Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Оптимизирующие эффекты сочетанного применения метода антистрессовой психофизиологической коррекции в комплексной терапии больных впервые выявленным туберкулезом легких

На правах рукописи

л оозовттоз

Колесникова Ольга Валерьевна _

ОПТИМИЗИРУЮЩИЕ ЭФФЕКТЫ СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА

АНТИСТРЕССОВОЙ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.26 — фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2006

003067703

Работа выполнена в ФГУ Новосибирский НИИ туберкулеза Росз-драва и в ГУ НИИ физиологии Сибирского отделения РАМН (Новосибирск)

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения РАМН (Новосибирск)

Защита диссертации состоится "_"_2007 г. в_

часов на заседании диссертационного совета Д 001.031.01 при ГУ НИИ фармакологии Сибирского отделения РАМН (634028, г. Томск, пр. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ фармакологии Сибирского отделения РАМН.

Автореферат диссертации разослан "_"_2006 г.

Афтанас Любомир Иванович Краснов Владимир Александрович

Стрелис Айвар Карлович Удут Владимир Васильевич

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 001.031.01 кандидат биологических наук

Амосова Е.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В течение последнего десятилетия в Российской Федерации и ряде других стран отмечен рост заболеваемости туберкулезом, в том числе его лекарственно-устойчивыми формами. В настоящее время во многих странах мира, в том числе и в России, внедряется стандартизованная программа лечения туберкулеза, в которой в недостаточной степени учтены индивидуальные особенности течения болезни, а ключевым звеном в терапевтической стратегии по-прежнему остается совершенствование специфической антибактериальной терапии с использованием многочисленных патогенетических средств коррекции наблюдаемых патофизиологических нарушений.

Фтизиатры, даже при индивидуальном подходе к терапии, далеко не всегда принимают во внимание факт стрессогенного воздействия заболевания в ответ на сообщение больному о диагнозе «туберкулез», особенности эмоционального статуса больного, состояние его регуляторных систем и влияние совокупности этих факторов на течение и исход заболевания. В то же время, данные литературы последних лет позволяют считать, что одним из существенных факторов полноценного заживления туберкулезного воспаления является высокий индивидуальный биологический ресурс макроорганизма, особенности его эмоционального, нейровегетатив-ного, иммунного и гормонального статусов (Казимирова, 1990; Ва-лиев, 1999; Филинюк, 2006; Кеуеп, 1998).

По данным ряда исследований, на эмоциональном уровне больные острыми формами туберкулеза характеризуются внутренней напряженностью, сниженным настроением и/или суицидальными тенденциями, эмоциональной холодностью, неадекватностью эмоциональных реакций, нарушениями психовегетативного взаимодействия (Валиев, 1999; Сухова, 2004). Со стороны центральной нервной системы отмечаются признаки ее органического поражения, со стороны высших психических функций - угнетение когнитивных процессов, а на уровне вегетативной нервной системы - синдромы вегетативной дизрегуляции (Лейбзон, 1959; Суколовская, 1975; Казимирова, 1990; Труфакин и др., 2004).

Развитие, течение и исход туберкулезного процесса во многом определяются и состоянием иммунно-гормонального статуса организма. Кроме того, противотуберкулезные химиопрепараты оказы-

\

вают токсическое влияние на системы неспецифической резистентности и специфического иммунитета, которые обеспечивают регрессию туберкулезного воспаления (Вольф, 2004; Земляная, 2006). В настоящее время сформированы определенные представления об иммунных реакциях при туберкулезе. На фоне имеющихся изменений количества клеточных субпопуляций лимфоцитов (CD3f, CD4+, CD8+, CD4/CD8, CD 16% CD19+) у больных туберкулезом нарушается координация клеточного взаимодействия и функциональная активность лимфоцитов (Вольф и др., 2004; Новицкий и др., 2006; Yildiz et al., 2001; Zhang et al., 2006; Deveci et al., 2006). В то же время, основным нарушением в иммунной системе при туберкулезе является снижение активности ее фагоцитарного звена (Кисина и др., 2005; Комогорова и др., 2005; Филинюк и др., 2006), а тенденция к восстановлению этой функции в условиях стандартной химиотерапии весьма низкая (Вольф и др., 2004; Филинюк и др., 2006).

Гормональные нарушения при туберкулезе также высоко вероятны, поскольку ряд цитокинов, которые продуцируются во время заболевания, влияют на динамику инфекционно-воспалительного процесса (Rey et al., 2006). Однако характер гормонального ответа при данной патологии изучен в недостаточной мере. В сравнительно немногочисленных работах отмечают, что у пациентов в целом сохраняется центральный контроль продукции глюкокортикоидов, однако периферический метаболизм, особенно в легких, нарушается в сторону увеличения активного метаболита кортизола (Baker et al., 2000). В ряде публикаций показано глубокое подавление концентраций дегидроэпиандростерона (ДЭА), дегидроэпиандостерон-сульфата (ДЭА-С) и тестостерона наряду с умеренным повышением концентраций кортизола, эстрадиола, пролактина и тиреоидно-го гормона (Kelestimur et al., 1994; Keven et al., 1998; Francois Venter et al., 2006; Rey et al., 2006). Разнонаправленные изменения ДЭА-С и кортизола предлагается использовать в качестве клинического маркера эффективности терапии (Francois Venter et al., 2006).

С учетом изложенного выше особую актуальность приобретают вопросы как индивидуальной индикации состояния систем резистентности макроорганизма при туберкулезе (до лечения и в процессе терапии), так и повышения эффективности комплексного лечения с дополнительным использованием нефармакологических технологий коррекции и оптимизации функционирования этих систем.

По результатам единичных исследований известно, что включение в комплекс лечения специальных нефармакологических методов коррекции психологического и эмоционального статуса пациентов (например, психотерапии) приводит к существенному повышению эффективности комплексной терапии. У пациентов отмечается редукция эмоционального стресса, депрессии и суицидальных тенденций, повышение эффективности когнитивного функционирования, нормализация психовегетативных взаимоотношений (Валиев, 1999; Малкина-Пых, 2003).

Альтернативный подход заключается в сочетанном применении методов антистрессовой нейротехнологической (психофизиологической) коррекции, основанных на эффектах слабых ритмических световых, звуковых и вибротактильных воздействий в частотных диапазонах биоэлектрической активности головного мозга (4.5 -40 Гц). Одновременная мультимодальная стимуляция с изменяющейся частотой прерывистых воздействий вызывает синхронизацию ранее нескоррелированных источников спонтанной ритмики головного мозга, приводит к переупорядочиванию корковых нейронных сетей и ликвидации обусловленных стрессом очагов «застойного» возбуждения в мозге (Судаков, 1997, 2003; Труфакин и др., 2004; Афтанас и др., 2004; Salansky et al., 1998; Teplan et al., 2006). В результате происходят снятие психического и соматического напряжения, синхронизация гомеостатических систем, нормализация баланса между ветвями симпатической и парасимпатической нервной системы, улучшение функционального состояния иммунной системы, нормализация биоэлектрической активности мозга и межполушарных взаимоотношений. Эффекты релаксации сопровождаются генерацией ярких зрительных образов и переживанием положительных эмоций всем телом (Труфакин и др., 2004; Brauchli, 1993; Brauchli et al., 1995; Walach, Kaseberg, 1998; von Gizycki et al., 1998; Salansky et al., 1998; Timmermann et al., 1999; Sakowitz et al., 2000; Hirota et al., 2001; Jin et al., 2002; Stevens et al., 2003; Teplan et al., 2006).

Цель и задачи исследования.

Цель работы состоит в оценке эффективности применения психофизиологического метода антистрессовой нейротехнологической коррекции в комплексном химиотерапевтическом лечении больных впервые выявленным туберкулезом легких.

В соответствии с этой целью поставлены следующие задачи:

1. Выявить патофизиологические особенности эмоционального, психомоторного, нейровегетативного, иммунного и гормонального статусов больных с впервые выявленной инфильтративной формой туберкулеза легких до лечения.

2. В клинической группе сравнения оценить влияние стандартной противотуберкулезной химиотерапии на динамику изменений эмоционального, психомоторного, нейровегетативного, иммунного и гормонального статусов в процессе лечения.

3. В клинической экспериментальной группе оценить влияние сочетанного использования стандартной противотуберкулезной химиотерапии и метода антистрессорной психофизиологической коррекции на динамику изменений эмоционального, психомоторного, нейровегетативного, иммунного и гормонального статусов в процессе лечения.

4. Провести сравнительный анализ клинической эффективности лечения больных с впервые выявленной инфильтративной формой туберкулеза в условиях стандартной противотуберкулезной химиотерапии и при сочетанном использовании метода антистрессовой психофизиологической коррекции.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Больные с впервые выявленным туберкулезом легких до лечения характеризуются рядом патофизиологических нарушений, свидетельствующих о снижении неспецифической резистентности макроорганизма и уменьшении его адаптивного ресурса по показателям эмоционального статуса, психомоторной активности и нейровегетативной регуляции, а также иммунной и гормональной систем.

2. Применение метода антистрессовой нейротехнологической коррекции в сочетании со стандартной химиотерапией приводит к значимому повышению адаптивных возможностей систем неспецифической резистентности у больных впервые выявленным туберкулезом легких.

3. Применение метода антистрессовой нейротехнологической коррекции в сочетании со стандартной химиотерапией приводит к достоверно более благоприятной динамике закрытия полостей распада терапевтическим путем, сокращению сроков бактериовыде-ления и снижению количества случаев возникновения токсических эффектов на антибактериальные препараты у больных впервые выявленным туберкулезом легких.

Научная новизна исследования. В динамическом исследовании с помощью комплексного подхода установлено, что больные впервые выявленным туберкулезом легких характеризуются рядом системных патофизиологических нарушений, свидетельствующих о снижении неспецифической резистентности макроорганизма и уменьшении его адаптивного ресурса. Это отражается в эмоциональном статусе - в более высоких показателях депрессии и алек-ситимии; в психомоторном - в ухудшении работы механизмов оперативного и распределенного внимания; в нейровегетативном - в снижении интегральных показателей вариабельности сердечного ритма; в иммунном и гормональном статусах - в выраженном подавлении активности фагоцитарного звена иммунной системы и продукции нейростероида дегидроэпиандростерон-сульфата.

Впервые показано, что сочетанное применение, наряду с традиционной химиотерапией, метода антистрессовой нейротехноло-гической коррекции достоверно повышает адаптивные ресурсы больного туберкулезом, оказывая более выраженное оптимизирующее и/или протективное влияние на психомоторные, нейровеге-тативные, иммунные и гормональные процессы.

По данным длительного клинического наблюдения (до 8 мес от момента поступления в стационар), впервые установлено, что клинические эффекты сочетанного применения метода антистрессовой нейротехнологической коррекции заключаются в достоверно более благоприятной динамике закрытия полостей распада терапевтическим путем, сокращении сроков бактериовыделения и снижении количества случаев возникновения токсических эффектов на антибактериальные препараты.

Теоретическое и научно-практическое значение работы. Результаты, полученные в настоящем динамическом клинико-па-тофизиологическом исследовании, расширяют теоретические представления как о состоянии неспецифических систем резистентности у больного впервые выявленным туберкулезом легких, так и о сравнительной динамике изменений адаптивных ресурсов макроорганизма в процессе комплексного применения метода антистрессовой психофизиологической коррекции.

В результате выполнения работы разработаны оригинальные методики комплексного применения антистрессовой аппаратной психофизиологической коррекции, основанной на эффектах слабых ритмических световых, звуковых и вибротактильных воздействий

в частотных диапазонах биоэлектрической активности головного мозга, наряду со стандартной химиотерапией при лечении впервые выявленного инфильтративного туберкулеза легких.

Выделены наиболее индикативные показатели динамического мониторирования функционального состояния систем неспецифической резистентности больного, которые можно использовать в качестве прогностических маркеров эффективности терапии.

Результаты настоящего исследования и разработанные методы внедрены в практику работы терапевтических отделений ФГУ Новосибирский НИИ туберкулеза Росздрава.

Апробация работы. Основные результаты были доложены на V Сибирском съезде физиологов (Томск, 2005), I Международном конгрессе «Психосоматическая медицина - 2006» (Санкт - Петербург, 2006), 13-м Международном конгрессе по Приполярной медицине (Новосибирск, 2006) и внутрибольничных конференциях в ФГУ Новосибирском НИИ туберкулеза Росздрава.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 6 научных работ, в том числе 3 в рецензируемых журналах по списку ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах текста, включая 16 рисунков, и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и условий постановки экспериментов, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и библиографического указателя, включающего 126 работ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Здоровые испытуемые и больные. В зависимости от вида лечения, больные были разделены на две группы: 1) группа сравнения, принимающая стандартную противотуберкулезную терапию (СПТ) (п = 33, мужчин - 18, женщин - 15; средний возраст -25,75±0,75 лет) и 2) группа нейротехнологической коррекции (НТК) (п = 35, мужчин - 19, женщин - 16; средний возраст - 26,96±0,84 лет), которой, наряду со стандартным лечением, дополнительно проводили сеансы аудио-визуально-вибротактильной стимуляции (АВВС). Контрольную группу (КИ) составили сопоставимые по возрасту здоровые добровольцы (п = 44; 14 мужчин и 30 женщин, средний возраст - 29,75± 1,31 лет).

Критериями включения в группы больных были: возраст 17 -39 лет, диагностированный впервые выявленный инфильтративный туберкулез легких (больные до поступления в стационар не принимали туберкулостатические препараты), отсутствие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной, центральной и периферической нервной систем, психических заболеваний, а также длительная системная терапия глюкокортикоидами. Все больные находились в клинике ФГУ Новосибирский НИИ туберкулеза Росздрава.

Методы клинического обследования больных туберкулезом легких. С целью установления клинического диагноза и оценки эффективности лечения больным проводили комплексное клини-ко-лабораторное обследование. При поступлении определяли функциональные биохимические пробы, которые в дальнейшем повторяли ежемесячно, а по показаниям и чаще. Ежемесячно оценивали: бактериовыделение, рентгенологические показатели (объем площади инфильтрации, объем полости распада и ее закрытие, рассасывание, уплотнение), переносимость противотуберкулезных препаратов. Распространенным мы считали туберкулезный процесс, охватывающий три и более сегментов легких. Продолжительным бак-териовыделением считали обнаружение МБТ люминесцентным методом и/или методом посева более 3 мес от начала лечения. Бактериологическое исследование включало посевы мокроты на МБТ и люминесцентную микроскопию, которые выполняли трехкратно до начала лечения и затем — ежемесячно.

Больных лечили в соответствии с разработанным в Новосибирском НИИ туберкулеза Росздрава бактерицидным методом (Урсов и др., 2001). Два раза в неделю пациенты получали четыре противотуберкулезных препарата: внутрь этамбутол из расчета 20 мг/кг или пиразинамид 25 мг/кг, спустя 1 ч - внутримышечно стрептомицин или канамицин в дозе 16,5 мг/кг, и еще через 1 ч - внутривенно капельно изониазид 12 мг/кг, а затем рифампицин 10 мг/кг. Соблюдалась строгая последовательность назначения лекарственных средств, с учетом скорости попадания каждого из них в максимальной концентрации в легкое, в зависимости от разных способов введения (Урсов и др., 2001).

Эмоциональный статус. У испытуемых всех групп с помощью специализированных опросников оценивали: 1) ситуативную (8ТА1-Б) и личностную (БТАКГ) тревожность (Ханин 1989, 8р1е1Ье^ег

1983); уровень депрессии (BDI - Beck, 1961; Смулевич 2001); 3) уровень алекситимии (Торонтская Шкала Алекситимии, TAS-26 -Taylor et al., 1985; Ерасько, Исурина, 1994).

Физиологические показатели. Все нейровегетативные и нейрофизиологические исследования проводили в утренние часы (с 9:00 до 12:00). Регистрацию вегетативных показателей производили в затемненной, звукоизолированной комнате в горизонтальном положении в специализированном кресле.

1. Оценку вариабельности сердечного ритма (ВСР) проводили с помощью использования электрокардиографического комплекса «ПОЛИ-СПЕКТР» (ООО «Нейрософт», г. Иваново). Регистрацию ЭКГ проводили в условиях физиологического покоя. Длительность регистрации ЭКГ составляла 5 мин. Регистрацию и компьютерный анализ ВСР выполняли в соответствии с принятыми международными стандартами (Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Task Force European Society of cardiology and the North American Society of pacing and Electrophysiology, 1996). Показатели ВСР рассчитывали во временной и частотной областях.

2. Функциональное состояние центральной нервной системы изучали с помощью психомоторных тестов, позволяющих оценить механизмы оперативного (сложная зрительно-моторная реакция на 2 световых стимула) и распределенного внимания (реакция выбора чисел в условиях ограниченного времени). Данные методы выполняли с помощью универсальной компьютеризованной психофизиологической лаборатории BIO-MOUSE (фирма «Нейролаб», г. Москва, Россия).

Иммунный статус. Исследование иммунного статуса проводили на базе Новосибирского НИИ туберкулеза в лаборатории иммунологии методом проточной цитометрии на приборе FACSCallibur (Becton Dickinson, США). Обследование включало: количественную оценку лимфоцитов, Т-клеточного звена (CD3+, CD4+, CD8+, CD4/CD8), B-клеточного звена (CDI9+), NK клеток (CD16+) и функциональной активности моноцитарно-макрофагального звена (содержание гранулоцитов и моноцитов, поглотивших меченый флю-орохром латекс). Данные методы выполняли в соответствии с описаниями, предоставленными в инструкциях производителей антител, и рекомендациями к проточному цитометру (Monoclonal antibodies sours book) с модификациями В.С.Кожевникова (1998).

Гормоны. Концентрации кортизола (пшо1/1), АКТГ (р§/т1) и дегидроэпиандростерон-сульфата (ДЭА-С) (ишо1/1) определяли в плазме крови химическим методом усиленной ферментативной хе-молюминесцентной детекции на автоматическом анализаторе 1ММиЫТЕ (ОРС,115А) с использованием реактивов фирмы производителя.

Метод аудио-визуально-вибротактильной стимуляции (АВВС). С целью антистрессовой нейротехнологической коррекции применяли систему ¿ЕШОЛШМ (ГппегБепзе, США). Технология АВВС основана на синхронном предъявлении слабых зрительных, слуховых и вибротактильных стимулов в диапазонах биоэлектрической активности мозга (4,5 - 40 Гц). В процессе сеанса АВВС пациент находился в специализированном кресле в горизонтальном положении. Источником вибротактильных сигналов были 2 субвауфера мощностью 140 Вт, вмонтированные в кресло с проекцией в область грудной клетки и ног пациента. Зрительная и слуховая стимуляция осуществлялась с помощью специальных фотодиодных очков и наушников. С каждым испытуемым из группы нейротехнологической коррекции проводили 2 курса терапии АВВС. Один курс состоял в среднем из 10 - 12 сеансов АВВС (по 2 - 3 сеанса в неделю в течение всего периода наблюдения, длительность одного сеанса составляла 30 мин).

В первые 2 мес наблюдения использовали программу, вызывавшую глубокую психическую релаксацию с длительной прогрессивной мышечной релаксацией и выходом в состояние активного бодрствования, в последующие 2 мес наблюдения (до 4 мес) применяли аналогичную программу, но с переходом в физиологический сон (Труфакин и др., 2004; Зактвку ег а1., 1998; Тер1ап е1 а1., 2006).

Эмоциональный, психомоторный, нейровегетативный, иммунный и гормональный статусы, а также клинический статус регистрировали у пациентов обеих групп (НТК и СПТ) по следующему графику: 1 -е измерение - 10 - 14-й день госпитализации, после уточнения клинического диагноза (до терапии); 2-е измерение - по окончании 2-го месяца госпитализации; 3-е измерение - по окончании 4-го месяца госпитализации. Дополнительно, по окончании 8-го месяца терапии оценивали только клинический статус пациентов.

Статистический анализ полученных данных. Полученные данные анализировали с помощью методов параметрической (1-тест Стьюдента для сопряженных и независимых выборок) и непара-

метрической (тесты Вилкоксона и Мана-Уитни) статистики с использованием статистического пакета STATISTIC A for Windows v.6.0 (StatSoft, USA). Оценку корреляционных взаимоотношений, в зависимости от характера распределения, проводили с помощью линейной корреляции Пирсона или ранговой корреляции Спирмена. Достоверность полученных результатов оценивали при уровнях значимости р <0.05, р <0.01 и р <0.001.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Патофизиологические особенности эмоционального, психомоторного, нейровегетативного, иммунного, гормонального и клинического статусов у больных впервые выявленным туберкулезом легких до лечения. При сопоставлении бактериологических и рентгенологических показателей при поступлении в стационар у пациентов сравниваемых групп достоверной разницы не было выявлено (р>0,05). В группе коррекции распад был обнаружен у 21 пациента (59,85%), наличие бактериовыделения - у 21 человека (59,85%), распространенный процесс - у 16 человек (45,70%). В группе стандартной терапии распад определялся у 20 пациентов (60,60%), наличие бактериовыделения - у 20 больных (60,60%), а распространенный процесс - у 18 человек (54,50%).

В целом, до лечения, по данным исследованных эмоциональных, психомоторных, нейровегетативных, иммунных и гормональных показателей, группы нейротехнологической коррекции и стандартной противотуберкулезной терапии значимо между собой не различались, демонстрируя при этом целый ряд особенностей при сравнении со здоровыми испытуемыми (КИ). В эмоциональном статусе показатели ситуативной и личностной тревожности у пациентов были несколько выше, чем у здоровых лиц, однако обнаруженные различия не достигали уровня статистической значимости. В то же время пациенты в обеих клинических группах демонстрировали достоверно более высокие показатели депрессии и алек-ситимии (табл. 1).

Показатели, отражающие эффективность работы механизмов внимания, свидетельствуют о выраженном замедлении психомоторной деятельности у больных до лечения. Пациенты обеих групп по сравнению с контролем характеризовались значимым увеличени-

Таблица 1. Показатели депрессии и алекситимии в группах КИ, НТК и СПТ до лечения, через 2 и 4 мес терапии (М±т)

Группы Период обследования Депрессия Алекситимия

КИ 3,93±0,95 56,46±2,0б

НТК до лечения 8,03±1,20* 64,41 ±1,9*

2 мес 6,06±1,22 62,86±1,9"

4 мес 5,13±1,0 62,0±1,9

СПТ до лечения 8,61±1,3# 64,92±2,1*

2 мес 5,17±1,09 63,26±2,5

4 мес 4,21±1,08 62,88±2,35

Примечание. * - различия между группами и контролем (КИ).

ем времени сложной зрительно-моторной реакции и реакции выбора, отражающим ухудшение работы механизмов оперативного и распределенного внимания (р < 0,05) (табл. 2).

У больных обеих групп по сравнению со здоровыми, по данным вариабельности сердечного ритма, наблюдалось достоверное снижение таких интегральных показателей ВСР, как ЗБЫИ (стандартное отклонение величин нормальных интервалов 11-11) и ТР (общая мощность спектра). Эти показатели характеризовали вариабельность ритма сердца в целом и отражали комплекс регулирующих влияний со стороны симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы.

По данным спектрального анализа, до лечения в обеих группах были достоверно снижены показатели симпатических влияний (ЬРпи) наряду с достоверно повышенными парасимпатическими (НРпи). В целом это приводило к явлениям ваготонии (индекс Ц?! НБ) у пациентов, в то время как здоровые индивидуумы демонстрировали эутонию. Анализ абсолютных значений симпатотоничес-ких (ЬБмс2) влияний показывает, что по сравнению со здоровыми, до лечения эти показатели достоверно ниже в группе НТК (р < 0,05) и СПТ (р < 0,05). Показатель ваготонических влияний (ОТмс2) также в целом были несколько ниже у больных обеих групп, но различия со здоровыми не достоверны (табл. 3).

Таблица 2. Показатели сложной зрительно-моторной реакции и распределенного внимания в группах КИ, НТК и СПТ (до лечения, через 2 и 4 мес терапии) (М±т)

Группы Период обследования Сложная зрительно-моторная реакция Распределенное внимание

КИ 360,97± 10,66 2433,3±86,32

НТК до лечения 401,89±9,08* 2813,54±107,53*

2 мес 403,20±10,14# 2659±94,41

4 мес 398,94±10,06* 2595,75±94,22*

СПТ до лечения 404,03±8,75* 3083,66±137,42*

2 мес 407,21±9,53* 2971,44±133,93#

4 мес 413,25±8,08* 2924,2±123,58* *

Примечание. * — различия между группами НТК и СПТ; * - различия между группами и контролем (КИ).

В иммунном статусе до лечения у пациентов обеих групп наблюдались достоверно более высокие значения общего количества лимфоцитов (р < 0,05) (табл. 4). В фагоцитарном звене иммунной системы у больных при сравнении со здоровыми наблюдалось выраженное подавление фагоцитарной активности гранулоцитов (НТК, р < 0,001; СПТ, р < 0,001) и моноцшов (НТК, р < 0,001; СПТ, р < 0,001).

В гормональном звене регуляции, пациенты демонстрировали тотально сниженные концентрации ДЭА-С наряду с достоверно более высокими концентрациями АКТГ (см. табл. 4). Несмотря на более высокие средние значения концентраций кортизола у пациентов по сравнению со здоровыми, эти различия не достигали уровня статистической достоверности.

Таким образом, в результате сравнительного анализа патофизиологических показателей в клинических группах до лечения по сравнению с контрольными испытуемыми установлено, что: 1) до лечения эмоциональный статус больных впервые выявленным туберкулезом легких по сравнению со здоровыми характеризовался достоверно более высокими показателями депрессии и алекситимии; 2) в психомоторном и нейровегетативном статусах обнаружено выраженное замедление психомоторной активности и ухудшение

Таблица 3. Показатели вариабельности сердечного ритма в группах КИ, НТК и СПТ (до лечения, через 2 и 4 мес терапии) (М±т)

Показатель Контрольная группа Группа НТК Группа СПТ

до лечения 2 мес 4 мес до лечения 2 мес 4 мес

SDNN 40,56±3,69 33,0±1,83 32.8±2.12 37.9±2.13 30.2±2.59 30.7±2.11 27.9±2.3

RMSSD 33,62±4,86 30,7±2,13 31.9i2.45 35.5±2,64 30.0±2.83 31.5±2.87 28.2±2.94

pNN50 I5,4±4,52 12,4±2,24 14.2±2.55 16 5±2.77 13.7±3.11 14.6±3.04 12.Ü3.I8

ТРмс2 3031±506,7 1410Ü45 1373±161 16I3Ü81 1223Ü96 1226±144 1036Ü69

VLF мс2 992±152,27 433,8±91, 37!.9±57.0 356.3±44.5 357.2Ü02 329±55.3 245±40.3

LF мс2 1028± 187,7 287±34,5 338i±58.2 377±42.44 271±41.8 245±29.32 244±35.85

HF мс2 1010^268,3 688±99,7 663±86.09 850Ü37.9 594±98.35 651 ±93.52 547i 102.6

LFnu 54,09±3,62 35,3±3,19 35.4±2.99 35.1±3.15 34.7±2.7 32.5±3.1 38.8i2.41

HFnu 45,89±3,62 64,6±3, J9 64.5i2.99 64.8i3.05 65.2±2.7 67.4±3.1 59.4±2.85

LF/HF 1,4±0,2 0,71±0,11 0.73±0.16 0.70±0 12 0.66±0.11 0.77±0.26 0.73i0.09

Таблица 4. Иммунологические н гормональные показатели в группах КИ, НТК и СПТ (до лече-

ния, через 2 и 4 мес терапии) (М±т)

Контрольная группа Группа НТК Группа СПТ

до лечения 2 мес 4 мес до лечения 2 мес 4 мес

Лимфоцитоз 1468+119 2454+220 2421+237 2177+171 2367+149 2188+170 1931+92

СЭЗ+ 57.8±3.65 65.4+2.31 68+2.03 64.0+2.09 66.3+2.20 65.3+2.87 62.0+3.0

С 04+ 35.3±2.00 43.7+1.77 41.6+1.79 44.4+2.18 48.1+2.02 45.3+2.54 42.4+2.3

СБ8+ 23.2±1.91 32.3+1.88 29.8+1.87 31.8+2.26 30.9+2.28 30.0+2.09 29.0+2.3

С04/С08 1.50±0.11 1.47+0.09 1.54+0.10 1.53+0.10 1.70+0.13 1.64+0.14 1.63+0.13

СБ 19+ 9.9±1.44 13.9+1.29 11.9+1.06 11.1+0.85 14.7+1.67 15.3+1.28 15.2+1.7

СБ 16+ 19.4±2.22 19.8+1.56 18.9+1.68 19.2+1.63 17.7+1.64 15.6+1.28 14.1+1.3

Латекс-ФИТЦ гранулоцит* 94.6+1.71 67.8+2.88 67.4+3.51 75.3+3.65 65.0+3.97 71.1+3.08 63.0+3.1

Латекс-ФИТЦ моноциты* 80.1+5.39 42 7+3.71 50.4+4.31 52.7+4.42 34.7+3.76 41.2+2.94 34.0+3.1

ДЭА-С 5.38+0.49 3.71+0.29 3.92+0.30 4.47+0.31 3.59+0.37 3.97+0.41 3.73+0.34

АКТГ 14.6+1.65 26.2+2.69 26.9+2.70 28.3+3.71 27.9+2.78 34.0+3.54 31.3+3.6

Кортизол 428±44.9 528+33.4 531+23.5 510+27.6 520+38.4 576+31.9 543+39.1

Примечание. * - % гранулоцитов и моноцитов, поглотивших латекс-ФИТЦ (флюоресцеин изотиоцианат).

работы механизмов распределенного внимания, в нейровегетатив-ном - достоверное снижение интегральных показателей (БГЖК и ТР), отражающее общее ослабление регулирующих влияний со стороны симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы и уменьшение адаптивного ресурса в вегетативном контуре регуляции; 3) в иммунном и гормональном статусах пациенты характеризовались явлениями лимфоцитоза, выраженным снижением активности фагоцитарного звена, подавлением продукции ДЭА-С и повышенными концентрациями АКТГ.

2. Эффекты психофизиологической коррекции в комплексной терапии больных туберкулезом легких: эмоциональный статус, психомоторные функции и нейровегетативная регуляция. В процессе терапии у пациентов обеих групп обнаружена в целом положительная динамика изменений ряда исследуемых экспериментальных показателей, однако особенности динамики определялись принадлежностью больных к той или иной группе.

В группах пациентов к окончанию 4-го месяца терапии наблюдалось значимое снижение уровней депрессии и алекситимии (см. табл. 1).

В психомоторном статусе, по данным сложной зрительно-моторной реакции (СЗМР), значимое замедление времени реакции наблюдалось в обеих группах как до, так и после лечения (см. табл. 2). В группе коррекции отмечена тенденция к нормализации. Другая картина обнаружена в отношении функций распределенного внимания. К окончанию лечения в группе НТК достоверно улучшилось время реакции (р < 0.05) и через 4 мес лечения уже не отличалось от такового у здоровых (р > 0.05). В группе стандартной терапии не обнаружено нормализации исследуемой функции до конца наблюдения.

По показателям вариабельности ритма сердца (см. табл. 3, рис. 1), в результате лечения у больных в группе коррекции на 4-м месяце лечения наблюдалось достоверное увеличение БОНЫ (р < 0,05), и по этому показателю больные данной группы уже не отличались от здоровых (р > 0,05). Напротив, в группе стандартной терапии положительная динамика отсутствовала, и в конце наблюдения значения БОМЫ у этих больных были достоверно ниже, чем у больных в группе коррекции (р < 0,01). Сходная динамика наблюдалась и по показателю общей мощности спектра (ТР): больные в группе НТК демонстрировали тенденцию к нормализации показателя (увеличение мощности), а в группе СПТ - к снижению общей мощнос-

До лечения 2 мес 4 мес

До лечения 2 мес 4 мес

Рис. 1. Вариабельность сердечного ритма (SDNN и ТР) в динамике в группах НТК и СПТ.

* - достоверные отличия групп НТК и СПТ от контроля (КИ); * - достоверные различия между группами НТК и СПТ.

ти, и в конце наблюдения различия между группами становились достоверными (р < 0,05).

Таким образом, в результате динамического наблюдения установлено, что к окончанию 4-го месяца терапии: 1) в группах пациентов наблюдалось значимое снижение исходно повышенных уровней депрессии и алекситимии; 2) пациенты в группе НТК по сравнению с группой СПТ характеризовались достоверно более выраженными эффектами нормализации психомоторной активности (улучшение функций распределенного внимания); 3) в нейровеге-тативном статусе у пациентов группы НТК в результате терапии наблюдалось достоверное повышение интегрального показателя БОЬШ, отражавшее усиление комплексных регулирующих влияний со стороны симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы и общее повышение исходно сниженного адаптивного ресурса в вегетативном контуре регуляции.

3. Эффекты психофизиологической коррекции в комплексной терапии больных туберкулезом легких: иммунный и гормональный статусы. В иммунном статусе до лечения у пациентов обеих групп наблюдались достоверно более высокие значения общего количества лимфоцитов. В процессе лечения пациенты демонстрировали тенденцию к нормализации данного показателя, однако и к окончанию 4-го месяца лечения его значения были достоверно выше, чем в группе КИ.

Процентные содержания натуральных киллеров (СЭ16+) до лечения в группах пациентов и КИ значимо не различались. В резуль-

До nr

t 1 t ТО

О .

1 _ 2 60

l < Я) с.

* 40

30

4 м«с

---- -;- г S 1 Г ^ ^ 4-;—„-

-о—НТК ' -»••СПТ --£3- (

: п

** «ч»

До лечения 2 мее 4 мсс

До /мчвямл 2 ик

Рис. 2. Количество фагоцитирующих гранулоцитов и моноцитов и концентрации дегидроэпиандростерон-сульфата в динамике.

"-достоверные отличия групп НТК и СПТ от контроля (КИ); * - достоверные различия между группами НТК и СПТ.

тате лечения показатель CD16+ в группе НТК существенно не изменялся. В то же время, в группе СПТ к окончанию 4-го месяца терапии наблюдалось достоверное снижение CD16+ как по сравнению с состоянием до терапии (р < 0,05), так и при сравнении с группами КИ (р < 0,05) и НТК (р < 0,05).

В фагоцитарном звене иммунной системы в процессе лечения пациенты в грутгпе НТК демонстрировали тенденцию к повышению исходно сниженного уровня фагоцитоза. В группе СПТ наблюдалась скорее отрицательная динамика. В результате, к окончанию 4-го месяца лечения у пациентов в группе НТК по сравнению с группой СПТ фагоцитоз был достоверно выше как у гранулоцитов (р < 0,05), так и у моноцитов (р < 0,01). В то же время и в конце наблюдения, при сравнении с группой КИ, у пациентов показатели фагоцитарного звена иммунной системы были достоверно более низкими (см. табл. 4, рис. 2).

При оценке гормонального звена регуляции у пациентов группы НТК к окончанию 4-го месяца терапии достоверно возрастала концентрация гормона ДЭА-С (р < 0,01), которая в последней точке измерения практически не отличалась от таковой здоровых лиц (р > 0,05). Напротив, в группе СПТ положительная динамика по данному показателю отсутствовала. Концентрации АКТГ до лечения и на всем интервале наблюдения у пациентов оказались значимо более высокими, чем у здоровых. Несмотря на более высокие концентрации кортизола у пациентов обеих групп по сравнению со здоровыми, на всех этапах измерений различия не достигали уровня статистической достоверности. Тем не менее, необходимо отметить, что в процессе лечения обе группы пациентов демонстриро-

вали разнонаправленную динамику: в группе НТК наблюдалась тенденция к снижению концентраций этого гормона, а в группе СПТ - к повышению (см. табл. 4 и рис. 2).

Таким образом, в результате динамического наблюдения установлено, что к окончанию 4-го месяца терапии: 1) пациенты в группе НТК по сравнению с группой СПТ характеризовались достоверно более выраженными эффектами оптимизации иммунного статуса по показателям фагоцитарной активности моноцитов и грануло-цитов, а также отсутствием снижения процентного содержания натуральных киллеров (СБ 16+), характерного для больных в группе СПТ; 2) в гормональном статусе пациенты в группе НТК обнаруживали достоверное повышение концентраций ДЭА-С до уровня КИ и тенденцию к снижению повышенных концентраций кортизо-ла, в то время как у пациентов группы СПТ положительная динамика по данному показателю отсутствовала, а концентрации кор-тизола демонстрировали тенденцию к повышению.

4. Эффекты психофизиологической коррекции в комплексной терапии больных туберкулезом легких: динамика основных клинических проявлений. В процессе лечения у пациентов обеих групп возникали различные побочные эффекты на противотуберкулезную терапию в виде токсических, аллергических и ток-сико-аллергических реакций. По общему количеству случаев возникновения побочных реакций на противотуберкулезные препараты (ПТП) в процентах динамика снижения данного показателя оказалась более благоприятной в группе НТК по сравнению с группой СПТ (рис. 3).

При оценке показателя распределения пациентов в зависимости от переносимости ПТП, оцениваемой в баллах, оказалось, что в процессе терапии у больных в группе НТК достоверно снижался этот показатель уже после 1-го месяца применения метода психофизиологической коррекции, а также к 4-му месяцу терапии (р < 0,05). Пациенты группы СПТ по сравнению с первым месяцем лечения достоверного снижения данного показателя не обнаруживали (р > 0,05). Различия между группами НТК и СПТ по данному показателю также достигали уровня достоверности уже в конце первого месяца терапии и сохраняли его на всех этапах измерений (р < 0,05).

Эффекты терапевтических воздействий были различными у пациентов двух групп. Средний срок прекращения бактериовыде-

1 м£С 2 wec 3 мес 4 мес

Рис. 3. Общее количество случаев (в %) возникновения побочных реакций (аллергических, токсических и токсико-аллергических) на ПТП в процессе терапии в группах НТК и СПТ.

* и ** - достоверность различий между группами СПТ и НТК при соответственно р < 0,05 р < 0,01.

ления в группе НТК составил 2,00 мес, а в группе СПТ - 3,27 мес (р < 0,05) (табл. 5). Пациенты группы НТК характеризовались также достоверно более короткими сроками закрытия полостей распада (соответственно 3,18 и 5,20 мес, р < 0,05).

По количеству случаев закрытия полостей распада как терапевтическим, так и хирургическим путем, в сравниваемых группах также обнаружены выраженные различия. Именно по этому клиническому показателю (см. табл. 5, рис. 4) в группе НТК динамика закрытия полостей распада терапевтическим путем оказалась достоверно более благоприятной как на 4-м, так и на 8-м месяце наблюдения. К 8-му месяцу наблюдения в группе НТК полости закрылись у 90.50% пациентов, а в группе СПТ--v 45,00% больных (р <0,019).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о более благоприятном течении туберкулеза легких у больных в группе НТК, в которой дополнительно использовалась антистрессовая нейротех-нологическая коррекция. В группе НТК динамика по закрытию полостей распада терапевтическим путем, срокам прекращения бак-териовыделения и переносимости противотуберкулезных препаратов оказалась достоверно более благоприятной, чем в группе СПТ.

Таблица 5. Клинические показатели у групп сравнения (НТК и СПТ) к концу 4-го месяца наблюдения

Признак Группы пациентов

НТК (п—35) СПТ (п=33|

Закрытие полостей абс. % 15 7 ] А%* 4 20%*

Без закрытия полостей абс. % 6 28,6%* 16 80%*

Сроки закрытия (мес) абс. 3,18±0,53* 5,20±0,55*

Продолжительное бактериовыделение (>3 мес) (количество человек) абс. % 6 28т6%* 10 50%*

Сроки прекращения бактериовыделения (мес) абс. 2,00±0,24* 3,27±0,37*

Примечание. * — р < 0Т05 при сравнении групп НТК и ОПТ; количество больных с наличием распада для группы НТК п = 21, для группы СПТ и = 20.

ЗАКРЫТИЕ ПОЛОСТЕЙ РАСПАДА ЧЕРЕЗ 4 МЕСЯЦА ЛЕЧЕНИЙ НТК СПТ

ЗАКРЫТИЕ ПОЛОСТЕЙ РАСПАДА ЧЕРЕЗ 8 МЕСЯЦЕВ ЛЕЧЕНИЙ НТК СПТ

4.75%

у

В- СОХРАНЕНИЕ ПОЛОСТЕЙ РАСПАД Л

■ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПУТЬ ЗАКРЫТИЯ ПОЛОСТЕЙ РАСПАДА - ХИРУРГИЧЕСКИЙ Е!УТЪ ЗАКРЫТИЯ ПОЛОСТ£Й РАСПАДА

Рис. 4. Показатели закрытия полостей распада в динамике.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Результаты анализа эмоционального статуса свидетельствуют о том, что у части пациентов с впервые выявленным инфильтра-тивным туберкулезом легких до лечения обнаруживаются проявления суб- и клинических форм депрессии и повышенных показателей «уплощения» эмоционального пространства - алекситимии. По данным литературы известно, что у больных впервые выявленным туберкулезом легких второе место по частоте встречаемости после астенических нарушений принадлежит проявлениям депрессивного синдрома (Панкратова, 2005). Депрессивные нарушения представлены у более 1/3 больных впервые выявленным туберкулезом. Основными компонентами этих нарушений являются снижение настроения, угнетенность, тревога, идеи собственной неполноценности, плаксивость, пессимистическое отношение к своему состоянию, расстройства сна, в отдельных случаях - суицидальные тенденции. Депрессивные нарушения обычно развиваются как личностная реакция на заболевание (Валиев, 1999; Сухова, 2004; Панкратова, 2005). В отношении алекситимии необходимо отметить, что до настоящего времени этот важный показатель эмоциональной сферы человека при туберкулезе оставался практически неизученным.

Алекситимия, или эмоциональная «слепота», является относительно новым понятием в изучении эмоций и личностных характеристик человека. Концепт алекситимии подразумевает следующий комплекс эмоциональных нарушений, наиболее часто проявляющихся у пациентов с психосоматическими заболеваниями: 1) трудности при различении и описании субъективных эмоциональных ощущений; 2) трудности при разграничении собственно эмоций и телесных (соматических) ощущений при эмоциональной активации; 3) снижение способности к образному мышлению, приводящее к уплощению фантазий; 4) обеднение воображения в целом; 5) стиль мышления, ориентированный во вне (Bucci, 1997; Taylor, 2000; Larsen et al., 2003). Патогенетические механизмы алекситимии заключаются в искажении декодирования эмоциогенной информации и генерации эмоционального возбуждения (Aftanas et al., 2003; Larsen et al., 2003; Aftanas, Varlamov, 2005).

Установлено, что алекситимия имеет устойчивые положительные корреляционные связи с проявлениями артериальной гиперто-

нии (Cage, Egan, 1984), ревматоидного артрита (Fernandez et al., 1989), сахарного диабета (Abramson et al., 1991), желудочно-кишечных заболеваний (Taylor et al., 1981), посттравматического стрессового синдрома и депрессии (Taylor et al., 1989; Jimerson et al., 1994; Parker et al., 1993), риском внезапной смерти у мужчин среднего возраста (Kauhanen et al., 1996).

В нашем исследовании к окончанию 4-го месяца терапии у пациентов обеих групп наблюдалось значимое снижение исходно повышенных показателей депрессии и алекситимии, что свидетельствовало о положительной динамике в эмоциональной сфере пациентов вне зависимости от характера используемой терапии.

Выраженное замедление психомоторной деятельности у больных до лечения свидетельствует об угнетении механизмов оперативного и распределенного внимания. В данной работе для индикации состояния когнитивных функций использованы психомоторные методы, отражающие активность механизмов внимания. Механизмы оценки обстановочной афферентации являются высоко чувствительным индикатором, отражающим эффекты не только токсических повреждающих воздействий, но и влияния эмоционального напряжения и стресса (Судаков, 1997; Афтанас, 2000; Posner, Rothbart, 1998). По данным сложной зрительно-моторной реакции, отражающей работу механизмов оперативного внимания, значимое замедление времени реакции наблюдалось в обеих группах как до, так и после лечения. Сходная картина наблюдалась и по показателям распределенного внимания.

Обнаруженные у пациентов нарушения психомоторной активности хорошо согласуются с результатами более ранних исследований, согласно которым туберкулезный процесс всегда сопровождается функциональными, дистрофическими, а в ряде случаев и некробиотическими изменениями во всех структурных элементах нервной системы (Горбаченко, 1957; Челнокова и др., 1991, 1992; Корнилова и др., 2002). Острая токсическая энцефалопатия является важным сопутствующим синдромом туберкулеза легких, а ее развитие обусловлено двумя факторами: 1) выраженной токсемией, которая наблюдается в 37% случаев и приводит к развитию токсических и аллергических васкулитов; 2) гипоксией мозговых структур и дисциркуляторными нарушениями в результате развития кар-дио-пульмонарной недостаточности (Корнилова и др., 2002). Предполагается, что нарушения в работе антиоксидантной защиты и

серотониновой системы играют ведущую роль в возникновении нейротоксических эффектов при туберкулезе (Челнокова и др., 1991, 1992).

Функциональные нарушения в центральной нервной системе выявляются при различных методах исследования. По данным клинической электроэнцефалографии (ЭЭГ), у больных туберкулезом легких наблюдаются диффузные нарушения основной электрической активности по ее ведущим показателям (Шабалова, 1967). Электрографические показатели реактивности мозга в ответ на афферентную стимуляцию свидетельствуют о нарушении уравновешенности и подвижности основных нервных процессов (Шабалова, 1967; Суколовская, 1975), возникновении стволово-мозжечковых расстройств (Лихачев и др., 2005).

Результаты изучения длиннолатентных когнитивных вызванных потенциалов мозга (волна Р300) также подтверждают сведения о развитии у пациентов латентной энцефалопатии (Uhamara et al., 1992). Кроме того, в процессе лечения дополнительно регистрируются эффекты токсического влияния специфической противотуберкулезной терапии (Шабалова, 1967; Суколовская, 1975; Martinjak-Dvorsek et al., 2000; Topcu et al., 2005; Stevens, Pronovost, 2006). Однако в группе НТК к концу 4-го месяца лечения наблюдалась практическая нормализация функций распределенного внимания. Можно предположить, что положительная динамика по функции распределенного внимания в группе НТК свидетельствует об оптимизирующих и, вероятно, протективных влияниях аудио-визуально-вибротактильной технологии на психомоторную деятельность (Труфакин и др., 2004; Brauchli et al., 1995; Teplan et al., 2006).

Показатели нейровегетативной регуляции, полученные с помощью метода ВСР, подтвердили его адекватность и высокую информативность как инструмента оценки и анализа состояния вегетативной нервной системы у больных туберкулезом (Stein, Kleiger, 1999; Thayer, Siegle, 2002; Friedman et al., 2002). Из литературных источников известно, что туберкулез легких сопровождается нарушением функций вегетативной нервной системы, которое отражается в изменении характера кожно-вегетативных и вегето-сосудис-тых рефлексов. Изменения вегето-сосудистых рефлексов касаются возбудимости вегетативной иннервации сосудов - наблюдается возбудимость вазоконстрикторов, относящихся к симпатической нервной системе, а фармакологические пробы выявляют повышен-

ную возбудимость холинергических нервных элементов сосудов с выраженной реакцией дилатации на введение гистамина (Лейбзон, 1959).

Аномальные или извращенные реакции наиболее часто присутствуют в случае прогностически неблагоприятного течения заболевания (Лейбзон, 1959). У пациентов также отмечаются существенные отличия исходного уровня показателей ВСР (Казимирова, 1990; Иванова и др., 2003) и ассоциация обнаруженных изменений с эффективностью терапии, что указывает на возможность прогнозирования эффективности лечения до его начала. При этом высокоинформативными являются такие показатели, как индекс напряжения, дисперсия и вариационный размах (Казимирова, 1990).

В нашем случае до начала лечения у пациентов обеих групп наблюдалось выраженное снижение интегральных показателей (8БМЫ и ТР), характеризующих вариабельность ритма сердца в целом и зависящих от влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Снижение этих показателей свидетельствует об ослаблении адаптивных ресурсов пациентов (Баевский, 1984; Казимирова, 1990; Михайлов, 2000; Окапо е1 а1., 2005). В результате лечения только у пациентов в группе НТК наблюдалась отчетливая нормализация показателя БОКИ (стандартное отклонение величин нормальных интервалов 11-11), указывающая на достоверное повышение адаптивных ресурсов у пациентов группы комплексной терапии. Напротив, у пациентов группы СПТ значимые положительные изменения в показателях ВСР не были обнаружены.

Развитие, течение и исход туберкулезного процесса во многом определяются состоянием иммунно-гормонального статуса организма. Кроме того, противотуберкулезные химиопрепараты оказывают токсическое влияние на системы неспецифической резистентности и специфического иммунитета, обеспечивающие регрессию туберкулезного воспаления (Вольф и др., 2004; Земляная и др., 2006). На фоне изменений количества клеточных субпопуляций лимфоцитов, у больных туберкулезом нарушаются координация клеточного взаимодействия и функциональная активность лимфоцитов (Вольф и др., 2004; Новицкий и др., 2006; УПсНг е1 а1., 2001; Яау е1 а!., 2006; Оеуес1 е1 а1., 2006). В то же время, основным нарушением в иммунной системе при туберкулезе является снижение активности ее фагоцитарного звена (Кисина и др., 2005; Комогорова и др.,

2005; Филинюк и др., 2006), а тенденция к восстановлению этой функции в условиях стандартной химиотерапии весьма низкая (Вольф и др., 2004; Филинюк и др., 2006).

Полученные нами результаты указывают на признаки иммунной дезорганизации при впервые выявленном туберкулезе легких. До лечения у пациентов обеих групп наблюдались достоверно более высокие значения общего количества лимфоцитов. В процессе лечения пациенты демонстрировали тенденцию к нормализации данного показателя, однако и в конце 4-го месяца лечения его значения у пациентов обеих групп были достоверно выше, чем в группе КИ. На уровне клеточного звена иммунной системы, к окончанию 4-го месяца терапии в группе СПТ отмечалось достоверное снижение процентного содержания натуральных киллеров (CD16+), что может свидетельствовать о более неблагоприятном течении заболевания у этих пациентов по сравнению с группой НТК. Несмотря на то, что при инфильтративном туберкулезе легких отмечается повышение процентного содержания CD 16*, отражающее активацию иммунного ответа (Комогорова и др., 2005), снижение CD16+ и их активности является более характерным в случае неблагоприятного течения туберкулезного процесса (Yildiz et al., 2001; Zhang et al., 2006).

На уровне фагоцитарного звена иммунной системы, у всех пациентов обнаружено выраженное снижение его показателей. Активность фагоцитарного звена не возвращалась к норме и к окончанию 4-го месяца терапии. Это согласуется с данными литературы о том, что при туберкулезе легких вне зависимости от чувствительности возбудителя к противотуберкулезным химиопрепаратам до и на фоне лечения отмечается подавление фагоцитарной активности (Комогорова и др., 2005; Кисина и др., 2005; Земляная и др., 2006; Филинюк и др., 2006). Однако в группе НТК динамика улучшения активности фагоцитарного звена иммунной системы была более благоприятной.

В отношении гормонального звена регуляции необходимо отметить, что, по данным немногочисленных работ, у пациентов в целом сохраняется центральный контроль продукции глюкокорти-коидов, однако периферический метаболизм, особенно в легких, нарушается в сторону увеличения активного метаболита кортизола (Baker et al., 2000). В ряде публикаций показано выраженное снижение концентраций дегидроэпиандростерона (ДЭА), дегидроэпи-

андостерон-сульфата (ДЭ А-С) и тестостерона наряду с умеренным повышением концентраций кортизола, эстрадиола, пролактина и тиреоидного гормона (Kelestimur et al., 1994; Keven et al., 1998; Francois Venter et al., 2006; Ray et al., 2006). Нами обнаружено выраженное снижение концентраций ДЭА-С у пациентов обеих групп до назначения терапии.

Известно, что ДЭА и ДЭА-С являются гормонами андрогенной природы, синтезирующимися в сетчатой зоне коры надпочечников, а данные последних 10-15 лет указывают на их продукцию в больших количествах в центральной нервной системе. В связи с этим ДЭА и ДЭА-С стали дополнительно квалифицировать как нейро-стероиды (Обут, 2004; Kirschbaum, 1999). Установлено, что в центральной нервной системе они выполняют важные функции по улучшению когнитивной активности, памяти, внимания, оказывают ней-ропротективный, анксиолитический и стресс-протективный эффекты (Обут, 2004; Keven et al., 1998; Kirschbaum, 1999; Francois Venter et al., 2006; Ray et al., 2006). Выраженная положительная динамика в группе НТК, отражающаяся в увеличении концентрации ДЭА-С в группе НТК к концу 4-го месяца комплексной терапии, безусловно свидетельствует об оптимизирующих влияниях нейротехноло-гической коррекции, результатом которых является повышение ресурсов неспецифической резистентности пациентов.

До лечения группы НТК и СПТ по клиническим проявлениям симптомов интоксикации и данным стандартных клинико-лабора-торных исследований значимо между собой не различались. В обеих группах пациентов туберкулезный процесс рентгенологически сопровождался образованием полостей распада. На момент госпитализации в группе НТК распад легочной ткани выявлен у 59.85%, а в группе СПТ - у 60.60% пациентов. К окончанию 8-го месяца наблюдения, в группе НТК полости распада закрылись терапевтическим путем у 90,5%, а в группе СПТ - у 45% больных. Таким образом, по данным рентгенологического и томографического исследования в группе НТК динамика закрытия полостей распада оказалась достоверно более благоприятной по сравнению с группой СПТ.

По данным бактериологического исследования количество пациентов с наличием бактериовыделения на момент госпитализации в обеих группах сравнения также достоверно не различалось (59.85% - в группе НТК и 60.60% - в группе СПТ). Однако к концу

периода наблюдения средний срок прекращения бактериовыделе-ния в группе НТК оказался достоверно меньшим и составил 2,00 мес, в то время как в группе СПТ этот срок составил 3,27 мес.

В процессе лечения у пациентов обеих групп возникали различные побочные эффекты на противотуберкулезную терапию в виде токсических, аллергических и токсико-аллергических реакций. В результате данной работы выявлено, что по общему количеству случаев возникновения побочных реакций на противотуберкулезные препараты (ПТП) в процентном соотношении динамика снижения данного показателя оказалась более благоприятной в группе НТК, по сравнению с группой СПТ. При оценке показателя распределения пациентов в зависимости от переносимости ПТП, оцениваемой в баллах, оказалось, что в процессе терапии у больных в группе НТК достоверно снижался этот показатель уже после 1-го месяца применения метода психофизиологической коррекции, а также к 4-му месяцу терапии. Тогда как пациенты группы СПТ, по сравнению с первым месяцем лечения, достоверного снижения данного показателя не обнаружили. Различия между группами НТК и СПТ по данному показателю также были достоверными.

Это, безусловно, очень важные клинические показатели в эффективности лечения больных туберкулезом легких, которые, как можно предположить, стали следствием нормализации регулирующих систем организма в результате комплексного подхода к лечению впервые выявленного инфильтративного туберкулеза легких с применением метода антистрессовой нейротехнологической коррекции. Сохранение некоторых из эмоциональных, психомоторных, нейровегетативных, иммунных и гормональных нарушений в процессе комплексной противотуберкулезной терапии у пациентов обеих групп могло быть обусловлено токсическим действием противотуберкулезных препаратов (Воронкова и др., 2006).

Таким образом, у больных впервые выявленным инфильтратив-ным туберкулезом легких отмечаются существенные нарушения индивидуальных показателей психомоторных функций, вегетативной регуляции, иммунной системы (прежде всего, ее фагоцитарного звена) и гормонального статуса, что необходимо принимать во внимание при построении стратегии повышения эффективности комплексной терапии. Сочетанное применение, наряду с традиционной химиотерапией, антистрессовой нейротехнологической коррекции повышает эффективность терапии больных впервые выяв-

ленным инфильтративным туберкулезом легких путем оптимизирующих и/или протективных влияний на психомоторные, нейровегетативные, иммунные и гормональные процессы, определяющие состояние систем неспецифической резистентности макроорганизма.

ВЫВОДЫ

1. До лечения эмоциональный статус больных впервые выявленным туберкулезом легких по сравнению со здоровыми характеризуется достоверно более высокими показателями депрессии и алекситимии.

2. В психомоторном и нейровегетативном статусах у пациентов до лечения обнаружено выраженное замедление психомоторной активности и ухудшение работы механизмов распределенного внимания, в нейровегетативном - достоверное снижение интегральных показателей и ТР), отражающее общее ослабление регулирующих влияний со стороны симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы и уменьшение адаптивного ресурса в вегетативном контуре регуляции.

3. В иммунном и гормональном статусах пациенты до лечения характеризуются явлениями лимфоцитоза, выраженным снижением активности фагоцитарного звена иммунной системы, подавлением продукции ДЭА-С и повышенными концентрациями АКТГ.

4. В результате лечения пациенты в группе НТК по сравнению с группой СПТ характеризуются достоверно более выраженными эффектами нормализации психомоторной активности (улучшение функций распределенного внимания).

5. В нейровегетативном статусе у пациентов группы НТК по сравнению с группой СПТ в результате терапии наблюдается достоверное повышение интегрального показателя БОИИ, отражающее усиление комплексных регулирующих влияний со стороны симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы и общее повышение исходно сниженного адаптивного ресурса в вегетативном контуре регуляции.

6. Пациенты в группе НТК по сравнению с группой СПТ демонстрируют достоверно более выраженные эффекты оптимизации иммунного статуса по показателям фагоцитарной активности моноцитов и гранулоцитов, а также отсутствие снижения процент-

ного содержания натуральных киллеров (СБ 16+), характерного для больных в группе СПТ.

7. В гормональном статусе пациенты в группе НТК обнаруживают достоверное повышение концентраций ДЭА-С до уровня КИ и тенденцию к снижению повышенных концентраций кортизола, в то время как у пациентов группы СПТ положительная динамика по данному показателю отсутствует, а концентрации кортизола демонстрируют тенденцию к повышению.

8. В группе НТК динамика по закрытию полостей распада терапевтическим путем, срокам прекращения бактериовыделения и переносимости противотуберкулезных препаратов оказалась достоверно более благоприятной, чем в группе СПТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки и динамического мониторирования состояния систем неспецифической резистентности пациента с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких рекомендовано применять до лечения и в процессе специфической противотуберкулезной терапии методы современной психофизиологии и нейро-иммуноэндокринологии, позволяющие получать объективную информацию о состоянии и глубине резерва адаптивно-приспособительных возможностей организма. Рекомендовано использовать следующие индивидуальные показатели: в эмоциональной сфере -депрессию, алекситимию; в психомоторной сфере - тесты на состояние механизмов внимания; в нейровегетативной сфере - интегральный показатель вариабельности сердечного ритма 80№4 (стандартное отклонение величин нормальных интервалов 11-11), характеризующий вариабельность ритма сердца в целом и зависящий от влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы; в иммунной системе - состояние ее фагоцитарного звена; в гормональном статусе - концентрации в плазме крови дегидроэпиандростерон-сульфата и кортизола.

2. В процессе комплексного химиотерапевтического лечения больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких при сочетанном применении антистрессовой нейротехно-логической коррекции с помощью метода аудио-визуально-вибро-

тактильной стимуляции рекомендовано проводить по 2 - 3 сеанса стимуляции в неделю (длительность одного сеанса - 30 мин) в течение всего периода терапии. В первые 2 мес специфической терапии рекомендовано использование программ, индуцирующих глубокую психическую релаксацию с длительной прогрессивной мышечной релаксацией и выходом в состояние активного бодрствования; в последующие два месяца - аналогичные программы, но с переводом пациента к окончанию сеанса в состояние физиологического сна.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Колесникова О.В. (соавт. Афтанас Л.И.) Психофизиологическая оптимизация психовегетативного статуса и эффективность терапии у больных с впервые выявленной инфильтративной формой туберкулеза легких // Бюллетень Сибирской Медицины. Тезисы докладов V Сибирского физиологического съезда. - Новосибирск, 2005. - Т. 4. Приложение 1. - С. 175.

2. Колесникова О.В. (соавт. Афтанас Л.И.) Психофизиологические подходы в терапии больных впервые выявленным туберкулезом легких // Сборник тезисов 13-го Международного конгресса по Приполярной медицине. - Новосибирск, 2006. - С. 140.

3. Колесникова О.В. (соавт. Афтанас Л.И.) Психофизиологические подходы в терапии больных с впервые выявленным туберкулезом легких И Сборник тезисов I Международного конгресса «Психосоматическая медицина - 2006». - СПб, 2006. - С. 109.

4. Колесникова О.В. (соавт. Афтанас Л.И., Краснов В.А., Свис-тельник A.B., Колпакова Т.А., Труфакин В.А.) Эффекты психофизиологической коррекции в комплексной терапии больных туберкулезом легких: (I) анализ психомоторных функций и нейровегета-тивной регуляции // Бюллетень СО РАМН. - 2006. - №3 (121). - С. 90 - 98.

5. Колесникова О.В. (соавт. Афтанас Л.И., Краснов В.А., Свис-тельник A.B., Колпакова Т.А., Труфакин В.А.) Эффекты психофизиологической коррекции в комплексной терапии больных туберкулезом легких: (II) анализ гормонального и иммунного статусов // Бюллетень СО РАМН. - 2006. -№3 (121). - С. 99-105.

6. Колесникова O.B. (соавт. Афтанас Л.И., Краснов В.А., Свис-тельник A.B., Колпакова Т.А., Труфакин В.А.) Оптимизирующие эффекты сочетанного применения антистрессовой психофизиологической коррекции в комплексной терапии больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких // Пробл. туб. -

2006.-№ 12.-С. 11-14.

Соискатель

Колесникова О.В.

Подписано в печать 25.12.2006. Формат 60x84/16. Гарнитура Тайме. Бумага Zoom plus. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 39.

Отпечатано с оригинал-макета, подготовленного в редакционно-издательском отделе ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН 630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2

Актуальность проблемы.

В течение последнего десятилетия в Российской Федерации и ряде других стран отмечен рост заболеваемости туберкулезом, в том числе его лекарственно-устойчивыми формами. В настоящее время во многих странах мира, в том числе и в России, внедряется стандартизованная программа лечения туберкулеза, в которой в недостаточной степени учтены индивидуальные особенности течения болезни, а ключевым звеном в терапевтической стратегии по-прежнему остается совершенствование специфической антибактериальной терапии с использованием многочисленных патогенетических средств коррекции наблюдаемых патофизиологических нарушений. Между тем, фтизиатры, даже при индивидуальном подходе к терапии, далеко не всегда принимают во внимание факт стрессогенного воздействия заболевания в ответ на сообщение больному о диагнозе "туберкулез", особенности эмоционального статуса больного, состояние его регуляторных систем и влияние совокупности этих факторов на течение и исход заболевания. В то же время, данные литературы последних лет позволяют считать, что одним из существенных факторов полноценного заживления туберкулезного воспаления является высокий индивидуальный биологический ресурс макроорганизма, особенности его эмоционального, нейровегетативного, иммунного и гормонального статусов (Кеуеп, 1998; Валиев, 1999; Казимирова, 1990; Филинюк, 2006).

По данным ряда исследований на эмоциональном уровне больные острыми формами туберкулеза характеризуются внутренней напряженностью, сниженным настроением и/или суицидальными тенденциями, эмоциональной холодностью, неадекватностью эмоциональных реакций, нарушениями психовегетативного взаимодействия (Валиев, 1999; Сухова, 2004). Со стороны центральной нервной системы отмечаются признаки ее органического поражения, со стороны высших психических функций - угнетение когнитивных процессов, а на уровне вегетативной нервной системы - синдромы вегетативной дизрегуляции (Казимирова, 1990; Лейбзон, 1959; Суколовская, 1975; Труфакин с соавт, 2004). Развитие, течение и исход туберкулезного процесса во многом определяются и состоянием иммунно-гормонального статуса организма. Кроме того, противотуберкулезные химиопрепараты оказывают токсическое влияние на системы неспецифической резистентности и специфического иммунитета, которые обеспечивают регрессию туберкулезного воспаления (Земляная, 2006; Вольф, 2004). В настоящее время сформированы определенные представления об иммунных реакциях при туберкулезе. На фоне имеющихся изменений количества клеточных субпопуляций лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD4/CD8, CD16+, CD19+), у больных туберкулезом нарушается координация клеточного взаимодействия и функциональная активность лимфоцитов (Новицкий с соавт., 2006; Вольф с соавт., 2004; Zhang et al., 2006; Deveci et al., 2006; Yildiz. et al., 2001). В то же время, основным нарушением в иммунной системе при туберкулезе является снижение активности ее фагоцитарного звена (Кисина с соавт., 2005; Комогорова с соавт., 2005; Филинюк с соавт., 2006), а тенденция к восстановлению этой функции в условиях стандартной химиотерапии весьма низкая (Вольф с соавт., 2004; Филинюк с соавт., 2006). Гормональные нарушения при туберкулезе также высоко вероятны, поскольку ряд цитокинов, которые продуцируются во время заболевания, влияют на динамику инфекционно-воспалительного процесса

Rey et al, 2006), однако характер гормонального ответа при данной патологии изучен в недостаточной мере. В сравнительно немногочисленных работах отмечают, что у пациентов в целом сохраняется центральный контроль продукции глюкокортикоидов, однако периферический метаболизм, особенно в легких, нарушается в сторону увеличения активного метаболита кортизола (Baker et al., 2000). В ряде публикаций показано глубокое подавление концентраций дегидроэпиандростерона (ДЭА), дегидроэпиандостерон-сульфата (ДЭА-С), и тестостерона наряду с умеренным повышением концентраций кортизола, эстрадиола, пролактина и тиреоидного гормона (Kelestimur et al., 1994; Keven et al., 1998; Francois Venter et al., 2006; Rey et al., 2006). А разнонаправленные изменения ДЭА-С и кортизола (соответственно снижение и повышение концентраций) предлагается использовать в качестве клинического маркера эффективности терапии (Francois Venter et al., 2006).

С учетом изложенного выше особую актуальность приобретают вопросы как индивидуальной индикации состояния систем резистентности макроорганизма при туберкулезе (до лечения и в процессе терапии), так и повышения эффективности комплексного лечения с дополнительным использованием нефармакологических технологий коррекции и оптимизации функционирования этих систем.

По результатам единичных исследований известно, что включение в комплекс лечения специальных нефармакологических методов коррекции психологического и эмоционального статуса пациентов (например, психотерапии) приводит к существенному повышению эффективности комплексной терапии. У пациентов отмечается редукция эмоционального стресса, депрессии и суицидальных тенденций, повышение эффективности когнитивного функционирования, нормализация психовегетативных взаимоотношений (Валиев, 1999; Малкина-Пых, 2003). Альтернативный подход заключается в сочетанном применении методов антистрессовой нейротехнологической психофизиологической) коррекции, основанных на эффектах слабых ритмических световых, звуковых и вибротактильных воздействий в частотных диапазонах биоэлектрической активности головного мозга (4.5-16 Гц) как мощном средстве переключения внимания от внешних источников информации на внутренние. Одновременная мультимодальная стимуляция с изменяющейся частотой прерывистых воздействий вызывает синхронизацию ранее нескоррелированных источников спонтанной ритмики головного мозга, приводит к переупорядочиванию корковых нейронных сетей и ликвидации, обусловленных стрессом, очагов "застойного" возбуждения в мозге (Судаков, 1997, 2003; Труфакин с соавт., 2004; Teplan et al., 2006). В результате происходит снятие психического и соматического напряжения, синхронизация гомеостатических систем, нормализация баланса между ветвями симпатической и парасимпатической нервной системы, улучшение функционального состояния иммунной системы, нормализация биоэлектрической активности мозга и межполушарных взаимоотношений. Эффекты релаксации сопровождаются генерацией ярких зрительных образов и переживанием положительных эмоций всем телом (Brauchli, 1993; Brauchli et al., 1995; Walach, Kaseberg, 1998; von Gizycki et al., 1998; Salansky et al., 1998; Timmermann et al., 1999; Sakowitz et al., 2000; Hirota et al., 2001; Jin et al., 2002; Stevens et al., 2003; Труфакин с соавт., 2004; Teplan et al., 2006).

Цель и задачи исследования.

Цель работы состоит в оценке эффективности сочетанного применения психофизиологического метода антистрессовой нейротехнологической коррекции в процессе комплексного химиотерапевтического лечения больных впервые выявленным туберкулезом легких.

В соответствии с этой целью поставлены следующие задачи:

1. Выявить патофизиологические особенности эмоционального, психомоторного, нейровегетативного, иммунного и гормонального статусов больных впервые выявленной инфильтративной формой туберкулеза легких до лечения.

2. В клинической группе сравнения оценить влияние стандартной противотуберкулезной химиотерапии на динамику изменений эмоционального, психомоторного, нейровегетативного, иммунного и гормонального статусов в процессе лечения.

3. В клинической экспериментальной группе оценить влияние сочетанного использования стандартной противотуберкулезной химиотрепаии и метода антистрессорной психофизиологической коррекции на динамику изменений эмоционального, психомоторного, нейровегетативного, иммунного и гормонального статусов в процессе лечения.

4. Провести сравнительный анализ клинической эффективности лечения больных впервые выявленной инфильтративной формой туберкулеза в условиях стандартной противотуберкулезной химиотерапии и при сочетанном использовании метода антистрессовой психофизиологической коррекции.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Больные впервые выявленным туберкулезом легких до лечения характеризуются рядом патофизиологических нарушений, свидетельствующих о снижении неспецифической резистентности макроорганизма и уменьшении его адаптивного ресурса по показателям эмоционального статуса, психомоторной активности и нейровегетативной регуляции, а также иммунной и гормональнй систем.

2. Применение метода антистрессовой нейротехнологической коррекции в сочетании со стандартной химиотерапией приводит к значимому повышению адаптивных возможностей систем неспецифической резистентности у больных впервые выявленным туберкулезом легких.

3. Применение метода антистрессовой нейротехнологической коррекции в сочетании со стандартной химиотерапией приводит к достоверно более благоприятной динамике закрытия полостей распада терапевтическим путем, сокращению сроков бактериовыделения и снижению количества случаев возникновения побочных реакций на антибактериальные препараты у больных впервые выявленным туберкулезом легких.

Научная новизна исследования.

В динамическом исследовании с помощью комплексного подхода установлено, что больные впервые выявленным туберкулезом легких характеризуются рядом системных патофизиологических нарушений, свидетельствующих о снижении неспецифической резистентности макроорганизма и уменьшении его адаптивного ресурса. Это отражается в эмоциональном статусе -в более высоких показателях депрессии и алекситимии; в психомоторном - в ухудшении работы механизмов оперативного и распределенного внимания; в нейровегетативном - в снижение интегральных показателей вариабельности сердечного ритма; в иммунном и гормональном статусах - в выраженном подавлении активности фагоцитарного звена иммунной системы и продукции нейростероида дегидроэпиандростерон-сульфата.

Впервые показано, что сочетанное применение, наряду с традиционной химиотерапией, метода антистрессовой нейротехнологической коррекции достоверно повышает адаптивные ресурсы больного туберкулезом, оказывая более выраженное оптимизирующее и/или протективное влияния на психомоторные, нейровегетативные, иммунные и гормональные процессы.

По данным длительного клинического наблюдения (до 8 месяцев от момента поступления в стационар) впервые установлено, что клинические эффекты сочетанного применения метода антистрессовой нейротехнологической коррекции заключаются в достоверно более благоприятной динамике закрытия полостей распада терапевтическим путем, сокращении сроков бактериовыделения и снижении количества случаев возникновения побочных реакций на антибактериальные препараты.

Теоретическое и научно-практическое значение работы.

Результаты, полученные в настоящем динамическом клинико-патофизиологическом исследовании, расширяют теоретические представления как о состоянии неспецифических систем резистентности у больного впервые выявленным туберкулезом легких, так и о сравнительной динамике изменений адаптивных ресурсов макроорганизма в процессе стандартной противотуберкулезной химиотрепаии и в условиях сочетанного применения метода антистрессовой психофизиологической коррекции.

В результате выполнения работы разработаны оригинальные методики сочетанного применения антистрессовой аппаратной психофизиологической коррекции, основанной на эффектах слабых ритмических световых, звуковых и вибротактильных воздействиях в частотных диапазонах биоэлектрической активности головного мозга, наряду со стандартной химиотерапией при лечении впервые выявленного инфильтративного туберкулеза легких.

Выделены наиболее индикативные показатели динамического мониторирования функционального состояния систем неспецифической резистентности больного, которые в будущем можно использовать в качестве прогностических маркеров эффективности терапии.

Результаты настоящего исследования и разработанные методы внедрены в практику работы терапевтических отделений ФГУ "НОВОСИБИРСКИМ НИИ ТУБЕРКУЛЕЗА" РОСЗДРАВА.

Основные результаты были доложены в виде устных докладов на V Сибирском съезде физиологов (г. Томск, 2005г.), I Международном конгрессе "Психосоматическая медицина - 2006" (г. Санкт - Петербург, 2006г.), 13-ом Международном конгрессе по Приполярной медицине (г. Новосибирск, 2006г.) и внутрибольничных конференциях в Новосибирском научно-исследовательском институте туберкулеза.

Результаты работы опубликованы в 6 печатных трудах, из них статей в центральных отечественных журналах - 3.

ГЛАВА 8. ВЫВОДЫ.

1. До лечения эмоциональный статус больных впервые выявленным туберкулезом легких по сравнению со здоровыми характеризуется достоверно более высокими показателями депрессии и алекситимии.

2. В психомоторном и нейровегетативном статусах у пациентов до лечения обнаружено выраженное замедление психомоторной активности и ухудшение работы механизмов распределенного внимания, в нейровегетативном - достоверное снижение интегральных показателей и ТР), отражающее общее ослабление регулирующих влияний со стороны симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы и уменьшение адаптивного ресурса в вегетативном контуре регуляции.

3. В иммунном и гормональном статусах пациенты до лечения характеризуются явлениями лимфоцитоза, выраженным снижением активности фагоцитарного звена иммунной системы, подавлением продукции дегидроэпиандростерон-сульфата (ДЭА-С) и повышенными концентрациями адренокортикотропного гормона (АКТГ).

4. В результате лечения пациенты в группе нейротехнологической коррекции по сравнению с группой стандартной противотуберкулезной терапии характеризуются достоверно более выраженными эффектами нормализации психомоторной активности (улучшение функций распределенного внимания).

5. В нейровегетативном статусе у пациентов группы нейротехнологической коррекции по сравнению с группой стандартной противотуберкулезной терапии в результате терапии наблюдается достоверное повышение интегрального показателя БОМЧ (стандартное отклонение величин нормальных интервалов Я-Я), отражающее усиление комплексных регулирующих влияний со стороны симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы и общее повышение исходно сниженного адаптивного ресурса в вегетативном контуре регуляции.

6. Пациенты в группе нейротехнологической коррекции по сравнению с группой стандартной противотуберкулезной терапии демонстрируют достоверно более выраженные эффекты оптимизации иммунного статуса по показателям фагоцитоза на моноцитах и гранулоцитах, а также отсутствие снижения процентного содержания натуральных киллеров (СБ16+), характерного для больных в группе стандартной противотуберкулезной терапии.

7. В гормональном статусе пациенты в группе нейротехнологической коррекции обнаруживают достоверное повышение концентраций ДЭА-С до уровня контрольных испытуемых и тенденцию к снижению повышенных концентраций кортизола, в то время как у пациентов группы стандартной противотуберкулезной терапии положительная динамика по данному показателю отсутствовала, а концентрации кортизола демонстрировали тенденцию к повышению.

8. В группе нейротехнологической коррекции динамика по закрытию полостей распада терапевтическим путем, срокам прекращения бактериовыделения и переносимости противотуберкулезных препаратов оказалась достоверно более благоприятной, чем в группе стандартной противотуберкулезной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для оценки и динамического мониторирования состояния систем неспецифической резистентности пациента с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких рекомендовано проводить до лечения и в процессе специфической противотуберкулезной терапии методы современной психофизиологии и нейроиммуноэндокринологии, позволяющие получать объективную информацию о состоянии и глубине резерва адаптационно-приспособительных возможностей организма. Рекомендовано использовать следующие индивидуальные показатели: в эмоциональной сфере - депрессия, алекситимия; в психомоторной сфере - тесты на состояние механизмов внимания; в нейровегетативной сфере - интегральный показатель вариабельности сердечного ритма SDNN (стандартное отклонение величин нормальных интервалов R-R), характеризующий вариабельность ритма сердца в целом и зависящий от влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы; в иммунной системе - состояние ее фагоцитарного звена; в гормональном статусе - концентрации в плазме крови дегидроэпиандростерон-сульфата и кортизола.

2. В процессе комплексного химиотерапевтического лечения больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких при сочетанием применении антстрессовой нейротехнологической коррекции с помощью метода аудио-визуально-вибротактильной стимуляции рекомендовано проводить по 2-3 сеанса стимуляции в неделю (длительность одного сеанса - 30 мин) в течении всего периода терапии. В первые 2 месяца специфической терапии рекомендовано использование программ, индуцирующих глубокую психическую релаксацию с длительной прогрессивной мышечной релаксацией и выходом в состояние активного бодрствования; в последующие два месяца - аналогичные программы, но с переводом пациента к окончанию сеанса в состояние физиологического сна.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Колесникова О.В. (в соавторстве с Афтанас Л.И.) Психофизиологическая оптимизация психовегетативного статуса и эффективность терапии у больных с впервые выявленной инфильтративной формой туберкулеза легких // Бюллетень Сибирской Медицины. Тезисы докладов V Сибирского физиологического съезда. -2005г. - Т. 4. Приложение 1. - С. 175.

2. Колесникова О.В. (в соавторстве с Афтанас Л.И.) Психофизиологические подходы в терапии больных впервые выявленным туберкулезом легких // Сборник тезисов 13 Международного конгресса по Приполярной медицине, Новосибирск. -12-16 июня, 2006г. - С. - 140.

3. Колесникова О.В. (в соавторстве с Афтанас Л.И.) Психофизиологические подходы в терапии больных с впервые выявленным туберкулезом легких // Сборник тезисов I Международного конгресса "Психосоматическая медицина -2006". - 2006г. - С. - 109.

4. Колесникова О.В. (в соавторстве с Афтанас Л.И., Краснов В.А., Свистельник A.B., Колпакова Т.А., Труфакин В.А) Эффекты психофизиологической коррекции в комплексной терапии больных туберкулезом легких: (I) анализ психомоторных функций и нейровегетативной регуляции // Бюллетень СО РАМН. - 2006. - №3 (121). - С. 90-98.

5. Колесникова O.B. (в соавторстве с Афтанас Л.И., Краснов В.А., Свистельник A.B., Колпакова Т.А., Труфакин В.А) Эффекты психофизиологической коррекции в комплексной терапии больных туберкулезом легких: (И) анализ гормонального и иммунного статусов // Бюллетень СО РАМН. -2006.-№3 (121)-С. 99-105.

6. Колесникова О.В. (в соавторстве с Афтанас Л.И., Краснов В.А., Свистельник A.B., Колпакова Т.А., Труфакин В.А) Оптимизирующие эффекты сочетанного применения антистрессовой психофизиологической коррекции в комплексной терапии больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких // Пробл. туб. - 2006. - № 12. - С. 11-14.