплексная оценка состояния заболеваемости населения Новгородской области сифилисом, позволяющая определить потребность в специализированных видах амбулаторной и стационарной медицинской помощи, а также методология клинической профилактики. Установлено, что в последние годы динамика уровня заболеваемости сифилисом в Северо-Западном Федеральном округе имеет свои особенности. Установлено, что

при ранжировке территорий можно выделить три группы: первая - Псковская, Калининградская области и республика Коми, где уровни заболеваемости стабильно превышают показатель на протяжении последних пяти лет и равен 500 на 100000 населения. Вторая группа - представлена Санкт-Петербургом, Новгородской, Мурманской, Вологодской областями и республикой Карелия. На данных территориях уровень заболеваемости находится в пределах 300 -400 случаев на 100000 населения. Наиболее низкие показания заболеваемости отмечаются в Архангельской области и составляют от 250 до 300 случае на 100000 населения. Таким образом, Новгородская область относится к наиболее широко представленной второй группе территорий.

Сопоставляя динамику соотношения заболеваемости населения сифилисом и другими заболеваниями, входящими в группу социопатий отмечается сопоставимость тенденций роста заболеваемости в Новгородской области в сравнении с СЗФО, за исключением уровней заболеваемости наркоманией и токсикоманией. В то же время, различия в темпах прироста заболеваний наркоманией и сифилисом на территории Новгородской области, в сравнении с данными по СЗФО, имеют несопоставимый характер с крайне низкими показателями тау-коэффициента Кэндалла. Отмеченное указывает на различный путь передачи инфекции. Учитывая, что на территории Новгородской области темпы роста заболеваемости ВИЧ/СПИД сопоставимы с темпами роста наркомании с единым парантеральным путем (92% случаев) передачи инфекции, можно предположить различные механизмы формирования бациллярного ядра сопоставимого с формированием аналогичного ядра при туберкулезе.

Рассматривая темпы прироста заболеваемости сифилиса на территории

900

800

-1--

700

1

« 600

А.

) - 3,218л1-'

500

И!= 0,7747

3

■Степенной (Область)

Рис. I Сравнительный анализ динамики заболеваемости сиЛштиеом

СЗФО, области и Великого Новгорода можно отметить ряд принципиальных различий (рис.1).

Так, темпы прироста заболеваемости имеют значимые различия как по уровням, так и по базисным темпам прироста. Практически, по СЗФО темпы прироста заболеваемости носят линейный характер с незначительной тенденцией к росту, начиная с 1996 года. Трендовая волна выражена незначительно. Как на территории области, так и на территории Великого Новгорода темпы прироста повторяют друг друга с превалированием уровней на территории Великого Новгорода по сравнению с областью, что указывает на доминирующее значение величин заболеваемости на территории Великого Новгорода, определяющей данные характеристики в целом по области. Начиная с 1994 по 1996 г.г. на указанных территориях отмечается наличие выраженного тренда заболеваемости, причем данный тренд определил тенденцию развития темпа прироста заболеваемости на ближайшие годы в качестве эпидемиологического «хвоста». Характеристики тренда определяются степенным уравнением с величиной коэффициента детерминации равного 0,7-0,8. Наличие столь высоких значений коэффициента детерминации указывает на формирование стойкого по временным характеристикам очага заболеваний. Снижение уровня темпов прироста

заболеваемости с 1999 года не определяет общих тенденций в формировании бациллярного ядра. Вновь сформировавшийся тренд в темпах прироста в 2001 году (при р < 0.05) характерен для оценки заболеваемости в целом, так как он зависит от уровня диагностики при первичном обращении населения за медицинской помощью. В то же время, можно отметить формирование стойкого уровня заболеваемости в пределах 150-200 случаев на 100000 населения.

Среди иных территорий Новгородской области при их ранжировке с учетом зависимости уровня заболеваемости по сравнению с уровнем заболеваемости в Великом Новгороде можно отметить незначительное снижение коэффициента корреляции Пирсона из диапазона сильной связи к диапазону средней величины связи. Отмеченное указывает на формирование центра ядра заболеваемости сифилисом именно в Великом Новгороде с «расползанием» заболеваемости по территории области в одинаковом темпе.

В разделе 1 главы 4 отмечены особенности социального статуса и поведенческих реакций у беременных, больных сифилисом, причем установлены значительные различия ведения беременности и родов, нашедших отражение в передаче инфекции вертикальным путем. Когортная характеристика изучаемой группы больных имела различные стратифицированные подгруппы в зависимости от возрастного состава, места жительства, отдельных параметров социального статуса и поведенческих реакций делинквентного и аддидиктивного характера. Так, на долю молодых возрастов приходится более 90 % числа заболевших, причем наиболее многочисленная группа составляют беременные в возрасте 20-24 года, вторая по численности группа беременных представлена возрастной градацией 15-19 лет, и третья - 25-29 лет. Практически 96,5% больных относится к категории резидентного типа по месту постоянного жительства, причем к категории БОМЖ нами отнесена лишь незначительная часть больных, составляющая 2,1%. Число женщин, относящихся к категории мигрантов не превышает 1,4%. Распределение по месту поселения показало, что 38,2% больных являются жителями областного центра, причем 66% из общего коли-

чества больных проживает в городах, и лишь 31,3% в сельской местности. Хотелось бы- отметить, что такой показатель, как индекс «близости к центру», составляет более чем 0,69%, что указывает на тяготение сельских жителей к крупным населенным пунктам.

Брачный статус беременных, больных сифилисом, находится в одном диапазоне различий при р>0,05. Долевое соотношение равновелико и не превышает 1/3 всех больных. Тем самым, можно предположить, что на заболеваемость сифилисом брачный статус влияния не оказывает, так как все отклонения от медианы находятся в одном сигмальном диапазоне. В то же время в зоне различий находятся не более 4% женщин, относящихся к категории не зарегистрированного брака (гражданский брак). Влияние социально-экономической обстановки в стране наиболее отчетливо отражается на характеристике рода занятий беременных, больных сифилисом. Так, 55,6% беременных нигде не работали и 19,4% относились к категории домохозяек, имели рабочее место в качестве рабочих 11,8% и 10,4% - служащие. Лишь 2,1% от числа заболевших являлись студентками и учащимися. Тем самым, сопоставляя результаты с предыдущими данными можно определить, что наиболее молодая часть населения Новгородской области, заболевшая сифилисом, не имеет определенного рода занятий. Отмеченное указывает на необходимость распространения профилактики с организованных коллективов на все население области, причем с акцентом на ее неорганизованную часть. Наиболее полную информацию о профилактике сифилиса получает учащаяся молодежь. Характеристика брачного статуса беременных подтверждает возможность втягивания в эпидемиологический процесс как "нуклеарных" семей, так и семей, сформированных по типу "пустое гнездо". Учитывая, что на территории области превалирующая часть населения относится ко второму типу семьи можно считать, что система семейной политики несовершенна и определяется особенностью современного периода, когда число разводов превышает число браков. Нахождение в состоянии семейного статуса не является гарантом профилактики сифилиса. Отмеченная характеристика

социального статуса беременных, больных сифилисом также определяет особенность современной эпидемиологической характеристики путей передачи инфекции.

В пределах 50% беременных курят, 40% употребляют алкоголь, что соответствует общим тенденциям среди населения области в целом. Причем, доля лиц, употребляющих алкоголь даже несколько ниже средних показателей по области, употребление наркотиков практически все женщины отрицали, данная особенность отличает подобные характеристики среди больных ВИЧ/СПИДом, где более 80% относятся к категории наркоманов. Тем самым представленные данные показывают отсутствие делинквентных форм поведения среди беременных, больных сифилисом.

В разделе 2 главы 4 отмечено, что течение сифилиса у беременных имеет свои особенности. Так, оценивая предшествующий фон исхода предыдущих беременностей у рожениц, перенесших сифилис отмечено, что у 59% больных ранняя беременность завершилась абортом. В то же время 35% детей родилось живыми, и лишь незначительное количество детей (5%) родились мертвыми или умерли в раннем неонатальном периоде. Хотелось бы отметить, что причиной аборта были медицинские показания, в основе которых лежало заболевание сифилисом.

Структура сопутствующих заболеваний у женщин, больных сифилисом, перенесенных до беременности, указывает, что в пределах 50% женщин до настоящей беременности болели сифилисом, 11% - трихомониазом, 5% - гонореей и 2% - хламидиозом. В то же время на долю лиц, не указавших наличие тех или иных предшествующих заболеваний, приходится более четверти всех больных, причем данные по предшествующим заболеваниям получены из историй болезни больных, находящихся на динамическом регистре. Оценивая пути выявления сифилиса у беременных, установлено, что в пределах 20% больных выявлены как половой контакт и при самостоятельном обращении к дерматовенерологу, причем данные доли равноценны. Близко по градиентному составу к дан-

ной группе подходят беременные, выявленные в процессе направления на медицинские аборты (17,4%), при обращении в женскую консультацию (16,7%) и в родильных домах (15,3%). Обращает на себя внимание высокий удельный вес беременных, у которых выявлен сифилис непосредственно в родильном доме, причем данная доля равноценна выявлению сифилиса в женской консультации. Суммарно доля лиц, выявленных акушерско-гинекологической службой, составляет одну треть, дерматовенерологами - 21%. Уровень грамотности населения, обративших внимание на первые признаки сифилиса, обусловивших их самостоятельное обращение в лечебное учреждение составляет всего 20%, что вновь указывает на несовершенство системы профилактики в области. На фоне резкого подъема заболеваемости, описываемой степенным характером уравнения, у населения не выработана настороженность в плане возможности заболеть сифилисом. Равноценное соотношение доли лиц, забеременевших и выявленных при половом контакте, указывает на возможности не только передачи инфекции половым путем, но и возникновению нежелательной беременности. В структуре точного диагноза, поставленного роженицам, перенесшим сифилис до беременности, принадлежит вторичному рецидивному сифилису (53,8%) и скрытому раннему сифилису (30%) На долю манифестных форм сифилиса приходится 70%, что недостаточно индицируется общелечебной и специализированной лечебной сетью. В структуре диагноза сифилиса, поставленного во время беременности непосредственно в акушерско-гинекологических учреждениях, наблюдается аналогичная картина.

Среди клинических проявлений сифилиса у беременных превалирующими являются высыпания на коже, характерные для вторичного сифилиса в сочетании с лимфаденопатией. Бессимптомно протекало заболевание у 37 %, клинические проявления в виде шанкра отмечены у 10%. Структура заболеваний, передаваемых половых путем, перенесенных во время беременности, аналогична структуре заболеваемости, перенесенной до беременности. В структуре осложнений, зафиксированных у женщин, больных сифилисом во время настоящей

беременности, хотелось бы отметить угрозу прерывания беременности и гипертоническую болезнь, ранее у больных не диагностированную. У 15% беременных, больных сифилисом, токсикоз первой половины беременности обуславливает необходимость проявления настороженности в части выявления сифилиса с данной патологией. У 91% женщин настоящая беременность завершилась рождением живого ребенка и лишь у 4,2% беременных, больных сифилисом, ребенок родился живым и позже умер, в равноценном проценте беременность завершилась мертворождением.

Таким образом, проведенный анализ указывает на специфичность протекания сифилиса в современных условиях и несовершенство донозологической диагностики клинических проявлений ранних форм сифилиса, а также недостаточную развитость системы первичной профилактики в связи с нецеленаправленным воздействием на аудиторию. Таким образом, представленные данные указывают на отсутствие различий (р<0,001) между исходами беременности как среди оцениваемой группы, так и в контрольной.

В разделе 3 главы 4 отмечены особенности социального и клинического статуса женщин, прервавших беременность по медицинским показаниям. Так, из числа наблюдавшихся беременных женщин, больных сифилисом, 100 женщин в различные сроки прервали беременность по медицинским показаниям. Структура возраста матери на момент производства аборта сопоставима с возрастными градиентами беременных, больных сифилисом. Однако, подавляющая часть (41%) женщин, прервавших беременность, относились к возрастной градации 20-24 года, в иной весовой градации (25%) находится наиболее многочисленная группа 15-19 лет. Если пик фертильности в целом по Великому Новгороду приходится на возрастную группу 25-29 лет, то представительницы данной группы в 17% сделали аборт по медицинским показаниям. Данная тенденция наиболее отчетливо просматривается в последующих возрастных группах. Оценивая представленные материалы, наблюдается отчетливо выраженная зависимость снижения числа абортов по мере возрастания возрастных града-

ций. Тем самым, возникает соответствие желания женщины иметь ребенка, с учетом ее возрастных градаций, и необходимостью сделать аборт по медицинским показаниям.

Среди женщин, осуществивших аборт, 55% относились к категории одиноких или состоящих в незарегистрированном браке, суммарно данная категория женщин составляет 84% от общего количества женщин, прервавших беременность. Хотелось бы отметить, что представленные данные указывают на влияние брачного статуса на принятие женщиной решения о прерывании беременности, а так же являются обоснованием и для принятия решения врача о направлении на аборт.

Среди общего количества женщин, прервавших беременность суммарно до 37% уже ранее имели детей, и поэтому их решение о производстве аборта так-

Рис.2. Характеристика зависимости частоты искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям от количества имеющихся детей по возрастным градациям матерей

же было основано на выполнение ими своей биологической сути.

При проведении статистического анализа (рис.2) методами непараметрической статистики зоны пересечения кривых в максимальных уровнях (возраст 20-24 и 25-29 лет) установлено, что коэффициент равен 3,37 при Р< 0,067, причем величина поправки Йетса равна 2,6 при Р< 0,1. Двусторонний коэффициент Фишера также статистически недостоверен при Р<0,7. Только при срав-

нении данных в сочетании В/С латинского квадрата коэффициент Макнемара достоверен при Р< 0,0036.

Оценивая сроки на момент прерывания беременности можно отметить, что в основном сроки прерывания беременности составляют от 12 до 21 недели и сопоставимы со сроками беременности, на которых у женщин диагностирован сифилис.

Структура стадии сифилиса, выявленного у женщин на момент прерывания беременности, указывает, что у 94% женщин, направленных на прерывание беременности был диагностирован вторичный свежий (51%) и вторичный рецидивный (43%) сифилис.

Таким образом, можно установить принципиальную зависимость производства искусственного прерывания беременности у женщин от количества уже имеющихся детей за исключением границы полярности в возрастной группе 2529 лет. Практически все женщины, направленные на прерывание беременности по медицинским показаниям получили не только полноценное специфическое лечение, но и проходили клинико-серологический контроль излеченности сифилиса в дерматовенерологических учреждениях. Тем самым при направлении на аборт врач непроизвольно выполнял соответствующие пункты вышеотме-ченных приказов, не основываясь на состоянии пациентки на момент прерывания беременности. Очевидно, в данном случае необходимо было принятие коллегиального решения дерматовенеролога и акушер-гинеколога о возможности полноценного вынашивания беременности с наименьшим риском для плода.

В разделе 4 главы 4 отмечены особенности течения сифилиса у плода в период беременности матери, больной сифилисом. Так, из общего количества беременных, которым был поставлен диагноз сифилис - 144, из них: 132 случая завершились рождением жизнеспособного плода, 6 беременностей завершились мертворождением и 5 детей умерли в ранний неонатальный период. Во всех случаях плацента направлялась на патоморфологическое исследование, в результате которого было установлено, что в пределах нормы находилось 50%

всех исследованных проб, с изменениями зарегистрировано 41,7% проб. Выявленные изменения характеризовались наличием васкулита, наличием воспалительных процессов и виллита, все отмеченные изменения в плаценте не являются патоморфологическими при сифилисе и могут быть выявлены и при иной патологии беременности. В б случаях мертворождения у 4 было отмечено наличие мацерированного плода, в 2 случаях плод родился без изменений.

При патологоанатомическом исследовании плода в случае смерти отмечено наличие некроза печени, селезенки и других органов (3 случая), 2 случая - наличие васкулита, 1 случай - наличие инфильтрации плазматическими клетками. Таким образом, выявленные патоморфологические изменения в плаценте и плоде не являются специфическими для внутриутробного инфицирования плода сифилисом и характеризуют общие тенденции, характерные для современного этапа состояния здоровья новорожденных. В то же время мы не исключаем возможности влияния на исход беременности наличия сопутствующих инфекций, таких как хламидиоз и трихомоноз. Женщины в период беременности получали специфическое лечение от сифилиса, в то же самое время специфического лечения от хламидиоза и трихомоноза назначено не было.

При рождении ребенка сопоставление антропометрических данных и оценки плода по шкале Апгар показали, что пол ребенка не имеет значения, так как сопоставление вышеотмеченных данных на основании результатов анализа с применением методов непараметрической и параметрической статистики (коэффициент Йетса, Макнемара, одно- и двухсторонний критерий Фишера, р=0,88), результаты дисперсионного анализа не выявили статистических различий по отмеченным показателям. Тем самым можно считать, что при прогнозировании состояния здоровья новорожденного пол ребенка может не учитываться. Отдаленные результаты проведенного ретроспективного исследования показали, что у всех 132 детей в последующем периоде (возраст от 3-х до 5-ти лет) не выявили каких либо последствий заболевания сифилисом.

В главе 5 представлена характеристика клинико-эпидемиологических особенностей протекания сифилиса у беременных, больных сифилисом в зависимости от передачи инфекции вертикальным путем. Как показали наши исследования, практически обе группы имеют значимые различия, за исключением двух факторов, являющимися общими - это отнесение пациента к месту поселения. Из 43-х оцениваемых факторов (страт), 13 находились вне зоны коридора Гаусса, однако, все они вписывались в зону а = 0,05. Сформированный на базе скаттерограммы профиль социального состава испытуемых групп указывает, что лишь БОМЖИ, лица, отказывающиеся от ребенка, уклоняющиеся от лечения как до, так и во время беременности, а также лица в возрастной группе 30-34, 35-39 лет относились к категории риска рождения детей с врожденным сифилисом. Данные факторы являются отличительным профильным признаком социальных различий в сравниваемых группах. В превалирующей доле на возможность рождения ребенка с врожденным сифилисом оказал фактор не проведения специфического лечения. По остальным показателям значимых различий не установлено.

До беременности во второй группе сифилис, как правило, не диагностировался. Превалирующими формами сифилиса в первой группе был скрытый ранний сифилис и вторичный рецидивный как в первой, так и во второй группе, причем, вес фактора в первой группе составляет 0,6. Во время беременности у женщин второй группы регистрировался скрытый ранний и вторичный рецидивный сифилис, причем вес фактора при сравнительном анализе достигал 0,75 с группирующей по второй группе наблюдения. В незначительной доле у женщин второй группы в соотношении 3:1 регистрировался вторичный свежий сифилис.

Среди сопутствующих заболеваний, перенесенных женщинами до беременности, хотелось бы отметить наличие трихомониаза, в основном во второй группе наблюдения и очень высокой доли сифилиса среди первой группы на-

блюдения. Причем лица, отнесенные ко второй группе наблюдения болели сифилисом как до так и во время беременности. Обращает на себя внимание отсутствие данных, характеризующих наличие сопутствующих заболеваний, особенно по второй группе наблюдения. Отмеченное свидетельствует о блокировании системы дородового наблюдения, так как у всех данных лиц отмечена поздняя постановка на учет или же беременная женщина поступила на роды, минуя женскую консультацию вообще. Наличие высоко го удельного веса лиц, не имеющих данных по сопутствующим заболеваниям по второй группе, обуславливает необходимость отнесения всех без исключения беременных к категории экстремальных родов и ведения их как условно или возможно инфицированных.

Среди сопутствующих заболеваний, перенесенных женщинами во время беременности манифестно можно выделить только сифилис, имеющий подавляющее значение во второй группе наблюдения, доля трихомониаза в первой и во второй группе равноценна. В то же время обращает на себя внимание, что до

ШЗ Группа 2 ЕЯ Группа 1

Рис. 3. Характеристика путей выявления сифилиса у беременных.

40% наблюдения в первой группе отсутствовали данные о наличии сопутствующих заболеваний, что указывает на недостаточное обследование женщин в период их нахождения в стационаре, так как тактика ведения беременных в стационаре основывается на постулате необходимости обследования женщин в период дородового наблюдения в женской консультации. Подобная тактика ведения беременных оправдана и имеет многочисленные аналоги ведения беременных женщин за рубежом.

Несколько иная схема выявления сифилиса установлена нами при сравнительном анализе путей выявления сифилиса (рис. 3). Диагноз сифилиса во второй группе наблюдения был поставлен в родильном доме. Данные, характеризующие удельный вес выявления сифилиса как половой контакт или в женской консультации аналогичны данным, характеризующим самостоятельным обращением женщин за медицинской помощью. Причем доли по всем трем группам равновелики, несколько меньше (в пределах 10%) выявление сифилиса при направлении на медицинский аборт.

Таким образом, оценка путей выявления сифилиса у беременных указывает на доминантный путь - родильный дом и крайне недостаточную эффективность деятельности женских консультаций, а также неэффективность эпидемиологических расследований случаев сифилиса. Отмеченное, прежде всего, указывает на несовершенство Российского Законодательства, дающее право гражданам скрывать свое заболевание, ссылаясь на право человека хранить тайну.

Подавляющее количество женщин, отнесенных ко второй группе наблюдения, лечение сифилиса в период беременности не получали. Незначительная часть наблюдаемых из первой группы получали водный раствор пенициллина, причем вес фактора в данном случае не превышает 0,42. Отмеченный факт зависит от того, что основная масса женщин с первой группой наблюдения получали специфическое лечение до наступления беременности. В то же время столь эффективные препараты, как бициллин, экстенциллин (дюрантные пре-

параты) применялись ограниченно в связи с неоднозначной трактовкой возможности проникновения их через плацентарный барьер.

Среди препаратов, получаемых в период беременности, не связанных с основным заболеванием, в основном, применялись антибиотики, витамины группы Вив незначительном количестве трихопол.

Характеристика наблюдения за беременными, больными сифилисом показала, что по профилю наблюдения в первой группе беременные, в основном, наблюдались в женской консультации, у женщин наступила негативация комплекса серологических реакций (далее КСР), во второй группе наблюдения превалавировали данные отсутствия наблюдения женщин в женских консультациях и у них негативация КСР не наступила.

Таким образом, характеристика наблюдения выявила значимые различия в иммунологическом статусе женщин, отнесенных как к первой, так и второй группе наблюдения.

Среди осложнений во время беременности хотелось бы отметить превалирование угрозы прерывания и анемии как среди первой, так и второй группы, в то же время токсикоз первой половины беременности был более характерен для второй группы.

Рис. 4. Характеристика исхода беременности

Осложнения во время беременности типичны для региона и каких-либо особенностей осложнений во время беременности у беременных, больных сифилисом и здоровых не отмечено.

Тем самым, можно констатировать, что заболевание женщины сифилисом на осложнение беременности влияния в основном не оказывает, что подтверждается характеристикой исхода беременности (рис. 4).

В соотношении 1:1 беременные, как из первой, так и из второй группы наблюдения родили живого ребенка, Доля рождения мертвого ребенка, как отмечалось ранее в главе 4, не зависела от наличия у беременных сифилиса и являлась зеркалом, характеризующим общеакушерскую патологию региона.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что своевременное выявление сифилиса у беременных женщин и соответствующее вовремя начатое специфическое лечение может являться гарантом рождения здорового ребенка женщиной, больной сифилисом, что вызывает необходимость пересмотра перечня показаний, заложенных в приказ № 302. Величина риска рождения больного ребенка с врожденным сифилисом может быть описана линейным уравнением, базирующимся на весах факторов риска, имеющих величины более чем 0,2, к таким факторам риска нами отнесено 13, соответственно математическая модель может быть представлена линейным уравнением, соз-

данного на основе многофакторного корреляционно-регрессионного анализа. Расчеты риска должны осуществляться на основании конкретных региональных особенностей, учитывающих как тенденции распространенности сифилиса, так и, что самое главное, сроки беременности, на которых диагностирован у женщин сифилис, что обуславливает в организационном плане осуществление контроля в качестве базового показателя - контроль ранней явки беременных в ж/к и постановки их на учет. В протокол ведения беременных необходимо обязательное включение обследования не только на сифилис, но и на иные инфекции, передаваемые половым путем, так как иные заболевания, передаваемые половым путем, как нами показано в настоящей главе, могут являться причиной осложнения беременности.

ВЫВОДЫ

1. В современных условиях отмечается степенной тип корреляционно-регрессионого уравнения динамики роста заболеваемости сифилисом в Новгородской области, связанный с социально-политической и экономической ситуацией в стране.

2. Среди факторов риска передачи инфекции по вертикальному пути от матери к ребенку наибольшую значимость имеют своевременность и качество лечения больных сифилисом женщин.

3. В профилактике сифилиса у беременных наиболее отчетливо выявлена роль женских консультаций (система дородового наблюдения).

4. В современных условиях при соблюдении качества и своевременности лечения риск передачи сифилиса по вертикальному пути минимален, что обуславливает необходимость пересмотра медицинских показаний для прерывания беременности, в плане их сокращения.

5. Разработаны комплексные мероприятия профилактики врожденного сифилиса, основными из которых являются: первичная профилактика среди жен-

щин группы риска, а так же пути улучшения сотрудничества между дерматовенерологами, акушерами-гинекологами и педиатрами. 6. Отдаленные результаты проведенного ретроспективного исследования показали, что у всех детей, родившихся живыми и получивших специфическое или профилактическое лечение по сифилису, в последующем периоде (возраст от 3-х до 5-ти лет) не выявлено каких-либо последствий заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные в настоящей работе данные свидетельствуют о том, что своевременное выявление сифилиса у беременных женщин и соответствующее, вовремя начатое специфическое лечение может являться гарантом рождения здорового ребенка женщиной, больной сифилисом, что вызывает необходимость пересмотра перечня показаний, заложенных в приказ № 302.

Расчеты риска должны осуществляться на основании конкретных региональных особенностей, учитывающих как тенденции распространенности сифилиса, так и, что самое главное, сроки беременности, на которых диагностирован у женщин сифилис, что обуславливает в организационном плане осуществление контроля в качестве базового показателя - контроль ранней явки беременных в ж/к и постановки их на учет.

В протокол ведения беременных необходимо обязательное включение обследования не только на сифилис, но и на иные инфекции, передаваемые половым путем, так как иные заболевания, передаваемые половым путем, как нами показано в настоящем исследовании, могут являться причиной осложнения беременности.

Выявленные исследованием результаты указывают на необходимость распространения профилактики с организованных коллективов на все население области, причем с акцентом на ее неорганизованную часть.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Не зависеть от случайностей. Новгородский Государственный университет им.Я.Мудрого. 1999. С. 14. (соавторы Архипова Е.И., Соловьева Т.М.).

2. Уроки здоровой семьи. Новгородский Государственный университет им.Я.Мудрого. 1999. С. 14. (соавторы Архипова Е.И., Соловьева Т.М., Иванова JI.H., Потапова М.Ю., Удалова Н.М., Градская H.A., Чепрасова О.О., Тимофеев П.В.).

3. Состояние заболеваемости населения инфекциями, передаваемые половым путем в Новгородской области. Сб. "Международная конференция. Региональные проблемы профилактической медицины". В.Новгород. Россия. 1999. (соавторы: Архипов Г.С., Стуколкин К.О.).

4. Эпидемиологические и иммунологические аспекты заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем в Великом Новгороде // Русский журнал.2000.Т.4.№ 1. С.120-121. (соавторы: Архипова Е.И., Архипов Г.С.,Загребнева С.Н, Пьяных В.А., Степанова И.В., Чуприй Н.В., Могилевец Т.Л.).

5. Краткий обзор кожной патологии по данным кожно-венерологического диспансера Великого Новгорода за 2000 год. Материалы X научной конференции Института медицинского образования НовГУ. Актуальные проблемы современной медицины. Вып.5. Часть 1. 2003.(соавторы: Королева С.А., Архипов Г.С., Гудкова С.Г.).

6. Методология изучения врожденного сифилиса в Российской Федерации. Актуальные вопросы охраны здоровья детей и подростков на современном этапе. Сборник научных трудов. В.Новгород.2003. (соавторы: Андреев B.C., Архипов Г.С., Фишман Б.Б.).

7. Случай генерализованного пустулезного псориаза, спровоцированного вторичным манифестным сифилисом. Клиническая медицина. Т.9. Часть 1. В.Новгород- Алматы. 2003. (соавтор Бржозовская М.Г.).

8. Особенность социального и клинического статуса женщин, прервавших беременность по медицинским показаниям. Сборник научных работ сотрудников кафедры общественного здоровья, здравоохранения и общей гигиень ИМО НовГУ. Изд. НовГУ имени Ярослава Мудрого, В. Новгород, 2003, 211 стр.

9. Вопросы профилактики врожденного сифилиса. Материалы научной сессик ННЦ СЗО РАМН 4-5 декабря 2003 года. Сборник научных трудов под редакцией член-кор. РАМН В.А. Медика. М. Медицина, 278 стр. Соавторь: Б.Б.Фишман, Г.С.Архипов.

Ю.Клинико-эпидемиологические особенности течения сифилиса в период беременности: Метод. Рекомендации / Авт. И.И. Москвин, Б.Б. Фишман; Архипов Г.С. НовГУ им. Ярослава Мудрого. - Великий Новгород, 2003. - 25 с.

Изд. лиц. ЛР № 020В15 от 21.09.98. Подписано в печать 18.11.2003. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Усл. печ. л. 0,9. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 156.

Издательско-полиграфический центр Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Отпечатано в ИПЦ НовГУ им. Ярослава Мудрого. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.