Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организационные основы повышения качества онкологической помощи больным с первично-множественными злокачественными новообразованиями (на примере республики Татарстан)

На правах рукописи

Латыпова Роза Фартовна

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ПОВЫШЕНИЯ

КАЧЕСТВА ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫМИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ (на примере Республики Татарстан)

14.0033 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань -2006

003067544

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Хасанов Русгем Шамильевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Вахитов Шамиль Мухаметович кандидат медицинских наук, Садыков Марат Наилевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская государственная медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

У ъ 1 9ПП7 Г п

Защита состоится «_£_» Ф^Ь-С- 2007 г. в ' часов на заседании диссертационного совета Д.208.034.02. ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинская университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 496.

Автореферат разослан « 7 » Л-к^й/1 ^ 2007 г. Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.Д.Ситдикова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Улучшение качества медицинской помощи является одним из основных звеньев реформы здравоохранения в РФ (Кучеренко В.З., 1996). Одной из актуальной проблем организации онкологической помощи сегодня является качество проводимых профилактических осмотров и диспансеризации выявленных больных.

Одним из критериев качества онкологической помощи населению принято считать своевременность диагностики опухолевых заболеваний, обеспечивающая результативность лечения, следовательно, качество и продолжительность жизни больных. Возникновение повторных опухолей существенно меняет прогноз пролеченных пациентов, ухудшая выживаемость онкологических больных. Результаты лечения злокачественных новообразований (ЗНО) во многом зависят от организации предварительной диагностики онкологических заболеваний в лечебно-профилактических учреждениях (Хасанов Р.Ш., 2006).

Для разработки планов деятельности онкологической службы на перспективу необходимы анализ деятельности сети и кадров здравоохранения, анализ состояния здоровья населения, изучение передового опыта (Вахитов Ш.М., Блохина М.В., Л.И. Рыбкин и др., 2004).

Сегодня одним из резервов уменьшения смертности от онкологической патологии можно считать качественное улучшение диспансеризации ранее излеченных бальных ЗНО, выявление возможных новых опухолей на ранней стадии развития. Для этого необходимо произвести разбивку наблюдаемых первичных онкологических больных по уровню относительного риска развития повторных новообразований в зависимости от пола и возраста, и возможно от локализации первой опухоли.

Остается нерешенным аспект первично-множественных злокачественных опухолей (ПМЗО), закономерностей их развития, сроков наблюдения, сочетаний и факторов, способствующих их развитию. Важно определить относительный риск возникновения повторных новообразований, на основе чего разработать показания для формирования групп вторичного онкологического риска и комплекс организационных мероприятий, направленных на раннее и своевременное выявление и профилактику последующих опухолей в мониторируемых группах (Чиссов В.И., Старинский BJB., Александрова A.M. и др., 2004).

Изученные закономерности развития полинеоплазии в зависимости от пола и возраста пациентов, а также выявленное наиболее часто встречаемое сочетание неоплазм позволили разработать методические рекомендации для раннего и своевременного выявления первично-множественных злокачественных новообразований, что поможет сократить сроки лечения второй опухоли, увеличит продолжительность жизни больных и значительно сбережет материальные ресурсы здравоохранения. Поэтому актуально улучшить качество проводимой диспансеризации онкологических больных путем проведения ежегодного углубленного кпинико-инструментального обследования.

Цель исследования: разработка и внедрение организационной модели своевременного выявления ПМЗО.

Задачи исследования:

1. Анализ уровней, динамики, структуры заболеваемости ПМЗО в Республике Татарстан.

2. Определение частоты вторых опухолей, их структуры в зависимости от возраста.

3. Анализ наиболее частых сочетаний первичных и последующих ЗНО у больных полинеоплазией с учетом гистологического типа.

4. Разработка и внедрение модели диспансеризации онкологических больных по декадам жизни с учетом относительного риска возникновения по-линеоплазии.

Научная новизна. Впервые на основе исследования большого накопленного статистически достоверного материала о 2603-х больных ПМЗО в Республике Татарстан с 1992 г. (начало формирования базы данных канцер-регистра) по 2003 г. (внедрение модели диспансеризации) изучены особенности половозрастной структуры больных полинеоплазией, установлен относительный риск развития повторных форм рака, определен оптимальный интервал времени для диагностики полинеоплазии после выявления первого ЗНО.

У мужчин, больных полинеоплазией выявлено наиболее частое сочетание опухолей головы и шеи с повторными ЗНО бронхов и легких, желудка, множественного рака кожи; у женщин - преобладание сочетания карцином молочной железы, органов репродуктивной системы, желудочно-кишечного тракта и кожи.

Определены основные морфологические типы опухолей у больных полинеоплазией - аденокарциномы, плоскоклеточный, базальноклеточный, ин-фильтруюший протоковый, внутрипротоковый и дольковый рак.

Сформированы группы вторичного онкологического риска среди диспансерных больных. Особенности возрастной структуры лиц со вторыми ЗНО использованы для оптимизации проводимой диспансеризации онкологических больных в 2004-2005 гг.

Личный вклад автора. Автором произведена выборка 2603 больных первично-множественными опухолями из популяционного ракового регистра Республики Татарстан и на основе статистических исследований, математических расчетов проведена систематизация первых и вторых опухолей у больных.

Рассчитан показатель относительного риска развития метахронных опухолей различных локализаций с учетом пола и возраста больных.

Разработана модель диспансеризации онкологических больных в целях своевременной диагностики ПМЗО, внедрена в деятельность поликлиники Клинического онкологического диспансера МЗ РТ и районных онкологов.

Практическая значимость. Использование данной схемы позволило выявить у онкологических больных повторные злокачественные опухоли на ранних стадиях развития. Диагностика доброкачественных, факультативных и об-лигатных предраковых заболеваний способствовали профилактическому лечению их у диспансерной группы пациентов.

Определен относительный риск развития полинеоплазии в зависимости от пола и возраста больных первичными злокачественными новообразованиями, определена степень вероятности возникновения повторных опухолей по локализациям.

Положения, выносимые на защиту:

1. В Республике Татарстан за изученный период наблюдается рост онкологической патологии среди населения, заметно увеличилась доля больных с множественными формами опухолей за счет выявления метахронных новообразований.

2. Выделены группы повышенного вторичного онкологического риска с учетом локализации первичной опухоли.

3. Морфологический тип первичных ЗНО наиболее часто представлен аденокарциномами, плоскоклеточным, базальноклеточным, инфильтрующим протоковым, внутрипротоковым и дольковым раком. Это позволяет сузить поиск вторых опухолей у больных из группы вторичного онкологического риска с вышеперечисленным гистотипом карцином.

4. Для повышения качества проводимой диспансеризации и своевременного выявления последующих опухолей необходимо ежегодный осмотр пациентов дополнить клинико-инструментальным обследованием онкологических больных с учетом пола и возраста.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в повседневную практику Клинического онкологического диспансера МЗ Республики Татарстан и МУЗ Казанского городского онкологического диспансера; используются районными онкологами во время диспансерного наблюдения за больными злокачественными новообразованиями, а также в учебном процессе кафедры онкологии и хирургии ГОУ ДПО КГМА Росздрава.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

III Съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Организационно-правовые и экономические проблемы онкологической службы России» (Казань, 2004); республиканской конференции «День онколога» (Казань, 2004); VI Всероссийском съезде онкологов (Ростов-на Дону, 2005); I Конгрессе онкологов Республики Узбекистан (Ташкент, 2005); Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения Ю.А. Ратнера (Казань, 2005); Расширенном заседании предметной проблемной комиссии по научным проблемам профилактической медицины и организации здравоохранения ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава» (Казань, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 19 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, содержащего 106 отечественных и 107 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 7 рисунками.

Содержание работы Материалы и методы исследования

В основу настоящей работы положены сведения о больных ЗНО, занесенные с начала формирования базы данных канцер-регистра Республики Татарстан в 1992 г. по 2003 г.

В дальнейшем, сведения о результатах внедрения разработанной организационной модели диспансеризации больных получены из статистических форм годовых отчетов №7 и №35 за 2004-2005 гг., данные о структуре и стадиях развития повторных опухолей собраны автором из первичной документации пациентов. В качестве изучаемого события принимался факт возникновения второй опухоли у больного ЗНО.

Единица наблюдения - случай заболевания полинеоппазией. Возраст пациентов от 2 до 98 лет. Мужчин - 1175, женщин - 1428.

Этапы проведения исследований:

Этапы Вид исследования Метод исследования Использованный материал

I этап Выборка случаев ПМЗО Статистический, в режиме фильтрации по заданным критериям Канцер-регистр, сведения о 88173 случаях ЗНО

II этап Исключение сомнительных случаев Подтверждение морфологической верификации ЗНО по данным первичной медицинской документации Картотека (ф.30), амбулаторные карты, выписки из истории болезни

II этап Изучение уровня заболеваемости ЗНО, ПМЗО Статистический, математический («Реп1шт-500» с использованием программы «Био-стат») Годовые отчеты Ф.№7, Ф.№35 за 1998-2005 гг.

IV этап Определение структуры заболеваемости ПМЗО, запущенности вторых опухолей, гистологической структуры Выборка наиболее частых сочетаний по нозологическим формам и гистологическому типу рака. Формирование матриц с данными о больных с наиболее частыми формами первичного рака (Группы вторичного онкологического риска) Канцер-регистр сведения о 2603 случаях ПМЗО, «Протоколы запущенности.. .» вторых ЗНО (500 шт.)

V этап Расчет показателя относительно риска (RR- «Relative risk») Вычисление соотношения наблюдаемого риска развития второй опухоли и ожидаемой в популяции заболеваемости раком исследуемых органов Данные о возрас-тно-половом составе населения РТ, канцер-регистр (1998-2003 гг)

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Заболеваемость полинеоплазией в Республике Татарстан

В нашем исследовании объектом наблюдения являются 2603 больных ПМЗО, зарегистрированных за период с 1992 по 2003 годы. Две опухоли выявлены у 2517 больных ПМЗО (96,7%), три опухоли у 83 (3,2%), четыре опухоли у 3 (0,1%). Соотношение мужчин и женщин 1:1,2. Средний возраст пациентов составляет 64,9±0,2 лет, у мужчин - 6б,4±0,2, у женщин - 63,8±0,3. При этом средний возраст больных ПМЗО мужчин достоверно выше, чем у женщин (Р<0,05). Среднее время мониторинга до выявления последующей опухоли -6,4±0,1, для мужчин - 6,9±0,2, для женщин - 5,9±0,2. Срок диспансерного наблюдения до выявления полинеоплазии у женщин был достоверно короче, чем у мужчин (Р<0,05).

Изучены уровень и динамика заболеваемости ЗНО и ПМЗО в Республике Татарстан за 1998-2003 гг. За последние годы на фоне роста заболеваемости ЗНО (темп прироста 19,1%) отмечено увеличение заболеваемости ПМЗО (темп прироста 154,1%).

На рис. 1 представлена динамика заболеваемости ЗНО и ПМЗО.

■" ■ ■ ЗНО » ПМЗО--Линейный (ЗНО)--Линейный (ПМЗО)

Рис. 1. Заболеваемость ЗНО и ПМЗО в Республике Татарстан за 19982003 гг. (на 100 тыс. населения).

Заболеваемость полинеоплазией в Республике Татарстан за указанный период возросла в 2,5 раза (среднесложившийся показатель заболеваемости ПМЗО 7,2±1,1), в том числе за счет улучшения диагностики синхронных новообразований. При условии сохранения данных тенденций роста заболеваемости ЗНО и ПМЗО среди населения Республики Татарстан можно прогнозировать, что к 2010 году уровень заболеваемости злокачественными опухолями достигнет 350 на 100 тыс., а уровень заболеваемости полинеоплазией - более 20 на 100

тыс. населения. Доля больных ПМЗО может увеличиться с 4,12% до 5,71% среди всех обследованных больных ЗНО.

Большой интерес представляет анализ темпа прироста заболеваемости полинеоплазией отдельно у мужчин и женщин. За 2003 год показатель заболеваемости первично-множественными злокачественными опухолями был у женщин выше, чем у мужчин (соответственно 10,06 и 9,18 на 100 000 населения), так как рост заболеваемости полинеоплазией у женщин Республики Татарстан (темп прироста 106,1%) опережает в 2,4 раза таковой у мужчин (темп прироста 46,0%).

Нами рассмотрена структура ПМЗО в зависимости от времени выявления первичных и повторных опухолей, за критерий синхронности новообразований взят интервал 6 месяцев.

Доля синхронно развившихся новообразований от общего числа зарегистрированных ПМЗО в Республике Татарстан в 1992-2003 гг. составила 20,5%. Нами отмечено незначительное различие в структуре синхронных и метахрон-ных опухолей у мужчин и женщин (табл.1).

Таблица 1

Структура первично-множестаенных злокачественных опухолей у онкологических больных в Республике Татарстан за 1992-2003 гг.

Синхронные Метахронные Синхронно-метахронные Всего

Мужчины 249 (21,2%) 914 (77,8%) 12 (1,0%) 1175

Женщины 288 (20,2%) 1127(78,9%) 13 (0,9%) 1428

Оба пола 537 (20,6%) 2041 (78,4%) 25 (1,0%) 2603

Определен интервал времени диспансерного наблюдения до выявления второй метахронной опухоли, среди которых выделены неоплазмы в четвертой стадии развития. Средний интервал времени наблюдения за больными злокачественными новообразованиями составил 6,4±0,1 года, для мужчин - 6,9±0,2, для женщин - 5,9±0,2.

Большая часть метахронных опухолей была выявлена в первые 10 лет -70,9%, из них половина в первые 5 лет - 49,4%. Злокачественные новообразования в четвертой стадии развития в большинстве случаев также были обнаружены в первые 10 лет и более половины из них в первые 5 лет.

Распределение больных полинеоплазией по декадам жизни в Республике Татарстан за период 1992-2003 гг.

В нашем исследовании доля лиц молодого возраста среди больных полинеоплазией составила 7,03%. Начиная с 40 лет, наблюдается заметное увеличение количества выявленных ПМЗО у населения Республики Татарстан. Возрастной пик выявления повторных опухолей приходится на 7-ю и 8-ю декады жизни.

На рис. 2 представлено возрастное распределение последующих опухолей у мужчин и женщин.

— -мужчины женщины

Рис. 2. Сравнительное распределение больных полинеоплазией мужчин и женщин в Республике Татарстан за 1992-2003 гг. по декадам жизни.

Увеличение количества случаев полинеоплазии у мужчин наблюдается с 40-летнего возраста, которое достигает своего пика в возрасте 70 лет. ПМЗО у женщин в период с 35 до 60 лет распознавались чаще, чем у мужчин за счет диагностики гормональнозависимых злокачественных опухолей. После достижения 60 лет их количество становится равным у обоих полов, на 7-8 декадах жизни риск развития ПМЗО максимальный как для мужчин, так и для женщин. Особенностью возрастного распределения вторых злокачественных новообразований у женщин является наличие двухфазного пика в 65 и 75 лет за счет диагностики повторных форм рака органов репродукции в период менопаузы.

Запущенность вторых новообразований у больных ПМЗО

В большинстве случаев полинеоплазии вторая опухоль являлась основной, т.е. определяющей дальнейшую судьбу больного. В наших наблюдениях данные о стадии развития (ТЫМ) первой опухоли установлены у 2580 больных из 2603 (99,1%), данные ТЫМ вторых опухолей соответственно определены у 2553 пациентов (99,05%) (табл.2).

Таблица 2

Распределение первичных и последующих опухолей по стадиям в Республике Татарстан за 1992-2003 гг.

Стадии Первая опухоль Последующая опухоль

абс. % абс. %

1 755 29,2 782 30,6

II 1312 50,9 873 34,2

III 345 13,4 398 15,6

IV 168 6,5 500 19,6

Всего 2580 100 2553 100

После выявления повторной опухоли 500 человек (19,2%) не подлежали радикальному лечению (IV стадия), что свидетельствует о недостаточной настороженности онкологов во время диспансерного наблюдения больными.

Сочетание первых и вторых'опухолей у мужчин

У мужчин среди первичных опухолей при полинеоплазии превалируют ЗНО «функциональнозависимых» органов и систем - опухоли головы и шеи, бронхов и легких (соответственно 27,4% и 9,3%), рак кожи (17,5%), рак желудка (7,6%), толстой и прямой кишки (соответственно 5,7% и 3,6%), рак почки и мочевого пузыря (7,4%), предстательной железы (5,3%). В сумме данная группа больных составляет 83,8% пациентов с ПМЗО.

Изучены больные ПМЗО с наиболее частым сочетанием ЗНО (табл.3).

Сочетание первых и вторых опухолей у женщин

Анализ структуры заболеваемости первичными опухолями при полинеоплазии у женщин показал, что наиболее часто ПМЗО выявляются у больных с гормональнозависимыми формами неоплазм (61,1%), с карциномами кожи (13,2%), толстой (3,2%) и прямой (3,2%) кишки. Вышеперечисленные первичные ЗНО встречаются у 83% пациентов с полинеоплазией.

Выявлены больные ПМЗО с наиболее частым сочетанием ЗНО (табл.4).

Сочетание трех опухолей у больных полинеоплазией в Республике Татарстан за период 1992-2003 гг.

В Республике Татарстан доля лиц с тройной локализацией карцином по отношению к больным ПМЗО с двумя новообразованиями составляет 31,8 на 1000. Соотношение мужчин и женщин 1:1,6.

В канцер-регистр Республики Татарстан ретроспективно занесены сведения о 32 мужчинах с тремя и более опухолями, выявленных за период с 1992 по 2003 годы, средний возраст которых - 68,9±1,5 лет. Доля этой патологии у мужчин по отношению к больным ПМЗО с двумя новообразованиями составляет 27 на 1000.

Несмотря на крайнюю редкость данной патологии среди мужского населения (32 пациента) можно отметить, что в формировании полинеоплазий с тройной локализацией (96 опухолей) значительную роль играют злокачественные новообразования кожи (27), головы и шеи (11), желудка (9), рак бронхов и легких, рак ободочной и прямой кишки (соответственно 6, 6 и 6 случаев). Вышеперечисленные локализации составляют 67,7% первых, вторых и третьих опухолей при полинеоплазии у мужчин

Продолжая тему о ПМЗО с тремя новообразованиями необходимо отметить, что данная патология чаще встречается у женщин (51случай). Средний возраст пациентов - 63,8±1,5 года.

Среди 51 сочетания из 153 опухолей наиболее часто встречались: рак кожи - 50 (32,7%), молочной железы - 17 (11,1%), эндометрия - 13 (8,5%), ЗНО головы и шеи 8 (5,2%), рак шейки матки 6 (3,9%), ободочной кишки - 4 (2,6%). Данные локализации ЗНО представлены в 64,0% полинеоплазии с тремя опухолями у женщин.

Таблица 3

Сочетание наиболее частых форм ЗНО у мужчин, больных полинеоплазией в Республике Татарстан за 1992-2003 гг.

* Первичные злокачественные опухоли Вторые злокачественные опухоли

пищевод желудок ободочная кишка прямая кишка I печень поджелудочная железа голова и шея кожа бронхи и легкие ^ почки и мочевой пузырь предстательная железа, наружные половые ппгяны Г кроветворная и лимфопролиферативная системы щитовидной железы меланобластома прочие Всего

Рак кожи 8 28 6 7 6 6 12 63 36 10 8 4

Рак бронхов и легких 7 16 5 6 2 28 15 3 11 5 7 4 109

ЗНО головы и шеи 20 39 12 12 7 1 47 38 91 22 15 5 1 2 9 321

Рак желудка 6 13 12 1 5 14 11 20 10 7 2 4 105

Рак ободочной кишки 5 11 7 3 1 1 4 9 8 12 5 1 67

Рак органов мочевой системы 5 8 5 1 6 5 20 18 14 1 1 3 87

Рак предстательной железы 5 6 4 1 2 4 14 16 4 1 1 4 62

Рак прямой кишки 12 5 5 6 5 3 1 3 2 42

Всего 46 116 62 49 16 16 118 151 197 102 59 23 2 5 37 999

| Всего | яичников шеики матки тела матки молочной железы ободочной кишки прямой КИШКИ КОЖИ головы и шеи

и> 1Л N3 ~4 и> ЧО 1—1 н- - 1 - головы и шеи

оо и» к> Сч - - ы пищевода

^ ы ы 1—1 )—* ы 00 к» К) 00 ЧО желудка

оо --Л 1—» о ы а\ оч и) » ободочной кишки Вторые злокачественные опухоли 1

о\ го ч© (Л Ы 1-1 1—" о прямой кишки

С/1 ' и> и) К) - печени

ы 00 с\ (Л ЧЛ Оч - поджелудочной железы

1Л о Н-1 ы и) чо (Л ю и> К) бронхов и легких

1—* оо К) - о ю и> меланобластома

* —1 оо 1/1 М их ы СП ы 0\ о си 1—« 00 кожи

324 ы о и ы ы а ь> ы 1—' о ЧЛ молочной железы

о\ н» о --а ы 00 4*. и> оо из шейки матки и вульвы

ш ы и> К) 00 ЧО ю тела матки

оо К) ьэ VI ы ЧО и> О и> придатков тела матки

о ы н* 1Л почки и мочевого пузыря

Н-* ю 1Л »—* - N3 щитовидной железы

ю 1/1 и> 4^ к> ЧО 0\ - кроветворная и лимфопролиферативная системы

и> ы 00 4^ 00 - Ы прочих локализаций

1234 к—• о 4^ Е -4 ЧЛ » -л о оо 00 1Л О ЧО 1/1 О Всего

о

о л

0

а

а я ге

к р ж

СП §

п> со л

1

Я -е-

о "о к

со X О

Я

(Ч Я

Е к а

О

о и 0< я Е

X

в о и я я

гс

о я

;а &

я п> ж ш ►о

п о я

V; &

Я Я

П>

Н

»

ТЭ

3

р

чо

ю Н * р

м 5> Я а

о а и> £ р

г\

Сочетание ЗНО по морфологическому признаку у больных ПМЗО В соответствии с данными популяционного ракового регистра Республики Татарстан, цитоморфологическая верификация первых опухолей была проведена в 86,5% случаях, вторых опухолей - 77,6%, третьих - 81,9%. В остальных случаях диагноз был выставлен на основании клинико-инструментальных данных.

Наиболее частое сочетание опухолей по гистологическому типу представлено плоскоклеточным, базально-клеточным, внутрипротоковым, инфильтрирующим протоковым, дольковым раком и аденокарциномами, как в первых, так и во вторых новообразованиях. Из приведенного разнообразия сочетания неоплазм, 62,8% приходятся на различные комбинации аденокарциномы (26,2%), плоскоклеточного (16,6%), базальноклеточного (10,1%), инфильтрую-шего протокового (4,1%), внутрипротокового (1,7%) и долькового рака (4,1%).

Относительный риск развития полинеоплазии у больных ЗНО в Республике Татарстан за период 1998-2003 годы

Оценка относительного риска позволяет измерить увеличенный риск заболевания полинеоплазией по сравнению с популяционным.

Для определения дифференцированной величины относительного риска развития вторых опухолей по отдельным локализациям нами были использованы данные ракового регистра о первых и вторых ЗНО за 1998-2003 гг. (табл. 5).

Таблица 5

Относительный риск развития полинеоплазии у онкологических больных -с учетом возраста и локализации второй опухоли по декадам жизни в Республике Татарстан за период 1998-2003 гг. (мужчины)

Возраст Локализация второй опухоли

а в и я 1 О :<и о. с; ю с« § 5 « 5 я 83 5 ё 5 6 Р к >Я 2 Я § й р 8 £ ° г 5 8 « @ § о 3 © а ю * о § 2 * 1 о- 3 с и а ! к я СЗ к О 3 I3 В СП и о ш

До 20 - - - - - - - - -

20-29 - - - - - - - - -

30-39 55,2 73,8 - - 111,6 - - - 10,9

40-49 8,1 - - 10,6 6,8 9,1 2,8 10,3 8,3

50-59 2,5 5,1 4,8 3,0 5,9 3,6 2,5 3,7 3,1

60-69 1,9 6,5 1,7 2,8 2,3 2,0 2,0 .. 4,0 2,5

70-79 1,4 4,1 1,8 2,0 2,2 1,2 1,3 2,4 1,8

80 и старше 2,4 6,2 7,1 4,5 6,3 0,9 2,4 1,3 3,2

Отмечено значительное увеличение показателя относительного риска развития последующей опухоли ободочной кишки, кожи, бронхов и легких у лиц мужского пола 30-39 лет. У мужчин пятой декады жизни наиболее вероятными локализациями вторых ЗНО были органы мочевой системы, головы и шеи и прямой кишки. После 50 лет обращают на себя внимание высокие пока-

затели относительного риска обнаружения последующего рака ободочной кишки, кожи и предстательной железы. На седьмой и восьмой декадах жизни вероятность развития повторных ЗНО кожи, головы и шеи превышает средневозрастной показатель относительного риска.

Рассчитан относительный риск развития наиболее часто встречающихся повторных новообразований у женщин (табл. 6).

Таблица 6

Относительный риск развития полинеоплазии у онкологических больных по декадам жизни с учетом возраста и локализации второй опухоли в Республике Татарстан за период 1998-2003 гг. (женщины)

Локализация второй опухоли

Возраст § 1 в X а* к 05 3 2 я § « Э м ! 3 § 1 о § 5 Iй 5 5 О § § >8 н 2 <3 3 3 1 го 8 в

До 20 - 463 - - - - - - 29,5

20-29 - - - - - - - - 10,2*

30-39 23,0 68,2 40,9 - - 12,2 47,7 - 14,1

40-49 12,5 19,0 5,0 4,5 18,7 9,8 17,4 10,4 9,8

50-59 9,5 9,7 5,1 2,5 9,5 7,0 7,0 8,6 7,0

60-69 5,9 5,9 3,9 4,4 4,6 7,0 5,0 2,5 4,7

70-79 5,8 2,7 4,6 2,4 4,1 4,1 5,2 1,9 3,7

80 и старше 6,5 5,6 3,8 4,6 6,7 5,4 2,8 4,9

♦Обусловлено риском развития лимфопролиферативных заболеваний

У женщин 30-39 лет наиболее вероятны вторые опухоли яичников, тела матки и прямой кишки. На пятой декаде жизни относительный риск развития вторых опухолей наиболее высокий для следующих локализаций: яичник, ободочная кишка и тело матки. У женщин 50-59 лет наибольшая вероятность полинеоплазии связана с развитием последующих ЗНО яичников, кожи и ободочной кишки. На седьмой декаде жизни риск развития рака молочной железы, яичников и кожи превышает средний возрастной показатель. У женщин 70-79 лет характерными вторыми локализациями полинеоплазии были кожа, эндометрий и прямая кишка.

Таким образом, в процессе диспансерного наблюдения за больными первичным ЗНО необходимо учитывать возрастное различие показателя относительного риска развития полинеоплазии по локализациям.

Повышение качества диспансеризации онкологических больных В сфере управления качеством профилактической деятельности нами предложены меры по оптимизации деятельности онкологов и врачей первичной лечебной сети, по повышению результативности проводимой диспансеризации, разработана модель ежегодного обследования ранее пролеченных пациентов (Рис. 2 и 3).

Картотека (ф 30) онкологтеского кабинета, распределение

Схема диспансеризации онкологических больных (мужчины)

Рис. 2. Схема диспансеризации мужчин, больных ЗНО с целью своевременной диагностики полинеоплазии.

Схема диспансеризации онкологических больных (женщины)

(этап -Контроль на участке -» Смотровой кабинет (наружные локализации рака)

II этап Онколог (ежегодно) УЗИ органе» малого таза УЗИ молочной железы Маммография УЗИ органов малого таза

III этап Онколог (1 раз в 2 г.) t фиброкопоноскопия

Фибро гастроскопия

Рис. 3. Схема диспансеризации женщин, больных ЗНО с целью своевременной диагностики полинеоплазии.

Грамотное ведение картотеки полицевого учета больных в кабинете онколога предусматривает организацию ежегодных онкопрофилактических осмотров с последующим формированием групп вторичного онкологического риска с учетом возраста пациентов и выполнение дальнейшего стандарта необходимых исследований, согласно предложенной модели. В случае обнаружения районным онкологом повторных опухолевых заболеваний пациент направляется в специализированное учреждение для дальнейшей уточняющей диагностики и лечения, больные с выявленными предопухолевыми состояниями наблюдаются и санируются по месту жительства.

Аналогичная модель ежегодного осмотра диспансерно-наблюдаемых больных женщин предусматривает тесное сотрудничество онколога, онкогине-колога района и медицинских работников участковой службы.

С целью повышения качества мониторинга онкологических больных разработаны и детализированы основные направления деятельности районного онколога. Определен объем и кратность необходимых исследований для больных одной возрастной группы, подчеркнута обязательность прохождения рутинного ежегодного профилактического осмотра диспансерными пациентами. Перед снятием с учета по истечении пяти лет больным с пролеченной базалио-мой кожи рекомендовать ежегодно проходить помимо профилактического осмотра обследование органов желудочно-кишечного тракта, у мужчин - дыхательного тракта, у женщин дополнительно органов репродукции.

Заболеваемость полинеоплазией в Республике Татарстан в 2005 году превысила 14,4 на 100 тыс. населения, а удельный вес повторных новообразований по отношению к впервые зарегистрированным колеблется от 0,8% до 14,6% в зависимости от локализации.

Результаты внедрения организационной модели диспансеризации онкологических больных 2004-2005 гг.:

1. В 2005 г улучшилась диагностика повторных опухолей, за период 2003-2005 гг. отмечен рост заболеваемости полинеоплазией (темп прироста 18,0%).

2. Удельный вес онкологических больных с повторными опухолями в 1-11 стадии процесса составил 54,6% от всех случаев полинеоплазии. Радикально пролечено 270 больных с первичной множественностью злокачественных опухолей.

3. Показатель поздней диагностики вторых ЗНО в 2005 г. (15,8%) ниже на 3,8%, чем в 2003 г.

4. Удельный вес запущенных форм повторных злокачественных новообразований у женщин меньше (13,1%), чем у мужчин (18,6%) за счет качественно проводимой онкогинекологической диспансеризации женского населения.

5. Предложенные инструменты управления качеством мониторинга онкологических больных и профилактической деятельности достаточно эффективны при условии повсеместной доступности инструментальных методов обследования.

Выводы

1. В Республике Татарстан заболеваемость ПМЗО за 1998-2003 годы составила 7,2±1,1 на 100 тыс. населения. За указанный период темп прироста заболеваемости полинеоплазией составил 154%. В структуре заболеваемости полинеоплазией метахронные опухоли составляют 78,4%.

2. Наибольший удельный вес вторых и последующих опухолей обнаружен у мужчин 60-69 лет (27,7%) и 70-79 лет (41,9%), у женщин 50-59 лет (17,2%), 60-69 лет (24,4%) и 70-79 лет (28,7%). В структуре первых ЗНО у мужчин преобладали опухоли головы и шеи (21,4%), кожи (17,5%), легких (9,3%) и желудка (7,6%). У женщин с полинеоплазией лидировали первичный рак молочной железы (32,9%), кожи (13,2%), эндометрия (10,6%) и шейки матки (10,3%).

3. У мужчин выявлено наиболее частое сочетание первичных опухолей головы и шеи с повторными карциномами бронхов и легких, желудка; множественного рака кожи; первичного рака кожи с повторными карциномами бронхов и легких, желудка, головы и шеи; первичного рака бронхов и легких с гЗНО желудка. У женщин преобладает сочетание первичного рака молочной железы и опухолей репродуктивных органов, желудочно-кишечного тракта; билатерального рака молочной железы; множественного рака кожи; первичного рака кожи и желудочно-кишечного тракта; первичного рака гениталий и желудочно-кишечного тракта.

В 62,8% случаев ПМЗО имеют место комбинации аденокарциномы (26,2%), плоскоклеточного (16,6%), базальноклеточного (10,1%), инфильтрую-шего протокового (4,1%), внутрипротокового (1,7%) и долькового рака (4,1%).

4. В предложенной организационной модели вторичная профилактика наружных форм рака должна проводиться усилиями работников общей лечебной сети на всех этапах оказания медицинской помощи. Онкологам территориальных лечебно-профилактических учреждений необходимо сформировать группы вторичного онкологического риска: мужчин с первичными ЗНО головы и шеи, карциномами кожи, бронхов и легких. Рекомендовать ежегодную рентгенографию легких, эндоскопическое исследование толстого кишечника 1 раз в 2 года больным первичными формами рака всех возрастных групп. Осмотр пациентов моложе 50- лет и 60-69-летнего возраста необходимо дополнить ультразвуковым исследованием почек и мочевого пузыря, в 50-59 лет - ультразвуковым исследованием предстательной железы. Больным старше 70 лет в план обследования целесообразно включить фиброгастроскопию, ультразвуковое исследование предстательной железы, почек и мочевого пузыря.

Группой вторичного онкологического риска следует считать женщин больных первичным раком молочной железы, кожи и органов репродуктивной системы. Пациентам всех возрастных групп (начиная с 20 лет) ежегодно проводить ультразвуковое исследование мешочных желез и органов репродуктивной системы. План обследования больных старше 40 лет дополнить эндоскопическим исследованием толстого кишечника 1 раз в 2 года. В 60-69 лет больных первичным ЗНО необходимо направлять на фиброгастроскопию.

Практические рекомендации

1. Целесообразно улучшить мониторинг следующих контингентов больных - женщин, имеющих рак молочной железы, эндометрия, шейки матки и кожи; мужчин со злокачественными новообразованиями головы и шеи, кожи, желудка и легких.

2. Для своевременной диагностики полинеоплазии необходимо пожизненное динамическое диспансерное наблюдение за онкологическими больными (не исключая пациентов с базально-клеточным раком кожи). Больным злокачественными новообразованиями необходимо дополнить ежегодно проводимые профилактические осмотры углубленным исследованием: у женщин - органов репродукции и желудочно-кишечного тракта, у мужчин - органов грудной клетки, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы и предстательной железы.

3. С учетом полученных результатов ежегодного углубленного осмотра онкологических больных сформировать группы вторичного онкологического риска, проводить санацию обнаруженных факультативных и облигатных предраковых заболеваний.

4. На основе данных картотеки полицевого учета первичных онкологических больных в онкологических кабинетах сформировать группы вторичного онкологического риска (мужчины - больные злокачественными новообразованиями головы и шеи, кожи, бронхов и легких; женщины - с первичным раком молочной железы, кожи и органов репродукции).

5. У мужчин с первичными злокачественными новообразованиями головы и шеи, с первичным карциномами кожи необходимо проводить рентгенографическое исследование бронхов и легких, эндоскопическое исследование желудка, у пациентов с первичным раком бронхов и легких исключать мета-хронные опухоли пищевода и желудка. У женщин с первичным раком молочной железы, репродуктивных органов, кожи увеличен риск повторных карцином желудочно-кишечного тракта; билатерального рака молочной железы; множественного рака кожи.

6. Данная модель может быть использована для повышения качества диспансеризации выявления повторных новообразований по разработанным схемам.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Латыпова Р.Ф. Первично-множественные злокачественные опухоли в отдельном крупном промышленно-сельскохозяйственном регионе Российской Федерации (Республика Татарстан) / Р.Ф. Латыпова, РЛ1. Хасанов, С.Е. Габи-това, К.Т. Шакиров, З.А. Афанасьева //Материалы Щ съезда онкологов и радиологов СНГ. - Минск, 2004. - Ч. I. - С.235.

2. Хасанов Р.Ш. О своевременной диагностике злокачественных новообразований в Республике Татарстан и тактических ошибках хирургов общей лечебной сети при злокачественных опухолях / Р.Ш. Хасанов, З.А. Афанасьева,

Л.Г. Карпенко, С.Е. Габитова, Р.Ф. Латыпова //Материалы Всероссийской на-учно-практ. конференции «Организационно-правовые и экономические проблемы онкологической службы России». —Казань, 2004. - С. 246-252.

3. Латыпова Р.Ф. Гигантский пигментный невус у новорожденного / Р.Ф. Латыпова, Л.А. Наливайко, Г.Р. Шаймарданова //Материалы Всероссийской научно-практ. конференции «Организационно-правовые и экономические проблемы онкологической службы России». — Казань, 2004.- С.213-216.

4. Хасанов РЛЛ. Роль диспансеризации женского населения в ранней диагностике рака шейки матки / Р.Ш. Хасанов, И.Н. Билапов, АГ. Гиниятулли-на, С.Е. Габитова, Р.Ф. Латыпова // «Медицинский вестник» (Казань. - 2004. -№39.-С.5.

5. Латыпова Р.Ф. Мониторинг больных с первично-множественными злокачественными опухолями в Республике Татарстан в 1950-2003 гг. / Р.Ф. Латыпова, Р.Ш. Хасанов //Российский онкологический журнал. - 2005. - №3. -С.38-41.

6. Хасанов Р.Ш. Риск развития полинеоплазии у больных злокачественными новообразованиями (обзор литературы) / Р.Ш. Хасанов, Р.Ф. Латыпова //Нижегородский медицинский журнал. - 2005. - №1. - С. 146-153.

7. Хасанов Р.Ш. Полинеоплазии: частота развития и прогноз / Pill. Хасанов, Р.Ф. Латыпова, Л.В. Яшина //Проблемы клинической медицины. -2005.-№4.-С. 28-30.

8. Хасанов Р.Ш. Своевременная диагностика полинеоплазии / Р.Ш. Хасанов, Р.Ф. Латыпова //Общественное здоровье и здравоохранение. - 2005. -№3-4. - С.43-46.

9. Хасанов Р.Ш. Заболеваемость первично-множественными злокачественными опухолями в Республике Татарстан / Р.Ш. Хасанов, Р.Ф. Латыпова //Практическая медицина. - 2005. - №2(11). - С.5-8.

10. Афанасьева З.А. Особенности заболеваемости при первично-множественных опухолях щитовидной железы / З.А. Афанасьева, Р.Ф. Латыпова, Г.И. Володина //Материалы I Конгресса онкологов Республики Узбекистан «Актуальные проблемы онкологии». - Ташкент, 2005. - С.16-17.

11. Латыпова Р.Ф. Риск развития полинеоплазии у больных раком кожи / Р.Ф. Латыпова //Материалы I Конгресса онкологов Республики Узбекистан «Актуальные проблемы онкологии». - Ташкент, 2005. - С.37-38.

12. Габитова С.Е. Мониторинг больных с первично-множественными злокачественными опухолями молочной железы в Республике Татарстан в 1999-2003 гг. / С.Е. Габитова, Р.Ф. Латыпова //Материалы I Конгресса онкологов Республики Узбекистан «Актуальные проблемы онкологии». - Ташкент, 2005. - С.41-42.

13. Зыятдинов К.Ш. Мониторинг больных первично-множественными злокачественными опухолями в Республике Татарстан в 2000-2003 гг. / К.Ш. Зыятдинов, С.Е. Габитова, Р.Ф. Латыпова, Pill. Хасанов, К.Т. Шакиров, З.А. Афанасьева //Материалы VI Всероссийского съезда онкологов. - Ростов-на-Дону, 2005. - С.15-16.

14. Афанасьева З.А. Первично-множественные злокачественные опухоли щитовидной и молочной желез / З.А. Афанасьева, Р.Ф. Латыпова, Р.Ш. Хасанов //Материалы Межрегиональной научно-практ. конференции «Лечение рака и предраковых заболеваний молочной железы». - Казань, 2005. - С.25-28.

15. Афанасьева З.А. Первично-множественные злокачественные опухоли (щитовидной железы и гормонопродуцирующих органов) / З.А. Афанасьева, Р.Ф. Латыпова, Р.Ш. Хасанов, ГЛ. Володина //Материалы XV Российского симпозиума по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии». - Рязань, 2005. - С.29-31.

16. Габитова С.Е. Влияние социально-психологических факторов на формирование запущенности рака молочной железы у женщин г. Казани /С.Е. Габитова, Р.Ф. Латыпова, Р.Ш. Хасанов, И.А. Гилязутдинов Н Материалы Всероссийской научно-практ. конференции «Онкологическая служба в условиях реформирования здравоохранения Российской Федерации». - Казань, 2005, с. 44-49.

17. Габитова С.Е. Пути снижения показателей запущенности у больных полинеоплазией с поражением молочной железы /С.Е. Габитова, Р.Ф. Латыпова, Р.Ш. Хасанов, И.А. Гилязутдинов // Материалы Всероссийской научно-практ. конференции «Онкологическая служба в условиях реформирования здравоохранения Российской Федерации». - Казань, 2005, с. 49-52.

18. Хасанов Р.Ш. Вопросы прогнозирования при полинеоплазии / Р.Ш. Хасанов, Р.Ф. Латыпова, Л.В. Яшина //Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ. - Баку, 2006. - С.27.

19. Хасанов Р.Ш. Возрастные особенности развития полинеоплазии у больных злокачественными новообразованиями / Р.Ш. Хасанов, Р.Ф. Латыпова, Л.В. Яшина //Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ. - Баку, 2006. -С.27.

Тираж 100 экз. Бумага офсетная Гарнитура Times New Roman. Печать ризографическая.

Отпечатано с готового оригинал-макета В типографии «АртПечатьСервис» ИП Мартынов М.Н. 420503, г.Казань, ул.Космонавтов, 41 — 10. Тел./факс: 295-10-19

Актуальность темы. Улучшение качества медицинской помощи является одним из основных звеньев реформы здравоохранения в РФ [51]. Необходимым условием реформирования является совершенствование диспансеризации, технологий и внедрение доказательной медицины при имеющихся ресурсах.

Одним из критериев качества онкологической помощи населению принято считать своевременность диагностики опухолевых заболеваний, обеспечивающая результативность лечения, следовательно, качество и продолжительность жизни больных. Возникновение повторных опухолей существенно меняет прогноз пролеченных пациентов, ухудшая выживаемость онкологических больных. Результаты лечения злокачественных новообразований во многом зависят от организации предварительной диагностики онкологических заболеваний в лечебно-профилактических учреждениях [92]. Проблема диагностики множественных новообразований заключается в обеспечении необходимого уровня обследования с определенной периодичностью и осуществления механизма контроля проводимых мероприятий.

Одной из актуальной проблем организации онкологической помощи сегодня является качество проводимых профилактических осмотров и диспансеризации выявленных больных. Для разработки планов деятельности онкологической службы на перспективу необходимы анализ деятельности сети и кадров здравоохранения, анализ состояния здоровья населения, изучение передового опыта [17]. Необходимость ранней и своевременной диагностики рака в настоящее время является сложной и многотрудной задачей онкологии, выполнение которой в большой степени зависит от деятельности первичного звена здравоохранения.

Сегодня одним из резервов уменьшения смертности от онкологической патологии можно считать качественное улучшение диспансеризации ранее излеченных больных злокачественными новообразованиями, выявление возможных новых опухолей на ранней стадии развития. Для этого необходимо произвести разбивку наблюдаемых первичных онкологических больных по уровню относительного риска развития повторных новообразований в зависимости от пола и возраста, и возможно от локализации первой опухоли. Следовательно, нужно разработать стандарт медицинской помощи для лиц группы вторичного онкологического риска [16]. В условиях ограниченности средств выделяемых на нужды здравоохранения, необходимо улучшить организацию работы, направленную на повышение эффективности деятельности онкологической службы и общей лечебной сети по раннему выявлению повторных форм рака.

Несмотря на большое научно-практическое значение работ, посвященных первичной множественности опухолей, большинство из них либо носит описательный характер, освещая отдельные казуистические случаи, либо базируется на клинических данных о сочетании новообразований определенных локализаций [1,7,33]. В связи с этим актуально изучение уровня, динамики, структуры заболеваемости полинеоплазией, с их дифференциацией по полу и возрасту на примере крупного промышленно-сельскохозяйственного субъекта Российской Федерации.

Учет первично-множественных новообразований ведется в формах государственной онкологической статистики с 1989 года [20, 64]. Информация о первично-множественных опухолях в официальных формах не разбита по нозологическим группам новообразований и недостаточна для анализа проблемы, которая приобретает все большую актуальность и остроту.

Остается нерешенным аспект первично-множественных злокачественных опухолей, закономерностей их развития, сроков наблюдения, сочетаний и факторов, способствующих их развитию. Проблема диагностики полине-оплазии связана со сложностью длительного и тщательного диспансерного наблюдения за больными, излеченными от первичных злокачественных новообразований [70]. Важно определить относительный риск возникновения повторных новообразований, на основе чего разработать показания для формирования групп вторичного онкологического риска и комплекс организационных мероприятий, направленных на раннее и своевременное выявление и профилактику последующих опухолей в мониторируемых группах [97].

Целенаправленное и рациональное использование различных методов исследования онкологических больных, предпринятое с учетом характерного сочетания опухолей, поможет клиницистам своевременно распознать мета-хронные новообразования. Разумное применение имеющихся эффективных современных методов исследования, особенно при сочетанном использовании их в определенной последовательности будет способствовать своевременной расшифровке характера множественных опухолевых поражений различных органов и систем.

Изученные закономерности развития полинеоплазии в зависимости от пола и возраста пациентов, а также выявленное наиболее часто встречаемое сочетание неоплазм позволили разработать методические рекомендации для раннего и своевременного выявления первично-множественных злокачественных новообразований, что поможет сократить сроки лечения второй опухоли, увеличит продолжительность жизни больных и значительно сбережет материальные ресурсы здравоохранения.

Общие факторы риска, относительно благоприятный прогноз у большинства больных после радикального лечения первой опухоли, возможность надежного излечения полинеоплазии определяет необходимость их активного выявления. Поэтому актуально улучшить качество проводимой диспансеризации онкологических больных путем проведения ежегодного углубленного клинико-инструментального обследования.

Цель исследования: разработка и внедрение организационной модели своевременного выявления первично-множественных злокачественных опухолей.

Задачи исследования:

1. Анализ уровней, динамики, структуры заболеваемости первично-множественными злокачественными опухолями в Республике Татарстан.

2. Определение частоты вторых опухолей, их структуры в зависимости от возраста.

3. Анализ наиболее частых сочетаний первичных и последующих новообразований у больных полинеоплазией с учетом гистологического типа.

4. Разработка модели диспансеризации онкологических больных по декадам жизни с учетом вероятности возникновения полинеоплазии.

Научная новизна. Впервые на основе большого накопленного статистически достоверного материала за 1998-2003 годы о случаях заболевания злокачественными новообразованиями в республике Татарстан автором произведена выборка 2603 больных первично-множественными опухолями.

Автором выполнены статистические исследования, математические расчеты, систематизация первых и вторых опухолей у больных. Выявлено наиболее частое сочетание опухолей головы и шеи с повторными новообразованиями бронхов и легких, желудка, множественного рака кожи у мужчин, преобладание сочетания карцином молочной железы, органов репродуктивной системы, желудочно-кишечного тракта и кожи у женщин.

В результате исследования определен оптимальный интервал времени для диагностики первичной множественности опухолей после выявления первого злокачественного новообразования.

Выявлены основные морфологические типы опухолей у больных полинеоплазией. Результаты проведенного исследования показали необходимость дифференцированного подхода к больным первичными опухолями в зависимости от возраста, гистологической структуры первого новообразования.

Автором произведен расчет показателей относительного риска развития последующих опухолей различных локализаций с учетом пола и возраста больных. Определена группа повышенного вторичного онкологического риска среди диспансерных больных. Особенности возрастной структуры лиц со вторыми новообразованиями использованы для оптимизации проводимой диспансеризации онкологических больных.

Практическая значимость. Использование данной схемы дало возможность онкологам и врачам общей лечебной сети выявлять повторные злокачественные опухоли на ранних стадиях развития. Диагностика доброкачественных, факультативных и облигатных предраковых заболеваний способствовали профилактическому лечению их у диспансерно-наблюдаемой группы онкологических больных.

Определен относительный риск развития полинеоплазии в зависимости от пола и возраста, определена степень вероятности возникновения повторных опухолей по локализациям.

Положения, выносимые на защиту:

1. В Республике Татарстан за 1998-2003 годы наблюдается рост онкологической патологии среди населения, за указанный период заметно увеличилась доля больных с множественными формами опухолей за счет выявления метахронных опухолей.

2. Выявлено наиболее частое сочетание злокачественных новообразований у мужчин и женщин. Выделены группы повышенного вторичного онкологического риска с учетом локализации первичной опухоли.

3. Определен морфологический тип наиболее часто сочетающихся неоплазм у онкологических больных.

4. Для повышения качества проводимой диспансеризации онкологических больных и своевременного выявления последующих опухолей необходимо проводить регулярные углубленные осмотры с дополнительными диагностическими исследованиями с учетом различия пола и возраста.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в повседневную практику Клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан и МУЗ Казанского городского онкологического диспансера; используются районными онкологами во время диспансерного наблюдения за больными злокачественными новообразованиями, а также в учебном процессе кафедры онкологии и хирургии ГОУ ДПО КГМА Росздрава.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- III Съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 2004);

- Всероссийской научно-практической конференции «Организационно-правовые и экономические проблемы онкологической службы России» (Казань, 2004);

- республиканской конференции «День онколога» (Казань, 2004);

- VI Всероссийском съезде онкологов (Ростов-на Дону, 2005);

-1 Конгрессе онкологов Республики Узбекистан (Ташкент, 2005);

- Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения Ю.А. Ратнера (Казань, 2005);

- XV Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Рязань, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 17 печатных работ (из них 3 в центральной печати).

Выводы

1. В Республике Татарстан заболеваемость первично-множественными злокачественными опухолями за 1998-2003 годы составила 7,2±1,1 на 100 тыс. населения. За указанный период темп прироста заболеваемости по-линеоплазией составил 154%. В структуре заболеваемости полинеоплазией метахронные опухоли составляют 78,4%.

2. Наибольший удельный вес вторых и последующих опухолей обнаружен у мужчин 60-69 лет (27,7%) и 70-79 лет (41,9%), у женщин 50-59 лет (17,2%), 60-69 лет (24,4%) и 70-79 лет (28,7%). В структуре первых злокачественных новообразований у мужчин преобладали опухоли головы и шеи (21,4%), кожи (17,5%), легких (9,3%) и желудка (7,6%). У женщин с полинеоплазией лидировали первичный рак молочной железы (32,9%), кожи (13,2%), эндометрия (10,6%) и шейки матки (10,3%).

3. У мужчин выявлено наиболее частое сочетание первичных опухолей головы и шеи с повторными карциномами бронхов и легких, желудка; множественного рака кожи; первичного рака кожи с повторными карциномами бронхов и легких, желудка, головы и шеи; первичного рака бронхов и легких с новообразованиями желудка. У женщин преобладает сочетание первичного рака молочной железы и опухолей репродуктивных органов, желу-дочно-кишеч-ного тракта; билатерального рака молочной железы; множественного рака кожи; первичного рака кожи и новообразований желудочно-кишечного тракта; первичного рака гениталий и желудочно-кишечного тракта.

В 62,8% случаев первичной множественности злокачественных опухолей имеют место различные комбинации аденокарциномы (26,2%), плоскоклеточного (16,6%), базальноклеточного (10,1%), инфильтруюшего протоко-вого (4,1%), внутрипротокового (1,7%) и долькового рака (4,1%).

4. В предложенной организационной модели вторичная профилактика наружных форм рака должно проводиться усилиями работников общей лечебной сети на всех этапах оказания медицинской помощи. Онкологам территориальных лечебно-профилактических учреждений необходимо сформировать группы вторичного онкологического риска: мужчин с первичными злокачественными новообразованиями головы и шеи, карциномами кожи, бронхов и легких. Рекомендовать ежегодную рентгенографию легких, эндоскопическое исследование толстого кишечника 1 раз в 2 года больным первичными формами рака всех возрастных групп. Осмотр пациентов моложе 50- лет и 60-69-летнего возраста необходимо дополнить ультразвуковым исследованием почек и мочевого пузыря, в 50-59 лет - ультразвуковым исследованием предстательной железы. Больным старше 70 лет в план обследования целесообразно включить фиброгастроскопию, ультразвуковое исследование предстательной железы, почек и мочевого пузыря.

Группой вторичного онкологического риска следует считать женщин больных первичным раком молочной железы, кожи и органов репродуктивной системы. Пациентам всех возрастных групп (начиная с 20 лет) ежегодно проводить ультразвуковое исследование молочных желез и органов репродуктивной системы. План обследования больных старше 40 лет дополнить эндоскопическим исследованием толстого кишечника 1 раз в 2 года. В возрастном интервале 60-69 лет больных первичными злокачественными новообразованиями необходимо направлять на фиброгастроскопию.

Практические рекомендации

1. Целесообразно улучшить мониторинг следующих контингентов больных - женщин, имеющих рак молочной железы, эндометрия, шейки матки и кожи; мужчин со злокачественными новообразованиями головы и шеи, кожи, желудка и легких.

2. В первые 10 лет диспансерного наблюдения за больными углубленные осмотры необходимо проводить не реже 2 раз в год. Для своевременной диагностики полинеоплазии необходимо пожизненное динамическое диспансерное наблюдение за онкологическими больными (не исключая пациентов с базально-клеточным раком кожи). Больным злокачественными новообразованиями необходимо дополнить ежегодно проводимые профилактические осмотры углубленным исследованием: у женщин - органов репродукции и желудочно-кишечного тракта, у мужчин - органов грудной клетки, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы и предстательной железы.

3. С учетом полученных результатов ежегодного углубленного осмотра онкологических больных сформировать группы вторичного онкологического риска, проводить санацию обнаруженных факультативных и облигат-ных предраковых заболеваний.

4. На основе данных канцер-регистра (картотеки полицеаого учета первичных онкологических больных в онкологических кабинетах) сформировать группы вторичного онкологического риска (мужчины - больные злокачественными новообразованиями головы и шеи, кожи, бронхов и легких; женщины - с первичным раком молочной железы, кожи и органов репродукции).

5. При формировании групп вторичного онкологического риска следует учитывать возрастно-половое различие показателя относительного риска развития последующих новообразований для отдельных локализаций рака. У мужчин с первичными злокачественными новообразованиями головы и шеи, с первичным карциномами кожи необходимо проводить рентгенографическое исследование бронхов и легких, эндоскопическое исследование желудка, у пациентов с первичным раком бронхов и легких исключать мета-хронные опухоли пищевода и желудка. У женщин с первичным раком молочной железы, репродуктивных органов, кожи увеличен риск повторных карцином желудочно-кишечного тракта; билатерального рака молочной железы; множественного рака кожи.

6. Данная модель может быть использована для повышения качества диспансеризации выявления повторных новообразований по разработанным схемам.