Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организационные основы работы дневного стационара (госпитального отделения) амбулаторно-поликлинического учреждения в территориальной системе медицинского обеспечения Московского гарнизона (по опыту 5

Актуальность темы.

В системе здравоохранения длительное время приоритеты в оказании медицинской помощи отдавались больницам и госпиталям, до 80% финансовых и материально-технических ресурсов вкладывалось в развитие стационарной медицинской помощи. В то же время амбулаторно-поликлиническому звену не уделялось достаточного внимания, поликлиникам была заведомо отведена роль подготовительного, догоспитального, этапа. Необходимо отметить, что в системе медицинской помощи Вооруженных Сил свыше 80% всех больных проходит обследование и лечение в военных поликлиниках, в центральных поликлиниках этот показатель достигает 90% (Чиж И.М., 1999). С другой стороны известно, что от 20 до 50% больных, находящихся на стационарном лечении, могут получать медицинскую помощь в поликлинических условиях (Серенко А.Ф., 1976; Волосевич А.Н., 1992; Сквирская Г.П., 2000; Гуляев В.А., 2001; Карташов В.Т., 2001 и др.). В связи с постоянным увеличением числа обслуживаемых контингентов и изменением их структуры нагрузка на военные поликлиники все более возрастает. Внедрение в практику деятельности многих ам-булаторно-поликлинических учреждений современных и прогрессивных форм и методов диагностики и лечения позволило им по лечебно-диагностическим мощностям практически сравняться со стационарами. По данным отечественных и зарубежных исследователей (Розова И.Н., 1989; Ладный А.Я., 1990; Евтушенко В.И.,1991; Лисицын Ю.П., 1993; Дартау Л.Г., 1995; Чиж И.М., 1996; Барт Б.Я., 1997; Комаров Ю.М., 1997; Саввин Ю.Н., 1999; Сквирская Г.П., 2000; Гуляев В.А., 2001; Карташов В.Т., 2001; Daley А., 1957; Mitchell J., 1987; Enthoven А., 1989; Hurst S., 1991; Cobelli F., 1996 и др.), в амбулаторно-поли-клинических учреждениях может выполняться основной объем лечебно-диагностической, реабилитационной и профилактической работы.

Концепции развития здравоохранения в Российской Федерации и реформирования медицинской службы Вооруженных Сил, План первоочередных мероприятий по стабилизации и повышению эффективности деятельности здравоохранения, утвержденный Постановлением Правительства РФ от 5 ноября 1997г. №1387, основаны на двух ключевых направлениях: акцент переносится с лечения на профилактику и смещение центра тяжести с госпитального на амбулаторно-поликлиническое звено. Повышение роли амбулаторно-поликлинического звена в оказании медицинской помощи сопровождается поиском и внедрением новых, научно-обоснованных современных форм и методов работы, созданием и развитием стройной системы оказания медицинской помощи на основе принципа территориальности медицинского обеспечения войск и с учетом новых экономических условий.

Актуальность работы возрастает в связи с реформированием медицинской службы Вооруженных Сил, которое затронуло широкий комплекс проблем, касающихся снижения затратности при одновременном повышении качества медицинской помощи и приближения ее к конкретному пациенту.

Одним из прогрессивных методов организации работы, способствующим повышению уровня и качества амбулаторно-поликлинической помощи, а также рациональному использованию коечного фонда стационаров, является создание стационарозамещающих форм организации и оказания медицинской помощи. Апробированной формой этого направления являются дневные стационары поликлиник (ДС) и стационары на дому (СНД), позволяющие организовать адекватное лечение больных при различных видах заболеваний, не требующих проведения сложных диагностических и лечебных мероприятий и не нуждающихся в круглосуточном наблюдении медицинского персонала.

В специальной научной и военной литературе последних лет неоднократно излагается опыт работы ДС. Авторами дана исчерпывающая оценка не только медицинской, но и социальной и экономической эффективности их деятельности (Калинин В.И., 1987; Розова И.Н. с соавт., 1987; Кузмичев А.И. с со-авт., 1988; Загороцний В.К. с соавт., 1989; Пьянов Ю.В. с соавт., 1989; Калининская А.А. с соавт., 1990; Железняк Е.С. с соавт., 1993; Пакус И.А., 1997;

Барт Б.Я. с соавт. 1998; Болтенко Н.Н. с соавт., 1998, 1999; Дмитренко Л.Б., 1999; Кныш В.И., 1999; Клименко Г.Я. с соавт., 1999; Зыятдинов К.Ш. с соавт., 2000; Карташов В.Т., 2001; Коваленко А.Н., 2001 и др.). Однако, ряд важнейших аспектов в организации работы ДС изучены недостаточно. В частности нет единых методологических подходов к их организации, расчета коечной мощности и укомплектования медицинским персоналом, оснащения. Не отработаны документы учета и отчетности, история болезни. Кроме того, организация работы ДС (госпитального отделения) военной поликлиники в территориальной системе медицинского обеспечения Московского гарнизона в современных экономических условиях является новым направлением в работе военно-медицинской службы и совершенно не изучена. Отсутствие единых подходов к организации данной работы, а также связанные с этой проблемой вопросы оптимизации структуры ДС, оценки качества и эффективности лечебно-диагностического процесса ДС определили актуальность темы, и выбор цели настоящего исследования.

Цель исследования: обоснование направлений оптимизации работы дневного стационара как одной из форм стационарозамещающих технологий в интересах совершенствования лечебно-диагностического процесса амбулатор-но-поликлинических учреждений МО РФ в территориальной системе медицинского обеспечения Московского гарнизона.

Задачи исследования:

- изучить отечественный и зарубежный опыт по использованию стационарозамещающих технологий, в том числе дневных стационаров, в оказании медицинской помощи;

- проанализировать организацию оказание медицинской помощи в территориальной системе медицинского обеспечения Московского гарнизона;

- оценить качество и эффективность работы дневного стационара крупного амбулаторно-поликлинического учреждения Московского гарнизона (по опыту 52 консультативно-диагностического центра МО РФ);

- разработать организационные направления совершенствования работы дневных стационаров амбулаторно-поликлинических учреждений в территориальной системе медицинского обеспечения Московского гарнизона.

Научная новизна работы состоит в том, что впервые в медицинской службе Вооруженных Сил РФ:

- проведен комплексный научный анализ лечебно-диагностической деятельности дневного стационара амбулаторно-поликлинического учреждений Московского гарнизона (по опыту 52 КДЦ МО РФ);

- в условиях реформирования медицинской службы ВС РФ и новых экономических условиях предложены направления совершенствования и обоснована организация работы дневного стационара военной поликлиники;

- разработана методика оценки качества и эффективности работы дневных стационаров амбулаторно-поликлинических учреждений МО и даны предложения по совершенствованию их работы.

Практическая значимость

Данные, полученные в результате настоящего исследования, позволили разработать оптимальную модель и организационные основы деятельности ДС военной поликлиники. Полученные материалы широко используются в работе ГВМУ МО РФ, медицинской службы видов ВС, округов и флотов при создании, планировании и организации работы ДС амбулаторно-поликлинических учреждений, а также в учебном процессе в учреждениях последипломного образования врачей. Реализация наработанных предложений принесла ощутимый экономический эффект. Только по данным 52 КДЦ МО РФ эта цифра составила в 2000 году более 30 млн. рублей. Совершенствование работы дневных стационаров позволит повысить не только качество лечения, снизить его стоимость, но и уменьшить число лиц, направляемых на плановую госпитализацию в военные госпиталя.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на:

- научно-практической конференции ГВМУ МО РФ, 52 КДЦ МО РФ "Актуальные вопросы специализированной амбулаторно-поликлинической медицинской помощи" (Москва, 1999);

- III научно-практической конференции ГВМУ МО РФ, 9 ЛДЦ МО РФ "Актуальные вопросы совершенствования лечебно-диагностического процесса на поликлиническом этапе" (Москва, 1999);

- XXIII научной конференции ГВМУ МО РФ, ЦВКГ им.П.В.Мандрыки "Вопросы диспансеризации" (Москва, 2000);

- научно-практической конференции ГВМУ МО РФ, 9 ЛДЦ МО РФ "Терапевтическая помощь в амбулаторно-поликлинических условиях" (Москва, 2000);

- межрегиональной научно-практической конференции ГВМУ МО РФ, 52 КДЦ МО РФ "Основные направления совершенствования и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи" (Москва, 2001);

По теме диссертации опубликованы 10 работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

- Существующая территориальная система оказания амбулаторно-поли-клинической помощи в г. Москве. Роль и место дневных стационаров в данной системе.

- Организационные подходы к совершенствованию работы дневного стационара (госпитального отделения) амбулаторно-поликлинического учреждения в территориальной системе медицинского обеспечения Московского гарнизона.

- Методика оценки качества и эффективности лечебно-диагностической работы дневного стационара амбулаторно-поликлинического учреждения МО РФ.

ВЫВОДЫ.

1. Реформирование Вооруженных Сил и реорганизация военно-медицинской службы требуют снижения затратности при одновременном повышении качества медицинской помощи и приближении ее к конкретному пациенту. Одним из направлений реализации этого положения является смещение акцента с госпитального на амбулаторно-поликлиническое звено в оказании медицинской помощи раненым и больным путем внедрения приоритетных, научно-обоснованных форм организации работы, прогрессивных форм медицинской помощи во внебольничных условиях, в частности, дневных стационаров, способствующих интенсификации лечебно-диагностического процесса и рациональному использованию коечного фонда госпиталей.

2. Принятые в настоящее время методические подходы к организации работы ДС в военных поликлиниках не в полной мере соответствуют современным условиям деятельности военно-медицинской службы. Действующая в территориальной системе медицинского обеспечения Московского гарнизона сеть ДС не обеспечивает в полной мере оптимальный уровень доступности в этом виде стационарной помощи. По отдельным административным округам г. Москвы сохраняются значительные диспропорции в мощности военных поликлиник и ДС.

3. Обоснованная и разработанная модель деятельности ДС (госпитального отделения) в территориальной системе медицинского обеспечения крупного военного гарнизона позволила установить, что в госпитализации в ДС подлежат больные: преимущественно с хроническими заболеваниями, состояние которых не требует круглосуточного врачебного наблюдения, но лечебно-диагностические мероприятия в ДС им оказываются в большем объеме, чем при обычном амбулаторном приеме, и порой по объему близки к стационарному; не ясные в диагностическом плане больные с целью проведения ускоренного обследования; для медицинского наблюдения после амбулаторных оперативных вмешательств расширенного объема, сложных инструментальных обследований и лечебных манипуляций; для долечивания и адаптации после лечения в стационарных условиях; больные, у которых во время посещения поликлиники возникли неотложные состояния, для оказания им неотложной медицинской помощи до полного купирования неотложного состояния или последующей госпитализации в круглосуточный стационар.

4. ДС целесообразно включить в штат каждого амбулаторно-поликли-нического учреждения. При этом количество коек и их профилизация зависят от возможной структуры больных, планирующихся к направлению в ДС, а также лечебно-диагностических возможностей и может варьировать от 5 до 20 коек и более. В группе консультативно-диагностических и лечебно-диагностических центров целесообразно исходить из соотношения 1 койка на 1,5 тыс. прикрепленного контингента за счет перераспределения штатных коек ДС гарнизонных поликлиник. Штат ДС на 10 коек, при 4-х кратном обороте койки в день, может быть представлен следующим образом: заведующий дневным стационаром (врач-терапевт), врач-терапевт, врач-кардиолог, 4 медицинских сестры, 2 санитарки.

5. Социологический опрос лечившихся в ДС показал высокое качество лечения в нем (практически 100,0% опрошенных). Удовлетворены существующей формой оказания медицинской помощи и считают ее удобной для себя в социальном плане 95,3% больных. Лечение в ДС позволяет пациентам вести активный образ жизни; у них сохраняется привычный режим жизни, домашнего окружения и питания; обеспечивает возможность быстрого возвращения к служебной (трудовой) деятельности; повышает доступность в медицинской помощи пациентам, которые по ряду социально-бытовых причин не могут проводить лечение в круглосуточном стационаре. 84,9% лиц, лечившихся в ДС, завершают лечение с улучшением.

6. Эффективность работы ДС подтверждается следующим: госпитализация больных с ИБС сократилось - на 18,7%, хроническим панкреатитом - на

37,6%, сахарным диабетом - на 40%, облитерирующим атеросклерозом периферических артерий - на 33,6%. Длительность лечения в ДС достоверно меньше, чем в круглосуточном стационаре: ИБС - на 10 дней, бронхиальной астме - на 9,3 дня, хроническом панкреатите - на 8 дней, облитерирующем атеросклерозе -на 8,4 дня.

7. Экономические затраты при лечении больных в ДС в 5 раз ниже, чем в круглосуточном стационаре. Стоимость лечения одного больного в ДС амбу-латорно-поликлинического учреждения меньше стоимости лечения в круглосуточном стационаре: при ишемической болезни сердца и гипертонической болезни - в 4 раза, при бронхиальной астме - в 5 раз, а при хроническом панкреатите - в 6 раз.

8. При определении показателей, характеризующих качество и эффективность лечебно-диагностической деятельности ДС, необходимо исходить из медико-социальной и экономической эффективности работы ДС: исходов лечения у выписанных из ДС (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, госпитализация); сокращения сроков лечения по сравнению с круглосуточным стационаром; сокращения числа лиц, направленных на плановую госпитализацию; снижения числа обострения заболеваний; снижения стоимости лечения пациентов в ДС по сравнению с таковой в круглосуточном стационаре; уменьшения стоимости одного койко-дня за счет интенсификации работы ДС.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1. Полученные научные данные по структурно-функциональному устройству ДС, организации работы, отбору больных и показания для госпитализации, оценка качества и эффективности работы ДС могут быть использованы в практической работе руководителей военно-медицинской службы при формировании предложений по совершенствованию амбулаторно-поликлинической помощи в Вооруженных Силах РФ.

2. В основу управленческого решения по штатной численности коек ДС должен закладываться научно-обоснованный расчет - 1 койка на 1,5 тыс. прикрепленного смешанного контингента (офицеры кадра, запаса и в отставке, члены семей военнослужащих). При штатной емкости в 10 коек и организации работы в две смены целесообразно иметь 3 врача (один заведующий), 4 медицинские сестры, 2 санитарки.

3. Материалы по организации лечебно-диагностической работы ДС ам-булаторно-поликлинического учреждения МО РФ могут быть использованы в учебном процессе при подготовке руководящего состава военно-лечебных учреждений в системе последипломного образования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

В течение последних десяти лет в условиях экономического кризиса и реформирования военного здравоохранения большое значение приобретает поиск путей совершенствования медицинской помощи. Одним из главных направлений решения этой проблеме является дальнейшее совершенствование работы амбулаторно-поликлинического звена. Так как свыше 80% всех больных проходят обследование и лечение в военных поликлиниках, при этом в центральных поликлиниках этот показатель значительно выше - 90%. С постоянным увеличением числа обслуживаемых контингентов и изменением их структуры нагрузка на военные поликлиники все более возрастает. Практика подтвердила обоснованность создания на базе окружных и некоторых центральных поликлиник Министерства обороны консультативно-диагностических центров (поликлиник) в крупных гарнизонах (Москва, Санкт-Петербург), предназначенных для диагностики и оказания отдельных видов специализированной медицинской помощи. Поэтому в течение последних лет возросло внимание руководителей органов управления и учреждений как гражданского, так и военного здравоохранения, к разработке и использованию ресурсосберегающих, так называемых стационарозамещающих, технологий в оказании медицинской помощи населению. К таким стационарозамещающим технологиям прежде всего относятся дневные стационары (ДС) в амбулаторно-поликлинических учреждениях, стационары дневного пребывания в больничных учреждениях, стационары на дому и др., которые по своему функциональному предназначению занимают промежуточное место между обычными стационарами и амбулаторно-поликлиническими учреждениями. Как показывает практика, развитие стационарозамещающих технологий позволяет решать ряд важнейших проблем: повысить эффективность использования стационарного коечного фонда без потери качества медицинской помощи, приблизить квалифицированную и специализированную медицинскую помощь к месту жительства, службы (работы) пациента, организовать медико-социальную помощь хроническим больным, инвалидам, лицам старшего возраста, детям, проводить активное лечение с сохранением привычных социальных связей и контактов больного, исключая развитие социальной дезадаптации и так называемого синдрома «госпитализма», и т.д. Становится очевидным, что стационарозамещающие формы организации медицинской помощи становятся своеобразным буфером, позволяющим круглосуточно работающим стационарам сосредоточиться на более сложных в диагностическом и лечебном планах больных, а амбулаторно-поликлиническим учреждениям расширить свои возможности за счет активизации лечебно-диагностического процесса во внебольничных условиях. Речь не идет о подмене стационарозамещающими технологиями деятельности обычных стационаров, а о необходимости оптимального сочетания объемов и видов помощи, оказываемой в них.

Внедрение в практику стационарозамещающих технологий способствует достижению основной цели развития амбулаторно-поликлинической помощи - смещению центра тяжести работы с госпитального на амбулаторно-поли-клиническое звено и усиление профилактической направленности его работы.

В данной работе была исследована одна из наиболее распространенных и апробированных форм стационарозамещающих технологий - дневной стационар (госпитальное отделение) амбулаторно-поликлинического учреждения МО РФ. Поиск путей экономии финансовых ресурсов заставил организаторов военного здравоохранения более активно внедрять дневные стационары в практику работы военных поликлиник. Однако развитие сети ДС затруднено из-за отсутствия научно-обоснованных данных по методологии и организации деятельности ДС, унификации лечебно-диагностической работы его.

Настоящее исследование было предпринято с целью научного обоснования организации работы ДС военной поликлиники в территориальной системе медицинского обеспечения Московского гарнизона. Основной целью работы явилось обоснование оптимизации работы ДС, как одной из форм стационарозамещающих технологий, в интересах совершенствования лечебн-диагностического процесса амбулаторно-поликлинических учреждений МО РФ в территориальной системе медицинского обеспечения Московского гарнизона. В ходе исследования решались задачи разработки комплексной методики и программы; изучения амбулаторно-поликлинической помощи Московского региона; определения организационных основ работы ДС; оценки качества и эффективности лечебно-диагностической деятельности ДС; разработки организационных направлений совершенствования работы дневного стационара амбулаторно-поликлинических учреждений в территориальной системе медицинского обеспечения Московского гарнизона.

Несмотря на накопленный опыт по организации и функционированию ДС в амбулаторно-поликлинических учреждениях гражданского и военного здравоохранения, тем не менее ряд важнейших вопросов в организации ДС изучены недостаточно. В частности, нет единых методологических подходов к их организации, месте ДС военной поликлиники в территориальной системе медицинского обеспечения крупного гарнизона в новых экономических условиях и в период реформирования медицинской службы ВС, отсутствует единая методология организации работы ДС, оптимальной структуры ДС, показателей оценки качества и эффективности лечебно-диагностического процесса в ДС.

Настоящее исследование проводилось в три этапа:

Первый этап заключался в сборе информации о состоянии амбулаторно-поликлинической помощи в территориальной системе медицинского обеспечения Московского региона с использованием документальных и статистических методов.

На втором этапе использовались статистический, документальный и социологический методы изучения деятельности ДС амбулаторно-поликлинических учреждений Московского региона и, в частности, ДС 52 КДЦ МО РФ.

Третий этап исследования был посвящен анализу результатов предыдущих этапов с целью обоснования модели функционирования ДС военной поликлиники в территориальной системе медицинского обеспечения крупного гарнизона и оценки качества работы ДС.

В ходе исследования были получены данные: о системе амбулаторно-поликлинической помощи в территориальной системе медицинского обеспечения крупного гарнизона; численности и структуре прикрепленного контингента; об организации амбулаторно-поликлинической, консультативно-диагностической и стационарной помощи; о структуре общей заболеваемости, госпитализации и трудопотерь; о деятельности ДС амбулаторно-поликлинических учреждений Московского гарнизона; разработаны показатели оценки качества и эффективности лечебно-диагностической деятельности ДС на примере ДС 52 КДЦ МО РФ; предложены статистические показатели и форма отчета, характеризующие деятельность ДС военной поликлиники.

В состав военно-медицинских учреждений Московского региона входят: 10 центральных поликлиник МО, в том числе 1 консультативно-диагностический и 2 лечебно-диагностических центра, 1 стоматологическая поликлиника, 3 центральных поликлиники видов ВС, 14 гарнизонных поликлиник, в том числе 2 стоматологических и 1 детская поликлиника; 14 поликлиник военно-учебных заведений (академий, университетов, институтов и училищ). Возможности этих поликлиник рассчитаны на 21 тыс. посещений в день. Общее количество обслуживаемого контингента составляет более 524 тыс. человек, из них 55,4% прикреплено на медицинское обеспечение к центральным поликлиникам, 33,7% - к гарнизонным поликлиникам и 10,3% пациентов получают медицинскую помощь в поликлиниках ВВУЗов.

Исторически сложилось так, что амбулаторно-поликлиническая сеть в Московском гарнизоне развивалась без должного учета реальных потребностей и территориального принципа медицинского обеспечения. Различная подчиненность этих учреждений, большое количество обслуживаемого контингента, наличие многочисленных документов, регламентирующих организацию медицинской помощи, вызвали необходимость более четкой конкретизации и координации работы по улучшению медицинского обеспечения в Московском регионе с учетом территориального принципа оказания медицинской помощи. Основным документом, определяющим общеорганизационные основы территориальной системы медицинского обеспечения Московского региона, явилась директива начальника Главного военно-медицинского управления МО РФ от 7 июля 1997г. ДМ-14 "О порядке медицинского обеспечения военнослужащих, офицеров запаса (в отставке) и членов семей офицеров в Московском регионе."

Согласно этой директиве был определен порядок оказания амбулаторной и неотложной медицинской помощи, порядок плановой госпитализации в военные госпиталя центрального подчинения и оказания отдельных видов специализированной медицинской помощи по территориальному принципу. По территориальному принципу оказания медицинской помощи в Московском регионе город Москва и ближайшее Подмосковье разделены на несколько секторов с учетом административных округов (территорий бывших городских районов), в центре которых находится одна из центральных поликлиник (центров) или гарнизонных военных поликлиник. Однако, в связи с тем, что за последние 3 года, с учетом реформирования ВС (произошло резкое сокращение личного состава ВС) и согласно Закону РФ "О статусе военнослужащих" 1998г. (прапорщики и мичманы, уволенные из ВС, имеют право на медицинское обеспечение в военных поликлиниках) произошло увеличение числа обслуживаемого контингента и нагрузка на военные поликлиники существенно возросла, это в итоге повлияло на качество обследования, диагностики и лечения больных. Даже в условиях Московского гарнизона больные с инфарктом миокарда госпитализируются в оптимальные сроки (в первые 6 часов от начала заболевания) не более чем в 1/3 случаев. Свыше 50% больных острой пневмонией госпитализируются в сроки от 3 до 10 суток и более, что в основном связано с поздней ее диагностикой. По данным ГВКГ им.Н.Н.Бурденко, каждый пятый больной острой пневмонией поступает в стационар с ошибочным диагнозом.

Установлено, что существующая в настоящее время сеть амбулаторно-поликлинических учреждений МО в г. Москве не обеспечивает оптимальный уровень доступности и необходимое выравнивание качества медицинской помощи пациентам вне зависимости от места проживания. Поэтому в сложившихся условиях назрела задача пересмотра величины нагрузки на военные поликлиники, оснащения их современной диагностической аппаратурой и, при необходимости, открытия новых военных поликлиник в тех административных округах города, где они необходимы. С одной стороны, это позволит улучшить качество медицинской помощи, а с другой стороны - приблизит медицинскую помощь к обслуживаемому контингенту.

Рост стоимости медицинских услуг заставляет использовать новые методы и формы организации медицинской помощи, в частности, организацию дневных стационаров при военных поликлиниках. ДС позволяет оказывать медицинскую помощь в объеме стационарной больным, не нуждающимся в круглосуточном наблюдении, и способствует более рациональному использованию коечного фонда госпиталей.

В настоящее время при военных поликлиниках Московского региона функционирует 14 дневных стационаров (госпитальных отделений), из них 9 ДС в центральных поликлиниках и лечебно (консультативно)-диагностических центрах МО и 5 ДС - в гарнизонных поликлиниках, на 137 коек (развернуто 88 коек), в которых ежегодно получают медицинскую помощь более 7 тыс. человек, из них в центральных поликлиниках - более 80%. Однако, из 14 амбула-торно-поликлинических учреждений МО, где имеются ДС, только в пяти койки развернуты по штатному расписанию (9ЛДЦ МО, 52 КДЦ МО, 17 ЦП, 25 ЦП, 39 ЦП), в остальных центральных и гарнизонных поликлиниках развернутых коек в 2 раза меньше их штатного расписания (2 ЦП, 7 ЦП, 8 ЦП, 69 ГП, 152 ГП и др.).

Данные, полученные в ходе исследования работы ДС военной поликлиники в территориальной системе медицинского обеспечения, позволяют утверждать, что для дальнейшего внедрения этой стационарозамещающей технологии, совершенствования деятельности ДС необходимо решение ряда задач:

- экономическая заинтересованность руководителей амбулаторно-поликлинических учреждений в развитии стационарозамещающих технологиях;

- определить рациональное комплектование штатов ДС;

- решить проблему обеспечения ДС автотранспортом;

- принять меры по усилению материально-технической базы военных поликлиник и улучшению централизованного снабжения медикаментами и диагностической аппаратурой;

- изыскание свободных площадей для функционирования ДС;

- целенаправленная подготовка медицинских кадров к работе в ДС;

- разработка единой учетно-отчетной документации и критериев оценки работы ДС.

Нами был изучен опыт организации и проанализирована лечебно-диагностическая деятельность ДС 52 консультативно-диагностическая центра МО РФ - одного из крупных лечебных учреждений МО, входящих в территориальную систему медицинского обеспечения крупного гарнизона, каковым является Московский гарнизон. Показатели качества и эффективности функционирования данного ДС могут быть рекомендованы для организации работы ДС в амбулаторно-поликлинических учреждениях не только Московского региона, но и в целом в ВС.

Для оценки качества медицинской помощи, оказываемой в ДС амбулаторно-поликлинического учреждения МО, мы определили ряд критериев:

- медицинская результативность;

- социальная удовлетворенность;

- соблюдение стандартов в оказании медицинской помощи;

- адекватность финансовых затрат;

- результаты экспертных оценок.

Сознательное отношение к труду медицинского персонала, экономное расходование финансовых и материальных ресурсов определяют медицинскую, социальную и экономическую эффективность деятельности ДС любого амбула-торно-поликлинического учреждения.

Используя в исследовании данные показатели оценки качества и эффективности лечебно-диагностической деятельности ДС 52 КДЦ МО РФ, было установлено, что 84,9% лиц, лечившихся в ДС завершают лечение с улучшением, число госпитализированных составило лишь 2,3%. Доля медицинской помощи, оказываемой в ДС от всех госпитализированных больных выросла с 40,8% до 55,8%, при этом соотношение госпитализированных больных и больных, лечившихся амбулаторно, составило 1:30. Обследование, установка окончательного диагноза и лечение завершается на поликлиническом этапе в 96,1% случаев. Сократилось число госпитализированных: с ИБС на 18,7%, хроническим панкреатитом - на 37,6%, сахарным диабетом - на 40%, облитерирующим атеросклерозом периферических артерий - на 33,6%. По большинству выделенных нозологических форм патологии длительность лечения в ДС меньше, чем в круглосуточном стационаре: по поводу ИБС - на 10 дней, бронхиальной астме -на 9,3 дня, хроническом панкреатите - на 8 дней, облитерирующем атеросклерозе - на 8,4 дня. Все пациенты, лечившиеся в ДС, удовлетворены качеством лечения в ДС. 95,3% больных удовлетворены существующей формой оказания медицинской помощи и считают ее удобной для себя в социальном плане. Лечение в ДС позволяет пациентам: вести активный образ жизни; сохранить привычный режим жизни, домашнего окружения и питания; более быстрое возвращение к служебной (трудовой) деятельности; повысить доступность в медицинской помощи пациентам, которые по ряду социально-бытовых причин не могут проводить лечение в круглосуточном стационаре.

В условиях постоянного дефицита финансирования лечебно-профилактических учреждений МО, имеющего место в последние годы, большое значение приобретает работа ДС как одного из направлений экономии финансовых ресурсов. Расчеты показали, что экономические затраты при лечении больных в ДС 5 раза ниже, чем в круглосуточном стационаре. Так, в ДС стоимость одного койко-дня в 2000г. составляла 125 руб., в круглосуточном стационаре - от 800 руб. и выше в отделениях терапевтического профиля и до 1000 руб. в отделениях хирургического профиля.

При разработки показаний для направления в ДС были определены следующие основные группы:

1) - лечение основного заболевания;

2) - проведение сложных диагностических исследований;

3) - поведение профилактического и восстановител ного лечения;

4) - проведение мероприятий неотложной медицинской помощи.

В показаниях отражены основные виды патологии, степень функциональных нарушений, наличие сопутствующих заболеваний, степень компенсации патологического процесса и наличие осложнений. Кроме того, при отборе больных на лечение в ДС необходимо учитывать такие социальные факторы, как возраст, мобильность больных и др. При отборе больных в ДС предусматривается ориентация на более легкие формы патологии при отсутствии осложнений и явлений декомпенсации. Определены структурно-функциональные требования к ДС. Как показал опыт работы ДС в Московском регионе, их организация целесообразна на базе поликлиник, имеющих достаточную материально-техническую базу и высокий уровень профессиональной подготовки медицинского персонала. Таким образом, ДС на базе поликлиник должны ориентироваться не только на активные методы лечения и обследования, но, главным образом, на работу с пациентами трудоспособного возраста и пациентами старших возрастов, имеющих хронические заболевания, что, с одной стороны, имеет большое социальное значение, а с другой - освободит койки круглосуточных стационаров для больных с острыми заболеваниями, действительно нуждающихся в стационарном лечении.

Совершенно другой подход нужен к ДС, организованным на базе КДЦ и ЛДЦ. Главной их целью является приблизить к пациенту, сделать менее дорогостоящей и более доступной специализированную помощь. В процессе поиска путей совершенствования стационарозамещающих технологий и специализированной помощи были найдены формы, близкие по содержанию с ДС. Это специализированное, курсовое амбулаторное лечение (СКАЛ), центры амбулаторной хирургии, межполиклинические дневные стационары и др. Данные подразделения являются амбулаторным эквивалентом стационарного лечения, и в них выполняется тот же объем медицинской помощи, что и в большинстве стационаров.

Развитие и совершенствование стационарозамещающих технологий, мы считаем, невозможно без анализа причин, которые задерживают их дальнейшее развитие. Эти причины сводят к следующему:

- отсутствие экономической мотивации;

- система медицинского страхования (ДМС, ОМС) не способствует увеличению объема медицинской помощи, оказываемой в ДС;

- слабая материально-техническая оаза многих амбулаторно-поликлинических учреждений МО;

- отставание реформирования медицинского снабжения;

- недостаточность финансирования;

- отсутствие разработанной государственной программы по развитию стационарозамещающих технологий.

Однако, несмотря на объективные и субъективные причины задерживающие развитие стационарозамещающих технологий и, в частности, ДС, считаем, что дальнейшее совершенствование оказания медицинской помощи на современном этапе без их участия не будет иметь смысла.

Поэтому перспективы развития ДС видятся в следующем:

- дальнейшее совершенствование организационно-штатной структуры;

- улучшение материально-технического обеспечения ДС, внедрение новых современных и высокоэффективных технологий в обследовании и лечении больных;

- расширение контингентов больных, подлежащих плановому лечению в ДС, с дальнейшим совершенствованием методики ускоренного обследования неясных и сложных в диагностическом отношении больных;

- развитие тесных интеграционных связей между лечебно-диагностическими отделениями и ДС по принципу «ДС - координатор интеграционных связей» при обследовании и лечении больных;

- разработка учетно-отчетной документации характеризующих деятельность ДС;

- целевая профессиональная подготовка медицинского персонала для работы в ДС.

Следовательно, по мере улучшения организации работы ДС, оптимизации структуры и преемственности в работе, изучения опыта и эффективности их деятельности они займут достойное место в системе военной медицины. Результаты исследования позволили доказать в работе их медико-социальную и экономическую эффективность, разработать методологические и организационные основы работы ДС в территориальной системе медицинского обеспечения крупного военного гарнизона, наметить мероприятия по улучшению работы ДС на основе научно-обоснованных лечебно-диагностических мероприятий и использования клинико-статистических показателей.