Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ И РЕФОРМИРОВАНИЯ ГОРОДСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИ РАСШИРЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНЫХ ГРАНИЦ КРУПНОГО ГОРОДА

4848461

На правах рукописи

БУХАРИНОВ

Л ттттгхш ТЛлоилгтп

J lll^pvn liUUIIUUtin

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ И РЕФОРМИРОВАНИЯ ГОРОДСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИ РАСШИРЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНЫХ ГРАНИЦ КРУПНОГО ГОРОДА

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2011 г.

I 2 ИЮН 2011

4848461

Работа выполнена на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Орел Василий Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Кочорова Лариса Валерьяновна

доктор медицинских наук, профессор Тепа Василий Юрьевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «22» июня 2011 года, в 10-00 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. А. Матросова, д. 22).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской

Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д.16).

(

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь

Совета по защите докторских

и кандидатских диссертаций Д 208.087.04

З.д.н. РФ, д,м.н., профессор В.К. Юрьев

Актуальность исследования. Главной задачей региональной политики в области здравоохранения является обеспечение всех групп населения доступной медицинской помощью и достижение определенного баланса между государственным и муниципальным управлением (Щепин О.П., 2006; Денисов И.Н,. 2007; Лисицын' Ю.П., 2008; Вишняков Н.И., Кочорова Л.В., 2009; Филатов В.Н., 2010). Важным направлением реформирования отечественного здравоохранения стала децентрализация с перераспределение полномочий между федеральным центром и регионами, а внутри регионов - между региональным и муниципальным уровнями (Фадеев О.В., 1999, Лучкевич B.C., 2005; Юрьев В.К., Медик В.А., 2008, Линец Ю.П., 2010). Вопросам регионализации здравоохранения большое внимание уделяется как в нашей стране, так и за рубежом (Салтман Р.Б., Фигейрас Дж., 2000; Сибурина Т.А., 2003; Чертухина О.Б.; Милосердов В.П., 2005; Стародубов В.И., 2007; Емельянов О.В., 2008; Щепин О.П., 2009 и др.).

Необходимо отметить, что в последнее десятилетие отсутствие системной региональной политики в России привело к стихийному формированию моделей организации и управления здравоохранением в регионах, что еще больше усилило диспропорции в отрасли (Щепин В.О., 2004; Тимофеев Л.Ф., 2005; Кадыров Ф.Н., 2010). Не учитывается влияние такого фактора как характер расселения (малая плотность, разбросанность населенных пунктов и их отдаленность друг от друга), оказывающего важное влияние на доступность медицинской помощи (Кучеренко В.З., 2003; Степанов В.В., 2006; Сабанов В.И., 2008; Дербенев Д.П., 2009; Сердюков А.Г., 2010). Система регионального здравоохранения имеет специфические черты и особенности в различных территориях (Захаров И.А.,1999; Новокрещенова И.Г., 2008; Вялков А.И., 2010).

К концу XX века не удалось обеспечить разумного разграничения полномочий и координации властных структур разного уровня, на каждой территории строилась собственная замкнутая система здравоохранения. Под угрозой оказался важнейший принцип организации здравоохранения -этапность оказания медицинской помощи.

В связи с этим важнейшей проблемой отечественного здравоохранения является научное обоснование и разработка адекватных организационно-экономических моделей оказания медицинской помощи населению регионов, отличающихся по уровню социально-экономического развития (Поляков И.В., 2005; Стародубов В.И, 2007; Голикова Т.А., 2009).

Необходимо отметить, что в последние годы выполнен ряд исследований, касающихся проблем регионального здравоохранения. Однако большинство исследований посвящено либо совершенствованию организации здравоохранения субъекта Российской Федерации, либо проблемам развития здравоохранения муниципальных районов в сельской местности (Тимофеев Л.Ф., 2005; Суслин С.А., 200б;Тегза В.Ю., 2009).

Вместе с тем, не только в мегаполисах, но и в некоторых городах с относительно небольшой численностью населения исторически сформировались пригородные районы с низкой плотностью населения, удаленные от центра города на значительные расстояния, имеющие собственную районную сеть учреждений здравоохранения. Как правило, в связи с небольшой численностью населения пригородов, медицинские учреждения этих районов имеют небольшую мощность.

Кроме того, в стационарах пригородных районов представлены не все профили коек, а в штатном расписании поликлиник отсутствуют врачи некоторых специальностей. И если в системе сельского здравоохранения, благодаря принципу этапности, отсутствие некоторых видов специализированной помощи на районном уровне компенсируется возможностью получения этих видов помощи в учреждениях здравоохранения областного уровня, то в системе городского здравоохранения такие возможности, как правило, отсутствуют. В связи с этим доступность медицинской помощи для жителей центральных и пригородных районов мегаполисов существенно отличается. Для решения данной проблемы требуются новые технологии, основанные на принципах системного и ситуационного подхода.

Цель исследования. Изучить состояние здоровья и организацию медицинской помощи населению пригородных районов крупного города при изменении статуса лечебно-профилактического учреждения и разработать научно-обоснованные рекомендации по реформированию муниципального здравоохранения.

Задачи.

1. Изучить показатели здоровья населения Забайкальского края в динамике за период с 2006 по 2009 годы.

2. Проанализировать статистические и экономические показатели стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи медицинского учреждения.

3. Представить современные особенности организации работы больницы муниципального подчинения при реформировании здравоохранения в условиях расширения административных границ.

4. Провести медико-социологический опрос медицинских работников и пациентов муниципальной больницы по проблемам реформирования муниципального здравоохранения на региональном уровне.

5. Разработать пути оптимизации деятельности многопрофильной больницы муниципального подчинения при реорганизации здравоохранения, связанной с расширением административных границ.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые выполнено комплексное изучение показателей здоровья населения, недавно созданной территориальной единицы Российской Федерации - Забайкальского края. Изучены показатели деятельности муниципальной больницы в условиях

расширения административных границ крупного города и обеспеченности населения городских и пригородных районов города Читы медицинской помощью. С целью изучения удовлетворенности населения качеством медицинской помощи, по специально разработанной программе, проведен медико-социологический опрос пациентов и медицинских работников.

Проведено сравнение объемов амбулаторной и стационарной медицинской помощи и особенностей лечебно-диагностических мероприятий в многопрофильной больнице муниципального подчинения при изменении административных границ. Изучено мнение медицинских работников по вопросу регионального реформирования муниципального здравоохранения в пригородных районах крупного города. Изучено состояние и качество медицинской помощи в муниципальной больнице при изменении административного подчинения.

Практическая значимость исследования определяется его результатами, позволяющими представить в органы управления и учреждения практического здравоохранения комплекс научно обоснованных рекомендаций, направленных на рациональную организацию и оптимизацию работы многопрофильной больницы муниципального подчинения в условиях реформирования регионального здравоохранения.

Разработан механизм по совершенствованию организации амбулаторной и стационарной медицинской помощи жителям городских и пригородных районов крупного города при перераспределении территориального обслуживания населения. Полученные в ходе исследования результаты используются в деятельности ряда лечебно-профилактических учреждений Забайкальского края, города Читы, Мурманской, Псковской, Вологодской и Ленинградской областей

Данные, полученные в ходе исследования, используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении семинаров и практических занятий для интернов, клинических ординаторов и слушателей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки на кафедрах социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП, общественного здоровья и здравоохранения государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы. Основные положения и результаты работы докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях и конгрессах, различного уровня, в том числе: Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации» (Астрахань, 2009); на II Сибирском конгрессе по экологии с международным участием МАНЭБ (Иркутск-Байкал, 2010); на 5-м междисциплинарном конгрессе с международным участием «Человек и проблемы зависимостей: междисциплинарные аспекты» (Санкт-Петербург, 2011); на X всероссийской

научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011).

Результаты исследования внедрены в практику работы Комитета здравоохранения администрации городского округа «Город Чита» (акт внедрения № 346 от 19.10.2010); МУЗ «Городская больница № 2» г. Чита (акт внедрения № 272 от 28.10.2009); Министерства здравоохранения Мурманской области (акт внедрения № 473 от 10.11.2010); Департамент здравоохранения Вологодской области (акт № 3/1036 внедрения № от 28.12.2010); Муниципального учреждения «Пыталовская центральная районная больница» Псковской области (акт внедрения № 421 от 14.04.2011).

Материалы исследования используются при чтении лекций, проведении семинарских и практических занятий для интернов, клинических ординаторов и слушателей последипломного образования на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП в ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития РФ. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад, автора. Автором сформулированы цель и задачи исследования, разработан план, программа и методика (вклад - 100%). Вклад автора в сбор материала и его обработку - 90%, обобщение полученных материалов, их анализ, формулировка выводов, практических рекомендаций осуществлены автором (вклад-100%). В целом вклад автора превысил 95%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основные медико-биологические параметры здоровья населения в Забайкальском крае в современных условиях характеризуются взаимосвязанными процессами, свидетельствующими о неблагополучии в состоянии здоровья, как взрослого, так и детского населения, что указывает на необходимость приоритетного развития первичной и вторичной профилактики заболеваний, совершенствования диспансеризации населения данной территории.

2. Разработанная и апробированная на основе системного подхода методика комплексной социально-гигиенической характеристики деятельности стационара и амбулаторно-поликлинических отделений позволила определить пути оптимизации деятельности многопрофильной больницы муниципального подчинения в условиях реформирования регионального здравоохранения и расширения границ крупного города.

3. Деятельность стационара и амбулаторно-поликлинических отделений больницы муниципального подчинения основывается на принципах доступности для всего населения городских и пригородных районов города Читы высококвалифицированной медицинской помощи за счет увеличения интенсивности лечебно-диагностического процесса в отделениях больницы, на что указывает увеличение числа обращаемости. Внедрение новых стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи, а также участие

больницы в реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» позволит данному ЛПУ выйти на новый медико-технологический уровень оказания медицинской помощи населению.

4. Ведущие направления оптимизации деятельности многопрофильной больницы муниципального подчинения представляют собой комплекс медико-организационных мероприятий по совершенствованию управления деятельностью больницы и системы финансирования; внедрению системы контроля, обеспечения и управления качеством лечебно-диагностического процесса; кадровую реструктуризацию больницы; развитию перспективных организационных форм работы; усовершенствованию материально-технической базы больницы.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Библиографический указатель содержит 244 научных литературных источника, в том числе 183 отечественных и 61 зарубежных авторов. Текст диссертации изложен на 157 страницах машинописного текста, иллюстрирован 23 таблицами, 31 рисунком, 1 схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы диссертационного исследования, определена цель и сформулированы задачи, представлена научная новизна и практическая значимость выполненной работы, апробация и основные положения, которые выносятся на защиту.

В первой главе представлен обзор доступной научной отечественной и зарубежной литературы, посвященной различным аспектам и опыту реформирования системы здравоохранения на государственном, региональном и муниципальном уровнях.

Вторая глава состоит из описания программы, методов и базы исследования. Объектом исследования явилась МУЗ «Городская больница № 2» города Читы, которая до реформирования представляла собой Центральную районную больницу пригородных поселков крупного промышленного города. Диссертационное исследование проводилось в несколько этапов с использованием методических приемов, представленных в таблице 1.

При выполнении данного исследования применялись: историко-аналитический метод, статистические методы обработки материала (расчет интенсивных и экстенсивных показателей, средних величин с определением достоверности их .разности, показателей динамического ряда), метод экспертных оценок.

Таблица 1.

Программа исследования

Основные задачи Методы исследования и способы обработки Объект исследования Объем выборочной совокупности

Изучение научной литературы, публикаций • жв ttt»tti»*»/*t>"»»v hi irqimii mv^mjxinviuia lu^uiiiiii Библиомет- рический, лексический, тглт пч>11 т« IXUlliVIll* анализ Объем центральных, специальных публикаций, за 1980 -2010 годы 244 литературных источника, в т.ч. - 61 иностранных

Изучены основные показатели здоровья населения Забайкальского края и г. Читы Статистический анализ Отчетная форма №31 Отчетная форма № 12 данные Росстатапо Забайкальскому краю 2002-2009 гг.

Анализ показателей состояния медицинской помощи, оценка основных параметров работы многопрофильной больницы Статистический и кластерный анализ Отчетная форма №2, 14,30,47 и др. 2004-2009 гг. и выборочно

Оценка основных параметров работы стационара и амбула- , торных отделений Статистический анализ Отчетная форма № 30 Отчетная форма № 14 больные, пролеченные в стационаре, в амбулаторных отделениях 2004-2009 гг. и выборочно Сплошная выборка больных -

Изучение мнения пациентов о качестве и доступности стационарной помощи Социологический Пациенты, находящиеся на лечении в стационаре Выборочное. Пациенты стациионара-460 человек

Изучено мнение пациентов о качестве и доступности взрослой и детской амбулаторно-поликлинической помощи больным Социологический Пациенты, получавшие медицинскую помощь во взрослом и детском амбулаторно-поликлинических отделениях Выборочное. Пациенты взрослого - 205 чел. и детского - 102 чел. амбулаторных отделений

Разработать пути оптимизации деятельности многопрофильной , больницы муниципального подчинения, оказывающей помощь населению городских и пригородных районов крупного города Органйзаци-онное моделирование

В третьей главе дан анализ основных медико-биологических параметров здоровья населения Забайкальского края. Для изучения общей заболеваемости

населения, проживающего в Забайкальском крае, был проведен анализ официальной государственной статистической отчетности. С 2005 по 2008 года в Забайкальском крае наблюдается снижение численности населения на 1,5%. В 2008 году население Забайкальского края до 16 лет составило 20,5% от общего числа жителей, от 16 до 65 лет -63,8%, а население старше трудоспособного возраста - 15,8%. С учетом международных критериев население считается «старым», если показатель числа населения старше трудоспособного возраста составляет 7%, в нашем случае данный показатель превышен больше чем в 2 раза. Снижение численности населения данной территории это результат миграционных процессов.

Коэффициент смертности Забайкальского края за период исследования снизился на 31,3%, но показатели самоубийств и убийств стойко держатся на высоких показателях.

Отмечается повышение заболеваемости населения с 792,5 до 880,3. По основным классам болезней практически с пятикратным превышением последующего класса болезней лидируют заболевания органов дыхания -301,9. Затем травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин - 85.3, болезни органов пищеварения - 59,1, и кожи и подкожной клетчатки ,55,2. Обращает на себя внимание увеличение в классе новообразований на 33,6%, а также в классе болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ на 41%.

За изученный период в крае отмечается снижение числа новорожденных детей, которые обратились в детские городские поликлиники в 2008 г. по сравнению с 2005 годом. В детские ЛПУ поступило 65330 новорожденных, из них число недоношенных новорожденных составило - 4797 ребенка, это 7,3% от всех новорожденных детей. Из общего числа новорожденных родившихся больными Или заболело 36675 детей. В среднем число данных детей ежегодно снижался с 65% до 54,2% соответственно, это связано с улучшением диагностики. В 2005 году возросло число случаев рождения детей с аномалией развития и было выявлено 276 случаев, в 2008 году данный показатель уже составлял 362 случая.

В структуре заболеваемости новорожденных ведущими причинами являются заболевания Ьеринатального периода - 38,2%, врожденные аномалии (пороков развития), деформации и хромосомные нарушения - 21,0%, на некоторые инфекционные и паразитарные болезни, болезни органов дыхания и внешних причин смерти приходится от 11% до 12%.

Общая заболеваемость детей от 0 до 14 лет составляла 364,5, показатель вырос на 13%. Первое место в ее структуре занимают болезни органов дыхания -195,6 тысяч человек, затем болезни органов пищеварения - 22,7 тыс. человек и болезни кожи и подкожной клетчатки - 21,9 тыс. человек. Возрастание общей заболеваемости детей отмечается за счет роста частоты заболеваний болезни органов дыхания, болезни кожи и подкожной клетчатки, болезней глаза и его придаточного аппарата, эндокринной системы, болезни крови и кроветворных органов, болезней органов кровообращения, мочеполовой системы.

Показатель младенческой смертности является уникальным тестом социально-экономического развития как страны в целом, так и региона и эффективности деятельности службы охраны материнства и детства. В структуре младенческой смертности Забайкальского края ведущими причинами являются заболевания перинатального периода - 38,2%, врожденные аномалии (пороков развития), деформации и хромосомные нарушения - 21,0%, на некоторых инфекционные и паразитарные болезни, болезни органов дыхания и внешних причин смерти приходится 11% - 12%.

Показатель детской смертности Забайкальского края уверенно снижается - 121,9 в 2008 году. Лидирующее место в данной структуре занимают внешние причины 35,8, которые за изучаемый период снизились на 32,6%, затем болезни органов дыхания - 9,0, инфекционные заболевания - 9,4 и новообразования - 5.

Таким образом, основные медико-биологические параметры здоровья взрослого и детского населения в Забайкальском крае в современных условиях характеризуются взаимосвязанными процессами, свидетельствующими о неблагополучии в состоянии здоровья населения всех возрастных группах. За четырех летний период численность населения Забайкальского края при общем увеличении показателя рождаемости и снижении показателя смертности уменьшилось на 1,5%, только за счет оттока населения из региона. Высокий уровень общей заболеваемости Забайкальского края с тенденцией увеличения данного показателя за счет показателей болезней органов дыхания, увеличения в классе новообразований на 33,6%, а также в классе болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ на 41%, рост общей заболеваемости детского населения за счет роста частоты заболеваний болезни органов дыхания, болезни кожи и подкожной клетчатки, болезней глаза и его придаточного аппарата, эндокринной системы, болезни крови и кроветворных органор, болезней органов кровообращения, мочеполовой системы указывают на необходимость разработки комплекса организационных мер, направленных на совершенствование службы здравоохранения региона, приоритетное развитие первичной и вторичной профилактики заболеваний, совершенствование диспансеризации населения различных возрастных групп.

Четвертая глава «Анализ работы муниципального учреждения здравоохранения оказывающего медицинскую помощь населению городских и пригородных районов» посвящена анализу основных показателей, оценивающих деятельность муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница № 2» Читы, включает в себя изучение кадрового потенциала больницы, ее финансирование и ряд показателей, характеризующих потребление стационарных и амбулаторно-поликлинических видов медицинских услуг обслуживаемого населения городских и пригородных районов.

При изучении кайрового ресурса больницы, отмечено, что с 2002 года по 2009 года произошло увеличение числа врачей и среднего медицинского

персонала, это свидетельствует о снижении числа внутренних совместителей, что позволило расширить численность персонала и снизить количество ставок.

Финансирования больницы по смете в 2009 году составило 113681,5 тыс. рублей, это 33,2% больше чем в 2006 году. Из муниципального бюджета было обеспечено только 56,6% потребностей больницы. За изучаемый период количество средств полученных из ОМС увеличилось практически в четыре раза. К 2009 году объем бюджетного финансирования больницы увеличился более чем в 1.5 раза по сравнению с 2006 годом, что позволило улучшить материально-техническую базу больницы.

За счет участия МУЗ «Городской больницы № 2» в реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»: дополнительная диспансеризация работающих граждан, диспансеризация детей инвалидов, первичная медико-санитарная помощь и др. финансовые поступления увеличились в 4 раза. Достаточно стабильная динамика поступления финансовых средств отмечается за счет реализации родовых сертификатов. Все это привело к увеличению заработной платы всех категорий работников.

При анализе основных показателей стационарной помощи населению в МУЗ «Городская больница № 2» на 150 коек, было выявлено, что обеспеченность койками в зоне обслуживания больницы снизился с 65,4 до 61,7 (при норме 100), а число пролеченных больных увеличилось на 35,9%. Низкий уровень госпитализации - 215 в 2009 году, свидетельствует о высоком уровне лечебно-диагностического процесса амбулаторно-поликлинического звена больницы, а также внедрению в деятельность учреждения дневных стационаров. За изучаемый восьмилетний период, показатель использования коечного фонда в 2009 году составил 312,4 дня. Средняя длительность пребывания больного на койке за восьмилетний период снижалась ежегодно: 18,5 дней в 2002 г. до 12 - в 2009. Данный показатель снизился на 6,5 дней, что составило чуть больше 32 %.

Оборот койки с 2007 по 2009 год увеличился с 17 до 25,9, т.е. на 34,4%. Динамику данного показателя необходимо связать с открытием в поселке «Аэропорт», при поликлиническом отделении дневного стационара на 10 коек.

При изучении выполнения плана койко-дней в изучаемом стационаре, отмечается, что в период с 2002 по 2003 года больница теряла в выполнении плана более 10% . Следует отметить, что отсутствие в структуре больницы службы анестезиологии и интенсивной терапии сказывается в невысоком количестве сложных оперативных вмешательств и не высоком уровне госпитализации экстренных больных.

Среди больных, пролеченных в стационаре в 2009 году, наибольший удельный вес занимали болезни органов дыхания. С 2005 года по 2009 год число больных с болезнями органов дыхания увеличилось с 667 человек до 1571, практически в 2,5 раза. В 2009 году на втором месте с показателем 370 человек находятся болезни системы кровообращения, на третьем месте -инфекционные заболевания. Высокий уровень болезней органов дыхания и инфекционных заболеваний в структуре пролеченных больных в стационаре

связан с перепрофилированием данных отделений в осеннее время для работы в период эпидемий с инфекционными больными и осложнениями, связанными с ними.

Таким образом, анализ деятельности больницы МУЗ «Городская больница №2» свидетельствует о том, что, с увеличением объемов госпитализации, в большинстве отделений хирургического, терапевтического и специализированного профилей отмечается высокая интенсивность лечебно-диагностического процесса, о чем свидетельствует увеличение оборота койки с 17 до 25,9 больных в год. Повышение качества оказываемых медицинских услуг, внедрение в лечебно-диагностический процесс современных медицинских технологий, таких как информационные системы и высокотехнологичные виды медицинской помощи и диагностики необходимо рассматривать как одно из приоритетных направлений оптимизации деятельности изучаемого Jill У.

При анализе основных показателей амбулаторно-поликлинической помощи населению было установлено, что в изучаемой больнице работает взрослое и детское амбулаторно-поликлинические отделения. Оценивать их вместе было бы не совсем правильно, в связи с чем, было принято решение изучить данные отделения каждое в отдельности.

Интенсивность приема больных во взрослой поликлинике и на дому в период с 2004 по 2009 года увеличилось на 34,3% и на 54,4 % соответственно. Показатель заболеваемости по обращаемости населения вырос с 778,2 в 2004 году до 1009,0 в 2009 году, сто составило 22,9%. В 2009 году, лидирующее место в структуре заболеваемости занимают болезни органов системы кровообращения с показателем 202,2, затем болезни органов дыхания - 141,1 и на третьей позиции болезни органов пищеварения - 95,1.

С 2006 года намечена тенденция к увеличению числа профосмотров, к

2008 году она составляла 45,7% от общего числа посещений. Показатель охвата взрослого населения диспансерным наблюдением во взрослой поликлинике с 2004 по 2009 год увеличился с 252,7 до 363,7, что составило 30,5%. Полнота охвата населения диспансерным наблюдением за изучаемый период увеличилось на 11%. Количество пациентов с улучшением в период с 2004 по

2009 год увеличилось! в 2,3 раза. Необходимо отметить и снижение числа пациентов, находящихся на «Д» учете без динамики. Их число снизилось на 31,6%.

Интерес представляют данные о работе дневных стационаров. С 2007 по 2009 год число пролеченных больных в дневных стационарах увеличилось на 32,3%. Число дней пребывания в дневных стационарах на 1000 населения увеличился с 154,6 в 2007 году до 276,4 в 2009 году.

По подобному алгоритму проанализирована работа детского поликлинического отделения. Количество детей, охваченных профилактическими осмотрами, в 2009 году составило 96,4%. В структуре общей заболеваемости детского населения продолжается рост заболеваний органов дыхания в 2,4 раза, затем - инфекционные заболевания и болезни кожи.

С 2008 года количество детей, находящихся на диспансерном учете, снизилось на 6,9%. Показатель охвата диспансерным наблюдением детского населения имел постоянную тенденцию к увеличению. Так, с 2005 по 2009 год он вырос с 358,2 до 371,5. Полнота охвата «Д» наблюдением детского населения в 2009 году достаточно высока - 97,3%. Процент эффективности диспансерного наблюдения в период с 2005 по 2009 год вырос с 91% до 98,4%.

Интенсивность приема больных в поликлинике и на дому во взрослой сети за исследуемый период увеличилось на 34,3% и на 54,4 % соответственно, что, скорее всего, связано с выпиской лекарственных средств льготной категории граждан, предусмотренного Федеральным законом от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи». При дальнейшем рассмотрении полученных данных, за один год отмечается увеличение числа профосмотров в поликлинике на 45,7%. На повышение эффективности проводимого лечения в поликлиническом отделении указывает увеличение за изучаемый период в 2,3 раза числа «пациентов с улучшением» находящихся на «Д» учете.

Внедрение дневных стационаров в работу поликлинического звена оказало положительное влияние на динамику снижения показателя загруженность койки стационара больницы. За двухлетний период число пролеченных больных в дневном стационаре увеличилось на 32,3%.

Отмечается положительная динамика в работе детской амбулаторной сети: за год в 2009 году на 6,9% снизилось количества детей находящихся на «Д» учете; в период с 2004 по 2009 год увеличилось в 2,3 раза число детей «с улучшением» находящихся на «Д»; процент эффективности диспансерного наблюдения в период с 2005 по 2009 год с 91% вырос 98,4%. Все полученные данные говорят об увеличении числа проводимых профосмотров и о высокой степени интенсивности лечебного процесса в поликлинических отделениях больницы. Детская консультация не оснащена диагностическим оборудованием, в связи с чем, - рентгенография, функциональная диагностика, клинико-лабораторное обследование детей и подростков проводятся во взрослой поликлинике. Участие поликлинических отделений в приоритетном национальном проекте «Здоровье» позволит больнице произвести техническое обеспечения неоснащенных поликлинических отделений, внедрить новые информационные разработки, такие как «электронная запись к врачу» посредством горячей телефонной линии.

В пятой главе представлены данные об изучении медицинской помощи населению с учетом мнения самих потребителей данной услуги. Результаты социологического опроса, в котором приняло участие 760 человек, а именно: пациенты стационара - 460 чел., взрослого поликлинического отделения - 205 чел. и родителей - 101 чел., дети которых получали помощь в детском поликлиническом отделении, показали, что организацию работы подразделений стационара и больницы положительно оценили 78,1% опрошенных. Организация работы приемного отделения получила не самую высокую оценку, средний балл составил 3,7. Возможно, такие результаты были получены

вследствие негативного отношения пациентов на время, затраченное при поступлении в приемном отделении, ведь большинство пациентов (63,2%) затратили при поступлении от 30 минут до 1,5 часов. Почти 45% респондентов оценили отношение младшего медицинского персонала к больным на «3» балла. Санитарное состояние палат и мест общего пользования на те же «3» и ниже - 42,8% и 41% пациентов. Отношения среднего медицинского персонала к пациентам более половины опрошенных 53,9%, оценили на «4» балла. Треть опрошенных пациентов дали низкую оценку качеству постельного белья. Из ответов респондентов очевидно, что не в полной мере решена и проблема диетического питания для больных. Каждый третий пациент 35,4% оценил качество больничного питания на «3» балла. При оценке мнение пациентов об отношении к больным непосредственно врачебного персонала самое большое количество оценок пришлось на «4» - 53% и «5» - 32,4%. Основная масса опрошенных пациентов 77,2% не приобретали лекарственные средства, а получали их в стационаре, но 10% опрошенных, лекарственные препараты проходилось приобретать за собственные деньги. На сегодняшний день при увеличении потока госпитализаций, для экономии средств, стали широко внедрять стационар замещающие формы оказания медицинской помощи населению, 69,1% больных положительно отозвались об удобстве такой формы оказания медицинской помощи.

Полученные результаты социологического опроса в стационаре указывают на то, что есть необходимость в более тщательном изучении и оценки отдельных аспектов деятельности больницы и медицинских работников. Работа приемного отделения оказывает существенное влияние на мнение пациентов А достаточно серьезно влияет на результаты оценки организации работы в больнице в целом. В значительной степени проблемы, связанные с обеспечением надлежащего санитарного состояния палат и место общего пользования в больнице обусловлены низкой укомплектованностью штатов младшего медицинского персонала и низкий социальный статус данного персонала. В связи с интенсификацией использования коечного фонда, значительным увеличением оборота койки и доли больным с небольшой длительностью лечения необходим пересмотр устаревших норм обеспечения стационаров мягким инвентарем. В современных условиях постельное белье в стационарах интенсивного лечения за короткий период подвергается большому количеству стирок, что снижает реальные сроки его пригодности. Полученные результаты анкетирования свидетельствуют о необходимости усиления контроля за формированием меню, приготовлением пищи, оформлением блюд. Необходимость приобретения лекарственных препаратов пациентами за счет собственных средств, в период стационарного лечения, является нарушением прав пациентов. Кроме того, в ряде случаев имеет место неконтролируемое дополнение медикаментозной терапии самими пациентами без согласования с лечащим врачом. В целом пациенты удовлетворены стационарозамещающими формами оказания медицинской помощи. При изучении возраста пациентов, давших отрицательный ответ, оказалось, что в

основном это респонденты из возрастной группы старше 60 лет. Возможно, данной группе пациентов представляет большое затруднение ежедневно посещать дневной стационар.

Результаты анкетирования респондентов детского и взрослого поликлинического отделения показали, что между этими двумя группами есть достаточно серьезные расхождения, после чего, было принято решение оценивать эти группы 'отдельно друг от друга. Для удобства в дальнейшем эти группы носили название «взрослая группа» и «педиатрическая группа» соответственно. Средний балл удовлетворенности работой детского поликлинического отделения составил 4,1 балла, а взрослого 3,8 баллов. При изучении доступности участковых врачей-терапевтов во «взрослой группе» «4» балла поставили 48,3% опрошенных. При оценке доступности участковых педиатров у респондентов «педиатрической группы» самый популярный был ответ «5» . баллов - 57,8%. При изучении доступности врачей узких специальностей во «взрослой группе «3» балла был самый популярный ответ -58,5%. При оценке того же вопроса у респондентов «педиатрической группы» самый популярный был ответ «4» - 49,1%.

Анкетирование показало, что более половины респондентов (51,7%) взрослой поликлиники отметили доступность ультразвукового исследования, 62% отметили доступность рентгенологического исследования и доступность современных методов исследования - 21,4% опрошенных. Отношение к пациентам работников регистратуры во «взрослой группе» большинство респондентов (53,7%) оценили на «3», а в «педиатрической группе» 55,0% опрошенных выбрали ответ «4» балла. Отношение среднего медицинского персонала поликлиники респонденты оценили выше. Самым популярным ответом во «взрослой группе» и «педиатрической группе» оказалась оценка «4» - 55,1% и 62,7% соответственно. При оценке отношения врачей к своим пациентам в «педиатрической группе» 93,1% опрошенных выбрали оценки «5» и «4». Во «взрослой группе» 61% пациентов выбрали оценку «4». Так как платные услуги предоставляются только во взрослой поликлинике по данному вопросу в «педиатрической группе» исследования не проводилось. Анкетирование показало, что практически две трети респондентов - 62,9%, отрицательно относятся к предоставлению платных услуг в поликлинике. Положительно о данной услуге отозвались 16,6% опрошенных. На вопрос «Приходилось ли Вам когда-нибудь пользоваться платными услугами в поликлинике?» самый популярный был ответ «нет» - 77,6% человек, «да» ответили 22,4% опрошенных.

Исходя из результатов анкетирования отмечается существенные различия между удовлетворенности пациентов взрослого и детского поликлинического отделения. Оказание амбулаторно-поликлинической педиатрической помощи в больнице выглядит на много привлекательней. Как уже отмечалось ранее, возможно, отличие обслуживаемого контингента по психоэмоциональному настрою и возрасту также оказывало свое влияние на полученный результат. Полученные результаты свидетельствуют об

увеличении нагрузки на участковых терапевтов взрослой поликлинической сети, что связано, прежде всего с повышением обращаемости жителей в поликлинику и изменениями в обслуживании пациентов во время приема (выписка льготных лекарственных средств и т.д.). Это приводит к формированию очередей и возрастанию негативного отношения пациентов. Анализ результатов проведенного анкетирования пациентов поликлинических отделений показал, что большинство из них удовлетворены качеством оказания медицинской помощи. Решающее влияние на степень удовлетворенности пациентов качеством амбулаторной медицинской помощи, возможно, сыграло внимательное отношение к ним среднего медицинского персонала и степень доверия к лечащим врачам, которое также было оценено достаточно высоко. Также, необходимо отметить и востребованность платных медицинских услуг, правда, в большей степени более молодыми пациентами взрослой поликлиники.

Таким образом, результаты, полученные в ходе социологического опроса пациентов стационара и амбулаторно-поликлинических отделений, а также родителей детей, обратившихся в педиатрическое поликлиническое отделение, необходимо учитывать для совершенствования деятельности больницы в целом.

В шестой главе представлены пути оптимизации работы муниципальной многопрофильной больницы в условиях реформирования здравоохранения. Результаты комплексного медико-социального исследования, включающего в себя основные характеристики здоровья населения городских и пригородных районов города Чита, в особенности организации деятельности стационара и амбулаторно-поликлинических служб, результаты медико-социологического обследования вышеуказанных подразделений больницы, позволили предложить ряд медико-организационных мероприятий, направленных на рациональную организацию и оптимизацию деятельности стационара и амбуяаторно-пойиклинической службы МУЗ «Городская больница №2» города Чита.

Основываясь на системном подходе, обеспечивающем комплексность развития стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи на территории в целом и в каждом учреждении, определены ведущие направления оптимизации деятельности многопрофильной больницы муниципального подчинения, которые представляют собой комплекс медико-организационных мероприятий по повышению качества оказываемой помощи, внедрению в лечебно-диагностический и административно-управленческий процесс современных информационных и медицинских технологий,, обеспечивающих медицинскую, социальную и экономическую эффективность медицинской помощи; совершенствованию управления деятельностью клинической больницы и системы финансирования; внедрению системы контроля, обеспечения и управления качеством лечебно-диагностического процесса; проведение кадровой реструктуризации больницы; дальнейшее участие больницы в национальных проектах «Здоровье» и др. развитию

стационарзамещающих, ресурсосберегающих технологий (дневных стационаров, стационаров кратковременного пребывания) с учетом реальных потребностей населения; развитию платных услуг в стационаре и амбулаторно-поликлиническом звене больницы; усовершенствование материально-технической базы амбулаторно-поликлинического звена и развитие высокотехнологических методов исследования на базе стационара больницы.

ВЫВОДЫ

1. Современные тенденции здоровья населения Забайкальского края должно определить приоритетное развитие служб системы здравоохранения региона. На фоне стабильного снижения населения региона наблюдается повышение показателя общей заболеваемости населения к 2009 году до 880,3 в основном за счет болезней органов дыхания, новообразований, болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ. Общая заболеваемость детей от 0 до 14 лет за изучаемый период выросла на 13% за счет болезней органов дыхания и органов пищеварения. Полученные данные о распространенности заболеваний среди взрослого и детского населения должны стать основной для определения фактического объема медицинских услуг различным контингентам населения в целом по региону и конкретному району обслуживания больницы.

2. Выявлены особенности структуры потребления медицинской помощи в изучаемый период:

- стационарная помощь: увеличение числа пролеченных больных на 35,9%, увеличение уровня госпитализации с 108,7 до 162,2, увеличение показателя оборота кбйки на 34,4%, снижение показателя использования коечного фонда 312,4 и показателя средней длительности пребывания больного на койке на 32 %, что свидетельствует об интенсивности лечебного процесса; выполнение плана койко-дней достигло от 86% до 98%.

- амбулаторно-поликлиническая помощь: увеличение приема больных в поликлинике и на дому на 34,3% и на 54,4 % соответственно, показатель заболеваемости по обращаемости населения вырос на 22,9%, профосмотры в рамках национального проекта «Здоровье», составили 45,7% и увеличили показатель охвата диспансерным наблюдением на 30,5%, а эффективность диспансерного наблюдения с улучшением увеличилось в 2,3 раза.

3. При анализе основных ресурсов изучаемого ЛПУ было установлено:

- соотношение врачей к среднему медицинскому персоналу в 2002 году составляло 1:2,1 , и к, в 2009 году снизилось до 1:1,6, сокращение штатных единиц происходило, в основном, за счет врачебного персонала больницы, что явилось основанием для реорганизации существующей структуры больницы -создание новых подразделений;

- сокращение штатных единиц медицинских кадров привело к увеличению числа врачей и среднего медицинского персонала за счет снижения

числа внутренних совместителей, это позволило увеличить численность персонала и уменьшить количество ставок;

- отмечен недостаток финансирования больницы из муниципального бюджета, в 2009 году недостаток составил 43,4%, количество средств из ОМС за этот период увеличилось в 4 раза и составило 54 245,8 тыс. руб., в целом объем бюджета больницы увеличился, по сравнению с 2006 годом более чем в 1,5 раза;

- дополнительно к бюджету больницы из разных направлений приоритетного национального проекта «Здоровье» к 2009 году поступило 6550 тыс. руб., что позволило усилить материально-техническую базу и повысить заработную плату врачей на 26,3%, среднего медицинского персонала - на 7%, младшего - на 1,5% и категории «прочие» - на 29%.

4. Социологический опрос пациентов по оценке организации работы стационара показал, что положительно ее оценили - 78,1% опрошенных, организацию работы приемного отделения на «3» балла - 35,9%, так как, большинство пациентов - 63,2% затратили при поступлении от получаса до полутора часов; почти 45% опрошенных оценили отношение младшего медицинского персонала стационара к больным на «3» и меньше баллов, среднего медицинского персонала 53,9% опрошенных, оценили на «4» балла, в поликлинических отделениях в среднем 58,9%; отношения «врач-пациент» 75,4% опрошенных оценили положительно, в поликлинических отделениях -73%.

5. В результате социологического опроса средний балл удовлетворенности работой детского поликлинического отделения составил 4,1, а взрослого 3,8 баллов; доступность участковых врачей-терапевтов во «взрослой группе» «4» балла поставили 48,3% опрошенных, а участковых педиатров у респондентов «педиатрической группы» на «5» баллов оценили 57,8% родителей; доступность врачей специалистов в поликлиниках во «взрослой группе на «3» балла оценили 58,5% респондентов, в «педиатрической группы» на «4»балла - 49,1% опрошенных. Все это свидетельствуют о необходимости внедрения в работу поликлинических отделений новых форм регистрации и распределения больных к специалистам.

6. При реформировании муниципального здравоохранения и при реорганизации работы ДПУ в пригородных районах крупного города ведущими направлениями оптимизации деятельности городской многопрофильной больницы следует считать комплекс медико-организационных мероприятий, направленных на повышение качества оказания медицинской помощи, внедрение в лечебно-диагностический современных информационных и медицинских технологий, обеспечивающих медицинскую, социальную и экономическую эффективность медицинской помощи; совершенствование управления деятельностью учреждения и системы финансирования из разных источников; не запрещенных Законодательством РФ; проведение кадровой реструктуризации ЛПУ; дальнейшее участие в национальных проектах; развитие стационарзамещающих и ресурсосберегающих технологий (дневных

стационаров, стационаров кратковременного пребывания) с учетом реальных потребностей населения; развитие платных услуг во всех звеньях лечебного учреждения; улучшение материально-технической и развитие высокотехнологических методов диагностики и лечения на всех этапах и во всех структурных подразделениях лечебно-профилактического учреждения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При реформировании муниципального здравоохранения, связанного с расширением административных границ крупного города, целесообразно проведение следующих мероприятий:

- на уровне Министерства здравоохранения и социального развития РФ издание методических рекомендаций по комплексному изучению региональных особенностей состояния здоровья основных социальных и возрастных групп населения, кадровых, финансовых и материально-технических ресурсов учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь жителям подведомственных территорий, выработка законодательной базы для работы вновь созданных подведомственных Jill У;

- на региональном уровне при оказании первичной медико-социальной помощи следует рассматривать не только удельный вес детского и взрослого населения и общий уровень заболеваемости, но и учитывать краткосрочный прогноз демографической ситуации с определением соотношения возрастных групп и конкретных уровней заболеваемости в них для непрямого учета степени тяжести имеющихся патологических состояний, для выявления групп риска и своевременного проведения профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий шире использовать скрининговый метод обследования населения;

- на муниципальном уровне при совершенствовании системы финансирования из различных источников - бюджета, ОМС, платных услуг, национальных проектов и проч. использовать финансовые ресурсы для укрепления и развития материально-технической базы больницы, для закупки современного высокоэффективного диагностического и лечебного медицинского оборудования, введение новых информационных и инновационных технологий, применение новых дифференцированных форм оплаты труда, введение современных экономически эффективных организационных форм управления на уровне как в структурных подразделениях, так и в ЛПУ в целом.

- на уровне учреждения разработать и утвердить нормативные документы с учетом изменения административных территориальных границ и провести рациональную реструктуризацию стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи существующего ЛПУ; рациональное использование коечного фонда в развитии платных медицинских услуг как дополнительного источника финансирования программ бесплатной медицинской помощи во избежание снижения общей доступности помощи; для улучшения качества

оказания медицинской помощи ввести для всех служб больницы единую информационную систему, позволяющую оптимизировать и свести в единое целое всю деятельность больницы и использовать современные методы информатизации потреблению медицинских услуг - «многоканальные горячие линии» для записи пациентов на прием к врачу, что является особенно важным в пригородных районах с большой площадью и низкой плотностью населения; увеличить амбулаторно-поликлиническую помощь на основе внедрения офисов врача общей практики, дневных стационаров и стационаров краткосрочного пребывания и оснащение этих подразделений современным высокотехнологичным лечебно-диагностическим оборудованием.

СПИСОК РАБОТ, рПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Орел О.В., Бухаринов А.И. Организационные аспекты деятельности эндоскопического отделения многопрофильного стационара //Труды Астраханской государственной медицинской академии. Т. 39 (LXIII). Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации. Астрахань, 2009. С. 204-206.

2. Медицинское наблюдение, сопровождение и реабилитация детей из домов ребенка, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами / Орел В.И, Либова Е.Б., Ким А.В., Кузнецова Е.Ю., Джангаважзе Н.Д., Гурьева Н.А., Батраков Д.Ю., Балашов А.Л., Бухаринов, Рукавишников А.С., Образцова В.М.// Информационное письмо. СПб.: Издание СПбГПМА, 2010. 23 с.

3. Вологдина Е.Л., Гурьева Н.А., Бухаринов А.И. Репродуктивный потенциал //Репродуктивное здоровье нового поколения: Сборник научных трудов [Под ред. д.м!н. А.И. Малышкиной]. Иваново: ОАО «Издательство «Иваново», 2010. С. 28-31.

4. Влияние антропогенных экологических факторов риска на состояние здоровья подростков / Алексеева Ю.А., Жмакин И.А., Акопов Э.С., Васильев П.В., Баканов К.Б., Дербенев Д.П., Крячкова О.В., Эхте К.А., Бухаринов А.И. //Вестник ТвГУ. Сер. Биология и экология. 2010. Вып. 19. №27. С. 7-15.

5. Особенности заболеваемости туберкулезом среди жителей мегаполиса на территориях экологического неблагополучия и с высокой плотностью проживания в коммунальных условиях / Скрынник Н.А., Михайлова С.В., Бухаринов А.И., Рукавишников А.С., Беспалова И.А. //Медицина, фармация и экология. Труды II Сибирского конгресса по экологии с международным участием МАНЭБ. Иркутск-Байкал, 2010. С. 70-72.

6. Современнее аспекты межгоспитальной транспортировки новорожденных детей с перинатальной патологией /Орел В.И, Иванов ДО., Кузнецова Е.Ю., Гурьева Н.А., Либова Е.Б., Батраков Д.Ю., Джангаважзе Н.Д., Андриянычева Н.В., Будкевич Т.Г., Бухаринов А.И., Жейвот Е.К., Канаян А.В., Кехпишев И.А., Костерева B.C., Рукавишников А.С., Паникашвили В.М., Смирнова В.И., Тимошенко О.Ю., Зятина В.В. // Информационное письмо. СПб.: Издание СПбГПМА, 2010 23 с.

7. Межгоспитальная транспортировка новорожденных с перинатальной патологией / Орел В.И., Иванов Д.О., Паршин Е.В., Куличкин Ю.В., Е.Ю. Кузнецова, Либова Е.Б., Батраков Д.Ю., Гурьева Н.А., Джангаважзе Н.Д., Андриянычева Н.В., Балашов А.Л., Будкевич Т.Г., Бухаринов А.И., Гмыря М.А., Жейвот Е.К., Канаян А.В., Кешишев И.А., Костерева B.C., Колобухов П.В., Образцова В.М., Паникашвили В.М., Смирнова В.И., Бурая Е.Ю., Рукавишников А.С., Тимошенко О.Ю., Цицов А.А., Зятина В.В.у/ Информационное писько. СПб.: Издание СПбГПМА, 2010 24 с.

8. Социально-гигиеническая характеристика больных туберкулезом в современных условиях / Орел В.И., Михайлова С.В., Бухаринов А.И., Рукавишников А.С., Скрынник Н.А., Тихомирова Т.В. //Медицина, фармация и экология. Труды II Сибирского конгресса по экологии с международным участием МАНЭБ. Иркутск-Байкал, 2010. С. 57-59.

9. Канаян А.В., Бухаринов А.И., Гмыря М.А. Вредные привычки подростков. //Профилактическая и клиническая медицина. № 2 (39). СПб., 2011. С. 224-225.

10. Опыт оказания медико-социальной помощи населению в системе платного здравоохранения /Орел В.И., Балашов А.Л., Батраков Д.Ю., Гурьева Н.А., Кузнецова Е.Ю., Орел О.В., Разумовский М.А., Рукавишников А.С., Баишева Г.М., Жейвот Е.К., Калиниченко О.В., Канаян А.В.,. Колобухов П.В, Костерева B.C., Попова О.В., Прилухин И.А., Смирнова В.И., Тимошенко О.Ю., Чирков А.А. //Информационное письмо. СПб.: Издание СПбГПМА, 2011 23 с.

11. Бухаринов А.И. Новые подходы в организации медицинской помощи жителям пригородных районов //Вестник Российской военно-медицинской академии. СПб., 2011. № 1 (33). С. 90.

12. Реформирование муниципального здравоохранения при расширении административных границ крупного города / Орел В.И., Батраков Д.Ю., Гурьева Н.А., Орел О.В., Смирнова В.И., Чирков А.А., Бухаринов А.И. // Информационное письмо. СПб.: Издание СПбГПМА, 2011. 32 с.

БУХАРИНОВ Андрей Йванович. Современные проблемы развития и реформирования городского здравоохранения при расширении административных границ крупного города // Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение. Санкт-Петербург, 2011.21 с.

_Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г._

Подписано в печать 27.04.2011. Ф-т 60x84' / |б. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. _Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Зак. Jfe3f _

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА. 19^100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.

Главной задачей региональной политики в области здравоохранения является обеспечение всех групп населения доступной медицинской помощью и достижение определенного баланса между государственным и муниципальным управлением [181, 59, 91, 165]. Важным направлением реформирования отечественного здравоохранения стала децентрализация с перераспределение полномочий между федеральным центром и регионами, а внутри регионов - между региональным и муниципальным уровнями [166, 94, 181, 91]. Вопросам регионализации здравоохранения большое внимание уделяется как в нашей стране, так и за рубежом [140, 139, 171, 153, 179].

Необходимо отметить, что в последнее десятилетие отсутствие системной региональной политики в России привело к стихийному формированию моделей организации и управления здравоохранением в регионах, что еще больше усилило диспропорции в отрасли [178, 158, 70]. Не учитывается влияние такого фактора как характер расселения (малая плотность, разбросанность населенных пунктов и их отдаленность друг от друга), оказывающего важное влияние на доступность медицинской помощи [83, 154, 141, 143]. Система регионального здравоохранения имеет специфические черты и особенности в различных территориях [65, 106, 38].

К концу XX века не удалось обеспечить разумного разграничения полномочий и координации властных структур разного уровня, на каждой территории строилась собственная замкнутая система здравоохранения. Под угрозой оказался важнейший принцип организации здравоохранения — этапность оказания медицинской помощи.

В связи с этим важнейшей проблемой отечественного здравоохранения является научное обоснование и разработка адекватных организационно-экономических моделей оказания медицинской помощи населению регионов, отличающихся по уровню социально-экономического развития [124, 153, 49].

Необходимо отметить, что в последние годы выполнен ряд исследований, касающихся проблем регионального здравоохранения. Однако большинство исследований посвящено либо совершенствованию организации здравоохранения субъекта Российской Федерации, либо проблемам развития здравоохранения муниципальных районов в сельской местности [158, 155, 157 ].

Вместе с тем, не только в мегаполисах, но и в некоторых городах с относительно небольшой численностью населения исторически сформировались пригородные районы с низкой плотностью населения, удаленные от центра города на значительные расстояния, имеющие собственную районную сеть учреждений здравоохранения. Как правило, в связи с небольшой численностью населения пригородов, медицинские учреждения этих районов имеют небольшую мощность.

Кроме того, в стационарах пригородных районов представлены не все профили коек, а в штатном расписании поликлиник отсутствуют врачи некоторых специальностей. И если в системе сельского здравоохранения, благодаря принципу этапности, отсутствие некоторых видов специализированной помощи на районном уровне компенсируется возможностью получения этих видов помощи в учреждениях здравоохранения областного уровня, то в системе городского здравоохранения такие возможности, как правило, отсутствуют. В связи с этим доступность медицинской помощи для жителей центральных и пригородных районов мегаполисов существенно отличается. Для решения данной проблемы требуются новые технологии, основанные на принципах системного и ситуационного подхода.

Цель исследования. Изучить состояние здоровья и организацию медицинской помощи населению пригородных районов крупного города при изменении статуса лечебно-профилактического учреждения и разработать научно-обоснованные рекомендации по реформированию муниципального здравоохранения.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели здоровья населения Забайкальского края в динамике за период с 2006 по 2009 годы.

2. Проанализировать статистические и экономические показатели стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи медицинского учреждения.

3. Представить современные особенности организации работы больницы муниципального подчинения при реформировании здравоохранения в условиях расширения административных границ.

4. Провести медико-социологический опрос медицинских работников и пациентов муниципальной больницы по проблемам реформирования муниципального здравоохранения на региональном уровне.

5. Разработать пути оптимизации деятельности многопрофильной больницы муниципального подчинения при реорганизации здравоохранения, связанной с расширением административных границ.

Научная новизна. Впервые выполнено комплексное изучение показателей здоровья населения, недавно созданной территориальной единицы Российской Федерации — Забайкальского края. Изучены показатели деятельности муниципальной больницы в условиях расширения административных границ крупного города и обеспеченности населения городских и пригородных районов города Читы медицинской помощью. С целью изучения удовлетворенности населения качеством медицинской помощи, по специально разработанной программе, проведен медико-социологический опрос пациентов и медицинских работников.

Проведено сравнение объемов амбулаторной и стационарной медицинской помощи и особенностей лечебно-диагностических мероприятий в многопрофильной больнице муниципального подчинения при изменении административных границ. Изучено мнение медицинских работников по вопросу регионального реформирования муниципального здравоохранения в пригородных районах крупного города. Изучено состояние и качество медицинской помощи в муниципальной больнице при изменении административного подчинения.

Практическая значимость определяется результатами, полученными в ходе исследования, позволяющими представить в органы управления и учреждения практического здравоохранения комплекс научно обоснованных рекомендаций, направленных на рациональную организацию и оптимизацию работы многопрофильной больницы муниципального подчинения в условиях реформирования регионального здравоохранения.

Разработан механизм по совершенствованию организации амбулаторной и стационарной медицинской помощи жителям городских и пригородных районов крупного города при перераспределении территориального обслуживания населения. Полученные в ходе исследования результаты используются в деятельности ряда лечебно-профилактических учреждений Забайкальского края, города Читы, Мурманской, Псковской, Вологодской и Ленинградской областей

Данные, полученные в ходе исследования, используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении семинаров и практических занятий для интернов, клинических ординаторов и слушателей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки на кафедрах социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и 1111, общественного здоровья и здравоохранения государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы и внедрение результатов исследования. Основные положения и результаты работы докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях и конгрессах, различного уровня, в том числе: Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации» (Астрахань, 2009); на II Сибирском конгрессе по экологии с международным участием МАНЭБ (Иркутск-Байкал, 2010); на 5-м междисциплинарном конгрессе с международным участием «Человек и проблемы зависимостей: междисциплинарные аспекты» (Санкт-Петербург, 2011); на X всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011).

Результаты исследования внедрены в практику работы Комитета здравоохранения администрации городского округа «Город Чита» (акт внедрения № 346 от 19.10.2010); МУЗ «Городская больница № 2» г. Чита (акт внедрения № 272 от 28.10.2009); Министерства здравоохранения Мурманской области (акт внедрения № 473 от 10.11.2010); Департамент здравоохранения Вологодской области (акт № 3/1036 внедрения № от 28.12.2010); Муниципального учреждения «Пыталовская центральная районная больница» Псковской области (акт внедрения № 421 от 14.04.2011).

Материалы исследования используются при чтении лекций, проведении семинарских и практических занятий для интернов, клинических ординаторов и слушателей последипломного образования на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП в ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития РФ. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад автора в разработку темы. Автором сформулированы цель и задачи исследования, разработан план, программа и методика (вклад - 100%). Вклад автора в сбор материала и его обработку — 90%, обобщение полученных материалов, их анализ, формулировка выводов, практических рекомендаций осуществлены автором (вклад-100%). В целом вклад автора превысил 95%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основные медико-биологические параметры здоровья населения в Забайкальском крае в современных условиях характеризуются взаимосвязанными процессами, свидетельствующими о неблагополучии в состоянии здоровья, как взрослого, так и детского населения, что указывает на необходимость приоритетного развития первичной и вторичной профилактики заболеваний, совершенствования диспансеризации населения данной территории.

2. Разработанная и апробированная на основе системного подхода методика комплексной социально-гигиенической характеристики деятельности стационара и амбулаторно-поликлинических отделений позволила определить пути оптимизации деятельности многопрофильной больницы муниципального подчинения в условиях реформирования регионального здравоохранения и расширения границ крупного города.

3. Деятельность стационара и амбулаторно-поликлинических отделений больницы муниципального подчинения основывается на принципах доступности для всего населения городских и пригородных районов города Читы высококвалифицированной медицинской помощи за счет увеличения интенсивности лечебно-диагностического процесса в отделениях больницы, на что указывает увеличение числа обращаемости. Внедрение новых стационарзамещающих форм оказания медицинской помощи, а также участие больницы в реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» позволит данному ЛПУ выйти на новый медико-технологический уровень оказания медицинской помощи населению.

4. Ведущие направления оптимизации деятельности многопрофильной больницы муниципального подчинения представляют собой комплекс медико-организационных мероприятий по совершенствованию управления деятельностью больницы и системы финансирования; внедрению системы контроля, обеспечения и управления качеством лечебно-диагностического процесса; кадровую реструктуризацию больницы; развитию перспективных организационных форм работы; усовершенствованию материально-технической базы больницы.

ВЫВОДЫ

1. Современные тенденции здоровья населения Забайкальского края должно определить приоритетное развитие служб системы здравоохранения региона. На фоне стабильного снижения населения региона наблюдается повышение показателя общей заболеваемости населения к 2009 году до 880,3 в основном за счет болезней органов дыхания, новообразований, болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ. Общая заболеваемость детей от 0 до 14 лет за изучаемый период выросла на 13% за счет болезней органов дыхания и органов пищеварения. Полученные данные о распространенности заболеваний среди взрослого и детского населения должны стать основной для определения фактического объема медицинских услуг различным контингентам населения в целом по региону и конкретному району обслуживания больницы.

2. Выявлены особенности структуры потребления медицинской помощи в изучаемый период:

- стационарная помощь: увеличение числа пролеченных больных на 35,9%, увеличение уровня госпитализации с 108,7 до 162,2, увеличение показателя оборота койки на 34,4%, снижение показателя использования коечного фонда 312,4 и показателя средней длительности пребывания больного на койке на 32 %, что свидетельствует об интенсивности лечебного процесса; выполнение плана койко-дней достигло от 86% до 98%.

- амбулаторно-поликлиническая помощь: увеличение приема больных в поликлинике и на дому на 34,3% и на 54,4 % соответственно, показатель заболеваемости по обращаемости населения вырос на 22,9%, профосмотры в рамках национального проекта «Здоровье», составили 45,7% и увеличили показатель охвата диспансерным наблюдением на 30,5%, а эффективность диспансерного наблюдения с улучшением увеличилось в 2,3 раза.

3. При анализе основных ресурсов изучаемого ЛПУ было установлено:

- соотношение врачей к среднему медицинскому персоналу в 2002 году составляло 1:2,1 , и к в 2009 году снизилось до 1:1,6, сокращение штатных единиц происходило, в основном, за счет врачебного персонала больницы, что явилось основанием для реорганизации существующей структуры больницы - создание новых подразделений;

- сокращение штатных единиц медицинских кадров привело к увеличению числа врачей и среднего медицинского персонала за счет снижения числа внутренних совместителей, это позволило увеличить численность персонала и уменьшить количество ставок;

- отмечен недостаток финансирования больницы из муниципального бюджета, в 2009 году недостаток составил 43,4%, количество средств из ОМС за этот период увеличилось в 4 раза и составило 54 245,8 тыс. руб., в целом объем бюджета больницы увеличился, по сравнению с 2006 годом более чем в 1,5 раза;

- дополнительно к бюджету больницы из разных направлений приоритетного национального проекта «Здоровье» к 2009 году поступило 6550 тыс. руб., что позволило усилить материально-техническую базу и повысить заработную плату врачей на 26,3%, среднего медицинского персонала - на 7%, младшего - на 1,5% и категории «прочие» - на 29%.

4. Социологический опрос пациентов по оценке организации работы стационара показал, что положительно ее оценили - 78,1% опрошенных, организацию работы приемного отделения на «3» балла -35,9%, так как, большинство пациентов - 63,2% затратили при поступлении от получаса до полутора часов; почти 45% опрошенных оценили отношение младшего медицинского персонала стационара к больным на «3» и меньше баллов, среднего медицинского персонала 53,9% опрошенных, оценили на «4» балла, в поликлинических отделениях в среднем 58,9%; отношения врач-пациент» 75,4% опрошенных оценили положительно, в поликлинических отделениях - 73%.

5. В результате социологического опроса средний балл удовлетворенности работой детского поликлинического отделения составил 4,1, а взрослого 3,8 баллов; доступность участковых врачей-терапевтов во «взрослой группе» «4» балла поставили 48,3% опрошенных, а участковых педиатров у респондентов «педиатрической группы» на «5» баллов оценили 57,8% родителей; доступность врачей специалистов в поликлиниках во «взрослой группе на «3» балла оценили 58,5% респондентов, в «педиатрической группы» на «4»балла - 49,1% опрошенных. Все это свидетельствуют о необходимости внедрения в работу поликлинических отделений новых форм регистрации и распределения больных к специалистам.

6. При реформировании муниципального здравоохранения и при реорганизации работы ЛПУ в пригородных районах крупного города ведущими направлениями оптимизации деятельности городской многопрофильной больницы следует считать комплекс медико-организационных мероприятий, направленных на повышение качества оказания медицинской помощи, внедрение в лечебно-диагностический современных информационных и медицинских технологий, обеспечивающих медицинскую, социальную и экономическую эффективность медицинской помощи; совершенствование управления деятельностью учреждения и системы финансирования из разных источников, не запрещенных Законодательством РФ; проведение кадровой реструктуризации ЛПУ; дальнейшее участие в национальных проектах; развитие стационарзамещающих и ресурсосберегающих технологий (дневных стационаров, стационаров кратковременного пребывания) с учетом реальных потребностей населения; развитие платных услуг во всех звеньях лечебного учреждения; улучшение материально-технической и развитие высокотехнологических методов диагностики и лечения на всех этапах и во всех структурных подразделениях лечебно-профилактического учреждения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При реформировании муниципального здравоохранения, связанного с расширением административных границ крупного города, целесообразно проведение следующих мероприятий:

- на уровне Министерства здравоохранения и социального развития РФ издание методических рекомендаций по комплексному изучению региональных особенностей состояния здоровья основных социальных и возрастных групп населения, кадровых, финансовых и материально-технических ресурсов учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь жителям подведомственных территорий, выработка законодательной базы для работы вновь созданных подведомственных ЛПУ;

- на региональном уровне при оказании первичной медико-социальной помощи следует рассматривать не только удельный вес детского и взрослого населения и общий уровень заболеваемости, но и учитывать краткосрочный прогноз демографической ситуации с определением соотношения возрастных групп и конкретных уровней заболеваемости в них для непрямого учета степени тяжести имеющихся патологических состояний, для выявления групп риска и своевременного проведения профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий шире использовать скрининговый метод обследования населения;

- на муниципальном уровне при совершенствовании системы финансирования из различных источников - бюджета, ОМС, платных услуг, национальных проектов и проч. использовать финансовые ресурсы для укрепления и развития материально-технической базы больницы, для закупки современного высокоэффективного диагностического и лечебного медицинского оборудования, введение новых информационных и инновационных технологий, применение новых дифференцированных форм оплаты труда, введение современных экономически эффективных организационных форм управления на уровне как в структурных подразделениях, так и в ЛПУ в целом.

- на уровне учреждения разработать и утвердить нормативные документы с учетом изменения административных территориальных границ и провести рациональную реструктуризацию стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи существующего ЛПУ; рациональное использование коечного фонда в развитии платных медицинских услуг как дополнительного источника финансирования программ бесплатной медицинской помощи во избежание снижения общей доступности помощи; для улучшения качества оказания медицинской помощи ввести для всех служб больницы единую информационную систему, позволяющую оптимизировать и свести в единое целое всю деятельность больницы и использовать современные методы информатизации потреблению медицинских услуг - «многоканальные горячие линии» для записи пациентов на прием к врачу, что является особенно важным в пригородных районах с большой площадью и низкой плотностью населения; увеличить амбулаторно-поликлиническую помощь на основе внедрения офисов врача общей практики, дневных стационаров и стационаров краткосрочного пребывания и оснащение этих подразделений современным высокотехнологичным лечебно-диагностическим оборудованием.