Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Организационная структура стоматологической помощи в условиях современного рынка стоматологических услуг

□ОЗОБ8130

На правах рукописи УДК 616.31:614.255.5

ФЁДОРОВ АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОГО РЫНКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ

14.00.21 - «Стоматология», 14.00.33 - «Общественное здоровье и здравоохранение»

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003068130

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный

доктор медицинских наук, профессор

Научный кандидат медицинских наук Официальные доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

руководитель:

Гринин Василий Михайлович консультант:

Садовский Владимир Викторович оппоненты:

Спицына Валентина Ивановна Кича Дмитрий Иванович

Ведущее учреждение - ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава»

Защита состоится 4 апреля 2007 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (123182, г.Москва, Волоколамское шоссе, 30)

Автореферат разослан 2 марта 2007 года.

Учёный секретарь диссертационного Совета, д.м.н., профессор

Е.СКипарисова

Сокращения:

ГСУ - государственное стоматологическое учреждение НСО - негосударственная стоматологическая организация Актуальность исследования.

Современное состояние стоматологической помощи в России представлено сосуществованием разных экономических и организационно-правовых форм медицинских учреждений (государственные, муниципальные, частные ЛПУ), развитием страховой медицины. Несомненно, это не может не сказываться на объёме, качестве и эффективности оказания помощи (Максимовский Ю.М., 2003; Гринин В.М., 2004). Повышение цен на стоматологические услуги в учреждениях разных секторов рынка снижает их доступность, а остающиеся низкими санитарная культура и грамотность населения не способствуют своевременным и регулярным обращениям к врачу (Алимский A.B., 2004).

По мнению Бутовой В.Г. (2003), Полозовой И.Г. (2003), качество оказания стоматологической помощи может снижаться из-за нередко завышенной или неравномерной нагрузки врачей на приёме, а также преимущественного преобладания определённых возрастно-половых групп населения (например, пожилых лиц, отличающихся большим объёмом оказания помощи и требовательных к субъективной стороне предоставления услуг).

Учреждения, входящие в негосударственный сектор здравоохранения, в настоящее время в стоматологии стали практической альтернативой ГСУ (Леонтьев В.К., 2004; Вагнер В.Д., 2005). Это связано с тем, что НСО всё больше ориентируют на себя значительные доли населения разных социальных и возрастных групп; при этом особенности организации, объёмы и качество оказания стоматологической помощи в НСО требуют дальнейшего изучения (Бутова В.Г., 2002; Максимовский Ю.М., 2002; Гринин В.М., 2003; Леонтьев В.К., 2004; Вагнер В.Д., 2005).

Несмотря на интенсивное развитие научно-технического прогресса в стоматологии, внедрение новых современных материалов и технологий

лечения, многими авторами отмечается тенденция к росту распространённости и интенсивности кариеса зубов и его осложнений (Каплан М.З., 2002). Изменяется также структура стоматологической заболеваемости в сторону утяжеления форм; причиной этого (Максимовский Ю.М., 2002; Боровский Е.В., 2004) полагают уменьшение значимости роли диспансеризационных принципов, снижение уровня и качества оказания стоматологической помощи населению. Всё это требует отдельного изучения трудового процесса врача стоматолога-терапевта и анализа его трудозатрат (Шилова В.М., 2004).

Исследованиями последних 10 лет подробно изучены отдельные вопросы организации стоматологической помощи: клинико-социологический состав пациентов, причины обращений, характер и объём оказываемой помощи, качество помощи. Рассматривался и вопрос совершенствования лечебного процесса с позиций решения организационных, экономических и управленческих вопросов (Леонтьев В.К., 2001, 2003; Максимовский Ю.М., 2002; Гринин В.М., 2002, 2003; Бутова В.Г., 2002, 2004; Заблоцкая Н.В., 2004; Шестаков В.Т., 2004). Отмечено также, что эффективность стоматологической помощи имеет большую социальную значимость (Максимовский Ю.М., Гринин В.М., 2003).

В этой связи большую актуальность приобретают вопросы повышения качества оказания стоматологической помощи на основе изучения современной организационной структуры оказания помощи в условиях рынка стоматологических услуг. Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является повышение качества стоматологической помощи на основе изучения её современной организационной структуры в условиях рынка стоматологических услуг. Задачи:

1. изучить особенности обращаемости и потребности населения разных возрастно-половых групп в стоматологической терапевтической помощи в условиях рынка;

2. выявить особенности организации, объёма, характер к качество терапевтической стоматологической помощи с учётом разных организационно-правовых форм ЛПУ;

3. провести изучение удовлетворённости населения оказанной стоматологической помощью;

4. разработать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию организации и повышению качества оказания стоматологической помощи населению.

Научная новизна исследования.

Подробно изучены особенности обращаемости и потребности населения разных возрастно-половых групп в стоматологической терапевтической помощи в условиях современного рынка. С помощью комплексного анализа выявлены особенности организации, объёма, характер и качество терапевтической стоматологической помощи с учётом разных организационно-правовых форм ЛПУ. Получены новые данные по удовлетворённости населения оказанной стоматологической помощью и критериям составляющих её факторов.

Практическая значимость исследования.

Практическую значимость имеют новые данные по удовлетворённости населения терапевтической стоматологической помощью в ЛПУ разных организационно-правовых форм. Установлены основные причины дифференцированной обращаемости населения в разные сектора стоматологического рынка; приоритеты выбора ЛПУ и удовлетворённости полученной помощью. Разработаны научно обоснованные рекомендации по совершенствованию организации и повышению качества оказания стоматологической помощи населению. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Возрастно-половая структура стоматологической обращаемости в ЛПУ разных организационно-правовых форм в условиях рынка стоматологической помощи.

2. Уровень трудозатрат врача-стоматолога в ЛПУ разных организационно-правовых форм.

3. Удовлетворённость пациентов оказанной помощью и значимость факторов, повышающих её объективизацию.

Апробация результатов исследования. Результаты исследования доложены на конференции молодых учёных МГМСУ (Москва, 2006); 4 Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2007), на совещании сотрудников кафедр пародонтологии и гериатрической стоматологии, факультетской хирургической стоматологии, пропедевтики стомат.заболеваний, общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ (Москва, 2006).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы клинико-диагностического центра МГМСУ, стоматологической поликлиники № 5 г. Москвы; в учебный процесс кафедр пародонтологии и гериатрической стоматологии, пропедевтики стомат.заболеваний МГМСУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 109 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 20 рисунками и 17 таблицами. Указатель литературы включает 164 источника, из которых 93 отечественных и 71 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Исследование проводилось на базе государственных и негосударственных стоматологических учреждений, обслуживающих взрослое население г.Москвы. Единицей наблюдения послужил пациент, обратившийся за стоматологической терапевтической помощью в исследуемое ЛПУ; врачи стоматологи-терапевты, ведущие приём. Анализ информации осуществлялся

посредством анкетирования и социологического анализа интересующих параметров у пациентов и лечащих врачей, а также официальная учётно-отчётная документация.

Формирование статистической совокупности осуществлялось посредством выборочного наблюдения. В исследование включены 194 пациента, лечившихся в ГСУ (124 женщины, 70 мужчин) и 183 пациента, лечившихся в НСО (112 женщин, 71 мужчина) в возрасте от 23 до 67 лет, всех общепринятых рекомендованных ВОЗ возрастных групп (WHO, 1987). Все сравниваемые группы соответствовали друг другу по возрастно-половой структуре, а врачи исследуемых учреждений - и по основным квалификационным характеристикам. Распространенность кариеса зубов почти во всех возрастных группах была высокой и составила 100%.

В соответствии с задачами исследования анализировались структура заболеваемости по данным обращаемости, трудозатраты врачей, качество лечебного процесса. Основньм лейтмотивом исследования было изучение особенностей контроля качества работы врачей, эффективности разных организационных моделей оказания помощи, удовлетворённости населения полученной помощью. Заключительным этапом работы было проведение клинико-организационного исследования по установлению особенностей разных критериев удовлетворённости у врачей разных организационных моделей стоматологического приёма. При этом ведущими направлениями обеспечения качества медицинской помощи мы считали:

1. Оптимизацию организационной структуры системы медицинской помощи;

2. Организацию системы обеспечения и поддержки качества медицинской помощи;

3. Внедрение научно-обоснованных клинических и организационных достижений, новых технологий и материалов;

4. Организацию оказания медицинской помощи, ориентированной на пациента.

В процессе работы нами было проведено определение актуальных групп нозологических форм. Целью работы на данном этапе явилось сравнительное изучение распространенности и интенсивности кариеса зубов, а также структуры стоматологической заболеваемости на амбулаторно-поликлиническом приеме по данным обращаемости в ЛПУ в зависимости от возраста и пола пациентов; определение потребности в видах стоматологической помощи, прогнозирования заболеваемости, организации и планирования стоматологической помощи населению, установление эффективности организации лечебного процесса.

Структуру стоматологической заболеваемости по данным обращаемости мы изучали по «медицинским картам стоматологического больного». С целью стандартизации стоматологической заболеваемости кариесом зубов, кариозные поражения выявляли визуально. Интенсивность кариеса зубов оценивали по величине индекса КПУ, а распространенность выражали в процентах в возрастных группах, рекомендованных ВОЗ. Статистический анализ и математическую обработку проводили с использованием руководств Меркова А.М., Полякова A.C. (1978), Бейли Н. (1979), Гланца С. (1999), на компьютере Professional Series с использованием пакета статистических программ Windows ХР Professional. Сравнительный анализ показателей стоматологического обследования, полученных в возрастных группах, проводился с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты собственных исследований.

Анализ структуры стоматологической заболеваемости на амбулаторном терапевтическом приёме по данным обращаемости показал, что в ГСУ у женщин до 24 лет преобладающим в структуре заболеваемости отмечен кариес (82,8%), в более старшей возрастной группе (25-34 лет) имело место возрастание доли пульпита (почти в 3 раза, до 15,3%) и периодонтита (почти в 2 раза, до 9,3%); эта же тенденция отмечена и в следующих возрастных группах - 35-44 лет (16,3 и 11,8% соответственно) и 45-54 лет (16,8 и 15,9%). В этих же возрастных группах имелось уменьшение частоты обращаемости по

поводу кариеса - с 82,8% до 48,5%. Таким образом, наибольшая частота заболеваемости пульпитом и периодонтитом у женщин приходится на средние возрастные группы (35-44, 45-54 лет) наиболее трудоспособного населения. В среднем структура обращаемости по нозологическим классам заболеваемости у женщин составила: кариес зубов - 62,0%, пульпит - 10,0%, периодонтит -9,3%, некариозные поражения - 11,6%, заболевания пародонта - 7,0%.

Аналогичный анализ в отношении обращаемости мужчин показал почти одинаковую обращаемость по поводу пульпита и периодонтита во всех возрастных группах, которая несильно менялась с увеличением возраста (в отличие от женщин). При этом частота обращений по поводу кариеса не претерпевала существенных изменений с увеличением возраста пациентов, а частота некариозных поражений зубов немного возрастала, но не такими быстрыми темпами, как у женщин. Большого значения в обращаемости мужчин не имели заболевания пародонта.

Анализ структуры КПУ показал, что как у мужчин, так и у женщин элемент «К» был более выражен в молодых и средних возрастных группах (до 35 лет), затем имело место преобладание элемента «П», нередко в 1,5-2 раза превышающее значения «К» (р>0,05). Составляющая «У» обнаружила тенденцию увеличения с возрастом независимо от половой принадлежности (р<0,01). Очевидно, это обусловлено нарастанием частоты потери зубов вследствие осложнений кариеса, иногда неэффективного лечения и роста числа заболеваний пародонта. Всё это должно учитываться в планировании стоматологического приёма, так как отражает возрастные аспекты заболеваемости. Средний уровень интенсивности кариеса зубов в исследуемых ЛПУ составил 11,2-12,4 (т.е. средний - ближе к высокому), что указывает на невысокую в целом эффективность санационной работы. По данным анализа показателей КПУ у женщин и мужчин в разных возрастных группах элемент «П» нередко на 40-50% превышал значения «К», при наличии высоких значений элемента «У». При этом изучение индекса КПУ в динамике может указывать на изменение характера и объёма стоматологической помощи.

Анализ стоматологической посещаемости по данным обращаемости на терапевтическом стоматологическом приёме показал, что в НСО имела место преимущественная обращаемость женщин в возрасте 35-44 и 45-54 лет; обращаемость мужчин была в 1,5-2 раза меньше; отмечено лишь их незначительное преобладание в возрастной группе 45-54 лет. Обращаемость в ГСУ в разных возрастно-половых группах не обнаружила значимых различий, хотя число обращений мужчин было почти в 1,5 раза меньше, чем женщин. Анализ показателей потребности в терапевтической стоматологической помощи показал, что обращения женщин в НСО были представлены преимущественно кариесом и пульпитом (возрастные группы 25-34 и 35-44 лет), пульпитом и периодонтитом (45-54 лет), эстетическими реставрациями (25-34, 35-44 лет), мужчины в негосударственный сектор обращались преимущественно по острой боли (35-44 лет) или для подготовки к зубопротезированию (45-54 лет).

Обращения как мужчин, так и женщин в государственный сектор осуществлялись в основном для лечения кариеса зубов и его осложнений, в возрасте старше 45 лет - для подготовки к зубопротезированию; случаев обращений по поводу эстетической реставрации было значительно меньше.

Нами проанализированы средние показатели выработки врачей на терапевтическом стоматологическом приёме с учётом календарного года (в течение 3 лет проведения исследования). Установлено перевыполнение средних плановых показателей в феврале, июне, июле и сентябре (+11,0-+18,6%). Значительное перевыполнение средних плановых показателей отмечено в марте-апреле (+36,5%, +40,8%) и с октября по декабрь (+42,8%, +45,7%, +48,4%). Снижение показателей выработки ниже средних значений отмечено в январе (-13,8%), мае (-11,5%), августе (-12,8%).

Анализ сезонных показателей выработки врачей на терапевтическом стоматологическом приёме на основе обращаемости пациентов в НСО показал наличие таких же закономерностей. При этом в апреле, июне, ноябре и декабре отмечены максимальные значения обращаемости пациентов, а в январе, мае,

августе - периоды сезонного спада посещений. Полученные данные позволяют более рационально подойти к планированию нагрузок врачей-стоматологов на терапевтическом приёме в ЛПУ разных организационно-правовых форм.

Анализируя роль фактора сезонности в распределении средних трудозатрат врача на терапевтическом стоматологическом приёме, видим, что она была более выражена в НСО по сравнению с ГСУ. Наличие сезонных спадов и подъёмов показателей выработки врачей в УЕТ имеет большое значение в планировании нагрузки врачей-стоматологов на терапевтическом приёме.

Таблица 1. Значимость влияния разных факторов, определяющих выработку врачей по

средней величине количества УЕТ за смепу (значения t-крите рия Стьюдента)

Группы Диагноз Возрастно-половая структура Выбор метода лечения Квалификация врача Стаж

1 группа 2,54 0,54 4,51 0,32 0,25

2 группа 2,83 0,69 5,38 0,29 0,28

Анализируя факторы, от которых зависит «наполняемость» количества УЕТ врача-стоматолога за смену на терапевтическом приёме в ЛПУ разных организационно-правовых форм, можно выделить следующее (табл. 1). У врачей-стоматологов в НСО и ГСУ величина УЕТ наиболее сильно определялась выбором метода или способа лечения (р<0,001), а также -диагнозом (р<0,001). Более слабое влияние установлено для возрастно-полового фактора (пациентов), а для врачей ГСУ - и квалификации врача (р<0,05). Интересно, что стаж работы врачей практического влияния на величину УЕТ не оказывал (р>0,1). Средняя величина (УЕТ/сутки) возрастала при преобладании в структуре приёма долей осложнённого кариеса по сравнению с неосложнённым (р<0,05), а также при преобладании пациентов средних возрастных групп (35-44, 45-54 лет) с наибольшим объёмом помощи и с более высокими требованиями к качеству. В целом, структура УЕТ в стоматологических ЛПУ разных организационно-правовых форм наиболее полно определялась такими факторами, как метод и способ лечения, диагноз. В НСО значимое влияние имелось для фактора «возрастно-половая группа

пациентов», а также при преобладании в структуре долей осложнённого кариеса по сравнению с неосложнённым (р<0,01).

Всё это показывает, что структура средней УЕТ врача-стоматолога более сложна, чем может показаться на первый взгляд, и зависит не только от выбора форм и методов лечения, но и от многих других факторов, в числе которых можно назвать нозологическую структуру стоматологического приёма (преобладание форм осложнённого кариеса) и возрастно-половую структуру обращаемости (преобладание пациентов средних возрастных групп с наибольшим объёмом помощи по сравнению с более молодыми или более пожилыми, р<0,005).

Анализ средних учётно-отчётных показателей работы врачей стоматологов-терапевтов в ЛПУ разных организационно-правовых форм показал наличие существенных различий. Так, в ГСУ средняя структура нагрузки врача-стоматолога на терапевтическом приёме состояла из 37,6 и 62,4% повторных больных, в НСО - из 64,6% первичных и 41,4% повторных больных. Доля лиц, закончивших лечение от общего числа принятых больных, в ГСУ составила 35,8%, в НСО - 18,8% (р<0,05). Среднее число пломб на 1 больного в ГСУ и НСО составило 1,48 и 1,21 (р<0,05). Характерно, что, несмотря на почти одинаковую нагрузку по трудозатратам врачей сравниваемых учреждений, в ГСУ почти на 50% была больше доля больных, заканчивающих лечение, и число пломб, приходящихся на одного больного. Вероятно, последние показатели связаны с частой миграцией пациентов в разные ЛПУ в условиях негосударственного сектора. В целом, основной поток обращаемости пациентов на терапевтическом стоматологическом приёме, независимо от сектора стоматологического рынка, на 30-40% представлен первичными и почти на 2/3 - повторными больными. Почти треть всех больных на терапевтическом приёме в ГСУ и каждый шестой в НСО -получают законченное лечение в течение года; на 1 больного приходится 1,21,5 наложенных пломб.

Анализируя структуру пломб, отметим, что в НСО преобладали более дорогостоящие ге л некомпозитные пломбы и эстетические реставрации, что, несомненно, связано с платежеспособностью обращающихся туда пациентов. Нами установлены существенные различия в структуре пломб у врачей ГСУ и НСО. У последних значимо преобладали более дорогостоящие гелиокомпозитные пломбы и эстетические реставрации (р<0,05).

Установлено также, что показатели ежедневных и помесячных норм нагрузки врачей-стоматологов косвенно зависят от фактора преобладания на приёме пациентов разных возрастных групп, поскольку наибольшее число выработанных УЕТ приходится на пациентов среднего возраста (25-34, 35-44 лет), что связано с преобладанием в структуре заболеваемости у них более трудоёмких заболеваний, требующих, э ндо до нт ячее ко го лечения (пульпит, периодонтит), а также случаев эстетических реставраций и более трудоёмких композитных пломб.

Показатели норм выработки врачей также зависят от соотношения долей разных заболеваний в структуре стоматологического терапевтического приёма. Число выработанных врачами УЕТ повышалось при увеличении в структуре обращений доли случаев пульпита и периодонтита, были меньше при преобладании обращений по поводу кариеса зубов (р<0,05).

С неудовлетворительно О удовлетворительно В хорошо Q отлично

ГСУ

НСО

Рис. 1. Доли оценок удовлетворённости респондентов терапевтической стоматологической помощью в ЛПУ разных организационно-правовых форм (%)

Оценивая удовлетворённость населения стоматологической помощью по 5-балльной шкале (рис. 1), отметим, что общая доля отличных оценок в ГСУ и НСО составила 36,1 и 40,9%, хороших - 33,0 и 32,2%, удовлетворительных -26,3 и 21,3%, неудовлетворительных - 4,6 и 5,5%. Установлено, что население при получении стоматологической помощи несколько строже оценивало врачей НСО по сравнению с ГСУ. Независимо от организационно-правовой формы ЖГУ, мужчины по сравнению с женщинами более высоко оценивали работу врачей (р<0,05). Респонденты, обращавшиеся за стоматологической помощью в НСО, в целом более высоко оценивали качество оказанной помощи по сравнению с ГСУ (4,08+0,75 и 4,00+0,72 баллов), независимо от вида организационно-правовой формы ЛПУ, мужчины более высоко оценивали качество помощи по сравнению с женщинами (НСО - 4,13+0,76 и 4,06+0,74 баллов, р<0,05; ГСУ - 4,19±0,65 и 3,90+0,80 баллов, р<0,01). Интересно, что удовлетворённость полученной стоматологической помощью у мужчин, обращавшихся в государственные и негосударственные ЛПУ, была примерно одинаковой, а у женщин значимо была выше в негосударственных ЛПУ (4,06+0,74 и 3,90+0,80 баллов, р<0,05), табл. 2.

Таблица 2. Средние балльные значения оценок удовлетворённости респондентов терапевтической стоматологической помощью в ЛПУ разных организационно-правовых форм (по 5-балльной шкале),

** - различия р<0,05с значением предыдущей строки, * - различия р<0,05с значением предыдущего столбца___

Респонденты ГСУ НСО

Женщины 3,90+0,80 4,06+0,74

Мужчины 4,19+0,65** 4,13+0,76**

Итого 4,00+0,72 4,08+0,75*

Однако, удовлетворённость стоматологической помощью складывается из разных приоритетов, что со своей стороны может объяснить полученные выше результаты. Так, среди выбранных приоритетов больше всего в достижении итоговой удовлетворённости респонденты ГСУ выделяли собственно качество стоматологического лечения (4,79+0,33 баллов по 5-балльной шкале приоритетов), на втором месте по значимости - материально-техническое оснащение стоматологического ЛПУ (3,67+0,68 баллов), на третьем месте -

квалификация лечащего врача (3,19+0,53 баллов), ниже всего респондентами оценивались такие составляющие удовлетворённости, как срок ожидания и проведения лечения (1,70+0,67 баллов) и культура медицинского обслуживания (1,65+0,62 баллов). Анализ распределения приоритетов по половым различиям респондентов ГСУ показал, что как мужчины, так и женщины на первое место в достижении удовлетворённости стоматологической помощью ставили собственно качество проведённого лечения (4,77+0,35 и 4,80+0,32 баллов), на втором месте - материально-техническое обеспечение ЛПУ, которое мужчины оценили выше, чем женщины (3,84+0,53 и 3,58+0,75 баллов). С другой стороны, квалификация лечащего врача была более значима для мужчин, чем для женщин (3,37+0,52 и 3,09+0,52 баллов). Интересно, что такая составляющая удовлетворённости пациентов, как срок ожидания помощи и проведения лечения, была более значима для мужчин (1,78+0,36 и 1,65+0,81 баллов), а культура медицинского обслуживания была более значима для женщин (1,89+0,54 и 1,24+0,37 баллов).

В группе респондентов, обращавшихся за получением стоматологической помощи в НСО, первое место в структуре удовлетворённости также приходилось на качество лечения как для мужчин, так и для женщин (4,86+0,24 и 4,76+0,37 баллов), на втором месте по значимости для мужчин было материально-техническое обеспечение ЛПУ (3,38+0,53 баллов), а для женщин - срок ожидания и осуществления лечения (3,30+0,99 баллов), для мужчин данный показатель был не очень важен (2,99+1,39 баллов). Для женщин также большое значение имела культура обслуживания в ЛПУ (2,47+1,04 баллов), для мужчин, напротив, этот фактор не имел существенного значения (1,46+1,2 баллов). Меньше всего значения среди всех приоритетов в НСО для женщин был такой фактор, как квалификация врача (1,50+0,71 баллов), для мужчин он был более значимым (2,31+0,57 баллов).

В целом, удовлетворённость стоматологической помощью для пациентов как НСО, так и ГСУ значимо определялась качеством проведённого лечения, на втором месте - материально-техническое обеспечение лечебного процесса в

ЛПУ (а для женщин в НСО - срок ожидания и осуществления лечения). Говоря о половых различиях оценок респондентов, отметим, что мужчины отдавали предпочтение материально-техническому оснащению ЛПУ и квалификации лечащего врача, а женщины - срокам ожидания, осуществления приёма и культуре обслуживания в ЛПУ. Интересно отметить, что респонденты, лечившиеся в ГСУ, больше значения в итоговой оценке удовлетворённости придавали качеству лечебного приёма, а в НСО - ещё и другим составляющим (материально-техническое оснащения ЛПУ и т.д.). Уровень квалификации врача был более значимым для пациентов НСО по сравнению с ГСУ (р<0,05).

Таблица 3. Факторы, значимо влияющие на оценку качества проведённого лечения на

Группы Достижение эстетического результата Качество лечебной работы Сложность лечения Возрастно-половая группа

1 группа 2,18 4,85 1,83 1,15

2 группа 2,27 5,29 2,09 1,25

Анализ факторов, влияющих на оценку качества проведённого лечения пациентами (табл. 3), показал, что помимо общепринятых данных (сложность клинических случаев, качество лечебного процесса), на окончательную оценку выполненных работ влияло также достижение эстетических параметров выполненной работы и возрастно-половой состав пациентов.

Наши данные показывают, что наиболее требовательными являются пациенты женского пола возрастных групп 25-34, 35-44 лет и мужчины возрастной группы 35-44 лет, т.е. наиболее зрелое, трудоспособное и социально активное население. В этом наши данные совпадают с результатами многочисленных исследований, показывающих, что более высокие степени оценки качества получаемых услуг и требовательности к результатам работы предъявляют респонденты средних возрастов, отличающиеся наиболее активной жизненной позицией. У лиц более молодого возраста (до 25 лет) и пожилого (старше 55 лет), подобная самооценка и требовательность существенно снижаются, что, несомненно, не может не отразиться на оценке качества лечебного процесса, особенно в условиях взаимодействия с врачом.

Таким образом, проведённое исследование показало, что значения выработки и интенсивности труда врачей стоматологов-терапевтов не всегда определяются только лишь организационно-правовой формой ЛПУ. Объём количества УЕТ, выработанных за смену, зависит и от степени планирования (модели организации) врачебного приёма, где учитываются такие факторы, как владение трудоёмкими и высокозатратными технологиями, возрастно-половая и нозологическая структура обратившихся пациентов, степень алгоритмизации приёма. Величина УЕТ также подвержена сезонным колебаниям.

Качество оценки труда врачей не обнаружило взаимосвязи с организационно-правовой формой ЛПУ. Удовлетворённость пациентов более значимо определялась качеством стоматологической помощи, а также рядом показателей, характеризующих конкретное ЛПУ в целом. Также нами отмечено, что отдельный компонент субъективизации оценок пациентов уменьшается с возрастанием объёма выборки по изучению конкретного параметра.

ВЫВОДЫ:

1. В НСО имела место преимущественная обращаемость женщин в возрасте 35-44 и 45-54 лет; обращаемость мужчин была в 1,5-2 раза меньше. В ГСУ не установлено значимых различий, хотя число обращений мужчин было почти в 1,5 раза меньше, чем женщин. Обращения женщин в НСО представлены преимущественно лечением осложнений кариеса зубов и эстетическими реставрациями, мужчин - острой болью или подготовкой к зубопротезированию.

2. Основной поток обращаемости пациентов на терапевтическом стоматологическом приёме, независимо от сектора стоматологического рынка, на 30-40% представлен первичными и почти на 2/3 - повторными больными. Почти треть всех больных на терапевтическом приёме в ГСУ и каждый шестой в НСО - получают законченное лечение в течение года; на 1 больного приходится 1,2-1,5 наложенных пломб.

3. Показатели средних трудозатрат врача на терапевтическом стоматологическом приёме независимо от организационной формы ЛПУ характеризуются ярко выраженной сезонностью (р<0,003), что позволяет более равномерно планировать нагрузку врачей. Средняя величина УЕТ на 1 пациента независимо от организационной формы ЛПУ значимо определялась выбором метода или способа лечения (р<0,001), диагнозом (р<0,001), слабее -возрастно-половой группой, а в ГСУ - и квалификацией врача (р<0,05). Средняя величина (УЕТ/сутки) возрастала при преобладании в структуре приёма долей осложнённого кариеса по сравнению с неосложнённым (р<0,05), а также при преобладании пациентов возрастных групп 35-44, 45-54 лет с наибольшим объёмом помощи и с более высокими требованиями к качеству.

4. Общая доля отличных оценок в ГСУ и НСО составила 36,1 и 40,9%, хороших - 33,0 и 32,2%, удовлетворительных - 26,3 и 21,3%, неудовлетворительных - 4,6 и 5,5%. Доказана склонность к занижению оценок у женщин по сравнению с мужчинами (р<0,05), у пациентов ГСУ по сравнению с НСО (р<0,05). В НСО респонденты более высоко оценивали качество оказанной помощи по сравнению с ГСУ (4,08+0,75 и 4,00+0,72 баллов).

5. Удовлетворённость стоматологической помощью для пациентов независимо от организационной формы ЛПУ значимо определялась качеством проведённого лечения (р<0,001), на втором месте - материально-техническое обеспечение лечебного процесса (для женщин в НСО - срок ожидания и осуществления лечения). Мужчины отдавали предпочтение материально-техническому оснащению ЛПУ и квалификации лечащего врача, а женщины -срокам ожидания, осуществления приёма и культуре обслуживания в ЛПУ (р<0,05). При этом респонденты ГСУ больше значения в итоговой оценке удовлетворённости придавали качеству лечебного приёма, а в НСО - ещё и другим составляющим (материально-техническое оснащения ЛПУ и т.д.). Уровень квалификации врача был более значимым для пациентов НСО по сравнению с ГСУ (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Изучение индекса КПУ в динамике может указывать на изменение характера и объёма стоматологической помощи

2. Наличие сезонных спадов и подъёмов показателей выработки врачей в УЕТ имеет большое значение в планировании нагрузки врачей-стоматологов на терапевтическом приёме.

3. Удовлетворённость населения стоматологической помощью в комплексе с другими характеристиками деятельности ЛПУ может служить одним из критериев оценки эффективности функционирования службы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Садовский В.В., Гринин В.М., Фёдоров A.B., Петраш Д.А. Медико-социальные основы организации стоматологической службы в современных условиях функционирования рынка //Институт стоматологии, 2007, № 1 (34),-с.30-33

2. Садовский В.В., Гринин В.М., Фёдоров A.B. Организация стоматологической службы в современных условиях //Сб.научн.трудов МГМСУ «Современные аспекты организации медицинской и стоматологической помощи», М., Изд.МГМСУ, 2006,- с.35-36

3. Садовский В.В., Гринин В.М., Фёдоров A.B. Актуальные аспекты повышения качества оказания терапевтической стоматологической помощи населению //Сб.научн.трудов МГМСУ «Современные аспекты организации медицинской и стоматологической помощи», М., Изд.МГМСУ, 2006,- с.36-37

Заказ № 637. Объем 1п.л. Тираж ЮОэкз. Отпечатано в ООО «Петроруш» г.Москва,ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 wvw.postator.ru

Сокращенна:

ГСУ - государственное стоматологическое учреждение НСО - негосударственная стоматологическая организация Актуальность исследования.

Современное состояние стоматологической помощи в России представлено сосуществованием разных экономических н организационно-правовых форм медицинских учреждений (государственные, муниципальные, частные ЛГТУ), развитием страховой медицины Несомненно, это не может не сказываться на объёме, качестве и эффективности оказании помощи (Максимовский Ю,М, 2003: Грин им В.М, 2004). Повышение иен на стоматологические услуги в учреждениях равных секторов рынка снижает их доступность, а остающиеся низкими санитарная культура и грамотность населения не способствуют своевременным и регулярным обращениям к врачу (Алимений А-В-, 2004),

По мнению Бутовой В.Г. (2003), Полозовой ИХ. (2003), качество оказания стоматологической помоиш может снижаться из-за нередко завышенной или неравномерной нагрузки врачей на приёме, а также преимущественного преобладания определённых воэрасшо-половых групп населения (например, пожилых лиц, отличающихся большим объемом оказания помощи н требовательных к субъективной стороне предоставления услуг).

Учреждения, входящие в негосударственный сектор здравоохранения, в настоящее время в стоматологии стали практической альтернативой Г'СУ (Леонтьев В.К„ 2004, Вагнер В.Д., 2005). Это связано с тем. что НСО все больше ориентируют на себя значительные доли населения разных социальных и возрастных групп; при этом особенности организации, объёмы н качество оказания стоматологической помощи в НСО требуют дальнейшего изучения (Бутова ВТ-, 2002: Макснмовскнй Ю-М„ 2002: Гркнин В.М. 2003, Леонтьев В.К., 2004; Вапюр В.Д. 2005),

Несмотря на интенсивное развитие научно-технического прогресса в стоматологии, внедрение новых современных материалов и технологий лечения. многими акторами отмечается тенденция к росту распространенности и интенсивности кариеса зубов н его осложнений < Кап лап М.З. 2002). Изменяется также структура стоматологической заболеваемости в сторону утяжеления форм; причиной этого (Макснмовскни Ю,М„ 2002. Боровский 2004) полагают уменьшение значимости роли днспансеризацнонных принципов, снижение уровня н качества оказания стоматологической помощи населению. Все это требует отдельного изучения трудового процесса врача стоматолога-терапевта н анализа его трудозатрат {Шилова В М , 2004).

Исследованиями последних 10 лет подробно изучены отдельные вопросы организации стоматологической помощи: клнннко-социологичссхий состав пациентов. причины обращений, характер и объ£м оказываемой помощи, качество помощи- Рассматривался и вопрос совершенствования лечебного процесса с позиций решения организационных, экономических и управленческих вопросов (Леонтьев В.К., 2001, 2003; Махсимовский Ю.М., 2002, Грннин В.М. 2002, 2003, Бутова В.Г., 2002» 2004, Заблоцкая II В., 2004; Шестаков ВХ, 2004). Отмечено также. что эффективность стоматологической помощи имеет большую социальную значимость (Максимовский Ю М , Грннин В.М., 2003).

В этой связи большую актуальность приобретают вопросы повышения качества оказания стоматологической помощи на основе изучения современной организационной структуры оказания помощи в условиях рынка стоматологических услуг Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является повышение качества стоматологической помощи на основе изучения ей современной организационной структуры в условиях рынка стоматологических услуг. Задачи:

1 изучить особенности обращаемости и потребности населения разных возрастно-половых групп н стоматологической терапевтической помощи и условиях рынка;

2. выявить особенности организации. объёма, характер н качество терапевтической стоматологической помощи с учётом разных организационно-правовых форм ЛГТУ;

3. провести щучен не удовлетворённости населения окатанной стоматологической помощью;

4. разработать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию организаций и повышению качества оказания стоматологической помощи населению.

Научная новизна исследования

Подробно изучены особенности обращаемости и потребности населения разных возрастно- половых групп в стоматологической терапевтической помощи в условиях современного рынка- С помощью комплексного анализа выяатеиы особенности организации, объёма, характер и качество терапенткческой стоматологической помощи с учётом разных организационно-правовых форм ЛГТУ, Получены новые данные по удовлетворенности населения оказанной стоматологической помощью н критериям составляющих её факторов. Практическая значимость исследования.

Практическую значимость имеют новые данные по удовлетворённости населения терапевтической стоматологической помощью а ЛГТУ разных организационно-правовых форм. Установлены основные причины дифференцированной обращаемости населения в разные сектора стоматологического рынка: приоритеты выбора ЛПУ и удовлетворённости полученной помощью. Разработаны научно обоснованные рекомендации по совершенствованию организации и повышению качества оказания стоматологической помощи населению Основные положении, выносимые на зяшнту

I Возрасти о-половая структура стоматологической обращаемости в ЛПУ разных органншцнонно-правовых форм в условиях рынке стоматологической помощи

2, Уровень трудозатрат врача-стоматолога в ЛПУ разных организационно-правовых форм.

3, Удовлетворённость пациентов оказанной помощью и значимость факторов, повышающих её объективизацию.

Апробация рец /ьтатов исследования. Результаты исследования доложены на конференции молодых учёных МГМСУ (Москва. 2006); 4 Всероссийской научно-практической конференции «Образование. наука и практика а стоматологии» (Москва, 2007 К на совещании сотрудников кафедр пародонтологии и гериатрической стоматологии. факультетской хирургической стоматологии. пропедевтики стомат.заболеваннй. общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ (Москва, 2006).

Внедрение результата* исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы клинико-диагностического центра МГМСУ. стоматологической поликлиники № 5 г. Москвы; я учебный процесс кафедр пародонтологин и гериатрической стоматологии, пропедевтики стомат.заболеваний МГМСУ,

Публикации, По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы, t- Садовский В-В,. Грнннн В.М., Фёдоров А.В., Петраш Д.А. Медико-социальные основы организации стоматологической службы в современных условиях функционирования рынка //Институт стоматологии. 2007. № ) (34^с.30-33

2. Садовский В.В-. Гриннн В.М. Фёдоров Д. В Организация стоматологической службы в современных условиях //Сб.научн.трудов МГМСУ «Современные аспекты организации медицинской и стоматологической поменци», М., Изд.МГМСУ. 2006,' с.35~36

3. Садовский В.В. Гриннн В-М. Федоров А.В- Актуальные аспекты повышения качества оказания терапевтической стоматологической помощи населению //Сб.научн.трудов МГМСУ «Современные аспекты органнэацин медицинской и стоматологической помощи», М., Изд.МГМСУ, 2006,- с.36-37 Обь е. м и структура диссертации. Работа изложена на J2I листе машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, вы волов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками И 14 таблицами. Указатель литературы включает 262 источника, из которых 191 отечественных и 71 зарубежных,

выводы:

1 - В НСО имела место преимущественная обращаемость женщин в возрасте 35-44 и 45-54 лет, обращаемость мужчин была в 1,5-2 раза меньше. В ГСУ не установлено значимых различий. хотя число обращений мужчин было почти в 1,5 раза меньше, чем женщин- Обращения женщин в НСО представлены преимущественно лечением осложнений кариеса зубов и эстетическими реставрациями, мужчин - острой болью или подготовкой к зубопротезкрованию.

2. Основной поток обращаемости пациентов на терапевтическом стоматологическом приёме, независимо от сектора стоматологического рынка, па 30-40% представлен первичными и почти на 2/3 - повторными больными. Почти треть всех больных на терапевтическом приёме в ГСУ и каждый шестой в НСО - получают законченное лечение в течение года; на 1 больного приходится 1,2-1,5 наложенных пломб.

3. Показатели средних трудозатрат врача на терапевтическом стоматологическом приёме независимо от организационной формы ЛПУ характеризуются ярко выраженной сезонностью (р<0,001). что позволяет более равномерно планировать нагрузку врачей Средняя величина УЕТ на 1 пациента независимо от организационной формы ЛПУ значимо определялась выбором метола или способа лечения (р<0,001). диагнозом {р<0,001 К слабее -возрастно-половой группой, а в ГСУ — и квалификацией врача (р<0,05). Средняя величина (УЕТ/сутки) возрастала при преобладании в структуре приёма долей осложнённого кариеса по сравнению с неосложнёимым (р<0,05), а также при преобладании пациентов возрастных групп 35-44. 45-54 лет с наибольшим объёмом помошн и с более высокими требованиями к качеству.

4. Общая доля отличных оценок в ГСУ н НСО составила 36.1 и 40,9%, хороших — 33,0 и 32.2% удовлетворительных - 26,3 и 21,3%, неудовлетворительных — 4,6 и 5,5%. Доказана склонность к занижению оценок у женщин по сравнению с мужчинами (р<0,05), у пациентов ГСУ по сравнению с НСО (р<0,05). В НСО респонденты более высоко оценивали качество оказанной помощи по сравнению с ГСУ (4,08+0,75 и 4,00+0,72 баллов), 5. Удовлетворенность стоматологической помощью для пациентов независимо от организационной формы ЛПУ значимо определялась качеством проведённого лечения (р<0,001), на втором месте - материально-техническое обеспечен не лечебного процесса (для женщин в НСО - срок ожидания н осуществления лечения). Мужчины отдавали предпочтение материально-техническому оснащению ЛПУ и квалификации лечащего врача, а женщины -срокам ожидания, осуществления приема и культуре обслуживания в ЛПУ (р<0,05). При зтом респонденты ГСУ больше значения в итоговой оценке удовлетворённости придавали качеству лечебного приёма, а в НСО - ещё и другим составляющим (материально-техническое оснащения ЛПУ и т.д.). Уровень квалификации врача был более значимым для пациентов НСО по сравнению с ГСУ (р<0,05).

практические рекомендации:

I- Изучение индекса КГ1У в динамике может указывать на изменение характера и объёма стоматологической помощи

2. Наличие сезонных спадов н подъёмов показателей выработки врачей в УЕТ имеет большое значение в планировании нагрузки врачей-стоматологов на терапевтическом приёме

3. Удовлетворённость населения стоматологической помощью в комплексе с другими характеристиками деятельности ЛПУ может служить одним из критериев оценки эффективности функционирования службы.