Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Организационные и информационные технологии в управлении специализированной медицинской помощью больным с заболеваниями системы кровообращения в субъекте Российской Федерации

На правах рукописи

ЧАДОВА Елена Анатольевна

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УПРАВЛЕНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ БОЛЬНЫМ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ В СУБЪЕКТЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005559368

1 9 Ф1В 2015

Екатеринбург - 2015

005559368

Работа выполнена в научном отделе ГБОУДПО «Уральский научно-практический центр медико-социальных и экономических проблем здравоохранения» Министерства здравоохранения Свердловской области (г. Екатеринбург)

Научный руководитель: Блохин

доктор медицинских наук, Александр Борисович

профессор, заслуженный врач РФ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «1-й Московсий медицинский университет им. И.М.Сеченова»

доктор медицинских наук, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Уральский государственный

медицинский университет» Минздрава России

Манерова

Ольга Александровна

Ножкина

Наталья Владимировна

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственны! медицинский университет» Минздрава России, г.Челябинск

Защита состоится ^ 2015 г. в часов на заседании

Совета по защите на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 004.027.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении науки Институте иммунологии и физиологии УрО РАН (620049, г. Екатеринбург, ул. Первомайская, 106).

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке УрО РАН по адресу 620041, г. Екатеринбург, ул. Софьи Ковалевской - Академическая, д. 22/20, на сайте ИИФ УрО РАН: http://iip.uran.ru и на сайте ВАК: http://vak2.ed.gov.ru.

Автореферат разослан « ^ » 2015г.

Ученый секретарь Совета Д004.027.01 доктор медицинских наук, профессор

И.А. Тузанкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одной из наиболее острых медико-социальных проблем в Российской Федерации являются болезни системы кровообращения (БСК), доля которых в структуре общей смертности населения в первом десятилетии XXI века составляла 55-57%. Стандартизованные показатели смертности от них превышают аналогичные в странах Европейского Союза в 3,2 раза, от ишемической болезни сердца - в 4,4 раза, а от цереброваскулярных болезней — в 4,2 раза (Т.М.Максимова и соавт., 2013). Остается высоким в Российской Федерации и уровень инвалидности от этих болезней, в 2012 г. их доля среди причин стойкой утраты трудоспособности составляла 36,3% (Здравоохранение в России, 2013). Кроме того, в стране и многих её регионах наблюдается рост заболеваемости БСК (Е.Э.Лайковская и соавт., 2009; Е.Е.Лапкина, 2007; Ю.Ю.Мельников, 2009; В.В.Шумилин, 2007).

Важной задачей, стоящей перед российским здравоохранением, является снижение смертности населения от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных болезней. В Указе Президента России от 7.05.2012 г. № 598 дано поручение Правительству обеспечить к 2018 г. достижение её уровня 649,4 случая на 100 000 человек, то есть на 10% меньшего, чем в 2013 г. Вместе с тем, с 2000 по 2012 гг. уровень заболеваемости БСК в Российской Федерации увеличился на 65% (Здравоохранение в России, 2013).

Важной вехой в решении этой задачи стало принятие в 2007 г. федеральной целевой программы по совершенствованию организации оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями, на реализацию которой в 2008-2010 гг. было выделено около 10 млрд. рублей. Вместе с тем, объем и сроки выполненных мероприятий по этой программе в разных регионах страны имеют значительные отличия (С.А.Бойцов и соавт., 2010). В связи с этим, актуальность приобретают исследования, направленные на оценку медико-социальной эффективности реализованных

мер, но их количество остается ограниченным (И.А.Урванцева и соавт., 2012; A.M.Алленов, 2012).

Болезни сердечно-сосудистой системы, особенно острые нарушения мозгового кровообращения, являются главной причиной инвалидности в Российской Федерации, поэтому важной задачей является создание эффективной системы восстановительного лечения таких больных. В настоящее время выполнено достаточно большое количество исследований, посвященных разработке технологий медицинской реабилитации больных БСК (Т.О.Алферова, 1995; В.Н.Ардашев и соавт., 1998; В.Б.Аретинский, 2008; А.П.Раков, 2001). Вместе с тем, работ, направленных на оценку отдаленных её результатов, немного (Г.Н.Бельская, 2010; Н.Г.Истомин, 2001; А.П.Рыжий, 2012; В.Н.Фарберов, 2008).

В условиях значительной территории многих субъектов Российской Федерации, для повышения доступности и качества специализированной медицинской помощи больным БСК важное значение имеет использование телемедицинских технологий (Телемедицина. Доклад Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 2010; В.М.Леванов и соавт., 2013), однако масштаб их применения отличается в разных регионах страны. По мнению экспертов ВОЗ, одной из причин этого может быть ограниченность исследований по оценке эффективности данной технологии. В отечественных источниках научной информации имеются единичные публикации по данной проблеме (О.Ю.Атьков и соавт., 2013; В.М.Леванов и соавт., 2013; Н.П.Лямина, 2013; Н.М.Попова и соавт., 2011).

В рамках государственной программы «Здоровая Россия» с 2009 г. реализуется проект по организации центров здоровья, однако количество исследований по оценке его эффективности в регионах страны, остается ограниченным (О.В.Гриднев и соавт., 2014; Д.Ю.Платонов и соавт., 2012; Ю.А.Коротков и соавт., 2010; Е.А.Старовойтова и соавт., 2013).

Необходимость исследования, направленного на анализ эпидемиологической ситуации по БСК, оценку эффективности проводимых

мероприятий по совершенствованию организации лечебно-диагностического, реабилитационного процесса и профилактической помощи населению, а также разработку научных рекомендаций по организации деятельности кардиологической и неврологической служб здравоохранения в масштабе субъекта Российской Федерации обусловлена высокой актуальностью данной проблематики и ограниченностью научной информации в этой области знаний.

Цель исследования - научное обоснование, разработка и оценка эффективности системы организации и управления специализированной медицинской помощью при заболеваниях органов кровообращения в субъекте Российской Федерации.

Задачи исследования:

1. Провести анализ эпидемиологической ситуации и влияния на её изменение организационных технологий по совершенствованию системы специализированной медицинской помощи больным с заболеваниями системы кровообращения в Свердловской области.

2. Дать оценку медико-социальной эффективности организованной в Свердловской области системы восстановительного лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения и инфарктом миокарда.

3. Провести анализ влияния использования телемедицинских технологий на исход лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

4. Исследовать деятельность центров здоровья в Свердловской области по профилактике болезней системы кровообращения и оценить её влияние на уровень заболеваемости населения.

5. Разработать и научно обосновать рекомендации по совершенствованию организации специализированной медицинской помощи населению при болезнях системы кровообращения в субъекте Российской Федерации.

Научная новизна исследования

Впервые дана комплексная оценка изменений эпидемиологической ситуации по болезням системы кровообращения в Свердловской области, под влиянием мероприятий, проведенных на разных этапах реализации программы по совершенствованию организации медицинской помощи больным сосудистыми заболеваниями.

Получены новые данные о медико-социальной эффективности мероприятий по развитию системы восстановительного лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения и инфарктами миокарда.

Впервые с помощью методов многофакторного анализа количественно установлена сила влияния применения телемедицинских технологий (дистанционной передачи электрокардиограммы (ЭКГ) для централизованного анализа и нейрореанимационного телеконсультирования) на исход лечения болезней системы кровообращения.

Дана оценка влияния деятельности и результативности центров здоровья, направленной на профилактику заболеваний системы кровообращения среди населения региона.

Научно-практическая значимость исследования и внедрение в практику результатов работы.

На основании результатов проведенных исследований дано научное обоснование основных направлений совершенствования системы организации медицинской помощи населению при болезнях системы кровообращения в субъекте Российской Федерации.

Материалы диссертации использованы:

при разработке Региональной программы модернизации здравоохранения Свердловской области, утвержденной постановлением Правительства Свердловской области от 21.03.2011 г., № 309-1111 и Программы «Развитие здравоохранения Свердловской области на 2013-2020 гг», утвержденной постановление правительства Свердловской области от 08.07.2013 № 867 - ПП;

- при разработке и внедрении телемедицинских технологий в практическую деятельность консультативно-диагностического отдела Регионального сосудистого центра Свердловской областной клинической больницы № 1;

- при разработке и внедрении Порядка организации медицинской реабилитации больных болезнями системы кровообращения в центрах восстановительного лечения и медицинской реабилитации «Руш» и «Озеро Чусовское»;

- при организации работы первичного сосудистого отделения городской больницы №1 г. Первоуральска;

- в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Уральского государственного медицинского университета Минздрава России.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Реализация мероприятий Федеральной целевой программы по совершенствованию организации медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в Свердловской области обеспечила формирование устойчивой тенденции к снижению смертности и инвалидности населения от цереброваскулярных и сердечно-сосудистых болезней.

2. Применение телемедицинских технологий и медицинской реабилитации в специализированных учреждениях является важным фактором, влияющим на снижение летальности и уровня стойкой утраты трудоспособности больных заболеваниями системы кровообращения.

3. Основными направлениями совершенствования организации оказания специализированной медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в Свердловской области являются: расширение сети первичных сосудистых отделений, укрепление их кадровыми и материально-техническими ресурсами, увеличение объемов применения

телемедицинских технологий и восстановительного лечения больных цереброваскулярными и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Апробация результатов диссертационной работы.

Основные результаты исследования доложены на: - Региональной научно-практической конференции «Инновационные технологии в организации и экономике здравоохранения « (Екатеринбург, 2009); - IV Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2013); - Международной научно-практической конференции «роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2013); -Международной научной конференции «новые задачи современной медицины» (Санкт-Петербург, 2013); - Первой Международной научно-практической конференции «Система здравоохранения: методики, проблемы, достижения» (Новосибирск, 2013); - XI Международной научно-практической конференции «Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России: история и современность» (Пенза, 2013); - 2-й Международной научной конференции «Медицина: вызовы сегодняшнего дня» (Москва, 2013); - 2-й Всероссийской медицинской научно-практической конференции «Развитие российского здравоохранения на современном этапе» (Мурманск, 2014); - Международной научной конференции «Современная медицина: актуальные вопросы и перспективы развития» (Уфа, 2014).

По теме диссертации опубликовано 17 работ, из них 7 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа изложена на 183 страницах печатного текста, содержит 51 таблицу, 16 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, трех глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной

литературы, включающего 283 источника научной информации, в том числе 199 отечественных и 84 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введепни обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи научно-исследовательской работы, научная новизна и научно-практическая значимость полученных результатов, приведены основные положения диссертации, выносимые на защиту.

В главе 1. «Современное состояние и проблемы организации специализированной медицинской помощи при заболеваниях системы кровообращения» представлен анализ научной информации о заболеваемости населения болезнями органов кровообращения, смертности и инвалидности в Российской Федерации и за рубежом. Отмечено, что показатели смертности от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных болезней в России значительно превышают таковые в странах Европейского Союза. В историческом аспекте рассмотрен процесс ' развития специализированной помощи больным кардиологического и неврологического профиля. Изучена проблема организации восстановительного лечения больных, перенесших болезни системы кровообращения в Российской Федерации, отмечена низкая её доступность для населения. Показано, что телемедицинские технологии являются важным инструментом повышения доступности и качества работы учреждений здравоохранения удаленных территорий с низкой обеспеченностью медицинским персоналом. Приведена информация о результативности реализуемых в разных странах программ по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

В главе 2 «Материалы и методы исследования» приведены данные, характеризующие объем и источники использованной информации, рассмотрены методические подходы к её обработке и анализу (таблица 1). Предметом исследования служила система специализированной помощи больным сосудистыми заболеваниями, а в качестве объекта была избрана система здравоохранения Свердловской области, одного из наиболее крупных по численности населения, уровню социально-экономического

развития но, в то же время, типичного по характеру медико-демографических процессов, субъекта Российской Федерации, где с 2008 г. начата реализация федеральной целевой программы (ЦП) по совершенствованию организации медицинской помощи больным сосудистыми заболеваниями. Исследования и анализ проводились в период с 2005 по 2013 гг.

На этапе 1.1. была проанализирована динамика показателей общей смертности населения Свердловской области от цереброваскулярных болезней (ЦВБ) до начала реализации ЦП (2005-2008 гг.). Для оценки возможных их изменений с помощью методов линейной экстраполяции трендов данных были разработаны прогнозы до 2011 года. В исследованиях этапа 1.2. использовались ранжирование и типология 64 наиболее крупных муниципальных образований региона.

На этапе 2.1. была проведена оценка деятельности 4-х первичных сосудистых отделений (ПСО), созданных в Свердловской области в 2008 г. в рамках ЦП. Анализ проводился путем сравнения показателей выявляемое™ больных ишемическим и геморрагическим инсультами, летальности больных в муниципальных образованиях, вошедших в зоны ответственности ПСО, и на остальной территории Свердловской области в 2009-2011 гг.

На этапах 2.2. и 2.3. было исследовано влияние деятельности ПСО на уровень смертности от ЦВБ населения территорий из зон их ответственности и региона в целом. Статистическая значимость выявленных различий определялась по критерию Стьюдента (р<0,05). Для оценки динамики этих процессов на муниципальном уровне использовались методы ранжирования и типологии 64 территорий (этап 2.4.).

В дальнейшем, на этапах 3.1. - 3.4. по аналогичной методике были выполнены исследования по оценке результативности деятельности ПСО, созданных на второй стадии реализации ЦП в Свердловской области, за 2011-2013 гг.

Таблица 1 - Этапы и методы исследования, объем н источники информации

Содержание этапа исследования Методы Объем и источники информации

1.1. Анализ динамики общей смертности населения Свердловской области от ЦВБ за 2005-2008 гг. и прогноз изменений до 2011 г. Медико- статистический, аналитический, математический (прогнозирование) Материалы территориального отдела Федеральной службы государственной статистики и МИАЦ Свердловской области за 2005-2011 гг.

1.2. Ранжирование и типология 64 муниципальных образований Свердловской области по уровню общей смертности населения от ЦВБ за 2005-2008 гг. Математический (типология), аналитический Материалы МИАЦ Свердловской области за 2005-2008 гг.

2.1. Оценка влияния деятельности 4-х ПСО на выявляемость случаев ишемического и геморрагического инсультов, летальность таких больных в сфере их деятельности за2009-2011 гг. Медико- статистический, аналитический Материалы системы мониторинга МИАЦ за реализацией мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями, 2009-2011 гг.

2.2. Оценка влияния деятельности 4-х ПСО на уровень общей смертности от ЦВБ населения муниципальных образований из зон их ответственности, 2007 и 2011 i г. Медико-статистический Материалы МИАЦ Свердловской области за 2007 и 2011 гг.

2.3. Оценка влияния деятельности 4-х ПСО на уровень общей смертности от ЦВБ населения Свердловской области, 2008-2011 гг. Медико-статистический Материалы МИАЦ Свердловской области за 2008-2011 гг.

2.4. Ранжирование и типология 64 муниципальных образований Свердловской области по уровню общей смертности населения от ЦВБ за 2008-2011 гг. Математический (типология) Материалы МИАЦ Свердловской области за 2008-2011 гг.

3.1. Оценка влияния деятельности 11 ПСО больных с ишемическим и геморрагическим инсультом и летальность таких больных в сфере их деятельности за 2011-2013 гг. Медико-статистический Материалы системы мониторинга МИАЦ за реализацией мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями, 2011-2013 гг.

3.2. Оценка влияния деятельности 11 ПСО на уровень общей смертности от ЦВБ населения муниципальных образований в сфере их деятельности за 20112013 гг. Медико-статистический Материалы МИАЦ Свердловской области за 2011-2013 гг.

3.3. Оценка влияния деятельности 11 ПСО на уровень общей смертности от ЦВБ населения Свердловской области за 20112013 гг. Медико-статистический Материалы МИАЦ Свердловской области за 2011-2013 гг.

3.4. Ранжирование и типология 64 муниципальных образований Свердловской области по уровню общей смертности населения от ЦВБ за 2011-2013 гг. Математический (типология) Материалы МИАЦ Свердловской области за 2011-2013 гг.

4.1. Оценка влияния применения технологии НРТ на исход лечения ОНМК Медико- статистический, математический (распознавание образов) Персонифицированные данные о 184 больных геморрагическим инсультом, выживших после лечения и 111 умерших больных по 10 признакам

5.1. Анализ динамики изменения общей смертности населения Свердловской области от ИБС и ИМ за 2005-2008 гг. и прогноз изменений до 2011 г. Медико-статистический, математический (прогнозирование) Материалы территориального отдела Федеральной службы государственной статистики и МИАЦ Свердловской области за 2005-2011 гг.

5.2. Ранжирование и типология 64 муниципальных образований Свердловской области по уровню общей смертности населения от ИБС и ИМ за 2005-2008 гг. Математический (типология) Материалы МИАЦ Свердловской области за 2005-2008 гг.

6.1. Оценка влияния деятельности 4-х ПСО на выявляемость случаев ОКС и OHMST, летальность таких больных в зонах ответственности за период 2009-2011 гг. Медико-статистический Материалы системы мониторинга МИАЦ за реализацией мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями, 2009-2011 гг.

6.2. Оценка влияния деятельности 4-х ПСО на уровень общей смертности от ИБС и ИМ населения муниципальных образований из зон их ответственности, 2007 и 2011 гг. Медико-статистический Материалы МИАЦ Свердловской области за 2007 и 2011гг.

6.3. Оценка влияния деятельности 4-х Г1СО на уровень общей смертности от ИСБ и ИМ населения Свердловской области, 2008-2011 гг. Медико-статистический Материалы МИАЦ Свердловской области за 2008-2011 гг.

7.1. Оценка влияния деятельности 11 ПСО на выявляемость службой ИБС и ИМ, летальность таких больных в зонах ответственности за 2011-2013 гг. Медико-статистический Материалы системы мониторинга МИАЦ за реализацией мероприятий но совершенствованию медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями, 2011-2013 гг.

7.2. Оценка влияния деятельности 11 ПСО на уровень общей смертности от ИБС и ИМ населения муниципальных образований из зон их ответственности за 2011-2013 гг. Медико-статистический Материалы МИАЦ Свердловской области за 2011-2013 гг.

7.3. Оценка влияния деятельности 11 ПСО на уровень общей смертности от ИБС и ИМ населения Свердловской области за 2011-2013 гг. Медико-статистическнй Материалы МИАЦ Свердловской области за 2011-2013 гг.

7.4. Ранжирование и типология 64 муниципальных образований Свердловской области по уровню общей смертности населения от ИБС и ИМ за 2011-2013 гг. Математический (типология) Материалы МИАЦ Свердловской области за 2011-2013 гг.

8.1. Оценка влияния применения технологии дистанционной передачи ЭКГ на исход лечения ОКС и ОИМ Медико- статистический, математический (распознавание образов) 1. Персонифицированные данные о 200 пациентах ПСО № 2 (г. Ирбит) 2. Персонифицированные данные о 150 больных ОКС и ИМ, выживших после лечения, и 126 - умерших, по 7 признакам

9.1. Оценка отдаленных результатов восстановительного лечения в специализированном санатории больных после перенесенных ОНМК, ИБС и ИМ Социологический, медико- статистический 305 пациентов «Санатория Руш» неврологического и 287 - кардиологического профиля

10.1. Оценка величины изменения ПИ вследствие БСК, в том числе ИБС и ЦВБ, в периоды 2007-2011 гг. и 2011-2013 гг. Медико-статистический Материалы Главного бюро медико-социальной экспертизы по Свердловской области, 2007-2013 гг.

10.2. Анализ динамики изменения общей смертности населения 53 муниципальных образований Свердловской области по уровню ПИ вследствие ИБС и ЦВБ в периоды 2007-2011 гг. и 20112013 гг. Медико-статистический Материалы Главного бюро медико-социальной экспертизы по Свердловской области, 2007-2013 гг.

10.3. Оценка влияния деятельности 4-х и 11-ти ПСО на уровень ПИ от ИБС и ЦВБ населения муниципальных образований из зон их ответственности, 2007-2011 и 2011-2013 гг. Медико-статистический Материалы Главного бюро медико-социальной экспертизы по Свердловской области, 2007-2013 гг.

11.1. Оценка деятельности ЦЗ по профилактике БСК, 2009-2013 гг. Медико-статистический Материалы МИАЦ Свердловской области по формам государственной статистической отчетности № 68 за 2009-2013 гг.

11.2. Оценка изменений первичной заболеваемости БСК, ИБС, ЦВБ, ОИМ населения в муниципальных образованиях, входящих в зоны ответственности ЦЗ, 2009-2013 гг. Медико-статистический Материалы МИАЦ Свердловской области по формам государственной статистической отчетности № 12 за 2009-2013 гг.

11.3. Оценка изменений первичной заболеваемости БСК, ИБС, ЦВБ, ОЦМ населения Свердловской области, 2009-2013 гг. Медико-статистический Материалы МИАЦ Свердловской области по формам государственной статистической отчетности № 12 за 2009-2013 гг.

Примечание: БСК - болезни системы кровообращения; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ИМ- инфаркт миокарда; МИАЦ - Медицинский информационно-аналитический центр; НРТ - нейрореаншшционное консультирование; OMMST - инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST; ОНМК - острое наругиение мозгового кровообращения; ОКС -острый коронарный синдром; ПИ - первичная инвалидность; ПСО - первичное сосудистое отделение; ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания; ЦВБ -цереброваскулярные болезни; ЦЗ - центры здоровья; ЭКГ- электрокардиограмма.

На четвертом этапе с помощью математических методов распознавания образов был проведен многомерный анализ комплекса из 10 факторов, в том числе отражающих применение технологии нейрореанимационного телеконсультирования больных ЦВБ, для оценки их влияния на исход лечения в ПСО.

На пятом этапе был выполнен анализ изменений общей смертности населения от ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркта миокарда (ИМ)

за 2005-2008 гг., разработан прогноз до 2011 г., выполнены ранжирование и типология 64 муниципальных образований.

Методика исследования шестого этапа была аналогичной таковой на втором. За период 2009-2011 гг. оценивались: 1) выявляемость больных с острым коронарным синдромом (ОКС) и острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (OHMST), а также их летальность; 2) изменение показателей общей смертности от ИБС и ИМ в муниципальных образованиях, относящихся к зонам ответственности 4-х ПСО и в целом по региону. На этапе 7 по такой же схеме проводился анализ за 2011-2013 гг.

Восьмой этап исследования был посвящен оценке влияния применения технологии дистанционной передачи электрокардиограммы: 1) на сроки поступления больных ОКС и ИМ в ПСО после обращения за медицинской помощью и 2) на летальность пациентов ПСО кардиологического профиля с помощью методов многофакторного анализа.

На этапе 9 для оценки отдаленных результаты медицинской реабилитации в условиях специализированного центра восстановительного лечения было проведено социологическое исследование среди 305 больных неврологического и 287 — кардиологического профиля.

Этап 10 был посвящен исследованиям динамики изменений показателя первичной инвалидности вследствие ИБС, ЦВБ и в целом БСК по Свердловской области и муниципальным образованиям, входящим в зоны ответственности ПСО за 2007-2011 гг. и 2011-2013 гг.

На завершающем (11-м) этапе за период 2009-2013 гг. был выполнен анализ деятельности центров здоровья по профилактике БСК, а также её влияния на изменение первичной заболеваемости БСК, ИБС, ЦВБ и ИМ населения муниципальных образований, относящихся к сферам их курации и в регионе в целом.

Глава 3 «Основные мероприятия по совершенствованию организации системы специализированной медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями и их влияние на смертность от нереброваскулярпых болезней».

В период, предшествующий принятию федеральной ЦП по совершенствованию организации медицинской помощи больным сосудистыми заболеваниями (2005-2008 гг.) смертность населения в Свердловской области была статистически значимо выше, чем в России и, согласно прогноза, к 2011 г. можно было ожидать сохранения её на прежнем высоком уровне. Обеспеченность врачами-неврологами и специализированными больничными койками была ниже, чем в среднем по стране. В 2008 г. в рамках ЦП в Свердловской области на первом этапе были организованы региональный сосудистый центр (РСЦ) и 4 межмуниципальных первичных сосудистых отделения (ПСО) в зоне ответственности которых проживало 24% взрослого населения региона.

В период 2009-2011 гг. уровень выявляемое™ ишемического и геморрагического инсультов в зоне ответственности ПСО был статистически значимо выше, а летальности больных ниже, чем на остальной части территории области. По сравнению в 2007 г., к 2011 году показатели смертности от ЦВБ снизились в 12 из 14 территорий, относящихся к сфере деятельности сосудистых отделений, а в девяти из них различия были статистически значимыми. В целом по Свердловской области за время первого этапа реализации ЦП она уменьшилась на 17,9% (с 3,41 до 2,80 на 1000 человек). Отличие фактического тренда изменений показателей смертности от ЦВБ от прогнозного свидетельствовало о влиянии на этот процесс реализуемых мероприятий ЦП. При типологии было установлено, что доля муниципальных образований с наименьшими уровнями смертности (до 3,0 на 1000 человек) за 2007-2011 гг. увеличилась с 31,3% до 56,4%.

На основании результатов первого этапа ЦП в 2011 г. сеть ПСО была расширена, что позволило увеличить охват населения специализированной

медицинской помощью до 87% взрослого населения области. В период 20112013 сохранилась тенденция к повышению выявляемости и уменьшению летальности больных с инсультами головного мозга в ПСО. Снижение уровня смертности от ЦВБ за эти 2 года произошло в 28 из 57 муниципальных образований (49,1%), а по Свердловской области оно составило 3,2%. В целом за 2008-2013 гг. за счет реализации мероприятий ЦП смертность от острых нарушений мозгового кровообращения в Свердловской области уменьшилась на 20,5%.

Для повышения доступности и качества специализированной медицинской помощи больным ЦВБ в регионе в 2010 г. была внедрена технология нейрореанимационного телеконсультирования (НРТ). Было установлено, что в ПСО, где телеконсультации были проведены всем больным с инсультами головного мозга летальность за 2010-2012 гг. сократилась на 4,7-19,8%, а там, где по техническим причинам они выполнялись нерегулярно, наоборот, увеличилась на 57,5%.

Результаты многомерного анализа влияния комплекса из 10 различных факторов на летальность больных ЦВБ показали, что первое ранговое место занимает тяжесть состояния пациента при поступлении его в ПСО (по шкале Рэнкина). В то же время, 2, 3, 6 и 7 ранговые места заняли показатели, отражающие особенности НРТ консультирования - факт их проведения, вид консультации, срок проведения после поступления больного в ПСО, полнота выполнения рекомендации врачей-консультантов. Таким образом, система НРТ является важным фактором снижения риска летального исхода при лечении больных с инсультами головного мозга.

Глава 4. «Совершенствование системы организации специализированной медицинской помощи и оценка влияния реализованных мероприятий на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний». В 2005-2008 гг. показатели смертности населения Свердловской области от ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркта миокарда (ИМ) оставались стабильными и статистически значимо ниже, чем

в среднем в России и, согласно прогнозу, можно было ожидать их сохранения до 2011 г. Обеспеченность врачами-кардиологами в регионе ниже, а специализированными больничными койками выше, чем в целом по стране.

Реализация мероприятий по совершенствованию организации специализированной медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) началась в Свердловской области в 2010 г. Анализ динамики показателей общей смертности от ИБС и ИМ показал, что снижение их началось в 2011 г. и составило к предыдущему году 13,5%. Этот факт свидетельствует о том, что эти изменения обусловлены проводимыми в рамках ЦП мероприятиями.

В 2011 г. выявляемость острого коронарного синдрома (ОКС) и острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента электрокардиограммы ЯТ (ОИМ БТ) была в зоне ответственности четырех ПСО статистически значимо выше, а летальность больных ниже, чем на остальной части области. По сравнению с 2007 г., в 2010 г. уровень смертности от ИБС снизился только в половине, а от ИМ он увеличился во всех территориях, относящихся к сфере деятельности ПСО. Однако в 2011 г. доля тех муниципальных образований, где произошло снижение смертности от ИБС, возросла до 79%, а от ИМ до 50%.

Сформировавшаяся в 2011 г. тенденция к снижению смертности от ССЗ продолжилась и на втором этапе реализации ЦП после расширения сети ПСО. Период 2011-2013 гг. был отмечен ростом выявляемое™ и снижением летальности больных ОКС и ОИМ БТ в ПСО. За эти три года смертность от ИБС уменьшилась в 33%, а от ИМ в 48% муниципальных образований. В целом по Свердловской области с 2010 по 2013 гг. уровень смертности населения от ИБС снизился на 3,4% (с 3,57 до 3,45 на 1000 человек), а от ИМ - на 10,2% (с 0,49 до 0,44 на 1000).

Для повышения оперативности доставки больных ССЗ в ПСО и повышение качества специализированной медицинской помощи в 2011 г. в

Свердловской области была внедрена технология дистанционной передачи ЭКГ для централизованного анализа (телеЭКГ). Результаты проведенного исследования показали, что среди пациентов для постановки диагноза ОКС и ОИМ которым применялась система телеЭКГ, 50% поступили в ПСО в течение 6 часов после обращения за медицинской помощью, а в контрольной группе таких было 18%. При проведении системного анализа влияния комплекса 7 различных факторов на исход лечения больных ССЗ, было установлено, что второе ранговое место среди них занимает признак, отражающий факт использования телеЭКГ на догоспитальном этапе. Этот результат свидетельствовал о высокой значимости данной телемедицинской технологии в снижении летальности больных ОКС и ОИМ.

Глава 5 «Медико-социальная эффективность реализации мероприятии совершенствования системы организации

восстановительного лечения больных с заболеваниями системы кровообращения и профилактики этого вида патологии».

Для повышения доступности медицинской реабилитации больных БСК в Свердловской области в рамках ЦП, с 2011 г. за счет средств областного бюджета осуществляется финансирование восстановительного лечения в специализированных учреждениях. В 2011-2014 гг. пролечено 3590 больных кардиологического и 3660 — неврологического профиля. В ходе социологического исследования 305 пациентов центра

восстановительного лечения и медицинской реабилитации «Санаторий Руш» отмечено, что после лечения в течение трех месяцев 47,3% приступили к работе, а спустя 4-6 месяцев - ещё 40,7%. Из тех, кто вернулся к трудовой деятельности, 55,6% респондентов указали, что выполняют работу в полном объеме. Результаты аналогичного исследования среди 287 пациентов кардиологического профиля показали, что в течение первых 6 месяцев после медицинской реабилитации вернулись к труду 94,7% из них, при этом 84% выполняют работу как и до болезни.

Важным критерием эффективности проводимых мероприятий по совершенствованию организации специализированной медицинской помощи больным сосудистыми заболеваниями, является снижение первичной инвалидности (ПИ). Результаты проведенного исследования показали, что за 2007-2011 гг. (первый этап реализации ЦП) в Свердловской области уровень её от БСК уменьшился на 36,6% (с 31,7 до 20,1 на 10000 человек), в том числе от ИБС - на 44,2%, а от ЦВБ - на 27,5%. Среди муниципальных образований, относящихся к сфере деятельности ПСО, снижение уровня инвалидности вследствие ИБС, произошло в 77%, а вследствие ЦВБ — в 54%.

На втором этапе реализации ЦП (2011-2013 гг.) тенденция к уменьшению уровня ПИ продолжилась: вследствие БСК он снизилась на 12,4%, а вследствие ИБС и ЦВБ - на 14,3% и 9,5%, соответственно. В целом за период 2007-2013 гг. эти показатели сократились в 2,1 раза (ИБС), 1,5 раза (ЦВБ) и 1,8 раза (БСК).

В 2009 г. в России началась реализация проекта по организации центров здоровья (ЦЗ), одним из приоритетов деятельности которых была профилакика БСК. В рамках его в Свердловской области была создана сеть из 17 ЦЗ и установлены сферы их деятельности. За 2010-2-13 гг. количество прошедших обследование в этих центрах увеличилось в 2,4 раза, первичных посещений - в 2,2 раза, а повторных - в 9 раз. Повышенный уровень артериального давления был выявлен у 43,4% пациентов ЦЗ, избыточная масса тела — у 51,9%, повышенный уровень холестерина крови - у 46,7%, приверженность к курению — у 19,4%.

С 2009 по 2013 гг. снижение первичной заболеваемости ИБС было отмечено в 44% муниципальных образований, относящихся к сфере деятельности ЦЗ, ОИМ - в 40%, ЦВБ - в 52%, а в целом по классу БСК в 56% из них. В результате за эти 4 года первичная заболеваемость БСК населения Свердловской области уменьшилась на 2,6%, ОИМ не изменилась, но тенденция к увеличению её ИБС и ЦВБ сохранилась (на 8,7% и 14,3%, соответственно).

В Заключении диссертации обобщены итоги исследования, сформулированы направления дальнейшего развития системы организации оказания специализированной медицинской помощи больным сосудистыми заболеваниями в Свердловской области.

Выводы

1. Реализация целевой программы по совершенствованию организации медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями обеспечила в регионе снижение за 2008-2013 гг. общей смертности населения от цереброваскулярных болезней на 20,5% (с 3,41 до 2,71 на 1000 человек); тренд по уменьшению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний сформировался в 2011 г. и за период 2011-2013 гг. уровень её от ишемической болезни сердца снизился на 3,4% (с 3,57 до 3,45 на 1000 человек), а от инфаркта миокарда - на 10,2% (с 0,49 до 0,44 на 1000 человек).

2. Медицинская реабилитация больных с сосудистыми заболеваниями в условиях специализированных учреждений здравоохранения, обеспечивает восстановление трудоспособности у 88,0% больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения и у 94,7% больных с инфарктом миокарда; уровень первичной инвалидности вследствие цереброваскулярных болезней в Свердловской области с 2007 по 2013 гг. уменьшился в 1,5 раза, от ишемической болезни сердца - в 2,1 раз, а от болезней системы кровообращения в целом - в 1,8 раза.

3. Использование телемедицинских технологий -нейрореанимационного телеконсультирования и дистанционной передачи электрокардиограмм для их централизованного анализа является важным фактором снижения риска летального исхода при лечении острых нарушений мозгового кровообращения, острого коронарного синдрома и инфаркта миокарда.

4. Реализация в Свердловской области мероприятий по совершенствованию организации профилактики болезней сосудистого профиля привела к снижению за 2009- 2013 гг. первичной заболеваемости

населения болезнями системы кровообращения на 2,6%, и стабилизации уровня заболеваемости острым инфарктом миокарда; в то же время сохранилась тенденция к росту показателей первичной заболеваемости ишемической болезнью сердца и цереброваскулярными заболеваниями.

5. Обоснована необходимость дальнейшего совершенствования системы организации медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в Свердловской области путем создания первичных сосудистых отделений, их обеспечения медицинским персоналом и материально-техническими ресурсами, развития телемедицинских технологий и расширения объемов восстановительного лечения в центрах медицинской реабилитации.

Практические рекомендации

1. Методологию исследования и организационные технологии следует использовать органам управления здравоохранением с целью совершенствования организации медицинской помощи при болезнях системы кровообращения в других субъектах Российской Федерации.

2. Полученные в ходе исследования материалы должны использоваться для расширения в Свердловской области программы медицинской реабилитации больных, перенесших инсульт головного мозга и инфаркт миокарда.

3. Метод оценки результативности организационных технологий при болезнях системы кровообращения в Свердловской области по оказанию специализированной медицинской помощи необходимо применять в других субъектах Российской Федерации.

4. Телемедицинские технологии дистанционной передачи электрокардиограммы и нейрореанимационного телеконсультирования следует использовать органам управления здравоохранением других субъектов Российской Федерации для повышения доступности неотложной специализированной кардиохирургической и нейрохирургической помощи.

Список публикаций по теме диссертации

Публикации в гаданиях, рекомендованных ВАК

I.Чадова Е.А. Влияние мер по совершенствованию организации медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями на смертность от цереброваскулярных болезней в Свердловской области / Е.А.Чадова, Д.Р.Медведская // Вестник уральской мед. академ. науки. - 2013. -№ 1.- С.12-14. (Импакт-фактор РИНЦ - 0,115)

2. Чадова Е.А. Оценка эффективности мероприятий, направленных на снижение смертности населения Свердловской области от сердечно-сосудистых заболеваний / Е.А.Чадова // Уральский мед.журнал. - 2013. - № 1. - С.96-99. (Импакт-фактор РИНЦ -

0.316)

3. Чадова Е.А. Оценка влияния деятельности центров здоровья на заболеваемость болезнями системы кровообращения / Е.А.Чадова, Д.Р.Медведская, О.В.Андриянова // Уральский мед. журнал. - 2013.- № 3,- С.113-117. (Импакт-фактор РИНЦ- 0,316)

4.Алашеев A.M. Организация нейрореанимационного роботизированного телеконсультирования в дистанционном мониторинге больных с острой церебральной недостаточностью // А.М.Алашеев, Ф.И.Бадаев, А.А.Белкин, Е.А.Чадова, Н.Ш.Гаджиева, Ю.В.Кузнецова, А.Л.Левит, Е.В.Праздничкова // Врач и информ. технологии. - 2014. - №

1. - С. 65-74. (Импакт-фактор РИНЦ-0,309)

5. Чадова Е.А. Показатели первичной инвалидности вследствие болезней системы кровообращения в Свердловской области и характер их изменений / Е.А.Чадова / Общественное здоровье и здравоохранение.- 2014.- №2.- С. 4-7. (Импакт-фактор РИНЦ- 0,345)

6. Чадова Е.А. Оценка эффективности восстановительного лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения в условиях санатория / Е.А.Чадова // Уральский мед. журнал. - 2014. - №2,- С. 105-109. (Импакт-фактор РИНЦ-0,316)

7. Чадова Е.А. Оценка влияиия применения телемедицинских технологий на летальность больных острыми нарушениями мозгового кровообращения / Е.А.Чадова, В.С.Казанцев, В.Р.Соловьев, Б.К.Хафизов // Общественное здоровье и здравоохранение. -2014.- № 4.- С.52-56. (Импакт-фактор РИНЦ-0,345)

Публикации в других изданиях

8. Чадова Е.А. О первых результатах реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» по направлению: совершенствование организации медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в медицинских учреждениях Свердловской области / Е.А.Чадова // Инновационные технологии в организации и экономике здравоохранения: сб. науч. тр.- Екатеринбург, 2009.- С. 112-117.

9. Чадова Е.А. Результаты совершенствования организации специализированной помощи при цереброваскулярных болезнях в Свердловской области / Е.А.Чадова // Бюлл. НИИОЗ. - М„ 2013,- Вып.1,- С.359-362.

10. Чадова Е.А. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в Свердловской области и влияние на её формирование системы здравоохранения / Е.А.Чадова// Кардиология на перекрестке наук: сб. науч. тр.- Тюмень, 2013.- С.291.

II. Чадова Е.А. Смертность от болезней системы кровообращения в Свердловской области: оценка эффективности программы по совершенствованию специализированной медицинской помощи / Е.А.Чадова // Новые задачи современной медицины: мат-лы междунар. науч. конф,- СПб., 2013. - С.79-81.

12. Чадова Е.А. Первые итоги деятельности центров здоровья по профилактике болезней системы кровообращения в Свердловской области / Е.А.Чадова // Система здравоохранения: методики, проблемы, достижения: мат-лы 1 междунар. науч.-практ.конф. - Новосибирск, 2013. - С.150-154.

13. Чадова Е.А. О влиянии мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями на инвалидность вследствие болезней системы кровообращения в Свердловской области / Е.А.Чадова // Проблемы демографии, медицины и здоровья населении России: история и современность: мат-лы XI конф. - Пенза, 2013. - С.80-83.

14. Чадова Е.А. Первые результаты применения телекоммуникационных технологий при оказании медицинской помощи больным сосудистыми заболеваниями в Свердловской области / Е.А.Чадова, А.М.Алашеев // Медицина: вызовы сегодняшнего дня: мат-лы 2-й междунар. конф,- М., 2013. - С. 74-76.

15. Чадова Е.А. Реабилитация больных цереброваскулярными болезнями в условиях санатория: медико-социальные аспекты / Е.А.Чадова // Развитие российского здравоохранения на современном этапе: сб. науч. тр. - Мурманск, 2014,- С.304-309.

16. Бадаев Ф.11. Помехи видеоконференцсвязи во время нейрореанимационных роботизированных телеконсультаций / Ф.И.Бадаев, А.М.Алашеев, Е.А.Чадова// Интенсивная терапия и анестезия. - 2014. - № 1. - С.36-38.

17. Чадова Е.А. Оценка эффективности применения технологии дистанционной передачи электрокардиограммы / Е.А.Чадова, В.С.Казанцев // Современная медицина : актуальные вопросы и перспективы развития: сб. науч. тр. - Уфа, 2014. - С.55-58.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1. БСК — болезни системы кровообращения

2. ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

3. ИБС — ишемическая болезнь сердца

4. ИМ - инфаркт миокарда

5. МИАЦ - Медицинский информационно-аналитический центр

6. НРТ - нейрореанимационное телеконсультирование

7. ОИМ - острый инфаркт миокарда

8. OHMST - острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

9. ОКС - острый коронарный синдром

10.ПИ - первичная инвалидность

11.ПСО - первичное сосудистое отделение

12.РСЦ - региональный сосудистый центр

13.CC3 - сердечно-сосудистые заболевания

14.ЦВБ - цереброваскулярные болезни

15.ЦЗ — центр здоровья

16.ЦП - целевая программа

17.ЭКГ — электрокардиограмма

ЧАДОВА Елена Анатольевна

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УПРАВЛЕНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ БОЛЬНЫМ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ В СУБЪЕКТЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14.02.03 - общественное здоровье н здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 16.01.2015 г. Формат 64x80/16 Усл. печ.л. 1,4. Тираж 120 экз. Заказ № 0138

Отпечатано с готового орнпшал-макета в Типографии АМБ

620026,г. Екатеринбург, ул. Розы Люксембург, 59. Тел. (343) 251 -65-91, 251 -65-95