Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Контрольно-эпидемиологические исследования эффективности региональных программ профилактики йододефицитных заболеваний в РФ

На правах рукописи

Федак Ирина Романовна

Контрольно-эпидемиологические исследования эффективности региональных программ профилактики йододефицитных заболеваний в РФ

14.00.03. - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии^1Б52ЭТ

Москва - 2008

003165297

(директор

Работа выполнена в ФГУ Эндокринологический Научный Центр Росмедтехнологий - член-корреспондент РАМН Мельниченко Галина Афанасьевна)

Научный руководитель

доктор медицинский наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Трошина

Екатерина Анатольевна Петунина

Нина Александровна

доктор медицинских наук

Безлепкина Ольга Борисовна

Ведущее учреждение:

ГОУ ДПО Российская медицинская Академия

Последипломного образования Росздрава

Защита состоится «28» марта 2008 г в 14 00 на заседании диссертационного совета Д 208 126 01 при ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий, по адресу 117036, Москва, ул Дм Ульянова, д 11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий

Автореферат разослан « » _2008 г

Ученый секретарь диссертационного Совета

Доктор медицинских наук Т.В. Семичева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

С учетом сохраняющегося йодного дефицита на всей территории Российской Федерации, отсутствия массовой йодной профилактики в течение длительного времени, проблема ликвидации ЙДЗ до сих пор остается актуальной проблемой здравоохранения страны За последние 10 лет количество стран в мире с йодным дефицитом сократилось вдвое (со 110 в 1993 году до 54 в 2003 году) в основном за счет всеобщего йодирования соли (ICCIDD, 2003, И И Дедов, Г А Мельниченко, Е А Трошина и соавт , Национальный доклад 2006) До настоящего времени программа профилактики ЙДЗ регулируется постановлением Правительства Российской Федерации 1999 года N1119 «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода», в котором определены радикальные меры по ликвидации дефицита йода на территории страны, но предусматривается добровольное использование йодированной соли [Постановление Правительства РФ № 1119 от 5 октября 1999 г] С 1993 года было принято 29 региональных программ по профилактике ЙДЗ, но мероприятия, предусмотренные ими часто остаются лишь на бумаге, не носят постоянного и систематического характера и не охватывают все население региона

Несмотря на профилактическую работу, проводимую в ряде регионов РФ в рамках региональных программ, направленных в основном на группы риска йододефицитных заболеваний, принципиального изменения ситуации с распространенностью ЙДЗ и степени йодного дефицита, который испытывает население, в настоящее время не произошло [Дедов И И , Мельниченко Г А и соавт, 2005] Это подтверждается данными ряда эпидемиологических исследований, в том числе входящих в проект «Тиромобиль», и позволяет охарактеризовать современное состояние проблемы йодного дефицита в РФ как ситуацию, которая требует безотлагательного решения (WHO, UNICEF and ICCIDD, 2004) На сегодняшний день медиана йодурии в РФ не достигает

минимально нормального уровня в 100 мкг/л, доля семей, употребляющих йодированную соль менее 30%, а доля школьников, имеющих зоб - 15 - 40% (Трошина Е А, Абдулхабирова Ф М, 2004) Тем не менее, некоторые регионы тратят значительные средства на борьбу с дефицитом йода, но проводимые мероприятия и используемые средства нередко не соответствуют международным стандартам, выделяемые бюджетные средства расходуются часто на закупку биологически активных добавок, либо программы вовсе не финансируются Таким образом, эффективность действующих региональных профилактических программ должна быть проанализирована, а их результаты научно обобщены

Необходимость неотложных мероприятий по эффективной йодной профилактике в группах высокого риска, совершенствование организации и повышение качества медицинской помощи больным с йододефицитными заболеваниями требуют разработки единого алгоритма, соответствующего международным стандартам (Петеркова В А и соавторы, 2004) Средства, которые используются для этих целей, должны быть ранжированы с учетом их эффективности, безопасности и доступности, особенно в группах повышенного риска йододефицитных заболеваний В 1996 году и повторно в 2001 году, ВОЗ и Международный совет по контролю за йододефицитными заболеваниями издали документ, регламентирующий методы контроля реализации профилактических программ [WHO, UNICEF, ICCIDD Assessment of the iodine Deficiency Disorders and monitoring their elimination] Согласно этому документу основным методом контроля над ситуацией является проведение мониторинговых исследований В рамках международного проекта «Тиромобиль», начиная с 2001 года, проводятся эпидемиологические исследования, позволившие охарактеризовать современное состояние проблемы йодного дефицита в РФ Данная работа основана на результатах этих исследований и содержит информацию о реализации программ профилактики и устранения ЙДЗ в большинстве регионов Российской Федерации

Цель исследования:

Оценить эффективность региональных программ по устранению йодного дефицита и определить текущее состояние проблемы дефицита йода в группах повышенного риска их развития

Задачи исследования:

1 Провести контрольные эпидемиологические исследования и обобщить результаты эпидемиологического исследования ЙДЗ в рамках проекта «Тиромобиль» в регионах РФ в соответствии с международными стандартами, принятыми для подобных исследований

2 Провести в отдельных регионах РФ мониторинг ЙДЗ на фоне программных мероприятий и определить долю домохозяйств, использующих йодированную соль

3 Оценить эффективность профилактических мер у беременных женщин

4 Оценить состояние щитовидной железы у беременных женщин, как группы повышенного риска развития ЙДЗ, на фоне существующих целевых профилактических программ

5 Провести расчеты экономической эффективности индивидуальной йодной профилактики и определить направление дальнейшей работы проекта «Тиромобиль» на территории России

Научная новизна работы

Впервые в стране проведен широкомасштабный проект «Тиромобиль», позволивший осуществить трудоемкое эпидемиологическое исследование на огромной территории РФ и провести мониторинг состояния проблемы дефицита йода Впервые показана недостаточная эффективность профилактической модели «Региональные программы», действующей в стране, на примере состояния проблемы ЙДЗ в группах риска На основании эпидемиологических исследований описана йододефицитная патология щитовидной железы у беременных и проведена оценка профилактических

мероприятий по устранению ЙДЗ в группах риска Представлены экономические подсчеты эффективности индивидуальной йодной профилактики

Практическая значимость работы

Проект "Тиромобиль" осуществляется в России с 2001 года в рамках совместного проекта Эндокринологического научного центра Росмедтехнологий (ФГУ ЭНЦ), Центра по йододефицитным заболеваниям МЗ и СР РФ, Института детской эндокринологии ФГУ ЭНЦ и скандинавской фармацевтической компании Никомед

Результаты проведенных исследований представили современную ситуацию состояния проблемы дефицита йода в регионах РФ и вошли в официальные материалы, способствующие принятию необходимых мер для решения проблемы дефицита йода («Дефицит йода - угроза здоровью и развитию детей России Пути решения проблемы» Национальный доклад, 2006, «Результаты мониторинга йододефицитных заболеваний в Российской Федерации, 2000 -2005) Программа «Тиромобиль» позволила дополнить современную карту Российских регионов с точки зрения обеспеченности населения йодом, а также распространенности заболеваний, обусловленных дефицитом йода, провести мониторинг ранее обследованных регионов, провести уникальные исследования распространенности тиреоидной патологии среди женщин в различные сроки беременности Проект привлек огромное внимание Региональных структур власти, Администраций городов и областей, специалистов здравоохранения, населения к проблеме дефицита йода и его последствий Региональные структуры здравоохранения получили необходимую информацию о степени тяжести йодододефицитной патологии и рекомендации по ее устранению Убедительно показана необходимость активной индивидуальной профилактики ЙДЗ в группах повышенного риска в условиях отсутствия налаженной массовой йодной профилактики

Апробация работы

Апробация диссертации проведена 28 ноября 2007 года на межотделенческой научной конференции ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий Материалы диссертации доложены на III Всероссийской научно-практической конференции «Достижения науки - в практику детского эндокринолога» (23-24 мая 2005 года, Москва)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 1 - в зарубежной печати, материалы исследования вошли в книгу «Результаты мониторинга йододефицитных заболеваний в Российской Федерации» (2000 -2005) и «Национальный доклад дефицит йода - угроза здоровью и развитию детей России Пути решения проблемы»

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из 5 глав, включает следующие разделы введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, включающий 14 отечественных и 50 зарубежных источников Диссертация изложена на 144 страницах и иллюстрирована 72 таблицами и 8 рисунками

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Мониторинг программ устранения ИДЗ в ряде территорий РФ в рамках проекта «Тиромобиль»

За период 2001-2006 гг, в рамках проекта «Тиромобиль» были проведены эпидемиологические, кластерные исследования и анализ эффективности профилактических мероприятий на территории 37 областей Российской Федерации В общей сложности были обследованы 14 484 человек из них 1200

взрослых и 13 284 ребенка Экспедиции осуществлялись сотрудниками ФГУ ЭНЦ РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ, организация и поддержка исследований проводилась скандинавской фармацевтической компанией Никомед, региональными администрациями здравоохранения, главными специалистами регионов (главный эндокринолог и/или педиатр)

Мониторинг проводимых профилактических программ в каждом регионе осуществлялся на основании стандартизированных исследований, по протоколу, разработанному 1ССЮО, ЮНИСЕФ, ВОЗ Согласно рекомендациям ВОЗ обследования проводились на базе школ, в исследование были включены дети допубертатного возраста от 8 до 11 лет

Таблица 1 Проведенные экспедиции Тиромобиля и Программы обследований (2001 -2006)

Год экспедиции Административные территории Программа исследования

2001 Московская область Оценка йодной обеспеченности + мониторинг (дети)

Архангельская область Оценка йодной обеспеченности (дети)

Республика КОМИ Оценка йодной обеспеченности (дети)

2003 Астраханская область Оценка йодной обеспеченности (дети)

Волгоградская область Оценка йодной обеспеченности + мониторинг(дети)

Краснодарский край Оценка йодной обеспеченности (дети)

Мурманская область Оценка йодной обеспеченности (дети)

Республика КОМИ Оценка йодной обеспеченности + мониторинг(дети)

Оренбург Оценка йодной обеспеченности (дети)

Московская область Оценка йодной обеспеченности + мониторинг(дети)

Москва Оценка йодной обеспеченности + мониторинг(дети)

Республика Татарстан (Казань, Набережные Челны, Агрыз) Оценка йодной обеспеченности + мониторинг (дети)

Республика Удмуртия (Ижевск) Оценка йодной обеспеченности (дети)

Республика Чувашия (Чебоксары, Новочебоксарск) Оценка йодной обеспеченности (дети), программа по беременным

Пензенская область Оценка йодной обеспеченности (дети), программа по беременным

Екатеринбург Оценка йодной обеспеченности + мониторинг(дети)

2004 Самарская область Оценка йодной обеспеченности + мониторинг(дети)

Нижегородская область Оценка йодной обеспеченности + мониторинг(дети)

Москва Оценка йодной обеспеченности + мониторинг(дети)

Белгородская область Оценка йодной обеспеченности + мониторинг(дети)

Ростовская область Программа по беременным

Сургут Оценка йодной обеспеченности (дети)

Свердловская область Оценка йодной обеспеченности (дети)

Пермская область Оценка йодной обеспеченности (дети)

Кировская область Оценка йодной обеспеченности (дети), программа по беременным

Смоленск Программа по беременным

2005 Иваново Оценка йодной обеспеченности (дети), программа по беременным

Татарстан (Нижнекамск, Альметьевск) Программа по беременным

Москва Оценка йодной обеспеченности + мониторинг(дети)

Ульяновск Оценка йодной обеспеченности (дети)

Астрахань Мониторинг (дети)

Краснодарский край Программа по беременным

Адыгея (Майкоп, Апшеронск) Программа по беременным

Сыктывкар Мониторинг (дети)

2006 Калининград Оценка йодной обеспеченности + мониторинг (дети)

Нефтеюганск Оценка йодной обеспеченности (дети)

Воронежская область Оценка йодной обеспеченности + мониторинг (дети)

Чувашия (Чебоксары) Мониторинг (дети), программа по беременным

Методы обследования детей допубертатного возраста включали в себя:

осмотр, измерение антропометрических показателей (рост и вес), пальпаторное исследование щитовидной железы (ЩЖ) с определением ее размеров соответственно классификации ВОЗ, ультразвуковое исследование с расчетом объема ЩЖ, определение медианы йодурии в обследованных группах населения, качественное определение наличия йода в поваренной соли, определение индекса интеллектуального развития

Оценка последствий дефицита йода в группах повышенного риска их развития (беременные):

в исследование были включены 1090 беременных женщин на разных сроках гестации, проживающих в различных регионах Российской Федерации Смоленск (Центральный Федеральный Округ) - 150 человек, Иваново (Центральный Федеральный Округ) - 94 человека, Киров (Приволжский Федеральный Округ) - 92 человека, Татарстан (Приволжский Федеральный Округ) - 182 человека, Чувашия (Приволжский Федеральный Округ) - 98 человек, Ростовская область (Южный Федеральный Округ) - 303 человека,

Краснодарский край (Южный Федеральный Округ) - 121 человек, Республика Адыгея (Южный Федеральный Округ) - 60 человек

В каждом регионе обследование включало не менее 90 беременных женщин (30 женщин до 12 недель беременности, 30 женщин - 2-ой триместр беременности, 30 женщин - 3-й триместр беременности)

Методы исследования беременных женщин включали сбор данных о проведении йодной профилактики, пальпацию ЩЖ с определением ее размеров соответственно классификации ВОЗ, определение объема ЩЖ методом УЗИ, определение уровней ТТГ и свободного Т4 (св Т4), медианы йодурии

Оценка показателя интеллектуального развития (IQ) у детей, проживающих в условиях йодного дефицита.

У 1958 детей с целью оценки уровня развития интеллекта проведено соответствующее тестирование с использованием тестов CFIT (Culture Fair Intelligence Test), модификация CF 2A (для детей 8-12 лет)

Гормональные исследования Определение уровней тиреотропного гормона и свободной фракции тироксина проводилось иммуноферментным методом в биохимической лаборатории ЭНЦ (зав лабораторией Ильин А В )

Определение йодурии. Сбор мочи для определения йодурии проводился в одноразовые стаканчики с обязательным условием исключения попадания паров йода в обследуемые образцы Определение йода в моче осуществлено колориметрическим методом в биохимической лаборатории ЭНЦ (зав лабораторией Ильин А В) Концентрация йода в моче выражалась в мкг на литр

Качественное определение наличия йода в поваренной соли

проводилась методом пятна (Dustin and Ecoffey, 1978)

Инструментальные методы

Ультразвуковое исследование щитовидной железы с использованием портативного сканера ALOKA 500 с линейным датчиком 7,5 МГц Объем щитовидной железы рассчитывался по формуле J Brunn

(ШП*ДП*ТП)+(ШЛ*ДЛ*ТЛ)*0,479, где Ш, Д, Т- соответственно ширина, длина и толщина правой и левой долей щитовидной железы, 0,479- коэффициент поправки на эллипсоидность Объем ЩЖ у детей оценивался с учетом пола и площади поверхности тела (ППТ) ребенка Расчет ППТ проводился по формуле

ППТ=В° 425 * р 0 725 * 7I g4 *10-4 ; где В - вес в кг, Р - рост в см Наличие зоба определяли соответственно рекомендациям ВОЗ по превышению исходного объема ЩЖ верхнего предела нормы (97 перцентили), рассчитанного на ППТ (Таблица 2)

Таблица 2. Нормативы объема щитовидной железы (мл) в зависимости от ______пола и площади поверхности тела, рекомендуемые ВОЗ__

ППТ 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7

Девочки 2,56 2,91 3,32 3,79 4,32 4,92 5,61 6,40 7,29 8,32 —

Мальчики 2,62 2,95 3,32 3,37 4,2 4,73 5,32 5,98 6,73 7,57 —

У взрослых нормальным считался объем ЩЖ, не превышающий 18 мл у женщин

Статистический анализ

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием пакета прикладных программ STATISTICA (6 0) и программы BIOSTAT 4 03 (McGraw Hill, 1998)

Сравнение качественных данных проводили при помощи теста х2 При сравнении двух независимых выборок использовался критерий Манна-Уитни (Т)

Для сравнения количественных данных использовался однофакторный дисперсионный анализ, либо критерий Стьюдента (Ч-тест), при необходимости, с поправкой Бонферони для сравнений более 2-х групп

Данные представлены в виде средних значений и стандартных отклонений (М± ЗБ), а также в виде медиан (Ме)

Критическим уровнем статистической значимости для выявленных различий был принят р < 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты мониторинга обследования детей допубертатного возраста:

Полученные данные эпидемиологических исследований, проведенные в рамках проекта «Тиромобиль» в 2001-2005 годах на территории РФ, позволили охарактеризовать современное состояние проблемы йодного дефицита в РФ Исследования проводились среди детей в возрасте от 8 до 11 лет, в 19 регионах России

Согласно полученным нами данным, в 16 из 19 обследованных регионов (84%) сохраняется йодный дефицит (рис 1) Медиана йодурии в этих районах находится ниже порогового уровня в 100 мкг/л, соответствующего нормальному потреблению йода, а Астраханской и Нижегородской областях имеются отдельные районы, где медиана йодурии у школьников соответствует тяжелому йодному дефициту

Показатели медианы йодурии в обследованных регионах

>> сс

О

64,7 =

с//

140 -120 100 ] 80 60 | 40 20 1 0 -

36,1 38,2

ш

Рисунок I. Медиана йодурии в обследованных регионах

В 3-х из 19 обследованных регионов показатели йодурии находились в пределах нормы (Самарская, Ивановская область, Сургут), но проблему дефицита йода нельзя считать решенной. В этих регионах на фоне приводимых мероприятий (групповая йодная профилактика в школах) достигнут оптимальный уровень йодурии у школьников, что свидетельствует о нормальном потреблении йода, но при этом проблема дефицита потребления йода не решена у детей младшего возраста и взрослого населения, в том числе у беременных. Например, в Ивановской области, где принята программа «Профилактика йододефицитных состояний» и определяется нормальный уровень йодурии у детей школьного возраста, результаты обследования беременных женщин показали сохраняющийся дефицит йода (показатели медианы йодурии не достигают пороговой величины в 150 мкг/л (в среднем для всех триместров, 92,6 мкг/л), у 25% женщин был диагностирован диффузный зоб; доля семей, использующих йодированную соль составила 26% при рекомендованном ВОЗ показателе более 90%.

В Самарской области медиана йодурии в обследованной выборке детей также соответствовала уровню нормальной йодной обеспеченности (100,8 мкг/л) При этом не было выявлено ни одной пробы мочи с содержанием йода менее 20 мкг/л, но в 5% образцов концентрация йода превышала 500 мкг/л и достигала 1000 мкг/л В области с 2001 по 2005 год действовала территориальная программа «Здоровье населения Самарской области», включавшая в себя мероприятия по «профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода» Доля домашних хозяйств, потребляющих йодированную соль, в этом регионе также оказалась низкой и составила 28%, что является индикатором недостаточности мер массовой профилактики

В г Сургуте на момент проведения исследований не было действующей региональной программы по профилактике ЙДЗ Все мероприятия в этой сфере носили санитарно-просветительский характер и ограничивались групповой профилактикой Этим объясняется выявленный диссонанс между нормальным уровнем йодурии в выборке обследованных детей (130 мкг/л) и низкой долей домохозяйств, использующих йодированную соль (46,9%)

По результатам качественного анализа соли, потребляемой в обследованных группах населения, даже в регионах с действующими программами по профилактике ЙДЗ доля семей, потребляющих качественную йодированную соль нигде не достигла целевого показателя в 90%

Частота зоба среди детей школьного возраста является одним из эпидемиологических критериев степени тяжести ЙДЗ Как видно на рис 2, во всех обследованных регионах она превышала пороговое значение в 5% (15 из 19 обследованных территорий) Этот показатель соответствовал легкой степени

тяжести ИДЗ, т.е. находился в диапазоне от 5 до 19,9%.

Рисунок 2. Общая распространённость зоба среди детей в обследованных регионах.

В 3-х регионах (Архангельской, Нижегородской и Астраханской областях) частота зоба среди детей соответствовала средней степени тяжести ЙДЗ (т.е. находилась в пределах от 20 до 29,9%). В Свердловской области была выявлена тяжёлая степень йодной эндемии с частотой выявления увеличенной ЩЖ среди детей более 30%. Была выявлена сильная обратная корреляция между показателями медианы йодурии и частоты зоба (Я= - 0,8, р<0,001).

медиана частота зоба,%

Рисунок 3. Корреляционная зависимость между показателями медианы йодурии и частоты зоба (по данным УЗИ) в регионах

При сопоставлении результатов эпидемиологических исследований, проведенных в 1990-е годы, и полученных данных, выявлено, что в большинстве регионов нет положительных изменений (табл 3)

Таблица 3

Сравнительные показатели распространенности зоба и медианы йодурии, по данным эпидемиологических исследований 1991-1999 гг. (приводятся с разрешения авторов) и исследований в рамках проекта _«Тиромобиль» 2000-2005 гг._

Регион Зоб Медиана йодурии

1991-1999 2000-2005 1991-1999 2000-2005

Московская обл 12,3-29 3 - 17% 25 - 83 77 - 121

Белгородская обл 8 - 12,8 11,5 - 16,2% 74- 136 57,5 - 60,9

Иваново Д н * 2,1 - 15 ДН* 105,4

КОМИ 6- 15 6,7- 29,5 52- 160 43,1 - 108

Мурманск ДН* 3,9 - 22 ДН* 34,7 - 43,3

Архангельская обл 11-98 16,9-89,1 30 - 74 29-82

Волгоградская обл 4,1 - 15,5 8,5 - 15,5 15,9-64,8 58,2 - 95,8

Астраханская обл ДН* 17,5-42,6 ДН* 18,8-30,4

Краснодарский край 10-23 0-8,1 48-57 33,7- 129

Татарстан 48 4,6- 11,5 77 46,9 - 88,9

Удмуртия 16-48 5 64-86 54,7

Чувашия Д и * 8,4 ДН* 38,2

Пензенская обл ДН* 5,6 ДН* 70

Нижегородская обл ДН* 14-29 ДН* 12-70,5

Кировская обл 14-28 18-37 56-78 52,4 - 88,4

Самарская обл ДН* 10- 17,6 ДН* 100,8

Пермская обл ДН* 10 ДН* 96

Свердловская обл ДН* 2-77 ДН* 36,9 - 127,4

Сургут ДН* 11,2 ДН* 125,6 - 161

* Д Н = данных нет

Согласно полученным результатам исследования ни в одной из обследованных областей йодная обеспеченность населения не соответствует нормальному уровню, а в ряде областей имеются районы, где наблюдается тяжелая степень йодного дефицита Причиной этого, по-видимому, является то,

что проводимые профилактические мероприятия не носят постоянного и систематического характера, не охватывают все население региона, а средства для профилактики нередко не соответствуют международным стандартам (применение БАД) Таким образом, существующая на сегодняшний день в России правовая база по борьбе с ИДЗ оказывается недейственной Следствием этого и основной причиной неэффективности принимаемых мер оказывается фактическое отсутствие повсеместного доступа населения к йодированной соли

Исследование доли домохозяйств, использующих йодированную соль

Для оценки этого показателя были исследованы пробы поваренной соли, используемой в семьях обследованных детей Результаты качественного анализа представлены в табл 4

Таблица 4

Качественный анализ образцов поваренной соли на наличие йода

Количество исследованных образцов Доля домохозяйств, употребляющих йодированную соль

г Астрахань* 95 6,3%

Волгоградская область 394 11,6%

Краснодарский край* 171 12,3%

Республика Коми 150 43%

Нижегородская область 245 10,6%

Республика Татарстан 437 79,4%

Республика Чувашия 256 11%

Республика Удмуртия 248 39,7%

г Пенза 251 7%

Московская область 309 44,3%

Свердловская область 254 39,3%

Белгородская область 120 10%

Ивановская область 105 26%

Кировская область 79 24 - 46%

Самарская область 205 28%

Пермская область 30 30%

Сургут * 21 1 46,9%

• в регионах нет профилактических программ

Проведен корреляционный анализ для выявления возможной взаимосвязи между активностью потребления йодированной соли и средними показателями медианы йодурии в обследованных регионах. Осуществлялся подсчет меры Спирмена (Я), число анализируемых признаков 17. (Коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Я) = 0,71; р=0,001). Таким образом, была выявлена прямая корреляция между анализируемыми показателями.

160 140 120 100 80 60 40 20 0

-«—Медиана йодурии, мкг/л

Доля семей в регионе, использу ющих йодированную соль

Рисунок 4. Корреляционная зависимость между показателями медианы йодурии и долей семей, использующих в питании йодированную соль.

Данные исследования показали, что в целом в России в настоящее время лишь меньшая часть населения 15 - 40% потребляют йодированную соль, что не соответствует рекомендациям международных экспертных организаций Даже в регионах, в которых приняты программы, подразумевающие обеспечение населения йодированной солью, принимаемые меры оказываются не эффективными Ни в одном из таких регионов доля семей, потребляющих качественную йодированную соль, не достигла целевого показателя в 90% Таким образом, самый простой и эффективный метод профилактики ЙДЗ -обеспечение населения йодированной солью оказывается не реализованным, основной причиной этого является отсутствие закона о всеобщем йодировании соли

Результаты исследования беременных женщин

В рамках нашей работы были проведены эпидемиологические исследования методом случайной выборки у 1090 беременных, проживающих в регионах с различным йодным обеспечением (табл 5) При обследовании беременные были разделены по триместрам гестации

Таблица 5

Регионы проведения исследования среди беременных женщин и основные

показатели

Регион Медиана йодурии, мкг/л Йодная профилактика, % Объем ЩЖ, мл Частота диффузного зоба, % ттг, мЕ/л св.Т4, пмоль/л

Смоленск (п=150) 72,5 46,7 12,9 18,6 08 17,2

Иваново (п=84) 92,6 50 15,5 28,6 1,2 13,0

Киров (п=92) 73,3 72 17,9 35,9 0,8 17,3

Краснодарский край(п=121) 94,5 33,9 13,15 14 1,1 11,2

Адыгея (п=60) 90 94,9 13,77 16,6 1,1 11,03

Татарстан (п=182) 112 74,2 13,9 17,2 0,9 13,4

Ростов(п=303) 95,4 38,3 12,5 8,9 1,2 11,6

Чувашия (п=98) 82,6 84,7 14,3 15,3 1,0

Анализ анамнестических данных обследуемых беременных показал, что йодированную соль в домохозяйстве использовали только 17% общей популяции обследованных беременных женщин (от 2,5 до 40%) Профилактика йододефицитных заболеваний лекарственными препаратами йодида калия проводилась более чем у половины беременных (51%) Однако своевременную систематическую профилактику с первых недель беременности или на этапе ее планирования получали только 26% женщин, в остальных случаях (25%) было выявлено позднее начало йодной профилактики (со II или III триместра гестации), прием неадекватно низких доз калия йодида (50-150 мкг/сутки) или необоснованное прерывание индивидуальной йодной профилактики В небольшом проценте случаев (1,3%) беременным женщинам назначались йодосодержащие биологически активные добавки В целом, у 41% женщин в обследованных регионах беременность протекала без йодной профилактики

По данным УЗИ эхографические признаки патологических изменений ЩЖ выявлены у 27% обследованных беременных Диффузный зоб наблюдался у 17% женщин (от 9% до 36%), узловой/многоузловой зоб выявлен у 3,1% беременных, очаговые зобные (фокальные) изменения ЩЖ выявлены в 4,4% случаев, эхографические признаки аутоиммунного заболевания щитовидной железы отмечались у 2,7% обследованных женщин Распространенность тиреоидной патологии по данным ультразвуковой диагностики представлена на рис 5

3,1% 4,4% 2,7%

□ норма

□ ДЗ

□ УЗ

□ ФЗИ И АИЗ

73%

Рисунок 5. Распространенность тиреоидной патологии у беременных женщин по данным УЗИ

Обозначения: ДЗ = диффузный зоб УЗ = узловой зоб

ФЗИ = фокальные зобные изменения

АИЗ = ультразвуковые признаки аутоиммунного заболевания

Диффузный эндемический зоб явился самой распространенной патологией ЩЖ в группе беременных женщин. Наибольший объём железы и частота встречаемости тиреоидной патологии отмечены в III триместре гестации. Так, если в I триместре у обследованных женщин выявляемость диффузного зоба составила 3,0 %, то в III триместре этот показатель достиг 10 %. Средний объём ЩЖ в 1 триместре составил 13,3+2,1 мл и в III триместре - 14,9±1,9 мл (р=0,09 между группами).

В качестве основного индикатора йодной обеспеченности была использована медиана йодурии. Нормативные значения экскреции йода с мочой в популяционных исследованиях составляют 100-300 мкг/л, у беременных женщин в идеале медиана йодурии должна колебаться в пределах 150— 250 мкг/л [IDD-Newsletter 2007]. В нашем исследовании содержание йода в моче в различных регионах варьировало от 72,5 до 150 мкг/л и, в среднем, составила 87 мкг/л, причем почти половина проб мочи (48,4%) оказалась с уровнем йодурии менее 100 мкг/л.

Единственным регионом с нормальным показателем йодной обеспеченности беременных женщин является Татарстан, где медиана йодурии составила 150 мкг/л, что обусловлено оптимальной йодной профилактикой, проводимой у большинства беременных женщин В этом регионе в соответствии с постановлением Кабинета Министров Республики Татарстан «О дополнительных мерах по обеспечению безопасного материнства», предусмотрено выделение из местных бюджетов средств на бесплатное обеспечение беременных препаратами йода [Из Отчета отдела профилактической помощи Министерства здравоохранения Республики Татарстан по вопросам организации в здравоохранении Республики Татарстан работы по профилактике неинфекционных заболеваний, гигиеническому образованию и воспитанию населения в 2001 - 2005 годах ]

Анализ результатов гормональных исследований показал, что у большинства обследуемых беременных уровни ТТГ и св Т4 были в пределах нормы (в среднем, ТТГ 1,0+0,2мЕд/л, св Т4 13,5+2,7 пмоль/л) Тем не менее, изолированная гипотироксинемия во II и III триместрах была выявлена у 7 % обследованных женщин, субклинический или манифестный гипотиреоз на фоне эхографических признаков аутоиммунного заболевания ЩЖ диагностированы в 1% случаев Низкий уровень ТТГ (ниже 0,25 ME/мл) при нормальном уровне св Т4 отмечен у 4,4% беременных в I триместре и II триместре гестации, что было расценено как физиологический гестационный гипертиреоз

Таким образом, результаты проведенной работы подтвердили, что беременность в условиях йодного дефицита является зобогенным фактором и сопровождается риском формирования или прогрессирования зоба у женщин и развитием относительной гестационной гипотироксинемии

Экономический расчет стоимости индивидуальной профилактики ЙДЗ в группах риска (беременные женщины и дети до трех лет)

Проведены экономические расчеты стоимости индивидуальной профилактики ЙДЗ таблетированными препаратами йода, соответствующими стандарту мирового качества (вМР) для беременных, кормящих матерей и детей первых трех лет жизни За основу были приняты суточные дозы йода, рекомендуемые 1ССШЭ и ВОЗ (2007)

Таблица 6

Суточное рекомендуемое потребление йода для беременных и кормящих

женщин, а также детей моложе двух лет

Популяционная группа Рекомендуемая суточная доза йода (мкг) Избыточная суточная доза йода (мкг)

Беременные 250 >500

Кормящие 250 >500

Дети < 2 лет <90 >180

Рассчитана стоимость профилактики ЙДЗ для групп риска при покупке препаратов йода населением самостоятельно в аптеках (рис 6, 7) При расчетах было принято, что более удобной формой приема препарата для профилактики ЙДЗ у детей до 1 года является форма с содержанием йода 100 мкг в 1 таблетке, а у беременных и кормящих женщин - с содержанием йода 200 мкг в таблетке

Как следует из полученных результатов, даже при самостоятельной покупке препаратов населением индивидуальная профилактика ЙДЗ остается доступной для большинства людей Так, стоимость профилактики ЙДЗ для первых трех лет жизни ребенка составляет в целом 769 рублей (рис 6), если ребенок не находится на грудном вскармливании (при этом не учитывается профилактика ЙДЗ у матери) Общая стоимость профилактики для матери и ребенка в первые три года жизни составляет 1578 рублей (с учетом того, что более удобной формой препарата являются таблетки с содержанием 200 мкг йода) Стоимость индивидуальной йодной профилактики в период беременности (9 + 3 месяца планирования) составит примерно 956 рублей, с

учётом того, что более удобной формой препарата являются таблетки с содержанием 200 мкг йода.

Рисунок 6. Стоимость профилактики ЙДЗ в первые три года жизни ребенка (769 р.*) - ребенок не находится на грудном вскармливании

□ Ребенок 1 год жизни ■ Ребенок 2 год жизни □ Ребенок 3 год жизни

100 мкг

50 мкг

О

■х

о н

>1

св I СО

<и X

ч

о *

Щ

769 рублей

* Расчет стоимости производился для дозировка 100 мкг/таб

Рисунок 7. Стоимость профилактики ЙДЗ ребёнка в первые три года жизни ребенка и матери с учетом периода беременности (ребенок находится на грудном вскармливании)

600,00р.

.0

1-

о

о 500.00р.

^

О

1-

о 40 0,00р

к

га

ш

о о 300.ООр

о.

>

о; 200,00 р

03

т

о

ц: о 1 00,ООр

О.ООр

526 р. 526 р.

263 р. 263 р.

-1 год \ 1 год 2 год 3 год V 1 ^

о Ребенок а Мать

О £

£ и

Роды

1578 р.

* Расчет стоимости производился для дозировки 200 мкг/таб

В настоящий момент эпидемиологическая ситуация с обеспеченностью йодом в России очевидна - йодный дефицит сохраняется. Проведение эпидемиологических экспедиций в рамках проекта Тиромобиль с 2001 года показало, что ни в одном из обследуемых регионов не проводятся или проводятся малоэффективные профилактические мероприятия по устранению этой проблемы, не налажена система массовой йодной профилактики при помощи йодированной соли, не проводится адекватная групповая йодная профилактика в группах риска. Таким образом, все усилия последних 10 лет (регионарные программы, реклама в средствах массовой информации, популяризация БАД с йодом, и.т.д.) по борьбе с дефицитом йода в России оказываются низкоэффективными. Это создаёт предпосылки для поиска и внедрения более действенных мер профилактики ЙДЗ. В таких условиях становится ещё более актуальным принятие закона об обязательном всеобщем йодировании соли, который обсуждается в течение последних нескольких лет.

ВЫВОДЫ:

1. Результаты проведенных эпидемиологических исследований свидетельствуют о сохранении дефицита потребления йода населением на всех 19 обследованных территориях Российской Федерации, те о низкой эффективности принимаемых сегодня мер по профилактике и устранению ЙДЗ На большей части территории России сохраняется дефицит йода легкой степени тяжести В двух областях (Свердловская и Астраханская) медиана йодурии соответствовала средней и тяжелой степени йодного дефицита

2 Основным выявленным недостатком проводимых в регионах профилактических программ оказалось практическое отсутствие массовой йодной профилактики, что выражалось в крайне малой доле семей, потребляющих йодированную соль (от 6,3% до 79%, Me = 30% [11,3, 43,65], при целевом значении, рекомендованном ВОЗ, >90%)

3 Профилактические мероприятия у беременных женщин являются не эффективными и не соответствуют принятым рекомендациям Во всех обследованных выборках беременных женщин выявлен дефицит йода (медиана йодурии не превышала порогового значения в 150 мкг/л) В совокупности, у 41% женщин в обследованных регионах беременность протекала без йодной профилактики

4 У беременных женщин, проживающих в условиях легкого или среднего дефицита йода, наиболее частым поражением ЩЖ (17%, колебания от 12% до 36%) является ее диффузное увеличение, следующим по частоте йододефицитным состоянием является гипотироксинемия беременных, которая была выявлена, в среднем, в 7 % случаев

5 Дальнейшее направление работы проекта «Тиромобиль» необходимо продолжить с использованием новых программ по дальнейшему изучению патологии ЩЖ у взрослого населения, беременных женщин, подростков, мониторинг проблемы дефицита йода осуществлять после

массового внедрения йодированной соли или принятия мер по адекватной групповой/индивидуальной профилактике

6 В группах повышенного риска развития йододефицитных заболеваний, необходимо использовать лекарственные препараты йода для индивидуальной йодной профилактики, что позволит обеспечить данные группы населения достаточным количеством йода даже в отсутствие массовой йодной профилактики, устранить риск негативного влияния хронического йодного дефицита на организм беременных женщин и детей, и потребует очень незначительных финансовых затрат

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В условиях отсутствия единой и четкой государственной политики в сфере профилактики ЙДЗ в настоящее время регионам целесообразно сделать акцент на реализации индивидуальной и групповой йодной профилактики

2 Необходимо расширить дальнейшую работу проекта «Тиромобиль» с включением в эпидемиологические исследования беременных женщин, подростков - как наименее изученную группу риска ЙДЗ, дополнить эпидемиологические исследования просветительским и информационным компонентами деятельности, включая пропаганду адекватного применения таблетированных препаратов йода в группах риска Так, в соответствии с новыми рекомендациями, суточные дозы йода для беременных и кормящих матерей составляют 250 мкг, для детей первых двух лет жизни - 90 мкг

3 Используя результаты исследования, эндокринологической, педиатрической и гинекологической службам целесообразно подготовить и внедрить нормативно закрепленные рекомендации по обязательной профилактике ЙДЗ в группах риска, направленные на своевременное начало и адекватное проведение данных мероприятий на местах

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Проблема дефицита йода в Российской Федерации и пути ее решения в ряде стран мира (соавтор Трошина Е А ) // Проблемы эндокринологии 2007, 53 (5) 40-48

2 Сравнительная оценка эффективности медикаментозных способов лечения эндемического зоба у детей (соавторы Свинарев М Ю, Аранович В В , Данчук В Е , Дибиров М П , Матвеев С А ) // Актуальные проблемы современной эндокринологии Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов, - СПб, 2001, с 623

3 Результаты эпидемиологических исследований беременных женщин в Российской Федерации по проекту «Тиромобиль» (соавторы Трошина Е А , Абдулхабирова Ф М , Платонова Н М , Пронина JT О , Кавтарадзе С Р , Арбузова М И, Ильин А В) // Материалы IV Всероссийского Тиреоидологического конгресса, 9-11 декабря 2007 - с 176

4 Общественные и международные организации и проекты в Российской Федерации роль вклада в борьбу с дефицитом йода (Федак ИР) Дефицит йода - угроза здоровью и развитию детей России Пути решения проблемы Национальный доклад Коллектив авторов, -М, 2006, 10 61- 63с (При поддержке правительства Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ) в Российской Федерации

5 Результаты эпидемиологических исследований беременных женщин в Российской Федерации в рамках проекта «Тиромобиль» (соавторы Трошина Е А , Абдулхабирова Ф М , Платонова Н М , Пронина JI О , Кавтарадзе С Р , Арбузова М И , Ильин А В) //Терапевтический архив, 2008, 79 (2) 78-82

6 Levothyroxine and potassium iodide combination is the best for the treatment of endemic goiter in children (Svinarev M, Aranovich V, Dibirov M) // 5-th European Congress of Endocrinology Abstract book - Turin, Italy - 2001 -p 779

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

F Критерий F

ICCIDD Международный совет по контролю за йододефицитными

заболеваниями

IQ Индекс интеллектуального развития

M Среднее

Me Медиана

Р Вероятность справедливости нулевой гипотезы

SD Стандартное отклонение

Т Критерий Манна-Уитни

B03/WH0 Всемирная Организация Здравоохранения

ЙДЗ Йододефицитные заболевания

ППТ Площадь поверхности тела

св Т4 Свободный тироксин

ТТГ Тиреотропный гормон

УЗИ Ультразвуковое исследование

ЩЖ Щитовидная железа

ЮНИСЕФ Всемирный Детский Фонд

/UNICEF

Заказ № 175/02/08 Подписано в печать 14 02 2008 Тираж 100 экз Уел пл 1,75

^ ООО "Цифровичок", тел (495)797-75-76,(495)778-22-20 \v\vw с/г ги, е-тай ш/о@с/г ги