Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организационные и экономические модели и технологии управления многопрофильной муниципальной больницей скорой помощи

На правах рукописи

2 9 ДПР Ш)

ЯРОХНО ВЛАДИМИР ИВАНОВИЧ

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ И ТЕХНОЛОГИИ УПРАВЛЕНИЯ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ МУНИЦИПАЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЕЙ СКОРОЙ ПОМОЩИ

14.00.33 - Социальная гигиена и организация здравоохранения

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА. 1996 г.

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор А.Ф. Финченко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Трегубов Ю.Г. кандидат медицинских наук Элькис И. С.

Ведущее учреждение Московская медицинская академия ..... им. И.М. Сеченова

30 iMXkA- 1996 г. $ 10

Защита состоится V/ сллллу^ 1996 г. й 10 часов на заседа нии Диссертационного Совета Д. 074.07.01 при Научно-исследователь ском институте социальной гигиены, экономики и управления здраво охранением им. H.A. Семашко РАМН (103064, г. Москва, ул. Воронцов поле, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан / О uty^c-c^ 1996 г

($ qty-te/JL^

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

С. С. Рытвинсм

- 1 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Социально-экономические процессы, связанные со сменой государственного строя в нашей стране, рыночные отношения, внедрение ледицинского страхования потребовали изучения многих вопросов в этечественном здравоохранении. Это касается структурной реорганизации. принципов экономического управления, формирования рынка медицинских услуг, менеджмента, маркетинга, новой социальной инфраструктуры (0. П. Щепин, Ю. Л. Лисицын, В. С . Преображенская, Ю.Г. Грегубов, Б. Л. Винокуров, В. 3. Кучеренко, А. Ф. Финченко, В.Н. Де-1ИС0В и др.).

Актуальность исследования

С введением обязательного медицинского страхования коренным збразом меняются условия финансирования больниц и поликлиник, появляются дополнительные возможности по привлечению внебюджетных, средств. В этих условиях особую значимость приобретает планирова-ше и совершенствование службы скорой медицинской помощи, поскольку • работа крупных многопрофильных больниц скорой помощи имеет су-цественные особенности. В этих условиях большую актуальность имеет -ю только система финансирования, механизмы контроля за расходами, ю и эффективность движения ресурсов, кадров, оборудования, техно-гсогий. Совокупность этих проблем побудила нас,с позиций системного тодхода изучить современные модели и технологии экономических методов управления, менеджмента, маркетинга медицинских услуг в период реформирования здравоохранения и внедрения обязательного медицинского страхования.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является разработка принципов, моделей и технологий оперативного управления отделениями и службами крупной многопрофильной больницы скорой медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования экономическими методами на основе системного подхода и организационно-функционального моделирования.

В соответствии с поставленной целью исследования решались следующие задачи:

- г -

1. Разработать модель управления экономическими методами крупного многопрофильного стационара скорой помощи в системе обязательного медицинского страхования.

2. Разработать организационно-функциональную модель, технологию и механизмы правового регулирования экономических взаимоотношений между подразделениями и службами больницы скорой медицинской помощи.

3. Разработать механизм оперативного управления на основе оплаты труда по конечному результату и экономической ответственности за уровень качества медицинской помощи.

4. Разработать и внедрить принципы ценообразования на медицинские услуги.

5. Разработать и внедрить -внутрибольничную систему контроля качества медицинских услуг в соответствии с медико-экономическими стандартами (МЭС).

6. Разработать и внедрить принципы дифференцированной оплаты труда персонала больницы скорой помощи.

7. Определить основные принципы взаимоотношений больницы с субъектами медицинского страхования.

Научная новизна исследования

Впервые разработана методика комплексного экономического анализа многопрофильной больницы скорой медицинской помощи. Проведен анализ ценообразования и ресурсозатрагности на медицинские услуги, предложены методики расчетов нормативных и фактических цен, медико-экономических стандартов (МЭС). Разработана система внутриболь-ничного контроля качества медицинских услуг. Впервые разработана экономическая модель деятельности больницы по конечному результату, создана внутрибольничная система экономического управления больницей скорой помощи. Впервые на основе системного подхода, системного анализа, комплексного использования современных статистических, социологических, экспертных методов, методов математического и организационного моделирования научно обоснована система экономического управления больницей в условиях обязательного медицинского страхования.

- з -

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, предложений, списка использованной литературы. Общий объем диссертации составляет 150 страниц машинописного текста, из них - 126 страниц основного текста, включает в себя 21 таблицу и 8 рисунков. Список использованной литературы содержит 263 источника, из них 168 отечественных и 95 зарубежных авторов.

Практическая значимость

Разработанные и внедренные методы экономического стимулирования труда сотрудников по конечному результату, методики расчетов цен на медицинские услуги, внутрибольничная система контроля качества медицинской помощи, система и технологии экономического управления муниципальной многопрофильной клинической больницей, отраженные в методических рекомендациях, используются в практике работы лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) Новосибирской области в период перехода здравоохранения к обязательному медицинскому страхованию. Создан расчетно-экспертнкй центр (РЭЦ) управления здравоохранения администрации области, который сыграл решающую роль в разработке МЭС, организации и оснащении экономических отделов обязательного медицинского страхования при крупных клинических больницах. Результаты проведенных исследований легли в основу методических рекомендаций, которые используются в практике работы лечебно-профилактических учреждений и страховых компаний Новосибирской области. Материалы исследования внедрены в учебные программы и планы кафедр социальной медицины, организации и экономики здравоохранения Новосибирского медицинского института.

Основные положения, выносимые на защиту: f

1. Методика комплексной оценки экономической деятельности больницы скорой медицинской помощи. ,

2. Результаты экспертных исследований роли экономических методов управления.

3. Модель конечных результатов (МНР) как система экономического стимулирования труда сотрудников ЛПУ.

4. Принципы ценообразования и методики расчета цен на меди-

цинские услуги.

5. Внутрибольничная система контроля качества медицинских услуг.

6. Технология управления многопрофильной клинической больницей скорой и неотложной медицинской помощи экономическими методами.

Апробация работы.

. Результаты исследований доложены и обсуждены на региональных конференциях; на проблемной комиссии "Социальная медицина, экономика и организация здравоохранения"; межкафедральной конференции в Новосибирском медицинском институте; коллегиях управления здравоохранения администрации области; научно-практическом обществе врачей, организаторов здравоохранения; Новосибирском отделении Всероссийской независимой ассоциации врачей, организаторов здравоохранения. научной конференции НИИ им.H.A.Семашко.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении представлены актуальность теш, цель, задачи исследования, научная новизна, практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту.

. В первой главе дается анализ литературы по вопросам управления медицинскими учреждениями в новых экономических условиях.

Исследованиями ряда авторов ( О.П. Щепин, 1985, 1990,1991, 1994, 1995;; И.В.Пустовой, 1990; В.В.Гришин, 1992, 1994, 1995; В.З. Кучеренко, 1994, 1995, 1996; В.Ю.Семенов, 1991, 1994, 1995 и др.) было показано, что действующий порядок финансирования здравоохранения не удовлетворяет современным требованиям и отрицательно сказывается на эффективности организации труда медицинских работников. Эти исследования особенно актуальны при переходе к бюджетно-страховому здравоохранению, которому предшествовала большая работа по освоению экономических методов управления и нового хозяйственного механизма (O.A. Обухов и соавт., 1985, 1990; В. К. Овчаров и соавт., 1987 ). В этом направлении эксперименты в г. Санкт-Петербурге, Кемеровской и Самарской областях вскрыли многие проблемы (Н.Н.Бурдин и соавт., 1990 .; Р.А.Галкин, В.Н.Маль-

цев 1990 ). Единодушно поднимается вопрос о необходимости усиления экономических методов управления медицинскими учреждениями. Одним из направлений реализации этого является по мнению Л.Я.Литвиненко и соавт., 1988,1989 ; А.И.Гаврилова. 1991 и др. применение коллективных форм организации труда как одного из наиболее эффективных в медицинском и экономическом отношении методов, способствующих привлечению каждого медицинского работника к управлению лечебно-диагностическим процессом. Проведенный нами анализ литературы позволил определить основные проблемы управления крупной многопрофильной больницей скорой и неотложной медицинской помощи в новых экономических условиях, которые стали предметом настоящего исследования.

Во второй главе представлена характеристика объектов и методика собственного исследования (рис. 1).

Комплексное медико-социальное исследование и экспертная оценка проводились на базе многопрофильной клинической больницы скорой и неотложной помощи N 1, которая является клинической базой кафедр госпитальной терапии и хирургии, неотложной терапии. На базе больницы размещены НИИ травматологии и ортопедии МЗ и МП РФ Федерации, НИИ лимфологии СО РАМН. Для изучения проблем управления, решения поставленных целей и задач была разработана программа и методика исследования на основе методологии системного подхода и методов системного анализа.

Настоящее исследование проводилось с использованием экспертных оценок, статистических, социологических методов, организационно-функционального моделирования, графоаналитических методов. Статистическими методами были изучены формы учетно-отчетной документации, квартальные, годовые балансовые отчеты, счета ЛПУ страховым компаниям; всего отработано 4917 документов. Особое внимание при этом уделялось внутриучрежденческим документам, взаиморасчетам, количеству и качеству пролеченных больных, действующим реестрам и тарифам на медицинские услуги, начислению заработной платы, экспертным заключениям и другим. Для решения задач, поставленных в работе, была разработана специальная экспертная карта, отражающая сущность проводимых экономических реформ, механизмов экономическо-

Рис. 1. Программа и методика исследования

. го управления лечебно-профилактическим учреждением (ЛПУ), роли и -..„отношению к этим вопросам врачей и медсестер.

- Всего было собрано и обработано 293 экспертные карты. Социологические методы применялись..' в форме специально разработанной , - "Анкеты" и в ряде случаев интервьюирования. При этом собрано и обработано 514 анкет. В анкетах были отражены вопросы оплаты труда , врачей и медсестер, отношения больных к качеству лечения, к медицинскому "страхованию и др. . Статистическая обработка и графическое

представление результатов исследования проводилась с использованием лицензионных пакетов программ SAS, STATGRAF, EXEL 5.О (США) в информационно-аналитическом центре Управления здравоохранения администрации области по специально разработанной программе "Анкета",,

В третьей главе представлена организация и работа подрядных . подразделений и служб больницы в новых экономических условиях.

Новые экономические условия привели к реорганизации управления учреждением в связи с необходимостью участия коллектива в этом процессе. Основной формой осуществления полномочий коллектива является общее собрание, конференция (рис. Z).

Рис. 2. Управление муниципальной.больницей в.новых

экономических условиях Наши исследования показали, что такую форму поддерживает 87.6 ± 2.1% (РС001) членов трудового коллектива. Среди них 67.3 ± 0.8% (Р<001) врачей и 72.6 ± 0.2% (Р<фу..медсестер. На общем собрании, как правило, заслушивается отчет, администрации и СТК об их деятельности, рассматривается и утверждается план социально-экономического развития больницы, рассматриваются наиболее важные вопросы деятельности больницы по инициативе администрации, общественных

организаций. СТК, вышестоящего органа управления. В период между собраниями полномочия коллектива выполняет совет трудового коллектива.; Подрядные коллективы, как показали наши исследования, должны возглавляться заведующими (руководителями) подразделений, избираемыми на общем собрании коллектива в случае вакансий й утверждаемыми приказом главного, врача. Основной формой взаимодействия между администрацией и подразделениями больницы является договор о коллективном подряде. Экономическая сущность коллективного подряда внутри больницы заключается в том, что коллективы подрядных подразделений принимают обязательства по обследованию и лечению больных в соответствии с медико-экономическими стандартами,: а администрация больницы обязуется предоставить необходимые условия и производить оплату за конечный результат с учетом качества по заданным ценам. Коллективный подряд в больнице предусматривает определение в количественных и качественных показателях результата труда подрядных подразделений и установление материальной ответственности -за низкое качество своей работы, поэтому неотъемлемой частью договора'являются: порядок оценки деятельности подрядного коллектива и набор показателей, определяющий, на наш взгляд, качество оказываемых медицинских услуг. При этом важно выделять расчетные показатели за месяц, квартал, год, показатели качества, модели конечных результатов, фактические расходы; прибыль подразделений и др. Разработанный нами пакет документов в этом направлении удовлетворяет "91.6 ±2.4% (Р<001) врачей, 89.3- +3.1% (Р<0>01) средних и 83.7 ± 6.4% (Р<001) младших медицинских работников. Набор показателей произволен и отражает наиболее., значимые в экономическом и медицинском смысле виды и моменты деятельности подразделения. В месячном режиме учитываются следующие,, отражающиеся на доходе подразделения, показатели:

1. УКЛ - уровень качества лечения.

Эту оценку выставляет заведующий лечебного отделения каждому выписанному больному по описанной ниже методике.

' ' 2. УСС - уроёень санитарного состояния, помещений.

" ' Оценивается' комиссией-. главной сестры¡больницы по 3-х бальной

системе. Снижение оценки на 1 балл предполагает понижение дохода отделения на 155. Комиссия главной сестры работает ежедневно и выборочно контролирует работу 2х-3х отделений.

УСС - это средняя оценка за месяц.

3. УСР - уровень сестринской работы

Оценивается и рассчитывается аналогично УСС. Показатели оценки: сроки хранения и правильность учета медикаментов, полнота и своевременность выполнения назначений врачей, внутрибольничная инфекция, положительный бак.посев, нарушение режима стерилизации и др. По решению главного врача доход отделения за месяц может быть снижен на сумму предъявленных отделению штрафов и претензий к качеству его работы, и увеличен на сумму компенсации ущерба отделения за счет других отделений и оплаты "нестандартных" больных из резервного фонда больницы. Оценка деятельности подразделения за квартал осуществляется на основании уровня достижения показателей модели конечных результатов (МКР) (табл. 1).

Таблица 1

Модель конечных результатов

Показатели

Единица измерения

норматив

вес отклонения

1. Уровень качества лечения

2. Летальность

3. Послеоперационная летальность

4. Послеоперационные осложнения

5. Операционная активность

6. Расхождение клинико-анатомических диагнозов

7. Осложнения по вине персонала (постинъекционный абсцесс, I внутрибольничная инфекция) |

8. Осложнения по вине персонала трансфузионные I

9. Случаи смерти по техническим ошибкам

10.Ошибки ВТЭ

11.Жалобы

12.Внедрение новых методик

случай случай

случаи

случай случай случай случай

0,95 расчет расчет расчет расчет

О О

о

О О О тах

0,357 О, 143 0,143 0,214 0,143

0,01 0,0075

0,01

0,03 0,005 0,03 0,01

Сумма увеличения дохода или убытка в зависимости от уровня достижения показателей МКР за квартал определяется по формуле 1 или 2).

ф

1) Дкв * (1 ---) * ОТКЛ - для показателей: уровень качест-

Н

ва, летальность, п\о летальность, п\о осложнения, операц.активность.

2) Дкв * Ф * откл. - для остальных показателей МКР.

Дкв - сумма доходов подразделения за 3 месяца квартала.

Ф - фактическое значение показателя, достигнутое отделением в данном квартале.

Н - нормативное значение показателя.

ОТКЛ- вес отклонения от норматива за единицу измерения показателя.

Итоговая сумма дохода (убытка) по показателям МКР приплюсовывается (вычитается) из квартального ФОТ, который образуется из отчислений 40% прибыли по заработной плате отделения за месяц. Протокол распределения месячного приработка утверждается на общем собрании коллектива подразделения, подписывается заведующим и профоргом отделения и передается в бухгалтерию на оплату. Статистический учет и учет финансовой деятельности подрядных подразделений больницы осуществляется информационно - экономическим отделом (ИЗО), разработанным и внедренным по нашей инициативе. В этом отделе проводится учет выполненного объема работ лечебных подрядных подразделений (ЛПП) на основании карт выписанных больных (ф.066). Карта содержит коды МЭСов по основному и сопутствующему заболеванию и оценку УКЛ (уровня качества лечения). По истечении месяца в ИЗО составляют реестр пролеченных больных с указанием стоимости лечения каждого больного. Стоимость определяется по внутренней цене МЭС с учетом оценки УКЛ и фактических сроков лечения. При этом важно выделить, что стоимость больного, пролеченного по МЭС конкретного отделения, с фактическим сроком лечения. свыше половины стандарта длительности лечения по данной нозологии равна тарифу по внутренней цене с учетом УКЛ, стоимость больных^ с фактическим сроком лечения меньше половины стандарта длительности МЭС определяется по стоимости одного койко-дня соответствующей группы сложности курации и фактической длительности пребывания больного в отделе-

нии. На основании внутренних цен на услуги определяются доходы параклинических подрядных подразделений. Учет доходов и расходов подрядных подразделений лучше всего вести по лицевым счетам, где ИЗО, ежемесячно представляет сведения руководителям подрядных подразделений о движении средств. Лицевой счет содержит:

Расчетные показатели: количество пролеченных больных, число оказанных услуг, средняя длительность лечения, средний уровень ка-, чества лечения, средняя стоимость лечения больного, доход отделения за месяц.

Показатели результативности и качества лечения: уровень санитарного состояния помещений отделения, уровень сестринской работы, претензии, выполнение плана по донорам, сумма дохода по показателям качества, дополнительный доход, а также претензии подразделений больницы к отделению, и штрафные санкции страховой медицинской организации.

Поступления на счет, доход за месяц с учетом качества: ФОТ персонала, фонд мягкого инвентаря, перечислено на медикаменты. ФОТ квартальный (долг в РФ) на начало месяца, неиспользованная сумма на мягкий инвентарь и медикаменты на начало месяца.

Фактические расходы: гарантированная; заработная плата, в том числе: врачей; среднего, младшего медицинского персонала, медикаменты, мягкий инвентарь, прочие расходы. •

Прибыль: отчисления в резервный фонд,-~Ф0Т квартальный (долг в РФ) на конец месяца. ФОТ месячный - сумма месячного приработка,-, неиспользованная сумма на мягкий инвентарь, медикаменты на конец месяца.

Значительные сложности представляла разработка оценки деятельности каждого члена коллектива, работающего■на принципах бри- -гадного подряда. Система показателей должна 'быть динамичной и изменяться с согласия всей бригады в зависимости'актуальности и приоритетности задач. В наших исследованиях отмечено, что система повышающих и понижающих ковффициентов в первые два года функционирования бригады менялись 2,89 раза в год, а начиная с третьего года деятельности бригады поправочные коэффициенты корректировались

только один раз в год. Таким образом, для окончательного расчета КТУ использовалась предложенная нами формула:' . ■

I Кф (+) - Е Кф(-) ' • '- -

КТУ = 1 + -, где

Ю

КТУ - коэффициент трудового участия члейа бригады;

1 Кф(+) - сумма повышающих коэффициентов по всем показателям;

2 Кф(-) - сумма понижающих коэффициентов по всем показателям.

В условиях бюджетного финансирования сумма доплаты на бригаду (СД), выделяемая на текущий месяц, исчислялась по формуле отдельно для каждой.категории медработников и технического персонала:

СДв .= (Ри - Р3) * Д0 , где

Рц - число должностей по штатному расписанию;

Р3 - число занятых должностей;

Дс - должностной оклад данной категории работников.

Вследствие интенсификации труда в условиях применения бригадного подряда, фактический объем работы выполнялся больший, чем было рассчитано по штату. Поэтому в изменившихся"экономических условиях СДб необходимо было исчислять по формуле:

СД6 = (--1) * Р3 * До . где

Вп

Вф - объем фактически выполненной работы по -количеству пролеченных больных на 1 ставку; ' _ „ Вп - плановое число пролеченных больных на 1 ставку;

Р3 ..- число занятых физическими лицами штатных должностей;

Д0 - должностной оклад.

Используя для расчетов эту формулу мы достаточно убедительно показали, ограниченность возможностей бригадных форм организации труда штатцым расписанием в условиях бюджетного финансирования, так как материальное стимулирований возможно' лишь в пределах имеющихся вакантных. ставок.' Таким образом,' мы пришли к выводу о бесперспективности использования бригадных форм организации труда в

новых экономических условиях, отдавая предпочтение коллективному подряду и. в ряде случаев, используя некоторые элементы бригадной Формы-организации труда (расчет КТУ и тд.). Новая система финансирования и рожденные формы коллективных подрядных отношений предусматривают значительную моральную и экономическую ответственность за конечные-результаты работы своего отделения и больницы в целом. Наши социологические исследования в 1993 г. показали, что абсолютно поддерживают новые экономические отношения только .75:7 ± 2.3% (Р<0/)1) врачей, 72.1 ± 3.7%-'(Р<0,01) средних и 69.7 ± 2.8% (Р<0,01) младших медицинских работников и негативно относятся соответственно 14.5 ±1,9% (РС001), 17.4 ± 2.1% (Р<0,05) И 21.3'± 1.6%"(Р«}05) сотрудников. Работа в новых экономических условиях потребовала разработки и внедрения в больнице трехступенчатой системы контроля качества деятельности лечебных подрядных подразделений (заведующий отделением - лечебно-контрольная комиссия - экспертная комиссия главного врача). В результате финансирования больницы по количеству пролеченных больных с учетом уровня качества лечения образуется доход больницы.

Доход больницы идет на:

- формирование доходов подрядных подразделений по внутренним ценам;

- на з\плату администрации и неподрядных структурных подразделений больницы, отпускной фонд, командировочные расходы;

- на оплату счетов за приобретенные медикаменты, реактивы, медицинский инструмент, продукты питания, мягкий и твердый инвентарь.

Разница между поступившей на текущий счет суммой выручки больницы и суммой фактических расходов является прибылью больницы (рис. 3).

Прибыль больницы распределяется следующим образом: •

20% - резервный фонд больницы (РФ)

30% - фонд датерильного поощрения (ФМП)

50% - фонд развития больницы (ФРБ)

В резервный,фонд, кроме того, поступает 10 % прибыли по-зара-

Рис." 3. Формирование дохода больницы ботной плате подрядных подразделений. Резервный фонд используется: - на оплату гарантированной заработной платы работникам под-

рядных подразделений .« ^случаях отсутствия на лицевом счете данного подразделения соответствующей суммы;

- на оплату подразделениям нетипичных сложных случев лечения больных (по решению комиссии главного врача). " .

50% остатка резервного фонда на конец года перечисляется в фонд развития .больницы (ФРБ). ФМП больницы идет на премирование работников администрации и неподрядных подразделений. ФРБ идет на финансирование мероприятий социального, развития и укрепления материально-технической базы больницы. В ходе исследования нами были выделены позитивные стороны коллективных .форм,организации труда: для их внедрения не требуется "материальных , и ... финансовых затрат; происходит дифференциация заработной платы членов коллектива в зависимости от количества и качества труда;, изменение психологической ориентации в коллективе - появление. заинтересованности I стремления работать лучше и эффективнее, так как плохо выполнят!

свои функциональные обязанности становится экономически невыгодно; формирование производственных коллективов, в которых создаются оптимальные условия для широкого вовлечения сотрудников в процесс управления; происходит стабилизация кадров; уменьшается коэффициент текучести, растет укомплектованность физическими лицами, уменьшается коэффициент совместительства, уменьшается количество случаев заболеваний и дней временной нетрудоспособности на сто работающих, уменьшается число случаев нарушений трудовой и особенно производственной дисциплины. Внедрение экономических методов управления и коллективных форм организации труда позволили, по мнению 87,6+1,8% врачей, изменить морально-психологический климат, отказаться от административных методов управления (69,7±1,3% опрошенных), отказаться от "уравниловки" в оплате труда (73.4+2.6%). По мнению 74,4+2,3% респондентов, это способствует появлению экономической заинтересованности за результаты своего труда, 69.7+1,3% - увеличению объема медицинских услуг, 83,5+4,1% - снижению сроков лечения больных и 72,8+3,1% - увеличению качества лечения больных. Более углубленные наш социологические исследования в динамике показывают, что 83,4±5,2% врачей связывают с этими реформами улучшение показателей работы больницы, 79,4+5,6% опрошенных связывают с экономическими методами управления рациональное и более эффективное использование ресурсов, основных и оборотных средств учреждения и, в первую очередь, сокращение числа развернутых коек, 73.4±0,6% - улучшение пребывания больных, 69,7+4,5% -высвобождение персонала с последующей организацией новых рабочих мест.

В четвертой главе проведенный анализ различных методик тари-фообразования услуг стационарной помощи показал, что разработанная нами методика является наиболее рациональной для использования в условиях ограниченных финансовых ресурсов здравоохранения.

Предлагаемая методика расчета тарифов услуг стационаров позволяет обеспечить равные условия получения дохода учреждений посредством нормативного включения затрат в тарифы и стимулировать оказание в условиях стационаров наиболее сложных видов медицинской

помощи посредством дифференцированного включения затрат в тарифы в зависимости от сложности медицинской помощи. Тариф рассчитывается на законченный случай лечения больного в стационаре по определенной нозологической форме в соответствии с МЭС. Нами разработан общеобластной справочник МЭС. Расчетной единицей объема работ при определении тарифа является 1 койко-день. Величина тарифа МЭС определяется исходя из стоимости 1 койко-дня и количества дней, установленных по стандарту МЭС. Стоимость 1 койко-дня определяется как средние нормативные затраты учреждения на 1 день лечения больного определенной группы сложности в лечебном отделении конкретного профиля. Отказ от метода прямого калькулирования позволяет обеспечить исключение "накручивания" объема простых услуг с целью увеличения стоимости лечения, а также сокращения затрат на проведение расчетов и индексации тарифов. Группа сложности определяет уровень затрат учреждения на 1 койко-день. Показатели затрат на 1 койко-день по группам сложности курации выведены эмпирическим путем и действуют в настоящее время. Методика допускает внесение изменений уровня затрат по группам сложности. Величина затрат на питание больных (ст.9), мягкий (ст.14) и твердый (ст. 12) инвентарь дифференциации в зависимости от групп сложности не подлежит.

Согласно методике применяются тарифы сопутствующих заболеваний, в состав которых включаются только затраты на проведение дополнительных видов лечения и диагностики, осуществляемых параклиническими отделениями, а также дополнительные затраты на медикаменты. Такой , тариф применяется, когда данная нозология является сопутствующим заболеванием. Стоимость лечения конкретного больного определяется с учетом фактических сроков лечения, сопутствующих заболеваний и оценки УКЛ. Полный тариф МЭС оплачивается когда фактический срок лечения равен или превышает половину стандарта длительности лечения по МЭС. Если фактические сроки лечения меньше половины стандарта, то оплата производится, за фактические дни лечения по стоимости койко-дня соответствующей группы сложности.

- 17 -

Оценка УКЛ определяется по формуле: ОНДМ + ОД + ОНЛМ + ОК

УКЛ = - , где

400

ОНДМ - оценка набора диагностических мероприятий;

ОД - оценка диагноза;

ОНЛМ - оценка выполнения набора лечебно-оздоровительных работ;

ОК - оценка качества лечения.

Значение оценки УКЛ варьирует в интервале 0<=УКЛ<=1.

В пятой главе представлены результаты наших комплексных исследований медицинского страхования и рыночных отношений переходного периода, позволившие предложить целостную систему экономических методов управления ЛПУ. состоящую из целого ряда конкретных механизмов, условий и подсистем.

При этом системный подход к управлению экономическими методами. предполагает единство рыночных (экономических), административных (организационных), медицинских, технологических усилий, ставящих своей целью функционирование четкого, взаимосвязанного механизма: объем - качество - себестоимость - эффективность - являющегося универсальным, как для одной больницы, поликлиники, отделения. кабинета, так и для службы в целом (табл. 2). Системный подход к управлению больницей экономическими методами, как и модель конечных результатов предполагают глубокое изучение и оценку менеджмента и маркетинга медицинских услуг, их объема, качества, себестоимости и эффективности. С точки зрения экономических методов управления важно то. что каждая стадия единого целостного процесса имеет цену, качество, эффективность. Лечебно-диагностический, процесс можно расписать в виде ценовых медико-экономических операций, стадий МЗС, позволяющих совершенствовать систему„управления, как по отдельным вариантам и стадиям, так и системы в целом. Результаты системных исследований, организационных, структурно-функциональных. экономических, экспертных, лечебно-диагностических аспектов работы крупной многопрофильной муниципальной клинической - больницы скорой и неотложной помощи в условиях переходного периода,

Таблица 2.

Система экономических методов управления муниципальной многопрофильной больницей скорой помощи в новых экономических условиях.

Система

Краткая характеристика механизмов

1.

2.

3.

4.

5.

Внутрибольничная система движения ресурсов (ВСДР).

Внутрибольничная система ценообразования. Стоимость медицинских услуг. Активное формирование .рынка медицинских услуг(ВСЦМУ). Внутрибольничная система экономического стимулирования интенсивного и качественного труда (ВСЭСТ). Внутрибольничная система контроля качества медицинской помощи Внутрибольничная система информационно -аналитического и контрольно-отчетного обеспечения (ВСИКО).

Функционирование механизма (расходы -себестоимость - прибыль - доходы). Решающим фактором является цена и объем медицинских услуг. Технически это современный менеджмент и маркетинг медицинских услуг. На основе экономических методов управления медицинского страхо вания. Программа экономии и рентабельности.

Проблема менеджмента и.маркетинга медицинских услуг.

Модель конечных результатов (МКР). Дифференцированная оплата труда сотрудников.

Механизмы технологического и конкурентного развития.

Важнейшие факторы командной деятельности в условиях ограниченных ресурсов.

и

современной модели финансирования, внедрения нового хозяйственного механизма, экономических методов управления, медицинского страхования позволили прийти к научно-обоснованным выводам, которые могут составить основу реформирования муниципального здравоохранения вообще и деятельности лечебно-профилактических учреждений . в.. час-ности. При этом было показано, что новый хозяйственный механизм, разработанный в условиях экспериментов регионального здравоохранения, равно, как и обязательное медицинское страхование, являются лишь первой ступенью реорганизации муниципального здравоохранения, важным, но далеко не единственным шагом к социальной инфраструктуре и рыночной экономике. Наши социологические и.экспертные,цссле-

дования показали, что подавляющее большинство руководителей органов и учреждений здравоохранения далеко не .однозначно трактуют современные проблемы и приоритеты реформирования здравоохранения на основе рыночных отношений и медицинского страхования. Так,' решающую роль в этих процессах главные врачи ЛПУ и руководители служб отводят медицинскому страхованию 49,1±0,8% (Р<001), экономическим методам управления 19,3+1,2% (Р<0(01), структурной реорганизации 14,7+0,9% (Р<ор5), непрерывной учебе кадров и новым технологиям лечебно-диагностического процесса 16,5+0,8% (Р<0^1), заведующие, отделениями несколько иначе представляют приоритеты реформирования здравоохранения соответственно: 39,5±0,4%, 21,6+1.4%, 15,9±0,1% и 22,8+0,6% (Р<0,01>, и другие акценты определяются среди рядовых врачей соответственно: 41,6±0,7%, 22,4±1,3%. 27,5+1,8%, В, 3+0,7% (Р<0>01). Вместе с этим, большая часть респодентов полагает, что основными факторами перестройки здравоохранения являются финансирование и комплексные приоритеты 79,б±1,4% (Р<0,01).

Результаты изучения комплексных механизмов экономических факторов управления на базе муниципальной больницы скорой и неотложной помощи позволили разработать модель не только экономического управления больницей, но и взаимоотношений между подразделениями и службами учреждения. При этом решающее значение имеет модель' оплаты по конечному результату, составляющая основу дифференцированной оплаты труда медицинских подрядных организаций, систем ценообразования и контроля качества медицинских услуг. Внедрение разработанной нами модели экономических методов управления лечебно-диагнос-гическим процессом и качеством медицинской помощи позволило существенно улучшить ряд показателей, отражающих работу больницы. Гак оплата труда подрядных коллективов по конечным результатам, позволила в течении последних лет увеличить ежегодный прирост до 10% числа пролеченных больных без увеличения штатной численности и незначительном росте материальных затрат, преимущественно за счет эффективности использования коечного фонда, изменения средней длительности пребывания больных в специализированных отделениях. Наряду с этим, по итогам 1991 и 1992 годов, наиболее стабильных по

финансированию больницы, разница между доходами и расходами составила соответственно 29,8 и 19,6 процентов выполненного годового бюджета. Фонд оплаты труда подрядных коллективов возрос в среднем в 1,5, в отдельных случаях в 2,1 раза. Интенсификация лечебно-диагностического процесса привела к реальному высвобождению 30 травматологических. 25 - кардиотерапевтических и 20 нефрологических коек (10% от общего числа коек). Изучение областного рынка медицинских услуг, удовлетворение потребности населения и лечебно-профилактических учреждений позволило определить "нишу" в медицинских услугах и организовать отделения (микрохирургии кисти, хирургического лечения нарушений сердечного ритма и кардиостимуляции, для больных с острой почечной недостаточностью) на протяжении вот уже 2-3 лет приносящие больнице стабильный "доход", сохранить кадры и достаточно высокий уровень оплаты труда. Разработка систем оценки уровня качества (УКЛ) оказания медицинской помощи каждому больному и 3-х ступенчатой экспертизы качества лечения в больнице, отнесение штрафов независимой экспертизы страховых организаций за счет виновного коллектива и др. позволили придать управляемость крайне важному процессу - обеспечению качества оказания медицинской помощи. Суммарный показатель уровня качества лечения по больнице, по данным областного фонда обязательного медицинского страхования, возрос с 90,1 в 1993 году до 98,9 в 1994 году и продолжает оставаться наиболее высоким среди стационаров Новосибирской области. Имеет место положительная динамика показателя больничной летальности. Введение договорных отношений между администрацией и подрядными коллективами, где предусматривается экономическая оценка отклонений МКР, позволяет решать целый ряд проблем. Только введение экономической ответственности за уровень санитарного состояния (УСС) и сестринской работы (УСР) позволило, на наш взгляд, резко снизить, по данным городской СЭС, число положительных проб бактериологического контроля с 3,6 процентов в 1990 году до 2.О в 1992 и 1.8 процентов в 1993 году. Определенный интерес вызвала ситуация. возникшая в 1991 году после введения в МКР работы патологоа-натомического отделения показателя "выявляемое™" расхождений кли-

нико-анатомических диагнозов. Уже в течении полугода данный показатель по отдельным отделениям вырос в 1,5-2,5 раза от ранее зафиксированного и рост его, как показал анализ, был связан с более принципиальными оценками результатов диагностики, с тем, что этот показатель перестал быть "безразличным" для патологоанатомического этделения. Появление возможности у руководителя подрядного подразделения (заведующего отделением, кабинетом, службой) распределения части фонда оплаты труда коренным образом изменило его работу. Все опрошенные руководители отмечают тот факт, что они реально могут и практически обеспечивают дифференцированную оплату труда членов пвоего коллектива в зависимости от количества и качества выполненных сотрудником работ. Все конфликтные ситуации в коллективах ряда этделеннй в последние годы, при ближайшем рассмотрении, были связаны с несправедливым распределением фонда оплаты труда.

Совокупность полученных результатов по материалам проведенных исследований показывает, что система экономических методов управле-мя муниципальной больницей скорой и неотложной помощи в новых ус-ювиях финансирования, введения медицинского страхования, ограни-1енных материальных ресурсов, дороговизны на материально-эксплуа-гационные, услуги,,позволяет улучшить морально-психологический климат в больнице, отказаться от административных методов управления, /равниловки в оплате труда сотрудников, повысить их ответствен-юсть за конечные результаты работы. Все это позволяет повысить эбъем и качество медицинских услуг, улучшить показатели работы учреждения. более реально и эффективно использовать ресурсы, сократить число развернутых коек, организовать дополнительные виды медицинских услуг.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика комплексного социально-гигиеничес-сого исследования системы управления больницы скорой и неотложной ледицинской помощи, включающая статистические методы, экспертные зценки, графоаналитические методы и организационное моделирование, юзволила выявить ряд проблем, касающихся неэффективности управле-ш традиционными методами в новых экономических условиях и внед-

- 22 -

рения обязательного медицинского страхования.

2. Социологическое исследование показало, что полностью поддерживают новые экономические отношения 75.7 ± 2.3% (РС001) врачей, 72.1 ± 3.7% (Р<0р1) средних и 69.7 ± 2.8% (Р<0}01) младших медицинских работников и негативно относятся соответственно 14.5 ± 1.9% (Р<Ор1), 17.4 ± 2.1% (Р<0,05) И 21.3 ± 1.6% (Р<0,05) сотрудников.

3. Система экономического управления крупной многопрофильной муниципальной больницей скорой помощи позволила повысить объем и качество медицинских услуг, снизить сроки лечения, показатели летальности, число диагностических ошибок, осложнений, жалоб больных, сократить число развернутых коек, высвободить персонал, рациональнее и более эффективнее использовать материально-технические ресурсы, отказаться от административных методов управления. Модель конечных результатов, позволила повысить экономическую эффективность и ответственность за результаты своей работы, разработать дифференцированную систему оплату труда медицинских работников.

4. Принципы, модели и технологии ценообразования, методика расчета тарифов на медицинские услуги стационара, дифференцированных по видам затрат, инфраструктура и медико-экономические стандарты для стационара,' принципы и технологии определения стоимости лечения больных в стационарах в зависимости от степени материальных затрат к уровня качества лечения позволили повысить качество лечения больных и эффективность управления больницей.

5. Методы формирования морально-психологического климата.в коллективе позволили отказаться от административных методов управления, ввести систему критериев оценки объема и качества работы с последующим отказом от "уравниловки" в оплате труда медицинских и немедицинскйх работников больницы, высвободить персонал и организовать оказание дополнительных видов медицинской помощи (амбулаторную хирургию, диспансеризацию больных и др.)

6.' Введение дифференцированной оплаты труда для медицинского и нёмедицинского персонала больницы позволило производить оплату за фактически проделанную работу при достижении определенного ка-

:ества, что обусловило повышение заинтересованности персонала в величении объема работы при повышении ее качества.

7. Разработанные и внедренные принципы взаимоотношений с убъектами системы обязательного медицинского страхования позволи-:и адекватно войти в систему медицинского страхования и привлечь ,ополнительные источники финансирования.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Территориальным органам управления здравоохранением, больни-,ам скорой помощи, муниципальным больницам, медицинским институтам ,ля использования в педагогическом процессе:

1. Разработанная система экономического управления крупной ногопрофильной больницей скорой медицинской помощи, позволяющая овысить объем и качество медицинских услуг, снизить сроки лече-ия, показатели летальности, число диагностических ошибок, ослож-ений, жалоб больных, сократить число развернутых коек, высвобо-ить персонал, более эффективно использовать материально-техничес-ие ресурсы, уменьшить значимость административных методов управ-ения.

2. Модель конечных результатов, позволяющая повысить экономи-ескую эффективность и ответственность за результаты своей работы, азработать дифференцированную систему оплаты труда медицинских аботников. Разработанные принципы, модели и технологии ценообра-ования, методика расчета стоимости медицинских услуг, медико-эко-омические стандарты, позволяющие повысить эффективность использо-ания материально-технических и кадровых ресурсов.

3. Система контроля качества медицинских услуг, основанная на едико-экономических стандартах, экспертных оценках субъектов ме-ицинского страхования, которая позволяет повысить качество меди-инской помощи населению без увеличения финансовых затрат.

4. Методика ценообразования, позволяющая проводить анализ ре-льной стоимости однотипных медицинских услуг и научно обосновать птимальную величину нормативных затрат по основным видам расходов тационаров.

5. База экономико-статистических данных, позволяющая научно

обосновать современные подходы к планированию экономической и финансово-хозяйственной деятельности многопрофильного стационара.

6. Информационно-математическое и программное обеспечение, база оплаченных в стационарах случаев оказания медицинской помощи, позволяющая определить новые подходы к формированию подушевого норматива финансирования стационарной помощи.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ тарифов и стоимости медицинских услуг стационаров. В соавторстве (В.Н. Бочкарева). Методические рекомендации. Новосибирск, 1995 г. 16 с.

2. Управление муниципальной больницей скорой и неотложной медицинской помощи. Методические рекомендации МЗ и МП РФ. Новосибирск; 1995 г. 43 с.

3. Структура рынка медицинских услуг. Актуальные вопросы современной медицины. В соавторстве (А. Ф. Финченко). Тезисы докладов пятой научно-практической конференции, Новосибирск. 1995г. С.9.

4. Работа многопрофильной больницы скорой и неотложной помощи И 1 в новых экономических условиях. В соавторстве (А.Ф. Финченко, Я. В. Яриз). Тезисы докладов пятой научно-практической конференции. Новосибирск, 1995 г. С.10-11.

5. Экономические методы в управлении отделениями и службами многопрофильного стационара. Тезисы научно-практической Республиканской конференции. Омрк, 1994 г. с.23-25.

6. Расчет тарифов.на медицинские услуги стационаров лечебных учреждений'. В соавторстве (В.Н. Бочкарева). Методические рекомендации. Новосибирск, 28 с. .

7. Расчет стоимости лечения больных в стационарах медицинских учреждений.' В соавторстве (В.Н. Бочкарева). Методические рекомендации. Новисибирск, 1994 г. 18 с.