Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Оптимизация лечения злокачественных опухолей гортани и гортаноглотки

Р Г Б ОД 2 2 АПР 1996

На правах рукописи

ПЕВЦОВ

Дмитрий Ильич

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОРТАНИ И ГОРТАНОГЛОТКИ

(14.00.04 —БОЛЕЗНИ УХА, ГОРЛА И НОСА)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им. И. И. Мечникова, в больнице № 8 Онкологической г. Санкт-Петербурга и в Научно-Исследовательском Институте уха, горла, носа и речи г. Санкт-Петербурга.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор А. А. ЛАНЦОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. И. ЛИНЬКОВ доктор медицинских наук Я. А. НАКАТИС

Ведущая организация: Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И. П. Павлова.

Защита диссертации состоится « 16 > 1996 г. в часов

на заседании Специализированного совета (Д.084.50.01) при Санкт-Петербургском Научно-Исследовательском Институте уха, горла, носа и речи (198013, г- Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, дом 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского Научно-Исследовательского Института уха, горла, носа и речи.

Автореферат разослан.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук Г. С. МАЛЬЦЕВА

/ЗапР^* г

Актуальность проблемы .

По данным литературы, новообразования ЛОР органов составляют 58% от общего числа лиц со злокачественными опухолями всех, локализаций. Среди злокачественных опухолей ЛОР органов наиболее часто встречается рак гортани (50-60%), опухоли горганоглотхи, по данным различных авторов, отмечаются в 5-16% злокачественных новообразований ЛОР органов. ( Пачес А.И., с соавт., 1988., Огольцова Е.С., 1989., Погосов B.C., с соавт., 1993).

Не подлежит сомнению тот факт, что в настоящее время наиболее онкологически надежным способом лечения злокачественных опухолей гортани и гортаноглотки является комбинированный (Огольцова Е.С., с соавт., 1992.,Алферов B.C., 1993), с различной последовательностью операции и облучения. Хирургические методы лечения злокачественных опухолей головы и шеи, в результате которых меняются анатомо-физиологичесхие соотношения пищепроводных и верхних дыхательных путей, относятся к числу наиболее тяжелых для больного оперативных вмешательств (Пачес А.И., с соавт., 197S). Однако, не всегда выполнение основной операции завершает процесс лечения, так как в послеопе-рационнном периоде нередки осложнения в виде нагноения раны, расхождения швов н образования вторичной фарингостомы ( Забиров P.A., 1983). Все это затрудняет дальнейшее лечеиие и социальную адаптацию больного. Вместе с тем, сочетание хирургического удаления опухоли и выраженной психо-эмоцнональной напряженности усугубляет срыв адаптивной деятельности, которая у онкологического больного уже и так осуществляется в условиях стресса. (Бобров Ю.Ф., с соавт,- 1992, Fabian R.C., 1989.) Доказано, что нарушения иммунитета, которые развиваются в результате такого рода дезадаптации, значительно затрудняют комплексный курс лечения и увеличивают статистику смерти (Wolf G.T., 1987.). В этой связи очевидна необходимость регуляции нарушенного гомсостаза, одним из проявлений которого является разбаланси-рованность иммунного статуса организма (Сепиашзили Р., 1994.).

Особое место среди лекарственных методов регуляции гомеостаза занимает применение лекарственных препаратов, обладающих стимулирующим влиянием на защитные системы организма, то есть веществ с

адаптогенным действием (Яременко К.В., 1984.). В настоящее время к адаптогенам относят, главным образом, препараты природного происхождения ( Бобков Ю.Г., с соавт., 1984.). Среди фитоадаптогенов привлекают к себе внимание растения из семейства аралиевых ( женьшень, аралия маньчжурская, родиола розовая, левзея) (Сюткииа М.И., с соавт., 1993.). Согласно экспериментальным и клиническим исследованиям, данные фитоадалтогены обладают гомеостаэнормализующим, им-муномодулирующим, репаративно-регенераторным и антиметастатическим действием ( Лазарев Н.В., 1962., Саратиков A.C.. с соавт., 1987., Купин В.И., 1988,. Удинцев С.Н., с соавт., 1990., Яременко К.В., 1990., Дардымов И.В., с соавт., 1993.). Одним из наиболее эффективных в онкологическом аспекте является препарат из золотого корня ( родиолы розовой). В эксперименте показаны свойства экстракта родиолы тормозить возникновение опухоли, усиливать противоопухолевые и ослаблять токсичные свойства цитостатических препаратов, препятствовать мета-стазированню и рецидивированию опухоли. ( Яременко К.В., 1971., Дементьева Л.А., с соавт., 1987.).

Цель работы - разработать и внедрить в клиническую практику метод,, позволяющий оптимизировать лечение опухолей гортани и гортаноглотки, путем снижения числа послеоперационных осложнений (местных и общих) и уменьшения количества рецидивов и метастазов.

Для реализации такой цели были поставлены следующие задачи: 1. Изучить и оцепить состояние иммунитета у 102 больных распространенным раком гортани и гортаноглотки.

2. Исследовать возможность оптимизации иммунитета у больных опухолями гортани и гортаноглотки с помощью фитоадаптогена - экстракта родиолы розовой ( золотого корня ) и разработать рациональную схему его применения.

3. Оценить онкологическую надежность предложенного комплексного метода печения и на этом основании предложить прогностическую формулу возможного течения послеоперационного периода.

Научная новизна. В работе на большом клиническом материале оценена динамика иммунологического звена гомеостаза больных раком гортани и гортаноглотки.

Впервые при раке данных локализаций применен фито-

адаптоген - родиола розовая, исследовано влияние данного фитоадапто-гена на течение послеоперационного периода, метастаэирование и реци-дивирование опухолей. Даны практические рекомендации по применению фитоадаптогена. Разработана математическая формула, позволяющая прогнозировать течение послеоперационного периода в зависимости от иммунологических показателен.

Практическая значимость.

На основании проведенного исследования и полученных даняых разработан и внедрен в клиническую практику метод оптимизации гомео-стаза у больных распространенными злокачественными опухолями гортани и гортаноглоткн с помощью фитоадаптогена родиолы розовой. Предложенная математическая формула позволяет с большой степенью вероятности прогнозировать течение послеоперационного периода, а также проводить адекватную предоперационную подготовку и вносить коррективы в выполнение операции. Данный метод оптимизации лечения больных распространенным раком гортани и гортаноглоткн внедрен в ЛОР отделении Ленинградской областной клинической больницы ( Акт внедрения N 45 от 9.02.96 г. ), ЛОР отделениями больницы N 8 Онкологической ( Акт внедрения N 28 от 21.01.96 г.), клиниками Санкт-Петербургского Научно-Исследовательского института уха, горла, носа и речи ( Акт внедрения N 21 от 21.01.96 ) , что позволяет рекомендовать его более широкое применение в клинической практике.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на : 913 -м пленарном заседании Санкт-Петербургского Научного Медицинского Оторинола-рингологнческого Общества, 27 октября 1993 г., научно-практической конференции оториноларингологов Северо-Западного и Центрального регионов России " Актуальные вопросы оториноларингологии" ( Владимир, 25-27 мая 1994 г.), Всероссийском симпозиуме "Проблемы иммунологии в оториноларингологии" (Санкт-Петербург, 28-30 сентября 1994 г,), ХУ Всероссийском съезде оториноларингологов ( Санкт-Петербург, 25-29 сентября 1995.),

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ , получено положительное решение на изобретение и зарегистрированы 2 рационализаторских предложения.

Основные положения, выносимые и» защиту:

1. У больных распространенными злокачественными опухолями гортани и гортаноглотки наблюдается нарушение иммунного статуса, усугубляющееся после хирургического вмешательства.

2. Фитоадаптогсн - родиояа розовая, коррегируя иммунный статус больных распространенными злокачественными опухолями гортани и гортаноглотки, оптимизирует послеоперационный период, ускоряя заживление ран и понижая число общих послеоперационных осложнений.

3. С помощью клинического прогностического индекса возможно прогнозирование течения послеоперационного периода у больных данной категории.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 127 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 237 источников отечественных и зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 5 рисунками и 15 таблицами. Материал и методы исследования.

Материалом для работы послужили клиннко-лабораторные наблюдения за 102 больными с клинически и гистологически подтвержденным распространенным раком гортани и гортаноглотки, проходившими лечение в оториноларингологичсском отделении больницы N8 онкологической г. Ленинграда - Санкт-Петербурга в 1990 - 1994 г.г. Одна группа больных ( с поражением гортани - 31 человек, с поражением гортаноглотки - 13 человек) подверглись лечению традиционным способом. Во второй группе ( с поражением гортани - 35 человек, с поражением гортаноглотки - 23 человек) пациенты подверглись лечению по разрабо тайной нами методике. При этом необходимо отметить, что все боль иые, подвергавшиеся лечению традиционным способом, изучались нам! ретроспективно. В дальнейших сопоставлениях первая группа будет рас

сматриваться как контрольная, а вторая группа - как основная. В исследование были включены больные, подлежащие радикальному комбинированному лечению (операция и облучение), которым в плане ком бинированного лечения первым этапом была показана операция. Сведения, полученные при обследовании больных. ( включая непрямую и прямую ларингоскопии, рентгенотомографшо, а при необходимости компьютерную томографию гортани, ультразвуковое обследование зон регионарного метастазирования) учитывались при установлении распространенности процесса по системе ТНМ.

У всех больных была получена гистологическая верификация опухоли. Гистологической формой во всех, случаях бил плоскоклеточнын рак. В 60% случаев поражения гортани и 55% гортаноглотки был вы-сокодифференцированный рак. Как видно из таблицы N1 в группе больных опухолью гортани III стадия составляла 66% в основной и в контрольной; 1У стадия была соответственно у 34% против 42% в кон трольной группе (Классификация злокачественных опухолей по системе TNM, 1939). Увеличенные шейные лимфоузлы на путях регионарного метастазирования ( от Ni, до N2) наблюдались в основной группе у 28% больных в контрольной у 32%. У больных с поражением гортани произведены следующие оперативные вмешательства:

1) в основной группе - 12 органсохраняющих операций (34%). 13 экстирпаций гортани ( 37%), 10 экстирпаций гортани с лимфаденэкто-мней ( 29%).

2) в контрольной группе - 11 органсохраняющих операций (34%), 10 экстирпации гортани (3 2%) и 10 экстирпаций гортани с лимф-адепэктомией ( 32 %). Как видно из таблицы N1 в группе больных опухолью гортаноглотки Ш стадия составляла 47% в основной группе и 46% и контрольной, 1У стадия была соответственно у 53% , против 54% в контрольной группе, ( Классификация злокачественных опухолей по системе TNM, 1989). Увеличенные шейные лимфоузлы на путях регионарного метастаэироваиия ( от Ni, до N2) наблюдались в основной группе у 57% в контрольной у 54%.

Таблица 1

ГОРТАНЬ

Группа получавшая родиолу (35 человек) Контрольная группа (31 человек)

Распространенность опухолевого процесса Тип оперативного вмешательства Распространенность опухолевого процесса Тип оперативного вмешательства

III стадия Тз N 0,1 Мо IV стадия Т5 N5 Мо Т4 N о,и Мо Оргалосохра- няющие операции Экстирпации гортани (вкшочал расширенные) Экстирпации гортани с лимфадея-эномиями III стадия Тз N од Мо IV стадия Тз N3 Мо Т4 N 0,1,2 Мо Оргаяосохра- НЯЮЩИб операции Экстирпации гортани (включая расширенные) Экстирпации гортани с лимфаден-эктомиями

23/66% 12/34% 12/34% 13/37% 10/29% 18/58% 13/42% 11/36% 10/32% 10/32%

ГОРТАНОГЛОТКА

Группа получавшая родиолу (23 человека) Контрольная группа (31 человек)

11/47% | 12/53% 10/43% 13/57% 6/46% 7/4% 6/46% 1 7/54%

У больных с поражением гортаноглотки произведены следующие оперативные вмешательства:

!) в основной группе - 10 расширенных экстирпаций гортани, 13 расширенных экстирпаций гортани с лимфаденэктомиями; 2) в контрольной группе - 6 - расширенных экстирпаций гортани, 7 расширенных экстирпаций гортани с лимфаденэктомиями. Анализируя процентные показатели основной и контрольной групп, можно признать их вполне сопоставимыми.

После заживления операционной ранм и купирования развившихся послеоперационных общих осложнений, больные проводили двухнедельный отдых в домашних условиях. Выполняя план комбинированного лечения, вторым этапом было проведено облучение на аппарате РОКУС-4, средняя доза равнялась 48 грей.

В качестве объективного показателя состояния защитных сил нами были выбраны иммунологические показатели ( Лебедев К.. А. , с соавт., 1990.). Мы пользовались иммунологическими показателями первого ряда ( Петров Р.В., 1988.), а именно: оценивалось количество Т н В лимфоцитов в периферической крови, количество " активных" Т лимфоцитов, определялся хелперно-супрессориый коэффициент, оценивалась реакция торможения миграции лимфоцитов с фитогемаглютинн-ном и конканавалином А, определялась фагоцитарная активность лейкоцитов ( Лефковитс И., с соавт., 1981, Кожемякин Л.А., с соавт., 1987, Пастер Е.У., с соавт., 1989.).

Для косвенной оценки неспецифической резистентности и функции компенсаторно-адаптационного механизма у больных мы рассчитывали индекс соотношения лимфоцитов к сегментоядерным нейтрофилам - индекс Гаркави-Уколовой-Квакинон (И.С.Л.Н.).

Как и в группе, получавшей экстракт родиолы, так и в контрольной были определены временные интервалы иммунологического контроля.

1. При поступлении.

2. После 10-12 дневного подготовительного этапа перед операцией.

?. через 2 недели после операции.

4. Через б месяцев после окончания комбинированного лечения.

В исследованиях использовался официнальный препарат родиолы розовой, представляющий собой 40% спиртовой экстракт из корней родиолы. Больные основной группы начинали принимать адаптоген на второй день после поступления в стационар в дозе 10 капель натощак. Доза изменялась, исходя из динамики И.С.Л.Н. и иммунограммы. После двухнедельного приема адаптогена, на основании иммунограммы, оценивалось состояние защитных сил организма. Радикальная операция производилась в нужном объеме, и больной продолжал прием адаптогена как на протяжении послеоперационного периода, так и во время двухнедельного отдыха дома и в течение всего периода прохождения послеоперационного курса облучения, а также 6 месяцев после выписки из стационара. Динамический контроль осуществлялся каждые 20 дней по мазку крови путем расчета И.С.Л.Н. Доза родиолы розовой колебалась от 10 до 20 капель натощак, в зависимости от вышеприведенных лабораторных показателей,

Контроль результатов лечения осуществлялся по 4 параметрам:

1. Контроль психо-змоционального состояния больного.

2. Оценка типа заживления операционной раны а) первичным натяжением, б) вторичным натяжением, в) заживление через нагноение с образованием вторичной фарингостомы.

3. Учет общих послеоперационных осложнений, в частности бронхо-легочных.

4. Оценка онкологической надежности лечения, то есть отсутствие рецидивов и метастазов опухоли в течение полугода после окончание лечения.

Для оценки различий двух выборок ( основная и контрольная группа) использовался непараметрический метод с вычислением критерии Визпсоксона-Манна-Уитни ( Гублер Е.А., с соавт., 1977.). На втором этапе статистической обработки с помощью линейных коэффициенте! корреляции была выделена группа иммунологических показателей, давших наибольший коэффициент корреляции с типом течения послеопе рационного периода. Выделенные показатели были обработаны с по мощью пакета статистических программ "Стадия" ( Куиаичев А., 1989

N программы 123, ver. 3.0), с применением критерия Стыодснта. ( Урбах А.Ю., 1975.).

При построении формулы прогностического клинического индекса (характеризующего успешность прохождения послеоперационного периода) мы использовали методику Г.И. Марчука ( 1985). Эта методика позволила нам свести задачу к уравнению, в котором неизвестным является разыскиваемый параметр, а именно прогностический клинический индекс, а его параметрами - иммунологические показатели.

Результаты исследования. Клинические результаты ■

В нашем исследовании мы исходили из того, что быстрота заживления раны является важнейшим критерием успешного прохождения послеоперационного периода и нормализации гомеостаэа.

В группе, получавшей экстракт родиолы, приживление кожного лоскута, гранулирование раны, отхождение по дренажам раневого отделяемого происходило в более короткие сроки, что позволило снять швы на 10-12 день у всех больных. В контрольной группе снятие швев в этот период ввиду состояния раны, было целесообразно лишь у 30% больных.

Данные о типах заживления операционной раны у больных с распространенным опухолевым поражением гортани представлены в таблице 2.

ТАБЛИЦА 2

Группа получавшая родиолу (35 человек) Контрольная группа (31 человек)

Тип заживления Стадия Первичный натяжение&с Вторичным заживлением через гранулирование я рубцевание Заживление через нагноен ие с образованней вторичной фа-ривгоетомы Первичным натяжением Вторичным заживлением через гранулирование и рубцевание Заживление через нагноение с образованием вторичной фа-рингостомы

III стадия Ti No.i Мо 15 (65%) 8 (35%) 10 (56%) 6 (33%) 2 (11%)

IV стадия Т3 N2 Мо Т< No.1,2 Мо 7 (58%) 5 (42%) 6 (46%) 4 (31%) 3 (23%)

Итого 22 (63%) 13 (37%) 16 (52%) 10 (32%) 5 (16%)

Всего 22 (63%)* 13 (37%)* 16 (52%) 15 (48%)

•Результат считается зпачнмнм так как X !>6,65

Как видно из таблицы, первичное заживление в основной группе наступило у 63% больных против 52% в контрольной группе, ( результат считается значимым, так как X2 > 6,63), вторичное заживление через гранулирование и рубцевание соответственно у 37% против 32% ( результат считается значимым так как X2 > 6,63). В послеоперационном периоде в основной группе удалось избежать такого осложнения, как заживление через нагноение с образованием вторичной фарингостомы, в то время как в контрольной группе это осложнение наблюдалось у 16% больных.

Данные о типах заживления операционной раны у больных распространенным раком гортан о глотки приведены в таблице N3.

ТАБЛИЦА 3

Группа нолучавша! родиолу (23 человек) Контрольна» группа (13 человек)

Тип заживлении Стадия Первичным натяжением Вторичным заживлением через гранулирование к рубцевание Заживление через нагноение с образованием вторичной фарингостомы Первичным натяжением Вторичным заживлением через гранулирование и рубцевание Заживление через нагноение с образованием вторичной фарингостомы

III стали» Т, КолМо 7 (65%) 4 (35%) 3 (50%) 2 (33%) 1 (17%)

IV стадиа Т3 N2 Mo Tj Ni.1,2 Mo 7 (56%) 5 (44%) 3 (42%) 2 (29%) 2 (29%)

Итого 14 (61%) 9 (39%) 6 (46%) 4 (31%) 3 (23%)

Всего 14 (61%)* 9 (39%)* 6 (46%) 7 (54%)

'Результат считается значимым так как X :>6,63

Как видно из таблицы, первичное заживление в основной группе наступило у 61% больных против 46% в контрольной группе (результат считается значимым так как Х2> 6,63), вторичное заживление через гранулирование и рубцевание соответственно у 39% против 31% ( результат

считается значимым, так как X2 > 6,63). В основной группе не было отмечено ни одного случая заживления через нагноение с образованием вторичной фарингостомы, в то время как в контрольной группе подобный исход заживления наблюдался у 23% больных.

Нами был проведен анализ послеоперационных бронхолегочных осложнений, как наиболее частых общих послеоперационных осложнений при этих локализациях. После операций по поводу опухоли гортани такое осложнение, как острый трахеобронхит, в основной и контрольной группе встречалось одинаково часто - у 2 3% больных; обострение же хронического бронхита имело место у 14% больных основной группы против 32% в контрольной. Наряду с этим в основной группе полностью отсутствовали пневмонии, в то время как в контрольной они развивались у 13% больных. Всего же бронхолегочные осложнения в основной группе больных, прооперированных по поводу рака гортани имели место у 37% больных, а в контрольной группе у 67% (результат считается значимым так как X1 >6,63):

Анализируя бронхолегочные осложнения у больных, прооперированных по поводу опухоли гортаноглотки, мы получили сходную картину: острый трахеобронхит в основной группе - у 22% , в контрольной - у 23%; обострение хронического бронхита соответственно в 7% против 31% случаев. В основной группе пневмоний не наблюдалось, в то время как в контрольной они были диагносцированы у 15% больных. Всего же бронхолегочные осложнения в основной группе больных прооперированных по поводу рака гортаноглотки имели место у 40% больных, а в контрольной группе у 70% ( результат считается значимым, так как X2 > 6,63).

Послеоперационный койко-денъ можно считать комплексным показателем, характеризующим успешность проведенного лечения. Нами был проанализирован этот показатель во всех группах больных. После операций по поводу опухолей гортани средний койко-день в основной группе, составлял 17,1 ± 1,86 против 25,3 ± 2,73 в контрольной ( при р<0,05), при опухолях гортаноглотки соответственно 18,5 ± 1,03 против 25,1 ± 3,04 ( при р<0,05).

Кардинальной проблемой онкологии является рецидиви-рование и ыетастазирование опухоли после радикального печения. Период, охватывающий б месяцев после окончания радикального лечения, является практически важным, так как ранние рецидивы опухоли (процеднвы) и появление метастазов в этот период свидетельствует о высокой агрессивности опухоли. При контрольных осмотрах больных в период б месяцев после окончания специального лечения при излеченных опухолях гортани в основной группе рецидивов и метастазов не было отмечено, в контрольной группе был выявлен один процедив и один метастаз (больные были подвергнуты повторному хирургическому вмешательству). У больных, проходивших лечение по поводу опухоли гортаноглотки, в этот период наблюдения, в основной группе были зарегистрированы два метастаза опухоли ( больные были подвергнуты хирургическому вмешательству, в контрольной группе в этот период были выявлены: один процедив опухоли в сочетании с метастазом (последовало симптоматическое лечение, ввиду внутрикожной диссеми-нации опухоли) и два метастаза опухоли ( больные подверглись повторному хирургическому лечению). Исходя из вышеприведенных данных мы видим, что в срок наблюдения 6 месяцев в группе, получавшей родиолу (основной), наблюдались более благоприятные результаты комбинированного лечения по сравнению с контрольной. Иммунологический контроль

После получения иммунологических данных на всех больных по всем срокам контроля, мы методом линейной корреляции выявили те показатели , которые дали наиболее высокие коэффициенты зависимости с показателями прохождения послеоперационного периода ( бронхолегоч-пыми послеоперационными осложнениями, заживлением послеоперационной раны). При этом наиболее информативными оказались следующие показатели иммунограммы: Т лимфоциты (абс. кол.), Т "активные" лимфоциты ( абс.кол.), соотношение хеллеров и супрессоров, реакция торможения миграции лимфоцитов с фитогемаглютинином. По этим показателям в дальнейшем и проводился анализ.

У всех больных как в основных, так и и в контрольных группах при поступлении иммунологические показатели были ниже нормы или на ее

нижней границе. Это состояние наиболее было выражено в таких показателях как : абсолютной количество Т-лимфоцитов ( гортань 0,62 ± 0,042, гортаноглотка. 0,64 ± 0,041, при норме 0,7 - 1,4), абсолютное количество Т-"активных" лимфоцитов ( гортань 0,28 ± 0,02, гортаноглотка 0,3 ± 0,03 при норме 0,4 - 0,8), соотношение Т-хелперов к Т-супрессорам ( гортань 2,4 ± 0,06, гортаноглотка 2,1 ± 0,07, при норме 2-6), реакция торможения миграции лимфоцитов с фитогемаглютинином - PTMJI с ФГА ( гортань 21 + 0,8, гортаноглотка 20 ± 0,8 при норме 20-60.

При лабораторной оценке нами был введен индекс Гаркави-Квакиной-Уколовой - ИСЛН ( соотношение числа лимфоцитов и сегмен-тоядерных нейтрофилов). Динамика этого индекса служила как для оценки правильности выбранной дозы родиолы розовой, так и характеризовала степень интоксикации организма больного. Выявилось изначальное снижение этого индекса у всех больных ( гортань 0,43 ± 0,026, гортаноглотка 0,49 ± 0,016 при норме 0,5-0,6). Все показатели изначально соответствовали нулевой гипотезе. После десятидневного курса родиолы мы отметили высокие нммуномодулирующие свойства препарата. Отмечалось вхождение в зону нормы следующих показателей: Т лимфоциты ( гортань 1,06 + 0,038, гортаноглотка 0,937 ± 0,024), Т лимфоциты "активные" ( гортань 0,496 + 0,025, гортаноглотка - 0,471 ± 0,023), соотношение Т-хелперов к Т-супрессорам ( гортань 3,43 + 0,14, гортаноглотка 3,19+ 0,17), РТМЛ с ФГА ( гортань 32,0 ± 1,64, гортаноглотка 26,8 ± 1,51). В контрольной группе данные иммунологические показатели оставались практически без динамики относительно их значений при поступлении. Различия статистически достоверны ( Р<0,05).

При проведении иммунологического контроля через 2 недели после операции оказалось, что вышеприведенные показатели иммунитета в этот период обследования в основной группе снизились, но остались на нижней границе нормы, а в контрольной они упали значительно ниже. Через полгода после окончания комбинированного лечения было проведено очередное иммунологическое обследование. При этом было выявлено сохранение вышеприведенных иммунологических показателей в

зове нормы у больных принимавших родиолу на протяжении б месяцев ( основные группы) как в группе с излеченной опухолью гортани, так и гортаноглотки. В то же время в контрольных группах ( обеих локализаций) эти показатели были ниже нормы, или на ее нижней граиице. Все полученные данные были достоверны ( Р<0,05).

Прогностический клинический индекс для оценки течения послеоперационного периода. Под клиническим индексом ( индекс тяжести заболевания) мы подразумеваем цифровую оценку способности человека компенсировать патологические изменения в организме, возникшие в результате стрессовой ситуации ( в том числе и операции), в норме клинический индекс (Ф) стремится к "О'.

Первым этапом была произведена экспертная оценка прохождения послеоперационного периода. При этом учитывались два кардинальных показателя: I) тип заживления послеоперационной раны; 2) наличие или отсутствие бронхолегочных ( как наиболее часто встречающихся) послеоперационных осложнений. В качестве определяющих переменных параметров были взяты иммунологические показатели, давшие наибольший коэффициент линейной корреляции с типом течения послеоперационного процесса, а именно:

Т лимфоциты ( абс.кол.), Т лимфоциты "активные"( абс.кол.), соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров, PTMJ1 с ФГА. Параметры были нормированы. Для уменьшения разброса вычисления проводились методом наименьших квадратов. Расчет проводился отдельно для больных опухолью гортани и опухолью гортаноглотки.

В результате вычислений получены следующие формулы клинического индекса:

Для больных опухолью гортани Ф= 8,245 - 1,17» Ж - 1,5» 3 - 0,9 • И - 0,093 • К. Для больных опухолью гортаноглотки Ф = 8, 21 - 1,42» Ж - 2,66» 3 - 0,86 • И - 0,063 • К, где Ф - клинический индекс ( в норме Ф -» 0 ), Ж - Т лимфоциты ( абс. кол.), 3 - Т лимфоциты "активные"(абс.кол.),

И - Т хелнеры / Т супрсссоры,

К - РТМЛ с ФГА.

Сравнивая успешность прохождения послеоперационного периода (заживление раны, наличие или отсутствие бронхолегочных осложнений, количество послеоперационных койхо-дней) и значение клинического индекса, рассчитанного по выведенной нами формуле, мы пришли к выводу, что: 1) оптимальнее значение клинического индекса в предоперационном периоде для больных опухолью гортани от 0,2 до 0,5 ; для больных опухолью гортаноглотки от 0,4 до 0,6 ; 2) оптимальное значение клинического индекса в послеоперационном периоде для больных опухолью гортани от 0,8 до 1,04, для больных опухолью гортаноглотки от 1,0 до 1,6.

Обсуждение. Применяя фитоадаптоген родиолы розовой в нашей работе, мы основывались на экспериментальных и клинических данных о высоких гомеостазоптимнзирующих, иммуномодулнрующих, репаратнв-ио-регенераторных и ангиметастатических свойствах данного препарата ( Саратиков A.C., с соавт., 1987., Яременко К.В., 1990, Удинцев С.Н., 1992.). В качестве лабораторного контроля гомеостазоптимизирующего влияния родиолы розовой нами были применены иммунологические показатели первого ряда ( Петров Р.В., 1988.).

При изначальном иммунологическом обследовании нами была отмечена выраженная иымунодепрессия практически у всех обследуемых больных. На фоне двухнедельного приема родиолы розовой отмечалась убедительная оптимизация иммунологических показателей. Оперативное вмешательство осуществлялось в требуемом объеме. Практически прием препарата не прерывался ни на один день. В группах, получавших ро-диолу розовую, послеоперационный период протекал благоприятнее, чем в контрольной, это наголо отражение в значительном снижении местных и общих осложнений и в итоге в уменьшении послеоперационных койко-дней. Это является подтверждением того, что препарат родиолы розовой стимулирует репаративно-регенераторные свойства организма. Иммунологический контроль через две недели после операции выявил снижение уровня иммунологических показателей у всех больных,

но уровень показателен в группах, получавших родиолу розовую, оставался в среднем выше, чем в контрольных группах.

Посредством корреляционного анализа нами была выделена группа иммунологических показателей, показавших наибольший коэффициент зависимости с типом течения послеоперационного периода (заживлением раны, наличием или отсутствием общих осложнений). Эти показатели оказались следующими: Т лимфоциты (абс.кол.) , Т "активные" лимфоциты (абс.кол.), соотношение Т-хелперов к Т-суп -рессорам, реакция торможения миграции лимфоцитов с фитогемаглюти-нином. Основываясь на принципах математического анализа Г.И. Мар-чука (1985) нами была построена математическая формула для вычисления прогностического клинического индекса. В этой формуле неизвестным является прогностический клинический индекс, а известные переменные параметры - иммунологические показатели. Нам представляется важным прогнозирование гечеиия послеоперационного периода,

«

так как это позволяет индивидуализировать пред- и послеоперационное лечение, внести тактические изменения в выполнение оперативного вмешательства.

Наблюдая за пролеченными больными в течение полугода, мы убедились в онкологической надежности предложенного метода. В группе больных принимавших родиолу розовую на протяжении полугода, отмечалось снижение количества рецидивов и метастазов опухоли по сравнению с контрольной группой. Достигнутый эффект сочетался с сохранением иммунологических показателей в зоне нормы. Полученные результатыпоказали высокие гомсостазоптимизнрующис ( в частности иммуномодупирующие), репаративно-регенераторные и антиметастатические свойства фитоадаптогена родиолы розовой.

1. У больных распространенной опухолью гортани или гортаиоглотки имеется выраженная иммунодеирессня, которая усиливается после хирургических вмешательств.

2.При использовании фиюадаптогена - родиолы розовой у больных распространненой опухолью гортани и гортаногяотки степень иммуно-депрессии существенно уменьшилась.

3. Включение экстракта родиолы розовой в комбинированное противоопухолевое лечение привело к сокращению числа местных и общих послеоперационных осложнений у больных распространенным раком гортани или гортаноглотки.

4. Построена математическая формула, создающая возможность на основании иммунологических показателей прогнозировать течение послеоперационного периода у больных распространенным раком гортани или гортаноглотки и подбирать адекватное лечение.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Интерлок в лечении заболеваний верхних дыхательных и пн-щепроводных путей.// Проблемы иммунологии в оториноларингологии: Материалы Всероссийского симпозиума. - СПб., 28-30 сентября 1994. -с. 66-67. ( Соавт. В.С.Ушаков, С.В.Семенов, А.Н. Красноумов).

2. Иммуномодуляторы - адаптогены а профилактике и лечении онкологических заболеваний ЛОР органов. //Актуальные вопросы оториноларингологии: Материалы научно-практической конференции оториноларингологов Северо-Западного и Центрального регионов России-Владимир, 25-27 мая 1994, - с.25. ( Соавт. К.В. Яременко.).

3. Клинижо-иммунологические параллели при лечении больных опухолями гортани н нижнего отдела глотки. //Проблемы иммунологии в оториноларингологии: материалы Всероссийского симпозиума. СПб., 28-30 сентября 1994 ■ с. 69-70 ( соавт. К.В.Яременко, В.С.Ушаков).

4. Prospects of immynity correction in surgical treatment of laryng ,and throat cancer patients. ¡1 Proeed of XVI Intern Cancer Congress. - New Delhi, India, Oct.30-Nov.5, 1994. - p. 482.

5. Прогнозирование течения послеоперационного периода у больных раком гортани. // Проблемы оптимизации образа жизни и здоровья человека: Материалы региональной научно-практической конференции. - СПб., 11-12 мая 199S. - С. 150-151.

6. Способы повышения эффективности профилактики и лечения злокачественных опухолей с помощью растительных препаратов.// УШ 31зд оторшшларинголопв Украши: Сб. научи, тр. - Кшв 5-10 червеня 1995. - С.391. ( Соавт. К.В.Яременко).

7. Оптимизация хирургического лечения злокачественных опухолей гортани и глотки с помощью адаптогена растительного происхождения. // XV съезд оториноларингологов России: Сб. научи, тр. -СПб., 25-29 сентября, 1995. - II том - С. 317-321 . ( Соавт. К.В. Яременко).

8. Приоритетная справка N 951 12085 ( входящий N 021284) от 26 июля на изобретение: Способ лечения опухолей гортани и гортано-глотки. (Соавт. A.A. Лаицов, К.В. Яременко).

9. Рационализаторское предложение: Оптимизация лечения рака гортани и нижнего отдела глотки с помощью фитоадаптогена - родиола розовая. - Удостоверение N 44/93 выданное 18.10.1993. - Комитет по здравоохранению мэрии г. Санкт-Петербурга.

10. Рационализаторское предложение: Иммунологический контроль и подбор оптимальных сроков для оперативного лечения рака гортани и нижнего отдела глотки. - Удостоверение N 45/93 выданное 18.10.1993. - Комитет по здравоохранению мэрии Санкт-Петербурга.