Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Организационно-методические подходы к оптимизации системы здравоохранения пригородных районов крупного города в современных условиях

На правах рукописи

ЛИНЕЦ ЮРИЙ ПАВЛОВИЧ

ОРГАНИЗАЦИОННО - МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОПТИМИЗАЦИИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИГОРОДНЫХ РАЙОНОВ КРУПНОГО ГОРОДА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2010 г.

1 ' ИЮН 2010

004605841

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель - Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Вишняков Николай Иванович

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук

Михайлов Сергей Михайлович

- Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Орел Василий Иванович;

- доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична

Ведущее учреждение: Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова Министерства обороны Российской Федерации»

Защита состоится « »_ 2010 г. в_часов на заседании

Диссертационного Совета Д.208.090.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Росздрава» (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д. 6/8, зал Ученого Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П Павлова

Автореферат разослан «_» _ 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

В.ВДискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Основной задачей региональной политики в области здравоохранения является обеспечение всех групп населения медицинской помощью и достижение определенного баланса между государственным и муниципальным управлением (Мезенцев Е.В., 2003). Одним из важнейших направлений реформирования отечественного здравоохранения стала децентрализация с перераспределением полномочий между федеральным центром и регионами, а внутри регионов - между региональным и муниципальным уровнем (Фадеев О.В., 1999). Вопросам регионализации здравоохранения большое внимание уделяется как в России, так и в зарубежных странах (Капитоненко Н.А., 1999; Сибурина Т.А., 2003; Чертухина О.Б., 2003; Милосердое В.П., 2005; Салтман Р.Б., Фигейрас Дж., 2000).

Необходимо отметить, что в последнее десятилетие отсутствие системной региональной политики в России привело к стихийному формированию моделей организации. и управления здравоохранением в регионах, что еще больше усилило диспропорции в отрасли (Щепин В.О., 1997; Щепин О.П., 2001; Тимофеев Л.Ф., 2005). Не учитывается влияние такого фактора как характер расселения (малая плотность, разбросанность населенных пунктов и их отдаленность друг от друга), оказывающего важное влияние на доступность медицинской помощи (Кучеренко В.З., 2003; Степанов В.В., 2006). Система регионального здравоохранения имеет специфические черты и особенности в различных территориях (Новокрещенова И.Г., 2008).

По мнению В.И. Стародубова (1997), к концу XX века не удалось обеспечить разумного разграничения полномочий и координации властных структур разного уровня, на каждой территории строилась собственная замкнутая система здравоохранения. Под угрозой оказался важнейший принцип организации здравоохранения - этапность оказания медицинской помощи.

В связи с этим важнейшей проблемой отечественного здравоохранения является научное обоснование и разработка адекватных организационно-экономических моделей оказания медицинской помощи населению регионов, отличающихся по уровню социально-экономического развития (Водяненко И.М., 1998).

Важно отметить, что в последние годы выполнен ряд исследований, касающихся проблем регионального здравоохранения. Однако большинство исследований посвящено либо совершенствованию организации здравоохранения субъекта Российской Федерации, либо проблемам развития здравоохранения муниципальных районов в сельской местности (Сибурина Т.А., 2003; Тимофеев Л.Ф., 2005; Суслин С.А., 2006).

Вместе с тем, не только в мегаполисах, но и в некоторых городах с относительно небольшой численностью населения исторически сформировались пригородные районы с низкой плотностью населения, удаленные от центра города на значительные расстояния, имеющие собственную районную сеть учреждений здравоохранения. Как правило, в

связи с небольшой численностью населения пригородов, медицинские учреждения этих районов имеют небольшую мощность. Кроме того, в стационарах пригородных районов представлены не все профили коек, а в штатном расписании поликлиник отсутствуют врачи некоторых специальностей. И, если, в системе сельского здравоохранения, благодаря принципу этапностй, отсутствие некоторых видов специализированной помощи на районном уровне компенсируется возможностью получения этих видов помощи в учреждениях здравоохранения областного уровня, то в системе городского здравоохранения такие возможности, как правило, отсутствуют. В связи с этим доступность медицинской помощи для жителей центральных и пригородных районов мегаполисов существенно отличается. Для решения данной проблемы требуются новые решения, основанные на принципах системного и ситуационного подхода.

В пяти пригородных районах Санкт-Петербурга проживает около полумиллиона человек, и актуальность темы данного исследования обусловлена отсутствием единых научно обоснованных подходов к формированию сети здравоохранения пригородных районов с учетом особенностей их территориального расположения и социально-экономического развития.

Целью исследования является проведение комплексного анализа организации медицинской помощи населению пригородных районов и разработка научно- обоснованных практических рекомендаций по ее совершенствованию.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности развития регионального здравоохранения в зарубежных странах и в разных субъектах Российской Федерации по данным литературы.

2. Проанализировать показатели здоровья населения пригородных районов в динамике за 10 лет (1998 - 2007 г).

3. Изучить сеть, мощность и особенности размещения учреждений здравоохранения в пригородных районах Санкт-Петербурга, а также обеспеченность населения этих районов стационарной и амбулаторно-поликлинической помощью.

4. Проанализировать структуру и показатели использования коечного фонда стационаров и показатели работы территориальных поликлиник пригородных районов в динамике с 1998 по 2007 гг..

5. Проанализировать медико-демографический состав пациентов многопрофильных больниц пригодных районов и объем оказанной им медицинской помощи (на примере Николаевской больницы Петродворцового района Санкт-Петербурга).

6. Изучить показатели укомплектованности штатов и квалификацию врачей и средних медицинских работников больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений пригородных районов.

7. Провести социологический опрос врачей районных ЛПУ с целью изучения их отношения к основным направлениям реформирования регионального здравоохранения.

8. Провести анкетирование пациентов стационара и поликлиники пригородного района с целью изучения их удовлетворенности доступностью и качеством оказываемой медицинской помощи.

9. Провести комплексный анализ качества оказания стационарной помощи на основе изучения показателей деятельности, экспертной оценки и анкетирования пациентов стационара и поликлиники (на примере Николаевской больницы и поликлиники).

Ю.Сформулировать практические рекомендации по оптимизации сети больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений и совершенствованию организации медицинской помощи населению пригородных районов в условиях административной реформы.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые выполнено комплексное изучение показателей здоровья населения, сети учреждений здравоохранения пригородных районов Санкт-Петербурга - одного из крупнейших субъектов Российской Федерации, показателей обеспеченности населения этих районов амбулаторной и стационарной помощью, показателей деятельности учреждений здравоохранения пригородов. Проведен анализ удовлетворенности населения медицинской помощью, отношения врачей и жителей пригородных районов к разным моделям регионального здравоохранения. Социологический опрос пациентов проводился по специально разработанной программе. Отличием данной программы является, во-первых, проведение социологического опроса больных в два этапа - до объединения поликлиник для взрослого населения и Николаевской больницы в единое учреждение и после объединения. Во — вторых, для получения более объективной информации и пациентам стационара, и пациентам поликлиник было предложено оценить организацию и качество работы и территориальной поликлиники, и многопрофильной больницы, и районной подстанции скорой медицинской помощи. Качество медицинской помощи, оказываемой в многопрофильном стационаре пригородного района, оценивалось и с помощью стандартизованной экспертной оценки. В ходе исследования проанализированы перспективы развития каждого из пригородных районов в соответствии с Генеральным планом Санкт- Петербурга. При определении важнейших направлений реформирования здравоохранения пригородных районов использовались методы системного анализа и ситуационного подхода.

Научно-практическая значимость работы обусловлена тем, что в ходе исследования были проанализированы не только особенности организации медицинского обслуживания населения в разных по численности населения пригородных районах Санкт-Петербурга, но и перспективы развития каждого из районов. На основании результатов исследования сформулированы практические рекомендации по созданию моделей здравоохранения для пригородных районов с учетом особенностей социально-экономического

развития территорий и основных направлений реформирования стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи.

Изучены особенности работы объединенной больницы, выявлены основные преимущества объединения территориальных поликлиник и многопрофильной больницы пригородного района в единое учреждение, а также проблемы, связанные с реорганизацией районного здравоохранения

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования использовались при составлении «Генеральной схемы развития и размещения объектов здравоохранения на территории Санкт-Петербурга до 2025 г.» и выполнении работ по детализации Генерального плана Санкт-Петербурга (в части развития объектов здравоохранения на расчетный срок с прогнозом на перспективу).

Результаты исследования используются в деятельности Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Комитета по здравоохранению Правительства Ленинградской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, отделов здравоохранения Администраций пригородных районов, в работе многопрофильных стационаров и территориальных поликлиник Санкт-Петербурга, в работе центральных районных больниц Ленинградской области, а также при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского университета им. акад.И.П.Павлова.

Апробация работы. Результаты исследования были доложены и обсуждены на: II съезде главных врачей лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора Северо-Запада Российской Федерации (Спб., 2004); научной конференции «Психиатрические аспекты общесоматической практики» (СПб., 2005); VI Международном конгрессе по восстановительной медицине (Афины, 2005); региональной научно-практической конференции неврологов Северо- Западного федерального округа (Сыктывкар, 2006); II Российском международном конгрессе

«Цереброваскулярная патология и инсульт» (СПб, 2007);. второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа Человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (СПб.,2007); Международной научно-практической конференции, посвященной 60- летию ВОЗ (Киев, 2008); научной конференции, посвященной 140- летию со дня рождения З.Г.Френкеля ( СПб., 2009 г.); научно - практической конференции «Управление качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге» (СПб, 2009); научно-практической конференции «Медицинская профилактика, организационные технологии» (Москва, 2009 г.); Коллегиях Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (2008, 2009 гг. ); совещаниях главных врачей больниц Санкт-Петербурга (2007- 2009 гг.); заседаниях комиссии по реструктуризации коечного фонда Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (2007- 2009 гг.); заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2007 г., 2010 г.).

Личный вклад автора. Автором разработана рабочая гипотеза, определена цель и сформулированы задачи исследования, разработана программа исследования, составлены учетные статистические документы, выполнен сбор и обработка материала, его анализ. Доля участия автора в сборе материала - 90 %, в обработке материала 90 %, в анализе результатов исследования - 100,0 %.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности организации здравоохранения в пригородных районах крупного субъекта Российской Федерации.

2. Интегральная характеристика здоровья населения пригородных районов крупного города.

3. Результаты анкетирования пациентов и врачей учреждений здравоохранения пригородных районов и изучения их мнения по вопросам реформирования здравоохранения пригородных районов крупного города.

4. Методические подходы к формированию модели здравоохранения пригородного района с учетом численности населения, типа его расселения, перспектив социально-экономического развития района.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 335 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 9 глав, выводов и предложений, списка литературы, включающего 418 источников (в том числе, 112 иностранных) и приложений. Работа содержит 27 рисунков и 98 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении содержится обоснование актуальности исследования, цель и задачи исследования, научная новизна и научно-практическая значимость выполненного исследования, апробация и основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор зарубежной и отечественной литературы по проблемам развития регионального здравоохранения и деятельности учреждений здравоохранения в регионах с различной плотностью населения.

Во второй главе описана методика, методы и база исследования. Исследование проводилось в пяти пригородных районах Санкт-Петербурга. К пригородным районам Санкт-Петербурга относятся Колпинский, Кронштадтский, Курортный, Петродворцовый и Пушкинский районы. Перечень районов, а также перечень входящих в них муниципальных образований, их границы и координаты поворотных точек определены Законом Санкт-Петербурга от 30.06.05 г. «О территориальном устройстве Санкт-Петербурга». В пяти пригородных районах проживает 11,6 % всего населения северной столицы, а площадь, занимаемая этими районами, составляет более половины всей территории Санкт-Петербурга. Пригородные районы отличаются и по размерам занимаемой территории, и по численности населения. Исторически сложились различия и в социально-экономическом

развитии разных пригородов. Так, Пушкинский и Петродворцовый районы -историко-культурные и туристические центры, на территории которых расположены дворцово-парковые ансамбли мирового значения. Кроме того, на территории этих районов расположены различные учебные заведения и научно-исследовательские институты. В 2005 г. Петергофу присвоен статус наукограда. Колпийский район практически с момента своего создания развивался и продолжает развиваться как индустриально-промышленный район. В Курортном районе расположена сеть санаториев, пансионатов и домов отдыха, туристических баз, детских оздоровительных учреждений. Кронштадтский район многие десятилетия развивался как Военно-морская база и даже после ее передислокации на территории о. Котлина сохранились многие ее объекты. В последние годы одним из основных направлений социально-экономического развития района является развитие туризма.

Практически во всех пригородных районах значительные территории занимают садоводства. Поэтому имеет место сезонное повышение потребности населения в разных видах медицинской помощи (и, прежде всего, в скорой медицинской помощи и стационарной помощи по экстренным показаниям). Важно отметить, что по территории пригородов, либо в непосредственной близости от них проходят трассы международного или федерального значения, что требует создания условий для оказания квалифицированной медицинской помощи пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях.

В ходе исследования были изучены показатели естественного движения населения пригородных районов, показатели общей и первичной заболеваемости населения, особенности организации здравоохранения пригородных районов, основные показатели работы учреждений здравоохранения, расположенных в пригородах Санкт-Петербурга, показатели обеспеченности населения медицинскими кадрами и больничными койками. На данном этапе исследования анализировались официальные статистические отчеты лечебно-профилактических учреждений, пригородных районов Санкт-Петербурга.

В ходе изучения отчетных документов была получена интегральная характеристика здоровья населения пригородных районов и характеристика сети учреждений здравоохранения пригородных районов крупного города.

В одном из стационаров - Николаевской больнице - был проанализирован демографический и нозологический состав пациентов, сроки и результаты их лечения. Для выполнения этого этапа сплошным методом была произведена выкопировка данных из историй болезни пациентов, лечившихся в Николаевской больнице в 2007 г. В динамике за 10 лет проанализировано количество и структура посещений территориальных поликлиник, а также результаты дополнительной диспансеризации работающего населения.

Для изучения мнения пациентов о качестве и доступности стационарной, амбулаторной и скорой медицинской помощи в районе был проведен социологический опрос пациентов больницы и поликлиники. Причем, опрос проводился дважды: до объединения поликлиник для взрослого

населения и многопрофильного стационара и после объединения этих учреждений в единый комплекс.

Качество стационарной помощи было оценено и с помощью экспертной оценки. Для этого использовалась методика автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи, разработанная В.Ф. Чавпецовым, С.М.Михайловым и М.А.Карачевцевой (2008). Экспертной оценке были подвергнуты случаи лечения больных в кардиологическом, хирургическом и неврологическом отделениях.

При выполнении исследования применялся историко-аналитический метод, метод социологического опроса, метод экспертных оценок, методы системного анализа и различные методы обработки статистического материала: расчет экстенсивных и интенсивных величин, показателей соотношения, средних величин с определением их достоверности и достоверности их разности, показателей динамического ряда, метод стандартизации и корреляционный анализ. Общее число наблюдений составило - 20612 единицы.

В третьей главе анализируется динамика демографических показателей и показателей заболеваемости населения, проживающего в пригородных районах Санкт-Петербурга. Как и в большинстве других субъектов Российской Федерации в Санкт-Петербурге, начиная с середины 90- х годов отмечается уменьшение численности постоянного населения. По сравнению с 1998 г. в 2007 г. численность населения уменьшилась на 1,9 % (с 4660,8 тыс. чел. в 1998 г. до 4571,2 тыс. чел. в 2007 г.). Аналогичная динамика наблюдается и в трех из пяти пригородных районов. В Кронштадтском районе число жителей уменьшилось с 45,9 тыс. чел. в 1998 г. до 42,9 тыс. чел. в 2007 г. (- 6,5 %). Почти такой же оказалась убыль населения (- 5,8 %) в Петродворцовом районе (со 122,0 тыс. чел. до 115,8 тыс. чел.). В Пушкинском районе численность населения уменьшилась на 3,2 % (со 125,8 тыс. чел. до 121,8 тыс. чел.). В то же время в Курортном районе численность населения увеличилась на 7,3 % (с 63,3 тыс. чел. до 67,9 тыс. чел.), а в Колпинском районе - на 5,6 % (со 180, 2 тыс. чел. до 181,3 тыс. чел.). В последующий год сохранялись те же тенденции.

Удельный вес жителей старше трудоспособного возраста в двух пригородных районах оказался выше, чем в среднем по городу (24,9 %). В Пушкинском районе жители старше трудоспособного возраста составили 27,9 %, а в Петродворцовом - 27, 3 %. Это связано не только с постарением постоянно проживающего в данных районах населения, но еще и с тем, что на территории данных районов расположены психоневрологические интернаты, большинство проживающих в которых составляют лица пожилого и старческого возраста. В Кронштадтском и Колпинском районах доля лиц старше трудоспособного возраста почти соответствует среднегородскому значению (24,8 % и 25,7 %), а в Курортном районе даже меньше, чем в среднем по Санкт-Петербургу (21,8 %).

Как и в других районах города, в пригородах .в последние годы отмечается некоторая стабилизация показателей естественного движения населения. В 2007 г. уровень рождаемости в трех пригородных районах был

близок к среднему по городу уровню данного показателя (9,5 %о): в Колпинском - 9,5 %о, в Петродвроцовом - 9,3 %о, в Пушкинском - 9,8 %о. Однако в двух районах рождаемость была ниже: в Кронштадтском районе- 8,8 %о, в Курортном районе — 7,6 %о. Самый высокий уровень смертности населения в 2007 г. Имел место в Пушкинском и Петродворцовом районе (16,4 %о и 17,5 %о), что, как уже отмечалось, обусловлено дислокацией на территории этих двух районов психоневрологических интернатов. Уровень смертности в этих районах превышал среднегородской уровень смертности населения (14,8 %о). В Кронштадтском районе смертность населения составила в 2007 г. 15,2 %о, в Колпинском -14,2%о, а в Курортном - 13,1 %о.

Не смотря на увеличение рождаемости и снижение смертности населения, и в Санкт-Петербурге, и в разных районах города (в том числе и в пригородных) сохраняется отрицательный естественный прирост (убыль) населения. В 2007 г. в целом по городу естественная убыль населения составила - 5,3 %о. В пригородах максимальным уровень данного показателя был в Петродворцовом районе (- 8,2 %о). Весьма значительной естественная убыль населения оказалась в Пушкинском (- 6,6 %о) и в Кронштадтском районе (- 6,4 %о). Уровень данного показателя в Колпинском районе был ниже среднегородского уровня (- 4,7 %о), а в Курортном районе (- 5,5 %о) соответствовал среднему уровню по Санкт-Петербургу.

Уровень младенческой смертности в пригородных районах либо соответствует среднегородскому уровню данного показателя (4,3 %о в 2007 г.), как в Колпинском (4,8 %о) и в Петродворцовом районе (4,9 %о), либо даже ниже, как в Пушкинском (0,9 %о) и в Кронштадтском районе (2,8 %о). Исключением в 2007 г. стал Курортный район, в котором младенческая смертность в 2007 г. составила 6,2 %о.

Показатели и первичной, и общей заболеваемости населения существенно отличаются как в разных возрастных группах населения, так и в разных пригородных районах. Так, по уровню общей заболеваемости детского населения в 2007 г. абсолютным лидером стал Колпинский район (2877, 4 %о), второе место занял Петродворцовый район (2746,0 %о), третье -Кронштадтский район (2555,4 %>), четвертое -Пушкинский район (1717,5 %о), а последнее, пятое Место, занял Курортный район (1697,3 %о). В Санкт-Петербурге уровень общей заболеваемости детей в 2007 г. составил 2231,2 %о. Максимальный уровень первичной заболеваемости детей выявлен также в Колпинском районе (1861,3 %о), второе место занял Петродворцовый район (1682,7 %о), третье - Кронштадтский район (1667,8 %о), четвертое - Курортный район (1301,3 %о), пятое-Пушкинский (1297,5 %о),

Следует отметить, что и по уровню показателей первичной заболеваемости взрослого населения также лидирует Колпинский район, в котором уровень данного показателя в 2007 г. составил 587,9 %о. Второе место по уровню первичной заболеваемости взрослого населения занял Пушкинский район (498,8 %о), третье- Кронштадтский (467,3 %о), четвертое-Петродворцовый (367,5 %о), пятое - Курортный район (301,5 %о). Максимальный уровень общей заболеваемости взрослого населения выявлен в

Пушкинском районе (633,3 %о), а Колпинский район занял второе место (598,2 %>). Третье место по уровню общей заболеваемости взрослого населения разделили Курортный и Петродворцовый районы (331,2 %о и 330,5 %о), а четвертое место занял Кронштадтский район (328,0 %о).

Самый высокий уровень общей заболеваемости подростков выявлен в Петродворцовом районе (2002,9 %о> и Колпинском (1985,9 %о). Значительно ниже общая заболеваемость подростков в Пушкинском (1335,5 %о), Кронштадтском (1389,7 %о) и Курортном районе (1100,8 %о). Максимальный уровень первичной заболеваемости подростков выявлен в в Колпинском и Петродворцовом районе (1260, 4 %о и 1256,6 %о). Минимальный показатель зарегистрирован в Курортном районе (543,5 %о), почти не отличался уровень данного показателя в Кронштадтском и Пушкинском районе (849,2 %о и 873,3 %>). Необходимо отметить, что и в 2008 г. сохранялись те же тенденции уровня показателей, характеризующих здоровье населения пригородных районов.

Четвертая глава содержит анализ сети стационарных учреждений пригородных районов, динамики показателей обеспеченности населения этих районов стационарной помощью, показателей деятельности больничных учреждений, медико-демографического состава пациентов одного из пригородных стационаров.

К началу 2008 г. в пригородных районах Саирт-Петербурга было размещено 9 стационаров городского и районного подчинения, а также три научно-исследовательских института федерального подчинения. Анализ обеспеченности населения пригородных районов больничными койками показал, что уровень данного показателя варьирует весьма существенно: от 56,0 койки на 10 000 населения в Петродворцовом районе до 244,5 коек на 10 000 населения в Курортном районе. Обеспеченность населения больничными койками в Пушкинском районе также превысила среднегородской уровень (100,8 коек на 1000 населения), составив 174,9 коек на 10 000 населения. Вместе с тем, в двух пригородных районах - Колпинском и Кронштадтском- уровень данного показателя оказался ниже, чем в среднем по городу, составив соответственно и 59,8 и 75,8 койки на 10 000 населения района. Превышение среднегородского уровня данного показателя в Пушкинском и Курортном районах связано с тем, что в составе больниц этих районов функционируют отделения восстановительного лечения, ориентированные на обслуживание жителей и других районов Санкт-Петербурга.

В каждом из пригородных районов функционирует многопрофильный стационар. Причем, мощность пригородных больниц практически не зависит от численности населения района и варьирует весьма существенно. Самая крупная многопрофильная больница на 1029 коек расположена в Курортном районе Санкт-Петербурга. Мощность многопрофильного стационара Петродворцового района составляла в 2007-2008 гг. - 440 коек, Пушкинского района - 565 коек, Колпинского района - 555 коек и Кронштадтского - 325 коек.

и

Из общего числа коек, развернутых в стационарных учреждениях всех ведомств, доля коек больничных учреждений пяти пригородных районов составила 12,7 % . Из числа коек, функционировавших на начало 2008 г. в больничных учреждениях городского подчинения, в стационарах пригородов было сосредоточено 11,7 % коек. Причем, в пригородных учреждениях сосредоточено почтй 2/3 коек восстановительного лечения, более 1/3 всех ортопедических и проктологических коек, каждая четвертая койка сестринского ухода, почти каждая пятая терапевтическая, туберкулезная, хосписная, неврологическая и гинекологическая койка, функционирующая в системе городского здравоохранения. Койки некоторых профилей пригородных стационаров (восстановительного лечения, ортопедические, противотуберкулезные, проктологические) предназначены для оказания медицинской помощи жителям и других районов города.

Среди особенностей организации медицинской помощи в различных пригородных районах необходимо отметить наличие многопрофильной детской больницы лишь в Колпинском районе, а в остальных пригородах койки для детей в небольшом количестве входят в коечный фонд многопрофильных больниц. Исключением стал Петродворцовый район, в котором детские койки отсутствуют вообще. Тем не менее, в пригородных районах сосредоточено 11,7 % всех коек для детей.

Как уже отмечалось, в большинстве пригородных районов в последние годы численность населения уменьшается. Однако практически все многопрофильные пригородные стационары работают с перегрузкой. В 2007 г. среднегодовая занятость койки в больнице Колпинского района составила 349,1 дня, в больнице Петродворцового района - 385,4 дня, в больнице Пушкинского района - 346,1 дня и в больнице Курортного района 346, 9 дня. Лишь в многопрофильной больнице г. Кронштадта в среднем койка работала в 2007 г. 292,7 дня. Весьма существенно отличается средняя длительность пребывания больного на койке. Минимальный показатель выявлен в больнице Колпинского района (9,2 дня), а максимальный (18,8 дня) - в больнице Курортного района. В больнице Пушкинского района средняя длительность лечения составила 13,5 дней, в больнице Кронштадтского района- 12,3 дня и в Николаевской больнице Петродворцового района (10,3 дня). Более длительные сроки лечения в больницах Курортного и Пушкинского районов обусловлены сосредоточением в этих больницах коек восстановительного лечения.

Необходимо отметить, что в отличие от большинства городских многопрофильных больниц и специализированных стационаров, уменьшавших свою мощность в течение последних двух десятилетий, в Николаевской больнице число коек в 2007 г. по сравнению с 1998 г. увеличилось на 37,5 %: с 320 коек до 440 коек (в том числе 435 коек круглосуточного пребывания).

Увеличение числа коек в Николаевской больнице было обусловлено, прежде всего, созданием отделения восстановительного лечения, появлением ортопедических коек, а также значительным увеличением числа

кардиологических коек. Число коек других профилей изменилось несущественно.

В базовом многопрофильном стационаре был изучен демографический и нозологический состав больных и результаты их лечения. В 2007 г. по сравнению с 1998 г. число пациентов, поступивших в Николаевскую больницу, увеличилось с 8946 чел. до 16 312 чел. (+ 82,3 %). Как и в других многопрофильных больницах города, в базовом стационаре отмечается преобладание доли случаев госпитализации больных по экстренным показаниям (в 2007 г. - 81,3 %).

Среди пациентов Николаевской больницы почти 2/3 - 63,6 % - составили женщины и немногим более 1/3 - 36,4 % - мужчины. Анализ возрастного состава пациентов показал, что почти половину из них (46,6 %) составили пациенты 60 лет и старше. Почти равную долю составили пациенты в возрасте 50 - 59 лет и моложе 30 лет (соответственно 16,7 % и 15,3 %). Несущественно отличалась доля пациентов 30 - 39 лет и 40 - 49 лет (9,7 % и 11,7 %). Важно отметить, что пациенты 60 лет и старше составили 71,8 % всех лечившихся по поводу болезней системы кровообращения, почти половину всех больных с болезнями органов дыхания (49,9 %), болезнями эндокринной системы (49,5 %), болезнями крови и кроветворных органов (47,2 %) и болезнями органов пищеварения (45,6 %).

Более чем 2/3 всех пациентов (41,1 %) Николаевской больницы в течение года были госпитализированы по поводу болезней системы кровообращения. Пациенты с травмами и некоторыми другими последствиями воздействия внешних причин составили 13,2 %. У каждого десятого пациента (10,9 %) причиной госпитализации стало заболевание органов пищеварения. Равную долю составили пациенты с заболеваниями мочеполовой системы (9,5 %) и пациентки, поступившие в связи с осложнениями беременности и послеродового периода (8,1 %). Пациенты с заболеваниями органов дыхания составили 5,0 % и почти такую же долю составили больные с новообразованиями (4,2 %) и пациенты с патологией костно-мышечной системы (3,9 %). Пациенты с заболеваниями, относящимися к другим классам МКБ-Х, суммарно составили 4,1 %. И среди мужчин, и среди женщин наибольший удельный вес (соответственно 41,5 % и. 40,8 %) составили пациенты с заболеваниями органов кровообращения. Каждый пятый пациент мужского пола (21,6 %) был госпитализирован вследствие травмы и некоторых других последствий внешних причин. Значительной оказалась и доля пациентов, лечившихся по поводу болезней органов кровообращения (12,8 %). Таким образом, у 3/4 всех пациентов мужского пола, поступивших в стационар Петродворцового района, причиной госпитализации стали заболевания, относящиеся к трем классам МКБ-Х: «Болезни системы кровообращения», «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин» и «болезни органов пищеварения». У женщин второе место заняли пациентки, лечившиеся по поводу осложнений беременности и послеродового периода (12,7 %), а третье - больные с патологией мочеполовой системы (11,3 %). Важно отметить, что доля больных,

госпитализированных в Николаевскую больницу по поводу травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин, среди мужчин оказалась в 2,6 раза больше, чем среди женщин (1 = 8,98). В то же время доля пациентов, лечившихся по поводу патологии мочеполовой системы, среди женщин оказалась пЬчти в 2 раза больше, чем среди мужчин (соответственно 11,3% и 6,4%, 1 = 3,12).

Анализ распределения пациентов по срокам стационарного лечения показал, что большинство пациентов «укладывается» в средние показатели длительности пребывания на койках разного профиля. Практически равный удельный вес составили пациенты, лечившиеся в Николаевской больнице от 5 до 9 дней (41,3 %) и От 10 до 14 дней (40,9 %). Кроме того, 13,2 % пациентов лечились в стационаре менее 5 дней (в том числе, 7,7 % - до суток), 3,6 % - от 15 до 19 дней и 1,0 % - 20 дней и более.

Комплексный анализ качества стационарного лечения включал изучение показателей работы больницы, экспертную оценку и результаты социологического опроса пациентов. С учетом нозологического и возрастного состава пациентов, лечившихся в Николаевской больнице, вполне ожидаемыми оказались результаты распределения выбывших больных по результатам лечения. У большинства пациентов (91,7 %) вследствие стационарного лечения наступило улучшение состояния. Лишь у 4,6 % пациентов к концу стационарного лечения наступило выздоровление, у 0,3 % пациентов изменений в состоянии здоровья не произошло, а 3,4 % больных умерли в стационаре. Следует отметить, что если среди лечившихся по поводу травм выздоровление наступило у каждого пятого (21,8 %), а среди лечившихся по поводу болезней органов дыхания - у 13,9 %, то среди пациентов, лечившихся по поводу болезней системы кровообращения- у 0,02 %.

Показатели больничной летальности в пригородных многопрофильных стационарах соответствуют среднегородским показателям. В базовой, Николаевской больнице, наиболее существенно показатель летальности в последние три года снизился в кардиологическом отделении. В 1998 г. по уровню данного показателя (8,0 %) кардиологическое отделение занимало третье место после реанимационного отделения и неврологического отделения, а в 2007 г. летальность в кардиологическом отделении (1,4 %) оказалась существенно ниже среднего уровня данного показателя по стационару (3,4 %) и по уровню данного показателя кардиологическое отделение переместилось на восьмое место. Выполненные расчеты показали, что одной из причин значительного снижения летальности среди пациентов кардиологических отделений стало изменение состава лечившихся, в частности, снижение удельного веса пациентов, лечившихся в специализированном отделении для больных острым инфарктом миокарда с 32,9 % в 1998 г. до 5,5 % в 2007 г. Если бы в 1998 г. состав пациентов был таким же, как в 2007 г., летальность среди пациентов, лечившихся в кардиологических отделениях, составила бы не 8,0 %, а 3,3 %.

Результаты экспертной оценки случаев стационарного лечения показали, что в структуре врачебных ошибок, допущенных при оказании медицинской

помощи больным с нестабильной стенокардией, преобладали ошибки, связанные с обеспечением преемственности лечения (65,0 %). Ошибки, связанные со сбором информации о пациенте составили 19,0 %, с лечением больных - 12,0 % , с постановкой диагноза - 4,0 %. Ошибки сбора информации доминировали в структуре всех ошибок, допущенных при лечении больных с острым нарушением мозгового кровообращения (72,0 %). Ошибки, касающиеся постановки диагноза и лечения составили по 14,0 %. Результаты экспертной оценки лечения больных с острым аппендицитом показали, что большинство допущенных ошибок были связаны со сбором информации о пациенте (50,0 %), 1/3 составили ошибки, связанные с лечением и 17,0 % - с постановкой диагноза.

Следует подчеркнуть, что в рамках относительно небольшого пригородного района проще создать единую систему контроля качества медицинской помощи, позволяющую оценивать ведение пациента на разных этапах и преемственность лечебно-профилактических мероприятий в течение длительного периода.

Наряду с показателями работы и экспертными оценками в системе контроля качества медицинской помощи важная роль отводится социологическим опросам пациентов. В период активного реформирования отечественного здравоохранения социологические опросы пациентов лечебно-профилактических учреждений вошли в повседневную практику управленческой деятельности. Результаты социологического опроса пациентов базового стационара представлены в пятой главе.

Общеизвестно, что обеспечение высокого качества стационарного лечения невозможно без своевременной госпитализации больных, что, в свою очередь, зависит от доступности стационарной помощи. В последние годы, в связи с резким увеличением объемов экстренной госпитализаций в Санкт-Петербурге во многих стационарах появились очереди на плановую госпитализацию. Следует отметить, что за счет интенсификации использования коечного фонда, несмотря на небольшую мощность базового стационара, госпитализация больных по имеющимся в больнице профилям коек осуществляется не только по экстренным показаниям, но и в плановом порядке без особых проблем. Это подтверждается и результатами социологического опроса больных. Лишь 1,2 % респондентов оценили доступность стационарной помощи для жителей района ниже, чем на «3» балла, каждый десятый (9,9 %) оценил ее на «3» балла, около 1/3 всех участников анкетирования (31,7 %) оценили доступность стационарного лечения на «4» балла и более половины (57,2 %) - на «5» баллов.

В ходе анкетирования пациентам было предложено оценить и организацию работы подразделений стационара и больницы в целом. Большинство опрошенных больных были ею вполне удовлетворены, оценив организацию работы базового стационара на «5» баллов, или на «4» балла (соответственно 42,2 % и 36,8 %). Менее 1/5 респондентов (18,3 %) оценили доступность стационарной помощи для жителей района нр. «3» балла, 2,1 % -на «2» балла и 0,6 %-на «1» балл.

Достаточно высокими оказались и оценки качества стационарной медицинской помощи. Почти половина участников анкетирования (48,9 %) оценила его на высший балл и 1/3 - на «4» балла. Каждый шестой (15,3 %) оценил качество стационарной помощи как удовлетворительное, а 2,4 % как неудовлетворительное. Вместе с тем, при достаточно высоком уровне интегральных оценок организации работы больницы и качества оказываемой ею медицинской помощи отдельные аспекты организации работы стационара могут не в полной мере удовлетворять пациентов.

Поэтому пациентам базового стационара было предложено оценить не только доступность и качество стационарной помощи, но и такие важные аспекты, как:

- отношение медицинских работников разных подразделений к пациентам;

- соблюдение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, в том числе и бесплатное лекарственное обеспечение;

- материально-техническую базу больницы;

- организацию работы лечащих врачей и заведующих отделениями.

Почти половина участников социологического опроса оценила

отношение санитарок к больным выше, чем на «3» балла. В то же время значительная часть респондентов были не удовлетворены санитарным состоянием палат и Мест общего пользования. Для решения данной проблемы с 2007 г. в подразделениях Николаевской больницы реализуется клининговый проект, в рамках которого уборку помещений осуществляет специализированная организация, использующая, современное оборудование, моющие и дезинфекционные средства, современные технологии уборки помещений. Использование специализированной организации не только повысило качество уборки и значительно улучшило санитарное состояние в подразделениях больницы, но и позволило решить целый ряд проблем, связанных с необходимостью подбора персонала, закупкой оборудования и моющих средств, принятием управленческих решений при возникновении внештатных ситуаций, связанных с болезнью, увольнением, невыходом на работу персонала, обеспечивающего уборку помещений.

Полностью удовлетворенными уровнем лекарственного обеспечения базовой больницы оказались 73,6 % респондентов, оценив его либо на «5», либо на «4» балла.

Не в полной мере решена и проблема питания больных, в то время как диетическое питание является важным лечебным фактором. Немногим более половины пациентов оценили качество больничного питания выше, чем на «3» балла. В последние годы удалось в целом решить проблему обеспечения больниц мягким инвентарем, в том числе и постельным бельем, однако, его качество вызывает нарекания у значительной части пациентов. Каждый пятый (22,5 %) оценил качество постельного белья в больнице на «3» балла, 7,5 % - на «2» балла и 1,5 % больных - на «1» балл. Важно отметить, что радикальное решение данной проблемы невозможно без пересмотра устаревших норм обеспечения стационаров мягким инвентарем в связи с интенсификацией

использования коечного фонда, значительным увеличением оборота койки и доли больным с небольшой длительностью лечения. В современных условиях постельное белье в стационарах интенсивного лечения за короткий период подвергается большому количеству стирок, что снижает реальные сроки его пригодности.

Выявленные недостатки в работе некоторых подразделений больницы при достаточно высоких интегральных оценках повышают актуальность изучения намерений пациентов в будущем госпитализироваться в базовый стационар в случае необходимости. Данные анкетирования показали, что лишь 14,8 % респондентов предпочли бы другой стационар при необходимости повторной госпитализации. Причем, с увеличением сроков лечения доля пациентов, пожелавших при необходимости стационарного лечения в будущем лечиться в других больницах, существенно сокращается.

Полученные результаты социологического опроса свидетельствуют о том, что проведение анкетирования больных требует составления комплексной программы, позволяющей не только получать интегральные оценки качества лечения, но и оценки отдельных аспектов деятельности больницы и медицинских работников. В противном случае, результаты опросов могут создать иллюзию полного благополучия в стационаре, не позволят выявить серьезные проблемы и своевременно принять адекватные управленческие решения.

Результаты социологических опросов пациентов больниц, проведенных в разных регионах страны в последние годы, свидетельствуют о том, что, несмотря на некоторое улучшение финансового и материально-технического обеспечения медицинских учреждений, полного удовлетворения пациентов качеством оказанной помощи достичь не удается. Причем, даже при достаточно высокой интегральной оценке организации работы стационара и качества оказываемой медицинской помощи нередко пациенты высказывают недовольство в отношении некоторых аспектов деятельности больницы. В связи с этим регулярное анкетирование пациентов позволяет не только выявить дефекты в работе тех или иных подразделений больницы, но и оценить значимость этих недостатков для самих больных. Не менее важным является и анализ предложений, формулируемых пациентами в ходе проведения социологического опроса, так как нередко эти предложения высказывают пациенты вполне терпимо воспринимающие неудобства, с которыми они сталкиваются в период стационарного лечения.

Нередко предложения высказывали пациенты, вполне удовлетворенные организацией лечебно-диагностического процесса, условиями пребывания в стационаре и качеством лечения, в то время как пациенты, оценившие работу больницы на более низкие баллы, никаких пожеланий по улучшению работы больницы не сформулировали. В целом в расчете на 100 больных было высказано 61,7 предложения.

Изучение характера предложений, содержащихся в анкетах пациентов, показало, что большинство из них касалось улучщения материально-технического и финансового обеспечения больницы (23,8 %). Причем среди

предложений данной группы более 1/3 (34,7 %) составили пожелания больных, касающиесй необходимости проведения ремонта подразделений больницы. Второе ранговое место в структуре высказанных предложений заняли предложения по улучшению организации работы стационара (15,5 %), в том числе увеличения сроков лечения, улучшения работы приемного отделения и т.д. Третье место разделили предложения касающиеся улучшения питания больных и соблюдения принципов медицинской этики и деонтологии (соответственно 11,7 % и 11,2 %). Практически равную долю составили предложения по улучшению лекарственного обеспечения (9,2 %) и улучшения организации досуга пациентов (10,2 %).

Вполне ожидаемым стал и значительный удельный вес (8,3 %) предложений по улучшению санитарного состояния палат и мест общего пользования. Предложения, касающиеся улучшения кадрового обеспечения, повышения уровня квалификации медицинских работников, увеличения оплаты их труда, составили 5,8 %, а предложения по повышению качества лечебно-диагностического процесса - 4,3 %.

Большинство пациентов вполне реально оценивает возможности городского здравоохранения и базового стационара, и понимает, что без соответствующего ресурсного обеспечения достаточно сложно обеспечить высокое качество медицинской помощи. Пожелания пациентов позволили определить основные недостатки в деятельности больницы, снижающие степень удовлетворенности больных стационарным лечением, в том числе отсутствие некоторых лекарств, недостаточно разнообразное меню, недостаточное внимание к организации досуга пациентов и др..

Шестая глава посвящена анализу сети внебольничных медицинских учреждений пригородных районов Санкт-Петербурга. Прежде всего, необходимо отметить ее вариабельность. В некоторых районах сеть внебольничных учреждений включает не только поликлиники для взрослых и детей, но и самостоятельные стоматологические поликлиники и некоторые специализированные диспансеры.

Доступность амбулаторно-поликлинической помощи определяется не только наличием поликлинических учреждений, но и их мощностью. В связи с тем, что темпы жилищного строительства существенно опережают темпы строительства и ввода в эксплуатацию объектов социальной сферы, суммарная мощность амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) не всегда соответствует рекомендуемым нормативам и существенно отличается в разных районах города. В 2007 г. суммарная мощность амбулаторно-поликлинических учреждений (включая поликлиники для взрослого населения, детские поликлиники, женские консультации, специализированные диспансеры) составила: в Колпинском районе - 3295 посещений в смену (пос./смену), в Кронштадтском районе- 1190 пос./смену, в Курортном - 1820 пос./смену, в Петродворцовом - 2690 пос./смену и в Пушкинском районе - 3219 пос./ смену.

Весьма существенно отличалась и обеспеченность населения петербуржских пригородов мощностями амбулаторных учреждений. В расчете

на 10 ООО взрослого населения мощность поликлиник составила: в Колпинском районе- 110,9 пос./смену, в Кронштадтском районе - 175,0 пос./ смену, в Курортном районе - 201,7 пос. /смену, в Петродворцовом районе -140,8 пос./смену и в Пушкинском районе - 200,2 пос./смену. Не менее существенно отличается обеспеченность детского населения мощностями детских поликлиник. Максимальный уровень данного показателя выявлен в Петродворцовом районе (81,9 пос./смену на 10 000 детского населения), а минимальный - в Колпинском районе - 40,0 пос./смену на 10 000 детей района.

Основу амбулаторной помощи составляет участковая служба. Во всех пригородных районах участковая служба поликлиники для взрослого населения укомплектована как врачами участковыми терапевтами, так и врачами общей практики. В расчете на 1- го жителя в 2007 г. в Санкт-Петербруге в среднем приходилось 1,9 посещений к врачам- участковым терапевтам и врачам общей практики. В пригородных районах уровень данного показателя варьировал в широких пределах. Выше среднегородского значения уровень данного показателя был в Петродворцовом районе (2,0 посещения на 1-го жителя). В остальных пригородах показатель был ниже, чем в среднем по городу: по 1,8 посещения в Колпинском и Кроншадтском районах и по 1,6 посещения на 1-го взрослого жителя района в Курортном и Пушкинском района. В расчете на 1-го ребенка в Санкт-Петербурге в среднем было выполнено 6,0 посещений. В Кронштадтском и Курортном районах уровень данного показателя был выше (соответственно 7,3 и 7,1 и 7, 0 посещений педиатра в расчете на 1-го ребенка. В Колпинском районе на одного ребенка приходилось 6,4 посещений в год, а в Пушкинском района - 6,0 посещений. Еще более существенно отличается число посещений акушера-гинеколога в расчете на 1 женщину. В среднем по Санкт-Петербургу на 1 женщину приходилось 11,5 посещений врача-акушера - гинеколога , в Колпинском районе - 9,6 посещений, в Кроншадтском - 12,2 посещения, в Курортном -12,2 посещения в расчете на одну женщину, в Петродворцовом - 11,3 и в Пушкинском - 10,1 посещения на одну женщину.

Развитие общеврачебной практики является важным направлением реформирования амбулаторной помощи пригородных районов, отличающихся большой протяженностью и низкой плотностью населения. На момент проведения исследования общеврачебная практика была широко внедрена в некоторых пригородных. Из общего числа посещений, выполненных к участковым терапевтам и врачам общей практики в 2007 г., доля посещений к врачам общей практики максимальной оказалась в Кронштадтском районе (82,4 %). Более 1/3 всех посещений, выполненных к врачам первичного звена, составили посещения врачей общей практики в Колпинском районе (38,7 %). В то же время в Петродворцовом районе доля посещений врачей общей практики составила лишь 2,1 %, а в Пушкинском районе - 4,9 %. В среднем по городу, доля посещений врачей общей практики составила 13,7 % от суммарного числа посещений участковых врачей - терапевтов и общепрактикующих врачей.

Анализ состава посещений, выполненных в территориальную поликлинику для взрослого населения Петродворцового района, показал, что большинство посещений в течение года было выполнено к терапевтам (43,4 %), в том числе к участковым врачам - терапевтам 41,3 %. Второе место заняли посещения, выполненные к акушерам-гинекологам - 13,5 %. Посещения хирургой поликлиники составили 5,3 %.

В Петродворцовом районе нет районных специализированных диспансеров. Соответствующие врачи ведут прием в поликлинике. Посещения врачей-фтизиатров составили 6,2 % от общего числа посещений, выполненных в поликлинику, дерматовенерологов - 6,4 %, а психиатров- 3,8 %.

Важной функцией современной поликлиники является проведение дополнительной диспансеризации работающего населения (до 2007 г. включительно, только работников учреждений здравоохранения, социальной сферы, образования, науки и физкультуры и спорта). В 2007 г. в поликлинике Петродворцового района дополнительную диспансеризацию прошли 3729 человек. Более половины всех лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию (58,4 %), составили работники образовательных учреждений, Второе место заняли работники здравоохранения (16,7 %), третье-работники системы социальной защиты населения ( 14,6 %). Каждый девятый (9,1 %) работал в организациях отдыха, развлечений, культуры и спорта . По результатам медицинских осмотров было сформировано 4 группы пациентов. Первая группа — группа практически здоровых работников составила 6,1 %. Вторая группа - группа пациентов с риском развития заболеваний составила 0,5 %, третья группа (нуждающихся амбулаторном обследовании и лечении) составила 91,0 %, а четвертая группа (нуждающихся в дообследовании и лечении в стационарных условиях) - 2,4 %. Уровень патологической пораженности составил в целом 321,9 %. В структуре патологической пораженное™ первое место заняли болезни глаза и его придаточного аппарата (32,5 %), второе - болезни системы кровообращения (27,5 %), третье - костно-мышечной системы (9,9 %), четвертое- болезни мочеполовой системы (7,7 %), пятое - болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (6,9 %). Весьма значительной оказалась и доля симптомов, признаков и отклонений от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях (5,9 %). Болезни органов пищеварения составили 3,7 %, болезни нервной системы - 2,6 %. Суммарная доля заболеваний, относящихся к другим классам болезней по МКБ -X , составила 13,2 %. Следует обратить внимание и на тот факт, что каждый четвертый случай заболевания (25,7 %) был впервые выявлен именно в ходе дополнительной диспансеризации. Причем, среди больных, у которых имелись злокачественные новообразования, у 43,8 % столь серьезное заболевание данная патология была выявлена в ходе медицинского осмотра впервые. Обеспечение преемственности при проведении дополнительной диспансеризации работающего населения в крупном городе является серьезной проблемой. Это связано с тем, что комплексный медицинский осмотр проводится в поликлинике, на территории обслуживания которой, находится

предприятие работника, а последующие дообследование и лечение - в поликлинике по месту жительства. В крупном городе место работы и место жительства нередко находятся в разных районах города. И в этом плане в пригородных районах проблема стоит не так остро, так как жители многие района работают в том же самом районе и, соответственно, проходят дополнительную диспансеризацию в своей территориальной поликлинике. Поэтому почти каждый пятый пациент (18,4 %), прошедший дополнительную диспансеризацию был взят на диспансерный учет в поликлинике базового района.

Важным звеном в системе медицинского обслуживания населения пригородов является служба скорой медицинской помощи. Для станций скорой медицинской помощи, обслуживающих население пригородных районов, в Санкт-Петербурге установлен норматив: 1 круглосуточная бригада на 10 тыс. взрослого и детского населения. Всего на станциях скорой помощи пригородных районов в 2007 -2008 гг. было сосредоточено 58 круглосуточных бригад. Наибольшее количество круглосуточных бригад - 18 бригад размещено на станции скорой помощи Колпинского района. В Пушкинском районе функционирует 15 круглосуточных бригад, в Петродворцовом районе -11,5, в Курортном районе - 9 бригад и в Кронштадтском районе - 4,5 бригады.

Количество посещений, выполненных в подразделения поликлиники, эффективность и качество оказываемой внебольничной медицинской помощи существенно зависят от доступности и режима работы поликлиники и подстанции скорой медицинской помощи. Изучению этих вопросов посвящена седьмая глава исследования. Не смотря на специфику организации амбулаторной помощи в базовом районе и, прежде всего, значительные расстояния, которым приходится преодолевать пациентам, проживающим в наиболее отдаленных от поликлиник микрорайонах, большинство респондентов вполне удовлетворены организацией работы поликлиники. Почти половина участников анкетирования оценили ее на «4» балла, 22,9 % участников анкетирования оценили организацию работы поликлиники на «5» баллов и почти такую же долю составили респонденты, оценившие ее на «3» балла (23,5 %). Лишь каждый двадцатый респондент отметил полную неудовлетворенность организацией работы территориальной поликлиники. Причем, 4,3 % оценили ее на «2» балла, а 0,9 % - на «1» балл. .

К сожалению, балльная оценка не всегда объективно отражает мнение участников анкетирования. Например, хорошие оценки могут восприниматься как вполне положительные оценки, не требующие анализа и проведения соответствующих мероприятий, направленных на исправление даже не слишком значимых для пациентов дефектов в работе лечебно-профиЛактических учреждений. Поэтому участникам анкетирования было предложены и вербальные оценки их удовлетворенности организацией работы поликлиники.

Сопоставление параметрических и непараметрических результатов оценки одного и того же параметра показало, что полностью удовлетворены организацией работы поликлиники немногим более 1/3 всех участников

анкетирования (36,0 %). Неполную удовлетворенность отметили более половины респондентов (51,8 %). Не сумели сформулировать свое мнение 2,7 % респондентов, а почти каждый десятый (9,5 %) был абсолютно неудовлетворен организацией работы поликлиники. Как уже отмечалось, ниже, чем на «3» балла оценили организацию работы поликлиники 5,2 % пациентов. Таким образом, некоторые респонденты, оценившие удовлетворенность организацией работы поликлиники выше, чем на «2» балла, все-таки были полностью недовольны организацией поликлинической помощи.

Важным элементом организации работы территориальной поликлиники является режим работы ее подразделений. Большинство респондентов (89,0 %) были абсолютно удовлетворены режимом работы поликлиники в будние дни, но каждый девятый режимом работы поликлиники в будни был недоволен. Режимом работы поликлиники в праздничные и выходные дни был неудовлетворен почти каждый четвертый пациент - 24,1 %.

Качество оказываемой в поликлинике медицинской помощи получило не менее высокие оценки. Из общего числа участников социологического опроса лишь 0,6 % оценило его на «1» балл, 1,5 % - на «2» балла, почти каждый четвертый (24,0 %) - на «3» балла, почти половина (48,6 %) - на «4» балла и каждый четвертый (25,2 %) - на «5» баллов. В самой молодой группе респондентов абсолютно не был доволен качеством амбулаторной помощи каждый четвертый. В остальных возрастных группах их доля незначительна (2,4 % среди пациентов 20 - 29 лет, 4,5 % - среди пациентов 50 - 59 лет и 1,4 % - среди пациентов 60 лет и старше), а среди респондентов 30 - 39 лет и 40 - 49 лет вообще отсутствовали столь низкие оценки.

Нередко неудовлетворенность пациентов организацией амбулаторно-поликлинической помощью обусловлена отсутствием у населения обслуживаемой территории полноценной и своевременно обновляемой информации о расписании работы врачей, диагностических и лечебно-вспомогательных отделений, о порядке направления больных на плановую госпитализацию, медико-социальную экспертизу, высокотехнологичные методы обследования и лечения и т.д. Для решения данной проблемы в Петродворцовом районе создан Центр координации медицинской помощи. По многоканальному телефону средние медицинские работники могут ответить на вопросы жителей района, касающиеся организации здравоохранения в районе и в Санкт-Петербурге, режима работы медицинских учреждений, а также записаться по телефону на прием к врачу. Регистраторы контролируют и посещения пациентов по предварительной записи, и в случае отказа пациента от запланированного визита к врачу в оперативном режиме информация поступает в регистратуру соответствующей поликлиники и на освободившееся время талон выдается пациентам, обратившимся в поликлинику. Наличие такого Центра является особенно важным в пригородных районах с большой площадью, низкой плотностью населения и развитой сетью офисов общеврачебной практики.

Более чем каждый пятый респондент (22,6 %) отметил отсутствие некоторых современных методов исследования в территориальной

поликлинике. Причем, среди респондентов моложе 20 лет отметивших этот недостаток не было, а среди респондентов 20 - 29 лет доля пациентов, отметивших отсутствие современных методов исследования, составила 16,7 %. Максимальная доля пациентов неудовлетворенных использованием современных методов исследования в поликлинике выявлена среди респондентов 30 - 39 лет (44,8 %) и 40 — 49 лет (32,6 %), что вполне объяснимо. Как правило, именно в этом возрасте появляются хронические заболевания, для диагностики которых требуется комплекс диагностических исследований, и пациенты нередко сталкиваются с тем, что диагностика заболеваний затруднена из-за отсутствия того или иного метода исследования в территориальной поликлинике. В таких случаях пациенты направляются в диагностические центры или в клиники образовательных учреждений. Для жителей пригородных районов, территориально удаленных от других городских районов, посещение других ЛПУ города затруднено, особенно для пациентов с тяжелыми заболеваниями. В старших возрастных группах удельный вес отметивших недостаточность современных методов исследования в базовой поликлинике отметил менее, чем каждый пятый. Как правило, к этому возрасту большинство заболеваний диагностировано, и потребность в современных методиках исследования снижается. Нельзя не учитывать и тот факт, что многие пациенты пожилого и старческого возраста недостаточно осведомлены о новых достижениях медицины.

Почти каждый четвертый участник анкетирования (23,5 %) отметил низкую доступность ультразвуковых исследований, каждый шестой - 15,9 % -эндоскопических исследований. Низкую доступность лабораторных (в основном биохимических) исследований отметили 7,2 % респондентов, а электрокардиографических исследований - 8,3 %.

В услугах скорой медицинской помощи в течение года нуждался менее, чем каждый третий респондент (30,2 %), в том числе 18,6 % вызывали скорую помощь лишь однажды, 5,5 % - два раза в год, 3,1 % - три раза в год, а 4,0 % -более трех раз в течение года.

Восьмая глава содержит анализ показателей обеспеченности пригородных районов медицинскими кадрами, а также результаты анкетирования врачей, работающих в многопрофильном стационаре и в поликлинике Петродворцового района. Обеспеченность врачебными кадрами (с учетом врачей, работающих во всех ЛПУ района) существенно отличается в разных пригородах Санкт-Петербурга. Максимальный уровень данного показателя в Курортном районе (156,6 врача на 10 000 населения) почти в два раза превышает среднегородской показатель (82,5 врача на 10 000 населения). В остальных пригородных районах показатели, ниже, чем в среднем по городу, в том числе: 41,3 врача на 10 000 населения в Колпинском районе, 39,6 врача на 10 000 жителей в Кронштадтском районе, 41,8 врача на 10 000 населения в Петродворцовом районе и 61,9 врачей на 10 0000 в Пушкинском районе.

Обеспеченность средним медперсоналом в Курортном районе также превышает уровень среднего показателя по Санкт-Петербургу (253, 4 и 116,0 средних медработников на 10 000 населения). Несущественно отличается от

среднегородского значения уровень данного показателя в Пушкинском районе (110,4 работника на 10 ООО населения). Существенно ниже показатели в Колпинском, Кронштадтском и Петродворцовом районах ((74,0; 84,8 и 88,2 работника на 10 ООО населения).

Серьезной проблемой для многих территории Российской Федерации в настоящее время остается низкая укомплектованность штатов в лечебно-профилактических учреждениях физическими лицами. Не стала исключением и Николаевская больница. В целом по учреждению к концу 2007 г. штаты врачей укомплектованы на 88,0 %, средних медицинских работников - на 83,6 %, младшего медицинского персонала - на 95,4 %. В то же время укомплектованность штатов физическими лицами составила соответственно 66,4%, 66,7% и 49,0%.

Непосредственно в стационаре штаты врачей укомплектованы на 98,9 % (физическими лицами - на 70,3 %), средних медработников - на 83,0 % (физическими лицами - на 76,1 %) и младшего медицинского персонала - на 98,4 % (физическими лицами - на 55,2 %). Еще ниже уровень данных показателей в поликлинике. Так, укомплектованность штатов с учетом занятых должностей у врачей составила 77,6 %, у средних медработников- 84,2 %, у младшего медперсонала - 82,6 %. Физическими лицами штаты врачей укомплектованы на 60,8 %, средних медработников- на 55,6 % и младшего медперсонала - на 33,1 %.

Важно подчеркнуть, что неукомплектованность штатов медицинских работников, как одну из наиболее актуальных проблем в базовом учреждении отметили 72,9 % врачей.

Следует отметить, что почти 2/3 врачей, работающих в Николаевской больнице (64,0 %) в 2007 г. имели квалификационные категории, в том числе, 37,1 % - высшую, 21,8 % - первую и 5,1 % - вторую. Более значительна доля средних медицинских работников, имеющих категории - 78,6 %. Причем, более половины средних медработников (60,0 %) имели в 2007 г. высшую категорию, 13,4 %- первую и 4,7 % - вторую.

Эффективность и качество медицинской помощи зависят от многих факторов, среди которых нельзя не отметить удовлетворенность медицинских работников содержанием и объемом своей работы. Результаты анкетирования врачей многопрофильного стационара пригородного района, включающего поликлинику для взрослого населения и женскую консультацию, показали, что половина респондентов (50, 8 %) была полностью удовлетворена объемом своей работы, почти каждый третий (31,4 %) отметил неполную удовлетворенность, а 17,8 % опрошенных врачей отметили неудовлетворенность объемом своей работы.

Результаты социологического опроса показали, что в целом полностью удовлетворены содержанием своей работы менее половины респондентов (47,5 %), неполное удовлетворение отметил каждый третий участник анкетирования, а 19,5 % - абсолютно не удовлетворены содержанием своей работы. Следует подчеркнуть, что нормы нагрузки и штатные нормативы, разработанные в 60 -

70 е годы прошлого века требуют пересмотра в связи с постарением населения и увеличением уровня заболеваемости.

В девятой главе на основании изучения особенностей организации медицинского обслуживания населения, перспектив развития пригородного района с позиций системного и ситуационного подхода формулируются основные направления совершенствования системы районного здравоохранения.

Среди важнейших особенностей пригородных районов, влияющих на организацию медицинской помощи в этих районах, необходимо отметить следующие:

1.Основной территориальной единицей пригородных районов является муниципальное образование, имеющие статус города (Петродворец, Сестрорецк, Кронштадт, Пушкин, Колпино).

2.В большинстве районов города в ходе муниципальной реформы были искусственно созданы новые административные единицы - муниципальные образования, а в пригородных районах муниципальные образования созданы из самостоятельных поселений.

3.Пригородные районы находятся на значительном расстоянии от центральных районов города и имеют низкую плотность населения.

4.Болыпинство пригородов выполняют роль рекреационных зон, на их территории расположены санатории, дома отдыха, турбазы, дачные поселки и садоводства, культурно-исторические памятники. В связи с этим ежегодно отмечается сезонное повышение потребностей в различных видах медицинской помощи, особенно в экстренной медицинской помощи.

5.Основными средствами транспортного сообщения является железнодорожный транспорт и автобусы, ни в одном из пригородов нет метро. Некоторые поселения, входящие в состав пригородных районов, не связаны друг с другом транспортным сообщением.

6.В связи с отсутствием крупных промышленных предприятий в пригородах, многие жители вынуждены работать в организациях других районов города, что обуславливает значительный уровень маятниковой миграции.

7.В связи с наличием частного малоэтажного жилого сектора в ряде муниципальных образований отсутствуют некоторые элементы благоустройства жилья (центральное отопление, водопровод, газ, канализация).

В связи с неблагоприятными жилищными условиями и значительной удаленностью амбулаторно-поликлинических учреждений для жителей пригородов расширяются показания для госпитализации, увеличиваются сроки их лечения в стационаре и снижаются возможности по организации восстановительного лечения в условиях поликлиники.

Важной задачей здравоохранения пригородных районов является обеспечение доступности современных диагностических исследований. Вместе с тем, отсутствие адекватного финансирования привело к тому, что материально-техническая база клинико-диагностических лабораторий

многих учреждений оказалась морально и физически изношенной. В наиболее тяжелом положении оказалась лабораторная служба поликлинического звена. В связи с этим повышается актуальность централизации клинико-диагностических лабораторий.

С учетом современных тенденций развития лабораторной службы была разработана и реализована целевая программа реорганизации лабораторной службы Петродворцового района Санкт-Петербурга. До создания централизованной лабораторной службы в Петродворцовом районе функционировало 5 лабораторий (клинико-диагностические лаборатории больницы №37, поликлиники №64, противотуберкулезного санатория "Петродворец", противотуберкулезного и кожно-венерологического отделений поликлиники № 65, детской поликлиники №67 и поликлиники №110 г. Ломоносов.). При этом количество лабораторных исследований, выполняемых в лаборатории больницы, составляло 86%, а в других лабораториях района - 14% соответственно. Основными задачами реорганизации лабораторной службы стали: техническая модернизация с внедрением высокотехнологичных видов лабораторных исследований, повышение эффективности лабораторной диагностики на всех этапах медицинской помощи, формирование госзаказа на лабораторные услуги, обеспечение высокого качества проводимых исследований, снижение затрат на лабораторное обследование пациента, в том числе за счет исключения дублирования тестов

Централизация позволила сконцентрировать современное лабораторное оборудование для эффективного и массового выполнения исследований, внедрить в практику высокопроизводительные системы и поточные многокомпонентные интегрированные линии различных исследований, взамен отдельных анализаторов. Концентрация специалистов и эффективное взаимодействие с клиницистами позволяют достигнуть высокого уровня качества исследований, опираясь на современное меню лабораторных тестов и алгоритмов лабораторного обследования. Наконец, повышается доступность диагностического сервиса для пациентов, и, что особенно важно, существенно сокращается количество дублированных диагностических процедур. Важность реформирования клинико-диагностической службы в городах-мегаполисах увеличивается при рассмотрении проблемы в рамках организации службы в городах-сателлитах. Значительное количество населения данных районов, с одной стороны, и достаточная удаленность от городских центров, с другой, повышают значимость создания централизованных лабораторий.

Не вполне единодушно пациенты относились к основным направлениям реформирования районного здравоохранения. В частности, лишь менее половины из них (41,5 %) положительно относятся к развитию обшеврачебной практики в районе, более 1/3 респондентов (36,9 %) относятся к перспективе внедрения общеврачебной практики отрицательно, а каждый пятый (21,6 %) - безразлично. Небезынтересно сопоставить эти результаты с данными анкетирования, выполненного до развития в районе

общеврачебной практики. По результатам анкетирования, выполненного в 2004 г., положительно отнеслись к развитию общеврачебной практики в поликлинике № 64 37,4 % респондентов, а в поликлинике № 65 - 31,8 %. Отрицательное отношение отметили соответственно 52,5 % и 51,2 % пациентов. Не сумели четко сформулировать свое отношение 10,1 % пациентов поликлиники № 64 и 17,0 % пациентов поликлиники № 65. Таким образом, постепенно общеврачебная практика приобретает все большее число сторонников среди населения Петродворцового района. Почти 14 всех участников анкетирования (23,1 %) были недовольны объединением поликлиники и стационара в единое учреждение. Однако доля одобривших такую реорганизацию оказалась в полтора раза большие (39,4 %). Почти такой же удельный вес (37,5 %) составили пациенты, не имеющие четкого мнения по этому поводу.

Важнейшим критерием качества медицинской помощи является ее доступность. Однако территориальное размещение стационарных учреждений в крупных городах приводит к тому, что доступность стационарной помощи для жителей разных районов существенно отличается. В связи с этим не принято рассчитывать и сравнивать показатели обеспеченности населения больничными койками в разных районах города. Как правило, эти показатели оцениваются по медико-санитарным зонам или даже в целом по городу.

Вместе с тем, для жителей пригородных районов доступность и, прежде всего, территориальная доступность стационарной медицинской помощи нередко является решающим фактором. В пригородах чаще всего функционирует один многопрофильный стационар, мощность которого не позволяет развернуть отделения всех профилей, а территориальная удаленность пригородного района от других районов города не всегда позволяет обеспечить своевременную доставку пациентов в стационар, имеющий соответствующий профиль коек. Изучение дислокации многопрофильных больниц в Санкт-Петербурге показало, что большинство пригородных районов не только находится на значительном расстоянии от центра города, но и на значительном расстоянии от крупных городских многопрофильных стационаров. По сути, многопрофильные стационары пригородов выполняют многие функции центральных районных больниц, входящих в структуру сельского здравоохранения. Однако для сельских жителей сформирована трехэтапная система оказания медицинской помощи, включающая сельский врачебный участок, районный и областной этапы. Возможности жителей пригородных районов мегаполисов по получению большинства видов амбулаторной и стационарной медицинской помощи в большей степени ограничены районным уровнем.

Вместе с тем, в большинстве пригородных многопрофильных больниц исчерпаны все резервы по интенсификации лечебно-диагностического процесса и увеличению объемов госпитализации, о чем свидетельствуют показатели среднегодовой занятости койки и средней длительности пребывания больного на койке (в 2007 г. среднегодовая занятость койки в Николаевской больнице

составила 379,6 дня, в больнице Колпинского района - 362,6 дня). С учетом значительной активизации жилищного строительства необходимо запланировать и соответствующее увеличение мощности действующих стационаров пригородных районов. Причем, с учетом сезонного повышения потребностей пригородов в стационарной помощи следует снизить рекомендуемый норматив среднегодовой занятости койки для пригородных стационаров до 320 дней. В некоторых районах увеличение мощности возможно за счет строительства новых корпусов, а в некоторых - уже в ближайшие годы остро станет вопрос о строительстве новых современных стационаров.

Необходимо также отметить, что в пригородных больницах отсутствуют койки некоторых профилей, традиционно включаемые в структуру коечного фонда многопрофильных больниц. Поэтому необходимо обеспечить соответствующее «квотирование» коек этих профилей в многопрофильных и специализированных стационарах других районов, как для экстренной, так и для плановой госпитализации пациентов. Для обеспечения населения пригородных районов всеми видами медицинской помощи необходимо реальное внедрение медицинского обслуживания жителей этих районов, основанного на принципе этапности.

Следует отметить, что еще с конца 80-х годов XX века в Санкт-Петербурге предпринимаются попытки медико-санитарного зонирования территории с выделением пяти медико-санитарных зон. В каждой зоне помимо учреждений районного уровня (территориальных поликлиник для детей и взрослых, диспансеров, женских консультаций, стоматологических поликлиник) должны функционировать: крупный многопрофильный стационар, больница (центр) восстановительного лечения и учреждения медико-социального профиля (хоспис и больница сестринского ухода). Каждый из пригородных районов входит в состав той или иной зоны. Поэтому для получения некоторых специализированных видов медицинской помощи жители пригородных районов могут быть прикреплены к соответствующей зональной больнице.

Особого внимания заслуживают вопросы, касающиеся обеспечения преемственности в оказании амбулаторной и стационарной помощи в пригородных районах и вопросы рационального использования кадровых, материально-технических и финансовых ресурсов здравоохранения. Одним из вариантов решения этих проблем является создание единых больнично-поликлинических комплексов. Объединенные больницы неоднократно доказывали свою целесообразность в период функционирования государственной системы здравоохранения именно в тех случаях, когда зоны обслуживания больницы и поликлиники территориально полностью совпадают.

Среди основных преимуществ объединенной больницы необходимо отметить более рациональное использования зданий. В условиях объединенной поликлиники, здания которой представляют своего рода модули одного комплекса, легче решать проблемы рационального использования занимаемых площадей, в том числе и за счет создания единых служб и подразделений.

(дневных стационаров, клинико- диагностических лабораторий, центров восстановительного лечения и т.д.).

Среди важнейших преимуществ объединения больницы и поликлиники следует отметить также реальные возможности по улучшению материально-технической базы (за счет централизации финансовых ресурсов) и более рациональное использование медицинской техники, в том числе за счет объединения диагностических и вспомогательных лечебных подразделений и повышения коэффициента сменности использования медицинского оборудования.

Объединение больницы и поликлиники позволяет не только более рационально использовать медицинские кадры, но и повышать доступность медицинской помощи для населения. Так, результаты анкетирования пациентов показали, что, если до объединения стационара и поликлиник отсутствие некоторых врачей узких специальностей в поликлинике отметили - 45,5 % респондентов, то после объединения - 32.3 %. На период отпусков, болезни, повышения квалификации в условиях объединенной больницы проще обеспечить взаимозаменяемость работников. В условиях объединенной больницы появляется реальная возможность улучшить показатели укомплектованности штатов за счет интеграции некоторых диагностических и лечебных отделений больницы и поликлиники в единые службы.

Среди преимуществ объединенной больницы необходимо отметить и возможность формирования единых подходов к контролю качества медицинской помощи, оказываемой на различных этапах лечения.

В условиях экономического кризиса повышается роль экономической эффективности реформирования регионального здравоохранения. С этой точки зрения объединение единственной в районе поликлиники и единственной больницы, у которых полностью совпадают зоны обслуживания, позволяет в значительной мере оптимизировать расходы на оказание медицинской помощи.

При планировании медицинской помощи на ближайшую и, тем более, отдаленную перспективу необходимо учитывать инвестиционную привлекательность пригородных районов. В последние годы в пригородах Санкт-Петербурга развернулось активное строительство как малоэтажного, так и типового многоэтажного жилья. В соответствии с Генеральным планом Санкт-Петербурга, уже к 2015 г. численность населения пригородных районов составит 622, 6 тыс. чел., а к 2025 г. - 892,7 тыс. чел. Как уже отмечалось в четвертой главе, интенсификация использования коечного фонда в пригородных больницах достигла предела и на ближайшую перспективу необходимо запланировать создание дополнительных мощностей больниц в пригородах Санкт-Петербурга за счет реконструкции имеющихся зданий и строительства новых корпусов.

Результаты исследования позволили сформулировать методические подходы к разработке моделей здравоохранения для пригородных районов Санкт-Петербурга, отличающихся и по численности населения, и по

территориальной удаленности от центральных районов северной столицы, и по особенностям их социально-экономического развития.

С учетом того, что наиболее выраженное прогнозируемое увеличение численности населения до 2025 г. будет происходить в Колпинском и Пушкинском районах, для этих районов наиболее оптимальной является модель, включающая многопрофильный стационар, территориальные поликлиники для детей и взрослых, районные диспансеры, стоматологические поликлиники и женские консультации. С учетом прогнозируемого роста численности населения и наличия нескольких поликлиник объединение медицинских учреждений этих районов в единый комплекс нецелесообразно.

В относительно небольших по численности населения пригородных районах оптимальной моделью является объединение многопрофильных больниц с поликлиникой, обслуживающей взрослое население.

Основным принципом организации первичной медико-санитарной помощи жителям небольших поселений, входящих в состав пригородного района, должно стать развитие офисов общеврачебной практики, являющихся подразделениями территориальных поликлиник.

ВЫВОДЫ

1. Анализ динамики демографических показателей населения, проживающего в пригородных районах Санкт-Петербурга, показал, что в трех из пяти пригородных районов (Кронштадтском, Петродворцовом и Пушкинском районах) число жителей в 2007 г. по сравнению с 1998 г. уменьшилось, а в Курортном и Колпинском районах, хоть и незначительно, но увеличилось. Доля лиц старше трудоспособного возраста в Пушкинском а в Петродворцовом превысила среднегородской уровень данного показателя (соответственно 27,9 % и 27, 3 %). Это связано не только с постарением постоянно проживающего в данных районах населения, но еще и с тем, что на территории данных районов расположены психоневрологические интернаты, большинство проживающих в которых составляют лица пожилого и старческого возраста. Как и в других районах города в пригородах в последние годы отмечается некоторая стабилизация показателей естественного движения населения. Однако, не смотря на увеличение рождаемости и снижение смертности населения, во всех пригородах сохраняется отрицательный естественный прирост (убыль) населения.

2. Показатели и первичной, и общей заболеваемости населения существенно отличаются как в разных возрастных группах населения, так и в разных пригородных районах. Так, по уровню общей и первичной заболеваемости детского населения в 2007 г. абсолютным лидером стал Колпинский район (2877, 4 %о и 1861,3 %о). По уровню показателей первичной заболеваемости взрослого населения также лидирует Колпинский (587,9 %о). Максимальный уровень общей заболеваемости взрослого населения выявлен в Пушкинском районе (633,3 %о). Самый высокий уровень общей заболеваемости подростков выявлен в Петродворцовом районе (2002,9 %о>.

Максимальный уровень первичной заболеваемости подростков выявлен в в Колпинском и Петродворцовом районе (1260,4 %о и 1256,6 %о).

3. К началу 2008 г. в пригородных районах Санкт-Петербурга было размещено 9 стационаров городского и районного подчинения, а также три научно-исследовательских института федерального подчинения. Анализ обеспеченности населения пригородных районов больничными койками показал, что уровень данного показателя варьирует весьма существенно: от 56,0 койки на 10 000 населения в Петродворцовом районе до 244,5 коек на 10 000 населения в Курортном районе. В каждом из пригородных районов функционирует многопрофильный стационар. Причем, мощность пригородных больниц не всегда зависит от численности населения района. Самая крупная многопрофильная больница на 1029 коек расположена в Курортном районе Санкт-Петербурга. В некоторых пригородных больницах функционируют отделения, ориентированные на оказание стационарной помощи жителям других районов (например, отделения восстановительного лечения).

4. Анализ возрастного состава пациентов одного из пригородных стационаров показал, что почти половину из них (46,6 %) составили пациенты 60 лет и старше. Причем, пациенты пожилого и старческого возраста составили 71,8 % всех лечившихся по поводу болезней системы кровообращения, почти половину всех больных с болезнями органов дыхания (49,9 %), болезнями эндокринной системы (49,5 %), болезнями крови и кроветворных органов (47,2 %) и болезнями органов пищеварения (45,6 %). С учетом нозологического и возрастного состава пациентов, лечившихся в Николаевской больнице, вполне ожидаемыми оказались результаты распределения выбывших больных по результатам лечения. У большинства пациентов (91,7 %) вследствие стационарного лечения наступило улучшение состояния. Лишь у 4,6 % пациентов к концу стационарного лечения наступило выздоровление, у 0,3 % пациентов изменений в состоянии здоровья не произошло, а 3,4 % больных умерли в стационаре.

5.Результаты социологического опроса больных. Показали, что лишь 1,2 % респондентов оценили доступность стационарной помощи для жителей района ниже, чем на «3» балла, каждый десятый (9,9 %) оценил ее на «3» балла, около 1/3 всех участников анкетирования (31,7 %) оценили доступность стационарного лечения на «4» балла и более половины (57,2 %) - на «5» баллов. Большинство опрошенных больных были вполне удовлетворены организацией работы подразделений стационара, оценив ее на «5» баллов или на «4» балла (соответственно 42,2 % и 36,8 %). Менее 1/5 респондентов (18,3 %) оценили доступность стационарной помощи для жителей района на «3» балла, 2,1 % - на «2» балла и 0,6 % - на «1» балл. Достаточно высокими оказались и оценки качества стационарной медицинской помощи. Почти половина участников анкетирования (48,9 %) оценила его на высший балл и 1/3 - на «4» балла. Каждый шестой (15,3 %) оценил качество стационарной помощи как удовлетворительное, а 2,4 % как неудовлетворительное.

6. В связи с тем, что темпы жилищного строительства существенно опережают темпы строительства и ввода в эксплуатацию объектов социальной

сферы, суммарная мощность амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) не всегда соответствует рекомендуемым нормативам и существенно отличается в разных пригородных районах. Важным направлением реформирования амбулаторной помощи пригородных районов является развитие общеврачебной практики. Однако на момент проведения исследования общеврачебная практика была широко внедрена не во всех пригородных районах. Из общего числа посещений, выполненных к участковым терапевтам и врачам общей практики в 2007 г., доля посещений к врачам общей практики максимальной оказалась в Кронштадтском районе (82,4 %). В то же время в Петродворцовом районе доля посещений врачей общей практики составила лишь 2,1 %, а в Пушкинском районе - 4,9 %.

7. Большинство респондентов были вполне удовлетворены организацией работы поликлиники. Почти половина участников анкетирования оценили ее на «4» балла, 22,9 % участников анкетирования оценили организацию работы поликлиники на «5» баллов и почти такую же долю составили респонденты, оценившие ее на «3» балла (23,5 %). Лишь каждый двадцатый респондент отметил полную неудовлетворенность организацией работы территориальной поликлиники. Важным элементом организации работы территориальной поликлиники является режим работы ее подразделений. Большинство респондентов (89,0 %) были абсолютно удовлетворены режимом работы поликлиники в будние дни, но каждый девятый режимом работы поликлиники в будни был недоволен. Режимом работы поликлиники в праздничные и выходные дни был неудовлетворен почти каждый четвертый пациент - 24,1 %. Качество медицинской помощи, оказываемой в поликлинике, лишь 0,6 % респондентов оценило на «1» балл, 1,5 % - на «2» балла, почти каждый четвертый (24,0 %) - на «3» балла, почти половина (48,6 %) - на «4» балла и каждый четвертый (25,2 %) — на «5» баллов.

8. В разных пригородах Санкт-Петербурга существенно отличается обеспеченность врачебными кадрами (с учетом врачей, работающих во всех ЛПУ района). Максимальный уровень данного показателя в Курортном районе (156,6 врача на 10 000 населения) почти в два раза превышает среднегородской показатель (82,5 врача на 10 000 населения). В остальных пригородных районах показатели, ниже, чем в среднем по городу. Обеспеченность средним медперсоналом в Курортном районе также превышает уровень среднего показателя по Санкт-Петербургу (253, 4 и 116,0 средних медработников на 10 000 населения. Несущественно отличается от среднегородского значения уровень данного показателя в Пушкинском районе (110,4 работника на 10 000 населения). Существенно ниже показатели в Колпинском, Кронштадтском и Петродворцовом районах((74,0; 84,8 и 88, 2 работника на 10 000 населения).

9. Более чем каждый пятый пациент (22,6 %) при анкетировании отметил отсутствие некоторых современных методов исследования в территориальной поликлинике. Отсутствие адекватного финансирования привело к тому, что материально-техническая база некоторых диагностических подразделений многих учреждений в пригородных районах оказалась морально и физически

изношенной. В наиболее тяжелом положении оказалась лабораторная служба поликлинического звена. В связи с этим повышается актуальность централизации клинико-диагностических лабораторий.

10. Возможности жителей пригородных районов мегаполисов по получению большинства видов амбулаторной и стационарной медицинской помощи в большей степени ограничены районным уровнем. Вместе с тем, в большинстве пригородных многопрофильных больниц исчерпаны все резервы по интенсификации лечебно-диагностического процесса и увеличению объемов госпитализации, о чем свидетельствуют показатели среднегодовой занятости койки и средней длительности пребывания больного на койке (в 2007 г. среднегодовая занятость койки в Николаевской больнице составила 379,6 дня, в больнице Колпинского района - 362,6 дня).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом значительной активизации жилищного строительства необходимо запланировать и соответствующее увеличение мощности действующих стационаров пригородных районов. Причем, с учетом сезонного повышения потребностей пригородов в стационарной помощи следует снизить рекомендуемый норматив среднегодовой занятости койки для пригородных стационаров до 320 дней. В некоторых районах увеличение мощности возможно за счет строительства новых корпусов, а в некоторых районах ввиду физического и морального износа зданий уже в ближайшие годы остро встанет вопрос о строительстве новых современных стационаров.

2. В связи с тем, что в пригородных больницах отсутствуют койки некоторых профилей, традиционно включаемые в структуру коечного фонда многопрофильных больниц, необходимо обеспечить соответствующее «квотирование» коек этих профилей в многопрофильных и специализированных стационарах других районов, как для экстренной, так и для плановой госпитализации пациентов. Для обеспечения населения пригородных районов всеми видами медицинской помощи необходимо реальное внедрение медицинского обслуживания жителей этих районов, основанного на принципе этапности.

3. При планировании медицинской помощи на ближайшую и, тем более, отдаленную перспективу необходимо учитывать инвестиционную привлекательность пригородных районов. В последние годы в пригородах Санкт-Петербурга развернулось активное строительство как малоэтажного, так и типового многоэтажного жилья. Поэтому на ближайшую перспективу необходимо запланировать создание дополнительных мощностей больниц в пригородах Санкт-Петербурга за счет реконструкции имеющихся зданий и строительства новых корпусов

4. В относительно небольших по численности населения пригородных районах оптимальной моделью является объединение многопрофильных больниц с поликлиникой, обслуживающей взрослое население. Результаты деятельности данной модели в Петродворцовом районе показали, что при

данной модели организации медицинской помощи в небольшом районе повышается рациональность использования ресурсов, преемственность лечения больных, появляется возможность использования единых подходов к контролю качества медицинской помощи, оказываемой на разных этапах.

5. Основным принципом организации первичной медико-санитарной помощи жителям небольших поселений, входящих в состав пригородного района, должно стать развитие офисов общеврачебной практики, являющихся подразделениями территориальных поликлиник.

6. Для решения проблем, связанной с неукомплектованностью штатов младшего медперсонала, в районных медицинских учреждениях целесообразно шире привлекать к сотрудничеству клининговые компании для уборки помещений. Опыт работы Николаевской больницы показал, что заключение соответствующих договоров со специализированными организациями не только повышает качество уборки и значительно улучшает санитарное состояние в подразделениях больницы, но и позволяет решить целый ряд проблем, связанных с необходимостью подбора персонала, закупкой оборудования и моющих средств, принятием управленческих решений при возникновении внештатных ситуаций, связанных с болезнью, увольнением, невыходом на работу персонала, обеспечивающего уборку помещений.

7. При проведении реформирования здравоохранения пригородных районов необходимо регулярно осуществлять анкетирование пациентов по разработанной в ходе выполнения данной работы методике, а также социологические опросы медицинских работников с целью изучения их отношения к осуществляемым реформам.

8. Разработка основных направлений реформирования здравоохранения района должны осуществляться с учетом перспектив социально-экономического развития района, определяемых Генеральным планом и Концепцией развития регионального здравоохранения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Линец Ю.П., Косинский В.П. Что нужно сделать для улучшения работы здравоохранения // Организация здравоохранения Северо-Запада России: Материалы II съезда главных врачей лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора Северо-Запада Российской Федерации. - СПб., 2004.- С. 65-68.

2.Линец Ю.П., Косинский В.П. От создания соматопсихиатрических отделений к интегративной медицине в целом: эволюция взглядов // Психиатрические аспекты общесоматической практики: Материалы научной конференции. - СПб., 2005. - С. 23- 24.

ЗЛинец Ю.П., Коссинский В.П. Проблемы комплайенса // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова. - 2005. - № 1. - С. 74 - 75.

4.Линец Ю.П., Косинский В.П., Рошковская Л.В., Шеверова И.В. Принципы интегративной медицины в реабилитации больных с инсультом. Альтернативные способы восстановительного лечения // Материалы VI Международного конгресса по восстановительной медицине. — Афины, 2005.-С. 24.

5.Линец Ю.П., Меньшикова И.Я., Рошковская Л.В., Шеверова И.В. Перспективы реабилитационного лечения в раннем периоде инсульта // Русский медицинский журнал. - 2006. - т.14., № 5. - С. 16.

6.Рошковская Л.В., Линец Ю.П., Коссинский В.П. Когнитивные схемы больных, перенесших острый инфаркт миокарда в возрасте до 60 лет // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. - 2006. - т. XIII, № 1.-С. 28-32.

7.Рошковская Л.В., Линец Ю.П., Меньшикова И.Я., Шеверова И.В. Оценочные методики обследования больных с речевыми нарушениями // Материалы региональной научно-практической конференции неврологов Северо- Западного федерального округа. - Сыктывкар, 2006. - С. 46 - 47.

8.Рошковская Л.В., Баранцевич Е.Р., Линец Ю.П., Меньшикова И.Я., Шеверова И.В. Фототерапия при лечении диабетической полиневропатии // Материалы региональной научно-практической конференции неврологов Северо- Западного федерального округа. - Сыктывкар, 2006. - С. 47 - 48 .

9.Вишняков Н.И., Бойнич В.Д., Лобжанидзе A.A., Линец Ю.П., Лобжанидзе В.А. О разделении полномочий органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в охране здоровья населения // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 11.- СПб., 2006. - С. 9 - 12.

10.Линец Ю.П. Методические подходы к комплексному изучению мнения пациентов о качестве стационарной медицинской помощи // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 11. - СПб., 2006. - С. 164-166.

П.Вишняков Н.И., Бойнич В.Д., Линец Ю.П., Павлыш A.B., Лобжанидзе В.А. Задачи районного здравоохранения в условиях муниципальной реформы // Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения: Сб. научных трудов. - СПб.: СПбГПМА, 2006. - С. 77 - 78.

12.Шестаков В.П., Вишняков Н.И., Клюковкин К.С., Линец Ю.П., Пенюгин

A.B. Анализ возможностей медицинских учреждений Санкт-Петербурга по проведению восстановительного лечения пациентов в стационарных условиях // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 11. - СПб., 2006.-С. 102-104.

13.Линец Ю.П. Изучение предложений пациентов многопрофильной больницы по улучшению ее работы и повышению качества оказываемой медицинской помощи // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. — вып. 11.-СПб., 2006. - С. 176-178.

14.Вишняков Н.И., Бойнич В.Д., Пенюгина E.H., Линец Ю.П., Лобжанидзе

B.А. Проблемы развития высокотехнологичных методов лечения в

кардиохирургии // Гуманитарные методы исследования в медицине: состояние и перспективы: Сб. научных статей. - Саратов, 2007. - С. 56 - 58.

15.Шестаков В.П., Клюковкин К.С., Линец Ю.П., Бурлаков С.Д. Проблемы организации работы отделений восстановительного лечения в поликлиниках // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 12. - СПб., 2007.-С. 52-54.

16.Пенюгина E.H., Бурлаков С.Д., Линец Ю.П., Лобжанидзе В.А. Сравнительный анализ уровня и структуры первичной заболеваемости населения Санкт-Петербурга и Ленинградской области // Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения: Труды второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - СПб., 2007. - С. 148 - 150.

17.Вишняков Н.И., Пенюгина E.H., Линец Ю.П., Лобжанидзе В.А. Сравнительный анализ показателей работы хирургических отделений, характеризующих качество оказания медицинской помощи в стационарах Санкт- Петербурга и Ленинградской области // Экономика здравоохранения. - 2008. - № 1. — С. 11 —14.

18.Вишняков Н.И., Бойнич В.Д., Бурлаков С.Д., Линец Ю.П. Диспансеризация больных с болезнями системы кровообращения в современных условиях // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов.- вып. 12. - СПб., 2007. - С. 51 - 52.

19. Линец Ю.П. О роли централизации клинико-диагностических лабораторий в повышении доступности и качества лабораторной диагностики // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 12. - СПб., 2007.-С. 155-157.

20.Линец Ю.П., Пенюгина E.H. Методические подходы к комплексному изучению мнения пациентов о качестве стационарной медицинской помощи // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 12. - СПб., 2007.-С. 164-166.

21.Рошковская Л.В., Шеверова И.В., Линец Ю.П. Принципы мультидисциплинарного подхода в реабилитации больных с инсультом. Альтернативные способы восстановительного лечения // Журнал неврологии и психиатрии им. С.СКорсакова. - 2007. - спец. выпуск. - С. 290.

22.Линец Ю.П., Рошковская Л.В. Новые аспекты комплексной реабилитации больных, перенесших инсульт // Материалы II Всероссийского конгресса по инсульту. - СПб., 2007. - С. 243.

23.Вишняков Н.И., Пенюгина E.H., Стожаров В.В., Линец Ю.П., Лобжанидзе В.А., Стожарова С.И. Динамика числа коек и показателей обеспеченности населения Российской Федерации, Северо-Западного федерального округа, Ленинградской области и Санкт-Петербурга больничными койками // Ученые записки СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова .-2007.- Jftl.- с. 40-43.

24.Линец Ю.П. Изучение степени удовлетворенности врачей стационара и поликлиники объемом и содержанием своей работы // Ученые записки СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова. - 2007. - № 1. - С. 43 - 45.

25.Стожаров В.В.. Пенюгина E.H., Кечаева Н.В., Линец Ю.П., Павлыш A.B. Реорганизация стационарной помощи городскому населению с позиций системного и ситуационного подхода II Экономика здравоохранения. - 2007. - № 8. - С. 23 - 27.

26.Линец Ю.П., Коссинский В.П. Мильнаципрана -гидрохлорид (XL) в комплексной терапии больных с тревожно-депрессивными расстройствами // Вестник Санкт-Петербургского государственного университета. - серия 11 (Медицина). - 2008. - сентябрь. - С. 65 - 69.

27.Пенюгина E.H., Стожаров В.В., Кечаева Н.В., Линец Ю.П., Борисевич Е.М. Реализация Национального проекта Российской Федерации в сфере здоровья населения - важнейшее направление повышения доступности и качества медицинской помощи больным с заболеваниями системы кровообращения // Охорона здоров'я Украши.- 2008. - № 1. - С. 212.

28.Линец Ю.П. Проблемы организации стационарной медицинской помощи жителям пригородных районов И Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 13. - СПб., 2008. - С. 80 - 82.

29.Линец Ю.П. Опыт организации уборки помещений больницы по договору с клининговой компанией // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 13. - СПб., 2008. - С. 241- 242.

30.Линец Ю.П. Николаевская больница, 3 века на службе здравоохранения (1801 - 2008 ). - СПб.: Изд-во «ВВМ», 2008. - 267 с.

31.Пенюгина E.H., Линец Ю.П., Борисевич Е.М., Лебедева Д.Н. Анализ показателей госпитализированной заболеваемости населения Санкт-Петербурга// Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. -вып.13. — СПб., 2008. - С. 114-117.

32.Шапиро К.И., Линец Ю.П., Рывкин А.Ю., Пенюгина E.H., Братчиков Е.В. Динамика демографических показателей в Санкт-Петербурге в период активного проведения социально-экономических реформ // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - СПб., 2009. - вып. 14. - С. 8-11.

33.Вишняков Н.И., Линец Ю.П., Рывкин А.Ю., Пенюгина E.H., Ломаков С.Ю., Блинов A.B. Демографическая ситуация в Российской Федерации в 2988 - 2007 гг. и роль национального проекта «Здоровье» в ее оптимизации // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - СПб., 2009. -вып. 14.-С. 4-8.

34.Пенюгина E.H., Емельянов О.В., Линец Ю.П., Борисевич Е.М., Стожарова С.И. Показатели госпитализированной заболеваемости в Санкт-Петербурге в 1988 - 2007 гг. // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - СПб., 2009. - вып. 14. - С. 100 - 103.

35.Линец Ю.П. Некоторые особенности планирования и организации стационарной медицинской помощи населению пригородных районов

мегаполисов И Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. -СПб., 2009. - вып. 14. - С. 104 - 106.

36.Вишняков Н.И., Линец Ю.П. Проблемы реформирования здравоохранения пригородных районов мегаполисов в современных условиях // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. - 2009. - № 7. - С. 40-42.

37.Пенюгина E.H., Линец Ю.П. Роль медико-санитарного зонирования в обеспечении доступности стационарной помощи для населения пригородных районов мегаполисов // Проблемы управления здравоохранением. — 2009. - № 1. - С. 86 - 88.

38.Алексеева Л.А., Вишняков Н.И., Гончаренко В.Л., Гриненко А.Я., Гусев O.A., Данилов Е.О., Дедков Е.Д., Кочорова Л.В., Клюковкин К.С., Лучкевич B.C., Линец Ю.П., Мартиросян М.М., Макушенко Е.В., Микиртичан Г.Л., Миняев В.А., Петров М.В., Пенюгина E.H., Петрова Н.Г., Пузин С.Н., Рывкин А.Ю., Стожаров В.В., Тришин В.М., Трофимова Н.В., Юрьев В.К., Шеломанова Т.Н. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник для студентов под ред. В.А.Миняева, Н.И.Вишнякова. - 5-е издание, перераб. и допол. - М.: МЕДпресс, 2009. - 656 с, (Рекомендован Учебно-методическим объединением по медицинскому фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для медицинских вузов).

39.Вишняков Н.И., Линец Ю.П., Борисевич Е.М., Пенюгин A.B. Системный подход к организации восстановительного лечения больных и инвалидов в крупном городе // Медико-социальная экспертиза и реабилитация: Сб. научных статей. - вып.-11.- Минск, 2009. - С. 136 -139.

40.Линец Ю.П., Арефин И.Г. Качество медицинской помощи - цель сотрудничества больницы и страховой компании II Управление качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге: Сб материалов научно-практической конференции / под ред. А.В.Шаброва, В.Ф. Чавпецова. - СПб., 2009.-С. 110-112.

41.Линец Ю.П., Вишняков Н.И., Пенюгина E.H. Организация работы многопрофильной больницы / Методические рекомендации для интернов и клинических ординаторов. - СПб., 2010. - 32 с.

42.Шестаков В.П., Борисевич Е.М., Линец Ю.П., Старостин П.Ю. Современные подходы к формированию системы управления качеством восстановительного лечения // Актуальные проблемы медицинской экспертизы и реабилитации больных и инвалидов: Тезисы Международной научно-практической конференции. - Минск, 2010. - С. 41-43.

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, ул. Рубинштейна, д.2/45 ИНН 7825442972 / КПП 78501001

усл. печ. л. 1.0 Подписано в печать 14.05.2010 г. Лицензия ПЛД №69-454 заказ № 1405/1 от 14.05.2010 г., тир. 100 экз.

Актуальность исследования. Основной задачей региональной политики в области здравоохранения является обеспечение всех групп населения медицинской помощью и достижение определенного баланса между государственным и муниципальным управлением (Мезенцев Е.В., 2003). Одним из важнейших направлений реформирования отечественного здравоохранения стала децентрализация с перераспределением полномочий между федеральным центром и регионами, а внутри регионов - между региональным и муниципальным уровнем (Фадеев О.В., 1999). . Вопросам регионализации здравоохранения большое внимание уделяется как в России, так и в зарубежных странах (Капитоненко H.A., 1999; Сибурина Т.А., 2003; Чертухина О.Б., 2003; Милосердое В.П., 2005; Салтман Р.Б., Фигейрас Дж., 2000).

Необходимо отметить, что в последнее десятилетие отсутствие системной региональной политики в России привело к стихийному формированию моделей организации и управления здравоохранением в регионах, что еще больше усилило диспропорции в отрасли (Щепин В.О., 1997; Щепин О.П., 2001; Тимофеев Л.Ф., 2005). Не учитывается влияние такого фактора как характер расселения (малая плотность, разбросанность населенных пунктов и их отдаленность друг от друга), оказывающего важное влияние на доступность медицинской помощи (Кучеренко В.З., 2003; Степанов В.В., 2006). Система регионального здравоохранения имеет специфические черты и особенности в различных территориях (Новокрещенова И.Г., 2008).

По мнению В.И. Стародубова (1997), к концу XX века не удалось обеспечить разумного разграничения полномочий и координации властных структур разного уровня, на каждой территории строилась собственная замкнутая система здравоохранения. Под угрозой оказался важнейший принцип организации здравоохранения — этапность оказания медицинской помощи.

В связи с этим важнейшей проблемой отечественного здравоохранения является научное обоснование и разработка адекватных организационно-экономических моделей оказания медицинской помощи населению регионов, отличающихся по уровню социально-экономического развития (Водяненко И.М., 1998).

Необходимо отметить, что в последние годы выполнен ряд исследований, касающихся проблем регионального здравоохранения. Однако большинство исследований посвящено либо совершенствованию организации здравоохранения субъекта Российской Федерации, либо проблемам развития здравоохранения муниципальных районов в сельской местности (Сибурина Т.А., 2003; Тимофеев Л.Ф., 2005; Суслин С.А., 2006).

Вместе с тем, не только в мегаполисах, но и в некоторых городах с относительно небольшой численностью населения исторически сформировались пригородные районы с низкой плотностью населения, удаленные от центра города на значительные расстояния, имеющие собственную районную сеть учреждений здравоохранения. Как правило, в связи с небольшой численностью населения пригородов, медицинские учреждения этих районов имеют небольшую мощность. Кроме того, в стационарах пригородных районов представлены не все профили коек, а в штатном расписании поликлиник отсутствуют врачи некоторых специальностей. И, если, в системе сельского здравоохранения, благодаря принципу этапности, отсутствие некоторых видов специализированной помощи на районном уровне компенсируется возможностью получения этих видов помощи в учреждениях здравоохранения областного уровня, то в системе городского здравоохранения такие возможности, как правило, отсутствуют. В связи с этим доступность медицинской помощи для жителей центральных и пригородных районов мегаполисов существенно отличается. Для решения данной проблемы требуются новые решения, основанные на принципах системного и ситуационного подхода.

В пяти пригородных районах Санкт-Петербурга проживает около полумиллиона человек, и актуальность темы данного исследования обусловлена отсутствием единых научно обоснованных подходов к формированию сети здравоохранения пригородных районов с учетом особенностей их территориального расположения и социально-экономического развития.

Целью исследования является проведение комплексного анализа организации медицинской помощи населению пригородных районов и разработка научно- обоснованных практических рекомендаций по ее совершенствованию.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности развития регионального здравоохранения в зарубежных странах и в разных субъектах Российской Федерации по данным литературы.

2. Проанализировать показатели здоровья населения пригородных районов в динамике за 10 лет (с 1998 по 2007 гг.).

3. Изучить сеть, мощность и особенности размещения учреждений здравоохранения в пригородных районах Санкт-Петербурга, а также обеспеченность населения этих районов стационарной и амбулаторно-поликлинической помощью.

4. Проанализировать структуру и показатели использования коечного фонда стационаров и показатели работы территориальных поликлиник пригородных районов в динамике с 1998 по 2007 гг.

5. Проанализировать медико-демографический состав пациентов многопрофильных больниц пригодных районов и объем оказанной им медицинской помощи (на примере Николаевской больницы).

6. Изучить показатели укомплектованности штатов и квалификацию врачей и средних медицинских работников больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений пригородных районов.

7. Провести социологический опрос врачей районных ЛПУ с целью изучения их отношения к основным направлениям реформирования регионального здравоохранения.

8. Провести анкетирование пациентов стационара и поликлиники пригородного района с целью изучения их удовлетворенности доступностью и качеством оказываемой медицинской помощи.

9. Провести комплексный анализ качества оказания стационарной помощи на основе изучения показателей деятельности, экспертной оценки и анкетирования пациентов стационара и поликлиники (на примере Николаевской больницы и поликлиники).

10.Сформулировать практические рекомендации по оптимизации сети больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений и совершенствованию организации медицинской помощи населению пригородных районов в условиях административной реформы.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые выполнено комплексное изучение ' показателей здоровья населения, сети учреждений здравоохранения пригородных районов Санкт-Петербурга - одного из крупнейших субъектов Российской Федерации, показателей обеспеченности населения этих районов амбулаторной и стационарной помощью, показателей деятельности учреждений здравоохранения пригородов. Проведен анализ удовлетворенности населения медицинской помощью, отношения врачей и жителей пригородных районов к разным моделям регионального здравоохранения. Социологический опрос пациентов проводился по специально разработанной программе. Отличием данной программы является, во-первых, проведение социологического опроса больных в два этапа - до объединения поликлиник для взрослого населения и Николаевской больницы в единое учреждение и после объединения. Во - вторых, для получения более объективной информации и пациентам стационара, и пациентам поликлиник было предложено оценить организацию и качество работы и территориальной поликлиники, и многопрофильной больницы, и районной подстанции скорой медицинской помощи. Качество медицинской помощи, оказываемой в многопрофильном стационаре пригородного района, оценивалось и с помощью стандартизованной экспертной оценки. В ходе исследования проанализированы перспективы развития каждого из пригородных районов в соответствии с Генеральным планом Санкт- Петербурга. При определении важнейших направлений реформирования здравоохранения пригородных районов использовались методы системного анализа.

Научно-практическая значимость работы обусловлена тем, что в ходе исследования были проанализированы не только особенности организации медицинского обслуживания населения в разных по численности населения пригородных районах Санкт-Петербурга, но и перспективы развития каждого из районов. На основании результатов исследования сформулированы практические рекомендации по созданию моделей здравоохранения для пригородных районов с учетом особенностей социально-экономического развития территорий и основных направлений реформирования стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи.

Изучены особенности работы объединенной больницы, выявлены основные преимущества объединения территориальных поликлиник и многопрофильной больницы пригородного района в единое учреждение, а также проблемы, связанные с реорганизацией районного здравоохранения

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования использовались при составлении «Генеральной схемы развития и размещения объектов здравоохранения на территории Санкт-Петербурга до 2025 г.» и выполнении работ по детализации Генерального плана Санкт-Петербурга (в части развития объектов здравоохранения на расчетный срок с прогнозом на перспективу).

Результаты исследования используются в деятельности Правительства Санкт-Петербурга, Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Комитета по здравоохранению Правительства Ленинградской области, Отдела здравоохранения Администрации Петродворцового района и Отдела здравоохранения Администрации Колпинского района Санкт-Петербурга, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, в работе многопрофильных стационаров и территориальных поликлиник Санкт-Петербурга, центральных районных больниц Ленинградской области, а также при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского университета им. акад.И.П.Павлова.

Апробация работы. Результаты исследования были доложены и обсуждены на: II съезде главных врачей лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора Северо-Запада Российской Федерации (Спб., 2004); научной конференции «Психиатрические аспекты общесоматической практики» (СПб., 2005); VI Международном конгрессе по восстановительной медицине (Афины, 2005); региональной научно-практической конференции неврологов Северо- Западного федерального округа (Сыктывкар, 2006); II Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (СПб, 2007);. второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (СПб.,2007); Международной научно-практической конференции, посвященной 60- летию ВОЗ (Киев, 2008); научной конференции, посвященной 140- летию со дня рождения З.Г.Френкеля ( СПб., 2009 г.); научно - практической конференции «Управление качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге» (СПб, 2009); научно-практической конференции «Медицинская профилактика, организационные технологии» (Москва, 2009 ); Коллегиях Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (2008, 2009 гг. ); совещаниях главных врачей больниц Санкт-Петербурга (2007

2009 гг.); заседаниях комиссии по реструктуризации коечного фонда Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (2007- 2009 гг.); заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2007 г., 2010 г.).

Личный вклад автора. Автором разработана рабочая гипотеза, определена цель и сформулированы задачи исследования, разработана программа исследования, составлены учетные статистические' документы, выполнен сбор и обработка материала, его анализ. Доля участия автора в сборе материала - 90 %, в обработке материала 90 %, в анализе результатов исследования — 100,0 %.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности организации здравоохранения в пригородных районах крупного субъекта Российской Федерации.

2. Интегральная характеристика здоровья населения пригородных районов крупного города.

3. Результаты анкетирования пациентов и врачей учреждений здравоохранения пригородных районов и изучения их мнения по вопросам реформирования здравоохранения пригородных районов крупного города.

4. Методические подходы к формированию модели здравоохранения пригородного района с учетом численности населения, типа его расселения, перспектив социально-экономического развития района.

ВЫВОДЫ

1. Анализ динамики демографических показателей населения, проживающего в пригородных районах Санкт-Петербурга, показал, что в трех из пяти пригородных районов (Кронштадтском, Петродворцовом и Пушкинском районах) число жителей в 2007 г. по сравнению с 1998 г. уменьшилось, а в Курортном и Колпинском районах, хоть и незначительно, но увеличилось. Доля лиц старше трудоспособного возраста в Пушкинском а в Петродворцовом превысила среднегородской уровень данного показателя (соответственно 27,9 % и 27, 3 %). Это связано не только с постарением постоянно проживающего в данных районах населения, но еще и с тем, что на территории данных районов расположены психоневрологические интернаты, большинство проживающих в которых составляют лица пожилого и старческого возраста. Как и в других районах города, в пригородах в последние годы отмечается некоторая стабилизация показателей естественного движения населения. Однако, не смотря на увеличение рождаемости и снижение смертности населения, во всех пригородах сохраняется отрицательный естественный прирост (убыль) населения.

2. Показатели и первичной, и общей заболеваемости населения существенно отличаются как в разных возрастных группах населения, так и в разных пригородных районах. Так, по уровню общей заболеваемости детского населения в 2007 г. абсолютным лидером стал Колпинский район (2877, 4 %о). По уровню показателей первичной заболеваемости взрослого населения также лидирует Колпинский (587,9 %о). Важно отметить, что и максимальный уровень общей заболеваемости взрослого населения выявлен в Колпинском районе (1779 %о). Самый высокий уровень общей заболеваемости подростков выявлен в Петродворцовом районе (2002,9 %о). Максимальный уровень первичной заболеваемости подростков выявлен в Колпинском и Петродворцовом районе (1260, 4 %о и 1256,6 %о).

3. К началу 2008 г. в пригородных районах Санкт-Петербурга было размещено 9 стационаров городского и районного подчинения, а также три научно-исследовательских института федерального подчинения. Анализ обеспеченности населения пригородных районов больничными койками показал, что уровень данного показателя варьирует весьма существенно: от 56,0 койки на 10 000 населения в Петродворцовом районе до 244,5 коек на 10 000 населения в Курортном районе. В каждом из пригородных районов функционирует многопрофильный стационар. Причем, мощность пригородных больниц не всегда зависит от численности населения района. Самая крупная многопрофильная больница на 1029 коек расположена в Курортном районе Санкт-Петербурга. В некоторых пригородных больницах функционируют отделения, ориентированные на оказание стационарной помощи жителям других районов (например, отделения восстановительного лечения).

4. Анализ возрастного состава пациентов одного из пригородных стационаров показал, что почти половину из них (46,6 %) составили пациенты 60 лет и старше. Причем, пациенты пожилого и старческого возраста составили 71,8 % всех лечившихся по поводу болезней системы кровообращения, почти половину всех больных с болезнями органов дыхания (49,9 %), болезнями эндокринной системы (49,5 %), болезнями крови и кроветворных органов (47,2 %) и болезнями органов пищеварения (45,6 %). С учетом нозологического и возрастного состава пациентов, лечившихся в Николаевской больнице, вполне ожидаемыми оказались результаты распределения выбывших больных по результатам лечения. У большинства пациентов (91,8 %) вследствие стационарного лечения наступило улучшение состояния. Лишь у 4,6 % пациентов к концу стационарного лечения наступило выздоровление, у 0,3 % пациентов изменений в состоянии здоровья не произошло, а 3,3 % больных умерли в стационаре.

5.Результаты социологического опроса больных показали, что лишь 1,2% респондентов оценили доступность стационарной помощи для жителей района ниже, чем на «3» балла, каждый десятый (9,9 %) оценил ее на «3» балла, около 1/3 всех участников анкетирования (31,7 %) оценили доступность стационарного лечения на «4» балла и более половины (57,2 %) — на «5» баллов. Большинство опрошенных больных были вполне удовлетворены организацией работы подразделений стационара, оценив ее на «5» баллов или на «4» балла (соответственно 42,2 % и 36,8 %). Менее 1/5 респондентов (18,3 %) оценили доступность стационарной помощи для жителей района на «3» балла, 2,1 % - на «2» балла и 0,6 % - на «1» балл. Достаточно высокими оказались и оценки качества стационарной медицинской помощи. Почти половина участников анкетирования (48,9 %) оценила его на высший балл и 1/3 — на «4» балла. Каждый шестой (15,3 %) оценил качество стационарной помощи как удовлетворительное, а 2,4 % как неудовлетворительное.

6. В связи с тем, что темпы жилищного строительства существенно опережают темпы строительства и ввода в эксплуатацию объектов социальной сферы, суммарная мощность амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) не всегда соответствует рекомендуемым нормативам и существенно отличается в разных пригородных районах. Важным направлением реформирования амбулаторной помощи пригородных районов является развитие общеврачебной практики. Однако на момент проведения исследования общеврачебная практика была широко внедрена не во всех пригородных районах. Из общего числа посещений, выполненных к участковым терапевтам и врачам общей практики в 2007 г., доля посещений к врачам общей практики максимальной оказалась в Кронштадтском районе (82,4 %). В то же время в Петродворцовом районе доля посещений врачей общей практики составила лишь 2,1 %, а в Пушкинском районе - 4,9 %.

1. Большинство респондентов были вполне удовлетворены организацией работы поликлиники. Почти половина участников анкетирования оценили ее на «4» балла, 22,9 % участников анкетирования оценили организацию работы поликлиники на «5» баллов и почти такую же долю составили респонденты, оценившие ее на «3» балла (23,5 %). Лишь каждый двадцатый респондент отметил полную неудовлетворенность организацией работы территориальной поликлиники. Важным элементом организации работы территориальной поликлиники является режим работы ее подразделений. Большинство респондентов (89,0 %) были абсолютно удовлетворены режимом работы поликлиники в будние дни, но каждый девятый режимом работы поликлиники в будни был недоволен. Режимом работы поликлиники в праздничные и выходные дни был неудовлетворен почти каждый четвертый пациент — 24,1 %. Качество медицинской помощи, оказываемой в поликлинике, лишь 0,6 % респондентов оценило на «1» балл, 1,6 % - на «2» балла, почти каждый четвертый (24,0 %) - на «3» балла, почти половина (48,6 %) - на «4» балла и каждый четвертый (25,2 %) — на «5» баллов.

8. В разных пригородах Санкт-Петербурга существенно отличается обеспеченность врачебными кадрами (с учетом врачей, работающих во всех ЛПУ района). Максимальный уровень данного показателя в Курортном районе (156,6 врача на 10 000 населения) почти в два раза превышает среднегородской показатель (82,5 врача на 10 000 населения). В остальных пригородных районах показатели, ниже, чем в среднем по городу. Обеспеченность средним медперсоналом в Курортном районе также превышает уровень среднего показателя по Санкт-Петербургу (253, 4 и 116,0 средних медработников на 10 000 населения). Несущественно отличается от среднегородского значения уровень данного показателя в Пушкинском районе (110,4 работника на 10 000 населения). Существенно ниже показатели в Колпинском, Кронштадтском и Петродворцовом районах (74,0; 84,8 и 88,2 работника на 10 000 населения).

9. Более чем каждый пятый пациент (22,6 %) при анкетировании отметил отсутствие некоторых современных методов исследования в территориальной поликлинике. Отсутствие адекватного финансирования привело к тому, что материально-техническая база некоторых диагностических "подразделений многих учреждений в пригородных районах оказалась морально и физически изношенной. В наиболее тяжелом положении оказалась лабораторная служба поликлинического звена. В связи с этим повышается актуальность централизации клинико-диагностических лабораторий.

10. Возможности жителей пригородных районов мегаполисов по получению большинства видов амбулаторной и стационарной медицинской помощи в большей степени ограничены районным уровнем. Вместе с тем, в большинстве пригородных многопрофильных больниц исчерпаны все резервы по интенсификации лечебно-диагностического процесса и увеличению объемов госпитализации, о чем свидетельствуют показатели среднегодовой занятости койки и средней длительности пребывания больного на койке (в 2007 г. среднегодовая занятость койки в Николаевской больнице составила 385,4 дня, в больнице Колпинского района - 349,1 дня).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом значительной активизации жилищного строительства необходимо запланировать и соответствующее увеличение мощности действующих стационаров пригородных районов. Причем, с учетом сезонного повышения потребностей пригородов в стационарной помощи следует снизить рекомендуемый норматив среднегодовой занятости койки для пригородных стационаров до 320 дней. В некоторых районах увеличение мощности возможно за счет строительства новых корпусов, а в некоторых районах ввиду физического и морального износа зданий уже в ближайшие годы остро встанет вопрос о строительстве новых современных стационаров.

2. В связи с тем, что в пригородных больницах отсутствуют койки некоторых профилей, традиционно включаемые в структуру коечного фонда многопрофильных больниц, необходимо обеспечить соответствующее «квотирование» коек этих профилей в многопрофильных и специализированных стационарах других районов, как для экстренной, так и для плановой госпитализации пациентов. Для обеспечения населения пригородных районов всеми видами медицинской помощи необходимо реальное внедрение медицинского обслуживания жителей этих районов, основанного на принципе этапности.

3. При планировании медицинской помощи на ближайшую и, тем более, отдаленную перспективу необходимо учитывать инвестиционную привлекательность пригородных районов. В последние годы в пригородах Санкт-Петербурга развернулось активное строительство как малоэтажного, так и типового многоэтажного жилья. Поэтому на ближайшую перспективу необходимо запланировать создание дополнительных мощностей поликлиник в пригородах Санкт-Петербурга за счет реконструкции имеющихся зданий и строительства новых корпусов

4. В относительно небольших по численности населения пригородных районах оптимальной моделью является объединение многопрофильных больниц с поликлиникой, обслуживающей взрослое население. Результаты деятельности данной модели в Петродворцовом районе показали, что при данной модели организации медицинской помощи в небольшом районе повышается рациональность использования ресурсов, преемственность лечения больных, появляется возможность использования единых подходов к контролю качества медицинской помощи, оказываемой на разных этапах.

5. Основным принципом организации первичной медико-санитарной помощи жителям небольших поселений, входящих в состав пригородного района, должно стать развитие офисов общеврачебной практики, являющихся подразделениями территориальных поликлиник.

6. Для решения проблем, связанной с неукомплектованностью штатов младшего медперсонала, в районных медицинских учреждениях целесообразно шире привлекать к сотрудничеству клининговые компании для уборки помещений. Опыт работы Николаевской больницы показал, что заключение соответствующих договоров со специализированными организациями не только повышает качество уборки и значительно улучшает санитарное состояние в подразделениях больницы, но и позволяет решить целый ряд проблем, связанных с необходимостью подбора персонала, закупкой оборудования и моющих средств, принятием управленческих решений при возникновении внештатных ситуаций, связанных с болезнью, увольнением, невыходом на работу персонала, обеспечивающего уборку помещений.

7. При проведении реформирования здравоохранения пригородных районов необходимо регулярно осуществлять анкетирование пациентов по разработанной в ходе выполнения данной работы методике, а также социологические опросы медицинских работников с целью изучения их отношения к осуществляемым реформам.

8. Разработка основных направлений реформирования здравоохранения района должны осуществляться с учетом перспектив социальноэкономического развития района, определяемых Генеральным планом и Концепцией развития регионального здравоохранения