Гигиеническое и эпидемиологическое обоснование профилактики внутрибольничных гепатитов В и С

Андреева, Ольга Михайловна

Диссертации по медицине → Гигиена

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Гигиеническое и эпидемиологическое обоснование профилактики внутрибольничных гепатитов В и С

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Андреева, Ольга Михайловна Санкт-Петербург 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.07

Автореферат диссертации по медицине на тему Гигиеническое и эпидемиологическое обоснование профилактики внутрибольничных гепатитов В и С

На правах рукописи

АНДРЕЕВА Ольга Михайловна

ГИГИЕНИЧЕСКОЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ГЕПАТИТОВ ВИС

14.00.07-гигиена 14.00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения РФ»

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, заслуженный работник ВШ РФ, доктор медицинских наук, профессор Щербо Александр Павлович, кандидат медицинских наук, доцент Платошина Ольга Власовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зельдин Александр Львович, доктор медицинских наук, профессор Кафтырева Лидия Алексеевна

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова

Защита диссертации состоится •л/ г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.089.03. при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения РФ» по адресу: 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения РФ» (Заневский пр., 1/82).

Учёный секретарь диссертационного со1 доктор медицинских наук профессор

Актуальность проблемы

На современном этапе вопросы больничной гигиены и профилактики госпитальных инфекций остаются исключительно важными в связи с высоким уровнем внутрибольничной заболеваемости, которая причиняет обществу значительный социальный и экономический ущерб (Покровский В.И. с соавт., 1999; Монисов А.А. с соавт., 2000; Щербо А.П., 2000).

Особое место в группе внутрибольничных инфекций занимают гемоконтактные гепатиты, приводящие в некоторых случаях к хроническому течению болезни и гепатоцеллюлярной карциноме (Покровский В.И., 1996; Шувалова Е.П., 1996; Alter M.J., 1997; Соринсон С.Н., 1997; Виноградова Е.Н., 1998; Жданов К.В., 1999; Онищенко Г.Г. и соавт., 1999; Михайлов М.И., 1999, 2000; Рахманова А.Г., Пригожина В.К., 1999,2000).

На современном этапе отечественными авторами подчеркивается важность комплексного подхода при разработке мероприятий, направленных на профилактику внутрибольничных гепатитов В и С (Покровский В.И. с соавт., 1999; Щербо А.П. с соавт., 2000). Основными направлениями эффективной профилактики являются совершенствование санитарно-технического оборудования, разработка и внедрение надежных методов дезинфекции изделий медицинского назначения, надежное обезвреживание больничных отходов (Щербо А.П. с соавт., 2000; Авчинников А.В. с соавт., 2001). Одной из эффективных мер, предотвращающих заражение вирусом гепатита В, признана вакцинопрофилактика (Платошина О.В., 1997; G. Da Villa, 1997; Учайкин В.Ф., 1998; Шахгильдян И.В. с соавт., 1998).

В специальных изданиях достаточно публикаций, отражающих некоторые особенности процесса эпидемического распространения вирусных гепатитов В и С в хирургических, реанимационных, гематологических, гемодиализных отделениях стационаров. Однако систематизированных данных о закономерностях распространения внутрибольничных гепатитов В и С в условиях крупного многопрофильного стационара, рассмотренных как с

гигиенических, так и с эпидемиологических позиций, на наш взгляд, еще крайне недостаточно.

Таким образом, проблема изучения закономерностей распространения гемоконтактных гепатитов и разработки эффективных мер борьбы с внутрибольничным гепатитами В и С в условиях многопрофильного стационара представляется весьма актуальной. Цель исследования

Изучить гигиенические и эпидемиологические факторы риска внутрибольничного распространения вирусов гепатита В и С в крупном стационаре и разработать систему мер профилактики внутрибольничных гемоконтактных гепатитов. Задачи

1. Исследовать и оценить гигиенические принципы планировки, функционального зонирования, обеспеченности ресурсами и другие средства, определяющие качество больничной среды в условиях многопрофильного стационара.

2 Изучить потенциальные источники, морфологический состав и способы переработки медицинских отходов, образующихся в стационаре. Оценить количество и соотношение потенциально рискованных отходов класса Б в общем объеме образующихся отходов для подразделений ЛПУ различных типов.

3. Исследовать эпидемический процесс госпитальных гепатитов В и С в крупном стационаре. Изучить иммунологическую и эпидемиологическую эффективность вакцинации против гепатита В персонала и пациентов.

4. Обосновать и сформировать перечень групп и отделений повышенного риска инфицирования вирусами гепатита В и С в условиях многопрофильного стационара.

5. Выявить и обосновать гигиенические факторы, способствующие риску внутрибольничного инфицирования вирусами гепатита В и С.

6. Разработать и обосновать предложения по совершенствованию системы профилактики гемоконтактных гепатитов в многопрофильном стационаре, включая вакцинопрофилактику гепатита В. Научная новизна и практическая значимость работы

Проведена комплексная гигиеническая оценка внутрибольничной среды стационара, направленная на выявление факторов риска внутрибольничного инфицирования вирусами гепатита В и С и на разработку мер их профилактики. Выявлены потенциальные источники медицинских отходов, образующихся в стационаре, изучен их морфологический состав. Проведены расчеты ориентировочных величин образования отходов по классам опасности.

Изучены эпидемиологические закономерности внутрибольничного распространения гепатитов В и С в условиях многопрофильного стационара.

Изучена иммунологическая- и эпидемиологическая эффективность вакцинопрофилактики гепатита В среди медицинских работников и пациентов. Представлена сравнительная характеристика иммунологической эффективности генно-инженерных вакцин различных производителей при применении у медицинских работников различных клинических специальностей.

Определены и изучены факторы риска внутрибольничного заражения пациентов и медицинских работников вирусами гемоконтактных инфекций. Определено влияние гигиенических факторов на эпидемический процесс внутрибольничных гепатитов В и С.

Показаны возможности и сделаны предложения по совершенствованию системы профилактики госпитальных гепатитов В и С в условиях многопрофильного стационара. Внедрение по результатам исследования

1. Региональный нормативный документ «Временные рекомендации по правилам обращения с отходами здравоохранения», утвержденные Главным государственным санитарным врачом по г. Санкт-Петербургу 24.03.98 г.

2. Информационное письмо Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга "Опыт вакцинации против гепатита В медицинских работников Санкт-Петербурга" от 12.05.1997 г.

3. Внедрение в деятельность центров Госсанэпиднадзора в Московском районе Санкт-Петербурга и в Смоленской области, акты внедрения от 31.03.04 и 27.05.04.

4. Внедрение в учебный процесс кафедры гигиены Смоленской государственной медицинской академии, акт внедрения от 20.04.04. г.

5. Внедрение в учебный процесс кафедр медицинской экологии, медицины труда, эпидемиологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования, акты внедрения от 06.04.04., 12.05.04., 18.05.04. Апробация результатов работы

Диссертация прошла апробацию на заседании Проблемной комиссии «Гигиена, организация здравоохранения и медицинского образования» Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, протокол № 4 от 12 мая 2004 года.

Материалы диссертации доложены на шестой всероссийской научно -практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии (2003 г.); на XXXVII научной конференции Хлопинские чтения «Оптимизация больничной среды средствами новых технологий»; научно-практической конференции на кафедре эпидемиологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования. Личный вклад автора

Личный вклад автора заключается в сборе исходной статистической информации, обследовании стационаров, исследованиях динамики накопления отходов ЛПУ, проведении лабораторных исследований объектов больничной среды и качества дезинфектантов, в обобщении и статистической обработке результатов исследования, оформлении диссертации и автореферата.

Публикации

Основные положения диссертации отражены в восьми печатных работах, включая главу в монографии. Объем и структура работы

Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы, методы и объем исследований», четырех глав собственных исследований, главы обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (всего 207 работ, в том числе 173 на русском и 34 - на иностранных языках). Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы и 15 рисунков.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Существующая в настоящее время система профилактики внутрибольничных гемоконтактных инфекций не отвечает требованиям гигиенической и противоэпидемической безопасности.

2. В условиях многопрофильного соматического стационара целесообразно выделять отделения и следующие группы повышенного риска инфицирования вирусами гемоконтактных гепатитов: пациенты и медицинские работники отделений онкогематологии, отделений хронического гемодиализа, отделений хирургического профиля, персонал лабораторий, отделений переливания крови.

3. Комплексные решения по формированию оптимальной больничной среды должны включать вопросы создания безопасной системы обращения с больничными отходами и организации эффективной системы производственного контроля.

4. Одним из существенных направлений профилактики внутрибольничного инфицирования вирусом гепатита В является вакцинопрофилактика. Установлена иммунологическая и эпидемиологическая эффективность вакцинации против гепатита В медицинских работников многопрофильного стационара. Иммунологический эффект вакцинации у медицинских работников зависит от схемы вакцинации, возраста, специальности (профиля отделений).

5. Совершенствование системы профилактики госпитальных гемоконтактных гепатитов необходимо проводить в направлении полного выявления источников инфекций и факторов риска заражения, оптимизации гигиенических условий труда медицинских работников и вакцинации против гепатита В групп высокого риска внутрибольничного инфицирования... Материалы, методы и объем исследования

В основу работы положены материалы собственных исследований особенностей распространения внутрибольничных гемоконтактных гепатитов в многопрофильном стационаре за период с 1991 по 2000 гг. Углубленному изучению были подвергнуты материалы официальных статистических отчетов; формы, разработанные Инфекционно-эпидемиологическим организационно-методическим отделом (ИЭОМО) Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга и Центром Госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге (табл. 1).

Объектами исследования послужили госпитальная среда, пациенты и медицинские работники стационара, инфицированные вирусами гепатитов В и С; медицинские работники, вакцинированные против гепатита В, медико-технологические процессы.

При выполнении работы были использованы гигиенические, эпидемиологические, серологические, химические, бактериологические, статистические методы исследования.

Оценка гигиенических характеристик стационара проводилась по данным натурного санитарно-гигиенического обследования, по материалам санитарного паспорта и проектной документации стационара, по материалам дезинфекционной станции.Санкт-Петербурга и Центра Госсанэпиднадзора в-Приморском районе.

Экспериментальным путем и на основании литературных данных нами определены и оценены потенциальные источники отходов, образующихся в стационаре, их морфологический состав. С учетом коечного фонда для каждого

отделения стационара проведены расчет и оценка количества образующихся отходов классов А, Б, Г.

Методы, объекты и объем исследований __Таблица 1.

Методы Объекты исследований Объем

Гигиенические Планировочная, санитарно-техническая, медико-технологическая структура стационара, санитарный паспорт стационара, проектная документация, акты обследований специалистов дезинфекционной станции Санкт-Петербурга и Центра Госсанэпиднадзора в Приморском районе, рабочие журналы отделений стационара. Отделения лечебно-профилактических учреждений. 33 единицы комплектной информации 33 отделения

Определение потенциальных источников, фракций, морфологического состава, классов опасности медицинских отходов. 60 расчетных единиц

Эпидемиологические Формы, разработанные ИЭОМО Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга и Центром Госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге; журналы регистрации инфекционной заболеваемости стационара (форма 60/у) за период 1991-2000 гг. 27 единиц комплексной информации

Оценка эпидемиологической эффективности вакцинации: расчет показателей заболеваемости острыми гемоконтактными гепатитами до и после вакцинации (персонал); индексов эффективности и защищенности (пациенты) Оценка иммунологической эффективности вакцинации: медицинский персонал соматического стационара (N=129), пациенты 8 отделений гемодиализа Санкт - Петербурга (N=73) **. 202 . человека

Лабораторные Санитарно-бактериологические: смывы на кишечную палочку (N=2400) и золотистый стафилококк (N=2410)*. 4810 проб

Химические: инструментарий - на скрытую кровь (N=1049); дезинфицирующие средства - на содержание активно действующего вещества (АДВ), N=44*. 1093 проб

Серологические: медицинский персонал стационара (N=434); пациенты детского гематологического отделения (N=19) - на маркеры вируса гепатита В; пациенты 8 отделений гемодиализа г. Санкт - Петербурга (N=445) - на маркеры вирусов гепатита В и С **. 898 человек

* исследования проводились совместно со специалистами городской дезинфекционной станции

** по данным, полученным совместно с О.В. Платошиной, 2003 г.

Санитарно-бактериологические исследования объектов внешней среды стационара проводились в соответствии с приказом МЗ СССР № 720 от 31.07.78. «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими инфекциями». За период 1991-2000 г.г. отобрано 2400 смывов на кишечную палочку и 2410 - на золотистый стафилококк.

Контроль качества дезинфицирующих средств осуществлялся согласно ПНД Ф 14.1.: 2.113-97 «Методика выполнения измерений массовой концентрации хлора» титриметрическим методом. Всего исследовано 44 пробы на содержание активно действующего вещества (АДВ).

На скрытую кровь поставлено 1049 проб в соответствии с методическими указаниями МЗ СССР № 28-6/13 от 26.05.88 г. «Контроль качества предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения с помощью реактива азопирам».

Оценка показателей санитарно-бактериологического контроля объектов внешней среды, качества дезинфицирующих средств и предстерилизационной очистки проводилась в сравнении с аналогичными городскими показателями по данным дезинфекционной станции Санкт-Петербурга за период 1991-2000 г.

Эпидемиологический анализ заболеваемости внутрибольничными гемоконтактными гепатитами был проведен за период 1991-2000 гг. с учетом уровня, структуры, динамики, этиологии, профиля отделений, а для медицинских работников дополнительно - с учетом стажа, пола, возраста и должности.

Серологические исследования проводились с участием автора на базе лабораторий Института гриппа, Института им. Л. Пастера, Клинического центра передовых медицинских технологий методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью тест-систем WeИcozyme, Immuno-Comb-2 «Ю^п^» (Франция-Израиль). Обследование пациентов и персонала проводилось при отборе на вакцинацию в соответствии с приказом МЗ РФ № 408 от 12.07.89 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными

гепатитами в стране» и Санитарно - эпидемиологическими правилами МЗ РФ СП 3.1.958-99 «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпиднадзору за вирусными гепатитами».

Для оценки скрыто развивающегося процесса распространения гепатитов В и С в стационаре изучались результаты исследования сывороток крови 433-х медицинских работников и 464-х пациентов. Изучение частоты выявления маркеров вируса гепатита В среди персонала проводилось в зависимости от должности, пола, стажа, специальности (профиля отделений) и пораженности пациентов.

Иммунологическую эффективность вакцинации медицинских работников оценивали в зависимости от частоты сероконверсии и выработки протективного иммунитета, схем вакцинации, используемой вакцины, возраста, специальности, по результатам серологического контроля, проведенного через 1-1,5 месяца после вакцинации.

Оценка эпидемиологической эффективности вакцинации проводилась на основании анализа показателей заболеваемости острыми гемоконтактными гепатитами персонала в периоды до и после вакцинации (медицинские работники) и путем определения индекса эффективности и показателя защищенности (пациенты отделений хронического гемодиализа).

Для выявления приоритетных факторов риска госпитальной среды, способствующих распространению ВГВ- и ВГС- инфекций среди пациентов и персонала выбраны следующие, имеющие характер интегральных, гигиенические характеристики стационара: соответствие характера внутренней планировки, набора помещений и площадей СанПиН 213.1375-03; укомплектованность штатов; доля потенциально инфицированных отходов класса Б в общем объеме образующихся отходов; пробы на скрытую кровь; пробы на стерильность; смывы на кишечную палочку; смывы на стафилококк; пробы дезинфицирующих средств на содержание активно действующего вещества; регулярность контроля дезинфицирующих средств персоналом ЛПУ.

По материалам онкогематологических отделений стационара и восьми отделений хронического гемодиализа города изучали корреляционные связи между пораженностью гемоконтактными гепатитами пациентов, персонала и рядом величин санитарно-гигиенических характеристик. К ним отнесли

- в онкогематологических отделениях: «малые» оперативные вмешательства (катетеризация вен, стерналыше, люмбальные пункции, биопсии лимфатических узлов, селезенки); внутривенные инъекции и количество пролеченных пациентов, течение болезни у которых сопровождалось обильными кровотечениями (апластическая анемия, миеломная болезнь, острый лейкоз);

- в отделениях хронического гемодиализа: дефицит площади на одну искусственную почку (диализное место) согласно СанПиН; достаточность диализаторов и кратность повторного использования диализаторов; достаточность перчаток и количество перчаток на один сеанс гемодиализа; нагрузка на персонал по числу обслуживаемых процедур гемодиализа.

Оценка корреляционных связей между изучаемыми параметрами проводилась с помощью компьютерной программы корпорации «Microsoft» Windows - 2000 хр professional с пакетом Excel - 2000; Rule Maker (ver/.2.3 Copyright (с) 1992 IT Ltd., автор Аверин А.В. Достоверность корреляционных связей определялась с помощью коэффициентов Стьюдента, Пирсона, Чупрова.

Содержание работы

Первым этапом работы явилась гигиеническая оценка внутрибольничной среды многопрофильного стационара (коечный фонд составил 470 коек; в 1991- -2000 годах обслуживалось от 8,5 до 8,9 тысяч больных; работающих - 800 человек, в том числе «с кровью» - 400 человек). В результате исследований установлены гигиенические особенности организационной работы стационара:

- после перепрофилирования большая часть подразделений (60%) отнесена к отделениям повышенного риска инфицирования гемоконтактными гепатитами;

- колебания показателей укомлектованности штатов составили от 53,4% на гематологических отделениях до 64,7% - на отделениях терапевтического профиля. В отделениях гемодиализа штат был укомлектован на 57,5%;. в отделениях хирургического профиля - на 60,6%, лабораториях - на 60,7%, в среднем - на 59,1% + 4,9%;

- дефицит площадей на одну койку в среднем составил 20,8%+2,8% и варьировал от 7,1% - в онкогематологическом реанимационном до 38,6% - в отделениях онкогематологическом детском и хронического гемодиализа;

- дезинфицирующие растворы с заниженным содержанием АДВ выявлялись в стационаре в 2,2 раза чаще, чем в целом по городу (р<0,05);

- доля потенциально инфицированных отходов класса Б в общем объеме образующихся отходов была значительно выше рекомендуемой во всех отделениях изучаемого стационара, в среднем составила 20,8%+0,6.

Следующим этапом работы явилось изучение распространенности ВГВ- и ВГС- инфекций среди пациентов и персонала в условиях многопрофильного стационара за период 1991-2000 тт. и оценка эффективности вакцинации против гепатита В.

Показатели внутрибольничной заболеваемости гемоконтактными гепатитами в стационаре значительно (в 2,3-5,5 раз) превышали аналогичные городские показатели во все годы наблюдения, кроме 1997 г. Среднее значение показателя внутрибольничной заболеваемости гепатитами В и С в 1991— 2000 гг. на 1000 пролеченных больных составило 0,55+0,08 против 0,15+0,02 по Санкт-Петербургу (р<0,05). Показатели внутрибольничной заболеваемости пациентов гепатитами В и С на 1000 пролеченных больных составили в гастроэнтерологическом отделении - 0,3; реанимационном гематологическом -0,4; гинекологическом - 0,5; хронического гемодиализа - 0,8; взрослом гематологическом - 0,8; детском гематологическом -1,1.

Заболеваемость гепатитом В на 1000 работающих составила в 1991 г.-6,0; 1992-2,0; 1993-9,0; 1994-9,0; 1995-2,5; 1996-1,3; 1997-0,0; 1998-1,3; 1999-0,0;

2000-0,0. Случаи гепатита С среди медицинского персонала в исследуемый, период не регистрировались. За период с 1991г. по 2000г. случаи острых гемоконтактных гепатитов регистрировалась у персонала отделений онкогематологических в 54,6% (N=12) случаев; гемодиализа - в 14,3% (N=3).; клинико-диагностической лаборатории - в 31,8% (N=7). Средний медицинский персонал заболевал в 4,8 раз чаще врачей, половина заболевших имели стаж работы от 6 месяцев до 1 года. Установлена среднесильная корреляционная зависимость между показателями внутрибольничной заболеваемости гемоконтактными гепатитами пациентов и персонала (г=0,7).

Большинство случаев (90%) острых заболеваний гемоконтактными гепатитами пациентов и персонала регистрировались в перепрофилированных отделениях стационара.

Таблица 2 демонстрирует частоту выявления серологических маркеров вируса гепатита В у персонала и пациентов многопрофильного стационара в сравнении с аналогичными показателями в контрольной группе доноров.

Частота выявления серологических маркеров вируса гепатита В у персонала и пациентов многопрофильного стационара в 1996 г.

Таблица 2.

Группы риска инфицирования вирусом гепатита В Число обследо ванных Чис ВЫЯВЛ1 с марке ло :нных рами в том числе:

абс.4. % НВвАди НВсогАЫ-НВЗАЙ НВсогАЬ (суммарные) НВвАЬ И НВсогАЫ-НВБАЬ

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

Персонал 433 119 27,5 20 4,6 29 6,7 70 16,2

Пациенты 464 244 52,6 112 24,1 44 9,5 88 19,0

Контрольная группа (доноры)* 95 15 15,8 2 2,0 4 4,2 9 9,5

"данные, полученные совместно с О.В. Платошиной, Клинико-эпидемиологическая характеристика вирусных гепатитов В и С у лиц из групп риска инфицирования половым путем, 1995.

Результаты исследований, представленные в таблице 2, показывают высокую общую пораженность неманифестными формами гемоконтактных гепатитов пациентов (52,6%) и медицинского персонала (27,5%) стационара и достоверно отличались от аналогичных показателей в контрольной группе доноров (р < 0,05).

Изучали частоту выявления маркеров вируса гепатита В среди персонала в зависимости от должности, стажа работы, пола.. Пораженность врачей составила 26,2% (N=126), среднего медицинского персонала - 26,2% (N=244), младшего персонала - 34,9 % (N=63), р>0,05. Частота выявления маркеров вируса гепатита В у мужчин составила.30,3% и у женщин 27,5% (р>0,05). Частота выявления маркёров вируса гепатита В у персонала со стажем работы до 1 года составила 10,3%; со стажем работы от 1 года до 5 лет - 65,5% (р<0,05).

Изучали иммунологическую эффективность вакцинации против гепатита В медицинских работников многопрофильного стационара. Серопозитивными оказались в среднем 91,7%±2,8 вакцинированных. Протективные уровни антител отмечены у 79,1% привитых, в том числе в титрах более 101 ММЕ/мл -у 63,6%. Существенной разницы в эффектах использования одной вакцины и (или) сочетания двух вакцин не выявлено, р>0,05. Схема вакцинации 0-1-6 была эффективнее схемы вакцинации 0-2-4, р<0,05.

Нами изучено распределение привитых против гепатита В, ответивших на вакцинацию выработкой протективных уровней ИБ8ЛЬ в зависимости от профиля отделений. Низкие (менее 10 ММЕ/мл) уровни ИБ&ЛЬ выявлены в среднем у 14,0%+2,8 привитых и составили в группах сотрудников отделений гематологических - 37,9% (N=6), терапевтического - 25% (N=6), лабораторий -17,4% (N=6), хирургических отделений - 13,7% (N=6). Все привитые отделений гемодиализа и плазмафереза ответили на вакцинацию выработкой протективного иммунитета.

Оценивая эпидемиологическую эффективность вакцинации необходимо отметить, что с начала 1997 г. случаи острого вирусного гепатита В среди вакцинированных медицинских работников стационара не регистрировались.

Полученные индекс эффективности (2,4) и показатель защищенности (57,8%) свидетельствуют об эффективности вакцинопрофилактики ГВ среди пациентов отделений хронического гемодиализа.

Одним из основных этапов настоящей работы стало изучение распространенности ВГВ- и ВГС- инфекций среди пациентов и персонала в зависимости от величин ряда санитарно-гигиенических характеристик внутрибольничной среды. Нами установлены прямые среднесильные корреляционные связи между показателями общей внутрибольничной заболеваемости гемоконтактными гепатитами пациентов и дефицитом площади на одну койку и числом проб дезинфицирующих растворов с

заниженным количеством активно действующего вещества

Случаи острых гемоконтактных гепатитов среди персонала, зарегистрированные в 1991 -2000г, чаще встречались в годы, когда выявлялись пробы дезинфицирующих средств с заниженным содержанием активно действующего вещества (в 57,1% случаев) и когда самоконтроль дезинфицирующих средств проводился нерегулярно (в 66,6% случаев).

Установлена достоверная обратная сильная корреляционная зависимость между показателями заболеваемости гепатитом В персонала и укомплектованностью штатов (г= -0,9).

Из данных, представленных в таблице 3, видно, что при сопоставлении величин выбранных гигиенических характеристик и уровней ВГВ- инфекции среди пациентов и персонала онкогематологических отделений стационара выявлены следующие корреляционные зависимости: пораженность пациентов имела сильные прямые связи с количеством полученных внутривенных инъекций (г=0,9) и малых оперативных вмешательств (г=0,9), среднесильную прямую связь - с числом пролеченных больных с диагнозами,

сопровождающимися обильными кровопотерями (г=0,6). Пораженность персонала зависела от числа больных с обильными кровопотерями, обслуживаемых одним медицинским работником - сильная прямая связь (1=0,8).

Корреляционные зависимости пораженности вирусом гепатита В пациентов и персонала онкогематологических отделений многопрофильного стационара от некоторых гигиенических характеристик

Таблица 3.

Группы риска инфицирования Факторы риска инфицирования вирусами гемоконтактных гепатитов Корреляционная связь (1=)

пораженность ВГВ-инфекцией пациентов число внутривенных инъекций на одного больного 0,9

число малых оперативных вмешательств на одного больного 0,9

число больных с обильными кровопотерями в % 0,6

пораженность ВГВ-инфекцией персонала число больных с обильными кровопотерями, обслуживаемых одним медицинским работником 0,8

число малых оперативных вмешательств на одного медицинского работника 0,3

Изучение факторов риска в отделении хронического гемодиализа стационара проводилось в сравнении с другими гемодиализными отделениями Санкт-Петербурга (табл. 4).

В отделениях хронического гемодиализа при сопоставлении величин выбранных санитарно-гигиенических характеристик и уровней ВГВ- и ВГС-инфекций выявлены следующие корреляционные зависимости: пораженность пациентов гемодиализа имела среднесильную прямую связь с числом процедур диализа и с кратностью использования диализаторов

пораженность персонала имела сильную прямую зависимость от укомплектованности штата от пораженности пациентов и

среднесильную прямую зависимость от кратности использования диализаторов (п=0,6).

Корреляционные зависимости пораженности ВГВ- и ВГС-инфекцией пациентов и персонала отделений хронического гемодиализа стационаров Санкт-Петербурга от некоторых гигиенических характеристик

Таблица 4.

Группы риска инфицирования Факторы риска инфицирования вирусами гемоконтактных гепатитов Корреляционная связь (г=)

пораженность ВГВ-и ВГС-инфекцией пациентов число процедур диализа 0,7

кратность использования диализаторов 0,5

достаточность площади на 1 искусственную почку 0,3

обеспеченность перчатками одного сеанса гемодиализа 0,3

пораженность ВГВ-и ВГС-инфекцией персонала укомплектованность штата 0,8

пораженность пациентов 0,8

число процедур диализа 0,6

Результаты изучения гигиенических и эпидемиологических факторов риска внутрибольничного заражения пациентов и персонала вирусами гемоконтактных гепатитов позволили разработать и внедрить комплекс профилактических мер по совершенствованию системы инфекционного контроля, что привело к весьма существенному снижению внутрибольничной заболеваемости пациентов и персонала в условиях многопрофильного стационара. Выводы

1. Действующая в настоящее время система гигиенических и противоэпидемических мероприятий в специализированном стационаре, где 60% подразделений относятся к отделениям высокого риска инфицирования вирусами гемоконтактных инфекций, не является эпидемиологически обеспеченной, что подтверждается высокими показателями внутрибольничной

заболеваемости гемоконтактными гепатитами (превышают общегородские аналогичные показатели в 2,3 - 5,5 раза).

2. Гигиеническая оценка интегральных факторов внутрибольничной среды позволила установить прямые среднесильные и сильные корреляционные связи между пораженностью пациентов вирусами гемоконтактных гепатитов и дефицитом площадей; количеством проб дезинфицирующих средств со сниженным содержанием АДВ, кратностью парентеральных вмешательств, долей тяжелых больных (коэффициент корреляции от 0,5 до 0,9). Вероятность заражения вирусами гемоконтактных инфекций персонала зависит от укомплектованности штатов количества проб дезинфицирующих средств со сниженным содержанием АДВ, качества и кратности парентеральных вмешательств, количества; пролеченных тяжелых больных, уровня пораженности пациентов (коэффициент корреляции от 0,6 до 0,9).

3. Оценка системы обращения с больничными отходами, в стационаре выявила существенный разброс доли накопления потенциально инфицированных отходов класса Б в общем объеме образующихся отходов, которая варьировала от 14,4% до 25,2% и в среднем составила 20,8%+0,6. Установлена жесткая корреляционная связь между пораженностью персонала и долей накопления отходов класса Б как интегральным показателем уровня санэпидблагополучия объекта.

4. Гигиенически обоснованный комплекс профилактических мероприятий должен включать: оптимизацию внутрибольничной среды в соответствии с нормативными требованиями (планировка, удельные площади, управление отходами, дезинфекционные процессы); раздельный сбор отходов по классам опасности; разработку адекватных алгоритмов действий- персонала, клинических манипуляций, включая парентеральные вмешательства.

гематологии, хронического гемодиализа, хирургических отделений, сотрудники лабораторий, отделений переливания крови и плазмафереза. Медицинские работники отнесены к группам риска независимо от пола и занимаемой должности. Установлено, что уровень инфицированности медицинских работников вирусами гепатитов В и С зависит от стажа работы по специальности и уровня совершенства практических навыков.

6. Иммунологическая и эпидемиологическая эффективность вакцинации медицинских работников против гепатита В высокая. Уровень сероконверсии составил 94,6%, протективного иммунитета - 79,1%, выработки высоких уровней анти-ИБз (101 и выше ММЕ/мл) - 63,6%. Исследованные вакцины против гепатита В иммунологически высокоэффективны и низкореактогенны, установлена возможность их сочетания. Схема вакцинации 0-1-6 является наиболее эффективной.

7. Комплексная санитарно-противоэпидемическая система, внедрявшаяся в стационаре в 1995-2000 гг., привела к снижению внутрибольничной заболеваемости гемоконтактными гепатитами пациентов в 4,5 раза и персонала - в 8 раз.

Практические рекомендации: комплекс профилактических мер по совершенствованию системы инфекционного контроля за гемоконтактными гепатитами в многопрофильном стационаре

1. Реорганизацию, перепланировку и перепрофилирование отделений следует проводить на основе строгого соблюдения санитарного законодательства и нормативно-методической базы, регулирующей проектирование и эксплуатацию ЛПУ.

2. Комплексная система гигиенических мер, направленная на профилактику внутрибольничных инфекций, должна включать процедуры производственного самоконтроля, в том числе, в области грамотного использования дезинфицирующих средств; создания безопасной системы обращения с

больничными отходами, основанной на их раздельном сборе; соблюдения нормативов площадей и укомплектованности штатов.

3. Санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия по профилактике внутрибольничных гемоконтактных гепатитов следует планировать и проводить как в стационаре в целом, так и в подразделениях с учетом их специфики.

4. Для более полного выявления источников гемоконтатных гепатитов необходимо расширить существующий спектр исследований на маркеры вирусов гепатитов В и С для пациентов и персонала из отделений риска.

5. Уровень знаний персонала по профилактике инфицирования гемоконтактными гепатитами повышать с учетом специфики всех трех должностных уровней (врачи, средний и младший медицинский персонал).

6. Одной из важнейших профилактических мер следует считать вакцинацию против гепатита В представителей групп риска, учитывая возможность их сочетания. Приоритетной считать схему вакцинации 0-1-6.

7. Необходимо дальнейшее изучение ответа на вакцинацию против гепатита В персонала гематологических, терапевтического отделений и лабораторий.

8. Целесообразно проведение дополнительной вакцинации (ревакцинации) медицинским работникам с низким уровнем анти-HBs (10 и ниже ММЕ/мл).

9. В отделениях онкогематологических и хронического гемодиализа разработать и внедрить в работу алгоритмы действий, манипуляций с учетом факторов профилактики внутрибольничных гемоконтактных гепатитов. Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Щербо А.П. Актуальные госпитальные инфекции с гемоконтактным механизмом передачи (эпидемиологические и клинические особенности и профилактика ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов (В, С, D, G)). /Щербо А.П., Платошина О.В., Андреева О.М. - В кн.: Больничная гигиена. - СПб, 2000, -С.96-105.

2. Платошина О.В. Опыт применения вакцин против гепатита В различных фирм-производителей. /Платошина О.В.,. Тайц Б.М, Л.К. Чернова, Герман A.M., Андреева О.М. /Материалы I Конфер. Сев.-Зап. региона России с международн. участием «Инфекционный контроль в лечебно-

профилактических учреждениях» 28-29 марта 2000 г. - СПб., ГМА им. Мечникова - 2000.-С 173-177.

3. Платошина О.В. /Спектр и частота травматических повреждений у медицинских работников на рабочем месте. /Платошина О.В., Герман A.M., Дровнина СП., Андреева О.М. /Материалы I Конфер. Сев.-Зап. региона России с международн. участием «Инфекционный контроль в лечебно-профилактических учреждениях» 28-29 марта 2000 г. - СПб., ГМА им. Мечникова - 2000. - С. 195-196.

4. Платошина О.В. Показатели эпидемиологической вакцинации против гепатита В медицинских работников. /Платошина О.В., Богданов Х.У., Бондаренко М.Л., Ильина Л. В, Андреева О.МУ Тезисы шестой всероссийской конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» - СПб., 2003. - С.251.

5. Платошина О.В. Опыт дополнительной вакцинации (ревакцинации) против гепатита В медицинских работников./ Платошина О.В., Рахманова А.Г., Тайц Б.М., Андреева О.М. /Тезисы шестой всероссийской конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» - СПб., 2003. - С.252.

6. Платошина О.В. Эпидемиологическая оценка некоторых санитарно-гигиенических условий отделений хронического гемодиализа, как факторов риска внутрибольничного распространения ВГВ- и ВГС- инфекций. /Платошина О.В., Андреева О.М., Гуревич К.А., Кричмар Г.Н., Дровнина СП. /Тезисы шестой всероссийской конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» -СПб., 2003. -С251-252.

7. Платошина О.В. Частота и структура гемоконтактных инфекций в стационарах Санкт-Петербурга. /Платошина О.В., Герман A.M., Маркович Г.И., Дровнина СП., Андреева О.М. /Тезисы докладов научно-практич. Конференции под ред. Змушко Е.И. «Военно-медицинские аспекты ВИЧ-инфекции». - СПб., НИИ химии СПбГУ, - 2000. - С. 54-56.

8. Платошина О.В. Гигиенические и эпидемиологические особенности внутрибольничного распространения гемоконтакгных гепатитов в отделениях хронического гемодиализа, /Платошина О.В., Андреева О.М., Гуревич К.А., Кричмар Г.Н., Дровнина СП. /Материалы XXXVI1 научной конференции Хлопинские чтения «Оптимизация больничной среды средствами новых технологий» - СПб., МАЛО, - 2004. -С.100-101.

л i»7 9 О

Оглавление диссертации Андреева, Ольга Михайловна :: 2004 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВНУТРЕННЕЙ СРЕДЫ СТАЦИОНАРОВ И СИСТЕМА ПРОФИЛАКТИКИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ

ГЕМОКОНТАКТНЫХ ГЕПАТИТОВ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ СРЕДЫ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА

3.1.КОМПЛЕКСНАЯ ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПРИНЦИПОВ ФОРМИРОВАНИЯ ВНУТРЕННЕЙ СРЕДЫ СТАЦИОНАРА

3.2. ОРГАНИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ОБРАЩЕНИЯ С МЕДИЦИНСКИМИ ОТХОДАМИ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА

ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ЭПИДЕМИЧЕСКОГО

ПРОЦЕССА ГЕПАТИТОВ В И С В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

4.1. ГОСПИТАЛЬНЫЕ ФОРМЫ ГЕПАТИТОВ В И С

4.2. ЧАСТОТА НЕМАНИФЕСТНЫХ ФОРМ ГЕПАТИТОВ ВИС СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ И ПЕРСОНАЛА

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВАКЦИНАЦИИ

ПРОТИВ ГЕПАТИТА В МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ И ПАЦИЕНТОВ ИЗ ГРУПП РИСКА ИНФИЦИРОВАНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМ ПУТЕМ

5.1.ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ГЕПАТИТА В МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

5.2.ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ГЕПАТИТА В БОЛЬНЫХ ОТДЕЛЕНИЙ ГЕМОДИАЛИЗА

ГЛАВА 6. ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЗАИМОСВЯЗЕЙ МЕЖДУ ФАКТОРАМИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ СРЕДЫ И ПОР АЖЕНМОСТЫО ГЕМОКОНТАКТНЫМИ ГЕПАТИТАМИ ПАЦИЕНТОВ И ПЕРСОНАЛА

6.1. ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИОРИТЕТНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА ИНФИЦИРОВАНИЯ ГЕМОКОНТАКТНЫМИ ГЕПАТИТАМИ ПАЦИЕНТОВ И ПЕРСОНАЛА

6.2. ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ФАКТОРОВ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО РИСКА ИНФИЦИРОВАНИЯ ГЕМОКОНТАКТНЫМИ ГЕПАТИТАМИ ПАЦИЕНТОВ И ПЕРСОНАЛА ОТДЕЛЕНИЙ ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ И ХРОНИЧЕСКОГО ГЕМОДИАЛИЗА---------:

Введение диссертации по теме "Гигиена", Андреева, Ольга Михайловна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

На современном этапе вопросы больничной гигиены и профилактики госпитальных инфекций остаются исключительно важными в связи с высоким уровнем внутриболышчной заболеваемости, которая причиняет обществу значительный социальный и экономический ущерб [8, 9, 38, 47, 56, 58, 63, 103,

112, 116, 124, 136, 166, 168, 173, 182, 206, 207].

Особое место в группе внутрибольничных инфекций занимают гемоконтактные гепатиты, приводящие в некоторых случаях к пожизненному хроническому течению болезни и гепатоцеллюлярной карциноме [10, 21, 27, 45, 50, 60, 64, 77, 80, 82, 85, 107, 114, 119, 139, 141, 145, 154, 156, 163, 171, 177, 200].

Многими авторами подчеркивается высокая пораженность вирусами гемоконтактных гепатитов пациентов и медицинского персонала из так называемых отделений риска [12, 16, 17, 29, 30, 33, 37, 48, 55, 69, 79, 81, 83, 97,

113, 115, 123, 128, 138, 143, 159, 176, 178, 179, 186, 187, 193, 194, 198, 200, 203].

Значимыми предпосылками распространения внутрибольничных гемоконтактных инфекций считают использование нестерильного медицинского инструментария и аппаратуры для инвазивных методов лечения и диагностики, нарушение правил обработки изделий медицинского назначения, несоблюдение санитарно-гигиенических и противоэпидемических правил при работе с кровью и ее компонентами, а также низкий уровень санитарно-гигиенических знаний и навыков у медицинского персонала [6, 7,46, 84, 118, 126, 133, 145, 160, 164, 167, 168].

Внутрибольничному распространению гепатитов В и С способствуют I незначительная инфицирующая доза вируса, исключительная устойчивость возбудителя не только к неблагоприятным факторам окружающей среды, но и ко многим современным дезинфицирующим средствам [164, 165, 180].

На современном этапе отечественными авторами подчеркивается важность комплексного подхода при разработке мероприятий, направленных на профилактику внутрибольничных гепатитов В и С [15, 24, 25, 26, 50, 58, 86, 108, 111, 124, 168]. Основными направлениями эффективной профилактики являются разработка и внедрение эффективных методов дезинфекции изделий медицинского назначения, совершенствование санитарно-технического оборудования, надежное обезвреживание больничных отходов [1, 3, 5, 7, 11, 14, 22, 28, 31, 34, 35, 40, 65, 68, 70, 73, 98, 99, 100, 101, 102, 105, 109, 117, 118, 121, 122, 126, 127, 137, 144, 162, 164, 168, 170, 201, 202]. Одной из эффективных мер, предотвращающих заражение вирусом гепатита В, признана вакцинопрофилактика [13, 36, 39, 43, 49, 78, 106, 125, 155, 185, 189, 191, 196, 205].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

•1. Исследовать и оценить гигиенические принципы планировки, функционального зонирования, обеспеченности ресурсами и другие средства, определяющие качество больничной среды в условиях многопрофильного стационара.

2. Изучить потенциальные источники, морфологический состав и способы переработки медицинских отходов, образующихся в стационаре. Оценить крличество и соотношение потенциально рискованных отходов класса Б в общем объеме образующихся отходов для подразделений ЛПУ различных типов.

4. Обосновать и сформировать перечень групп и отделений повышенного риска инфицирования вирусами гепатита В и С в условиях многопрофильного стационара. *

5. Выявить и обосновать гигиенические факторы, способствующие риску внутриболышчного инфицирования вирусами гепатита В и С.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Проведена комплексная гигиеническая оценка внутриболышчной среды стационара, направленная на выявление факторов риска внутриболышчного инфицирования вирусами гепатита В и С и на разработку мер их профилактики. Выявлены потенциальные источники медицинских отходов, образующихся в стационаре, изучен их морфологический состав. Проведены расчеты ориентировочных величин образования отходов по классам опасности.

Изучены эпидемиологические закономерности внутриболышчного распространения гепатитов В и С в условиях многопрофильного стационара.

Изучена иммунологическая и эпидемиологическая эффективность вакцинопрофилактики гепатита В среди медицинских работников и пациентов. Представлена сравнительная характеристика иммунологической 4 эффективности' генно-инженерных вакцин различных производителей при применении у медицинских работников. различных клинических специальностей.

Определены и изучены факторы риска внутриболышчного заражения пациентов и медицинских работников вирусами гемоконтактных инфекций. Определено влияние гигиенических факторов на эпидемический процесс внутрибольничных гепатитов В и С.

Показаны возможности и сделаны предложения по совершенствованию системы профилактики госпитальных гепатитов В и С в условиях многопрофильного стационара.

ВНЕДРЕНИЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ИССЛЕДОВАНИЯ

5. Внедрение в учебный процесс кафедр медицинской экологии, медицины труда, эпидемиологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования, акты внедрения от 06.04.04., 12.05.04., 18.05.04. АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на шестой всероссийской научно — практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии (2003 г.); на XXXVII научной конференции Хлопинские чтения «Оптимизация больничной среды средствами новых технологий»; научно-практической конференции на кафедре эпидемиологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования. ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Личный вклад автора заключается в сборе исходной статистической информации, обследовании стационаров, исследованиях динамики накопления отходов ЛПУ, проведении лабораторных исследований объектов больничной среды.и качества дезинфектантов, в обобщении и статистической обработке результатов исследования, оформлении диссертации и автореферата.-ПУБЛИКАЦИИ ' ' . ■

Основные положения диссертации отражены в восьми печатных работах, включая главу в монографии. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ '

Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы, методы и объем исследований», четырех глав собственных исследований, главы обсуждения результатов, выводбв, практических рекомендаций, списка литературы (всего 207 работ, в том числе 173 на русском и 34 — на иностранных языках). Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы й 15 рисунков.

Заключение диссертационного исследования на тему "Гигиеническое и эпидемиологическое обоснование профилактики внутрибольничных гепатитов В и С"

118 ВЫВОДЫ

2. Гигиеническая оценка интегральных факторов внутриболышчной среды позволила установить прямые среднесильные и сильные корреляционные связи между пораженностыо пациентов вирусами гемоконтактных гепатитов и дефицитом площадей; количеством проб дезинфицирующих средств со сниженным содержанием АДВ, кратностью парентеральных вмешательств, долей тяжелых больных (коэффициент корреляции от 0,5 до 0,9). Вероятность заражения вирусами гемоконтактных инфекций персонала зависит от укомплектованности штатов (г= -0,9), количества проб дезинфицирующих средств со сниженным содержанием АДВ, качества и кратности парентеральных вмешательств, количества пролеченных тяжелых больных, уровня пораженности пациентов (коэффициент корреляции от 0,6 до 0,9).

3. Оценка системы обращения с больничными отходами в стационаре выявила существенный разброс доли накопления потенциально инфицированных отходов класса Б в общем объеме образующихся отходов, которая варьировала от 14,4% до 25,2% и в среднем составила 20,8%+0,6. Установлена жесткая корреляционная связь между пораженностыо персонала и долей накопления отходов класса Б (г=0,9), как интегральным показателем уровня санэпидблагополучия объекта.

4. Гигиенически обоснованный комплекс профилактических мероприятий должен включать: оптимизацию внутриболышчной среды в соответствии с нормативными требованиями (планировка, удельные площади, управление отходами, дезинфекционные процессы); раздельный сбор отходов по классам опасности; разработку адекватных алгоритмов действий персонала, клинических манипуляций, включая парентеральные вмешательства.

5. К группам и отделениям повышенного риска инфицирования вирусами гепатитов В и С в условиях многопрофильного стационара в результате исследований отнесены: пациенты и медицинские работники отделений гематологии, хронического гемодиализа, хирургических отделений, сотрудники лабораторий, отделений переливания крови и плазмафереза. Медицинские работники отнесены к группам риска независимо от пола и занимаемой должности. Установлено, что уровень инфицированности медицинских работников вирусами гепатитов В и С зависит от стажа работы по специальности и уровня совершенства практических навыков.

6. Иммунологическая и эпидемиологическая эффективность вакцинации медицинских работников против гепатита В высокая. Уровень сероконверсии составил 94,6%, протективного иммунитета - 79,1%, выработки высоких уровней анти-НВэ (101 и выше ММЕ/мл) — 63,6%. Исследованные вакцины против гепатита В иммунологически высокоэффективны и низкореактогенны, установлена возможность их сочетания. Схема вакцинации 0-1—6 является наиболее эффективной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: КОМПЛЕКС ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕР ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ СИСТЕМЫ ИНФЕКЦИОННОГО КОНТРОЛЯ ЗА ГЕМОКОНТАКТНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ.

2. Комплексная система гигиенических мер, направленная на профилактику внутриболышчных инфекций, должна включать процедуры производственного самоконтроля, в том числе, в области грамотного использования дезинфицирующих средств; создания безопасной системы обращения с больничными отходами, основанной на их раздельном сборе; соблюдения нормативов площадей и укомплектованности штатов.

3. Санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия по профилактике внутриболышчных гемоконтактных гепатитов следует планировать и проводить как в стационаре в целом, так и в подразделениях с учетом их специфики.

8. Целесообразно проведение дополнительной вакцинации (ревакцинации) медицинским работникам с низким уровнем анти-НВв (10 и ниже ММЕ/мл).

122

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Андреева, Ольга Михайловна

1. Абрамов В.Н. Удаление отходов лечебно-профилактических учреждений.-М., 1998- 193 с.

2. Абрамов В.Н., Разяпов А.З. Комплексный подход к системе удаления отходов лечебно-профилактических учреждений // Чистый город. — М., 1998. -№ 2. С. 35-40.

3. Абрамов В.Н. Отходы лечебно-профилактических учреждений (часть I, II, III) // Чистый город. М., 2000.- № 2, 3, 4.

4. Авхименко М.М. Медицинские отходы важная гигиеническая проблема // Сборник научных трудов / АМН СССР НИИ общ. и коммун, гигиены им. А.Н. Сысина; под ред. Г.Н. Красовского. М., - 1990. - С. 245-247.

5. Акимкин В.Г. Актуальные вопросы эпидемиологии внутрибольничных инфекций. // Лекция.—М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2000.—32с.

6. Акимкин В.Г. Организационные основы и функциональные направления деятельности врача-эпидемиолога стационара // Лекция.—М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2000.—32с.

7. Акимкин В.Г. Основные направления профилактики внутрибольничных инфекций. // Лекция.—М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2000.—28с.

8. Акимкин В.Г. Профилактика внутрибольничных инфекций. // Бюлл. ЗН и CO.— 1997 —№ 1.—С. 5—8.

9. Акимкин В.Г. Актуальные вопросы эпидемиологии внутрибольничных инфекций. // Лекция.—М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2000.—32 с.

10. Акимкин В.Г., Клюжев В.М., Русаков Н.В., Галкин В.В. Организационно-эпидемиологические аспекты обращения с отходами в крупном многопрофильном стационаре.//Гигиена и санитария.-№1.-2004.-С.53-55.

11. Акимкин В.Г., Скворцов C.B., Самоходская JT.M. и др. Создание специфического протективного иммунитета как основная мера профилактики вирусного гепатита В среди медицинского персонала // Эпидемиол. и инф. болезни.-1998.-№6.-С.28-31.

12. Актуальное предложение по созданию комплексной системы удаления отходов в г.Смоленске и прилегающих районах. Предложения AIVV GmbH ц MEUT-Plan GmbH совместно с Vostok West LTD. M., 1999.-10 с.

13. Алейник M.Д., Рябикова Т.Ф. и др. Успех комплексного подхода в борьбе с вирусным гепатитом В. // Уральское медицинское обозрение. Тематическое приложение (« Доктор Лэндинг»). 1998, апрель №1.— С. 16-18.

14. Арипходишева Ф.А, Акапаева Р.Н. Вирусные гепатиты В, С и дельта у больных, находившихся на программном гемодиализе // Микробиол., эпидемиол., иммунол.-1997.-№3.- С. 106-109.

15. Балаян М.С., Михайлов М.И. Вирусные гепатиты: энциклопедический словарь.- М.: Новая слобода, 1994- 207с.

16. Беляков В.Д., Колесов А.П., Остроумов П.Б. и др. Госпитальная инфекция. — Л.: Медицина, 1976.-232 с.

17. Беляков В.Д., Яфаев Р.Х. Эпидемиология.-М.: Медицина, 1989.

18. Бессмертный Б.С., Ткачева М.Н. Статистические методы в эпидемиологии./Под ред. А.М.Меркова.-М., 1961.

19. Блюгер А.Ф. Вирусный гепатит. Рига, 1978 397 с.

20. Богуславский М.С. Инженерные системы зданий лечебных учреждений.— М.: Стройиздат, 1986.— 155 с.

21. Бойко А.Т., Грибанов Т.Н., Телешева Т.Ю. Актуальные вопросы статистики и здравоохранения.- Екатеринбург, 2000.

22. Больничная гигиена/Под ред. В.Войффена, В.Обердекстера, А.Крамера.— Минск, 1984.

23. Боровик Э.Б. Гигиенические основы профилактики внутриболышчных инфекций /В кн.: Профилактика внутриболышчных инфекций / Под ред. Э. Б. Боровика —М., 1993 — С. 149—159.

24. Венцел В.П. Внутрибольничные инфекции М.: Медицина, 1990.- 655с.i

25. Виноградова E.H. Вирусные гепатиты В и С ( проблемы диагностики и терапии).: Автореф. дис. д.м. н. СПб., 1997. - 315с.

26. By Зиен. Риск инфицирования вирусными гепатитов В и С медицинских работников, распространение НВ-вирусной инфекции в семьях и вакцинопрофилактике гепатита В в этих группах: Автореф. дис. . канд. мед. наук.— 1997.-26 с.

27. Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров.

28. Санитарные правила и нормативы. М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора МЗ РФ, 2003. - 74 с.

29. Гигиенические требования к размещению и обезвреживанию отходов производства и потребления: Санитарно-гигиенические правила и нормативы. СанПиН 2.1.7.1322-03. М.: Новые законы и нормативные акты. - 2003. - № 24.

30. Голосова Т.В., Сомова A.B., Багрянцева С.Ю., Бондаренко И.А. Гепатиты В, С и Д и их профилактика в учреждениях службы крови//В кн.: Гепатит В, С и Д. Проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики. М., 1995— С. 36.

31. Голубев Д.А., Селезнев В.Г., Мироненко О.В. Практическое пособие по обращению с отходами лечебно-профилактических учреждений. СПб., 2001. -237с.

32. Грошейде П., Ван Дамм П. Борьба с гепатитом В и его профилактика. Серия «Инфекционные болезни», ВОЗ, 1996.

33. Гуревич К.Я., Лопухин Ю.М., Сергиенко В.И. // Эфферентная терапия: Методические рекомендации: Повторное использование диализаторов.— 1997.—Т.З.—№3.

34. Дамен М. Рисинк Г.В. Гепатит В: актуальная проблема здравоохранения. // Русск. Мед. журн., 1995-Апрель.- С. 11-14.

35. Де Вилья Г. Программа вакцинации против гепатита В в Италии: влияние на эндемичность, стоимость социальных и медицинских программ. // В кн: Эпидемиология, диагностика, профилактика, лечение. Минск, «Беларусь», 1997.-С.40.

36. Джанибеков В.А., Магид С.И., Карпалов В.Т. и др. Мобильная установка для термохимического обезвреживания госпитальных отходов Центральноговоенно-клинического госпиталя МО РФ № 25 // Изв. акад. пром. экол. 2000. — №2.-С. 79-81.

37. Дроздова О.М. Теоретические, методические и организационные основы эпидемиологического надзора за вирусным гепатитом В и использование его в качестве модели в надзоре за ВИЧ-инфекцией. : Автореф. дис. . д.м.н., Омск, 1998.-43 с.

38. Епифанова JI. И., Кузнецов И. С. "Медицинское оборудование для утилизации внутриболышчных отходов". //Медицинская техника —№ 3 — 1991 г.

39. Есаулкова А.Ю., Утницкая О.С., Кузнецова И.О., Романенко В.В. Иммунологическая эффективность вакцины против гепатита В в различных группах населения. // Уральское медицинское обозрение (« Доктор Лэндинг»).— 1998, апрель №1.-С.23-27.

40. Жданов В.М., Ананьев В.А., Стаханова В.М. Вирусные гепатиты. М.: Медицина, 1986.-255 с.

41. Зуева Л.П., Тайц Б.М., Еремин С.Р., Платошина О.В. и др. Организационные и методические принципы контроля за инфекциями в стационарах.//В кн.: Инфекционный контроль в лечебно- профилактических учреждениях.-СПб.: СПбГМА, 1998.-С. 11-15.

42. Иванова Е.Б. //Внутрибольничные инфекции. Матер. VIII Всероссийского съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов М - 2002.-С.24-30.

43. Ивашкин В.Т., Калинин A.B., Ивлев А.И. и др. Распространенность вирусных гепатитов В и С среди доноров крови, больных и медицинскогоперсонала. // Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии. 1993, т.З.- № 2.— С.34-38.

44. Ивашкин В.Т. Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов. // Русск. мед. журн., 1995, №4- С. 9-10.

45. Измеров Н.Ф. Роль профилактической медицины в сохранении здоровья населения// Медицина труда и промышленная экология. 2000.-№ 1.— С. 1-6.

46. Инструкция по сбору, хранению и сдаче лома медицинских изделий однократного применения из пластических масс, утв. Минздравом СССР 24.03.89 г.

47. Ионизирующее излучение, радиационная безопасность. Нормы радиационной безопасности (НРБ-99). Санитарные правила СП 2.6.1.758-99. М., 1999.

48. Киселев A.B., Фридман К.Б. Оценка риска здоровью. СПб.: 1997.-100с.

49. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. Пер. с англ. М.: Медиа Сфера, 1998. — 352 с.

50. Ковалева Е.П., Семина H.A. Профилактика внутрибольничных инфекций.— М., 1993.—228 с.

51. Комплекс по сбору, транспортировке и уничтожению медицинских отходов ГВКГ им. H.H. Бурденко. Проспект- М.: ГУП "Институт Мосводоканал НИИ проект", 1999.-111 с.

52. Концепция профилактики внутрибольничных инфекций//Сибирь-Восток.-2000.-№ 3.

53. Коршунова Г.С. Парентеральные вирусные гепатиты // Бюлл. ЗНиСО.— 1997 —№ 1.—С. 12—14.

54. Котова Е.А.// Эпидемиология и инфекционные болезни. М., 1996.-№1.-С.20-22.

55. Красильников А.П. Микробиологический словарь-справочник.-Минск, 1986.-352 с.

56. Куценко Г.И. Медико-социальное обоснование системы охраны здоровья врачей ЛПУ на современном этапе: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.— М., 1992.—40 с.

57. Лившиц М.Л. Госпитальная эпидехмиология (Становление, некоторые итоги, важнейшие задачи) // Госпитальная эпидемиология: Сб. науч. тр./ Под ред. проф. Р.Ф. Яфаева и проф. Л.П. Зуевой.- Л.: ЛСГМИ, 1989 С. 18-24.

58. Львов Д.К. Многоликий гепатит // Медицина для всех. -1996.-№1- С. 23.

59. Маковский Р.Д. Отходы и здоровье // Матер. YII межрегиональной науч,-практ. конф. 1998 год. Смоленск, - 1998. - С. 182.

60. Маричев И.Л., Шагинян В.Р., Процан E.H. Лабораторная диагностика вирусного гепатита В. Роль иммунных комплексов // В кн.: Гепатит В, С и Д. Проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики. М., 1995 — С. 86.

61. Маркина-Перцовская М.И. Справочник по микробиологическим и вирусологическим методам исследования М., 1982 - С.407-414.

62. Марченко Е.М., Пермяков А.Б., Трубицын Н.Б. Локальная установка для обезвреживания промышленных и госпитальных отходов // Изв. Акад.пром. экол-1999 —№ 3.-С. 93-94.

63. Маршевский В.Ф., Гураль А.Л., Шагинян В.Р. Маркеры гепатита В у медицинских работников в Украине // Идеи Пастера в борьбе с инфекциями: Тезисы Международного симпозиума —СПб, 1995.-С. 93.

64. Матюшин Г.А., АкользинА.П., Бухгалтер Л.Б. Утилизация полимерных медицинских изделий одноразового использования//Экол. и пром-сть России — 1997.-Авг.-С. 28-30.

65. Мерков A.M., Поляков Л.Е. Санитарная статистика.-Л.: Медицина, 1974.

66. Меркурьева Р.Ф., Судаков К.В., Бонашевекая Т.И., Журков B.C. Медико-биологические исследования в гигиене.-М.: Медицина, 1986.-269 с.

67. Методические рекомендации по совершенствованию деятельности санэпидслужбы по улучшению условий труда и здоровья медицинского персонала ЛПУ—М., 1988.— №4318а-87.— 37 с.

68. Михайлов М.И. Гепатит В — аспекты изучения.// Вопросы вирусологии. — 1990.-№4.- С. 268-277.

69. Михайлов М.И., Рейзис А.Р., Дрондина А.К. Значение ПЦР при вирусных гепатитах у детей. // Профилактическая медицина: состояния и перспективы. СПб., BMA, 1991.-С.48.

70. Михайлов М.И. Осторожно: опасная инфекция. // Медицина для всех. — 1998.-№1.- С.2-6.

71. Михайлов М.И., Шахгильдян И.В. Гепатит В предвакцинальный скрининг. // Уральское медицинское обозрение. Тематическое приложение ( « Доктор Лэндинг» ).— 1998, апрель. -№1- С. 19-21.

72. Мукомолов СЛ. Эпидемиологическая и клинико-лабораторная характеристика хронических носителей HBsAg в зависимости от выраженности инфекционного процесса: Автореф. дне. канд.мед. наук, JI., 1984,—24с.

73. Мукомолов СЛ., Валькова И.В., Чайка H.A. Вирусные гепатиты СПб., 1992.- 83с.

74. Мукомолов СЛ., Сологуб Т.В., Фудуняк И.П., Нечаев В.В. Циркуляция вируса гепатита среди пациентов отделения хронического гемодиализа. // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения СПб: BMA, 1995. — С.524-525.

75. Наркевич М.И., Тымчаковская И.М. Контроль за инфекциями в лечебно-профилактических учреждениях России // Эпидем. и инфекц. болезни.- 1997 — №1.- С.8-10.

76. Нетесова И.Г., Киселева H.H., Лосева М.И. и др. Встречаемость серологических маркеров вирусных гепатитов В и С у пациентов и медицинского персонала гематологических отделений городской больницы.// Вопросы вирусологии. -1997 №1.- С.27.

77. Нечаев Б.В., Валегова Г.М., Хромова Г.В. Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов с парентеральным механизмом заражения в лечебно-профилактических учреждениях. Методические рекомендации, СПб: СПбГСМА, 1993.- 19 с.

78. Нечаев В.В., МукомоловС.Л., Шляхтенко Л.И. Больные хроническим вирусным гепатитом как источники инфекции. // Микробиол., эпидемиол., иммунол.—1988.- №4 С.32-36.

79. Об отходах производства и потребления. Федеральный закон от 24.06.98 № 89-ФЗ. (с изменениями от 29.12.00., 10.01.03.).

80. Об отходах производства и потребления в Смоленской области. Областной закон. Принят Смоленской областной Думой 26 марта 1999 года.-32 с.

81. Об охране окружающей среды. Федеральный закон от 10.01.02 № 7-ФЗ.

82. Об утверждении Положения о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании. Постановление Правительства РФ от 24.07.00 г. № 554.

83. Об утверждении Положения о социально-гигиеническом мониторинге. Постановление Правительства РФ от 01.06.00. № 426.

84. Об утверждении положения о лицензировании деятельности по обращению с опасными отходами. Постановление Правительства РФ № 340 от2305.02.

85. О правилах разработки и утверждения нормативов образования отходов и лимитов на их размещение. Постановление Правительства РФ от 16.06.00. № 461.

86. О развитии дезинфекционного дела в стране. Приказ Минздрава СССР от 03.09.91. №254.

87. О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения. Федеральный закон от 30.03.99 № 52-ФЗ. (с изменениями от 30.12.01.,1001.03.).

88. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2000 году: Государственный доклад. М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России — 2001. - 192 с.

89. Огарков П.И. Особенности эпидемического процесса вирусных гепатитов В и С в лечебных учреждениях.// Идеи Пастера в борьбе с инфекциями. СПб, 1995.- С.94-95.

90. Онищенко Г.Г. // Проблемы обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений. / Под ред. Рахманина Ю.А., Онищенко Г.Г. -М., 2001.-С. 9-10.

91. Опарин П.С., Антонива Т.А. О нормах расчета в потребности в средствах дезинфекции/Сибирь-Восток.-1999.-№ 8-9.-С. 12-14.

92. Опарин П.С. Гигиена больничных отходов. Из-во Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН, Иркутск, 2001 г.—175 с.

93. Опарин П.С., Антонива Т.А. Применение современных дезсредств для обеззвреживания твердых больничных отходов//Сибирь-Восток.-2001 № 7-8.-С.11-12.

94. Опарин П.С. Актуальные вопросы обращения с медицинскими отходами. Из-во Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН, Иркутск, 2003 г. -118с.

95. Определения внутриболышчных инфекций, аналитический обзор // Здоровье населения и среда обитания. Госкомсанэпиднадзор.— 1994.— № 1.— С. 3—23.

96. Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. СП 1.1.1058-01.

97. Основные показатели деятельности муниципальных лечебно-профилактических учреждений г. Смоленска за 1997-2000 г. / Под ред. В.И. Старовойтова, Смоленск, 2001. 211 с.

98. Павлова Л.И. и др. Русская рекомбинантная вакцина против гепатита В (результаты контролируемых опытов) // Вопросы вирусологии. —1994. Т.41. -№4.-С. 170-172.

99. Подымова С. Д. Проблема хронических вирусных гепатитов ( диагностика и лечение). // Русск. мед. журн.-1996 Т.2. - №4 - С.8.

100. Покровский В.А. Гигиена: Учебник для студентов медицинских институтов.-М.: Медицина, 1979.—496 с.

101. Покровский В.В. Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции и СПИДа.-М.:Медицина, 1996.-248 с.

102. Покровский В.В., Ермак В.В., Беляева В.В., Юрин О.Г. ВИЧ-инфекция: Клиника, диагностика и лечение М.: Медицина, 2000.

103. Покровский В.В., Черкасский Б.Л. Актуальные проблемы эпидемиологии инфекционных болезней//Эпидемиол. и инфекц. бол 1999-№ 2.-С. 2-9.

104. Проблемы госпитальной гигиены в лечебных учреждениях / Сб. научн. работ ВМедА,— СПб., 1997.—179 с.

105. Пригожина В.К. Вирусный гепатит В у гематологических больных. — JL, 1984.-С.23.

106. Программа подготовки и переподготовки врачей по профилактике внутрибольничных инфекций / Под ред. А.П. Красилышкова.— Минск, 1986.— 24 с.

107. Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами; Санитарно-эпидемиологические правила. СП 3.1.958-00.—М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2000.—22с.

108. Профилактика внутрибольничных инфекций / Рук-во для врачей под ред. Е.П.Ковалевой и Н.А.Семиной.-М., 1993.-228 с.

109. Прюсс А., Тоуненд В.К. Обращение с отходами здравоохранения: Практическое руководство для обучения. — ВОЗ, Женева, 1998. 256 с.

110. Рамкова Н.В., Мельникова Г.Н., Гутерман P.JI. Стерилизация изделий медицинского назначения в комплексе мер профилактики внутрибольничных инфекций // Антибиотики и химиотерапия.— 1993.— Т. 38, № 8-9.— С. 77—80.

111. Рахманова А.Г., Пригожина В.К., Неверов В.А. и др. Инфекционные болезни. Руководство по инфекционным болезням для врачей общей практики М - СПб.- 1995 - 304 с.

112. Ревич Б.А. Загрязнение окружающей среды и здоровье населения. Введение в экологическую эпидемиологию. — М.: Издательство МНЭПУ, 2001.

113. Региональные руководства по обращению с отходами здравоохранения в развивающихся странах (Документ Регионального семинара ВОЗ по обращению с клиническими отходами, Куала Лумпур, 28 ноября 2 декабря 1994 г.).-ВОЗ, 1994.-215 с.

114. Рейзис А.Р. Вирусные гепатиты у детей с онкогематологическими заболеваниями. // Медицина для всех. —1996. — №1. С.24-27.

115. Ричардсон М. Задачи управления в области здравоохранения / Сб. тр. Управление в здравоохранении России и США. Опыт и проблемы.— Новосибирск, 1997 —С. 6—19.

116. Ромашина E.H., Устюгова И.Н. и др. Стратегия и тактика вакцинации медицинских работников в г. Н. Тагил. // Уральское медицинское обозрение. Тематическое приложение(« Доктор Лэндинг» ).- 1998, апрель,- №1.- С.30-31.

117. Рубан Г.И. Надежность применяемого в лечебно- профилактических учреждениях контроля за стерилизацией // Актуальные вопросы совершенствования дезинфекционных и стерилизационных мероприятий — М., 1990.-Ч.2.-С. 72-79.

118. Русаков Н.В., Авхименко М.М. Эколого-гигиенические проблемы утилизации медицинских отходов за рубежом // Гигиена и санитария 1993 — №6 — С.60-63.

119. Савин Е.А., Кузин С.Н., Блинов В. Исследование значимости фактора гемотрансфузий в эпидемическом процессе при гепатите С у пациентов отделений хронического гемодиализа с помощью компьютерной модели. // Вопросы вирусологии. 1993 г. -№3 - С. 135-137.

120. Санитарные правила обращения с радиоактивными отходами. (СПОРО-2002) СП 2.6.6.1168-02. М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2003. - 62 с.

121. Санитарные правила содержания территорий населенных мест. СанПиН 42-128—4690-88.

122. Санитарные правила по определению класса опасности токсичных отходов производства и потребления. Санитарные правила СП 2.1.7.1386-03 — М.:Российская газета-20.06.03-№ 119/1.

123. Санитарные правила при работе с ртутью, ее соединениями и приборами с ртутным заполнением. М., 1988. МЗ СССР.

124. Семина H.A. Новое в профилактике госпитальных инфекций // Информ. бюл.-М., 1999 №2 — С.2-6.

125. Семина H.A. Предисловие к ежеквартальному аналитическому обзору // Здоровье населения и среда обитания. Госкомсанэпиднадзор.— 1994.— № 1.— С. 1-2.

126. Семина H.A., Прямухина Н.С. Основные Характеристики вспышек внутрибольничных инфекций в СССР в 1986-1988 гг. // Микробиол., эпидемиолог, и иммунол — 1990-№ 10 -С. 60-64.

127. Семина H.A., Прямухина Н.С., Жилина Н.Я. Заболеваемость внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации // Микробиол., эпидемиолог, и иммунолог.— 1995.— № 2.— С. 30-34.

128. Синкевич O.A., Фокин С.И., Кириллов В.Н. Утилизация медицинских отходов // Научно-практическая конференция «Безопасность больших городов», Москва, 1997 г.: Тез. докладов. М., - 1997. — С. 175.

129. Соринсон.С.Н., Жданов Ю.Е. и др. Сывороточные вирусные гепатиты В, С, D у ВИЧ-инфицированных //В кн. Гепатиты В, С, D и G. Проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики. М., 1997, т.2 — С.204.

130. Соринсон С. Н. Вирусные гепатиты. СПб.: Теза, 1998 - 332с.

131. Состояние здравоохранения и здоровья населения Смоленской области в 2000 году. Статистический сборник // Комитет по здравоохранению при главе администрации Смоленской области. Под общ. ред. Ю.А. Хозяинова. // Смоленск. 2001. - 65 с.

132. Справочник госпитального эпидемиолога. М.; Хризостом, 1999 — 336 с.

133. Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. ОСТ— 42-21-2-85.

134. Тайц Б.М., Платошина О.В. Опыт организации вакцинации против вирусного гепатита В в Санкт-Петербурге.: Информационное письмо СПб.— 1997.-28 с.

135. Тайц Б.М., Зуева Л.П. Инфекционный контроль в лечебно-профилактических учреждениях.— СПб., 1998.— 273 с.

136. Тайц Б.М., Зуева Л.П., Колосовская E.H., Платошина О.В. и др. Госпитальные инфекции в лечебно-профилактических учреждениях России и Санкт-Петербурга. //В кн.: Инфекционный контроль в лечебно-профилактических учреждениях. СПб.: СПбГМА, 1998 - С.6-11.

137. Тихомиров Л.Ф. Социально-гигиенические исследования состояния здоровья и заболеваемости медицинских работников в связи с условиями труда и быта: Автореф. дис. канд. мед. наук.— М., 1988.— 24 с.

138. Требования к внутрикорпусным помещениям для временного хранения медицинских отходов // Экол. и право. 2000. № 8. - С. 266.

139. Труд и здоровье медицинских работников / Под ред. В.К. Овчарова, 1985.— 180 с.

140. Тэц В.И. Санитарная бактериология Л., 1953.- 279с.

141. Утилизация отходов в ЛПУ. Москва, Грантъ, 2001 г.— 18 с.

142. Федеральная целевая программа «Отходы» // Постановление правительства РФ № 1098 13.09.96 г.-М 1996.- 17 с.

143. Хромова Г.В. Варианты течения вирусного гепатита В у медицинских работников и критерии их распознавания. : Автореф. дис. канд.мед. наук, СПб., 1992.-22с.

144. Черкасский Б.Л. Руководство по общей эпидемиологии М.: Медицина, 2001.-560 с.

145. Шандала М.Г., Подунова Л.Г., Недогибченко М.К. и др. Современное состояние использования ультрафиолетового излучения для обеззараживания воздуха в помещениях. // Бюлл. ЗНиСО.— 1996.— № 9.— С. 9—15.

146. Шапиро М.А. Сжигание больничного мусора. М.: Медицина—1964.

147. Шахгильдян И.В. Стратегия вакцинопрофилактики гепатита В в России. // Медицина для всех. 1998 - № 1.- С.8-12.

148. Шляхтенко Л.И., Крыга Л.Н., Нечаев В.В.и др. О путях передачи вируса гепатита В в стационарах. // Микробиол., эпндемиол., иммунолог М., 1981, №5 — С.86-91.

149. Шляхтенко Л.И., Нечаев В.В, Мукомолов С.Л. Больные хроническим вирусным гепатитом как источник инфекции. // Микробиол., эпндемиол., иммунолог.-М., 1988-№4.-С. 32-36.

150. Шляхтенко Л.И., Крыга Л.Н., Парков О.В. Мероприятия по профилактике внутриболышчных заражений вирусными гепатитами и их эффективность. // Профилактическая медицина: состояния и перспективы. СПб., BMA — 1991.—С. 56.

151. Шляхтенко Л.И., Крыга Л.Н., Першин С.С. и др. Эпидемиология гепатита В в современный период // Гепатит В, С и Д. Проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики —М., 1995.-156 с.

152. Шляхтенко Л.И., Мукомолов С.Л, Крыга Л.Н. и др. Объективные и субъективные предпосылки внутрибольничного распространения вирусных гепатитов.//В кн.: Инфекционный контроль в лечебно- профилактических учреждениях.-СПб.: СПбГМА, 1998.-С. 61-66.

153. Шляхтенко Л.И., Нечаев B.B, Мукомолов С.Л. Достижения и проблемы в профилактике вирусных гепатитов В и С в стационарах.//В кн.: Инфекционный контроль в лечебно- профилактических учреждениях. СПб.: СПбГМА, 1998.-С. 61-66.

154. Щербо А.П. Инфекции бич наших больниц // Медицинская газета № 26 от 01.04.1998 г.

155. Щербо А.П. Медицинская экология больничной среды на современном этапе / Экология и развитие Северо-Запада России.: Матер.междунар. конференции.—СПб., 1998 —С. 104—106.

156. Щербо А.П. Больничная гигиена // Руководство для врачей. СПб.: СПбМАПО, - 2000. - 489 с.

157. Щербо А.П. Управление отходами населенных мест: эколого-гигиенические аспекты. СПб МАПО, 2002 г-243 с.

158. Щербо А.П., Негриенко К.В., Белкин A.C. и др. Санитарный надзор за эксплуатацией лечебно-профилактических учреждений.— Л.: ЛенГИДУВ,1989.—26 с.

159. Яковлев A.A., Виноградова E.H., Тайц Б.М. Вирусные гепатиты различной этиологии по материалам специализированной клиники вирусных инфекций. // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения., СПб: BMA, 1995.-С.527.

160. Яшина Т.Л. Распространение маркеров гепатитов А и В среди здорового населения и этиологическая структура острых вирусных гепатитов в регионах, контрастных по уровню заболеваемости.: Автореф. дис. канд.мед. наук, М.,1990.-23 с.

161. Яфаев Р.Х., Зуева Л.Н. Эпидемиология внутрибольничной инфекции.-Л.: Медицина, 1989.-168 с.

162. Abe К., Inchauspe G., Shikata Т., Prince A.M. Three different patterns of hepatitis С virus infection in chimpanzees // Hepatology.— 1992. — Vol. 15. — P.690— 695.

163. Agreement promotes power from waste// Mool. Power Sgst. 1992. — Vol. 12. № 11.-P. 12.

164. Allander Т., Gruber Astrid, Naghavi Mojgan et al. Frequent patient-to-patient transmission of hepatitis С virus in a haematology ward // Lancet. — 1995. — № 8950. —P. 603—607.

165. Alter M.J., Margolis H.S. et.al. The natural history of community acquired hepatitis С in the United States // N. Engl. J. Med. — 1992. — Vol.327. — P. 18991905.

166. Aujard Y., Bingen E. Presse medicale 1997. — Vol. 26, № 1, P. 39-^4. —II Новости фармакотерапии. — 1997. — Vol. 2. — P. 156-157.

167. Bennet Q.V., Brachman P.S. Definitions and classifications of Surgical Infections. Epidemiology and Surveillance of infections in Surgical Patients.// Hospital Infections. Boston, 1979, P. 20-48.

168. Boxall E.H. Ballard A. Fifth of antigen negative carries of hepatitis В virus should not perform exposure procedures.//Br.Med.J. 1997- V.314.- N.7074.-P.144.

169. Brand K.P., Small M.J. Updating uncertainty in an integrated risk assessment: Conceptual framework and methods. // Risk Anal. 1995. - Vol. 15, № 6. - P. 719731.

170. Brachman P.S. Nosocomial infections control: An overview.W Infect. Dis., 1981. Vol. 3, N 4. P. 640-648.

171. Brillianti S., Garson J.A., Tuke P.W. Effect of alfa- interferon therapy on hepatitis С viremia in community -acquired chronic non-A, nonB hepatitis: A quantitative polymerase chain reaction study // Med. Virol. — 1991. — Vol.34. — P.136—141.

172. Chaplin C.V. In: The Sources and modes of Infection. — Boston: FH Gilson, 1992.

173. Clements M.L., Miskowsky E. ET.AL. Effect of age on the immunogenicity of yeast recombinant hepatitis B vaccines containing surface antigen (S) or Pre S2/S antigen // J. Infect. Dis. 1994. - Vol. 170. - P.510-516.

174. Clever Linda Hawes, Le Guyader Yannick Infections risks for health care workers // Annu. Rev. Publ. Health. Vol. 16. — Palo Alto (Calif.), 1995. — P. 141164.

175. Crow S. Dissolving the Problem of Infectious Medical Waste // Infection Control and Hospital Epidemiology. 1996. - Vol. 17, Iss. 7. - P. 434-^37.

176. Deka N., Sharma M.D. Isolation of the novel agent from human stool sarnies that is associated with sporadic non-A, non- B hepatitis // Virol-1994. -Vol.68.-P. 7810-7815.

177. Del Rosario J.F. Familial failure of hepatitis B immunisation // Pediatr. Gastroenterol. Nutr., — 1996. — Vol. 23, № 3. — P.307-311.

178. Fagan E.A., Harrison T. Candidate hepatitis F virus in sporadic non-A, non-B acute liver failure: exclusion in liver of hepatitis A to E by PCR// Viral Hepatitis and Liver Disease: Proc. 8th Int. Symp. Tokyo, 1993. - P. 84.

179. Fujisawa T.et.al. Serial changes in titers of antibody to hepatitis B surface antigen after immunisation of infants born to mothers with hepatitis B e- antigen.// Pediatr.Gastroenterol. Nutr., 1996, V.23, №3.- P.270-274.

180. Hall L.B. NASA requirements for the sterilization of spacecraft. Proc. Natl. Conf. Spacecraft Steril. Technol. (NASA Suppl.), 1966. -P.25-36.

181. Harpaz R., Von Seidlein, Averhoff F.M. et al. Transmission of hepatitis B virus to multiple patients from a surgeon without of inadequate infection control N. 334. -P.549-554.

182. Impact assessment of emissions from a municipal waste incinerator / Koblantz S.M., Teiger D.G., Kitto M.E., Dutkiewicz V.A., Matuszek S.M., Husain L. // Environ. Monit. and Asses. 1997 - Vol. 45, № 1. - P. 21-42.

183. Kerleau M., Flori Y.A., Nalpas B. et. al. Analyse cout-avantage d'une politique de prevention vaccinale de l'hepatite virale B // Rev. Epidemiol. Et sante puble. — 1995. —Vol. 43, № 1. —P. 48—60.

184. Kim J., linnen J., wages J. et.al. Hepatitis G virus (HGV), a new hepatitis virus assotiated with human hepatitis // Hepatol. — 1995. — Vol. 23,suppl.№l. — P. 78.

185. Liang T., Baruch Y. et.al. Hepatitis B virus infection in patients with idiopathic liver disease // Hepatol. — 1991. — Vol. 13. P. 1044-1051.

186. Marion P., Oshiro L., Regnery D. et. al. State of hepatitis B viral DNA in human hepatonia cell line // Virol. — 1980. — Vol.33. — P.795-806.

187. Okamoto H., Jotsumoto S. et.al. Hepatitis B viruses with precore region defects prevail in persistently infected hosts along with seroconversion to antibody against e antigen // Virol. — 1990. — Vol.64. — P.493^196.

188. Pruss A., Giroult E., Rushbrrook P. Safe manadgement of wastes from healthcare activities. Wold Health Organization, Geneva, 1998.

189. Pruss A., Townend W.K.Teacher's guide. Management of wastes from healthcare activities. // Wold Health Organization, Geneva, 1999.

190. Romea Soledad, Alkiza Maria E., Ramon Josep M. et al. Risk for occupational transmission of HIV infection among health care workers. Study in a Spanish hospital. // Eur. J. Epidemiol. — 1995. — Vol. 11, № 2. — P. 225—229.

191. Simmonds P. Variability hepatitis C virus // Hepatol. — 1995. — Vol. 21. — P. 570-583.

192. West D.J. et.al. Vaccine induced immunologic memory for hepatitis B surface antigen: implications for policy on booster vaccination. // Vaccine. — 1996. — Vol. 14, №11. —P. 1019-1027.

193. WHO Working Group. Evaluation and Use of Epidemiological Evidence for Environmental Health Risk Assessment: WHO Guideline Document Environmental Health Perspectives, Vol. 108. Geneva, 2000.

194. WHO/IPCS. Environmental Health Criteria 210: Human Exposure Assessment. Geneva, 2000.