Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Организационно - функциональные алгоритмы оптимизации амбулаторного обследования и лечения пациентов с нарушением углеводного обмена.

003485653

На правах рукописи

КОЩЕВЕЦ ТАТЬЯНА ЮРЬЕВНА

ОРГАНИЗАЦИОННО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АЛГОРИТМЫ ОПТИМИЗАЦИИ АМБУЛАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЕМ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

14.00.03 - эндокринология

-злен 2009

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТОМСК-2009

003485653

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Кравец Елена Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бондарь Ирина Аркадьевна доктор медицинских наук, профессор Догадан Сергей Анатольевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Тюменская Государственная Медицинская Академия Росздрава доктор медицинских наук, профессор Суплотова Людмила Александровна

Защита состоится « I?» Ж

часов на заседании

диссертационного совета Д001.029.01 при ГУ НИИ терапии СО РАМН (630089, г. Новосибирск, ул. Б. Богаткова, 175/1)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Новосибирского ГУ НИИ терапии СО РАМН.

Автореферат разослан Ж 2009

года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук А.А. Кузнецов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) - группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих факторов [ВОЗ, 1999]. По темпам роста эта неинфекционная хроническая прогрессирующая патология в резолюции ООН №61/225 от 20.12.2006 приравнена международным сообществом к эпидемиям таких инфекционных заболеваний, как СПИД, туберкулез и малярия [Дедов И.И., Шестакова М.В., Сунцов 10.И., 2008]. В России по данным Государственного регистра сахарного диабета (ГРСД) число больных в 2008г. официально составило 2,8 млн. человек или 2% населения страны. Однако по результатам ряда контрольно-эпидемиологических исследований, в том числе проводимой в рамках национального проекта «Здоровье» диспансеризации трудоспособного населения, фактическая заболеваемость СД соответствовала 5,5% или 7,8 млн. человек, а предиабетом - 4,1% или 5,7 млн. человек [Сунцов Ю.И., 2009]. В структуре СД более 90% занимает 2 тип, менее 10% - I тип и около 1% другие типы диабета. Согласно современным моделям патогенеза СД как 1 типа, так и 2 типа, нарушение углеводного обмена (НУО) реализуется в результате взаимодействия факторов риска развития заболевания, а предпабет предшествует диабету [Groop L.C., 1999; Дедов И.И., Смирнова О.М., Никонова Т.В., 2005; Шестакова М.В., 2005]. Вероятность развития диабета и его осложнений связана, прежде всего, с глюкозотоксичностыо и липотоксичностью [Аметов A.C., 2005; Залевская А.Г., 2005; Мкртумян A.M., 2005]. В 80% случаев СД 2 типа можно предотвратить, а также можно предотвратить или отсрочить и большую часть осложнений, которыми сопровождается диабет [Сунцов Ю.И., 2009]. Однако диагностика СД в соответствии с рекомендациями ВОЗ 1999г. происходит при гибели не менее 40 - 60% b-клеток [Аметов A.C., 2005]. СД 2 типа много лет протекает бессимптомно, поэтому до 50% впервые выявленных пациентов уже имеют диабетические осложнения [Бойко С.А, Догадин С.А., 2008]. По данным ГРСД 75% взрослых пациентов, получающих лечение диабета, находятся в состоянии декомпенсации [Сунцов Ю.И., 2009]. Однако средний показатель гликированного гемоглобина (HbAlc) за последние семь лет снизился с 10,8 до 9,04% для пациентов с СД 1 типа и до 8,3% для пациентов с СД 2 типа [Дедов И.И., Шестакова М.В., Сунцов Ю.И., 2008]. Снижение уровня HbAlc на 1% , по данным UKPDS, привело к снижению смертности на 21% и уменьшению риска возникновения инфаркта миокарда на 14%, инсульта - на 12%, микрососудистых осложнений (поражение глаз, почек и нерпной системы) - на 37%, ампутаций - на 43% [Stratton I., Adler А., Neil Н. Et al„ 2000]. В связи с тенденцией к снижению HbAlc более 1% смертность пациентов с СД в России снизилась на 8,4% вместо ожидаемого рост на 5,2% [Дедов И.И., Шестакова М.В., Сунцов Ю.И., 2008; Маслова О.В., 2008]. В структуре основных причин смертности как пациентов с СД (39,7 - 60,4%), так и населения России в целом (56,1%) лидируют болезни системы

кровообращения [Стародубов В.И., Халфин P.A., 2006; Сунцов Ю.И., 2009]. По данным Европейского общества по предотвращению сердечнососудистых заболеваний с сердечно-сосудистой смертностью четко коррелирует постпрандиальная гликемия [Оганов Р.Г., Чазова Т.Е., Мычка В.Б., 2007]. Показатели смертности в РФ превосходят показатели развитых стран в 2,5 раза, развивающихся стран в 1,5 раза и соответствуют уровню смертности в России 100 лет назад [Пузин С.Н., Балаболкин М.И., 2003; Стародубов В.И., Халфин P.A., 2006]. Согласно резолюции Московского международного форума «Объединиться для борьбы с диабетом» от 27.11.2008 ведущая роль в реализации диабетологической помощи населению в России отведена эндокринологам-диабетологам городских и областных амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ). С 1991г. АПУ, как и здравоохранение РФ в целом, находятся в состоянии реформирования, а существующая нормативная документация по работе эндокринологических кабинетов имеет ряд несоответствий. Необходимостью совершенствования амбулаторной диабетологической помощи в условиях эпидемии СД было обосновано изучение возможностей эндокринолога типовой муниципальной поликлиники по внедрению достижений современной диабетологии и изменению лечебно-диагностических стереотипов* В Томской области заболеваемость СД по обращаемости увеличилась с 1,73% в 2007г. до 1,98% в 2008г., что соответствует данным ГРСД по России в целом. До 2006г. на территории Томской области контрольно-эпидемиологических исследований по изучению заболеваемости СД не проводилось, поэтому фактическая распространенность диабета и предиабета в регионе не изучена. Цель исследования:

разработать и внедрить организационно-функциональные алгоритмы диагностического обследования и лечения пациентов с нарушением углеводного обмена, оптимизирующие работу амбулаторно поликлинического учреждения.

Для достижения поставленной цели нами решались следующие задачи:

1. изучить фактическую распространенность сахарного диабета и предиабеъ среди трудоспособного населения г. Томска;

2. оценить чувствительность и специфичность сочетания гликемии через 1 час после завтрака с гликемией натощак > 5,5ммоль/л в разные дни разработать алгоритм ранней диагностики нарушения углеводного обмен в группе высокого риска развития сахарного диабета 2 типа;

3. изучить динамику показателей терапевтических целей лечения пр амбулаторной, интегрированной и стационарной формах организаци диабетологической помощи;

4. оценить медицинскую эффективность амбулаторного дневног стационара диабетологического профиля за период 2004-2008гг. п динамике гликированного гемоглобина;

5. разработать и внедрить алгоритм интегрированной формы организации амбулаторной диабетологической помощи с использованием дневного стационара.

Научная новизна исследования.

1. Впервые в результате профилактического амбулаторного обследования за период 2006-2008гг. получены данные о структуре и частоте эндокринной патологии у трудоспособного населения г. Томска: дислипидемпн -29,0%; ожирение и другие виды избыточности питания - 28,6% (избыточный вес 18,2% и ожирение 10,4%); недостаточность питания -

I,8%; заболевания щитовидной железы - 27,6% (гипотиреоз 15,3%, ДНТЗ

II,6%, АИТ 0,6% и ДТЗ 0,1%); нарушения углеводного обмена - 13,0% (8,7% НГН и 4,3% СД). Приоритетными являются данные о том, что фактическая распространенность СД у трудоспособного населения г.Томска по критериям ВОЗ 1999 г. в 4,8 раза превысила регистрируемую. У 88,5% обследованных лиц с ГПН > 6,0ммоль/л и у 73,6% обследованных с нормальным значением гликемии выявлены модифицируемые и не модифицируемые факторы риска развития С'Д 2 типа. Среди модифицируемых факторов риска в обеих группах лидировало абдоминальное ожирение (68,5 и 50,9%).

2. Расширены представления о роли постпрандиальной гликемии в ранней диагностике нарушения углеводного обмена при обследовании группы высокого риска развития СД 2 типа. В результате проведенного исследования получены данные о том, что уровень постпрандиальной гликемии через 1 час после завтрака раньше, чем гликемия натощак, отражал наличие нарушения углеводного обмена. Предлагаемый, гест обладал высокой чувствительностью (5е=100%) у лиц с высоким риском развития СД 2 типа. При сочетании постпрандиальной гликемии через 1 час после завтрака с гликемией натощак > 5,5ммоль/л в разные дни увеличивалась специфичность скрининга (5р=98%). Получены данные о том, что уровень постпрандиальной гликемии через 1 час после завтрака >7,5ммоль/л самостоятельно обладал высокой чувствительностью (98,3%) и специфичностью (69,4%) для диагностики предиабета у лиц с высоким риском развития СД 2 типа.

3. Впервые в 2004г. в работу поликлинического отделения городского АПУ, работающего в системе ОМС, внедрена интегрированная форма организации диабетологической помощи с использованием дневного стационара. Создание дневного стационара позволило не только приблизить специализированную помощь к населению при минимальных финансовых затратах, но и повысить медицинскую эффективность амбулаторного лечения, способствуя нормализации показателей гликированного гемоглобина (для 1 типа с 9,9+2,3% в 2004г. до 7,8+1,7% в 2008г. и для 2 типа с 8,7+1,7% в 2004г. до 7,9+2,3% в 2008г.). Получены данные о том, что наиболее перспективны для амбулаторного лечения в дневном стационаре пациенты со стажем лечения СД 2 типа менее 1 года (снижение уровня НвА1с через 3 месяца лечения с 7,4+1,7 до 6,5+1,2%).

При отсутствии противопоказаний амбулаторное лечение с использованием дневного стационара у пациентов с СД 2 типа, получающих инсулинотерапию, способствовало компенсации заболевания (снижение уровня НвА1с через 3 месяца лечения с 9,6+1,7 до 8,1+1,2%). Основные положения, выносимые на защиту:

1. фактическая распространенность сахарного диабета, выявленного по критериям ВОЗ 1999г. у трудоспособного населения г.Томска, превышает регистрируемую;

2. в группе высокого риска развития сахарного диабета 2 типа сочетание значений гликемии через 1 час после завтрака с гликемией натощак > 5,5 ммоль/л в разные дни является предиктором формирования нарушения углеводного обмена и может быть использовано для диагностики предиабета (чувствительность метода 89%, специфичность 98%);

3. использование интегрированной формы организации диабетологической помощи, включающей дневной стационар, способствует повышению медицинской эффективности амбулаторного лечения пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типов путем снижения уровня гликированного гемоглобина.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и обсуждены в докладах на заседаниях кафедры эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО СибГМУ (2004, 2008); на научно-практической конференции «Практическое направление в деятельности МЛПУ г.Томска. Формирование мотивации у населения на здоровый образ жизни. Опыт работы МЛПУ» (Томск, 2003); на V Сибирском физиологическом съезде (Томск, 2005); на межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии организации работы многопрофильной больницы» (Кемерово, 2005); на Ш и 1У Всероссийских диабетологических конгрессах (Москва, 2004; 2008).

Внедрение в практику. В результате проведенной диссертационно" работы при поликлиническом отделении МКЛПМУ «Городская больниц №3» г. Томска был организован прием эндокринолога-диабетолога и дневной стационар диабетологического профиля на 12 коек, который функционирует в настоящее время. Результаты исследований применялись для выявления лечения пациентов с СД и предиабетом при проведении дополнительно" диспансеризации трудоспособного населения в рамках приоритетног национального проекта «Здоровье» 2006-2008гг. Методологические подходь и полученные результаты диссертационной работы в настоящее врем используются Департаментом Здравоохранения Администрации Томско" области в организации работы диабетологической службы, а также в учебно! процессе на кафедре эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО СибПУГ Росздрава.

Практическая значимость работы. 1. Получены данные о фактической распространенности сахарного диабета предиабета у трудоспособного населения г. Томска.

2. Изменен стереотип оказания медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом и предиабетом на уровне эндокринолога городского амбулаторно-поликлинического учреждения.

3. Внедрение интегрированной формы диабстологнчсской помощи в работу городского амбулаторно-поликлинического учреждения позволило:

• обеспечить пациентов с декомпенсированным СД своевременной доступной стационарной помощью, финансируемой системой ОМС;

• перераспределить нагрузку врача-эндокринолога на амбулаторном приеме путем организации лечения всех пациентов, находящихся на больничном листе, в дневном стационаре;

• сократить затраты амбулаторно-поликлинического учреждения на оплату круглосуточного эндокринологического стационара в 2004г. на 43,4%, в 2005г. на 72,9% по сравнению с 1995-2003гг. и не превышать частоту госпитализаций диспансерной группы в круглосуточный эндокринологический стационар более 2% в год в период до 2008г. включительно.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Личное участие автора. Автор лично организовывала и проводила обследование пациентов на предиабет, включая исследование гликемии и гликированного гемоглобина, и лечение пациентов в дневном стационаре с последующим клиннко-лабораторным наблюдением за планируемый период.

Объем н структура диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 12,6 страниц печатного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 23 рисунками. Список источников цитируемой литературы включает в себя Щ2 работы, в том число $2 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диссертационная работа выполнена в городе Томске на базе поликлинического, терапевтического и лабораторного отделений МКЛПМУ «Городская больница №3» (главный врач - М.А. Лукашов).

Общая клиническая характеристика обследованных пациентов. В соответствии с задачами, поставленными в работе, за период 2003 -2008 гг. проведено 2 исследования, в которых участвовало 5496 мужчин и женщин в возрасте от 18 до 60 лет. Исследование одобрено независимым этическим комитетом при ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, протокол №11 от 20 октября 2003г.

Исследование 1 - когортное одномоментное (рис.1)

1 этап - оценка фактической распространенности нарушений углеводного обмена по критериям ВОЗ 1999г. в г. Томске за период 2006-2008гг. (п=5274);

2 этап - оценка информативности показателей гликемии через 1 час после завтрака и показателей гликемии в ходе ОГТТ с 75 г глюкозы, а также их сочетания в разные дни для диагностики предиабета (п=155).

1 этап - оценка фактической распространенности нарушений углеводного обмена по критериям ВОЗ 1999г. и факторов риска развития СД 2

ГПН > 6,0ммоль/л (п=982; возраст 45,9+ 12,3 лет) ГПН < 6,0ммоль/л (п=4292; возраст 42,3 + 13,2 лет)

Критерии включения: пол - мужчины и женщины; возраст-от 18 до 60 лет Критерии исключения: возраст > 60 лет

2 этап - оценка информативности показателей гликемии (натощак, через 1 час после завтрака, через 2 часа после ОПТ) и их сочетания разные дни для диагностики нарушения углеводного обмена (п=155).

Критерии исключения:

наличие ранее диагностированного СД или случайно выявленного повышения гликемии >11,1 ммоль/л в анамнезе; наличие противопоказаний к проведению ОПТ на момент обследования (острое заболевание, травма, хирургическое вмешательство; прием препаратов, влияющих на углеводный обмен; наличие цирроза печени и/или органной недостаточности); предполагаемая низкая приверженность пациента к проводимому исследованию._

Группа 1

(п=120; возраст 39,4+ 3,7 лет)

Критерии включения

наличие 3 и более факторов риска развития СД 2 типа:

• семейный анамнез СД (родители или сибсы с СД 2 типа);

• ГКН > 5,6 и/или > ГПН б,1ммоль/л в анамнезе;

• гликемия > 7,8ммоль/л после углеводной нагрузки в анамнезе;

• ОХС > 4,5ммоль/л и/или ХС ЛНП > 2,5ммоль/л и/или ТГ > 1,7ммоль/л и/или ХС ЛПВП < 0,9 ммоль/л и/или специфическое лечение дислипидемии в анамнезе;

• ОТ > 94см у мужчин / > 80см у женщин;

• ИМТ > 25кг/м2;

• АД > 130/80мм Н§ и/или антигипертензивная терапия в анамнезе;

• рождение ребенка весом более 4,5кг (для женщин) и/или ГОД в анамнезе (для женщин); возраст 18-45 лет._

Подгруппа 1а

(п=57; возраст 41,5 + 3,4 лет) наличие факторов риска и НУО

Подгруппа 16

(п=63; возраст 37.5 ± 3,7 лет) наличие факторов риска без НУО

Группа 2

(п=35; возраст 33,6 ±.3,3 года) Критерии включения:

риска

отсутствие факторов развития СД 2 типа; возраст 18-45 лет.

1 этап исследования был поведен в рамках приоритетного национального проекта «Здоровья» и представлял сплошное комплексное профилактическое обследование по обращаемости. Всем участникам 1 этапа в течение одного визита оценивались факторы риска развития СД 2 типа и проводилось исследование ГПН, ОХС, ТГ, ХС ЛПНП. 2 этап исследования проводи лея в виде выборочного комплексного амбулаторного профилактического обследования лиц из групп высокого или низкого риска развития СД 2 тппа. Участники 2 этапа посещали поликлинику три раза. На первом визите определялось наличие или отсутствие факторов риска развития СД и проводилось исследование постпрандиальной гликемии через 1 час после завтрака в цельной капиллярной крови. На втором и третьем визитах проводились ОПТ с 75г глюкозы и определение гликемии в плазме венозной крови. Дополнительно на втором визите исследовались ОХС, ТГ, ХС ЛПНП и ХС ЛПВП, HbAJc. Оценка состояния углеводного обмена проводилась по критериям ВОЗ 1999г.

Исследование 2 - открытое сравнительное клиническое в параллельных группах (рис.2)

1 этап - оценка динамических показателей терапевтических целей лечения при различных формах организации диабетологической помощи пациентам с СД 1 и 2 типов (п=222);

2 этап - оценка медицинской эффективности амбулаторного дневного стационара диабетологического профиля за период 2004-2008гг. по динамике гликированного гемоглобина (п=192).

На 1 этапе при формировании групп учитывалась фаза компенсации СД, определяющая форму организации медицинской помощи на момент начала исследования. У участников исследования исходно и в динамики оценивались средние показатели терапевтических целей при СД: гликемия (цельная капиллярная кровь) и НвА1с, ОХС и ТГ, САД и ДАД. Во время лечения пациенты получали сахароснижающие и антигипертензивные препараты. Гиполипидемические средства участниками исследования не использовались. У лиц, получивших интегрированное (группа 2) и стационарное (группа 3) лечение, показатели терапевтических целей оценивались на момент поступления и на момент выписки из стационара. У пациентов, получивших амбулаторное (группа 1) и интегрированное (группа 2) лечение, показатели терапевтических целей оценивались исходно и спустя

3 месяца. При сравнении интегрированной группы с амбулаторной исходными являлись показатели терапевтических целей на момент выписки из дневного стационара. На 2 этапе оценивался средний уровень НиА1с ежегодно за период 2004-2008гг. в группах, получивших интегрированное и амбулаторное лечение.

Среди сопутствующих хронических заболеваний у обследуемых преобладала патология эндокринной, сердечно-сосудистой систем и желудочно-кишечного тракта.

1 этап - оценка динамических показателей терапевтических целей лечения при различных формах организации диабетологической помощи

Критерии включения 1. пол - мужчины и женщины 2. возраст 18-60 лет; 3. наличие СД: • СД 1 типа средней степени тяжести, • СД 2 типа легкой или средней степени тяжести Критерии исключения 1. 1 возраст старше 60 лет; 2. СД тяжелой степени тяжести; 3. наличие у пациента на момент проведения исследования состояния, требующего круглосуточного медицинского наблюдения (острого осложнения СД, острого заболевания, травмы, хирургического вмешательства или /и тяжелой сопутствующей патологии); 4. наличие хронической органной недостаточности: 5. наличие психического заболевания; 6. предполагаемая низкая приверженность пациента к проводимому обследованию.

Группа 1 (п=96; возраст 50,2 ± 10,1 лет) амбулаторное лечение Группа 2 (п=96; возраст 54,7 ± 7,4 года) интегрированное лечение (дневной стационар +амбулаторное) Группа 3 (п=30; возраст 53,2+6,6 лет) лечение в круглосуточном стационаре

Исходно гликемия натощак < 6.5ммоль/л и через 2 часа после завтрака < 9,0ммоль/л Исходно гликемия натощак > 6,5ммоль/л и через 2 часа после завтрака > 9,0ммоль/л

Подгруппа 1.1 СД 1 типа, п=10 Подгруппа 1.2 СД 2 типа, п=86 1.2.1 стаж менее 1 года 1.2.2 лечение инсулином Подгруппа 2.1 СД 1 типа, п=10 Подгруппа 2.2 СД 2 типа, п=86 2.2.1 стаж менее 1 года 2.2.2 лечение инсулином пациенты с СД 1 (п=3) и 2 (п=27) типов

Поликлиническое отделение Терапевтическое отделение

МКЛПМУ «Городская больница №3»

2 этап - оценка медицинской эффективности амбулаторного дневного стационара диабетологического профиля за период 2004-2008 годы по динамке гликированного гемоглобина

Группа 1 (п=96) интегрированное лечение Группа 2 (п=96) амбулаторное лечение

Подгруппа 1.1 Подгруппа 1.2 СД 1 типа, п=10 СД 2 типа, п=86 Подгруппа 2.1 Подгруппа 2.2 СД 1 типа, п=10 СД 2 типа, п=86

Методы обследования

Клчнико-анамнестчческий метод. При включении в исследование I у всех пациентов был изучен анамнез эндокринных заболеваний, анамнез жизни и семейный анамнез, проведен анализ амбулаторных карт для выявления компонентов МС: гипергликемии, гипертонии, и дислипидемии. При включении в исследование 2 у всех пациентов был изучен анамнез заболевания, проведены анализ амбулаторных карт и клиническое обследование в соответствие с медицинскими стандартами, как в отношении СД, так и в отношении сопутствующей патологии.

Метод анкетирования. Для выявления факторов риска развития СД в исследовании I нами была составлена анкета. В качестве методической основы использовалась Анкета-опросник для людей с высоким риском не диагностированного диабета [T.Tompson, M.Angelgay, R.Aubert, 1995]. С целью повышения информативности обследования в анкету были внесены дополнения согласно перечню факторов риска развития СД 2 типа [Дедов И.И., Шестакова М.В, 2002] и перечню других типов СД «Этиологической классификации сахарного диабета» ВОЗ, 1999г.

Лабораторные методы исследования.

Исследование уровня глюкозы проводилось колориметрическим ферментативным глюкозооксидазным методом в плазме венозной крови на автоматическом анализаторе «SAPPHIRE 400» (США) помощью стандартного набора регентов ООО «Ольвекс Диагностикум» (Россия) или в цельной капиллярной крови на спектрофотометре КФК-3 (Россия) с помощью стандартного набора реагентов «НОВОГЛЮК-К, М» (Россия) согласно приложенной инструкции. Метод основан на окислении глюкозы кислородом воздуха в присутствии фермента глюкозооксидазы с образованием перекиси водорода. В качестве нормальной величины глюкозы в цельной капиллярной крови в используемых наборах указан показатель 3,3-5,5ммоль/л, в плазме венозной крови 4,0-6,0ммоль/л.

Исследование уровня гликированного гемоглобина HbAlc в цельной капиллярной крови проводилось методом катионно-обменной хроматографии низкого давления на автоматическом анализаторе DiaSTAT (США) с помощью стандартного набора реагентов согласно приложенной инструкции. В качестве нормы уровня HbAlc в используемых стандартных наборах указан показатель 4,0-6,0%.

Исследование уровня общего холестерина (ОХС) в плазме венозной крови проводилось энзиматическим колориметрическим методом на анализаторе «SAPPHIRE 400» с помощью стандартного набора регентов ООО «Ольвекс Диагностикум» согласно приложенной инструкции. Метод основан на окислении холестерина, высвобожденного из состава эфиров, с образованней

перекиси водорода. В качестве рекомендуемого уровня ОХС для лиц, старше 18 лет, в используемых наборах указан показатель < 5,15ммоль/л.

Исследование уровня триглицеридов (ТГ) в плазме венозной крови проводилось энзиматическим колориметрическим методом на анализаторе «SAPPHIRE 400» с помощью стандартного набора регентов ООО «Ольвекс Диагностикум» согласно приложенной инструкции. Метод основан на гидролизе липидов с образованием глицерина, который под действием глицерокиназы и глицеролфосфатоксидазы превращается в перекись водорода и диоксиацетонфосфат. В качестве нормальной величины ТГ в используемых наборах указан показатель 0,15-1,71ммоль/л.

Исследование уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) в плазме венозной крови проводилось энзиматическим колориметрическим методом на аппарате «SAPPHIRE 400» с помощью стандартного набора регентов ООО «Ольвекс Диагностикум» согласно приложенной инструкции. В качестве рекомендуемого уровня ЛПВП для лиц, старше 18 лет, в используемых наборах указан показатель > 1,2 ммоль/л. Холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) рассчитывался по формуле [Мамедов М.Н., 2006]

ХС ЛПНП = ОХС - (ТГ / 2,2 + ХС ЛПВП). В качестве нормальной величины использован показатель < 2,5ммоль/л.

Инструментальные методы исследования. Антропометрическое измерение роста проводилось с помощью ростомера, веса - с помощью электронных весов фирмы «TEFAL». На основании измерений роста и веса рассчитывался индекс Кетле (ИМТ). Объем талии (ОТ) измерялся сантиметровой лентой. В качестве нормальной величины ОТ использован показатель < 94см для мужчин и < 80см для женщин. Измерение АД проводилось механическим тонометром по методу Н.С. Короткова на правой руке. В качестве нормальной величины АД использован показатель < 130/80 мм Hg.

Статистическая обработка полученного материала. Статистическая обработка фактического материала проводилась на персональном компьютере с использованием пакета статистического анализа данных «STATISTICA 6.0». Результаты количественных измерений показателей представлены в виде М±т, где М - среднее значение, а ш - ошибка среднего. Данные группировались в соответствии с задачами исследования. Эффективность различных методик скрининга на наличие нарушения углеводного обмена оценивалась показателями доказательной медицины. Se, Sp, FP, FN. Для проверки статистической значимости различий показателей в сравниваемых группах использовался t-критерий Стьюдента в случае нормального распределения и непараметрические критерии Вилкоксона (для попарно связанных выборок) или U-критерий Манна-Уитни (для попарно не связанных выборок) в случае отклонения распределения от нормального. Проверку на нормальность распределения фактических данных проводили с

помощью критерия Шапиро-Вилка. Различия считались статистически значимыми при уровне статистической значимости р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Положение Лг1: фактическая распространенность сахарного диабета, выявленного по критериям ВОЗ 1999г. у трудоспособного населения г.Томска, превышает регистрируемую.

В ходе профилактического обследования мужчин (21%) и женщин (79%) города Томска (п=5274; возраст 44,4 + 12,6 лет; ИМТ 26,1 + 5,4кг/м2) за период 2006-2008гг. отмечена высокая распространенность заболеваний эндокринной системы в целом. У 84,0% (п=4430) обследованных выявлено от 1 до 4 эндокринных нозологии в соответствии с МКБ 10. В структуре заболеваний эндокринной системы лидировали дислипидемии (29,0%) и разновидности избыточности питания (28,6%).

Таблица I

Структура и частота эндокринной патологии, зарегистрированной у населения трудоспособного возраста г.Томскч __во время профилактического обследования (п=4430) _

№ Частота

п/п Эндокринная патология случаи %

1. Нарушения липидного обмена 2197 29,0

(дислипидемии)

2. Виды избыточности питания: 2162 28,6

• избыточный вес 1374 18,2

• ожирение 1-3 (ВОЗ) 788 10,4

3. Заболевания щитовидной железы: 2091 27,6

• гипотиреоз 1161 15,3

• диффузный нетоксический зоб 1-2 877 11,6

(ВОЗ)

• аутоиммунный тиреоидит 44 0,6

• диффузный токсический зоб 9 0,1

4. Нарушения углеводного обмена: 982 13,0

• нарушение гликемии натощак 655 8,7

• сахарный диабет 327 4,3

5. Недостаточность питания 133 1,8

итого 7565 100,0

Количество пациентов с ГПН > 6,0ммоль/ль составило 18,6% (п=982), а с ГПН > 7,0ммоль/л - 6,2% (п=327) обследованных (рис.3).

°/о

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

18.6 - ' 6,2

... . , • . : fЩ | 1 :!

1,3 1,3

гт 1 ¡1

иРу1

4,;

г"'1

.л"

Рис. 3

Регистрируемая и фактическая распространенность нарушений углеводного обмена у трудоспособного населения г. Томска (п=5274).

При этом только 1,3% (п=69) участников на момент исследования имели СД в анамнезе. То есть фактическая распространенность СД, выявленного в соответствии с рекомендациями Комитета экспертов ВОЗ, 1999г., у трудоспособного населения г. Томска, в 4,8 раза превысила регистрируемую, что подтверждает положение №1. Предиабет в виде НГН выявлен у 12,4% (п=655) обследованных.

У 73,6% (п=3159) обследованных с нормальным и у 88,5% (п=869) с патологическим значением гликемии выявлены модифицируемые и не модифицируемые факторы риска развития СД 2 типа. Средний возраст у лиц с ГПН > 6,0 ммоль/л соответствовал 45,9 + 12,3 лет, а с ГПН < 6,0ммоль/л -42,3 + 13,2 лет. Среди модифицируемых факторов риска в обеих группах лидировало абдоминальное ожирение (68,5 и 50,9%).

Таблица 2

Частота факторов риска развития СД 2 типа, выявленных

у лиц с нормальными и патологическими значениями гликемии (п=5274)

Частота, %

Показатели ГПН ГПН

> 6,0ммоль/л < б,0ммоль/л

(п = 982) (п = 4292)

1. Наличие факторов риска развития СД 2 88,5 73,6

2. Не модифицируемые факторы:

• средний возраст более 45 лет 66,0 41,1 1

• семейный анамнез по СД 16,2 7,9

3. Модифицируемые факторы:

• наличие ОТ более нормы 68,5 50,9

• наличие дислипидемии 55,4 28,2

• наличие АД > 140/90мм Нй 26,9 10,8

71,5% обследованных с ГПН > 6,0ммоль/л имели 3 и более факторов риска развития СД 2 типа (рис.4).

□ высокий риск (не менее 3

факторов) - 71^о Передний риск (12 фактора) -17,0%

□ низкий риск (нет факторов) -11,5%

Рис.4.

Распределение обследованных лиц

с ГПН > 6,0ммоль/л на группы риска развития СД 2 типа

Положение №2: в группе высокого риска развития сахарного диабета 2 типа сочетание значений гликемии через I час после завтрака с гликемией натощак > 5,5 ммоль/л в разные дни является предиктором формирования нарушения углеводного обмена и может быть использовано для диагностики предиабета (чувствительность 89%, специфичность 98%).

Для оптимизации амбулаторной диагностики НУО были проанализированы результаты когортного одномоментного обследования 155 мужчин (42%) и женщин (58%). Клинико-метаболическая характеристика участников исследования представлена в таблице 3. Группа l (п=120) и группа 2 (п=35) достоверно различались между собой по наличию факторов риска развития СД 2 типа. Средний возраст обследованных в группе 1 соответствовал 39,4 ± 3,7 лет, а в группе 2 - 33,6 + 3,3 года.

Таблица 3

Клинико-метаболическая характеристика участников исследования I

Исследуемые параметры Группа 1 (п=120) Группа 2 (п=35) Патологическое значение

1. ИМТ, кг/м2 31,5+5,3* 22,6+ 1,8 >25,0

2. ОТ > нормы, % 100 0 > 94 см М/ > 80 см Ж

3. ОХС, ммоль/л 5,7 + 0,7* 3,8 + 0,4 >4,5

4. ХС ЛПНП, ммоль/л 3,6 + 0,9* 2,1 +0,7 >2,5

5. ХС ЛПВП, ммоль/л 1,0 + 0,4 1,3 + 0,4 <0,9

6. ТГ, ммоль/л 1,7 + 0,7 1,0 ±0,3 > 1,7

7. САД, мм Hg 135,4+16,8* 111,7 ±8,5 >130

8. ДАД, мм Hg 86,3 ±8,8* 74,3 ± 5,5 > 80

*р < 0,05 - статистическая значимость различия между группами 1 и 2.

В ходе исследования группа 1 была разделена на подгруппу 1а (п=57) и подгруппу 16 (п=63) в зависимости от наличия или отсутствия НУО, выявленного по критериям ВОЗ 1999г. (рис.1). В группе 2 по критериям ВОЗ 1999г. НУО выявлено не было. При сравнении средних значений гликемии у обследованных с наличием факторов риска развития СД 2 типа и НУО (подгруппа 1а) и отсутствием факторов риска развития СД 2 типа и НОУ (группа 2) отмечено достоверное различие как гликемии натощак, так и гликемии через 1 час после завтрака (рис. 5).

При сравнении средних значений гликемии через 2 часа после ОГТТ с 75 г глюкозы между подгруппой 1а и группой 2 (8,0 + 1,9 и 5,7 + 0,6ммоль/л), а также между подгруппой 16 и группой 2 (6,1 + 1,2 и 5,7 + 0,6ммоль/л) достоверное различие было получено только в первом случае.

р<0,05

р<0,05

ю

9 8

7 -6 5

4 -3 2 -1 -

8,8±0,8

■5.7±0,4

А,в±0,5

. 5,4±0,4 :

есть нет

факторы факторов риска и риска нуо

Натощак

есть нет

факторы факторов риска и риска нуо

Через 1 час после еды

Рис. 5. Сравнение средних значений гликемии при наличии факторов риска развития СД 2 типа и НУО (подгруппа 1а, п=57) и отсутствии факторов риска развития СД 2 типа и НУО (группа 2, п=35)

При сравнении средних значений гликемии у обследованных с наличием факторов риска развития СД 2 типа без НУО (подгруппа 16) и с отсутствием факторов риска развития СД 2 типа и НОУ (группа 2) отмечено достоверное различие только гликемии через 1 час после завтрака (рис.6), что указывает на формирование нарушения углеводного обмена, не выявляемого по критериям ВОЗ 1999г.

р<0,05

4,6±0,6 4,6±0,5

3±0,

есть нет

факторы факторов риска без риска НУО

Натощак

есть нет

факторы факторов риска без риска НУО

Через 1 час после епы

-Т4---

Рис. 6.

Сравнение средних значений гликемии при наличии факторов риска развития СД 2 типа без НУО (подгруппа 16, п=63) и отсутствии факторов риска развития СД 2 типа и НУО (группа 2, п=35)

При оценке диагностических значений гликемии у обследованных группы высокого риска развития СД 2 типа с выявленным НУО (таблица 4) отмечено, что значение гликемии через 1 час после завтрака > 5,5ммоль/л обладает высокой чувствительностью (100%), но низкой специфичностью (22%). При сочетании гликемии через 1 час после завтрака с гликемией натощак > 5,5ммоль/л в разные дни отмечено увеличение специфичности теста до 98% при его чувствительности 89%, что подтверждает положение №2. Отличием предлагаемого обследования от общепринятого по критериям ВОЗ 1999г. является выявление формирующейся НТГ без проведения ОГТТ у лиц с высоким риском развития СД 2 типа. При оценке диагностических значений гликемии через 1 час после завтрака выявлено, что уровень постпрандиальной гликемии > 7,5ммоль/л самостоятельно обладает высокой чувствительностью (98%) и специфичностью (69%) для диагностики предиабета у лиц с высоким риском развития СД 2 типа.

Таблица 4

Диагностические значения уровня гликемии у обследуемых

с выявленным нарушением углеводного обмена (н=57)

X Исследуемые параметры Бе, % Бр, % РР,% БЫ, %

1 Постпрандиальная гликемия через 1 час после завтрака, ммоль/л >5,5 >7,5 >9,0 100,0 98,3 35,1 22,4 69,4 98,9 49,0 19,3 0,6 0,0 0,6 23,9

2 Гликемия натощак > 5,5ммоль/л 89,4 97,9 1,3 3,8

3 Гликемия через 2 часа после ОГТТ > 7, 8ммоль/л 52,6 91,8 5,2 17,4

4 Постпрандиальная гликемия через 1 час после завтрака в сочетании с гликемией натощак > 5,5ммоль/л в разные дни 89,4 97,9 1,3 3,8

5 Гликемия натощак > 5,5ммоль/л в сочетании с гликемией через 2 часа после ОГТТ >7, 8ммоль/л 43,8 100,0 0,0 20,6

6 Постпрандиальная гликемия через 1 час после завтрака > 5,5ммоль/л в сочетании с гипергликемией в ходе ОГТТ в разные дни, ммоль/л 100,0 89,8 6,4 0,0

>

Положение №3: использование интегрированной формы организации диабетологической помощи, включающей дневной стационар, способствует повышению медицинской эффективности амбулаторного лечения пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типов путем снижения уровня гликированного гемоглобина.

Для оценки динамики показателей терапевтических целей лечения при СД с использованием амбулаторной, интегрированной и стационарной форм организации диабетологической помощи были проанализированы результаты открытого сравнительного клинического исследования в параллельных группах (рис.2) с участием 222 мужчин (17%) и женщин (83%) за период 2004-2005 гг.. В соответствии с формой оказания медицинской помощи по состоянию углеводного обмена на момент начала исследования все пациенты были разделены на три группы. Клинико-метаболическая характеристика участников исследования отражена в таблице 5.

Таблица 5

Клинико-метаболическая характеристика участников исследования 2

(М± т)

Показатель Группа 1 (п=96) \Группа 2 (п=96) Группа 3 (п=30)

1.ИМТ, кг/м2 33,1 ±6,6* 31,9 ±5,7** 29,3 ±4,8

2. ОТ > нормы, % 88,0 94,0 80,0

3. ОХС, ммоль/л 5,7+1,2 5,8+1,5 5,2 + 1,5

4. АД, мм • САД • ДАД 138,4+16,1 88,7 ±8,5 147,8 ± 20,9 94,1+9,5 145,7 ± 26,7 85,3 ± 14,4

5.НЬА1с, % 7,7+ 1,7* 8,7+1,8** 10,8 ± 1,4

*р < 0,05 - статистическая значимость различия между группами 1 и 2. **р < 0,05 - статистическая значимость различия между группами 2 и 3.

Пациенты с СД 1 и 2 типа, входившие в группу 1, исходно находились в фазе компенсации и субкомпенсации. Пациенты с СД 1 и 2 типов, входившие в группы 2 и 3, исходно находились в фазе декомпенсации. Во всех трех группах преобладали работающие женщины старше 50 лет со стажем лечения заболевания более 5 лет и компонентами метаболического синдрома. Все пациенты имели среднюю степень тяжести СД. Среди осложнений лидировала диабетическая полинейропатия (78-86%). Среди сопутствующих заболеваний у пациентов превалировали эндокринные, сердечно-сосудистые заболевания и патология желудочно-кишечного тракта.

Сведения о медицинской эффективности дневного (срок лечения 10,3 + 1,8 дней) и круглосуточного (срок лечения 12,9 + 3,3 дня) стационаров получены при анализе динамики среднесуточной гликемии в группах 2 и 3 на фоне регулярной сахароснижающей терапии (рис.7). Полученные данные свидетельствуют о достоверном снижении среднесуточной гликемии в результате стационарного лечения, как в дневном, так и в круглосуточном стационаре, что указывает на медицинскую эффективность стационарной и интегрированной форм организации диабетологической помощи. Однако среднесуточная гликемия на момент выписки из круглосуточного стационара (11,2+3,9моль/л) соответствовала фазе декомпенсации С Д. В результате стационарного лечения также было отмечено достоверное снижение САД и ДАД в обеих группах на фоне регулярной гипотензивной терапии.

р<0,05

18 16 -14 -12 10 -а 6

4 -

2 □

1р,4±3,2

р <0,05

1б,2±6,0

7,7±2,4

11,2±3,9

Ш1

я

.о"»

Г.Я

Дневной Круглосуточчьй

стационар

Рис. 7.

Динамика

среднесуточной

гликемии

во время

стационарного

лечения

пациентов

группы 2 (п=96) и

группы 3 (п=30)

в исследовании 2.

Сведения о медицинской эффективности интегрированной и амбулаторной форм организации диабетологической помощи были получены при анализе динамики гликированного гемоглобина в группах 1 и 2 на фоне регулярной сахароснижающей терапии. В группе интегрированной помощи средние значения НЬА1с (рис.8 и рис.9) через 3 месяца непрерывного амбулаторного лечения были достоверно ниже исходных как для пациентов с СД 1 типа (подгруппа 2.1), так и для пациентов с СД 2 типа (подгруппа 2.2). Полученные данные указывают на возможность амбулаторной компенсации диабета с использованием дневного стационара. Для показателей других терапевтических целей (уровень ОХС, ТГ, САД, ДАД) достижения целевых значений и достоверной значимости различий в ходе исследования не получено, что указывает на недостаточность регулярной сахароснижающей терапии для полноценного лечения пациентов с СД.

р<0,05

% 6-

Иетегрированно Амбулаторно

Ннтегрироезнно Амбулаторно

Рис. 8. Динамика НЬА1с исходно и через 3 месяца амбулаторного лечения у пациентов с СД 1 типа в подгруппах 1.1 (п=10) и 2.1 (п=10) исследования 2

Рис. 9. Динамика НЬА 1с исходно и через 3 месяца амбулаторного лечения у пациентов с СД 2 типа в подгруппах 1.2 (п=86) и 2.2 (п=86) исследования 2

При анализе динамики НЬА 1с в ходе исследования 2 выявлено, что | наиболее перспективны для амбулаторного лечения в дневном стационаре пациенты со стажем лечения СД 2 типа менее 1 года (подгруппа 2.2.1, п=17). У них уровень НвА1с через 3 месяца лечения снизился с 7,4+1,7 до 6,5+1,2%. ; Пациентам с СД 2 типа, получающим инсулинотерапию (подгруппа 2.2.2, п=18), удалось снизить уровень НвА1с через 3 месяца лечения с 9,6+1,7 до 8,1+1,2%. Полученные данные свидетельствуют о том, что интегрированное 1 лечение с использованием дневного стационара способствует компенсации , заболевания у указанной группы пациентов.

Оценка медицинской эффективности амбулаторного дневного стационара диабетологического профиля за период 2004-2008гг. также проводилась по динамике НЬА1с в группах интегрированной и амбулаторной помощи пациентам с СД 1 и 2 типов (рис. 10 и рис. 11). Снижение показателей НЬА1с в группе пациентов, получавших интегрированную помощь с использованием дневного стационара в ходе исследования 2 (для 1 типа с | 9,9±2,3% в 2004г. до 7,8±1,7% в 2008г. и для 2 типа с 8,7+1,7% в 2004г. до 7,9+2,3% в 2008г.), свидетельствует о ее медицинской эффективности при амбулаторном лечении пациентов с СД 1 и 2 типов, что подтверждает I положение №3.

10,5 8,5. 6,5.

4,5. 2,5. 0..

Э,9±2,3

7,3±1,1

9,9±1,8

6,9±1,0

0,5±3,S

9,1±3,2

7,9±1,8

7,8±1,4

7,8±1,7

8,2±2,9

2004 2005 2006 2007 2008

Интегрированная форма Амбулаторная форма

Рис.¡0 Динамика НЬА1с за период 2004-2008гг. у пациентов с СД ) типа : подгруппах 1.1 (п=10) и 2.1 (п= 10) исследования 2

10,5. 8,5. 6,5

D

4,5. 2,5.

0

\т,т

7,№, 7

9,6±2,4

7,7±1,8

8,3±2,2

7,3±1,S

7,9±2,Э

',1±2,0

2004 2005 2006 2007 2008

Интегрированная форма Амбулаторная форма

Рис. II. Динамика НЬА 1с за период 2004-2008гг. у пациентов с СД 2 типа 1 подгруппах 1.2 (п=86) и 2.2 (п=86) исследования 2

выводы.

1. Фактическая распространенность сахарного диабета у обследованных лиц превысила регистрируемую в 4,8 раза и составила 6,2%; фактическая распространенность предиабета у обследованных лиц составила 12,4%.

2. В группе высокого риска развития сахарного диабета 2 типа сочетание значений гликемии через 1 час после завтрака с гликемией натощак >5,5 ммоль/л в разные дни может быть использовано для диагностики предиабета (чувствительность 89%, специфичность 98%).

3. Снижение среднесуточной гликемии и гликированного гемоглобина у декомпенсированных пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типов в ходе проведенного исследования свидетельствует о медицинской эффективности интегрированной и стационарной форм организации диабетологической помощи.

4. Использование интегрированной формы организации диабетологической помощи, включающей дневной стационар, способствует повышению медицинской эффективности амбулаторного лечения пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типов путем снижения уровня гликированного гемоглобина.

5. Для оптимизации амбулаторной диабетологической помощи целесообразно внедрение результатов диссертационной работы в виде организационно-функциональных алгоритмов диагностики предиабета и лечения СД 1 и 2 типов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При организации амбулаторного обследования пациентов, имеющих факторы риска развития СД 2 типа, участковым терапевтам и врачам ОВП рекомендуется исследовать постпрандиальную гликемию через I час после завтрака в сочетании с гликемией натощак в разные дни не реже 1 раза в год (рис 11).

Объем талии

> 80см у женщин/

> 94см у мужчин

Возраст > 40 лет Дислипидемия Артериальная гипертензия Семейный анамнез СД Повышение гликемии в анамнезе

Гликемия через 1 час после завтрака

< 5,5ммоль/л профилактические

мероприятия, контроль 1 раз в год

> 5,5ммоль/л контроль

ГПН1ГРМНН нятгипяк-

ГПН > 6,0 или ГКН > 5,5ммоль/л Консультация диабетолога

ГПН < 6,0 или ГКН<5,5ммоль/л Профилактические мероприятия,

контроль 1-2 раза в год

Рис. 1Ц, Алгоритм ранней диагностики нарушения углеводного обмена в группе высокого риска развития сахарного диабета 2 типа.

2. При организации адекватного амбулаторного лечения пациентов диспансерной группы рекомендовано использование предлагаемого алгоритма (рис. 1^), создающего возможность амбулаторной компенсации диабета в условиях дневного стационара.

Рис. 13- Алгоритм интегрированной формы организации амбулаторной диабетологической помощи с использованием дневного стационара.

3. Для усовершенствования амбулаторной диабетологической помощи в АПУ рекомендовано использование предлагаемой модели (рис И), основанной на ведущей роли диабетолога как субъекта.

Рис.\ Модель оптимизации амбулаторной диабетологической помощи

Объектом №1 являются пациенты с факторами риска развития СД 2 типа. Для них используется алгоритм выявления предиабета (рис. 1Ц). Объектом №2 являются пациенты с СД и предиабетом. Для них используется алгоритм интегрированной формы организации амбулаторной диабетологической помощи с использованием дневного стационара (рис.Кр. Обратная связь осуществляется посредством участковых терапевтов и других узких специалистов АПУ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Амбулаторная помощь пациентам с сахарным диабетом: опыт внедрения стационарозамещающих технологий / Е.Б. Кравец, А.Т. Адамян, Т.Ю. Кощевец, И.С. Зубрилин, О. Дцмаа, А.Н. Астафуров П Бюллетень сибирской медицины - Т. 7, №1, 2008. - Стр. 111 - 118.

2. Возможность достижения терапевтических целей лечения сахарного диабета в дневном стационаре при поликлинике / Е.Б. Кравец, А.Т. Адамян, Т.Ю. Кощевец I/ «Актуальные проблемы современной эндокринологии». Материалы научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 70-летию ГОУ ВПО Новосибирской государственной медицинской академии - Новосибирск, 2005. - 178 стр. -Стр. 102- 103.

3. Клинический подход к оценке качества жизни у больных сахарным диабетом типа 2/0. Ядмаа, Ю.Г. Самойлова, Т.Ю. Кощевец // Бюллетень сибирской медицины - Т. 8, №2,2009. - Стр. 72 - 75.

4. Модель ранней диагностики нарушений углеводного обмена у женщин детородного возраста в амбулаторных условиях / Е.Б. Кравец, Т.Ю. Кощевец // «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири». Материалы итоговой научной конференции. - Красноярск, 2003. -440 стр. -Стр. 81 -83.

5. Опыт работы дневного стационара эндокринологического профиля в поликлиническом отделении / Е.Б. Кравец, А.Т. Адамян, Т.Ю. Кощевец // Тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии организации работы многопрофильной больницы». - «Медицина в Кузбассе». - Спецвыпуск № 7, 2005. - Кемерово - Стр. 104 - 105.

6. Особенности состояния углеводного обмена у беременных женщин / Е.Б. Кравец, А.Т. Адамян, Т.Ю. Кощевец И Материалы Ш Всероссийского диабетологического конгресса. - Москва, 2004. - 680 стр. - Стр. 633 - 634.

7. Особенности структуры и функции мембраны эритроцитов у больных сахарным диабетом с сопутствующей гиперхолестеринемией / В.Н. Бутусова, Н.В. Рязанцева, Е.Б. Кравец, Н.М. Яковлева, Е.А. Ананина, Т.В.Жаворонок, А.К. Биктасова, Т.Ю. Кощевец // «Актуальные проблемы современной эндокринологии». Материалы научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 70-летию ГОУ ВПО

Новосибирской государственной медицинской академии - Новосибирск, 2005. - 178 стр. - Стр. 88 - 89.

8. Оценка состояния углеводного обмена работающего населения по результатам дополнительной диспансеризации в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» / Т.Ю. Кощевец, Е.Б. Кравец, А.Т. Адамян, Я.В. Маркова // Материалы 1У Всероссийского диабетологического конгресса. - Москва, 2008. - 396 стр. - Стр. 46.

9. Оценка эффективности дневного стационара диабетологического профиля при поликлиническом отделении ЛПУ / Т.Ю. Кощевец, Е.Б. Кравец, А.Т. Адамян, О. Ядмаа // Материалы 1У Всероссийского диабетологического конгресса. - Москва, 2008. - 396 стр. - Стр. 349.

10. Распространенность гипотиреоза и рака щитовидной железы среди пациентов с сахарным диабетом / Е.Б. Кравец, Т.Ю. Кощевец // «Эндокринология Сибири». Материалы Второй Сибирской конференции эндокринологов, посвященной 50-летию эндокринологической службы Красноярского края. - Красноярск, 2003. - 223 стр. - Стр. 84 - 86.

11.Распространенность гипотиреоза среди пациентов с сахарным диабетом 2 типа в йод-дефицитном регионе / Е.Б. Кравец, Т.Ю. Кощевец // «Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йод-дефицитных регионах России и СНГ». Материалы международной научной конференции. - Тверь, 2003. - 230 стр. - Стр. 165.

12.Рациональная модель оценки состояния углеводного обмена в условиях поликлиники с учетом требований Федеральной целевой программы «Сахарный диабет» / Е.Б. Кравец, А.Т. Адамян, Т.Ю. Кощевец // Материалы Ш Всероссийского диабетологического конгресса. - Москва, 2004. - 680 стр. - Стр. 83 - 84.

13.Сахарный диабет в общей врачебной практике / Е.Б. Кравец, Т. А. Зимина, Т.Ю. Кощевец // Методические рекомендации. - Томск, 2002. - 63 стр.

14.Способ оценки состояния углеводного обмена. / Е.Б. Кравец, А.Т. Адамян, Т.Ю. Кощевец // Тезисы докладов V Сибирского физиологического съезда - Бюллетень сибирской медицины. -Т.4, приложение 1, 2005. - С. 87.

15.Эпидемиологические и экологические аспекты нарушения углеводного обмена / Е.Б. Кравец, А.Т. Адамян, Т.Ю. Кощевец // «Актуальные проблемы экологии». Сборник научных работ. Т.З, № 4 - Томск, 2004. -64 стр. - Стр. 17-18.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПУ - амбулаторно-поликлиническое учреждение;

АНТ - аутоиммунный тиреоидит;

ГПН - глюкоза плазмы венозной крови натощак;

ГРСД - Государственный регистр сахарного диабета;

ДАД - диастолическое артериальное давление;

ДНТЗ - диффузный нетоксический зоб;

ДТЗ - диффузный токсический зоб;

ИМТ - индекс массы тела;

МКБ - международная классификация болезней;

МС - метаболический синдром;

НГН - нарушение гликемии натощак;

НТГ - нарушение толерантности к глюкозе;

НУО - нарушение углеводного обмена;

ОВП - общая врачебная практика;

ОГТТ - оральный глюкозотолерантный тест;

ОМС - обязательное медицинское страхование;

ОТ - окружность талии;

ОХС - общий холестерин;

САД - систолическое артериальное давление;

СД - сахарный диабет;

ТГ - триглицериды;

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности;

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности;

НЬА 1с - гликированный гемоглобин;

ИЫ - ложноотрицательные значения;

БР - ложноположительные значения;

Бе - чувствительность;

8р - специфичность.

Кощевец Т.Ю.

Отпечатано в ООО «Компания «Милон», лиц. ПД № 12-0151 от 16.11.2001г. Заказ № 134, тираж 100 экземпляров, подписано в печать 21.10.2009г. г.Томск, пр.Фрунзе, 7. т.585 053

Актуальность проблемы.

В резолюции Генеральной Ассамблеи ООН №61/225 от 20.12.2006 заявлено о всемирной угрозе, связанной с неинфекционным хроническим прогрессирующим заболеванием сахарный диабет (СД). По темпам роста СД приравнен международным сообществом к эпидемиям таких инфекционных заболеваний, как СПИД, туберкулез, малярия [Дедов И.И., Шестакова М.В., Сунцов Ю.И., 2008]. По данным Государственного регистра сахарного диабета (ГРСД) в России число больных в 2008г. официально составило 2,8 млн. человек или 2% населения страны. Однако по результатам ряда контрольно-эпидемиологических исследований, в том числе проводимой в рамках национального проекта «Здоровье» диспансеризации трудоспособного населения, фактическая заболеваемость СД соответствовала 5,5% или 7,8 млн. человек, а предиабетом - 4,1% или 5,7 млн. человек [Сунцов Ю.И., 2009]. В Томской области заболеваемость СД по обращаемости увеличилась с 1,73% в 2007г. до 1,98% в 2008г., что соответствует данным ГРСД по России в целом. До 2006г. на территории Томской области контрольно-эпидемиологических исследований по изучению заболеваемости СД не проводилось, поэтому фактическая распространенность диабета и предиабета в регионе не изучена. Согласно резолюции Московского международного форума «Объединиться для борьбы с диабетом» от 27.11.2008 заболеваемость СД в России вплотную подходит к эпидемическому порогу и угрожает национальной безопасности страны.

В структуре СД более 90% занимает 2 тип, менее 10% - 1 тип и около 1% другие типы диабета. Согласно современным моделям патогенеза СД как 1 типа, так и 2 типа, нарушение углеводного обмена (НУО) реализуется в результате взаимодействия факторов риска развития заболевания, а предиабет предшествует диабету [Groop L.C., 1999; Дедов И.И., Смирнова О.М., Никонова Т.В., 2005; Шестакова М.В., 2005]. Вероятность развития диабета и его осложнений связана, прежде всего, с глюкозотоксичностью и липотоксичностью [Аметов A.C., 2005; Залевская А.Г., 2005; Мкртумян A.M., 2005]. В 80% случаев СД 2 типа можно предотвратить, а также можно предотвратить или отсрочить и большую часть осложнений, которыми сопровождается диабет [Сунцов Ю.И., 2009]. Однако диагностика СД в соответствии с рекомендациями ВОЗ 1999г. происходит при гибели не менее 40 - 60% b-клеток [Аметов A.C., 2005]. СД 2 типа много лет протекает бессимптомно, поэтому до 50% впервые выявленных пациентов уже имеют диабетические осложнения [Бойко С.А, Догадин С.А., 2008].

По данным ГРСД 75% взрослых пациентов, получающих лечение диабета, находятся в состоянии декомпенсации [Сунцов Ю.И., 2009]. Однако средний показатель гликированного гемоглобина (HbAlc) за последние семь лет снизился с 10,8 до 9,04% для пациентов с СД 1 типа и до 8,3% для пациентов с СД 2 типа [Дедов И.И., Шестакова М.В., Сунцов Ю.И., 2008]. Снижение уровня HbAlc на 1% , по данным UKPDS, привело к снижению смертности на 21% и уменьшению риска возникновения инфаркта миокарда на 14%, инсульта — на 12%, микрососудистых осложнений (поражение глаз, почек и нервной системы) - на 37%, ампутаций - на 43% [Stratton I., Adler А., Neil Н. Et al., 2000]. В связи с тенденцией к снижению HbAlc более 1% смертность пациентов с СД в России снизилась на 8,4% вместо ожидаемого роста на 5,2% [Дедов И.И., Шестакова М.В., Сунцов Ю.И., 2008; Маслова О.В., 2008]. В структуре основных причин смертности как пациентов с СД (39,7 - 60,4%), так и населения России в целом (56,1%) лидируют болезни системы кровообращения [Стародубов В.И., Халфин P.A., 2006; Сунцов Ю.И., 2009]. По данным Европейского общества по предотвращению сердечно-сосудистых заболеваний с сердечно-сосудистой смертностью четко коррелирует постпрандиальная гликемия [Оганов Р.Г., Чазова Т.Е., Мычка В.Б., 2007]. Показатели смертности в РФ превосходят показатели развитых стран в 2,5 раза, развивающихся стран в 1,5 раза и соответствуют уровню смертности в России 100 лет назад [Лузин С.Н., Балаболкин М.И., 2003; Стародубов В.И., Халфин P.A., 2006]. Достижение идеальной компенсации СД почти у 80% пациентов в Швеции, Дании, Швейцарии привело к пятикратному снижению частоты развития всех сосудистых осложнений, снижению смертности и увеличению СПЖ больных диабетом до 82-86 лет [Дедов И.И., Шестакова М.В., Сунцов Ю.И., 2008].

Согласно резолюции Московского международного форума «Объединиться для борьбы с диабетом» от 27.11.2008 ведущая роль в реализации диабетологической помощи населению в России отведена эндокринологам-диабетологам городских и областных амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ). С 1991г. АПУ, как и здравоохранение РФ в целом, находятся в состоянии реформирования, а существующая нормативная документация по работе эндокринологических кабинетов имеет ряд несоответствий. Необходимостью совершенствования амбулаторной диабетологической помощи в условиях разворачивающейся эпидемии СД было обосновано изучение возможностей эндокринолога типовой муниципальной поликлиники по внедрению достижений современной диабетологии и изменению лечебно-диагностических стереотипов.

Цель исследования: разработать и внедрить организационно-функциональные алгоритмы диагностического обследования и лечения пациентов с нарушением углеводного обмена, оптимизирующие работу амбулаторно-поликлинического учреждения.

Для достижения поставленной цели нами решались следующие задачи.

Задачи исследования:

1. изучить фактическую распространенность сахарного диабета и предиабета среди трудоспособного населения г. Томска;

2. оценить чувствительность и специфичность сочетания гликемии через 1 час после завтрака с гликемией натощак > 5,5ммоль/л в разные дни и разработать алгоритм ранней диагностики нарушения углеводного обмена в группе высокого риска развития сахарного диабета 2 типа;

3. изучить динамику показателей терапевтических целей лечения при амбулаторной, интегрированной и стационарной формах организации диабетологической помощи;

4. оценить медицинскую эффективность амбулаторного дневного стационара диабетологического профиля за период 2004-2008гг. по динамике гликированного гемоглобина;

5. разработать и внедрить алгоритм интегрированной формы организации амбулаторной диабетологической помощи с использованием дневного стационара.

Научная новизна исследования.

1. Впервые в результате профилактического амбулаторного обследования за период 2006-2008гг. получены данные о структуре и частоте эндокринной патологии у трудоспособного населения г. Томска: дислипидемии — 29,0%; ожирение и другие виды избыточности питания - 28,6% (избыточный вес 18,2% и ожирение 10,4%); недостаточность питания—

I,8%; заболевания щитовидной железы - 27,6% (гипотиреоз 15,3%, ДНТЗ

II,6%, АИТ 0,6% и ДТЗ 0,1%); нарушения углеводного обмена - 13,0% (8,7% НГН и 4,3% СД). Приоритетными являются данные о том, что фактическая распространенность СД у трудоспособного населения г.Томска по критериям ВОЗ 1999 г. в 4,8 раза превысила регистрируемую. У 88,5% обследованных лиц с ГПН > 6,0ммоль/л и у 73,6% обследованных с нормальным значением гликемии выявлены модифицируемые и не модифицируемые факторы риска развития СД 2 типа. Среди модифицируемых факторов риска в обеих группах лидировало абдоминальное ожирение (68,5 и 50,9%).

2. Расширены представления о роли постпрандиальной гликемии в ранней диагностике нарушения углеводного обмена при обследовании группы высокого риска развития СД 2 типа. В результате проведенного исследования получены данные о том, что уровень постпрандиальной гликемии через 1 час после завтрака раньше, чем гликемия натощак, отражал наличие нарушения углеводного обмена. Предлагаемый тест обладал высокой чувствительностью (8е=100%) у лиц с высоким риском развития СД 2 типа. При сочетании постпрандиальной гликемии через 1 час после завтрака с гликемией натощак > 5,5ммоль/л в разные дни увеличивалась специфичность скрининга (8р=98%). Получены данные о том, что уровень постпрандиальной гликемии через 1 час после завтрака >7,5ммоль/л самостоятельно обладал высокой чувствительностью (98,3%) и специфичностью (69,4%) для диагностики предиабета у лиц с высоким риском развития СД 2 типа. 3. Впервые в 2004г. в работу поликлинического отделения городского АПУ, работающего в системе ОМС, внедрена интегрированная форма организации диабетологической помощи с использованием дневного стационара. Создание дневного стационара позволило не только приблизить специализированную помощь к населению при минимальных финансовых затратах, но и повысить медицинскую эффективность амбулаторного лечения, способствуя нормализации показателей гликированного гемоглобина (для 1 типа с 9,9+2,3% в 2004г. до 7,8+1,7% в 2008г. и для 2 типа с 8,7+1,7% в 2004г. до 7,9+2,3% в 2008г.). Получены данные о том, что наиболее перспективны для амбулаторного лечения в дневном стационаре пациенты со стажем лечения СД 2 типа менее 1 года (снижение уровня НЬА1с через 3 месяца лечения с 7,4+1,7 до 6,5+1,2%). При отсутствии противопоказаний амбулаторное лечение с использованием дневного стационара у пациентов с СД 2 типа, получающих инсулинотерапию, способствовало компенсации заболевания (снижение уровня НЬА1с через 3 месяца лечения с 9,6+1,7 до 8,1+1,2%).

Внедрение в практику.

Диссертационная работа выполнена в городе Томске на базе:

1. кафедры эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (заведующая кафедрой — д-р. мед. наук, профессор Е.Б. Кравец);

2. МКЛПМУ «Городская больница №3» (главный врач - М.А. Лукашов):

• поликлиническое отделение (зав. отделением — к.м.н. Е.И. Христолюбова),

• терапевтическое отделение (зав. отделением - С.М. Хакимов),

• лабораторное отделение (зав. отделением - А.П. Кондратьев).

В результате проведенной диссертационной работы при поликлиническом отделении МКЛПМУ «Городская больница №3» г. Томска был организован прием эндокринолога-диабетолога и дневной стационар диабетологического профиля на 12 коек, который функционирует в настоящее время.

Результаты исследований применялись для обследования и лечения пациентов с СД и предиабетом при проведении дополнительной диспансеризации трудоспособного населения в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» 2006-2008гг.

Методологические подходы и полученные результаты диссертационной работы в настоящее время используются Департаментом Здравоохранения Администрации Томской области в организации работы диабетологической службы, а также в учебном процессе на кафедре эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.

Практическая значимость работы.

1. Получены данные о фактической распространенности сахарного диабета и предиабета у трудоспособного населения г. Томска.

2. Изменен стереотип оказания медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом и предиабетом на уровне эндокринолога городского амбулаторно-поликлинического учреждения.

3. Внедрение интегрированной формы диабетологической помощи в работу городского амбулаторно-поликлинического учреждения позволило:

• обеспечить пациентов с декомпенсированным СД своевременной доступной стационарной помощью, финансируемой системой ОМС;

• перераспределить нагрузку врача-эндокринолога на амбулаторном приеме путем организации лечения всех пациентов, находящихся на больничном листе, в дневном стационаре;

• сократить затраты амбулаторно-поликлинического учреждения на оплату круглосуточного эндокринологического стационара в 2004г. на 43,4%, в 2005г. на 72,9% по сравнению с 1995-2003гг. и не превышать частоту госпитализаций диспансерной группы в круглосуточный эндокринологический стационар более 2% в год в период до 2008г. включительно.

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены и обсуждены в докладах на заседаниях кафедры эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО СибГМУ (2004, 2008); на научно-практической конференции «Практическое направление в деятельности МЛПУ г.Томска. Формирование мотивации у населения на здоровый образ жизни. Опыт работы МЛПУ» (Томск, 2003); на V Сибирском физиологическом съезде (Томск, 2005); на межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии организации работы многопрофильной больницы» (Кемерово, 2005); на Ш и 1У Всероссийских диабетологических конгрессах (Москва, 2004; 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Личное участие автора.

Автор лично организовывала и проводила обследование пациентов на предиабет, включая исследование гликемии и гликированного гемоглобина, и лечение пациентов в дневном стационаре с последующим клинико-лабораторным наблюдением за планируемый период.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. фактическая распространенность сахарного диабета, выявленного по критериям ВОЗ 1999г. у трудоспособного населения г.Томска, превышает регистрируемую;

2. в группе высокого риска развития сахарного диабета 2 типа сочетание значений гликемии через 1 час после завтрака с гликемией натощак > 5,5 ммоль/л в разные дни является предиктором формирования нарушения углеводного обмена и может быть использовано для диагностики предиабета (чувствительность метода 89%, специфичность 98%);

3. использование интегрированной формы организации диабетологической помощи, включающей дневной стационар, способствует повышению медицинской эффективности амбулаторного лечения пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типов путем снижения уровня гликированного гемоглобина.

выводы

1. Фактическая распространенность сахарного диабета у обследованных лиц превысила регистрируемую в 4,8 раза и составила 6,2%; фактическая распространенность предиабета у обследованных лиц составила 12,4%.

2. В группе высокого риска развития сахарного диабета 2 типа сочетание значений гликемии через 1 час после завтрака с гликемией натощак > 5,5 ммоль/л в разные дни может быть использовано для диагностики предиабета (чувствительность 89%, специфичность 98%).

3. Снижение среднесуточной гликемии и гликированного гемоглобина у декомпенсированных пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типов в ходе проведенного исследования свидетельствует о медицинской эффективности интегрированной и стационарной форм организации диабетологической помощи.

4. Использование интегрированной формы организации диабетологической помощи, включающей дневной стационар, способствует повышению медицинской эффективности амбулаторного лечения пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типов путем снижения уровня гликированного гемоглобина.

5. Для оптимизации амбулаторной диабетологической помощи целесообразно внедрение результатов диссертационной работы в виде организационно-функциональных алгоритмов диагностики предиабета и лечения СД 1 и 2 типов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При организации амбулаторного обследования пациентов, имеющих факторы риска развития сахарного диабета 2 типа, участковым терапевтам и врачам ОВП рекомендуется исследовать постпрандиальную гликемию через 1 час после завтрака в сочетании с гликемией натощак в разные дни не реже 1 раза в год в соответствии с предлагаемым алгоритмом ранней диагностики нарушения углеводного обмена (рис.16).

2. При организации адекватного амбулаторного лечения пациентов диспансерной группы рекомендовано использование предлагаемого алгоритма интегрированной формы организации амбулаторной диабетологической помощи (рис.22), создающего возможность амбулаторной компенсации диабета в условиях дневного стационара.

3. Для усовершенствования амбулаторной диабетологической помощи в амбулаторно-поликлиническом учреждении рекомендовано использование предлагаемой модели, основанной на ведущей роли диабетолога как субъекта. Объектом №1 являются пациенты с факторами риска развития СД 2 типа. Объектом 2 являются пациенты с сахарным диабетом и предиабетом (рис.23).

Рис.23. Модель оптимизации амбулаторной диабетологической помощи