Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Оптимизация эпидемиологическогонадзора профилактических мероприятий при парентеральных гепатитах в уловиях многопрофильной поликлиники
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.02.02
Оглавление диссертации Соломатина, Елена Викторовна :: 2010 :: Нижний Новгород
Введение 5
Глава 1. Парентеральные вирусные гепатиты — актуальные социально-значимые заболевания. Обзор литературы 11
1.1. Парентеральные вирусные гепатиты, их социальная значимость 11
1.2. Лабораторная диагностика гепатитов В и С 22
1.3. Профилактические и противоэпидемические мероприятия в системе эпидемиологического надзора за гепатитами В и С 31
Глава 2. Организация, объем и характеристика исследования 38
Глава 3. Анализ заболеваемости парентеральными гепатитами взрослого населения в многопрофильной поликлинике, г. Москве и в Российской Федерации 44
3.1. Анализ заболеваемости острыми парентеральными гепатитами и носительства вирусов ГВ и ГС 44
3.2. Анализ заболеваемости хроническими парентеральными гепатитами 57
3.3. Особенности эпидемического процесса ПВГ в поликлинике, РФ и г. Москве 63
Глава 4. Оценка риска инфицирования парентеральными гепатитами пациентов при оказании лечебно-профилактической помощи в подразделениях поликлиники 68
4.1. Оценка риска заражения при проведении лечебно-диагностической работы 68
4.2. Анализ результатов инфекционного контроля 81
Глава 5. Оптимизация эпидемиологического надзора и профилактических мероприятий при парентеральных гепатитах в условиях многопрофильной поликлиники 93
5.1. Оптимизация лабораторной диагностики по генетической ха- 93рактеристике вирусов ГВ и ГС
5.2. Обоснование необходимости исследования сыворотки крови на маркеры гепатитов В и С при проведении инвазивных вмешательств 95
5.3. Обоснование вакцинопрофилактики ГВ при хроническом гепатите и носительстве вируса гепатита С 97
5.4. Оптимизация дезинфекционных и стерилизационных мероприятий 101
5.5. Совершенствование противоэпидемических мероприятий при проведении плазмафереза 103
5.6. Оптимизация организационно-методической работы 104
5.7. Оценка эффективности вакцинопрофилактики ГВ прикрепленного к поликлинике населения 107
Введение диссертации по теме "Эпидемиология", Соломатина, Елена Викторовна, автореферат
Заболеваемость парентеральными вирусными гепатитами (ПВГ) имеет чрезвычайный характер. Считается, что почти треть населения земли (2 млрд.человек) инфицирована вирусом гепатита В (ГВ). Для сравнения, вирусом иммунодефицита человека инфицировано 30 млн. человек. Ежегодно около 50 млн. человек в мире заболевают ГВ. Такую же проблему представляет заболеваемость инфекционным гепатитом С (ГС). В мире насчитывается от 100 до 200 млн. человек, хронических носителей этой инфекции. Причем острая форма гепатита в подавляющем большинстве протекает в безжелтушной форме. Всемирное распространение анти- HCV составляет 1-3% [91, 182, 194, 236, 267].
Все возрастающую эпидемиологическую и социально-экономическую значимость ГВ и ГС обусловливают их высокая распространенность, поражение молодого трудоспособного населения, тяжелые и в некоторых случаях летальные исходы, высокий уровень хронизации с дальнейшим переходом в цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК) [83, 93, 170].
По прогнозам ВОЗ в последующие 10-20 лет хронический ГС (ХГС) станет основной проблемой здравоохранения, так как ожидается, что в результате повсеместного распространения этой формы гепатитов на 60% может увеличиться количество больных ЦП, на 68% - больных с гепатокарциномой, на 280% - больных с печеночной декомпенсацией и в 2 раза — смертность от заболеваний печени [93, 96, 237].
В Российской Федерации уровень заболеваемости ПВГ свидетельствует о том, что эти инфекции приобрели значительные масштабы и представляют реальную угрозу для здоровья нации. Начиная с 1994 года, темп прироста показателей заболеваемости вирусными гепатитами существенно увеличился, составляя около 20% в год (из решения коллегии МЗ РФ от 27.03.2001)
Постановлением Правительства РФ ситуация по ГВ определена как «чрезвычайная», «неблагополучная» (№ 651 от 25,06.98), в связи с чем был принят ряд государственных мер по предупреждению распространения этой инфекции на территории страны, среди которых одна из важнейших - усиление эпидемиологического надзора и контроля [91, 94, 96, 139]. В этом же году принят Федеральный закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», согласно которому вакцинация против ГВ включена в Национальный календарь профилактических прививок [149, 153].
Поскольку г. Москва является мегаполисом, то причины, обусловливающие развитие эпидемического процесса здесь действуют значительно активнее, чем на других территориально - экономических образованиях. Эпидемиологическая ситуация по ГВ и ГС в г. Москве в настоящее время оценивается как крайне неблагополучная [101]. С 2002 г. заболеваемость ГВ в г. Москве выросла в 3 раза, а ГС - в 7 раз [60].
Установленная общность механизмов и путей передачи вирусов ГВ и ГС обусловливает необходимость сравнить эпидемиологические особенности этих болезней, которые должны учитываться в процессе разработки и дальнейшего совершенствования эпидемиологического надзора за ними. При гепатитах В и С источниками инфекции являются больные острыми и хроническими формами, а также носители вируса. Однако, при оценке эпидемиологической ситуации все 3 формы гепатитов, как правило, рассматриваются раздельно, что значительно уменьшает его эпидемиологическую значимость [139].
В настоящее время установлено, что единственной эффективной мерой профилактики ГВ является иммунизация населения. Развитие иммунопрофилактики на современном этапе требует не только тщательного научного обоснования системы эпидемиологического надзора, но и детального экономического затратно-выигрышного анализа для определения оптимизированных программ и тактики вакцинации [108,113].
Таким образом, совершенствование эпидемиологического надзора и профилактических мероприятий при ГВ и ГС является актуальной научной задачей.
Цель работы: на основе изучения особенностей эпидемического процесса при ГВ и ГС, оценки риска инфицирования при оказании лечебно-профилактической помощи оптимизировать систему эпидемиологического надзора и профилактических мероприятий при парентеральных гепатитах в условиях поликлиники, осуществляющей амбулаторную и стационарную лечебно -профилактическую помощь
Задачи исследования:
1. Провести ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости при парентеральных гепатитах В и С среди взрослого населения в условиях многопрофильной поликлиники, экстерриториально проживающего в г. Москве и предварительно проходящего обследование при приеме на работу на маркеры ГВ и ГС.
2. Оценить риск инфицирования парентеральными гепатитами пациентов при оказании лечебно-профилактической помощи в подразделениях поликлиники.
3. Оптимизировать профилактические мероприятия и эпидемиологический надзор и при гепатитах В и С в условиях многопрофильной поликлиники.
Научная новизна работы
1. Впервые выявлены особенности эпидемического процесса при гепатитах В и С среди профессионально организованной группы взрослого населения: более позднее, чем в г. Москве и России, начало снижения заболеваемости ОГВ и ОГС; более выраженные тенденции к росту заболеваемости ХГВ и ХГС; выраженная тенденция роста носительства вирусов ГС (при стабилизации в г. Москве и РФ); различия в условиях и путях инфицирования и в спектре генотипов ГВ и ГС.
2. Впервые разработаны критерии отбора для вакцинации против ГВ больных ХГС и носителей вируса ГС, основанные на оценке клинико-биохимических, серологических исследований и согласии пациентов.
3. Впервые при вакцинации против ГВ носителей вируса ГС и больных с ХСГ выявлен различный иммунный ответ у населения до и старше 40 лет при применении вакцин «Комбиотекс» и «Энжерикс-В».
Практическая значимость работы
1. Внедрение современных методов диагностики парентеральных вирусных гепатитов в условиях поликлиники повышает выявляемость носителей вирусных гепатитов в 3,8 раза.
2. Использование метода генотипирования ГВ и ГС позволяет определить эпидемиологическую значимость различных категорий источников инфекций и оптимизировать противоэпидемические и профилактические мероприятия с учетом прогноза течения инфекционного процесса.
3. Обоснована тактика вакцинопрофилактики ГВ у больных ХГС и носителей ВГС.
4. Включение в перечень контингентов, подлежащих обязательному обследованию на маркеры ГВ и ГС, пациентов, направляемых на инвазивные методы диагностики и лечение, позволяет увеличить выявляемость источников инфекции и расширить круг лиц, в отношении которых необходимо проведение противоэпидемических мероприятий, снижает риск заражения медицинского персонала.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы использованы: при разработке Методического пособия по организации и проведению мембранного лечебного плазмафереза в военно-медицинских учреждениях (подразделениях) (утверждено начальником поликлиники (№ 162 от 06.02.2009 г.) и согласовано начальником центра государственного сани-тарно - эпидемиологического надзора ведомства (24/цс-133, 2009) - внедрены в работу многопрофильной поликлиники и рекомендованы для поликлиник и госпиталей ведомства; внедрены в учебный процесс на кафедре военной гигиены и эпидемиологии Нижегородского военно-медицинского института (справка о внедрении от 11.12.2007 г.). Внесены предложения в ведомственный приказ «О совершенствовании организации иммунопрофилактики инфекционных заболеваний в Военно-медицинской службе ФСБ РФ» (справка о внедрении № 24/ЦП-638 от 16.02.2009). Разработанный алгоритм проведения вакцинопрофилактики ГВ у пациентов с ХГС, скрининг-обследование на маркеры ГВ и ВС перед вакцинацией против ГВ всех пациентов до 55 лет внедрены в работу многопрофильной поликлиники (справка о внедрении № 24/ЦП-1244 от 17.07.2008). Критерии отбора пациентов с ХГС и носителей ВГС внедрены в работу поликлиники (справка о внедрении № 24/ЦП-1020 от 16.04.2008)
Апробация работы
Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО «НижГМА» Росздрава (15.09.2009 г.).
Результаты доложены на научно-практических конференциях: Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний (СПб, 2008), Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения (Рязань, 2008, Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий (М., 2008), Научное обеспечение противоэпидемической защиты населения (Н. Новгород, 2009), Здоровье нации - основа процветания России: V Всеросс. Форум (М., 2009), Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций (СПб., 2009).
Положения, выносимые на защиту:
1. Особенности эпидемического процесса при ГВ и ГС в поликлинике, осуществляющей амбулаторную и стационарную, включая квалифицированную, лечебно - профилактическую помощь, обусловливаются условиями профессиональной деятельности пациентов и экстерриториальным их проживанием в условиях г. Москвы.
2. Внедрение вирусологического и иммунологического мониторинга, обоснованная система иммунопрофилактики ГВ, совершенствование инфекционного контроля и организационно-методической работы оптимизируют эпидемиологический надзор и профилактические мероприятия при вирусных гепатитах В и С в условиях многопрофильной поликлиники.
Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация эпидемиологическогонадзора профилактических мероприятий при парентеральных гепатитах в уловиях многопрофильной поликлиники"
Заключение
Проблема вирусных гепатитов одна из самых значимых в современной медицине, решение которой имеет огромное значение для всего человеческого общества. В настоящее время достигнуты значительные успехи при решении вопросов диагностики, лечения больных, эпидемиологии и профилактики ПВГ. Вместе с тем, новые научные достижения обусловливают совершенствование этих принципов при организации профилактических мероприятий и эпидемиологического надзора при этих инфекциях.
Особенностью решения поставленных в настоящей работе вопросов является то, что впервые изучены особенности эпидемического процесса парентеральных гепатитов в условиях поликлиники, осуществляющей и амбулаторную, и лечебно-диагностическую помощь взрослому населению. Особенностями обслуживаемого контингента было то, что все лица принимались на работу после предварительного обследования и отсутствия маркеров ВГВ и ВГС (HbsAg и анти-ВГС). По роду своей профессиональной деятельности значительная доля этих лиц относилась к группе риска заражения ПВГ, поскольку направлялись в служебные командировки в различные регионы страны и где им оказывалась инвазивная медицинская помощь.
Поскольку эти лица проживали экстерриториально в г. Москве и выезжали за её территорию, проведен сравнительный анализ с заболеваемостью взрослого населения в мегаполисе и в России. Для выявления особенностей эпидемического процесса среди данной группы населения изучили генотипы вирусов ГВ и ГС среди больных-пациентов поликлиники, больных г. Москвы.
При проведении ретроспективного анализа заболеваемости ПВГ было установлено, что в структуре заболеваемости вирусными гепатитами доля ПВГ составляла 85,3±3,2%, из них доля острых - 18,9%, а ХВГ - 67,0%. В структуре парентеральных 78,0% составляла доля хронических гепатитов, острых — 22,0%. При этом показатели заболеваемости составили: при ОГВ - 5,6±1Дс/оооо; при ОГС - 2,9±0,7о/оооо; при ХГВ - 12,5±1,7 0/оооо; при ХГС - 21,5±2,Зо/оооо.
Показатель носительства ВГВ составил 16,3±2,3 о/оооо, ВГС - 6,2±1,3 оАюоо-Таким образом, показатель пораженности (превалентности) достигал 66,l±2,70/oooo> что свидетельствовало о высокой активности эпидемического процесса при ПВГ среди данной группы населения.
При ОГВ выявлена умеренно выраженная тенденция к снижению (темп снижения 2,9%, абсолютное снижение 0,17о/оооо) с 2 фазами в развитии эпидемического процесса: подъем заболеваемости в 2000-2005 г.г. (наиболее высокие показатели регистрировались в 2001 и 2004 г.г.) и снижение, начавшееся в 2006 г.
В России и в г. Москве также определена выраженная тенденция к снижению - с 2002 г и с 2000 г. Более позднее снижение заболеваемости среди обслуживаемого поликлиникой населения, вероятно, связано с тем, что контингента риска, начали прививаться в более поздние сроки - с 2004 года.
При ОГС также выявлена умеренно выраженная тенденция к снижению заболеваемости (абсолютное снижение составило 0,1 о/оооо темп снижения — 3,4%) с 2 фазами в развитии эпидемического процесса: подъем в 1999-2004 г.г. и снижение - с 2005 г.
Заболеваемость взрослого населения России ОГС имела выраженную тенденцию к снижению, как и в г. Москве. Резкое снижение заболеваемости ОГС в г. Москве, также как и в России, произошло в 2002 г., после чего показатели заболеваемости стабилизировались на низком уровне (в 2007 г. уровень заболеваемости составил 3,78о/ооо)- Таким образом, среди населения, обслуживаемого поликлиникой, фаза снижения заболеваемости началась позднее, чем в РФ и г. Москве, а тенденция к снижению заболеваемости была менее выраженной.
В то же время, при разном уровне заболеваемости ОГВ и ОГС в поликлинике, динамика эпидемического процесса характеризовалась общими особенностями: тенденцией к снижению заболеваемости; наличием двух фаз в развитии эпидемического процесса; снижением заболеваемости во второй фазе, которое продолжается в настоящее время. При проведении корреляционного анализа выявлена статистически достоверная сильная прямая связь заболеваемости ОГВ и ОГС (Ккор=0,7; ш= ОД 5). Выявленные особенности эпидемического процесса свидетельствовали об идентичных факторах риска инфицирования вирусами ГВ и ГС сотрудников организации, отличающихся от условий инфицирования жителей г. Москвы.
Анализ возрастной структуры больных ОВГ показал, что 61,3% были лица старше 31 года, что соответствует показателям РФ, где в этот период также отмечено увеличение удельного веса лиц старшего возраста (20-39 лет) [Шах-гельдян И.В. и др., 2003].
Показатель заболеваемости ХГВ в поликлинике составил 12,5±1,7о/оооо-Определена выраженная тенденция к росту (ежегодный рост 3,00/оооо, темп роста - 24,0%) с фазами с более низким уровнем заболеваемости (1999-2002 г.г.) и эпидемического распространения инфекции (2003-2005 г.г.).
Показатель заболеваемости ХГВ в России превысил таковой в г. Москве в 2,5 раза (14,4 ±0,8(/оооо и 5,7±0,6(/0000 соответственно, р<0,01). Отмечен резкий подъемом заболеваемости до максимального уровня в 2000 г. с последующей слабо выраженной тенденцией к росту (абсолютный прирост - 0,Зо/ооо, темп роста - 2,6%), а начиная с 2005 г. — незначительное снижение относительно линии тенденции. В г. Москве уровень заболеваемости ХГВ составил 3,Оо/оооо. Динамика заболеваемости характеризовалась стабильно выраженной тенденцией к росту (абсолютный прирост - 0,40/оооо, темп роста 7,0%), Только в 2006-2007 г. темпы роста немного снизились при сохранении общей направленности линии тенденции.
Другая динамика эпидемического процесса была выявлена при анализе заболеваемости ХГС: в поликлинике показатель заболеваемости составил 21,52±2,3о/оооо, при этом уже в 2001 г. она по сравнению с данными за 1999-2000 г.г., возросла в 6,3 раза. С 2003 г. заболеваемость снизилась на 28,6% и стабилизировалась на высоком уровне, оставаясь ниже расчетных показателей линии тенденции, т.е. рост заболеваемости ХГС начался на 2 года раньше, чем ХГВ. Очевидно, увеличение числа впервые выявленных ХВГ происходило преимущественно за счёт ХГС, что может быть связано с особенностями течения болезни.
При проведении корреляционного анализа заболеваемости ХГС определена средняя корреляционная связь с заболеваемостью ХГВ (Ккор=0,47; т=0,26).
Уровень заболеваемости ХГС в РФ составил 27,8± 1,80/0000; в многолетней динамике определена выраженная тенденция роста: ежегодный прирост достиг 2,60/оооо> темп роста - 9,3%.
Показатель заболеваемости ХГС в г. Москве в этот период наблюдения составил 21,3±2,10/ооо5 т.е. уровень заболеваемости ХГС в РФ в 1998-2007 г.г. был достоверно выше, чем в г. Москве, в 1,3 раза (р<0,05). В динамике наблюдался рост заболеваемости, однако тенденция была более выраженной: средний ежегодный прирост — 2,60/оооо> темп роста - 12,2%.
Таким образом, динамика заболеваемости ХГВ и ХГС в поликлинике характеризовалась значительно более выраженной тенденцией к росту по сравнению с РФ и г. Москвой, что определяло высокую активность эпидемического процесса при хронических парентеральных гепатитах среди работников организации.
Анализ возрастной структуры хронических вирусных гепатитов показал, что при ХВГ отмечалось поражение более старших возрастных групп: на возрастные группы старше 40 лет приходится 62,0±2,7% всех случаев ХВГ против 42,0±1,9% при ОВГ( t=3,3; р<0,001).
При проведении сравнительной оценки заболеваемости ОГВ и ХГВ в поликлинике определены два периода с различными уровнями. Так, в первые пять лет наблюдения (1998-2002 г.г.) уровень заболеваемости ОГВ был выше, чем ХГВ, в 1,6 раза (5,94±1,4</ооо против 3,76±2-0,90/0оо, р>0,05). В 2003-2007 г.г., наоборот, уровень заболеваемости ХГВ, был выше, чем ОГВ, в 3,6 раза (5,34±1,20/00о против 19,36±1,40/000, р<0,01).
При сравнительном анализе заболеваемости ОГС и ХГС такой особенности не определено; на фоне умеренно выраженной тенденции к снижению заболеваемости ОГС отмечен значительный рост заболеваемости ХГС в 2001 г. по сравнению с данными 1999-2000 г.г. - в 5,6 раза (4,7±1,30/ооо против 26,3±1,30/ооо, р<0,001).
На фоне выраженной тенденции к росту показателей носительства (абсолютный прирост 5,8о/оооо, темп роста - 6,1%) выделялись 3 периода: 1999-2000 г.г.(уровень составлял 26,9о/оооо- 32,8о/оооо)> резкого подъема в 2001-2005 г.г. - в 4,2 раза (до132,80/оооо), и снижения - в 1,5 раза. Однако этот уровень оставался выше первого периода (78,1 о/оооо в 2007 г.). Таким образом, показатель составил 94,1±13,60/оооо. При ГВ носительство характеризовалось слабо выраженной тенденцией к снижению: абсолютное снижение составило 1,50/оооо в год, темп снижения - 1,6%; при ГС - тенденцией к росту: абсолютный прирост составил 13,0 о/оооо в год, темп прироста - 38,4% в год.
В России (показатель составил 112,7i3,3(/oooo) тенденция в динамике показателей носительства характеризовалась стабилизацией. Определена выраженная тенденция снижения уровня носительства ВГВ и слабо выраженная тенденция роста носительства ВГС. В г. Москве отмечена выраженная тенденция к снижению показателей носительства и ВГВ, и ВГС.
Таким образом, на фоне стабилизации показателей носительства вирусов парентеральных гепатитов в РФ, среди обслуживаемого в поликлинике контингента выявлена выраженная тенденция к росту, преимущественно за счет носительства вирусов ГС. Учитывая, что для развития клинически выраженного хронического ГВ и ГС у большинства пациентов должно пройти несколько лет, можно прогнозировать дальнейший рост общего количества вновь диагностированных случаев хронических гепатитов в поликлинике за счет данных групп риска.
При проведении корреляционного анализа установлена достоверная сильная прямая корреляционная связь заболеваемости ОГВ в России и г. Москве (Ккор. = 0,9 т=0,06), что свидетельствовало об общих закономерностях развития эпидемического процесса как в крупном мегаполисе, так и стране в целом. Динамика заболеваемости в поликлинике не коррелировала с заболеваемостью в России и г. Москве (Ккор. = 0,15 и -0,07 соответственно). Очевидно, что организация дополнительных профилактических мероприятий среди обслуживаемого поликлиникой населения существенно повлияло на уровень заболеваемости этой инфекции, что проявилось в описанных выше особенностях развития эпидемического процесса.
При ОГС установлена достоверная значительная корреляционная связь заболеваемости в РФ и г. Москве. (Ккор=0,64; пт=0,18). Между заболеваемостью ОГС в поликлинике и РФ корреляционная связь умеренно выражена (Ккор.=0,40; т=0,26), а между заболеваемостью в поликлинике и г. Москве практически отсутствовала (Ккор=0,02). Таким образом, эпидемический процесс при ОГС в поликлинике имеет общие особенности с эпидемическим процессом в РФ, возможно, связанные с особенностями профессиональной деятельности обслуживаемого поликлиникой населения.
Корреляционный анализ заболеваемости хроническими формами ПВГ выявил достоверную сильно выраженную связь между заболеваемостью в РФ и г. Москве (при ХВГВ Ккор=0,61; т=0,21; при ХГС Ккор=0,86; т=0,09). Заболеваемость ХГВ в поликлинике достоверно коррелировала с заболеваемостью в г. Москве (Ккор =0,73; т=0,15), и не коррелировала с заболеваемостью в РФ (Ккор =0,23; ш=0,2). При ХГС установлена прямая достоверная сильная связь между заболеваемостью в поликлинике и в РФ (Ккор=0,77; т=0,13) и средняя -между заболеваемостью в поликлинике и г. Москве (Ккор=0,53; т=0,24).
Оценка связи динамики показателей носительства ПВГ в поликлинике и РФ позволила выявить достоверную сильную прямую корреляционную зависимость (Ккор=0,77; ш=0,13), что также свидетельствовало о единых закономерностях этого процесса, как в поликлинике, так и в целом по стране.
Данные эпидемиологического расследования показали, что все эти случаи инфицирования не были связаны с оказанием лечебно-профилактической помощи в поликлинике, а происходили при оказании медицинской помощи в других ЛПУ, часто за пределами г. Москвы. В 66,6% случаев нами установлена структура условий и путей инфицирования. При этом у 47,0% пациентов оно связано с различными медицинскими манипуляциями и переливанием крови, в 15,1±1,8% случаев установлен половой путь передачи, у трети больных выявить источник инфекции не удалось. Таким образом, у больных, обращающихся в поликлинику, отмечался высокий удельный вес путей передачи, связанных с медицинскими манипуляциями и переливаниями крови. В то же время, в РФ и в г. Москве в последние годы удельный вес этих путей передачи резко сократился до 2,0-6,0% [Шахгельдян И.В. и др., 2008].
Среди пациентов поликлиники не регистрировались случаи инфицирования при парентеральном введении наркотиков, однако заражение при нанесении татуировок достигало 4,7±0,6%.
При изучении спектра генотипов ВГВ у обследованных в условиях поликлиники и жителей г. Москвы установили, что они практически совпадали. Однако у больных и носителей - работников организации преобладал генотип В - 48,7%. Он выявлялся в 13 раз чаще, чем у москвичей. Генотип А обнаруживался в 2,4 раза чаще, генотип С - в 32,0 раза чаще, чем у жителей г. Москвы.
В г. Москве доминировал генотип D — 89,4%; он выявлялся в 3,9 раза чаще, чем у работников организации.
При ГС у работников организации не регистрировался субгенотип 1 а, по другим долевые различия были незначительными. Выявленные различия в структуре генотипов вирусов ГВ и ГС, выделенных от больных и носителей поликлиники и жителей г. Москвы, свидетельствовали о возможном инфицировании обслуживаемого населения вне территории г. Москвы при осуществлении ими своих профессиональных обязанностей.
При оценке данных инфекционного контроля установили, что наибольшему риску заражения могло подвергаться работающее население по сравнению с пенсионерами и членами семей. По количеству инвазивных вмешательств наибольший возможный риск был в отделениях: гинекологическом, ЛОР, офтальмологическом и хирургическом отделениях. По выявляемости парентеральных гепатитов выделялись хирургическое, гинекологическое, урологическое, гематологическое, инфекционное, онкологическое и гастроэнтерологическое отделения. По числу направляемых на обследования на наличие маркеров ВГВ и ВГС были терапевтические отделения. Однако лица с обнаруженными маркерами из данных отделений не представляли эпидемическую угрозу, так как не могли быть приняты на работу в ведомстве.
Определение риска заражения при оказании лечебно-профилактической помощи в подразделениях поликлиники показало, что нарушения противоэпидемического режима отмечались в лабораторном отделении, дневном стационаре, аллергологическом кабинете, онкологическом отделении и хирургическом кабинете, что подтверждалось данными исследований на микробную об-семененность с объектов надзора и данными исследований воздуха на санитар-но-показательную микрофлору. Это свидетельствовало о нарушениях дезинфекционного режима в этих подразделениях.
Таким образом, результаты ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости ПВГ и инфекционного контроля обусловили необходимость оптимизации профилактических мероприятий и эпидемиологического надзора в условиях данной поликлиники.
Оптимизация эпидемиологического надзора за ПВГ включала:
I. Совершенствование лабораторной диагностики [Симонова И. А., 1999]. Работу проводили по двум направлениям.
1. Внедрили методы верификации возбудителей с использованием ПЦР-метода и генотипирования. Это позволило уже в 1 полугодии 2001 г. выявить на 16,4% случаев ХГВ больше, а ХГС — на 13,5% больше, чем в первом полугодии 2000 г. У 53 пациентов диагноз «носительство» был заменён диагнозом хронического гепатита: 37 чел. - ХГВ, 16 чел. - ХГС.
При генотипировании вирусов гепатитов было определено, что при ГС основная доля приходилась на субгенотип lb, а при ГВ — на генотип В. В нашем случае на долю субгенотипов lb и За при ГС приходилось 90,9%, а доля генотипа lb составила 72,7%. При ГВ преобладал генотип В — 48,7%. Это, с одной стороны, подтверждало данные других авторов о том, что при ГС превалирует субтип lb, регистрируются субтипы 2а и За [Гущин А.Е. и соавт., 2003].
С другой стороны, известно, что различные генотипы ВГ отличаются по чувствительности к лекарственным средствам, в частности к интерферонам. Это обусловливает длительность периода носительства вирусов больными и определяет длительность возможного заражения контактных. Тем самым, определение генотипов вирусных гепатитов у больных расширяет круг лиц, среди которых необходимо проводить профилактические и противоэпидемические мероприятия. Кроме того, генотипирование позволяет выявлять генетическую характеристику вирусов, циркулирующих среди пациентов поликлиники, отслеживать пути передачи, выявлять особенности распределения в популяции, позволяет осуществлять поиск источника инфекции при вспышках.
2. Расширили круг лиц, подлежащих обязательному обследованию на HbsAg и анти-ВГС перед проведением медицинских манипуляций: при проведении курса плазмафереза, трепанобиопсии и стернальной пункции, криодест-рукции и электроэксцизии новообразований кожи, пункции молочной железы, криодеструкции и диагностическом выскабливании. Сюда же вошли контингента, проходящие медицинское освидетельствование перед поступлением на работу (до 38,0% из общего числа обследованных). Всего за 2 года (2006-2007 г.г.) исследование крови на маркёры гепатитов В и С провели у 6968 пациентов в возрасте от 20 до 76 лет.
Положительные маркёры вирусов ГВ и ГС были выявлены у 398 пациентов (5,7%). Число положительных маркёров ВГВ из числа всех положительных маркёров составила 249 (3,6%). При этом у лиц в возрасте до 55 лет среди мужчин HBsAg+ обнаруживался в 70,1% случаев, среди женщин в 63,8% случаев. По-нашему мнению, это имеет эпидемиологическое значение, поскольку проведение исследований определило необходимость проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий среди контактных и носителей, снизило риск инфицирования медицинского персонала и предупредило допуск для работы в организацию таких людей.
II. Совершенствование надзора при проведении дезинфекционных и сте-рилизационных мероприятий.
Контроль качества предстерилизационной обработки материала проверялся ежедневно в ЦСО. С этой целью проводились азопирамовые (на наличие остаточных количества крови) и фенолфталеиновые (на наличие щелочных компонентов моющих средств) пробы.
Работа стерилизующей аппаратуры постоянно контролировалась при помощи самописцев и термоиндикаторной ленты «Винар», биотестов, тестов «Bowi-dik» и «Интест-Винар», применялись бактериальные тесты, химические тест-индикаторы использовались с учетом их целевого предназначения. Бактериологическое тестирование стерилизующего оборудования проводилось с использованием биологических индикаторов на основе спор Bacillus stearothermophilus ВКМ В-718 в геометрическом центре. Отсутствие пророста использованных биологических индикаторов в течение последних 6 лет указывало на обеспечение эффективности стерилизации. Отклонений и сбоев в работе аппаратуры за исследуемый период не выявлено.
Широко использовались химические одноразовые тесты Интест-П-134/5-02 фирмы «Винар» - многопараметрические индикаторы 4 класса, биотесты Тест-ИБ, тесты «Бови-Дик» - контроль удаления воздуха из камеры стерилизатора.
III. Усилен надзор за проведением плазмафереза в условиях дневного стационара поликлиники. В связи с этим нами обоснована тактика проведения противоэпидемических мероприятий при этой процедуре: определен порядок подготовки и проведения, меры безопасности при работе; порядок очистки, дезинфекции отработанного материала, контактировавшего с кровью и ее компонентами; сбора и утилизация отходов.
Профилактические мероприятия совершенствовали по следующим направлениям:
I. Совершенствование тактики вакцинопрофилактики ГВ больных и носителей ГС. При решении вопроса исходили из следующего алгоритма: отсутствие маркеров НВ-вирусной инфекции (HBsAg, anti-HBs) при обязательном обследовании пациента перед вакцинацией; отсутствие признаков обострения инфекционного процесса при динамическом наблюдении за общим состоянием пациента в течение 5-7 месяцев; проведение иммунизации пациента вне периода проведения комплексной противовирусной терапии - через 5-6 месяцев после проведенного лечения при нормализации показателей трансаминаз (АсАТ и АлАТ) и других показателей крови (уровня гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов и др); отсутствие общих противопоказаний к применению конкретной вакцины; согласие пациента на проведение вакцинации.
Под наблюдением находилось 99 больных и носителей ХВГС. У 15,2% пациентов были выявлены anti-HBs, остальные имели противопоказания по п.п. 2-5. У 35 человек других сопутствующих заболеваний у пациентов не было.
Клиническое наблюдение в поствакцинальном периоде не выявило поствакцинальных осложнений на введение вакцин. Вакцины хорошо переносимые: самочувствие пациентов оставалось стабильным, жалоб, местных после-прививочных реакций не отмечалось. При клинико-лабораторном обследовании признаков обострения ХВГ не выявлено, биохимические показатели крови были в пределах нормы.
После введения второй дозы вакцины сероконверсия получена у 100% привитых; показатель защищенности (доля пациентов с серопротективным уровнем антител) составил 94,3±5,1%, при этом у 15,8± 8,3% уровень антител был низким, а у 78,5±9,3% превышал 100 мМЕ/мл.
После введения третьей дозы вакцины у 100% пациентов сформировался протективный уровень антител. Анализ динамики продукции антител по индивидуальным данным позволил установить, что титр повысился у всех обследованных: при этом у 22,9% он повысился до 500, а у 71,4% - от 500 до 1000 мМЕ/мл.
По данным других авторов достигается показатель сероконверсии у взрослых (без выделения группы больных ХГС и носителей ВГС) при вакцинации вакциной Энджерикс В, близкий 100,0%, степень серопротекции до 95,0% [Шахгильдян И.В и соат., 2000]. По сведениям Фельдблюм И.В. и соавт. (2007) протективный уровень анти-HBs после законченной иммунизации в группе привитых бестиомерсальной вакциной составил 78,0%, привитых вакциной, содержащей консервант - 85%). По данным Б. Калиновски и соавт. (2003) при вакцинации вакциной Твинрикс протективный уровень с пациентов с ХГС достигает 85% (цит. по Семененко Т.А., 2007). По данным Шахгильдян И.В. и соавт. (2008) показатель серопротекции у больных ХГС достигает 56,0-94,0 %. Патлусовой В. В.(2008) при вакцинации пациентов с хроническим гепатитом С против ГВ вакциной Твинрикс получен протективный ответ у 56,0% обследованных.
Через 1 год после завершения полного курса вакцинации сероконверсия сохранилась у 100%) пациентов. В 5,7% случаев выявлены концентрации анти-HBs ниже протективного уровня. В то же время, напряженность поствакцинального иммунитета у 73,7%) пациентов можно расценивать как высокую (более 100 мМЕ/мл). У 26,3% пациентов анти-HBs обнаружены в концентрациях от 101 до 1000 и у 47,4% - более 1000 мМЕ/мл.
При анализе показателей иммуногенной эффективности и защитной эффективности вакцинации против ГВ больных (носителей) ХВГС в группах 2439 и 40-49 лет установили, что возраст оказывает существенное влияние на активность иммунного ответа. Так, в группе лиц 24-39 лет уже после второй дозы вакцины уровень анти-HBs достиг протективного у 100% пациентов; средний геометрический титр определялся на высоком уровне более 1000 мМЕ/мл и сохранялся в течение года. В группе лиц 40-49 лет СГТ был в 4 раза ниже (р<0,01), достигал максимума после третьей вакцинации и снижался к концу года на 25,8%. У 55% пациентов из этой группы титр анти-HBs был ниже 100 мМЕ/мл, что свидетельствовало о низком уровне серопротекции. Очевидно, в данной возрастной группе тактика вакцинации должна изменяться с учетом действия факторов риска за счет подбора дозы вакцины и схемы вакцинации.
Литературные данные также указывают на различную реакцию у людей на вакцинацию против ГВ, в частности, обусловленную нарушенным иммунитетом (у лиц пожилого возраста, с ожирением, мужчин и курящих) - 50-70%) [Wood R.S. et al., 1993]. Отсутствие реакции против ГВ варьировало от 2,8% для лиц в возрасте до 30 лет и до 42,1% - в возрасте старше 60 лет [Leroy V. et al., 2002; Kobayashi M. et al., 2006]. Эти исследования были проведены без выделения группы больных ХГС и носителей ВГС.
Была проведена сравнительная оценка иммуногенной и защитной эффективности вакцины "Энджерикс-В" и "Вакцины гепатита В рекомбинантной дрожжевой жидкой" ЗАО НПК "Комбиотех" при вакцинации больных ХГС и носителей ВГВ. По данным СГТ, показателя защищенности использование вакцины «Комбиотех» было более выраженным (р<0,05).
II. Оптимизация вакцинопрофилактики ГВ лиц групп риска
Поскольку данные проведенного ретроспективного анализа заболеваемости ГВ и ГС позволили установить, что 58,0% заболевших были лица в возрасте до 40 лет, начиная с 2004 г. была введена вакцинопрофилактика ГВ лиц из групп риска, а с 2006 г. введена плановая вакцинация в соответствии с Национальным календарем прививок. Для профилактики внутрибольничного заражения медицинского персонала достигнут охват прививками 97,6% сотрудников. Экономическая эффективность при проведении вакцинопрофилактики ГВ в 2004-2007 г.г. составила 1,0:1,4. Предотвращённые затраты на лечение больных составили 1 932 000 руб.
III. Оптимизация дезинфекционных и стерилизационных мероприятий
Созданы условия для качественного проведения дезинфекционных и стерилизационных мероприятий. Для этого подразделения хирургического и процедурного профиля, медицинские пункты укомплектованы унифицированными емкостями для дезинфекции фирмы «Кронт» различного функционального назначения (с утолителями, с поддонами, с иглоотсекателями). Приобретены функциональные столики для проведения дезинфекции капельниц после их использования. Обеспечено использование дезинфектантов 4 поколения; для проведения контроля соответствия концентрации необходимой для дезинфекции подразделения обеспечены тест-полосками.
Для стерилизации материала использовали паровые (Секурекс HP) и газовый (Комбимат-349) стерилизаторы (работающий на окиси этилена, позволяющий осуществлять стерилизацию инструментов при низких температурах). Для проведения качественной стерилизации организовано проведение: контроля обеспечения заданных параметров режима стерилизации (работы аппаратуры и стерилизующего средства, а также контроля обеспечения условий стерилизации (соответствия упаковочного материала методу стерилизации, правильности загрузки (размещения) изделий, совокупности действия факторов стерилизации (внутри упаковок с изделиями) и контроля стерильности.
В качестве упаковочного материала в ЦСО применяется упаковка фирмы Wipak medical Steriking РВ 9, West Medical Limited, Stericlin.
IV. Совершенствование организационно-методической работы
Введено проведение санитарных дней в отделениях хирургического и процедурного профиля; в кабинетах хирургического и процедурного профиля умывальники оборудованы локтевыми или шаровыми кранами и дозаторами для жидкого мыла. Для обработки рук персонала эти подразделения обеспечиваются кожными антисептиками: «Манопронто», «Лижен», «Бонадерм» и «Де-зискраб», «Алкогель-про», «Манисофт»; организована закупка перчаток для сотрудников с учетом специфики подразделений; смена перчаток производится после каждого пациента; ротация дезинфектантов с разными группами актив-нодействующих веществ проводится не реже 1 раза в квартал; приобретен современный электронный пробоотборник воздуха MAS-100Е (Германия); в подразделениях поликлиники оформлены информационные стенды по профилактике вирусных гепатитов, памятки для населения; создан запас вакцины на случай экстренной профилактики ГВ; разработаны и утверждены инструкции по соблюдению санитарно-противоэпидемического режима в отделениях (кабинетах) хирургического и процедурного профиля, по проведению текущих генеральных уборок, инструкция по применению «Судана 111», по правилам и технике мытья рук в соответствии с Евростандартом Е — 1500; разработаны схемы по организации, проведению и учету результатов иммунизации прикрепленному населению; обеспечена транспортировка иммунобиологических препаратов с соблюдением холодовой цепи; подразделения и рекреации поликлиники оснащены безозоновыми бактерицидными облучателями «Дезар»; улучшены условия работы сотрудников в ряде подразделений поликлиники (проведение ремонтов, оснащение рабочих мест более функциональной мебелью, вентиляцией, кондиционерами); для подразделений хирургического и процедурного профиля приобретен специальный уборочный инвентарь; отремонтированы бельевые, упорядочена их работа; максимально использовался расходный материал одноразового применения; персонал обеспечен достаточным количеством масок, перчаток, очков, халатов, шапочек; при проведении косметических ремонтов использовались строительные и отделочные материалы только при наличии гигиенических сертификатов соответствия (разрешенные для использования в ЛПУ).
Таким образом, оптимизация эпидемиологического надзора и профилактических мероприятий при парентеральных гепатитах В и С включала следующие направления деятельности врача-эпидемиолога:
1. В информационной подсистеме: мониторинг проявлений эпидемического процесса в различных возрастных и социально-профессиональных группах; иммунологический мониторинг; оценку качества и эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий.
2. В диагностическом блоке: генотипирование вирусов ГВ и ГС; обследование дополнительных групп пациентов при проведении инвазивных вмешательств; выявление факторов риска
3. В управленческих решениях: выявление источников возбудителей инфекции; мероприятия по разрыву путей передачи; создание невосприимчивости к ГВ; организационные мероприятия.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Соломатина, Елена Викторовна
1. Акимкин, В. Г. Актуальные вопросы эпидемиологии внутрибольнич-ных инфекций / В.Г. Акимкин. Лекция.- М., 2000.
2. Акимкин, В. Г. Эпидемиология и направления профилактики гепатитов В и С в лечебно-профилатических учреждениях / В. Г. Акимкин // Мир вирусных гепатитов. 2004. - № 1.- С. 54-56.
3. Аксенова, О. И. Организация системы социально-гигиенического мониторинга для города-мегаполиса Москвы: автореф. дис. канд. мед. наук / Аксенова Ольга Ивановна. М., 1999. - 27 с.
4. Актуальные вопросы эпидемиологии и инфекционных болезней: / С. С. Першин и др. // Сборник науч. трудов.- М., 2002. Вып. 5. - С. 87-89.
5. Актуальные вопросы вакцинопрофилактики гепатита В в России / И. В. Шахгильдян и др. // Эпидем. и инфекц. болезни. 2000. - № 6. - С. 55-58.
6. Апросина, 3. Г. Патогенез хронического гепатита В / 3. Г. Апросина, В. В. Серов // Арх. патол. 2001. - № 2. - С. 58-62.
7. Артифициальный механизм передачи возбудителей вирусных гепатитов / Е. П. Ковалева и др. // Эпидем. и инфекц. болезни. 2002. - № 2. - С. 40-43.
8. Асратян, А. А. Тенденция и анализ эпидемической ситуации по парентеральным вирусным гепатитам В и С в РФ и отдельных регионах // А. А. Асратян, О. В. Исаева, М. И. Михайлов // ЖМЭИ: Двухмесячный науч.-практич. журнал. 2005. - N 4 . - С. 40-45.
9. Балаян, М. С. Энциклопедический словарь вирусные гепатиты / М. С. Балаян, М.И. Михайлов. - М.: Амипресс, - 1999. - 304 с.
10. Баранов, А. В. Анализ заболеваемости различнымиформами парентеральных вирусных гепатитов в Сахалинской области / А. В. Баранов. Материалы всерос. науч.-практ. конф. по проблемам ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов.-Суздаль.- 2003.- С. 4-7.
11. Бектимиров, Т. А. Результаты регистрационных испытаний вакцины «Эувакс» для профилактики гепатита В / Т. А. Бектимиров, М. А. Горбунов, Н. В. Шалунова // Вакцинация. Информационный бюллетень. 1999. - № 4. - С.8-9.
12. Бектимиров, Т. А. Экономические приоритеты вакцинопрофилак-тики: опыт разных стран / Т. А. Бектимиров // Вакцинация. Информац. бюллетень. 2000. - № 7,- С. 3-5.
13. Беляев, Е. Н. Безопасность иммунизации: Пособие для врачей / Под ред. Е. Н. Беляева, А. А.Ясинского. М.: - 2005. - 135 с.
14. Богач, В. В. Вирусные гепатиты В и С на Дальнем Востоке Российской Федерации (эпидемиологическая характеристика): автореф. дисс. . докт. мед. наук / Богач Владислав Владимирович. М., 2000.- 48 с.
15. Богомолов, Б. П. Инфекционные болезни: неотложная диагностика, лечение, профилактика / Б. П. Богомолов.- М.: Ньюдиамед, 2007.- 653 с.
16. Брико, Н. И. Методические основы оценки социально-экономической эффективности вакцинопрофилактики гепатита В/ Н. И. Брико // Медицинская кафедра: науч.-практ. журнал.- 2003. №2. - С. 53-54.
17. Брико, Н. И. Эпидемиология парентеральных гепатитов В и С. / Н. И. Брико // Бюл. Вакцинация. 2001 .- № 6.- С. 26-28.
18. Брико, Н. И. Контроль внутрибольничных инфекций / Под ред. Н.И. Брико. М.: Изд. дом "Русский врач", 2002.- 96 с.
19. Брико, Н. И. Характеристика болезней, передаваемых половым путем / Н. И. Брико // ЖМЭИ: двухмесячный науч.-практ. журнал. 2008. - N 6. - С. 108-112.
20. Брико, Н. И. Клинико-эпидемиологическая характеристика и основные направления профилактики гепатита В / Н. И. Брико, Н. Н. Филатов, И. JI. Шаханина // Клинич. фармак. и терапия. 2000. - № 9(1). - С. 27-30.
21. Вакцинопрофилактика гепатита В в Пермской области: прошлое, настоящее, будущее. Опыт работы в субъектах Российской Федерации по вакцинопрофилактике гепатита В: / Н. В. Исаева и др. // Сб. матер.- вып. 1. -М.-2000.-С. 11-12.
22. Ветров, Т.А. Клиническое значение определения антител к поверхностным белкам вируса гепатита С: автореф. дис. . канд. мед. наук / Ветров Тимофей Александрович. СПб., 2003. - 26 с.
23. Вирусные гепатиты в Российской Федерации. (Аналитический обзор, 3 выпуск) / С. JI. Мукомолов и др. // СПб.: НИИЭМ им. Пастера. 2000. -214 с. 9.
24. Вирусный гепатит В у сотрудников крупного многопрофильного стационара. Возможности вакцинопрофилактики / JI. М. Самоходская и др. // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии.- 2001. № 2. - С. 12-15.
25. Вирусный гепатит В как профессиональная болезнь медицинских работников / Jl. Н. Берглезова и др. // ЖМЭИ: двухмесячный науч.-практ. журнал. 2000. -№ 3. - С.111-112.
26. Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение / Ю. В. Лобзин и др. СПб: ООО «Изд. ФОЛИАНТ». - 2006. - 192 с.
27. Вирусные гепатиты В и С в отделениях хронического гемодиализа: клинико-эпидемиологическая характеристика / Д. Е. . Телегин и др. // Трансплантология. — 2004 Приложение к журналу. - С. 214-216.
28. Внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции / Т. М. Игнатова и др. // Рос. мед. журнал. 2001. - № 2. - С. 13-19.
29. Внутрибольничные инфекции: эпидемиология и профилактика. Учебное пособие для врачей / М. И. Петрухина и др.. М.:ЗАО «МП Гигиена». -2008.- 504 с.
30. Возиянова, Ж. И. Инфекционные и паразитарные болезни / Ж. И. Во-зиянова. В 3 т. - К.: Здоровье, 2001.- Т.1- 856 с.
31. Габбасов, Ш. Ф. К вопросу о профилактике вирусного гепатита В в Республике Башкотарстан / Ш. Ф. Габбасов, 3. X. Даянова // Гепатит В, С и Д -проблемы диагн., лечения и проф.- Тезисы докладов. М., 1999. - С. 44.
32. Генотипирование вариантов вируса гепатита В, циркулирующих в Якутии / В. М. Морозов и др. // Матер, конгресса «Ликвидация и элиминация инфекццй». СПб., 2003. - С. 80.
33. Гепатит С: Консенсус 2002 (Национальный институт здоровья (США), 10-12 июня 2002г.) // Вирус, гепатиты: Достижения и перспект.: Информ. бюл. -2002. -№ 2(15).- С. 3-11.
34. Годков, М. А. Частота выявления маркеров моно- и микст гемо-контактных вирусных инфекций у пациентов стационара скорой медицинской помощи / М. А. Годков, Н. И. Брико // ЖМЭИ: двухмесячный науч.-практ. журнал. 2009.- № 3.- С. 66-70.
35. Голосова, Т. В. Эволюция посттрансфузионного гепатита // Т. В. Го-лосова, А. В. Сомова // Гепатит В, С и Д проблемы диагн., лечения и проф. Тезисы докладов. - М., 1999. - С. 54.
36. Горшунова, Г. С. Эпидемиологическая ситуация по внутрибольничным инфекциям в Российской Федерации в 1997-2001 г.г. (доклад на 8-м съезде эпи-дем., микроб. И паразит.) / Г. С. Горшунова // Эпидем. и инфекц. болезни. 2002. - № 6.-С. 22-25.
37. Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2001 году/ М: МЗ РФ.- 2002.- С. 106.
38. ГОСТ Р 51592-2000 Вода питьевая. Отбор проб.
39. Гущин, А.Е. Разработка набора реагентов "Амплисенс HCV-генотип" для определения субтипов la, lb, 2а, За вируса гепатита С / А. Е. Гущин, О. М. Носкова, Г. А. Шипулин // Вопр. вирусол. 2003. т. 48, № 3.- С. 45-48.
40. Динамика заболеваемости и специфическая профилактика гепатита В в Нижегородской области. Достижения отечественной эпидемиологии в XX веке. Взгляд в будущее / Т. Ф. Рябикова и др. // Науч. конф. с межд. уч.-СПб.- 2001.- С. 120-121.
41. Еналеева, Д. Ш. Хронические вирусные гепатиты В и С. Что нужно знать о болезни? / Д. Ш. Еналеева, В. X. Фазылов, А. С. Созинов. М.: МЕД-пресс-информ, 2003. - 144с.
42. Естественное течение сочетанных гепатитов В и С / В. В. Горбаков А. И. и др. //Гепатология. 2003. - № 1. - С. 12-15.
43. Желтякова, О. В. Особенности метаболизма при вирусных гепатитах: автореф. дис. . канд. биол. наук. / Желтякова Ольга Викторовна. Москва,2002. 23 с.
44. Заболеваемость гепатитами В и С в Ростовской области / Г. В. Айди-нов и др. // Гепатит В, С и Д проблемы диагностики, лечения и профилактики. Тезисы докладов. - М. - 1999. - С. 1-2.
45. Заматкина, JI. Ф. Передача вирусов гепатитов В и С в семьях больных хроническими формами этих инфекций / JI. Ф. Заматкина, И. В. Малов, Е. Д. Савилов // Сибирь-Восток. 2003. - N. 1. - С. 3-6.
46. Изучение показателей иммунитета при вакцинации против гепатита В / А. А. Гражданцева и др. // Эпидем. и инфекц. болезни.- 2008. № 5. - С. 40-46.
47. Инфекционные болезни и эпидемиология. Учебник / В. И. Покровский и др. М.: 2003. - С. 479-483.
48. Инфицированность вирусами гепатитов В и С больных с оппортунистическими инфекциями / А.А. Асратян и др. // Эпидем. и инфекц. болезни.2003.-№3.-С. 28-31.
49. Информационный сборник статистических и аналитических материалов / Инфекционная заболеваемость в странах СНГ в 1999-2000гг. // ФЦГСЭН МЗ РФ. М. - 2001. - 16 с.
50. Итоги 10-летнего применения вакцины Engerix В в России / И. В. Шахгильдян и др. //Эпидем. и инфекц. болезни. 2001. - № 2. - С. 57-60.
51. Каира, А. Н. Вирусные гепатиты В и С среди медицинских работников Московской области и их профилактика / А. Н. Каира, Г. В. Ющенко // Эпидем. и инфекц. болезни. 2002. - № 2. - С. 30-34.
52. Каира, А. Н. Контроль инфицированности вирусами гепатитов В и С доноров крови в Московской области / А. Н. Каира, Г. С. Фролова // Эпидем. и инфекц. болезни. 2003. - № 2. - С. 31-33.
53. Каира, А. Н. Парентеральные и вирусные гепатиты в Московской области / А. Н. Каира, Г. В. Ющенко // Эпидем. и вакцинопрофилактика. 2002. -№ 6. - С. 22-24.
54. Клинико-патогенетические аспекты сочетанных гепатитов В и С / Жданов К. В. и др. // Эпидемол. и инфекц. болезни. 2003. - № 5. - С. 19-22.
55. Клинико-эпидемиологическая, социальная и морфологическая характеристика больных хроническим гепатитом С в Санкт-Петербурге / А. Т. Журкин и др. // Эпидем. и инфекц. болезни. 2002. - № 6. - С. 33-37.
56. Кожевникова, Г. М. Вирусные гепатиты у наркоманов / Г. М. Кожевникова, Н. Д. Ющук // Лечащий врач. 2000. - № 2. - С. 4-6.
57. Количественные характеристики эпидемического процесса гепатита В на территории Российской Федерации / Н. В. Садикова и др. // Эпидем. и вак-цинопроф.- 2008.- № 5.- С. 4-9.
58. Коршунова, Г.С. Эпидемическая ситуация по вирусным гепатитам В, С, Д в Российской Федерации / Г. С. Коршунова // Гепатит В, С и Д проблемы диагн., лечения и проф. Тезисы докладов. - М., 1999. - С. 111.
59. Кузнецова, И. О. Оценка влияния вакцинации против гепатита В подростков, новорожденных детей и лиц из групп риска на активность эпидемического процесса НВ-вирусной инфекции: автореф. дис. . канд. мед. наук. / Кузнецова Ирина Олеговна. М., 1999. - 25 с.
60. Кукулевич, М. В. ЦНИИ гастроэнтерологии сегодня и завтра / М. В. Кукулевич // Больница. 2003. - № 1. - С. 2-10.
61. Лакина, Е. И. РНК вируса гепатита С в организме больных хроническим гепатитом С / Е. И. Лакина, А. А. Кущ // Вопросы вирусологии. 2002. -№ 2.-С. 4-11.
62. Лобзин, Ю. В. Вирусные гепатиты в Российской Армии/ Ю. В. Лобзин,
63. П. И. Огарков, К. В. Жданов // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы. -1999. -№ 1.-С. 1-10.
64. Локк, А. С. Хронический гепатит В: практические рекомендации Американской ассоциации по изучению заболеваний печени / А. С. Локк, Б. Дж. МакМахон // РЖГК. 2008. - № 1. - С. 4-25.
65. Лыткина, И. Н. Опыт профилактики вирусного гепатита В у подростков г. Москвы с использованием вакцины Эувакс В / И. Н. Лыткина, Н. И. Шу-лакова, Н. Н. Филатов // Бюллетень Вакцинация. 2006. - № 22. - С. 8-9.
66. Львов, Д. К. Медицинская вирусология / Д. К. Львов.- М.: МИА, 2008.- 655 с.
67. Майер, К. П. Гепатит и последствия гепатита: Практическое руководство / К. П. Майер. М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. - 434 с.
68. Макуха, О.В. Эпидемиологическая характеристика гемоконтактных вирусных гепатитов В и С у пациентов и медицинского персонала в лечебно-профилактических учреждениях / О.В. Макуха и др. // Сибирь-Восток. 2003. -N2.-C. 16-19.
69. Мамедова, Т. Ш. Неврологическое и электрофизиологическое обследование лиц с субклиническими инфекциями, вызванными вирусами гепатитов В и С / Т. Ш. Мамедова // Мир вирусных гепатитов. 2004. - № 2. - С. 34-36.
70. Мамчик, Н. П. Эпидемиология вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи в г.Воронеже / Н. П. Мамчик, Л. П. Усачева // Гепатит В, С и Д -проблемы диагн., лечения и проф.- Тезисы докладов. М., 1999. - С. 143144.
71. Маркеры вируса гепатита С и различных его генотипов у пациентов Новосибирска / В. П. Мишин и др. // Вопросы вирусологии. 2000. - № 6.- С. 22-28.
72. Медуницын, Н. В. Вакцинология / Н. В. Медуницын. М.: «Триада-X». - 1999.-272 с.
73. Мефодьев, В. В. Эпидемиология вирусных гепатитов на юге Тюменской области / В. В. Мефодьев, А. Н. Марченко, А. А. Огурцов // Эпидем. и инфекц. болезни. 2002. - № 4. - С. 30-34.
74. Михайлов, М. И. Внимание: Гепатит В / М. И. Михайлов, Семененко Т. А. // Медицина для всех. 1999. - № 2(13). - С.4-6.
75. Михайлов, М. И. Фактор успеха (Вакцинопрофилактика гепатита В: стратегия и тактика) / М. И. Михайлов, И. В. Шахгильдян, В. В. Романенко // Медицина для всех. 2001. - № 1. - С. 2-6.
76. Михайлова, М. И. НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи, Москва), пятая российская научно-практическая конференция «Вирусные гепатиты — проблемы изучения», Москва, июнь, 2003г.
77. Мкртчан, М. О. Эпидемиологические особенности вирусного гепатита В в Краснодарском крае / М. О. Мкртчан, С. Ч. Тешева // Гепатит В, С и Д -проблемы диагн., лечения и проф.- Тезисы докладов. М., 1999. - С. 154.
78. Мониторинг распространенности наркомании как элемент эпидемиологического надзора за социально-значимыми инфекциями / П. М. Лузин и др. // Журн. микробиол. 2000. - № 4,- С. 29-31.
79. МУ 3.3.1878-04 Экономическая эффективность вакцинопрофилактики.
80. Нетесова, И. Г. Субтип HBsAg как одна из характеристик инфекции гепатита В у различных групп населения Западной Сибири: автореф. дис. канд. мед. наук / Нетесова Ирина Григорьевна. Кольцове, 2002. - 24 с.
81. Никитин, И. Г. Хронический гепатит С: актуальные вопросы диагностики и лечения / И. Г. Никитин, Г. И. Сторожаков // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии 2001, №3, с.7-11
82. Онищенко, Г. Г. О состоянии заболеваемости вирусными гепатитами в Российской Федерации и неотложных медицинских мерах по ее стабилизации / Г. Г.Онищенко // Вопросы вирусологии. 2001. - № 4. - С. 4-7.
83. Онищенко, Г. Г. XXI век без вирусных гепатитов / Г. Г. Онищенко, И. В. Шахгильдян // Медицина для всех. Проблемы и решения. -1999.-№2(13). - С. 1-3.
84. Онищенко, Г. Г. Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактики вирусных гепатитов В и С в Российской Федерации / Г. Г. Онищенко, И. В. Шахгильдян // ЖМЭИ: двухмесячный науч.-практ. журнал. 2000. - № 1. - С. 50-54.
85. Онищенко, Г. Г. Ситуация и меры борьбы с вирусными гепатитами в Российской Федерации / Г. Г. Онищенко // Научно-практич. журнал Медиц. кафедра. 2002. - №2. - С. 18 - 22.
86. Опыт применения вакцины "Эувакс В" в условиях крупного многопрофильного стационара Минобороны РФ / П. И. Огарков и др. // Военно-медицинский журнал. 2001. - № 4. - С. 28-31.
87. Онищенко, Г. Г. О государственных мерах по предупреждению распространения в Российской Федерации заболеваемости инфекционными гепатитами / Г. Г. Онищенко // Эпидем. и инфекц. болезни. 2002. - № 3. - С. 4-8.
88. Оперативный анализ инфекционной заболеваемости. Учебное пособие / Н. Н. Потехина и др. Н. Новгород: НГМА, 2002. - 61 с.
89. Опыт вакцинопрофилактики гепатита В в стоматологических учреждениях Кировской области / Н. JI. Широнина и др. // Эпидем. и инфекц. болезни.- 2004.-№ 1.- С. 27-30.
90. Организация вакцинопрофилактики: Пособие для врачей/ Под ред. д.м.н. РАМН Г. Г. Онищенко. М.: Федеральный центр гигиены и эпидем. Рос-потребнадзора. - 2007. - 627 с.
91. Основы иммунологии, эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней. Уч. пособие для врачей / В. Ф. Лавров и др. М.: ЗАО «МП Гигиена», 2007.-311 с.
92. Основы организации и пути совершенствования системы эпидемиологического надзора вирусными гепатитами В, С, Д, G: Методические рекомендации. Пермь, 1999. - 32 с.
93. Основы ретроспективного анализа инфекционной заболеваемости / Н. Н. Потехина и др. Н. Новгород.: Стимул-СТ, 2000. - 7 с.
94. Особенности эпидемиологии и эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями на современном этапе / Н. А. Семина и др. // Эпидем. и инфекц. болезни. 2006. - № 4. - С. 22-26.
95. Островский, Д. В. Стратегия борьбы с ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами на фоне эпидемии наркомании / Д. В. Островский // Журн. Микробиология. 2000. - № 4. - С. 71-73
96. Отчёт о работе VIII Всероссийского съезда ЭМП // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2002. - № 3-4. - С. 4-6.
97. Першин, С. С. Фазовая перестройка эпидемического процесса вирусного гепатита В как основа его непрерывности / С. С. Першин // Достижения отечественной эпидемиологии в XX веке. Взгляд в будущее. Научная конф. с межд. уч. СПб. - 2001. - С. 113-114.
98. Петрухина, М. И. Статистические методы в эпидемиологическом анализе / М. И. Петрухина, Н. В. Старостина. М.: - 2006. - 99 с.
99. Покровский, В. И. Роль эпидемиологии в сохранении здоровья нации / В. И. Покровский, Б. JI. Черкасский // Эпидем. и инфекц. болезни.- 2003.-№ 1. С.4-10.
100. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.02.08г. №14 г. Москва «Об утверждении санитарно-эпидемилогических правил СП 3.1.1.2341-08».
101. Постановление Правительства РФ № 569 от 15.09.2005 г. «О положении об осуществлении государственного санитарно-эпидемиологического надзора».
102. Приказ МЗ РФ от 31 декабря 1997г. N392 «О проведении сравнительных испытаний диагностических иммуноферентных тест-систем для диагностики гепатита В и С.
103. Приказ МЗ и МП РФ от 03.06.96 № 226/79. "О введении профилактических прививок против гепатита В".
104. Приказ МЗ РФ от 18.12.1997 №375 «О календаре профилактических прививок».
105. Приказ МЗ РФ от 27.06.2001 №229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре прививок по эпидемическим показаниям».
106. Приказ МЗ РФ № 282 от 28.09.98 г. "Об использовании иммунофер-ментных тест-систем для выявления поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) и антител к вирусу гепатита С (анти-ВГС) в сыворотках крови человека".
107. Приказ МЗСР № 14 от 11.01.07 «О внесении изменений в приказ МЗ России от 27.06. 2001г. №229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям»
108. Приказ МЗСР N 673 от 30.10.07 «О внесении зменений в Приказ МЗ России от 27.06. 2001г. №229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям».
109. Проблема парентеральных вирусных гепатитов в отделении гемодиализа крупной многопрофильной больницы // Г. Г. Мелик-Андреасян и др. // Эпидем. инфекц. болезни.- 2005.- № 1.- С. 21-23.
110. Протокол 2473-го заседания Хирургического общества Москвы и Московской области от 06.05.99. Особенности острых хирургических заболеваний у больных с ВИЧ и СПИД-инфекциями // Хирургия. 1999. - № 12. - С. 6768.
111. Пути совершенствования эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами В, С и Д в г.Перми и области / Н. В. Исаева и др. // Гепатит В, С и Д проблемы диагностики, лечения и профилактики. Тезисы докладов. -М.- 1999.-С. 91-92.
112. Радуто, О. И. Эпидемиологическая и экономическая значимость гепатита В: автореф. дис. . канд. мед. наук / Радуто Ольга Ивановна. М., 2003,32 с.
113. Распространение гепатита С и отдельных генотипов вируса гепатита С в регионе с умеренной активностью эпидемического процесса / С. Н. Кузин и др. // Вопросы вирусологии. 1999. - № 2. - С. 79-82.
114. Распространенность гепатита В среди населения федеральных округов Российской Федерации / И. J1. Шаханина и др. // Эпидем. и инфекц. болезни. 2003. - № 5. - С. 7-11.
115. Резолюция 3-ей всеросс. науч.-практ. конф. с межд. уч. «Вакциноло-гия 2008. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней» // Эпидем. и вакцинопроф. -2009. №1(44). - С. 4.
116. Романенко, В. В. Эпидемиологические особенности гепатитов В и С и региональная тактика вакцинопрофилактики НВ-вирусной инфекции: автореф. дис. . канд. мед. наук. / Романенко Виктор Васильевич .- М. 2000. - 31 с.
117. СанПиН 2.1.4.1074-01 Гигиеническим требованиям к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения.
118. СанПиН 2.1.3.1375-03 "Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров".
119. Сахарова, Е. Г. Вирусные гепатиты среди медицинских работников / Е. Г. Сахарова, К. Ю. Асеев, Н. П. Толоконская // Медицина для всех. 1999. -№2.-С. 11.
120. Сепетлиев, Д. Статистические методы в научных медицинских исследованиях/Д. Сепетлиев. М.: Медицина, 1968. - 420 с.
121. Симонова, И. А. Разработка алгоритма специфической лабораторной диагностики HCV-инфекции в условиях стационара / И. А. Симонова и др.// Информационный бюллетень НОВОСТИ "Вектор-Бест". -1999. N. 4(14).
122. Симонова, Е. Г. Пути совершенствования системы эпидемиологического надзора за парентеральными вирусными гепатитами: автореф. дисс. . канд. мед. наук / Симонова Елена Геннадиевна. Москва, 2001. - 24 с.
123. Современные эпидемиологические особенности гепатита В в Перми / А. В. Казьянин и др. // Здоровье семьи XXI век: мат. VIII Междунар. науч. конф.- Пермь: Изд-во Перм. ун-та, 2004. - С. 231-233.
124. Современная эпидемиологическая характеристика гепатитов В и С / О. Н. Ершова и др. // Росс, журнал гастр., гепат., колопрокт. 2006. - т. XVI. -№ 1.-С. 28.
125. Состояние факторов естественной резистентности при вирусных гепатитах А, В и С / И. С. Старостина и др. // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. по проблемам ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов. Суздаль, 2003. -С. 20-22.
126. Социально-гигиенический мониторинг и эпидемиологический надзор в условиях Москвы / Н. Н. Филатов, И. Л. Шаханина, Н. И. Брико. М.: «Экоплан». - 2001. - 256 с.
127. СП 3.1.1.2341-08 «Профилактика вирусного гепатита В»
128. Спектр антител к различным антигенам HCV при разных вариантах течения хронической HCV-инфекции / И. В. Круглов и др. // Вопросы вирусологии. 2002. - № 2. - С. 11-16.
129. Степанова, Е. В. Подготовка специалистов по проблемам ВИЧ-инфекции в России / Е. В. Степанова, А. П. Щербо, А. Г. Рахманова // Здраво-охр. Рос. Федерации. 2004. - № 2. - С. 37-40.
130. Стриханов, С. Н. Вирусные гепатиты в Краснодарском крае. Достижения отечественной эпидемиологии в XX веке. Взгляд в будущее / С. Н. Стриханов, М. О. Мкртчан, С. Ч. Тешева // Науч. конф. с межд. уч. СПб. - 2001.- С. 123-125.
131. Таточенко, В. К. Новый национальный календарь профилактических прививок России 2002г. / В. К. Таточенко // Вакцинация. 2002. - № 2(20). - С.9.11.
132. Троценко, О. Е. Гепатит С в Дальневосточном регионе России / О. Е. Троценко, В. В. Богач, И. С. Старостина // Мир вирусных гепатитов. 2000. - № 1.-С. 3-4.
133. Тюрин, Ю.Н. Статистический анализ данных на компьютере / Ю. Н. Тюрин, В. Э. Фигурнов. М.: 1998. - 528 с.
134. Учайкин, В.Ф. Вакцинопрофилактика в России: состояние и перспективы / В.Ф. Учайкин, О.В. Шамшева // Педиатрия. 2000. - № 2. - С. 48.
135. Фельдблюм, И.В. Опыт использования первой российской бестио-мерсальной вакцины гепатита В/ И.В. Фельдблюм и др. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика, 2007.- № 1.- С. 28-30
136. Хазанов, А.И. Острый вирусный гепатит в хирургической практике / А.И. Хазанов // Анналы хир. гепатологии. 2000. - № 1. - С. 125-130.
137. Характеристика активности естественных путей передачи вируса гепатита С / О. Н. Ершова и др. // Материалы VIII Всеросс. съезда общества эпид., микроб, и паразит. М., - 26-28 марта 2002. - С. 23-24.
138. Хисамутдинов, А. Н. Медико-социальные аспекты вирусных гепатитов В и С и пути совершенствования их профилактики: автореф. дис. . канд. мед. наук / Хисамутдинов Альфир Небиуллович. Казань, 2006. - 23 с.
139. Храпунова, И. А. Риск возникновения внутрибольничных инфекций у медицинских работников многопрофильной больницы / И. А. Храпунова // Эпидем. и инфекц. болезни. 2003. - № 4. - С. 18-23.
140. Храпунова, И. А. Состояние внутрибольничной инфекционной заболеваемости медицинских работников в ЛПУ Москвы / И. А. Храпунова // Эпидем. и инфекц. болезни. 2002. - № 2. - С. 20-23.
141. Храпунова, И. А. Заболеваемость медицинских работников Москвы гепатитом В: итоги иммунизации / И. А. Храпунова // Эпидем. и инфекц. болезни. 2003.-№ 3. - С. 25-28.
142. Хронические вирусные гепатиты в цирротической стадии / М. Н. Алексеева и др. // Эпидем. и инфекц. болезни. — 2002. № 4. - С. 27-30.
143. Хронический вирусный гепатит / Под ред. В. В. Серова, 3. Г. Апро-синой. М.: Медицина, 2002. - 384 с.
144. Черкасский, Б.Л. Эпидемиологический надзор / Б. Л. Черкасский. -М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России. 2000. - 24 с.
145. Чуйкова, К. И. Парентеральные вирусные гепатиты в Томске / К. И. Чуйкова, О. Г. Скрипник, Т. А. Ковалева // Эпидем. и инфекц. болезни. 2004. -№3.-С. 8-10.
146. Чуланова, В. П. ЦНИИ эпидемиологии / В. П. Чуланова // V российская научно-практическая конференция «Вирусные гепатиты — проблемы изучения», Москва, июнь. - 2003г.
147. Шаханина, И. Л. Стандартные величины экономического ущерба, наносимого инфекционными болезнями / И. JI. Шаханина, JI. А. Осипова // Эпид. и инфекц. болезни.- 1999.- № 3.- С. 37-41.
148. Шаханина, И. JL Вирусные гепатиты в России: официальная статистика и экономические потери / И. JI. Шаханина, О. И. Радуто // Вакцинация.-2001.-№6.- С. 45-48.
149. Шахгильдян, И. В. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика) / И. В. Шахгильдян, М. И. Михайлов, Г. Г. Онищенко // М: ГОУ ВУНМЦМЗ РФ. 2003. - 384 с.
150. Шахгильдян, И. В.Хронические гепатиты в Российской Федерации/ И.В. Шахгельдян и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни, 2008. № 6,- С. 12-14
151. Шевченко, Ю. JI. Роль современных факторов во взаимодействии человека и микроорганизмов. Значение национального здравоохранения в профилактике и лечении инфекционных болезней/ Ю. JI. Шевченко // ЖМЭИ. 2000. - № 6. - С. 3-60.
152. Шерлок, Ш. Заболевания печени и желчных путей / Ш. Шерлок, Дж. Дули // Пратическое руководство: Пер. с англ. - Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. - 864 с.
153. Широта инфицирования медицинских работников вирусами гепатитов В и С и оценка эффективности вакцинопрофилактики НВ-вирусной инфекции среди них // И. В. Шахгильдян и др. // Эпидем. и инфекц. болезни.-2000.-№ 5.- С. 59-63.
154. Широта распространения маркеров вирусных гепатитов В и С среди пациентов специальных медицинских учреждений / Н. В. Садикова и др. // ЖМЭИ. 2006. - № 7. - С. 27-31.
155. Шкурба, А. В. Актуальные вопросы лабораторной диагностики гепатита С / А. В. Шкурба, О. А. Голубовская // Лабораторная диагностика. 2007. -№ 10.-С. 10-22.
156. Шкурко, Т. В. Острый гепатит В у anti-HCV-позитивных пациентов / Т. В. Шкурко, С. Г. Чешик // Вопросы вирусологии.- 2000.- № 3.- С. 32-36.
157. Шкурко, Т. В. Острый гепатит С на фоне хронической HBV-инфекции / Т. В. Шкурко, С. Г. Чешик, Д. М. Брагинский // Вопросы вирусологии,-2002.-№ С.12-15.
158. Шулакова, Н. И. Подходы к оценке эффективности вакцинопрофилактики гепатита В / Н. И. Шулакова, И. Н. Лыткина, Н. И. Брико // Гепатит В, С и D проблемы диагн., лечения и проф.: тез. докл.- М., 2003.- С. 37-38.
159. Эпидемиологическая оценка традиционных и современных методик взятия крови в профилактике внутрибольничного распространения парентеральных вирусных гепатитов / И. А. Храпунова и др. // Эпидем. и инфекц. болезни. 2003. -№ 1.-С. 19-21.
160. Этиологическая структура острых вирусных гепатитов в Республике Армения / А. А. Асратян и др. // Эпидем. и инфекц. болезни 2004. - № 3.- С. 40-42.
161. Эффективность вакцинопрофилактики гепатита В у медицинского персонала крупного стационара / А. А. Еналеева и др. // Эпидем. и инфекц. болезни. 2002. - № 5.- С. 19-23.
162. Эффективность вакцинации против гепатита В / Б. И. Ниязматови др. // Эпидем. и инфекц. болезни. 2003. - № 1. - С. 21-23.
163. Эффективность санитарно-противоэпидемических мероприятий в лечебно-профилактических учреждениях / С. А. Мелюк и др. // Гепатит В, С и Д -проблемы диагн., лечения и проф.- Тезисы докладов. М., 1999. - С. 150-151.
164. Эффективность специфической иммунопрофилактики медицинского персонала отечественной вакциной гепатита В «Комбиотех» / С. В. Скворцов и др. // Тез. докл. 5 Росс, науч.-практ. конф. «Гепатит В,С и D — проблемы диагн., лечения и проф.- М., 2003,- С. 5-7.
165. Юзлибаева, Л. Р. Эпидемиологическая оценка факторов риска заражения гепатитом С в Республике Татарстан: автореф. дис. . канд. мед. наук / Юзлибаева Лилия Рустемовна. Казань, 2004. - 21с.
166. Яхонтова, О. И. Вирусный гепатит С. Профилактика, диагностика и лечение / О. И. Яхонтова, Л. Н. Валенкевич, М. Э. Шубина // Росс. Мед. Журн. 1999.- № 1.-С. 52-55
167. A large population study of spontaneous HBeAg seroconversion and acute exacerbation of chronic hepatitis В infection: / H. Y. Hsu et al. // Hepatology. -1999.-Vol. 30(5).-P. 1312-1317.
168. Allain, J. P. Occult hepatitis В virus infection / J. P. Allain // Transfus Clin. Biol. 2004; 11(1): 18-25.
169. A mathematical model to estimate global Hepatitis В disease burden and vaccination impact / S. T. Goldstein et al. // Int. J. Epidemiol. 2005. - Vol. 34. - P. 1329-1339.
170. Analysis of anti-HBs levels in healthcare workers over 10 years following booster vaccination for hepatitis В virus / K. Nakao et al. // Vaccine. 2003. - N 9. - P. 3789-3794.
171. A study of autoimmune markers in hepatitis С infection / N. Agarwal et al. //Indian. J. Med. Res.- 2001.- Vol.113.- P. 170-174.
172. Banatvala, J. Lifelong protection against hepatitis B: the role of vaccine immunogenicity in immune memory / J. Banatvala, P. Van Damme, S. Oehen // Vaccine.- 2000.- Nov., 22, 19 (7-8).- P.877-885.
173. Baumert, T. F. Pathogenesis of hepatitis В virus infection // T. F. Baumert, R. Thimme, F. F. von Weizscker // World. J. Gastroenterol.- 2007.- N 13(1).-P. 82-90.
174. Bukh, J. The hepatitis С virus. American Association for the Study of Liver Diseases Post-graduate Course 2000 / J. Bukh // Update on Viral Hepatitis, October 27-28, 2000, Dallas, Texas. P. 102-111
175. Cardell, K. Antibody response to postexposure prophylaxis in infants born to hepatitis В surface antigen-positive women / K. Cardell, A. Fryden, B. Normann // Scand. J. Infect. Dis.- 1999.- Vol. 31(2).- P. 197-200.
176. Characteristics of Hepatitis С Viral Genome Associated With Disease Progression / K. Nagayama et al. // Hepatology.- 2000.- Vol. 31, N 3.- P. 75-750.
177. Chronik hepatitis В / A. S. Lok et al. // Engl. J. Med. 2002; 346: 168283.
178. Complete hepatitis В virus genome analysis in HBsAg positive mothers and their infants with fulminant hepatitis В / M. Friedt et al. // BMC Gastroenterol. -2004.-Vol. 8, N4(1).-P. 11.
179. Decreased immunogenicity of recombinant hepatitis В vaccine in chronic hepatitis С / M. Wiedmann et al. // Hepatology. 2000. - Jan.; 31 (1). -P.230-234.
180. Does the clinical outcome of hepatitis С infection vary with the infecting hepatitis С virus type?/ H. E. Harris et al. // J. Viral. Hepat. 2007. 14(3): 213-20.
181. Earli immunization with hepatitis В vaccine: a five-year study / C. Belloni et al. // Vaccine. 2000. - Vol. 31, N 18(14). - P. 1307-1311.
182. Effectiveness and cost comparison of two strategies for hepatitis В vaccination of schoolchildren / M. Guay et al. // Can. J. Public Health.- 2003.- N 1.-P. 64-67.
183. Effect of viral status on recurrence after liver resection for patients with hepatitis В virus-related hepatocellular carcinoma / K. Hirohashi et al. // Cancer. -2000. Vol. 88(5). - P. 1016-1024.
184. Efficacy of GM-CSF as an adjuvant to hepatitis В vaccination in patients with chronic renal failure. Results of a prospective, randomized trial / Singh N. P. et al. // Renal Failure.- 2003.- 25, N 2, P. 255-266.
185. Efficacy of low dose intradermal hepatitis В vaccine: results of a randomized trial among health care workers / H. S. Das et al. // Trop. Gastroenterol. -2002.-N7-9.- P. 120-121.
186. Efficacy of the Accelerated Hepatitis В Vaccination Schedule Used in Haemodialysis Patients Post-Exposure to Virus: A single-centre experience / Eardley K. S. et al. // Nephrol., Dial., Transplant., November 2002. Vol. 17(11). - P. 19827.
187. European consensus group on hepatitis immunity // Lancet.- 2000.- Vol. 355.- P. 561-565.
188. Evidence of patient-to-patient transmission of hepatitis С virus through contaminated intravenous anaesthetic ampoules / G. F. Tallis et al. // J. Viral. Hepat.2003.- N5.- P.234-239.
189. Evolution of hepatitis С virus in blood donors and their respective recipients / J. F. Cantaloube et al. // J. Gen. Virol.- 2003.- N2.- P.441-446.
190. Fletcher, S. Sexual transmission of hepatitis С and early intervention / S. Fletcher // J. Assoc. Nurses. AIDS Care.- 2003.- N9-10.- P.87-94.
191. Genetic diversity of hepatitis В virus strains derived worldwide: genotypes, subgenotypes and HBs Ag subtypes // H. Norder et al. // Intervirology.2004. Vol. 47(6). - P. 289-309.
192. Genotype С hepatitis В virus infection is associated with an increased risk of hepatocellular carcinoma / H. L. Chan et al. // Gut. 2004;53:1494-98
193. Glebe, D. Recent advances in hepatitis В virus research: A German point of view / D. Glebe // World J. Gastroenterol.- 2007.- N13(1).- P. 8-13.
194. Guitton, E. Influence of HCV or HBV infection on adverse drug reaction to antiretroviral drugs in HIV patients / E. Guitton, J. L. Montastruct, M. Lapeyre-Mestre // Eur. J. Clin. Pharmacol. 2006, 17:1 -7.
195. HBV genotype В is associated with better response to interferon therapy in HBeAg (+) chronic hepatitis than genotype С / С. Т. Wai et al. // Hepatology. -2002;36:1425-30.
196. Hepatitis В vaccine in hemodialysis patients with hepatitis С viral infection / Cheng С. H. et al. // Vaccine.- 2003.- Vol. 15, N 12-13.- P. 1353-1357.
197. Hepatitis В vaccination and injecting drug users / J. Budd et al. // Br. J. Gen. Pract.- 2004.- Vol. 54(503).- P. 444-447.
198. Hepatitis В virus gene in liver tissue promotes hepatocellular carcinomadevelopment in chronic hepatitis С patients / S. Fujioka et al. // Dig. Dis. Sci.«2003.- Vol. 48(10).- P. 1920-1924.
199. Hepatitis В genotypes correlate with clinical outcomes in patients with chronic hepatitis В / J. H. Kao et al. // Gastroenterology.- 2000.- Vol. 118(3).- P. 554-559.
200. Hepatitis В virus co-infection in human immunodeficiency virus-infected subjects / M. Puoti et al. // AIDS Rev.- 2002.- Vol.- 4(1).- P. 27-35.
201. Hepatitis В virus genotypes, core promoter variants, and precore stop codon variants in patients infected chronically in North-Eastern Italy / G. Dal Molin et al. // J. Med. V. 2006;78:734-40.
202. Hepatitis С and cognitive impairment in a cohort of patients with mild liver disease / D. M. Forton et al. // Hepatology. 2002. - Vol. 35(2). - P. 433-439.
203. Hepatitis В vaccine efecacy in patients with chronic liver disease by hepatitis С virus / Mattos A. A. et al. // Arq. Gastroenterol. 2004. - Vol. 41, N 3. -P. 180-184.
204. Hepatitis С infection in plasmapheresis donors: an overlooked risk factor for transmission? / S. M. Smyth et al. // Eur. J. Gastroenterol. & Hepatol.- 2002.-Vol. 14(8).- P.891-892.
205. Hepatocellular carcinoma: Epidemiologi, risk factors and pathogenesis / A. 1. Gomaa et al. // World J. Gastroenterol.- 2008; 14(27): 4300-08.
206. High prevalence of occult hepatitis В virus infection in Taiwanese intravenous drug users / C. L. Lin et al. // J. Med. Virol 2007; 79(11): 1674-78.
207. High prevalence of occult hepatitis В in Baltimore injection drug users / M. Torbenson et al. // J. Hepatol. 2004; 39(1): 51-7.
208. Ke-Qin Hu. Occult hepatitis В virus infection and its clinical implications / K. Q. Hu // J. Viral. Hepat. 2002. - Vol. 9. - P. 243-257.
209. In patients with HCV related chronic liver disease, cirrhosis, and hepatocellular carcinoma / M. P. Dore et al. // Dig. Dis. Sci. - 2002. - Vol. 47(7).- P. 1638-1643.
210. Kidd-Ljunggren, K. Clinical and serological variation between patients infected with different hepatitis В virus genjtypes / K. Kidd-Ljunggren, E. Myhre , J. Blackberg //J.Clin. Microbiol. 2004;42(12):5837-41.
211. Kramvis, A. Hepatitis В virus genotypes / A. Kramvis, M. Kew, G. Francois // Vaccine. 2005;23:2409-23.
212. Leung, N. W. Management of viral hepatitis С / N. W. Leung // J. Gastroenterol. Hepatol.- 2002.- Vol. 17, Suppl. 1.- P. 146-154.
213. Liver histology and progression of fibrosis in individuals with chronic hepatitis С and persistently normal ALT / I. Kyrlagkitsis et al. // Am J. Gastroenterol.- 2003.- N7,- P. 1588-93.
214. Liver histology in patients with HBsAg negative anti-HBc and anti-HCV positive chronic hepatitis / S. D. Lee et al. // J. Med. Virol.- 1999.- Vol. 59(4).- P. 463-468.
215. Mixed cryoglobulinaemia and chronic hepatitis С virus infection: The rheumatic manifestations / N. Leone et al. // J. Med. Virol. 2002. - Vol. 66(2). - P. 200-203.
216. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: Management of hepatitis C: 2002-June 10-12, 2002. Hepatology. 2002 (Suppl 1): S3-20.
217. Natural history of hepatitis В e antigen to antibody seroconversion in patients with normal seruv aminotransferase levels / С. M. Chu et al. // Am J. Med-2004; 116(12): 829-34.
218. Occult hepatitis В virus infection in HIV infected patients with isolated antibodies to hepatitis В core antigen: Aquitaine cohort, 2002-2003 / D. Neau et al. // Clin. Infect. Dis. 2005. - Vol. 40, N 5. - P. 75-753.
219. Occult hepatitis В vims infection in the setting of hepatitis С virus (HCV) and human immunodeficiency virus (HIV) coinfection: clinically relevant or a diagnostic problem? / M. Rodriguez-Torres et al. // J. Med. Virol. 2007. - Vol.79. -P. 694-700.
220. Perinatal and intrafamily transmission of hepatitis В virus in three generations of a low-prevalence population / J.F. Gallegos Orozco et al. // Arch. Med. Res. - 2003. - N3. - P. 124-129.
221. Perry, J. EPINet report: 2001 percutaneous injury rates / J. Perry, G. Parcer, J. Jagger // Adv. Exposure Prev. 2003; 6: 32-36.
222. Pol, S. Formes cliniques et evolution de l'hepatite С / S. Pol, H. Zylberberg // Service d'hepatologie Hopital Necker, Paris. Rev. Prat. 2000, May 15;50(10): 1083-1088.
223. Prediction of liver histological lesions with biochemical markers in patients with chronic hepatitis В / R. P. Myers et al. // J. Hepatol. 2003. - N8. -P.222-230.
224. Prediting cirrhosis rise based on the level of circulating hepatitis В viral load / U. H. Iloeje et al. // J. Gastroenterol. 2006; 130: 678-86.
225. Prevalence of chronic hepatitis В and incidence of acute hepatitis В infection in human immunodeficiency virus-infected subjects / S. E. Kellerman et al. // J. Infect. Dis.-2003.- N8.- P. 571-577.
226. Primary liver cancer: worldwide incidence and trends / F. X. Bosch et al. //J. Gastroenterol. 2004; 127(5 Suppl 1): 5-16.
227. Prognostic determinants for chronic hepatitis В in Asians: therapeutic implications / M. F. Yuen et al. // Gut. 2005; 54(11): 1610-14.
228. Relatioship between genotypes of hepatitis С virus and histopathological manifestations in chronic hepatitis С patients / L. E. Adinolfi et al. // Eur. J. Gastroenterol. 2000. - Vol. 12(3). - P. 299-304.
229. Response to hepatitis В vaccination in high risk population / C. Prakash et al. // J. Commun. Dis. 2000.- Mar.; 32 (1). - P. 17-21.
230. Response to interferon alfa is hepatitis В virus genotype dependent: genotype A is more sensitive to interferon than genotype D / A. Erhardt et al. // Gut. 2005;54:1009-13
231. Rise of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis В virus DNA level / C. J. Chen et al. // JAMA 2006; 295: 65-73.
232. Role of gamma-glutamyl transferase activity in patients with chronic hepatitis С virus infection /1. S. Silva et al. // J. Gastroenterol. Hepatol.- 2004.- N 3.-P. 314-318.
233. Sadovnick, A. D. School-based hepatitis В vaccination programme and adolescent multiple sclerosis / A. D. Sadovnickm, D. W. Scheifele // Lancet, 2000.-Vol. 12, N 355(9203).- P. 549-550.
234. Schaefer, S. Hepatitis В virus taxonomy and hepatitis В virus genotypes / S. Schaefer// World J. Gastroenterol 2007;13(1):14-21.
235. Schaefer, S. Hepatitis В virus genotypes in Europe / S. Schaefer // Hepatology Res, 2007;37:520-26.
236. The antibody response to virus vaccination is negatively influenced by the hepatitis С virus viral load in patients with chronic hepatitis C: a case-control study / Leroy V. et al. // Eur. J. Gasrtoenterol. Hepatol.- 2002. May; (14(5). P.485-9.
237. The 20 th States-Japan joint hepatitis panel meeting / S. M. Lemon et al. // J. Hepatol, 2006; 4: 936-62.
238. The Disease Burden of hepatitis В in Uzbekistan / P. Beutels et al. // J. of Infection.- 2000.- N 40.- P. 234-241.
239. Tillmann, Antiviral therapy and resistance with hepatitis В virus infection / Y. L. Tillmann // World J. Gastroenterol. 2007;13 (l):125-40
240. Treatment with Peg-interferon alfa-2b for HBeAg-positive chronic hepatitis B: HBsAg loss is associated with HBV genotype. / H. J. Flink et al. // Am. J. Gastroenterol. 2006;101:297-303.
241. Viral hepatitis and other infectious in a homeless population / A. K. Hanson et al. // J. Clin. Gastroenterol.- 2005.- Vol. 34(4). P. 476-480.
242. Virological outcomes in patients infected chronically with hepatitis В virus genotype A in comparison with genotypes В and С / M. Kobayashi et al. // J. Med. Virol.- 2006;78:60-67.
243. Wang, J. S. Infection of the fetus with hepatitis В e antigen via the placenta / J. S. Wang, Q. R. Zhu // Lancet. 2000. - Vol.18, N355(9208). - P.989.
244. Wang, J. S. Effects of hepatitis В virus gene variations on disease development and anti-virus therapy in chronic hepatitis В patients / J. S. Wang, X. M. Sun, Z. J. Gong // J. Clin. Inter. Med. 2004. - N21. - P. 617-20.
245. Who should receive hepatitis В vaccine? / D. S. Lauderdale et al. // JAMA.- 1999.- Vol. 10, N 282(18). P. 1725-1730.
246. World Health Organization. Hepatitis B. World Health Organization Fact Sheet 2004. Available at http: // Who. int/ medicentre / factsheets / fs204/ en accessed Jene 5, 2005.
247. Wood R.S. et al. Risk factors for lack of detectable antibody following hepatitis В vaccination of Minnesota health care workers. Jama 1993; 270: 2935-9