Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Функциональное и ультразвуковое исследование печени у больных сахарным диабетом типа 2 в сочетании с деструктивными формами туберкулеза легких и формирование приверженности к лечению

□03482844

На правах рукописи

Мельникова Наталья Викторовна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ И УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ У ШЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2 В СОЧЕТ АНИИ С ДЕСТРУКТИВНЫМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ И ФОРМИРОВАНИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хабаровск - 2009

003482844

Работа выполнена в ГОУ НПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентств;] по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - д.м.н., проф. В.П. Молочный) на кафедре факультетской терапии (зав, кафедрой заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Б.З.Сиротин); ГУЗ "Противотуберкулезным диспансер" министерства здравоохранения Хабаровского края (главный врач - главный фтизиатр ДФО, заслуженный врач РФ, к.м.н., 0-1. Карпенко).

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Сиротин Борис Залманович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алексеенко Сергей Алексеевич кандидат медицинских наук Лиенко Виктория Алексеевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства: по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «27» ноября 2009 г. з 10,)о часов на заседании диссертационного совета Д.208.026.01. Дальневосточного государственного медицинского университета (680000, г.Хабаровск, ул.Муравьева-Амурского,35).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

09 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.026.01 доктор медицинских наук, профессор В.А.Добрых

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Возрастающая распространенность СД типа 2, напряженная эпидемическая обстановка по туберкулезу и высокая предрасположенность больных СД к туберкулезной инфекции, обусловили возрастание доли сочетанной патологии в контингентах больных ТЛ. По материалам последних эпидемиологических исследований, заболеваемость туберкулезом среди больных СД типа 2 в 5 раз выше, болезненность выше почти в 15 раз, чем в популяции (Т.Ф. Смурова, 2004; М.А. Карачунский, Г.О. Каминская, Ю.Е. Коссий, 2006).

Взаимное отрицательное влияние туберкулеза и СД при их сочетании формирует новую комплексную патологию со своеобразной клинической картиной и сложностями в лечении (Т.Ф.Смурова, 2004). Конечные результаты лечебных мероприятий - химиотерапевтическая санация очагов инфекции и достижение оптимальных значений гликемического контроля у этой категории больных, в значительной степени зависят от состояния печени (М.А. Карачунский, Г.О. Каминская, Ю.Е. Коссий, 2000; И.В. Терещенко, 2002; Т.Ф.Смурова, 2004). Печень является ключевым звеном в единой системе биохимического гомеостаза, осуществляя интегрированные обменно-энергетические процессы метаболизма и представляет собой важнейший объект рецепторных эффектов панкреатических гормонов.

У больных СД типа 2 и ТЛ гепатобилиарная система подвергается воздействию целого каскада патологических факторов. В условиях туберкулезного воспаления, повышенный уровень контринсулярных гормонов значительно усугубляет метаболические нарушения, связанные с феноменом инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и, как следствие, усиливает патологические эффекты биохимических событий окислительного стресса, провоцирующего возникновение и прогрессирование жировой болезни печени. Ряд противотуберкулезных препаратов, обладает прямым гепатотоксическим действием гепатоцеллюлярного и смешанного типа, а также опосредованным - через индукцию системы гемопротеинов Р450 и повышение выработки токсичных метаболитов.

Самостоятельным источником окислительного стресса, является повышение экспрессии Р4508 II Е1. Медиаторами индукции выступают алкоголь, эндогенные кетоны и/или жирные кислоты (в том числе, питание с высоким содержанием жиров) (С.Д. Подымова, 2006). В этой связи необходимо учитывать, что определенный контингент больных ТЛ - лица, с высокой распространенностью разрушающих здоровье привычек, преимущественно низким уровнем образования, изначально ориентированы на нетрадиционные методы лечения ТЛ. Последние связаны с представлениями об исцеляющем эффекте питания с избыточным содержанием жиросодержагцих продуктов, в том числе, нутряных жиров

диких животных и кустарно изготовленных спиртовых настоек. По данным ряда авторов, среди больных TJI удельный вес лиц, злоупотребляющих алкоголем, превышает 80%. Таким образом, весьма существенными дополнительными факторами негативно влияющими на состояние гепатобилиарной системы у значительной части больных СД типа 2 и TJI являются нутритивные - употребление алкоголя и приверженность в питании продуктам с избыточным содержанием животных жиров.

Низкая приверженность пациентов проводимой терапии, плохая переносимость ПТП, обусловленная патологией печени значительно снижают эффективность лечебных мероприятий у больных СД типа 2 и TJI (Е.Е. Полушкина, И.В. Боброва, 1990; М.А. Карачунский, 1991; М.А. Карачунский, Г.О. Каминская, 2008). Состояние гепатобилиарной системы у больных сочетанной патологией остается до конца не исследованным. В доступной литературе мы не встретили публикаций, в которых у больных СД типа 2 и TJI параллельно с анализом исходного состояния печени по биохимическим и УЗ критериям, проводился динамический мониторинг дальнейшего состояния этого органа в процессе лечения.

Обучение - базисный компонент терапии больных хроническими болезнями. Особенно необходимым оно является при лечении пациентов с сочетанием двух столь социально значимых заболеваний как СД типа 2 и TJI. Одной из задач обучения этой категории пациентов является модификация пищевого поведения, как важного фактора риска, усугубляющего побочные эффекты современных схем интенсивной антибактериальной терапии. Таким образом, обучение пациента расценивалось нами в качестве ресурса, который можно использовать для улучшения функционального состояния печени у этой категории больных, за счет повышения приверженности лечению и эффективности комплексной терапии в целом.

Цель исследования:

Повысить эффективность комплексной терапии больных СД типа 2 и деструктивными формами туберкулеза легких.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности функционального состояния и УЗ картины печени у больных СД типа 2 и деструктивными формами TJI.

2. Создать алгоритм обследования и динамического наблюдения за состоянием печени у больных СД типа 2 и ТЛ.

3. Разработать методику терапевтического обучения больных СД типа 2 и TJ1, направленную на коррекцию состояния печени за счет достижения более высоких критериев метаболического контроля и провести комплексный анализ ее эффективности в качестве интегрированного компонента медицинской помощи этой категории больных.

Научная новизна работы 1. Впервые изучены сравнительные особенности функционального состояния печени у больных СД типа 2 и деструктивным TJI по

биохимическим критериям и данным УЗ исследования в динамике на фоне проведения современных стандартных схем противотуберкулезной терапии.

2. Создан алгоритм обследования и динамического наблюдения за состоянием гепатобилиарной системы у больных с данной сочетанной патологией.

3. Разработана оригинальная методика в виде специализированной структурированной программы терапевтического обучения больных СД типа 2 и деструктивным ТЛ в качестве интегрированного компонента медицинской помощи этой категории больных.

4. Впервые предложено для комплексной оценки эффективности лечебных мероприятий у больных с этой сочетанной патологией включить в систему критериев показатели, отражающие нарушение функционального состояния печени и степень достижения целевых значений гликемического контроля.

Практическая значимость работы

В работе на репрезентативном материале у больных СД типа 2 и ТЛ исследованы нарушения функционального состояния печени и представлена УЗ характеристика гепатобилиарной системы в динамике на фоне проведения антибактериальной терапии. Определены подходы для своевременной коррекции патологии печени и предотвращения развития тяжелых токсических эффектов современных интенсивных схем противотуберкулезной терапии у этой категории больных. Проведенные исследования оптимизируют результаты комплексной терапии пациентов с сочетанием СД типа 2 и ТЛ на стационарном и поликлиническом этапах оказания медицинской помощи.

В ходе исследования показаны возможности разработанной методики терапевтического обучения больных СД типа 2 и ТЛ повысить эффективность комплексной терапии за счет оптимизации состояния печени, достижения более высоких критериев метаболического контроля СД, повышения приверженности пациентов к лечению, и улучшения переносимости стандартных схем противотуберкулезной терапии. Разработанная оригинальная методика комплексного терапевтического обучения больных имеет превентивно корригирующий характер и является способом профилактики осложнений СД типа 2 у данной категории больных. Комплексная программа терапевтического обучения больных СД типа 2 и ТЛ апробирована и внедрена в подразделениях ГУЗ "Противотуберкулезный диспансер" г. Хабаровска, применяется на стационарном и поликлиническом этапах лечения пациентов с сочетанной патологией. Полученные научные данные были внедрены в учебный процесс и использованы при проведении практических занятий на циклах усовершенствования и профессиональной переподготовки медицинских кадров на кафедре фтизиатрии ГОУ ВПО ДОГМУ.

Внедрение в практику

Алгоритм обследования и динамического наблюдения за состоянием гепатобилиарной системы у больных СД типа 2 и ТЛ принят к использованию в ГУЗ "Противотуберкулезный диспансер" г. Хабаровска.

В практику работы амбулаторно-поликлинических и стационарных отделений ГУЗ "Противотуберкулезный диспансер" г. Хабаровска внедрена разработанная в ходе настоящего диссертационного исследования, организационная система терапевтического сопровождения больных СД типа 2 и ТЛ на этапах интенсивной ПТП, направленной на повышение приверженности к лечению этой категории больных. В основу методики положена разработанная автором данной работы структурированная программа обучения больных сочетанной патологии, адаптированная к потребностям пациентов с СД типа 2 и ТЛ. Указанная методика интегрирована в существующую систему комплексного контролируемого лечения этой категории больных и является одним из факторов преемственности медицинской помощи больным сочетанной патологией на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапе.

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе при подготовке студентов 5-6 курса педиатрического и лечебного факультетов, а также курсантов циклов последипломного усовершенствования врачей на кафедре фтизиатрии ГОУ ВПО ДВГМУ на кафедре туберкулеза и инфекционных болезней ИКПСЗ.

Методика структурного информирования и приобретения навыков самоконтроля для больных СД типа 2 и ТЛ используется также в системе обучения и переподготовки среднего медицинского персонала, работающего в отделениях фтизиатрического профиля Хабаровского края.

Апробация работы

Основные положения работы были представлены на краевой научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии» (г. Хабаровск, 28-29 ноября 2000г.), краевой научно-практическая конференции «Актуальные проблемы эндокринологии» (г. Хабаровск, 7 сентября, 2006г), XIV итоговой научно-практической конференции ККБ № 1 им. проф. С.И. Сергеева, посвященной 90-летию со дня рождения С.И. Сергеева (г.Хабаровск, 5 июня 2007г.), II Дальневосточном съезде специалистов ультразвуковой диагностики (г. Хабаровск, 10-11 июня 2008г.), краевой научно-практической конференции «Эндокринология в Хабаровском крае -проблемы и решения» (г. Хабаровск, 25 ноября 2008г.).

Публикации:

Всего опубликовано 7 печатных работ, включая 3 статьи в журналах рекомендованных ВАК для кандидатских и докторских диссертаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц, 10 рисунков. Работа состоит из введения; 5 глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, собственные данные, заключения, обсуждение результатов; выводов; практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 290 источника литературы (181 отечественных и 109 зарубежных).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных СД типа 2 и ТЛ выявлены клинически значимые особенности УЗ и функциональной характеристики гепатобилиарной системы.

2. Специфика поражения печени у больных сочетанной патологией определяется соотношением комплекса индивидуальных патогенетических факторов на разных этапах заболевания.

3. Своевременная превентивная коррекция функциональных нарушений гепатобилиарной системы за счет достижения более высоких критериев метаболического контроля СД типа 2 и повышения приверженности пациентов к лечению улучшают результаты комплексного лечения больных СД типа 2 и ТЛ.

4. Применение программы терапевтического обучения больных СД типа 2 и ТЛ целесообразно в виде интегрированного компонента комплексной медицинской помощи этой категории пациентов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведено исследование функционального состояния печени у больных СД типа 2 и деструктивными формами ТЛ. Исследование носило открытый проспективный характер и выполнялось на базе стационарных фтизиатрических отделений и профильного поликлинического комплекса. В исследование были включены пациенты с СД типа 2 и деструктивным ТЛ, в соответствии с классификацией сахарного диабета (ВОЗ, 1999) и классификацией туберкулеза легких (Приказ МЗ РФ от 21.03.2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ»). Диагноз был подтвержден данными анамнеза, клинической картины, рентгенологическими и лабораторными методами.

Исследования функционального состояния и УЗ картины печени были проведены в группе из 52 больных СД типа 2 и деструктивным ТЛ в возрасте 55,6±0,7. В качестве контроля использовали две группы пациентов, сопоставимых с основной группой по возрастно-половому составу (табл. 1) и социальной структуре (табл. 2). Первая группа - 47 человек с СД типа 2, сопоставимых с основной группой по длительности диабетического анамнеза (до 5 лет). Вторая группа - 49 больных с деструктивными формами ТЛ, сопоставимыми по объему поражения легочной ткани с пациентами основной группы (рис. 1 и 2).

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование (М±т)

параметры группа СД(п= 47) группа ТЛ (п= 49) группа СД и ТЛ (п= 52)

Возраст, года 55,9 ±1,2 56,4 ± 1,3 54,6 ±1,2

Пол (м/ж) 23(48%)/25(52%) 24(48% )/25(52%) 25(48%)/27(52%)

Индекс массы тела .(ИМТ), кг/м2 31,1 ±0,4 20,7 ± 0,3 24,1 ±0,4

Давность СД, года 3,79 ±0,36 - 3,67 ±0,51

р> 0,05 по отношению к группе больных СД типа2 иТЛ

Таблица 2

Социальная характеристика пациентов, включенных в исследование (М±т)_

параметры группа СД(п= 47) группа ТЛ (п= 49) группа СД и ТЛ (п= 52)

Работающие пациенты 12(25,5%) 13(26,5%) 13(25%)

Неработающие, в том числе пенсионеры и инвалиды. 35(74,5%) 36(73,5%) 39(75%)

р > 0.05 по отношению к группе больных СД типа 2 и ТЛ

□ Фиброэно-каверноэный туберкулез

□ Инфильтративный туберкулез

□Диссеминированный туберкулез

Рис. 1. Исходные формы поражения легких пациентов группы ТЛ

О Фиброзно-кавернозный туберкулез

□ Инфил ьтративный туберкулез

□Диссеминированный туберкулез

Рис. 2. Исходные формы поражения легких пациентов группы СД и ТЛ

Для оценки эффективности специализированной структурированной программы терапевтического обучения больных СД типа 2 и TJ1 обследовали 115 пациентов СД типа 2 и деструктивными формами TJI в возрасте 55,22 ± 0,86 лет с длительностью СД типа 2 -3,54 ± 0,28 года. Все пациенты ранее были не задействованы в программах обучения для больных СД типа 2. Исходно у всех больных состояние углеводного обмена было декомпенсировано.

В процессе исследования пациенты методом произвольной выборки были распределены на 2 группы. В качестве основной (группа 1) были обследованы 58 больных СД типа 2 и TJI, пролеченных с использованием оригинальной структурированной программы. В качестве контроля (группа 2) обследованы 57 больных также СД типа 2 и деструктивными формами ТЛ, сопоставимых с основной группой по социально-демографическим, клиническим показателям (табл. 3) и по способам коррекции углеводного обмена (табл. 4). Группы были также сопоставимы по характеру поражения легочной ткани (рис. 3 и 4). Исходно бшсгериовыделение было установлено у 54 больных группы 1 и у 57 - в группе 2.

Таблица 3

Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование (М±т)

параметры группа 1(п=58) группа 2 (п= 57)

Возраст, года 55,93 ±9,32 54,5 ±9,63

Пол (и/ж) 28/30 29/28

Рост, м 1,65 ±0,10 1,67 ±0,06

Масса, кг 67,00 ±9,91 66,53 ±10,19

Индекс массы тела, кг/м^ 24,54 ±4,60 23,78 ±3,26

Давность СД, года 3,32 ±0,37 3,76 ±0,45

р > 0.05 при сравнении показателей между группами 1 и 2

Таблица4

Способы коррекции углеводного обмена_

При поступлении Через 6 месяцев

i!«1 I ä 1 g-а Ё Ig l'sü ё§* X X Ш г с [М Hl 1 а янсулино-терапия 1репарлты ¡ьфоиилмоче вины г S 5 g-¡Is «нсулино-ItpanHj

г S 6 i & & ^

группа 1 (п=58) 8(13,8%) 41(70,7%) 2(3,5%) 7(12,0%) 7(12,0%) 5(8,7%) 46(79,3%)

группа 2 (п=57) 10(17,5%) 38(66,7%) - 9(15,8%) 6(10,5%) 6(10,5%) 45(78,9%)

р > 0,05 по отношению к способам коррекции углеводного обмена в группах через 6 месяцев наблюдения

1,7*

ОФиброзио-кавернозный туберкулез

□ Прочие, в том числе множественные туберкулемы с распадом

ОИнфильтративный туберкулез

ОДиссеминированный туберкулез

Рис. 3. Исходные формы поражения легких пациентов группы 1

1,7%

□ Фиброзно-кавернозный туберкулез

□ Прочие, в том числе множественные туберкулемы с распадом

ОИнфильтративный туберкулез

□ Днссеминированный туберкулез

Рис.4. Исходные формы поражения легких пациентов группы 2

Критерии оптимального метаболического контроля СД определялись индивидуально, с учетом состояния когнитивных функций и ожидаемой продолжительности жизни. Все пациенты получали стандартные схемы противотуберкулезной терапии. Клинико-динамическое наблюдение и лечение пациентов осуществляли специалисты: врачи-фтизиатры, эндокринолог, невропатолог, окулист, психиатр, нарколог, диетолог. Проводились клинико-лабораторное и лучевые исследования, специальное анкетирование. Все пациенты получали полный комплекс необходимой информации по заболеванию (единый информационный блок), который был представлен пациентам группы 1 в форме занятий по курсу тематически-структурированной программы обучения, адаптированной для больных СД типа 2 и ТЛ. Модификация курса была основана на клинических, психосоциальных особенностях этой категории пациентов, с учетом решения ряда особых задач сочетанной терапии, в том числе -необходимость формирования мотивации для коррекции негативных специфических нутритивных предпочтений. Первичный систематический структурированный курс интенсивного обучения составил 8 часов (5 часов по проблемам диабетологии и 3 часа по проблемам туберкулеза) с

последующим динамическим наблюдением и коррекцией через 1 и 3 месяца. Дополнительно в цикл обучения были включены занятия с родственниками пациентов по вопросам диабетологии (2 часа) и фтизиатрии (1 час).

Программа включала позитивное информирование, контролируемую регламентированную медикаментозную терапию и коррекционный блок с целенаправленным формированием у пациента адекватного заболеванию медицинского поведения (регулярный прием медикаментов, проведение контрольных мероприятий, модификация питания, изменение отношения к заболеванию, выработку мотивации лечения и психологическую коррекцию).

Систематического обучения пациентов группы 2 не проводили. Регламентированный блок необходимой информации по заболеванию они получали в полном объеме в стандартной форме в ходе ежедневных осмотров врача-фтизиатра и консультаций врачей-специалистов. Кратность осмотра эндокринолога на начальном этапе определялась индивидуально, но не реже двух раз в неделю.

Для решения поставленных задач использовали комплексное клинико-лабораторное и инструментальное исследование пациентов, соответствующих критериям отбора. Проводили биохимическое, бактериологическое и инструментальное (УЗИ гепатобилиарной системы, рентгенологическое) обследование. Бактериологические и комплексное рентгенологическое обследование пациентов проводилось на базе подразделений ГУЗ "Противотуберкулезный диспансер".

Биохимическое обследование включало: исследование липидов, пигментного обмена, активности ферментов печени, уровня общего белка, белковых фракций, концентрацию белков острой фазы, а также оценку белково-осадочных проб и показателей компенсации углеводного обмена. Комплекс биохимических исследований выполнен унифицированными колориметрическими и иммунотурбидиметрическими методами на базе клинико-диагностической лаборатории ГУЗ "Противотуберкулезный диспансер".

Всем пациентам проводилась комплексная эхография органов брюшной полости натощак по стандартным методикам в реальном масштабе времени в В-режиме полипозиционным методом конвексным и линейным датчиками на УЗ аппаратуре БопоЗсаре 5000Р, А1ока-65088Б. Качественные и количественные показатели гемодинамики печени оценивали в режимах цветового допплеровского картирования, импульсноволновой допплерографии. По оригинальной методике "способ диагностики диффузного жирового гепатоза", разработанной на кафедре факультетской хирургии РГМУ, патент 1Ш № 2204327 от 20 мая 2003 года, определяли индекс затухания ультразвука в печени - объективный морфосонометрический показатель, количественно отражающий степень диффузной жировой инфильтрации органа (при жировом гепатозе значение превышает 50%).

Данные приведены в виде средних значений с ошибкой среднего (М ± ш). Оценку достоверности различий средних величин для независимых переменных осуществляли по f-крйтерию Стьюдента в случае нормального распределения. В случае распределения, отличного от нормального, использовался критерий Манна-Уитни с поправкой Бонферрони. Для сравнения нескольких групп применялся непараметрический критерий Крускала-Уоллеса. При сравнении относительных величин использовали критерий х2 с поправкой Иейтса. Статистическая обработка осуществлялась методами вариационной статистики с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows Version 6,0-StatSoft®.

Результаты исследования и их обсуждение

При исследовании концентрации общего билирубина в сыворотке крови у больных СД типа 2 и ТЛ (таблица 5) выявлены абсолютные показатели, умеренно превосходящие границы нормы у 8(15,3%) больных. При сравнительном анализе, средняя величина концентрации общего билирубина в группе больных СД типа 2 и TJI - 13,1±0,8 мкмоль/л превысила значения аналогичного показателя - в группе больных TJI с достоверностью р < 0,001, а в группе СД типа 2 с достоверностью р < 0,05.

При анализе активности трансаминаз (АлАТ, АсАТ) сыворотки крови, в группе пациентов СД типа 2 и ТЛ выявлены абсолютные показатели, умеренно превосходящие верхнюю границу нормы (до 2-3 раз) у 34,6% больных. При сравнительном анализе средних величин, активность АлАТ у больных СД типа 2 и ТЛ была 0,16±0,01 мккат/л, что превысило показатели в группе больных ТЛ и в группе СД типа 2 с достоверностью, соответственно р < 0,01 ир< 0,05.

Среднее значение активности АсАТ у больных СД типа 2 и ТЛ составило 0,17±0,02 мккат/л, что превысило данные, как в группе пациентов ТЛ, так и в группе СД типа 2 с равной достоверностью р < 0,01.

При определении активности уГТ у больных СД типа 2 и ТЛ выявлено превышение верхней границы нормы у 44,2%. Средний показатель уГТ в группе больных СД типа и ТЛ составил 1440,4±136,3 нмоль/сек-л, превышая средние значения в группе ТЛ и у больных СД типа 2 с достоверностью, соответственно р < 0,01 ир < 0,05.

Абсолютные значения НЬ А1с у больных СД типа 2 и ТЛ соответствовали критериям выраженной декомпенсации углеводного обмена и находились в пределах от 11,0 до 21,9 мкмоль фруктозы/1 гр.НЬ. Средняя величина НЬ Aic в группе СД типа 2 и ТЛ составила 13,6±0,3 мкмоль фруктозы/1 гр.НЬ.

У пациентов с сочетанной патологией и в группе ТЛ были выявлены повышенные показатели СРБ сыворотки крови в широком диапазоне величин от 19 до 111 мг/л. У больных СД типа 2 и ТЛ средняя величина СРБ (37,6±3,1 мг/л) превысила значение группы СД типа 2 с достоверностью р < 0,0001 и была сопоставима с показателем больных ТЛ (р > 0,05).

Таблица 5

Биохимические показатели функционального состояния печени_

параметры СД(п= 47) ТЛ (п= 49) СДиТЛ (п= 52)

Билирубин ммоль/л 10,1±0,4* 9,5±0,7*»* 13,1±0,8

АлАТ мккат/л 0,09±0,01* 0,10±0,01*** 0,16±0,01

АсАТ мккат/л 0,08±0,01** 0,08±0,01** 0,17±0,02

ЩФ нмоль/сл 413,2±13,1 388,1±13,0 447,0±22,5

уГТ нмоль/сл 725,7±26,7* 688,4±36,2** 1440,4±136,3

НЬ А)с мкмольфруктозы/ 1грНЬ 8,5±0,3*** 6,1±0,1**** 13,6±0,3

СРБ мг/л 6,1±0,3**** 39,4±2,7 37,6±3,1

ТП ед опт плотности 2,Ш,\*** 3,4±0,1 3,6±0,2

Общий белок г/л 71,2±0,7 73,8±0,5 73,5±0,6

Альбумин г/л 48,4±0,3 46,3±0,4 45,8±0,9

Альбумин/глобулиновый коэффициент 2,4±0,04**** 1,7±0,03 1,65±0,09

ХС ммоль/л 5,9±0,1**** 3,7±0,1** 4,3±0,1

ЛПВП-ХС ммоль/л 1,25±0,3**** 1,29±0,05**** 0,90±0,02

ЛПНП-ХС ммоль/л 3,5±0,12**** 1,8±0,08**** 2,8±0,08

ТГ ммоль/л 2,5±0,17**** 1,2±0,06 1,2±0,07

ИА 3,9±0,12 2,04±0,1*** 3,7±0,11

* р' 0,05 но отношению к группе больных СД типа 2 и ТЛ ** р< 0,01 по отношению к группе больных СД типа 2 и ТЛ "* р < О, по опюшению к группе иольных СД типа 2 и ТЛ *•*• р < 0,0001 по отношению к группе больных СД типа 2 и ТЛ

Средняя величина ТП в группе больных сочетанной патологией составила 3,6±0,2 ед., превышая данные группы СД типа 2 с достоверностью р < 0,001, и была сопоставима с результатом в группе ТЛ (р > 0,05).

Среднее значение расчетного коэффициента альбумин/глобулины в группе СД типа 2 и ТЛ - 1,65±0,9, что сопоставимо с показателем группы больных ТЛ и достоверно ниже, чем в группе больных СД типа 2 р < 0,0001.

Значительный интерес представляют данные об исследовании липидного спектра у больных СД типа 2 и ТЛ на этапе развернутых клинических проявлений деструктивного ТЛ.

Абсолютные значения концентрации общего ХС сыворотки крови у больных СД типа 2 и ТЛ и у пациентов с ТЛ не превысили 6,5 ммоль/л. Отметим также, что у 28,8% пациентов с сочетанной патологией и у 48,9% больных ТЛ зафиксированы показатели концентрации общего ХС сыворотки крови меньше - 3,63 ммоль/л. Средний показатель концентрации общего ХС

сыворотки крови при сочетанной патологии составил 4,3±0,1 ммоль/л, и с достоверностью р < 0,01 превысил результат у больных ТЛ, но был достоверно ниже показателя в группе СД типа 2 (р < 0,0001).

Показатели ЛПВП-ХС в диапазоне значений от 0,9 до 0,6 ммоль/л были выявлены у 46,1% человек при сочетанной патологии. Средняя величина концентрации составила 0,90±0,02 ммоль/л, что ниже чем у больных ТЛ и у больных СД типа 2 с равной достоверностьюр < 0,0001.

При определении концентрации ЛПНП-ХС сыворотки крови абсолютные значения, превышающие уровень 3,37 ммоль/л были получены у 26,9% больных сочетанной патологией. Средняя величина концентрации ЛПНП-ХС сыворотки крови в группе СД типа 2 и ТЛ составила 2,8±0,08 ммоль/л, что достоверно выше средних значений этого показателя у пациентов с ТЛ (р < 0,0001). При сопоставлении результатов в группе сочетанной патологии с данными группы СД типа 2, средний показатель концентрации ЛПНП-ХС был достоверно выше у больных СД типа 2 (р < 0,0001).

При исследовании ТТ сыворотки крови абсолютные значения превышающие 1,71 ммоль/л были получены у 3,8% больных сочетанной патологией, у 6,1% человек в группе ТЛ и у 93,6% больных СД типа 2, при этом уровень абсолютных значений ТГ превысил концентрацию 2,3 ммоль/л у 48,9% больных в группе СД типа 2. Следует отметить, что у пациентов с сочетанной патологией не выявлено триглицеридемии. Средняя величина ТГ в этой группе составила 1,2±0,07 ммоль/л, что сопоставимо с результатом, у больных ТЛ (р > 0,05) и было ниже значений средней величины уровня ТГ у больных СД типа 2 (р < 0,0001).

Расчетные значения абсолютных величин ИА превысили показатель 3,5 у 73% человек в группе СД типа 2 и ТЛ и у 74,4% больных в группе СД типа 2. При анализе средних величин ИА, в группе больных сочетанной патологией показатель составил 3,7±0,11, что с достоверностью р < 0,001 превысило значение, полученное в группе ТЛ - 2,04±0,1 и был, сопоставим с аналогичным критерием у больных СД типа 2 3,9±0,12 р > 0,05.

Преимущественное снижение средних значений концентрации липидпереносящих макромолекул белка в классе ЛПВП-ХС и высокий уровень средних величин ИА у больных СД типа 2 и ТЛ, свидетельствуют о том, что, несмотря на выявленную тенденцию к системному снижению показателей липидного спектра, у этой категории больных сохраняется повышенный потенциал атерогенности.

При комплексном УЗ исследовании гепатобилиарной системы наибольшие статистически значимые отличия в группах выявлены по сонографическому критерию "форма нижнего края печени". Закругление нижнего края печени выявлено у 86,5% пациентов СД типа 2 и ТЛ , что с достоверностью р < 0,001 превышает аналогичный показатель в группах больных СД типа 2 и у пациентов с деструктивными формами ТЛ.

При стандартном морфосонометрическом исследовании выявлено статистически значимое увеличение размеров печени симметричного типа у больных СД типа 2 и ТЛ превышающее этот показатель с достоверностью р < 0,001 как в группе пациентов с ТЛ, так и в группе больных СД типа 2.

В результате обследования выявлена доминирующая

морфоэхографическая характеристика состояния паренхимы печени в группе пациентов с СД типа 2 и ТЛ в форме диффузного повышения эхогенности у 92,3%, что с достоверностью р < 0,001 превысило этот показатель, как в группе больных СД типа 2, так и в группе пациентов с ТЛ.

В группе больных СД типа 2 и ТЛ выявлено снижение степени визуализации сосудов печени у 15,4% человек, что превышает аналогичные данные в группе больных СД типа 2 и в группе пациентов с ТЛ с достоверностьюр < 0,05.

Критерий "затухание УЗ сигнала" в группе больных СД типа 2 и ТЛ отмечен у 67,3% человек, превышая аналогичные характеристики у пациентов с СД типа 2 и в группе больных ТЛ с достоверностьюр < 0,05.

Показатель ИЗ в печени у пациентов группы СД типа 2 и ТЛ составил 62,92±0,75, что характеризует выраженную степень жировой инфильтрации у этой категории обследованных и превышает значение ИЗ, как в группе больных СД типа 2 - 54,12±0,35,так и в группе ТЛ - 46,35±0,16 с равной достоверностью р < 0,001.

УЗ признаков клинически значимых нарушений гемодинамики у больных СД типа 2 и ТЛ не выявлено по всему комплексу морфосонометрических и допплерографических показателей собственных сосудов печени, что свидетельствует об отсутствии на данном этапе наблюдения гемодинамически значимой внутриорганной перестройки.

Объем желчного пузыря в группе пациентов с СД типа 2 и ТЛ -29,7б±0,23 достоверно (р < 0,001) превысил этот показатель в группе больных СД типа 2, равно как и значение сократимости этого органа в группе пациентов с СД типа 2 и ТЛ - 54,9±0,46 было достоверно (р < 0,001) ниже при сравнительном анализе с больными группы с СД типа 2.

При качественной оценке характера содержимого желчного пузыря у 32,7% пациентов с СД типа 2 и ТЛ выявлены признаки билиарного сладжа, что с достоверностью р < 0,05 превысило данные, как в группе больных СД типа 2 - признаки сладжирования желчи выявлены у 10,6% пациентов, так и в группе пациентов с ТЛ -14,2%.

Значимых морфологических изменений стенки желчного пузыря на данном этапе наблюдения в условиях выявленных функциональных нарушений билиарной системы у больных СД типа 2 и ТЛ не наблюдалось.

В группе больных СД типа 2 и ТЛ выявлены достоверно более высокие значения индекса затухания УЗ в печени и средних величин линейных размеров печени, а также преобладание доли больных с наличием комплекса диагностических критериев диффузного поражения печени, что

свидетельствует о высокой степени жировой инфильтрации органа. Кроме того, отмечены признаки функционального нарушения моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей по гипокинетическому типу с нарушением однородности структуры желчи в виде билиарного сладжа.

Таким образом, в комплексном исследовании гепатобилиарной системы у больных СД типа 2 и ТЛ исходно выявлены биохимические нарушения по типу умеренно выраженного синдрома цитолиза у 34,6% больных и у 48% - по типу иммуновоспалительного синдрома, а также комплекс диагностических УЗ критериев диффузного поражения печени с признаками высокой степени жировой инфильтрации органа.

На основе выявленных изменений функционального состояния печени у больных СД типа 2 и ТЛ предложено исходное углубленное обследование этой категории пациентов сонографическим методом (с определением индекса затухания ультразвука в печени), тестирование по комплексу биохимических критериев (АлАТ, АсАТ, билирубин, ЩФ, 7ГТ, СРБ, общий белок, альбумин, ТП, ХС, ТГ, ЛПНП-ХС, ЛПВП-ХС, НЬ А1с) с дальнейшим кратным динамическим обследованием один раз в месяц показателей (АлАТ, АсАТ, билирубин, ЩФ, уГТ, ТП), УЗИ гепатобилиарной системы, НЬ А1с -один раз в три месяца. При наличии в исходных результатах исследования признаков печеночно-клеточной дисфункции - применение индивидуальной схемы мониторинга с контролем биохимических показателей (АлАТ, АсАТ, билирубин, ЩФ, 7ГТ) один раз в две недели для своевременного выявления неблагоприятной динамики процесса и предотвращения токсических эффектов ПТП.

Реализация программы обучения больных СД типа 2 и ТЛ позволила в целом улучшить результаты терапии этой категории больных по комплексу тестированных критериев.

Исходно достоверных различий средних значений показателя НЬ А1С в группе 1 и в группе 2 исходно не выявлено р > 0,05 (таблица 6).

Таблица 6

Динамика показателей НЬ А]С у больных сочетанной патологией

Группа Уровень Hb Aic (М±ш)

Исходный срок наблюдения, мес.

3 6

1 (п=58) 13,3 ±0,3 9,5 ±0,18* 7,5 ±0,1«

2 (п=57) 14,4 ±0,4 10,7 ±0,3* 1 ОД ±0,3

Р р > 0,05 р < 0,05 р <0,001

Примечание. - *р<0.(ю7-разлшчиепокаипцивгруплепосраше||июспредшесг1^ю1цимэтапоынаблюдеши

Через 3 месяца значение НЬ Aic в 1 группе было ниже, чем в группе 2 (р < 0,05). Через 6 месяцев показатель НЬ Aic в группе 2 оставался почти на

прежнем уровне р > 0,05, в то время как в 1 группе его значение было достоверно ниже (р < 0,001). Достигнуто достоверное улучшение параметров метаболического контроля (по критерию Hb Aic) как по временному фактору, так и по абсолютным значениям.

Исходно биохимические показатели в обеих группах были сопоставимы (таблица 7). Через 1 месяц исследуемые критерии в обеих группах имели тенденцию к увеличению по отношению к исходным значениям. В группе 2 отмечены более высокие показатели АлАТ, АсАТ, уГТ с достоверностью р < 0,05 и более высокие значения билирубина (р < 0,001).

Таблица 7

Динамика биохимических показателей крови у пациентов с СД типа 2 и TJI

показатель 1 группа(п=58) 2 группа (п=57)

исход 1 мес 3 мес 6 мес исход 1 мес 3 мес 6 мес

Билирубин мкмоль/л 12,810,7 15,710,8 •** 13,910,6 *** 12,9Ю,5 •• 12,810.6 20,310,7 19,810,5 14,910,6

АсАТ мккат/л 0.16±0,01 0,23±0,02 * 0,11±0,01 0,0810,01 0,14Ю,02 0,32±0,03 0,1810,02 0,1Ю,01

АлАТ мккат/л 0,lS±0,0I 0,25±0,02 * 0,1410,01 **• о,п±о,о1 0,1310,01 0,32±0,02 0,1910,01 0,0910,01

Щелочная фосфатаза нмоль/сек*л 445,7120,4 721,6129,7 431,4*14,7 *• 401,6112,1 ** 486,6121,8 784,2±29,9 687,4±24,9 634,5120,9

тГГ нмоль/сек*л 13571127 17961157 ** 981182.2 *** 806±69,4 • 1158±114 26041192 1911±181 1173197,5

Тимоловая ед 3,4510,16 4,4610,22 3,2110,11 2,8710,12 3.52±0,19 4,7510,2 3,37±0,1 3,2310,13

Примечание. Звездочки здесь и в табл. 6 - различия с группой 2 (контроля) достоверны (одна - р<0,05, две - /Х0.01, три -/К0.001).

Изменения однонаправленного характера с тенденцией к усугублению биохимических нарушений ассоциированы с побочными токсическими эффектами антибактериальной терапии, отягощающими исходно имеющиеся у пациентов проявления жировой болезни печени и наличием метаболической дискоординации в условиях воздействия негативных факторов специфического воспаления.

Относительно более низкие показатели АлАТ, АсАТ, уГТ и билирубина у пациентов группы 1 на этом этапе расценивали частично, как результат своевременной эффективной мотивационной коррекции негативного влияния ряда неблагоприятных алиментарных факторов, а также в качестве проявления тенденции к более эффективной компенсации нарушений углеводного обмена, в том числе, за счет более высокой приверженности пациентов этой группы к проводимой комплексной терапии уже на ранних этапах исследования.

При динамическом наблюдении процесс адаптации в период долечивания туберкулезной инфекции носил более позитивный характер в группе 1 - через 3 месяца между группами выявлены уже достоверные различия показателей билирубина, АлАТ, АсАТ, 7ГТ, ЩФ. По критерию ТП достоверных различий между группами не выявлено прир > 0,05.

Спустя 6 месяцев активность уГТ в группе 2 все ещё превышала исходную и была достоверно выше, чем в группе 1 р < 0,05. Показатели билирубина, ЩФ к этому времени также превышали значения в группе 2 (р < 0,01 и р < 0,001, соответственно). Таким образом, в группе 1 нормализация значений комплекса тестируемых биохимических критериев, характеризуется более быстрой динамикой стабилизации.

Показатели общего белка, равно как и абсолютные значения альбумина в ходе исследования были сопоставимы в обеих группах исходно и через 3 месяца исследования р > 0,05. Относительная гиперглобулинемия выявлена в обеих группах, что проявилось снижением альбумин/глобулинового коэффициента исходно как в 1 группе до 1,65±0,04, так и в группе 2 до 1,66±0,03 (р > 0,05), с незначительной тенденцией к повышению в конце 3 месяца до 1,82±0,06 в 1 группе и до 1,75±0,07 в группе 2 (р > 0,05). У пациентов обеих групп имелись также нарушения коллоидного равновесия белков в виде положительных белково-осадочных проб у большинства больных на высоте специфического деструктивного процесса, что в комплексе с гиперглобулинемией соответствует признакам иммуновоспалительного синдрома.

Таким образом, исходно у части больных СД типа 2 и ТЛ со стороны печени выявлены биохимические нарушения по типу умеренно выраженного синдрома цитолиза и иммуновоспалительного синдрома. На начальном этапе назначения интенсивной антибактериальной терапии указанные изменения имели тенденцию к усугублению с появлением, у ряда пациентов, биохимических признаков умеренно выраженного синдрома холестаза более значимого у пациентов группы 2. В период адаптации и долечивания туберкулезной инфекции в группе 1 отмечены достоверно лучшие значения показателей гликемического контроля и комплекса биохимических критериев функционального состояния печени.

В группе 2 у 12,2% больных возникли выраженные нежелательные эффекты токсического характера с изменениями функции печени, заставившие отклониться от стандартных схем терапии с изменением дозы, способа введения ПТП. В группе 1 только у 1,7% возникла необходимость, воспользоваться индивидуальным подбором препаратов по типу изоморфных лекарственных аналогов (р < 0,05). Таким образом, принцип индивидуального подбора лечения с отклонением от стандартных схем назначения ПТП применялся достоверно чаще у пациентов группы 2 (р < 0,01), что свидетельствовало о более выраженных нарушениях функционального состояния печени у этой категории больных.

В результате реализации программы терапевтического сопровождения и обучения больных СД и ТЛ отмечено статистически достоверное улучшение состояния печени по основным метаболическим параметрам, улучшение переносимости стандартных схем ПТП, а также изменение отношения к лечению в виде повышения приверженности к проводимой терапии.

Результаты консервативного лечения туберкулезного процесса были более благоприятными у пациентов 1 группы, у которых достигнуто прекращение бактериовыделения у 34 (62,9%) больных, тогда, как в группе 2, только у 24 (42,1%)р < 0,05.

По рентгенологическому критерию "закрытие полостей распада" к концу консервативного этапа лечения достоверных различий между группами не выявлено. Закрытие полостей распада зафиксировано в 1 группе у 16 (27,5%) человек, в группе 2-9 (15,7%) человек (р > 0,05). Однако, у 13 (22,4%) пациентов 1 группы значительная положительная рентгенологическая динамика (стабилизация процесса, рассасывание инфильтрации и очагов) в сочетании с коррекцией метаболических нарушений и достижением стабильных целевых показателей углеводного обмена позволили провести закрытие полостей деструкции и добиться прекращения бактериовыделения оперативным способом. Суммируя показатели консервативного и хирургического этапов лечения, в 1 группе достигнуто закрытие полостей распада у 29 (50%) человек и прекращение бактериовыделения у 47 (81%) человек. Таким образом, у пациентов 1 группы результаты комплексной терапии оказались достоверно выше (р < 0,05).

В целом, программа структурированного обучения позволила достоверно улучшить результаты комплексной терапии TJI. По рентгенологическому критерию "закрытие полостей распада" достигнуто достоверное улучшение результатов лечения TJT за счет эффективного использования хирургических методов лечения, что совпадает с мнением ряда авторов о преобладании у больных СД типа 2 и TJI распространенных деструктивных процессов, особенности патоморфологии, которых предполагают наиболее эффективным вмешательством - хирургический метод лечения TJI (Д.Б. Гиллер, А.Д. Костенко, Б.М. Гиллер, 2003).

В процессе наблюдения зафиксированы нарушения пациентами контролируемого лечения, в том числе - приема 11111 в среднем от 4 до 10 суток по разным причинам. В 1 группе нарушения отмечены у 11(18,9%) человек (из них у 4 пациентов неоднократно). В группе 2 выявлено 25(38%) случаев нарушений в режиме приема препаратов (из них у 13 человек -неоднократно), различия между группами по критерию «нарушение режима приема противотуберкулезных препаратов» достоверны (р < 0,05). У этой же категории пациентов отмечены нарушения в режиме приема и других лекарственных препаратов, в том числе - гипогликемических средств. Закономерно, что неоднократными нарушителями режима лечения являлись лица, замеченные медицинским персоналом в употреблении алкогольных напитков. Случаи употребления алкогольных напитков зафиксированы у 9(15,5%) пациентов 1 группы, у 3 пациентов неоднократно. Аналогичные нарушения в режиме лечения отмечены у 19(33%) пациентов группы 2, при этом у 14 неоднократно, различия между группами также достоверны (р < 0,05).

Использование средств «нетрадиционной медицины» отмечено у 11(19,2%) пациентов группы 2 за первые 3 месяца наблюдения. Еще 8(14%) человек признали факты нарушений предписанного режима лечения через 6 месяцев в ходе контрольного опроса. Среди больных 1 группы подобных нарушений не выявлено при опросах и не зафиксировано персоналом.

Приверженность пациентов диетическим рекомендациям применительно для категории больных СД и ТЛ в 1 группе составила через 3 месяца 84,4%(49), через 6 месяцев 87,9%(51). В группе 2 этот критерий через 3 месяца составил 54,3%(31), со снижением значений показателя через 6 месяцев до 45,6%(26), в отличии от пациентов группы 1. Различия показателя между группами достоверны (р < 0,01).

Регулярный самоконтроль глюкозы проводили в 1 группе исходно 0, через 3 месяца - 5(8,6%) человек, через 6 месяцев - 16(27%) человек. В группе 2 исходно 0, через 3 месяца - 0 человек, через 6 месяцев - 3(5,2%) человека. Выразили желание регулярно проводить самоконтроль глюкозы в амбулаторных условиях 29(50%) человек в 1 группе и только 3(5,2%) человека в группе 2 (р < 0,01).

Ведение дневника больного СД на момент поступления в 1 группе проводили - 0, через 3 месяца - 3(5,1%), через 6 месяцев - 12(23%) человек. Выразили желание продолжить амбулаторно - 12(23%) человек. В группе 2 исходно и через 3 месяца пациентов, ведущих дневник, не было. Через 6 месяцев - 3(5,2%) человека вели дневник больного СДр < 0,05.

В 1 группе курящих пациентов было 46 (79,3%), стаж курения составил 11±1,26, в группе 2 - 49 (85,9%) стаж курения составил 10±1,45. По данным опроса через 6 месяцев, стойкий отказ от курения отметили 5 (8,6%) пациентов 1 группы, в группе 2-2 (3,5%) р > 0,05.

Анализ поведения больных в ходе исследования выявил, более высокую приверженность лечению пациентов, задействованных в программе терапевтического обучения больных СД типа 2 и ТЛ по целому комплексу показателей, в том числе - "нарушение режима", употребление средств "нетрадиционной медицины" (самолечение), употребление алкогольных напитков в процессе комплексной терапии, нарушение диетических рекомендаций, проведение мероприятий по самоконтролю глюкозы и ведению дневника больного СД типа 2 и ТЛ. Полученные результаты совпадают с данными ряда исследований о высокой эффективности программ обучения СД типа 2 для повышения приверженности проводимой терапии.

Исходно уровень знаний о диабете и туберкулезе у больных 1 группы и группы 2 был чрезвычайно низким. Достоверных различий этого критерия обучения между группами не выявлено р > 0,05. В 1 группе сразу после цикла обучения наблюдалось значительное повышение уровня знаний по всем разделам, достигшее в среднем 35,12 ± 0,41 положительного ответа (р < 0,001). Через 3 месяца наблюдалось снижение уровня знаний до 32,1 ± 0,3 (от

35,1 ± 0,4) р < 0,001, хотя при этом он был значительно выше исходного. Также отмечено снижение показателя на этапе б месяцев 30,2 ± 0,3 (от 32,1 ± 0,3) (р < 0,001). Через 1 месяц в группе 2 уровень знаний достоверно выше исходного 30,0 ±0,4 (от 9,1 ±0,1)(р< 0,0001), но меньше показателя в группе 1 35,1 ± 0,4 (р < 0,001). На этапе 3 месяца уровень знаний в группе 2 снижается до 28,1 ± 0,4 (от 30,0 ± 0,4) р < 0,01, что также достоверно ниже значения в группе 1 32,1 ± 0,3 (р < 0,001). Тенденция к снижению показателя в группе 2 сохраняется также на этапе 6 месяцев 26,3 ± 0,3 (от 28,1 ± 0,4) р <

0.001. Достигнутое средне значение в группе 2 ниже аналогичного критерия в группе 1 30,2 ± 0,1 (р < 0,001). Таким образом, в обеих группах прослеживается динамика к достоверному снижению показателя на этапах 3 и 6 месяцев. Осознано усвоенный уровень знаний был достоверно выше в группе 1 на этапе 1,3 и 6 месяцев.

Через 3 месяца наблюдения, сохранение (или восстановление) нормальных взаимоотношений с родственниками (поддержку семьи) отметили 55 (94,8%) пациентов 1 группы и только 24 (42%) в группе 2 р < 0,001. Результаты оставались стабильными через 6 месяцев в ходе контрольного опроса. Включение в программу обучения добровольного информирования родственников больного СД и ТЛ позволило в абсолютном большинстве случаев сохранить нормальные взаимоотношения в семье, служило значимым позитивным фактором в системе социально-психологической поддержки и являлось элементом адаптации больною сочетандай патологией и его семьи.

Разработанная организационная система терапевтического сопровождения больного СД типа 2 и ТЛ на этапах интенсивного ПШ направлена на повышение приверженности пациента комплексной терапии. В основе ее — структурное информирование, адаптированное к индивидуальным потребностям больного сочетанной патологией. В качестве интегрированного компонента контролируемого лечения СД типа 2 и ТЛ, предложенная организационная система, помимо информационного блока, имеет пролонгированный этап стимулирующего закрепления комплекса полученных навыков, позитивной мотивации, изменения поведения и отношения к лечению за счет реализации эффективной обратной связи, сотрудничества пациента и медицинского персонала.

ВЫВОДЫ

1. При исследовании функционального состояния печени у больных СД типа 2 в сочетании с ТЛ (показателей билирубина, АлАТ, АсАТ и 7ГТ) отмечено их достоверное повышение при сравнении с группой больных только СД типа 2 или только ТЛ. В этой же группе сочетанной патологии установлены изменения белково-осадочных проб, значительное возрастание СРБ, относительная гиперглобулинемия и снижение коэффициента альбумин-глобулины.

2. Исследование липидного спектра сыворотки крови при сочетанной

патологии выявило общую тенденцию к снижению показателей ХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, которые были достоверно ниже при сравнении с пациентами СД типа 2, что заслуживает особого внимания. Однако, достоверных отличий значений ХС, ТГ, ЛПВП, ЛПНП у пациентов с сочетанной патологией и больных только ТЛ не установлено.

3. УЗ исследование гепатобилиарной системы выявило достоверно более высокие средние величины линейных размеров печени и преобладание больных с признаками диффузного поражения органа при сочетанной патологии в сравнении с пациентами СД типа 2 и с больными ТЛ.

4. Предложен и апробирован алгоритм обследования и динамического контроля комплексной терапии пациентов сочетанной патологией - СД типа 2 и деструктивными формами ТЛ.

5. Использование разработанной нами программы обучения пациентов сочетанной патологии СД типа 2 и ТЛ является дополнительным ресурсом повышения эффективности комплексной терапии этой категории больных. Обучение пациентов необходимо проводить по специально структурированной программе, адаптированной для данной категории больных, с использованием стационарной модели малогруппового обучения с последующим динамическим наблюдением и коррекцией результатов на амбулаторном этапе.

6. Важным компонентом обучения больных СД типа 2 и ТЛ является активное привлечение их родственников, что позволяет в большинстве случаев сохранить нормальные взаимоотношения в семье и служить значимым позитивным фактором в системе социально-психологической поддержки.

7. Комплексное обучение пациентов СД типа 2 и ТЛ способствовало приверженности их лечению, достоверному улучшению показателей функционального состояния печени, переносимости стандартных схем противотуберкулезных препаратов, более эффективной их подготовки для проведения хирургического метода лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Особенность методики - включение в программу обучения добровольного информирования родственников больного СД и ТЛ, что позволяет в абсолютном большинстве случаев сохранить нормальные взаимоотношения в семье, служит значимым позитивным фактором в системе социально-психологической поддержки и является элементом адаптации больного сочетанной патологией и его семьи.

Алгоритм обследования и динамического наблюдения за состоянием гепатобилиарной системы у больных СД типа 2 и ТЛ принят к использованию в ГУЗ "Противотуберкулезный диспансер" г. Хабаровска.

В практику работы амбулаторно-поликлинических и стационарных отделений ГУЗ "Противотуберкулезный диспансер" г. Хабаровска внедрена

разработанная в ходе настоящего диссертационного исследования, организационная система терапевтического сопровождения больных СД типа 2 и TJI на этапах интенсивной ПТП, направленной на повышение приверженности к лечению этой категории больных. В основу методики положена разработанная автором данной работы структурированная программа обучения больных, адаптированная к потребностям пациентов с СД типа 2 и ТЛ. Указанная методика интегрирована в существующую систему комплексного контролируемого лечения больных сочетанной патологией и является одним из факторов преемственности медицинской помощи данной категории пациентов на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапе.

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе при подготовке студентов 5-6 курса педиатрического и лечебного факультетов, а также курсантов циклов последипломного усовершенствования врачей на кафедре фтизиатрии ГОУ ВПО ДВГМУ на кафедре туберкулеза и инфекционных болезней ИКПСЗ.

Методика структурного информирования и приобретения навыков самоконтроля для больных СД типа 2 и ТЛ используется в системе обучения и переподготовки среднего медицинского персонала, работающего в отделениях фтизиатрического профиля Хабаровского края.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мельникова, Н.В. Проблемы лечения туберкулеза на фоне сахарного диабета [Текст] / Н.В. Мельникова, В.Н. Кораблев // Тез. краевой науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы эндокринологии»,- Хабаровск, 2000,- С. 41-43.

2. Мельникова, Н.В. Некоторые вопросы клиники и лечения сахарного диабета типа 2 ассоциированного с деструктивными формами туберкулеза легких [Текст] / Н.В. Мельникова Н Сб. тез. докл. I Съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 6-7 дек. 2005 г.).-Новосибирск, 2005.- С. 445-447.

3. Мельникова, Н.В. Обучение больных с сахарным диабетом 2 типа и деструктивным туберкулезом легких [Текст] / Н.В. Мельникова // Мат. V Всеросс. Конгресса эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (Москва, 30 окт.-2 нояб. 2006).- Москва, 2006,- С. 739.

4. Очаговые изменения печени при туберкулезе [Текст] / Н.В. Мельникова, В.П. Свистунова, А.Н. Евсеев, С.Л. Бачалдин // 'Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2008.- № 3.- С. 110.

5. Мельникова, Н.В. Комплексная оценка эффективности терапевтического обучения больных сахарным диабетом 2 типа и деструктивным

* - ведущие рецензируемые научные журналы, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени кандидата наук

туберкулезом легких [Текст] / Н.В. Мельникова II "Клиническая медицина.- 2008.- № 4.- С. 51-54.

6. Мельникова, Н.В. Функциональное состояние печени у больных сахарным диабетом типа 2 и туберкулезом легких в процессе формирования приверженности лечению [Текст] / Н.В. Мельникова // Дальневост. мед. журн,- 2008.- № 4.- С. 15-18.

7. Мельникова, Н.В. Эхография в диагностике патологии печени у больных сахарным диабетом типа 2 и деструктивными формами туберкулеза легких [Текст] / Н.В. Мельникова II Тез. краевой науч.-практ. конф. «Эндокринология в Хабаровском крае - проблемы и решения».-Хабаровск, 2008.- С. 56-57.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

СД - сахарный диабет

ТЛ - туберкулез легких

АлАт - аланин аминотрансфераза

Ас Ат - аспаратат аминотрансфераза

уГТ -у глутамил транспептид аза

ТП - тимоловая проба

ИР - инсулинорезистентность

TNF-a - фактор некроза опухолей а

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПТП - противотуберкулезные препараты

ПССП - пероральные сахароснижающие препараты

НВА1<; - гликозилированный гемоглобин

УЗ - ультразвуковой(ая)

ХС - холестерин

ЛПВП - ХС - холестерин липопротеинов высокой плотности

ЛПНП - ХС - холестерин липопротеинов низкой плотности

ТГ - триглицериды

СРВ - с-реактивный белок

НАЖБП - неалкогольная жировая болезнь печени

НАСГ- неалкогольный стеато гепатит

ИМТ - индекс массы тела

ЩФ - щелочная фосфатаза

* - ведущие рецензируемые научные журналы, в которых должны быть опубликованы основные научные результата диссертации на соискание ученой степени кандидата наук

Бумага писчая формат 60x84/16 .Тираж 100 экз. Заказ № 61 Издательство Дальневосточного государственного

медицинского университета. 680000, г. Ха(5аровск, ул. Муравьева-Амурского, 35