Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Ошибки при планировании лечения основных стоматологических заболеваний на современном этапе

На правах рукописи

Бекижева Ляна Руслановна

Ошибки при планировании лечения основных стоматологических заболеваний на современном этапе

14.01.14- стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О ИЮН 2013

005062037

Москва-2013

005062037

Работа выполнена на кафедре клинической стоматологии и имплантологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»

доктор медицинских наук, профессор Олесова Валентина Николаевна

заведующий кафедрой стоматологи Российской медицинской академи

последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Шугайлов Игорь Александрович

заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФУВ МОНИКИ, лауреат Госпремии СССР Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Никитин Александр Александрович

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Защита состоится «_»_2013 года в_часов

на заседании диссертационного Совета Д 208.120.01 при Институте повышени квалификации Федерального медико-биологического агентства (125371, Москва, Волоколамское шоссе, д.91).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышени квалификации Федерального медико-биологического агентства (125371, г Москва, Волоколамское шоссе, д.91). Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Е.С. Кипарисова

Научный руководитель

Официальные оппоненты

Общая характеристика работы Актуальность исследования. В связи с расширением платных стоматологических услуг и повышением требований страховых компаний к качеству бесплатного стоматологического лечения за счет средств обязательного медицинского страхования возрастает актуальность исследований по анализу качества стоматологического лечения и протезирования, а также причин его недостатков (Алпатова В.Г., 2012; Анзорова Э.С., 2013; Ашмарин А.Н., 2007;Кравцова A.B., 2009; Носикова С.Н., 2012; Умарова Д.А., 2011; Чайка З.А., 2012; Шайхутдинова А.И., 2012).

Определено существенное влияние уровня стоматологического лечения и протезирования на качество жизни пациентов (Веденева Е.В. 2010; Либик Т.В., 2010; Подгорный Р.В., 2010; Соловьев С.Н., 2010; Халилаева Е.В., 2010).

Обсуждается вопрос об оптимальных сроках службы и гарантиях сохранения качества реставраций зубов и ортопедических конструкций (Габышева-Хлустикова С.Ю., 2012; Зотов П.П., 2012; Пикилиди И.Ф., 2012;Стафеев A.A., 2010; Трезубов В.В., 2012). Для повышения качества предлагаются усовершенствованные методики и технологии лечения кариеса и его осложнений, заболеваний пародонта, замещения дефектов зубных рядов. По мнению специалистов стоматологов и пациентов качество стоматологической помощи в большинстве стоматологических клиник улучшается.

Остается недостаточно изученным аспект оптимального планирования стоматологической реабилитации пациентов на амбулаторном приеме и выявленияобъективных и субъективных факторов, препятствующих реализации комплексного плана стоматологического лечения и протезирования. В этом направлении представляет интерес изучение уровня планирования стоматологического лечения с последующим анализом реального объема и качества лечения в разрезе платного и бесплатного приемов, в Москве и регионах, на современном и предшествующем этапах оказания стоматологической помощи.

Цель исследования: повышение качества планирования лечения и протезирования пациентов стоматологических клиник.

Задачи исследования:

1. Сопоставить состояние полости рта, качество планирования и стоматологического лечения у пациентов на платном и бесплатном приеме.

2. Провести сравнение качества планирования, стоматологического лечения и протезирования в клиниках Москвы и Нальчика.

3. Выявить типичные ошибки планирования стоматологического лечения и протезирования на современном этапе.

4. Изучить субъективные и объективные причины недостатков при планировании и реализации стоматологического лечения и протезирования.

5. Сопоставить качество стоматологического лечения и протезирования на современном и предшествующем этапах.

Новизна исследования. Впервые проведено в большой группе пациентов сравнение качества планирования и уровень реализации стоматологического лечения и протезирования в зависимости от региона на примере Москвы и Нальчика, от особенностей стоматологической клиники (федеральный ведомственный центр, республиканский центр, стоматологическое отделение в многопрофильной поликлинике, частная клиника).

Установлено повсеместное улучшение качества планирования и лечения за пятилетний период.

Выявлено негативное влияние на уровень планирования стоматологического лечения отсутствие врача стоматолога-ортопеда в стоматологическом отделении многопрофильной поликлиники.

Впервые установлен вклад субъективных причин снижения адекватности планирования стоматологического лечения и протезирования из-за отказа пациентов и экономических возможностей.Выявлены причины объективных

препятствий к планированию современных видов лечения и протезирования в клиниках разного уровня.

Практическая значимость исследования. На фоне повышения общего уровня планирования стоматологического лечения и его реализации показано значительное негативное влияние на качество планирования стоматологического лечения отсутствие мотивации у пациентов к комплексной стоматологической реабилитации, связанной в большинстве случаев с необходимостью протезирования и комплексной предпротезной подготовки.

Установлены объективные препятствия к планированию современных видов лечения и протезирования в связи с отсутствием ряда современных технологий в стоматологической клинике и недостаточной квалификацией врачей и зубных техников.

Выявлены преимущества платного стоматологического обслуживания в обеспечении качества стоматологического лечения. Установлена структура недостатков планирования стоматологического лечения, связанная с широким применением устаревших технологий и неадекватных методик на бесплатном приеме, особенно обширных композитных реставраций на металлических штифтах вместо коронковых вкладок, обтурация корневых каналов пастами без использования гуттаперчи, штампованно-паяных несъемных протезов, пластиночных съемных протезов вместо бюгельных или протезов на имплантатах.

Положения, выносимые на защиту:

1. Показатели стоматологического статуса и качество предшествующего лечения и протезирования хуже, а потребность в стоматологической помощи выше у пациентов на бесплатном стоматологическом приеме и в региональных клиниках (на примере Нальчика).

2. Оптимальное планирование комплексной стоматологической реабилитации не реализуется более чем у половины пациентов в большей

степени в связи с их отказом из-за недостаточных мотивации и экономических возможностей, а также в связи с недостаточными технологическим оснащением и квалификацией врачей и зубных техников.

3. Основными ошибками при планировании стоматологического лечения и протезирования на современном этапе являются: расширение показаний к композитным реставрациям вместо керамических вкладок и искусственных коронок на штифтовых опорах, сохранение зубов с показаниями к удалению, недостаточная практика ревизии корневых каналов эндодонтически леченых зубов, незначительный охват пародонтологическим лечением и профессиональной гигиеной, неполное замещение частичных дефектов зубных рядов, недостаточная практика временного протезирования, использование штампованно-паяной технологии и пломбирования корневых каналов пастами, использование частичных пластиночных протезов вместо бюгельных (в том числе покрывных), недостаточное использование дентальных имплантатов.

4. Качество наложения пломб, эндодонтического лечения, изготовления протезов по сравнению с предшествующим пятилетним периодом улучшается на примере обследованных клиник.

Апробация работы. Результаты исследования доложены наФоруме «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пути повышения качества стоматологической помощи» Дентал-Ревю 2012 (Москва, 2012), XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012), V Украинском международном конгрессе «Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграция» (Киев, 2012), III научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва. 2012), VIII Научно-практической конференции с международным участием «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Эндодонтия и реставрация» (Санкт-Петербург, 2012), XIII Всероссийском конгрессе по дентальной имплантологии(Грозный,

2013), III съезде Украинской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов (Киев, 2013); а также на заседании кафедры клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России (2013).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы Клинического центра стоматологии ФМБА России (Москва),Республиканского стоматологического центра (Нальчик), Городских стоматологических поликлиник №1,№2 (Нальчик); в учебный процесс накафедре клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России (Москва),кафедре ортопедической стоматологии КБГУ (Нальчик).

По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 121 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 20 рисунками и 16 таблицами. Указатель литературы включает 207 источников, из которых 143 отечественных и 64 зарубежных.

Содержание работы

Материал и методы исследования.Для выполнения задач исследования проведено комплексное обследование пациентов, обратившихся за стоматологической помощью в стоматологические клиники Москвы и Нальчика: Клинический центр стоматологии ФМБА России(Москва) (платный и бесплатный прием), Республиканский стоматологический центр (Нальчик), стоматологическое отделение поликлиники ТРИНИТИ (Троицк), Стоматологическая клиника «Евро Дент» (Нальчик). Обследовано 500 пациентов; средний возраст 53,4±2,5 лет; 294 женщин и 206 мужчин.

Клинико-рентгенологическое обследование проводилось комиссионно двумя квалифицированными врачами стоматологами - терапевтом и ортопедом — с

использованием ортопантомографии и отражением результатов в специальной карте, состоящей из 37 показателей, с учетом утвержденных стандартов оказания стоматологической помощи. Анализировались: возраст, пол и образование пациента; причины обращения за стоматологической помощью; интенсивность кариеса; распространенность и интенсивность заболеваний пародонта; гигиена полости рта (ИГР-У); качества ранее наложенных пломб и эндодонтического лечения; наличие зубных протезов разных конструкций; частота выявления некачественного лечения и протезирования (Алпатова В.Г., 2012; Анзорова Э.С., 2013; Ашмарин А.Н., 2007;Кравцова A.B., 2009; Носикова С.Н., 2012; Умарова Д.А., 2011; Чайка З.А., 2012;Шайхутдинова А.И., 2012).

У пациентов комиссионно выявлялась объективная потребность в современных, оптимальных методах лечения кариеса и его осложнений, пародонтита, ортопедического замещения дефектов твердых тканей зубов и зубных рядов. При планировании стоматологического лечения и протезирования вычислялись 28 показателей потребности обследованных в оптимальных методах лечения.

Врачи стоматологи на дальнейших этапах стоматологического обслуживания руководствовались при самостоятельном планировании методов лечения и протезирования желанием и экономическими возможностями пациентов, имеющимися в клиниках технологиями и собственной квалификацией.

После завершения лечения проведен комиссионный анализ уровня планирования стоматологического лечения и качества его реализации врачами с привлечением врачей стоматологов, проводивших экспертное обследование и-планирование при первичном обращении пациентов. Использовались данные из медицинской карты стоматологического больного и рентгеновские снимки, а также в Клиническом центре стоматологии и Стоматологической клинике «Евро Дент» дополнительно проведен осмотр полости рта пациентов после завершения лечения и протезирования.

Проведено анкетирование 62 врачей стоматологов по причинам неадекватного планирования и недостаточного качества стоматологического лечения и протезирования в современных условиях. Анкета предусматривала 5 вопросов и ЗОвариантов ответов.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью стандартного набора инструментов офисного приложения Microsoft Office Excel 2010. Вычислялись среднее арифметическое значение (М), стандартная ошибка среднего (ш). Статистическая значимость полученных результатов (р) вычислялась с использованием критерия Стьюдента (t) и его интерпретации на основании стандартной таблицы критических значений коэффициента Стьюдента. Уровень значимости (а) соответствовал вероятности а-ошибки равной 5% (а=0,05), статистически значимыми признавались результаты при р<0,05.

Результаты исследований.Состояние полости рта, качество предшествующего лечения, планирования и реализации плана стоматологического лечения имели существенные различия в разных группах обследованных пациентов.

Исходные характеристики пациентов на бесплатном приеме в Клиническом центре стоматологии ФМБА России (КЦС) были следующие: возраст 64,5±3,9 лет; доля лиц с высшим образованием 78,0%; работающих 75,0%; время после предыдущего обращения к стоматологу 3,6±0,5 лет. Структура причин обращения к стоматологу такова: разрушение зубов 40,0%, боль 27,0%, заболевания пародонта 5,0%, необходимость протезирования 18,0%, починка съемных протезов 6,0%, получение справки о санации полости рта перед госпитализацией 2,0%.

КПУ соответствовал 15,4±1,7; компоненты К, Пк, Пд, П, У равнялись 1,2±0,2; 1,3±0,2; 0,8±0,1; 5,2±0,3; 6,9±0,4. Большие пломбы (ИРОПЗ по Миликевичу

>0,5) были характерны для 36,0% пациентов и 15,1% пломб; 43,3% обширных пломб укреплялись металлическими анкерными штифтами.

Некачественная обтурация корневых каналов установлена у 60,0% эндодонтически леченных зубов; очаги периапекального воспаления по рентгенограммам выявлялись у 21,6% зубов с запломбированными каналами.

Резорбция межзубных костных перегородок по данным ОПТГ на 1/2 их высоты наблюдалась у 49,0% обследованных с количеством таких зубов на 1 обследованного 3,3±0,6; у других обследованных отмечалась резорбция на 1/3 высоты межзубных перегородок с количеством таких зубов 12,0±1,5 на 1 обследованного. Диагноз хронический пародонтит (К05.3 по МКБ-10) выставлен 58,0% обследованных; ИГР-У соответствовал 1,8±0,3.

71,0% имели в полости рта разные конструкции протезов; в их структуре преобладали несъемные протезы (у 46,0% обследованных), полные съемные протезы на обеих челюстях были у 8,0%, съемные протезы в сочетании с несъемными - у 17,0% (в том числе у 6,0% - полные съемные протезы на 1 челюсти). На 1 обследованного приходилось 1,3±0,5 одиночных коронок, 0,8±0,2 мостовидных протезов с соотношением коронок и искусственных зубов 1:0,5, среди съемных протезов 33,3% - штампованно-паяной конструкции. В качестве опор 8,9% искусственных коронок использовались литые штифтовые вкладки (ЛШВ).

Некачественное лечение и протезирование установлено экспертами у 57,0% обследованных. Большинство недостатков относились к сочетанию некачественного протезирования, эндодонтического лечения и обширных пломб (у 46,0% обследованных) (Рис. 3).

В группе платных пациентов КЦС достоверные отличия в состоянии полости рта касались следующих показателей: в структуре причин обращения к стоматологу больше обращений для ортопедического лечения (на 40,0%) и меньше - в связи с болевыми ощущениями во рту (на 59,3%); в структуре КПУ

больше запломбированных зубов (на 38,8%) и меньше удаленных (на 43,5%); среди имеющихся пломб больше на 28,4% обширных композитных пломб, но в таких зубах реже на 65,4% использованы металлические анкерные штифты;чаще на 27,9% выявляются эндодонтически леченые зубы с более высоким качеством обтурации корневых каналов (на 40,7%) и меньшим количеством очагов периапекального воспаления (на 56,5%); реже на 18,4% выявлялась резорбция межзубных перегородок на 1/2 длины корня зуба и выставлялся диагноз хронический пародонтит (на 10,4%); ИГР-У был лучше на 16,7%; большее количество обследованных пользовались несъемными протезами (на 34,3%), особенно одиночными коронками (на 27,8%) с преимущественной опорой на ЛШВ (больше на 62,3%) и в основном металлокерамической конструкции (меньше штампованно-паяных протезов на 72,7%) (Рис. 1,2).

У всех пациентов КЦС отмечались единичные пломбы из химиокомпозитов и пломбирование каналов зубов пастами без использования гуттаперчи.

Выявление случаев некачественного лечения и протезирования у платных пациентов было меньше на 13,6%.

В стоматологическом отделении многопрофильной поликлиники ТРИНИТИ, по-видимому, в связи с отсутствием в штате стоматолога ортопеда встречались обширные пломбы при значительном разрушении коронки зуба чаще на 20,5% в сравнении с пациентами бесплатного приема КЦС ФМБА России, а также очаги периапекального воспаления (на 28,7%); меньше на 9,9% пользовались протезами (среди несъемных больше на 19,2% - штампованно-паянных протезов); некачественное лечение и протезирование установлено на 17,4% больше.

Характеристика пациентов и состояния их стоматологического статуса при обращении для бесплатного приема в Республиканский стоматологический центр Нальчика заметно отличались от пациентов на бесплатном приеме в Москве: лиц с высшим образованием меньше на 24,4%; период с момента предшествующего посещения стоматолога больше на 41,0%; больше на 28,0%

обращений для зубного протезирования; больше на 13,5% интенсивность кариеса, а также кариеса и удаленных зубов в структуре ЮТУ (соответственно на 62,5% и 12,7%); на 30,8% больше пломб при ИРОПЗ >0,5 (в них меньше на 53,6% анкерных штифтов); на 19,4% меньше эндодонтически леченых зубов с некачественным лечением и с наличием периапекальных очагов на 28,6% и 47,6% больше; значительнее на 28,4% распространенность хронического пародонтита; на 35,7% хуже показатель ИГР-У; больше пользующихся полными съемными и несъемными протезами (соответственно на 42,9% и 27,0%) с превалированием штампованно-паяной технологии (больше на 61,1%); некачественное лечение и протезирование встречалось на 35,2% больше в сравнении идентичной группой в Москве.

При сравнении показателей стоматологического статуса платных пациентов в клинике «Евро Дент» Нальчика с платными пациентами в Москве установлена разница: больше на 28,6% период с предшествующего обращения к стоматологу; преимущественная обращаемость в связи с разрушением зубов и болью (больше на 18,5% и 45,0%); более значительная доля кариеса и дефектов пломб в структуре КПУ (на 54,8%); большее количество обширных пломб с анкерными штифтами (на 15,8% и 66,7%); чаще выявлялось некачественное эндодонтическое лечение и периапекальные очаги (на 52,0% и 74,4%); более частое поражение пародонта (на 21,1%) и недостаточная гигиена (хуже на 34,8%); более редкое пользование протезами (на 33,8%) с превалированием штампованно-паяной технологии (больше на 82,2%) и меньшим количеством опорных ЛШВ (на 41,1%); некачественное лечение встречалось на 28,3% чаще.

В Нальчике в отличие от Москвы 36,6% ранее наложенных пломб были из химиокомпозита (преимущественно Эвикрол), а каналы 23,4% эндодонтически леченых зубов были запломбированы пастами.

60 40 20 0 -20 -40 -60 -80

■ КЦС (платные) ШТРИНИТИ РСЦ ■ ЕвроДент

Рисунок 1. Основные различия в показателях стоматологического статуса обследованных пациентов (% от показателей на бесплатном приеме в КЦС).

(3

/ у у ^ * ч/ / /

/ / У

КЦС (бесплатные) ■ КЦС (платные) ИТРИНИТИ и РСЦ ЩЕороДент

Рисунок 2. Недостатки качества предшествующего стоматологического лечения и протезирования обследованных пациентов.

Структура потребности в стоматологическом лечении и протезировании в соответствии с экспертным планом на бесплатном приеме в КЦС была представлена: удаление зубов 51,0% обследованных с средним количеством зубов на 1 обследованного 2,2±0,2; наложение пломбы показано 17,0% обследованных с количеством пломб на 1 обследованного 0,4±0,1; коронковых вкладок необходимо изготовить такому же числу обследованных (18,0%) в количестве 0,4±0,2 на обследованного; необходима ревизия корневых каналов 59,0% обследованных с числом зубов на 1 обследованного 1,2±0,1; первичное эндодонтическое лечение показано 37,0% с числом зубов 1,3±0,2; проведение пародонтологического лечения и профессиональной гигиены полости рта необходимо соответственно 29,0% и 49,0% обследованных; одиночные коронки показаны 46,0% обследованных в с числом 2,3±0,2 на 1 обследованного;мостовидные протезы необходимо изготовить 24,0% обследованных с количеством протезов 0,3±0,1 на 1 обследованного (соотношение коронок и искусственных зубов 1,0:0,5); при этом в качестве опор коронок показаны ЛШВ 66,0% обследованным с числом вкладок 3,2±0,2 на 1 обследованного; съемные протезы показаны 39,02% с количеством на 1 обследованного 0,4±0,1 бюгельных протезов и 0,3±0,1 полных съемных протезов (в том числе 0,1±0,1 покрывных); необходимы временные несъемные (80,0%) и съемные (12,5%) протезы, а также имплантация 14,6% обследованных с числом имплантатов 0,6±0,2 на 1 человека (Рис. 4).

Отличия экспертных планов лечения и протезирования в группе платных пациентов КЦС заключались в большей потребности в удалении зубов (на 13,6%); меньшей потребности в коронковых вкладках (на 44,4%), в ревизии корневых каналов (на 32,2%) и первичном эндодонтическом лечении (на 45,9%), в большей потребности в профессиональной гигиене (на 16,9%) и меньшей — в лечении пародонтита (на 58,6%); меньшей потребности в протезировании (на 11,5%), но большей потребности в временных протезах (несъемных на 68,8%, съемных - на 13,3%) и имплантатах (на 62,5%).

удаление зубов

п ротез иро ва н ие

пломбы

кор. вкладки

ревиз. кор каналов перв. эндод.ле'-ение леч. пародонтита проф. гигиена один.коронки мост, протезы ЛШВ (от коронок) бюгельные протезы полн. съемн.протезы врем.несъем.протезы

в рем. съем. протезы

имплантация

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

I Евро Дент ■ РСЦ ИТРИНИТИ ■ КЦС (платные) КЦС (бесплатные)

Рисунок 4. Структура потребности в основных видах стоматологического лечения и протезирования среди обследованных пациентов.

Потребность в лечении и протезировании среди пациентов поликлиники ТРИНИТИ сопоставима с пациентами бесплатного приема КЦС.

Экспертный план лечения и протезирования пациентов в Нальчике отличался от пациентов КЦС на бесплатном приеме по таким составляющим как: более выраженная потребность в удалении зубов (на 44,0% в РСЦ и на 29,2% в «Евро Дент»); в протезировании (соответственно на 37,4% и 30,7%); в наложении пломб (на 15,0% и 45,2%); в большей потребности в ревизии корневых каналов в РСЦ (на 18,1%) и эндодонтическом первичном лечении (на 32,7% в РСЦ и на 15,9% в «Евро Дент»); в большей потребности в лечении пародонтита в РСЦ (на 17,1%) и профессиональной гигиене в «Евро Дент» (на 22,2%); в большей потребности в имплантации у пациентов «Евро Дент» (на 64,0%).

Общей закономерностью являлось больший объем необходимых лечебных и протезных мероприятий в Нальчике по сравнению с Москвой.

Несовпадение экспертных и реальных планов лечения и протезирования после комиссионной оценки при завершении лечения отмечено у 57,0% обследованных КЦС на бесплатном приеме и у 45,0% - на платном, у 62,0% в поликлинике ТРИНИТИ, у 81,0% у пациентов РСЦ и 70,0% - «Евро Дент».

От количества зубов с показаниями к удалению реально удалено 37,9% на бесплатном приеме в КЦС, 18,2% - на платном приеме, 29,2% - в ТРИНИТИ, 44,8% в РСЦ и 19,2% в «Евро Дент». От количества дефектов твердых тканей зубов, подлежащих восстановлению композитными пломбами и керамическими вкладками, замещено в КЦС на бесплатном 70,0% и платном 78,9%, 76,6% - в ТРИНИТИ, 62,2% в РСЦ и 83,3% в «Евро Дент». В то же время значительно расширены показания к замещению дефектов пломбами, поскольку они наложены в 150,0% зубов по сравнению с имеющими показаниями к пломбированию на бесплатном приеме в КЦС, в 106,7% - на платном приеме в КЦС, в 144,2% - в ТРИНИТИ, 133,7% - в РСЦ и 161,3% - в «Евро Дент».

Эндодонтическое лечение и ревизия корневых каналов проведены в 20,7% зубов с соответствующими показаниями на бесплатном приеме в КЦС, в 60,3% на платном приеме в КЦС, в 29,7% - в ТРИНИТИ, в РСЦ 44,4% в РСЦ и 33,5% в «Евро Дент». В перечисленных клиниках лечение пародонтита из нуждающихся проведено соответственно 33,3%, 70,0%, 27,0%, 16,2% и 41,1% пациентам, а профессиональная гигиена - 45,0%, 80,0%, 40,2%, 24,2% и 73,7%. Санацию полости рта завершили 45,9% пациентов из нуждающихся в КЦС на бесплатном приеме и 57,4% - на платном, 50,7% - в ТРИНИТИ, 50,1% в РСЦ и 42,3% в «Евро Дент», ортопедическое лечение получили соответственно 46,2%, 65,2%, 0%, 48,6% и 35,4%. На бесплатном приеме в КЦС изготовлены 6,3% одиночных коронок на зубы, имеющие соответствующие показания, на платном приеме -65,2%, 13,5% в РСЦ и 41,3% в «Евро Дент». Мостовидные протезы изготовлены в КЦС (на бесплатном и платном приемах), в РСЦ и в «Евро Дент» в 37,0%, 50,0%, 38,9% и 42,0% относительно потребности в мостовидных протезах. Из количества необходимых съемных протезов изготовлены 12,5% на бесплатном приеме в КЦС, 50,0% на платном приеме в КЦС, 36,5% в РСЦ и 25,3% в «Евро Дент». Из количества полных съемных протезов в связи с сохранением зубов, подлежащих удалению, изготовлено 50,0% на бесплатном приеме в КЦС, 16,7% на платном приеме в КЦС, 62,4% в РСЦ и 5,8% в «Евро Дент». Временные съемные и несъемные протезы в РСЦ и «Евро Дент» практически не изготавливались, а в КЦС применялись у 50,0-86,1% пациентов. Имплантация не проводилась в Нальчике, а в КЦС имплантаты устанавливались у 66,7% из нуждающихся пациентов на бесплатном приеме и 57,1% на платном. В РСЦ 51,1% наложенных пломб были из химиокомпозита, в других клиниках 100,0% -из светоотверждаемого композита; в РСЦ и «Евро Дент» штампованно-паянная технология применялась соответственно при изготовлении 40,4% и 6,6% несъемных протезов, в КЦС — не использовалась (Рис. 5).

удаление зубов

81,8 наложение пломб

мост, протезы

ортопед, лечение

КЦС (бесплатные)

о диноч. коронки

КЦС (платные) -ТРИНИТИ РСЦ -ЕвроДент

врем, несъем.

эндо. 79,3печ. и ревизия

врем, съем, протезы

леч. пародонтита

полн. 100,1 съем, протезы

проф. гигиена

съем, протезы

57,7

санация полости рта

Рисунок 5. Несовпадение основных параметров оптимального и реального плана стоматологической реабилитации обследованных пациентов (%).

От 5,0% на платном приеме в КЦС до 25,0% в РСЦ не заканчивали санацию полости рта, прекращали посещение стоматолога на одном из этапов лечения. Отказывались от оптимального комплексного планирования стоматологической реабилитации, предусматривающей, как правило, протезирование дефектов зубов и зубных рядов, а также полноценную предпротезную подготовку, 56,0% на бесплатном приеме в КЦС, 66,0% на платном приеме КЦС, 53,0% в ТРИНИТИ, 69,0% в РСЦ и 54,0% в «Евро Дент».

Качество реально проведенного лечения и протезирования было существенно лучше по сравнению с оценкой при первичном обращении к стоматологам обследованных пациентов во всех клиниках (Рис. 6). Оно оценивалось экспертами как хорошее в РСЦ у 63,0% пациентов, в «Евро Дент» —

у 82,0%, в ТРИНИТИ - у 86,0%, в КЦС - у 91,0% на бесплатном и у 97,0% на платном приеме. По сравнению с средним пятилетним периодом предшествующего обращения к стоматологу качество проведенного лечения улучшилось соответственно на 52,8%; 64,9%; 64,0%; 80,9% и 90,2%.

при обращении планирование при завершении

КЦС (бесплатные) КЦС (платные) ИТРИНИТИ РСЦ ИЕвроДент

Рисунок 6. Частота выявления некачественного стоматологического лечения и протезирования.

Выводы

1. Состояние полости рта и качество предшествующего лечения у лиц, получающих стоматологическую помощь на платном приеме и в стоматологических клиниках Москвы лучше по сравнению с бесплатным приемом и стоматологическими клиниками Нальчика за счет более частого обращения к стоматологам, меньшего количества зубов с кариесом и большего количества пломб, меньшего количества периапекальных очагов после эндодонтического лечения, меньшей распространенности пародонтита и лучшей гигиеной, большей распространенностью протезирования.

2. В соответствии с экспертным планированием потребность в стоматологическом лечении у пациентов при самостоятельном обращении в специализированные клиники складывается (по убыванию) из потребности в удалении зубов, ревизии корневых каналов эндодонтически леченых зубов,

профессиональной гигиене полости рта, одиночных коронках, замещении дефектов зубов пломбами и коронковыми вкладками в равных пропорциях, первичном эндодонтическом лечении, пародонтологическом лечении, съемном и несъемном протезировании (в том числе временном), протезировании на имплантатах.

3. Реально проведенное стоматологическое лечение и протезирование не соответствовало экспертному плану стоматологической реабилитации в специализированном центре в Москве у 57,0% обследованных пациентов на бесплатном и 45,0% - на платном приеме, в Республиканском стоматологическом центре и клинике «Евро Дент» в Нальчике - у 81,0% и 70,0%.

4. Отличие от адекватного плана стоматологического лечения и протезирования связано на современном этапес практикой расширения показаний к композитным реставрациям вместо керамических вкладок и искусственных коронок на штифтовых опорах, сохранения зубов с показаниями к удалению, недостаточного применения ревизии корневых каналов эндодонтически леченых зубов, неширокого использования пародонтологического лечения и профессиональной гигиены, неполного замещения частичных дефектов зубных рядов, редкого использования временного протезирования, широкого использования штампованно-паяной технологии и пломбирования корневых каналов пастами, использования частичных пластиночных протезов вместо бюгельных и покрывных, редкого использования дентальных имплантатов.

5. Причинами неадекватного планирования стоматологического лечения и протезирования является отказ более половины пациентов от комплексной санации полости рта с протезированием из-за недостаточных мотивации к сохранению стоматологического здоровья и экономических возможностей, прекращение лечения на этапах санации (от 5,0% до 25,0% пациентов), отсутствие в клиниках современных технологий и соответствующей

квалификацией врачей и зубных техников (от 15,0% в Москве до 58,0% в Нальчике и 88,0% в стоматологическом отделении многопрофильной поликлиники при отсутствии в штате ортопеда).

6. Качество пломбирования зубов, эндодонтического лечения и протезирования в стоматологических клиниках на современном этапе превышают качество в сравнении с предшествующим пятилетним периодом от 52,8% до 90,2%, в том числев связи с совершенствованием стоматологического лечения в региональных клиниках.

Практические рекомендации

1. При организации контроля качества лечения и протезирования в стоматологических клиниках рекомендуется использовать представленные в данном исследовании типичные ошибки планирования комплексной стоматологической реабилитации пациентов и частоту их выявления в клиниках разных форм собственности и регионов.

2. Рекомендуется провести дооснащение региональных стоматологических клиник с целью исключения из практики работы устаревших методов и технологий стоматологического лечения и протезирования, представленных в данном исследовании.

3. Необходимо систематическое повышение квалификации врачей стоматологов и зубных техников для внедрения в практику стоматологического обслуживания новейших методов стоматологического лечения и протезирования.

4. Рекомендуется совершенствование способов мотивации пациентов к комплексной санации полости рта и протезированию при планировании стоматологической реабилитации пациентов при первичном обращении.

5. На современном этапе целесообразно расценивать как ошибки при планировании стоматологического лечения и протезирования

следующиеклинические подходы: расширение показаний к композитным реставрациям вместо керамических вкладок и искусственных коронок на штифтовых опорах, сохранение зубов с показаниями к удалению, недостаточное применениеревизии корневых каналов эндодонтически леченых зубов, неширокое использованиепародонтологического лечения и профессиональной гигиены, неполное замещение частичных дефектов зубных рядов, редкое использование временного протезирования, использование штампованно-паяной технологии и пломбирование корневых каналов пастами, использование частичных пластиночных протезов вместо бюгельных и покрывных, редкое использование дентальных имплантатов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Оптимизация контроля качества лечебно-профилактической помощи в ведомственной стоматологической клинике. // Методическое пособие ИПК ФМБА России- 2010- 26 с. (соавт. Хавкина Е.Ю., Рева В.Д., Олесов Е.Е., Лапина Н.В., Берсанов Р.У., Соболев A.A., Олесов А.Е.)

2. Новая концепция организации стоматологической помощи работникам промышленных предприятий с вахтовыми условиями труда. // Сборник научных трудов ИПК ФМБА России - 2011- С.98 (соавт. Хавкина Е.Ю., Олесов Е.Е., Берсанов Р.У., Ромашко H.A., Олесов А.Е.)

3. Анализ отдаленных клинических результатов протезирования на имплантатах с учетом биомеханических факторов функциональной нагрузки. // Российский вестник дентальной имплантологии.- 2011.- №1.— С.56-59(соавт. Журули Г.Н., Берсанов Р.У., Хлутков Е.С., Рудаков В.А., Олесов Е.Е., -Ярилкина С.П., Жаров A.B.)

4. Новые организационные решения проблемы совершенствования стоматологической помощи вахтовым работникам. // Экономика и менеджмент в стоматологии - 2011- №3 (35).- С.87-88 (соавт. Олесова В.Н., Хавкина Е.Ю., Берсанов Р.У., Олесов А.Е.)

5. Недостатки качества стоматологического лечения при организации работы ведомственной поликлиники «по обращаемости» // Сборник материалов форума «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пути повышения качества стоматологической помощи» Дентал-Ревю 2012 - Москва.- 2012 - С.42-44 (соавт. Гришкова Н.О., Шноор В.Р., Мельников

A.И.)

6. Реформирование организации профилактики стоматологических заболеваний у работников с вахтовыми условиями труда //XIX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство».— 2012 - С.450 (соавт. Олесова

B.Н., Хавкина Е.Ю., Берсанов Р.У., Олесов А.Е.)

7. Потребность в дентальных имплантатах при ортопедической реабилитации на примере работников промышленного предприятия // Материалы V Украинского международного конгресса «Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграция».- Киев- 2012- С. 152-155 (соавт. Хавкина Е.Ю., Берсанов Р.У., Олесов А.Е., Ромашко H.A.)

8. Динамика качества жизни на этапах ортопедической реабилитации больных с включенными дефектами зубных рядов // III научно-практическая конференция молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии» .— Москва— 2012 — С.242 (соавт. Хлутков Е.С., Никончук Е.Е., Мельников А.И., Аксаментов А.Д., Кишко Э.В.)

9. Эффективность ортопедической реабилитации на дентальных имплантатах нри сопутствующих заболеваниях но данным интегральных показателей состояния здоровья // Российский вестник дентальной имплантологии.- 2012.- №1.— С.36-39(соавт. Берсанов Р.У., Громова Ю.И., Буравцова Е.А., Ромашко H.A., Никончук Е.Е., Гришкова Н.О., Повстянко Ю.А.)

10. Динамика качества металлокерамических протезов на имплантатах при использовании фрезерованных и литых каркасов // Российский стоматологический журнал- 2012.- №6.- С.22-24(соавт. Шаймиева Н.И., Громова Ю.И., Юффа Е.П., Олесов Е.Е., Хавкина Е.Ю.)

11. Динамика качественных показателей металлокерамических протезов на имплантатах с фрезерованными и литыми каркасами из хромкобальта и титана // Материалы VIII Научно-практической конференции с международным участием «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Эндодонтия и реставрация».- Санкт-Петербург- 2012,- С.173 (соавт. Магамедханов Ю.М., Олесов Е.Е., Хавкина Е.Ю., Каирбеков Р.Д., Берсанов Р.У., Шаймиева Н.И.)

12. Динамика качества временных несъемных фрезерованных и нолимеризованных пластмассовых протезов на имплантатах // Российский вестник дентальной имплантологии.— 2012.— №2.— 112-114 (соавт. Олесов Е.Е., Хавкина Е.Ю., Шаймиева Н.И., Ромашко H.A., Хубаев С.С., Жаров A.B.)

13. Преимущества фрезерованных временных несъемных пластмассовых протезов на имплантатах // Тезисы XIII Всероссийского конгресса по дентальной имплантологии — Грозный,- 2013 — С. 156 (соавт. Олесов Е.Е., Шаймиева Н.И., Ромашко H.A., Бекижева JI.P., Хубаев С.С., Жаров A.B.

14. Зависимость гигиенических и пародонтальных показателей у пациентов с имплантатами от объема индивидуальных гигиенических мероприятий // Материалы III съезда Украинской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов- Киев- 2013- С.218 (соавт. Довбнев В.А., Олесов А.Е., Монакова Н.Е., Ярилкина С.П.)

15. Ошибки при планировании стоматологического лечения и протезирования на современном этапе. // Методическое пособие ИПК ФМБА России - Москва.- 2013 - 20с. (соавт. Олесов Е.Е., Берсанов Р.У., Кононенко В.И., Шаймиева Н.И., Монакова E.H., Соболев A.A.)