Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Коррекция нарушений неспецифической резистентности при хирургическом лечении острого гнойного холангита и механической желтухи

РГ6 од

/ 3 МАП 1333

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи С Л УХАЙ Евгений Юрьевич

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ГНОЙНОГО ХОЛАНГИТА И МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

14.00.27. — ХИРУРГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

БАРНАУЛ—1993

Работа выполнена в 'Алтайском государственном медицинском институте.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Я. Н. Шойхет

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. И. Оскретков; доктор медицинских наук А. Ф. Лазарев

Ведущая организация: Красноярский государственный медицинский институт.

Защита состоится «Ж» кли2л3 1993 г. » _ часов

на заседании специализированного совета (К 084.25.01) по специальности 14.00.27. — Хирургия, при Алтайском государственном медицинском -институте по адресу: 656099, Барнаул, проспект Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского июетдгт^та.

Автореферат разослан оДу* сииилмУ 1993 г. Ученый секретарь специализированного

совета кандидат медицинских наук С. В, ТЮТЮННИКОВ

Острый .гнойный холаяглт и механическая желтуха остаются нерешенными проблемами хирургии внепеченочных желчных путей (В.К.Гостшцев и соавт., 1991; Р. А. а£. , 1990)'.

Актуальность проблемы возросла в последние годы в связи с ростом хирургической активности, особенно у больных пожилого и старческого возраста, распространением инвазивных диагностических и лечебных мероприятий, нарудавпдах автономность желче-внводящай системы (Б.А.Королев и соавт., 1990; В Л.Родионов и соавт., 1991; НА. Аис^'ю е! а1, 1988).

Высокая летальность при механической желтухе к остром гнойном холангите,' частой причиной которой являются гнойно-септиче-сете осложнения (В.А.Вишневский и соавт., 198?; В.С.Земсков и соавт,, 1987; 3. Рвг^мазопо{., 1989), взаимосвязь развития гнойных осложнений с нарушениями неспевдфической резистентности (С.М.Белоцкий и соавт., 1985 ; В.Г.Рябцев я соавт., 1989; М.И.Кузин и соавт., 1990) обуславливают актуальность изучения клеточных и гуморальных защитных реакпий у этой группы больных.

Большинство авторов судят о нарушениях иммунобиологической резистентности при механической гглтухе и гнойном холангите преимущественно по системным фактора« (Э.И.Гальперин и соавт., 1988.; С.Оельбра и соавт., 1392). Работы, посвяшэнныэ комплексной .оценке "меетнкх" и "общах" факторов резистентности единичны и носят противоречивый характер (Б.Г.Медведев и соавт., 1390; С. А .Шалимов и соавт., 1991).

Тесная взаимосвязь развития гнойно-септических осложнений с нарушениям иммунобиологической резистентности потребовала применения иммунокоррекщш в комплексном лечении•острого гнойного холангита и механической яелтухи. Сутдествукшае методы им-мунокоррекгши направлены прем^пестзенко на системное звено резистентности (С.З.Гусманов я соавт., 1991; С3.Лохвицкий и соавт., 1991) и йе учитывают иивдунодепрвссявного действия эи-дотоксикоза (И.И.Долгушн, 1589; В.Г.медведев и соавт., 1990), разобщенности "системных" я "местных" защитных реакций при нарушениях органной мякроциряуяяции (Д.Я.Кулибаба и соавт.,1990; Э.И .Гальперин и ссавт., 1991), поливалентного действия традиционных стимуляторов фагоцитоза. Этим диктуется необходимость дальнейшего изучения прогностической значимости показателей иеспещфпеско!» резистентности крови и желчи, разработки мето-

дов дифференцированной коррекции ищунобиологаческих защитных реакций при хнрурпгческоы лечении гнойного холангита и механической яелтухи. •

Цель и задачу исследования. Целью наашх исследований явилось улучшение результатов хирургического лечения механической желтухи и острого гнойшго холангита.

В ходе исследований необходимо было решить следующие задачи:

1. Осуществить комплексную оценку клеточных и гуморальных защитных реакций в периферической крови и желчи у большее острым гнойным холангитом и механической желтухой.

2. Изучить кинетику системных и местных,клеточных и гуморальных защитных реакций с учетом развития гаойдо-септических осложнений в послеоперационном периоде.

3. Определить прогностическое значение различных нарушений клеточной и гуморальной резистентности в развитии гнойно-септических осложнений при хирургическом лечении острого гнойного холангита и механической келтухи. *

4. Разработать методы дифференцированной коррекции нарушен-., нах иммунобиологических защитных реакций организма у бальных

с етрым гнойным холангитом и механической желтухой.

*},'цучная новизна; Получены новые- данные о разобщенности и кинетике системных и местных,клеточных и гуморальных защитных-реагсций чри хирургическом лечении острого гнойного холангита и механической желтухи в пред- и послеоперационной периодах; характере фагоцитарных, метаболических, протеолвтнческих и проке агулянт них свойств фагоцитов и их роли в развитии гнойно-сег:тических осложнений после операции. Определена клиунологи-чеокие критерии риска у больных с высокой вероятность» развития гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде. Вшфвые определена взаимосвязь коагулирующих свойств иелчи с воспалением в желчных ходах. Научно обоснованы показания к применению аутологлчных экстракорпорально стимулированных лейкоцитов и обменного дискретного плазмафереза с использованная свежезамороженной плазмк в качестве плазмозамещающего раствора для коррекции послеоперахдаокной имг/сгнодепрессии у больных ост-ршл гнойнш холангитом к механической желтухой.Апгюбашш работы проводилась на межафедралшоы заседании / Барнаул, ¿992 /.Результата исследований долоаеяы на 1 Всесоюзной съезде хирургов--геаатологов / Ташкент, 1921 /.

Практическая значимость. Предложен комплекс исследований ' для суядения о состоянии неспецяфяческой резистентности крови ' и келчи у больных острым гноЯикм холангитом' и механической желтухой! Обосновано прогностическое значение ряда 'нарушений фагоцитарных реакций в прогнозирования гнойно-септических осложнений при хирургическом лечении больных острым гнойным.холангитом и механической желтухой- Применение обменного дискретного плазмафереза с свежезамороженной плазмой и транспозиция аутологичных лейкоцитов в комплексном лечении больньлс острым гнойным холангитом и механической яелгухой, улучшает исходы хирургического лечения. * • •

На з'аиадг выносятся следующие основные полояэшш:

I. Комплексная оценка клеточных и гуморальных защитных реакций крови и желчи у'больных острым гнойным холангитом и механической яелтухой 'позволяет прогнозировать гкойно-септичес-кие осложнения и осупестзлять диф$еренгофавайнув коррекцию;

2..У больных острым гнойннм холангитом'и механической аел-тузсой имеется депрессия клеточных механизмов резистентности. Операция сохраняет предоперационную депрессию или приводят г. декомпенсации иммунобиологической резистентности.

- 3. При наличии ингЕбирутацегО действия аутопдазмы ка фагоцитарные индексы полиморфноядерных и монснуклеарннх фагоцитов крови, снижении фагоцитарного индекса и числа в 1,3-2 раза высок риск развития гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде. Сохранение .лейкоцитов.в желчи и проксагулянт-яой активности супернзтанта желча к 7-14 суткам после операции свидетельствует о неблагоприятном течении острого гнойного хс-лангита.

4-, Применение обменного дискретного плазмафереза, свеяеза-морояенной плазмы как плазмозамещающего раствора, транспозиция аутологичных лейкоцитов в комплексном лечении большие 'сстрш гнойным холангитом и механической желтухой улучшает показатели неспецифической резистентности крови и желчи, Приводит к сня-кенню числа гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.

Диссертация состоит из введения,6 глаз, закяше.'шя,выводов. указателя литература„приложения. Список -ткте-ратурн вметает 210 отечественных и 74 иностракик источников. Приложения содержат 65 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал я метода исследования. Б основу работы положены данные о 197 больных. У 66 из них был-острый гнойный хслангит, а у 131 механическая желтуха. У. 124 больных (I группа), из которых у 4? больные был острый гнойный холангит (1а группа), а у 77 механическая желтуха (16 группа), средства коррекции клеточных и гуморальных защитных реакций не применялись. У 73 Сольных (2 груша)' были применены в комплексном лечении средства коррекция клеточннх и гуморальных защитных реакций. Из них у 19 был острый гнойный холангит (2а группа), а у 54 механическая желтухе. У большинства больных причиной острого гнойного холакгита' был холедохолнтяаз (48 %). Реже наблюдались стриктуры и панкреатит - 19 % и 9,1 % соответственно. Опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны наблюдались у 14 % больных. Возраст больных в I группе составлял в среднем 57 лет. Оперировано 8Ь'% больных I группы. У большинства больных операция включала наружное дренирование.внепеченочных желчных ходов. У больных острым гнойным холангятом 1а и 2а групп были.близкие между собой данные о причинах холаагита, сроках госпитализации, половозрастном составе и характере операций, результатах лабораторных исследований, частоте сопутствующих заболеваний.. По числу гнойно-септических осложнений, больные гнойным жолан-гитом 1а группы превосходили Зольных 2а группы.

У подавлявшего большинства больных механическая желтуха развилась вследствие опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны - 61,1 % и холедсхояитааза - 26,6 %. У больных механической желтухой, которым применялась коррекция клеточных и гуморальных эаштных реакций (26 группа), среда причин механической желтухи опухоли наблюдались в 2 раза чаще. Средний возраст был 57 лет. Длительность заболевания у больных механической желтухой составляла 18,6 ч 1,1 суток. Оперировано 98 % больных с механической желтухой. Преобладали операции, завершавшиеся внутренним дренированием. Г.о характеру заболеваний, тяжести течения, больные механической желтухой, которым была применена пеленаправленная иммунокоррекпия (26 группа) в комплексном лечении, была в более тяжелом состоянии (у них чаще в 3 раза наблюдалась пеленочная недостаточность), чем те, которым им-мунокоррекдая не проводилась. А по числу гнойко-септичестас

осложнений больные 16 группы опервяалз больных 26 группу з 2 раза. °

Наряду с общепринятым объемом клинического исследования прсасдалась г.оотлетюная оценка 'неспешгфическоЯ резистентности крови и кздча. Исследоз акие проводили в длна;лпке: до операнчя' (а в гелчи-во вреда операции) я на 1-2, 3-6, 7-14 суткя после операции. Забор желчи дет исследований осуществляли во время операция, а в послеоперационном периоде из наружных желчных дренажей. Оценка клеточного звена неспешфяческой резистентности проводилась по динамике лейкоцитоза, фатоштарной, метаболической, протеолитической я проноагулянтной активности по-лиморфяоядерных лейкоцитов (ЩД) я мононуклезркых фагоцитов (МНФ). Определение фагоцитарной активности проводили с помощью стандартных частиц латекса с аугоплазмой и без нее. Кяс-лородзезясямый метаболизм фагоцитоз оценивался з цитохимическом НСТ-тесте в спонтанпсм гГ стшдуларованнси вариантах. Про-теолитическую активность лейкоцитов определяли по способности расщеплять хромогенннй субстрат - азоальбушга, а прокоагулянт-ную активность лейкоцятов-по укорочештю времени свертывания субстратной плазш. Исследование протеолитяческой и прокоагу-ланткой активности лейкоцитов пр®одзлл в спонтанном, я стимулированном вариантах. Кроме того, в гел-тл определяли прскоггу-лянтнуа активность суперяатанта. О состояний гуморальной резистентности крови и яелчз судпля по концентрации сывороточных имиуноглобулаясз 5а Л, ЗчМ, лазосима и секреторного

V- • *

Для снворогочянх ш-шунсглобулянсв и лазогзтма впочитывались коэффициента - разине отяооеяию концентрации в крсзи к концентрации з желчз, соотаетстзешю для - К3; З^А - Ка; - Км; лизотдгша -

Клеточная и гуморальная резистентность крови л зелчи при хирургическом лечения острого гнойного хслангига. До операции на фоне лейкоцитоза наблюдалось увеличение числа фагоцитирующих ПЯЛ, поглотительная способность ПЯЛ я МН5 была снижена (табл.1). Аутоплазма нз скэзнвала стимулирующего действия на фагоцитарные реакции. Кяслородзевясзмнй метаболизм ПЯЛ, резерв стимуляции ПЯЛ и МНФ была снижены. Не было резерва стимуляции протеолзтаческой активности лейкоцитоз а мснонуклеарно-.;

Таблица I

Факторы резистентности крсви у больных острым гнойным холангитом

в предоперационном периоде

..........- I ...... 1

Факторы резистентности

С" II"

Лейкоциты Фагоцитоз ПЯЛ

Группа .контроля.

г

Больные

Отмытые"

С ву мой

_________ м ! * ™ I Р1 *

!......./3 . |..... 4 ... ! 5 !______7_____1 8

кл»Ю9/л \ 6,2 0,3 II ,3 0,8 <0,001

«И, % 10,0 0,42 16,14 ' 2,74 ^0,05

.. ФЧ 1 8,5 0^35 ...4,74... ....... 0,53 . <0,001__

_ ' т>.% 15,0 0,42 22,0 3,2 <0,05 1

Р2 < 0,001 > 0,05

• «Ч : 7,0 . 0,31 3,96 0,67 <0,01

... . < 0,01' >0,05

Отмнтые т, % 32,0 0,83 32 ' 8,5 >0,05

Фагоцитоз МНФ .ж________ 8Д. __.. 0,35. .. ...1,54___ < 0.01

С аутоплаз- . мой " ш, % р? ФЧ г?. ■ р2 ■ 34',2 '7,9 0,67 < 0,05 ' 0,42 >0.05 40,3 5,74 . 5,9 >0,05 0,85 > 0*05 >0,05 < 0,05

Спонтанный ' Л 2.2 .. 12,44..... 2,74 < 0.02

НСТ~тест ПЯЛ Стимулированный . Р3 . Спонтанный * '..40,5 4,1 < 0.001 21,88 3,61 > 0.05 < 0,001

% 28,? 2.0 27,44 3,87 > 0,05

НСТ-тест ШФ Стимулированный р _________________.. 48,0 ' I,? < 0,001 38,44 5,33 > 0,05 0,05

Продолжение табл.1

!

!

!

!

!

8

Протеолитичес-кая активность лейкоцитов

Спонтанная

Стимулированная Ро

ед»ошг,пл.-

0.085

0,001____0,088

0,008 >0,05

0,100 0,007

___<0.05__

0,085 0,010

____>0.0?___

Протеолитичес-кая активность мононуклеарной фракция__________

Прокоагулянтная активность лейкоцитов

Спонтанная

С тимулиро-ванная Рд

Спонтанная Стимулированная Ро

ед.опт.пл.

0.083

0.001 0.094

0,117 0,010

___<.0,01

228 15 ~

0,098 0,010 __.Jl0.de_

185

22

172

121

21

х.ож.

< 0.05

Прокоагулянтная активность мононуклеарной фракций. _ „

V-

ЗдА,

Лизоцим

Спонтанная

Стимулированная

312

235

< 0,001

.16 10

219 118

<0,01

22 26

г/л г/л г/л Я/мл

12,2 2,0 1,3 29,0

0,27 0,1 0,07 1,9

20,7? 3,1 1,03 39,0

2,22 0,3 0,1 2,0

>0,05

0.010 > 0.0Е

>0,05

>о,ое

<0,02

<0,001. < 0,001

<0,01 < 0.01 < 0,05 <0,01

Примечание: Р^ - достоверность различая с показателями группы контроля;

?2 - достоверность различия показателей с аутоплазмой и без нее; Р3 - достоверность различия спонтанных и стимулированных показателей.

фракции. Высокой была прокоагулянтная активность мононуклеа-ров и стимулированная активность лейкоцитов. Концентрация факторов гуморальной резистентности крови у больных острым гнойным холангитом была повышена. Это свидетельствовало об угнетении клеточных механизмов резистентности и напряженном состоянии гуморального иммунитета.

Операция привела к росту лейкоцитоза па 3 Д х 109/д (Р < .

<0,01). На 3-6 сутки послеоперационного периода"количество лейкоцитов в крови было больше, чем в контроле в 2,4 раза. И только к 7-14 суткам послеоперационного периода происходило снижение лейкоцитоза. При атом количество лейкоците® крови было больше контрольных вдфр в 1,7 раза. На фоне лейкоцитоза происходило снижение фагоцитарного индекса ШЛ при сохранении депрессии поглотительной способности: ФЧ было меньше контрольных данных в- 2,2-2,5 раза; аутоплазма не оказывала посла операции стимулирующего действия на фагоцитарные реакции ПЯЛ и МНФ. Сохранялась после операции и депрессия поглотительной способности ШФ на протяжении 14 суток. Для кислородзависимого метаболизма фагощтсв крови была характерна депрессия ИСТ-гес-та ШЛ при низком резерве стимуляции и снижение метаболического резерва МНФ в течение 2 недель послеоперационного периода. Протеолитическая активность лейковдтсв после операции была на уровне контрольных данных,- а к 7-14 суткам послеоперационного периода в спонтанном варианте превышала контроль на-0,024 ед. олт.пл. (р < 0,02). Выраженной динамика протеолитической активности мононуклеарсв после операции не наблюдалось.

Резерва стимуляции протеолатической активности лейкоцитоз и мононукпеараз не отмечено на протяжении 2 недель после операции. Напротив, прокоагулянтная активность лейкоците© и моно-нуклеаров крови у больных острым гнойным холангитом была постоянно высокой, с достаточным резервом стимуляции. Операция привела к снижению концентрата на 5,82 г/л (Р < 0,05), а ЗдА на 0,99 г/л (Р с 0,02). В. последующие 3-6 сутки после операции -концентрация этих иммуноглобулинов возрастала, а к 7-14 суткам после операции содержание было больше контрольных данных на 5,2 г/л (Р < 0,001), а на 0,79 г/л <Р < 0,02). 3|М и лизонам существенно после операции не изменялись, причем, лизошмная активность была постоянно высокой - на Э,3*/мл

больше контроля (Р < 0,01). Следовательно, после операции у больных острым гнойянм холангитом наблюдалась декомпенсация клеточных механизмов резистентности крови, кратковременная депрессия гуморального иммунитета при высокой прокоагулянтной активности лейкоцитоз и мононуклеаров.

Нелчь, подученная во в?е?ля операции у больных острим гнойным холангитом, содержала форменные элементы в 40 % случаев, среднее число лейкоцитов желчи составляло-(2,6 ¿0,31) х 10 /л. Преобладающими форменными элементами были ПЯЛ - 92 +3,1 макрофаги составляли 7,2 + 1,9 Ч. У большинства больных лейкоциты в желчи исчезали в течение 1-6 суток после операции. В дальнейшем лейксшты з яелчп ссхраатлись у больных с затяжным и осложненным течением острого гнойного ходангата (неустроенное препятствие з хедчинх ходах, холангиогенные абсцессы печени, пплсфлебит). Содержание лейкоцитов в нелчл имело тенденций к снижению, одновременно отмочены изменения в лейкоцитарной формуле - снижение процентного содержания ПЯЛ л рост доли макрофагов. Фагоцитарные свойства лейкоцитов яелчи характеризовалась сниженной поглотительной способностью ПЯЛ - фагоцитарное число было меньше ссответствугацхх показателей ГИЛ крсви в 1,02,2 раза и< сниженной поглотительной способностью МНФ на 3-14 сутки послеоперационного периода - било меньше соответству-. юиях показателей КБ® крсаи в 2-3 раза Стабл.2).

Кяслородэавксшйй катаболизм ПЯЛ келча во время операция п в течете 6 суток после операции не отличался от метаболизма ПЯЛ крозп, а яа 7-14 сутки послеоперационного периода IICT-tsct ПЯЛ аелчп был меньше НСТ-теста ПЯЛ крсви в 2,3-2,6 раза. Кяс-лородззвпегмнй метаболизм Ш1Ф келчк страдал значительно меньше, и показателя НСТ-теста статибтгческя достоверно не отличались от соответствующих показателей кревп.

Протеелатячеелая акпэнссть лейкоцитоз яелчи во время операции была больше, чел активность лейкоцитоз крова на 0,053 ел. опт.пл. (Р <0,01). После операции протеолятачесдая активность лейкоцитов яелчи снижалась, но при неблагоприятном течении гнойного ходякгятз энозь увеличивалась. Напротив, прокоагулант-ная активность лейкоцитоз желчи имела стабильный характер и не отличалась сг активности лэ*ксцятоз 'кргаи.

Гуморальный пкздтитзт желчи характеризовался стабильно:!

а

Таблица 2

Сравнительная характеристика свойств фагоцитов крови и нелчи у больных острым гнойным холанги-том во время операции

Свойства Фагоцитов

Активация-!-

±т

Желчь

' + ГО -

} I

-4 Р

Фагоцитоз ПЯЛ

мл

Фагоцитоз МНФ -$4

■» _

НСТ-тест ТШ, %

НСТ-теот МНФ,

16,14 2.74 10,0 2,0 >0,05

"4,74 0,53 2,2 0,2 <0,001

32,57 8,5 21,2 3.3 >0,0£

5,54 0,7~ 4,5 0,3 >0,05

Спонтанней._____12,44 2,74 13,0 1,3 >0,05

Стимулн- 21,88 3,61 26,0 2,8 >0,05 рсванный

Спонтанный

27.44 3,87 24,0 2,9 >0,05

Стимула- 38,44 5,33 41,0 3,8 >0,05 роввяный

П ротеолитическая активность лейкоцитов, ед.опт.пл.

Спснтан- 0,014

нея 0,088 0,008 0,141 <0,01

Протеолитичеггкая активность моно-нуклеарной фракции, ед.опт.пл.

С пснтйн*

ная 0,094 0,01 0,114 0,007 >0,05

Прокоагулянтная активность лейкоцитов ,. с

Спонтанная_________185_

Стимулированная 121

22 230 21 >0.005 21 195 40 >0,05

Т?рскоагулянтная Спснтан- _______ __ „ „

активность ыоно- ная £19 22 240____30 >0,05

нуклеарной фрак- Ствдули- 118 26 180 25 >0,05

11211' с рованная

концентрацией сывороточных и секреторных иммуноглобулинов и лвзошша и стабильными коэффициентами кс, Км, Кд.

^Прокоагулннтяая активность суперна тента желчи определялась у ffi Í больных, оперированных по поводу острого гнойного холан-гита. В последующие I-S сутки послеоперационного периода проко-гулянтная активность супернатанта желчи исчезала у К ?! больных. К 7-14 суткам после операции прокоагулянтная активность определялась у больных с осложненным течением острого гнсяного холангита.

Таким образок, прокоагулянтная активность супернатанта желчи у больных острым гнойным холангитом наблюдалась в большем числе случаев, чем лейкоциты в желчи.

Клеточная и гуморальная резистентность крови и желчи при хирургическом лечении механической желтухи. Общее количество лейкоцитов кровя у больных механической желтухой было больше, чем в контрольной группе на 1,2 х Ю9/л (Р < 0,02). Фагоцитоз ПЯЛ до операции характеризовался высоким фагоцитарным индексом - в 2,3 раза больше контрольных цифр - и низкой поглотительной способностью - на 80 % меньше контроля СгаблЛ). Фагоцитарная активность МНФ до операции у больных механической желтухой не отличалась от контрслышх данных. Аутоплазма существенного влияния на течение фагоцитарных реакций не оказывала. Кислород-зависимый метаболизм ПЯЛ был снижен в спонтанном варианте на 10,1 % (Р < 0,001), а в стимулированном варианте в 2,3 раза, НСТ-тест МНФ был меньше контрольных показателей только в стимулированном варианте - на 14,5 (Р < 0,02). Протеолитическая активность лейкоцит® у больных механической желтухой не отличалась от контрольных данных. Напротив, прокоагулянтная активность лейкоцитов и мононуклеарпв крови бшга значительно выше, чем в группе контроля - в 1,7-2,2 раза. Гуморальный иммунитет характеризовался певшенвнм содержанием ÜJA - на 0,96 г/л больше (Р < 0,02), чем в контроле. Следовательно, у больных механической желтухой до операции наблюдается депрессия клеточных механизмов резистентности при высокой прокоагулянтной активности фагоцитов. Высокое содержание в сыворотке крови объясняется нарушением секреция иммуноглобулинов с желчью вследствие механической желтухи. Операция приводила к росту лейкоцитоза на 3,0- х Ю9/л (Р < 0,001), но уже к 3-6 суткам

Таблица 3

Факторы резистентности крови у Сольных механической желтухой в предоперационном периоде

Факторы резистентности

I..

! ' 1 Группа контроля !

! Активапия Я сказатели! м Г

-----1--1—й---1——

! 2 1 3 ! 4 ! 5 1

Больные

—I-------

4—ию—и

8

Лейкоциты

_клх|09/л___0,3______7,4

0,3

<0.02

Фагоцитоз ПЯЛ Отмытые ш, % 54 10,0 0,42 8:5 0.35 22.6 4:7 4,0 0.6 •«0,01 <0.001

К С ауто- пл83м0й «И, % Р2 ФЧ г? . Р2 15,0 0,42 < 0,001 7,0 0,31 . <0,01 21,8 6,7 3,6 >0.05 0,6 >0,0Б >0,05 >0,05

Фагоцитоз МНФ Отмытые ФЧ 32,0 0,83 8.3 0,35 38,5 6'.9 4,9 0.9 >0,05 >0.05

С ауто-плазмой «и, % Рр ФЧ рс Р2 34,2 0,67 <0,05 7,9 0,42 : >0,05 . 43,4 6,2 7,7 >0,06 0,7 > 0,05 >0,05 >0.05

Спонтанный 21 т0 2,2 __нца. 1Р4 < 0.001

НСТ-теот ПЯЛ Стамулиро-. . ванный рз 40,6 4,1 <0,001 17,8 2,4 <0,02 <0,001

Спонтанный 2е*3 2.0 23,9 5а 0.05

НСТ-тест МНФ С та мутированный рз " ' % - 48,0 . 1,7 4 0,001 33,5;. 5,6 > 0,05. < 0,02

Продолжение та<5л.З

I Г ~2~~ ! з" I 4 " ! 5 ! 6 1 7 ! 8

Протеолитическая Спонтанная 0,085 0,001 0,066 0,006 »0.05

ЛеЙ~ Стамулиро- ед.оаг.пд. одоо 0,007 0,036 0,012 >0,05 коцатс, вшшбя% <0>05 >0105

1! роте оли тач ье- Спонтанная 0,083 0,001 __0.086 0,006 >0,05

Сдаро^Л.сит.ил. 0Д17 0,010 0,039 0,001. <0,05 фракции ва1ЫаЯ Р3 <0,01 >0,05

Прокоагулннт- Спонтанная , 228___1Б__151_14_< 0,001

С 51кВоК001Ь »Г С • I® 4- 104 17 <0.001

ва«„.ая <0,01 <0,05

Ирокоагултат- Спонтанная 312_16_179_15_< 0,001

^ой» с 235 ппт10 109 пт1? <0'°01

фракции вслпая 13 ■_ 4 0,001 ___< 0,01__

г/л 12,2 0,27 13,4 1,3 0,05

1|А г/л 2,0 ' 0,1 -2,96 0,37 0,02

г/л 1,3 0,07 1,29 0,18 .0,05

ЛизошШ 3/мл 29,0 1,9 32,8 2,9 0,05

Примечание: Р|- - достоверность различия с показателями группы контроля;

Р2 - достоверность различия показателей с аутоплаэмой и без нее; Ро - достоверность различия спонтанных и стшлулированиых показателей.

-после операши концентрация лейкоцитов не отлеталась ст контрольных гофр. Фагоцитарные реакции ПЯЛ после операции существенно не изменялись - сохранялась депрессия поглотительной способности ПЯЛ. Оперативное вмешательство вызвало депрессию фагоцитоза МНФ: фагоцитарное число ЫНФ ъ 1-2 сутки после операции снизилось в 2 раза по сравнению с контрольными данными и оставалось ниже их на 2,5-2,9 (Р < 0,01) с 3 по 14 сутки послеоперационного периода. Аутоплазма после операции у больных механической желтухой не оказывала стимулирующего действия на фагоцитарные реакции ПЯЛ, а сниженное ФЧ мононуклеарных фагоцитов под действием аутоплазмы проявляло тенденцию к восстановлению. Депрессия кислородзависимого »метаболизма фагоцитов крови, характерная для предоперационного периода, сохранялась и после операции. Прогеолитическая активность лейкоцитоз и мо-конуклеаров в течение 14 суток после операши не изменялась и не отличалась от показателей группа контроля. Для прокоагу-лянтной активности лейкоцитов и мононукяеарсв крови у больных механической желтухой после операции был характерен постоянно высокий уровень - на 49-146 с (Р < 0,001) больие,чеы в контрольной группе, с достоверным резервом стимуляции. Гуморальный иммунитет после операции характеризовался отсутствием динамки показателей сывороточных иммуноглобулинов и лизоцима. С^А, повышенные до операции, в послеоперационном периоде не отличались от контрольных данных. Таким образом, для больных механической желтухой, в послеоперационном периоде был характерен кретксвременный рост лейкоцитоза, сохранение депрессии клеточных механизмов резистентности, высокая прокоагулянтная активность лейкоците® крови. Показатели гуморального иммунитета крови после операции не изменялись. Еелчь, полученная во время- операции у больных механической желтухой, форменных элементов не содержала, а ее суперкатант не обладал прокоагулянт-ной активностью. Резистентность желчи была представлена гуморальными факторами. В послеоперационной периоде наблздалось снааёние концентрации в аелчи по сравненив с субоперационным уровнем на 0,24-0',26 г/л (Р < 0,02), в 1-14 сутки, а ЗлА в 2,4 раза на 3-6 сутки послеоперационного периода при стабильных коэффициентах К0 и Ка>

Для выявления степени влияния оперативной травмы на пока-

зет-ели клеточной и гуморальной резистентности нами обследовано 35 больных хроническим каяьяулззним холециститом с ¡«осложненным послеоперационным периодом. До опе'ращи клеточная и гуморальная резистентность краэя у них характеризовалась неглубокой депрессией фагоцитоза ШЛ и МНФ, купирующейся под действием аутоплазмн. КислородзаввсямкЙ метаболизм фагоцитов крови был снняен в стимулированном варианте при сохраняющемся резерве стимуляции. Гуморальное звено резистентности было не затронуто.

Операция приводила к углублению депрессии фагоцитарных реакций, тенденции к восстановлении которых появлялись к 7-14 ' суткам после оцерапая под действием аутоплазмн; депрессии кие-лорсдзависямого метаболизма фагоцитов, снижению протеолитичес-кой активности лейкоците® крови я росту прокоагулянтной активности лейкоцитоз. крши, Воздействие па гуморальный иммунитет выражалось, в снинекпа в 1-2 сутки после операции с- последующим ростом к 7-14 суткам и ростом концентрации с 3-х по 14-е сутки. Ка а лизогцзм операция существенного влияния не оказала. - "

Сравнение клеточкой и гуморальной резистентности крови у больных острым гнойным холавдитом а хроническим калькулезшш холециститом показало, что до операции депрессия фагоцитоза у больных хроническим холециститом варагена в меньшей степей, чем у больных гнойным хсяангптоа, особенно под лгйсгЕЕем ауто-плазкы. КгслородзависимкЯ метаболизм фагоцитоз хреви снижен з обеих группах, но у больных холециститом имелся резерв с ищу-' лящщ НСТ-теста. Протеолатическвя активность лейкоцитов хрозя в обеих группах была примерно равной до операции, в отличие от прокоагулянтной активности, которая была больше у больше: острым гнойным холангягоы. Гуморальные факторы ресястеитнесгл характерлзозалпеъ абсолютом превышением '5- - на 9,07 г/л (Р < 0,001) и лизоцкиа - на 10,0 У/мл (Р < 0,001) и относительным у больных острым гнойным холангится.

На протяжении 14 суток после операции количество лгВксцп-тез крови у больных гнойнкм хслзнгятом было больше, чем'У больных хроническим холешетатеч на 4,1-7,8 х 109/л (Р < 0,001). Послеоперационная депрессия фггеантоза била бол аз вираяепз у больных хроническим хояашегазгом в 1-2 сутга зесле опорапга,

ко у них под действием аутеплазмы к 7-14 суткам после операгис появлялись тенденции к восстановлению фагоцитарных реакций,чего не наблюдалось у больных острым гнойным холаягитоа. Б обеих группах имелась депрессия кислородэависвмого метаболизма ПЯЛ и МНФ. крови, но у больных хроническим холециститом появлялся резерв стимуляции НСТ-тес та ПЯЛ к 3-6 суткам послеоперационного периода, что отсутствовало у больных острым гнойным холангитом. Протеолитическая активность, лейкоцитов крови была больше после операции у боль них острым гнойным хсяангитсм на 0,023-0,033 ед. опт.пл. (Р < 0,01). Различия, имевшиеся б уровнях прокоагулянт-ной активности лейкоцитов до операции, нивелировались в послеоперационном периоде: для мононукяеарез на 3.-6 сутки, а для лейкоцитов на 7-14 сутки. 3 обеих группах наблюдался 2-фазный ответ э отношении и !Цд - снижение концентрация этих факторов в 1-2 сутки после операции и рост к 7-14 суткам. У больных холангатом был более высокий уровень Эд- & - на 3,36-7,33 г/л (р < 0,01) и лизоцима - на 10,0 Х/мл.

Сравнение факторов резистентности гелчд у больных острым гнойным холангитс-ч'и хроническим кадькулезным холециститом показало, что келчь. больных гнойным холангитон качественно отличалась наличием лейкоцитоза и проксагулянтной активность» су-пернатанта желчи. Различия в показателях гуморальных факторов резистентности носили количественной характер. Во время опера-сия и в послеоперационном периоде концентрация сывороточных иммуноглобулинов в желчи была меньше у больных острым гнойным холакгитом, чем у больных хроническим холециститом в 2,2-4,8 раза (табл.4), При этом коэффициенты Кэ, Ка, Км у больных острым гнойным холангятом были больше.в 2,0-2,7 раза, что отражает нарушение иоошизевди сыв ороточных иммуноглобулинов в желчь при наличии воспаления в желчных ходах. Концентрация ли-зощша и секреторного иммуноглобулина бьиш примерно равны в сравниваемых группах. Абсолютный и относительный дефицит сывороточных иммуноглобулинов у больных острым гнойным холанги-тоы сохранялся и к 7-14 суткам послеоперационного периода.

Срад некие_бзкгеров клеточной и гуморальной резистентности крови у Сольных механической желтухой и хроническим калькулез-' ным холециститом позволяет сказать, что до операции у больных

Таблица 4

Сравнительная оценка гуморальных факторов резистентности у вольных хроническим холециститом, острым гнойным холаягитом я механической

желтухой во время операция •

Факторы |___;_ Больные

резистентности | холециститом 1 холангитом ! механической яелтухой _____________Г'11 1" ип,{ И | ±т{ Рх | И 1 ±т } Рх 1 Р2

г/л 0,98 0,18 0,45 0,07 0,01 0,54 0,09 <0,05 >0,05

^ ■ 18.0 3,3 1 30,8 . 6,6 0,05 40,1 5,1 <0,001 >0,0В

г/л 0,36 0,07 ' 0,16 0.04 0,02 0,24 0,04 >0,05 >0,05.

Ка 10,8 2,5 21,0 3,6 0,02 18,6 2,2 <0.02 >0,05

г/л ' 0,58 0,12 0,16" 0,03 0,001 0,20 0,0В <0,01 >0,05

Км 4,4 0,6 9,3 1,8 0,01 11,2 1,7 <0,001 >0,05

Лизошш, У/мл 12,0 3,4 15,3 5,5 0,05 14,4 4,7 >0,05 >0,05

Кл 3,5 0,6 0,7* 0,05 2,5 0.9 >0,05 >0,05

секрэтор..г/л 0,32 0,09 0,31 0,09 0,05 0,3В, 0,07 >0.05 >0,05

Проксагуляыгнел

активность - - 195,0 21,0

Примечание: - достоверность различия с показателями больных хроническим холециститом.

?2 - достоверность различая показателей больных гнойным холакгято;л и механической желтухой.

механической желтзгхой при большем числе лейкоцитоз - на 1,0 х 109/л (Р с 0,01) наблюдалась более выраженная депрессия фагоцитоза ПЯХ «И у больных механической желтухой был больше в 2 раза, а ФТ меньше на 1,8; Р < 0,01), юс кислородзгвисйшго метаболизма (ЙСТ-тест меньше в 2 раза). Характерным для механической желтухи, в отличие от больных хроническим холециститом, была высокая прокоагулянтная активность лейкоцитов крови -больше ка 61-101 с (Р < 0,01). В послеоперационном периоде, для обеих групп была характерна депрессия фагоцитоза, выражающаяся в депрессии поглотительной способности ШЛ и МНФ. Большее влияние операция оказала на фагоцитоз больных хроническим холециститом, но у них к 7-14 суткам после операции под действием аутоплазмы появлялись тенденции к восстановлению фагоцитарных реакций. У больных механической желтухой наблюдалась менее выраженная динамика - у них сохранялась предоперационная депрессия. В обеих группах имелось с гашение кислородзависимого метаболизма фагоцитов крови после операции, но тендеищя к восстановлению нарушенного метаболизма у больных механической желтухой, в отличие от больных хроническим холециститом, носила неустойчивый характер. Протеолетическая активность лейкоцитов крови у больных хроническим холециститом после операции была меньше, чему больных механической желтухой: максимальное расхождение наблюдалось на 3-6 сутки - на 0,019-0,023 ед.опт.пл. 19 ^-0,05). Динамика нротеолатяческой активности лейкоцитов крови у больных механической желтухой имела более монотонный. характер. Различия, имевшиеся до операции, в показателях про-ксагулянтной активности лейкоцитов крови к 3-14 суткам послеоперационного периода носили статистически недостоверный характер. Динамика факторе© гуморальной резистентности крови у больных механической желтухой, в отличие от больных хроническим холециститом, носила монотонный характер.

Сравнение факторов резистентности желчи у больных мехаки-чесм^ желтухой и хроническим калькулезным холециститом показало, что во время операции и в послеоперационном периоде содержание сывороточных иммуноглобулинов в желчи у больных механической желтухой меньше, чем у больных хроническим холецистите?.! в 2,9-4,5 рапа, при этом, коэффициенты, отражающие мобили-"Ппиг птйх иммуноглобулинов в желчь, у больных хроническим хо-

лецистигом были больше в 1,8-2,8 раза; 'Содержанке лязоцнма и секреторного ¡З^А в сравниваемых группах, статистически достоверно не различались. Абсолютный и относительный дефицит сывороточных иммуноглобулинов б желчи больных механической желтухой сохранялся на протяжен^ 2 недель послеоперационного периода. В обеих группах желчь форменных элементов не содержала и прокоагулянтной активностью не обладала.

При, сравнении клеточной и гуморальной резистентности крови у больных острым гнойным холангитом и- механической делг/хой выявлено, что до операции и в послеоперационном периоде содержание лейкоците® нреши у больных острым холангитом было болыпз на 3,9-7,2 х Ю^/л (Р < 0,001). Нарушения клеточной и гуморальной резистентности в обеих группах имели сходный характер (за исключением более высокого уровня 1'л 6 у больных гнойным холангитом до операция). Концентрация сывороточных иммуноглобуляназ

3|А, секреторного лизещма коэффициенты Кв,

Кд, Км, Кл в сравниваемых группах статистически достоверных различий на йкелв. У больных острым гнойным холангитом, в отличие от больных механической желтухой, в яелта присутствовали форменные элементы, к определялась прокоагулянтяая активность супернатакта.

С целью разработки коррекции клеточных я гуморальных защитных реакций у больных острым гнойным холангптом я механической желтухой нсст была проанализирована взаимосвязь меяду нарушениями резистентности и развитием после оперггол гнойно-септическях осложнений. В результате были вкявлэнн факторы риска: I) икгибируищез действие аутоплазмы на фагоцитарный индекс ШЛ и МНФ; 2) снижение фагоцитарного числа оиямнх ГШ в 2 я более-раза; 3) снижение 5й полиморфнеядерных лейкоцитоз, инкубированных с аутопдазмой в 1,3 и более раза; 4) снижение Ж и ФЧ. отмытых моионуклеарянх фзгецитев в 2 и более раза; 5) снижение сЬзгопитарного индекса и фагоштарного числа !.ИФ, янкубирозэнных с аутоплазмоЯ, в 1,5 л более раза. Гнойно-сеп-тпчеокие осложнения в послеоперационном периоде развивались гри сочетании нескольких фэкторез риска.

Отсутствие статзстическя достоверных различий меяду показателями клеточки* и гуморальных защитных реакций кревн у больных острым гнейвнм холангитом I! механической нелтухой поз-

волило'нам использовать единую схе.'ду коррекции.системных нар; шекий. несцецифической резистентности. Для коррекции использовался обменный дискретный плазмаферез с использованием свеж, замороженной плазмы в качестве плазмазамещавдего раствора. П казаниямг к применении плазмафереза были указанные выше факт* ры риска. После плазмафереза увеличился фагоцитарный индекс ПЯЛ, инкубированных с аутоплазмой на 8,9 % (Р < 0,02) (габл.Е Аутоплазма после плазмафереза стала оказывать стимулирующее действие на Ш. полиморфноядерных лейкоцитов. Кроме того, покг зателя фагоцитоза МНФ, инкубированных с аутоплазмой, после плазмафереза увеличились: © на 11,5 Ч СР < 0,05), фагоцитарное число в 1,4 раза. Аутоплазма после плазмафереза пересталг отазшать ингибируюдее действие на фагоцитарный индекс МНФ. Применение плазмафереза привело к восстановлению резерва стимуляции кислородзависимого метаболизма фагодатса крови, цроте слитической активности лейяощтсв крови. Прокоагулянтнач активность лейкоцитов и гуморальные факторы резистентности кров не изменялись после проведения плазмафереза. Для выявления взаимосвязи эффективности пргоодвмогб лечения с показателями меточной и гуморальной резистентности крови нами производилось сопоставление результатов клеточных и гуморальных защитных реакций у больных I группы (с-учетом развития гнойно-септических осложнения) и 2 группы. Было выявлено, что значитель ных различий в фагоцитарных реакциях ПЯЛ а МНФ, у больных I группы с гнойно-септяческиш осложнениями и больных 2 группы (у них была применена коррекция неспецифической резистентност. к 7-14 суткам послеоперационного периода не было. Кислородза-висимый метаболизм ПЕЛ и МНФ у больных 2 группы характеризовался относительно меньшей депрессией - имелся резерв стимуля-гаи НСТ-теста фагоцитов. Протеолитическая и прокоагулянтная активность лейкоштов в сравниваемых группах имела примерно равные уровни, а по выраженности протеолитической активности .'.«окоцуклеаров и их стимулированной прокоагулянтной активности Сольные I группы с гнойно-септическими ослояненяямя в после-опарап^снном пепиоде превосходили больных 2 группы. Больные 2 гс\-ттш к 7-14 суткам послеоперационного периода имели относи. трльно йслыпуп кониентратБ'ю ^А, а содержание !.1 больше, V пельикх I гртпга с. гнойно-септическими ослояненияш. в .! рэ":. Гг.'.: фгм-допг кеспеикфяческс;! резистентности крови

влияние плазмафереза на клеточные и гуморальные защитные реакции кроаи у больных 2 группы

Факторы | 4КтивапиЯ -Поктптелп !Д° плазмафереза! После плазмафереза стентности | лктивация !аоказателиГТ, ; + т \ ;* г

резистентности

__1_....._

Фагоцитоз ПЯЛ'

НСТ-тест ПЯЛ

______2__

Отмытые

--М' 4

8

16,2

2,2

14.6

С аутоплаз-мой

Фагоцитоз МНФ

Отмытые

СИ, % 12,3 2,4 . >0,05

ОТ <>• 3,0 0,6

2__;___1 >..0,05. „.

<И, % 41,4 4,8 §1 4,3 0,6

21,2

3,2 27,8

______

С вутоплаэ-мой

Спонтанный

Стимулированный Рд

Спонтанный'

%

Ч

т Р

25,0 4,2 <0,02

3,8 0,7 >0,05

- 9д8 2 ,С .15,6 2,6 >0,05'

36,6 5,3

12,2 19,2

1,9

13,2---~

2.6

< 0,05

0,3 . >0,05

4.1

.0_,_4 _ 3,9

>0.05

>0.05" 0,02

~>о~,оГ

<0,05 >0,05

>0,05

0,7

>0,05

0,9 1.6

<0,05 <0,05

> о ,05'

0,05

НСТ-тест УЖ С табулированный Ро

•с

26,3 2.7 33,3 3 ,0 >0,05

.

35,0

< 0,001

0,8_____________>0,05.

1,8 >0,05

< О .001

I

Продолжение табл.5 7

!

8

1'ротеолитическая Спонтанная активность лейкоцитов .

С тамулиров.

_р3

Протеолитическая Спонтанная активность moho- r<ramrmmrt_ нуклеарной фрак__________................ Р3 . ..

ед.опт.пл.

ед.опт.пл,

0,07? 0,003 0,092 0,004 <0,01

_0,Q83 0,003 0,092 0,003

< 0,05

й

Прокоагулянтная активность лейкоцитов

Прокоагулянтйяя активность моно-нуклеарной ^акции

Спонтанная

С табелированная ■

Спонтанная

С тимулиро-вэнная

146 94

. 8 II

0,089 0,097

0,086 0,097

15 9 87

0,004 <0,02__

0,003 <0,05 >0,05

0,003..........>0,05_____

0,004 >о,ое"

< 0,05

<0,001

169

-109 II < 0,001

V % м

Лизоцям

■ г/л г/л г/л Уал

13,55 1,61

4,93 0,97

1,57 0,15

34,7 1,8

161. 108

11,12 4,1Ь 1,65

1,92 0,51 0,19 2,1

Примечание: Pj - достоверность различия

показателей до плазмафереза и после; достоверность различия показателей с вутсплазмой и без нее; Рд - достоверность различия спонтанных и стимулированных показателей.

.10____>0,05

II >0,05

<0,001

J0___>0,05

II >0,05

< 0,001

>0,05 >0,05 >0,05 >0,05

больных 2 группы и большие I группы без гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде'установлено, что у больных 2 группы более выраженная депрессия фагоцитоза ПЯЛ к 7-14 • суткам послеоперационного периода - йагоцитарное число ШЛ меньше в 1,6-1,7 раза. В обеих группах аутоплазма не оказывала стамулирутощего действия.

Кислородзависимый метаболизм фагсиитов крови, протео'литичес-кая активность, спонтанная прокоагудянтная активность" лейкоцитов крови были примерно равны у больных 2 группы и больных I группы без гнойно-септических осложнений, а сталированная прокоагулянгяая активность лейкоцитов и мбненуклеаров была меньке у больных 2 группы. Из гуморальных факторов резистентности больные 2 группы отличались меньшим содержанием 0^9- -на 5,3 г/л (Р <0,01) а относительно большим 3|А. Таким образом, к 7-14 суткам послеоперационного периода' по уровню системных факторов неспешфической' резистентности крови больные, которым применялась коррекция'неспевдфической резистентности (2 группа), находилась в "промежуточном" состоянии по сразивши с больными I группы с гяо!Ыо-септлческиля осложнениями л больнша. 1 группы без гнойно-септических ослоанений в послеоперационном периоде. Это указывает на относительную кратковременность благоприятных едзигев в показателях неспецифической резистентности после проведения плазмафереза.

Для коррекции нарушений "местной" резистентности у больных острый' гнойным холангигом в комплексном лечении применяли-транспозиция аутологпчных экстракорпорально отполированных лейкоцитов. Лейкояснцеятрат для транспозиции получали при пла-змзферезе после цзвтрифугирозания. Показаниями к применению транспозиция аутологпчных лейкошгов в лечении острого гнойного холангита были:

1) наличие лейкоцитов в желчи к 3-6 суткам после операции;

2) сохранявшаяся'к 3-6 суткам после операции прокоагулянт-ная активность суперкатанта.

Транспозиция з комплексном лечении острого гнойного холан-гятя применена нами у 14 больных. После транспозиции в холедо-хеальной зелчи увеличивалась концентрация на 0,58 г/л . (? < 0,01), при снижении Ке на 20,6 (Р < 0,001); увеличивались на 0,12 г/л (Р < 0,02), при неизменном _Ча; %уве-

личивались на 0,0? г/л (PC 0,05), при снижении Ку на 10,2 (Р < 0,01) <табл.6).

Таблица-6

Влияние транспозиции аутологичннх лейкоцитоз на гуморальные факторы резистентности желчи у больных острым гнойным холаягитом

Факторы !_ До транспозиции!

резистентности Г г/л

г/л

' Ка

г/л

1$ксе нр. ,г/л Лизошш, i/мл

к

■л

М

0,3 42,0"

0,24 18,0

0,12 16,0

0,36 15,0 2,7

0,02 2,6

0,02 1.9 0,02 2,5

0,06

4Д

0.7

М

После транспозиции

± П\ ! ?1

I

0,88 II .4

0,36 13,0

0,19

5,8

0,55 14,8 2,9

0,14 2,1

0,04

1.4

0,02 1,5.

0,12 6,1

1.5

<0,01 <0,001

< 0,02 >0,05

< 0,05 <0,01

>0,05 >0,05 >0,05

Примечание: Р - достоверность различия показателей до и после транспозиции.

Благоприятный эффект транспозиции сохранялся и к 7-14 су кач после операции: по сравнению'с больными гнойным холанги-том без транспозиции вутолагичкых лейкоцитов у больных 2а ' группы К& был меньше на 31,6 (Р 0,01) при равной концентрации SgS- в келчя. U|A к 7-14 .суткам после операции достиг ли уровня больных хроническим холециститом и были больше пов зателей больных Is группы на 0,26 г/л (Р < 0,01), а Ка наобо рот менызе в 2,2 раза. Содержание !' у больных 2а группы в эти сроет было больше,чем у больных 1а группы в 2,2 раза при примерно равных К(,. Секреторные 3$А к 7-14 суткам после one рации у больных гнойным холаягитом с транспозицией не отлича лись от показателей Сольчых хроническим холециститом и были сольше чем в 1а группе в 2,8 раза. На лизошм транспозиция аустолсгячяых лейкоцитоз существенного влияния не оказала.

рокоагулянтнвя активность суперяатанта желта определялась у В больных до транспозиции, составляя в среднем 232 + 38 с. осле транспозиции и к 7-14 суткам послеоперационного периода фокоагулянтная активность суперяатанта желчи определялась у больного. Форменные элементы в желчи после транспозиции от-¡утствовали. Таким образом, транспозиция аутологичных лейкош-■ов в желчные ходы при остром гнойном .холангите призсдит: к величению содержания сывороточных имвдтюглобулинов в желчи, ¡а счет увеличения их мобилизации (об этом свидетельствует снижение коэффициентов); исчезновению прокоагулянтной активности суперяатанта желчи. Это говорило о снижении активности оспаления' • в желчных хода* и. эффективности комплексной имму-:окоррекции в лечении больных острым гнойным холангитом.

Несмотря на то, что по характеру заболеваний, тяжести те-ения пациенты,, которым была применена целенаправленная иммуно-оррекция в комплексном лечении,были в более тяжелом сЬстояшш, исло гнойно-септических ослотаений у. них было меньше, чем у ольных I группы. Применение коррекции неспецифэтескоЯ резяс-ентности при хирургическом лечении больных острим гнойным хо-ангитом и механической яелтухой привело к снижению гнойно-ептическзх осложнений у больных гнойным холангитом с 38 % до . I %, а у больных механической яелтухой с 23,4 % до II %. Это сворит об эффективности проводимой иммунокоррекют в предотвращении гнойно-септических осложнений в послеоперационном неводе у больных острым гнойным холангитом и механической желтой.

ВЫВОДЫ

1. Комплексная оценка клеточных и гуморальных защитных ре-гоий крови и желчи у больных острым гнойным холангитом и ме-анической желтухой позволяет оценить риск гнойно-септических :ложнений, осуществить дифференцированную коррекций и улуч-*ть исхода хирургического лечения.

2. У' больных острым гнойным холангитом наблюдается снике-?е-поглотительной способности фагоцитов крови, их кислород-звисимого метаболизма, высокая прокоагулянтная активность зйкоцитов крови и напряженное состояние гуморального гм«уни-

гета. Б послеоперационном периоде на фоне роста лейкоцитоза уменьшается количество фагоштирувщих клеток крови при сохранении депрессии поглотительной способности фагоцитов. Уровень иммуноглобулинов Ü^G- и tíjA. снижается в. 1-2 сутки послеоперационного периода и вновь возрастет к 7-14 суткам.

3. У больных механической желтухой в пред- и послеоперационном периоде наблюдается депрессия клеточных механизи/св нес-пецяфической резистентности, высокад прокоагудянтная актив- ■

ность.лейкоцитов крови.

4. В гелчи у 37 % больных острнм гнойным хслангигом присутствуют лейкошты со сниженной фьгоцитарной активностью, депрессией кяслородзавискмого метаболизма, высокой протеолитиче-ской активностью. У 85 % больных вьявляется, прокодгулянткая активность супернатанта келчя, коте рая при благоприятном течении. острого гнойного холангита исчезает в течение 1-6-суток послеоперационного периода. J больных острым гнойный холанга-

1 ом и механической желтухой наблюдается-абсолютный ж относительный дефицкт сывороточных иммуноглобулинов в желчи. ; 5. Развитие гнойно-септических осложнений при хирургкчес-, ком лечещи больных острим гнойным холангитом и механической желтухой отмечено при ингибируктам действия аутоплазмн на фагоцитарные индексы полимор|ноядерных и мононуклеаряых фагоцитов, снижении фагоцитарного числа полиморфноядерных лайкощ-тов, инкубированных с аугопйазмой," фагоцитарного индекса и числ^, отмытых и ин!дбнрованшх с аутсплазмой шконуклеарных фагоцитов.

• 6. Применение обменного дискретного плазмафереза с использованием свежезамороженной аутоплазмы в качестве клазмозамзЕа-адего раствора у больных сстрым гнойным холангитом и механической желтухой для коррекции нарушений клеточной к гуморальной резистентности позволило улучшить показатели фагоцитарных ре-акодй крови, создать резерв стимуляции кислородзавксимого метаболизма и снизить число гкойко-септических осложнений в пос--леоперацлонном периоде.

7. Для коррекции нарушений местной резистентности у больных острим гкойнкм холангитом, при сохраняющихся в желчи к 3-6 суткам после операции лейкоцитах и наличии прокоагулинт-нс?. активности супернатанта желчи целесообразна транспозиция

аутологичзшх jrc-йкодямз, которая-способствуй г повышении конце к' трации сывороточных иммуноглобулинов в желчи и исчезновению прокоагулянпгой активности суперяатанта желчи. °

^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Для определения группы глска развития гнойно-септических ослоянений при хирургическом лечении болышх острым гнойным холангнтом и механической желтухой целесообразно применение комплексной оценки клеточнкх л гуморальных защитных реакций кравя и желчи, вклячавдей определение фагоцитарной активности полиморфноядернкх а мононуклеэршсс фагоцитоз,' лх кисло-родзависпмого метаболизма, протеолитической и прсяоагулянтпой активности, сывороточных иилукоглобулинсв.

•2. Пря ннгибпруюпем действии аутоплазнн, снижении фагоцитарного пнд5кса и чпсла пояиморфнсядерних я иононуклеарных фагоцитов в 1,3-2 раза показано применение сбмгккого дискретного плазмафереза с использованием свежезамороженной плазмы для коррекшш карузений клеточной и гуморальной резистентности у больных острым гной ним холангхтом и механической желтой.

■3. Налагав-яеЯноця^еа s калчи, вроксагулянгная активность супернатанга жзлча у больных острым гнойный холангатем на 3-S сутки послеоперацгоннсго периода является показанием для трап-споаздая сутологзчных лайкогатез.

- СПИСОК НАЛгаЫХ РАБОТ, ШУВЖ1КШАНБНХ ПО 1ЕЯЗ ДИССЕРТАЦИИ

1, Изменения клеточных и гуморальннх защитных реакций при остром холецястяте с прпсоединавшжя ойтурацяоншм холеста-зш //В кя.: Новые подходы в хирургия заэолсааяяЯ печени, яеячкнх путей, яелудка я кшпсчпика. - Барнаул» 19sb. - С. 29-32 /(в соавторстве с АЛ.Гслсбородозш, БОвчинниковым, Л 3. Шустер).

2. Динамика некоторых занятных реакций при острой холецистите, осложненном' гнойгнм хоячпгиточ // 3 яз.: Нсзие подхода в хирургии заболевеняй печена, жвлчяях путей, желудка и кя-

пгечника. - Барнаул, 1990. - С.32-33 (в соавторстве с А.И.Голо-б ородовым, В .И .Овчинников ым, • Л Л .Шуе тер ).

3. Прокоагулякгная активность келчи как критерий активности воспаления в желчных ходах у больных гнойным холангитом в послеоперационном периоде //В кн.: УП съезд хирургов Алтайского края. Тезисы. - Барнаул, IS9I. - С.152-153 (в соавторстве с В.И .Овчинниковым).

4. Коррекция клеточных и гуморальных•защитных реакций при хирургическом лечении острого холецистита // В кн.: Сосудистая и обвдя хирургия. - Ростов-на-Доиу, 199Г. - С.293-294 (в соавторстве с В.И .Овчинниковым, Л.В .Шустер).

5. Коррекция функций фагоцитов и гуморального иммунитета у больных острым холангитом //В кн.: Материалы I Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей. Тезисы. - . Ташкент, 1991. - С.184-186 (в соавторстве с Я.Н.Шойхетом, В .И .Овчинниковым).

6. Коррекшя нарушений местного иммунитета' при гнойном холзн-гите //В кн.: Методы диагностики, функционально-морфологические изменения и социально-экономические аспекты при доброкачественных заболеваниях желчных путей. - Тула, 1991. -С.110-112./ в соавторство с Я.Н.Шойхетом,В.И.ОвчияшЕсовш/»

7. Прокоагуляктная активность желчи как критерий диагностика и прогноза течения гнойного холангита //В вн.: Актуальные вопроси реконструктивной и восстановительной хирургии. -Иркутск, 1991. - С.179-180/ в-соавторстве с В «Л, Овчибвзяо-•вым, 0.И» Плотниковой /,

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРШОМНИЯ

3. Комплексная оценка местной резистентности желчных ходов при гнойном холангите. Удост. Х- 544. Выдано АГШ 23.04.50.

2. Методика определения протеолитаческой активности клзгек и супернатанта желчи у больных с гнойным холангитом. Удост. $ 553 . Выдано АИ 21.04.90.

2. Методика определения прокоагулянтной активности клеток супеснятанта желчи у больных с гнойным холангитом. Удост. "г К-4. Выдано ¿ГШ Г:Т .04 .90.

Im-wt V) *f!.oic ;.Оигт. Ч«* U61- Î2.Q 28