Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Особенности клиники и лечения больных злокачественными опухолями верхней челюсти с прорастанием в орбиту

□ОЗОВЗБЗЗ

На правах рукописи

ХОЛТОЕВ Улугбек Туропович

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ПРОРАСТАНИЕМ В ОРБИТУ

14 00 14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 1 МАМ 7ОД7

Москва, 2007

003063633

Работа выполнена в ГУ Российском Онкологическом научном центре им НН Блохина РАМН (директор - академик РАН и РАМН, профессор М И Давыдов)

Научные руководители Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук

Р И Азизян И В Глеков

Официальные оппоненты Доктор медицинских наук, проф Доктор медицинских наук, проф

С О Подвязников Г Г Матякин

Ведущая организация

Российский университет дружбы народов Росздрава

Защита диссертации состоится « » —*_2007 г

на заседании диссертационного совета по защте кандидатских диссертаций (К001 017 01) ГУ Российского Онкологического научного центра им НН Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское ш , 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РОНЦ им НН Блохина РАМН

Автореферат разослан 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор /

Ю А Барсуков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Злокачественные опухоли верхней челюсти и ее пазух составляют 1 - 3% всех новообразований, 75 - 90% больных поступают в специализированные онкологические учреждения с местно-распространенными процессами (III - IV стадии), когда опухоль выходит за пределы одной анатомической зоны и поражает смежные отделы кожу и мягкие ткани лица, скуловую кость, крылонебную и подвисочную ямки, полость черепа и орбиту

Как показывает практика, наиболее эффективным методом лечения данной категории больных является комбинированный, ведущую роль в котором играет хирургический компонент Но остается открытым вопрос относительно объема хирургического вмешательства, в частности стенок орбиты и глазного яблока Ряд авторов рекомендует производить экзентерацию орбиты даже при одностороннем поражении клеток решетчатого лабиринта, при подрастании опухоли к одной из стенок орбиты и ограниченной ее деструкции, что приводит к стойкой функциональной и социальной инвалидности больных Другие авторы сообщают о возможности сохранения глазного яблока при распространении опухолевого процесса в орбиту Неоднозначным остается вопрос о возможности широкого иссечения мягких тканей передней поверхности лица, в частности щеки или скуловой области, приводящие к большим косметическим дефектам, требующих пластических замещений

Использование различных методик лучевой терапии и полихимиотерапии, как в качестве самостоятельных методов, так и в различных комбинациях, не привели к ожидаемым улучшениям результатов С целью отказа от проведения калечащих операций продолжаются исследования возможностей лучевой терапии с использованием радиопротекторов и новых схем полихимиотерапии, включающих производные платины, 5-фторурацил и блеомицин

Остаются дискутабельными вопросы, касающиеся особенностей метастазирования и рецидивирования злокачественных опухолей верхней челюсти в зависимости от их морфологического строения

Все вышеизложенное позволяет считать актуальным изучение вопросов клинического течения злокачественных опухолей верхней челюсти и разработку

новых подходов комбинированного лечения больных местно-распространенными процессами с поражением орбиты В этом плане изучение эффективности различных комбинированных методов лечения является перспективным как в плане улучшения отдаленных результатов, так и решения вопросов социальной, функциональной и косметической реабилитации больных, что и является предметом данного исследования

Целью настоящего исследования являлся выбор целесообразной лечебной тактики при местно-распространенных первичных и рецидивных злокачественных опухолях верхней челюсти, прорастающих в орбиту

Задачи исследования

1 Выработать показания и методики выполнения комбинированных электрохирургических резекций верхней челюсти в плане комбинированного лечения при распространении злокачественных опухолей в орбиту,

2 Дать анализ проводимой предоперационной терапии в плане комбинированного лечения и определить показания к сохранению органа зрения,

3 Разработать тактику в отношении рецидивов заболевания с поражением орбиты как одного из этапов онкологических результатов лечения,

4 Изучить особенности клинического течения злокачественных опухолей верхней челюсти, уточнить частоту, сроки реализации рецидивов и метастазов новообразований в зависимости от морфологического строения опухоли,

5 Определить показания к выполнению органо-сохранных операций и различных вариантов замещения дефектов (эндопротезирование, пластика с использованием кожно-жировых и кожно-мышечных лоскутов),

6 Оценить онкологические и функциональные результаты предложенных методов лечения

Научная новизна Внедрена методика электрохирургической резекции верхней челюсти с резекцией стенок орбиты и сохранением органа зрения, операция проведена 18 пациентам с местно-распространенным процессом Проанализированы результаты лечения с применением органосохранной методики в сравнительном аспекте с операциями ЭРВЧ с экзентерацией орбиты и консервативным лечением

Научно-практическая значимость Впервые дана оценка эффективности различных методов комбинированного и комплексного лечения больных местно-распространенными злокачественными опухолями верхней челюсти с поражением орбиты, выполняя при этом различные варианты органосохранных и расширенных хирургических вмешательств с целью улучшения онкологических результатов и функциональной реабилитации пациентов

Возможность выполнения оперативных вмешательств с сохранением глаза ускоряет социальную адаптацию больных

Дан анализ рецидивов и метастазов злокачественных опухолей верхней челюсти, показана эффективность активной хирургической тактики, направленной на своевременное выявление и лечение рецидивной опухоли

Апробация диссертации Диссертация апробирована 6 декабря 2005 года на совместной научной конференции отделений опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей, опухолей головы и шеи, эндоскопии, Отдела радиационной онкологии НИИ клинической онкологии, отделений общей онкологии и радиологического НИИ детской онкологии и гематологии ГУ РОНЦ им H H Блохина РАМН, кафедры онкологии и кафедры детской онкологии РМА ПО

Публикации По теме диссертации опубликовано 5 научных работ Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц и 29 рисунков Состоит из введения, глав «Клинико-морфологические аспекты и современное состояние лечебной тактики местно-распространеняых злокачественных опухолей верхней челюсти с поражением орбиты (обзор литературы)», «Характеристика

материала Клинико-диагностические аспекты злокачественных опухолей верхней челюсти с поражением орбиты», «Материалы и методы Методики выполнения комбинированных электрохирургических резекций верхней челюсти по поводу местнораспространенных опухолей, поражающих орбиту, аспекты лучевой и химиотерапии», «Результаты лечения», «Некоторые аспекты рецидивирования и метастазирования опухолей верхней челюсти», заключения, выводов, списка литературы и приложения Список литературы включает 98 источников, в том числе 60 отечественных авторов

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА Клинико-диагностические аспекты злокачественных опухолей верхней челюсти с поражением орбиты.

В основу работы положен анализ результатов диагностики и лечения 79 больных, имевших опухоли верхней челюсти с поражением орбиты Все пациенты получали лечение в хирургическом отделении опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей НИИ КО ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН в период с 1982 года по 2002 год

Средний возраст больных составил 44,6 ± 14,1 лет (колебания 15 - 80 лет, медиана - 46 лет)

Таблица 1 Общая характеристика больных

Признак Количество больных, абс и (%)

Пол мужчины женщины 39 (49,4) 40 (50,6)

Лечение первичной опухоли рецидива 69 (87,3) 10 (12,7)

Сторона поражения левая правая двусторонний процесс 39 (49,4) 37 (46,8) 3 (3,8)

Наличие метастазов в регион л/у в отдален л/у 12 (15,2) 2 (2,5)

Распределение больных, вошедших в исследование, по полу - равное число мужчин и женщин - несколько отличается от мировых и отечественных статистических данных, которые показывают превалирование количества

мужчин среди больных злокачественными опухолями верхней челюсти В то же время это можно объяснить лишь подбором больных исключительно в данной клинике

Регионарные метастазы были выявлены у 12 (15,2%) пациентов, и у 10 из них — со стороны поражения Отдаленные метастазы до начала лечения имели 2 больных, этим пациентам проводилось консервативное лечение

Анализ клинических наблюдений показал следующую частоту жалоб и клинических проявлений у больных злокачественными опухолями верхней челюсти с поражением орбиты

• Затруднение носового дыхания - 56 больных (70,9%),

• Наличие опухоли в полости носа - 53 больных (67,1 %),

• Тяжесть и/или боль в области верхней челюсти - 48 (60,8%),

• Нарушение обоняния - 42 больных (53,2%),

• Смещение глазного яблока - 35 больных (44,3%),

• Экзофтальм - 33 больных (41,8%),

• Ограничение движения глазного яблока - 26 больных (32,9%),

• Узловое образование в окологлазничной области - 25 больных (31,7%),

• Снижение зрения - 16 больных (20,3%),

• Отек век - 15 больных (19%),

• Наличие опухоли на слизистой альвеолярного отростка верхней челюсти -15 больных (19%),

• Изъязвление в полости рта - 14 больных (17,7%),

• Слезотечение - 13 больных (16,5%),

• Двоение предметов - 9 больных (11,4%),

• Опухоль твердого неба — 7 больных (8,9%),

• Отек конъюнктивы (хемоз) - 5 больных (6,3%),

• Язва на коже в окологлазничной области - 3 больных (3,8%),

• Увеличенные лимфатические узлы шеи - 14 больных (17,7 %)

Во всех случаях диагноз был верифицирован морфологически Эпителиальные опухоли были у 47 (59,5%) больных, неэпителиальные опухоли

- у 32 (40,5%) больных Таким образом, эпителиальные новообразования выявлялись несколько чаще, среди них в половине случаев выявлен плоскоклеточный рак (табл 2)

Таблица 2 Распределение больных по морфологическому строению опухоли

Морфология Количество больных, абс и (%)

Эпителиальные опухоли 47 (100)

Плоскоклеточный рак 24 (51)

Переходно-клеточный рак 9 (19,1)

Аденокистозный рак 4 (8,5)

Недифференцированный рак 4 (8,5)

Аденокарцинома 2 (4,3)

Цилиндрома 2 (4,3)

Базально-клеточный рак 2 (4,3)

Неэпителиальные опухоли 32 (100)

Опухоли смешанного генеза

Эстезионейробластома 7 (21,9)

Меланома 3 (9,4)

Эстезионейроэпителиома 1 (3,1)

Опухоли мягких тканей и костей

Рабдомиосаркома 4 (12,5)

Злокачественная фиброгистиоцитома 2 (6,3)

Лимфосаркома 2 (6,3)

Хондросаркома 2 (6,3)

Остеогенная саркома 2 (6,3)

Лейомиосаркома 1 (3,1)

Фибросаркома 1 (3,1)

Саркома Юинга 1 (3,1)

Липосаркома 1 (3,1)

Саркома неясного генеза 1 (3,1)

Прочие

Ангиофиброма 1 (3,1)

Шваннома 1 (3,1)

Фиброзная дисплазия 1 (3,1)

Миксома 1 (3,1)

Все пациенты, вошедшие в исследование, были разделены на группы по методам лечения В группу комбинированного лечения вошли больные, получавшие лучевую или химиотерапию до или после оперативного вмешательства - 33 (41,8%) пациента Комплексное лечение - ХТ, ЛТ и

операция - проведено 7 (8,9%) больным Консервативно были пролечены 33 (41,8%) пациента (табл 3)

Таким образом, оперативное лечение проведено 46 (58,2%) пациентам, лучевая терапия - 66 (83,5%) больным, химиотерапия использовалась в 32 (40,5%) случаях

Таблица 3 Распределение больных в группы по методам лечения

Вид лечения Количество больных, абс (%)

Операция 6 (7,5)

Комбинированное 33 (41,8)

из них ХТ+операция 5 (15,2)

ЛТ+операция 28 (84,8)

Комплексное 7 (8,9)

Консервативное 33 (41,8)

из них ХТ 2 (6,1)

ЛТ 13 (39,4)

ХЛТ 18 (54,5)

Комплексное лечение было самым длительным медиана - 4,1 месяца Комбинированное и консервативное лечение имели сходные медианы - 2,9 и 2,1 месяцев, соответственно (табл 4)

Таблица 4 Длительность лечения общая и по группам

Длительность лечения, колебания и (медиана) в мес

Операция 1 день 0,03-11,4 (2,4)

Комбинированное 0,7-10,8 (2,9)

Комплексное 2,3-11,4 (4,1)

Консервативное 0,6-8,6 (2,1)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Методики выполнения комбинированных электрохирургических резекций верхней челюсти по поводу местнораспространенных опухолей, поражающих орбиту, аспекты лучевой и химиотерапии.

Нами были проанализированы результаты лечения 46 больных, которым выполнены комбинированные электрохирургические резекции по поводу злокачественных опухолей слизистой полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти, распространяющихся в глазницу При этом у 18 больных, дополнительно к стандартному объему операции (резекции верхней челюсти) произведено удаление части или всей стенки орбиты с прилежащей к дефекту интраорбитальной клетчаткой и у остальных 28 - выполнена резекция верхней челюсти экзентерацией орбиты У половины больных опухоли, прорастающие в орбиту, исходили из задне-верхне-внутреннего сегмента Большинство опухолей были эпителиального происхождения - они наблюдались у 29 (63%) больных Опухоли неэпителиального генеза отмечены у 17 (37%) пациентов Данные о видах хирургических вмешательств в зависимости от исходной локализации опухоли представлены в таблице 5

Таблица 5 Виды хирургических вмешательств в зависимости от локализации опухоли по ОЬг^геп__

Вид операции Кол-во б-х, абс (%) Сегмент

Задне-верхневнутренний Задне-верхненаружный Передне-нижневнутренний Передне-нижненаружный

ЭРВЧ с резекцией стенки орбиты 18 (39,1) 4 5 6 3

ЭРВЧ с экзентерацией орбиты 28 (60,9) 20 8 - -

Всего, абс (%) 46 (100) 24 (52,2) 13 (28,3) 6 (13) 3 (6,5)

Нами выработаны показания к сохранению глазного яблока 1 отсутствие выраженной офтальмологической симптоматики (экзофтальм, смещение глазного яблока и ограничение его подвижности, прорастание опухоли в слизистую и кожу век),

2 наличие ограниченного объема опухоли в орбите, определяемого рентгенологически, по КТ, МРТ,

3 определяемое интраоперационно наличие ограниченного поражения костных стенок орбиты с вовлечением ее надкостницы, но без инфильтрации интраорбитальной клетчатки

При выполнении органосохранного оперативного вмешательства пораженная опухолью часть стенки орбиты удалялась единым блоком с прилежащей интраорбитальной клетчаткой вплоть до глазного яблока При этом мы практически не наблюдали опущения глазного яблока, так как задняя часть нижнеглазничной стенки оставалась интактной и сохраняла свою опорную функцию В тех случаях, когда удалялась вся нижняя стенка глазницы, применялась мышечная пластика по Кенигу с целью профилактики опущения глазного яблока

Показаниями к экзентерации орбиты считалось наличие симптомов вовлечения в опухолевый процесс интраорбитальной клетчатки и/или глазного яблока

1 выраженная офтальмологическая симптоматика (гиперемия кожи век и хемоз),

2 сочетание ограничения движения глазного яблока с экзофтальмом или смещением глазного яблока,

3 определяемая интраоперационно обширная деструкция костной стенки орбиты и инфильтрация интраорбитальной клетчатки

Оперативное вмешательство - электрорезекция верхней челюсти с экзентерацией глазницы состоит в том, что после выполнения стандартного объема электрохирургической резекции верхней челюсти перед экзентерацией резецируются нижняя и медиальная стенки орбиты, клетки решетчатого лабиринта и передняя треть верхней стенки основной пазухи

При оценке местных и общих осложнений отмечено, что наиболее грозными из них были гнойный менингит и менингоэнцефалит В наших наблюдениях они встречались у двух (4,3%) больных Этим пациентам выполнены комбинированные электрохирургические резекции верхней

челюсти У одного больного менингит закончился летальным исходом В обоих случаях опухоль локализовалась в области решетчатой пазухи и подрастала к ее своду, поэтому развитие менингита было связано с глубокой коагуляцией костных структур в этой области вблизи оболочек мозга Дальнейшее развитие техники и методики выполнения оперативного вмешательства позволило предвидеть и избежать этих осложнений Наиболее частым осложнением со стороны послеоперационной раны было расхождение ее краев и образование сквозного дефекта лица В наших наблюдениях такие осложнения отмечены у 8 из 46 (17,3 %) оперированных больных Расхождение краев раны отмечалось на 9-14 сутки после операции и чаще всего локализовалось у медиального угла глаза На наш взгляд оно было связано с истончением кожно-мышечного лоскута передней поверхности лица ввиду его электрохирургической обработки при прорастании опухоли в этой области У части больных при длительном до одного года безрецидивном периоде были выполнены пластические операции по замещению дефекта

Одним из опасных осложнений были кровотечения, возникшие из системы верхнечелюстной артерии в области задней стенки послеоперационной полости В наших наблюдениях кровотечения возникли у трех (6,5%) больных, и в этих случаях требовались ургентные хирургические пособия У двух из них была перевязана наружная сонная артерия на стороне поражения Кровотечение из послеоперационной полости было связано с отторжением коагуляционного струпа от стенок полости и возникало на 16-23 сутки после комбинированных элетрохирургических резекций верхней челюсти

При комбинированном лечении с использованием химиотерапии, лучевой терапии или химиолучевой терапии в неоадъювантном и/или адъювантном режиме имели место такие осложнения как нагноение раны, лейкотромбопения, остеомиелит

Виды осложнений в зависимости от варианта лечения, основным компонентом которого являлось оперативное вмешательство, представлены в таблице 6

Таблица 6 Виды осложнений при различных методах лечения

Виды осложнений Варианты лечения Всего абс (%)

операция ХТ + операция ЛТ + операция Комплексное

Нагноение раны 1 - 3 3 7 (38,9)

Кровотечение 1 - 1 1 3 (16,7)

Менингит 1 - - 1 2 (11,1)

Остеомиелит - - 2 1 3 (16,7)

Лейкотромбо-цитопения - 1 1 - 2 (11,1)

Парез мимических мышц - - - 1 1 (5,5)

Всего, абс (%) 3 (16,7) 1 (5,5) 7 (38,9) 7 (38,9) 18 (100)

Лучевая терапия планировалась на весь объем распространения опухоли, учитывая не только трудности в определении точных границ образования используемыми методами диагностики, но и данные отечественной и зарубежной литературы В дальнейшем, если клинические и инструментальные методы позволяли выделить определенную область поражения, либо отмечалась регрессия новообразования, переходили на дополнительное (локальное) облучение

Обычно при облучении первичной либо рецидивной опухоли для оптимального дозного распределения использовали два статических поля, расположенных под углами друг к другу, либо однозонную ротацию или однопольную методику

Подведение радикальных суммарных очаговых доз планировалось у больных с излеченным оперативно первичным очагом и без метастатического поражения других органов и тканей либо в случае высокой радиочувствительности первичной опухоли В остальных случаях больные подвергались облучению в паллиативном плане, но в случае значительной регрессии первичной опухоли после лекарственного лечения и/или операции, а также хорошем общем состоянии больного лечение продолжали локальным полем

Монохимиотерапия не проводилась ни у одного больного В лечении использовались схемы полихимиотерапии в зависимости от морфологического

строения опухоли При наличии эпителиального рака назначалась полихимиотерапия, включающая 5-фторурацил и производные платины (5-ФУ по 750 - 1000 мг в/в в 1-3 дни, цисплатин 100 мг/м2 на 4й день с водной нагрузкой) При лечении сарком верхней челюсти применялись схемы полихимиотерапии CyVADIC, АСОР, САСОР Схема САСОР - это унифицированная схема АСОР, применяемая в последние годы для лечения сарком мягких тканей, которая была усилена добавлением производных платины

Полихимиотерапия назначалась больным злокачественными опухолями верхней челюсти с поражением орбиты по следующим показаниям местнораспространенный плоскоклеточный рак на грани операбельности и неэпителиальные опухоли

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ Непосредственные результаты лечения.

Были изучены результаты лечения по группам, в зависимости от морфологии опухоли, вида оперативного вмешательства, доз лучевой терапии

Таблица 7 Эффект лечения больных в различных группах

Количество больных, абс (%)

Группы/эффект В ПР ЧР Стабили- Прогрес-

группе зация сирование

Оперативное 6 6 - - -

Комбинированное 33 27 (81,7) 4 (12,1) 2 (24,2) -

Комплексное 7 6 - 1 -

Консервативное 33 9 (27,4) 18 (54,6) 3 (9) 3 (9)

Всего больных 79 48 (60,8) 22 (27,8) 6 (7,6) 3 (3,8)

Полная регрессия достигалась при выполнении оперативного вмешательства, как в самостоятельном плане, так и как компонента сочетанного лечения у 39 из 46 (97,5%) пациентов В группе консервативного лечения ПР достигнут у трети (27,4%), а ЧР — у половины больных (54,6%) Консервативное

лечение и хирургическое лечение имеют сходную частоту общего положительного эффекта (полной и частичной регрессии) 81,8% и 89,1%, соответственно

Таблица 8 Зависимость эффекта от вида операции

Вид операции/ эффект Количество больных, абс (%)

В группе ПР ЧР ПР+ЧР

ЭРВЧ 18 14 (77,8) 1 (5,5) 15 (83,3)

ЭРВЧ + экзентерация орбиты 28 25 (89,3) 3 (Ю,7) 28 (100)

Всего больных 46 39 (84,8) 4 (8,7) 43 (93,5)

Операции с экзентерацией орбиты чаще были радикальными (89,3% случаев) ЭРВЧ с резекцией стенок орбиты удалось провести радикально у 14 (77,8%) больных Общий положительный эффект лечения достигнут у всех пациентов, подвергшихся экзентерации и у 83,3% после ЭРВЧ

Лучевая терапия применялась у 66 из 79 (83,5%) больных Суммарные очаговые дозы варьировали от 10 до 78 Гр, медиана 56 Гр В случае проведения хирургического лечения дозы ЛТ редко превышали 55 Гр, большинство больных в этом случае получало 40 - 45 Гр При выборе консервативной тактики лечения пациентов напротив подводились высокие дозы, более 55 Гр

Не было выявлено зависимости общей эффективности лечения от СОД лучевой терапии А также при анализе влияния морфологического строения опухоли на результаты лечения, одним из компонентов которого является лучевая терапия, не выявлено такой зависимости

Отдаленные результаты лечения Прогрессирование наступило у 44 (55,7%) больных в сроки 0,1 - 48,1 месяца (медиана - 3,4) Наиболее часто отмечался продолженный рост - в 58% случаев (18 из 31 больного, у которых ПР не была достигнута)

Местным рецидивом считалось возобновление роста опухоли через месяц и более после проведенного лечения и фиксации полной регрессии опухоли

ПР достигли 48 (60,7%) больных, рецидивы развились у 21 (43,7%) из них в сроки 1,1- 42,9 месяцев (медиана - 4,2 мес )

Регионарные метастазы развились у 10 (12,6%) больных, отдаленные появились у 5 (6,3%) пациентов Таблица 9 Виды прогрессирования в группах лечения

Группы лечения Количество больных, абс и (%)

В группе Имели прогрес сирование Местный рецидив Регион мтс Отдален мтс Продолже нный рост

Оперативное 6 1 - 1 - -

Комбинированное 33 18 (54,5) 15/27 (55,5) 1 (3) 1 (3) 3/6

Комплексное 7 6 2/6 5 2 1/1

Консервативное 33 19 (57,5) 4/9 3 (9) 2 (6) 14/24 (58,3)

Всего 79 44 (55,7) 21/48 (43,7) 10 (12,6) 5 (6,3) 18/31 (58)

Прогрессирование наступало чаще в группе комплексного лечения - у 6 из 7 больных, что, по-видимому, обусловлено тем, что в эту группу вошли пациенты с более распространенным процессом или другими неблагоприятными признаками

Прогрессирование выявлялось одинаково часто после лечения с включением хирургического метода - у 25 из 46 (54,3%) больных и после консервативного лечения - у 19 (57,5%) пациентов

Частота и вид прогрессирования не зависели от морфологии опухоли Подвергшиеся операции 46 больных распределились следующим образом 39 (84,8%) имели ПР и только у семи после окончания лечения констатировано наличие остаточной опухоли Рецидивы выявлены у 17 из 39 (43,6%) больных, у четверых из 7 отмечен продолженный рост

Таблица 10. Зависимость частоты продолженного роста и местных рецидивов

опухоли в зависимости от вида операции

Вид операции/ вид прогрессирования Количество больных, абс (%)

В группе ПР Продолженный рост Местный рецидив

ЭРВЧ 18 14 2 6 (42,8)

ЭРВЧ + экзентерация орбиты 28 25 2 11 (44)

Всего больных 46 39 4 17 (43,6)

Продолженный рост наблюдался одинаково часто после обоих видов

хирургических вмешательств, а местный рецидив возникал несколько чаще после расширенных операций с экзентерацией орбиты, р>0,05 Такую закономерность в частоте локальных рецидивов можно объяснить тем, что пациентам с более распространенным процессом проводилась ЭРВЧ с экзентерацией орбиты Так после выполнения резекции верхней челюсти с экзентерацией орбиты рецидивы возникли у 11 из 25 (44%) больных, то есть чаще, чем после операции ЭРВЧ - б из 14 (42,8%) пациентов, однако различия статистически недостоверны

Таблица 11 Зависимость частоты продолженного роста и местных рецидивов опухоли после операции в зависимости от морфологии

Морфология/ вид прогрессирования Количество больных, абс (%)

В группе ПР Продолженный рост Местный рецидив

Эпителиальные 29 23 3 9 (39,1)

Неэпителиальные 17 16 1 8 (50)

Всего больных 46 39 4 17 (43,6)

Продолженный рост чаще наблюдался при эпителиальных опухолях, а местный рецидив - при неэпителиальной гистологии

Группу консервативного лечения составили 33 пациента

Таблица 12 Зависимость прогрессировать опухоли в зависимости от морфологии в группе консервативного лечения

Морфология/ Количество больных, абс (%)

вид прогрессирования Всего Эпителиальные Неэпителиальные

Местный рецидив 4 2 2

Продолженный рост 14 9 (64,3) 5 (35,7)

Регионарный мтс 3 1 2

Отдаленный мтс 1 1 -

Имели прогрессирование 19 12 (63,2) 7 (36,8)

Всего в группе 33 18 (54,5) 15 (45,5)

У двоих больных одновременно зафиксированы продолженный рост и регионарный метастаз, а у одного пациента - продолженный рост, регионарный и отдаленный метастазы Из таблицы видно, что эпителиальные опухоли хуже поддавались консервативному лечению 63% больных имели прогрессирование, продолженный рост выявлен более чем у половины пациентов (64,3%), только у больного с эпителиальной опухолью развились отдаленные метастазы в легкие

Также были изучены сроки прогрессирования и зависимость сроков от различных факторов

Таблица 13 Сроки прогрессирования в зависимости от вида лечения

Операция +, абс (%) Консервативное, абс (%)

Кол-во больных 25 (100) 19 (100)

< 1 года 22 (88) 13 (68,4)

1,1 -2 года 1 (4) 4 (21)

2,1 - 3 года 1 (4) 1 (5,3)

3,1 - 5 лет 1 (4) 1 (5,3)

Медиана (мес) 3,7 3,4

После хирургического лечения у подавляющего большинства больных (88%) прогрессирование наступало в течение первого года наблюдения, в то время как после консервативного лечения у 68,4% больных выявлялось прогрессирование в течение первого и у 21% - в течение второго года Однако медианы сроков прогрессирования в обеих группах сходны

Таблица 14 Сроки прогрессирования в зависимости от вида операции

ЭРВЧ, абс (%) ЭРВЧ+экзентерация, абс (%)

Кол-во больных 8 17 (100)

< 1 года 6 16 (94,1)

1,1 -2 года 1 -

2,1-3 года 1 —

3,1 -5 лет - 1 (5,9)

Медиана (мес ) 4,1 2,2

Медиана сроков прогрессирования после расширенных операций меньше (2,2 месяца), чем после ЭРВЧ (4,1 месяц), но различия не достоверны

Статистически достоверных различий между сроками прогрессирования и морфологией опухолей не выявлено

В нашем исследовании, мы имели возможность проследить отдаленные результаты лечения В группе лечения с включением операции выживаемость лучше и 5-летние результаты составляют 32,4% Лучше оказалась и медиана выживаемости, которая составила 23,4 месяца

Таблица 15 Выживаемость в зависимости от вида лечения

Сроки Вид лечения

наблюдения Операция + Консервативное Всего

Общая выживаемость (%)

1 год 81,3±6,9 77,8±8,0 79,2±5,1

3 года 42,1±10,7 28,3±10,4 35,3±7,5

5 лет 32,4+10,9 18,9±9,4 28,5±7,5

10 лет - 5,3±5,1 13,2±7,6

Медиана (мес) 23,4 18,7 22,5

Выживаемость без признаков прогрессирования (%)

1 год 53,6±8,5 53,6±9,4 54,5±6,1

3 года 24,8±8,4 24,4±9,9 25,2±6,4

5 лет 17,4+7,8 14,0+8,6 18,9±6,2

10 лет - 0,9+1,7 5,8±5,1

Медиана (мес) 9,5 9,4 9,7

Рис 1 Выживаемость больных в зависимости от вида лечения

(группа «операция +» обозначена прерывистой линией, группа консервативного

лечения - сплошная линия)

12 36 60 84 108 132 156 180 Сроки наблюдения (мес) Необходимо отметить высокие показатели выживаемости в течение первого года в группе консервативного лечения - 77,8%, которые практически одинаковы с первой группой (81%) На третий год жизни резко снижается показатель выживаемости в обеих группах, так как по нашим данным пик прогрессирования заболевания приходится на конец первого - начало второго года наблюдения (табл 15 и рис 1) Различия в выживаемости в группах статистически не достоверны

Таблица 16 Общая выживаемость в зависимости от объема операции

Объем операции

С экзентерацией глазницы, (%) Без экзентерации, (%)

1 ГОД 77,8+8,8 84,6+10,0

3 года 45,4±12,8 14,1+13,0

5 лет 36,1±13,2 -

Медиана (мес) 17,3 23,4

В группе, где выполнена субтотальная резекция верхней челюсти с экзентерацией глазницы, трех- и пятилетняя выживаемость была выше

Выживаемость без признаков прогрессирования о Прогрессирование + Без признаков прогрессирования

Рис 2 Выживаемость без признаков прогрессирования в зависимости от морфологии опухоли

На рис 2 представлена выживаемость без признаков прогрессирования в зависимости от морфологии опухоли Диаграмма показывает, что выживаемость больных с неэпителиальными опухолями была ниже

Мы изучили выживаемость в зависимости от эффективности проведенного лечения (рис 3)

Длительность наблюдения (мес )

Рис. 3. Выживаемость в зависимости от эффективности проведенного лечения (толстая сплошная линия - ПР, прерывистая - ЧР, точечная - без эффекта, тонкая сплошная — прогрессирование)

Из диаграммы следует, что выживаемость больных, достигших полного эффекта, выше Также видно, что пациенты, имевшие частичную регрессию и не ответившие на терапию, имели сходные показатели выживаемости

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ РЕЦИДИВИРОВАНИЯ И МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ОПУХОЛЕЙ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Рецидивы ЗОВЧ и их печение. Наиболее сложным разделом в лечении злокачественных опухолей верхней челюсти является лечение рецидивных опухолей Это связано с тем, что в большинстве случаев рецидивное новообразование оказывается нерезектабельным, а консервативное лечение для большинства видов злокачественной опухоли верхней челюсти является малоэффективным Вследствие сложности анатомического строения челюстно-лицевой области, близости жизненно важных структур - большое значение для выбора метода лечения и прогноза имеет локализация рецидивной опухоли Так при локализации рецидива в области нижнеглазничной стенки и клеток решетчатого лабиринта шести пациентам были выполнены повторные операции в объеме удаления опухоли с экзентерацией глазницы, пяти пациентам - консервативное и одному - симптоматическое лечение

Рецидив в области задней стенки послеоперационной полости, подвисочной и крылонебной ямках возник у четырех больных У трех из них процесс оказался инкурабельным и было проведено симптоматическое лечение В одном случае данной локализации рецидивной опухоли произведена попытка удаления, но во время операции выявлена деструкция костей основания черепа, в связи с чем операция носила нерадикальный характер

У двоих больных рецидив опухоли обнаружен в области основания черепа с разрушением костей и инфильтрацией твердой мозговой оболочки В обоих наблюдениях были выполнены краниофациальные резекции с участием нейрохирургов

Регионарные метастазы ЗОВЧ. В нашем исследовании у 10 из 79 (12,6%) больных со ЗОВЧ, поражающими глазницу, в различные сроки были выявлены метастазы в регионарные лимфатические узлы Анализ результатов показывает, что метастазирование в регионарные лимфатические узлы неэпителиапьных опухолей наблюдалось несколько чаще

Регионарные лимфатические узлы во всех случаях поражались на одной стороне с первичной опухолью Наиболее часто в процесс вовлекались лимфатические узлы подчелюстной области и реже глубокие верхние и нижние лимфатические узлы

Отдаленные метастазы ЗОВЧ. Гематогенное метастазирование более характерно для неэпителиальных опухолей и частота его зависит от гистологического вида опухоли Реже наблюдается гематогенное метастазирование при эпителиальных злокачественных опухолях цилиндроме, аденокарциноме

Обычно наблюдается метастатическое поражение легких, реже костей Особенности метастазирования ЗОВЧ нами изучены на основании клинико-рентгенологических и морфологических заключений Анализируя наши данные можно отметить редкость отдаленного метастазирования ЗОВЧ - в пяти из 79 (6,3%) случаях, чаще в легкие В двух случаях отмечены метастазы остеогенной саркомы в легкие, в одном - метастазы хондросаркомы в легкие и кости, в одном - метастаз ЗФГ в легкие и только в одном наблюдении имело место гематогенного метастазирования эпителиальной опухоли — цилиндромы - в легкие и кости (позвоночник) Необходимо также отметить, что в четырех наблюдениях отдаленные метастазы развивались на фоне рецидивной опухоли, причем в одном из них - при неоднократном рецидивировании после хирургических вмешательств

Диссеминация процесса с поражением как легких, так и костей, развивается чаще всего в течение первых 18 месяцев после окончания лечения первичной опухоли

Лечение метастазов ЗОВЧ.

Выявление регионарных и отдаленных метастазов свидетельствует о распространенности опухолевого процесса Лечебная тактика при этом определяется как распространенностью первичной и рецидивной опухоли, так и локализацией и характером метастатического поражения В нашей работе радикальное лечение проведено лишь четырем больным в трех случаях при метастазах в лимфатические узлы шеи и в одном - при метастатическом поражении легкого

ВЫВОДЫ

1 Злокачественные опухоли слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти составляют 1-3% всех злокачественных опухолей Прорастание опухолей в орбиту из зоны лицевого скелета было отмечено у 23% больных

2 Разработанные оригинальные хирургические вмешательства позволяют выполнять комбинированные электрохирургические резекции с экзентерацией орбиты либо с сохранением глазного яблока при распространении злокачественной опухоли верхней челюсти в орбиту

3 При ограниченном распространении злокачественной опухоли в орбиту возможно сохранение глазного яблока с удалением в блоке костной стенки орбиты и прилежащей интраорбитальной клетчатки, трехлетняя выживаемость при этом составляет 14,1%

4 Хирургический метод в самостоятельном или комбинированном плане является ведущим в лечении злокачествкенных опухолей с поражением орбиты (58,2%) Пятилетняя выживаемость при его использовании составляет 32,4% Объективный положительный эффект при применении консервативного противоопухолевого лечения составил 18,9% Химиолучевое лечение отдельных высокочувствительных опухолей позволяет достичь 50,4% пятилетней выживаемости

5 При лечении рецидивов местнораспространенных ЗОВЧ с поражением орбиты показана активная хирургическая тактика, позволяющая у 18% больных добиться стойкого излечения

6 Статистически достоверное влияние на выживаемость оказывают следующие факторы возраст больных, время обращения и сроки обследования больного, распространенность первичной опухоли, морфологическая структура опухоли, метод лечения, появление рецидива и метастазов после лечения

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Azyzyan RI, Holtoev U Т Tumors of maxilla defeating the orbit The European Cancer Conference, September 21-25, 2003, Copenhagen, p 45-46

2 Азизян P И, Мудунов A M , Холтоев У T Клинические и терапевтические особенности опухолей придаточных пазух полости носа с поражением орбиты Сб тезисов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии», М, 2003, с 154

3 Холтоев У Т Местнораспространенные опухоли верхней челюсти с поражением глазницы Материалы 3 конгресса онкологов закавказских государств, 22-24 сентября 2004, Ереван, с 253 - 254

4 Мудунов А М , Холтоев У Т, Мелузова О М Варианты хирургических вмешательств в лечении опухолей, поражающих основание черепа. Материалы 6 всероссийского съезда онкологов, Ростов, октябрь 2005, с 373-374

5 Мудунов А М , Агапов В С , Холтоев У Т , Азизян Р И Органосохраняющее лечение при поражении орбиты у больных со злокачественными опухолями верхней челюсти Научно-практический журнал Институт стоматологии, 2006, 4,33,с 30-31

Подписано в печать 23 03 07г Формат 60x84/16 Тираж 100 экз -Заказ-Н» 190 Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ РАМН им НН БлохинаРАМН 115478, Москва, Каширское ш , 24

Злокачественные опухоли верхней челюсти и ее пазух составляют 13% всех новообразований. Выявление данных новообразований в ранних стадиях затруднено. Это объясняется неспецифичностью клинических проявлений заболевания, разнообразием морфологических форм опухолей, анатомо-топографическими особенностями верхних челюстей, отсутствием онкологической настороженности у врачей общей лечебной сети. Все вышеуказанное приводит к диагностическим ошибкам и запущенности злокачественного процесса. В этой связи, 75-90% больных злокачественными опухолями верхней челюсти поступают в специализированные онкологические учреждения с местно-распространенными процессами (III - IV стадии), когда опухоль выходит за пределы одной анатомической зоны и поражает смежные отделы: кожу и мягкие ткани лица, скуловую кость, крылонебную и подвисочную ямки, полость черепа и орбиту.

Как показывает практика, наиболее эффективным методом лечения данной категории больных является комбинированный, ведущую роль в котором играет хирургический компонент. Какие бы методики лучевой терапии мы бы не использовали, провести радикальное лечение больного местно-распространенным злокачественным процессом, особенно когда вовлекается и разрушается костная ткань, без хирургического вмешательства невозможно. В тоже время, обсуждая хирургический аспект лечения, остается открытым вопрос относительно орбиты и, естественно, глазного яблока. Помимо неудовлетворительных результатов лечения больных местно-распространенными злокачественными опухолями верхних челюстей, пятилетняя общая выживаемость которых составляет 20% - 50%, остается немаловажным вопрос качества жизни пациента. Ряд авторов рекомендует производить экзентерацию орбиты даже при одностороннем поражении клеток решетчатого лабиринта, при подрастании опухоли к одной из стенок орбиты и ограниченной ее деструкции, что приводит к стойкой функциональной и социальной инвалидности больных. Другие авторы сообщают о возможности сохранения глазного яблока при распространении опухолевого процесса в орбиту. Неоднозначным остается вопрос о возможности широкого иссечения мягких тканей передней поверхности лица, в частности щеки или скуловой области, приводящие к большим косметическим дефектам, требующих пластических замещений.

Использование различных методик лучевой терапии и полихимиотерапии как в качестве самостоятельных методов, так и в различных комбинациях, не провели к ожидаемым улучшениям результатов. С целью отказа от проведения калечащих операций продолжаются исследования возможностей лучевой терапии с использованием радиопротекторов и новых схем полихимиотерапии, включающих производные платины, 5-фторурацил и блеомицин.

Остаются дискутабельными вопросы, касающиеся особенностей метастазирования и рецидивирования злокачественных опухолей верхней челюсти в зависимости от их морфологического строения.

Проводя предварительный анализ результатов лечения больных местно-распространенными злокачественными опухолями верхней челюсти, проведенный по материалам ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН нами было отмечено, что на 20 - 30% повышается число больных, живущих более 5 лет, которым на первом этапе комбинированного лечения проводилась лучевая терапия в СОД 60 Гр. Кроме того, части больным удалось выполнить органосохранные операции даже при опухолевой деструкции нижнеглазничной стенки. Применение хирургического лечения после высоких доз лучевой терапии сопровождается в основном местными осложнениями в виде некроза мягких тканей лица и образованием в дальнейшем дефектов, требующих пластического закрытия или протезирования. В тоже время данные осложнения не влияют на выживаемость больных.

Все вышеизложенное позволяет считать актуальным изучение вопросов клинического течения злокачественных опухолей верхней челюсти и разработку новых подходов комбинированного лечения больных местно-распространенными процессами с поражением орбиты. В этом плане изучение эффективности различных комбинированных методов лечения является перспективным как в плане улучшения отдаленных результатов, так и решения вопросов социальной, функциональной и косметической реабилитации больных, что и является предметом данного исследования.

Целью настоящего исследования являлся выбор целесообразной лечебной тактики при местно-распространенных первичных и рецидивных злокачественных опухолях верхней челюсти, прорастающих в орбиту.

Задачи исследования'.

1. Выработать показания и методики выполнения комбинированных электрохирургических резекций верхней челюсти в плане комбинированного лечения при распространении злокачественных опухолей в орбиту;

2. Дать анализ проводимой предоперационной терапии в плане комбинированного лечения и определить показания к сохранению органа зрения;

3. Разработать тактику в отношении рецидивов заболевания с поражением орбиты как одного из этапов онкологических результатов лечения;

4. Изучить особенности клинического течения злокачественных опухолей верхней челюсти, уточнить частоту, сроки реализации рецидивов и метастазов новообразований в зависимости от морфологического строения опухоли;

5. Определить показания к выполнению органо-сохранных операций и различных вариантов замещения дефектов (эндопротезирование, пластика с использованием кожно-жировых и кожно-мышечных лоскутов);

6. Оценить онкологические и функциональные результаты предложенных методов лечения.

Научная новизна. Внедрена методика электрохирургической резекции верхней челюсти с резекцией стенок орбиты и сохранением органа зрения, операция проведена 18 пациентам с местно-распространенным процессом. Проанализированы результаты лечения с применением органосохранной методики в сравнительном аспекте с операциями ЭРВЧ с экзентерацией орбиты и консервативным лечением.

Научно-практическая значимость

Впервые дана оценка эффективности различных методов комбинированного и комплексного лечения больных местно-распространенными злокачественными опухолями верхней челюсти с поражением орбиты, выполняя при этом различные варианты органосохранных и расширенных хирургических вмешательств с целью улучшения онкологических результатов и функциональной реабилитации пациентов.

Возможность выполнения оперативных вмешательств с сохранением глаза ускоряет социальную адаптацию больных.

Дан анализ рецидивов и метастазов злокачественных опухолей верхней челюсти, показана эффективность активной хирургической тактики, направленной на своевременное выявление и лечение рецидивной опухоли.

ВЫВОДЫ

1. Злокачественные опухоли слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти составляют 1-3% всех злокачественных опухолей. Прорастание опухолей в орбиту из зоны лицевого скелета было отмечено у 23% больных.

2. Разработанные оригинальные хирургические вмешательства позволяют выполнять комбинированные электрохирургические резекции с экзентерацией орбиты либо с сохранением глазного яблока при распространении злокачественной опухоли верхней челюсти в орбиту.

3. При ограниченном распространении злокачественной опухоли в орбиту возможно сохранение глазного яблока с удалением в блоке костной стенки орбиты и прилежащей интраорбитальной клетчатки, трехлетняя выживаемость при этом составляет 14,1%.

4. Хирургический метод в самостоятельном или комбинированном плане является ведущим в лечении злокачественных опухолей с поражением орбиты (58,2%). Пятилетняя выживаемость при его использовании составляет 32,4%. Объективный положительный эффект при применении консервативного противоопухолевого лечения составил 18,9%. Химиолучевое лечение отдельных высокочувствительных опухолей позволяет достичь 50,4% пятилетней выживаемости.

5. При лечении рецидивов местнораспространенных ЗОВЧ с поражением орбиты показана активная хирургическая тактика, позволяющая у 18% больных добиться стойкого излечения.

6. Статистически достоверное влияние на выживаемость оказывают следующие факторы: возраст больных, время обращения и сроки обследования больного, распространенность первичной опухоли, морфологическая структура опухоли, метод лечения, появление рецидива и метастазов после лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Злокачественные опухоли слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти составляют 1,4% всех злокачественных новообразований. В последнее время достоверно установлен рост заболеваемости этой патологией.

Скрытое течение начальных стадий заболевания, сложность анатомического строения, связанных с близким расположением тонкостенных, воздушных придаточных пазух носа друг к другу, приводят к тому, что к моменту первичного обращения к врачу злокачественная опухоль выходит за пределы одной анатомической зоны и поражает смежные структуры, в связи с чем до 90% больных имеют 3-4 стадии опухолевого процесса, а пятилетняя выживаемость составляет 10-50%.

Как в нашей стране, так и за рубежом, наибольшее признание получил комбинированный метод лечения с проведением пред или послеоперационной лучевой терапии, где результаты лечения напрямую связаны с радикальностью выполняемого хирургического вмешательства.

Злокачественные опухоли слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти, распространяются в орбиту в 22 -30% случаев. Часто эти больные необоснованно считаются неоперабельными и подлежат лучевому или химиолучевому лечению, которые дают кратковременный эффект.

Основным направлением, повышающим эффективность лечения местно-распространенных злокачественных опухолей слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти с поражением глазницы, является разработка показаний и методик выполнения различных вариантов комбинированных электрохирургических резекций верхней челюсти с экзентерацией глазницы либо с сохранением глазного яблока. В связи с этим, учитывая возрастающие объемы оперативных вмешательств, особую актуальность приобретают вопросы функциональной и хирургической реабилитации этого тяжелого контингента больных.

В данной работе применены оригинальные методики выполнения комбинированных резекций верхней челюсти с сохранением глазного яблока или экзентерацией глазницы, определены показания к выполнению этих вмешательств. Дана оценка результов проведенной химиолучевой терапии больным различными гистологическими формами злокачественных опухолей верхней челюсти.

Для выполнения поставленных задач были проанализированы истории болезни 79 пациентов с распространенными злокачественными новообразованиями слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти, поражающих глазницу, которым было проведено хирургическое лечение - 6 (7,6%), комбинированное лечение - 40 (50,6%), и консервативное лечение - 33(41,8%) в отделении хирургии опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.

Средний возраст больных составил 44,6 ±14,1 лет (колебания 15-80 лет, медиана - 46 лет). Мужчин было 39 (49,4%), женщин - 40 (50,6%) человек. Правая и левая верхние челюсти поражались опухолями одинаково часто (37 (46,8%) пациентов и 39 (49,4%) больных соответственно), и только у троих (3,8%) больных было выявлено двустороннее поражение.

Регионарные метастазы были выявлены у 12 (15,2%) пациентов, из них 10 (83,3%) - со стороны поражения. Отдаленные метастазы до начала лечения имели 2 больных, этим пациентам проводилось консервативное лечение.

По морфологическому строению наиболее часто встречались опухоли эпителиальной природы 47 (59,5%) больных; опухоли неэпителиальной природы встречались у 32 (40,5%) пациентов.

Для определения исходной локализации и степени распространенности опухолевого процесса у большинства больных применялись обязательные и дополнительные методы исследования: РКТ и МРТ, УЗИ и фиброскопия. Комплексный метод обследования больных позволял с большей достоверностью, до операции, определить степень распространенности и стадию заболевания.

У всех больных, которых мы наблюдали, выявлен местно-распространенный опухолевый процесс. В результате обследования у 37 больных злокачественными эпителиальными новообразованиями верхней челюсти (за исключением цилиндромы, базально-клеточного, аденокистозного рака и аденокарциномы) были установлены следующие стадии по международной классификации TNM: 28 (75,7%) пациентов имели IV стадию заболевания, а 9 (24,3%) - III стадию.

Учитывая, что клиническая картина злокачественных опухолей слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти, выбор объема операции и отдаленные результаты находятся в прямой зависимости от топографо-анатомического расположения и направления роста опухоли, мы пользовались общепринятой классификацией Онгрена (1933 год). В нашем материале по этой классификации наиболее многочисленной была группа больных с исходной локализацией опухоли в задне-верхне-внутренней области верхней челюсти - 51 (64,6%), в задне-верхне-наружной области - 16 (20,2%), передне-нижне-внутренней - 9 (11,4%), передне-нижне-наружной области - 3 (3,8%) пациентов. Опухоли, локализующиеся в задне-верхних сегментах, помимо распространения в орбиту, имели тенденцию к распространению в крылонебную и височную ямки, в связи с чем эта группа считалась наименее благоприятной.

Анализ жалоб больных и данных клинического осмотра дают основание считать, что опухоли верхней челюсти не имеют патогномоничных симптомов, кроме того, гистогенез опухоли не оказывают влияния на особенности клинических проявлений. Все это затрудняет проведение дифференциальной диагностики опухолей верхней челюсти. Поэтому, появление у больного быстрорастущей опухоли в области верхней челюсти, особенно в сочетании с болевыми ощущениями в этой области или парестезией кожи, а также зубной болью, патологической подвижностью зубов, затруднение носового дыхания, снижение зрения, двоение предметов, ограничение движения глазного яблока, смещение последнего, слезотечение, экзофтальм, отек конъюнктивы и век является показанием к самому тщательному обследованию пациента. Первой задачей обследования становится исключение злокачественность процесса, а затем определение гистологической формы опухоли и степень ее распространенности. Оториноларингологи, стоматологи и офтальмологи являются первыми специалистами, кому обращаются больные с вышеуказанными жалобами (52%). Вследствие чего больным из-за ошибочного диагноза в 42% случаях проводилось не правильное противовоспалительное и физиотерапевтическое лечение, а также экстракции зубов или нерадикальное удаление опухоли, что стимулировал дальнейший рост новообразования и удлинял время до назначения больному адекватного лечения.

Большое значение для установления природы новообразования и его распространенности имеют методы лучевой и морфологической диагностики. Целью рентгенологического исследования является выявление новообразования верхней челюсти, определение характера его роста, локализации и распространения. Для точной оценки распространенности опухоли, как в пределах кости челюсти, так и поражения окружающих органов и мягких тканей применяется рентгеновская компьютерная томография. Преимущество КТ особенно проявляется при наличии мягкотканного опухолевого компонента и определение распространенности в орбиту, полость черепа, клетки решетчатого лабиринта, крылонебную и подвисочную ямки, а также при мягкотканных саркомах и рецидивных опухолях. Комплексное рентгенологическое исследование с включением рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии позволяет с большей точностью судить о распространенности опухолевого процесса и предполагать его гистологическую форму.

Заключительным этапом диагностики является гистологическое исследование биопсийного материала либо цитологическое исследование пунктата с целью установления точного морфологического диагноза. Точный диагноз при гистологическом исследовании установлен в 61% случаях, который подтвержден при исследовании послеоперационного материала. Однако топографо-анатомические особенности челюстно-лицевой области не всегда позволяют провести инцизионную биопсию. Цитологическое исследование пунктата патологического очага в области верхней челюсти является существенным дополнением к комплексу используемых диагностических средств. Хотя информативность цитологического исследования ниже гистологического и составляет 42%. При их расхождении, в том числе если цитолог указывает лишь злокачественность процесса, или в заключении приводится дифференциальный ряд опухоли, инцизионная биопсия с последующим гистологическим исследованием позволяет разрешить этот вопрос.

С целью определения показаний к сохранению глазного яблока мы использовали комплекс диагностических методов: клиническое и офтальмологическое обследование, УЗИ орбиты и КТ. При клиническом и офтальмологическом исследованиях у 41% больных выявлена выраженная глазная симптоматика: экзофтальм, отек и гиперемия век, смещение глазного яблока, слезотечение. УЗИ выявило наличие опухоли в орбите у 36% больных, что явилось в нашей работе одним из аргументов в пользу экзентерации орбиты.

Основным методом лечения больных со злокачественными опухолями верхней челюсти с поражением орбиты является комбинированный, который был применен в группе больных с комбинированными электрохирургическими резекциями верхней челюсти с экзентерацией глазницы либо с сохранением глазного яблока у 40 (50,6%) пациентов. Этот метод включал дистанционную лучевую терапию, проводимую по обычной методике фракционирования доз: 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 45-50 Гр. Операция выполнялась через 2-3 недели. Остальным больным до операции проводилась лучевая терапия по радикальной программе или полихимиотерапия по месту жительства, когда они были признаны неоперабельными.

Ведущим этапом лечения больных с распространенными злокачественными опухолями слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти с поражением орбиты является операция в объеме комбинированной электрохирургической резекции верхней челюсти с экзентерацией глазницы или с сохранением глазного яблока. У 46 больных выполнены комбинированные электрохирургические резекции верхней челюсти: из них у 28 больных с экзентерацией глазницы и у 18 с сохранением органа зрения. При выборе объема операции мы руководствовались степенью распространенности опухоли и направлением ее роста. Основываясь на данных клинико-диагностического исследования, мы пришли к выводу о возможности сохранения глазного яблока при ограниченном распространении опухоли в орбиту без инфильтрации интраорбитальной клетчатки, где таковыми явились:

- отсутствие выраженной офтальмологической симптоматики (экзофтальм, смещение глазного яблока, ограничение его движения, прорастание опухоли слизистой оболочки и кожи век)

- наличие ограниченного объема опухоли в орбите, определяемого рентгенологически, по КТ, МРТ, УЗИ.

- определяемое интраоперационно наличие ограниченной деструкции костных стенок орбиты с поражением ее надкостницы, но без инфильтрации интраорбитальной клетчатки, в случае сомнения это верифицировалось при срочном гистологическом исследовании.

Трехлетняя выживаемость при этом составила 14,1%. Эти результаты отличаются от результатов пятилетней выживаемости больных со злокачественными опухолями верхней челюсти с экзентерацией орбиты, где эта цифра достигла 36,1%. На наш взгляд, несмотря на низкий процент выживаемости, органо-сохранная тактика в отношении глазного яблока позволяет улучшить качество жизни больного, избежать его инвалидизации и в ряде случаев сохраняет резерв возможности экзентерации орбиты при выявлении рецидива при тщательном динамическом наблюдении. При этом, нами внедрены способы хирургического лечения злокачественных опухолей, направленный на сохранение глазного яблока и реабилитацию его функций из за опасности ротации и смещения его книзу.

Все пациенты, вошедшие в исследование, были разделены на группы по методам лечения. Самостоятельное оперативное лечение получили 6 (7,5%) пациентов. В группу комбинированного лечения вошли больные, получавшие лучевую или химиотерапию до или после оперативного вмешательства - 33 (41,8%) пациента. Комплексное лечение - XT, JIT и операция - проведено 7 (8,9%) больным. Консервативно были пролечены 33 (41,8%) пациента. Они получали только химиотерапию или только лучевую терапию или сочетанную химиолучевую терапию для отдельных высокочувствительных гистологических форм опухолей верхней челюсти, либо с паллиативной целью.

У 6 (7,6%) больных комбинированные хирургические вмешательства были выполнены в самостоятельном виде. В эту группу вошли обширные, доброкачественные местнодеструирующие опухоли разрушающие стенки глазницы со смещением глазного яблока и резистентные к лучевому и лекарственному противоопухолевому лечению гистологические формы злокачественных местнораспространенных опухолей. Экзентерация глазницы была выполнена в 2 случаях. 1 пациент скончался от прогрессирования заболевания, через 4 месяца после выполнения оперативного вмешательства.

В группах комбинированного и комплексного лечения (у 40 (50,6%) больных) ПР зафиксирована у 33 (82,5%), а ЧР - у 4 (10%) пациентов.

После проведенного консервативного лечения полная регрессия достигнута лишь в 27,4% наблюдений, в 54,6% - частичная регрессия, тогда как отсутствие динамики или прогрессирование отмечались в 21,2% случаев. Лишь в случае полной регрессии опухоли на фоне проводимого консервативного лечения можно говорить о благоприятном прогнозе, так как из 9 наблюдений с полной регрессией опухоли все наблюдались без признаков рецидива и метастазов в сроки от 4 до 8 лет.

Эффект лечения достоверно не зависел от морфологии первичной опухоли, однако имелась тенденция к несколько худшим результатам при эпителиальных опухолях.

Основным критерием радикальности проведенного оперативного вмешательства является отсутствие клеток опухоли по линии резекции. В противном случае даже при проведении в послеоперационном периоде дополнительного противоопухолевого лечения развивается рецидив, приводящий к гибели больного. Полной регрессии в результате лечения достигли 48 (60,7%) больных; рецидивы развились у 21 (43,7%) из них в сроки 1,1 - 42,9 месяцев (медиана 4,2). В 17 случаях рецидивы отмечены после комбинированного лечения с электрохирургической резекцией верхней челюсти и в четырех случаях после консервативного лечения. Наиболее часто рецидивировали опухоли, локализующиеся во внутренних сегментах по классификации Онгрена. Больше всего подверженными рецидивам оказались аденокистозные карциномы, аденокарциномы и саркомы. При анализе частоты рецидивов в зависимости от степени распространенности опухоли нами было установлено, что при III стадии опухолевого процесса процент рецидивов составил 12%, при IV стадии - 88%. Наибольшее число рецидивов наблюдались при проведении лучевой терапии и последующего оперативного вмешательства, когда режим лечения был нарушен (интервал между лучевой терапией и операцией 3 месяца и более).

Важной особенностью злокачественных опухолей верхней челюсти с поражением орбиты является частота и характер регионарного и отдаленного метастазирования. В нашей работе в различные сроки у 14 (17,7%) больных были выявлены метастазы в регионарные лимфатические пути. Анализ результатов показывает, что чаще (у 10 больных), лимфогенное метастазирование наблюдалось у больных с эпителиальными злокачественными опухолями. Регионарные лимфатические узлы во всех случаях поражались на одной стороне с первичной опухолью, наиболее часто в процесс вовлекались лимфоузлы подчелюстной области и реже глубокие верхние и нижние лимфатические узлы шеи. Необходимо подчеркнуть, что лимфогенное метастазирование в 11 наблюдениях возникло в течение первого года после лечения первичной опухоли, а в четырех случаях оно имело место на фоне рецидива опухоли. Гематогенное метастазирование более характерно для неэпителиальных опухолей и частота его зависит от гистологической формы опухоли. Анализируя наши данные, можно отметить редкость гематогенного метастазирования ЗОВЧ - 5 (6,3%) случаев из 79 больных, чаще в легкие. В двух случаях отмечены метастазы остеогенной саркомы в легкие, в одном - метастазы хондросаркомы в легкие и кости, в одном - метастаз ЗФГ в легкие и в пятом наблюдении имело место гематогенное метастазирование эпителиальной опухоли (цилиндромы) в легкие и кости (позвоночник).

Продолженный рост наблюдался у четверых больных из семи, не достигших ПР. Продолженный рост выявлялся одинаково часто после обоих видов хирургических вмешательств, чаще наблюдался при эпителиальных опухолях.

В группе консервативного лечения отмечено прогрессирование у 19 (57,5%) больных: четверо из девяти с ПР имели местный рецидив, трое (9%) - регионарные метастазы, 14 из 24 (58,3%) пациентов с ЧР или стабилизацией - продолженный рост, двое (6%) - отдаленные метастазы. Эпителиальные опухоли хуже поддавались консервативному лечению - 63% больных имели прогрессирование.

Радикальное хирургическое лечение по поводу метастазов проведено 4 больным: в 3-х случаях при регионарных метастазах и в 1-м при солитарном метастазе остеогенной саркомы в легкие.

Подводя итог нашей работы можно заключить, что на относительно большом клиническом материале прослежена частота различных морфологических форм ЗОВЧ с поражением орбиты, характерные варианты локализации и распространенности последних. Выявлены особенности клинического течения опухолевого процесса, закономерности рецидивирования и метастазирования. На основание анализа диагностических исследований выявлен значимость и информативность каждого метода и пределы разрешающей способности. На основание проведенного анализа видов лечения указаны варианты рационального лечения. Проведена оценка показателей выживаемости в зависимости от различных факторов с определением достоверных различий.

В результате проведенного исследования мы пришли к следующим выводам.

83