Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Организационно-функциональная модель мониторинга беременности в условиях йодного дефицита

Голдырева Елена Владимировна

ОРГАНИЗАЦИОННО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ МОНИТОРИНГА БЕРЕМЕННОСТИ В УСЛОВИЯХ ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета.

Научный консультант:

академик РАМН,доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Кулаков

Владимир Иванович ■

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Кулавский Василий Агеевич Узлова

Татьяна Васильевна Дворянский Сергей Афанасьевич

Ведущая организация:

Государственное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита состоится « 19 » октября 2004г. в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.117.01 в Челябинске: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации»по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинской государственной медицинской академии МЗ РФ». Авторефератразослан «^У » 2004г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор В. Ф. Долгушина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Йоддефицитные заболевания являются предметом неослабевающего внимания многочисленных исследователей (Щеплягина Л.А., 1999; Delange F., Burgi H., 1989; Salvaneschi J. Petal., 1991).

За прошедшие годы достигнут большой прогресс в изучении вопросов синтеза гормонов щитовидной железы, системы их регуляции, сформулированы патогенетические аспекты йоддефицитных состояний и заболеваний (Жмакина К.Н., 1980; Жуковский М.А., 1995; Серов В.Н. и соавт., 1990; Касаткина Э.П., 1997). Доказано, что природный дефицит йода усугубляется загрязнением окружающей среды промышленными отходами (Авцын А.П. и соавт., 1991; Терещенко И.В., 2000; Утенина В.В. и соавт., 1998; Скальный А.В., 2000). В практическом отношении не менее важно появление работ, в которых развитие йоддефицитного состояния связывают не только с недостаточным потреблением йода и других микроэлементов, но и с нарушением процессов всасывания в кишечнике, орга-нификации йода и реализации уже синтезированных тиреоид-ных гормонов.

В последние годы внимание ученых все больше привлекают периоды жизни человека, при которых потребность в тиреоидных гормонах повышается. Это касается внутриутробного и постнатального периодов, пубертатного возраста. Особое место в исследованиях занимают беременность и период лактации. И хотя эти периоды в жизни женщины являются физиологическими, они предъявляют повышенные требования к щитовидной железе, которая, в свою очередь, отвечает усилением продукции гормонов, начиная с первого триместра беременности.

Мнения многих авторов сходны в том, что активность фетальной щитовидной железы целиком определена поступлением йода из организма матери, это, в свою очередь, зависит от дейодирующей функции плаценты. Тиреоидная экономика в плодово-материнском компартменте направлена на обеспечение, прежде всего, интересов плода. Материнский организм

рос национальная

библиотека

обеспечивает развитие плода настолько, насколько позволяют резервные механизмы, по истощении которых в фетальный кровоток перестает поступать необходимое количество йода.

Установлено, что от недостатка йода в большей степени страдает центральная нервная система (ЦНС) плода. Йодде-фицитные заболевания матери приводят к рождению детей с косоглазием, гидроцефалией, микроцефалией. Нарушения формирования мозга на фоне йодной недостаточности имеют широкий спектр проявлений - от минимальной мозговой дисфункции до тяжелых форм эндемического кретинизма.

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике, профилактике йоддефицитных состояний у взрослых и детей, проблема сохраняет свою актуальность до настоящего времени. Обусловлено это, в первую очередь, тем, что 70% территории России являются эндемическими очагами по зобу. В списке регионов с дефицитом йода на одном из первых мест - Пермская область. Данные областной статистики за последние пять лет выявили четкую тенденцию роста заболеваний щитовидной железы - с 5,9% в 1998 году до 8,2% в 2003 году. Напряженность зобной эндемии существенно возросла в связи с нарушением системы массовой и групповой йодной профилактики в регионе. Континентальный климат области, значительная удаленность от океана, преобладание осадков над испарениями и малоплодородные подзолистые почвы способствуют низкому содержанию йода в окружающей среде: в воде, почве, воздухе. Природно-обусловленный дефицит йода усиливается относительным йодным дефицитом вследствие загрязнения окружающей среды отходами промышленных предприятий, недостаточной очисткой питьевой воды, значительным превышением предельно допустимых концентраций целого ряда токсических веществ в атмосфере.

Следовательно, климатографические, социально-экономические и экологические особенности Пермской области выводят проблему профилактики йоддефицитной патологии в разряд первоочередных.

В связи с этим особое значение приобретают вопросы профилактики йоддефицитных состояний у беременных женщин и кормящих матерей. Широкий диапазон проблем, обусловленных указанным фактором, и отсутствие четко разработанной программы обследования, мониторинга и оздоровления перечисленных категорий населения побудили нас к разработке системы мер, касающихся ведения беременности, родов и послеродового периода в условиях йодного дефицита.

Устранение йодного дефицита до или в ранние сроки беременности значительно улучшит здоровье беременной, а, следовательно, и здоровье ребенка в условиях природообу-словленного дефицита йода при наличии влияния техногенной нагрузки.

Цель научного исследования. Разработать и показать эффективность организационно-функциональной модели профилактики и коррекции состояний, обусловленных дефицитом йода при беременности.

Задачи:

1. Оценить качество и уровень репродуктивного здоровья женщин, проживающих в условиях йодного дефицита.

2. Изучить роль дефицита йода и экологического неблагополучия как фоновых факторов в возникновении и развитии осложнений беременности и родов.

3. Определить влияние недостаточного обеспечения организма йодом при беременности (с определением его тяжести) на степень изменения иммунного статуса.

4. Разработать организационно-функциональную модель пренатальной подготовки беременных, вынашивающих беременность в условиях дефицита йода.

5. Провести сравнительный анализ показателей здоровья и физического развития, а также выраженности проявлений йодного дефицита у детей, рожденных от матерей, получавших и не получавших профилактику и коррекцию йоддефи-цитных состояний.

Новизна исследований. Впервые разработана и внедрена организационно-функциональная модель профилактики и кор-

рекции состояний, обусловленных дефицитом йода при беременности, эффективно реализуемая в Пермском регионе.

Для создания новой модели мониторинга беременности оценены качество и уровень репродуктивного здоровья женщин, проживающих в условиях йодного дефицита.

Изучена роль дефицита йода в условиях экологического неблагополучия как фонового фактора в возникновении и развитии осложнений беременности и родов, показана большая частота формирования стойкого анемического синдрома и развития относительной лейкопении вследствие вовлеченности механизмов, формирующих ответ организма на беременность в условиях дефицита йода.

Определено влияние недостаточного обеспечения организма йодом при беременности (с определением его тяжести) на степень изменения иммунного статуса в виде развития синдрома вторичного комбинированного иммунодефицита с недостаточностью клеточного звена на фоне активации фагоцитоза и легкой гуморальной недостаточности.

Выявлена зависимость между объемом щитовидной железы и характером отклонений уровня гормонов тиреоидного комплекса у женщин, вынашивающих беременность в условиях йодного дефицита, и определены критерии степени компенсации йоддефицитных состояний.

Проведен сравнительный анализ показателей здоровья и физического развития детей, рожденных от матерей, получавших и не получавших профилактику и коррекцию йоддефи-цитных состояний.

Установлено, что характерным признаком некорригиро-ванного дефицита йода у матерей в периоде гестации является высокая частота ОРВИ и аллергодерматозов у детей на первом году жизни.

Практическая значимость. Разработана и внедрена в практику модель социальной программной поддержки семей из экологически неблагополучных йоддефицитных территорий.

В результате выдвинутой и научно обоснованной концепции влияния дефицита йода на течение беременности, родов, послеродового периода предложен комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, позволяющих воздействовать на. восстановление нарушенных функций матери и ребенка.

Апробирован метод работы выездных бригад в составе акушера-гинеколога, педиатра, врача функциональной диагностики и доказана его эффективность в подготовке женщины к беременности, ведении беременности и родов; в поддержании уровня здоровья новорожденного. Доказана необходимость и эффективность проведения тематического цикла лекций по проблеме йодного дефицита и здоровья для формирования цивилизованного репродуктивного поведения населения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Течение беременности у женщин, проживающих на территории с доказанным дефицитом йода, характеризуется измененной структурой генитальной и экстрагенитальной патологии.

2. Нарушения тиреоидного гормонального профиля у женщин, вынашивающих беременность в условиях йодного дефицита и техногенной нагрузки, имеют разную степень компенсации.

3. Характерными признаками некорригированного дефицита йода у женщин в период гестации являются осложненное течение периода новорожденности, высокая частота ОРВИ и аллергодерматозов у детей на первом году жизни.

4. Внедрение предлагаемой организационно-функциональной модели профилактики и коррекции состояний, обусловленных дефицитом йода при беременности, позволяет устранить абсолютный йодный дефицит, перевести относительную йодную недостаточность в состояние компенсации или устойчивой субкомпенсации, что обеспечит физиологическое течение родов, лучшую адаптацию новорожденного, своевременность нервно-психического развития ребенка на 1-м году жизни.

Апробация работы. Материалы диссертации используются для обучения студентов лечебного, педиатрического факультетов, врачей-курсантов кафедры ФУВ ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ», проведения оздоровительных мероприятий беременным в условиях санатория-профилактория, при мониторинге гравидарного периода.

Результаты диссертационной работы включены в 2 пособия для врачей, 2 формуляра диагностики, лечения и профилактики йоддефицитных заболеваний у детей и в комплексе прегравидарной и предродовой подготовки, 3 монографии.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях областного общества акушеров-гинекологов, окружной научно-практической конференции (2003г.), областных научно-практических конференциях.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 171 странице машинописи и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 196 отечественных и 197 зарубежных источника. Диссертация содержит 22 рисунка, 37 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В основу настоящей работы положены результаты динамического наблюдения и обследования тысячи беременных, проживающих в городах Пермской области. Выбор населенных пунктов был продиктован тем, что это были территории, которые помимо недостаточного обеспечения йода несут на себе мощную техногенную нагрузку за счет наличия предприятий нефтедобывающей, перерабатывающей и химической промышленности.

Учитывая, что общепринятыми критериями оценки степени тяжести йодного дефицита служат данные пальпации, ультразвукового исследования щитовидной железы и уровня экскреции с мочой, мы выполнили эти исследования у 1000 женщин, проживающих в северных районах Пермской области (табл. 1).

Оценка характера экстрагенитальной патологии у беременных позволила установить, что в территориях с выражен-

Таблица 1

Эпидемиологические критерии оценки степени тяжести йодного дефицита в условиях Пермской области

Регион Кол-во обследованных женщин (") Частота зоба по данным пальпации Частота зоба по данным УЗИ Медиана йоду-рии мкг/% Степень тяжести йодного дефицита

и % п %

Березники 122 27 22,1 32 26,2 1,6 Т

Гремячинск 117 24 20,5 20 17,1 2,0 с-т

Александровск 144 31 21,5 31 21,5 2,2 т

Губаха 83 14 16,9 17 20,5 3,7 с

Лысьва 78 21 26,9 18 23,1 т

Кизел 68 15 22,1 13 19,1 4,2 с

Горнозаводск 72 14 19,4 12 16,6 2,7 л-с

Чусовой 87 И 12,6 10 11,5 9,3 л

Соликамск 73 7 9,6 9 12,3 7,75 с-л

Чернушка 99 8 8,1 5 5,1 1,8 л-с

п. Яйва 57 11 19,2 13 22,8 2,2 т

Примечание: Т-тяжелая степень; С-средняя степень; Л - легкая степень йодного дефицита.

ной степенью дефицита йода заболевания щитовидной железы занимали второе место после анемии, в то время как при средней и легкой степени тяжести эта патология перемещается на третье место.

Другой особенностью состояния здоровья женщин, проживающих в северных районах области, явился большой процент воспалительных заболеваний гениталий (от 21,8 до 23,8%).

Высокий процент генитальной и экстрагенитальной патологии у беременных, проживающих в территориях с выраженным йодным дефицитом весьма неблагоприятно сказывался на течении беременности (табл. 2).

Таблица 2

Осложнения течение беременности у женщин в условиях дефицита йода и экологического неблагополучия.

Территория п Ранний токсикоз Поздний гестоз Гипоксия-плода Угроза прерывания ФПН

л % п % п % п % и %

Березники 122 22 18,0 28 22,0 61 50,0 19 15,6 53 43,4

Гремячинск 117 22 18,8 22 18,0 50 42,7 20 17,1 38 32,5

Александровен 144 20 13,9 21 14,6 43 29,9 24 16,7 44 30,6

Губаха 83 14 16,9 21 25,3 44 53,0 17 20,5 15 18,1

Лысьва 78 11 14,1 28 35,9 29 37,2 21 26,9 41 52,6

Кизел 68 15 22,1 19 27,9 26 38,2 7 10,3 15 22,1

Горнозаводск 72 20 27,8 14 19,2 23 31,9 13 18,1 16 22,2

Чусовой 87 18 20,7 7 8,0 35 40,2 18 20,7 15 17,2

Соликамск 73 17 23,3 8 10,9 19 26,0 10 13,7 17 23,3

Чернушка 99 23 23,2 15 15,2 29 29,3 16 16,2 27 27,3

п. Яйва 57 10 17,5 5 8,8 12 21,0 10 17,5 5 8,9

Установлено, что поздние гестозы, фетоплацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия встречались у 30-50% беременных, проживающих в условиях тяжелой степени йодного дефицита, в то время как процент этих осложнений снижался до 20-22 в районах с менее выраженным дефицитом данного микроэлемента.

Полученные данные диктовали необходимость углубленного обследования беременных, проживающих в йоддефицит-ных территориях, а также требовали разработки программы профилактики и коррекции последствий йодного дефицита.

Углубленное обследование было проведено у 300 женщин в сроке второго триместра беременности. Все они являлись жительницами северных районов Пермской области, относящихся к территориям йодного дефицита и экологического неблагополучия. Дефицит йода тяжелой степени был у 115 (37,1%), средней - у 73 (24,3%), легкой - у 112 (38,6%) бере-

менных. Контролем служили данные обследования 250 беременных, не испытывающих недостатка йода.

Эти же группы беременных были вновь обследованы в Ш триместре и послеродовом периоде (277 пациенток основной и 300 контрольной групп). Особенности течения родов оценены у 147 женщин, беременность которых протекала с коррекцией дефицита йода и у 122 пациенток, беременность которых велась без учета фактора йодного дефицита. Степень влияния йодного дефицита у матери на новорожденного и течение первого года жизни ребенка было оценено нами у 30 детей, рожденных матерями, у которых проводили коррекцию дефицита йода; 40 детей были отобраны в группу сравнения.

Всем беременным были проведены общеклинические методы обследования: общий анализ крови (с подсчетом эритроцитов, уровня гемоглобина, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, скорости оседания эритроцитов), иммунограмма, обследование на инфекции, передающиеся половым путем, определение уровня тиреотропного гормона гипофиза и гормонов щитовидной железы.

В план обследования входили пальпаторное и ультразвуковое исследования щитовидной железы, определение уровня экскреции йода с мочой (табл. 3).

Таблица 3

Общее количество проведенных исследований (взятых для обработки)

№ п/п Метод исследования Кол-во

1 Общий анализ крови 1250

2 Определение экскреции йода с мочой 1257

3 Определение Тз 577

4 Определение Т4 577

5 Определение ТТГ 573

6 Выявление оппортунистических инфекций 501

7 Иммунограмма 505

8 Пальпация щитовидной железы 2007

9 УЗИ щитовидной железы 1327

Ультразвуковое исследование щитовидной железы как при беременности, так и в послеродовом периоде производилось врачом, имеющцм-высшую категорию врача функциональной диагностики, с использованием аппарата Hitachi EUB-525 с датчиком 7,5 МГЦ.

Оценка развития возможных осложнений течения беременности осуществлялась на основании данных медицинской документации, описывавших результаты допплерометрии, выполненной по месту диспансерного наблюдения. Нарушения фетоплацентарного и маточноплацентарного кровотока согласно традиционным критериям соответствовали трем степеням.

Все исследования уровней Т4 и Т3, тиреотропного гормона гипофиза были выполнены в лаборатории Областной детской клинической больницы г. Перми в соответствии с инструкциями комиссии по наборам реактивов для иммунофер-ментного (неинфекционного), радиоиммунологического и других видов иммунохимического анализа комитета по новой медицинской технике МЗ РФ (протокол № 11 от 17 декабря 2001 г. с помощью набора Т3, Т4 ИФАМТП < ДИАплюО).

Обнаружение тиреотропина осуществлялось согласно инструкции по применению набора реактивов для количественного иммуноферментного анализа тиреотропина в сыворотке крови методом одностадийного иммуноферментного анализа типа «сэндвич».

Исследование уровней осложнений беременности в условиях йодного дефицита обусловило необходимость определения состояния влагалища и наличия инфекций, передающихся половым путем.

Всем женщинам проводилось обследование влагалищного содержимого и отделяемого цервикального канала, а также выполнялись анализы, выявляющие наличие инфекций TORCH-комплекса.

Полученные результаты оценивались по их соответствию «нормальному» состоянию, состоянию «бактериального ваги-ноза», который включает патологию, выявляемую микробио-

логически, как состояние вагинального дисбиоза, но не всегда проявляющуюся клинически.

Для микробиологического исследования содержимое влагалища и цервикального канала забирали стерильным ватным тампоном, который затем помещали в стерильную пробирку.

Видовая идентификация условно-патогенных микроорганизмов проводилась по общепринятым методикам. Одновременно с бактериологическим проводили бактериоскопическое исследование отделяемого из половых путей. Для бактериоскопии, брали мазки из канала шейки матки, заднего свода влагалища и уретры на два стекла.

Первый мазок окрашивали по Грамму для исключения вагиноза и гонококковой инфекции, второй - по Романовско-му-Гимзе для выявления трихомонадной инфекции. Бактериологическое исследование определяло качественный состав микробной флоры, количество лейкоцитов, состав эпителиальных клеток.

С целью выявления инфекций ТОИСИ-комплекса использовались РИФ и ИФА. Оценка полученных результатов осуществлялась по традиционным критериям.

Определение иммунного статуса проводилось на основании тестов иммунологического обследования: иммунофеноти-пирования субпопуляций состава лимфоцитов периферической крови, определения антител. При этом использовали традиционные методики. Определяли количества Е-РОЛ активных и Е-РОЛ общих теофиллинчувствительных (Е-РОЛтфч) и теофиллинрезистентных (Е-РОЛтфр) лимфоцитов, иммуноглобулинов классов А, О, М. Количество Е-РОЛ общих определяли в реакции образования спонтанных розеток с эритроцитами барана, Е-РОЛтфр выявляли при инкубации клеток с теофиллином в течение 90 минут при температуре 37,5°С, Е-РОЛтфч вычисляли по разнице между количеством Е-РОЛ общих и Е-РОЛтфр. Для определения иммуноглобулинов А, О, М использовали метод радикальной иммунодиффузии по О.МапсМ со стацдартными антисыворотками Московского НИИВС им. И.И.Мечникова.

Схема реабилитационных мероприятий для беременных в условиях йодного дефицита. С целью нивелирования отрицательного влияния йодного дефицита на течение беременности, родов, формирование патологии плода и новорожденного назрела необходимость разработки системы мер, направленных на профилактику заболеваний, обусловленных недостаточным поступлением йода в организм.

Специалистами Пермского научного центра РАМН и администрации Пермской области, ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Минздрава России» при участии администрации Пермской области была разработана и внедрена научно обоснованная программа отбора, обследования жительниц экологически неблагополучных йоддефицит-ных территорий, коррекции связанной с этими факторами патологии, ее профилактики в дальнейшем.

Комплекс мер, направленных на реализацию задач, получил название «Программа семейной реабилитации социально незащищенных слоев населения в условиях йодного дефицита и экологического неблагополучия в Пермской области».

Программа реабилитации реализовывалась в два этапа.

Первый этап осуществлялся по месту диспансерного наблюдения беременной женщины. Для этого формировалась бригада «выездной консультант» в составе врачей педиатра, акушера-гинеколога, специалиста функциональной диагностики, владеющего методикой ультразвукового исследования, и фельдшера-лаборанта.

Второй этап: для реализации мероприятий, направленных на коррекцию нарушений, обусловленных йодным дефицитом, создана новая лечебно-профилактическая структура на базе санатория-профилактория, расположенного в экологически чистой зоне. Она получила название «Центр семейной реабилитации экологически неблагополучных йоддефицитных территорий области». Комплекс реабилитационных мероприятий укладывался в схему (рис. 1).

Методы статической обработки. Статистическая обработка результатов исследования проведена на компьютере

и

о

О I

О Й

X ш

Г о

к ч

ш о

а. с;

и и

С

Анализ анамнеза

Поступление в Центр семейной реабилитации

+

Иммуно-грамма

Обследование на ИППП

Обследование на йодурию

Пальпация и УЗИ щитовидной железы

ЗЕ

Анализ медицинской документации

-1 ^ 5

0 5

53

5 X

5 |

1 =

< 5

Выявление ме- Определение ти-

дианы Йодурии реоидного объема

Определение степени тяжести йодного дефицита

м Я §

Ё

я

и — - - =

ш

со а к

I е-= э

5 В-

Подбор методов коррекции

з:

Психо- Препараты Вита- Фито- Адап- Иммуно- Дието- Коррекция сис- Фи-

профи- йода в дозе 200 мины терапия тоге- модуля- терапия темы «мать- зиоте-

лактика мкг в сутки ны торы плацента-плод» рапия

-у- -V- -»-^- Контроль выполнения назначений ->- -«-

-▼-- Рекомендации при выписке

I*

I о

со 2

3 Й

(О I

V О)

о. и

С а

Рис. 1 Программа пребывания в Центре семейной реабилитации

IBM Pentium 400, с использованием пакетов статистических программ Excel 5.0, Statistica For Windows 5.0 и «Биостатика». Оценивались следующие показатели: средняя арифметическая (M), критерий Стьюдента (t), показатель достоверности полученных результатов (р).

Полученные результаты и их обсуждение. Оценка результатов углубленного обследования 300 беременных женщин - жительниц йоддефицитных территорий Пермской области и 250 женщин, вынашивающих беременность в условиях достаточного обеспечения организма йодом, показала, что наметилась общедемографическая тенденция возрастания доли беременных женщин-домохозяек и представительниц малого бизнеса.

Исследование соматического статуса беременных выявило негативное влияние фактора йодного дефицита на структуру экстрагенитальной патологии. И хотя результаты обследования демонстрировали традиционную структуру, болезни щитовидной железы составляли 29,3% и занимали второе место после патологии мочевой системы у женщин, вынашивающих беременность в условиях недостаточного обеспечения организма йодом (табл. 4).

Таблица 4 Экстрагенитальная патология беременных обследуемых групп

№ п/п Соматическая патология Основная группа (л=300) Контрольная группа (ii=2S0) Р

п % п %

1 Болезни мочеполовой системы 94 31,3 63 25,2 >0,05

2 Сердечно-сосудистые заболевания 60 20,0 48 19,2 >0,05

3 Болезни щитовидной железы 88 29,3 18 7,2 <0,05

В структуре гинекологической патологии лидирующее положение занимали заболевания шейки матки. Они были зарегистрированы у 55,3% женщин основной и 48,4% — контрольной групп. Однако обращал на себя внимание высокий процент нарушений менструального цикла (18%) и бесплодия в анамнезе (6%) у пациенток основной группы.

Беременность, протекающая в условиях дефицита йода и экологического неблагополучия сопровождалась ранним токсикозом в 34,8% случаев, угрозой прерывания - у 31,4% женщин (против 19,2% и 10% в контрольной группе).

Исследование показателей эритроцитов и гемоглобина выявило стойкий анемический синдром, который формировался к началу второго триместра беременности у пациенток основной группы. Для оценки темпа нарастания анемии в первом и втором триместрах мы выделили беременных, имеющих уровень эритроцитов ниже а гемоглобина - менее

110 г/л (рис. 2,3).

Частота встречаемости уровня эритроцитов <3,5 х 1012/л (%) 25 24

20 15

Рис. 2. Уровень эритроцитов менее 3,5 х 10 п/л у беременных

по триместрам 10

5

I триместр > триместр □ основная группа П контрольная группа

Обращает на себя внимание высокий процент лейкопении у беременных. У пациенток основной фуппы уровень лейкоцитов менее 9,0x109/л встречался в 70% случаев, в контрольной группе - в 48,4% (р<0,05), что свидетельствует о большей вовлеченности механизмов, обусловливающих лейкопоэз, в процессе ответа организма на беременность. Лейкопения, вероятно, обусловлена не столько дефицитом йода, сколько техногенной нагрузкой, которую испытывают жители северных районов Пермской области.

Обобщая результаты оценки клеточного и гуморального звеньев иммунитета у беременных, мы констатировали снижение уровня Т-лимфоцитов. Степень снижения уровня Т-лимфоцитов у женщин основной группы была равна 49,7% (58,9% в контрольной). Доля женщин с изменением уровня Т-лимфоцитов составляла 34,3% по основной и 12,8% по контрольной группе. Значительно большим изменениям подвергалось содержание В-лимфоцитов (табл. 5, 6). Так, в группе женщин, вынашивающих беременность в условиях дефицита

йода, среднее содержание В-клеток было на уровне 4%, в то время как у женщин с достаточным обеспечением организма йодом средний уровень В-лимфоцитов составлял 10% (р<0,05). Снижение уровня В-лимфоцитов отмечено у 175 (58,3%) женщин основной и у 98 (39,2%) - контрольной групп 0X0,05).

При обследовании иммунного статуса женщин выявлен факт большего снижения показателя Е-РОЛтфч при повышении уровня активных Т-клеток в основной группе. Так, средний показатель активных Т-клеток в основной группе был на уровне 57,3%, а в контрольной - 43,7%. При этом описанные изменения в основной группе были у 33,6% женщин (101 человек), а в контрольной - у 22,8% (57 человек). Показатель теофильной чувствительности характеризовался резким снижением ее уровня до 3,6% в основной группе и 9,1% - в контрольной (р<0,05). Изменения данного показателя отслеживались у 49,0% (147 человек) пациенток основной группы и у 37,2% (93 человека) - в контрольной (р>0,05).

Таблица 5 Показатели клеточного звена иммунитета при беременности в условиях дефицита йода и без него

Группа Т-кл. Е-РОК общ В-кл. Ем-РОК Тает. Е-РОКакт Е-РОКтфч

Основная 49,7 4 57,3 3,6

Контрольная 58,9 0 43,7 9,1

Не остались без изменений и показатели гуморального звена иммунитета. Так, среднее содержание в группе беременных, вынашивавших беременность на фоне дефицита йода, составило 1,7 МЕ/л, в контрольной группе - 3,7 МЕ/л. При этом изменения в иммунограмме отмечены у 173 женщин основной группы (57,7%), а в контрольной - у 87 (34,8%).

При исследовании 1§М не было выявлено достоверной разницы в изменении этого показателя у женщин основной и контрольной групп. Так, средний уровень 1§М в основной группе был равен 1,84 МЕ/л, а в контрольной - 1,28 МЕ/л (р>0,05). При этом доли женщин, имевших изменения 1§М в основной и контрольной группах достоверно не отличались: в основной группе снижение показателя 1§М имела 161 женщина - 53,7%; в контрольной ~ 129 — 51,6% (р>0,05).

¡§С также претерпевали изменения в основной и контрольной группах. Средний уровень в основной группе был равен 9,5 МЕ/л, в контрольной - 12,1 МЕ/л (р>0,05). Доли женщин, имевших изменения не имели достоверной разницы: 40% в основной и контрольной группах, соответственно 140 и 100 чел. (р> 0,05).

Самыми существенными были изменения 1§Е. Следует обратить внимание как на факт роста 1§Е, средний уровень которого в основной группе составил 273,3 МЕ/мл (207 чел. -69,0%), так и на наличие целой группы женщин — 37 человек -12,3%, у которых уровень 1§Е составлял 700,0 МЕ/мл (р<0,05).

В контрольной группе эти изменения были менее выражены: средний уровень 1§Е составлял 138,8 МЕ/мл. Доля женщин, имевших уровень 1§Е выше 100 МЕ/мл, составила 22,8% (57 человек).

Течение беременности в условиях дефицита йода сопровождалось активацией фагоцитоза. Его уровень составил 81,8% в основной группе и 52,2% - в контрольной. Фагоцитарный индекс - 7,5 в основной и 3,9 - в контрольной (р<0,05). При этом доли женщин, имевших изменения фагоцитоза, в основной и контрольной группах были различны: 42,3% (127чел.) и 71,6% (179 чел.) соответственно.

В целом изменения гуморального звена иммунитета выглядят следующим образом (табл. 6).

Выявленные изменения со стороны иммунного статуса женщин, вынашивающих беременность в условиях йодного дефицита и техногенной нагрузки, расценены нами как вторичный комбинированный иммунодефицит с недостаточно-

стью клеточного звена на фоне активизации фагоцитоза и легкой гуморальной недостаточности с выраженной сенсибилизацией.

Таблица 6 Изменения гуморального звена иммунитета

Наличие этого фактора в определенной мере может объяснить то, что в основной группе чаще диагностировали опор-тунистические инфекции как в острой стадии (2,3% против 0,4%), так и анамнестически (83% против 53,2%).

Исследование гормонального профиля выявило у 80,3% женщин основной группы следующие отклонения в показателях тиреоидного комплекса:

- снижение уровня Т4 в сочетании с нормальным уровнем ТТГ (20%);

- снижение уровня Т4 на фоне нормального ТТГ и тенденции к повышению уровня Тз (24,3%);

- снижение уровня Т4 с высоким уровнем ТТГ (24,3%);

- изолированно-высокий уровень ТТГ (11,7%).

Частота отклонений уровня тиреоидных гормонов находилась в прямой зависимости от тиреоидного объема. Сопоставляя эти данные, мы получили три варианта сочетания, что позволило выделить стадии йодного дефицита:

- стадия компенсации характеризовалась снижением Тз и Т4 в сочетании с нормальным или повышенным уровнем ТТГ. Компенсаторное увеличение уровня ТТГ обеспечивало сохранение тиреоидного объема в пределах нормы. Эта стадия была установлена у 25% беременных основной группы;

- стадия субкомпенсации протекала у 15% женщин на фоне увеличения объема щитовидной железы на 10-40%. При

этом значительно уменьшился процент женщин, имеющих отклонения в уровне гормонов Т4 и ТТГ;

- при стадии декомпенсации на фоне значительного нарастания тиреоидного объема регистрировали выраженные изменения гормонального уровня у большого процента женщин. Эти изменения свидетельствовали о напряжении компенсаторных механизмов в организме беременной, обусловленных абсолютным и относительным дефицитом йода.

Изменения, происходящие в организме женщин, вынашивающих беременность в условиях дефицита йода, требуют проведения комплекса мероприятий, направленных на коррекцию имеющихся нарушений.

Комплексная программа, предусматривающая определение степени тяжести йодного дефицита, прицельный подбор лечебных и профилактических мероприятий как в гестацион-ный период, так и в период лактации, имели, на наш взгляд, гораздо большую эффективность, чем просто проведение массовой йодной профилактики.

Важное значение в получении положительной динамики имело повышение уровня осведомленности беременных женщин по проблеме йодного дефицита и его влияния на уровень репродуктивного здоровья, значения для течения беременности, здоровья плода и новорожденного. Составленная нами программа обучения, состоящая из 10 занятий, позволила к концу цикла повысить грамотность до необходимого уровня у 99,9% женщин.

Восполнение потребности в йоде, общереабилитационные мероприятия в условиях специализированного санатория-профилактория позволили улучшить качество самоощущения беременных, имевших признаки дефицита йода и синдром экологическойдезадаптации.

Важным критерием эффективности проводимой терапии мы считали результаты пальпаторного обследования щитовидной железы. Достоверным при пальпаторном определении объема щитовидной железы было уменьшение числа женщин, имеющих показатели объема железы в диапазоне 24,0-25,9 мл

и 26,0-27,9 мл с 25,7% до 16,1% и с 21,3% до 4,3% соответственно. Следовательно, индивидуально подобранная схема коррекции йодного дефицита позволила вывести беременных из состояния декомпенсации и перевести их в состояние устойчивой субкомпенсации или полностью компенсировать имеющиеся нарушения, обусловленные сочетанным влиянием йодной недостаточности и техногенной нагрузки.

Наблюдение за данными группами беременных было продолжено в III триместре беременности, а также в послеродовом периоде. Особое внимание было обращено на динамику изменения тиреоидного объема (табл. 7).

Данные УЗИ щитовидной железы подтвердили полученные данные. Кроме того, они свидетельствовали, что увеличилось и число женщин с объемом щитовидной железы 18,0-19,9 мл с 17% до лечения до 32,7% после него (р<0,05). Динамика медианы йодурии в процессе реализуемых мероприятий программы, направленных на нивелирование пагубного влияния дефицита йода (2,7 мкг/% - до лечения и 7,8 мкг/% - после лечения) весьма показательна (табл. 8).

Данные пальпаторного обследования были полностью подтверждены ультразвуковым исследованием. Значительные изменения претерпел и показатель йодурии у женщин, которые были оздоровлены в санатории-профилактории.

Таблица 7

Динамика тиреоидного объема по данным пальпации

№ п/п Объем щитовидной железы, мл В санатории Обследование в III триместре, % Обследование в послеродовом периоде, %

до лечения, % после лечения, %

1 <18 4,6 5,6 5,4 5,0

2 18-19,9 14,3 19,0 19,1 21,3*

3 20-21,9 25,7 31,0 37,5 37,7*

4 22-23,9 28,7* 24,0 19,1 19,7

5 24-25,9 5,4 16,1 14,8 13,0**

6 26-27,9 64 21,3 3,9 3,3***

Примечание: *-р<0,05; ♦*-р<0,01; * * * -/><0,001

Таблица 8

Динамика показателя йодурии во втором триместре до и после начала лечения, в третьем триместре и в послеродовом периоде

№ п/п Уровень йодурии мкг/% Беременные во II триместре, % Беременные в III триместре, %

до лечения после лечения до лечения после: лечения

1 <2,0 4,0 0 2,2 0,7***

2 2,0-4,9 18,0 7,0 6,1 3,6***

3 5,0-9,9 53,0 36,7 25,6 30,3*

4 >9,9 19,0 56,0 66,1 65,8**

Примечание: *-/К0,05;**-/?<0,01; ***-/><0,001

Оценивая в целом изменения объемов щитовидной железы при беременности во втором ее триместре до и после пребывания в санатории, в сроке третьего триместра перед родами и в послеродовом периоде установлено, что объем щитовидной железы менялся вместе с уровнем йодурии (табл. 9).

Таблица 9 Динамика показателей йодурии и объема щитовидной железы по данным пальпации и УЗИ

№ п/п Сравниваемые показатели Беременные во II триместре Беременные в III триместре

до лечения после лечения до лечения после лечения

1 Увеличение объема щитовидной железы по данным пальпации, мл 38,2 16,7 14,1 12,1

2 Увеличение объема щитовидной железы по данным УЗИ, мл 29,4 15,2 12,3 12,1

3 Снижение уровня йодурии, мкг/% 1,9 2,8 6,04 10,7

Анализ медицинской документации, касающейся ведения родов у женщин, беременность которых велась с коррекцией дефицитного обеспечения организма йодом и без учета и коррекции недостатка микроэлементов, показал, что разница в доле физиологических родов составила 25,9% в пользу пациенток с корригированным йодным дефицитом. Структура осложнений в родах представлена в табл. 10.

Таблица 10

Структура осложнении в родах

№ п/п Осложнения в родах Беременные с йодной профилактикой (п = 147) Беременные без профилактики йоддефи-цитных заболеваний (it= 122) Р

п % п %

1 Аномалии родовой деятельности 112 76,2 72 59,0 <0,05

2 Кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периоде б 4,1 9 7,4 <0,05

3 Разрывы промежности Ш-ГУ степени 15 10,2 17 13,9 >0,05

4 Разрывы матки 0 0 1 0,8 <0,05

5 Септические осложнения 1 0,7 3 2,5 <0,05

6 Гестоз 13 8,8 20 16,3 <0,05

7 Преждевременные роды 8 5,4 15 12,7

Снижение числа гестозов в родах, септических и травматических осложнений в родах, кровотечений в послеродовом

периоде у беременных, получивших коррекцию йодного дефицита, мы не склонны считать только как результат устранения дефицита йода. Этот факт требует отдельного углубленного изучения. Однако наличие соматической и гинекологической патологии, изменение иммунного статуса и тиреоидного обмена у женщин, имеющих некорригированный дефицит йода, не могли не сказаться на состоянии здоровья новорожденных.

При оценке состояния 30 новорожденных, матери которых получили курс оздоровительных мероприятий по программе, и 40 детей, испытывавших недостаток йода в период гестации, установлено, что антропометрические данные у детей основной группы превосходили все параметры новорожденных контрольной группы. Оценка по шкале Апгар была достоверно выше, чем в группе сравнения. При анализе характера осложнений раннего неонатального периода достоверно чаще наблюдали синдром угнетения в группе сравнения (26 случаев), тогда как в основной группе этот признак выявляли только у трех детей (р<0,001). Синдром гипервозбудимости наблюдали у новорожденных, матери которых имели некорри-гированный йодный дефицит, в 3,7 раз чаще, чем в основной группе. Геморрагический синдром констатирован лишь в группе детей, рожденных матерями, имеющих дефицит йода (табл.11).

Половина детей, матери которых не получали коррекции в период беременности, имели ППЦНС гипоксического и смешанного генеза, в основной группе это был каждый десятый новорожденный. Синдром задержки внутриутробного развития наблюдали у 16 детей с некорригированным дефицитом йода и в одном случае - после оздоровления матери.

Следовательно, высокая частота гипоксического поражения ЦНС и задержка внутриутробного развития характерны для новорожденных, гестационный период матерей которых протекал на фоне йодного дефицита.

Таблица 11 Осложнения раннего неонатального периода среди новорожденных в группах обследованных

Основная Группа сравнения (и =» 40)

Осложнения группа (и = 30)

и % п %

Синдром угнетения 3 10,0 26 65,0***

Синдром гипервозбудимости 2 6,6 2 5,0

Синдром вегетовисцеральных дисфункций 0 0 2 5,4

Синдром двигательных дисфункций 1 3,3 1 2,5

Геморрагический синдром 0 0 4 10,0

Замедление прибавки массы тела 0 0 14 35,0***

Снижение массы тела от первоначальной более чем на 10% 5 16,6 5- 12,5

Конъюгационная желтуха 2 6,6 11 27,5***

Позднее отпадение пуповинного остатка 0 0 4 10,0*

Срыгивание 0 0 5 12,5***

Примечание: *'-р<0,05; ** -р<0,01; *** -р<0,001

Половина новорожденных группы сравнения потребовала проведения лечения в условиях палаты интенсивной терапии, что было достоверно чаще, чем в основной группе (р<0,001).

Выявлена достоверная разница между частотой назначения антибактериальной терапии в группе сравнения и основной (21 против 2) (р<0,001). Анализ здоровья детей первого года жизни, рожденных от матерей, вынашивающих беременность в условиях йодного дефицита, при условии его коррекции или без нее, позволил установить, что 34 ребенка кон-

трольной группы перенесли ОРВИ, причем, у половины из них зафиксировано ОРВИ неоднократно. Кроме того, у 23 младенцев этой группы установлен диагноз аллергодерматоза.

Влияние дефицита йода на репродуктивное здоровье детей может быть представлено следующей схемой (рис. 4).

Приведенные данные не только демонстрируют факт пагубного влияния дефицита йода на течение беременности и формирование патологии плода и новорожденного, но и доказывают эффективность и практическую значимость реализуемой в Пермской области программы реабилитации семей,

Рис. 4. Взаимосвязь дефицита йода, уровнярепродуктивного здоровья издоровья детей

проживающих в экологически неблагополучных йоддефицит-ных территориях области. Оздоровление беременных в условиях специализированного санатория-профилактория, повторные осмотры их в пре- и постнатальном периоде, мониторинг за детьми в периоде новорожденности и в течение первого года жизни послужили основой для пересмотра существующих норм диспансерного наблюдения беременных женщин. Учет фактора йодного дефицита и его влияния на течение беременности явился поводом для составления и внедрения в области «Алгоритма пренатального мониторинга в условиях йодного дефицита и экологического неблагополучия» (табл. 12).

Предложенная тактика ведения беременности имеет ряд безусловно положительных моментов:

1. Учитывается неблагоприятное влияние дефицита йода на течение беременности и родов, формирование и развитие плода и новорожденного.

2. Программа профилактических и коррекционных мероприятий составляется индивидуально, на основании проведенных физикальных, инструментальных, лабораторных исследований и данных анамнеза конкретной женщины.

3. Полноценное информирование переводит женщину из разряда пациенток в заинтересованного в проведении коррек-ционных мероприятий партнера, осознанно выполняющего рекомендации специалистов.

4. Программа предусматривает использование необходимых методов йодной профилактики, лечебных мероприятий при условии постоянного мониторинга течения беременности.

5. Профилактика и устранение воздействия йодного дефицита на беременную и будущего ребенка позволит повлиять на формирование уровня здоровья, в том числе интеллектуального, следующих поколений.

Особенно важным является факт участия и помощь семьи, что реализует идеологию ответственного родительства и грамотного репродуктивного поведения, провозглашенную в «Концепции охраны репродуктивного здоровья населения

Таблица 12

Алгоритм пренаталыюго мониторинга в условиях йодного дефицита и экологического неблагополучия

Срок беременности Методы обследования Методы профилактики и лечення

Первичное обращение (до 12 недель) 1. Физикальные: измерение массы тела, роста, АД (на обеих руках), пальпация щитовидной железы, молочных желез, ау-скультация сердца, легких, осмотр живота и конечностей, осмотр стоматолога. 2. Гинекологические: бимануальное влагалищное исследование, цитологический анализ влагалищного отделяемого и мазков из цервикального канала (диагностика хламидиоза), определение конфигурации, размеров матки и состояния придатков, наружная пельвиометрия, осмотр шейки матки в зеркалах. 3. Лабораторные: общий анализ крови, мочи, тесты на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С, ЦМВ и токсоплазмоз, наличие гонорейной инфекции, на антитела к вирусу краснухи, определение группы крови, Иьфактора. Туберкулиновая проба, тромбоэла-стограмма, по показаниям - гормоны щитовидной железы, крови на аллергены иммунограмма, обследование на ИППП, дисбактериоз, анализ на йодурию. 4. Функциональной диагностики: УЗИ (9-11 недель беременности), УЗИ щитовидной железы. 1. Назначение препаратов йода в дозе 200 мкг в сутки. 2. Использование в пищу продуктов, обогащенных йодом. 3. Назначение сорбентов, адаптогенов. 4. Коррекция иммунного статуса

Продолжение табл. 12

Срок беременности Методы обследования Методы профилактики и лечения

Повторные обращения (каждые 4 недели) 1. Физикальные: АД (на обеих руках), осмотр и пальпация живота и конечностей, измерение массы тела. Пальпация щитовидной железы. 2. Лабораторные: общий анализ крови и мочи. Анализ на йодурию. 1. Массовая, групповая и индивидуальная профилактика йод-дефицита. 2. Лечение выявленной экстра-генитальной патологии. 3. Лечение и проведение профилактических мероприятий в условиях специализированного профилактория в экологически благополучной зоне (диет, питание, аэротерапия, ЛФК, физиопроцедуры, психопрофилактическая подготовка к родам, назначение сорбентов, адапто генов, иммуномодуля-торов, препаратов йода).

ю

Продолжение табл. 12

Срок беременности Методы обследования Методы профилактики и лечения

16-20 недель 1. Физикальные: АД (на обеих руках), осмотр и пальпация живота и конечностей, измерение массы тела, выслушивание сердца плода. Пальпация щитовидной железы. 2. Лабораторные: общий анализ крови и мочи, тест на сифилис, ВИЧ и гонорею, на антитела к вирусу краснухи (если исследование в I триместре дало отсутствие антител), уровень сахара в крови, АФП, ХГЧ, эстриол и 17-гидроксипрогестрон. Анализ мочи на йодурию, гормоны щитовидной железы. 3. Функциональной диагностики: ультразвуковое исследование, кардиотокография, УЗИ щитовидной железы.

Повторные обращения (каждые 4 недели до 32 недель беременности) 1. Физикальные: АД (на обеих руках), осмотр и пальпация живота и конечностей, измерение массы тела, выслушивание сердца плода, пальпация щитовидной железы. 2. Лабораторные: общий анализ крови и мочи, йодурия, иммунограмма, анализ на дисбактериоз, анализ крови на аллергены 1£Е, обследование на ИППП.

Окончание табл. 12

X с

р

§р « н

3 ЪР

*Г* ¡С О 2

5 - " £

и> и>

Срок беременности Методы обследования Методы профилактики н лечения

32-36 недель (каждые 2 недели) 1. Физикальные: АД (на обеих руках), осмотр и пальпация живота и конечностей, измерение массы тела, выслушивание сердца плода, пальпация щитовидной железы. 2. Лабораторные', общий анализ крови и мочи, анализ мочи на йодурию. 3. Функциональной диагностики", ультразвуковое исследование, кардиотокография, по показаниям — УЗИ щитовидной железы. 1. Профилактика йоддефицит-ных заболеваний. 2. Коррекция выявленной патологии.

Повторные обращения (37-40 недель еженедельно) 1. Физикальные: АД (на обеих руках), осмотр и пальпация живота и конечностей, измерение массы тела, выслушивание сердца плода, пальпация щитовидной железы. 2. Лабораторные-, общий анализ крови и мочи, тромбо-эластограмма, 1 раз анализ на йодурию. Препараты йода в дозе 200 мкг в сутки.

Рис. 5. Структура реабилитационных мероприятий для женщин, вынашивающих беременность в условиях йодного дефицита и экологического неблагополучия

России на 2000-2004 гг.», утвержденной коллегией Министерства здравоохранения Российской Федерации, Министерства труда и социального развития Российской Федерации и Министерства образования Российской Федерации 11 апреля 2000 года.

В дальнейшем планируется расширить сектор семейного участия в проведении профилактических и реабилитационных мероприятий при беременности в условиях йодного дефицита и экологического неблагополучия, предусмотрев начало их в прегравидарном периоде. Организационные аспекты этих мер разрабатываются.

Научно обоснованная программа обследования (рис. 5), лечения и профилактики заболеваний, обусловленных дефицитом йода и экологическим неблагополучием, позволяет объединить усилия ученых, организаторов здравоохранения, практических врачей в решении вопросов улучшения качественных показателей здоровья беременных женщин и детей.

Выводы:

1. Разработанная организационно-функциональная модель профилактики и коррекции состояний, обусловленных дефицитом йода и экологическим неблагополучием при беременности, позволяет:

а) устранить факторы истинного и относительного йодного дефицита и уменьшить объем щитовидной железы с 19,4 до 12,1 мл, а уровень йодурии увеличить с 19,8 до 35,7 мкг/л;

б) способствовать физиологическому течению родов в 49,7% против 23,8% в группе с некорригированным йодным дефицитом;

в) достоверно снизить показатели гестозов в родах до 8,8% против 16,3%;

г) уменьшить процент септических осложнений (0,7%) в послеродовом периоде;

д) обеспечить лучшую адаптацию новорожденных, своевременность нервно-психического развития ребенка на первом году жизни.

2. У беременных женщин, проживающих на территории с доказанным дефицитом йода и разной степенью выраженности техногенных факторов, имеют место значимые различия в структуре генитальной и экстрагенитальной патологии. Заболевания щитовидной железы (29,3%) занимают второе место после болезней мочевыделительной системы. Нарушения менструального цикла - в 1,8 раза, первичный выкидыш — в 3,3 раза, а бесплодие - в 3 раза чаще наблюдаются у женщин, испытывающих недостаток йода.

3. Беременность, протекающая в условиях дефицита йода и экологического неблагополучия, сопровождается ранним токсикозом в 34,8% случаев, угрозой прерывания беременности - у 31,4% женщин. Частота гестозов в родах возрастает в 1,8 раза, а септических осложнений - в 3,6 раза у беременных, имеющих тяжелую степень йодного дефицита.

4. У беременных с тяжелой степенью йодного дефицита развивается вторичный комбинированный иммунодефицит с недостаточностью клеточного звена на фоне активации фагоцитоза и легкой гуморальной недостаточности.

5. Для детей, рожденных матерями, вынашивающими беременность без коррекции дефицита йода, осложнения раннего неонатального периода возникают в 3 раза чаще, чем в группе беременных с корригированной йодной недостаточностью. Течение раннего неонатального периода с преобладанием симптомов со стороны нервной системы наблюдаются в 3,5 раза чаще у детей, рожденных женщинами с тяжелой степенью йодного дефицита.

6. Высокая частота ОРВИ (34%) и аллергодерматозов (23%) на первом году жизни детей является характерным признаком некорригированного дефицита йода у матерей в периоде гестации.

7. Программа семейной реабилитации социально незащищенных слоев населения в условиях йодного дефицита и экологического неблагополучия в Пермской области может служить организационно-функциональной моделью прена-

тальной подготовки беременных, обеспечивающей улучшение здоровья матери и ребенка.

8. Пренатальная подготовка женщин, вынашивающих беременность в условиях йодного дефицита и воздействия техногенных факторов, должна включать обследование беременных, производить отбор женщин с признаками йодного дефицита и экологической дезадаптации для проведения реабилитационных мероприятий. Программа профилактических и коррекционных мероприятий составляется индивидуально и базируется на данных углубленного обследования. Полноценное информирование женщин переводит их из разряда пациенток в заинтересованных партнеров и обеспечивает успешное проведение необходимых методов йодной профилактики, лечебных мероприятий при условии постоянного мониторинга течения беременности.

Насыщение организма беременной женщины йодом, снятие техногенной нагрузки путем пребывания ее в экологически чистой зоне, назначение сорбентов, адаптогенов обеспечивают устранение дефицита йода, позволяют влиять на качество здоровья беременной и служат одним из определяющих моментов в прогнозе формирующейся патологии ребенка.

Практические рекомендации:

Целесообразно на уровне управлений здравоохранения рассмотреть возможность внесения изменений в алгоритм мониторинга беременности в условиях йодного дефицита с учетом экологической супрессии. Разработанная модель социальной программной поддержки лечебно-профилактических мероприятий семей, проживающих в экологически неблагополучных йоддефицитных территориях Пермской области, доказав свою эффективность, может стать базой для разработки аналогичных программ в других регионах России.

Службам планирования семьи городов и областей рекомендуется внести в планы работы в раздел по формированию цивилизованного репродуктивного поведения тематику цикла лекций по проблеме йодного дефицита и здоровья.

Необходимо осуществлять контроль за полноценным обеспечением организма йодом в репродуктивном возрасте с выделением групп наибольшего риска: беременных и женщин в период лактации, пальпаторно и эховолюмометрически определяя размеры щитовидной железы, содержание йода в моче.

Следует рассмотреть необходимость и возможность оздоровления женщин и их семей с целью прегравидарной подготовки как в условиях лечебных учреждений по месту жительства, так и в специально создаваемых центрах семейной реабилитации.

Имеет смысл продолжать работу выездных бригад в составе врачей акушера-гинеколога, педиатра, специалиста функциональной диагностики, лаборанта с целью контроля за подготовкой к беременности, ее ведением, состоянием женщины в период лактации, уровнем здоровья новорожденных и детей первого года жизни.

При этом комплекс реабилитационных мероприятий включает в себя оценку степени тяжести йодного дефицита, выявление обусловленной им патологии, назначение препаратов йода в дозе 200 мкг в сутки до конца периода лактации, по показаниям - адаптогенов, сорбентов, а также оздоровление в специализированном санатории-профилактории в сроке второго триместра беременности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Голдырева Е.В. Важность прегравидарной подготовки и реабилитации беременных в йоддефицитном регионе / Е.В. Голдырева, М.А. Мамунц II Проблемы курортологии и физиотерапии на рубеже веков: Сб. науч. тр. - М. - Пермь - Усть-Качка,2001.-С.34.

2. Голдырева Е.В. Влияние йоддефицитных состояний на течение беременности / Е.В. Голдырева, Б.Е. ГребенкинIIПро-блемы курортологии и физиотерапии на рубеже веков: Сб. науч. тр. - М. - Пермь -Усть-Качка, 2001. - С. 161.

3. Голдырева Е.В. Дефицит йода у беременных и гипоксия плода/Е.В. Голдырева, Б.Е. Гребенкин,Л.М. Семягина11 Проблемы курортологии и физиотерапии на рубеже веков: Сб. науч. тр. - М. - Пермь - Усть-Качка, 2001. - С. 37 - 40.

4. Голдырева Е.В. Йоддефицитные заболевания и беременность: Метод, рекомендации / Е.В. Голдырева. — Пермь, 2001.-15 с.

5. Голдырева Е.В. Состояние здоровья новорожденных в зоне зобной эндемии / Е.В. Голдырева, Б.Е. Гребенкин, Е.Г.

Кобаидзе II Материалы II съезда акушеров-гинекологов Пермской области. - Пермь, 2001. - С. 13.

6. Корюкина ИЛ. Йоддефицитные заболевания беременных в районе зобной эндемии: состояние здоровья новорожденных / ИЛ. Корюкина, Б.Е. Гребенкин, Е.В. Голдырева II Российский педиатр, журн. - 2001. - № 1. - С. 21 -23.

7. Голдырева Е.В. Временное положение о центре семейной профилактики экологически неблагополучных йоддефи-цитных территорий области: Метод, рекомендации / Е.В. Голдырева. - Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ», 2002.

8. Голдырева Е.В. Профилактика йодного дефицита у беременных с учетом региональных особенностей / Е.В. Голдырева, Б.Е. Гребенкин II Материалы I науч.-практ. конф. -Пермь, 2002- С. 59.

9. Голдырева Е.В. Тиреоидный объем при дефиците йода, система ранней адаптации новорожденных / Е.В. Голды-

рева, Б.Е. Гребенкин, Е.В. Ширинкина,Л.М. Семягина //Материалы I науч.-практ. конф. - Пермь, 2002. - С.63-68.

10. Корюкина И.П. Программное обеспечение предродовой подготовки беременных с йоддефицитных территорий Пермской области / И.П. Корюкина. Е.В. Голдырева //Здоровье и образование ребенка: Материалы I Всерос. науч.-практ. конф. - Пермь, 2002. - С. 200-203.

11. Корюкина И.П. Формуляр диагностики и профилактики йоддефицитных заболеваний в комплексе прегравидарной и предродовой подготовки / И.П. Корюкина, Е.В. Голдырева. -М. - Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ», 2002.

12. СофроноваЛ.В. Диагностика, профилактика и лечение йоддефицитных заболеваний /Л.В. Софронова, И.П. Корюкина, Е.В. Голдырева. - Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ», 2002.

13. Софронова Л.В. Йодцефицитные заболевания в Пермском регионе /Л.В. Софронова, Л.А. Щеплягина, И.П. Корюкина, ЕВ. Голдырева. - Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ», 2002.

14. Софронова Л.В. Формуляр диагностики, лечения и профилактики йоддефицитных заболеваний у детей: Метод, рекомендации /Л.В. Софронова, И.П. Корюкина,Л. А. Щепля -гина, ЕВ.Голдырева. -М. - Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ», 2002.

15. Баранов А.А. Йодный дефицит и здоровье школьников /А.А. Баранов, И.П. Корюкина, Е.В. Голдырева. - Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ», 2003.

16. Голдырева Е.В. Алгоритм пренатального мониторинга в условиях йодного дефицита и экологического неблагополучия: Пособие для врачей./ Е.В. Голдырева, И.П. Корюкина. -Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ», УЗ Пермской обл., 2003.

17. Голдырева Е.В. Необходимость комплексной профилактики йоддефицитных состояний у беременных женщин в Пермской области / Е.В. Голдырева, Е.Г. Кобаидзе // Новые технологии в охране репродуктивного здоровья: Сб. науч. тр. -Пермь. 2003.

18. Голдырева Е.В. Организация профилактики и лечения йоддефицитных заболеваний при беременности / Е.В. Голдырева II Новые технологии в охране репродуктивного здоровья: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. - Пермь, 2003.-С. 33-37.

19. Голдырева Е.В. Поиск путей решения проблемы йодного дефицита в регионе / Е.В. ГолдыреваIIМатериалы региональной науч.-практ. конф. - Пермь. 2003.

20. Голдырева Е.В. Состояние здоровья девочек, проживающих на территориях с развитой промышленностью Пермской области / Е.В. Голдырева, Е.Г Кобаидзе II Материалы региональной науч.-практ. конф. - Пермь. 2003.

21. Голдырева Е.В. Влияние экологического неблагополучия и дефицита йода на состояние здоровья у девочек - подростков / Голдырева Е.В. ШХ Конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2003.

22. Головская Л.В. Выполнение программы по улучшению здоровья и качества жизни / Л.В. Головская, Е.В. Голдырева II Здоровье и образование: Материалы междунар. науч.-

практ. конф. - Пермь, 2003. С.

23. Корякина И.П. Внутриутробные инфекции в практике педиатра и акушера-гинеколога / И.П. Корюкина, И.И,Львова, Е.В. Голдырева. - Пермь: ГОУ ВПО «ПГМАМЗ РФ», 2003.

24. Корюкина И.П. Предродовая подготовка беременных в условиях йодного дефицита и экологического неблагополучия: Пособие для врачей акушеров-гинекологов, терапевтов, педиатров, ординаторов и интернов / И.П. Корюкина, Е.В. Голдырева. - Пермь: ГОУВПО «ПГМАМЗ РФ», 2003.

25. Корюкина И.П. Состояние здоровья девочек-подростков, проживающих в условиях йодного дефицита: Пособие для врачей акушеров-гинекологов, терапевтов, педиатров, ординаторов и интернов / И.П. Корюкина, Е.В. Котлова, Е.В. Голдырева. - Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ», 2003. -26с.

26. Кулаков В.И Предродовая подготовка беременных в условиях йодного дефицита и экологического неблагополу-

чия: Пособие для врачей акушеров-гинекологов, терапевтов, педиатров, ординаторов и интернов / В.ИКулаков, А.Н. Разумов, ИЛ. Корюкина, Е.В. Голдырева. - Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ», 2003. - 34с.

27. Голдырева Е.В. Организационная модель лечебно-профилактических мероприятий в условиях йодного дефицита при беременности / Е.В. Голдырева II Нижегородский мед. журн. - 2004.- № 2. - С 95-100.

28. Корюкина ИЛ. Влияние йодного дефицита при беременности на патологию раннего неонатального периода / ИЛ. Корюкина, Е.В. ГолдыреваIIПермский мед. журн. - 2004. - Т 21. -№3-4. - С. 98-106.

29. Корюкина ИЛ. Оценка содержания общего 1§Е у беременных женщин как прогностического критерия возможных аллергических заболеваний у детей / ИЛ. Корюкина, Е.В. Голдырева II Пермский мед. журн. - 2004. - Т 21. - №1. - С. 97100.

30. Голдырева Е.В. Социальные аспекты охраны репродуктивного здоровья девочек-подростков в Пермской области / Е.В. Голдырева II Семья и социальное здоровье региона: Материалы обл. науч.-практ. конф. - Пермь, 2003.

На правах рукописи

Голдырева Елена Владимировна

ОРГАНИЗАЦИОННО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ МОНИТОРИНГА БЕРЕМЕННОСТИ В УСЛОВИЯХ ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск. 2004

Изд. лицензия ИД №00185 Лицензия ПД-11-0002 от 15.12.99

Подписано в печать 10.09.2004. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 2,0. Формат 60 х 84 1/16. Набор компьютерный. Заказ № 688/2004.

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614600, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к.113, т.(3422) 198-033

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Йоддефицитные заболевания остаются наиболее распространенной неинфекционной патологией человека. Согласно данным ВОЗ, четвертая часть населения Земли живет в условиях йодного дефицита. Более 40 миллионов человек в мире страдают умственной отсталостью, в генезе которой лежит йодная недостаточность [276, 235, 278, 265, 245, 258].

Основная причина недостаточного поступления йода в организм состоит в том, что с пищей и водой человек может не получать достаточного количества йода, необходимого для нормального функционирования щитовидной железы [33, 234, 260, 247, 270].

За прошедшие годы достигнут большой прогресс в изучении вопросов синтеза гормонов щитовидной железы, системы их регуляции [46, 65, 121, 135, 492, 69, 275], сформулированы патогенетические аспекты йоддефицитных состояний и заболеваний.

Разработаны четкие критерии оценки степени тяжести йодного дефицита.

Доказано, что природный дефицит йода усугубляется загрязнением окружающей среды промышленными отходами [174, 82, 92, 19, 163]. В работах отечественных ученых показано влияние климатогеографических, социально-экономических и экологических особенностей на характер морфо-функциональных изменений щитовидной железы, которые обусловливают развитие ассоциированных с зобом заболеваний [165, 180, 181,216].

В практическом отношении не менее важно появление работ, в которых развитие йоддефицитного состояния связывают не только с недостаточным потреблением йода и других микроэлементов, но и с нарушением процессов всасывания в кишечнике, органификации йода и реализации уже синтезированных ТГ.

В последние годы внимание ученых все больше привлекают периоды жизни человека, при которых потребность в ТГ повышается. Это касается внутриутробного и постнатального периода, пубертатного возраста [210, 263,

280]. Особое место в исследованиях занимает беременность и период лактации [18, 60, 23, 266]. И хотя эти периоды в жизни женщины являются физиологическими, они предъявляют повышенные требования к щитовидной железе, которая, в свою очередь, отвечает усилением продукции гормонов, начиная с первого триместра беременности [47, 166].

На практике сталкиваются с тем, что примерно у трети беременных приспособление тиреоидной системы оказывается несовершенным, в связи с чем у них развивается состояние относительной гипотироксинемии [47, 231].

К настоящему времени установлено, что в целом изменения тиреоидной функции у женщин, наблюдаемые на протяжении физиологической беременности, могут рассматриваться в форме математической модели -гормональные потребности в числителе, йодное обеспечение - в знаменателе. Перед щитовидной железой возникает сложная задача из-за того, что в гестационном периоде гормональные запросы возрастают, тогда как снабжение йодом материнской железы снижается. Следовательно, возникает состояние, при котором женщины, находящиеся до беременности в эутиреоидном состоянии, попадают в группу риска по развитию субклинического гипотиреоза [183, 184, 176, 155].

Многие авторы сходятся на том, что активность фетальной щитовидной железы целиком определена поступлением йода из организма матери, что, в свою очередь, зависит от дейодирующей функции плаценты. Тиреоидная экономика в плодово-материнском компартменте направлена на обеспечение, прежде всего, интересов плода. Материнский организм обеспечивает развитие плода настолько, насколько позволяют резервные механизмы, по истощении которых в фетальный кровоток перестает поступать необходимое количество йода [24, 57, 272, 269].

Установлено, что больше от недостатка йода страдает центральная нервная система (ЦНС) плода [84, 21, 251]. Йоддефицитные заболевания матери приводят к рождению детей с косоглазием, гидроцефалией, микроцефалией. Нарушения формирования мозга на фоне йодной недостаточности имеют широкий спектр проявлений - от минимальной мозговой дисфункции до тяжелых форм эндемического кретинизма [81, 80, 138, 214, 253,254].

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике, профилактике йоддефицитных состояний у взрослых и детей, проблема сохраняет свою актуальность до настоящего времени. Обусловлено это в первую очередь тем, что 70% территорий России являются эндемическими очагами по зобу. В списке регионов с дефицитом йода на одном из первых мест располагается Пермская область. Последние пять лет данные областной статистики выявили четкую тенденцию роста заболеваний щитовидной железы у беременных - с 5,9% в 1998 году до 8,2% в 2002 году. Напряженность зобной эндемии существенно возросла в связи с нарушением системы массовой и групповой йодной профилактики в регионе. Континентальный климат области, значительная удаленность от океана, преобладание осадков над испарениями и малоплодородные подзолистые почвы способствуют низкому содержанию йода в окружающей среде: в воде, почве, воздухе. Природно обусловленный дефицит йода усиливается относительным йодным дефицитом вследствие загрязнения окружающей среды отходами промышленных предприятий, недостаточной очисткой питьевой воды, значительным превышением предельно допустимых концентраций целого ряда токсических веществ в атмосфере [94, 35, 73, 159, 14, 137, 114, 161].

Несмотря на то, что формы и методы профилактики йодного дефицита хорошо известны, защита населения от эндемии зоба находится в критическом состоянии.

По мнению И.И.Дедова с соавт. (1992), для успешного решения проблемы ликвидации йоддефицитных заболеваний необходима целенаправленная работа по оценке тяжести йодного дефицита в регионах; внедрение алгоритма пренатального мониторинга с учетом условий йодного дефицита, проведение тотального скрининга новорожденных на врожденный гипотиреоз; просвещение населения и обучение медицинских работников современным методам профилактики, диагностики и лечения йоддефицитных заболеваний.

В то же время климатогеографические, социально-экономические и экологические особенности Пермской области выводят проблему профилактики йоддефицитной патологии в разряд первоочередных.

В связи с чем, особое значение приобретают вопросы профилактики йоддефицитных состояний у беременных женщин и кормящих матерей. Широкий диапазон проблем, обусловленных указанным фактором, и отсутствие четко разработанной программы обследования, мониторинга и оздоровления перечисленных категорий населения побудили нас к разработке системы мер, касающихся ведения беременности, родов и послеродового периода в условиях йодного дефицита.

Устранение йодного дефицита до или в ранние сроки беременности значительно улучшит здоровье беременной, а, следовательно, и здоровье ребенка в условиях природообусловленного дефицита йода при наличии влияния техногенной нагрузки.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработать и показать эффективность организационно-функциональной модели профилактики и коррекции состояний, обусловленных дефицитом йода при беременности.

ЗАДАЧИ:

1. Оценить качество и уровень репродуктивного здоровья женщин, проживающих в условиях йодного дефицита и экологического неблагополучия.

2. Изучить роль дефицита йода и экологического неблагополучия как фоновых факторов в возникновении и развитии осложнений беременности и родов.

3. Определить влияние недостаточного обеспечения организма йодом при беременности с определением его тяжести на степень изменения иммунного статуса.

4. Разработать организационно-функциональную модель пренатальной подготовки беременных, вынашивающих беременность в условиях дефицита йода.

5. Провести сравнительный анализ показателей здоровья и физического развития, а также выраженности проявлений йодного дефицита у детей, рожденных от матерей, получавших профилактику и коррекцию йоддефицитных состояний и проведших беременность без нее.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЙ. Впервые разработана и внедрена организационно-функциональная модель профилактики и коррекции состояний, обусловленных дефицитом йода при беременности, эффективно реализуемая в Пермском регионе.

Для создания новой модели мониторинга беременности оценены качество и уровень репродуктивного здоровья женщин, проживающих в условиях йодного дефицита и экологического неблагополучия.

Изучена роль дефицита йода в условиях экологического неблагополучия как фонового фактора в возникновении и развитии осложнений беременности и родов, показана большая частота формирования стойкого анемического синдрома и развития относительной лейкопении вследствие вовлеченности механизмов, формирующих ответ организма на беременность в условиях дефицита йода.

Определено влияние недостаточного обеспечения организма йодом при беременности с определением его тяжести на степень изменения иммунного статуса в виде развития синдрома вторичного комбинированного иммунодефицита с недостаточностью клеточного звена на фоне активации фагоцитоза и легкой гуморальной недостаточности.

Проведен сравнительный анализ показателей здоровья и физического развития детей, рожденных от матерей, получавших профилактику и коррекцию йоддефицитных состояний и проведших беременность без нее.

Установлен факт развития синдрома дезадаптации у новорожденных, матери которых испытывали дефицит йода во время беременности. Он проявлялся симптомами со стороны нервной системы (синдром угнетения, вегето-висцеральных дисфункций, двигательных расстройств), замедленными прибавками массы тела, патологической потерей массы тела среди недоношенных детей. В этой же группе наиболее часто диагностировались следующие нозологические формы: ППЦНС гипоксического и смешанного генеза, ЗВУР (особенно II и III степени), асфиксия в родах, внутриутробная инфекция, врожденные пороки развития, геморрагический синдром. Новорожденные нуждались в наблюдении и лечении в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации с использованием ИВЛ, кислородной поддержки, антибактериальной терапии, выхаживании в условиях кувеза и в переходе на следующий этап выхаживания. Следовательно, дети относились к группе риска и требовали особого внимания в диагностике и лечении различных патологических состояний.

Анализ медицинской документации детей первого года жизни позволил сделать вывод о большей заболеваемости детей, рожденных матерями, гестационный период которых протекал на фоне йодного дефицита. У них достоверно чаще диагностировались ОРВИ, бронхит, анемия, дисбактериоз кишечника, подтверждены врожденные пороки развития. Интересным был факт соответствия повышенного IgE в группе женщин, вынашивавших беременность в условиях некорригированного йодного дефицита и большей доли детей, имевших заболевания аллергической этиологии в течение первого года жизни.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Работа содержит новое решение актуальной проблемы изменений в организме беременной и новорожденного в условиях сочетанного воздействия йодного дефицита и техногенной нагрузки, а также проведения комплексной программы реабилитации по ликвидации последствий йодного дефицита.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Основные научные положения исследования и практические рекомендации внедрены в работу родильных отделений центральных городских больниц северных территорий Пермской области и ЦРБ п. Яйва, Областной клинической больницы, ГБ №21 г.Перми, санатория-профилактория «Родник».

Результаты исследования подтвердили социальную и экономическую значимость Областной целевой программы «Предродовая подготовка социально-незащищенных слоев населения экологически неблагополучных йоддефицитных территорий области», что позволило говорить о расширении мероприятий программы до этапа планирования беременности.

Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами лечебного и педиатрического факультетов, а также врачам, которые проходят обучение на циклах повышения квалификации на кафедре ФУВ ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ», на кафедрах акушерства и гинекологии КГМА (г.Казань), Ижевской государственной медицинской академии.

выводы

1. Разработанная организационно-функциональная модель профилактики и коррекции состояний, обусловленных дефицитом йода и экологическим неблагополучием при беременности позволяет: а) устранить факторы истинного и относительного йодного дефицита и уменьшить объем щитовидной железы с 19,4 мл до 12,1 мл, а уровень йодурии увеличить с 19,8 мкг/л до 35,7 мкг/л; б) способствовать физиологическому течению родов в 49,7% против 23,8% в группе с некорригированным йодным дефицитом; в) достоверно снизить показатели гестозов в родах до 8,8% против 16,3%; г) уменьшить процент септических осложнений (до 0,7%) в послеродовом периоде; д) обеспечить лучшую адаптацию новорожденных, своевременность нервно-психического развития ребенка на первом году жизни.

2. У беременных женщин, проживающих на территории с доказанным дефицитом йода и разной степенью выраженности техногенных факторов, имеют место значимые различия в структуре генитальной и экстрагениталыюй патологии. Заболевания щитовидной железы (29,3%) занимают второе место после болезни мочевыделительной системы. Нарушения менструального цикла в 1,8 раз, привычный выкидыш в 3,3 раза, а бесплодие в 3 раза чаще наблюдаются у женщин, испытывающих недостаток йода.

3. Беременность, протекающая в условиях дефицита йода и экологического неблагополучия сопровождается ранним токсикозом в 34,8% случаев, угрозой прерывания беременности у 31,4% женщин. У беременных, имеющих тяжелую степень йодного дефицита, частота гестозов в родах возрастает в 1,8 раз, а септических осложнений в 3,6 раза.

4. При беременности, протекающей в условиях тяжелой степени йодного дефицита, развивается вторичный комбинированный иммунодефицит с недостаточностью клеточного звена на фоне активации фагоцитоза и легкой гуморальной недостаточности.

5. Для детей, рожденных матерями, вынашивающих беременность без коррекции дефицита йода осложнения раннего неонатального периода возникают в 3 раза чаще, чем в группе беременных с корригированной йодной недостаточностью. Течение раннего неонатального периода с преобладанием симптомов со стороны нервной системы наблюдаются в 3,5 раза чаще у детей, рожденных женщинами с тяжелой степенью йодного дефицита.

6. Высокая частота ОРВИ (34%) и аллергодерматозов (23%>) у детей на первом году жизни является характерным признаком некорригированного дефицита йода у матерей в периоде гестации.

7. Программа семейной реабилитации социально-незащищенных слоев населения в условиях йодного дефицита и экологического неблагополучия в Пермской области может служить организационно-функциональной моделью пренатальной подготовки беременных, обеспечивающей улучшение здоровья матери и ребенка.

8. Пренатальная подготовка женщин, вынашивающих беременность в условиях йодного дефицита и воздействия техногенных факторов должна включать методы обследования беременных, позволяющие провести отбор женщин с признаками йодного дефицита и экологической дезадаптации для проведения реабилитационных мероприятий. Программа профилактических и коррекционных мероприятий составляется адресно и базируется на данных углубленного обследования. Полноценное информирование женщин переводит их из разряда пациенток в заинтересованного партнера и обеспечивает успешное проведение необходимых методов йодной профилактики, лечебных мероприятий при условии постоянного мониторинга течения беременности.

9. Насыщение организма беременной женщины йодом, снятие техногенной нагрузки путем пребывания ее в экологически чистой зоне, назначение сорбентов, адаптогенов обеспечивают устранение дефицита йода, позволяют влиять на качество здоровья беременной и служат одним из определяющих моментов в прогнозе формирующейся патологии ребенка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно на уровне управлений здравоохранения рассмотреть возможность внесения изменений в алгоритм мониторинга беременности в условиях йодного дефицита с учетом экологической супрессии. Разработанная модель социальной програмной поддержки лечебно-профилактических мероприятий семей из экологически неблагополучных йоддефицитных территорий Пермской области, доказав свою эффективность, может стать базой для разработки региональных программ в других регионах России.

2. Службам планирования семьи городов и областей рекомендуется:

2.1. Предусмотреть в плане работы раздел по формированию цивилизованного репродуктивного поведения, тематику цикла лекций по проблеме йодного дефицита и здоровья;

2.2. Осуществлять контроль за полноценным обеспечением организма йодом в репродуктивном возрасте с выделением наиболее рисковых групп: беременных и женщин в период лактации, пальпаторно и эховолюмометрически определяя размеры щитовидной железы, содержание йода в моче;

2.3. Рассмотреть необходимость и возможность оздоровления женщин и их семей с целью прегравидарной подготовки как в условиях лечебных учреждений по месту жительства, так и в специально создаваемых центрах семейной реабилитации.

3. Имеет смысл продолжать работу выездных бригад в составе врачей акушера-гинеколога, педиатра, специалиста функциональной диагностики, лаборанта с целью контроля за подготовкой к беременности, ее ведением, состоянием женщины в период лактации, уровнем здоровья новорожденных и детей первого года жизни.

4. Комплекс реабилитационных мероприятий включает в себя: оценку степени тяжести йодного дефицита, выявление обусловленной им патологии, назначение препаратов йода в дозе 200 мкг в сутки до конца периода лактации, по показаниям адаптогенов, сорбентов, оздоровление в специализированном санатории-профилактории в сроке второго триместра беременности.