Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация выбора метода лечения у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей 2Б стадии

б ал РГб од

? 2 дег т

На правах рукописи

УДК 616.13-004.6:617.58-085

Слуцкер Геннадий Ефимович

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЫБОРА МЕТОПА ПЕЧЕНИЯ

У БОПЬНЫХ ОБПИТЕРИРУЮШИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 2Б СТАДИИ

14.00.27 - хирургия 14.00.44 - сердечнососудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Самара, 1996

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете

Научный консультант - заслуженный деятель науки РФ академик РАМТН доктор медицинских наук профессор Г.Л.Ратнер

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Р.А.Галкин доктор медицинских наук профессор Ю.В.Белов доктор медицинских наук профессор А.А.Фокин

Ведущая организация - Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН

Защита состоится ^^ 199^ в часов

на заседании диссертационного Совета Д 084.27.01 в Самарском государственном медицинском университете (443021, Самара, Московское шоссе, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Самарского государственного медицинского университета (Самара, ул.Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан "^У" ¿-C-f&^-^f 199^

Ученый секретарь

диссертационного Совета Д 084.27.01 доктор медицинских наук

профессор В.Д.Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Атеросклероз - ведущее заболевание среди причин смерти и стойкой нетрудоспособности населения. Одним из основных проявлений атеросклероза является облите-рирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Число больныхоблитерирующим атеросклерозом постоянно возрастает. Распространенность только умеренной ишемии конечности составляет среди мужчин в возрасте до 50 лет 1% и в возрасте старше 60 лет - 5%. Прогрессирование заболевания приводит к стойкой утрате трудоспособности, причем это касается людей с наибольшим профессиональным опытом и сформировавшимися трудовыми навыками.

Большую роль в разработке принципов диагностики и лечения больных облитерирующим атеросклерозом сыграли Б.В.Петровский, Н. И.Краковский, А.В.Покровский, В.С.Савельев, Г.Л.Ратнер, М.Д.Князев, А.А.Шалимов, Л.В.Лебедев, Г.Н.Захарова, А.А.Фокин, П. О. Казанчян, Ю.В.Белов, И.И.Затевахин, А.А.Спиридонов, Ю.В.Новиков и многие другие выдающиеся ученые нашей страны. Среди зарубежных ученых большой вклад в решение проблемы лечения больных облитерирующим атеросклерозом внесли R.Leriche, М. Е. BeBakey, J.C. dos Santos, J.Kunlin, K.V.Hall, Ch.Rob, H.H.G. Eastcott, J.Oudot, J.E.Conolly, D. E. Szilagyi, R.L. Linton и другие. В последние годы появились докторские диссертации Р.З.Лосева (1988), Ю. И. Казакова (1989), Г. Г. Прохорова (1990), В. В. Замятина (1994), кандидатские диссертации В. Iii. Гиоргадзе (1987), С. А. Бейнусова (1988), В.Н.Вавилова (1989), Е. К. Шишкина (1990), М.Ш. -Р. Рамазанова (1991), В. А. Челнокова (1993) и других; в этих работах вопросы диагностики, лечения и реабилитации больныхоблитерирующим атеросклерозом нижних конечностей получили дальнейшее развитие.

В настоящее время можно считать практически разрешенными вопросы техники выполнения хирургических вмешательств при облитерирующем атеросклерозе. В основном, разработаны принципы фармакотерапии этих больных. Наибольшее количество спорных вопросов до настоящего времени относится к области лечебной тактики. При этом, в основном, речь идет о больных с умеренной ишемией конечности, т.е. с перемежающейся хромотой, особенно в стадии 2Б по R.Leriche - R.Fontaine.

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей 2Б стадии характеризуется ишемией, пограничной по выраженности между умеренно выраженной и критической. Возможно, именно поэтому во 2Б стадии предложено наибольшее число методов лечения. До настоящего времени есть как убежденные сторонники выполнения

реконструктивных операций на артерияхутакихбольных, так и не менее убежденные приверженцы консервативной тактики.

Реконструктивные операции, безусловно, приводятк наиболее выраженному улучшению, а иногда и к полному восстановлению магистрального кровотока в конечностях. В то же время непосредственная послеоперационная летальность до настоящего времени по данным разных авторов составляет от 2 до 13%. Возможно также развитие ранних и поздних послеоперационных осложнений, угрожающих потерей как конечности, так и жизни больного. Немаловажное значение имеет и то обстоятельство, что подавляющее большинство больных в течение как минимум двух лет после реконструктивной операции являются стойко нетрудоспособными (инвалидами 2-3 групп). Риск реконструктивных операций, безусловно оправданный при лечении больныхс хронической критической ишемией конечности, требует серьезной оценки у больных с ишемией напряжения.

Выполнение паллиативных операций, направленных на развитие коллатерального кровообращения в конечности (например, поясничной симпатэктомии), более безопасно, чем проведение артериальных реконструкций, однако и эффективность паллиативных вмешательств ниже.

Консервативное, прежде всего медикаментозное лечение больных с облитерирующим атеросклерозом, гораздо реже приводитв развитию осложнений, связанныхс лечением. Втоже время при длительном приеме препаратов возможно развитие побочных, втом числе итяжелых аллергических реакций. Данные о лечении больных немедикаментозными методами часто противоречивы и требуют сравнительной оценки.

Кроме того, проблема выбора метода лечения больного облитерирующим атеросклерозом не может быть ограниченатолько медицинскими аспектами. Проблемы медицинские, социальные, бытовые, производственные, экономические вообще не существуют изолированно. Больной человек является членом общества, часто трудоспособным, членом семьи, выполняет и другие социальные функции, имеет индивидуальные жизненные приоритеты. Указанные обстоятельства жизни больного на практике приходится обязательно принимать во внимание, однако оценка немедицинских факторов производится эмпирически, субъективно.

Таким образом, в лечении больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей 2Б стадии имеется целый ряд нерешенных вопросов, связанных с выбором метода лечения у конкретного пациента. Решению этих вопросов и посвящено настоящее исследование.

Цель работы - выработать с учетом медицинских, социальных, производственных, экономических и бытовых факторов опти-

мальную тактику лечения больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей 2Б стадии для достижения ими желаемого качества жизни.

Основные задачи:

1. Изучить литературу по проблемам тактики при облитериру-ющем атеросклерозе нижних конечностей 2Б стадии, качества жизни, методикам оценки отдаленных результатов и системного анализа.

2. Разработать на основе теории систем первичную модель оптимизации выбора метода лечения у больного облитерирующим атеросклерозом.

3. Исследовать отдаленные результаты применения разных методов лечения у больных с позиции достижения ведущих целей в системе.

4. Разработать модель оптимизации выбора и предложить алгоритм оптимального поиска метода лечения для конкретного больного.

5. Обосновать адекватность модели и алгоритма путем их практического применения.

6. Оценить роль чрескожной электронейростимуляции в консервативном лечении больных облитерирующим атеросклерозом.

Научная новизна. Впервые разработана системная модель оптимизации выбора метода лечения больного облитерирующим атеросклерозом, методика комплексного совместного учета влияния на выбор метода лечения как медицинских, так и немедицинских (социальных, экономических, производственных, бытовых) факторов и алгоритм выбора метода лечения у конкретного больного. Предложен принцип объективизации выбора метода лечения у конкретного больного с учетом медицинских и немедицинских факторов (социально-ориентированная тактика). Отдаленные результаты применения разных методов лечения у больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей 2Б стадии и показания к применению этих методов лечения исследованы в свете достижения больными оптимального качества жизни. Проведена оценка эффективности использования чрескожной электронейростимуляции в консервативном лечении больныхоблитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Уточнены показания к хирургическому лечению ишемии нижних конечностей 2Б стадии при сочетанныхатеросклеротических поражениях, нарушениях л ипид-ного обмена и гемостаза.

Практическая значимость. Применение социально-ориентированной тактики у больныхоблитерирующим атеросклерозом нижних конечностей 2Б стадии позволяет повысить качество жизни больных, снизить частоту инвалидизации, снизить частоту

потери способности к самообслуживанию, а также сократить расходы на лечение как самого больного, так и медицинского учреждения. Внедрению предложенного алгоритма выбора метода лечения может способствовать разработанная автором диалоговая программа для персонального компьютера "Вариант 1.0". Предложенная в работе системная модель оптимизации выбора метода лечения может служить основой для разработки аналогичных экспертных систем для лечения других хронических хирургических заболеваний. Применение в консервативном лечении больных облитерирующим атеросклерозом курсов чрескожной электронейростимуляции позволяет избежать побочных реакций от длительного приема медикаментозных препаратов.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования получили практическое применение в работе отделения хирургии сосудов клиники факультетской хирургии СГМУ, отдела "Семейный врач" НПЦ "СОЛКОМ", хирургического отделения МСЧ-59 г. Заречного Пензенской обл., хирургического отделения поликлиники №1 Промышленного района г. Самары.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на Всероссийской конференции молодых ученых и специалистов (Москва, 1993), научно-практической конференции факультета усовершенствования врачей СГМУ (Самара, 1993), научной конференции Самарского областного госпиталя ветеранов войн (Самара, 1994), Всероссийской научно-технической конференции "Аппаратно-программные средства диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний" (Самара, 1994), научно-практической конференции, посвященной 91-й годовщине со дня рождения проф. С.В.Шестакова (Самара, 1994), 17 Всемирном конгрессе Международного ангиологического союза (Лондон, 1995), 2-й международной конференции студентов и молодых ученых (Бишкек, 1995), международной конференции "Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии" (Москва, 1995), Всероссийской научной конференции "Электромагнитные поля в медицине и биологии " (Рязань, 1995), конференции молодых ученых "Новые направления и методы в хирургии " (Саратов, 1996), 7-м Средиземноморском конгрессе по ангиологии и сосудистой хирургии (Лимассол, Кипр, 1996), на международном конгрессе "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении" (Ялта, 1996), Всероссийской конференции "Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом" (Москва, 1996), 43-м Всемирном конгрессе американского колледжа ангиологов (Барселона, 1996), Всероссийской научно-практической конференции по кардиологии и кардиохирургии (Самара, 1996), региональной научно-практической конференции "Социально-экономическое развитие Самарской области: стратегия, проблемы поиск решений" (Са-

мара, 1996). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр факультетской, госпитальной, общей хирургии, хирургии ФУВ 26 апреля 1996 г.

Публикации по теме работы . По теме исследования опубликована 21 работа, из них 16 - в центральной отечественной и зарубежной печати. Имеется 1 авторское свидетельство на изобретение.

Объем и структура работы . Работа состоит из введения, обзора литературы, главы "Материал и методы", пяти глав, посвященных полученным результатам, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст изложен на 195 стандартных печатных страницах , иллюстрирован 79 таблицами , 16 рисунками и 14 клиническими примерами. Указатель литературы занимает 40 стр. и содержит 360 источников, из них 170 отечественных и 190 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту :

1. Обоснованность разработанной системной модели оптимизации выбора метода лечения у больного облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей 2Б стадии.

2. Целесообразность учета показателей качества жизни при оценке результатов лечения больного и при выборе метода лечения.

3. Обоснованность предлагаемой тактики лечения больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей 2Б стадии.

Материал и методы . Работа выполнена на базе отделения хирургии сосудов клиники факультетской хирургии Самарского Государственного медицинского университета, где находятся на лечении, в основном,больные из г.Самары и Самарской области.

За период с 1990 по первую половину 1993 года в клинике находилось на лечении 458 первичных больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей 2Б стадии по R.Leriche -R.Fontaine. Они составили первую основную , или обучающую , группу больных. Начиная со второй половины 1993 и до середины 1995 года в клинике находилось на лечении еще 107 первичных больных с той же стадией заболевания, составивших вторую основную, или проверочную, группу. Средний возраст больных составил 58,3±8,7 лет , средняя длительность заболевания 40,7±38,1 мес.

Среди больных первой основной группы было 427 мужчин и 31 женщина. По социальному составу больные распределились следующим образом: работающие - 249 человек, частично занятые в производстве - 3, безработные - 6, пенсионеры - 120, инвалиды - 80 человек.

Локализация атеросклеротического поражения артерий у боль-

ныхпервой группыбыласледующей: поражениеаорто-бедренного сегмента отмечено у 342 больных, в том числе в сочетании с поражением бедренно-подколенного сегмента - у 219, а в сочетании с поражением дистального сегмента - 11, поражение бедренно-подколенного сегмента (без сочетания с аорто-бедрен-ным) - у 90 человек, в том числе в сочетании с дистальными формами поражения -у 8, изолированное дистальное поражение

- у 26 больных.

У больных первой группы отмечены следующие проявления атеросклероза в других бассейнах. Из 458 наших больных у 125 были проявления церебрального атеросклероза (в том числе у 55

- транзиторные ишемические атаки, у 31 - инсульт, у остальных 39 - бессимптомное поражение). У 306 больных отмечены проявления коронарного атеросклероза (у 71 стенокардия, у 83 -инфаркт миокарда в анамнезе, у остальных 152 - электрокардиографические признаки диффузных изменений в миокарде вследствиеатеросклеротическогокардиосклероза). У219больных была артериальная гипертония. Изолированное поражение артерий нижних конечностей отмечено только у 62 больных.

Атеросклеротические поражения различных артериальных бассейнов нередко были множественными. Проявления церебрального и коронарного атеросклероза без гипертензии отмечены у 5.2% (24) больных, церебрального атеросклероза с гипертензией без коронарного у7.0% (32 больных), коронарного с гипертензией без церебрального у 17.0% (78), поражение всех исследованных бассейнов - у 13.5% (62). Прочие сопутствующие заболевания отмечены у 179 больных первой основной группы.

Для дальнейшего анализа первая основная группа была разделена на 5 подгрупп.

В первую подгруппу вошли больные, способные пройти без боли расстояние, не превышающее 20 метров. Вторую подгруппу составили больные, способные пройти более 20, но менее 70 метров, в возрасте до 50 лет, третью - больные, способные пройти то же расстояние, но возраст которых составлял от 51 до 60 лет, четвертую - способные пройти то же расстояние (21 - 70 метров), возраст которых был старше 60 лет. Наконец, пятую подгруппу составили больные, способные пройти более70 метров, независимо от возраста.

Существенных различий по среднему возрасту, среднему проходимому расстоянию, средней длительности заболевания, частотой локализации атеросклеротических поражений, частотой сочетанных поражений между подгруппами 1 - 5 не было, за исключением различий в среднем возрасте в подгруппах 2 - 4 . Разумеется, среднее проходимое расстояние в подгруппах 1, 2 -4 и 5 также различно.

Кроме того, подгруппы оказались однородными по социальному статусу, половому составу. Исключение составляет большее

число пенсионеров в подгруппе 4, что объясняется возрастом больных (старше 60 лет), и меньшее число инвалидов в подгруппе 5, где находились больные с наибольшим проходимым расстоянием.

Вторая основная группа больных (107 человек) по основным характеристикам, включая частоту применения основных методов лечения, неотличаласьотпервойосновнойгруппы. Специального отбора больных в эту группу мы не проводили. В группу вошли 104 мужчины и 3 женщины. По социальному составу в группе оказалось 51 работающий, 4 безработных, 21 пенсионер, 31 инвалид.

В процессе работы вторая основная группа была разделена на две подгруппы. Те больные, у которых был реально применен для лечения тот метод, который в результате наших расчетов оказывался оптимальным, составили подгруппу А (56 человек). Больные, у которых был применен неоптимальный (судя по нашим расчетам) метод лечения составили подгруппу Б (51 человек). Разделение произошло в процессе работы, о чем будет подробно сказано далее.

Все больные, поступающие в отделение хирургии сосудов клиники факультетской хирургии были обследованы в определенной последовательности.

Первоначально изучали жалобы, анамнез, проводили тщательное физикальное исследование больных; уточняли характер болей и проходимое расстояние, динамику перемежающейся хромоты (это имело значение в установлении этиологического диагноза); проводили обследование как общее, системное, так и пораженных конечностей, включая пальпацию пульса, выслушивание систолических шумов на крупных артериях; проводили также функциональные пробы Оппеля, Гольдфламма, Самуэльса, "белого пятна", Панченко. Предварительно стадию ишемии устанавливали по данным анамнеза, топический диагноз - по данным объективного исследования больного.

Для уточнения локализации поражения артерий использовали методы ультразвукового исследования сосудов - как доп-плерографию артерий, так и цветное дуплексное картирование. Обследование больных проводили на аппарате ULTRAMARK-9 (фирма ATL, США) и на аналогичной аппаратуре Самарского диагностического центра. Ангиографию выполняли с помощью аппарата TUR D-1500 (ГДР) с видеоприставкой Delcalix (Нидерланды). В последние годы мы не использовали ангиографию для уточнения диагноза: как показали исследования многих авторов, в том числе и сотрудников нашей клиники, артериография у анализируемой группы больных не несет дополнительной (посравнениюсультразвуковым исследованием) информации, влияющей на тактику хирурга.

Для уточнения степени ишемии конечности использовали ультразвуковую допплерографию с измерением индекса регио-

нарного артериального давления (лодыжечно-плечевого индекса). Данное исследование (допплерометрию) проводили как в условиях диагностического центра, так и самостоятельно - при поступлении больных в отделение при помощи переносного допплерометрического аппарата фирмы Meda Sonics (США). Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) в норме составляет1,0 -1,1. У больных с ишемией 2Б по R. Leriche-R. Fontaine Л ПИ находится в пределах 0,7 - 0,4.

Для оценки эффекта разрабатываемого нами метода чрескожной вазотропной электронейростимуляции использовали ультразвуковую допплерографию, измерение лодыжечно-плечевого индекса давления, фотоплетизмографию на аппарате "Ангиос-01", электротермометрию аппаратом ТПЭМ-1, продольную сегментарную реовазографию на аппарате РПГ2-02, чрескожное определение напряжения кислорода в тканях аппаратом ТСМ - 2 фирмы Radiometer (Дания).

Для уточнения степени ишемии конечности использовали также тесты с нагрузкой на пораженные конечности. Больного просили с умеренной скоростью ходьбы пройти возможно большее расстояние по предварительно размеченному больничному коридору. Крометого, в сомнительных случаях проводили больным стопную эргометрию на аппарате НВЭ-67.

Общеклиническое обследование включало лабораторные исследования крови и мочи, электрокардиографию, крупнокадровую флюорографию. Лабораторное исследование крови обязательно включало определение общего холестерина и бета-липопро-теинов. У 137 больных было проведено полное исследование липидного спектра, включающее определение альфа-холестерина, пре-беталипопротеидов, триглицеридов, хиломикронов и коэффициента атерогенности по А. Н. Климову на аппарате Chema Assay (Швейцария).

Показатели гемостаза больным исследовали в следующем объеме: определение содержания тромбоцитов в плазме крови, АДФ-индуцированной, ристомицин-индуцированной агрегации тромбоцитов, агрегации с эритроцитарным универсальным ингибитором агрегации, содержания 4-го тромбоцитарного фактора, каолинового, парциальноготромбопластинового, про-тромбинового, тромбинового времени, антигепариновой активности плазмы (тромбинового времени гепаринизированной плазмы), антитромбина 3, хагеман-зависимого фибринолиза, тестовпаракоагуляции (бета-нафтолового, этанолового), продуктов деградации фибриногена и реакции на фибрин-мономерные комплексы). Исследование гемостаза проводили по стандартным методикам, диагностику антифосфолипидного синдрома - по алгоритмам 3. С. Баркагана и А. Е. Дорохова. Различий у больных первой и второй основных групп по лабораторным показателям не выявлено. Реакция на бета-нафтол оказалась положительной

(++ и более) у 92 из 411 больных, на этанол - у 97; одновременно обе положительные реакции выявлены у 65 больных.

У больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей 2Б стадии применяли консервативное и хирургическое лечение. Из методов хирургического лечения применяли реконструктивные операции на артериях, поясничную симпатэктомию., операцию Бухвальда и блокады по П.Ф.Бытка.

Консервативное лечение начинали с проведения разъяснительной беседы о необходимости прекратить курение и принципах дозированной ходьбы. Из препаратов для медикаментозного лечения, как правило использовали никотиновую кислоту, пентоксифиллин (трентал, агапурин и т. д.) в виде курса внутривенных капельных введений или реополиглюкин. Кроме того, назначали больным препараты группы антагонистов кальция, прежде всего нифедипин (коринфар, кордафен, адалат), а также дилтиазем для улучшения микроциркуляции посредством расширения прекапиллярных сфинктеров. Назначали препараты метаболического действия, прежде всего улучшающие утилизацию кислорода клетками, находящимися в условиях гипоксии (солкосерил, актовегин).

Из методов физиотерапии применяли стандартные методики ДДТ, УВЧ, СВЧ, магнитотерапию. У 58 больных использовали чрескожнуюэлектронейростимуляцию (ЧЭС) аппаратами ЭЛИМС - 401 и -501, разработанными нами совместно с сотрудниками Самарского государственного аэрокосмического университета. На аппарат ЭЛИМС-401 нами получено Авторское свидетельство СССР на изобретение N1757686 от 1 мая 1992 г. (приоритет от 27 июня 1990 г. ).

При отсутствии противопоказаний всем больным проводили курс гипербарической оксигенации из 7 - 10 сеансов.

Исходя из указанной выше частоты локализации атероскле-ротических поражений в артериях нижних конечностей, наиболее частой выполняемой реконструктивной операцией было бифуркационное (значительно реже - одностороннее) аорто-бедренное шунтирование (84 больных). Операцию выполняли под общим обезболиванием (как, впрочем, и все другие операции) из забрюшинного доступа по Ch. Rob. Только у 3 больных потребовалось одномоментное выполнение бедренно-подколенного шунтирования.

При бедренно-подколенныхокклюзиях выполняли аутовенозное шунтирование либо пластику глубокой артерии бедра. Начинали операцию с ревизии подколенной артерии. При проходимости ее ветвей за развилкой выполняли ревизию общей бедренной артерии. При обнаружении явного стеноза устья глубокой артерии бедра производили его устранение, при отсутствии объекта выполняли аутовенозное шунтирование.

Бедренно-подколенное шунтирование выполняли у 28 больных,

причем у всех - реверсированной аутовеной (v.saphena magna).

Пластику глубокой артерии бедра выполнили у 23 больных.

Изолированную поясничную симпатэктомию (87 операций) выполняли при невозможности прямой реконструкции артерий либо у больных, которым реконструктивная операция на артериях была противопоказана ввиду тяжести сопутствующих заболеваний.

Для разработки социально-ориентированной тактики у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей 2Б стадии был использован метод системного анализа, предложенный Th. Saaty, и получивший название "метод анализа иерархий".

Последовательность выполнения работы представлена в виде схемы на рис.1.

Из 458 больных первой основной группы отдаленные результаты исследованыуЗЗб (73,3%). Из ниху 227результаты исследованы при личном осмотре в ходе повторных госпитализаций или амбулаторного обследования и 109 больных обследованы только путем анкетирования по почте.

Из 107 больных второй основной группы все 107 обследованы спустя 6 месяцев, 86 - спустя 1 год, 75 - спустя 18 месяцев и 32 - через два года после первично проведенного лечения. Эти больные в разные периоды обследованы как лично автором при амбулаторном приеме или повторной госпитализации, так и помощью студентов-кружковцев, а также по почте анкетным методом.

Обследование больных включало кроме обычных медицинских вопросов о проходимом расстоянии, наличии или отсутствии болей в покое, трофических язв, также вопросы о социально-трудовой реабилитации больного, изменении его бюджета, затратах на лечение. Больным проводили также исследование качества жизни, используя тест ВКНЦ и тест физической недееспособности S.A.Ridley, P.G.M.Wallace.

Анализ отдаленых результатов как по медицинским критериям, так и по показателям качества жизни и физической недееспособности был проведен актуариальным методом по стандартной методике .

Статистическую достоверность результатов исследования оценивали стандартными методами медицинской статистики.

Актуариальные таблицы строили интервальным методом. При анализе актуариальныхтаблиц и кривых рассчитывали среднюю ошибку кумулятивной эффективности. При сравнении двух актуариальных кривых для оценки достоверности различий использовали тест N. Mantel - W. Haenszel (logrank).

Определение действующих в системе факторов

Определение действующих в системе

лиц (акторов)

Оценка степени важности акторов

Определение основных целей в системе

Определение целей акторов

Метод экспертных оценок

Определение достижимости основных целей при разных видах лечения

Определение приоритетов разных видов лечения

Определение индивидуальных приоритетов и оптимального вида лечения у конкретного больного

Оценка адекватности определения оптимального вида лечения

Рекомендации по лечебной тактике

Анализ отдаленных результатов в обучающей группе

Выбор метода лечения (программа "Вариант 1.0")

Анализ отдаленных результатов в проверочной группе

Выводы

Рис.1 Схема этапов выполнения работы

- 13 -

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Первоначальный этап (определение основных целей в системе) был проведен по принципу экспертных оценок, как это и предусматривает методика ТЬ. 5аа1у. При этом относительные веса (степени важности) действующих в системе лиц (акторов) оказались следующими:

Уже в самом начале этого этапа работы стало ясно, что акторы в моделируемой нами системе следует разделить на "внешние" - врач, ВТЭК и производство - и "внутренние" - больной и его семья. Это оказалось необходимым сделать потому, что при анкетировании 28 больных вместе с представителями их семей взаимные веса целей, предлагаемых к оценке, различались иногда диаметрально и во всяком случае не подлежали статистическому анализу. Это обстоятельство привело нас к заключению о том, что для "внутренних" акторов приоритеты их целей при выборе метода лечения следует определять индивидуально, для каждого больного в отдельности, чтобы не делать больных заложниками чужих оценок. Данное предложение было реализовано на дальнейших этапах настоящей работы.

Значения основных целей в системе с позиции "внешних акторов" оказались следующими:

Снижение частоты осложнений и летальности ("сохранение жизни") 0,250

Регресс клинических признаков ("клиническое улучшение") 0,073

Сохранение (восстановление) способности к самообслуживанию 0,119

Сохранение (восстановление) трудоспособности 0,109

Сокращение расходов на лечение 0,021

При оценке отдаленных результатов лечения в первой основной группе мы исследовали не только традиционные медицинские критерии, но и показатели "качества жизни". С этой целью мы

Производство Семья

Больной

Врач ВТЭК

0,311 0,368 0,110 0,103 0,106

использовали составленные нами анкеты для оценке сохранения самообслуживания, трудоспособности, уровня доходов в семье. При оценке результатов в группе в целом оказалось, что показатели "Сохранениежизни", "Клиническоеулучшение", "Сохранение способности к самообслуживанию", "Сохранение трудоспособности" и "Сокращение расходов на лечение" при использовании разных методов лечения различаются мало.

По-видимому, этот результат объясняется тем, что группа больных с ишемией напряжения 2Б стадии по 1_епс(1е-Роп1ате не является однородной, что мы отметили в разделе "Материал и методы".

У больных первой подгруппы сохранение жизни достигается в значительно большей степени после реконструктивных операций, чем при консервативном лечении (р< 0.01) и чем после поясничной симпатэктомии (р = 0.057). То же заключение (с теми же показателями достоверности) можно сделать и по частоте клинического улучшения после лечения. Как показатель занятий работой по дому, так и доля людей, не требующих за собой постороннего ухода принимаютпосле реконструктивныхопераций оптимальные значения (р < 0.01). Применение реконструктивных операций (в тех случаях, когда это технически осуществимо) в первой подгруппе оправдано практически по всем показателям. Различия по восстановлению трудоспособности и по уровням дохода при разных методах лечения в этой подгруппе недостоверны.

Во второй подгруппе выживаемость больных после реконструктивных операций значительно выше, чем после консервативного лечения (р < 0.05) и почти не отличается от таковой при симпатэктомии. Показатель клинического улучшения при консервативном лечении наихудший, причем по сравнению как с реконструктивными операциями, так и с симпатэктомией (в обоих случаях р < 0.01). Различий между двумя последними методами лечения по этому показателю нет.

Показатель инвалидизации при консервативном лечении хуже, чем при реконструктивных операциях (р < 0.03). Как по уровню дохода, так и по затратам на лечение оптимальные показатели после поясничной симпатэктомии (соответственно р < 0.01 и р < 0.02). Наилучшее соотношение людей, занимающихся работой по дому и нетребующихуходазасобой, -после поясничной симпатэктомии, причем по сравнению как с консервативным лечением, так и с реконструктивными операциями (р < 0.05). Таким образом, по большинству анализируемых показателей во второй подгруппе преимущество имеет такой метод лечения, как поясничная симпатэктомия.

Выживаемость больных в третьей подгруппе значительно выше после поясничной симпатэктомии, чем после реконструктивных операций и после консервативного лечения ( р<0.03). Показатели операции Бухвальда также высоки, но из-за относительно неболь-

шого количества наблюдений угловое преобразование Фишера не выявило строгой достоверности отличий (р = 0.064).

Частота инвалидизации при консервативном лечении в этой подгруппе достоверно ниже, чем при любом хирургическом методе лечения (р < 0.03). Потребность в постороннем уходе встречается наименее часто после поясничной симпатэктомии, чем при консервативном лечении (р < 0.02) и чем при реконструктивных операциях (р < 0.05). Почти достоверным (р = 0.053) является преимущество по этому показателю реконструктивных операций над консервативным лечением. По другим показателям достоверных отличий не выявлено.

Таким образом, втретьей подгруппе по большинству изучаемых показателей по-прежнему оптимальным методом лечения является поясничная симпатэктомия.

По показателю выживаемости в четвертой подгруппе достоверно преимущество поясничной симпатэктомии над реконструктивными операциями (р < 0.02) . По показателю инвалидизации почти достоверным (р = 0.055) является преимущество реконструктивных операций над консервативным лечением.

Этот неожиданный результат, по-видимому, объясняется тем, что большинство оперированных больных пожилого возраста, входивших в данную подгруппу, были лицами интеллектуального труда. По соотношению людей, сохраняющих прежнюю способность к домашней работе почти достоверным (р = 0.076) является преимущество симпатэктомии над реконструктивными операциями. Доля людей, нуждающихся в уходе, достоверно ниже после консервативного лечения, чем после реконструктивных операций (р < 0.05). Показатель затрат на лечение при реконструктивном лечении принимает наихудшие показатели (р < 0.05) по сравнению с другими методами лечения. Таким образом, выявить оптимальный метод лечения в четвертой подгруппе при поверхностном анализе сравниваемых показателей, по-видимому, невозможно. Допустимо лишь сказать, что во всяком случае реконструктивные операции в этой подгруппе имеют приоритет у очень ограниченного числа больных.

В пятой подгруппе выживаемость после реконструктивных операций достоверно хуже, чем после консервативного лечения (р < 0.03) и чем после поясничной симпатэктомии (р < 0.02). Показатель клинического улучшения при консервативном лечении несколько лучше, чем при реконструктивных операциях (р = 0.099). По доле больных, не нуждающихся в постороннем уходе консервативное лечение превосходит реконструктивные операции (р < 0.05). Таким образом, в пятой подгруппе консервативное лечение имеет определенные преимущества перед хирургическими методами.

Как уже было отмечено выше, основными целями в системе являются: сохранение жизни, клиническоеулучшение, сохранение

способности к самообслуживанию, сохранениетрудоспособности и сокращение расходов на лечение.

Для расчета приоритетов методов лечения нас интересовали не абсолютные значения указанных показателей, а соотношения, например, клиническогоулучшения при консервативном лечении, реконструктивных операциях и поясничной симпатэктомии в каждой подгруппе.

Для расчета стоимости лечения с позиции "внешних акторов" мы использовали государственные расценки на виды медицинской деятельности по Самарской области, приведенные с учетом коэффициентов инфляции к одному периоду времени: апрелю 1993 года.

Для перевода соотношений показателей в баллы шкалы "1 - 9" ТИ. Баа1у использовали эмпирическую формулу у = 201пх, которая приводит в соответствие длину ряда соотношений и шкалы "1 - 9". В этой формуле х - это соотношение показателей. Результат со знаком "-" следует интерпретировать как дробь, где округленный модуль результата является знаменателем, например, при результате "-8" коэффициент шкалы составляет 1/8.

Рассчитанные нами приоритеты основных методов лечения больных облитерирующим атеросклерозом 2Б стадии с позиции "внешних акторов представлены в таблице 1 по подгруппам.

Таблица 1

Обобщенные приоритеты видов лечения для внешних акторов

Виды лечения Подгруппы больных

1 2 3 4 5

Консервативное 0,094 0,142 0,151 0,227 0,298

Реконструкция артерий 0,301 0,125 0,081 0,168 0,057

Симпатэктомия 0,177 0,305 0,218 0,177 0,217

Операция Бухвальда - - 0,122 - -

Изтаблицы следует, что только при ишемии напряжения близкой к ишемии покоя целесообразно выполнять реконструктивные операции. При проходимом расстоянии 21 - 70 метров в среднем возрасте можно ограничиться поясничной симпатэктомией, а в пожилом - проводить консервативное лечение. При проходимом расстоянии более 70 метров у всех больных следует проводить консервативное лечение.

Довольно резкие колебания приоритетов от подгруппы к под-группемогутбытьобъясненытем, что число больных, получавших разные методы лечения, в них разное; при небольшом числе наблюдений нарастает вероятность ошибки. Для коррекции таких

случайных отклонений мы произвели сглаживание показателей потрем ординатам, результаты которого представлены на рис. 2.

Здесь необходимо напомнить, что рассчитанные нами приоритеты являются приоритетами "внешних" акторов. Уже на начальном этапе работы нам стало ясно, что приоритеты для каждого больного следует рассчитывать индивидуально. Это наше положение было реализовано наследующем этапе работы, когда мы приступили к испытанию практической значимости проведенных нами расчетов.

—^^—Консервативное

^ Симпатэк-томия

Рис. 2 Обобщенные приоритеты видов лечения для "внешних акторов" (после сглаживания по трем ординатам)

У больных второй основной группы мы определяли относительные веса целей лечения и затем оптимальный метод лечения.

Для определения относительных весов целей больного (и его родственников) проводили с ними в каждом случае при поступлении соответствующий инструктаж и заполняли вместе с больным, объясняя ему все неясные моменты методики, специальный бланк анкеты.

Алгоритм выбора метода лечения заключался далее в следующем. После расчета относительных весов целей конкретного больного (и его семьи) рассчитывали приоритеты методов лечения для "внутренних" акторов с учетом данных по одной из пяти подгрупп, к которой данный больной должен был быть отнесен с учетом проходимого при поступлении расстояния и возраста. Далее суммировали для каждого метода приоритеты "внешних" и "внутренних" акторов. Наибольшая сумма баллов соответствовала оптимальному методу лечения.

Алгоритм выбора реализован нами в диалоговой программе для ЭВМ типа IBM под названием "Вариант 1.0".

В настоящей работе мы не ставили целью изменять принятую

в отделении хирургии сосудов тактику лечения. Поэтому расчет приоритетов проводили "слепым" методом, т. е. расшифровывали бланк анкеты и рассчитывали приоритеты после выписки больного из стационара. Таким образом, естественным путем сложились две подгруппы второй основной группы: больные, у которых "расчетный" метод лечения совпал с реально примененным (56 человек, подгруппа А) и больные, у которых был применен неоптимальный, судя по расчетам, метод лечения (51 человек, подгрупппа Б).

Отдаленные результаты определяли двумя способами. Во-первых, как и у больных первой основной группы, оценивали значения основных клинических и социальных показателей. Во-вторых, определяли показатели "качества жизни" больных по стандартным методикам. При этом больных обследовали 3-4 раза после проведенного лечения каждые 6 месяцев, т. е. в сроки до 18 - 24 месяцев. Исходные показатели, с которыми в дальнейшем проводили сравнение, определяли в конце проведенного первичного курса лечения, перед выпиской больного.

Каждый больной был нами обследован 1 раз в полгода в течение двух лет. Результаты мы исследовали, таким образом, до четырех раз.

Нами получены следующие данные, удовлетворяющие критериям достоверности. Выживаемость больных в обеих подгруппах была одинаковой. Сохранение или улучшение показателей качества жизни в подгруппе А сохраняется достоверно дольше, чем в подгруппе Б, причем различия особенно демонстративны в сроки 12 и 18 месяцев. Показатели физической дееспособности в подгруппе А сохраняются достоверно дольше, причем различия в числе больных с сохранившимися показателями наиболее велики в сроки 12 и 18 месяцев. Трудоспособность больных в подгруппе А сохраняется дольше, причем с увеличением времени наблюдения это становится все более очевидным. Способность к самообслуживанию в подгруппе А сохраняется дольше и доля таких больных выше, чем в подгруппе Б. Доля больных с сокращением проходимого расстояния в обеих подгруппах примерно одинакова и нарастает примерно равными темпами. Сохранение способности к работе по дому в подгруппе А отмечается дольше и у большего числа больных, чем в подгруппе Б; особенно это заметно в поздние сроки наблюдения. Стабильный доход в семье у больных подгруппы А сохраняется дольше, чем в подгруппе Б. Динамика затрат на лечение в обеих подгруппах примерно одинакова, но в поздние сроки небольшое преимущество (более высокая доля больных с умеренными затратами) отмечено в подгруппе А.

Соответствующие диаграммы представлены на рисунках 3-11.

Наиболее значительные различия по срокам сохранения эффекта в подгруппах А и Б выявлены по следующим показателям:

качество жизни, способность к работе по дому, физическая дееспособность, трудоспособность, средний доход в семье.

■ Подгруппа А □ Подгруппа Б

шв

6 мес 12 мес 18 мес 24 мес

Рис.3 Выживаемость больных второй основной группы

■ Подгруппа А □Подгруппа Б

6 мес 12 мес 18 мес 24 мес Рис. 4 Сохранение качества жизни у больных второй основной группы

■ Подгруппа А □ Подгруппа Б

6 мес 12 мес 18 мес 24 мес Рис. 5 Сохранение физической дееспособности у больных второй основной группы

IПодгруппа А □Подгруппа Б

100 80 ео

40 20 о

6 мес 12 мес 18 мес 24 мес Рис. 6 Сохранение трудоспособности у больных второй основной группы

¡Подгруппа А □Подгруппа Б

6 мес 12 мес 18 мес 24 мес

Рис. 7 Сохранение способности к самообслуживанию у больных второй основной группы

6 мес 12 мес 18 мес 24 мес Рис. 8 Сохранение проходимого расстояния у больных второй основной группы

6 мес 12 мес 18 мес 24 мес Рис. 9 Сохранение способности к работе по дому у больных второй основной группы

¡Подгруппа А □Подгруппа Б

100 80 60

6 мес 12 мес 18 мес 24 мес Рис. 10 Сохранение прежнего среднего дохода в семье у больных второй основной группы

■ Подгруппа А ОПодгруппа Б

6 мес 12 мес 18 мес 24 мес Рис. 11 Сохранение умеренных затрат на лечение у больных второй основной группы

Данные, полученные нами в результате анализа медицинских и социальных показателей у больных с умеренной ишемией конечности (облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей 2Б стадии), показали, что по крайней мере половине этих больных показано не хирургическое, а длительное консервативное лечение.

Сложности длительного приема лекарств общеизвестны и обусловлены как возможностью развития лекарственной непереносимости и побочных действий, так и высокой стоимостью для больного такого непрерывного лечения.

Учитывая это обстоятельство, мы сочли важным оценить возможную роль в консервативном лечении такого простого и неин-вазивного немедикаментозного метода лечения, какчрескожной электростимуляции (ЧЭС).

ЧЭС была применена в ходе консервативного лечения у 58 больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей 2Б стадии. Средний возраст больных составил 57 лет. Все больные были мужчинами.

Больные были разделены на несколько подгрупп. У19 больных проводили ЧЭС аппаратом ЭЛИМС - 401. Данный аппарат, на который нами получено Авторское свидетельство на изобретение, предусматривает периодическую смену полярности электродов, в зависимости от ощущений больного. У остальных 39 больных применили ЧЭС аппаратом ЭЛИМС - 501, в котором для повышения эффекта стимуляции была предусмотрена синхронизация подачи пачек импульсов с пульсом пациента.

Вначале мы не проводили у больных курсового лечения с применением ЧЭС. Все больные получили по одному сеансу электростимуляции длительностью 40 минут. Мы оценивали непосредственный эффект ЧЭС.

Оценку эффекта ЧЭС производили клиническими методами, а также по показателям фотоплетизмометрического датчика, данным чрескожной потенциометрии итермометрии, а также ультразвуковой допплерометрии.

Первоначально мы определили непосредственно наличие влияния ЧЭС на периферический кровоток у больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей 2Б стадии. Для этого у 28 больных перед первым сеансом ЧЭС проверяли наличие "плацебо - эффекта": им объясняли, что сеанс ЧЭС начат, включали аппарат, что приводило к появлению сигнала на световых индикаторах сетевого напряжения и электродов, но ток на электроды не подавали.

На этапе исследования эффекта ЧЭС мы вначале исследовали целесообразность синхронизации ЧЭС с параметрами кровотока. Для этого сравнивали результаты применения ЧЭС в группе из 19 человек, где ЧЭС проводили в непрерывном режиме (больных в эту группу специально не отбирали, было проведено лечение у

первых 19 больных), и в группе из 39 человек, где применяли синхронизированную ЧЭС с задержкой 350 и длительностью серии 400 мкс. Оказалось, что применение ЧЭС, по любой методике позволяетулучшить регионарный кровоток сразу после стимуляции, причем клинический эффект ЧЭС, синхронизированной с пульсом больного (аппарат ЭЛИМС - 501), несколько выше, хотя и недостоверно.

Далее нас интересовала длительность сохранения влияния ЧЭС на периферический кровоток. Для этого мы измеряли вышеуказанные показатели у больных через 1, 2 и 3 часа после ЧЭС. Оказалось, что если непосредственный эффект ЧЭС в отношении регионарного кровотока примерно одинаков, независимо от того, каким способом проводили электростимуляцию, то длительность сохранения эффекта ЧЭС значительно выше при использовании ЧЭС, синхронизированной с пульсом больного.

У17 больных, имевших противопоказания к применению лекарственных препаратов (поливалентная аллергия) ЧЭС была применена в комплексе консервативноголечения встационаре. Больные получили по 10 ежедневныхсеансов ЧЭС аппаратом ЭЛИМС - 501. Побочных эффектов и осложнений, связанных с ЧЭС, мы не отметили ни у одного больного. Мы отметили положительное влияние ЧЭС на регионарный кровоток, подтверждаемое достоверными изменениями температуры кожи стопы, фотоплетизмо-метрического показателя и чрескожного напряжения кислорода. После десятого сеанса, кроме того, имеется достоверное (по критерию знаков) наличие клинического эффекта. Это указывает на отсутствие эффекта адаптации к лечению, по крайней мере, при курсе из 10 сеансов. В то же время кумуляция при лечении практически отсутствует, на что указывают данные измерения тех же показателей на следующий день после окончания лечения. Обращает на себя внимание стойкое сохранение повышенного напряжения кислорода в тканях, что, возможно, указывает на наличие других, не связанных напрямую с регионарным кровотоком, например, метаболических эффектов ЧЭС.

Для сравнения эффекта ЧЭС с эффектом обычного консервативного лечения, мы определили те же показатели у 17 случайно отобранных больных. После стандартного курса консервативного лечения отмечаются достоверные изменения регионарного кровотока, судя по данным фотоплетизмометрии и потенцио-метрии, а также при оценке клинического эффекта (критерий знаков). При сравнении с эффектом курса ЧЭС (по состоянию на следующий день после его окончания) видно, что по клиническому эффекту и по данным изменения фотоплетизмометрического показателя стандартный курс консервативного лечения имеет достоверные (р < 0,05) преимущества перед курсом ЧЭС. Да и судя по другим инструментальным показателям, регионарный кровоток увеличивался у большего числа больных, чем после

ЧЭС, хотя достоверные отличия отмечены только для вышеуказанных показателей.

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

I стопы ФПМ Тср02 ЛПИ Клинически

Рис.12 Влияние консервативного лечения на регионарный кровоток

Для иллюстрации сравнительной эффективности стандартного курса медикаментозного лечения, курса ЧЭС и эффекта плацебо приводим рис. 12.

Для ответа на вопрос, имеется ли смысл одновременное применения курса стандартного консервативного лечения и ЧЭС, мы применили два этих метода консервативного лечения совместно у 12 больных.

При сравнении эффекта лечения в данной группе с таковым в группе больных, получавших в курсе лечения только ЧЭС, и в группе больных, получавших стандартный курс медикаментозного лечения, отметили, что достоверных отличий отгруппы больных, получавших медикаментозное лечение, не имеется, в то время, как по динамике фотоплетизмометрического показателя и по клиническому эффекту наблюдается достоверное преимущество над аналогичными показателями после курса ЧЭС. Следовательно, ЧЭС не улучшает результатов консервативного лечения больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей 2Б стадии, однако может применяться при длительном, особенно амбулаторном лечении больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей 2Б стадии в качестве одного из чередующихся курсов.

Описанная в предыдущих главах модель, несмотря на свою внешнюю кажующуюся громоздкость, относительно проста. Принципы создания этой модели могут быть использованы для решения других аналогичных нашей задач.

Так, мы применили изложенные выше принципы для анализа ситуаций, часто встречающихся в сосудистой хирургии.

В результате проведенных нами расчетов можно сделать определенные заключения о социально-ориентированной тактике лечения ишемии нижних конечностей 2Б стадии при множественных атеросклеротических поражениях, по крайней мере, с позиции "внешних" акторов созданной нами системной модели. При изолированном поражении артерий нижних конечностей при прочих равных условиях (т. е. без учета проходимого расстояния в пределах 2Б-стадии и возраста) оптимальна артериальная реконструкция. При поражении двух и более бассейнов реконструктивные операции на артериях конечности дают неоптимальные результаты. При двухкомпо-нентных поражениях лучшие результаты (с позиции купирования ишемии конечностей и связанных с этим показателей качества жизни) достигнуты после поясничной симпатэтомии, а при трех-компонентных на первое место выдвинулся приоритет операции Бухвальда, т. е. этиотропного лечения общего атеросклероза. При тотальном атеросклеротическом поражении (4 бассейна) целесообразно, по-видимому, только консервативное лечение облитерирующего атеросклероза нижних конечностей.

Социально-ориентированная тактика при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей 2Б стадии в зависимости от уровня липидов крови заключается в следующем: при нор-молипидемии показано лечение ишемии конечности, причем, если не учитывать проходимое расстояние в пределах 2Б-стадии и возраст больных, то преобладает обобщенный приоритет поясничной симпатэктомии. При повышении хотя бы одного показателя уровня липидов крови из указанных выше (общего холестерина или бета-липопротеинов) преобладает приоритет консервативного лечения. Приоритет же этиотропной операции Бухвальда, направленной непосредственно на коррекцию метаболизма липидов в организме, становится оптимальным только при одномоментном повышении содержания как общего холестерина, так и бета-липопротеинов. При этом приоритеты других хирургических методов лечения становятся весьма низкими.

При наличии изменений гемостаза по типу "хронического ДВС-синдрома" консервативное лечение при прочих равных условиях имеетзначительные преимущества перед всеми хирургическими методами лечения. По-видимому, в таких ситуациях обязательна предоперационная коррекция гемостаза. Обращает на себе внимание , что приоритет операции Бухвальда занимает в этих расчетах второе место. Это можно, конечно, объяснить случайными колебаниями ввиду малого количества больных, которым была выполнена операция Бухвальда, однако можно вспомнить и о том, что по данным ряда авторов операция Бухвальда приводит к нормализации показателей гемостаза.

Аналогичные расчеты можно провести и для выработки тактики при антифосфолипидном синдроме.

Системная модель в настоящее время стала основой выработки социально-ориентированной тактики у больных старше 65 лет с критической (3 и 4 ст. по R.Leriche - R.Fontaine) хронической ишемией конечности. Данная разработка выполнена нами совместно с другими сотрудниками клиники.

ВЫВОДЫ:

1. Для оптимизации выбора метода лечения больного облите-рируюшим атеросклерозом нижних конечностей 2Б стадии наряду с медицинскими следует учитывать социальные, производственные, бытовые и экономические факторы.

2. Показатели качества жизни вполне адекватно характеризуют состояние больного после лечения и могут быть использованы наряду с традиционными медицинскими данными для оценки отдаленных результатов, атакжеслужитькритериями при принятии решения о выборе метода лечения.

3. Тактика при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей 2Б стадии не является однозначной и зависит от проходимого расстояния, возраста больных и их индивидуальных жизненных приоритетов.

4. У больных с ишемией нижних конечностей 2Б стадии и некорригированными сочетанными атеросклеротическими поражениями реконструктивные операции на артериях нижних конечностей не являются первоочередными.

5. При некорригированныххронических нарушениях гемостаза необходимо проводить только консервативноелечениеумеренной ишемии нижних конечностей.

6. Чрескожная электронейростимуляция может быть использована в ходе длительного комплексного амбулаторного консервативного лечения больныхоблитерирующим атеросклерозом нижних конечностей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для определения оптимального метода лечения больного облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей 2Б стадии необходимо учитывать такие показатели, как выживаемость, клиническое улучшение, сохранение способности к самообслуживанию, сохранение трудоспособности, сокращение расходов на лечение, атакже индивидуальные жизненные приоритеты больного.

2. Для адекватной оценки отдаленных результатов лечения больного облитерирующим атеросклерозом следует наряду с медицинскими критериями учитывать и показатели качества жизни.

3. Лечение больного с перемежающейся хромотой при проходимом без боли расстоянии не более 20 метров следует проводить по принципам, аналогичным таковым при лечении хронической критической ишемии конечности.

4. Лечение больного с перемежающейся хромотой при проходимом без боли расстоянии 70 метров и более следует проводить как при ишемии 2А стадии по R. Leriche-R. Fontaine. Критерием ишемии 2А стадии может, таким образом, служить проходимое расстояние 70 м.

5. При лечении больного с перемежающейся хромотой при проходимом без боли расстоянии 21-70 метров в возрасте до 60 лет следует выполнять поясничную симпатэктомию либо реконструктивную операцию небольшого объема (эндартерэктомию из устья глубокой артерии бедра), а в возрасте старше 60 лет, как правило, следует проводить консервативное лечение.

6. При сочетанных атеросклеротических поражениях у больных с перемежающейся хромотой более 20 метров в первую очередь хирургической коррекции подлежат нарушения кровотока в коронарном, церебральном и висцеральном бассейнах.

7. Операцию Бухвальда у больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей 2Б стадии целесообразно выполнять при наличии сочетанных атеросклеротических поражений при условии одновременного повышения как общего холестерина, так и бета-липопротеинов сыворотки крови.

8. При выявлении у больного нарушений гемостаза по типу "хронического ДВС-синдрома" до коррекции нарушений гемостаза не следует проводить никакого хирургического лечения атеросклеротических окклюзий.

9. При длительном консервативном лечении облитерирующего атеросклероза нижних конечностей 2Б стадии целесообразно использовать курсы чрескожной электронейростимуляции; наилучших результатов удается достичь при синхронизации подачи импульсов с пульсом больного.

10. Созданная нами системная модель и алгоритм выбора метода лечения могут служить основой для разработки аналогичных экспертных систем в других областях хирурги и хронических заболеваний.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Слуцкер Г. Е. Хирургическое лечение больного облитерирующим атеросклерозом: иерархия целей // Материалы конференции молодых ученых и специалистов. -М., 1993. - С. 167

2. Слуцкер Г. Е., Городецкий В.В. Отношение к болезни у больных облитерирующим атеросклерозом // Факультет

усовершенствования врачей - практическому здравоохранению: тез. докл. научно-практич. конф. - Самара, 1993. - С.56-58

3. Слуцкер Г. Е., Курский A.A., Куликов C.B. Чрескожная электростимуляция в лечении хронической ишемии конечностей // Материалы конференции молодых ученых и специалистов. М., 1993. - С.166

4. Слуцкер Г. Е. Тактика лечения ангиохирургических больных пожилого и старческого возраста // Геронтология и гериатрия: материалы обл. научн. конф. - Самара, 1994. - С.70-72

5. Слуцкер Г. Е. Тактический алгоритм и экспертная система для выбора метода лечения больного облитерирующим атеросклерозом // Научно-практ. конф., посвящ. 91-й годовщине проф. С. В. Шестакова. - Самара, 1994. - С. 83-85

6. Слуцкер Г. Е., Калакутский Л. И. Чрескожная электростимуляция в лечении больных облитерирующим атеросклерозом // Аппаратно-программные средства диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний: материалы Всеросс. научно-техн. конф. - Самара, 1994. - С.41

7. Ратнер Г. Л., Слуцкер Г. Е. Хроническая ишемия нижних конечностей 25 стадии: анализ однородности и вопросы тактики // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1995. - N 2. - С.104

8. Ратнер Г. Л., Слуцкер Г. Е. Системный анализ и вопросы тактики у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей //Ангиология и сосудистая хирургия. -1995. - N 3. -С.107-112

9. Слуцкер Г. Е. Психосоциальный аспектхронической ишемии конечностей // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной хирургии: материалы 2-го съезда хирургов Кыргызстана. - Бишкек, 1995 - С. 12

10. Слуцкер Г. Е. Сочетанные поражения при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей и вопросы тактики // Сборник научно-практических работ по хирургии. - Тольятти, 1995. -С.39-40

11. Слуцкер Г. Е. Стратегия выбора при облитерирующем атеросклерозе // Актуальные вопросы современной медицины: тез. докл. 2-й международн. конф. молодых ученых. - Бишкек, 1995. - С. 115

12. Слуцкер Г. Е., Бухвалова Л. П. Компьютерная реализация алгоритма выбора в сосудистой хирургии // Сборник научно-практических работ по хирургии. - Тольятти, 1995. - С. 37-38

13. Слуцкер Г. Е., Калакутский Л. И., Куликов С. В. Чрескожная электронейростимуляция влечении больных с хронической ишемией нижних конечностей // Электромагнитные поля в медицине и биологии: тез. докл. Всеросс. научн. конф. - Рязань, 1995. -С.25-27

14. Вачев А.Н., Михайлов М.С., Слуцкер Г. Е. Социально-ориентированная тактика у больных с хронической критической

ишемией нижних конечностей // Самарский медицинский архив.

- 1996. - N 1. - С.49-50

15. Слуцкер Г. Е. Интегральная оценка отдаленных результатов лечения у ангиохирургических больных // Самарский медицинский архив. - 1996. - N 1. - С.54-55

16. Слуцкер Г. Е. Социально-ориентированная тактика в хирургии сосудов // Новые направления и методы в хирургии: тез. докл. конф. молодых ученых. - Саратов, 1996. - С. 50

17. Слуцкер Г. Е. Качество жизни больных как критерий выбора метода лечения у больных облитерирующим атеросклерозом // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: сборник научн.раб. международн. конгресса. -М., 1996. - С. 115

- 116

18. Слуцкер Г. Е. Оптимальная тактика при сочетанных поражениях у больных с перемежающейся хромотой // Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом: тез. науч. конф. - М., 1996.- С.48

19. RatnerG.L., SlutskerG.E. Socio-economic aspects in vascular surgery tactics// International Angiology. -1995. - Suppl. 1 to No. 1. -P. 354

20. Ratner G.L., Slutsker G.E. Socially-stipulated tactics in intermittent claudication // 7th Mediterranian Congress of Angiology and Vascular Surgery: abstract book. - Limassol, 1996.- P. 120

21. RatnerG.L., SlutskerG.E. The signs of systemic atherosclerosis in intermittent claudication //7th Mediterranian Congress of Angiology and Vascular Surgery: abstract book. - Limassol, 1996.- P.106

Изобретение

Калакутский Л. И., ВейнерВ.А., ДильдинА.С., Слуцкер Г.Е. Электростимулятор. - А. с. СССР N 1757686 от 27.06.90 А61 N 1/36 // Изобретения: официальный патентный бюллетень. - 1992. - N 32. - С. 33

Подписано к печати 1.07.96. Формат 60x84 1/16 Гарнитура "Энциклопедия". Усл.печ.л.2,0 Тираж 100 экз. Заказ N 1554 Отпечатано в АО "Вега-информ" Самара, ул.Брошевского За

Ф. С. ХАМИТОВ

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА

И ЛЕЧЕНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОВ ОБЛАСТИ

ЧЕБОКСАРЫ m 199$