Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Эпилептические приступы у детей как первый симптом опухолей головного мозга

На правах рукописи

Калмыкова Галина Владимировна

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПРИСТУПЫ У ДЕТЕЙ КАК ПЕРВЫЙ СИМПТОМ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.01.08 - педиатрия 14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 7 НАР ¿011

Воронеж-2011

4840182

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России)

Научные руководители:

доктор медицинских наук Неретина Алла Федоровна; кандидат медицинских наук Ермаков Александр Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Логвинова Ия Ивановна; доктор медицинских наук, профессор Власов Павел Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Защита диссертации состоится 6 апреля 2011 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, дом 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан » ^ *2- 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Опухоли ЦНС занимают первое место по частоте среди солидных злокачественных опухолей у детей, составляя 20% всей онкологической заболеваемости в детском возрасте. Эти опухоли встречаются с частотой 2-2,8 на 100 ООО детского населения, занимая второе место среди причин смерти детей с онкологической патологией (Гузева В. И., 2009).

В России ежегодно заболевают 1,4 на 100 тыс. детей в возрасте до 16 лет, что составляет приблизительно 450 случаев в году (Петрухин А. С., 2004).

У детей первичные опухоли ЦНС по распространенности занимают второе место среди других онкологических заболеваний (Медведев М. И., 2000).

Интерес к заболеваемости опухолями головного мозга объясняется высокой смертностью и возрастающими возможностями для оказания адекватной медицинской помощи.

Одним из симптомов опухоли являются эпилептические припадки. Ряд авторов считает, что приблизительно у 30% больных опухолью головного мозга эпилепсия является её первым симптомом, чаще при медленно растущих опухолях (Howard D., 2005). По мнению P. Loembe (1995 г.) у детей с опухолями головного мозга эпилептические приступы наблюдаются в 30-40%.

В то же время у детей с опухолями и у детей с эпилепсией чаще, чем у других встречаются аномалии развития коры мозга, которые в свою очередь являются эпилептогенными. К настоящему времени известно 30 отдельных синдромов с аномалиями развития коры, часть из этих синдромов генетически детерминирована (Kuzniecky R.I., 2001).

В последнее десятилетие в России проводились лишь отдельные эпидемиологические исследования в регионах. По данным анализа заболеваемости среди детей в Белгородской области (Колпин С. Р., Калмыкова Г. В., 2009) у 25% детей с опухолями головного мозга отмечался дебют с эпилептических приступов. Причем у некоторых первый приступ возник задолго до появления общемозговой или очаговой симптоматики, характерной для опухоли. Интервал между возникновением приступа и постановки диагноза опухоли головного мозга колеблется от нескольких дней до 10-12 лет.

Несмотря на улучшение диагностической базы и внедрение новых технологий в медицине, период от дебюта первых симптомов до постановки окончательного диагноза измеряется месяцами, а в отдельных случаях, годами (Богданов Э. И., Хузина Г. Р., 2009).

Цель диссертационной работы - разработать и внедрить оптимальную тактику обследования и лечения детей с симптоматическими эпилептическими приступами, как первым вероятным симптомом опухолей головного мозга.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-функциональные особенности течения объемных процессов (опухолей) головного мозга у детей, дебютирующих повторными эпилептическими приступами.

2. Выявить причины поздней диагностики опухолей головного мозга у детей в случае дебюта с эпилептических приступов.

3. Оптимизировать объем клинико-инструментальных исследований у пациентов с впервые возникшими эпилептическими приступами в педиатрической практике.

4. Разработать оптимальную тактику наблюдения и антиэпилептической терапии после хирургического лечения.

5. Выявить зоны повышенного риска заболеваемости опухолями головного мозга у детей в Белгородской области.

Научная новизна

1. Установлено, что для детей с опухолями головного мозга, дебютирующих с эпилептических приступов характерно: сочетание нескольких видов фокальных и вторично генерализованных приступов; резистентность к проти-воэпилептической терапии; дебют с эпилептического статуса (9%); появление очаговой неврологической симптоматики, которая не регистрировалась ранее;

2. Найдены особенности ЭЭГ у детей с опухолями головного мозга, дебютировавшими эпилептическими приступами-, медленноволновая активность и эпилептиформные изменения не совпадают по фокусу; несовпадение эпилеп-тогенной и симптоматогенной зон; перераспределение других (нормальных) ритмов ЭЭГ.

3. Доказана необходимость продолжения антиэпилептической терапии в послеоперационном периоде без снижения дозы под клинико-функциональным контролем.

4. Установлена зависимость риска опухоли головного мозга от зоны проживания в Белгородской области.

Практическая значимость. Предлагаемый алгоритм ведения детей с эпилептическими приступами, являющимися первым вероятным симптомом опухоли головного мозга, позволит сократить сроки обследования, определить оптимальную для пациента тактику лечения, снизить летальность и инвалиди-зацию пациентов с опухолями головного мозга, улучшить качество их жизни.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена, представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Сложность и разнообразие фокальных эпилептических приступов у детей, несвоевременное проведение ЭЭГ видеомониторинга и радиологического обследования, неверная трактовка его результатов ведут к несвоевременной постановке диагноза опухоли головного мозга.

2. Имеются особенности ЭЭГ у детей с опухолями головного мозга, дебютировавшими эпилептическими приступами:

- медленноволновая активность и эпилептиформные изменения не совпадают по фокусу;

- фокус приступа, предполагаемого при анализе его семиологии, в ряде случаев, не совпадает с фокусом патологической активности на ЭЭГ;

- перераспределение других (нормальных) ритмов ЭЭГ с измененными частотными или амплитудными характеристиками в интериктальном периоде, их нетипичная локализация.

3. Несовпадение по фокусу медленноволновой активности и эпилепти-формных изменений, несовпадение фокуса приступов, предполагаемого при анализе семиологии приступа, с фокусом патологической активности на ЭЭГ имеет значение при решении вопроса о продолжении антиэпилептической терапии в послеоперационном периоде.

4. Установлена зависимость риска опухоли головного мозга от зоны проживания в Белгородской области.

5. Всем детям с эпилептическими приступами необходимо раннее проведение МРТ головного мозга с контрастным усилением.

Внедрение. Разработанные методы внедрены в клиническую практику. Результаты исследования внедрены в работу ГУЗ «Детская областная больница» г. Белгород; МУЗ «Детская городская клиническая больница» г. Курск; МУЗ ГО ГДКБ № 1 г. Воронеж; учебный процесс кафедры педиатрии лечебного факультета Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2004 год, на IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва, 2005 год, X Юбилейной восточно-европейской конференции «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология», Украина, Ялта октябрь 2008 год, областной конференции «Актуальные вопросы педиатрии, детской неврологии и психологии», приуроченной к 5-летию областного центра помощи детям с пароксизмальными состояниями, Белгород, декабрь 2008 год, научно-практической конференции для врачей неврологов, кардиологов и врачей первичного звена (терапевты, семейные врачи) здравоохранения г. Белгород и Белгородской области « Актуальные вопросы фармакотерапии невротических осложнений при соматических заболеваниях» и на съезде неврологов Белгородской области, г. Белгород февраль 2009 год.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ и них 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 4 таблицами, 41 рисунком, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, выводов, прак-

тических рекомендаций и библиографического указателя (цитировано 125 работ, 70 на русском языке, и 55 работ зарубежных авторов), 1 приложения.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования

Набор пациентов осуществлялся по обращению их в Областной детский эпилептологический центр (заведующая центром Калмыкова Г. В.), Областную детскую поликлинику к неврологу, офтальмологу, педиатру, онкологу или нейрохирургу. А так же при поступлении в неврологическое отделение, реанимационное отделение, отделение грудного возраста ГУЗ «Детская областная больница», психоневрологическое отделение МУЗ «Городская детская больница г. Белгород» и при выявлении больных на выездах по санитарной авиации в больницы Белгородской области.

Все дети наблюдались в динамике в течение 3-5 лет или в течение всего периода жизни после постановки диагноза опухоли головного мозга, в случае летального исхода.

Дети с эпилептическими приступами на момент обращения уже получали антиэпилептическое лечение, назначенное неврологами поликлиник. Так как у больных первой группы (N1) основным клиническим симптомом на момент обращения были эпилептические приступы, мы уточнили их семиологию, определили динамику приступов в анамнезе, при этом, учитывался вид приступов, их изменение в ходе заболевания, результативность антиэпилептической терапии, изменения ЭЭГ и динамика изменений ЭЭГ.

По результатам наблюдения и обследования детей основной группы определялись факторы риска опухоли у детей с фокальными и вторично генерализованными приступами.

Для исследования нами были разработаны критерии включения и исключения.

Критерии включения и исключения в основную группу:

Критерии включения:

1. Возраст пациентов от 1 месяца до 18 лет;

2. Опухоль головного мозга у пациентов;

3. Повторные эпилептические приступы.

Критерии исключения:

1. Пациенты с эпилептическими приступами, не связанные с опухолями;

2. Текущий церебральный процесс воспалительного или нейродегенера-тивного характера.

Критерии включения и исключения в группу сравнения:

Критерии включения:

1. Возраст пациентов от 1 месяца до 18 лет;

2. Опухоль головного мозга у пациентов;

Критерии исключения:

1. Пациенты с эпилептическими приступами, не связанные с опухолями;

2. Текущий церебральный процесс воспалительного или нейродегенера-тивного характера.

На основании критериев включения и исключения в исследование вошли 92 пациента в возрасте от 5 месяцев до 18 лет 51 (55%) мальчик и 41 (45%) девочка с опухолями головного мозга.

Возраст пациента мы указываем на момент обращения в эпилептологический центр и момент постановки диагноза опухоль головного мозга.

В основной группе N1 28 (46%) больных были в возрасте с 7 до 15 лет; 18 (29,5%) - дети в возрасте с 3 до 7 лет; 8 (13%) - дети до 1 года. Преимущество девочек имеет место только в группе детей до 1 года и составляет 1: 1,6. В остальных группах количество мальчиков и девочек одинаково.

В группе сравнения (N2) 12 (38,7 %) больных были в возрасте с 7 до 15 лет; 11 (35,5%) - дети в возрасте с 3 до 7 лет; поровну по 4 (12,9 %) ребенка дети до 1 года и с 1 года до 3 лет. В возрастной группе с 3 до 7 лет больше девочек на 1 ребенка, преимущество мальчиков имеет место только в остальных возрастных группах и составляет 1:3-1:5.

Все nauHeHTbi(Nl+N2= 92) были взяты на учет врачом неврологом - эпилептологом ГУЗ «Детская областная больница» (Г. В. Калмыкова).

Для решения поставленных задач были использованы следующие методы:

Клинико-генеалогические методы

Проводилась оценка предшествующей медицинской документации, наблюдение, опрос, изучение семейного анамнеза, и комплексная оценка состояния здоровья детей.

Оценка соматического статуса ребенка проводилась с привлечением специалистов ГУЗ «Детская областная больница».

Диагноз у пациентов с эпилептическими приступами, вид эпилептического синдрома устанавливался в соответствии с Международной классификацией эпилепсии и эпилептических синдромов (Нью-Дели, 1989) и проектом новой классификации эпилептических приступов и эпилептических синдромов (ILAE report. Commission on terminology and classification, 2001). Изучались семиология приступов, их динамика, изменение в ходе заболевания, результативность антиэпилептической терапии и изменения ЭЭГ.

Выявлялась зависимость распространения данной патологии, морфологии опухоли, вида эпилепсии, выживаемости пациентов в зависимости от зоны проживания в Белгородской области.

По результатам наблюдения и обследования детей определялась вероятность появления и (или) роста опухоли у детей с фокальными и вторично генерализованными приступами.

В динамике проводился осмотр и наблюдение врачом неврологом с учетом возрастных особенностей ребенка и по стандартным схемам неврологического осмотра, принятым в Российской федерации.

Отоневрологическое обследование и осмотр отоларинголога осуществлялся в отделении отоларингологии ГУЗ «Детская областная больница».

Всем детям проводилось нейроофтальмологическое обследование. Осмотр проводился в офтальмологическом отделении ГУЗ «ДОБ».

Проводились лабораторные исследования.

Электрофункциональные методы исследования

Задачей электроэнцефалографии (ЭЭГ) в нашем исследовании является выявление характерных для различных патологических процессов головного мозга, в том числе для эпилепсии ЭЭГ-паттернов, локализации источника патологической активности, динамический контроль за изменением биоэлектрической активности головного мозга в ходе заболевания.

Видео-ЭЭГ мониторирование проводилось всем детям с использованием современного компьютерного комплекса электро-энцефалографа-анализатора ЭЭГА-21/26 ЭНЦЕФАЛАН-131-03, ЭЭГ-анализатор ЭЭГ-А 21/26 г. Таганрог. Видео-ЭЭГ исследование проводилось в состоянии бодрствования, а так же дневного и/или ночного сна. Длительность записи от 1,5 часов до 48 часов.

Визуальный анализ ЭЭГ проводился с использованием моно- и биполярных отведений. Оценивались основные ритмы (альфа, бета, тета и дельта) по частоте, амплитуде, локализации. Выявлялась патологическая активность.

Кратность обследования 1 раз в 6 месяцев, при необходимости 1 раз в 3 месяца. Всем детям проводился ЭЭГ мониторинг с включением сна.

По показаниям в отдельных случаях проводился видео-ЭЭГ-мониторинга с билатеральной имплантацией глубоких сфеноидальных электродов в РДКБ г. Москва, преоперационная интраоперационная электроэнцефалография в зоне планируемого оперативного вмешательства, а так же послеоперационный ЭЭГ - мониторинг дневного сна в РДКБ.

В исследовании оценивалось так же наличие на электроэнцефалограмме эпилептиформной активности и других видов патологической (или условнопа-тологической) активности. К таким видам изменений были отнесены: острые волны, спайки, полиспайки, комплексы остра-медленная волна, спайк-волна и полиспайк-волна, гипсаритмия, бета - активность высокой или низкой амплитуды, высокой частоты и нетипичной локализации в соответствии с литературными данными.

Всем пациентам проводилось электрокардиографическое исследование (ЭКГ) на аппрате ЭКГ - Nihon konden cardiofax; электромиография (ЭМГ), вызванные потенциалы (ВП), электрореография (ЭРГ) (комплекс компьютерный многофункциональный для исследования ЭМГ, ВП, ЭРГ, ОАЕ «Нейро -МВП-4» Россия. Иваново).

Нейровизуализация, включая ультразвуковую и нейрорадиологическую диагностику Нейрорадиологическое обследование проводилось в отделении радиологии ГУЗ Областная клиническая больница Святителя Иоасафа г. Белгород и отделения ультразвуковой диагностики ГУЗ «Детская областная больница»: МРТ (Copyright MR MERGE Healthcare IT); НСГ («ХИТАЧИ-405» с использованием конвексных датчиков частотой 3,5 и 5,- мГц).

У детей младшего возраста проводилась нейросонография (НСГ), затем МРТ. По показаниям в отдельных случаях проводилась МРТ высокорезолюци-

онное исследование, MPT головного мозга с контрастным усилением - исследование в динамике с внутривенным введением МРСК в РДКБ г. Москва.

Морфологическое исследование

Морфологическая часть исследования проведена в отделении детской патологии Белгородского патологоанатомического бюро. Гистологические препараты направлялись на пересмотр в РДКБ г. Москва и ГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» РАМН. Так же цитоморфологическое, цитохимическое, иммуноцитологическое исследования у детей, прооперированных в РДКБ и ГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко» РАМН г. Москва проводилось в лабораториях РДКБ г. Москва и ГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» РАМН г. Москва. Определялись маркеры прогнозирования течения эпилепсии в зависимости от локализации, морфологии опухоли (условно доброкачественная или условно злокачественная), наличия дополнительных эпилептических очагов на ЭЭГ.

Статистические методы исследования

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета программ STATISTICA, версия 6,0 фирмы StatSoft Inc. (USA). При проведении обработки статистических результатов нами предполагалось, что распределение признака близко к нормальному, поэтому мы использовали распределение Стьюдента и Лапласа. Различия считаются достоверными при достигнутом уровне значимости р<0,05. Результаты исследования представлены в виде таблиц и диаграмм.

Результаты исследований и их обсуждение

Проанализировано распределение пациентов в каждой группе и в генеральной совокупности по возрасту и полу. Данные распределения по возрасту (на момент дебюта заболевания) и полу в двух группах приведены в таблице.

Таблица

Распределение детей по полу и возрасту в группах N1 и N2 н в генеральной совокупности

Возраст Мальчики^=92) Девочки (N=92) Всего (N=92)

N1 N2 N1 N2 N1 N2

До 1 года 3(0,05) 3(0,1) 5(0,08)* 1(0,03)* 8(13%) 4(12,9%)

1-3 года 4(0,065) 3(0,1) 3(0,05) 1(0,03) 7(11,5%) 4(12,9%)

3-7 лет 9(0,15) 5(0,16) 9(0,15) 6(0,19) 18(29,5%) 11(35,5%)

7-15 лет 14(0,23) 10(0,32)** 14(0,23) 2(0,06)** 28(46%)* 12(38,7%)*

Всего: 30(0,49) 21(0,68) 31(0,51) 10(0,32) 61(100%)* 31(100%)*

* р < 0,05, ** р< 0,1.

Как видно из таблицы, в группе N1 28 (46%) больных были в возрасте с 7 до 15 лет; 18 (29,5%) - дети в возрасте с 3 до 7 лет; 8 (13%) - дети до 1 года. Преимущество девочек имеет место только в группе детей до 1 года и составляет 1: 1,6. В остальных группах количество мальчиков и девочек одинаково.

В группе сравнения (N2) 12 (38,7 %) больных были в возрасте с 7 до 15 лет; 11 (35,5%) - дети в возрасте с 3 до 7 лет; поровну по 4 (12,9 %) ребенка дети до 1 года и с 1 года до 3 лет. В возрастной группе с 3 до 7 лет больше девочек на 1 ребенка, Преимущество мальчиков имеет место только в остальных возрастных группах и составляет 1: 3 - 1: 5. В генеральной совокупности не имелось преобладания детей по полу, хотя у детей в группе сравнения (N2 = 31) было достоверное преобладание мальчиков 22 из 31.

Как видно из таблицы, в группах N 1 и N2 преобладают дети в возрасте с 7 до 15 лет. По данным Полякова И. В. (2002), среди детей с опухолями головного мозга в возрасте от 7 до 14 лет - 76,7% от всех больных, в группе 4-6 лет - 13.7 % детей, 1-3 года - 8,2%, до 1 года - 1,4% больных.У 8 пациентов впервые приступы возникли в младенческом возрасте, до 1 года. Практически у всех пациентов этой группы в клинике заболевания присутствовали несколько видов припадков. При анализе их семиологии выделено 12 видов эпилептических приступов. Причем, достоверного преобладания фокальных приступов в жалобах и клинике не было, особенно в дебюте заболевания; их доля среди всех видов приступов составила 0,47 (р < 0.1).

У большинства пациентов отмечалось несколько видов приступов как в течение короткого времени (независимо от возрастного периода), так и изменение вида приступов в различные возрастные периоды, в случае длительного наблюдения до операции (рис. 1).

Частота приступов различного типа в основной группе.

□ гемиконвульсивные тонико-клонические

атонические гемиконвульсивные

□ психомоторные

□ фокальные из височной доли нГТКП

Ш атипичные абсансы ш псевдоабсансы

□ атонические падения ■ миоклонии ЕЗ тонические спазмы(по-тмпу синдрома

□ эпилептический статус генерализованных приступов

т эпилептический статус фэкальных

Рис. 1. Виды приступов у пациентов в дооперационном периоде

На рис. 1, видно, что в большинстве случаев встречались различные виды генерализованных приступов. У 6 пациентов заболевание дебютировала с эпи-

лептического статуса, им диагноз был выставлен в наиболее короткие сроки -от 1 до нескольких месяцев. При детальном опросе родителей и ребенка, а так же при проведении ЭЭГ видеомониторинга была уточнена семиология приступов у большинства пациентов. Сложность для диагностики представляли приступы, исходящие из височной доли, и проявляющиеся ощущением дурноты, тошноты, гиперсаливации, появлением неприятного запаха и изменением вкуса большинство детей и родителей считали побочным действием антиконвульсан-тов. Только при детальном опросе были выявлены приступы типа «дежа вю» у троих детей с опухолями височной локализации.

Всем детям назначалась антиэпилептическая терапия, однако у 38 (62,2%) детей имела место фармакорезистентность. После клинико-функционального обследования и антиэпилептического лечения 84% детей основной группы проведено хирургическое лечение.

Отдельный интерес представляет изменение вида приступов у детей после удаления опухоли.В нашем случае имело место изменения характера приступов после операции, исчезновение фокальных приступов одного вида и появление приступов, генерируемых в других зонах коры головного мозга.

У детей основной группы достоверным по результатам анализа является наличие очаговой неврологической симптоматики (рис. 2).

Очаговая неврологическая симптоматика у пациентов в группах N1 и N2.

100% 80% 60% 40% 20% 0%

ш ■НИ

12 ... ]

СйнЯ - 1 1

и отсутствие очаговой симптоматики Ш присутствие очаговой симптоматики

Группа N1 Группа N2

Рис. 2. Сравнительная частота очаговой неврологической симптоматики у пациентов в двух группах (р<0,05) при первичном обращении

В группе больных с опухолями головного мозга, дебютирующими с эпилептических приступов, доля их составляет 0,72 (р < 0,05).

Во второй группе доля больных и изменениями в неврологическом статусе больше и составляет 0,93(р < 0,05). Как видно из диаграммы, представленной на рисунке, только у 7% пациентов не было отклонений от нормы в неврологическом статусе.

Когнитивные нарушения отмечались только у 22% детей из совокупности. Причем в группе больных с опухолями головного мозга без приступов их доля только 0,06 (р < 0,05). В основной группе их больше - 0,33 (р < 0,05).

Процент когнитивных нарушений у пациентов в основной(М) группы и группы сравнения(№)

Группа N1 Группа N2

Рис. 3. Частота когнитивных нарушений в двух группах (р<0,05)

В основной группе (N1 - 61) время постановки диагноза опухоль головного мозга от времени начала приступов различно и колеблется от нескольких месяцев до 14 лет. У 24 (39,3%) детей диагноз поставлен более чем через 1 год (что не расходится с литературными данными), после появления симптоматики гипертензи-онного ликворного синдрома и появления изменений на глазном дне. У 37 (60,7%) пациентов диагноз опухоли был поставлен в течение 1 года (рис. 4).

Сроки постановки диагноза опухоль головного мозга от времени появления первого симптома в двух группах.

Группа N1 Группа N2

Рис. 4. Продолжительность заболевания от первичного обращения до постановки диагноза в двух группах (р < 0,05)

В группе сравнения (N2) время от первого обращения к неврологу или педиатру до постановки диагноза опухоль головного мозга более 1 года только у 4 детей (12,9%). Мы видим, что постановка диагноза опухоли головного мозга в поздние сроки имела место именно у детей с эпилепсией. У пациентов основ-

ной группы постановка диагноза в первые месяцы и в течение 1 года заболевания только у 60,7% детей, более 1 года - у 39,3% (рис. 5).

Время между началом эпилептических приступов и постановкой диагноза опухоль головного мозга у детей в основной группе (N1).

Рис. 5. Временной интервал между началом появления эпилептических приступов и постановкой диагноза опухоль головного мозга

Как видно на рис. 5, у 6% пациентов промежуток между постановкой диагноза опухоль головного мозга и началом появления эпилептических приступов более 10 лет, у троих этот период составил 10-15 лет.

В группах имелись различия расположения опухоли по отношению к мозжечковому намету (рис. 6).

Расположение опухоли по отношению к мозжечковому намету в основной(М1)группе и в группе сравнения^).

80% 60% 40% 20% 0%

1||й

58

23

Ш над мозжечковым наметом Ш под мозжечковым наметом

Группа N1

Группа N2

Рис. 6. Особенности локализации опухолей (по отношению к мозжечковому намету) в двух группах сравнения (р<0,05)

На рисунке видно, что расположение опухоли под мозжечковым наметом было в 23%, над мозжечковым наметом - в 77%. Именно среди пациентов с расположением опухоли в больших полушариях диагноз был поставлен в более поздние сроки.

Локализация опухолей, расположенных над мозжечковым наметом, у детей первой группы представлена на рис. 7.

Локализация опухолей головного мозга у детей с эпилептическими приступами к клинической картине заболевания, расположенных над мозжечковым наметом.

ЁЭ височная доля ез лобная доля

□ теменная доля □ затылочная доля

Ш ликворная система(бок овые желудочки) £3 шшжовидная железа

0 четверохолмие □ эндосупрасселярная область

Рис. 7. Локализация опухолей головного мозга, располагающихся над наметом мозжечка у детей основной группы

Как видно на рис. 7, у большинства детей в этой группе опухоль головного мозга располагалась в височной области.

Во второй группе среди опухолей, расположенных над мозжечковым наметом, преобладали опухоли захватывающие две и более долей больших полушарий головного мозга - 36%, на втором месте опухоли эндосупраселлярной области - 29% (рис. 8).

Локализация опухолей головного мозга, расположенных над мозжечковым наметом у детей второй группы

В ЛОб

□ ликворная система

□ эндосупрзсеяпярная область г шишковидная железа

□ гипоталамус

□ несколько долей

Рис. 8. Локализация опухолей у пациентов 2 группы

Как видно на рисунках, имеются различия в расположении опухолей над мозжечковым наметом в двух группах. У большинства детей в первой группе опухоль головного мозга располагалась в височной области - 49%. У пациентов

с такой локализацией наблюдались фокальные приступы, у 4 детей приступы описывались как генерализованные. Во второй группе опухоли височной доли составили 7%.

Во второй группе у большинства пациентов опухоль выходила за пределы одной доли 36%. в 29% случает - располагалась в эндосупраселлярной области. В первой группе опухоли этой локализации составили 4%. Видны достоверные различия в локализации опухолей, расположенных над наметом мозжечка в двух группах(р<0,05).

По результатам исследования, значимыми признаками являются: очаговая неврологическая симптоматика у детей с эпилептическими приступами при неотягощенном анамнезе. У этих больных чаще нормальное психоречевое развитие.

Нами проведен анализ изменений на электроэнцефалограмме. На ЭЭГ только у 1 из 4 детей с опухолями височной доли и генерализованными (по жалобам родителей) приступами не отмечалось фокальной патологической активности, что явилось причиной проведения ему МРТ только через 1 год 4 месяца после начала приступов. У троих детей с опухолями височной доли на электроэнцефалограмме отмечалась фокальная патологическая активность (спайки, комплексы спайк-волна). По результатам исследования, медленноволновая активность на электроэнцефалограмме присутствовала у большинства пациентов обеих групп (рисунок 9).

В обеих группах у детей с опухолями отмечен высокий уровень медлен-новолновой активности - 85% в основной группе и 90% в группе сравнения. Это говорит о том, что её присутствие на электроэнцефалограмме у детей с эпилепсией может служить показанием для проведения МРТ в максимально ранние сроки.

Наличие медленноволновой активности на ЭЭГ в двух группах.

100% 80% 60% 40% 20% 0%

а 85 яш 90

■ MB на ЭЭГ нет □ MB на ЭЭГ

Группа N1 Группа N2

Рис. 9. Медленноволновая активность на ЭЭГ в группах N1 и N2 (р < 0,05)

В исследовании оценивалось также наличие на электроэнцефалограмме другой патологической активности. К таким видам изменений были отнесены: острые волны, спайки, полиспайки, комплексы острая-медленная волна, спайк-

волна и полиспайк-волна частотой 1,5 - 3 - 3,5 Гц, амплитудой до 100 - 150 мкВ, гипсаритмия, быстроволновая активность с амплитудой до 30 мкВ и выше или низкой ниже 10-15 мкВ, частотой 15 - 30 Гц (бета) и нетипичной локализации. Такие изменения на электроэнцефалограмме значимо преобладали в группе детей с опухолями головного мозга с эпилептическими приступами (рис. 10).

Наличие другой патологической активности (в том числе эпилептиформной) у пациентов в группах N1 и N2.

ШШШШ4

Острые волны, спайки, комплексы спайк- Острые волны, спайки в группе N2

волна, бета активность в группе N1

Рис. 10. Наличие на электроэнцефалограмме патологической активности в основной группе и группе сравнения

Как видно из диаграммы, в основной группе (N1) доля больных с патологической, в том числе эпилептиформной, активностью на ЭЭГ составила 0,84 (р < 0,05).

В результате изучения изменений ЭЭГ у 25% наших больных присутствовала бета активность с измененными амплитудными и частотными характеристиками. у 100% из них было отмечено, что появление фокальной бета активности высокой амплитуды и частоты или её высокий индекс на ЭЭГ в инте-риктальном периоде, совпадало с прогрессированием патологического процесса (с ростом опухоли). Это предположение было подтверждено данными МРТ пациентов.

Указанные изменения в ЭЭГ в исследовании были отмечены как в доопе-рационном. так и в послеоперационном периоде.

Несовпадение по фокусу медленноволновой активности и эпилеши-формных изменений, несовпадение фокуса приступов, предполагаемого при анализе семиологии приступа, с фокусом патологической активности на ЭЭГ имеет значение при решении вопроса о продолжении антиэпилептической терапии (АЭТ) в послеоперационном периоде.

Таким образом, значимым признаком у детей, как в первой, так и во второй группах можно считать изменения на электроэнцефалограмме.

В нашем исследовании все дети основной группы до хирургического лечения получали АЭТ. В 90% случаев это были препараты вальпроевой кислоты;

3,2% - карбамазепин; 1,6% - топирамат; 1,6% - трилептал; 3,6% - дуотерапию (вальпроаты + карбамазепин; вальпроаты + суксилеп).

После хирургического лечения у 8% пациентов АЭТ была отменена, в одном случае по желанию родителей, в остальных по рекомендации врачей поликлиник по месту жительства. ЭЭГ перед отменой препарата не проводилась.

Только у одного больного(1,6%) не отмечено рецидива приступов, это больной с туберозным склерозом. У 4 (6,6%) больных потребовалось увеличение дозы антиэпилептических препаратов (АЭП). У 2 (3,3%) потребовалась смена АЭП, у 3 (4,9%) - добавление второго препарата.

Одной из задач данной работы было изучение заболеваемости опухолями головного мозга, начинающимися с эпилептических приступов в зависимости от экологических факторов в районах и городах Белгородской области.

Согласно проведенному анализу экологической ситуации в Белгородской области сотрудниками Госсанэпиднадзора совместно с институтом Эрисмана, среди городов области более 50 % общих выбросов всех стационарных источников приходятся на Старый Оскол, 17,5 % - на Губкин и 7,6 % - на областной центр.

Сведения о точном количестве опухолей головного мозга и распределение их по возрасту и району проживания в Белгородской области необходимы для планирования обеспечения лечебных учреждений врачебными кадрами, медицинским оборудованием и медикаментами. Вариации по возрасту, полу, времени, месту развития, особенностям клинического течения могут быть ключом для определения этиологических факторов в зависимости от района проживания больного. Так, по данным отчетов детского нейрохирурга (Солодилова Ю. В., 2009) и заведующего неврологическим отделением ГУЗ «Белгородская детская областная больница» (Колпин С. Р., 2009), за последние 1,5 года в детскую областную больницу поступили 8 детей с опухолями ЦНС в возрасте до 3 лет, из них 5 - в возрасте до 1 года. У всех этих детей злокачественные опухоли больших размеров. Двое детей умерли до операции. Из них 3 - жители г. Белгород; 2 - г. Губкин; 1 - г. Старый Оскол; 2 - из Вейделевского района.

Актуальность темы для Белгородской области объясняется заболеваемостью у детей и подростков области эпилепсией - 5,1 на 1000 населения в возрасте от 0 до 17 лет; опухолями ЦНС - 0, 23 на 1000 населения в возрасте от 0 до 17 лет. Согласно полученным данным большинство детей с эпилепсией и опухолями проживают в г. Белгород и Белгородском районе - 26,4%; Староос-кольском районе - 26,4%; г. Губкин и Губкинском районе - 10%; Алексеевском районе - 8,2% и Яковлевском районе - 8,2 %.

Среди детей с опухолями без эпилепсии 22,6% детей из г. Белгорода и Белгородского района - 22,6%; Шебекинского района - 16%; Старооскольского района - 13%; Яковлевского, Вейделевского и Губкинского районов - по 10%. Данные нашего исследования приведены на рис. 11.

Распределение больных в группе N I по районам проживания

Колличество пациентов

20 15 10 5 0

1616

КШ'й

М:

65

■

Ь

5

М2и 1

111 1

Районы области

Ш Ст. Оскол

ЕЭ Белгород и Белг район

□ Вейделевский район

□ Шебекинский район

0 Губкин и Губкииский

район £3 Яковл район

Ш Борисовский район

□ Ракитянский район

■ Корочанский район ЕЭ Алексеевский район

□ Валуйский район

О Грайворонский район ЕЗ Волоконовский район

■ Кр Гвардейский район

Рис. 11. Количество больных с опухолями головного мозга и эпилепсией (основная группа - N 1) в отдельных районах Белгородской области

Как видно из рис. 11, максимальное количество больных с этой патологией проживает в Белгородском и Старооскольском районах (р < 0,05).

Интересно распределение в области заболеваемости детей и подростков с данной патологией выглядит на карте (рис. 12).

Рис. 12. На рисунке красным цветом обозначены районы с максимальной заболеваемостью детей опухолями в Белгородской области

Эти данные соответствуют ежегодному анализу заболеваемости эпилепсией и опухолями ЦНС среди детей Белгородской области (рис. 13; рис. 14).

Заболеваемость эпилепсией в возрастной группе 0-17 пет на 01.01.2010 года в Белгородской области

«, з

населенные пункты и районы области

0 по области 3 г. Белгород □ Алскссевский район

и Валуйсхий район ЕЗ Всэдслсвский район О Волоконовсхий район

□ Ивнянскийрайон О Корочанский район О Красненский район б Новооскольскнй район а Проятровский район О Ракигянскнй район

□ Чсрнянскнй район □ Шебскннский район О Яковлсвскнй район

0 Белгородский район Я Борисовский район

1 Грайворонскш район О Губкннский район

■ Крхногвардсйскии район О Крхнояруяюгий район □ Ровсньский район О Старооскольскнй район

Рис. 13. На данном рисунке заболеваемость эпилепсией из расчета на 1000 населения от 0 до 17 лет в районах Белгородской области (отчет областного специалиста за 2009 год)

Видно преобладание данной патологии в Вейделевском, Краснояруж-ском, Красногвардейском, Губкинском, Ивнянском, Яковлевском, Староос-кольском, Белгородском районах и г. Белгород.

Заболеваемость опухолями ЦНС в районах Белгородской области.

Районы Белгородской облает.

Ипо области ЕЗ г. Белгород О Алексеевский район

□ Белгородский район а Борисовский район □ Валуйский район

□ Вейделевский район □ Волоконовский район ■ Грайворонский район

Ш Губкннский район □ Ивнянский район Щ Корочанский район

ЕЗ Красненский район ■ Красногвардейский район В Краснояружский район

В Новооскольскнй район £3 Прохоровский район □ Ракитянский район

□ Ровеньский район □ Старооскольскнй район □ Чернянский район

□ Шебекинский район □ Яковлевский район

Рис. 14. На данном рисунке представлена заболеваемость опухолями ЦНС из расчета на 1000 населения от 0 до 17 лет в районах Белгородской области (отчет областного специалиста за 2009 год)

Видно четкое преобладание данной патологии в Старооскольском (и городе Старый Оскол), Белгородском (и городе Белгород), Губкинском и Шебе-кинском районах. Районы максимальной заболеваемости эпилепсией и опухолями ЦНС и территории распределения больных в нашем исследовании пересекаются.

Анализируя диаграммы, представленные на рисунках, можно предположить, что вероятность опухоли у ребенка с эпилепсией выше в Валуйском, Белгородском, Алексевском, Яковлевском, Губкинском, Старооскольском и Вей-делевском районах. Причиной такого распределения патологии нервной системы могут быть экологические особенности районов Белгородской области, о чем было сказано в анализе литературы.

Таким образом, зонами высокого риска заболевания опухолями головного мозга у детей являются Валуйский, Белгородский, Алексеевский, Яковлев-ский, Губкинский и Старооскольский районы Белгородской области.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-функциональными особенностями течения объемных процессов (опухолей) головного мозга у детей являются: сочетание нескольких видов приступов, их фармакорезистентность, дебют с эпилептического статуса; позднее появление или отсутствие очаговой неврологической симптоматики; несовпадение фокуса медленноволновой и эпилептиформной активности на ЭЭГ; несовпадение эпилептогенной и симптоматогенной зон; перераспределение других (нормальных) ритмов ЭЭГ с измененными частотными или амплитудными характеристиками в интериктальном периоде, их нетипичная локализация.

2. Причинами поздней диагностики опухолей головного мозга являются: сложность и разнообразие фокальных эпилептических приступов у детей, несвоевременное проведение ЭЭГ-видеомониторинга и радиологического обследования, неверная трактовка его результатов.

3. Разработан оптимальный объем клинико-инструментальных исследований детям с впервые возникшими эпилептическими приступами, который включает раннее проведение нейровизуализации: магнитно-резонансная томография с высоким разрешением и с контрастным усилением, а детям раннего возраста - спиральная компьютерная томография.

4. Снижение дозы или отмена антиэпилептическая терапия в послеоперационном периоде приводит к срыву клинической ремиссии в 100% случаев.

5. Установлено, что зонами высокого риска заболевания опухолями головного мозга у детей являются Валуйский, Белгородский, Алексеевский, Яковлевский, Губкинский и Старооскольский районы Белгородской области.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики всем детям с впервые возникшими эпилептическими приступами независимо от их характера (фокальные или генерализованные) рекомендовано проведение нейровизуализации и видео ЭЭГ мониторинга в максимально возможные сроки, особенно в раннем возрасте.

2. Рекомендуется длительная антиэпилептическая терапия в послеоперационном периоде без снижения дозы с постоянным контролем электрической активности головного мозга.

3.Дети с эпилептическими приступами из районов с высоким риском должны профилактически осматриваться неврологом не реже 1 раза в 6 месяцев с обязательным проведением инструментальных обследований, даже без клинических проявлений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Калмыкова Г.В. Опыт и перспективы развития эпилептологии в Белгородской области. Необходимость организации специализированной службы / Г.В. Калмыкова, С.Р. Колпин // Основные направления развития детского здравоохранения в Белгородской области: сб. науч. тр. - Белгород, 2001. - С. 29-32.

2. Калмыкова Г.В. Опыт диагностики и лечения детей с пароксизмаль-ными состояниями и эпилепсией в Белгородской области / Г.В. Калмыкова, С.Р. Колпин, В.Ф. Рыбникова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии : материалы И Рос. конгресса. - М., 2003. - С. 89-91.

3. Калмыкова Г.В. Опыт наблюдения детей с симптоматической эпилепсией с изменениями на МРТ / Г.В. Калмыкова, С.Р. Колпин, В.Ф. Рыбникова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии : материалы III Рос. конгресса. - М., 2004. - С. 176-177.

4. Калмыкова Г.В. Опыт оказания медицинской помощи детям с эпилепсией и пароксизмальными состояниями в Белгородской области / Г.В. Калмыкова, С.Р. Колпин, В.Ф. Рыбникова // Основные направления развития детского здравоохранения в Белгородской области : сб. науч. тр. - Белгород, 2004. -С. 33-35.

5. Калмыкова Г.В. Частота симптоматической эпилепсии у детей с опухолями головного мозга по сравнению с частотой эпилепсии у детей Белгородской области / Г.В. Калмыкова, С.Р. Колпин, В.Ф. Рыбникова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии : материалы IV конгресса. -М., 2005.-С. 121-123.

6. Калмыкова Г.В. Диагностическая ценность ЭЭГ мониторинга в дифференциации эпилептических и неэпилептических пароксизмов у детей / Г.В. Калмыкова // Основные направления развития детского здравоохранения в Белгородской области : сб. науч. тр. - Белгород, 2006. - С. 13-15.

7. Опыт диагностики и лечения детей раннего возраста с внутриутробным менингоэнцефалитом, осложненным внутричерепным кровоизлиянием / Г.В. Калмыкова, Ю.В. Матвеева, Н.Я. Сысоева, JI.E. Рубанова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии : материалы V конгресса. -М., 2006,-С. 117-119.

8. Калмыкова Г.В. Опыт наблюдения пациентов с побочными действиями противоэпилептических препаратов. Частота их возникновения, причины, анализ наличия возможных факторов риска. Пути предотвращения побочных действий противоэпилептических препаратов / Г.В. Калмыкова // Совре-

менные технологии в педиатрии и детской хирургии : материалы VI Рос. конгресса. - М., 2007. - С. 156-157.

9. Калмыкова Г.В. Сравнительная оценка современных противоэпилеп-тических препаратов при эпилепсии у детей с опухолями головного мозга / Г.В. Калмыкова // Материалы юбил. конф. с междунар. участием, 27-29 февр. 2008 г. - Египет, Шарм-Эль-Шейх, 2008. - С. 21-22.

10. Калмыкова Г.В. Опухоли головного мозга, дебютировавшие эпилептическими приступами, у детей раннего возраста (Эпилепсия и клиническая нейрофизиология: материалы X юбил. восточно-европейской конф. - Украина-Ялта, 2008) / Г.В. Калмыкова, Н.И. Петрикова, Е.А. Балакирева // Открытое образование. - 2008. - Прилож. - С. 14-15.

11. Судороги у детей как проявление инсульта / Г. В. Калмыкова, А.Ф. Неретина, Е.А. Балакирева, H.A. Берестовая // Вестник новых медицинских технологий. - 2009. - № 1. - С. 297-299.

12. Опыт лечения аспергиллезного энцефалита у ребенка с острым лимфобластным лейкозом / Г.В. Калмыкова, Т.Н. Бурлуцкая, А.Ф. Неретина, Е.А. Балакирева, Ж.Ю. Чефранова // Клиническая неврология. - 2010. -№ 1.-С. 44-47.

13. Симптоматическая эпилепсия у детей с опухолями и кистами височных долей / Г.В. Калмыкова, А.Ф. Неретина, Е.А. Балакирева, Ж.Ю. Чефранова // Практическая неврология и нейрореабилитация. -2010.-№ 1.-С. 35-37.

14. Калмыкова Г.В. Опыт дифференциальной диагностики пароксизмаль-ных состояний различного генеза с помощью ЭЭГ-видеомониторинга у детей раннего возраста / Г.В. Калмыкова // Российская эпилептология в современном мире : материалы конгресса. - СПб., 2010. - С. 40-43.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЭП - антиэпилептические препараты

АЭТ - антиэпилептическая терапия

МРСК - магнитно-резонансное сканирование с контрастом

МРТ - магнитно-резонансная томография

НСГ - нейросонография

ЦНС - центральная нервная система

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

ILAE - International League Against Epilepsy - Международная противо-эпилептическая лига

Подписано в печать 14.02.2011. Формат 60x84/16. Гарнитура Times. Усл. п. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 519. Оригинал-макет подготовлен и тиражирован ООО «ГиК» 308001, г. Белгород, ул. Калинина, 38-А