Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Диагностика первично-множественных злокачественных опухолей с поражением щитовидной железы

005048654

На правах рукописи

БАКУНИН СЕРГЕЙ ФЕДОРОВИЧ

ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ

ОПУХОЛЕЙ С ПОРАЖЕНИЕМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

14 ЯНВ 2013

Казань-2012

005048654

Работа выполнена на кафедре онкологии и хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Афанасьева Зинаида Александровна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Берштейн Лев Михайлович

ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Министерства здравоохранения

России, руководитель лаборатории онкоэндокринологии

доктор медицинских наук, профессор Ахметзянов Фоат Шайхутдинович ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России, заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии

Ведущая организация:

ФГБУ «Московский научно - исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Министерства здравоохранения России

Защита диссертации состоится «_»_2012 г. в_часов

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.052.01 ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Министерства здравоохранения России

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Министерства здравоохранения России

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Учёный секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук

Бахидзе Елена Вилльевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Частота первично-множественных злокачественных опухолей с поражением щитовидной железы колеблется от 5,4 до 20% [Бохман Я.В, Рыбин Е.П., Волкова

A.Т, 1983; Валдина Е.А., 2001; Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х, 2000; Афанасьева З.А., 2005].

По данным литературы, во всем мире наблюдается увеличение заболеваемости раком щитовидной железы в 1,3-2 раза [Зинкевич О.И. и соавт., 2001; Зотов A.C., Носко М.М., 2004; Чиссов В.И. и соавт., 2007; Koike A. et al., 1991; Schlumberger M., 2007; Pacini F. et al., 2010].

Это связано, по мнению многих авторов, как с увеличением числа экзогенных канцерогенов - радиационных, химических и др. и продолжительности их воздействия, так и с увеличением эндогенных причин возникновения карцином -накоплением хромосомных аберраций, ослаблением иммунного статуса и др. Прирост заболеваемости злокачественными новообразованиями этой локализации характеризуется увеличением доли высокодифференцированных форм рака щитовидной железы. Эти злокачественные новообразования более благоприятны по клиническому течению и прогнозу, чем анапластическая и медуллярная карциномы. При этом благодаря всё более совершенным методам диагностики и лечения рака щитовидной железы, наблюдается снижение смертности [Чиссов

B.И., Трахтенберг А.Х., 2000; Riccabona G. et al., 1983; Hedinger С., 1985; Berthe Е., Henry-Amar M., Michels J.-J. et al., 2004]. Следовательно, увеличивается контингент больных раком щитовидной железы, «доживающих» до возникновения второй и последующих злокачественных опухолей.

Также, по литературным данным, рак щитовидной железы встречается у больных, страдающих злокачественными новообразованиями других локализаций [Валдина Е.А., 1986, 2001; Лазарев А.Ф., 1999; Сельчук В.Ю., Попова Т.Н., 2001; Колосюк В.А., 2000; Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., 2000; Зотов A.C., Носко М.М., 2004; Афанасьева З.А., 2000, 2005;Чиссов В.И. и соавт., 2004, 2011; Cady В. et al., 1979; Ron Е. et al., 1984].

В сообщениях авторов по проблеме первично-множественных злокачественных опухолей с поражением щитовидной железы имеются противоречивые данные о сочетаемости злокачественных опухолей у мужчин и женщин, о возрастных особенностях данной категории больных [Неймарк И.И., Тимошников В.М., 1978; Романчишен А.Ф., 1992; Валдина Е.А., 1986, 2001; Лазарев А.Ф., 1999; Сельчук В.Ю., Попова Т.Н., 2001;Колосюк В.А., 2000; Афанасьева З.А., 2000, 2005; Cady В. et al., 1979; Ron Е. et al., 1984].

Имеющиеся немногочисленные данные литературы по сочетаемости патогистологических форм злокачественных новообразований при полинеоплазии с поражением щитовидной железы также противоречивы [Ron Е. et al., 1984;

Tiezlavicz L., Varga Z., 1992]. Некоторые авторы вообще не упоминают о гистологическом варианте рака щитовидной железы при полинеоплазиях [Ronckers С.М., Mc.Carron P., Ron E., 2005; Subramanian S., Goldstein D.P., Parlea L. et al., 2007].

Вопрос о взаимном влиянии злокачественных новообразований в организме больного остается важным. В литературе имеет место три принципиально отличных точки зрения на взаимное влияние опухолей при первично-множественных злокачественных опухолях. Одна группа авторов считает, что у онкологического больного имеет место повышенная чувствительность к развитию второй и последующих опухолей [Дильман В.М., 1983; Burke M, 1936; Berg J., 1967], другая - пишет об отсутствии взаимного влияния новообразований в организме больного [Hanion F., 1931; Epstein E., 1964;Spratt J., Hoag M., 1966], третьи считают, что первая опухоль «тормозит» развитие второй и последующих опухолей [Freíd D., 1958; Pickren J., 1963].Определение риска развития полинеоплазий позволит выявить наличие взаимосвязи между различными злокачественными новообразованиями, что будет способствовать улучшению диагностики и лечения этих опухолей [Напалков Н. П., Бохман Я. В., Семиглазов В.Ф, 1987; Чиссов В. И., Трахтенберг А. X., 2000; Зотов А. С., Носко M. M., 2004; Афанасьева З.А., 2005; Хасанов Р.Ш., Латыпова Р.Ф., 2005;Латыпова Р.Ф., 2006]. Данные литературы по относительным рискам возникновения полинеоплазий с поражением щитовидной железы крайне противоречивы [Ronckers С.М., Mc.Carron P., Ron E„ 2005; Subramanian S., Goldstein D.P., Parlea L. et al., 2007; Brown A.P., Chen J., Hitchcock Y.J. et al., 2008; Spanogle J.P., Clarke C.A., Aroner S., Swetter S.M., 2010].

В литературе не встретили алгоритма ранней диагностики первично-множественных злокачественных опухолей с поражением щитовидной железы с учетом клинико-морфологических особенностей и рисков возникновения полинеоплазий.

Цель исследования - повысить выявляемость ранних форм первично-множественных злокачественных опухолей с поражением щитовидной железы. Задачи исследования

1. Изучить сочетаемость злокачественных опухолей у мужчин и женщин с полинеоплазиями с поражением щитовидной железы.

2. Определить возрастные особенности больных с первично-множественными злокачественными опухолями с поражением щитовидной железы.

3. Изучить патогистологические типы опухолей у больных с полинеоплазиями с вовлечением щитовидной железы.

4. Определить относительные риски развития других первичных злокачественных опухолей у больных раком щитовидной железы и рака щитовидной железы у больных другими злокачественными новообразованиями.

5. Разработать алгоритмы ранней диагностики первично-множественных )локачественных опухолей с поражением щитовидной железы. Научная новизна исследования

1. Исследованы возрастные и тендерные особенности больных с полинеоплазиями ; вовлечением щитовидной железы.

I. Изучена сочетаемость патогистологических форм опухолей у мужчин и женщин : первично-множественными злокачественными опухолями с поражением нитевидной железы.

i. Определены относительные риски развития других первичных злокачественных зпухолей у больных раком щитовидной железы и рака щитовидной железы у зольных злокачественными новообразованиями других локализаций.

Впервые разработаны алгоритмы ранней диагностики других первичных )локачественных новообразований у больных раком щитовидной железы и рака китовидной железы у больных другими злокачественными опухолями с учетом слинико-морфологических особенностей полинеоплазий и относительных рисков -IX развития. Личный вклад автора

Автором лично обоснована тема исследования, поставлены цель и задачи, определены этапы работы и их дизайн, проведена выборка 2934 больных )локачественными опухолями щитовидной железы, созданы компьютерные базы танных больных полинеоплазиями с поражением щитовидной железы, произведена обработка документации, оформлены результаты диссертации, сформулированы выводы и практические рекомендации. Автором лично проанализированы возрастные и тендерные особенности, а также данные о сочетаемости патогистологических форм опухолей у мужчин и женщин с первично-множественными злокачественными опухолями с поражением щитовидной железы. Автором лично определены относительные риски развития других первичных злокачественных опухолей у больных раком щитовидной железы и рака щитовидной железы у больных злокачественными новообразованиями других локализаций. Автором разработаны алгоритмы ранней диагностики полинеоплазий с поражением щитовидной железы с учетом их клинико-морфологических особенностей и относительных рисков возникновения опухолей.

Практическая значимость работы

На основе изучения клинико-морфологических особенностей полинеоплазий с поражением щитовидной железы в зависимости от пола и возраста и рассчитанных относительных рисков развития опухолей созданы алгоритмы ранней диагностики других первичных злокачественных новообразований у больных раком щитовидной железы и рака щитовидной железы у больных другими злокачественными опухолями.

Внедрены в практическое здравоохранение алгоритмы диагностики первично-множественных злокачественных опухолей с поражением щитовидной железы. Разработанные алгоритмы диагностики способствуют улучшению выявления других злокачественных опухолей у больных раком щитовидной железы и рака щитовидной железы у больных со злокачественными новообразованиями других локализаций.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Сочетаемость злокачественных опухолей при полинеоплазиях с поражением щитовидной железы определяется полом и возрастом больных.

2. Сочетаемость патогистологических типов опухолей при полинеоплазиях с вовлечением щитовидной железы определяется локализацией новообразований.

3. Величины относительных рисков развития злокачественных опухолей при полинеоплазиях с поражением щитовидной железы определяются тендерными различиями.

4. Диагностика полинеоплазий с поражением щитовидной железы должна быть комплексной с использованием разработанных алгоритмов с учетом найденных относительных рисков.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Зоб и рак щитовидной железы», Екатеринбург, 2007 год; на V съезде онкологов и радиологов СНГ, Ташкент, 2008 год; на XVIII Российском симпозиуме с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии», Ижевск, 2009 год; на XIX Российском симпозиуме с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии», Челябинск, 2010 год;на VI съезде онкологов и радиологов стран СНГ, Душанбе, 2010 год; на XX Российском симпозиуме по эндокринной хирургии, Казань, 2012год; на совместном заседании сотрудников кафедр онкологии и хирургии, лучевой диагностики ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и сотрудников ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ Республики Татарстан», 2012год. Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе ГАУЗ «РКОД МЗ РТ», онкологических диспансеров и отделений республики Татарстан, а также в учебном процессе на кафедрах онкологии и

хирургии, эндокринологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 91 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 125 источника (57 отечественных и 68 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 16 таблицами, 5 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

За период с 1973 по 2010 год располагаем наблюдениями над 2934 больными злокачественными опухолями щитовидной железы, у 116 из которых имели место первично-множественные злокачественные опухоли. Из них у ПО больных было по две опухоли, у 5 больных - по три, у одной больной - четыре. Всего диагностировано 239 опухолей. Были использованы данные популяционного канцер регистра, истории болезни, амбулаторные карты больных, данные Госкомстата Республики Татарстан о среднегодовой численности населения республики за период с 1973 по 2010 год. Больные получали лечение в Республиканском клиническом онкологическом диспансере МЗ Республики Татарстан. Мужчин было 18, женщин - 98. Возраст больных от 18 до 83 лет. Число и средний возраст мужчин и женщин с полинеоплазиями с поражением щитовидной железы и количество опухолей представлены в таблице 1.

Таблица 1

Число и средний возраст мужчин и женщин с полинеоплазиями с поражением щитовидной железы и количество опухолей

Показатели Пол Всего

мужчины женщины

Число больных(%) 18(15,5%) 98 (84,5%) 116(100%)

Средний возраст 60,6±3,8 59,5±1,2 59,7±1,2

Количество опухолей 36 203 239

Как следует из таблицы, большую часть больных составляют женщины (84,5%) в возрасте 59,5±1,2 лет.

При подозрении на рак щитовидной железы проводили комплексное обследование, основными методами которого являлись УЗИ щитовидной железы, тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) с цитологическим исследованием, рентгенография легких, исследование гормонов щитовидной железы и ТТГ.

При подозрении на опухоль других органов проводили ФЭГДС, рентгенографию легких, пищевода и желудка, ФБС, фиброколоноскопию, УЗИ органов брюшной

7

полости, УЗИ молочных желез, маммографию, ТАПБ с цитологическим исследованием, УЗИ почек и надпочечников, УЗИ предстательной железы, УЗИ органов малого таза, в ряде случаев - компьютерную томографию грудной и брюшной полости. Женщины консультировались гинекологом и маммологом, мужчины - урологом.

У всех больных проводилась морфологическая верификация злокачественных новообразований щитовидной железы и злокачественных опухолей других локализаций путем цитологического и гистологического исследования. При трудностях определения органной принадлежности злокачественных опухолей и для исключения метастазов уже имеющейся злокачественной опухоли применяли иммуноморфологические исследования (иммуноцитохимию и

иммуногистохимию). Иммуноцитохимию применяли у 4, иммуногистохимию - у 6 больных. Применяли биотин-стрептавидиновый метод с использованием моноклональных и поликлональных антител к органоспецифическим антигенам по протоколу LSAB [Петров C.B., Рахлин Н.Т., 2004]. Определяли в клетках опухолей экспрессию тиреоглобулина, кальцитонина, хромогранина, эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, лактоальбумина, антигена меланосом НВМЕ-45, РЭА, виментина, ОЛА, CD 15, CD 20, CD 30.

Для оценки относительного риска (Relative Risk) развития полинеоплазий с поражением щитовидной железы в каждой группе использовалась формула: Relative Risk = а / (a+b) с / (c+d), где а - число больных раком щитовидной железы со вторым злокачественным новообразованием; b — число больных раком щитовидной железы не заболевших второй злокачественной опухолью; с - число больных среди популяции, заболевших таким же злокачественным новообразованием, как и больные в группе a; d - число людей в популяции, не заболевших раком [Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И., 2006]. Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ MicrosoftExcel 8, BIOSTATISTICA 4.03 [Glantz S.A., 1999], MedCalcSoftware 11.4 [Sheskin D.J., 2004]. Достоверность относительных показателей оценивали на основании расчета 95% доверительного интервала (ДИ). При этом достоверными считали значения относительных показателей, нижняя граница доверительного интервала которых превышала I. Достоверность различий показателей в сравниваемых группах определяли по критериям Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05. Результаты исследований

Сочетаемость злокачественных опухолей у мужчин и женщин с полинеоплазиями с поражением щитовидной железы.

Доля больных с полинеоплазиями с поражением щитовидной железы составила 3,95% из числа больных раком щитовидной железы. Среди больных в исследуемой группе преобладали женщины, соотношение женщин и мужчин было 5:1.

Синхронные опухоли имели место у 35 (30,2%) больных, метахронные - у 81 (69,8%). В случае метахронного выявления злокачественных опухолей у 52 (64,2%) больных с полинеоплазией рак в щитовидной железе был диагностирован первым, у 29 (35,8%) - опухоль в щитовидной железе была диагностирована второй. В исследовании больные были разделены на три группы. Первая группа включала больных метахронными опухолями, при этом рак щитовидной железы был выявлен первым (РЩЖ — I), вторая - с метахронными опухолями, при этом рак щитовидной железы был выявлен вторым (РЩЖ - II). Третья группа включала больных с синхронными злокачественными опухолями.

Структура других злокачественных новообразований у больных полинеоплазиями с поражением щитовидной железы в группах в зависимости от пола представлена в таблице 2.

В первой группе, где карцинома щитовидной железы выявлена первой, наиболее часто у женщин выявили злокачественные новообразования молочной железы - 11 (23,4%), кожи - 5 (10,6%), ободочной кишки — 5 (10,6%). У мужчин в этой группе чаще выявили рак почки - 2 (25,0%) и рак предстательной железы - 2 (25,0%). Во второй группе, где карцинома щитовидной железы выявлена второй, в 15 раз чаще полинеоплазии развивались у женщин. В этой группе наиболее часто у женщин выявили так же, как и в первой группе, рак молочной железы - 8 (27,6%) и рак кожи - 5 (17,3%), и лимфопролиферативные заболевания - 4 (13,9%). У 2 мужчин в этой группе выявили меланому и лимфому.

В группе, где карциномы были выявлены синхронно, наиболее часто у женщин, как и в первых двух группах, выявили карциномы молочной железы - 9 (32,1%), кожи - 5 (17,8%) и рак почки - 4 (14,3%). У мужчин в этой группе выявили по одному злокачественному новообразованию почки, предстательной железы, пищевода, желудка, прямой кишки, легких, надпочечника.

Таблица 2

Структура других злокачественных новообразований у больных полинеоплазиями с поражением щитовидной железы в группах в зависимости от пола

Локализация других злокачественных опухолей РЩЖ-І РЩЖ - II Синхронные

м ж м ж м ж

Молочная железа - 11 - 8 - 9

Кожа (рак) - 5 - 5 - 5

Кожа (меланома) - 1 1 3 - 1

Тело матки - 3 - 4 - -

Шейка матки - 3 - 1 - 2

Почка 2 2 - - 1 4

Предстательная железа 2 - - - 1 -

Желудок 1 2 - 1 1 -

Ободочная кишка - 5 - - - 1

Прямая кишка - 1 - - 1 1

Легкие и бронхи 1 4 - 1 1 -

Лимфоидная ткань 1 3 1 4 - 1

Миелома - 2 - - - -

Пищевод - - - - 1 2

Гортаноглотка - 1 - - - -

Околоушная слюнная железа - - - 1 - -

Поджелудочная железа - 1 - - - -

Тонкая кишка - - - 1 - -

Фаллопиева труба - 1 - - - -

Брюшина - - - - - 1

Десна верхней челюсти - - - - - 1

Париетальная плевра - - - 1 - -

Надпочечник - - - - 1 -

Мягкие ткани (саркома) 1 1 - - - -

Саркома Капоши - 1 - - - -

Кости (остеосаркома) - - - - 1 -

Всего 8 47 2 30 8 28

У 5 больных наблюдались по три злокачественные опухоли, у одной - четыре (таблица 3).

Таблица З

Характеристика больных с полинеоплазиями с поражением щитовидной железы, имеющих три и четыре опухоли

Больной (-ая) Ж. М. С. С. С. ф.

Пол жен жен жен жен жен жен

J5 Ч Возраст, лет 47 62 5 56 67 57

X с о Локализация Рак кожи Меланома кожи Лимфома Ходжкина Рак тела матки Рак ЩЖ Рак ЩЖ

S ш там ТШОМО Т2ШМ0 ТШОМО ТШОМО Т2Ы0М0

и к Стадия I II III Б I I II

Возраст, лет 78 64 16 58 71 67

л ч о X Интервалы лет 31 2 11 2 4 10

É* о S5 Локализация Рак кожи Рак ЩЖ Рак ЩЖ Рак кожи Рак кожи Рак тела матки

о. о там ТШОМО Т2ШМ0 Т2ТчЮМ0 ТШОМО ТШОМО Т2ШМ0

м m Стадия I II I I I II

Возраст, лет 81 68 29 58 75 75

л ч Интервалы лет 3 4 13 - 4 8

о X Рак Рак

с Локализация Рак ЩЖ Рак кожи молочной Рак ЩЖ Рак кожи ободочной

W железы кишки

й там Т2Ы1М0 ТШОМО Т21Ч0М0 ТШОМО ТШОМО ТЗШМО

£ Стадия III І Па I I II

Возраст, лет 58

л Ї5 Интервалы

X лет

Ь' о S Локализация Рак молочной

о. О е железы

там ТШОМО

О Стадия I

Отдаленные результаты Умер 1.02.2011 жив жив выбыл жив Умер 1.05.2003

При этом у 5 больных карциномы выявлены метахронно-метахронно, у 1 - три злокачественные опухоли - синхронно, одна - метахронно.

У женщин с полинеоплазиями наряду со щитовидной железой чаще всего поражаются злокачественными новообразованиями молочная железа, кожа, ободочная кишка, у мужчин - почка, простата. Доля опухолей эндокринных желез и гормонозависимых органов у женщин составила 35,7%, у мужчин - 22,2%. Среди женщин у 28 (28,6%) из 98 больных имело место сочетание рака

11

щитовидной железы с карциномами молочных желез, у 7 (7,1%) - с карциномой эндометрия. Среди мужчин у 3 (16,7%) - с карциномой предстательной железы, у 1 (5,5%) - со злокачественным новообразованием надпочечника. Таким образом, наиболее часто рак щитовидной железы сочетался с карциномами гормонозависимых органов и карциномами других эндокринных желез. Возрастные особенности больных с первично-множественными злокачественными опухолями с поражением щитовидной железы. Распределение больных с полинеоплазиями по возрасту представлено в таблице 4.

Таблица 4

Распределение больных с полинеоплазиями по возрасту

Пол Возраст, лет

11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 Всего Средни й возраст

Мужчины 1 - 1 2 3 6 5 - 18 15,5% 60,6±3, 8

Женщины 1 1 5 15 30 25 18 3 98 84,5% 59,5±1, 2

Итого 2 1,7% 1 0,9% 6 5,2% 17 14,7% 33 28,4% 31 26,7% 23 19,8% 3 2,6% 116 100% 59,7±1, 2

Как следует из таблицы, большая часть больных с полинеоплазиями составляют лица возрастной категории 51-70 лет.

Распределение больных первично-множественными злокачественными опухолями с поражением щитовидной железы по возрасту в группах с синхронными и метахронными опухолями представлено в таблице 5.

Таблица 5

Распределение больных первично-множественными злокачественными опухолями с поражением щитовидной железы по возрасту в группах с синхронными и метахронными опухолями___

Возраст, лет Мужчины Женщины

РЩЖ-1 РЩЖ-Н Синхронные РЩЖ-1 РЩЖ-И Синхронные

10-20 - 1(50,0%) - - 1(3,7%) -

21-30 - - - - 1(3,7%) -

31-40 - - 1(12,5%) 2(4,5%) 3(11,1%) -

41-50 1(12,5%) - 1(12,5%) 5(11,4%) 5(18,5%) 5(18,5%)

51-60 2(25,0%) - 1(12,5%) 11(25,0%) 9(33,4%) 10(37,0%)

61-70 2(25,0%) 1(50,0%) 3(37,5%) 14(31,8%) 5(18,5%) 6(22,3%)

71-80 3(37,5%) - 2(25,0%) 10(22,8%) 3(11,1%) 5(18,5%)

81-90 - - - 2(4,5%) - 1(3,7%)

Всего 8(100%) 2(100%) 8(100%) 44(100%) 27(100%) 27(100%)

Из таблицы следует, что 76,7% больных с синхронными и метахронными опухолями, независимо от порядка их возникновения (первой или второй поражается щитовидная железа), были выявлены в возрасте старше 51 года. Возраст женщин достоверно не отличался от возраста мужчин (р>0,05). Средний возраст больных с синхронными и метахронными опухолями при полинеоплазиях с поражением щитовидной железы представлен в таблице 6.

Таблица 6

Средний возраст больных (в годах) с синхронными и метахронными опухолями при полинеоплазиях с поражением щитовидной железы_

Синхронные опухоли Метахронные опухоли

Средний возраст 60,3±1,9 58,8± 1,6

0,579

Как следует из таблицы, средний возраст больных полинеоплазиями при синхронных и метахронных опухолях достоверно не отличался. Средний возраст больных при обнаружении первой карциномы при метахронных полинеоплазиях был 49,1±1,7 лет. При метахронном поражении первая опухоль возникала достоверно в более молодом возрасте (четвертая декада), нежели при синхронном (шестая декада) (р=0,000). При метахронном развитии новообразований интервал между выявлением первой и последующих опухолей колебался от 16 месяцев до 34 лет.

Интервалы выявления метахронных опухолей при полинеоплазиях с поражением щитовидной железы в группе больных, где первой поражалась щитовидная железа

и группе, где она вовлекалась второй, составили около 10 лет и достоверно не отличались (р=0,681).

Патогистологические типы опухолей у больных с полинеоплазиями с поражением щитовидной железы.

Среди больных в исследуемых группах морфологическая верификация имеет место у 100% пациентов.

Патогистологические типы злокачественных опухолей щитовидной железы у больных полинеоплазиями представлены на рисунке 1.

0,9%

В Папиллярный рак В Фолликулярный рак

О Медуллярный рак їЗАнапластический рак

о Плоскоклеточный рак о Лимфома щитовидной железы

Рис. 1 Патогистологические типы злокачественных опухолей щитовидной железы у больных полинеоплазиями

Рак щитовидной железы был представлен у 90,5% (105) больных с полинеоплазией высокодифференцированными формами. При этом преобладала папиллярная форма карциномы (65,5%).

Злокачественные опухоли других органов были, в основном, представлены карциномами. Рак молочной железы, в большинстве случаев, был инфильтрирующим протоковым (64,3%) и аденокарциномой (17,9%). При злокачественных опухолях почки наблюдались почечно-клеточный и светлоклеточный рак. Злокачественные опухоли кожи были представлены в 57,1% случаев базальноклеточным раком, в 28,6% - меланомой, в 4,7% плоскоклеточным. Рак органов желудочно-кишечного тракта был представлен аденокарциномой и плоскоклеточным раком (рак пищевода). Злокачественные новообразования матки и предстательной железы были представлены аденокарциномами.

У женщин при папиллярной форме рака щитовидной железы преобладало сочетание со злокачественными опухолями молочной железы (30,4%) и кожи (15,9%) а при фолликулярной форме — равное в процентном отношении сочетание с новообразованиями молочной железы (16,0%) и толстой кишки (16,0%). При этом, мы наблюдали более высокую частоту сочетания меланомы кожи (12,0%) с фолликулярным раком щитовидной железы, нежели с папиллярным (1,4%). У мужчин при папиллярной форме рака щитовидной железы наиболее часто наблюдался рак почки и желудка (по 18,2%), а при фолликулярной - рак предстательной железы (28,6%).

Таким образом, наиболее частой гистологической формой рака щитовидной железы у больных с полинеоплазиями являлся папиллярный рак. Сочетаемость патогистологических форм опухолей при полинеоплазиях с поражением щитовидной железы представлена на рисунке 2.

Лимфомы

Другие уточненные формы

Аденокарцином ы

20.,,

15..-К, /

10/1

/

А / \ / V

Инфильтрирую

щий протоковый рак

Почечный рак

Меланома

V Базапьно-клеточный рак

Папиллярный рак — Фолликулярный рак -Медуллярный рак

Рис. 2. Сочетаемость патогистологических форм опухолей при полинеоплазиях с поражением щитовидной железы

В полинеоплазиях превалирует папиллярный рак в сочетании с инфильтрирующим протоковым раком, аденокарциномами и базальноклеточным раком. Фолликулярный рак при полинеоплазиях чаще сочетается с аденокарциномами.

Относительные риски развития полинеоплазий с поражением щитовидной железы.

Относительные риски развития метахронных злокачественных опухолей у больных раком щитовидной железы в зависимости от пола представлены в таблице 7.

Таблица 7

Относительные риски развития метахронных злокачественных опухолей у больных раком щитовидной железы в зависимости от пола

Локализация метахронных злокачественных опухолей у больных раком щитовидной железы Относительный риск (95% ДИ)"

Пол больного

муж жен

Молочная железа 11,5 (6,4-20,7)

Кожа (рак) - 9,5 (3,9-22,8)

Кожа (меланома) - 17,1 (2,4-121,0)

Тело матки - 11,8 (3,8-36,6)

Шейка матки - 15,8 (5,1-49,0)

Почка 55,6 (13,9-221,6) 18,5 (4,6-74,1)

Предстательная железа 35,7 (8,9-142,2) -

Желудок 5,6 (0,8-39,8) 3,8 (0,9-15,5)

Ободочная кишка - 16,7 (6,9-40,2)

Прямая кишка - 3,7 (0,5-26,3)

Легкие и бронхи 3,6 (0,5-25,3) 18,8 (7,1-50,3)

Лимфоидная ткань 41,8 (5,9-296,5) 31,7 (10,2-98,3)

*(95% ДИ) - 95% доверительный интервал (ДИ)

Как следует из таблицы, в группе больных полинеоплазиями, у которых карцинома щитовидной железы была выявлена первой, у женщин выявлен наиболее высокий риск развития злокачественных новообразований лимфоидной ткани - 31,7 (95% ДИ: 10,2-98,3). Величина относительного риска развития второй злокачественной опухоли не всегда соответствовала доле этого злокачественного новообразования в структуре ПМЗО (таблица 2).

Среди мужчин данной группы больных выявлен высокий риск развития карцином почек - 55,6 (95% ДИ: 13,9-221,6), лимфомы - 41,8 (95% ДИ: 5,9-296,5) и рака предстательной железы - 35,7 (95% ДИ: 8,9-142,2).

Полученные значения относительных рисков развития рака прямой кишки у женщин, рака легких у мужчин, рака желудка у больных обоих полов были недостоверными, т.к. нижние границы доверительных интервалов этих относительных рисков были меньше единицы.

Относительные риски развития метахронного рака щитовидной железы у больных злокачественными новообразованиями в зависимости от пола представлены в таблице 8.

Таблица 8

Относительные риски развития метахронного рака щитовидной железы у больных злокачественными новообразованиями в зависимости от пола

Локализация злокачественных новообразований Относительный риск (95% ДИ)'

Пол больного

муж жен

Молочная железа - 8,0 (4,0-15,9)

Кожа (рак) - 8,7 (3,6-20,9)

Кожа (меланома) 108,3 (15,2-769,5) 50,4 (16,2-156,3)

Тело матки - 11,8 (3,8-36,7)

Шейка матки - 5,2 (0,7-37,6)

Почка - -

Предстательная железа - -

Желудок - 1,8 (0,2-12,5)

Ободочная кишка - -

Прямая кишка - -

Легкие и бронхи - 4,4 (0,6-30,9)

Лимфоидная ткань 40,2 (15,3-108,7) 40,8 (5,7-284,8)

*(95% ДИ) - 95% доверительный интервал (ДИ)

Как следует из таблицы, определен высокий риск развития рака щитовидной железы у женщин, больных меланомой - 50,4 (95% ДИ: 16,2-156,3), злокачественными новообразованиями лимфоидной ткани - 40,8 (95% ДИ: 5,7284,8), тела матки - 11,8 (95% ДИ: 3,8-36,7), кожи - 8,7 (95% ДИ: 3,6-20,9), молочной железы - 8,0 (95% ДИ: 4,0-15,9). Полученные значения относительного риска развития карцином щитовидной железы у больных раком шейки матки, раком желудка, раком легких и бронхов у женщин были недостоверными, т.к. нижние границы доверительных интервалов этих значений были меньше единицы. При этом, также как и в первой группе больных, величина относительного риска развития этого злокачественного новообразования не соответствовала доле этой злокачественной опухоли в структуре ПМЗО (таблица 2).

Среди мужчин второй группы выявлен высокий риск развития рака щитовидной железы у больных меланомой - 108,3 (95% ДИ: 15,2-769,5) и злокачественными новообразованиями лимфоидной ткани - 40,2 (95% ДИ: 15,3-108,7), при равной частоте их выявления.

Относительные риски развития синхронных злокачественных новообразований у больных раком щитовидной железы в зависимости от пола представлены в таблице 9.

Таблица 9

Относительные риски развития синхронных злокачественных новообразований у больных раком щитовидной железы в зависимости от пола_

Локализация синхронных злокачественных новообразований Относительный риск (95% ДИ) *

Пол больного

муж жен

Молочная железа - 11,0 (5,7-21,1)

Кожа (рак) - 8,5 (3,2-22,8)

Кожа (меланома) - 20,6 (2,9-146,6)

Тело матки - -

Шейка матки - 13,1 (3,2-52,4)

Почка 33,8 (4,7-239,6) 46,3 (17,3-123,-3)

Предстательная железа 24,4 (3,4-173,1) -

Пищевод 19,4 (2,7-137,3) 17,8 (4,5-71,2)

Желудок 6,1 (0,9-42,9) -

Ободочная кишка - 5,5 (0,8-38,8)

Прямая кишка 19,0 (2,7-134,7) 4,2 (0,6-30,5)

Легкие и бронхи 3,9 (0,6-27,8) -

Лимфоидная ткань 12,8 (1,8-90,1) -

*(95% ДИ) - 95% доверительный интервал (ДИ)

Из таблицы следует, что в группе больных, с синхронными полинеоплазиями с поражением щитовидной железы, у женщин определен высокий относительный риск развития рака почки - 46,3 (95% ДИ: 17,3-123,-3), меланомы - 20,6 (95% ДИ: 2,9-146,6), рака пищевода - 17,8 (95% ДИ: 4,5-71,2). У мужчин данной группы больных выявлен высокий риск развития рака почки - 33,8 (95% ДИ: 4,7-239,6), предстательной железы - 24,4 (95% ДИ: 3,4-173,1), пищевода - 19,4 (95% ДИ: 2,7137,3).

Таким образом, у больных полинеоплазиями с поражением щитовидной железы более высокий, чем в популяции, относительный риск развития других злокачественных новообразований. Так у женщин, больных раком щитовидной железы, имеют место высокие относительные риски синхронного и метахронного развития меланомы (ОР=20,6 и ОР=17,1), злокачественных новообразований почки (ОР=46,3 и ОР=18,5), шейки матки (ОР=13,1 и ОР=15,8), молочной железы (ОР=11,0 и ОР=11,5) и кожи (ОР=8,5 и ОР=9,5), метахронного развития лимфом (ОР=31,7), рака легких и бронхов (ОР=18,8), ободочной кишки (ОР=16,7), тела матки (ОР=11,8), а также синхронного развития рака пищевода (ОР=17,8). У мужчин - высокие относительные риски синхронного и метахронного развития лимфом (ОР=12,8 и ОР=41,8), рака почки (ОР=33,8 и ОР=55,6) и предстательной железы (ОР=24,4 и ОР=35,7), синхронного развития рака пищевода (ОР=19,4) и прямой кишки (ОР=19,0).

Относительный риск развития метахронного рака щитовидной железы более высокий, чем в популяции, у женщин, больных меланомой (ОР=5(),4), злокачественными новообразованиями лимфоидной ткани (ОР=40,8), тела матки (ОР=11,8), кожи (ОР=8,7), молочной железы (ОР=8,0), и у мужчин, больных меланомой (ОР=108,0) и лимфомами (ОР=40,2). Были определены двунаправленные ассоциации у женщин для лимфомы, меланомы, рака тела матки, молочной железы, кожи, и у мужчин для лимфомы, что позволяет думать об общности генетических или этиологических факторов риска или потенциально канцерогенных методах лечения, используемых для обоих злокачественных новообразований.

Алгоритмы ранней диагностики полинеоплазий с поражением щитовидной железы.

С учетом выявленных особенностей сочетаемости злокачественных опухолей у мужчин и женщин, возрастных характеристик больных, относительных рисков разработаны диагностические алгоритмы для ранней диагностики полинеоплазий с поражением щитовидной железы (рисунок 3, рисунок 4).

Первый диагностический алгоритм разработан для раннего выявления других первичных опухолей у больных раком щитовидной железы (рисунок 3).Учитывая средний возраст больных полинеоплазиями (старше 50 лет - начало клинического проявления опухолей) и естественное развитие опухолей во времени, считаем целесообразным начать поиск других первичных опухолей в возрасте 40-45 лет. У женщин, страдающих раком щитовидной железы в 3-4 раза чаще мужчин, необходим поиск с учетом относительных рисков, прежде всего синхронных злокачественных опухолей: почки, меланомы кожи, рака пищевода, шейки матки, молочной железы, кожи. Для топической диагностики применяются инструментальные, лабораторные, морфологические методы исследования. При трудностях дифференциальной диагностики органной принадлежности опухолей (дифференциальной диагностики первичных опухолей и метастатического поражения) необходимо применение иммуноморфологических методов с использованием моноклональных и поликлональных антител к органоспецифическим антигенам. В случае выявления другой первичной опухоли - лечение обоих злокачественных новообразований согласно принятым стандартам с последующим диспансерным наблюдением в онкологическом учреждении. Если первичные опухоли не найдены синхронно, то через 6 месяцев необходимо предпринять поиск метахронных опухолей, учитывая относительные риски развития последних, применяя комплекс диагностических методов. При диагностике метахронных опухолей - их лечение согласно стандартам.

В процессе диспансерного наблюдения за женщинами, больными раком щитовидной железы, врач должен быть нацелен на раннюю диагностику метахронных опухолей, используя предложенный алгоритм диагностики, обращая особое внимание на поиск карцином в гормонозависимых органах: эндометрии, молочных железах, шейке матки.

У мужчин, больных раком щитовидной железы, используя предложенный диагностический алгоритм для раннего выявления других первичных опухолей, необходимо проводить поиск синхронных опухолей, прежде всего, в почках, простате, пищеводе, прямой кишке, а также лимфом. Если первичные опухоли у мужчин не найдены синхронно, то осуществляем поиск метахронных с учетом относительных рисков - в почках, простате и лимфом. При выявлении злокачественных новообразований - лечение согласно стандартам. При диспансеризации мужчин с карциномами щитовидной железы необходимо постоянно вести поиск метахронных опухолей с учетом относительных рисков.

Второй алгоритм (рис. 4) предложен для ранней диагностики рака щитовидной железы у пациентов, страдающих злокачественными новообразованиями.

Рис.4. Алгоритм ранней диагностики полинеоплазий 2. Диагностика рака щитовидной железы у больных с другими злокачественными новообразованиями Рак щитовидной железы необходимо искать, прежде всего, у женщин, страдающих злокачественными опухолями. Наше исследование показало, что женщины, больные раком, во много раз чаще, чем мужчины (в 3,5 раз - при синхронных, и в 15 раз - при метахронных опухолях), страдают полинеоплазиями с поражением щитовидной железы. У этих больных с 40-45 лет необходим поиск синхронного и метахронного рака щитовидной железы. Предлагаемый нами возраст для поиска полинеоплазий ниже среднестатистического, зарегистрированного в исследовании. Да иное обстоятельство связано с учетом естественного темпа развития рака щитовидной железы, который у больных полинеоплазиями в большинстве случаев представлен папиллярной формой. Синхронный поиск рака щитовидной железы необходимо проводить, учитывая относительные риски, у женщин, больных раком почки, меланомой кожи, карциномами пищевода, шейки

21

матки, молочной железы и кожи, и у мужчин, больных раком почки, предстательной железы, пищевода, прямой кишки и лимфомами. При обнаружении патологии щитовидной железы после проведения необходимых методов исследования проводим ТАПБ с цитологическим или иммуноцитохимическим (при трудностях дифференциальной диагностики между раком щитовидной железы и метастазом другой опухоли) исследованием. При выявлении синхронного рака щитовидной железы или метастаза имеющейся опухоли - лечение согласно принятым стандартам. В случае если рак щитовидной железы не был диагностирован синхронно, то необходимо продолжить его поиск с учетом относительных рисков - у женщин, больных меланомой кожи, лимфомами, раком тела матки, кожи и молочной железы, а у мужчин, больных меланомой кожи и лимфомами.При этом особое внимание необходимо обратить на поиск рака щитовидной железы у женщин со злокачественными новообразованиями репродуктивной системы: раком эндометрия, молочных желез, шейки матки, а у мужчин - раком предстательной железы. Выводы

1. У 35,7% женщин и у 22,2% мужчин с полинеоплазиями с поражением щитовидной железы наиболее часто рак щитовидной железы сочетался с карциномами гормонозависимых органов и карциномами других эндокринных желез. У 28,6% женщин с полинеоплазиями имело место сочетание рака щитовидной железы с карциномами молочных желез, у 7,1% - с карциномой эндометрия, у мужчин в 16,7% случаев - с карциномой предстательной железы.

2. Средний возраст больных полинеоплазиями при синхронных (60,3±1,9) и метахронных (58,8±1,6) опухолях достоверно не отличался (р=0,579). При метахронном поражении первая опухоль возникала достоверно в более молодом возрасте (IV декада), нежели при синхронном (VI декада, р=0,000).

3. Рак щитовидной железы был представлен у 90,5% больных с полинеоплазией высокодифференцированными формами, при этом преобладала папиллярная форма карциномы. Злокачественные опухоли других органов были представлены инфильтрирующим протоковым раком, аденокарциномами и базальноклеточным раком.

4. У женщин, страдающих раком щитовидной железы, имеют место высокие относительные риски синхронного и метахронного развития меланомы (ОР=20,6 и ОР=17,1), злокачественных новообразований почки (ОР=46,3 и ОР=18,5), шейки матки (ОР=13,1 и ОР=15,8), молочной железы (ОР=11,0 и ОР=11,5) и кожи (ОР=8,5 и ОР=9,5), метахронного развития лимфом (ОР=31,7), рака легких и бронхов (ОР=18,8), ободочной кишки (ОР=16,7), тела матки (ОР=11,8), а также синхронного развития рака пищевода (ОР=17,8). У мужчин - высокие относительные риски синхронного и метахронного развития лимфом (01*= 12,8 и ОР=41,8), рака почки (ОР=33,8 и ОР=55,6) и предстательной железы (ОР=24,4 и

ОР=35,7), синхронного развития рака пищевода (ОР=19,4) и прямой кишки (ОР=19,0). У мужчин и женщин, больных лимфомами и меланомой, высокий относительный риск развития метахронного рака щитовидной железы (ОР=108,0 и ОР=40,2; ОР=50,4 и ОР=40,8).

5. Ранняя диагностика рака щитовидной железы у больных злокачественными новообразованиями и других первичных злокачественных новообразований у больных раком щитовидной железы должна проводиться с учетом разработанных алгоритмов ранней диагностики полинеоплазий, основанных на клинико-морфологических особенностях опухолей и рассчитанных относительных рисках. Практические рекомендации

1. Для ранней диагностики первично-множественных злокачественных опухолей с поражением щитовидной железы целесообразно использовать разработанные алгоритмы ранней диагностики других злокачественных новообразований у больных раком щитовидной железы и рака щитовидной железы у больных с другими злокачественными опухолями.

2. У женщин, больных раком щитовидной железы, необходим, прежде всего, диагностический поиск гормонозависимых злокачественных новообразований органов репродуктивной сферы - молочной железы и эндометрия.

3. При трудностях дифференциальной диагностики первично-множественных злокачественных опухолей с метастазами имеющейся опухоли рекомендуем применять иммуноморфологические исследования с использованием антител к органоспецифическим антигенам.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Афанасьева З.А., Бакунин С.Ф.. Хасанов Р.Ш., Петров C.B., Латыпова Р.Ф. Первично-множественные злокачественные опухоли у женщин с поражением щитовидной железы и органов репродуктивной системы // Материалы конференции с международным участием «Зоб и рак щитовидной железы». -Екатеринбург, 2007,-С. 105-106.

2. Афанасьева З.А., Бакунин С.Ф.. Хасанов Р.Ш., Старостина М.А. Полинеоплазия с поражением щитовидной железы и желудочно-кишечного тракта // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы управления качеством онкологической помощи населению Российской Федерации». - Казань, 2007. - С. 35-37.

3. Афанасьева З.А., Бакунин С.Ф. Первично-множественные злокачественные опухоли с поражением щитовидной железы у мужчин в Республике Татарстан // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием «Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях». - Барнаул, 2007. - С. 270.

4. Афанасьева З.А., Макарова A.B., Бакунин С.Ф. Опыт лечения рака щитовидной железы у детей в Республике Татарстан // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. - Ташкент, 2008. - С. 152.

5. Бакунин С.Ф.. Афанасьева З.А., Хасанов Р.Ш. Первично-множественные злокачественные опухоли с поражением щитовидной железы и других эндокринных желез и гормонозависимых органов // Материалы XVIII Российского симпозиума с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии». - Ижевск, 2009. - С. 20-21.

6. Афанасьева З.А., Бакунин С.Ф.. Петров C.B. Первично-множественные злокачественные опухоли с поражением щитовидной железы в Республике Татарстан // Материалы XIX российского симпозиума с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии». - Челябинск, 2010. - С.

7. Афанасьева З.А., Бакунин С.Ф.. Петров C.B. Клннико-морфологические особенности полинеоплазий с поражением щитовидной железы // Мед.альманах. - №3 (12). - 2010. - С. 66-70.

8. Афанасьева З.А., Бакунин С.Ф.. Петров C.B. Полинеоплазии с поражением щитовидной железы в Республике Татарстан // Материалы VI съезда онкологов и радиологов стран СНГ. - Душанбе, 2010. - С. 102.

9. Афанасьева З.А., Бакунин С.Ф.. Петров C.B. Особенности полинеоплазий с поражением щитовидной железы // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 65-летию Республиканского клинического онкологического диспансера. - Чебоксары, 2011. - С. 34-40.

10. Афанасьева З.А., Бакунин С.Ф. Риски развития первично-множественных злокачественных опухолей с поражением щитовидной железы // Каз. мед.журиал. - 2012. - №4. - С. 616-623.

11. Афанасьева З.А., Бакунин С.Ф. Полинеоплазии с вовлечением щитовидной железы у женщин // Материалы XX российского симпозиума с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии». - Казань, 2012.

12. Афанасьева З.А., Бакунин С.Ф. Относительные риски развития полинеоплазий с поражением щитовидной железы // Тезисы VII съезда онкологов и радиологов стран СНГ. - Астана, 2012. - С. 85.

37-42.

- С. 37-43.

Подписано в печать 16.01.2013г. Формат 60x84'/16. Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ К-3. Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, И, тел. 259-56-48. E-mail: meddok2005@mail.ru

Актуальность проблемы. Полинеоплазии или первично-множественные злокачественные опухоли - одновременное или поочередное образование злокачественных опухолей. Они развиваются самостоятельно и независимо друг от друга в пределах одного или нескольких органов организма человека, имеют разное или одинаковое тканевое происхождение, различное или одинаковое гистологическое строение и соответствуют правилам, исключающим возможность рецидива, прорастания и/или метастаза одной и той же опухоли [Юрин А.Г., 2003].

Частота первично-множественных злокачественных опухолей с поражением щитовидной железы колеблется от 5,4 до 20% [Бохман Я.В, Рыбин Е.П., Волкова А.Т, 1983; Валдина Е.А., 2001; Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х, 2000; Афанасьева З.А., 2005].

По данным литературы, во всем мире наблюдается увеличение заболеваемости раком щитовидной железы в 1,3-2 раза [Зинкевич О.И. и соавт., 2001; Зотов А.С., Носко М.М., 2004; Чиссов В.И. и соавт., 2007; Koike A. et al., 1991; Schlumberger М., 2007; Pacini F. et al., 2010].

Это связано, по мнению многих авторов, как с увеличением числа экзогенных канцерогенов - радиационных, химических и др. и продолжительности их воздействия, так и с увеличением эндогенных причин возникновения карцином - накоплением хромосомных аберраций, ослаблением иммунного статуса и др. Прирост заболеваемости злокачественными новообразованиями этой локализации характеризуется увеличением доли высокодифференцированных форм рака щитовидной железы. Эти злокачественные новообразования более благоприятны по клиническому течению и прогнозу, чем анапластическая и медуллярная карциномы. При этом благодаря всё более совершенным методам диагностики и лечения рака щитовидной железы, наблюдается снижение смертности [Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., 2000; Riccabona G. et al., 1983;

Hedinger С., 1985; Berthe E., Henry-Amar M., Michels J.-J. et al., 2004]. Следовательно, увеличивается контингент больных раком щитовидной железы, «доживающих» до возникновения второй и последующих злокачественных опухолей.

Также, по литературным данным, рак щитовидной железы встречается у больных, страдающих злокачественными новообразованиями других локализаций [Валдина Е.А., 1986, 2001; Лазарев

A.Ф., 1999; Сельчук В.Ю., Попова Т.Н., 2001; Колосюк В.А., 2000; Чиссов

B.И., Трахтенберг А.Х., 2000; Зотов A.C., Носко М.М., 2004; Афанасьева З.А., 2000, 2005; Чиссов В.И. и соавт., 2004, 201; Cady В. et al., 1979; Ron E. et al., 1984].

В сообщениях авторов по проблеме первично-множественных злокачественных опухолей с поражением щитовидной железы имеются противоречивые данные о сочетаемости злокачественных опухолей у мужчин и женщин, о возрастных особенностях данной категории больных [Неймарк И.И., Тимошников В.М., 1978; Cady В. et al., 1979; Романчишен А.Ф., 1992; Валдина Е.А., 1986, 2001; Лазарев А.Ф., 1999; Сельчук В.Ю., Попова Т.Н., 2001; Колосюк В.А., 2000; Афанасьева З.А., 2000, 2005; Ron E. et al., 1984].

Имеющиеся немногочисленные данные литературы по сочетаемости патоги отологических форм злокачественных новообразований при полинеоплазии с поражением щитовидной железы также противоречивы [Ron E. et al., 1984; Tiezlavicz L., Varga Z., 1992]. Некоторые авторы вообще не упоминают о гистологическом варианте рака щитовидной железы при полинеоплазиях [Ronckers С.М., Mc.Carron P., Ron E., 2005; Subramanian S., Goldstein D.P., Parlea L. et al., 2007].

Вопрос о взаимном влиянии злокачественных новообразований в организме больного остается важным. В литературе имеет место три принципиально отличных точки зрения на взаимное влияние опухолей при первично-множественных злокачественных опухолях. Одна группа авторов считает, что у онкологического больного имеет место повышенная чувствительность к развитию второй и последующих опухолей [Дильман В.М., 1983; Burke M, 1936; Berg J., 1967], другая - пишет об отсутствии взаимного влияния новообразований в организме больного [Hanion F., 1931; Epstein Е., 1964; Spratt J., Hoag M., 1966], третьи считают, что первая опухоль «тормозит» развитие второй и последующих опухолей [Freid D., 1958; Pickren J., 1963]. Определение риска развития полинеоплазий позволит выявить наличие взаимосвязи между различными злокачественными новообразованиями, что будет способствовать улучшению диагностики и лечения этих опухолей [Напалков Н. П., Бохман Я. В., Семиглазов В.Ф, 1987; Чиссов В. И., Трахтенберг А. X., 2000; Зотов А. С., Носко M. M., 2004; Афанасьева З.А., 2005; Хасанов Р.Ш., Латыпова Р.Ф., 2005; Латыпова Р.Ф., 2006].

Данные литературы по относительным рискам возникновения полинеоплазий с поражением щитовидной железы крайне противоречивы [Ronckers С.М., Mc.Carron P., Ron E., 2005; Subramanian S., Goldstein D.P., Parlea L. et al., 2007; Brown A.P., Chen J., Hitchcock Y.J. et al., 2008; Spanogle J.P., Clarke C.A., Aroner S., Swetter S.M.2010].

В литературе не встретили алгоритма ранней диагностики первично-множественных злокачественных опухолей с поражением щитовидной железы с учетом клинико-морфологических особенностей и рисков возникновения полинеоплазий.

Цель исследования - повысить выявляемость ранних форм первичномножественных злокачественных опухолей с поражением щитовидной железы.

Задачи исследования:

1. Изучить сочетаемость злокачественных опухолей у мужчин и женщин с полинеоплазиями с поражением щитовидной железы.

2. Определить возрастные особенности больных с первично-множественными злокачественными опухолями с поражением щитовидной железы.

3. Изучить патогистологические типы опухолей у больных с полинеоплазиями с вовлечением щитовидной железы.

4. Определить относительные риски развития других злокачественных опухолей у больных раком щитовидной железы и рака щитовидной железы у больных другими злокачественными новообразованиями.

5. Разработать алгоритмы ранней диагностики больных первично-множественными злокачественными опухолями с поражением щитовидной железы.

Научная новизна.

1. Исследованы возрастные и тендерные особенности полинеоплазий с вовлечением щитовидной железы.

2. Изучена сочетаемость патогистологических форм опухолей у мужчин и женщин с первично-множественными злокачественными опухолями с поражением щитовидной железы.

3. Определены относительные риски развития других злокачественных опухолей у больных раком щитовидной железы и рака щитовидной железы у больных злокачественными новообразованиями других локализаций.

4. Впервые разработаны алгоритмы ранней диагностики других злокачественных новообразований у больных раком щитовидной железы и рака щитовидной железы у больных другими злокачественными опухолями с учетом клинико-морфологических особенностей полинеоплазий и относительных рисков их развития.

Личный вклад автора. Автором лично обоснована тема исследования, поставлены цель и задачи, определены этапы работы и их дизайн, проведена выборка 2934 больных злокачественными опухолями щитовидной железы, созданы компьютерные базы данных больных полинеоплазиями с поражением щитовидной железы, произведена обработка документации, оформлены результаты диссертации, сформулированы выводы и практические рекомендации. Автором лично проанализированы возрастные и тендерные особенности, а также данные о сочетаемости патогистологических форм опухолей у мужчин и женщин с первично-множественными злокачественными опухолями с поражением щитовидной железы. Автором лично определены относительные риски развития других злокачественных опухолей у больных раком щитовидной железы и рака щитовидной железы у больных злокачественными новообразованиями других локализаций. Автором разработаны алгоритмы ранней диагностики полинеоплазий с поражением щитовидной железы с учетом их клинико-морфологических особенностей и относительных рисков возникновения опухолей.

Практическая значимость. На основе изучения клинико-морфологических особенностей полинеоплазий с поражением щитовидной железы в зависимости от пола и возраста и рассчитанных относительных рисков развития опухолей созданы алгоритмы ранней диагностики других злокачественных новообразований у больных раком щитовидной железы и рака щитовидной железы у больных другими злокачественными опухолями.

Внедрены в практическое здравоохранение алгоритмы диагностики первично-множественных злокачественных опухолей с поражением щитовидной железы.

Разработанные алгоритмы диагностики способствуют улучшению выявления других злокачественных опухолей у больных раком щитовидной железы и рака щитовидной железы у больных со злокачественными новообразованиями других локализаций.

Положения, выносимые на защиту.

1. Сочетаемость злокачественных опухолей при полинеоплазиях с поражением щитовидной железы определяется полом и возрастом больных.

2. Сочетаемость патогистологических типов опухолей при полинеоплазиях с вовлечением щитовидной железы определяется локализацией новообразований.

3. Величины относительных рисков развития злокачественных опухолей при полинеоплазиях с поражением щитовидной железы определяются тендерными различиями.

4. Диагностика полинеоплазий с поражением щитовидной железы должна быть комплексной с использованием разработанных алгоритмов с учетом найденных относительных рисков.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ Республики Татарстан, онкологических диспансеров и отделений республики Татарстан, а также в учебном процессе на кафедрах онкологии и хирургии, эндокринологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Зоб и рак щитовидной железы», Екатеринбург, 2007 год; на V съезде онкологов и радиологов СНГ, Ташкент, 2008 год; на XVIII Российском симпозиуме с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии», Ижевск, 2009 год; на XIX Российском симпозиуме с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии», Челябинск, 2010 год; на VI съезде онкологов и радиологов стран СНГ, Душанбе, 2010 год; на совместном заседании сотрудников кафедр онкологии и хирургии, лучевой диагностики ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и сотрудников ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ Республики Татарстан, 2012год.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Выводы.

1. 1.У 35,7% женщин и у 22,2% мужчин с полинеоплазиями с поражением щитовидной железы наиболее часто рак щитовидной железы сочетался с карциномами гормонозависимых органов и карциномами других эндокринных желез. У 28,6% женщин с полинеоплазиями имело место сочетание рака щитовидной железы с карциномами молочных желез, у 7,1% - с карциномой эндометрия, у мужчин в 16,7% случаев - с карциномой предстательной железы.

2. Средний возраст больных полинеоплазиями при синхронных (60,3±1,9) и метахронных (58,8±1,6) опухолях достоверно не отличался (р=0,579). При метахронном поражении первая опухоль возникала достоверно в более молодом возрасте (четвертая декада), нежели при синхронном (шестая декада, р=0,000).

3. Рак щитовидной железы был представлен у 90,5% больных с полинеоплазией высокодифференцированными формами, при этом преобладала папиллярная форма карциномы. Злокачественные опухоли других органов были представлены инфильтрирующим протоковым раком, аденокарциномами и базальноклеточным раком.

4. У женщин, страдающих раком щитовидной железы, имеют место высокие относительные риски синхронного и метахронного развития меланомы (ОР=20,6 и ОР=17,1), злокачественных новообразований почки (ОР=46,3 и ОР=18,5), шейки матки (ОР=13,1 и ОР=15,8), молочной железы (ОР=11,0 и ОР=11,5) и кожи (ОР=8,5 и ОР=9,5), метахронного развития лимфом (ОР=31,7), рака легких и бронхов (ОР=18,8), ободочной кишки (ОР=16,7), тела матки (ОР=11,8), а также синхронного развития рака пищевода (ОР=17,8). У мужчин - высокие относительные риски синхронного и метахронного развития лимфом (ОР=12,8 и ОР=41,8), рака почки (ОР=33,8 и ОР=55,6) и предстательной железы (ОР=24,4 и ОР=35,7), синхронного развития рака пищевода (ОР=19,4) и прямой кишки (ОР=19,0). У мужчин и женщин, больных лимфомами и меланомой, высокий относительный риск развития метахронного рака щитовидной железы (ОР=108,0 и С)Р=40,2; С)Р=50,4 и С)Р=40,8).

5. Ранняя диагностика рака щитовидной железы у больных злокачественными новообразованиями и других первичных злокачественных новообразований у больных раком щитовидной железы должна проводиться с учетом разработанных алгоритмов ранней диагностики полинеоплазий, основанных на клинико-морфологических особенностях опухолей и рассчитанных относительных рисках.

Практические рекомендации.

1. Для ранней диагностики первично-множественных злокачественных опухолей с поражением щитовидной железы целесообразно использовать разработанные алгоритмы ранней диагностики других злокачественных новообразований у больных раком щитовидной железы и рака щитовидной железы у больных с другими злокачественными опухолями.

2. У женщин, больных раком щитовидной железы, необходим, прежде всего, диагностический поиск гормонозависимых злокачественных новообразований органов репродуктивной сферы - молочной железы и эндометрия.

3. При трудностях дифференциальной диагностики первично-множественных злокачественных опухолей с метастазами имеющейся опухоли рекомендуем применять иммуноморфологические исследования с использованием антител к органоспецифическим антигенам.