Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Медико-социальные и организационные аспекты оказания стоматологической помощи беременным и роженицам в условиях специализированных учреждений акушерско-гинекологической службы

На правах рукописи УДК 616.31:614.255.5-085

АТАЕВА ШЕКЕВ ЗАИРБЕКОВНА

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ И РОЖЕНИЦАМ В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

14.01.14 - «Стоматология» (мед.науки), 14.02.03 - «Общественное здоровье и здравоохранение» (мед.науки)

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2014

005549920

005549920

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении

дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России и в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Минздрава России

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Абакаров Садулла Ибрагимович

доктор медицинских наук, профессор Гринин Василий Михайлович

Официальные оппоненты: Сущенко Андрей Валерьевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Минздрава России

Нечаев Василий Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом исследований развития систем охраны здоровья населения, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный НИИ общественного здоровья и здравоохранения РАМН»

Ведущее учреждение - Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится 1 апреля 2014 года в 11.30 часов на заседании диссертационного совета Д208.009.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Минздрава России (394036, г.Воронеж, ул.Студенческая, д. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Воронежская медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Минздрава России (394036, г.Воронеж, ул.Студенческая, д. 10).

Автореферат разослан 27 февраля 2014 года.

Учёный секретарь I

диссертационного совета | Глухов Александр Анатольевич

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Показатели рождаемости и воспроизводства населения являются важнейшими в государственной политике (Лисицын Ю.П., Полунина Н.В., 2010) при этом особое внимание государства уделяется обеспечению здоровья беременных (Бадяжина В.И., 1993).

Беременные и роженицы являются одной из декретированных категорий населения, в чём подчёркивается их особая важность для государства в деле поддержания репродуктивного потенциала нации и воспроизводства населения. Вместе с тем, известны факты о их повышенной стоматологической заболеваемости, высоком риске утяжеления стоматологической патологии вследствие самого процесса беременности и родов (Орехова Н.С., 2007; Бахмудов М.Б., 2009; Набиуллин P.P., 2010).

Актуальность темы обусловлена высоким уровнем распространения среди беременных и рожениц стоматологической патологии, необходимостью изучения эффективности оказания стоматологической помощи в современных условиях её перестройки, когда большинство специализированных врачебных функций передаётся профильным ЛПУ, из-за чего снижается преемственность в оказании помощи, территориальная доступность, не повышается и без того низкая медицинская активность данных категорий женщин и т.д., что в конечном итоге отражается на показателях заболеваемости женщин и эффективности оказания помощи (Бейбутова A.M., 2011).

Всё это требует проведения углублённого анализа деятельности стоматологической службы в условиях акушерско-гинекологических учреждений с дальнейшим научным обоснованием путей совершенствования оказания данной помощи.

При этом в настоящее время стоматологическая помощь беременным и роженицам оказывается как в специализированных стоматологических учреждениях (поликлиниках), так и в стоматологических кабинетах женских консультаций (родильных домов), однако в литературе имеется недостаток обстоятельных сведений об особенностях оказания стоматологической помощи в последних; существует также необходимость проведения оценки и корректировки

организационных и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на сохранение стоматологического здоровья данных категорий женщин, что определяет значимость и актуальность темы исследования и послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования - оптимизация оказания терапевтической стоматологической помощи беременным, роженицам и родильницам в условиях учреждений акушерско-гинекологической службы. Задачи исследования:

1) изучить особенности стоматологического здоровья у беременных, рожениц, родильниц и влияние на него демографического и других факторов;

2) оценить показатели эффективности и объёма, нуждаемости в лечении основных стоматологических заболеваний у данных категорий женщин в условиях стоматологических кабинетов учреждений акушерско-гинекологической службы в сравнении со стоматологическими поликлиниками;

3) изучить эффективность лечения хронических форм пульпита постоянных зубов у беременных с применением ампутационного метода;

4) оценить объём нагрузки и трудозатраты врачей-стоматологов учреждений акушерско-гинекологической службы и стоматологических поликлиник на приёме с беременными, роженицами и родильницами;

5) дать научно обоснованные рекомендации по улучшению качества оказания стоматологической терапевтической помощи беременным и роженицам в настоящее время.

Научная новизна исследования.

Подробно изучены особенности стоматологической заболеваемости, в том числе кариесом зубов и его осложнениями, некариозной патологией, заболеваниями пародонта женщин из числа беременных, рожениц и родильниц; проанализировано влияние на заболеваемость большого числа факторов. Изучены основные клинико-организационные показатели нуждаемости в оказании стоматологической помощи, объём и эффективность оказанной терапевтической стоматологической помощи беременным, роженицам и родильницам в условиях

акушерско-гинекологических ЛПУ. Научно обосновано применение и доказана эффективность использования метода витальной ампутации пульпы при лечении пульпита постоянных зубов у беременных. Изучены объёмы нагрузки и трудозатрат врачей-стоматологов на приёме беременных, рожениц и родильниц в условиях специализированных учреждений акушерско-гинекологической службы и стоматологических поликлиник.

Практическая значимость. На основании полученных данных по особенностям стоматологической заболеваемости, нуждаемости в оказании помощи, оценки её эффективности конкретизированы меры по совершенствованию стоматологической помощи беременным, роженицам и родильницам в условиях акушерско-гинекологических учреждений, направленные на снижение риска развития кариеса зубов, некариозных поражений, патологии пародонта. Научно обоснованы перспективы развития стоматологической помощи этим категориям женщин в условиях как акушерско-гинекологических, так и стоматологических учреждений; на основании изучения состояния стоматологической помощи показаны резервы её дальнейшего планирования, способствующие повышению эффективности, оптимизации профилактических мер.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Эффективность стоматологической помощи беременным, роженицам и родильницам в условиях женской консультации (роддома) сопоставима со стоматологической поликлиникой, однако состоит в преимущественном лечении кариеса и его осложнений по обращаемости, с низкой мотивированностью врачей и пациенток на профилактические меры.

2. Доказана высокая эффективность ампутационного метода лечения пульпита у беременных с применением препарата «Пульпотек», являющегося преимущественным методом выбора.

3. Стоматологический приём беременных, рожениц и родильниц характеризуется максимальным оказанием помощи в одно посещение, а трудозатраты врачей зависят от срока беременности.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании ординаторам и аспирантам кафедры ортопедической и общей стоматологии РМАПО, кафедры общественного здоровья и здравоохранения ПМГМУ, в клиническую практику ГБУЗ «Перинатальный центр Городской клинической больницы №70 г.Москвы», ГБУЗ «Родильный дом №8 Департамента здравоохранения г.Москвы». Работа выполнялась по проблеме 30.01 «Эпидемиология стоматологических заболеваний и вопросы организации стоматологической помощи» и была включена в план НИР РМАПО (№ госрегистрации 01040000463).

Личное участие. Автором лично изучена первичная медицинская и статистическая документация, проведено клинико-организационное и социологическое обследование и стоматологическое лечение 198 пациенток, динамическое 2-летнее наблюдение за состоянием их стоматологического здоровья. В ходе выполнения работы автором освоены клинические методики оказания терапевтической стоматологической помощи беременным, роженицам и родильницам, проведены организационные и социологические методы исследования пациентов, выполнены статистическая обработка, подготовка текстовой и иллюстративной части работы, разработка протоколов исследований.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях молодых учёных РМАПО, совместном межкафедральном совещании кафедр стоматологического факультета РМАПО и кафедры общественного здоровья и здравоохранения ПМГМУ.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 4 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений и изложена на 164 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 22 таблицы и 19 рисунков. Список литературы состоит из 261 источника, в том числе 213 -отечественных и 48 - зарубежных авторов.

Материал и методы исследования.

Исследование проводилось на базе лечебно-профилактических учреждений акушерско-гинекологической службы (женская консультация, родильный дом) муниципальной формы собственности, имеющих в своём составе стоматологические отделения (кабинеты) и обслуживающих беременных и рожениц. Анализ информации осуществлялся посредством клинического наблюдения, анкетирования и социологического анализа интересующих параметров у пациенток и лечащих врачей, оценки качества и эффективности стоматологической помощи, официальной учётно-отчётной документации.

Формирование статистической совокупности осуществлялось посредством выборочного наблюдения. В исследование репрезентативно включены 198 женщин в возрасте 18-45 лет. В соответствии с задачами исследования, были сформированы следующие группы пациенток: 1 группа (64 пациентки) - женщины из числа беременных, получавшие акушерско-гинекологическую помощь в женской консультации; 2 группа (68 пациенток) - женщины из числа рожениц и родильниц, получавшие акушерско-гинекологическую помощь в родильном доме; 3 группа (контроль, 66 пациенток) - небеременевшие и нерожавшие женщины.

Исследование проводилось в виде сравнительного анализа полученной стоматологической помощи в ЛПУ разных организационных форм, для чего каждая группа (кроме контрольной) была разделена на две подгруппы: подгруппа 1а - женщины из числа беременных (30 пациенток), получавших стоматологическую помощь в стоматологическом кабинете женской консультации и/или родильного дома; подгруппа 16 - женщины из числа беременных (34 пациентки), получавших стоматологическую помощь в районной стоматологической поликлинике; подгруппа 2а - женщины из числа рожениц и родильниц (28 пациенток), получавших стоматологическую помощь в стоматологическом кабинете женской консультации и/или родильного дома; подгруппа 26 - женщины из числа рожениц и родильниц (40 пациенток), получавших стоматологическую помощь в районной стоматологической поликлинике; группа 3 (контроль) - все женщины получали стоматологическую помощь в районной стоматологической поликлинике.

Для исключения (или минимизации) влияния возрастного фактора мы отбирали пациенток во все исследуемые группы приблизительно одного возраста. Так, средний возраст пациенток 2 группы (роженицы и родильницы) составил 26,2+6,6 лет, в группе беременных - несколько моложе (25,3+5,6 лет), а в группе контроля - немного старше (27,8+7,6 лет), хотя в целом возрастные различия между группами были незначительными и статистически незначимыми (р>0,1).

В дальнейшем данные группы женщин находились под динамическим 2-летним наблюдением, в ходе которого мы оценивали особенности их стоматологической заболеваемости (в процессе беременности, во время родов, в послеродовой период и спустя 1 год после родов). В динамике оценивали показатели нуждаемости в лечении основных стоматологических заболеваний, эффективности оказанной помощи, профилактическую активность беременных, рожениц и родильниц, а также трудозатраты врачей-стоматологов по лечению женщин данных категорий.

Распространённость и структуру стоматологической заболеваемости по данным обращаемости изучали по «амбулаторным картам стоматологического больного». С целью стандартизации стоматологической заболеваемости кариесом зубов, кариозные поражения выявляли визуально. Интенсивность кариеса зубов оценивали по величине индекса КПУ, а распространенность выражали в процентах по методике, рекомендованной ВОЗ. Изучали структуру индекса КПУ («кариозные, пломбированные, удаленные зубы»), в том числе по возрастным группам.

Состояние гигиены рта изучали с применением индикаторов зубного налета (5% раствор эритрозина розового, 2% раствор метиленового синего) путем подсчета универсального индекса гигиены рта по Грину-Вермиллиону (УИГР). Состояние тканей пародонта изучали при помощи стандартных клинических методов обследования: внешний осмотр пациента, осмотр полости рта, зондирование и определение глубины зубодесневых карманов градуированным пародонтальным зондом. Пародонтальную заболеваемость оценивали по стандартной методике с использованием общепринятых индексов Green-Vermillion, CPITN, Russel. Проводилось также социально-гигиеническое

обследование женщин по выявлению социальных, организационных и других факторов методом анкетирования и социологического опроса.

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с использованием современных методов вариационной статистики. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Нами установлены высокие показатели интенсивности и распространённости кариеса зубов у беременных, рожениц и родильниц, а также существенные зависимости увеличения интенсивности кариеса от возраста обследованных женщин, более высокая интенсивность кариеса у рожениц и родильниц по сравнению с беременными, что объясняется прежде всего большим сроком беременности.

Прирост интенсивности кариеса зубов был больше всего в группе рожениц (266%); чуть меньше (261%) - в группе беременных и ниже всего в контрольной группе (250,7%). Значимость фактора беременности в развитии кариеса зубов была даже больше, чем возраста пациенток - это важный вывод, говорящий о большом влиянии фактора беременности на состояние минерального обмена у женщин, действии комплекса многих неблагоприятных факторов, сопутствующих беременности (питание, дефицитность рациона, гигиенические требования и другие), которые в совокупности влияют даже сильнее, чем фактор возраста. До сих пор в большинстве отечественных и зарубежных источников наиболее сильным влиянием на интенсивность кариеса зубов (в том числе и у беременных) признаётся лишь влияние возраста пациента.

42,9 43,7 35,3

37,2

31,6 30,2

25,4 26,1 27,4

беременные роженицы и родильницы группа контроля

□ К ш П

:ВУ

Рис. 1. Долевая структура КПУ (%) в исследуемых группах пациенток

Анализ структуры КПУ (рис. 1) говорит о дефектах в оказании стоматологической помощи беременным и роженицам в специализированных

ЛПУ акушерско-гинекологической службы (женская консультация, родильный дом). Нами установлено существенное (р<0,05) увеличение нуждаемости в лечении основных стоматологических заболеваний у беременных, рожениц и родильниц по сравнению с женщинами группы контроля (того же возраста), что свидетельствует о влиянии фактора беременности на распространённость кариеса зубов и некариозных поражений зубов. При этом доказано, что значимо (р<0,05) беременность влияет на распространённость (но не тяжесть) заболеваний пародонта, достоверно увеличивая доли хронического катарального гингивита и гипертрофического гингивита.

В этом наш вывод несколько отличается от наблюдений авторов [Гноевая Л.В., 1988; Орехова Н.С., 2007], которые полагают утяжеление заболеваний пародонта при беременности достоверным фактом. Мы на большом числе наблюдений показали, что это не совсем так. По нашим данным, беременность существенным образом влияет на увеличение распространённости стоматологических заболеваний (интенсивность кариеса, распространённость некариозной патологии, заболеваний пародонта), но не на её тяжесть. При этом лидирующим по величине значением для беременных, рожениц и родильниц является нуждаемость в лечении заболеваний пародонта, чуть менее -нуждаемость в лечении кариеса зубов и меньше всего были показатели нуждаемости в лечении некариозной патологии зубов.

Нами установлены значительно более высокие показатели нуждаемости в лечении основных стоматологических заболеваний женщин из группы рожениц и родильниц по сравнению с вышеописанной группой беременных, что вероятно, объясняется большими сроками беременности и наличием периода родов у женщин данной группы, а также, вероятно, повышением их медицинской активности и ответственности за своё стоматологическое здоровье перед окончанием беременности и в процессе родов, в послеродовом периоде. Так, нуждаемость в лечении кариеса зубов женщин из группы рожениц и родильниц составила 75,0% и 71,4% (для наблюдавшихся у стоматолога в условиях стоматологической поликлиники или женской консультации соответственно), в лечении некариозных заболеваний зубов - 47,5% и 53,6% соответственно, а

нуждаемость в лечении заболеваний пародонта - 80,0% и 85,7%. Все вышеперечисленные показатели были несколько выше (не намного) по сравнению с аналогичными значениями в группе беременных.

Рис. 2. Эффективность оказания стоматологической помощи (получили помощь от числа нуждавшихся) женщин из числа беременных при наблюдении в стоматологической поликлинике и в стоматологическом кабинете женской консультации и родильного дома (%)

Достаточно интересным является анализ охвата беременных, рожениц и

родильниц стоматологической помощью в разных медицинских организациях в зависимости от разных организационных форм ЛПУ. Видно (рис. 2), что эффективность оказания стоматологической помощи беременным в условиях женской консультации достаточно высока и сопоставима со специализированным стоматологическим учреждением - стоматологической поликлиникой, однако отдельные невысокие значения числа женщин (как в стоматологической поликлинике, так и в женской консультации), получивших помощь по поводу некариозных заболеваний зубов и патологии пародонта (при наличии установленного факта высокой нуждаемости беременных) позволяют говорить о низкой мотивированности врачей к лечению данных видов патологии либо о низкой медицинской активности в части данной патологии у самих беременных.

Полученные нами сведения обозначили ещё один важный аспект — невысокую, к сожалению, медицинскую активность беременных, что, несомненно, негативным образом отражается на показателях объёма и эффективности полученной ими стоматологической помощи.

В целом, полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности оказания стоматологической помощи женщинам из числа рожениц и родильниц (даже больше, чем у беременных), что связывается в первую очередь с повышением медицинской активности самих женщин (на этапе подготовки к

родам и в послеродовом периоде) и с их более высокими требованиями к поддержанию собственного стоматологического здоровья. На это же указывает и практически полное отсутствие различий по объёму оказанной помощи от числа нуждающихся в условиях специализированной стоматологической поликлиники или в условиях стоматологического отделения (кабинета) ЛПУ акушерско-гинекологической службы (родильный дом, женская консультация). При этом, обсуждая отдельные категории заболеваний, по которым была оказана помощь, отметим значительное возрастание доли лиц, получивших помощь по поводу заболеваний пародонта в группе рожениц и родильниц по сравнению с группой беременных (это было справедливо как в для женщин, получивших помощь в условиях стоматологической поликлиники, так и в условиях женской консультации и родильного года - почти в 1,8 раз). Также отмечено значительное увеличение доли женщин, получивших помощь по поводу заболеваний пародонта, из числа рожениц и родильниц по сравнению с группой беременных - в 1,7 раз (это было справедливым как для наблюдавшихся в условиях стоматологической поликлиники, так и в условиях женской консультации и родильного дома). В отношении кариеса зубов увеличение показателей полученной помощи у рожениц по сравнению с беременными также было, но меньшими темпами. Полученные факты свидетельствуют прежде всего о значительном возрастании медицинской активности в части поддержания своего стоматологического здоровья у рожениц по сравнению с беременными, а также о достаточно высокой эффективности работы непрофильных стоматологических организаций (стоматологические кабинеты, расположенные в женских консультациях или в родильных домах), показавшие несколько меньшие результаты по сравнению со специализированными ЛПУ (стоматологическая поликлиника).

При этом характерно, что в группе нерожавших и небеременевших женщин показатели эффективности оказанной стоматологической помощи (доля лиц, получивших помощь от числа нуждавшихся) были несколько ниже. Так, доля лиц, получивших помощь по поводу кариеса зубов, составила 47,5% (в 1,8-2 раза ниже, чем аналогичный показатель для беременных, рожениц и родильниц), по поводу

некариозных заболеваний зубов - 50,0% (также в 1,7-1,8 раз ниже), по поводу заболеваний пародонта - 44,4% (в 2 раза ниже).

Но особенно обращают на себя внимание большие показатели нуждаемости в лечении болезней пародонта у беременных, рожениц и родильниц - как мы показали выше, это связано с увеличением у них распространённости хронического катарального гингивита и гипертрофического гингивита. Наиболее значимое различие от нерожавших женщин в группах беременных отмечено в части получения помощи при лечении кариеса зубов (почти в 2 раза больше), что связано прежде всего с особенностями медицинской активности женщин (беременные уделяли преимущественное внимание лечению только кариеса зубов). Также важным выводом настоящего раздела работы является установленное нами почти полное отсутствие различий в эффективности оказанной помощи группам беременных в условиях специализированной стоматологической поликлиники и в условиях учреждений акушерско-гинекологической службы (женская консультация, родильный дом), что свидетельствует об эффективности функционирования стоматологической службы в последних.

Также установлено увеличение медицинской активности рожениц и родильниц, повышение их ответственности в части собственного стоматологического здоровья в период подготовки к родам и в послеродовом периоде. В заключение следует отметить, что если в группе беременных увеличение медицинской активности касаюсь лишь лечения кариеса зубов, то у рожениц и родильниц это касалось практически всех основных стоматологических заболеваний - не только кариеса зубов, но и некариозных заболеваний зубов, и даже патологии пародонта.

По итогам второго года наблюдения за женщинами вышеуказанных групп мы констатировали снижение показателей нуждаемости в лечении основных стоматологических заболеваний. По итогам второго года наблюдения у пациенток 1 и 2 групп нуждаемость в лечении составила 62,8% (в первом году - 97,0%), а в группе контроля - 96,9%. Это связано с тем, что женщины 1 и 2 групп (бывшие на первом году наблюдения беременные, бывшие роженицы и родильницы) в течение

срока до родов в большинстве своём занимались поддержанием своего стоматологического здоровья. В целом, у пациенток 1 и 2 групп по итогам второго года наблюдения констатировано существенное снижение нуждаемости в лечении всех основных стоматологических заболеваний, что связано с их активным лечением в течение беременности, в пред- и послеродовом периоде.

100

83.ЩГ:

СП ЖКиРД СП ЖКиРД контроль

беременные роженицы и родильницы

□ кариес зубов

I некариозные заболевания

□ патология пародонта

Рис. 3. Показатели числа санированных (от числа лиц, получивших помощь) в исследуемых группах женщин, наблюдавшихся в стоматологической поликлинике (СП) или в стоматологическом кабинете при женской консультации и родильном доме (ЖКиРД), %

Наши данные, учитывающие реальные показатели санированных от числа

нуждавшихся в санации, и от числа получивших данного рода помощь, полностью

подтвердили это мнение (рис. 3). Проанализировав эти показатели в пересчёте на

число нуждавшихся в оказании помощи, мы получили, что больше всего было

санировано от числа нуждавшихся по поводу кариеса - 68,2%, некариозных

заболеваний - 42,8%, болезней пародонта - 48,1%. В группе беременных,

получавших стоматологическую помощь в условиях женской консультации и

родильного дома, количество санированных было существенно меньше - 19,4% от

числа получивших помощь (в 4,3 раз меньше, чем аналогичный показатель для

прикреплённых в стоматологической поликлинике), а доля лиц, санированных от

числа нуждавшихся - всего 11,7% (для сравнения: в стоматологической

поликлинике - 53,0%, в 4,5 раз больше). Это свидетельствует о том, что врачи-

стоматологи стоматологических кабинетов женских консультаций и родильных

домов, хотя и оказывают эффективную стоматологическую помощь (что было

показано нами выше), но в то же время не мотивированы на санированность

пациенток. Это же показал и более детальный анализ количества санированных по

отдельным видам наиболее распространённых стоматологических заболеваний. По

поводу кариеса зубов в женской консультации и родильном доме было санировано 4 беременных, что составило 22,2% от числа получивших помощь, и 19,0% от числа нуждавшихся в оказании помощи по поводу кариеса (по поводу некариозных заболеваний зубов - 16,7% и 7,7% соответственно, по поводу патологии пародонта - 16,7% и 8,3% соответственно). Практически по всем сравниваемым позициям показатели были ниже, чем в подгруппе беременных, получавших помощь в стоматологической поликлинике.

Наши данные со всей наглядностью показали, что врачи-стоматологи, работающие в условиях женских консультаций и родильных домов, менее заинтересованы в санированности пациенток, оказывая помощь в основном по обращаемости женщин для лечения конкретных заболеваний по случаям обращений. Особенно это касалось числа санированных по поводу кариеса зубов (в стоматологической поликлинике доля санированных от числа получивших помощь составила 88,4%, в женской консультации и родильном доме - 38,9%, т.е. в 2,5 раз меньше), в то время как в отношении некариозных заболеваний и патологии пародонта существенных различий между разными типами ЛПУ нами не установлено (33,3% и 33,3%; 52,2% и 40,0% соответственно).

В ходе второго года наблюдений нами констатировано значительное снижение показателей санированности. Если в ходе первого года наблюдения в группе беременных доля санированных от числа получивших помощь в целом составила 51,4%, то в течение второго года - в 2 раза меньше (32,3%). Это можно было бы объяснить тем, что более половины женщин данной группы было санировано на протяжении первого года наблюдения (до родов), однако на наш взгляд, более весомее был аргумент значимого уменьшения медицинской активности самих женщин (период после родов). Это подтверждают показатели средних долей санированных от числа нуждавшихся: если на первом году наблюдения в группе беременных в целом было санировано 22,6% женщин от числа нуждавшихся в помощи, то в ходе второго года наблюдения - всего 6,0% (почти в 4 раза меньше). Это недопустимо мало, даже учитывая тот факт, что какая-то часть женщин данной группы действительно была санирована на протяжении первого года (до родов).

Женщины указанных категорий, получавшие помощь в стоматологической поликлинике, в течение первого года наблюдения были санированы в 70,6%, в течение второго года - 64,3%. Существенно меньше было санировано женщин в группах, которые в течение первого года наблюдались в стоматологических кабинетах женских консультаций и родильных домов: всего 28,4% и 58,3% соответственно (р<0,05).

Полученные сведения свидетельствуют, что показатели санированности у беременных, рожениц и родильниц были более чем в 2 раза выше, если они наблюдались в стоматологических поликлиниках по сравнению со стоматологическими кабинетами в женских консультациях и родильных домах. При этом независимо от вида ЛПУ, в течение второго года наблюдения (после родов) констатировано резкое снижение показателей санированности, что связывается нами со снижением медицинской активности самих женщин и низкой мотивированностью их в этот период в поддержании собственного стоматологического здоровья, а также в невысокой заинтересованности в достижении санации врачей-стоматологов женских консультаций и родильных домов (они оказывали помощь преимущественно по обращаемости). Этим же и объясняются существенно более низкие показатели санированности как от числа нуждавшихся, так и от числа получивших помощь в женских консультациях и родильных домах по сравнению со специализированными стоматологическими поликлиниками.

В процессе лечения мы установили высокую эффективность метода витальной ампутации. Доказано, что ампутационный метод лечения пульпита является предпочтительным методом выбора в лечении пульпита постоянных зубов у беременных. Метод сопряжён с меньшим количеством посещений стоматолога (оказывающих психологически и морально негативный эффект на беременных), меньшими болевыми ощущениями и что особенно важно - с меньшей лучевой нагрузкой. Применение ампутационного метода лечения пульпита постоянных зубов у беременных должно проводиться с использованием препаратов типа Пульпотек, который является является клинически эффективным при лечении указанных форм пульпита моляров, простым в работе. При его

использовании отсутствуют болевые ощущения и сокращается срок лечения пульпита до двух посещений. Все это позволяет рекомендовать его при лечении некоторых форм пульпита у беременных на разных сроках беременности, лечение которых вызывает определенные сложности в части уменьшения болевых ощущений и снижения нежелательной для них лучевой нагрузки.

Изучением вопросов рационального планирования нагрузки на приёме и трудозатрат врачей-стоматологов занимались многие авторы [Гринин В.М., 2003, 2009; Шилова В.М., 2004], однако мы впервые подробно осветили этот вопрос в отношении беременных и рожениц. Установлено, что объём средней ежедневной нагрузки врачей-стоматологов, работающих в женских консультациях и родильных домах, был несколько меньше, чем врачей стоматологических поликлиник (12,1 пациентов в день и 14,6 пациентов в день, меньше на 20,7%). При этом среднее количество беременных на приёме у врачей стоматологической поликлиники составило 0,9 человек в смену (6,1% от общего количества пациентов на приёме), а у врачей-стоматологов женских консультаций и родильных домов - 7,9 человек в смену (65,3% от общего количества пациентов на приёме), а рожениц и родильниц - соответственно 0,1 человек в смену и 2,4 человек в смену (0,7% и 19,8% в разных типах ЛПУ). В целом, на приеме врачей-стоматологов терапевтов городских стоматологических поликлиник доля беременных, рожениц и родильниц составила 6,8%, а на приёме врачей-стоматологов стоматологических кабинетов женских консультаций и родильных домов - 85,1%. Доля санированных на приёме в стоматологических кабинетах женских консультаций и родильных домов составила 4,9% от общего количества пациентов на приёме (для сравнения - доля санированных на терапевтическом стоматологическом приёме в стоматологической поликлинике составила 23,3%, то есть в 4,7 раз больше). Это подтверждает установленные выше особенности стоматологического приёма женщин из числа беременных, рожениц и родильниц: на терапевтическом стоматологическом приёме в обычной стоматологической поликлинике их доля составляет примерно каждого пятого пациента (19,2%), в то время как в стоматологических кабинетах (отделениях), расположенных в многопрофильных лечебно-диагностических центрах при женских консультациях

и родильных домах, их доля достигает более 4/5 от общей численности приёма (85,1%). И это понятно, поскольку последние типы ЛПУ как раз и ориентированы на оказание помощи таким категориям женщин.

Однако, нами установлен интересный и важный факт о том, что доля санированных на приёме в женских консультациях и родильных домах почти в 5 раз ниже, чем аналогичный показатель у врачей стоматологических поликлиник. Это говорит о том, что врачи-стоматологи женских консультаций и родильных домов не заинтересованы в комплексной санируемости пациенток, а оказывают стоматологическую помощь преимущественно по обращаемости. Объём нагрузки на приёме у врачей-стоматологов разных типов ЛПУ примерно совпадал: в стоматологической поликлинике - 26,5 УЕТ/смену, в стоматологическом кабинете женской консультации или родильного дома - 23,3 УЕТ/смену (на 18,8% меньше).

С другой стороны, сравнительный анализ показал, что в стоматологическом кабинете при женской консультации и родильном доме на 1 беременную приходился меньший объём помощи, чем в стоматологической поликлинике. По нашим данным, на 1 пациента из категории «беременные» в стоматологической поликлинике по итогам одного посещения приходилось 3,6 выполненных УЕТ, а в стоматологическом кабинете женской консультации или родильного дома - 2,1 УЕТ (почти на 1/3 меньше). С другой стороны, объём выполненной помощи роженицам и родильницам был выше в женской консультации и родильном доме, составив 2,8 УЕТ, в то время как в стоматологической поликлинике он составил всего 2,0 УЕТ. Для сравнения: средний объём стоматологической помощи на 1 посещение обычной небеременной женщины в стоматологической поликлинике составил всего 1,8 УЕТ. Полученные данные показывают, что врачи-стоматологи как стоматологических поликлиник, так и женских консультаций и родильных домов женщинам из числа беременных, рожениц и родильниц стараются оказать максимальный объём помощи в одно посещение, нередко в 1,5-2 раза превышающий объём помощи обычным небеременным женщинам. При этом если женщинам из категории беременных объём стоматологической помощи в женских консультациях был ниже, чем в стоматологических поликлиниках, то у женщин из категории рожениц и родильниц - наоборот, объём стоматологической помощи

был больше в стоматологических кабинетах женских консультаций по сравнению с стоматологической поликлиникой (2,8 УЕТ против 2,0 УЕТ).

Таким образом, наше исследование установило основные особенности оказания стоматологической помощи беременным, роженицам и родильницам, различия в объёме и эффективности оказания им помощи в стоматологических поликлиниках и в стоматологических кабинетах женских консультаций и родильных домов. Наглядно показано, что показатели объёма и эффективности стоматологической помощи в женских консультациях и родильных домах достаточно высоки (правда, ниже, чем в стоматологических поликлиниках), что зависит от обращаемости контингента пациентов - около 2/3-3/4 от общего числа пациентов составляют беременные, роженицы и родильницы, а остальное - другие пациенты, поскольку такие стоматологические кабинеты расположены, как правило, при крупных стационарных ЛПУ (родильный дом с женской консультацией; многопрофильная больница с родильным домом и женской консультацией). Вместе с тем, современные тенденции развития здравоохранения таковы, что повсеместно женские консультации как вид ЛПУ присоединяются к многопрофильным поликлиникам или многопрофильным стационарам (в последнем случае, как правило, в составе еще и родильных домов).

Такой вид ЛПУ, как родильный дом, в ряде случаев частично теряет свою самостоятельность - когда родильный дом (вместе с женской консультацией) входит в состав многопрофильной больницы. При этом в многих родильных домах и женских консультациях сокращаются стоматологические кабинеты и соответственно должности врачей-стоматологов - современные тенденции таковы, что на сегодняшний день в Москве стоматологические кабинеты остались лишь в отдельных женских консультациях и родильных домах, хотя раньше они были практически повсеместно - примером могут служить женская консультация №10 г.Москвы, роддом №4 ЮЗАО г.Москвы, женские консультации в районе Текстильщики ЮВАО г.Москвы, в Царицыно ЮАО г.Москвы, женские консультации в Ярославле, Нижнем Новгороде, Санкт-Петербурге, Красногорске и другие.

Наличие стоматологических кабинетов было вполне логично, и обусловлено конкретными медицинскими требованиями и известными фактами - высокой распространённостью стоматологических заболеваний среди беременных, уязвимостью женского организма во время беременности к различным заболеваниям, негативное воздействие стоматогенных очагов инфекции на организм женщины и плода. Именно поэтому беременные всегда относились к декретированным категориям населения, находящимися под особым вниманием государства по сохранению их здоровья, и пользующимися особыми гарантиями со стороны государства по оказанию лечебно-профилактической помощи. В этой связи вполне обоснованным следует признать тот факт, что необходимость санации рта у беременных, рожениц и родильниц признаётся акушерами-гинекологами и включена в обязательные требования к беременной и роженице. Однако если раньше такие категории женщин получали стоматологическую помощь непосредственно в женской консультации (куда они приходили чаще всего и посещение которой было наиболее оправдано с точки зрения жизненных приоритетов женщин в это период), то теперь в связи с нередкой ликвидацией стоматологических кабинетов в ряде женских консультаций и родильных домов, они вынуждены получать её лишь в стоматологических поликлиниках по месту жительства, куда (по вполне естественным причинам) не все женщины приходят и где, как правило, большой поток пациентов и увеличенное время ожидания приёма, соответственно больше возможностей контактирования беременных с другими пациентами. Кроме того, врачи-стоматологи, работающие в женских консультациях, как правило, ориентированы на особенности оказания помощи беременным с учётом их статуса, а врачи-стоматологи в обычных стоматологических поликлиниках, очевидно, не имеют такой специальной подготовки.

Таким образом, наше исследование показало, что стоматологическая помощь беременным и роженицам в условиях женских консультаций и родильных домов вполне целесообразна и эффективна. Очевидно, есть необходимость развивать эффективную стоматологическую помощь в условиях максимальной

доступности для женщин, особенно беременных и рожениц, в условиях женских консультаций и родильных домов.

Не случайно достаточно важным моментом в оптимизации медицинской помощи беременным и роженицам является придание ей комплексного характера, особенно с учётом врачебной преемственности, для чего создаются перинатальные центры, нередко при многопрофильных больницах, включающие в себя женскую консультацию, родильный дом, перинатальный стационар (как пример эффективно действующих центров в г.Москве - при ГКБ №70, при ГКБ №68), оказывающие гинекологическую, акушерскую и перинатальную помощь [Фролова О.Г., 2003-2005]. И для полноценного и качественного оказания стоматологической помощи достаточно важным будет сохранение и даже развитие в перинатальных центрах стоматологических кабинетов, что будет достаточно эффективным с учётом влияния 3 обстоятельств:

1) повышенной нуждаемости в оказании стоматологической помощи беременным и роженицам в связи с повышением интенсивности и распространённости стоматологических заболеваний;

2) обеспечением комплексного оказания помощи с учётом отдельных специфических особенностей и потребностей женского организма во время беременности;

3) территориальной близости и повышенной доступности для беременных стоматологической помощи в условиях перинатальных центров, особенно учитывая изменение жизненных приоритетов беременных и рожениц в части поддержания своего здоровья.

В этой связи достаточно эффективным будет развёртывание известных, но до сих пор активно не внедренных [Чернова Н.Е., 1988] АТПСК (акушерско-терапевтическо-педиатрическо-стоматологических комплексов), включающих все основные и наиболее значимые виды медицинской помощи в условиях комплексности и осуществления диспансерных принципов оказания помощи.

Вероятно, за такими комплексами - будущее в оказании медицинской помощи беременным и роженицам, а следовательно, наиболее эффективными они будут не в условиях организационной разобщённости между разными видами

ЛПУ, а в условиях одного многопрофильного ЛПУ (перинатального центра,

женской консультации, родильного дома).

ВЫВОДЫ:

1. Стоматологическое здоровье беременных, рожениц и родильниц по сравнению с небеременевшими женщинами характеризуется высокими значениями распространённости и интенсивности кариеса зубов, некариозных и пародонтальных заболеваний (р<0,05), при этом влияние фактора беременности на стоматологическую заболеваемость было более значимо, чем демографических факторов (р<0,01).

2. Нуждаемость в лечении кариеса зубов беременных и рожениц составила 67,4% и 73,2%, в лечении некариозных заболеваний зубов - 42,2% и 50,5%, в лечении заболеваний пародонта - 16,1% и 82,8% (р<0,05). Получили помощь от числа нуждающихся в условиях стоматологической поликлиники и женской консультации (родильного дома) не менее 71,8% и 80,0% женщин соответственно.

3. Эффективность оказания стоматологической помощи беременным и роженицам в условиях женской консультации (роддома) достаточно высока и по объёмам сопоставима со стоматологической поликлиникой (динамическим наблюдением доказана 2-2,5-кратная редукция нуждаемости), однако характеризуется преимущественным лечением кариеса зубов и его осложнений по обращаемости. Нами доказана низкая мотивированность врачей-стоматологов (по сравнению со стоматологической поликлиникой) и низкая медицинская активность женщин в отношении лечения некариозных заболеваний зубов и патологии пародонта, низкая мотивированность врачей на достижение санации рта и на санитарно-просветительную работу с беременными и роженицами (в стоматологической поликлинике доля санированных по поводу кариеса зубов от числа получивших помощь составила 88,4%, в женской консультации и родильном доме - всего 38,9%, в 2,5 раз меньше, р<0,05).

4. Независимо от вида ЛПУ, где женщина получала помощь (стоматологическая поликлиника или стоматкабинет женской консультации, роддома), констатировано резкое снижение медицинской активности женщин в

части свосго стоматологического здоровья после завершения беременности и родов (р<0,01), что является крайне негативной тенденцией.

5. Доказана высокая эффективность метода витальной ампутации пульпы с применением препарата «Пульпотек» при лечении пульпита у беременных и рожениц. Ампутационный метод лечения с применением препарата «Пульпотек» является предпочтительным методом выбора в лечении пульпита постоянных зубов у беременных. Метод сопряжён с меньшим количеством посещений стоматолога, меньшими болевыми ощущениями и с меньшей лучевой нагрузкой.

6. Стоматологический приём женщин из числа беременных, рожениц и родильниц в условиях как стоматологических поликлиник, так и женских консультаций, родильных домов характеризуется преимущественным оказанием максимального объёма помощи в одно посещение (нередко в 1,5-2 раза превышающего обычный объём, р<0,05). При этом если женщинам из категории беременных объём стоматологической помощи в женских консультациях был ниже, чем в стоматологических поликлиниках (2,1 УЕТ и 3,6 УЕТ), то роженицам и родильницам - наоборот, объём стоматологической помощи был больше - 2,8 УЕТ против 2,0 УЕТ (средний объём стоматологической помощи на 1 посещение небеременной женщины в стоматологической поликлинике - 1,8 УЕТ), р<0,05. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Органам управления здравоохранением рекомендуется развёртывание стоматологических кабинетов в условиях объединённых перинатальных центров (женских консультаций и родильных домов), оказывающих наиболее массовые виды стоматологической помощи беременным, роженицам и родильницам с учётом её комплексного характера, а также шаговой доступности для женщин.

2. Руководителям акушерско-гинекологических учреждений рекомендуется мотивирование врачей-стоматологов стоматологических кабинетов на преимущественное достижение санированности беременных, рожениц и родильниц, активное проведение с ними просветительских и профилактических мероприятий в части стоматологического здоровья (в связи с доказанной низкой медицинской активностью женщин).

3. Врачам-стоматологам стоматологических кабинетов акушерско-гинекологических учреждений рекомендуется на приёме с беременными, роженицами и родильницами преимущественное оказание максимального объёма помощи в одно посещение, в случае лечения пульпита - применение ампутационного метода с препаратами типа «Пульпотек». СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Гринин В.М., Атаева Ш.З., Винниченко A.B. Колебания гормонального фона н влияние их на течение заболеваний пародонта у женщин //Стоматология, 2012, т.91, №1,- С.76-79

2. Гринин В.М., Атаева Ш.З., Винниченко A.B. Особенности трудозатрат врачей при оказании терапевтической стоматологической помощи беременным и роженицам в условиях специализированного ЛПУ //Экономика здравоохранения, 2012, №4,- С.20-23

3. Гринин В.М., Атаева Ш.З., Винниченко A.B. Обеспечение программ профилактики и лечения стоматологических заболеваний у беременных и рожениц //Проблемы управления здравоохранением, 2012, №2,- С.33-36

4. Атаева Ш.З., Винниченко A.B., Гринин В.М. Состояние стоматологического здоровья у беременных: взаимосвязь с уровнем половых гормонов //В кн.: «Достижения ортодонтии, ортопедической и общей стоматологии по специальности и её преподаванию», Сб. научно-практических материалов к 80-летию РМАПО, М., Изд.РМАПО, 2012,- С.237-239

5. Атаева Ш.З., Винниченко A.B., Гринин В.М. Показатели нагрузки и нормы выработки врачей на терапевтическом стоматологическом приёме при оказании помощи беременным и роженицам //В кн.: «Достижения ортодонтии, ортопедической и общей стоматологии по специальности и её преподаванию», Сб. научно-практ. материалов к 80-летию РМАПО, М„ Изд.РМАПО, 2012,- С.239-240

6. Абакаров С.И., Атаева Ш.З., Гринин В.М. Лечение хронических форм пульпита постоянных зубов у беременных с применением ампутационного метода //Российский стоматологический журнал, 2013, №1,- С.21-27

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО «МАКС Пресс» Лицензия ИД № 00510 от 01.12.99 г. Подписано в печать 27.02.2014 г. Формат 60x90 1/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 127. Тел./факс-, (495) 939-3890, 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 527 к.