Организационно-технологическая оценка стандартов объема медицинской помощи

Панова, Инна Николаевна

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организационно-технологическая оценка стандартов объема медицинской помощи

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Панова, Инна Николаевна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.33

Автореферат диссертации по медицине на тему Организационно-технологическая оценка стандартов объема медицинской помощи

На правах рукописи

ПАНОВА Инна Николаевна

ОРГАНИЗАЦИОННО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СТАНДАРТОВ ОБЪЕМА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Линденбратен А.Л.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Кучеренко В.З.

Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ

в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01. при ГУ Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

доктор медицинских наук, профессор Галанова Г.И.

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

В.В. Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Задача обеспечения и повышения качества, а также безопасности медицинской помоши является одним из приоритетных направлений развития здравоохранения, о чем свидетельствует ряд официальных документов.

Решение данной задачи возможно посредством планомерного внедрения комплексной системы нормативного обеспечения оказания медицинской помощи. Одобренная Правительством РФ в 1997 г. «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» подтверждает актуальность и значимость этой проблемы.

Большой вклад в решение проблемы повышения качества медицинской помощи внесли отечественные ученые: Щепин О.П, Лисицын Ю.П., Лин-денбратен А.Л., Кучеренко В.З., Вялков А.И., Стародубов В.И., Воробьев П.А., Галанова Г.И., Царик Г.Н. и др.

В условиях ограниченного финансирования и децентрализации управления здравоохранением возрастает значимость гарантированного объема (стандарта) медицинского обеспечения. Оценка объема и качества оказываемой лечебно-диагностической помощи с помощью стандартов становится актуальной задачей системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования.

«Медицинские стандарты обеспечивают необходимый уровень оказания медицинской помощи каждому гражданину РФ в соответствии с программами по охране здоровья (федеральными, территориальными), утвержденными в установленном порядке», - так определялась в одном из первых директивных документов целесообразность разработки системы медицинских стандартов (нормативов) по оказанию медицинской помощи населению (Приказ МЗ РФ от 16 октября 1992 г. № 27^

Результатом реализации данной задачи явилось создание временных отраслевых стандартов объема медицинской помощи, утвержденных приказом Минздравмедпрома Российской Федерации от 08.04.1996 г. № 134. Данным документом была рекомендована разработка региональных поуровневых медико-экономических стандартов (МЭС) на основе временных отраслевых стандартов объемов медицинской помощи (ВОСТ). Практически параллельно осуществлялась разработка территориальных МЭС, возложенная ранее принятыми директивными документами на территориальные органы управления здравоохранением.

Условия введения обязательного медицинского страхования и перехода к новой системе финансирования здравоохранения диктовали необходимость ускоренного внедрения МЭС для проведения взаиморасчетов с учреждениями здравоохранения за оказанную медицинскую помощь. Так, Приказом департамента здравоохранения г. Москвы от 27.06.95 № 366 «О Московских городских стандартах стационарной медицинской помощи для взрослого населения» утверждены медицинские стандарты минимального объема помощи для применения во всех медицинских учреждениях г. Москвы, которые легли в основу Московских МЭС.

В соответствии с Законом РФ «О стандартизации товаров, работ, услуг» от 10.06.93 г. учреждениям дано право самостоятельной разработки и утверждения собственных стандартов.

Таким образом, в настоящее время на территории страны действует множество стандартов оказания медицинской помощи, как и способов ее оплаты, не согласованных между собой. Принцип приоритетности стандартов более высокого иерархического уровня в процессе их разработки не был соблюден. Отсутствие механизма внедрения федеральных медицинских стандартов и контроля за соблюдением их требований обусловило ситуацию, когда МЭС прочно заняли их место в медицинской практике и стали широко

использоваться страховыми медицинскими организациями при осуществлении вневедомственной экспертизы качества оказанной медицинской помощи.

В то же время вневедомственная экспертиза объемов и качества медицинской помощи не удовлетворяет ЛПУ. В целом, на сегодняшний день решение задачи контроля объемов и качества медицинской помощи, оказываемой в системе ОМС, не достигнуто в основном по причине слабой разработки нормативной базы и отсутствия в составе СМО квалифицированных экспертов (Решетников А.В., 2001).

Несмотря на наличие в директивных документах, утверждающих медицинские стандарты, указаний на необходимость их регулярного, не реже одного раза в год, пересмотра и коррекции, механизм актуализации требований стандартов разработан не был.

Разработка региональных медико-экономических стандартов предусматривала их адаптацию к экономическим возможностям региона, что нашло свое отражение в более жесткой регламентации лечебно-диагностических технологий,- ограничивающих свободу действий врача в большей степени, чем федеральные стандарты, имевшие, в основном, клиническую направленность.

В целях регулирования порядка разработки и формирования стандартов, приведения имеющихся нормативных документов к единым требованиям Министерством здравоохранения РФ утвержден Приказ от 03.08.99 № 303 «О введении в действие отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие положения».

Клинические стандарты (протоколы) необходимы, чтобы вариации в клинической практике происходили только в допустимых рамках.

В настоящее время в деятельности по разработке стандартов наметилась новая тенденция. Все большее значение придается «локальной стандартизации» или стандартизации на уровне ЛПУ, т.е. на уровне, с которого на-

чинается обеспечение качественной медицинской помощи. При этом локальный стандарт детализирует общие требования стандарта вышестоящего уровня.

Хотя используемые стандарты объема медицинской помощи, вызывают критическое к ним отношение, лишь единичные исследования посвящены анализу степени и причин их несоответствия реалиям клинической практики.

Таким образом, необходимость проведения анализа содержания медицинских стандартов, актуализации их требований, решения проблемы практического использования в отрасли очевидны.

Целью исследования явилась организационно-технологическая оценка стандартов объема медицинской помощи.

Задачи исследования:

• изучить и обобщить имеющийся отечественный и зарубежный опыт по стандартизации в здравоохранении;

• провести структурно-технологический анализ стандартов объема медицинской помощи;

• оценить степень соответствия действующим стандартам реально используемых медицинских технологий на примере ведения больных с ишеми-ческим инсультом (инфарктом мозга) в неврологическом отделении больницы;

• изучить причины отклонений от стандартных показателей в объеме и структуре фактически оказанных медицинских услуг с целью определения факторов, влияющих на параметры лечебно-диагностического процесса;

• дать предложения по организационно-технологическим аспектам разработки и актуализации стандартов медицинской помощи.

Для проведения сравнительного анализа требований стандартов в качестве примера избрано острое нарушение мозгового кровообращения - ише-

мический инсульт (инфаркт мозга). Летальность в остром периоде инсульта достигает 35,0%, а постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидности, повышая нагрузку на медико-социальную службу. Таким образом, рассматриваемая патология является важнейшей медико-социальной проблемой, что определяет актуальность разработки адекватных технологий оказания медицинской помощи данной категории больных.

В соответствии с поставленными задачами в исследовании была использована комплексная методика, включающая следующие методы: изучение и обобщение опыта, контент-анализ, выкопировка из медицинских документов, экспертный, сравнительный анализ, математико-статистический.

База исследования: неврологическое отделение Московской Объединенной больницы лечебно-санаторного объединения.

Выбор данного учреждения в качестве базы исследования был обусловлен целесообразностью изучения лечебно-диагностического процесса, основываясь на опыте передовых ЛПУ, применяющих наиболее рациональные организационные технологии, соответствующие современному уровню медицинских знаний формы и методы медицинской помощи, осуществляемые квалифицированными специалистами.

Научная новизна исследования

услуг пациентам с ишемическим инсультом в условиях стационара. Результаты проведенного исследования позволили сформулировать предложения по организационно-технологическим аспектам разработки и актуализации стандарта технологий медицинской помощи при данной нозологической форме.

Научно-практическая значимость исследования

Предложенные методические подходы используются в неврологическом отделении Московской Объединенной больницы с целью экспертизы качества медицинской помощи на основании анализа используемых технологий и полученных результатов, формирования требований клинических протоколов, адекватных различным клиническим-ситуациям. Электронизация процесса обеспечила получение постоянной информации для управления качеством работы персонала, минимизации профессиональных ошибок. В целом, внедрение стандартов в ЛПУ позволяет обеспечить необходимый уровень качества медицинской помощи, планировать ее объем и финансовые расходы.

Результаты исследования доложены и обсуждены на:

• VIII научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения», НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. НА Семашко РАМН, Москва (апрель 2003 г.);

• врачебной конференции Московской Объединенной больницы лечебно-санаторного объединения (сентябрь 2003 г.);

• научной конференции отдела экономических исследований в здравоохранении ГУ НИИ им. Н.А. Семашко РАМН (октябрь 2003 г.);

• межотдельческой конференции ГУ НИИ им. Н.А. Семашко РАМН (декабрь 2003 г.).

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Основныеположения, выносимыеназащиту:

• оценка соответствия параметрам медицинских стандартов реальной практики ведения больных с ишемическим инсультом и анализ причин выявленных отклонений;

• факторы, влияющие на виды и объемы использования медицинских технологий в клинической практике;

• методические подходы к. организационно-технологической оценке стандартов объема медицинской помощи.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 164 страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка использованной литературы (172 источника) и приложений. Работа иллюстрирована 86 таблицами, 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены его научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников литературы, посвященный анализу проблем стандартизации в здравоохранении, ее роли в обеспечении качества медицинской помощи в целях сохранения и улучшения здоровья населения. Данному вопросу уделено немало внимания в публикациях отечественных авторов (Щепин О.П. с соавт., 1992, 1996, 1998, 2002; Кучеренко В.З., 1991, 2000, 2003; Линденбратен А.Л., 1990, 1994, 1999, 2000; Вялков А.И., 1999, 2001, 2002, 2003; Стародубов В.И.,

1997, 1999, 2002; Воробьев П.А., 2000; 2002, 2003; Галанова Г.И., 2000 и др.). Основными предпосылками стандартизации на этапе реформирования российского здравоохранения явились отсутствие единых подходов к формированию нормативной базы отрасли, к обеспечению высокого уровня качества медицинской помощи, объективных и надежных методов ее оценки, необходимость определения и использования эффективных медицинских технологий с целью ресурсосбережения. В целом создание единой системы стандартизации в здравоохранении направлено на совершенствование управления отраслью, обеспечение целостности за счет единых подходов к планированию, нормированию, аккредитации для повышения качества медицинской помощи, а также на рациональное использование кадровых и материальных ресурсов, оптимизацию лечебно-диагностического процесса, интеграцию отечественного здравоохранения в мировую медицинскую практику.

В главе представлены основные нормативно-правовые документы по стандартизации, подчеркивается важность и актуальность стандартов объема медицинской помощи, их совершенствования и реализации в виде клинических протоколов.

Во второй главе диссертации отражены материалы и методы исследования.

Программа исследования, включала поэтапное решение ряда задач в соответствии с поставленной целью (рис. 1).

Объектом исследования явился контингент больных с ишемическим инсультом (инфарктом мозга), завершивших курс стационарного лечения в неврологическом отделении;

Предмет исследования.- объем медицинской помощи, оказываемой изучаемому контингенту больных, и степень его соответствия действующим • медицинским стандартам.

Единицей наблюдения явился случай госпитализации.

Рис. 1. Программа исследования

Работа осуществлялась по комплексной методике с использованием основных методов социально-гигиенического исследования.

Примененный контент-анализ использован в целях изучения нормативно-правовых основ системы стандартизации, документов, регламентирующих объемы медицинской помощи.

Для сбора необходимой информации был разработан специальный статистический инструментарий - карта оценки соответствия стандартам фактического объема стационарной помощи. Источником информации явилась карта стационарного больного (история болезни), из которой выкопировыва-лись необходимые сведения для проведения сравнительного анализа объема помощи, рекомендуемой медицинскими стандартами и фактически выполненной больному.

Сопоставление объемов оказанной медицинской помощи проводилось с требованиями временных отраслевых стандартов объема медицинской помощи (ВОСТ) и Московских медико-экономических стандартов (МЭС).

При этом осуществлялось изучение:

- фактически сложившихся объемов и видов медицинских услуг, оказываемых в условиях стационара;

- степени соответствия медицинским стандартам (ВОСТ, МЭС) реального объема оказанной лечебно-диагностической помощи;

- причин отклонений сравниваемых позиций;

- факторов, влияющих на выбор и использование медицинских технологий ведения больных.

С целью оценки полноты и кратности лечебных и диагностических назначений, адекватности объемов этих назначений состоянию пациента, обоснованности аргументаций выявленных отклонений от стандартных требований был использован экспертный метод.

Полученные в ходе исследования результаты представлены как экстенсивными, так и интенсивными относительными показателями, интегральны-

ми оценочными коэффициентами, подвергнуты машинной обработке с использованием математико-статистических методов.

Методы вариационной статистики применялись при изучении средней длительности пребывания в стационаре больных с ишемическим инсультом.

Для определения характера и степени связей между отдельными оценочными показателями проведен корреляционный анализ.

Исследование проведено методом сплошного наблюдения. Проанализированы все случаи госпитализации больных в острой фазе ишемического инсульта вследствие инфаркта мозга в неврологическое отделение стационара за 2001-2002 гг. - всего 117 случаев. Шесть случаев госпитализации, завершившихся летальным исходом в первые дни поступления в стационар, были исключены из разработки. Таким образом, ретроспективному анализу подлежало 111 единиц наблюдения.

В главе дана также характеристика базы исследования.

В третьей главе приводится обоснование дальнейшего совершенствования стандартов медицинской помощи, их реализации в форме клинического протокола.

Современный этап развития здравоохранения требует перехода от контроля качества медицинской помощи к его обеспечению. Отраслевая программа «Управление качеством в здравоохранении» на 2003-2007 годы, принятая решением Коллегии МЗ РФ от 20-21 марта 2002 г., подтверждает актуальность и значимость данной проблемы. Важное значение в обеспечении качества медицинской помощи придается разработке и применению медицинских технологических стандартов, регламентирующих процесс оказания медицинской помощи.

В настоящее время на территории страны действует множество подобных стандартов. К ним относятся федеральные или временные отраслевые стандарты объема медицинской помощи (ВОСТ) и территориальные медико-экономические стандарты (МЭС). Последние прочно заняли место в меди-

цинской практике в связи с переходом здравоохранения на систему ОМС, хотя первоначально были предназначены главным образом для определения стоимости лечения, проведения финансовых взаиморасчетов с ЛПУ за оказанную медицинскую помощь.

В главе проведено сопоставление требований ВОСТ и Московских МЭС в отношении лечения больных с ишемическим инсультом (инфарктом мозга), отмечена несогласованность их друг с другом, приоритетность требований федеральных медицинских стандартов не соблюдена.

Анализ ряда публикаций свидетельствует о том, что требования медицинских стандартов не выполняются на практике в должной мере. Предъявляемые претензии к требованиям стандартов сводятся, в основном, к отсутствию в них отражения реальной медицинской практики. Отдельные технологии, указанные в стандартах, уже не используются, другие - не могут быть реализованы из-за ограниченных ресурсных возможностей ЛПУ. Кроме того, жесткие рамки стандартов не допускают динамизма и гибкости врачебных действий в различных клинических ситуациях. Вневедомственная экспертиза объемов и качества медицинской помощи, осуществляемая на основе степени выполнения требований МЭС, вызывает неудовлетворенность практикующих врачей.

То обстоятельство, что разработанные стандарты, как ВОСТ, так и МЭС, не были приведены в соответствие с существующей международной и российской практикой стандартизации, вызвало необходимость подготовки, новой программы работ по созданию и развитию системы стандартизации в здравоохранении, утвержденной решениями Минздрава Российской Федерации, Госстандарта России и Федерального фонда ОМС от 03.12.97 г. Основным нормативным документом этой программы, регламентирующим технологии оказания медицинской помощи, является «протокол ведения больного».

Принципиально важным отличием Протокола от прежних медицинских стандартов является включение вмешательств с доказанной эффективностью, что обеспечивает совершенствование качества процесса оказания медицинской помощи, объективизирует его оценку. Это означает, что в Протоколах должны указываться те технологии, эффективность и безопасность которых доказана проведенными научными исследованиями с применением современных эпидемиологических методов и адекватного статистического анализа.

Несомненным достоинством Протокола по сравнению с разработанными ранее стандартами объема медицинской помощи является учет факторов, влияющих на принятие решений в ходе лечебно-диагностического процесса, что максимально приближает его к реальной клинической практике. Стержнем Протокола, как и ранее разработанных медицинских стандартов, являются технологии ведения больных.

Критериями, определяющими целесообразность подготовки тех или иных Протоколов ведения больных, являются: медицинское и социальное значение проблемы, наличие методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, чья эффективность доказана в убедительных исследованиях, наличие разнообразных, не согласованных между собой подходов к ведению больных с одинаковой патологией в медицинской практике.

Для разработки Протокола ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения имеются все вышеуказанные предпосылки: медико-социальная значимость, существующие разнообразные несогласованные между собой подходы к ведению больных, отраженные в МЭС и ВОСТ, наличие доказательных исследований по проблеме инсульта.

В четвертой главе представлен анализ соответствия параметрам стандартов технологии ведения больных с ишемическим инсультом вследствие инфаркта мозга в неврологическом отделении стационара.

В отношении лабораторных методов диагностики частичное соответствие стандартам наблюдалось лишь по объемам отдельных видов исследований, составивших примерно половину перечня обязательного ассортимента МЭС. Существенные отклонения от параметров ВОСТ наблюдались главным образом по отношению как к объемам, так и кратности дополнительных лабораторных тестов; рекомендованный объем назначений был либо занижен, либо завышен по отношению к фактическим данным. Установлено, что другие виды лабораторных исследований, не предусмотренные стандартами, но осуществляемые на практике, превышали по объемам уровни выполнения «стандартных» списков, а некоторые из них могли бы дополнить перечни как дополнительных, так и обязательных лабораторных тестов (рис.2).

Несоответствие стандартным рекомендациям еще в большей степени выявилось в отношении использования инструментальных методов диагностики. В большинстве случаев они оказались завышенными, причем значительно (электроэнцефалография, люмбальная пункция, эхоэнцефалография, рентгенография черепа). Обозначенные в МЭС как обязательные, в действительности назначались 3,6%-9,9% больных, а отдельные виды (церебральная ангиография и сканирование головного мозга) практически не использовались. В то же время из перечня дополнительных исследований компьютерная томография головного мозга и УЗДГ магистральных артерий головы были назначены 49,5%-91,9% больных соответственно. Объемы назначений других методов инструментальной диагностики, не предусмотренных стандартами, варьировали в пределах от 7,6% (МРТ головного мозга) до 81,5% (УЗИ брюшной полости).

Консультативная помощь врачей различных специальностей, установленная МЭС в качестве обязательной, фактически соответствовала лишь в отношении врача-офтальмолога, необходимость в консультациях других специалистов определялась в 3,6% (врач-нейрохирург) - 69,4% (врач-физиотерапевт) случаях. В среднем половина пролеченных больных нужда-

С К)

О о в» о

г С в Е

я п

о а «г

0 се и

м ?

•в

8 О

о а

£ I

-А ГО СО ^ СП в) Ч О) (О о ооооооооооо

Определение уровня трансамнназ в крови

Определение уровня протромбина

Определение сахарной кривой

Исследование суточной мочи на сахар

Исследование суточной мочи на ацетон

Исследование гормонов щитовидной железы

Анализ мочи по Нечипоренко

Вязкость крови

Газовый состав крови и кислотно-щелочное равновесие

Определение тромбоцитов

I I I I I И'

Се

Цг

§ |

о 3

о °

г §

Ж (Г

с о

□

X ш и X

X А X 5

х<

»м

I I I I I I I 1 I 1 I

о^м

лась в консультативной помощи врачей других специальностей (эндокринолога, кардиолога), но они в рекомендациях стандартов не значатся.

Объемы использования физических и активных методов лечения ниже рекомендованных МЭС, но выше уровней, обозначенных в ВОСТ (за исключением пассивной гимнастики).

В целом, объемы выполнения обязательных требований МЭС колебались от 35,9% (инструментальная диагностика) до 76,0% (лабораторная диагностика), а выполнения рекомендаций ВОСТ - от 77,0% (инструментальная диагностика) до 99,8% (лабораторная диагностика).

В главе дана оценка интенсивности использования услуги «сестринский уход за больным», которая особенно значима для достижения положительных результатов лечения больных инсультом. Отмечено, что в круглосуточном сестринском уходе нуждалось более половины (59,5%) больных инсультом. Длительность ухода за больным колебалась от 11 до 45 дней и определялась тяжестью заболевания, наличием осложнений, характером сопутствующей патологии.

В данной главе также представлены результаты лечения больных острым ишемическим инсультом в соответствии с критериями рассматриваемых стандартов. Отмечено, что результаты лечения, предусмотренные МЭС -нормализация гемодинамических показателей и уменьшение неврологического дефекта - фактически достигнуты у 92,8% и 96,4% больных соответственно. Достижение более высокого уровня результативности в ряде случаев затруднено в связи с особенностями течения заболевания. По критериям же ВОСТ вероятность улучшения состояния больных с инфарктом мозга составляет 67,0%. Интерпретация данного показателя затруднена из-за недостаточной четкости критериев ВОСТ. Кроме того, выявленные различия могут быть результатом использования новых более современных медицинских технологий ведения больных, что еще раз подтверждает необходимость регулярного пересмотра требований стандартов (протоколов).

В пятой главе дано описание факторов, влияющих на параметры лечебно-диагностического процесса, определяющих стоимость оказанной помощи при данном заболевании - длительность стационарного лечения, объемы и виды лечебных и диагностических мероприятий (рис. 3). Основные из них: особенности течения заболевания, его осложнения, характер и тяжесть сопутствующих соматических расстройств, возраст, исходное состояние пациента, первичность или повторность госпитализации, время поступления в стационар от начала заболевания. Результаты проведенного сравнения по срокам госпитализации выявили значительную вариабельность отклонений фактических показателей средней длительности лечения больных ишемиче-ским инсультом от рекомендованных стандартами. Размах колебаний индивидуальных показателей средней длительности лечения до 40 дней свидетельствует о значительной неоднородности всей совокупности больных с ишемическим инсультом и необходимости дифференциации сроков лечения в зависимости от подверженности влиянию тех или иных факторов.

Учет этих факторов позволяет оптимизировать и структурировать требования протоколов ведения больных в соответствии с вариациями клинических ситуаций, максимально объективизировать оценку качества медицинской помощи.

Использование предложенного методического подхода оценки соответствия стандартам видов и объемов лечебно-диагностических технологий, применяемых в реальной медицинской практике на различных уровнях и этапах оказания медицинской помощи, позволяет создать большой информационный массив данных. Обобщение полученного материала, представляющего собой объективную доказательную базу, позволяет экспертам-разработчикам протоколов оценить спектр и адекватность используемых технологий ведения больных с различными заболеваниями, определить ресурсные возможности лечебных учреждений с тем, чтобы выработать

Рис. 3. Основные факторы, влияющие на параметры лечебно-диагностического процесса при ишемическом инсульте

научнообоснованные требования протоколов, соответствующие реальным условиям функционирования отечественного здравоохранения.

В заключении отражены основные положения диссертации, определены рамки использования методических подходов и полученных результатов исследования для практики здравоохранения..

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Стандартизация как направление деятельности до настоящего времени не получила должного развития в отечественной медицинской практике. Существующие на сегодняшний день временные отраслевые стандарты объема медицинской помощи (ВОСТ), региональные и территориальные медико-экономические стандарты (МЭС), не дают возможности унифицировать подходы к лечебно-диагностическому процессу и затрудняют проведение сравнительного анализа использования технологий и полученного результата.

2. Анализ содержания ВОСТ и Московских МЭС выявил отсутствие согласованности между ними как в отношении структуры и объема лечебно-диагностических мероприятий, так и в отношении предполагаемого результата. Часть рекомендаций ВОСТ не включена в перечень требований МЭС вопреки нормативно-правовой приоритетности первых как стандартов более высокого уровня. В этой связи представляется важным реализация принципа единообразия системы стандартизации, единого порядка разработки, согласования, принятия и введения нормативных документов на научной основе с использованием методологических подходов российской Концепции стандартизации.

3. Оценка соответствия параметрам стандартов сроков стационарного лечения больных с ишемическим инсультом (инфарктом мозга) выявила зна-

чительную вариабельность отклонений фактических показателей от установленных стандартами, свидетельствующую о качественной неоднородности данной категории пациентов, подверженности влиянию различных факторов. В этой связи сроки лечения больных, указанные в стандартах, нельзя отнести к достоверным средним показателям, пригодным для расчетов стоимости лечения.

4. Фактическое выполнение объемов лабораторных анализов касалось лишь половины перечня обязательных исследований, указанных в МЭС. Существенные отклонения от параметров ВОСТ наблюдались главным образом по отношению к объемам лабораторных тестов дополнительного ассортимента. Выявлена зависимость использования отдельных лабораторных исследований от тяжести течения заболевания.

Анализ использования других видов лабораторной диагностики, не предусмотренных стандартами, свидетельствует, что уровни назначений, охватывающие до 50,0% больных и более, дают основание для возможности включения этих диагностических тестов в список рекомендуемых исследований при данном заболевании.

5. Требования стандартов в отношении методов инструментальной диагностики значительно расходятся с практикой. Большая часть исследований обязательного списка МЭС (электроэнцефалография, люмбальная пункция, эхоэнцефалография, рентгенография черепа) фактически назначалась 3,69,9% больных. В то же время отдельные методы рекомендованных исследований (КТ, УЗДГ сосудов головного мозга) в действительности назначались большему числу больных - 49,5% и 91,9% соответственно, а некоторые из них (церебральная ангиография и сканирование головного мозга) не использовались в практике ведения больных на уровне неврологического отделения.

от списка, указанного в МЭС, и 99,8% от перечня ВОСТ, по инструментальным методам исследования - 35,9% и 77,0% соответственно. У каждого больного выявлены отклонения от требований стандартов как в отношении количества, так и в отношении характера используемых медицинских услуг, что подтверждает необходимость актуализации содержательной части стандартов, а также нецелесообразности их использования в существующем виде как измерителя качества медицинской помощи.

7. Результаты проведенного исследования позволили установить факторы, оказывающие, влияние на. основные параметры лечебно-диагностического процесса: длительность стационарного лечения, объемы и виды лечебных и диагностических мероприятий. Это - особенности (варианты) течения заболевания, его осложнения, характер и тяжесть сопутствующих соматических расстройств, исходное состояние пациента, первичность или повторность госпитализации, возраст, время поступления в стационар от начала заболевания. Учет этих факторов при разработке протокола ведения больных способствует адекватности и оптимизации его требований.

8. Указанные в стандартах параметры результатов лечения трудно сопоставимы с достигнутыми фактически. Помимо того, что их формулировка допускает вольное трактование, они не являются исчерпывающими для суждения о достигнутой медицинской и социальной эффективности, поскольку не учитывают целого ряда факторов, связанных с исходным состоянием пациента, особенностями течения заболевания.

9. Предложенные подходы к разработке протоколов ведения больных с целью актуализации медицинских стандартов на уровне ЛПУ с участием в данном процессе клиницистов, организаторов здравоохранения, экономистов, экспертов СМО, пациентов будет способствовать обеспечению и непрерывному повышению качества медицинской помощи, объективизации ее экспертизы, планированию ресурсного обеспечения. Вопреки традиционной

схеме, процесс разработки Протоколов «снизу» явится гарантом эффективного их применения.

10. Тиражирование подобных исследований в ЛПУ различных территорий позволит получить большой информационный массив, представляющий собой доказательную базу для разработки Протокола более высокого иерархического уровня с учетом реальных условий функционирования здравоохранения.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Панова И.Н., Ковалева В.В. Анализ соответствия стандартам длительности лечения больных // Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях: Мат. межрег. научно-практ. конф. - Иркутск, 2003. Вып. 4. С. 233-234.

2. Ковалева В.В., Панова И.Н., Российский О.Г., Грязнова Т.Ю. Методические подходы к разработке протоколов ведения больных // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко. 2003. Вып. 9. С. 95-97.

3. Панова И.Н., Российский О.Г., Ковалева В.В. Некоторые аспекты оценки медицинских стандартов // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко. 2003. Вып. 14. С. 17-20.

4. Ковалева В.В., Головина С.М., Грязнова Т.Ю., Панова И.Н. Стандартизация в здравоохранении как гарантия качества медицинской помощи. //Развитие государственной медицины в России: Мат. симпозиума ГУ ННИИ общественного здоровья. - М., 2003. С. 162-164.

5. Панова И.Н. Оценка использования стандартов диагностических исследований в клинической практике // Экономика здравоохранения. - 2004. -№ 2.-С. 47-50.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано в печать -Зак. № 9

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 Тел.: 917-04-74

Оглавление диссертации Панова, Инна Николаевна :: 2004 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. РАЗВИТИЕ И ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Методика исследования.

2.2. Характеристика базы исследования.

Глава 3. ОБОСНОВАНИЕ ДАЛЬНЕЙШЕГО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

Глава 4. АНАЛИЗ СООТВЕТСТВИЯ ПАРАМЕТРАМ СТАНДАРТОВ ТЕХНОЛОГИИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ В НЕВРОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ СТАЦИОНАРА.

4.1. Диагностические исследования.

4.2. Консультации врачей-специалистов.'

4.3. Лечебные мероприятия.

4.4. Сестринский уход.

4.5. Результаты лечения.

Глава 5. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ИШЕМИЧЕСКОМ

ИНСУЛЬТЕ.

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Панова, Инна Николаевна, автореферат

Обеспечение и повышение качества, а также безопасности медицинской помощи является одним из приоритетных направлений развития системы здравоохранения. Одобренная в 1997 г. Правительством РФ «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» подтверждает актуальность и значимость для российского здравоохранения этой проблемы. В условиях ограниченного финансирования и децентрализации управления здравоохранением решение этой задачи становится особенно актуальным в связи с сохраняющейся неблагоприятной демографической ситуацией, ростом заболеваемости населения, числа хронических болезней (Щепин О.П., 2001; Тишук Е.А., 1999, 2000, 2001 и др.). Внимание к данной проблеме обусловлено и появлением правовой основы для ответственности учреждений здравоохранения за объем и качество оказываемых услуг в соответствии с законами «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», «О защите прав потребителей» и др.

Одним из путей реализации политики в области обеспечения качества и безопасности медицинской помощи, как определено в Концепции, является стандартизация. Стандартизация в здравоохранении обеспечивает возможность стратегического планирования, эффективного использования ресурсов, оптимизации затрат на лечение и охрану здоровья населения. «Медицинские стандарты обеспечивают необходимый уровень оказания медицинской помощи каждому гражданину РФ в соответствии с программами по охране здоровья (федеральными, территориальными), утвержденными в установленном порядке», - так определялась в одном из первых директивных документов целесообразность разработки системы медицинских стандартов (нормативов) по оказанию медицинской помощи населению (Приказ МЗ РФ от 16 октября 1992 г. № 277).

В рамках реализации данного документа были созданы временные отраслевые стандарты объема медицинской помощи, утвержденные приказом

•

Минздравмедпрома Российской Федерации от 08.04.1996 г. № 134. Эти стандарты надлежало использовать «всеми медицинскими учреждениями субъектов РФ для оценки объема и качества оказываемой медицинской помощи населению». Данным приказом была рекомендована разработка региональных поуровневых медико-экономических стандартов (МЭС) на основе временных отраслевых стандартов объемов медицинской помощи. Федеральные стандарты разрабатывались в течение нескольких лет под руководством Научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН с привлечением ведущих спе

• циалистов в различных областях медицины. Однако условия введения обязательного медицинского страхования и перехода к новой системе финансирования здравоохранения на всей территории страны диктовали необходимость скорейшей разработки и внедрения МЭС для проведения взаиморасчетов с лечебными учреждениями за оказанную медицинскую помощь. В этой связи разработка МЭС территориальными фондами обязательного медицинского страхования и их внедрение в практику опередили по срокам выход официально утвержденных временных отраслевых стандартов объема медицинской помощи. Поэтому именно МЭС стали применяться страховыми медицинскими организациями не только для финансовых расчетов, но и для осуществления контроля и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в больничных учреждениях.

Разработка региональных медико-экономических стандартов предусматривала их адаптацию к экономическим возможностям региона, что нашло свое отражение в более жесткой регламентации лечебно-диагностических технологий, ограничивающих свободу действий врача в большей степени, чем федеральные стандарты, имевшие, в основном, клиническую направленность и фактически оказавшиеся невостребованными.

Согласно Закону РФ от 10.06.93 г. «О стандартизации товаров, работ, услуг», в учреждении могут самостоятельно разрабатываться и утверждаться собственные стандарты, но они не должны нарушать требований государственных (федеральных и территориальных) стандартов по различным видам деятельности.

Таким образом, в настоящее время сложилась ситуация, когда на территории страны действует множество медико-экономических стандартов как региональных, так и локальных, разработанных в отдельных лечебно-профилактических учреждениях. Следует отметить, что разработке и внедрению таких локальных стандартов как в нашей стране, так и за рубежом, придается все большее значение (Щепин О.П. с соавт., 2002). Это обусловлено тем, что обеспечение населения качественной медицинской помощью осуществляется именно на этом уровне. Кроме того методы лечения и диагностики конкретизируются в соответствии с мощностью и профилем учреждений здравоохранения.

Вопросам повышения качества оказания медицинской помощи, его обеспечения и оценки (контроля) посвящено большое количество работ (Щепин О.П. с соавт., 1996, 1998,2002; Лисицын Ю.П., 1997, 1998; Линденбратен А.Л., 1990, 1994, 1999, 2002; Кучеренко В.З., 1991, 2000, 2003; Воробьев П.А., 2000, 2002, 2003; Стародубов В.И. с соавт., 1997; Царик Г.Н., 1997; Галанова Г.И., 2000; Вялков А.И., 1999, 2002, 2003 и др.). Отдавая должное необходимости разработки стандартов в здравоохранении, в том числе критериев оценки качества медицинской помощи, многие авторы выражают сомнения в целесообразности использования МЭС в целях определения уровня качества медицинской помощи (Линденбратен А.Л., 1996; Хай Т.А., 1996 и др.), поскольку «при этом могут нивелироваться индивидуальный подход к больному, недоучитываться его состояние, особенности течения заболевания, не всегда оптимально использоваться материальные и кадровые ресурсы, ограничиваться творческая активность медицинских работников, инновационная деятельность в учреждениях» (Линденбратен A.JL, 2002). Более оправдано применение МЭС для определения стоимости (цены) медицинской помощи (медицинских услуг) и проведения других экономических расчетов. Применение МЭС для технологической оценки «подушевых» затрат на пролеченного больного было приемлемо и даже единственно возможно десять лет назад исключительно по технико-технологическим причинам (Бокерия JI.A. с соавт., 2003).

Как показывает практика, требования стандартов объемов медицинской помощи часто не соблюдаются. По данным экспертов страховых медицинских организаций общий объем формально трудно оспариваемых, но избыточных услуг достигает в различных лечебно-профилактических учреждениях от 10 до 15% (Решетников А.В., 2001).

Анализ сложившейся ситуации позволяет автору сделать вывод о том, что на сегодняшний день решение задачи контроля объемов и качества медицинской помощи, оказываемой в системе ОМС, не достигнуто в основном по причине слабой разработки нормативной базы.

Имеется ряд публикаций, отражающих недостатки медико-экономических стандартов вследствие неадекватности содержащихся требований как диагностического, так и лечебного плана, которые либо завышены по отношению к ресурсным возможностям учреждения, либо содержат устаревшие технологии диагностики и лечения, не соответствующие практике сегодняшнего дня, чем сдерживают инновационные решения и не обеспечивают возможный уровень качества медицинской помощи, либо не учитывающие другие факторы, влияющие на выбор медицинских технологий, как, например, давность заболевания, сопутствующие болезни и т.д. (Климова Л.П.,

1996; Танковский В.Э., Шамшурина Н.Г., 1997; Шилова В.М., 2002 и др.).

В целом, на сегодняшний день, несмотря на почти десятилетний опыт применения МЭС, отсутствует достаточно четкое представление о степени выполняемое™ этих стандартов при различных нозологических формах, об эффективности применения того или иного стандарта по конечному результату. Следует отметить, что к улучшению состояния здоровья населения внедрение в практику медицинских стандартов пока не привело.

На современном этапе получило развитие качественно новое направление в стандартизации медицинской помощи — разработка протоколов ведения больных, основным принципом создания, которых считается использование медицины, основанной на доказательствах.

Внедрение протокольной формы ведения больных в соответствии с «Программой работ по созданию и развитию системы стандартизации в здравоохранении», утвержденной Минздравом РФ, Госстандартом России и.Федеральным фондом ОМС 21.07.98 г., предусматривает оптимизацию лечебно-диагностического процесса, формирование не «усредненного» стандарта лечения, а стандарта медицинских технологий ведения больного с возможностью индивидуализации лечения в зависимости от формы заболевания или сопутствующей патологии, вариантов течения, доступности тех или иных методов. Следование протоколу повышает качество медицинской помощи, оптимизирует ее объем в различных клинических ситуациях, определяет вариации в клинической практике в допустимых границах. Однако, на сегодняшний день «использование принципов медицины, основанной на доказательствах, как и повсеместное введение протоколов ведения больных, остается недосягаемой задачей для большинства учреждений здравоохранения» (Щепин О.П. с соавт., 2002). Остаются неразработанными стандарты структуры и технологии оказания медицинской помощи в учреждениях различного типа, система стандартов не согласована с лицензированием и аккредитацией, отсутствует механизм актуализации требований стандартов, оценки их эффективности по конечному результату.

Хотя действующие стандарты объемов медицинской помощи вызывают критическое к ним отношение, тем не менее лишь единичные и фрагдоентарные исследования посвящены анализу степени и причин их несоответствия реалиям клинической практики.

Таким образом, необходимость проведения анализа содержания медицинских стандартов, актуализация их требований, решение проблемы практического их использования в отрасли очевидны.

Именно с этих позиций предусматривалось проведение настоящего исследования. Сопоставление технологий ведения больных, используемых в клинической практике и рекомендуемых действующими стандартами объемов медицинской помощи, выявление несоответствий, определение их величин и возможных причин, оценка влияния последних на основные параметры лечебно-диагностического процесса можно рассматривать в качестве одного из методических подходов к актуализации стандартов и последующей разработке протоколов ведения больных.

Целью исследования явилась организационно-технологическая оценка стандартов объема медицинской помощи.

Задачи исследования:

• изучить и обобщить имеющийся отечественный и зарубежный опыт по стандартизации в здравоохранении;

• провести структурно-технологический анализ стандартов объема медицинской помощи;

Для проведения сравнительного анализа требований стандартов в качестве примера избрано острое нарушение мозгового кровообращения — ише-мический инсульт (инфаркт мозга). Прежде всего, это заболевание преимущественно лиц пожилого возраста, доля которых в общей структуре населения имеет тенденцию к росту. Летальность в остром периоде инсульта достигает 35%, а постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех

• причин инвалидности, повышая нагрузку на медико-социальную службу. Таким образом, данная патология является важнейшей медико-социальной проблемой, что определяет актуальность разработки и внедрения единых принципов ведения данной категории больных. Создание протоколов ведения больных инфарктом мозга представляется довольно трудной задачей, учитывая вариантность течения инсульта, нередко тяжелую фоновую патологию, различные соматические расстройства, возникающие на фоне нарушения мозгового кровообращения, что определяет врачебную тактику, вариабельность применяемых технологий.

В соответствии с поставленными задачами в исследовании была использована комплексная методика, включающая следующие методы: изучение и обобщение опыта, контент-анализ, выкопировка из медицинских документов, экспертных оценок, сравнительный анализ, математико-статистические.

База исследования: неврологическое отделение Объединенной больницы Московского лечебно-санаторного объединения.

Научная новизна исследования

В исследовании представлен комплексный сравнительный анализ медицинских технологий, фактически используемых в лечебно-диагностическом процессе и рекомендуемых федеральными и территориальными (МЭС) стандартами объемов медицинской помощи; дана оценка параметрам и причинам отклонений от стандартов реально применяемых медицинских технологий. Предложенные методические подходы позволили установить факторы, влияющие на виды и объемы предоставления медицинских услуг пациентам с ишемическим инсультом в условиях стационара. Результаты проведенного исследования позволили сформулировать предложения по организационно-технологическим аспектам разработки и актуализации стандарта технологий медицинской помощи при данной нозологической форме.

Научно-практическая значимость исследования

Предложенные методические подходы используются в неврологическом отделении Объединенной больницы, а также в ряде других лечебно-профилактических учреждений г. Москвы с целью экспертизы качества медицинской помощи на основании анализа используемых технологий и полученных результатов, формирования требований клинических протоколов, адекватных различным клиническим ситуациям. Электронизация процесса обеспечила получение постоянной информации для управления качеством работы персонала, минимизации профессиональных ошибок.

Результаты научного исследования используются в учебном процессе на кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения РМАПО.

Результаты исследования доложены и обсуждены на;

• VIII научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения», НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН, Москва, апрель 2003 г.;

• врачебной конференции Московской Объединенной больницы лечебно-санаторного объединения (сентябрь 2003 г.);

• межотдельческой конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (декабрь 2003 г.).

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Основные положения, выносимые на защиту;

• факторы, влияющие на виды и объемы использования медицинских технологий в клинической практике;

• методические подходы к организационно-технологической оценке стандартов объема медицинской помощи.

Заключение диссертационного исследования на тему "Организационно-технологическая оценка стандартов объема медицинской помощи"

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

•

3. Оценка соответствия параметрам стандартов сроков стационарного лечения больных с ишемическим инсультом (инфарктом мозга) выявила значительную вариабельность отклонений фактических показателей от установленных стандартами, свидетельствующую о качественной, неоднородности данной категории пациентов, подверженности влиянию различных факторов. В этой связи сроки лечения больных, указанные в стандартах, нельзя отнести к достоверным средним показателям, пригодным для расчетов стоимости лечения.

5. Требования стандартов в отношении методов инструментальной диагностики значительно расходятся с практикой. Большая часть исследований обязательного списка МЭС (электроэнцефалография, люмбальная пункция, эхоэнцефалография, рентгенография черепа) фактически назначалась 3,69,9% больных. В то же время отдельные методы рекомендованных исследований (КТ, УЗДГ сосудов головного мозга) в действительности назначались большему числу больных — 49,5% и 91,9% соответственно, а некоторые из них (церебральная ангиография и сканирование головного мозга) не использовались в практике ведения больных на уровне неврологического отделения.

6. Как показало исследование использование требований стандартов обязательного (минимального) уровня в практике ведения больных с ишеми-ческим инсультом в отношении лабораторной диагностики, составило 76,0% от списка, указанного в МЭС, и 99,8% от перечня ВОСТ, по инструментальным методам исследования — 35,9% и 77,0% соответственно. У каждого больного выявлены отклонения от требований стандартов как в отношении количества, так и в отношении характера используемых медицинских услуг, что подтверждает необходимость актуализации содержательной части стандартов, а также нецелесообразности их использования в существующем виде как измерителя качества медицинской помощи.

7. Результаты проведенного исследования позволили установить факторы, оказывающие влияние на основные параметры лечебно-диагностического процесса: длительность стационарного лечения, объемы и виды лечебных и диагностических мероприятий. Это - особенности (варианты) течения заболевания, его осложнения, характер и тяжесть сопутствующих соматических расстройств, исходное состояние пациента, первичность или повторность госпитализации, возраст, время поступления в стационар от начала заболевания. Учет этих факторов при разработке протокола ведения больных способствует адекватности и оптимизации его требований.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ содержания существующих на сегодняшний день временных отраслевых стандартов объема медицинской помощи (ВОСТ) и Московских медико-экономических стандартов (МЭС) показал отсутствие согласованности между ними как в отношении структуры и объема лечебно-диагностических мероприятий, так и в отношении предполагаемого результата. Часть рекомендаций ВОСТ не включена в перечень требований МЭС

• вопреки нормативно-правовой приоритетности первых как стандартов более высокого уровня. В этой связи представляется важным реализация принципа единообразия системы стандартизации, единого порядка разработки, согласования, принятия и введения нормативных документов на научной основе с использованием методологических подходов российской Концепции стандартизации.

Как показало исследование, использование требований стандартов обязательного (минимального) уровня в практике ведения больных с ишемиче-ским инсультом в отношении лабораторной диагностики, составило 76,0% от списка, указанного в МЭС, и 99,8% от перечня ВОСТ, по инструментальным методам исследования - 35,9% и 77,0% соответственно. Установлено, что другие виды лабораторных исследований, не предусмотренные стандартами, но осуществляемые на практике, превышали по объемам уровни выполнения «стандартных» списков, а некоторые из них могли бы дополнить перечни как дополнительных, так и обязательных лабораторных тестов (определение уровня протромбина, трансаминаз в крови). У каждого больного выявлены отклонения от требования стандартов как в отношении количества, так и в отношении характера используемых медицинских услуг, что подтверждает необходимость актуализации содержательной части стандартов, а также нецелесообразности их использования в существующем виде как измерителя качества медицинской помощи.

Требования стандартов в отношении методов инструментальной диагностики значительно расходятся с практикой. Большая часть исследований обязательного списка МЭС (электроэнцефалография, люмбальная пункция, эхоэнцефалография, рентгенография черепа) фактически назначалась 3,69,9% больных. В то же время отдельные методы рекомендованных исследований (КТ, УЗДГ сосудов головного мозга) в действительности назначались большему числу больных — 49,5% и 91,9% соответственно, а некоторые из них (церебральная ангиография и сканирование головного мозга) вовсе не использовались в практике ведения больных на уровне неврологического отделения.

Консультативная помощь врачей различных специальностей, установленная МЭС в качестве обязательной, фактически соответствовала лишь в отношении врача-офтальмолога, необходимость в консультациях других специалистов определялась в 3,6% (врач-нейрохирург) — 69,4% (врач-физиотерапевт) случаях. Примерно половина пролеченных больных нуждалась в консультативной помощи врачей других специальностей (эндокринолога, кардиолога), но они в рекомендациях стандартов не значатся.

Объемы использования физических и активных методов лечения при ОИИ, рекомендованные стандартами, на практике варьируют в широких пределах и зависят от вида лечебной процедуры, степени тяжести или особенностей течения заболевания, наличия противопоказаний. Более короткие курсы использования больными указанных процедур в большинстве случаев объясняются отсутствием показаний для их дальнейшего проведения в условиях, стационара, а в части случаев — заменой более современными физическими методами лечебного воздействия (магнитолазер, рефлексотерапия и др.).

Оценка соответствия параметрам стандартов сроков стационарного лечения больных с ишемическим инсультом выявила значительную вариабельность фактических показателей и их отклонений от установленных стандартами, свидетельствующую о качественной неоднородности выборки, ее подверженности влиянию различных факторов. В этой связи средние сроки лечения для всей совокупности больных, указанные в стандартах, нельзя отнести к достоверным средним величинам. Выделение однородных групп больных в соответствии с особенностями течения заболевания, его осложнениями, характером сопутствующей патологии позволит определить более дорто-верные показатели длительности стационарного лечения для каждой из этих категорий пациентов.

Для оценки интенсивности использования услуги «сестринский уход за больным», которая особенно значима для достижения положительных результатов лечения больных инсультом, была предусмотрена ее регистрация по количеству дней оказания данной услуги каждому больному.

В круглосуточном сестринском уходе нуждалось более половины (59,5%) больных ОИИ, при этом на каждого больного приходилось в среднем 16 дней (суток) ухода за период пребывания в отделении. Количество дней колебалось от 16 до 45 при тяжелой форме инсульта, и от 11 до 14 — при средней тяжести заболевания. Длительность ухода за больным определялась как особенностями течения (сосудистыми синдромами инсульта), так и характером сопутствующей патологии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Панова, Инна Николаевна

1. Авксентьева М.В. Медицина, основанная на доказательствах и кли-нико-экономический анализ в управлении качеством медицинской помощи // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко. 2002. Вып. 4. Ч. I. С. 53-56.

2. Авксентьева М.В. Методологические основы организации, проведения и применения клинико-экономических исследований в управлении качеством медицинской помощи: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2003. — 48 с.

3. Авксентьева М.В., Горохова С.Г., Воробьев П.А., Лукьянцева Д.В. Роль стандартизации в управлении качеством медицинской помощи // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко. 2002. Вып. 3. С. 81-84.

4. Аксаментов М.Г. Медико-экономические стандарты: взгляд со стороны врача амбулаторного приема // Здравоохранение. 1998. - № 12. — С. 19-21.

5. Акулин И.М., Андреева Е.Н., Лапшинов Ю.П. и др. Медицинско-экономические стандарты и оценка стоимости медицинских услуг. — СПб., 1992.-60 с.

6. Андреева О.В., Петухова В.В., Новолодский В.М. Стандартизация и доступность медицинской помощи // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2002. - № 3. - С. 14-20.

7. Березанцев А.Ю. К вопросу о некоторых социально психологических факторах в патогенезе психосоматических расстройств // Проблемы управления здравоохранением. 2002. - № 4. - С. 46-48.

8. Бойко А.Т. Качество медицинской помощи: проблемы обеспечения, экспертиза в системе ОМС // Мир медицины. — 2001. № 1-2. — С. 30-35.

9. Бойко Ю.П. Характеристика подходов к формированию медицинских стандартов медицинской помощи детям и взрослым по психотерапии и медицинской психологии // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко. 2003. Вып. 1. С. 87-92.

10. Бокерия JI.А., Ступаков Н.Н., Самородская И.В. Научные медицинские исследования: Нужны ли стандарты? // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2003. - № 1. - С. 32-34.

11. Бояджян В.А., Семенов В.Ю. Проблемы стандартизации оценки деятельности учреждений здравоохранения // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко. 1992. Вып. 1.С. 29-35.

12. Быкова Ж.Е., Боярский С.Г., Федорова Е.Г. Медико-экономический стандарт как инструмент оценки объемов и качества медицинской помощи, оказываемой по программе ОМС // Экономика здравоохранения. 1997. - № 2. - С. 22-25.

13. Вардосанидзе С.Л., Данченко А.П., Гаврилова Л.Б. Повышение эффективности диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения с применением медицинских стандартов // Южно-росс. мед. журнал. 2000. - № 3-4. - С. 9-12.

14. Варлоу Ч.П., Деннис М.С., Гейн Ж. и др. Инсульт: Практическое руководство для ведения больных / Под ред А.А. Скоромца, В.А. Сороко-умова. СПб., 1998. - 629 с.

15. Веденко Б.Г., Коляденко А.П. Стандарты качества лечения больных в отделениях стационара // Врачебное дело. — 1990. № 12. - С. 104-107.

16. Веренцов М.М. Организация контроля качества медицинского обслуживания за рубежом (на примере США): Обзор литературы // МРЭИ, разд. XVI. 1987. - № 2. - С. 36-38.

17. Верещагин Н.В., Реброва О.Ю. Методы лечения в зеркале доказательной медицины // Лечение нервных болезней. — 2000. — Т. 1 № 1. — С. 3335.

18. Воробьев П.А. Протоколы ведения больных и государственные гарантии качества медицинской помощи // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999. - № 2. - С. 15-16.

19. Воробьев П.А. Протоколы ведения больных — подходы к созданию И Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 1999. № 1. - С. 12-14.

20. Воробьев П.А. Протоколы ведения больных — подходы к созданию // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999. - № 11. — С. 49-65.

21. Воробьев П.А. Протоколы ведения больных — не утопия, а реальность // Фармацевтический вестник. — 2001. № 9. — С. 8-11.

22. Воробьев П.А. Роль и место протоколов ведения больных в системе управления качеством в здравоохранении // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2003. - № 1. — С. 3-7.

23. Воробьев П.А., Авксентьева М.В. Что как оценивать? Роль стандартизации в государственной программе управления качеством в здравоохранении // Медицинский вестник: 6 ноября 2002 г., вып. №31.

24. Воробьев П.А., Акскж З.Н. Стандартизация и оценка качества медицинской помощи // Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 1999. -№ 1.-С. 31-32.

25. Воробьев П.А., Кучеренко В.З. Протоколы ведения больных // Основы стандартизации в здравоохранении в условиях ОМС: Уч. пособие. — М.,2000.-С. 83-101.

26. Вуори Х.В. Обеспечение качества медицинского обслуживания. — Копенгаген: ЕРБ ВОЗ, 1985. 179 е.

27. Вялков А.И. Задачи и перспективы развития стандартизации в здравоохранении России // Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 1999.-№2.-С. 8-9.

28. Вялков А.И. Состояние стандартизации в здравоохранении в России // Проблемы стандартизации в здравоохранение. — 1999. № 1. - С. 24-26.

29. Вялков А.И. Система стандартизации в здравоохранении — проблемы и перспективы развития // Здравоохранение России: Федеральный справочник. — М., 2000. С. 47-54.

30. Вялков А.И. Стандартизация как основа создания государственной программы обеспечения качества медицинской помощи // Вестник ОМС. —2001.-№3.-С. 3-9.

31. Вялков А.И., Воробьев П.А., Таранов А.М. Система стандартизации в здравоохранении РФ // Основы стандартизации в здравоохранении в условиях ОМС: Уч. пособие. М., 2000. - С. 62-82.

32. Вялков А.И., Таранов A.M., Воробьев П.А., Новолодский В.М. Система стандартизации в здравоохранении: прошлое, настоящее, будущее // Вестник ОМС. 2000. - № 1. - С. 7-12.

33. Вялков А.И., Якимов О.И., Воробьев П.А. Нормативно-правовая база стандартизации в здравоохранении // Экономика здравоохранения. — 1999.-№2-3.-С. 12-13.

34. Галанова Г.И. Подходы к оценке качества амбулаторно-поликлинических учреждений // Экономика здравоохранения. — 1998. JV° 2. -С. 43-45.

35. Галанова Г.И. Методологические основы системы обеспечения качества медицинской помощи населению: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 2000.-48 с.

36. Галкин Р.А., Тявкин В.П. Экспертиза качества лечения хирургических больных // Здравоохранение РФ. — 1993. № 3. — С. 18-19.

37. Гольдфельд З.И. и др. Оценка качества медицинской помощи на основе стандартов и моделей конечных результатов // Моделирование в управлении здравоохранением: Респ. сб. науч. тр. / Под ред. С.А. Гаспаряна. М., 1990.-С. 184-193.

38. Гришин В.В., Киселев А.А., Кардашев B.JI. и др. Контроль качества оказания медицинской помощи в условиях медицинского страхования в ведущих странах мира. — М., 1995. 64 с.

39. Грищенко Р.В. Стандартизация технологий лечебно-диагностического процесса // Управление качеством медицинской помощи в РФ.-М., 1995.-С. 123-126.

40. Гуданова Е.М., Обухов О.А., Введенская И.И. и др. Опыт применения системы обеспечения и контроля качества медицинской помощи в лечебных учреждениях Нижегородской области // Управление качеством медицинской помощи в РФ. М., 1997. - С. 109-114.

41. Дзукаев О.А. Научное обоснование медико-экономической оценки стандартов медицинской помощи (на примере диагностического обследрвания в гастроэнтерологических отделениях): Автореф. дис. канд. мед. наук. М. 2002. - 24 с.

42. Евдокимов Д.В. Оценка качества и оплата стационарных медицинских услуг в системе медицинского страхования: Метод, рекомендации. — Ростов-на-Дону, 1994. 68 с.

43. Евтеева Л.А., Ластовецкий А.Г. Аналитический обзор стандартов оказания медицинской помощи населению // Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 2001. № 2. — С. 31-35.

44. Железняк Е.С., Алексеева Л.А., Пенюгина Е.Г. и др. Современные оценки качества стационарной медицинской помощи по результатам социологических опросов // Проблемы соц. гигиены и история медицины. — 1996. -№ 3. — С. 20-21.

45. Железняк Е.В., Колпаков В.П. Некоторые подходы к проблемам качества медицинской помощи // Актуальные проблемы здравоохранения: Сб. науч. тр. СПб., 1993. С. 7-27.

46. Закон РФ «О стандартизации товаров, работ, услуг» от 10.06.93 г.

47. Засыпкин М.Ю., Щепин В.О. Клинический протокол ведения больного как механизм экономического управления // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко. 2003. Вып. 1. С. 81-86.

48. Захаров И.А., Захарова Е.А., Ахметов Р.Х. Проблема стандартизации в сфере ценообразования на медицинские услуги // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко. 2003. Вып. 7. С. 104-109.

49. Захаров И.А., Пугачев В.А., Фадеев О.В. и др. Качество медицинской помощи. Саратов, 1996. — 183 с.

50. Индейкин Е.Н. Алгоритмы лечения больных отделений интенсивной терапии в больницах США // Качество медицинской помощи. — 1998. № 2.-С. 60-63.

51. Индейкин Е.Н. Стандарты организации сестринской помощи в больницах США // Главный врач. 1999. - № 6. - С. 22-26.

52. Кадыров Ф.Н. Проблемы повышения практической значимости процесса стандартизации в здравоохранении: Тез. докл. конф «Проблемы стандартизации в здравоохранении», Москва, 24-26 мая 2003 г. М., 2003. С. 63-65.

53. Калантаров Т.К., Бреусов Р.А. Проблемы стандартизации выбора метода оперативного лечения // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко. 2003. Вып. 4. С. 98-102.

54. Калиниченко В.И. Формуляр лекарственных средств как элемент банка медицинских услуг // Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 1999.-№ 1.-С. 8-9.

55. Капитоненко Н.А., Новолодский В.М., Свистунов В.А. Стандартизация как основа управления (ч. 1 и 2) // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999. - № 1 и 2. - С. 12-13.

56. Карпов О.Э. Предпосылки разработки протоколов ведения хирургических больных // Проблемы управления здравоохранением. — 2003. № 4. -С. 20-23.

57. Климова Л.П. Размышления над городскими стандартами медицинской помощи // Главный врач. — 1994. № 2. — С. 44-47.

58. Климова Н.Б. Развитие стандартизации в системе ОМС: новый этап // Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 2002. № 3. — С. 1014.

59. Ковалева В.В., Головина С.М., Грязнова Т.Ю., Панова И.Н. Стандартизация в здравоохранении как гарантия качества медицинской помощи // Развитие государственной медицины в России: Мат. симпозиума ГУ ННИИ общественного здоровья. — М., 2003. С. 162-164.

60. Ковалева В.В., Панова И.Н., Россинский О.Г., Грязнова Т.Ю. Методические подходы к разработке протокола ведения больных // Бюлл. КИИ им. Н.А. Семашко. 2003. Вып. 9. С. 95-97.

61. Комаров Ю.М., Короткова А.В., Галанова Г.И. Концептуальные подходы к управлению качеством медицинской помощи // Управление качеством медицинской помощи в РФ. — М., 1997. С. 30-53.

62. Кочубей А.В. К оптимизации стандартов оказания неврологической помощи детям // Бюл. НИИ им. Н.А. Семашко. 2003. Вып. 3. С. 53-59.

63. Кочубей А.В. Проблемы стандартизации в здравоохранении // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2003.-№2.-С. 19-22.

64. Кучеренко В.З., Авксентьева М.В. Зарубежный опыт стандартизации медицинской помощи // Основы стандартизации в здравоохранении в условиях ОМС: Уч. пособие. М., 2000. - С. 37-61.

65. Кучеренко В.З., Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Шашкова Г.В. Стандартизация в сфере обращения лекарственных средств // Основы стандартизации в здравоохранении в условиях ОМС: Уч. пособие. — М., 2000. С. 102-128.

66. Кучеренко В.З., Воробьев П.А., Вялков А.И. Предпосылки стандартизации в здравоохранении РФ // Основы стандартизации в здравоохранении в условиях ОМС: Уч. пособие. М., 2000. - С. 20-36.

67. Кучеренко В.З., Вялков А.И., Авксентьева М.В. Стандартизация в управлении здравоохранением // Актуальные проблемы охраны здоровья населения, социальной медицины и организации здравоохранения. Ростов-на-Дону, 1999.-С. 31-33.

68. Кучеренко В.З., Вялков А.И., Сырцова В.М. и др. Управление здравоохранением: Учебник / Под ред. В.З. Кучеренко. М., 2001. - 448 с.

69. Кучеренко В.З., Вялков А.И., Таранов A.M. и др. Основы стандартизации в здравоохранении в условиях ОМС: Уч. пособие. М., 2000. — 392 с.

70. Кучеренко В.З., Вялков А.И., Таранов A.M., Новолодский В.М. Стандартизация в информационные технологии в управлении здравоохранением в условиях ОМС // Основы стандартизации в здравоохранении в условиях ОМС: Уч. пособие. -М., 2000. С. 129-160.

71. Кучеренко В.З., Гришин В.В., Сырцова JI.E. и др. Становление и развитие социальной медицины, организации и экономики здравоохранения в России. М: ФФОМС, 2000. - 160 с.

72. Кучеренко В.З., Макарова Т.И., Федорова Э.Г. Методологические основы формирования медико-экономических стандартов медицинской помощи 11 Здоровье населения РФ и пути его улучшения: Мат. 1 научно-практ. конф. 30-31 мая 1994 г. -М., 1994. С. 197-199.

73. Ластовецкий А.Г., Евтеева JI.A. Развитие стандартизации в отрасли здравоохранения на современном этапе // Экономика здравоохранения. -2001.- №2.-С. 9-13.

74. Линденбратен А.Л. Некоторые организационно-методологические аспекты оценки качества медицинской помощи // Управление качеством медицинской помощи в РФ. — М., 1997. С. 63-67.

75. Линденбратен А.Л. Современные очерки об общественном здоровье и здравоохранении. — М., 2003. — 64 с.

76. Лисицын Ю.П. Концепция «человеческого капитала»: медико-экономический аспект // Экономика здравоохранения. 1998. - № 2/26. — С. 5-9.

77. Лисицын Ю.П., Акопян А.С. Панорама охраны здоровья. Реструктуризация медицинской помощи и нерешенные вопросы приватизации в здравоохранении. М., 1998. — 287 с.

78. Лисицын Ю.П., Таранов A.M., Савельева Е.Н. Система страхования в здравоохранении: Уч.-метод. пособие. — М.: ФФОМС, 2001. 224 с.

79. Максимов А.Г., Максимова Т.Г., Максимов Г.К. Доказательная медицина и общественное здоровье. — СПб., 2001. 159 с.

80. Мартынчик С.А., Потелкин Е.Л., Анискин Д.Б. и др. Методические подходы к разработке отраслевых стандартов в профилактической медицине // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко. 2002. Тематич. вып. Ч. I. С. 136-139.

81. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. ВОЗ, Женева, 2001. - 342 с.

82. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ-10) — ВОЗ, Женева, 1995-Т. 1.-697 с.

83. Методика стандартизации лечебно-диагностического процесса при переходе к страховой медицине с применением ПЭВМ: Информационное Письмо Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. — М., 1993. — 12 с.

84. Минашкина JI.A. Формулярная система: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Рязань, 1998. — 24 с.

85. Михайлов В.В. Экспертиза в практике работы страховой медицинской компании // Актуальные проблемы в здравоохранении Санкт-Петербурга: Сб. науч. работ. СПб., 1993. С. 53-57.

86. Мыльникова И.С. Стандартизация в здравоохранении: в поисках здравого смысла // Качество мед. помощи. — 1998. — С. 6-8.

87. Мыльникова И.С., Кричагин В.И., Индейкин Е.Н. Стандарты медицинской помощи. -М., 1993. 96 с.

88. Никоненко А.С., Губка А.В., Клименко В.Н. и др. Диагностика и хирургическое лечение хронической ишемии головного мозга // Клиническая хирургия. 1996. - № 3. - С. 21-26.

89. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. — М., 2002. 320 с.

90. Новик А.А., Максимов А.Г., Максимов Г.К. Оценка статуса информационного ресурса при решении вопросов теории стандартизации здравоохранения // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко. 2000. Тематич. вып. Ч. 2. С. 93-97.

91. Новокрещенов И.В., Фадеев О.В. Стандартизация в области медицины и здравоохранения // Качество медицинской помощи: Уч. пособие. — Саратов, 1997.-С. 81-91.

92. Обеспечение качества медицинской помощи с использованием подходов доказательной медицины: Уч.-метод, пособие / Под ред. A.M. Та-ранова, О.В. Андреевой. М.: ФОМС, 2003. - 256 с.

93. Овчаров В.К., Марченко А.Г., Крицкий Е.И. и др. Об использЪва-нии принципа стандартизации учреждений здравоохранения // Сов. здраво-охр. 1988. - № 9. - С. 26-29.

94. Орехова Г.Г., Бабенко А.И., Романенко М.Г. Методический подход к разработке и реализации организационных технологий медицинскойпомощи неврологическим больным // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко. 2003. Вып. 4. С. 126-129.

95. Панова И.Н. Оценка использования стандартов диагностических исследований в клинической практике // Экономика здравоохранения. — 2004. № 2. - С. 47-50.

96. Панова И.Н., Ковалева В.В. Анализ соответствия стандартам длительности лечения больных // Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях: Мат. межрег. научно-практ. конф. Иркутск, 2003. Вып. 4. С. 233-234.

97. Панова И.Н., Россинский О.Т., Ковалева В.В. Некоторые аспекты оценки медицинских стандартов // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко. 2003. Вып. 14. С. 17-20.

98. Панченко Л.А. Система обеспечения качества медицинской помощи в условиях реформирования деятельности ЛПУ // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко. 1996. Вып. 3. С. 66-71.

99. Петухов В.Д. Современные стандарты и динамика, профессиональной функции средних медработников. — СПб., 1999. — 197 с.

100. Погорелов Я.Д., Нечаев B.C. Реформирование здравоохранения как основа обеспечения качества медицинской помощи // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко. 1996. Вып. 3. С. 29-32.

101. Подгорных Л.К. Еременко Л.Л., Максимова Т.М. Пути развития специализированной гематологической помощи. — М. — Тв., 2001. — 180 с.

102. Поляков И.В., Твердохлебов А.С., Жигулева Л.Ю. и др. Качество медицинской помощи и руководство организацией: Монография / Под ред. И.В. Полякова. СПб., 2003. - 130 с.

103. Преображенская B.C., Данилова Н.В: и др. Стандарты медицинской помощи в современном здравоохранении // Проблемы социальной гигиены и история медицины. — 1997. № 2. — С. 23-24.

104. Приказ МЗ РФ «О введении в действие отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие положения» // Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 1999. № 3. - С. 64-68.

105. Приказ МЗ РФ «О введении в действие отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие положения» № 303 от 03.08.1999 г. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 1999. № 3. — С. 64-68.

106. Приказ МЗ РФ «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи» № 134 от 08.04.96 г.

107. Приказ МЗ РФ «О мерах по выполнению Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РСФСР» № 93 от 20.03.92 г.

108. Приказ МЗ РФ «О создании медицинских стандартов (нормативов) по оказанию медицинской помощи населению РФ» № 277 от 16.10.92 г.

109. Приказ МЗ РФ «О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями (организациями)» № 328 от 23.08.1999 г.

110. Приказ МЗ РФ и Федерального фонда ОМС «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению» № 363/77 от 24.10.96 г.

111. Приказ МЗ РФ «Об организации разработок и экспертиз медицинских стандартов (нормативов)» № 299 от 16.10.92 г.

112. Приказ МЗ РФ «Об организации стандартизации в здравоохранении» № 12/2 от 19 января 1998 г.

113. Приказ МЗ РФ «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность» № 164 от 27 мая 2002т.

114. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999. - № 3. — С. 64-68. (Протоколы ведения больных. Общие положения).

115. Проблемы эффективности медицинской помощи и стандартизации в здравоохранении: Мат. докл. XXXII научно-практ. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС. Красногорск, 2002. 256 с.

116. Проничев В.В., Матвеева В.И., Филимонов М.А. и др. Место и роль медико-технологических стандартов при организации ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко. 1996. Вып. 3. С. 9-29.

117. Пятигорец И.Н., Кравченко Н.В. и др. Экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС Ростовской области // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко. 1996. Вып. 3. С. 163-166.

118. Решетников А.В. Процессное управление в социальной сфере. — М., 2001.-504 с.

119. Сабанов В.И., Ивашева В.В. Концептуальные подходы к проблеме обеспечения качества медицинской помощи // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко. 1996. Вып. 3. С. 17-22.

120. Самородская И.В. Вопросы эффективной организации медицинской помощи и стандартизация в здравоохранении // Здравоохранение. — 2001.-№7.-С. 25-30.

121. Сибурина Т.А., Индейкин Е.Н., Ловецкий А.Н. Страхование здоровья за рубежом: проблемы, опыт, перспективы. — М., 1992. — 104 с.

122. Старо дубов В.И., Воробьев П. А., Якимов О.С., Новолодский В.М. и др. Основные положения концепции стандартизации медицинских услуг // Экономика здравоохранения. 1997. - № 10. - С. 11-12.

123. Стародубов В.И., Луговкина Т.К. Клиническое управление: теория и практика. М., 2003. — 192 с.

124. Стародубов В.И., Семенов В.Ю., Воробьев П.А. и др. Основные положения концепции стандартизации медицинских услуг // Экономика здравоохранения. 1997. - № 10. - С. 5-10.

125. Степанов В.В. Перечень документов по стандартизации в здравоохранении // Здравоохранение. 2000. - № 12. - С. 134-138.

126. Тарновская И.И. Объект стандартизации технология выполнения услуг сестринским персоналом // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 1999. - № 1. - С. 3-4.

127. Тиллингаст С. Дж. Повышение качества в Российском здравоохранении: новые задачи — новые средства // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996. - № 3. - С. 36.

128. Тишук Е.А. Очерки здоровья населения Российской Федерации (современное состояние и тенденции развития) /По ред. академика РАМН О.П. Щепина. М.: Гранть, 2001. - 72 с.

129. Тогунов И.А. Стандартизация как метод управления маркетинговыми системами здравоохранения // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999. - № 2. - С. 24.

130. Тореева Е.К., Хуторской М.А. Опыт управления качеством неврологической помощи в г. Тольятти // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2002. - № 3. - С. 32-37.

131. Указ Президента «О мерах по развитию здравоохранения в РФ» № 1137 от 26.09.92 г.

132. Успенская И.В. Стандартизация лекарственной помощи и формулярная система на региональном уровне // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко. 2003. Вып. 3. С. 5-65.

133. Хай Г.А. Гарантирует ли соблюдение медико-экономических стандартов качество медицинской помощи? // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко. 1996. Вып. 3. С. 96-100.

134. Черкесов Г.Н., Чавпецов В.Ф., Поляков И.В. Российский общественный координационный совет по проблеме качества медицинской помощи // Бюлл. СПб ин-та мед. страхования. 1995. С. 95-106.

135. Чернышев И.В., Какорина Е.П., Аполихин О.И. Лечебно-диагностические стандарты как клинико-методическое обоснование расчетов стоимости медицинской помощи // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко. 2003. Вып. 7. С. 98-100.

136. Шипова В.М. Медико-экономическая оценка сопутствующей патологии / Под ред. академика РАМН О.П. Щепина. М.: Гранть, 2002. - 144 с.

137. Шипова В.М., Дзукаев О.А. Экономическая оценка стандартов объема медицинской помощи / Под ред. О.А. Антонова. — М., 2002. — 224 с.

138. Щепин О.П. Проблемы здоровья населения Российской Федерации и его прогноз на период до 2005 г.: Доклад на 10 (73) сессии общего собрания Российской академии медицинских наук 27 февраля 2001 г. — М.: НИИ им. Н.А. Семашко РАМН, 2001. 25 с.

139. Щепин О.П., Стародубов В.И., Линденбратен А.Л., Галанова Г.И. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. М., 2002. - 176 с.

140. Якимов О.С. Основные положения Концепции стандартизации в России // Основы стандартизации в здравоохранении в условиях ОМС. — М., 2000.-С. 9-19.

141. Якимов О.С., Клаузер Е.Р. и др. Основные положения концепции стандартизации в России и стандартизация в здравоохранении // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999. - № 2 - С. 10-11.

142. Экспертиза качества медицинской помощи. Теория и практика / Под ред. В.Ф. Чавпецова, Н.Б. Перепеча, В.П. Милякова. СПб., 1997. — 283 с.

143. Яновский А. Несмотря на ошибки, идем в правильном направлении // Медицинский вестник: 8 апреля 2002. Вып. 10. С. 6.

144. Bateman D.N., Souter J., Eccles M. Sating standarts of prescribing performance practice ears and applications of star to practices in the north of England // Brit. J. gen. pract. 1996. - 46/402. - P. 20-25.

145. Chassin M. Standards of care in medicine // Ingury. 1988. — Vol. 25. -P. 437-453.

146. Deming W.E. Some Theory of Sampling // New Jork. N.Y. Lover. -1966.-168 p.

147. Deming W.E. Out of the Crisis, Cambrige // MA: Massachusetts Institute of Technobogy. Centre for Advanced Engineering Study. — 1986. — 282 p.

148. Deming W.E. New Economic for Industry. Education. Government // MA: Massachusetts Institute of Technology. Centre for Advanced Engineering Study.-1993.-230 p.

149. Donabedian A. Evaluting the quality of medical core // Milbank Memorial Fund quarterly, 44. 1966. - P. 166-206.

150. Donabedian A. Criteria, norms and standards of quality: whant do they mean? // Amer I. Pobl. Hlth. 1981. - Vol. 71. - P. 409-412.

151. Donabedian A. The criteria and standards of quality // Health administration Press. Ann. Abor., 1982 - P. 48-51.

152. Donabedian A. Twenty years of Research on the Quality of Medical care // Evaluation and the Health professions, 8. 1985. -N 3. - P. 243-265.

153. Donabedian A. The seven pillars of quality // Archives of Patology and Laboratory Medicine. 1990. - Vol. 114. - P. 1115-1118.

154. Donabedian A. Models of quality assurance // Leonard S. Osenfeld Memorial Lecture, Shool of Public Health Univesity of north Carolina in Chapel Hill. February 26. - 1993. - P. 57-67.

155. Eagle J.E. Quality of medical care // J. of paediatrics. 1963. — N 3. — P. 1151-1157.

156. Ellis R., Whittington D. Quality Assurance in. Health Care // A Handbook. — London, England: Edward Arnold, 1993. P. 62.

157. Fessel W.S., wan Brunt E.E. Assessing quality of care from the medical record // New England juornal of medicine, 286. — 1972. — P. 134-138.

158. Fine D.J., Mayer E.R. Quality Assurance in Historical perspective // Hospital and Health service Administration. November/December. - 1983. - P. 94-121.

159. Kantrow W.A. History Managers // Harvard Business. Revtew. — January/February. 1986.-P. 108-109.

160. Merill I.C. Diagnosis related groups: thier role in the reinbursement system // Bull. N. J. Ascad. Med. 1984. - Vol. 609. - N 5. - P. 514-524.

161. Revans R.W. Standarts for Morale:Causc and Effectin Hospitals. — Oxford. Oxford University Press, 1964. 260 p.

162. Rosenfeld L.G. Quality of medical care in hospitals // Am. J. of public health, 47. 1957. - P. 856-865.

163. Taylor F.W. Scientifik Management New Jork: Harper, 1929.

164. World Health Organisation. Tne World Health Report Health Syst: mproving performance WHO: Geneva, 2000. 112 p.

165. Zwick D.I. Establishing National Health Goals and Standards // Publ. Hlth. Rep. 1983. - Vol. 98. -N 5. - P. 416-425.