Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Оптимизация системы управления многопрофильной больницей в условиях социально-экономических реформ

г »

Ь ■>

, , . П ?ПС~}

3 МАЛ

На правах рукописи

АЛЕКСЕЕВ НИКОЛАЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЕЙ В УСЛОВИЯХ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ РЕФОРМ

14.00.33. - социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург , 1997

Уральский научно-практический центр медико-социальных и экономических проблем здравоохранения Челябинская городская клиническая больница ¡Р 1

Научный руководитель : доктор медицинских наук А.Б.Блохин

Официальные оппоненты :

- доктор медицинских наук , профессор , академик ЫАНЭБ , член-ко^ респондент Петровской академии наук Л.Г.Розенфельд

- доктор медицинских наук, профессор, академик МАНЕ П.А.Подлужныь

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится •г г 1997г. в _ на зас

дании Диссертационного Совета Д 084.51.0.1 Оренбургской государс венной медицинской академии по адресу г. Оренбург, ул.Советская,

С диссертацией ыояно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии .

Автореферат

Учёный секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

разослан " 199^

М.Н.Воляник

Актуальность исследования

С переходом к рыночной экономике, введением в действие закона "О медицинском страховании граждан в РФ" и началом его реализации, на практике возникают проблемы , касающиеся всех участников и субъектов страхования, их взаимоотношений с друг с другом . Ряд узловых вопросов, определяющих эти взаимоотношения , разрешены в соответст-в^щих законодательных документах и подзаконных актах. Прежде всего идёт речь о механизмах взаимодействия между субъектами страхования, фондами, органами управления, лечебно-профилактическими учреждения-ми. Эти документы регламентируют переход здравоохранения на новые условия финансирования и управления в условиях формирующейся рыночной экономики. Наряду с этим , существуют проблемы "внутри" каждого субъекта . Одной из них является проблема несоответствия механизма управления подразделениями лечебно-профилактических учреждений условиями медицинского страхования,прежде всего из-за отсутствия экономического стимулирования интенсификации деятельности основных звеньев медицинской помощи . Необходимость разработки механизма хозяйствования , направленного на повышение эффективности работы лечебно-профилактических учреждений, рациональное использование имеющихся ресурсов отражена в работах О.П.Щепина, 1980, 1988; М.П.Ройт-мана , 1964, 1982, 1985; В.К.Овчарова, 1990; О.М.Комарова, 1991; В.Ю.Семёнова, 1991, 1996; В.П.Корчагина, 1991; А.Б.Блохина, 1991, 1992; В.З.Кучеренко, 1994; М.М.Кузьменко, В.В.Баранова, 1995 и др.

Рыночная экономика требует смены традиционных схем и шаблонов в управлении как отдельными субъектами,так и всей системой в целом. Построенная по принципам классической "пирамиды",система управления, в том числе и подразделениями лечебно-профилактических учреждений , не отвечает требованиям рыночной экономики, нуждается в реорганизации .направленной на внедрение новых,эффективных методов управления, демократизации системы взаимоотношений в лечебно-профилактических

учреждениях.Внедряемый в конце 80-х, начале 90-х годов "новый хо: ственный механизм" в здравоохранении в период перехода к медицин« му страхованию развития не получил, в том числе и потому, что нe^ таточно чётко был разработан хозяйственный механизм внутри лече< профилактических учреждений . Вводимая Законом о медицинском стр; вании система медицинских услуг по соответствующему тарифу , ка! "обрывается" на уровне больницы и не достигает конкретного иcпoJ теля ( отделения, врача, медицинской сестры ), при отсутствии та! механизма.

До настоящего времени традиционные для отечественного здравс ранения методы управления не стимулируют медицинских работников чебно-профилактических учреждений к результативному труду. В сист управления подразделениями лечебно-профилактических учреждений не статочно используются материальные стимулы , стиль управления сч дает недемократичностью.

На фоне ограниченного финансирования , в условиях переход} периода к медицинскому страхованию , неэффективно используются ад щиеся ресурсы . Проблемы интенсификации деятельности медицинских ботников, повышения медицинской, экономической эффективности здрг охранения являются наиболее актуальными. Не менее существенной зг чей представляется поиск путей повышения качества медицинской по:\

Состояние проблемы предопределяет разработку моделей управле подразделениями лечебно - профилактических учреждений с примене} экономических методов , использованием эффективной мотивации тру; делегированием части управленческих функций непосредственно к исг нителям , необходимость изучения влияния новых технологий управле на эффективность деятельности медицинских учреждений.

Целью настоящего исследования является разработка модели упр ления подразделениями лечебно-профилактического учреждения с испс зованием экономических методов в условиях социально - экономичен

реформ и изучению влияния их на эффективность деятельности больницы.

Основные задачи исследования:

1. Разработать пакет нормативных документов для внедрения предлагаемой модели управления.

2. Сформировать для внедрения системы ценообразования и взаиморасчётов подрядных подразделений, основные принципы стандартизации медицинской деятельности и систему контроля качества.

3. Разработать и внедрить организационно-функциональную модель управления подразделениями многопрофильного лечебно-профилактического учреждения на основе бригадного подряда.

4. Изучить медико - социальную и экономическую эффективность внедрения новых методов управления лечебно-профилактическим учреждением.

5. Разработать рекомендации по оптимизации управления лечебно-профилактическими учреждениями.

Научная новизна исследования заключается в том , что разработана новая модель управления многопрофильным лечебно-профилактическим учреждением в условиях социально-экономических реформ . Разработан и апробирован на практике внутрибольничный механизм оперативного управления, направленный на интенсификацию деятельности медицинских работников, эффективное использование имеющихся ресурсов . Получены результаты, свидетельствующие об эффективности реализованных методов управления лечебным учреждением.

Практическая значимость работы. Разработаны и внедрены методы, направленные на оптимизацию системы управления в лечебно-профилактических учреждениях,обеспечивающие повышение производительности труда при ограниченных ресурсах. С 1991 года разработанная модель управления успешно используется в крупной многопрофильной больнице г. Челябинска. В модели реализована система дифференцированной оплаты труда медицинских работников в зависимости от объёма, качества медицинской

помощи и конечных результатов деятельности . Принципы формирова! медико-экономических стандартов, лежащие в основе разработанной дели управления , использованы Главным управлением здравоохран« Челябинской области при введении системы обязательного медицине! страхования в регионе . Разработанные и апробированные методы уг ления могут быть использованы в больницах различного профиля и и ности. Материалы исследования включены в учебные программы Ура; кого института усовершенствования врачей ( г. Челябинск ) и Нау1 практического центра медико-социальных и экономических проблем с воохранения ( г. Екатеринбург ).

Основные положения выносимые на защиту:

1. Модель управления многопрофильным лечебно - профилактиче учреждением с использованием экономических методов , основными е ментами которой являются: специально разработанная система ценос зования, организация на базе подразделений больницы бригадного г ряда, система внутрибольничной экспертизы качества медицинской г щи.

2. Повышение эффективности работы подразделений многопрофил больницы (амбулаторно-поликлинических, стационарных, параклиниче в результате оптимизации системы управления больницей.

3. Рациональное использование имеющихся финансовых ресурсов чебно-профилактического учреждения в условиях внедрения экономич ких методов управления и перехода к системе обязательного медици кого страхования.

Объём и структура работы. Работа состоит из введения,семи г выводов, предложений, указателя литературы, приложений. Общий об диссертации составляет 165 страниц машинописного текста , содер 16 таблиц , 8 рисунков, 6 диаграмм, 2 схемы.Список литер ры содержит 157 источников отечественных авторов и 24 зарубежных

Апробация работы. Результаты исследований докладывались и о

дались на региональных конференциях,заседаний расширенного медицинского совета Главного управления здравоохранения Челябинской области, совещаниях организаторов здравоохранения.

СОДЕРЙАНИЕ РАБОТЫ

Во введении представлены актуальность работы, цели, задачи исследования, научная новизна, практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе изложен анализ литературы по вопросам управления учрендениями здравоохранения.

В условиях перехода к системе обязательного медицинского страхования определяются основные направления перестройки управления здравоохранения, закладываются такие подходы , как децентрализация, демократизация, качественная оценка и экономические методы управления (О.П.Щепин, 1990). Целью внедрения новых методов управления является повышение эффективности работы лечебно-профилактических учреждений, интенсификации деятельности медицинских работников, повышение качества медицинской помощи . Актуальность решения этих задач отражена в работах М.П.Ройтмана ( 1974, 1982., 1985 ) , В.М.Губарева (1975), Г.А.Попова (1976), Е.А.Логиновой с соавт. (1979), В.К.Овча-рова и соавт. (1987) , О.П.Щепина ( 1980, 1988 ) , И.С.Случанко , Г.Ф.Церковного (1983), Г.З.Демченковой (1988), Ю.М.Комарова (1991), Ю.П.Лисицына (1992, 1994) , И.А.Шанина ( 1994 ) , М.М.Кузьменко , В.В.Баранова ( 1995 ) и др.

При анализе литературы особое внимание уделено организационным экспериментам,проводимым в различных лечебных учреждениях в течение последних 30 лет , направленных на оптимизацию процесса управления, с использованием материального стимулирования медицинских работников. Изучение литературных источников выявляет положительный опыт , подтверждающий эффективность применения экономических методов уп-

равления ( Козырев В.Н., 1989; В.Ю.Семёнов, 1989; В.Н.Сагайдак Л.И.Гусев, 1991; А.П.Коляденко, Б.Г.Веденко, Э.М.Бурштейн , 1986 Л.Я.Литвиненко, Г.И.Баландин, Е.П.Полянчик, 1988; Н.Б.Мелянченкс 1993; В.И.Ярохно, 1996 ) . Рядом исследователей отмечена эффект! ность использования подрядных взаимоотношений в лечебных учрегу ниях. Организация бригадного или коллективного подряда является с ним из наиболее оптимальных способов реализации моделей управлеш имеющих в основе экономические методы (Р.А.Галкин, В.В.Павлов,19£

A.И.Гаврилов, 1991; М.Н.Петров, 1992; М.И.Балясов с соавт., 19£

B.А.Миняев, Н.И.Вишняков, 1993; Н.А.Волков и соавт., 1993 и др.). Проведённый анализ литературы позволил выявить основные прос

мы управления лечебно-профилактическими учреждениями в условиях г реходного периода к обязательному медицинскому страхованию, ухуди ния социально-экономической ситуации.

Во второй главе изложена программа и методика исследования. Программа исследования проводилась в крупной многопрофилы больнице городского типа, являющейся учебной базой медицинской ai демии , института усовершенствования врачей , имеющей стационар 1035 коек, поликлинику на 1500 посещений в смену,городскую консу; тативную поликлинику.

Основными методами, использованными при исследовании, явилис метод организационного эксперимента , статистического анализа, si номического анализа, социологический, логический.При личном участ автора изучено 7743 единицы информации (схема 1).

Изучена динамика основных-количественных й'"качественных noi зателей больницы за пять лет /проведён анализ финансирования.

Путём анонимного анкетирования врачебного персонала сплошь методом проведено социологическое исследование, оценивающее отнои ние врачей к экономическим методам управления . Анализу подвергн} 303 анкеты.

ПРОГРАММА КОМПЛЕКСНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1990г. 1991 г. - 1995г. 1996 г.

I ЭТАП II ЭТАП Ill ЭТАП

1. Изучение первичной медицинской документации, медикостатистической информации. 1. Внедрение экономических методов управления в больнице. 1. Оценка медикостатистических показателей за пятилетний период.

2. Нормирование труда медицин-кого персонала. 2. Корректировка модели управления. 2. Анализ результатов финансовой деятельности.

3. Стандартизация медицинской деятельности. 3. Социологическое исследование.

4. Ценообразование. 4. Анализ всего материала, разработка методических рекомендаций.

5. Разработка пакета документов.

6. Проведение общебольничной конференции.

В третье плане изложено обоснование организационно - функцис нальной модели управления многопрофильным учреждением на основе ( гадного подряда, разработанной в больнице.

Новые условия экономических взаимоотношений влекут за со! необходимость пересмотра методов управления,реорганизации структз и функций управляющих органов.

Предложенная модель управления лечебно-профилактическим учр( дением с использованием экономических методов, на основе бригаднс подряда,разработана в развитие бригадной формы организации и оплг труда, элементов"нового хозяйственного механизма"

Опорными, ключевыми моментами предлагаемой модели являются:

- ценообразование,построенное на принципах стандартизации и коли1 твенного усреднения критериев медицинской деятельности;

- расширение управленческих функций руководителей структурных пс разделений путём организации бригадного подряда и договорных вс имоотношений с администрацией больницы;

- экспертиза качества медицинской помощи , опирающаяся на стандар экономический анализ;

- установление зависимости фонда оплаты труда бригад от количестЕ качества медицинской помощи.

Особенностью ценообразования в разработанной модели являет включение в цену только фонда заработной платы сотрудников всех в тегорий . Такой подход позволяет использовать экономические мете управления в условиях инфляции, изменения источников и способов $ нансирования. Уровень заработной платы , определённый Единой тарк ной сеткой, в ценообразовании формирует цены на медицинские услуг применяемые внутри лечебного учреждения. Для внешних взаиморасчёт к "внутренней" цене добавляются накладные расходы . Принцип "вну реннего" ценообразования с включением в него только заработной пл ты позволяет легко подвергать цену услуги пролеченного больного и

дексации и корректировке. Кроме того, такая цена понятна для работников любого уровня . Процесс ценообразования отталкивается от нормирования труда по времени и количеству, стандартизации медицинской деятельности . При стандартизации применяется принцип усреднения по количественным критериям.

В больнице разработано 765 клинико-статистических групп,трансформированных в медико-экономические стандарты.Подходы в разработке внутрибольничных МЭС легли в основу сформированных в последующем областных медико-экономических стандартов.Источники, система финансирования и взаиморасчётов больницы отражена на рисунке 1.

Реализация экономических методов управления осуществляется путём организации на базе подразделений больницы бригадного подряда , что позволяет сочетать индивидуальную и коллективную ответственность медицинских работников за результаты работы . Взаимоотношения подразделений с администрацией больницы регламентируются договором.

При организации бригад осуществлён комплексный подход , заключающийся в одновременном вовлечении в новую систему производственных взаимоотношений всего коллектива, что позволяет оптимизировать-процесс управления путём укрепления функциональных связей подразделений, взаимозависимости их друг от друга.Договорные отношения расширяют управленческие функции руководителя подразделения , повышают ответственность бригад за конечные результаты работы.

Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется на трёх уровнях организационно-функциональной структуры больницы, - подразделения, службы и больницы . Для организации текущей работы по экспертизе качества, в больнице введена должность инспектора по качеству. К этой работе также привлекаются сотрудники кафедр учебных заведений на базе больницы . Система контроля качества построена на выявлении дефектов при оказании медицинских услуг , ранжирования их в соответствии с разработанной шкалой дефектов.Наряду с экономичес-

Рисунок 1

Источники,система финансирования и взаиморасчетов городской клинической больницы № 1 г. Челябинска

кими санкциями за допущенные дефекты, применяется материальное стимулирование за достижение высоких конечных результатов ( качественных показателей ) ( схема 2 ).

Схема 2

Схема системы экспертизы качества

I П Ш IV

Уровни оценки Отделение Отделение, служба Служба, больница Органы управления города

Периоды оценки Постоянно Постоянно Ежемесячно, полугодие, год Год, 3-5 летние периоды

Объекты и критерии, подлежащие оценке Медицинская услуга (процесс) Комплекс услуг, пролеченный больной (процесс) Комплекс услуг, грслеченный бальной, конечные результаты (процесс и выход) Конечные результаты

Способы оценки Выявление дефектов Выявление дефектов Выявление дефектов, достижение уровня Достижение уровня

Таким образом, экспертиза включает в себя контроль качества

процесса и конечного результата.

Суммируя основные положения в предлагаемой модели управления структурными подразделениями больницы на основе бригадного подряда, необходимо отметить комплексный подход в разработке , эволюционный характер при реализации. Направленность внедряемых методов управления находится в русле общего направления реформ в здравоохранении .

В четвёртой главе изложены основные положения разработанной модели управления.

С 1991 года во всех подразделениях больницы внедрён бригадный подряд . Для реализации экономических методов управления на основе бригадного подряда разработан пакет документов,содержащий 7 положений, регламентирующих принципы функционирования всех подразделений в новых условиях.

Модель управления основывается на следующих принципах:

1. Все финансовые поступления из различных источников концен рируются в централизованном фонде больницы . Распорядителем финанс вых средств является администрация больницы.

2. Все стационарные лечебные,амбулаторно-поликлинические,диаг ностические и вспомогательные подразделения являются "зарабатывающ ми".

3. На основе сложившейся организационно-функциональной структ ры больницы формируются бригады.

4. Бригады заключают договор с администрацией больницы.

5. Оплата выполненной работы осуществляется по "внутренним" ц нам. Расчётной единицей для амбулаторно-поликлинических, диагности ческих и вспомогательных подразделений является медицинская услуг (посещение, процедура, манипуляция), ранжированные в баллах по сте пени сложности; для стационара - пролеченный больной в соответстви: с медико-экономическими стандартами.

6. Бригады соблюдают порядок взаиморасчётов и движения докуме тов с участием планово-экономического отдела , отдела статистики , бухгалтерии , администрации , в соответствии с положением.

7. Система контроля качества опирается на стандартизацию меди цинской деятельности и имеет конечной целью повышение качества ме дицинской помощи . Показатели качества медицинской помощи влияют н фонд оплаты труда бригад.

8. Службы обеспечения больницы функционируют на основе бригад ной формы организации и оплаты труда.

9. Администрация больницы , сформированная также в бригаду , контролирует качества медицинской помощи, соблюдение бригадными по, разделениями договорных обязательств и положений, проводит коррект: ровку механизма управления.

С целью реализации предлагаемой модели управления разработан "Положение о системо ценообразования на медицинские услуги", в ко

тором изложены основные принципы расчёта "внутренних" цен.

1. Услуги параклинических служб.

В основе расчёта стоимости 1 услуги лежит стоимость 1 условной

единицы и коэффициента сложности по каждому виду услуг.

Стоимость 1 условной единицы определяется:

п . Год.ФЗП гпр 1у.е. " V ' где

V - объём услуг, выраженный в условных единицах.

Объём услуг определяется в соответствии с нормативными документами или нормами, утверждёнными в учреждении. Стоимость услуги равна:

Сусл. = с1у.е. х К ' гДе

К - коэффициент сложности конкретной услуги (ранговое значение).-

Коэффициент сложности конкретной услуги определяется в. соответствии с нормативными показателями согласно Приказов МЗ РФ или разработанными в учреждении.

Например, в отделении эндоскопии по штатному расписанию 16 ставок врачей, 12,5 ставок медицинских сестёр, 8 ставок младшего персонала. Годовой фонд заработной платы составляет 149034,4 тыс.рублей (по Единой тарифной сетке).

Расчётный плановый объём исследований составляет 40000 исследований, в условных единицах 220000 у.е. 1 у.е. = 10 мин. трудового времени . Стоимость условной единицы = ^од^ = ^ РУ^лей.

Ранговое значение, например, диагностической колоноскопии равно 11 у.е., цена исследования = 7447 рублей,ультразвуковое исследование молочной железы равно 2,5 у.е., цена - 1693 руб. и т.д.

2. Медицинские услуги стационарных подразделений.

В основу расчёта стоимости лечения больного в стационаре положены медико-экономические стандарты, разработанные и утверждённые в ЧГКБ да 1.

Стоимость лечения 1 больного по каждой нозологической группе (МЭС) определяется в зависимости от длительности пребывания в больнице, объёма обследования и лечения,сложности операции и анестезиологического пособия . Стоимость лечения 1 больного по внутренним расчётам включает в себя только затраты по ст.1 - Заработная плата.

Расходы по заработной плате конкретного подразделения определяются на основании штатного расписания и должностных окладов в соответствии с Единой тарифной сеткой.

Общая стоимость лечения 1 больного включает: Со = Сп + Соб + Сл + Соп + Сн , где Со - общая стоимость лечения по конкретному МЭС Сп - стоимость пребывания в конкретном стационарном отделении Соб - стоимость обследования Сл - стоимость лечения

Соп - стоимость операции (для хирургических отделений) Сн - стоимость анестезиологического пособия.

Стоимость пребывания в стационаре определяется:

Сп = С1к/д х ДП ' где

С1к/д ~ стоимость пребывания на 1 к/день по конкретному стационарному отделению Дп - средняя длительность пребывания.

Стоимость пребывания больного за 1 к/день равна:

с _ Год.ФЗП отделения 1к/д ~ число коико-днеи (нормативных)

Стоимость обследования и лечения определяется на основании конкретного объёма обследования и лечения по данному МЭС.

Стоимость обследования и лечения определяется с учётом кратности анализов , манипуляций , процедур , исследований .

Стоимость операции и анестезиологического пособия определяется в зависимости от сложности по конкретной нозологической группе.

Таким образом, Формирование цен стационара начинается с расчё-

тов цен параклинических служб ( Соб, Сл, Con, Сн ).

3. Услуги поликлиники.

В основе расчёта стоимости поликлинических услуг (посещений) лежит нормативный объём услуг, выраженный в условных единицах (баллах) .

Объём услуг определяется с учётом планируемой нагрузки на врача и в соответствии со штатным расписанием.

Стоимость посещения равна:

Спос. = С1б X К , где

С^ - стоимость 1 балла

К - коэффициент сложности

С - Год. ФЗП 16 ~ план.число баллов

По всем службам и подразделениям больницы составлены прейскуранты цен на медицинские услуги.

При повышении заработной платы стоимость услуги корректируется на средний коэффициент роста, рассчитанный экономической службой больницы.

Система взаиморасчётов внутри больницы осуществляется через отдел статистики и планово-экономический отдел . На каждое бригадное подразделение заведён лицевой счёт, где фиксируются доходы и расходы ежемесячно . Заработанный фонд бригады умножается на коэффициент уровня качества отделения (УКО).максимальное значение которого равно 1,0.

Уровень качества отделения (УКО) рассчитывается по простой формуле. Например,в отделении работает 5 врачей, по итогам месяца сумма штрафных санкций у всех врачей составила 50% уко = 500% - 50% = gQ% _ 0>д

Внутри отделения применяется соответствующий коэффициент - уровень качества врача (УКВ). Например, врач получил штрафные санкции

на 20%. УКВ = 100% - 20% = 80% = 0,8.

Окончательная сумма фонда оплаты труда выдаётся бригаде для распределения по итогам работы за месяц. Фонд оплаты труда бригады состоит из двух составляющих: гарантированного фонда и фонда материального поощрения. Принцип распределения ФМП внутри бригады для всех её членов разрабатывается Советом бригады и утверждается адми нистрацией. В последующем администрация контролирует соблюдение бригадой порядка распределения ФМП. При нехватке средств на выплат гарантированной части заработной платы, при невыполнении объёмов р боты, бригаде выделяется недостающая суша из централизованного фо да, с погашением долга бригадой в последующие месяцы.

Конечные результаты деятельности отделения , т.е. качественны' показатели оцениваются за полугодие и год,в отдельных службах - по квартально. Уровень достижения показателей влияет на сумму премиро вания, в соответствии с положением.

В пятой главе представлен анализ влияния экономических методо: управления, применяемых в больнице, на медико-социальную эффективность её деятельности за период с 1991 года по 1995 год . С этой целью изучены основные медико-статистические показатели с разделением их на количественные и качественные.

При анализе деятельности поликлиники установлено,что при умен шении общего числа посещений в поликлинику на 12,8% за пятилетни] период, на 36% увеличилось число посещений на одного жителя, на 86! возрос показатель посещений на дому на одного жителя , при этом ш уменьшился показатель посещения с профилактической целью. Число по' сещений на одного участкового врача , при уменьшении их численност: на 20%, возросло на 33% ( Р < 0,05 ).

В круглосуточном и дневном стационаре в 1995 году по отношени! к 1991 году пролечено на 2499 больных больше , в основном за счё1 круглосуточного стационара (2111 больных). При этом сокращено числ!

•функционирующих коек круглосуточного стационара за пять лет на ?,45&. Динамика числа пролеченных больных и коечного фонда представлена на диаграмме 1.

Диаграмма 1

Динамика числа больных, пролеченных в стационаре ЧГКБ № 1 и величины коечного фонда (по показателю наглядности)

120 100 СО 60 40

108 100 Йрг

.М1Ш.

1991 1992 1993 1994 1995

1. Число пролеченных больных 2. Коечный фонд

Таблица 1

Динамика показателей работы койки круглосуточного стационара

1991 1992 1993 1994 1995

1. Число дней занятости

койки в году 308, 9 306,3 314,6 320,5 312,6

Город Челябинск 290, 6 298,4 305 304 308,7

2. Оборот койки 24, 2 24,6 26,9 28,6 28,2

Город Челябинск 19, 1 19,4 20,6 20,8 20,6

3. Средняя длительность

пребывания больного

на койке 12, 8 12,4 11.7 11,2 11.1

Город Челябинск 15, 3 15,4 14,8 14,6 15,0

Улучшились показатели работы койки: число дней занятости уве личилось с 308,9 + 9,2 до 312,6 + 9,7 ( Р > 0,05 ), оборот койки с 24,2 + 0,7 до 28,2 + 0,9, средняя длительность пребывания больн го сократилась с 12,8 + 0,08 до 11,1 + 0,06 ( Р < 0,001 ). Показа тели работы койки представлены в таблице 1.

Таблица

Динамика количественных показателей работы диагностических и вспомогательных отделений больницы за 1991-1995 гг.

~~----—__ Годы Показатели 1991 1992 1993 1994 1995 1995 1991

1. Число рентгенологических исследований 96296 73374' 78906 86478 81398 84,5%

2. Число исследований на компыотер. томографе _ 517 2735 3025 _

3. Число ультразвуковых исследований 35097 37601 37135 39743 45120 128,5%

4. Число лабораторных исследований всего 1675297 1741937 1909097 2118501 2141052 127,8%

5. Число эндоскопических исследований 12356 13408 13160 12396 11180 90,5%

6. Число исследований в отделении функциональной диагностики 54665 65491 76890 77512 80705 147,6%

7. Число исследований о радиоизотопной лаборатории 29885 33197 35766 34681 31212 104,4%

8. Число процедур ?изио-терапевтического отд. 364556 353908 392355 366456 364604 100%

9. Число сеансов ГБО 1391 2010 2221 1795 1734 124,6%

10. Число анестезиологических пособий 5891 5640 5968 7458 8172 138,7%

11. Число условных единиц в стоматологии 110588 119465 127745 117197 111214 100,63;

Выросло число услуг параклинических подразделений : на 28,5% произведено больше ультразвуковых исследований, на 47,6% число исследований в отделении функциональной диагностики , на 38,7% больше произведено анестезиологических пособий , на 24,6% сеансов гипербарической оксигенации, на 28,7% лабораторных исследований (табл. 2).

Таблица 3

Динамика показателей качества оказания медицинской помощи в стационаре за 1991-1995 гг.

1991 1992 1993 1994 1995

1. Летальность 1,02 1,01 1,02 1,03 1,05

Город Челябинск 1,19 1,3 1,35 1,45 1,38

2. Детская летальность 0,5 0,48 0,51 0,43 0,21

Город Челябинск 0,58 0,56 0,6 0,5 0,48

3. Послеоперационная летальность (хирургич. служба) 0,98 0,95 1,13 0,94 0,9

Город Челябинск 1,0 1,1 1,4 1,5 1,4

4. Послеоперационные осложнения (хирургич. служба) 1,72 1,32 1,33 1,66 1,96

Город Челябинск 2,5 2,5 3,7 3,3 5,2

5. Расхождение клинико-патологоанатомических диагнозов ( % ) 24,8 16,9 16,1 16,6 10,0

Город Челябинск 20,3 12,3 14,1 18,6 16,6

б. Обоснованные жалобы (на 100000) 6,12 _ 2,24 1,5 _

Город Челябинск 4,72 2,81 1,72 2,0 3,0

Имеется полоаительная динамика ряда качественных показателей поликлиники и стационара. Так,частота выявления запущенных форм онкозаболеваний сократилась с 20 + 2,3% в 1991г. до 16,1 + 2,1% в

1995г. (Р > 0,05), в единичных случаях выявляются запущенные форм туберкулёза.

В стационаре уменьшилась детская летальность с 0,5 + 0,12 д 0,21 + 0,07 (Р < 0,05), послеоперационная летальность с 0,98 + 0, до 0,9 + 0,09 {Р > 0,05), имеют тенденции к снижению послеопераци ные осложнения, с 24,8 + 2,6% до 10 + 1,7% (Р < 0,001) уменьшилос число расхождений клинико-патологоанатомических диагнозов, практи чески отсутствуют обоснованные жалобы (табл. 3).

В шестой главе изложена оценка влияния новой модели управлеш на использование финансовых ресурсов.

При анализе финансово-экономических показателей отмечено , ч: больница функционировала в условиях нарастающего дефицита финансс вых средств. В 1991г. получено 92% финансовых средств от утверждёь ной сметы, в 1995г. - только 61%. За пятилетний период фактическс финансирование возросло в 2370 раз, средняя заработная плата в 162 раз , при этом потребительские цены выросли в 5699 раз ( согласие данных облстагуправления). Доля заработной платы в общем объёме фи нансирования уменьшается, при этом уменьшается и доля фонда матери ального поощрения. Нарастает доля расхода на питание, медикаменты Следует отметить , что при уменьшении финансирования фонд оплаты труда был наиболее стабильным по отношению к утверждённым кредитам

Несмотря на снижение финансирования в целом, путём перераспре деления фонда оплати труда внутри больницы,создания резерва за счё вакантных должностей персонала, штрафных санкций за дефекты и невы полнение стандартов, имеется возможность оплачивать труд медицине кого персонала в соответствии с объёмом и качеством медицинских услуг. Схема перераспределения фонда оплаты труда представлена на рисунке 2.

В седьмой глаио изложены результаты социологического исследования , проведенного среди врачебного персонала больницы , которые

Рисунок 2

Схема перераспределения фонда оплаты труда в подрядных подразделениях

подтверждают тенденции, характеризующие особенности функционирования больницы на условиях бригадного подряда.

Анкетирование проведено в конце исследуемого пятилетного пер! ода. Проанализировано 303 анкеты. Стаж работы по специальности св! ше 10 лет имеет 68 + 2,7% анкетируемых врачей,стаж работы в болью це до 5 лет имеют 24,4 ± 2,5% врачей,все остальные работают в бол] нице более 5 лет. 58 + 2,8% имеют квалификационные категории. Зна! отличия бригадной формы организации и оплаты труда 69,8+2,6% .

23.8 + 2,4% врачей предпочтение отдают бригадной форме организацш и оплаты труда, 40,2 + 2,8% - бригадному подряду . Знают принцип! распределения материального поощрения в бригаде 83,5 + 2,1% враче!

45.9 + 2,8% респондентов считают , что бригадный подряд являете стимулом к повышению качества работы, 66,3 + 2,7% отмечают влияни< подряда на рост количества медицинских услуг. 62,7 + 2,8% респондентов отметили расширение прав руководителя подразделения в усл( виях бригадного подряда. 65,7 + 2,7% врачей считают , что при бр! гадном подряде повышается оплата труда. Положительно оценили псих< логический климат в бригадах 94,7 + 1,3% анкетируемых врачей . Пл< хим его считают 11 врачей (3,6 + 1,1%), из них 10 отметили , что распределение ФМП в бригаде осуществляется несправедливо.

Результаты социологического исследования обсуждены с врачебж коллективом, используются в работе по корректировке положений.

Внедрение экономических методов управления в больнице осущес влялось в условиях переходного периода к медицинскому страхованию финансовой нестабильности. Реализация "Закона о медицинском страх! вании граждан РФ" в области осуществляется с издержками . В насто: щее время , начиная с 1.1.1996г. , финансирование осуществляется 1 двух источников - поликлиника получает средства от фонда обязател ного медицинского страхования, стационар вновь финансируется из м стного бюджета по смете . Оптимизация управления подразделениям:

больницы путём внедрения экономических методов управления на основе бригадного подряда позволила минимизировать негативные стороны переходного периода.Коллектив больницы был подготовлен к работе в новых условиях финансирования . Несмотря на снижение ресурсного обеспечения , ухудшение социально-экономической ситуации , удалось добиться положительной динамики основных количественных и качественных показателей больницы.Особенно актуально для отечественного здравоохранения является улучшение показателей функционирования койки . Ежегодное уменьшение среднего пребывания больного на койке высвобождает коечный фонд,позволяет увеличивать пропускную способность стационарных коек . Кроме того, возможно поэтапное сокращение коечного фонда, что улучшит комфортные условия в стационаре , позволит приблизить условия размещения коек к санитарным нормам . При этом повышается экономическая эффективность.

При снижении финансирования больница устойчиво функционирует , при этом выявляются резервы , позволяющие обеспечить материальное стимулирование работающих . Однако недостаточный объём финансирования значительно снижает возможности развития,модернизации больницы-. Совокупность полученных результатов по материалам проведённых исследований показывает, что экономические методы управления на оснозе бригадного подряда, в условиях перехода к медицинскому страхованию, позволяют отказаться от уравнительной оплаты труда , административных методов управления, повысить ответственность медицинских работников за конечные результаты работы . Результатом внедрения новой модели управления является повьгпге'ние"'Обьёмов и качества медицинских' услуг, улучшение качественных показателей работы учреждения , более эффективное использование ресурсов.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная и внедрённая в крупной многопрофильной больнице система управления на основе бригадного подряда позволяет эконо-

мическими методами повысить эффективность деятельности структурных подразделений лечебно-профилактического учреждения, добиться интенсификации и повышения качества труда медицинских работников, а также способствует демократизации процесса управления.

2. Переход больницы на экономические методы управления привёл к повышению эффективности работы амбулаторно-поликлинических отделений: за 5 лет, при сокращении численности участковых врачей на 20 и уменьшении общего числа посещений, на 7,6% увеличилось число посещений к участковым врачам, на 33,4% возросло число посещений на 1 врача, на 36% увеличилось число посещений на 1 жителя, на 86% - чис ло посещений на дому на 1 жителя обслуживаемой территории. Интенсификация лечебной работы врачей осуществлялась без ущерба для их профилактической деятельности. Произошло улучшение качества работы поликлиник - на 4% сократилась частота выявления онкологических заболеваний в поздних стадиях, практически не выявляются запущенные формы туберкулеза.

3. Проведение организационно-экономических трансформаций в сис теме управления больницей позволило на 2500 человек в год увеличить число пролеченных больных в круглосуточном и дневном стационарах , улучшить показатели работы койки: до 312,6 дней в году повысить занятость койки, до 11,1 дня сократить сроки пребывания больного в стационаре, увеличить оборот койки до 28,2. Повышение интенсивности работы врачей стационарной службы дало возможность начать её структурную перестройку - на 7,4% сократить коечный фонд отделений круглосуточного пребывания. Достигнуто улучшение качества оказания медицинской помощи в стационаре - снижены детская и послеоперационная летальность, сократился процент расхождения клинико-патологоанатоми-ческих диагнозов, практически прекратились жалобы со стороны пациентов.

4. Внедрение экономических методов управления повысило производительность труда работников параклинических служб больницы: за

-225-летний период на 27,8% возросло число услуг , оказываемых лабораторными подразделениями, на 38,7% отделением анестезиологии,на 47,6% отделениями функциональной диагностики, на 28,5% увеличилось число ультразвуковых исследований.

5. Улучшение количественных и качественных показателей работы всех структурных подразделений больницы произошло на фоне значительного ухудшения её финансового обеспечения: сокращения объёма финансирования до 61% от сметы, его 2-х кратного отставания от роста потребительских цен в результате инфляции . При этом уменьшилась доля фонда оплаты труда в структуре бюджета больницы с 49,4% до 29,8%. Повышение медико-социальной эффективности деятельности больницы достигнуто путём рационального использования и перераспределения имеющихся финансовых средств.

6. Реализация разработанной модели управления позволила больнице в 1994 году войти в систему обязательного медицинского страхования без ухудшения показателей работы.

7. Успешная апробация разработанных методов управления многопрофильной больницей в течение 5 лет позволяет рекомендовать их для использования в работе различных лечебно-профилактических учреждений.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. В условиях социально-экономических реформ органом управления здравоохранением предлагается оптимизация системы управления лечебно-профилактическими учреждениями с целью повышения медико-социальной, экономической эффективности их деятельности, путём внедрения экономических методов управления на основе бригадного подряда.

2. Разработанная система ценообразования на основе нормирования труда и стандартизации медицинской деятельности может быть рекомендована для использования в лечебно - профилактических учреждениях любого профиля, независимо от способов финансирования.

3. Принципы дифференцированной оплаты труда медицинских рабо ников в зависимости от количества и качества медицинских услуг м гут быть рекомендованы для разработки моделей управления в лечебн профилактических учреждениях.

4. Система экспертизы качества, направленная на контроль пр цесса оказания медицинской помощи, оценку конечных результатов, с держащая элементы экономического анализа отклонений от стандартов может быть использована медицинскими страховыми организациями , л чебно-профилактическими учреждениями для ведомственного и вневед мственного контроля качества.

5. Целесообразно использование положений разработанной модел управления лечебно-профилактическим учреждением в учебных програм мах в разделе "Экономические методы управления".

СПИСОК работ, опубликованных по теме диссертации

1. Надо определить "правила игры" // Вести медицины. - Челябинск. -1994. - № 1. - с.12-13.

2. Некоторые итоги внедрения экономических методов управления в больнице // Сборник научно-практических работ Челябинской городской клинической больницы Р 1. - Челябинск. - 1995. - с.3-5.

3. Оплата труда в условиях медицинского страхования // Вести медицины. - Челябинск. - 1995. - № 1-2. - с.13.

4. Влияние экономических методов управления на динамику показателей деятельности ЧГКБ № 1 в период перехода к медицинскому страхованию // Сборник научно-практических работ Челябинской городской клинической больницы № 1. - Челябинск. - 1996. - с.155-158.

5. Экономические методы управления подразделениями лечебно-профилактического учреждения // Здравоохр.Рос.Фед. - 1996. - № 5. - с.45-46.

6. Бригадный подряд в здравоохранении : некоторые итоги пятилетнего опыта // Главный врач, 1996. - № 5. - с.84-88.