Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организационные и медико-экономические основы деятельности хирургического отделения военной поликлиники в системе медицинского страхования граждан

На правах рукописи

ЦЫМБАЛ

Александр Николаевич

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ВОЕННОЙ ПОЛИКЛИНИКИ В СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2004 г.

Работа выполнена в Военно - медицинской академии имени С.М.Кирова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор ШЕЛЕПОВ Анатолий Михайлович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ПАРФЕНОВ Валерий Дмитриевич, кандидат медицинских наук доцент ХЕЙКИНЕН Рейно Матвеевич.

Ведущее учреждение - Военная академия тыла и транспорта имени генерала армии А.В. Хрулева

Защита диссертации состоится « 24 » ноября 2004 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.12 в Военно-медицинской академии (194044, г. Санкт - Петербург, ул. Лебедева 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова

Автореферат разослан « » октября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Иванников Ю.Г.

шг,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы.

Отечественное здравоохранение переживает сложный период своего развития, связанный с заменой бюджетного (государственного) финансирования бюджетно - страховой системой здравоохранения, основой ресурсного обеспечения которой, является государственный бюджет и медицинское страхование.

Вскоре после принятия закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (Приказ МЗ РФ от 20.03.92 № 93) стало ясно, что усилилось недофинансирование отрасли по всем направлениям ее деятельности: диагностической, лечебной, профилактической. Возникла необходимость создания нового механизма товарно-денежных взаимоотношений между врачом и пациентом. Источником поддержки здравоохранения стали и платные медицинские услуги.

Недостаточное финансирование, устаревшая техническая база, недостаточное снабжение медицинской техникой и имуществом государственных и военных лечебно-профилактических учреждений, отсутствие единых научно обоснованных вариантов развития и применения в практике концепций страховой медицины определяют актуальность проблемы совершенствования финансово-хозяйственной деятельности военных лечебно-профилактических учреждений. Тем более что системой медицинского страхования лечебным учреждениям предоставлено право оказывать платные медицинские услуги по желанию пациентов по дополнительным видам медицинской помощи.

Все это вызывает необходимость совершенствовать финансово-экономический механизм деятельности военного лечебно-профилактического учреждения и предполагает рассматривать платную медицинскую услугу своего рода товаром, который должен быть грамотно оценен н а основе о п р о -

экономических стандартов.

В последние годы отмечается проблема несовершенства специализированной диагностики и оказания медицинской помощи в амбулаторно - поликлинических учреждениях. Этот вопрос руководством военно - медицинской службы МО РФ рассматривается как главенствующий в контексте развития стационарозамещающих технологий и переноса тяжести оказания медицинской помощи со стационарного на амбулаторно - поликлиническое звено (Чиж И.М., 2000.), (Гуляев ВА, Карташов В.Т., 2001;). С этой целью в повседневную работу поликлиник активно внедряются дневные стационары и стационары на дому (Покусаев А.А., Зимовский В.Ф., Макарцева И.И., 2001.; 1995.Дымбал А.Н., 2002.).

Использование современной диагностической базы поликлинического звена практически решает вопрос уменьшения предоперационного периода, снижает количество койко - дней при лечении больного, что позволяет значительно уменьшить финансовые расходы на военное здравоохранение. Таким образом, дополнительным источником финансирования проводимых реформ медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации, может стать работа в сфере оказания населению страны платных медицинских услуг. Руководством ГВМУ МО РФ разрешена деятельность по оказанию платных медицинских услуг, однако до настоящего времени, утвержденных централизованно экономических расчетов по эффективной работе в данном направлении для военных поликлиник не отработано.

Все вышеперечисленное убедительно доказывает актуальность темы диссертации. Стоящие перед диссертантом вопросы должны найти конкретное отражение в диссертационной работе с целью поиска приемлемых и реально разрешимых предложений для успешного и экономически эффективного функционирования хирургического отделения военной поликлиники.

Цель исследования заключалась в разработке концепции эффективного функционирования хирургического отделения с дневным

стационаром военной поликлиники и предложении его оптимальной организационно - штатной структуры.

Для достижения поставленной цели требовалось решить следующие задачи:

1. Провести анализ оказываемой медицинской помощи в хирургическом отделении поликлиники за последние три года.

2. Разработать предложения по совершенствованию организационно -штатной структуры дневного стационара хирургического отделения, методике его работы и расчету стоимости лечения, больных хирургического профиля в дневном хирургическом стационаре, определить предполагаемую прибыль.

З.Обосновать экономические стимулы и разработать механизм оптимального распределения денежных средств, полученных в результате лечения платных больных.

Новизна исследования полученных результатов состоит в том, что: впервые разработаны стандарты обследования и лечения больных хирургического профиля в военной поликлинике; научно обоснован критерий оценки материальных затрат на лечение «страховых» больных;

предложен статистически достоверный механизм расчета стоимости лечения одного больного в дневном хирургическом стационаре военной поликлиники;

разработана концепция эффективного функционирования хирургического отделения с дневным стационаром военной поликлиники в системе медицинского страхования; разработан и обоснован механизм распределения полученных внебюджетных средств.

Границы исследования:

Исследуется функциональная деятельность хирургического отделения с дневным стационаром военной поликлиники в системе медицинского страхования. Практическая значимость исследования;

предложены научно - обоснованные варианты расчетов финансовой деятельности хирургического отделения с дневным стационаром военной поликлиники;

создан механизм оптимального распределения денежных средств, полученных в результате лечения «страховых» больных, для повышения эффективности работы отделения и повышения качества оказываемой им медицинской помощи;

разработаны рекомендации по внедрению военной поликлиники в рынок платных медицинских услуг населению без ущерба для объема и качества оказания медицинской помощи прикрепленным к военной поликлинике контингентам. Положения, выносимые на защиту:

1. В работе обоснована необходимость включения в организационно-штатную структуру хирургического отделения военной поликлиники дневного стационара.

2. Разработана методика работы хирургического отделения (с дневным стационаром) военной поликлиники в системе медицинского страхования, перечень операций и лечебно -диагностических манипуляций, проводимых в дневном стационаре и их стоимость.

3. Внедрены медицинские стандарты при лечении больных хирургического профиля в дневном стационаре, обеспечивающие полное и качественное оказание медицинской помощи больным и преемственность в оказании помощи между амбулаторным и стационарным этапом.

4. Впервые разработана структура финансовых затрат на лечение страхового больного в хирургическом отделении (с дневным стационаром) военной поликлиники и обоснована модель распределения доходов, полученных от коммерческой деятельности хирургического отделения военной поликлиники.

Апробация работы.

Основные результаты исследования доложены на 1 съезде амбулаторных хирургов Российской Федерации (Санкт - Петербург, 2004), и на Всеармейской юбилейной научно - практической конференции, посвященной 100 - летаю со дня рождения Героя Социалистического Труда, действительного члена АМН СССР, доктора медицинских наук, профессора, генерал - полковника медицинской службы Е.И. Смирнова и 75 - летию кафедры организации и тактики медицинской службы ВМедА (Санкт -Петербург, 2004). По теме диссертации опубликовано 8 научных и учебно -методических работ. Результаты диссертационного исследования опубликованы в трех статьях журнала «Амбулаторная хирургия» в 2004 г., в трех статьях в «Сборнике научных трудов врачей Ленинградского военного округа» в 2003 г., используются в ВМедА при преподавании цикла амбулаторной хирургии.

Практическая реализация.

Научно обоснованные расчеты финансовой деятельности хирургического отделения с дневным стационаром военной поликлиники в системе медицинского страхования рекомендованы к внедрению в консультативно - диагностических поликлиниках военных округов, флотов МО РФ и приравниваемых к ним учреждений других силовых министерств и ведомств РФ. Утверждены командованием и внедрены в практическую деятельность военных поликлиник Ленинградского военного округа «Положение о дневном стационаре хирургического отделения 104 консультативно - диагностической поликлиники», издана директива Начальника медицинской службы Ленинградского военного округа по

внедрению в деятельность МЧУ округа стационарозамещающих технологий и развертыванию дневных стационаров в военных поликлиниках.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из 4 глав, 13 таблиц, 3 рисунков, списка использованной литературы и 4 приложений. Работа состоит из введения, литературного обзора, трех глав с результатами собственных исследований, заключения и выводов. В списке литературы приведены 160 отечественных и 53 иностранных источника.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы исследования:

В работе применены методы математических 'расчетов, научного планирования, прогнозирование и моделирование различных ситуаций в деятельности военной поликлиники.

В связи с тем, что в период бюджетного финансирования военно -медицинских учреждений не проводилась оценка материальных затрат на каждого адресного пролеченного больного и на лечение больных из числа гражданского населения, в замысел исследования входило разработать расчеты стоимости медицинских услуг, оказанных больным хирургического профиля в военных поликлиниках МО РФ в соответствии с Директивой ГВМУ МО РФ от 9.06.1995 г. № 161/2/5/3290. В стоимость услуги включались расходы лечебного учреждения с учетом участия в них всех подразделений поликлиники, прямо или косвенно участвовавших в ее оказании.

Изменение уровня расходов требует периодического (ежеквартально) произведения перерасчета стоимости медицинских услуг, применяя при этом коэффициент изменения, определяемый по следующей формуле (1):

К„= Еу,Х К^ где: У) - удельный вес каждой статьи себестоимости (руб.);

- коэффициент изменения уровня затрат соответствующей статьи расходов (во сколько раз увеличились расходы).

Согласно директиве цены на медицинские услуги определялись как сумма себестоимости услуги, рассчитываемой для каждого лечебно-профилактического учреждения и нормативной рентабельности. В соответствии со статьей 24 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» цены на медицинские услуги должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

При определении состава затрат, включаемых в себестоимость медицинских услуг при расчете стоимости за оказанные медицинские услуги учитывались следующие статьи расходов:

- расходы на оплату труда, в том числе денежное довольствие военно -служащих и заработная плата гражданского персонала;

- начисления на заработную плату гражданского персонала;

- расходы на питание пациентов;

- расходы на специальное питание медицинского персонала, связанного с опасными и особо опасными для здоровья условиями их труда (молоко, сок);

- расходы на медикаменты и перевязочные средства;

- расходы на мягкий инвентарь;

- амортизация основных фондов (оборудования, инвентаря, зданий и сооружений);

- накладные расходы.

С момента выхода в свет директивы № 161/2/5/3290, 1995 г. прошло около 10 лет и многие ее положения, естественно, утратили свою объективность. Лечебно-профилактические учреждения МО РФ вступают в сферу влияния страховой медицины, значительно изменилась стоимость медицинских услуг, возросло количество оказываемых платных услуг, что побуждает к новым научным поискам экономических взаимоотношений военных поликлиник и больных в системе медицинского страхования.

Вследствие этого замысел планируемого исследования заключался в том, чтобы в условиях военной поликлиники разработать медицинские стандарты диагностики и лечения амбулаторных больных хирургического профиля, как наиболее значимого в прогнозе жизни и здоровья, и наиболее затратного в лечении. Проведены научно обоснованные расчеты экономических затрат согласно разработанным стандартам на лечение гражданских лиц с хирургическими заболеваниями, не имеющих права на бесплатное лечение в военных поликлиниках.

В замысел планируемого исследования входило также раскрытие профессиональных особенностей превращение по законам рыночной экономики, медицинских услуг в товар для получения соответствующего денежного вознаграждения работающего в сфере платных медицинских услуг медицинского персонала.

Кроме того, разработана концепция полноценного функционирования военной поликлиники в системе медицинского страхования граждан, раскрыты экономические возможности внебюджетного финансирования при обследовании и лечении больных по всем специальностям, имеющимся в штатах поликлиники.

Отсутствие научных разработок перехода военных поликлиник к бюджетно-страховому варианту финансирования в настоящее время побудило нас к проведению исследования проблемы с разработкой практических рекомендаций.

На первом этапе исследования проведен информационный поиск -обзор литературы, показавший актуальность проблемы финансирования военной поликлиники в условиях работы в системе медицинского страхования.

Второй этап - обзор и обработка статистических показателей лечебно -диагностической работы и материально - технического обеспечения военной поликлиники, анализ ее финансово - экономической деятельности за последние три года.

Третий этап - разработка и внедрение в практику стандартов обследования и лечения больных хирургического профиля с использованием дневного хирургического стационара и предполагаемые затраты на обследование и лечение гражданских больных в условиях военной поликлиники.

Четвертый этап - определение экономической целесообразности обследования и лечения платных больных хирургического профиля в военной поликлинике.

Последовательная работа основана на аналитическом изучении показателей клинической и финансовой деятельности военной поликлиники путем сравнительного анализа медико-статических и финансово -экономических данных. Разработана методика расчетов, базирующаяся на объективных показателях, оценивается деятельность хирургического отделения при обращении ее в новые экономические взаимоотношения на рынке медицинских услуг. Данная методика научно обосновывает рациональные пути коммерческой деятельности поликлиник, получение дополнительных финансовых средств, распределение их части среди сотрудников, отчисление на организацию управления и развитие, повышение уровня профессиональной подготовки врачей и сестер, улучшение обслуживания больных и на другие нужды учреждения.

Проведенный всесторонний анализ лечебной работы оказания медицинской помощи больным хирургического профиля показал, что эта категория больных принята для исследования не случайно. Во - первых, она составляет до трети всех больных, посетивших поликлинику. Во - вторых, в лечении этой категории больных применяются помимо обслуживания и консервативного амбулаторного лечения оперативные вмешательства с использованием дневного стационара, то есть хирургические пособия наиболее трудоемкие и в то же время наиболее экономически выгодные, как вид платных медицинских услуг. При этом используются относительно не

дорогостоящие виды медикаментов, диагностического и лечебного оборудования.

При планировании исследования были проанализированы негативные результаты деятельности, которые допущены в процессе поиска новых форм работы лечебных учреждений Министерства здравоохранения и социального развития РФ, зарубежных лечебно - профилактических учреждений здравоохранения.

Проведенный анализ диагностического обследования и оперативного лечения больных хирургического профиля предопределил методологию научного поиска с целью определения объективных критериев, позволяющих выработать практические рекомендации по вхождению поликлиники в новые экономические отношения в соответствии с действующим федеральным законом РФ «О медицинском страховании граждан».

В настоящее время, существующий штат хирургического отделения военной поликлиники (7 врачебных ставок, 9 ставок среднего медицин кого персонала и 2 младшего медицинского персонала, всего - 18 должностей). Выполняя задачи по амбулаторному приему, лечению, консультативной работе, диспансерной и экспертной работе, работе в войсковом звене медицинской службы, не позволяет качественно и в полном объеме, внедрять в повседневную практику хирургическое отделение стационарозамещающие технологии, что препятствует выполнению требований ГВМУ МО РФ и не соответствует тенденциям в развитии современного здравоохранения.

В поликлинике апробируются следующие формы

стационарозамещающих технологий, для внедрения в практику работы хирургического отделения:

- стационар одного дня (больной получает стационарное лечение в течение одного дня, затем продолжает лечение амбулаторно);

- дневной стационар (лечение больного в стационаре в течение 3-4 дней с транспортировкой из поликлиники - домой к больному, и из дома больного -в поликлинику);

стационар на дому (после проведенной операции больной транспортируется домой, лечение проводится на дому выездной врачебно -сестринской бригадой поликлиники).

При работе 104 консультативно - диагностической поликлиники в системе медицинского страхования возникла необходимость разработки медицинских стандартов для проведения экономических расчетов стоимости оказанных медицинских услуг и контроля качества оказываемой медицинской помощи.

Основываясь на опыте разработки стандартов оказания медицинской помощи, клиническим отделом военно - медицинской академии, кафедрой и клиникой амбулаторной хирургии академии, в ходе диссертационного исследования разработаны и внедрены стандарты оказания медицинской помощи и прейскурант цен на оказываемые медицинские услуги, перечень оперативных пособий и манипуляций, выполняемых в хирургическом отделении с дневным стационаров военной поликлиники.

В исследуемый период из-за отсутствия штатного дневного стационара, большой нагрузкой имеющегося врачебно - сестринского персонала хирургического отделения поликлиники коммерческая деятельность в хирургическом отделении была незначительной. В ходе проводимого исследования доказана необходимость пересмотра организационно - штатной структуры хирургического отделения военной поликлиники и введения в его состав штатного дневного стационара, который позволяет внедрить в повседневную деятельность хирургического отделения передовые стационарозамещающие технологии и за счет оказания дополнительных платных медицинских услуг населению получить значительные финансовые средства.

С учетом существующих штатов центров амбулаторной хирургии гражданского здравоохранения РФ, предполагаемого внедрения полного объема стационарозамещающих технологий предлагается введение в штат существующего хирургического отделения военной поликлиники

дополнительное подразделение - дневной стационар (на 6 коек) со штатными должностями: заведующий дневным стационаром - 1 (врач -хирург общей практики), ординатор - 4 (хирург общей практики - 1, травматолог - ортопед - 1, сосудистый хирург - 1, врач анестезиолог -реаниматолог - 1). Всего 5 врачебных должностей. Средний медицинский персонал - старшая операционная сестра - 1, операционная сестра - 2, медицинская сестра анестезист - 1, медицинская сестра палатная - 2, фельдшер - 1. Всего должностей среднего медицинского персонала - 7. Младший медицинский персонал - младшая медицинская сестра - 1. Всего должностей в дневном хирургическом стационаре - 13. Расчеты штатной численности проводились по нормам, принятым к обоснованию штатно -должностной численности хирургических отделений крупных больниц и расчетной численности прикрепленного контингента.

В процессе исследования разработаны следующие задачи хирургического дневного стационара:

- проведение отбора больных для планового оперативного лечения и осуществление амбулаторного обследования отобранных для оперативного лечения больных, проведение их предоперационной подготовки;

- выполнение оперативных пособий, осуществление послеоперационного лечения в дневном стационаре в течение 3-4 часов после операции;

- транспортировка прооперированного больного домой, его лечение и наблюдение на дому.

Как показало исследование, реорганизованный штат хирургического отделения способен оказывать качественную амбулаторную хирургическую помощь в военной поликлинике, даже при увеличении количества прикрепленных контингентов.

Для полноценного функционирования хирургического отделения с дневным хирургическим стационаром, наряду с решением кадровой проблемы по подбору высококвалифицированных врачей - специалистов и среднего медицинского персонала, необходимо решать проблему улучшения

материально - технического оснащения и полного лекарственного обеспечения.

В связи с увеличением оперативных вмешательств ПЫУ категории сложности в хирургическом отделении необходима тесная связь с курирующим стационарным учреждением - гарнизонным госпиталем (крупным стационаром гражданского здравоохранения). В случае возникновения осложнений во время проведения сложной операции в хирургическом отделении военной поликлиники или в раннем послеоперационном периоде больной срочно может быть доставлен в стационар. Отсюда вытекает необходимость постоянного наличия в поликлинике дежурного санитарного транспорта.

Ориентировочные расчеты показывают, что при наличии штатного дневного хирургического стационара в течение одного года возможно проведение 204 операций 4 категории сложности и 84 операции 2-3 категории сложности. Всего на базе дневного стационара хирургического отделения военной поликлиники предполагается проводить до 680 операций силами сотрудников хирургического отделения и 288 операции штатом дневного хирургическою стационара, то есть 968 операций за год, что на 43% больше, чем проводится без дневного хирургического стационара военной поликлиники.

К операциям, выполнение которых возможно в амбулаторно-поликлинических условиях, следует отнести оперативные вмешательства, с одной стороны, не требующие длительного постельного режима и систематического парентерального введения лекарственных средств, а с другой стороны - являющиеся относительно безопасными для пациентов в отношении интраоперабельных и ранних послеоперационных осложнений.

Непременным условием выполнения таких операций в амбулаторных условиях является высокий профессиональный уровень хирургов, тщательный отбор больных на лечение и наличие тесной взаимосвязи с близкорасположенной госпитальной базой, готовой принять больного в

случае возникшего осложнения для оказания неотложной помощи в условиях стационара, наличие дежурного транспорта. Основным условием выполнения подобных операций в амбулаторных условиях является отсутствие у больного тяжелой сопутствующей патологии, которая выявляется путем тщательного предоперационного его обследования, уже на первичном приеме, пациенты осматриваются врачом - анестезиологом, который назначает необходимое дообследование и по его результатам определяется метод обезболивания в каждом конкретном случае.

Экономический эффект применения стационарозамещающих технологий в амбулаторно - поликлиническом звене оказания медицинской помощи очевиден: сокращается пред и после операционный период, рационализуется рабочее время врачей, высвобождаются дорогостоящие койки специализированных стационаров для работы с тематическими больными. Появляется стимуляция стационара к перепрофилизации коек при «недогрузке», усиливается преемственность между амбулаторным и стационарным этапами лечения, уменьшается процент послеоперационных осложнений за счет нивелирования воздействия внутригоспитальной инфекции, появляется возможность дополнительного стимулирования труда сотрудников.

Экономические расчеты показали, что при активном функционировании дневного стационара хирургического отделения военной поликлиники в течение 1 года чистая прибыль может составить до 1 млн. рублей.

Предлагаемый алгоритм блок - схемы методики определения общих доходов при деятельности хирургического дневного стационара представлен на рисунке 1.

Рисунок 1. Алгоритм блок-схемы методики определения общих доходов

Общие доходы от функционирования дневного стационара определяются по формуле (2):

С общ.= (С,+С2+С3+ Сад) X Т, где (2)

С1 - доходы за обследование и диагностику (в рублях), С2 - доходы за выездную работу врачебно - сестринской бригады, С3 - доходы за непосредственное лечение пациентов, Сд - доходы за дополнительные услуги (телевизор, чай, выпечку, палату с кондиционером),

Т - рассматриваемый период работы хирургического дневного стационара.

Всего доход за 288 операций, выполненных штатом дневного стационара, составит 1 681 792 руб., при расчете доходов учитывались следующие обстоятельства; больные после оперативных вмешательств 2 и 3 категории сложности не нуждались в транспортировке домой транспортом

поликлиники и выезде хирурга для посещений на дому больного в послеоперационном периоде.

Алгоритм блок - схемы методики определения общих затрат от функционирования дневного хирургического стационара представлен на рисунке 2.

Иг - заработная плата медицинскому персоналу Ил,,. - оплата аренды, страхования имущества и т.д.

Рисунок 2 Методика определения затрат дневного стационара

Предполагаемые затраты, понесенные от функционирования дневного стационара в хирургическом отделении определяются по формуле (3):

Р = Собщ-(К1 + К2 + К3 + Кдог.), где (3)

Я 1 - оплата налогов 13%;

Я 2 - зарплата медицинскому персоналу;

Я3 - затраты на воспроизводство (оборудование, расходные материалы, транспортные расходы и др.)

Я дог. - оплата аренды, страхования имущества и др. Сумма оплаты налогов 13% из годового дохода 1 681 792 рубля составит 218 591 рубль.

Расчет фонда заработной платы для должностей дневного стационара проводится по максимальным разрядам и надбавкам, учитывая, что в штат

дневного стационара предполагается отбирать высоко - квалифицированных специалистов с максимальными разрядами оплаты труда и категориями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБЩИЕ ВЫВОДЫ

Опыт отдельных регионов, в период реформирования здравоохранения показывает необходимость дифференцированного подхода к созданию механизма товарно-денежных взаимоотношений между врачом и пациентом.

Это связано, прежде всего, с тем, что наибольшая часть населения нашей страны не готова к таким формам взаимозависимости в силу отсутствия необходимых денежных средств и этических норм общественного сознании, во-вторых, слабой технической оснащенностью большинства лечебных учреждений страны; и, в третьих, отсутствием научно обоснованных доказательств жизненности предлагаемых вариантов концепции страховой медицины.

Если в работе лечебных учреждений министерства здравоохранения наметились позитивные изменения, то в отношении лечебных учреждений Министерства обороны Российской Федерации практически отсутствуют научные разработки по вхождению в систему медицинского страхования.

В силу ведомственной замкнутости и автономности военно-медицинская служба продолжает находиться на полном государственном финансировании, что, казалось бы, гарантирует ее полную независимость от любых общественных событий и состояния экономики страны.

Однако недостаточное бюджетное финансирование лечебно-профилактических учреждений Министерства обороны Российской Федерации, низкая заработная плата привели к ряду негативных явлений: значительному количеству добровольных увольнений офицеров медицинской службы в возрасте до 40 лет, имеющих высокую профессиональную подготовку;

утрате приоритетных позиций военно-медицинской службы в теории и практике отечественного здравоохранения.

Система управления военно-лечебными учреждениями, основанная на использовании только административных рычагов воздействия, без учета материального стимулирования деятельности медицинских работников армии и флота, не соответствует реформированию в системе страховой медицины.

В научной литературе практически отсутствуют сведения, касающиеся вопросов стратегии и тактики военно-медицинской службы при деятельности в системе страховой медицины.

Отсутствие научно обоснованных механизмов компенсации затрат на лечение гражданских лиц в военно-медицинских учреждениях повышает значимость актуальности этой проблемы для военно-медицинской службы. Остаются нерешенными такие частные вопросы, как:

обоснование рациональной методики объективной оценки стоимости лечения этой категории больных;

разработка механизмов оптимального распределения денежных средств с целью стимулирования труда личного состава и совершенствования материальной базы лечебных учреждений;

обоснование эффективности экономических механизмов для функционирования военно-лечебных учреждений.

Отсутствие достаточного опыта коммерческой деятельности ставит военно-медицинскую службу в сложное положение, связанное с тем, что, не имея законодательной базы функционирования в новых условиях, она не может защитить свои как моральные, так и экономические интересы. Это тем более актуально, что применяемая как в нашей стране, так и за рубежом методика определения затрат на лечение весьма трудоемка и не позволяет оперативно производить необходимые расчеты, особенно в лечебно-профилактических учреждения Министерства обороны России.

Отсутствие научных подходов по переходу военно-медицинской службы к новым экономическим взаимоотношениям настоятельно требует проведения целенаправленного научного исследования с разработкой

практических рекомендаций. Это положение определило цель и задачи настоящей работы.

Реформирование отечественного здравоохранения, переход к бюджетно-страховой модели финансирования настоятельно диктует необходимость пересмотра положений системы лечения гражданских лиц в военно-лечебных учреждениях.

Внедрение стационарозамещающих технологий в амбулаторно-поликлиническое звено экономически выгодно, позволяет повысить качество и эффективность деятельности военно-лечебных учреждений за счет профессиональной активности всех категорий личного состава.

Для полноценного функционирования хирургического отделения гарнизонной поликлиники с внедрением стационарозамещающих технологий необходимо введение в штат отделения - штат дневного стационара и палаты (на шесть коек) для послеоперационного наблюдения и лечения больных, что должно быть законодательно утверждено в руководящих документах Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации.

Экономические расчеты свидетельствуют о том, что в результате полноценного функционирования дневного стационара в течение одного года, прибыль может составить около 1 миллиона рублей.

Предложенные разработки полноценного и экономически эффективного функционирования хирургического отделения с дневным стационаром военной поликлиники, могут быть рекомендованы для внедрения в лечебно-профилактические учреждения уровня консультативно - диагностической поликлиники Министерства обороны Российской Федерации и сходных амбулаторно - поликлинических учреждений министерств силовых структур оперативного звена (военный округ, флот, региональное управление).

ВЫВОДЫ:

1. Государственная система отечественного здравоохранения финансировалась по остаточному принципу (3,5 % государственного бюджета), что отрицательно сказывалось на состоянии здоровья населения страны, снижении рождаемости, увеличении смертности и на естественном приросте населения. Анализ системы здравоохранения населения в зарубежных странах показывает, что наиболее целесообразное смешанное - государственное и страховое финансирование здравоохранения.

2. В условиях развития рыночной экономики назрела необходимость внедрения в повседневную деятельность отечественного здравоохранения передовых, экономически оправданных и выгодных высокотехнологических форм оказания специализированной медицинской помощи. Внедрение в лечебно - профилактических учреждениях Министерства обороны стационарозамещающих технологий в хирургических отделениях военных поликлиник крупных мегаполисов оправдано расчетами проведенного исследования.

3. Проведенные математические расчеты, результаты научного прогнозирования и моделирования различных ситуаций деятельности хирургического отделения военной поликлиники, научно обоснованные расчеты экономических затрат на лечение больных, разработанная модель распределения полученных доходов и полученные результаты свидетельствуют, что при справедливом распределении полученных доходов стимулируется стремление сотрудников поликлиники к более интенсивному, качественному труду, что несомненно, положительно сказывается на качестве и количестве оказываемых медицинских услуг.

4. Существующая организационно - штатная структура хирургического отделения военной поликлиники рассчитана на оказание амбулаторной помощи прикрепленному контингенту и не позволяет активно внедрять в практическую деятельность в полном объеме стационарозамещающие

технологии. Увеличение объема оказания платных услуг населению и внедрение стационарозамещающих технологий в полном объеме, возможно с введением в штат хирургического отделения штатного дневного хирургического стационара.

5. Объем оперативных вмешательств, проводимых в хирургическом отделении поликлиники, с введением в его штат дневного хирургического стационара может увеличиться на 45 - 50%. Доходы от проведенных в хирургическом отделении (с дневным стационаром) оперативных вмешательств могут составить 1 681 792 рубля, при этом расходы, связанные с проведением этих операций - 753 432 рубля. Таким образом, чистый доход от проведенных операций второй, третьей и четвертой категорий сложности может составить 928 360 рублей.

6. Доходы, полученные от коммерческой деятельности хирургического отделения (с дневным стационаром) военной поликлиники целесообразно распределять в следующем процентном соотношении: 5% - для содержания управления медицинской службы округа, 10% - для содержания управления военной поликлиники, 15% - на воспроизведете, 25% - на материальное стимулирование сотрудников хирургического отделения поликлиники, и 45% - на материальное стимулирование сотрудников дневного хирургического стационара.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Цымбал, А.Н. Дневной стационар - современная форма стационарозамещающих технологий. СПб.: Мед. служба ЛенВО //Сборник научных работ врачей ЛенВО. - 2003. - С. 17.

2. Цымбал, А.Н. Перспективы развития амбулаторной хирургической помощи в Санкт - Петербургском гарнизоне. СПб.: Мед. служба ЛенВО// Сборник научных работ врачей ЛенВО. - 2003. - С. 20.

3. Цымбал, А.Н. Экономическая целесообразность внедрения стационарозамещающих технологий в хирургическое отделение с дневным стационаром гарнизонной поликлиники.// Амбулаторная хирургия. - 2004. - № 3. - С. 23-24.

4. Цымбал, А.Н. Перспектива развития стационарозамещающих технологий, предполагаемый штат дневного стационара в хирургическом отделении 104 КДП СПб гарнизона. // Амбулаторная хирургия. - 2004. - № 3. - С. 27-28.

5. Цымбал, А.Н. Модель распределения денежных средств полученных от коммерческой деятельности хирургического отделения с дневным стационаром гарнизонной поликлиники.// Амбулаторная хирургия. -2004.-№3,-С. 29-30.

6. Цымбал, А.Н. Особенности работы хирургического отделения военной поликлиники на современном этапе. /А.Н. Цымбал // Тез. докл. Всеармейской науч. конф. ВМедА. - СПб.: 2004. - С. 128-129.

7. Цымбал, А.Н. Организационные и медико-экономические основы деятельности хирургического отделения военной поликлиники в системе медицинского страхования граждан. /А.Н. Цымбал// Тез. докл. 1 Всероссийского съезда амб. хирургов. ВМедА. - СПб.: 2004. - С. -137-139.

8. Цымбал, А.Н. Организационно - штатные особенности работы хирургического отделения военной поликлиники в современных условиях. /А.Н. Цымбал// Тез. докл. 1 Всероссийского съезда амб. хирургов. ВМедА. - СПб.: 2004. - С. - 140-141.

Тираж 50 экз. Заказ № Л 115. Отпечатано в ФГУП «444 ВКФ»

»2088 3

РНБ Русский фонд

2005-4 19512

Актуальность темы.

Отечественное здравоохранение переживает сложный период своего развития, связанный с заменой бюджетного (государственного) финансирования бюджетно - страховой системой здравоохранения, основой ресурсного обеспечения которой является государственный бюджет и медицинское страхование (18, 75,157).

Вскоре после принятия закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (Приказ МЗ РФ от 20.03.92 № 93) стало ясно, что усилилось недофинансирование отрасли по всем направлениям ее деятельности: диагностической, лечебной, профилактической (153). Возникла необходимость создания нового механизма товарно - денежных взаимоотношений между врачом и пациентом (43, 49, 54, 75, 92, 104, 105). Источником поддержки здравоохранения явились и платные медицинские услуги (2).

Недостаточное финансирование, устаревшая техническая база, недостаточное снабжение медицинской техникой и имуществом государственных и военных лечебно-профилактических учреждений, отсутствие единых научно обоснованных вариантов развития и применения в практике концепций страховой медицины определяют актуальность проблемы совершенствования финансово-хозяйственной деятельности военных лечебно-профилактических учреждений (50). Тем более что системой медицинского страхования лечебным учреждениям предоставлено право оказывать платные медицинские услуги по желанию пациентов, по дополнительным видам медицинской помощи (145,153, 160.).

Все это вызывает необходимость совершенствовать финансово - экономический механизм деятельности военного лечебно-профилактического учреждения и предполагает рассматривать платную медицинскую услугу своего рода товаром, который должен быть грамотно оценен на основе определения себестоимости и прибыли с учетом медико-экономических стандартов (16, 43, 48, 52).

В последние годы отмечается проблема несовершенства специализированной диагностики и оказания медицинской помощи в амбулаторно- поликлинических учреждениях (118). Этот вопрос руководством военно- медицинской службы МО РФ рассматривается как главенствующий (147, 148, 149) в контексте развития стационарозамещающих технологий (34, 57) и переноса тяжести оказания медицинской помощи со стационарного на амбулаторно- поликлиническое звено (61, 67,68). С этой целью в повседневную работу поликлиник активно внедряются дневные стационары и стационары на дому (103, 104, 140.).

Использование современной диагностической базы поликлинического звена практически решает вопрос уменьшения предоперационного периода, снижает количество койко- дней при лечении больного, что позволяет значительно уменьшить финансовые расходы на военное здравоохранение (5, 63, 64, 68).

Таким образом, дополнительным источником финансирования проводимых реформ медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации может стать работа в сфере оказания населению страны платных медицинских услуг. Руководством ГВМУ МО РФ разрешена деятельность по оказанию платных медицинских услуг (22), однако до настоящего времени утвержденных централизованно экономических расчетов по эффективной работе в данном направлении для военных поликлиник не отработано.

Все вышеперечисленное убедительно доказывает актуальность темы диссертации. Стоящие перед диссертантом вопросы находят конкретное отражение в диссертационной работе с целью поиска приемлемых и реально разрешимых предложений для успешного и экономически эффективного функционирования хирургического отделения поликлиники.

Научная задача исследования - разработка и обоснование организационных и медико-экономических основ деятельности хирургического отделения с дневным стационаром) военной поликлиники в системе медицинского страхования граждан.

Объект исследования - хирургическое отделение военной поликлиники.

Предмет исследования - дневной стационар хирургического отделения военной поликлиники в системе страхования граждан.

Цель исследования - повышение эффективности функционирования хирургического отделения на основе совершенствования организационно - штатной структуры и повышения значимости ее экономической составляющей.

Для достижения поставленной цели решены следующие частные научные задачи:

1.Проведен анализ оказываемой медицинской помощи в хирургическом отделении поликлиники за последние три года. 2.Обоснованы медико-экономические составляющие эффективного функционирования деятельности хирургического отделения военной поликлиники.

3.Разработаны организационно - практические мероприятия, позволяющие повысить качество и эффективность функционирования организационно - штатных структур военной поликлиники.

4. Обоснованы экономические стимулы и разработан механизм оптимального распределения денежных средств, полученных в результате лечения платных больных.

Новизна исследования полученных результатов состоит в том, что:

- впервые разработаны стандарты обследования и лечения больных хирургического профиля в военной поликлинике;

- научно обоснован критерий оценки материальных затрат на лечение «страховых» больных;

- предложен статистически достоверный механизм расчета стоимости лечения одного больного в дневном хирургическом стационаре военной поликлиники;

- разработано новое положение и предложен аппарат эффективного функционирования хирургического отделения (с дневным стационаром) военной поликлиники в системе медицинского страхования; разработан и обоснован механизм распределения полученных внебюджетных средств. Границы исследования:

Исследуется функциональная деятельность хирургического отделения (с дневным стационаром) военной поликлиники в системе медицинского страхования граждан.

Теоретическая значимость исследования: заключается в дальнейшей разработке медико-экономической теории, позволяющей на научной основе обосновать необходимость совершенствования организационно -штатной структуры хирургического отделения военной поликлиники и повышение эффективности его работы при внедрении стационарозаме-щающих технологий. Практическая значимость исследования:

- предложены научно - обоснованные варианты расчетов финансовой деятельности хирургического отделения (с дневным стационаром) военной поликлиники;

- отработан механизм оптимального распределения денежных средств, полученных в результате лечения «страховых» больных, для повышения эффективности работы отделения и повышения качества оказываемой им медицинской помощи;

- разработаны рекомендации по внедрению военной поликлиники в рынок платных медицинских услуг населению, без ущерба для объема и качества оказания медицинской помощи прикрепленным к военной поликлинике контингентам;

- уменьшен поток плановых хирургических больных, направляемых ранее на лечение в госпиталь, за счет внедрения стационарозамещающих технологий на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи;

Положения, выносимые на защиту:

1. Обоснование методики работы хирургического отделения (с дневным стационаром) военной поликлиники в системе медицинского страхования.

2. Медико-экономическое обоснование совершенствования организационно - штатной структуры хирургического отделения военной поликлиники.

3. Модель распределения прибыли, полученной от коммерческой деятельности хирургического отделения военной поликлиники, при внедрении стационарозамещающих технологий.

Апробация работы.

Основные результаты исследования доложены на 1 съезде амбулаторных хирургов Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2004), на Всеармейской юбилейной научно - практической конференции, посвященной 100 - летию со дня рождения Героя Социалистического Труда, действительного члена АМН СССР, доктора медицинских наук, профессора, генерал - полковника медицинской службы Е.И. Смирнова и 75 летию кафедры организации и тактики медицинской службы ВМедА (Санкт-Петербург, 2004). По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Результаты диссертационного исследования опубликованы в журнале «Амбулаторная хирургия» в 2004 г., в «Сборнике научных трудов врачей Ленинградского военного округа» в 2003 г., используются в ВМедА, при преподавании цикла амбулаторной хирургии.

Практическая реализация.

Научно обоснованные расчеты финансовой деятельности хирургического отделения с дневным стационаром военной поликлиники в системе медицинского страхования рекомендованы нами к внедрению в консультативно - диагностических поликлиниках военных округов, флотов МО РФ и приравниваемых к ним учреждений других силовых министерств и ведомств РФ. Утверждены командованием и внедрены в практическую деятельность военных поликлиник Ленинградского военного округа «Положение о дневном стационаре хирургического отделения 104 консультативно - диагностической поликлиники» (Приложение А), издана директива Начальника медицинской службы Ленинградского военного округа, по внедрению в деятельность МЧУ округа ста-ционарозамещающих технологий и развертыванию дневных стационаров в военных поликлиниках.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из 4 глав, практических рекомендаций, заключения и выводов, списка использованной литературы, 13 таблиц, 3 рисунков и 4 приложений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБЩИЕ ВЫВОДЫ В настоящее время отечественное здравоохранение переживает сложный период реформирования, вызванный переходом к бюджетно-страховому варианту финансирования. Опыт отдельных регионов показывает необходимость дифференцированного подхода к созданию механизма товарно-денежных взаимоотношений между врачом и пациентом.

Это связано, прежде всего, с тем, что наибольшая часть населения нашей страны не готова к таким формам взаимоотношений в силу отсутствия необходимых денежных средств и этических норм общественного сознании; во-вторых, слабой технической оснащенностью большинства лечебных учреждений страны; и в третьих, отсутствием научно обоснованных положений, доказывающих эффективность предлагаемых вариантов внедрения в деятельность военно - медицинских учреждений концепции страховой медицины.

Если в работе лечебных учреждений Министерства здравоохранения наметились позитивные изменения, то в отношении лечебных учреждений Министерства обороны России практически отсутствуют научные разработки по вхождению в систему медицинского страхования.

Система управления военно-лечебными учреждениями, основанная на использовании только административных рычагов воздействия, без учета материального стимулирования деятельности медицинских работников армии и флота, не соответствует реформированию в системе страховой медицины.

В научной литературе практически отсутствуют сведения, касающиеся вопросов стратегии и тактики военно-медицинской службы при деятельности в системе страховой медицины.

Отсутствие научно обоснованных механизмов компенсации затрат на лечение гражданских лиц в военно-медицинских учреждениях повышает значимость актуальности этой проблемы для военно-медицинской службы. Остаются нерешенными такие частные вопросы, как:

- обоснование рациональной методики объективной оценки стоимости лечения этой категории больных;

- разработка механизмов оптимального распределения денежных средств с целью стимулирования труда личного состава и совершенствования материальной базы лечебных учреждений;

- обоснование эффективности экономических механизмов для функционирования военно-лечебных учреждений.

Отсутствие достаточного опыта коммерческой деятельности ставит военно-медицинскую службу в сложное положение, связанное с тем, что, не имея законодательной базы функционирования в новых условиях, она не может защитить свои как моральные, так и экономические интересы. Это тем более актуально, что применяемая как в нашей стране, так и за рубежом методика определения затрат на лечение весьма трудоемка и не позволяет оперативно производить необходимые расчеты, особенно в лечебно-профилактических учреждения Минобороны России.

Отсутствие научных подходов по переходу военно-медицинской службы к новым экономическим взаимоотношениям настоятельно требует проведения целенаправленного научного исследования с разработкой практических рекомендаций. Это положение определило цель и задачи настоящей работы.

Первым этапом исследования явились сбор и обработка статистических показателей, характеризующих лечебно-диагностическую работу и материально-техническое обеспечение военно-лечебных учреждений и лечебно-профилактических учреждений здравоохранения РФ.

Вторым этапом работы явилось углубленное изучение функционирования хирургического отделения 104 Консультативно-диагностической поликлиники (Санкт-Петербургского гарнизона) в течение последних трех лет.

После изучения клинико-статистических и финансово-экономических показателей функционирования военно-леченых учреждений в диссертационной работе предложена методика определения затрат по формуле (6):

Собщ.= С1+С2+С3+СД , (6) где: С0бщ. - общие затраты;

С1 - затраты на обслуживание;

С2 - затраты на лечение;

Сз - затраты на выезд специалистов к больному на дом;

Сд - затраты на транспортировку больного домой и другие расходы.

С помощью предложенной методики были изучены затраты на выполнение операций II-III и IV категорий сложности. С учетом предполагаемого объема оперативных вмешательств, производимых в течение одного года, определена стоимость затрат на все оперативные вмешательства, производимые в дневном стационаре в течение одного года.

Исходя из показателей объема оперативных вмешательств в течение одного года, можно оценить не только расходы на лечение, но и прогнозировать свои отношения со страховыми компаниями и медицинскими фондами.

Для определения прибыли, полученной от коммерческой деятельности, в данной работе предложена следующая методика по формуле (7):

Roöiu. ~ R!+R2+R3, (7) где: Иобщ. - общая прибыль;

Ri - оплата налогов (13%);

R2 - заработная плата медицинскому персоналу;

R3 - отчисление на воспроизводство.

Для полноценного функционирования хирургического отделения в новых условиях важен не только механизм получения дополнительных финансовых средств, но и варианты их распределения.

Полученную прибыль от коммерческой деятельности штатного дневного стационара хирургического отделения, с учетом схемы распределения прибыли в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения РФ, в военно-медицинских учреждениях предлагается распределять в процентном отношении: 5 % - управлению медицинской службы округа, 10 % - управлению военной поликлиники, 15 % - на воспроизводство, 25 % - на поощрение личного состава хирургического отделения и 45 % - на поощрение личного состава штата дневного стационара.

Справедливое распределение прибыли, полученной от коммерческой деятельности, стимулирует сотрудников к более интенсивному, профессиональному труду, что, несомненно, положительно скажется на качестве оказываемых медицинских услуг.

Реформирование отечественного здравоохранения, переход к бюджетно-страховой модели финансирования настоятельно диктует необходимость пересмотра положений системы лечения гражданских лиц в военно-лечебных учреждениях.

Внедрение стационарозамещающих технологий в амбулаторно-поликлиническое звено экономически выгодно позволяет повысить качество и эффективность деятельности военно-лечебных учреждений за счет профессиональной активности всех категорий личного состава.

Для полноценного функционирования хирургического отделения гарнизонной поликлиники с внедрением стационарозамещающих технологий необходимо введение в штат отделения - штат дневного стационара и палаты (на шесть коек) для послеоперационного наблюдения и лечения больных, что должно быть законодательно утверждено в руководящих документах Главного военно-медицинского управления МО РФ.

Экономические расчеты свидетельствуют о том, что в результате полноценного функционирования дневного стационара в течение одного года, прибыль может составить около 1 миллиона рублей.

Предложенные нами разработки полноценного и экономически эффективного функционирования хирургического отделения с дневным стационаром военной поликлиники могут быть рекомендованы для внедрения в лечебно-профилактические учреждения уровня консультативно - диагностической поликлиники Министерства обороны России и сходных амбулаторно - поликлинических учреждений министерств силовых структур оперативного звена (военный округ, флот, региональное управление).

Подводя итог проделанной работе, целесообразно сформулировать следующие выводы:

1. Государственная система отечественного здравоохранения финансировалась по остаточному принципу (3,5 % государственного бюджета), что отрицательно сказывалось на состоянии здоровья населения страны, снижении рождаемости, увеличении смертности и на естественном приросте населения. Анализ системы здравоохранения населения в зарубежных странах показывает, что наиболее целесообразное смешанное - государственное и страховое финансирование здравоохранения.

2. В условиях развития рыночной экономики назрела необходимость внедрения в повседневную деятельность отечественного здравоохранения передовых, экономически оправданных и выгодных высокотехнологических форм оказания специализированной медицинской помощи. Внедрение в лечебно -профилактических учреждениях Министерства обороны стационарозаме-щающих технологий в хирургических отделениях военных поликлиник крупных мегаполисов оправдано расчетами проведенного исследования.

3. Проведенные математические расчеты, результаты научного прогнозирования и моделирования различных ситуаций деятельности хирургического отделения военной поликлиники, научно обоснованные расчеты экономических затрат на лечение больных, разработанная модель распределения полученных доходов и полученные результаты свидетельствуют, что при справедливом распределении полученных доходов стимулируется стремление сотрудников поликлиники к более интенсивному, качественному труду, что несомненно, положительно сказывается на качестве и количестве оказываемых медицинских услуг.

4. Существующая организационно - штатная структура хирургического отделения военной поликлиники рассчитана на оказание амбулаторной помощи прикрепленному контингенту и не позволяет активно внедрять в практическую деятельность в полном объеме стационарозамещающие технологии. Увеличение объема оказания платных услуг населению и внедрение стациона-розамещающих технологий в полном объеме возможно с введением в штат хирургического отделения штатного дневного хирургического стационара.

5. Объем оперативных вмешательств, проводимых в хирургическом отделении поликлиники, с введением в его штат дневного хирургического стационара может увеличиться на 45 - 50%. Доходы от проведенных в хирургическом отделении (с дневным стационаром) оперативных вмешательств могут составить 1 681 792 руб., при этом расходы, связанные с проведением этих операций - 753 432 руб. Таким образом, чистый доход от проведенных операций второй, третьей и четвертой категорий сложности может составить 928 360 руб.

6. Доходы, полученные от коммерческой деятельности хирургического отделения (с дневным стационаром) военной поликлиники, целесообразно распределять в следующем процентном соотношении: 5% - для содержания управления медицинской службы округа, 10% - для содержания управления военной поликлиники, 15% - на воспроизводство, 25% - на материальное стимулирование сотрудников хирургического отделения поликлиники и 45% - на материальное стимулирование сотрудников дневного хирургического стационара.