Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оптимизация выявления и тактики ведения больных хронической сердечной недостаточностью в работе врачей общей практики (семейных врачей)

На правах рукописи

Трохова Мария Васильевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЫЯВЛЕНИЯ И ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В РАБОТЕ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ)

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Архангельск — 2005

Работа выполнена на кафедре семейной медицины и внутренних болезней ГОУ В ПО «Северный государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Казакевич Слсна Владимировна Официальные оппоненты:

докюр медицинских наук, профессор Мартюшов Сергей Иванович; доктор медицинских наук, профессор Мазур Николай Алексеевич

Ведущая организация: Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава Российской Федерации

Защита диссертации состой гея » (ЮССсЛл 2005 г. в Т^/чаеов на заседании диссертационного совета Д 208.004.02 при ГОУ ВПО «Северный государс(венный медицинский университет» по адресу: 163061, г. Архан-(ельск, пр. 1роицкий, 51

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северною государственного медицинского университета (163061. г. Архангельск, пр Троицкий, 51)

Авюрефераг разослан > 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Л.В. Титова

лмб-ч 2.24 023!

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на успехи, достигнутые в медикаментозных и хирургических методах лечения, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) до сих пор остается одной из распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы (Беленков В.Ю., 2003; Khand А., 2000).

Основная задача по выявлению и лечению больных ХСН ложится на врачей амбулаторно-поликлинической службы, так как известно, что почти 80% всего населения начинает и заканчивает обследование и лечение в первичном звене здравоохранения (Павлов A.A., 2001; Croft J.B., 1997). Кроме того, около 83% больных ХСН лечатся не у кардиологов, а у терапевтов (Павлов A.A., 2001; O'Connell J.B., 1994). Отечественное исследование «ЭПОХА-О-ХСН» (2002) показало, что каждый третий больной, который приходил в поликлинику или больницу, имел признаки ХСН, причем в поликлинику обращались 82,7% всех больных с «легкой» ХСН и 37,4% — с «тяжелой» (Мареев В.Ю., 2003). Исследования последних лет показали, что более эффективной и экономичной формой оказания первичной медицинской помощи является работа врачей общей практики (семейных врачей) (Кузнецова О.Ю., 2001). Однако проблема диагностики и ведения больных ХСН среди них до сих пор не изучена.

Известно, что диагностика ХСН вызывает затруднения врачей, так как ни один из ее симптомов не является строго патогномоничным (Павлов A.A., 2001; Агеев Ф.Т., 2004). Поэтому для подтверждения ХСН требуются объективные доказательства систолической или диастолической дисфункций левого желудочка. В клинической практике наиболее доступной для определения этих функций является эхокардиография. Однако по данным зарубежных исследований этот метод исследования применяется врачами при постановке диагноза ХСН от 38 до 46% случаев (IMPROVEMENT, 2000; EuroHeart Survey HF, 2003); по отечественным данным — у 68,6% амбулаторных больных (ЭПОХА-О-ХСН, 2002). Поэтому существует проблема гипо- и гипердиагностики ХСН.

Кроме того, разрыв между достижениями современной кардиологии, клинической фармакологии и использованием этих знаний в практической медицине еще достаточно большой (Мареев В.Ю., 2004). Так, информированность врачей первичного звена о ХСН, как показали IMPROVEMENT (2000) и SHAPE (2003), не достаточная. И, как следствие этого, по результатам исследования «ЭПОХА-О-ХСН» (2002), в России больные ХСН не дополучают препараты из основных групп (Мареева В.Ю., 2004).

Немаловажным является проблема неполной приверженности лечению больных ХСН (Сыркин A.JL, 2003) и готовность больного к сотрудничеству с врачом — комплайенс (Симаненков В.И., 2000). Как показали исследования за рубежом, неполная приверженность лечению является причиной госпитализации у 41,9—64,0% больных ХСН (Joshi P.P., 1999; Kitzman D.W.,

2002). Ее частота различна и отмечается у 8.....90% бппь^нх ХСН (Cline С.М.,

РОС НАЦИОНАЛЬНА*| 3

библиотека )

CI

•э

1999; Miura T, 2001). Информированность больных ХСН о своем заболевании также невысока (SHAPE, 2003). В отечественной литературе имеются единичные исследования, посвященные информированности больных о ХСН и частоте неполной приверженности (Щербина Е.В., 2000; Барбаши-на Т.А . 2002) Изучение этих проблем среди больных ХСН, наблюдающихся у семейного врача, не проводилось.

Новой формой ведения больных ХСН является структурированное терапевтическое обучение, единой программы которого пока не существует. Исследования подтвердили, что обучение больных ХСН приводит к снижению числа повторных госпитализаций и экономии средств, отмечена тенденция к снижению летальности (J Gonseth, 2004; Гиляревский С.Р, 2002; Агеев Ф Т.,2004), что позволило думать о целесообразности внедрения обучения больных ХСН в работу врачей общей практики. Однако большинство исследований было проведено с больными, имеющими, как правило, III—IV функциональный класс (ФК), систолическую дисфункцию левого желудочка, преимущественно в крупных кардиологических ценграх и больницах. Исходя из вышеизложенного, была сформулирована цель исследования.

Цель исследования' оценить возможности выявления, эффективность лечения и внедрения структурированного терапевтического обучения больных ХСН в работе врачей обшей практики (семейных врачей) и на основании этого разработать пути оптимизации выявления и терапии данной категории пациентов.

Задачи исследования:

1. Оценить возможность улучшения диагностики ХСН с помощью стандартизованного алгоритма с анкетированием в работе врача общей практики.

2. Дать клиническую харакзеристику больных ХСН, наблюдающихся у врачей общей практики (этиология, тяжесть ХСН, характер дисфункции сердечной деятельности).

3. Оценить тактику лечения больных ХСН врачами общей практики до обучения: проводимую терапию и ее эффективность, информированность больных и врачей о ХСН, степень комплайенса и качество жизни.

4. Оценить эффективность структурированного терапевтического обучения больных ХСН, наблюдающихся врачами общей практики.

Научная новижа. Впервые в Российской Федерации была проведена оценка выявления больных ХСН врачом общей практики.

[ 1роведена экспертная оценка медикаментозной тактики ведения больных ХСН врачами общей практики и определена их информированность о ХСН.

Впервые определены уровень информированности больных ХСН о своем заболевании, степень выполнения ими медикаментозных и немедикаментозных рекомендаций врачей обшей практики.

Обоснована необходимость и возможность эффективного обучения больных ХСН, в том числе больных с «легкой» ХСН (I—II ФК), в условиях работы врачей общей практики. 4

Практическая значимость работы. В работе доказана необходимость использования врачами общей практики стандартного алгоритма с анкетированием при диагностике ХСН в амбулаторных условиях.

В диссертационном исследовании была показана необходимость выделения больных ХСН в отдельную диспансерную группу для повышения качества их ведения.

Результаты исследования показали необходимость регулярного проведения экспертизы качества лечения больных ХСН в амбулаторных условиях в соответствии со стандартами терапии на уровне заведующих терапевтическими отделениями, руководителей поликлиник и организаторов управления здравоохранением для повышения эффективности лечения данной категории больных.

В работе была доказана эффективность структурированного терапевтического обучения больных ХСН в амбулаторных условиях, в том числе среди больных с I—II ФК. Для больных с III—IV ФК показана необходимость постоянного, активного мониторирования их самоконтроля и выполнения врачебных рекомендаций.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Число больных ХСН, наблюдающихся в амбулаторных условиях, не соответствует действительности. Целенаправленное применение алгоритмов с использованием анкетирования позволяет улучшить выявляемость ХСН.

2. Причинами неадекватного лечения больных ХСН являются несоблюдение врачами общей практики стандартов терапии ХСН и низкая информированность и комгшайенс самих пациентов.

3. Клиническая оценка больных ХСН, наблюдающихся у врачей общей практики в амбулаторных условиях г. Архангельска, по отдельным характеристикам отличается от таковых данных, полученных в исследовании «ЭПОХА» (2002).

4. Терапевтическое обучение больных ХСН различной степени тяжести позволяет улучшить качество жизни больных, функциональный класс ХСН, снизить число и сроки госпитализаций, уменьшить число вызовов скорой медицинской помощи и число обращений к лечащему врачу по поводу сердечно-сосудистых заболеваний.

Апробация работы и реализация результатов исследования. Материалы исследования вошли в учебное пособие «Хроническая сердечная недостаточность в практике семейного врача и терапевта», рекомендованное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России для системы послевузовского профессионального образования врачей (2005). Для оптимизации работы врачей общей практики был модифицирован дневник Л.Б. Лазебника (1998) для самоконтроля больных ХСН и разработана памятка о ХСН.

По результатам исследования были сделаны доклады на терапевтической секции ежегодной научной конференции Северного государственного медицинского университета (СГМУ) 2004 и 2005 года, а также на 62-й итоговой научной сессии СГМУ и Северного научною центра Северо-Западного отделения РАМН в рамках 33-х Ломоносовских чтений «Медико-экологические проблемы Российского Севера», 2004 г.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ. Результаты исследования используются в лечебно-диагностической работе врачей первичного звена Центральной и Соломбальской поликлиник ФГУ «СМЦ им. Н.А. Семашко Росздрава» (акт внедрения от 28.10.05), поликлиники и обеления функциональной диагностики МУЗ «Городской клинической больницы № 4» (акт внедрения от 01.11.05); внедрены в педагогический процесс на факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и лечебного факультета СГМУ (акт внедрения от 28.10.05). Работа выполнена в рамках Региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» (номер государственной регистрации 01200302388).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена па 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 10 рисунками и 1 клиническим примером. Библиография включает 186 источников, из них 85 отечественных и 101 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и объекты исследования. Работа была проведена в несколько этапов. 1-й этап. Было проведено анкетирование с использованием диагностического алгоритма для выявления ХСН (Европейского общества кардиологов (ЕОК), 2001) среди неорганизованного населения на одном из участков (о. Краснофлотский, г. Архангельск) врача общей практики (ВОН). В стандартизованную анкету были включены вопросы об артериальном давлении (АД) и ишемической болезни сердца (ИБС) (часть опросника Роуза). а также вопрос из отечественного вопросника (Гендлин ГЕ. с соавг, 2000) о самооценке своей физической активности по скорости ходьбы в сравнении со здоровыми людьми. Был проведен поквартирный обход жителей взрослого населения (18 лет и старше) — 1 783 человека: 921 женщина (51,7%) и 862 мужчин (48,3%). Средний возраст обследуемых составил 39,4±16,6 лет (01 18 до 93 лет). Женщины были достоверно старше мужчин (40,6± 17,2 лет прогив 38,0±15,9 лет) (р<0,001). Согласились заполнить анкету 623 человека (35,0%): 377 (60,5%) женщин и 246 (39,5%) мужчин, средний возраст 44,0+17,4 лет (от 18 до 92 лет).

Анкеты считались «положительными» при наличии триады симптомов: одышка, утомляемость и сердцебиение. Из 623 анкет «положительными» оказались 216 (34,7%). Из них полностью обследовагь удалось 77,3% жи-6

телей (167 человек), среди которых большинство были женщины — 73,6%. Средний возраст обследованных составил 56,0± 15,4 года. Согласно алгоритму диагностики пациентам была выполнена электрокардиограмма (ЭКГ). У 32,4% жителей с «положительными» анкетами ЭКГ была «нормальная» и отсутствовали клинические признаки заболевания сердца. Остальные 49,5% обследуемых (107 человек) были направлены на ЭхоКГ, которая была выполнена 90,7% обследуемых (97 человек). Диагноз ХСН был подтвержден у 64 человек (66,0%).

Из 407 жителей с «отрицательными» анкетами у 400 (98,3%) были проанализированы данные медицинских карт (ф.025/у) с последующим дообследованием по тому же алгоритму. ЭКГ-изменения были выявлены у 21 жителя участка (5,3%). Из 17 человек, которым была сделана ЭхоКГ (4 (19,0%)

— отказались), у 8 (47,0%) были выявлены признаки дисфункции сердца. Всего на первом этапе было осмотрено 167 человек, сделано 124 ЭКГ, выполнена ЭхоКГ 114 больным.

2-й этап. Клиническая характеристика больных ХСН, находившихся на диспансерном учете по поводу сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у ВОП, и анализ качества их диспансерного наблюдения были получены по данным карт диспансерного наблюдения (ф. 030/у) и медицинским картам амбулаторного больного (ф. 025/у). Анализ данных был проведен на трех участках, расположенных в разных поликлиниках города. Всего в исследование вошли 220 больных ХСН.

3-й этап. Было проведено определение информированности врачей первичного звена о ХСН с помощью анонимного анкетирования (54 терапевта и 16 ВОП). Средний возраст терапевтов был равен 40,8+10,1 лет, ВОП

— 37,6+9,9 лет. Стаж работы по специальности у терапевтов был равен 14,3±10,4 лет, у ВОП — 1,8±1,3 лет.

У 140 больных с I по IV ФК ХСН проведена оценка медикаментозной тактики лечения (по данным медицинских карт), а также анализ исходного уровня знаний о ХСН, уровня самоконтроля, степени выполнения рекомендаций врача до обучения (по данным интервью-опроса). Критерии включения: наличие объективных данных ХСН различной этиологии и ФК; возраст старше 18 лет; согласие больного пройти обследование и наблюдение в течение полугода, заполнить анкеты и вопросники, предусмотренные протоколом исследования, и функциональные тесты; проживание на территории участка ВОП г. Архангельска. Критерия исключения: какая-либо сопутствующая патология, которая в течение периода наблюдения могла оказывать выраженное влияние на качество жизни пациента, течение заболевания и риск смерти; наличие психических заболеваний; неспособность заполнять анкеты и вопросники, выполнять нагрузочный тест, предусмотренные протоколом исследования; участие пациентов в других исследованиях. Большинство больных были мужчины — 62,1%, с I—II ФК было 55,0% больных, с III—IV ФК — 45,0% больных. Средний возраст больных составил 66,4±7,8 лет (от 47 до 83 лет). Достоверных различий между

7

мужчинами и женщинами по возрасту не было Этиологическая структура ХСН была представлена ИБС — у 85,7% больных, из них с перенесенным инфарктом миокарда (ПИМ) — у 25,0%, АГ — у 77,8%, сочетание АГ и ИБС — у 75,7%, пороки сердца — > 9,1%, ДКМП — у 2,8% больных. Средняя длительность ХСН составила 5,3±4,5 года. В анамнезе у 9,3% больных было острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), сахарный диабет 2-го типа — у 7,1% больных. Большинство больных были с сохраненной систолической функцией (в среднем фракция выброса (ФВ) составила 56,4± 11,0% (от 31 до 86%)), нарушение систолической функции (ФВ<45%) было выявлено у 16,4% больных. Большинство больных ХС11 были со среднеспециальным (35,0%) и неполным средним образованием (33,6%).

4-й этап. Оценка эффективности структурированного терапевтического обучения больных ХСН была проведена с участием 140 больных, которые были рандомизированы в две группы по 70 человек по годам рождения (с четными годами — в группу обучения, с нечетными — в группу контроля). Пациенты обеих групп были сопоставимы по клинико-демографиче-ским характеристикам, данным инструментального исследования, уровню образования.

Содержание структурированного терапевтического обучения. Обучение пациентов проходило в поликлинических условиях Занятия были по 45 минут, 1 раз в неделю в виде семинаров (кроме больных с IV ФК, с которыми занимались дома) Коррекции медикаментозной терапии не проводилось. План занятий был следующим- 1.«Обшие сведения о ХСН».

2. «Этиология ХСН Факторы, способствующие прогрессированию ХСН».

3. «Общие рекомендации. Симптомы ухудшения самочувствия Самоконтроль». 4. «Диета». 5. «Медикаментозная терапия. Самопомощь при ухудшении самочувствия» Пятое занятие проводилось индивидуально Каждому больному выдавалась памятка о ХСН и дневник самонаблюдения (модифицированный дневник Лазебника Л.Б , 1998), письменные рекомендации с указанием доз и кратности приема назначенных лекарств. В процессе обучения больным предлагалась тренирующая программа, рекомендованная Г.П. Арутюновым (2001) с учетом результатов теста 6-минутной ходьбы (ТШХ). Для больных, прошедших менее 150 метров по ТШХ, использовали методику лечебной гимнастики при инфаркте миокарда в щадящем «А» режиме, разработанную Архангельским областным врачебно-физкультурного диспансером. Тренирующая программа не предлагалась больным со стенозами клапанных отверстий, нарушениями ритма сердца высоких градаций, при наличии приступов стенокардии у больных с ИБС и низкой ФВ.

Методы исследования

Общеклинические методы исследования. Всем больным выполнены общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические исследования (калий, натрий, общий холестерин, обший билирубин крови, креатинин крови, 8

мочевина, сахар крови, общий белок). С помощью рентгенографии грудной клетки или флюорографии была проведена оценка кардиоторакального индекса. Высчитывался индекс Кетле: ИК (кг/м2) = Вес (кг) / (Рост, м)2. ЭКГ была проведена на портативном ЭКГ-аппарате «Heart mirror 3» по стандартной методике. ЭхоКГ — в отделении функциональной диагностики ФГУ «СМЦ им. Н.А.Семашко Росздрава» г. Архангельска, на аппарате «Toshiba SSH-140A» по стандартной методике. Критериями нарушения систолической функции ЛЖ были: ФВ ЛЖ < 45% и/или конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ>5,5 см. Диастолическая функция ЛЖ определялась с помощью импульсной и постоянно-волновой допплер-ЭхоКГ путем анализа совокупности параметров внутрисердечных потоков: трансмитрального допплеровского потока и потока из легочных вен. Были измерены наиболее часто используемые показатели: время изоволюметрического расслабления (ÎVRT, мс), максимальные скорости раннего наполнения ЛЖ (VE, см/с) и предсердной систолы (VA, см/с), отношение V£/Vv пиковые градиенты раннего наполнения ЛЖ (Е) и предсердной систолы (А), отношение E/A, интегралы линейных скоростей раннего наполнения ЛЖ (Е , см) и предсердной систолы (А,, см), время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ (DT, мс) и соотношение скоростей систолического и диастолического потоков на легочных венах (S/D), скорость предсердной А волны потока легочных вен (PV-A) и длительность этой волны (PV-At) (Зиц C.B., 2000). Анализ полученных результатов проводили согласно рекомендациям экспертов Европейской группы по изучению диастолической сердечной недостаточности с поправками на возраст больных (1998) и комментариям к новой классификации ХСН Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) (2002). Для определения типа нарушения диастолической функции ЛЖ использовали сравнительную характеристику основных диагностических параметров (Антонов А.Б., 2002).

Для оценки геометрической перестройки ЛЖ были вычислены относительная толщина стенок ЛЖ (ОТС) и индекс объем/масса (ИОМ) по следующим формулам:

ОТС= (ТМЖП+ТЗС) / КДР, где ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки (см), ТЗС — толщина задней стенки ЛЖ (см). В норме он не превышает 0,45.

ИОМ = КДО/ММ,

где КДО — конечно-диастолический объем (мл), ММ — масса миокарда (г). ММ ЛЖ мы определяли по методике R.Devereux по формуле: ММ = 1,04 ([КДР+ТЗСЛЖ+ТМЖП]3 - КДР3) - 13,6 В зависимости от величины ИОМ выделяли морфофункциональный тип поражения миокарда: гипертрофический (ИОМ менее 0,7), дилатационный (ИОМ более 1,0) и смешанный (ИОМ от 0,7 до 1,0) (Зиц C.B., 2000).

Оценка функционального состояния проведена по следующим методикам:

1. Классификация ХСН ОССН (2002).

2. Шкала оценки клинического состояния больного (ШОКС) (модификация В.Ю. Мареева, 2000).

3. ТШХ, по стандартной методике (Jaarsma Т., 1999).

При обучении больных оценка их функционального состояния проводилась исходно и через полгода после обучения. Всего было выполнено 274 теста 6-минутной ходьбы, проведено и оценено 548 ЭКГ.

Оценка качества жизни проводилась больным ХСН в группе обучения и контроля исходно и через полгода после обучения, с помощью-

1. «Болезнь-специфической» методики — Миннесотский опросник качества жизни больных ХСН (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire).

2. «Общей» методики — «Качество жизни больного», разработанной в Г'НИЦ профилактической медицины Минздрава РФ. Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии Минздрава РФ Д.М. Ароновым с соавт. (2000).

Оценка уровня комплайенса при обучении была проведена по методике, использованной в докторской диссертации Е В. Казакевич (1997)

Оценка эффективности обучения больных ХСН проводилась по потребности больных в госпитализациях и их длительности, числу вызовов скорой медицинской помощи, связанных с ССЗ, числу обращений больных к ВОП, кардиологу и другим специалистам, по уровню летальности. Эти показатели оценивались исходно (за полгода до обучения, кроме летальности) и за год наблюдения после обучения При оценке эффективности обучения были рассчитаны следующие показатели: относительная частота какого-либо события (рассчитана на 100 больных); относительный риск (ОР); снижение абсолютного риска (САР); предотвращенная фракция.

Математическая обработка материала результатов исследования проводилась в Windows 98 с использованием электронных таблиц Microsoft EXEL 2000 и пакета прикладных программ статистической обработки Biostat. Анализ данных по эффективности обучения больных проводился по программе Epi Info, версия 6.04d (CDC USA, 1997). При нормальном распределении — M±m. Для качественной оценки достоверности различий между средними значениями двух совокупностей были использованы х-квадрат, максимум-критерий и точный критерий Фишера. Оценка достоверности различий между долями осуществлялась с помощью доверительного интервала для разности долей. Для определения взаимосвязи между качественными и порядковыми признаками был использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Диагностика ХСН на участке ВОП. В результате использования диагностического алгоритма с анкетированием ХСН была определена у 64 человек, из них у 13 больных (20,3%) (9 женщин и 4 мужчин) этот диагноз был 10

выставлен впервые. У всех 13 больных была II «А» стадия ХСН, у 9 (69,2%) из них был II ФК, у 4 человек (30,8%) — III ФК. Среди впервые выявленных больных ХСН число больных с АГ (92,3%) было достоверно больше, чем с ИБС (30,8%) (р = 0,005).

При анализе группы в целом (64 больных) ХСН средний возраст составил 66,3±9,4 лет (от 32 до 92 лет). Большинство больных ХСН были женщины — 68,8%, которые были сопоставимы по возрасту с мужчинами. Большинство больных (70,7%) были со II «А» стадией и только 29,3% имели «тяжелую» ХСН (II «Б» и III стадии ХСН). Распределение больных по ФК показало, что больных с I—II ФК было 56,1%, а с III—IV ФК - 43,9%. Оказалось, что из обследованного нами населения доля больных ХСН (I— IV ФК) составила 11,7%. Из них на долю больных с I—II ФК приходилось 6,6%, а с III—IV ФК — 5,1%. Большинство больных были с АГ (90,6%), ИБС — (75%) и их сочетанием (71,9%). ЭКГ чаще других выявляла гипертрофию ЛЖ, она была у 90,6% больных; по ЭхоКГ снижение ФВ (< 45 %) было диагностировано у 7,8% больных. Нарушение диастолической функции по 1 -му типу было у 47,2% больных, по 2-му типу — у 39,6% и 3-му типу—у 9,4% больных. При оценке морфофункционального типа поражения миокарда 96,9% больных имели гипертрофический тип поражения ЛЖ и только 3,1% больных

— смешанный тип.

Среди больных с «отрицательными» анкетами с помощью диагностического алгоритма у 2 больных была выявлена клиническая ХСН (по ШОКС

— I ФК тяжести), у 6 человек — доклиническая.

Добавление к анкете вопросов об этиологии ХСН (АГ и ИБС) показало, что ее можно оценить у больных ХСН только приблизительно. Смогли ответить хотя бы на один из двух вопросов о своем АД в среднем 71,6% больных ХСН, имеющих в анамнезе АГ; на оба вопроса — 65,5% больных. Не ответили ни на один вопрос об АД — 20,7% больных с АГ. Тест на ИБС в некоторых случаях оказался ложноположительным Он был положительным у 81,2% больных ХСН, а фактически ИБС была у 75,0%, однако эти различия не носили достоверный характер. Наличие снижения толерантности к физической нагрузке в анкете отметили 90,6% больных ХСН. На основании анализа вариантов ответа о степени ее нарушения и тяжести ХСН (ФК) (по ШОКС) была получена средней силы прямая корреляционная связь (г=0,53; р<0,001).

Охват и качество диспансерного наблюдения за больными ХСН ВОП. По данным диспансерных карт из 423 больных ХСН, находившихся на диспансерном учете по поводу ССЗ у ВОП (на 3 участках), доля больных ХСН составила в среднем 19,4% (от 4,2 до 22,7% на разных участках). Однако по данным амбулаторных карт ХСН была выявлена в среднем у 40,7% больных с ССЗ (от 31,2 до 60,4% на разных участках), то есть в 2,1 раза больше, чем официально (р<0,001).

Клиническая характеристика больных ХСН, наблюдавшихся у ВОП. Из 220 больных ХСН 53,2% были женщины, а 46,8% — мужчины, однако

достоверных различий в их долях получено не было (р~0,212). Средний возраст больных составил 69,4+8,6 лет (от 45 до 92 лет) Женщины были достоверно старше мужчин (70,2+8,9 лет против 66,9+8,3) (р=0,005). Стадию ХСН ВОП выставили у 85,9% больных, а ФК — только у 22,7% больных. После дообследования определить ФК удалось у 43,2% о г общего числа больных. Больных с «легкой» ХСН (I—II ФК) было достоверно больше, чем с «тяжелой» (111—IV ФК) (55,7% против 44,3% соответственно) (р<0,05).

% юо т-----—-———■—---__—,—-------------------

90 80 70 60 10 40 30 20 10 0

Рис 1 Этиология ХСН среди больных ХСН, находящихся на диспансерном учете у ВОП на трех участках (в %)

Примечание СД — сахарный диабет, Г1С — пороки сердца (ревматические и атеро-склеротические), ВСЛА — врожденный стеноз легочной артерии, АКМН — алкогольная кардиомиопатия.

Как видно из рис. 1, основными этиологическими заболеваниями ХСН среди больных, наблюдавшихся у ВОП, были ИБС (93,2%), АГ (90,0%) и их сочетание (84,1%). Средняя длительность ХСН составила 4,6+4,0 года. Длительность заболеваний, приведших к ХСН, была такова: ИБС — 9,6+7,5 лет, АГ — 17,8+10,1 лет. ПИМ — 5,6+4,6 лет. Мерцательная аритмия была у 20,0% больных, из них у '8,6% — нарокснзмальная форма. В анамнезе у 9,1% было ОНМК.

ЭКГ наиболее часто выявляла гипертрофию ЛЖ — 66,4%. Из 220 больных ХСН ЭхоКГ была назначена ВОП 51,4% больных. Диасголическая функция исследовалась всего у 25,4% больных (при анализе данных только у 21,2% больных она не была определена по объективным причинам).

Окончательно нам удалось оценить данные ЭхоКГ у 152 больных (69,1%). Большинство больных были с сохраненной систолической функцией, ФВ

ИБС+АГ ПИМ СД

ВСЛА АКМН

была в среднем равна 58,4±7,8% (от 32 до 77%). Нарушение систолической функции было выявлено у 5,9% больных. Диастолическую функция удалось исследовать у 93 человек (61,2%),у 68 больных (74,2%) был определен тип диастолической дисфункции. Нарушение диасголической функции по 1-му типу было выявлено у 60,3% больных, по 2-му и 3-му типу у 29,4 и 10,3% больных соответственно.

Информированность врачей первичного звена о ХСН. Проведено сравнение информированности ВОП и участковых терапевтов. Правильно информированы об основных этиологических причинах ХСН были 81,3% ВОП и 94,4% терапевтов. Знали стандартизованные алгоритмы ведения больных ХСН 82,8% ВОП и 82,9% терапевтов. О том, что верапамил не показан как антиаритмический препарат при ХСН, знали 81,2% ВОП и 85,2% терапевтов. Об ограничениях использования нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) знати 94,4% терапевтов и все ВОП. Информированность об истинной распространенности ХСН в России оказалась низкой, ее знали 33,3% терапевтов и 43,7% ВОП. О наиболее частых симптомах при ХСН правильно ответили 31,5% терапевтов и 43,7% ВОП. Об ограничениях употребления соли правильно ответили только 37,0% терапевтов и 56,2% ВОП. Знали об уровне прибавки в весе больного, требующего срочного обращения к врачу, 62,5% ВОП и 68,5% терапевтов. ВОП по сравнению с 1ерапевтами достоверно чаще называли диастолический тип нарушения ЛЖ наиболее распространенным видом среди больных ХСН (50,0% против 11,1%) (р<0,005). Считали, что подбор препаратов до «целевых» доз не является показанием к госпитализации достоверно большее число ВОП, чем терапевтов (93,7% против 55,6%) (р<0,05). «Целевые» дозы основных препаратов, используемых в лечении ХСН, ВОП знали лучше, чем терапевты (соответственно эналаприла 79,6 против 62,5%; карведилола 62,5 против 59,3%; каптоприла 62,5% против 44,4% и метопропролола ретарда 43,7 против 37,0%).

Считали себя хорошо информированными о ХСН 40,7% терапевтов и 37,5% ВОП. В среднем терапевты правильно ответили на 62,9% вопросов, семейные врачи — на 68,7% вопросов (р=0,898). Таким образом, уровень знаний ВОП о ХСН оказался не ниже, чем уровень терапевтов, а по некоторым вопросам достоверно выше.

Исходная информированность больных о ХСН и уровень их самоконтроля до обучения. Результаты исследования показали, что исходная информированность больных о ХСН низкая. Только 55,7% больных из 140 обследованных знали о том, что у них есть ХСН, из них достоверно больше было больных с «тяжелой» ХСН (68,2%), чем с «легкой» (45,4%) (р<0,05). Только 31,4% больных правильно указали заболевание, которое вызвало у них ХСН. Только 13,6% больных знали, что такое ХСН, при этом женщины были достоверно чаще информированы (22,6%), чем мужчины (8,0%) (р<0,05). Основные симптомы ХСН знали 25,7% больных, из них женщин (р<0,01) и больных с «тяжелой» ХСН (р<0,05) было достоверно больше (39,6 и 36,5% против 17,2 и 16,9% соответственно). Симптомы ухудшения ХСН правильно назвали только

14,3% больных, причем женщины и больные с «тяжелой» ХСН были информированы лучше (24,5 и 22,2% против 8,0 и 7,8% соответственно) (р<0,05). Считали себя достаточно информированными о ХСН 35,7% больных.

Исходный уровень самоконтроля больных ХСН также оказался недостаточным. Свой вес регулярно контролировали только 12,1 % больных, нерегулярно (только в стационаре) 47,1%, из них больше было больных с «тяжелой» ХСН, чем с «легкой» (63,5 против 33,8%) (р<0,001) Вообще не контролировали свой вес 40,7% больных, из них больше было больных с «легкой» ХСН (57,1 против 20,6%) (р<0,001). Количество употребляемой жидкости регулярно контролировали 25,7% больных, из них большее число больных было с «тяжелой» ХСН (36,5 против 16,9%) (р<0,05) Ежедневно измеряли ЛД только 12,8% больных, пульс — 20%, диету соблюдали 3,5% больных. Продолжали досаливать пищу 45.0% больных, употребляли соленую пищу 36,4% больных вне зависимости от тяжести ХСН. Разгрузочные дни регулярно проводил только 1 человек (0,7%), продолжали курить 17,1% больных (мужчины), регулярно занимались дозированной физической нагрузкой только 2,1% больных. Вели дневник самоконтроля 5% больных, тонометр был у 67,1% больных, мерная посуда — у 45%, напольные весы — у 18,6%, ничего не было из вышеперечисленного у 19,3%.

Оценка медикаментозного лечения больных ХСН до обучения, ее эффективность и степень сотрудничества больных с ВОП. Полученные результаты представлены в табл 1 Медикаментозная терапия в том или ином объеме была назначена всем больным ХСН, наблюдавшимся у ВОП. Из основной группы препаратов чаще других назначались ИАПФ (87,1%). Из этой группы чаще других назначались эналаприл (52,4%) и каптоприл (41,8%). На долю современных препаратов (фозиноприла, лизиноприла и периндоприла) приходилось только 5,6% всех назначений. Только у 16,9% больных с I-—II ФК и у 26,9% с III—IV ФК ВОП удалось достичь «целевых» доз ИАПФ. Дозы капотена и эналаприла в среднем составляли 44,2% и 60,4% от «целевой», а у современных препаратов были «целевыми» или максимальными.

На втором месте по частоте назначения ВОП у больных ХСН были мочегонные (67,1%), на третьем — БАБ (46,4%), из которых чаще других назначался атенолол (67,7% случаев), хотя эффективность его при ХСН не доказана Рекомендованных при ХСН пролонгированных БАБ не было назначено никому Однако признаки гиперактивности симпатоадреналовой системы (частота сердечных сокращений 90 и более в минуту) были выявлены у 9,3% больных ХСН, которым БАБ не были назначены ВОП.

Дигоксин назначался в 29,3% случаев, больным с «тяжелой» ХСН он был назначен почти в 2,4 раза чаще, чем с «легкой» (42,8 против 18,2%). Альдактон ВОП назначали крайне редко (3,6% случаев), несмотря на то, что больных с «тяжелой» ХСН в нашем исследовании было 45,0%.

Из дополнительных препаратов чаще других ВОП назначали нитраты — в 66,4% случаев, причем больным с «тяжелой» ХСН они назначались чаще, чем с «легкой» ХСН (77,8 против 57,1%). Анализ показал, что нитраты не 14

были показаны 30,1% больных, которые их принимали. Из тех, кому они были показаны, у 10,8% больных их прием влиял на достижение «целевых» доз ИАПФ. Также часто ВОП назначали аспирин (47,8%).

Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) были назначены ВОП у 40,7% больных, чаще верапамил (43,8% случаев), в комбинации с дигокси-ном при МА (60,0% больных), как правило, больным с «тяжелой» ХСН.

Всего на каждого больного ХСН было выписано 1,9 препарата из основной группы, реально принимали больные в среднем 1,5 препарата (р<0,001). Достоверность различий была как среди больных с «легкой», так и с «тяжелой» ХСН. Медикаме!ггозные назначения ВОП соответствовали стандарту (в модификации Ю Н. Беленкова, В.Ю.Мареева, 2001) только у 38,6% больных ХСН: у 54,5% больных с I—Г1 ФК и у 19,0% с III—IV ФК. Наиболее частыми причинами несоответствия стандартам лечения были: неназначение БАБ и альдактона — по 35,0%, ИАПФ — у 28,5% больных, мочегонных при наличии показаний — у 6,4% больных. «Целевого» уровня АД ВОП удалось достичь у 42,8% больных ХСН.

Достоверные различия между частотой назначения и фактической частотой приема лекарств среди основных групп препаратов были установлены для ИАПФ (87,1 против 64,3%) (р<0,001), как среди больных с «легкой» (79,2 против 55,8%), так и «тяжелой» ХСН (96,8 против 74,6%), а также для мочегонных — среди всех больных (67,1 против 46,4%) (р<0,001), преимущественно за счет больных с «легкой» ХСН (54,5 против 23,4%) (р<0,01), в частности, гипотиазида (42,8 против 27,8%) (р<0,01).

Из дополнительных препаратов достоверно реже больные принимали, чем было назначено ВОП, нитраты (54,3 против 66,4%) (р<0,05) и аспирин, как для всех больных (30,0 против 47,8%) (р<0,005), так и для больных с «тяжелой» ХСН (19,0 против 44,4%) (р<0,005). Достоверно большее число больных ХСН принимали «прочие» препараты (клофеллин, НПВП и др.), чем их назначали ВОП (25,7 против 12,1%) (р<0,01), особенно среди больных с «тяжелой» ХСН (27,0 против 15,9%) (р<0,05).

Таблица /

Назначенная ВОП и фактическая терапия больных ХСН (в %)

Препараты Назначенная терапия Фактическая терапия

1 -11 ФК, П"=77 Ш—IV ФК, 11=63 I— IV ФК, п=140 1- II ФК, п-77 111—IV ФК,п=63 I—IV ФК, п-140

1 ИАПФ 79,2*** 96,8* 87,1* 55,8 74,6 64,3

2 Мочеюнные 54,5* 82,5 67,1* 23,4 74,6 46,4

3 ЬАЬ 51,9 39,7 46,4 51,9 31,7 42,8

4 Дшоксин 18,2 42,8 29,3 14,3 33,3 22,8

5 Альдакгон 3.9 3,2 3,6 1,3 4,8 2,8

6 Нитраты 57,1 77,8 66,4**** 45,4 65,1 54,3

7 БМКК 31,2 1 52,4 40,7 29,9 42,8 35,7

8 Аспирин 50,6 44,4*** 47,8*** 39,0 19,0 30,0

9 Кордарон 3,9 4,8 4,3 1,3 4,8 2,8

10 Прочие 9,1 15,9**** 12.1** 23,4 27,0 25,7

* — р<0,001, ** — р<0,01, *** — р<0,005, **** — р=0,050

При расспросе больных ХСН оказалось, что все препараты принимали только 35,0 % Отметили невозможность выкупать назначенные врачом лекарства 31,4% больных, из них 79,5% больных — по причине их высокой стоимости, 18,2% — из-за недоверия к эффективности лекарств и только 2,3% — по причине недоверия лечащему врачу. Правильно знали механизм принимаемых лекарств только 10,7 % больных; самостоятельно могли изменить дозировку принимаемых препаратов при ухудшении 26,4% больных; знали время приема лекарств (до или после еды) 51,4% больных; о побочных действиях лекарств — 53,6% больных.

Оценка эффективности обучения больных ХСН. В нашем исследовании при обучении больных ХСН комплайенс в среднем составил 3,5±0,8 баллов (средний уровень заинтересованности больных в обучении).

Через 6 мес после обучения улучшение своего самочувствия отметили достоверно большее число больных в группе обучения, чем контроля — соответственно 22,4 и 6,0% (р<0,05). В контрольной группе ухудшение самочувствия было у большего числа больных, чем в обучаемой — соответственно 29,8 и 11,9% (р<0,05). Среднее значение ШОКС через 6 мес. после обучения в группе вмешательства стало достоверно меньше, чем в контрольной группе (5,9 против 6,4 баллов) (р<0,001). Функциональный класс ХСН через полгода в группе вмешательства достоверно уменьшился по сравнению с контрольной (1,9 против 2,4 ФК) (р<0,001). По данным ТШХ в группе обучения улучшение функционального состояния по сравнению с исходным хотя бы на I ФК через 6 мес. было больше, чем в контрольной (41,8 против 12,0%) (р<0,001) Число больных в группе контроля с ухудшением ФК было достоверно больше, чем в группе обучения (28,3 против 1,5%) (р<0,001). В группе вмешательства через 6 мес. после обучения было отмечено достоверное повышение толерантности к физической нагрузке (по ТШХ) по сравнению с контрольной (362,1 против 313,2 метра) (р=0,01).

При оценке качества жизни больных ХСН по Миннесотскому вопроснику достоверных различий между группами через 6 мес. после обучения достигнуто не было (35,8 против 42,8 баллов) (р=0,066). Зато с помощью вопросника «Качество жизни больного» через 6 мес. в группе обучения было выявлено достоверное его улучшение по сравнению с контрольной (-6,7 против -8,8 баллов) (р<0,05).

Достоверного влияния обучения ХСН на летальность больных ХСН выявлено не было через 6 мес. (умерло по 3 человека в каждой из групп (4,3%)) и через год (в группе обучения умерло 5 человек (7,2%), в контрольной — 6 больных (9,4%)).

Через 6 мес. наблюдения в группе обучения число госпитализаций по поводу всех причин (рассчитанное на 100 больных) уменьшилось на 45,0% по сравнению с контрольной (26,8 против 49,2 госпитализации) (р<0,05), ОР = 0,55, САР — 22,4 госпитализации.

За второе полугодие после обучения в группе вмешательства произошло снижение числа госпитализаций по поводу обострения основного заболе-16

вания на 72,1% (6,3 против 22,4 госпитализации) (р<0.05); ОР - 0,28, СЛР

— 13,4 госпитализации, за счет больных с «легкой» ХСН (2,9 прошв 20,0 госпитализаций) (р<0,05). За год в группе вмешательства было отмечено достоверное снижение числа госпитализаций, связанных с обострением основного заболевания на 54,7% (20,3 против 44,8 госпитализаций) (р<0,05); ОР = 0,45, СЛР — 24,5 госпитализаций, за счет больных с «легкой» ХСН (13,9 против 42,9 госпитализаций) (р<0,05). Также за год достоверно снизилось число госпитализаций по поводу всех причин на 42,6% (59,4 против 103,5 госпитализаций) (р<0,01); ОР = 0,57, САР — 44,1 госпитализация. Имелась тенденция к достоверному снижению общего числа госпитализаций по ССЗ (р=0,055). Кроме того, за год в обучаемой группе число госпитализаций по другими причинами было на 63,8% меньше, чем в контрольной (9,4 против 25,9 госпитализаций); ОР = 0,36; САР - 16,5 госпитализаций (р<0,05). Достоверного снижения госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН за год наблюдения выявить не удалось, возможно, за счет отсутствия активного наблюдения за больными ХСН после обучения.

При оценке длительности юспитализаций было установлено, что во втором полугодии после обучения в группе обучения произошло снижение числа койко-дней при госпитализациях, связанных с обострением основного заболевания (рассчитанное на 100 больных), на 61,2% (93,7 против 241,4 койко-дня); ОР = 0,39, САР — 147,6 койко-дней (р<0,001). За счет этого за второе полугодие число койко-дней при госпитализациях по поводу ССЗ снизилось на 28,0% (296,9 против 412,1 койко-дня) (р<0,01); ОР =0,72, САР

— 115,2 койко-дней. Кроме того, за год после обучения было отмечено снижение на 36,3% числа койко-дней при госпитализациях по поводу обострения основного заболевания в группе обучения, по сравнению с контрольной (329,7 против 517,2 койко-дней) (р<0,001); ОР - 0,64, САР — 187,6 койко-дней. За год длительность госпитализаций по поводу ССЗ достоверно снизилась в группе обучения на 17,4% (832,8 против 1008,6 койко-дней) (р<0,005); ОР = 0,83, САР — 175,8 койко-дней.

Анализ вызовов скорой медицинской помощи показал, что через 6 мес. после обучения в группе вмешательства произошло снижение числа вызовов по поводу ССЗ (на 100 больных) на 59,5% по сравнению с контрольной (22,4 против 55,2 вызовов) (р<0,005); ОР = 0,41, САР — 32,8 вызова, за счет группы больных с «легкой» ХСН (13,9 против 52,6 вызовов) (р<0,005). Эта достоверность сохранилась и при анализе за год на 48,5% (39,1 против 75,9 вызовов) (р<0,01), также за счет больных с «легкой» ХСН (28,6 против 71,4 вызовов) (р=0,01).

При анализе посещений больных ХСН к врачам поликлиники оказалось, что за второе полугодие после обучения в группе вмешательства количество посещений ВОП по поводу ССЗ снизилось на 25,7% (234,4 против 315,5 посещений) (на 100 больных); ОР =0,74, САР - - 81,1 посещение (р<0,01). Эта достоверность сохранилась и через год на 16,9% (565,6 против 681,0 посещений) (р<0,05).

Выводы

1. Применение алгоритмов диагностики ХСН с обязательным использованием анкетирования позволило улучшить выявление больных ХСН на 20,3%. Модифицированный вариант анкеты с использованием вопросов, касающихся артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца, позволил только ориентировочно оценить этиологию ХСН. «Отрицательная» анкета не исключала диагноза ХСН.

2. Среди больных ХСН, наблюдавшихся у врачей общей практики в условиях Европейского Севера, доля женщин составила 53,2%, мужчин — 46,8% (р=0,212) В этиологической структуре ХСН были представлены: ишемическая болезнь сердца — 93,2%, артериальная гипертония — 90,0%, их сочетание — 84,1 %, перенесенный инфаркт миокарда — 30,4% и пороки сердца — 6,9% больных.

3. Нарушение систолической функции было выявлено у 5,9 % больных ХСН, диастолической функции у 97,8% больных. Наиболее частым типом нарушения диастолической функции ЛЖ у больных ХСН был 1-й тип — 60,3% больных, 2-й и 3-й типы были соответственно у 29,4 и 10,3% больных.

4. При оценке информированности врачей амбулаторного звена о принципах ведения больных ХСН доля правильных ответов составляла 68,7% у врачей общей практики и 62,9% — у терапевтов (р=0,898). Назначенная врачом общей практики терапия больным ХСН соответствовала стандарту только в 38,6 % случаев: 54,5% среди больных с «легкой» ХСН и 19% — с «тяжелой». Наиболее частыми причинами несоответствия стандартам лечения были: неназначение БАБ и альдактона — по 35,0%, ИАПФ — у 28,5%, мочегонных — у 6,4% больных.

5. Информированность больных ХСН о своем заболевании и уровень самоконтроля до обучения оценивались как низкие. Принимали все назначенные препараты только 35,0% больных. Различия между частотой назначения и фактическим приемом препаратов были достоверными в отношении ИАПФ, мочегонных и по среднему числу препаратов, приходившихся на каждого больного.

6. Структурированное терапевтическое обучение больных ХСН с различной степенью тяжести в амбулаторных условиях позволило в течение полугода повысить качество жизни больных, улучшить функциональный класс ХСН, уменьшить число вызовов скорой медицинской помощи на 59,5% за счет больных с 1—IIФК. За второе полугодие после обучения произошло снижение числа госпитализаций по поводу обострения основного заболевания на 72,1% (за счет больных с I—II ФК) и их длительности на 61,2%, снижение посещений врача общей практики на 25,7%. За год после обучения было выявлено снижение числа госпитализаций по поводу обострения основного заболевания на 54,7% (за счет больных с I—II ФК) и их длительности на 36,3%, снижение количества посещений врача общей практики больными ХСН на 16,9% и числа вызовов скорой медицинской помощи на 48,5 % за счет больных с I—II ФК.

Практические рекомендации

1. Для своевременной диагностики больных ХСН в амбулаторных условиях необходимо использовать стандартный алгоритм с анкетированием При этом следует учитывать, что «отрицательная» анкета не исключает диагноза ХСН.

2. Необходимо выделять больных ХСН в качестве самостоятельной диспансерной группы для более качественного ведения данной категории больных.

3. Обучение больных ХСН должно быть неотьемлемой частью ведения больных ХСН, в том числе для больных с «легкой» ХСН. Больным с «тяжелой» ХСН после обучения требуется постоянное активное мониторирова-ние самоконтроля и выполнения рекомендаций врачом общей практики.

4. Необходимо регулярное проведение экспертизы качества лечения больных ХСН в соответствии со стандартами терапии (заведующими терапевтическими отделениями поликлиник, руководителями поликлиник и организаторами управления здравоохранения).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Трохова М.В. Исходная (до обучения) приверженность лечению больными с хронической сердечной недостаточностью в условиях Центра семейной медицины» / М.В. Трохова, Е.В. Казакевич, И.Ф. Литова // Тез. 1 Общероссийского сьезда, V ежегодной конференции ОССН «Сердечная недостаточность' 2004». — М., 2004. — С. 116.

2. Трохова М.В. Оптимизация выявления хронической сердечной недостаточности с помощью стандартизированного опросника в условиях Центра семейной медицины о. Краснофлотского г. Архангельска / М.В. Трохова, В.Г. Тюльнев, A.B. Мироновская, A.C. Швалев, В.П. Мансуров, С.А. Тетервак // Бюл. Северного гос. мед. университета,—2004,- № 1, — С. 251—253.

3. Трохова M В. Уровень информированности, самоконтроля и выполнения рекомендаций лечащего врача больными хронической сердечной недостаточностью / М.В. Трохова // Молодые ученые Поморья: тез. региональной научно-практической конф. молодых ученых «Ломоносова достойные потомки». — Архангельск, 2001. — С. 105—106.

4. Трохова М.В. Организация школ для больных артериальной гипертонией и хронической сердечной недостаточностью / М.В. Трохова, Н.С. Суханова, Е.В. Казакевич, В.Л. Архиповский, C.B. Шмыров, Г.В. Русанова, Н.Д. Чулкова // Сб. тез. междунар. конф., посвященной 80-летию морской медицины и 80-летию СЦБКБ им.Н.А.Семашко.— Архангельск, 2002. — С. 150- 152.

5. Трохова М.В. Оценка степени информированности, самоконтроля и выполнения рекомендаций лечащего врача больными хронической сердечной недостаточностью / М.В. Трохова // Бюл. Северного гос. мед. университета. — 2001. — № 2.— С. 92—93.

^24963

6 Трохова М В. Опыт проведения школы по хронической сердечной не-дос Iагочности в условиях Центра семейной медицины / М.В. Трохова, О Е,. Попова, H.H. Тюльнева, В.И. Шайтанов, Е.А. Хабарова // Бюл. Северного гос.мед университета—2003.—№ 1. — С. 116—117.

7 Трохова М В. Оценка эффективности проведения школ для больных ХСН в условиях Центра семейной медицины / М.В. Трохова, В.Г. Гюльнев, А.Т Логвиненко, O.E. Попова, А.Л. Новикова, СЛ. Жаравина, Г.В Русанова Ч Бюл. Северного гос. мед. университета — >004,— №2. —С. 196—198.

РНБ Русский фонд

27497

Подписано в печать 16 11 2005 Формап 60x84/, Уел печ л 1 Тираж 100 экэ Заказ № 2846

ООО «Издательский центр СГМУ»

г Архангельск, пр Троицкий, 51, каб 2331 Телефон (8182) 20-61-90

Актуальность проблемы. Несмотря на успехи, достигнутые в медикаментозных и хирургических методах лечения, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) до сих пор остается одной из распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы [39, 85, 102, 128]. Известно, что доля ХСН в структуре сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) составляет в среднем 40,0-45,0% [37, 45, 71, 76, 154].

Основная задача по выявлению и лечению больных ХСН ложится на врачей амбулаторно-поликлинической службы, так как известно, что почти 80 % населения начинает и заканчивает обследование и лечение в первичном звене здравоохранения, и около 83% больных ХСН лечатся не у кардиологов, а у врачей первичного звена [54, 63, 150, 154]. Однако ХСН до сих пор не входит в перечень ССЗ, подлежащих активному диспансерному наблюдению.

Согласно отечественному исследованию «ЭПОХА-О-ХСН» (2002), целью которого было выявление больных ХСН по обращаемости в медицинские учреждения, оказалось, что каждый третий больной, приходящий в поликлинику или больницу, имеет признаки ХСН [12, 55]. По данным эпидемиологического исследования «ЭПОХА ХСН», проведенного в 8 регионах европейской части России среди неорганизованного населения, среди больных ХСН преобладают пациенты с начальными стадиями и функциональным классом (ФК) ХСН: доля лиц с «легкой» ХСН (I-II ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA)) в 4 раза больше - 9,4%, чем с «тяжелой» (III—IV ФК) - 2,3% [12, 56]. Причем в поликлинику обращаются за помощью 82,7% всех больных с «легкой» ХСН и 37,4% - с «тяжелой» [55]. Отечественное исследование «ЭПОХА» (2002) показало, что в нашей стране основные медицинские усилия направлены не на амбулаторное лечение начальных стадий ХСН и профилактику его прогрессирования и осложнений, а в сторону малоэффективного стационарного лечения уже терминальных стадий [12, 55]. Ф.Т. Агеев с соавт. [12] считает, что повышение роли поликлинического звена в ранней диагностике и лечении амбулаторных больных ХСН будет способствовать улучшению ситуации с ХСН.

Кроме того, постоянно увеличивается удельный вес тех пациентов, у которых ХСН развивается при сохраненной фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) (ФВ<40%). Так, по данным исследования «ЭПОХА-О-ХСН» (2002), доля больных с сохраненной ФВ превысила 80% для когорты амбулаторных больных [55, 56]. Это случаи диастолической сердечной недостаточности, имеющей особенности течения и трудности в терапии [8].

Исследования последних лет показали, что более эффективной и экономичной формой оказания первичной медицинской помощи является работа врачей общей практики (ВОП), или семейных врачей [33]. Однако проблемы диагностики и ведения больных ХСН среди ВОП пока не изучены.

Единичные исследования зарубежных и отечественных авторов доказали, что своевременная диагностика ХСН, в том числе клинической ХСН, вызывает у врачей первичного звена затруднение, так как до сих пор отсутствуют достаточно чувствительные и специфичные субъективные критерии этого состояния [54, 55, 109]. Поэтому для подтверждения ХСН требуются объективные доказательства систолической или диастолической дисфункций ЛЖ. В клинической практике наиболее доступной для определения этих функций является эхокардиография (ЭхоКГ). Однако по данным зарубежных исследований ЭхоКГ применяется врачами при постановке диагноза ХСН от 38 до 46% случаев [8, 177]; по отечественным («ЭПОХА-О-ХСН»,

2002) - у 68,6% амбулаторных больных ХСН [12]. Поэтому сущест вует проблема гипо- и гипердиагностики ХСН[12, 55, 75, 184, 185].

В последние годы произошел пересмотр наших представлений о ХСН [11, 39], в 2002 году вышел Приказ Минздрава Российской Федерации №164 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность», в 2003 году появились Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН, но разрыв между достижениями современной кардиологии, клинической фармакологии и использованием этих знаний в практической медицине еще достаточно большой. Так, информированность врачей первичного звена о ХСН, как показали результаты IMPROVEMENT (2000) и SHAPE (2003), недостаточная. И, как следствие этого, по результатам исследования «ЭПОХА-О-ХСН» (2002) в России больные ХСН не «долечиваются» основными группами препаратов [39].

Кроме того, эффективность терапии ХСН в значительной степени зависит от того, насколько тщательно пациент выполняет рекомендации врача в отношении приема лекарств и изменения образа жизни [27]. Как показали исследования зарубежных авторов, наиболее частой причиной декомпенсации ХСН является несоблюдение рекомендаций лечащего врача [92, 113, 144, 155]. В России исследования, которые посвящены изучению приверженности к лечению больных ХСН, единичны [64]. Кроме того, отечественными авторами уровень самоконтроля больных ХСН подробно не изучался.

В настоящее время появились новые формы ведения и лечения больных ХСН, одной из которых является структурированное терапевтическое обучение больных. Программы обучения в различных регионах нашей страны имеют различия (формы обучения, интенсивность, используемое количество тем обучения больных ХСН), и и единой программы до сих пор пока не существует. Большинство исследований по эффективности обучения было проведено с больными, имеющими, как правило, III—IV ФК по NYHA, преимущественно в крупных кардиологических центрах и больницах. Они подтвердили, что обучение больных приводит к снижению числа повторных госпитализаций, экономии средств, отмечена тенденция к снижению летальности, что позволило думать о целесообразности внедрения обучения больных ХСН в условиях работы ВОП.

Таким образом, улучшение диагностики ХСН, оптимизация ведения и повышение качества лечения больных с данной патологией в условиях работы ВОП являются актуальной задачей в практической медицине.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - оценить возможности выявления, эффективность лечения и внедрения структурированного терапевтического обучения больных ХСН в работе врачей общей практики (семейных врачей) и на основании этого разработать пути оптимизации их ведения.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить возможность улучшения диагностики ХСН с помощью стандартизованного алгоритма с анкетированием в работе врача общей практики.

2. Дать клиническую характеристику больных ХСН, наблюдающихся у врачей общей практики (этиология, тяжесть ХСН, характер дисфункции сердечной деятельности).

3. Оценить тактику лечения больных ХСН врачами общей практики до обучения: проводимую терапию и ее эффективность, информированность больных и врачей о ХСН, степень комплайенса и качество жизни.

4. Оценить эффективность структурированного терапевтического обучения больных ХСН, наблюдающихся у врачей общей практики.

Научная новизна Впервые в Российской Федерации была проведена оценка выявления больных ХСН врачом общей практики.

Проведена экспертная оценка медикаментозной тактики ведения больных ХСН врачами общей практики и определена их информированность о ХСН.

Впервые определены уровень информированности больных ХСН о своем заболевании, степень выполнения ими медикаментозных и немедикаментозных рекомендаций врачей общей практики.

Обоснована необходимость и возможность эффективного обучения больных ХСН, в том числе больных с «легкой» ХСН (I-II ФК) в работе врачей общей практики.

Практическая значимость В работе доказана необходимость использования врачами общей практики стандартного алгоритма с анкетированием при диагностике ХСН в амбулаторных условиях.

В диссертационном исследовании была показана необходимость выделения больных ХСН в отдельную диспансерную группу для повышения качества их ведения.

Результаты исследования показали необходимость регулярного проведение экспертизы качества лечения больных ХСН в амбулаторных условиях в соответствии со стандартами терапии на уровне заведующих терапевтическими отделениями, руководителей поликлиник и организаторов управления здравоохранением для повышения эффективности лечения данной категории больных.

В работе была доказана эффективность структурированного терапевтического обучения больных ХСН в амбулаторных условиях, в том числе среди больных с I—II ФК. Для больных с III—IV ФК показана необходимость постоянного, активного мониторирования их самоконтроля и выполнения врачебных рекомендаций.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Число больных ХСН, наблюдающихся в амбулаторных условиях, не соответствует действительности. Целенаправленное применение алгоритмов с обязательным использованием анкетирования позволяет улучшить выявляемость ХСН.

2. Причинами неадекватного лечения больных ХСН являются несоблюдение врачами общей практики стандартов терапии ХСН и низкая информированность и комплайенс самих пациентов.

3. Клиническая оценка больных ХСН, наблюдающихся у врачей общей практики в амбулаторных условиях г. Архангельска, по отдельным характеристикам отличается от таковых данных, полученных в исследовании «ЭПОХА» (2002).

4. Терапевтическое обучение больных ХСН различной степени тяжести позволяет улучшить качество жизни больных, функциональный класс ХСН, снизить число и сроки госпитализации, уменьшить число вызовов скорой медицинской помощи и число обращений к лечащему врачу по поводу сердечно-сосудистых заболеваний.

Апробация работы и реализация результатов исследования Основные положения диссертации доложены на научной сессии студентов и молодых ученых Северного государственного медицинского университета (СГМУ) (г. Архангельск, 2004 и 2005), на 62-й итоговой научной сессии СГМУ и Северного научного центра Северо-Западного отделения РАМН в рамках 33-х Ломоносовских чтений «Медико-экологические проблемы Российского Севера» (г.Архангельск, 2004).

Результаты исследования используются в лечебно-диагностической работе врачей первичного звена (в т.ч. ВОП) Центральной и Соломбальской поликлиник Федерального государственного учреждения (ФГУ) «Северный медицинский центр (СМЦ) им. Н.А. Семашко Росздрава» (акт внедрения от 28.10.05), поликлиники и отделения функциональной диагностики МУЗ «Городской клинической больницы № 4» г. Архангельска (акт внедрения от 01.11.05). Результаты диссертационного исследования внедрены в педагогический процесс на факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и лечебного факультета СГМУ (акт внедрения от 28.10.05). Работа выполнена в рамках Региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» (номер государственной регистрации 01200302388).

По материалам диссертации опубликованы 7 печатных работ и учебное пособие «Хроническая сердечная недостаточность в практике семейного врача и терапевта», с грифом Учебно-методического объединения по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России для системы послевузовского профессионального образования врачей (2005). Для оптимизации работы ВОП был модифицирован дневник для самоконтроля больных ХСН Л.Б. Лазебника (1998) и разработана памятка для больных ХСН.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 10 рисунками и одним клиническим примером. Библиография включает 186 источников, из них 85 отечественных и 101 иностранных.

127 ВЫВОДЫ

1. Применение алгоритмов диагностики ХСН с обязательным использованием анкетирования позволило улучшить выявление больных ХСН на 20,3%. Модифицированный вариант анкеты с использованием вопросов, касающихся артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца, позволил только ориентировочно Оценить этиологию ХСН. «Отрицательная» анкета не исключала диагноза ХСН.

2. Среди больных ХСН, наблюдавшихся у врачей общей практики в условиях Европейского Севера, доля женщин составила 53,2%, мужчин — 46,8% (р=0,212). В этиологической структуре ХСН были представлены: ишемическая болезнь сердца - 93,2%, артериальная гипертония - 90,0%, их сочетание - 84,1%, перенесенный инфаркт миокарда - 30,4% и пороки сердца - 6,9% больных.

3. Нарушение систолической функции было выявлено у 5,9 % больных ХСН, диастолической функции у 97,8% больных. Наиболее частым типом нарушения диастолической функции ЛЖ у больных ХСН был 1-й тип - 60,3% больных, 2-й и 3-й типы были соответственно у 29,4 и 10,3 % больных.

4. При оценке информированности врачей амбулаторного звена о принципах ведения больных ХСН доля правильных ответов составляла 68,7% у врачей общей практики и 62,9% - у терапевтов (р=0,898). Назначенная врачом общей практики терапия больным ХСН соответствовала стандарту только в 38,6 % случаев: 54,5% среди больных с «легкой» ХСН и 19% - с «тяжелой». Наиболее частыми причинами несоответствия стандартам лечения были: неназначение БАБ и альдактона - по 35,0%, ИАПФ - у 28,5%, мочегонных - у 6,4% больных.

5. Информированность больных ХСН о своем заболевании и уровень самоконтроля до обучения оценивались как низкие. Принимали все назначенные препараты только 35,0% больных. Различия &ежду частотой назначения и фактическим приемом препаратов были достоверными в отношении ИАПФ, мочегонных и по среднему числу препаратов, приходившихся на каждого больного.

6. Структурированное терапевтическое обучение больных ХСН с различной степенью тяжести в амбулаторных условиях позволило в течение полугода повысить качество жизни больных, улучшить функциональный класс ХСН, уменьшить число вызовов скорой медицинской помощи на 59,5% за счет больных с I-II ФК. За второе полугодие после обучения произошло снижение числа госпитализаций по поводу обострения основного заболевания на 72,1% (за счет больных с I-II ФК) и их длительности на 61,2%, снижение посещений врача общей практики на 25,7%. За год после обучения было выявлено снижение числа госпитализаций по поводу обострения основного заболевания на 54,7% (за счет больных с I-II ФК) и их длительности на 36,3%, снижение количества посещений врача общей практики больными ХСН на 16,9% и числа вызовов скорой медицинской помощи на 48,5 % за счет больных с I-II ФК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременной диагностики больных ХСН в амбулаторных условиях необходимо использовать стандартный алгоритм с анкетированием. При этом следует учитывать, что «отрицательная» анкета не исключает диагноза ХСН.

2. Необходимо выделять больных ХСН в качестве самостоятельной диспансерного группы для более качественного ведения данной категории больных.

3. Обучение больных ХСН должно быть неотъемлемой частью ведения больных ХСН, в том числе для больных с «легкой» ХСН. Больным с «тяжелой» ХСН после обучения постоянное активное мониторирование самоконтроля и выполнения рекомендаций врачом общей практики.

4. Необходимо регулярное проведение экспертизы качества лечения больных ХСН в соответствии со стандартами терапии (заведующими терапевтических отделений поликлиник, руководителями поликлиник и организаторами управления здравоохранения).