Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация восполнения кровопотери при хирургическом лечении заболеваний опорно-двигательной системы у пациентов пожилого и старческого возраста

БОЧАРОВА Юлия Сергеевна

На правах рукописи

ОПТИМИЗАЦИЯ ВОСПОЛНЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.27 - хирургия 14.00.37 - анестезиология-реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ДПР ¿ЬОЭ

Иркутск - 2009

003466915

Работа выполнена в научно-клиническом отделе травматологии и отделении анестезиологии и реанимации Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН г. Иркутска.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук Ппахотина Елена Николаевна

Научный консультатнт:

доктор медицинских наук,

профессор Голуб Игорь Ефимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Корнилов Николай Геннадьевич

Ведущее учреждение:

ГОУВПО «Читинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 29 мая 2009 года в «_» часов на заседании диссертационного совета Д.208.032.01 при Иркутском государственном медицинском университете (664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета Росздрава.

(ИГМУ)

кандидат медицинских наук

Каретников Игорь Александрович

(ИОКБ)

Автореферат разослан «_» апреля 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Жолтовский Ю.В.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

По данным литературы, доля лиц пожилого и старческого возраста в РФ составляет 24 % от общего количества населения, а к 2030 г. она должна увеличиться до 30 %. В структуре патологии этой группы населения дегенеративно-дистрофические заболевания опорно-двигательной системы занимают одно из ведущих мест (Ушаков С.А., 2005; Федоровский Н.М., 2003).

В этой связи лечению заболеваний опорно-двигательной системы уделяется особое внимание, что подтверждается созданием научного проекта РФ «Здоровье», в рамках которого пациентам выполняется протезирование крупных суставов, при этом на долю хирургических методов лечения приходится 80-90 % больных. Выполнение данных операций отличается не только травматичностью, опасностью жировой эмболии и ТЭЛА, но и высоким риском развития массивной кровопотери, которые могут быть причиной тяжелых осложнений.

Особенности организма пациентов старшей возрастной группы заключаются в морфологических, метаболических и структурных изменениях различных органов и систем и сопровождаются снижением функциональных и адаптационных возможностей организма. Эти обстоятельства, в свою очередь, увеличивают риск возникновения различных осложнений, в том числе, связанных и с переливанием крови (Брюсов П.Г., 1999; Городецкий В.М., 1999; Несын В.В., 2003; Федоровский Н.М., 2004; Ярочкин B.C., 2004; Жиляев Е.В., 2007; Huo М.Н., 1995; Borghi В., 1999; Grosvenor D., 2000).

Одним из перспективных направлений снижения риска гемотрансфузий у гериатрических пациентов нам представляется использование различных вариантов заготовки собственной крови больных. До настоящего времени не определены допустимые объемы эксфузий крови, их кратность, интервалы заборов крови, уровень безопасного снижения концентрации гемоглобина и белка у пациентов пожилого и старческого возраста. В литературных источниках нам не встречались сообщения о влиянии предоперационных гемаферезов на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, транскапиллярного обмена, об эффективности возврата дренажной жидкости у этой группы пациентов.

Данные обстоятельства и определили целесообразность выполнения настоящей работы.

Цель работы

Разработать способ восполнения кровопотери у больных пожилого и старческого возраста с патологией опорно-двигательной системы, позволяющий снизить риск операций и улучшить результаты периоперационного лечения.

Задачи исследования

1. Изучить особенности функционального состояния системы гемостаза у пациентов гериатрического профиля с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательной системы и возможности его коррекции в предоперационном периоде.

2. Оценить влияние предоперационных гемаферезов на функциональное состояние СА и ГГН систем, транскапилляного обмена и риск развития перио-перационных сердечно-сосудистых осложнений у гериатрических пациентов в зависимости от вариантов предоперационной заготовки аутологичной крови.

3. Исследовать состав дренажной жидкости, степень проявления гемолиза, ее бактериальную обсемененность и функциональное состояние системы гемостаза после возврата дренажной жидкости.

4. Определить влияние различных способов восполнения кровопотери на кислородно-транспортную функцию крови и состояние системы микроциркуляции.

5. Провести сравнительный анализ эффективности различных способов восполнения кровопотери у пациентов старше 60 лет.

Научная новизна

Разработан и научно обоснован способ восполнения кровопотери у гериатрических пациентов, который заключается в однократной заготовке аутологичной крови в объеме 10 % ОЦК и возврате дренажной жидкости после операции.

Выявлено, что однократная предоперационная эксфузия крови в объеме 10 % ОЦК корригирует изменения в сосудисто-тромбоцитарном звене системы гемостаза, стимулирует эритропоэз, снижает риск развития ишемии у больных пожилого и старческого возраста.

Доказано, дренажная жидкость, собранная в течение 5 часов после операции и возвращенная через 3-хкаскадный фильтр, по исследованному составу соответствует венозной крови пациента, не влияет на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, систем гемостаза и микроциркуляции.

Практическая значимость

Установлено, что послеоперационный возврат дренажной жидкости безопасен для пациентов гериатрического профиля.

Доказано, что применение разработанного способа восполнения кровопотери у пациентов старших возрастных групп, основанного на нормализации транскапиллярного обмена с использованием компонентов аутологичной крови и дополненного возвратом дренажной жидкости, позволяет в 70,5 % случаев отказаться от донорских гемотрансфузий, эффективно протезировать кислородно-транспортную функцию крови и избежать повреждения функции печени и почек.

Сформулированы практические рекомендации по применению разработанного способа коррекции периоперационной кровопотери при травматолого-ортопедических операциях на опорно-двигательном аппарате.

Разработанный способ восполнения периоперационной кровопотери у гериатрических пациентов зарегистрирован в государственном реестре «Новые медицинские технологии» за 2009 г. и подана заявка на патент по данному способу коррекции кровопотери.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Дренажная жидкость, собранная в течение 5 часов после операции и возвращенная через 3-каскадный фильтр, по исследованному составу соответствует венозной крови пациента, а ее возврат не вызывает каких-либо повреждений органов и систем больных пожилого и старческого возраста.

2. Разработанная программа восполнения кровопотери, включающая приемы однократной предоперационной заготовки компонентов аутокрови в объеме 10 % ОЦК и послеоперационного возврата дренажной жидкости безопасна и в 70,5 % случаев позволяет отказаться от применения компонентов донорской крови у гериатрических пациентов.

Апробация основных положений

Основные результаты исследований доложены на заседаниях Байкальского общества травматологов-ортопедов (Иркутск, 2004); заседаниях ассоциации анестезиологов-реаниматологов Иркутской области (Иркутск, 2005); III межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2006); научно-практической' конференции хирургов ВСЖД (Иркутск, 2007); международной конференции «Травматология и ортопедия третьего тысячелетия» (Китай, г. Маньчжурия, 2008), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, 2009).

Публикации и внедрение результатов исследований

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 публикации в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Методы анестезиологического обеспечения ортопедических операций у гериатрических пациентов внедрены в клинике НЦ PBX СО РАМН г. Иркутска, Республиканской больнице им. H.A. Семашко г. Улан-Уде (Бурятия).

Материалы диссертационной работы используются в лекционных курсах кафедры травматологии и ортопедии Иркутского ГИДУВа, кафедр: анестезиологии и реаниматологии, травматологии, ортопедии и ВПХ с курсами нейрохирургии и мануальной терапии Иркутского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Клинические исследования выполнены на базе научно-клинического отдела травматологии и отделения анестезиологии и реанимации Учреждения Российской академии медицинских наук НЦРВХ СО РАМН г. Иркутска (директор - член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Е.Г. Григорьев).

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 41 таблицей и 8 рисунками. Список литературы содержит 195 источников, из которых 138 - отечественных, 57 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений

Исследования выполнены у 149 пациентов, перенесших тотальное эн-допротезирование тазобедренного сустава, которые были распределены на 3 группы в зависимости от предоперационной заготовки крови, в которых выполнены параллельные исследования. У 69 пациентов первой группы выполнена однократная предоперационная заготовка компонентов аутокрови (ПЗА), у 35 пациентов второй группы - двукратно и в третьей группе (45 пациентов) ПЗА не выполнялась. Группы репрезентативны, без значимых межгрупповых различий (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика групп сравнения

Название ПЗА 1 (N=69) ПЗА 2 (N = 35) Без ПЗА (N = 45) Р

Возраст 71 (74; 75) 72 (67; 82) 71 (68; 80) 0,6

Пол: м(ж) - м %(ж %) 37(32)-53 %(47 %) 15(20) -43 %(57 %) 21(24)-47 %(53 %) 0,5

Уд. вес сопутствующей патологии 2,53 3,35 2,64 0,6

Анестезиологический риск 3 (3; 3) 3 (3; 3) 3 (3; 3) 0,8

При обследовании на предоперационном этапе у всех больных выявлена сопутствующая соматическая патология. Общий удельный вес сопутствующих заболеваний составил 2,8.

Межгрупповых различий в структуре сопутствующей патологии и ее удельном весе не выявлено (%2= 5,9; р = 0,2).

Для изучения эффективности и безопасности послеоперационного возврата дренажной крови группа пациентов с однократным забором крови была подразделена на 2 подгруппы сравнения. В первой подгруппе восполнение кровопотери в послеоперационном периоде дополнялось возвратом дренажной жидкости, во второй группе возврат дренажной жидкости не проводился. 6

Всем пациентам тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава было выполнено под субарахноидальной анестезией с сохраненным спонтанным дыханием, без использования костного цемента.

Методы исследований

Исследование центральной гемодинамики проводилось расчетным методом Зандера, а потребление кислорода миокардом - по индексу Каца (Савельев О.Н., Кутепов С.М., 1996). Насыщение гемоглобина капиллярной крови кислородом (Sp 02) определяли аппаратом «NIHON KONDEN» (Япония). Состояние транскапиллярного обмена определяли расчетным способом по J. Torriyos et al. (1985) по градиенту ОД/СКД. Клинические исследования крови: общее количество клеток «красной» и «белой» крови, лейкоцитарную формулу, колебания гемоглобина, СОЭ - выполняли по В.В. Меньшикову (1987). Для оценки морфологических свойств эритроцитов расчетным способом определяли эритроцитарные индексы: средний объем эритроцита (клетки) (СОК) и среднюю концентрацию гемоглобина в эритроците (СКГ). Степень проявления гемолиза оценивали по концентрации свободного гемоглобина, определяемого гемоглобинцианидным методом (норма: не более 0,05 г/л) (Меньшиков В.В., 1987). При исследовании системы гемостаза сосудисто-тромбоцитарное звено оценивали по содержанию тромбоцитов унифицированным методом по В.В. Соколову (1962) (норма: 150-300 х 109/л ) и ретракции кровяного сгустка методом М.А. Котовщиковой (1962) (норма: 39-60 %). Коагуляционное звено системы гемостаза - по концентрации фибриногена, АЧТВ, определение времени рекальцификации плазмы, протромбиновое время, международное нормализованное отношение (MHO), РФМК. Состояние противоствертывающей системы оценивали по активности лизиса фибрино-вого сгустка (Меньшиков В.В., 1987). Биохимические методы исследования: метаболические функции организма исследовали по концентрации билирубина, креатинина, гликемии. Для определения концентрации аланинаминотрансферазы (AJIT) (норма: менее 30 ЕД/л) и аспартатаминотрансферазы (ACT) (норма: 10-30 ЕД/л) применялся международный оптический тест. С целью выявления тканевой гипоксии или гипоперфузии определяли лакгат венозной крови. Исследования выполнены энзиматическим колориметрическим методом наборами фирмы «Витал» (г. Санкт-Петербург) (норма: 1,3-2,0 ед.). Гормональный статус оценивали по концентрации кортизола, который определяли иммуноферментным методом (норма: до 600 н/моль х лт~'). Концентрацию общего белка определяли биуретовым методом реагентами фирмы «Соппау» (Польша) (норма: 67-87 г/л).

Статистический анализ результатов исследований

Поскольку распределение полученных результатов отличалось от нормального, то данные представлялись в виде медианы (М) и персентилей (Р75 и Р25). При проведении сравнительного анализа полученных данных между группами применялись непараметрические критерии Краскела-Уоллиса и Манна-Уитни.

Если проведенный анализ не обнаруживал различий, проводилась оценка чувствительности критерия. Для сравнения результатов внутри каждой группы на различных этапах исследования использовали критерии Фридмена и Вилкок-сона. Для сравнения качественных признаков применялся критерий метод доверительных интервалов. Для выявления и оценки зависимостей выполняли корреляционный анализ - коэффициент Спирмена. Полученные данные проанализированы с использованием ППП STA.TISTICA.6v. (Реброва О.Ю., 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении гемограмм у гериатрических пациентов с заболеваниями ТБС обращает на себя внимание, что при нормальном количестве эритроцитов наблюдается увеличение их объема и снижение средней концентрации гемоглобина в клетке (табл. 2).

Таблица 2

Показатели гемограммы в предоперационном периоде у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата

Показатели Заболевания ТБС (л = 149) Референтные значения

Тромбоциты (х 109/л) 249(230,5:271,3) 150-450

Эритроциты (* 1012/л) 4,2(4,1; 4,4) 3,8-5,1

Гемоглобин (г/л) 141(134; 150) 117-155

Гематокрит (%) 45(42; 49) 35-45

СОК (мкм) 107(100; 115) 80-95

СКГ (г/л) 311(128; 335) 320-370

Подобные изменения косвенно свидетельствуют о снижении осмолярности плазмы. Наличие исходной гипоосмолярности плазмы повышает риск быстрого развития клеточной гипергидратации при лечении массивной кровопотери, что требует строгого контроля осмолярности инфузионных сред, используемых в программах восполнения кровопотери.

При изучении функционального состояния системы гемостаза значимых изменений исходных показателей коагуляционного звена системы гемостаза не выявлено. Однако обращает на себя внимание снижение ретракции кровяного сгустка - 31,2 (25,9; 36,6) %, при норме 45-65 %. Вероятно, это связано с длительным приемом НПВС по поводу хронического болевого синдрома. Известно, что препараты этой группы реализуют свой противовоспалительный и аналгетический эффекты через цепь метаболизма арахидоной кислоты. Блокируя фермент циклооксигеназу, НПВС препятствует образованию тром-боксана, участвующего в агрегации тромбоцитов и формировании тромба.

Далее, в первых двух группах проводили предоперационную заготовку аутологичной крови. 8

Метод заготовки препаратов аутологичной крови

Однократную эксфузню крови проводили за 3 суток до операции, двукратную - за 5 и 3 суток до планируемого оперативного вмешательства. Объем эксфузии составлял по 10 % ОЦК, возмещение которой осуществляли 5% раствором глюкозы в соотношении 1:1. На центрифуге ЦЛПЗ - 3,5 в режиме донорского плазмафереза разделяли цельную кровь на эритроцитарную массу и плазму. Плазму сразу замораживали при t = -40°. Условия заготовки и хранения препаратов аутокрови соответствовали приказу МЗ РФ № 363 от 25 ноября 2002 года «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови».

Однократный забор крови в предоперационном периоде в количестве 504 (455; 588) мл, выполненный за 3 суток до операции, практически не повлиял на показатели гемограммы.

Сравнительный межгрупповой анализ показателей гемограммы проиллюстрирован в таблице 3.

Таблица 3

Сравнение показателей гемограммы после одно- и двукратных гемаферезов ив их отсутствии, Kruskal— Wallis ANOVA

Показатель I забор (N = 69) II забор (N=35) Без забора (N = 45) Р

Геморрагия интраоперационная (мл) 370(300:620) 570(400:1050)* 345 (265; 680) 0,038

Геморрагия послеоперационная(мл) 600(450:850) 650(385:785) 830(360; 1050) 0,056

Эритроциты (х 1012/л) 4,2(4:2,2) 3,4(2,8; 4,4)* 4,4 (3,8; 4,6) 0,012

СОК (мкм) 93,7(90:103,2)* 102,2(93,5:105,8) 107,3(102; 114,5) 0,034

СКГ (г/л) 326,8(302,3:348,7)* 316,2(304,2:318) 296,6(280; 312,2) 0,028

Гемоглобин (г/л) 133(130,5:134) 112(104; 132)* 142(136; 146) 0,017

СОЭ (мм/ч) 13(9,5:17,6) 20(12,5:28,5)* 10(4; 22,5) 0,038

Тромбоциты (х 10'/л) 237,5(227:244,8) 245(232:265) 240,2(208,5; 296) 0,098

Лейкоциты (к 10®/л) 6,9(6,4:8,5) 10(7,9:12,2)* 7,1 (4,8; 12,0) 0,049

Примечание: * - р < 0,05 (Bonferrony's corrected Mann-Whitney U-test).

Установлено, что однократный забор крови у пожилых пациентов обладает корригирующим действием на морфологические свойства эритроцита и, следовательно, способствует нормализации осмолярности плазмы. После двукратного забора этот эффект выражен значительно слабее. Более того, после двукратного забора количество эритроцитов и концентрация гемоглобина снижаются до критического уровня. Кроме того, повышение СОЭ и лейкоцитоз в этой группе свидетельствуют об активации воспалительной реакции и подтверждают повреждающее действие этого метода на стареющий организм.

Влияние предоперационных гемаферезов на функциональное состояние системы гемостаза отражено в сравнительной таблице 4.

Таблица 4

Сравнение показателей гемостаза после одно- и двукратных гемаферезов и в их отсутствии, Kruskal—Wallis ANOVA

Показатель 1 забор (Л/ = 69) II забор (Л/= 35) Без забора (N = 45) Р

Гематокрит (%) 40(38;44) 36,5(28,5;41,5)* 41 (38; 46) 0,037

Рекальцификация (сек) 119(90; 138) 100(75,5; 112)* 120(100; 132) 0,03

Фибриноген (г/л) 4,2(3,1;4,8) 3,9(3,3; 5) 3,9(3,0; 5,0) 0,062

Фибринолиз (%) 8,8(8:15,1) 10,5(7,8;14,6) 11,7(6,6; 14,4) 0,078

Ретракция (%) 39(26,5; 47,9)* 34,5(30,8; 44,5)* ** 30,5(26,4; 38,2)* ** 0,044

ПТИ (%) 106,5(101;109,6) 100(91,7;109,3) 104(93,8; 108) 0,093

АЧТВ (сек) 40,5(39;41,5)* 33,4(30,3; 43,3)* 40,8(37,4; 44,5) 0,024

РФМК 4(3;5,6) 6(3; 12,5)* 3(0; 5) 0,038

Примечание: * - р < 0,05 (Bonferrony's corrected Mann-Whitney U-test).

Хотя значимое снижение времени рекальцификации плазмы в группе с двукратными заборами не выходит за пределы нормальных величин, но при одновременном уменьшении АЧТВ и увеличении уровня РФМК это свидетельствует об активации внутрисосудистого свертывания крови. Динамика показателей коагуляции отражает повышенное потребление факторов свертывания крови у пациентов в ответ на двукратный забор аутокрови на фоне сниженной способности полноценно их восполнить из-за депрессии белковосинтетической функции печени.

Интегральным показателем, позволяющим оценить адекватность обеспечения миокарда кислородом, является функциональное состояние сердца. Для этого выполнены ЭКГ-исследования перед аутозабором крови, на следующие сутки после забора и в первые сутки послеоперационного периода (табл. 5).

Таблица 5

Сравнительный анализ ЭКГ-динамики

Показатель Исходно После гемафереза 1 п/о сутки

1 ПЗА II ПЗА 1 ПЗА II ПЗА I ПЗА II ПЗА без ПЗА

Нарушение процессов реполяризации, % (п) 26 (18)* 34 (12) 17,4 (12)* 28(10) 7,2 (5)* 34 (12) 18(8)*

Желудочковые э/систолы, % (п) 5,8 (4)* 5,7 (2) 4,3(3) 2,8(1) 1,4(1)* 14,2 (5)* 6,6 (3)

Фибрилляция\ трепетание предсердий, % (п) 4,3 (3) 5.7 (2) 4,3(3) 5,7 (2) 4,3 (3) 5,7 (2) 2,2(1)

Ишемия миокарда, % (п) 5,8 (4) 5,7 (2) 0* 5,7(2) 0* 11 (4)* 8,8 (4)*

¡Впервые возникшие | нарушения ритма 0 0 0 0 0 5,7 (2)* 4,4(2)*

Примечание: * - р < 0,05 (Yates corrected Chi-square). 10

Исходное функциональное состояние миокарда пациентов трех сравниваемых групп по результатам анализа ЭКГ различий не имело (р = 0,378, Yates corrected Chi-square).

По результатам исследований установлено, что однократный гемаферез за трое суток до операции позволил значимо улучшить питание миокарда. Это подтверждается уменьшением ЭКГ-признаков нарушения процессов ре-поляризации и ишемии миокарда, снижением количества случаев нарушений ритма. Причем эта тенденция сохраняется и после операции.

При проведении двукратного предоперационного забора компонентов аутокрови значимых изменений электрокардиографической картины после гемаферезов не выявлено. В первые сутки после операции у пациентов этой группы отмечено возрастание процента нарушений ритма, среди них два случая (5,7 %) - впервые выявленные. Также в первые послеоперационные сутки увеличилось количество ЭКГ с признаками ишемии миокарда.

В группе без использования предоперационной заготовки крови выявлено значимое увеличение случаев нарушения реполяризации, ишемии миокарда в первые послеоперационные сутки.

В первые сутки после операции увеличился риск развития ишемии миокарда у пациентов без предоперационных заборов аутокрови (р = 0,001, Yates corrected Chi-square) и с двукратными заборами (р = 0,001, Yates corrected Chi-square) (табл. 6).

Таблица 6

Оценка риска ишемии миокарда в послеоперационном периоде

Группа Общее число больных Ишемия миокарда 95 % ДИ Увеличение риска, % NNT

1 ПЗА 69 0 - - -

11 ПЗА 35 4 54-92 84 1.4

| Без ПЗА 45 4 71-96 73 1,2

Известно, что атеросклеротические изменения сосудов микроциркулятор-ного русла пожилых людей сопровождаются повышением общего, органного сопротивления и возрастным увеличением среднего капиллярного давления. В связи с этим, поддержание нормального уровня онкотического давления и сохранение эффективного транскапиллярного обмена особенно актуально у пациентов этой возрастной категории. Поскольку онкотическое давление определяется концентрацией общего белка, то исследование его динамики представляется необходимым. При определении концентрации общего белка выявлено, что при исходной одинаковой его концентрации, после однократного забора крови концентрация общего белка не отличается от исходного уровня.

После двукратного забора концентрация общего белка значимо ниже, чем в двух других группах: 63,3 (58,8; 76,6) против 76,3 (68,6; 78,1) г/л в группе

11

с I ПЗА и 78,4 (64,5; 80) г/л - без ПЗА. Однако за счет снижения среднего капиллярного давления градиент ОД/СКД остается положительным, что свидетельствует об адекватном, функционально нормальном транскапиллярном обмене.

Для оценки влияния ПЗА на функциональное состояние стресс-реализующих систем определяли концентрацию кортизола и глюкозы крови до и после эксфузий крови у пациентов (табл. 7). Установлено, что после однократного предоперационного забора аутокрови наблюдалось снижение концентрации кортизола крови при стабильных показателях уровня гликемии. Подобные изменения свидетельствуют об отсутствии активирующего влияния этого вида заготовки аутокрови на состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Таблица 7

Динамика показателей активности стресс-реализующих систем

Показатель I ПЗА (А/ = 69) II ПЗА (N=35) Р*

Кортизол до ПЗА (нмоль х л-1) 392(243; 512) 318(198; 583) 0,45

Кортизол после ПЗА (нмоль * л"1) 175(123; 483) 328(225; 442) 0,026

Р" 0,031 0,76

Гликемия до ПЗА (ммоль * л"1) 4,7(4,1; 4,9) 4,6(4,0; 5,0) 0,091

Гликемия после ПЗА (ммоль * л"1) 4,6(4,1; 4,9) 5,0(4,5; 5.3) 0,46

р** 0,72 0,032

Примечание: * - Mann-Whitney U-test; ** - Wilcoxon matched pairs test.

После проведения двукратной ПЗА изменений концентрации кортизола в крови пациентов так же не отмечено, но при этом произошло значимое увеличение уровня гликемии.

Повышение уровня гликемии косвенно указывает на активацию симпатико-адреналовой системы с повышением уровня адреналина, который является антагонистом инсулина. Такие изменения свидетельствуют о формирующейся активности стресс-реализующих систем перед операцией в ответ на эксфузию крови в объеме 20 % ОЦК.

В связи со специфическими особенностями, связанными с морфофунк-циональными изменениями органов и систем, происходящих в стареющем организме, а также особенностями традиционных способов восполнения кровопотери, представляющих значимую опасность для данной категории пациентов, в нашей клинике разработан и успешно используется собственной способ восполнения кровопотери, основанный на принципе нормализации транскапиллярного обмена (Патент № 2195169 от 27.02.2002 г.). Согласно этому методу перед началом выполнения программы инфузионной терапии:

- определяется должный ОЦК: МТ х 0,6 (л)

- рассчитывается сформировавшаяся задолженность организма по жидкости перед операцией по формуле:

МТх 60 , .

-XI(мл),

24

где I - время «сухого» периода перед операцией, в дальнейшем должна учитываться и продолжительность операции.

Во время выполнения операции определяется объем кровопотери весовым способом.

С учетом рассчитанного должного объема ОЦК, задолженности организма по жидкости и объема кровопотери вычисляется базовый объем ИТТ.

1. Инфузионная терапия начинается с введения 5% раствора глюкозы и 6% раствора ГЭК для устранения предоперационной задолженности по жидкости и поддержания должного ОЦК. С целью активации сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза вводится раствор дицинона. Данная тактика используется при кровопотере < 15 % ОЦК. Соотношение глюкозы и коллоидов составляет 1:1.

2. При кровопотере 15-35 % ОЦК инфузионная терапия усиливается СЗП с учетом объема кровопотери. Для стабилизации клеточных мембран используется преднизолон в дозе 2-4 мг/кг МТ.

3. При кровопотере > 35 % ОЦК в программу ИТТ включается эритроци-тарная масса, СЗП. Повторно вводится дицинон, преднизолон (до 7-10 мг/кг МТ). Возрастающая активность калликреин-кининовой системы подавляется прямыми ингибиторами.

Для оценки эффективности различных вариантов интраоперационной коррекции геморрагии у пожилых и старых пациентов, основанных на принципе нормализации ТКО, проведены исследования системной гемодинамики, состояния гемостаза, кислородно-транспортной функции крови и ТКО.

Объем интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии зависит от множества факторов: объема кровопотери, исходного волемического статуса пациентов и др. Однако, независимо от своего объема, инфузионно-трансфузионная терапия должна поддерживать постоянство транскапиллярного обмена, поскольку у геронтологических пациентов даже незначительные изменения градиента ОД/СКД могут привести к перемещению жидкости в интерстициальное пространство и нарушению функции жизненно важных органов. В связи с этим программа инфузионной терапии строится с учетом показаний к применению инфузионных сред и их волемических эффектов. Инфузионные среды, которые мы используем в программе восполнения кровопотери, проиллюстрированы в таблице 8.

Таблица 8

Препараты, использованные в программе интраоперационной ИТТ

Препарат Волемический эффект Показания

Эритроцитарная масса 80 % Дефицит глобулярного объема, снижение кислородной емкости крови

Свежезамороженная плазма 86 % Дефицит плазменных факторов коагуляционного гемостаза, острые белковые потери

ГЭК 200/0,5 100% Абсолютная или относительная гиповолемия

Изотонический раствор глюкозы 30% Дегидратация

Растворы, содержащие в своем составе ионы натрия полностью исключены из программы восполнения кровопотери пациентов геронтологического профиля, поскольку они, с одной стороны, вызывают увеличение концентрации ионов натрия в сосудистом русле и их перемещение за пределы сосудов по градиенту концентрации с последующим ростом осмотического давления в интерстициальном пространстве. С другой стороны, использование больших количеств кристаллоидных растворов снижает концентрацию белкового субстрата крови, уменьшая онкотическое давление крови. Указанные эффекты сопровождаются перемещением жидкости из сосудистого русла, способствуя отеку интерстициального пространства.

Для усиления гемо статического потенциала в группах с предоперационной заготовкой аутологичной крови в состав инфузионно-трансфузионной терапии включали 1 дозу аутологичной плазмы при кровопотере до 15 % ОЦК.

При кровопотере до 35 % ОЦК, учитывая высокий риск развития ишемии миокарда и нарушения ТКО у пожилых и старых пациентов, обязательно включали в интраоперационную ИТТ компоненты крови: донорской или аутологичной. В группе пациентов без ПЗА препараты донорской крови составили 40 % объема ИТТ. У пациентов с однократным предоперационным забором - в 2 раза меньше, а у пациентов с двукратным забором при кровопотере до 35 % ОЦК препараты донорской крови на интраоперационном этапе не использовались.

В проведенном исследовании при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пожилых и старых пациентов периоперационная кро-вопотеря ни в одной из групп не превысила 35 % ОЦК = 970 (750; 1470) мл.

При изучении функционального состояния сердечно-сосудистой системы в группах с различными вариантами восполнения интраоперационной кровопотери были выявлены значимые различия уже на предоперационном этапе. В группе без ПЗА отмечены более высокие значения САД и ЧСС в отличие от групп с предоперационной заготовкой аутокрови. Гиперкинетический тип кровообращения в этой группе обусловлен не только сопутствующей патологией

(гипертоническая болезнь, атеросклероз, сердечно-сосудистая недостаточность и др.), но и повышением тонуса симпатической нервной системы в условиях ожидания пациентами операции.

Подобный характер гемодинамики характерен для стресс-реакции. Развивающаяся гиперкатехоламинемия влечет за собой повышение энергозатратности метаболических процессов, что подтверждается более высоким по сравнению с двумя другими группами индексом потребления миокардом кислорода (показатель Каца): 13500 (11520; 16200) против 9020 (8620; 10300) усл. ед. в группе с IПЗА и 11225 (9480; 13350) усл. ед. в группе с II ПЗА.

В группе с двукратным забором аутокрови отмечена более высокая ЧСС перед операцией, чем в группе с однократным забором. Такое различие объясняется компенсаторной реакцией сердечно-сосудистой системы в ответ на снижение концентрации эритроцитов и гемоглобина после двукратной предоперационной заготовки аутокрови. К причинам увеличения частоты сердечных сокращений у пациентов этой группы можно отнести и активацию симпатико-адреналовой системы после двукратных заборов аутокрови. Происходящие изменения характеризуют формирование стресс-реакции в предоперационном периоде у пациентов с двумя аутозаборами, что подтверждается повышенным индексом потребления миокардом кислорода.

Наиболее адекватными представляются показатели гемодинамики у пациентов с однократным забором аутокрови. На фоне нормальных показателей САД и ЧСС индекс потребления миокардом кислорода также находится в пределах нормальных величин и значимо ниже, чем в двух других группах.

Изменения показателей гемодинамики в течение операции носили однонаправленный характер во всех трех группах и к окончанию операции отличались только значением индекса потребления миокардом кислорода, который оставался достоверно выше только в группе без заготовки аутологичной крови и составил 10900 (7200; 10056) усл. ед.

Более высокое значение индекса потребления миокардом кислорода в группе без ПЗА после окончания операции свидетельствует о сохранении функционального напряжения стресс-реализующих систем в отличие от двух других групп, что дополнительно подтверждается гормональным ответом.

Эффективность протезирования кислородно-транспортной функции крови была оценена по послеоперационной динамике концентрации эритроцитов, гемоглобина и лактата венозной крови.

При исходно более низкой концентрации эритроцитов и гемоглобина в группе пациентов с двумя предоперационными заборами аутокрови, сразу, после операции, концентрация гемоглобина сохранялась ниже, чем в двух других группах сравнения (рис. 1). По содержанию эритроцитов группы в этот период не различаются.

Рис. 1. Динамика концентрации эритроцитов в периоперационном периоде при различных способах восполнения интраоперационной кровопотери (Bonferrony's corrected Mann-Whitney U-test).

С 3-х по 7-е сутки отмечается увеличение концентрации гемоглобина и эритроцитов в группах с ПЗА, выраженное в большей степени у пациентов с однократным забором. В группе без ПЗА снижение гемоглобина и эритроцитов продолжается до 7-х послеоперационных суток. К 7-м суткам концентрация эритроцитов значимо выше в группе с однократным забором.

Исследование концентрации лактата венозной крови выявило повышение его концентрации в группе без ПЗА в предоперационном периоде (2,7 ммоль/л) в отличие от двух других групп (1,9 ммоль/л).

После операции в группе без ПЗА сохраняется повышенный уровень лактата венозной крови, тогда как в двух других группах он остается без изменения и в пределах нормальных величин. Увеличение лактата венозной крови в группе без ПЗА перед операцией свидетельствует об исходной тканевой гипоксии или гипоперфузии. Нормальные значения этого показателя в ' группах с ПЗА позволяют высказаться в пользу улучшения микроциркуляции и доставки тканям кислорода после выполнения предоперационных аутоза-боров. Различия в уровне лактата в послеоперационном периоде доказывают преимущества способа восполнения кровопотери препаратами аутокрови перед донорскими. В отличие от донорской крови, собственные эритроциты эффективнее протезируют кислородно-транспортную функцию крови, не вызывают повреждения системы микроциркуляции, что дополнительно подтверждается отсутствием рентгенологических признаков повреждения легких.

Поскольку одной из основных функций системы крови является гемо-статическая, практически важным было провести сравнительный анализ

функционального состояния системы гемостаза у данной категории больных на различных этапах исследований в зависимости от способа возмещения периоперационной геморрагии. Анализ показателей системы гемостаза после операции свидетельствует об эффективности протезирования гемостатической функции крови при использовании всех трех вариантов восполнения интраопе-рационной кровопотери. Межгрупповых различий показателей гемостаза сразу после операции выявлено не было. Все исследованные показатели находились в пределах нормальных величин.

При сравнительном анализе влияния интраоперационной ИТТ на функциональное состояние печени и почек выявлены достоверные межгрупповые различия послеоперационной концентрации билирубина. В группе без предоперационной заготовки аутокрови в послеоперационном периоде концентрация билирубина была достоверно выше, чем в двух других группах, и составила 25,6 против 13,3 и 16,2 ммоль/л, соответственно.

В группе без ПЗ А выявлена значимая прямая корреляция между концентрацией билирубина и количеством перелитых эритроцитов (Correlation Spearman R = 0,13; р = 0,032), что подтверждает посттрансфузионный характер гемолиза, маркером которого является билирубин плазмы крови.

Таким образом, переливание аутологичной крови не влияет на интенсивность гемолиза и, следовательно, не увеличивает функциональную нагрузку на систему мононуклеарных фагоцитов. Значимых внутри- и межгрупповых различий в концентрации креатинина и мочевины в периоперационном периоде не выявлено.

Для оценки качественного состава дренажной жидкости и изучения эффективности ее возврата, пациенты с однократной предоперационной заготовкой аутологичной крови, были разделены на 2 подгруппы: которым в раннем послеоперационном периоде проведена однократная реинфузия дренажной жидкости (28 пациентов), остальным, 41 больному, дренажное содержимое не возвращалось.

Были исследованы клеточный, биохимический состав, активность ферментов, степень гемолиза и уровень лактата дренажной жидкости в двух порциях по сравнению с венозной кровью пациентов и бактериальная обсемененность дренажной жидкости. Первая порция забиралась непосредственно из контейнера системы для реинфузии, вторая - после прохождения всех фильтров на выходе из системы для переливания крови.

Концентрация эритроцитов дренажной жидкости и венозной крови пациентов не различались. В дренажной жидкости выявлен более низкий уровень гемоглобина, гематокрита. Уровень свободного гемоглобина дренажной жидкости не достигал клинически значимого уровня в обеих порциях дренажной жидкости. В дренажной жидкости отсутствуют тромбоциты (табл. 9).

Таблица 9

Сравнительный анализ состава дренажной жидкости

Показатель Венозная кровь Дренаж I Дренаж II Friedman ANOVA

Эритроциты, х Ю12/л 4,2(4; 4,2) 3,4(3,1; 3,65) 3,9(3,5; 4,05) 0,078

Тромбоциты, х Ю9/л 238,5(228,5; 247,3) 0 0 -

Гемоглобин, г/л 133(130,8; 134) 109(98,5; 120,5)* 112(103; 129)* 0.039

Гематокрит, % 40(37,8; 44) 24(19,5; 28)* 36(33; 39) 0,041

Свободный гемоглобин, г/л - 1(0,7; 1,3) 0,9(0,8; 1,2) 0,071

Примечание: * - р < 0,05 (Bonferrony's corrected Wilcoxon matched pairs test).

При сравнении биохимических показателей дренажной жидкости и венозной крови обращает на себя выраженное увеличение концентрации AJIT и ACT дренажной жидкости. Полученные результаты отражают степень цитолиза и вполне согласуются с массивностью операционной травмы. За исключением указанных изменений, каких-либо других различий в биохимическом составе исследованных сред не выявлено (табл. 10).

Таблица 10

Сравнительный биохимический анализ дренажной жидкости

Показатель Венозная кровь Дренаж I Дренаж II Friedman ANOVA

Глюкоза, ммоль/л 4,9(4,5; 5,3) 4,5(3,9; 5,2) 4,3(3,9; 5,4) 0,782

Общий белок, г/л 65,7(54,2; 67,7) 69,3(67,2; 74,8) 68.8(65.5; 74,3) 0,069

АЛТ, ЕД/л 13,7(9,8; 22,5) 133,2(104,5; 171,5)* 97,3(67,9; 150,7)** 0,003

ACT, ЕД/л 25,4(20,6; 33,4) 416,6(346,9; 697,5)* 427,1(223,9; 667,1)* 0,002

Креатинин, мкмоль/л 85,1(80,1; 97,2) 62,1(50,3;69,5)* 71,1(57,1; 77,3) 0,029

Примечание: *, ** - р < 0,05 (Bonferrony's corrected Wilcoxon matched pairs test).

При бактериологическом исследовании дренажного содержимого ни в одном случае не отмечено роста патогенной флоры.

Учитывая особенности стареющего организма, прежде всего, ограничение функции почек, печени, системы мононуклеарных фагоцитов, определенную агрессивность дренажной жидкости, в которой содержится свободный гемоглобин и отсутствие данных о влиянии переливания дренажной жидкости на течение послеоперационного периода у гериатрических пациентов, представлялось необходимым определение возможности и эффективности возврата дренажной жидкости в этой группе пациентов.

Переливание дренажной жидкости в послеоперационном периоде значительно снизило необходимость использования донорской эритроцитарной 18

массы, что свидетельствует об эффективности возмещения глобулярного объема дренажной жидкостью.

В обеих группах снижения показателей «красной» крови в послеоперационном периоде не было отмечено, но в группе пациентов с возвратом дренажной жидкости в первые сутки после операции концентрация гемоглобина была выше, чем в группе сравнения. На третьи послеоперационные сутки в этой группе также наблюдались более высокие значения количества эритроцитов и гемоглобина. И только к седьмым суткам после операции исследованные показатели стали практически идентичными.

При сравнении эффективности протезирования кислородно-транспортной функции крови по динамике концентрации лактата венозной крови значимых межгрупповых различий не выявлено.

Об отсутствии значимого влияния переливания дренажной жидкости на состояние свертывающей системы крови, прежде всего, свидетельствует отсутствие различий в объемах кровопотери по дренажам у пациентов с возвратом дренажного содержимого и без него.

Присутствие в дренажной жидкости гемолизированных эритроцитов, высокий уровень ферментов и других биологически активных веществ увеличивает риск ее отрицательного влияния на функцию печени и почек, особенно у пациентов пожилого возраста. Тем не менее, при сравнительном анализе концентрации билирубина в обеих группах различий не выявлено (табл. 21).

После реинфузии дренажной жидкости происходило повышение концентрации АЛТ и ACT, значимо превышающее значение этих показателей, у пациентов без возврата дренажной крови. Высокий уровень ферментов сохранялся в течение всего периода наблюдения в группе с возвратом дренажной жидкости и превышал верхнюю границу нормы. При этом функция печени не страдала, о чем свидетельствует нормальный уровень билирубина. Поскольку концентрация ACT более чем в 1,5 раза превышала концентрацию ACT, нами был выполнен ЭКГ-контроль функционального состояния сердца.

По результатам выполненных исследований значимых различий не установлено.

Учитывая высокое содержание ферментов в дренажной жидкости, тесно коррелирующее с выявленной ферментемией (Correlation Spearman R = 0,68; р = 0,033) был сделан вывод о незначимой клинически циркуляции в крови АЛТ и ACT, введенных с дренажной жидкостью.

Более высокий уровень мочевины, но не значимый клинически, отмечен в группе с реинфузией дренажной жидкости в первые сутки после операции по сравнению с последующими этапами исследования. Межгрупповых различий в динамике исследованных показателей так же выявлено не было.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на прогресс в анестезиологическом обеспечении, летальность в ближайшем послеоперационном периоде и процент тяжелых осложнений у геронтологических пациентов остаются высокими. Это связано с физиологическими особенностями стареющего организма, снижением его функциональных резервов и адаптационных возможностей, высоким удельным весом сопутствующей патологии. Перечисленные особенности определяют и ряд специфических подходов к ведению периоперационного периода таких пациентов, отличительных от таковых у пациентов более молодого возраста. Основным результатом работы явилась разработка кровосберегающего способа восполнения кровопотери, применение которого позволяет не только сохранить стабильность функций организма пожилого пациента, но и корригировать имеющиеся нарушения.

В проведенном исследовании выявлены лечебные и защитные свойства предоперационных заготовок крови, которые характерны в большей степени однократным гемоэксфузиям в объеме 10 % ОЦК не менее чем за три дня до операции. Кроме доказанной безопасности такого режима заготовки аугокро-ви он позволяет корригировать выявленные у данной категории пациентов изменения морфологических и гемостатических показателей: увеличение объема эритроцитов, снижение концентрации гемоглобина в клетке, снижение ретракции кровяного сгустка.

Применение двукратного забора крови у пожилых пациентов нерационально, поскольку провоцирует предоперационную анемию, гиперкинезию кровообращения, приводящую к увеличению потребности миокарда в кислороде, активацию стресс-реализующих систем. Развитие умеренной гиперкоагуляции с увеличением потребления факторов свертывания, является, вероятно, причиной значимо большего объема интраоперационной кровопотери.

Необходимо отметить, что только однократный забор аутокрови перед операцией у гериатрических пациентов обладает антиишемическим действием. При выполнении двукратных предоперационных заборов аутокрови, также как в их отсутствие в периоперационном периоде отмечено ухудшение питания миокарда и увеличение риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Проведенный анализ качественного состава ИТТ на интраоперационном этапе в зависимости от объема интраоперационной кровопотери показал, что использование ПЗА у пациентов гериатрического профиля позволяет повысить безопасность применения программы восполнения кровопотери путем значительного уменьшения и даже исключения препаратов донорской крови из состава ИТТ. В группе с однократной предоперационной эксфузией крови, в результате которой было заготовлено 10 % ОЦК, в 70,5 % клинических наблюдений в периоперационном периоде препараты донорской крови не использовались. 20

Повышению эффективности трансфузионной терапии при ортопедических операциях и снижению доли компонентов донорской крови способствует применение комбинаций кровосберегающих методов, в частности ПЗА и реинфу-зии дренажной жидкости. В настоящей работе исследован состав дренажной жидкости и ее влияние на гомеостаз пожилых пациентов после возврата. Несмотря на повышение содержания в дренажной жидкости уровня трансаминаз, свободного гемоглобина, отсутствие тромбоцитов, ее реинфузия не оказывает отрицательного влияния на функцию печени и почек, не вызывает клинических признаков нарушения гемостаза. Эффективность применения сочетания однократной ПЗА и реинфузии дренажной жидкости у гериатрических пациентов подтверждена адекватным протезированием кислородно-транспортной функции крови и отсутствием отрицательного влияния на функцию миокарда.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов гериатрического профиля, страдающих дегенеративно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательной системы имеется исходное нарушение ретракции кровяного сгустка, которое является фактором риска увеличения кровотечения из костной ткани.

2. Однократный предоперационный гемаферез в объеме 10 % ОЦК, в отличие от двукратного, нормализует ретракцию кровяного сгустка, обеспечивает функциональную стабильность стресс-реализующих систем, не вызывает повреждений транскапиллярного обмена и обладает протекторным антиишемическим действием (снижение риска ишемии в предоперационном периоде составляет 29 % при 95 % ДИ [0,16; 0,56], в послеоперационном - 73 %, 95 % ДИ [0,54; 0,92]).

3. Дренажная жидкость является стерильной средой в течение 6 часов от момента установки дренажа, степень проявления ее гемолиза не превышает пределы допустимых величин (0,9 г/л), по исследованному составу она соответствует венозной крови больного, а ее возврат не повреждает функционального состояния системы гемостаза.

4. Кровосберегающие методы восполнения кровопотери обеспечивают эффективную кислородно-транспортную функцию крови и не повреждают системы микроциркуляции.

5. Наиболее эффективным способом восполнения кровопотери является однократная предоперационная заготовка аутологичной крови и послеоперационный возврат дренажной жидкости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эффективным и безопасным методом восполнения кровопотери у гериатрических пациентов является метод, направленный на поддержание адекватного ТКО с исключением из программы ИТТ натрий содержащих препаратов.

2. Объем и характер программы ИТТ формируется с учетом волемических коэффициентов инфузионно-трансфузионных сред, естественных и патологических потерь, а также текущей задолженности в потребностях организма.

3. Растворы, содержащие ионы натрия, используются только для разведения эритроцитарной массы.

4. Ишемическая болезнь сердца без клинических проявлений сердечной недостаточности не является противопоказанием к предоперационной заготовке аутокрови за 3 суток до оперативного вмешательства.

5. Возврат дренажной жидкости является безопасным и высоко эффективным приемом восполнения кровопотери.

6. У пациентов с заболеваниями опорно-двигательной системы, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные средства необходимо оценивать состояние сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза.

7. Заготовку препаратов аутокрови следует проводить только после комплексного обследования соматического состояния пациентов.

8. При возврате дренажной жидкости через трехкаскадный фильтр не рекомендуется использовать надосадочную часть инфузируемой среды.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Эффективность использования дренажной крови / С.Н. Бочаров, E.H. Плахотина, И.Е. Голуб, М. А. Денисова, Ю.С. Бочарова // Сиб. мед. журн. -Иркутск, 2008. - № 6. - С. 22-23.

2. Плахотина E.H. Профилактика тромбогенных осложнений после эн-допротезирования тазобедренных суставов / E.H. Плахотина, С.Н. Бочаров, Ю.С. Бочарова // Травматология и ортопедия третьего тысячелетия : тезисы международной конф. (27-30 мая 2008 г.). - Маньчжурия, 2008. - С. 26.

3. Бочаров С.Н. Программа восполнения массивной кровопотери / С.Н. Бочаров, E.H. Плахотина, Ю.С. Бочарова // Травматология и ортопедия третьего тысячелетия: тезисы международной конф. (27-30 мая 2008 г.). - Маньчжурия, 2008.-С. 27-28.

4. Система анестезиологического обеспечения эндопротезирования крупных суставов / С.Н. Бочаров, E.H. Плахотина, M.JI. Лебедь, Ю.С. Бочарова // Травматология и ортопедия третьего тысячелетия : тезисы международной конф. (27-30 мая 2008 г.). - Маньчжурия, 2008. - С. 29-30.

5. Бочаров С.Н. Кровосберегающий способ восполнения кровопотери при выполнении реконструктивных операций на крупных суставах / С.Н. Бочаров, E.H. Плахотина, Ю.С. Бочарова // VI межрегиональная научно-практическая конференция (Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии) (27-28 февраля 2009 г.). - Новосибирск, 2008. - С. 45-47.

6. Бочарова Ю.С. Влияние предоперационной заготовки аутокрови на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у гериатрических 22

пациентов / Ю.С. Бочарова, E.H. Плахотина, С.Н. Бочаров // Сиб. мед. журн. -Иркутск, 2009. - № 2. - С. 35-37.

7. Бочарова Ю.С. Протекторный эффект предоперационной заготовки аутокрови у гериатрических больных / Ю.С. Бочарова // Актуальные вопросы медицинской науки : тезисы Всероссийской научно-практ. конф. молодых ученых (22-24 апреля 2009 г.). - Ярославль, 2009. - С. 37.

8. Бочаров С.Н. Кровосберегающая технология восполнения кровопотери у гериатрических пациентов / С.Н. Бочаров, E.H. Плахотина, Ю.С. Бочарова // Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии : V краевая научно-практ. конф. анестезиологов-реаниматологов (14 апреля 2009 г.). - Красноярск, 2009. - С. 23-24.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ггне - гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система

гэк - гидроксиэтилкрахмал

од - онкотическое давление

MHO - международное нормализованное отношение

мок - минутный объем кровообращения

МПС - мочеполовая система

нпвс - нестероидные противовоспалительные средства

пд - пульсовое давление

ПЗА - предоперационная заготовка аутокрови

пти - протромбиновый индекс

РДС - респираторный дистресс-синдром

РПД - редуцированное пульсовое давление

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

САС - симпатико-адреналовая система

екг - средняя концентрация гемоглобина в эритроците

екд - среднее капиллярное давление

сок - средний объем эритроцита (клетки)

спон - синдром полиорганной недостаточности

СрАД - среднее артериальное давление

тко - транскапиллярный обмен

хнзл -хронические неспецифические заболевания легких

Подписано в печать 27.03.2009. Бумага офсетная. Формат 60х841/,6-Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0

_Тираж 100 экз. Заказ № 083-09._

РИО НЦ PBX СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon@rol.ru)

Актуальность темы исследования

По литературным источникам известно, что доля лиц пожилого и старческого возраста в РФ составляют 24% от общего количества населения, а к 2030 году она должна увеличиться до 30%. В структуре патологии этой группы населения дегенеративно-дистрофические заболевания опорно-двигательного аппарата занимают одно из ведущих мест [126, 127].

В этой связи лечению заболеваний опорно-двигательного аппарата уделяется особое внимание, что подтверждается созданием научного проекта РФ «Здоровье», в рамках которого пациентам выполняется протезирование крупных суставов, при этом на долю хирургических методов лечения приходится 80-90% больных.

Выполнение данных операций отличается не только травматично-стью, опасностью жировой эмболии и ТЭЛА, но и высоким риском развития массивной кровопотери, которые могут быть причиной тяжелых осложнений.

Особенности организма пациентов старшей возрастной группы заключаются в морфологических, метаболических и структурных изменениях различных органов и систем и сопровождаются снижением функциональных и адаптационных возможностей организма. Эти обстоятельства, в свою очередь, увеличивают риск возникновения различных осложнений, в том числе, связанных и с переливанием крови [1, 4, 12, 17, 22, 32, 40, 47, 48, 88, 114, 127, 140, 149, 159, 164, 172, 178].

Одним из перспективных направлений снижения риска гемотранс-фузий у гериатрических пациентов нам представляется использование различных вариантов использования собственной крови больных. К сожалению, до настоящего времени не определены допустимые объемы эксфу-зий крови, их кратность, интервалы заборов крови, уровень безопасного снижения концентрации гемоглобина и белка у пациентов пожилого и старческого возраста. По литературным источникам нам не встречались сообщения о влиянии предоперационных гемаферезов на функциональное состояние сердечно - сосудистой системы, транскапиллярного обмена, об эффективности переливания дренажной крови у этой группы пациентов.

Данные обстоятельства и определили целесообразность выполнения настоящей работы.

Цель работы

Разработать способ восполнения кровопотери у больных пожилого и старческого возраста с патологией опорно-двигательного аппарата, позволяющий повысить безопасность пациентов, снизить риск операций и улучшить результаты лечения.

Задачи исследования

1. Изучить особенности функционального состояния системы гемостаза у пациентов гериатрического профиля с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата и возможности его коррекции в предоперационном периоде.

2. Исследовать влияние предоперационных гемаферезов на состояние СА и ГГН систем и транскапилляного обмена.

3. Оценить риск развития периоперационных сердечно - сосудистых осложнений у геронтологических больных в зависимости от вариантов предоперационной заготовки аутологичной крови.

4. Изучить состав дренажной крови, степень проявления гемолиза и ее бактериальную обсемененность.

5. Исследовать функциональное состояние системы гемостаза после возврата дренажной крови.

6. Оцепить влияние различных способов восполнения кровопотери на кислородно-транспортную функцию крови и состояние системы микроциркуляции.

7. Провести сравнительный анализ эффективности различных способов восполнения кровопотери у пациентов старше 60 лет.

Научная новизна

Разработан и научно обоснован способ восполнения кровопотери у гериатрических пациентов, который заключается в однократной заготовке аутологичной крови в объеме 10% ОЦК и возврате дренажной крови после операции.

Выявлено, что однократная предоперационная эксфузия крови в объеме 10% ОЦК корригирует изменения в сосудисто — тромбоцитарном звене системы гемостаза, стимулирует эритропоэз, снижает риск развития ишемии у больных пожилого и старческого возраста.

Доказано, дренажная жидкость, собранная в течение 5 часов после операции и возвращенная через 3-х каскадный фильтр, по своему составу идентична венозной крови пациента, не влияет на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, систем гемостаза и микроциркуляции.

Практическая значимость

Установлено, что послеоперационный возврат дренажной крови безопасен для пациентов гериатрического профиля.

Доказано, что применение разработанного способа восполнения кровопотери у пациентов старших возрастных групп, основанного на нормализации транскапиллярного обмена с использованием компонентов аутологичной крови, позволяет в 70,5% случаев отказаться от донорских ге-мотрансфузий, эффективно протезировать кислородно-транспортную функцию крови и избежать повреждения функции печени и почек.

Сформулированы практические рекомендации к применению данного способа коррекции периоперационной кровопотери при операциях арт-ропластики тазобедренных суставов.

Разработанный способ восполнения периоперационной кровопотери у гериатрических пациентов представлен в государственный реестр «Новые медицинские технологии» за 2009 г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Дренажная кровь, собранная в течение 5 часов после операции и возвращенная через 3-х каскадный фильтр, по своему составу идентична венозной крови пациента, а ее возврат не вызывает каких - либо повреждений органов и систем больного.

2. Разработанная программа восполнения кровопотери, включающая приемы однократно предоперационной заготовки компонентов аутокрови в объеме 10% ОЦК и послеоперационного возврата дренажной крови не только безопасна, но и в 70,5% случаев позволяет отказаться от применения компонентов донорской крови у гериатрических пациентов.

Апробаций основных положений

Основные результаты исследований доложены на заседаниях Байкальского общества травматологов-ортопедов (Иркутск, 2004); заседаниях ассоциации анестезиологов-реаниматологов Иркутской области (Иркутск,

2005); III межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск,

2006); научно-практической конференции хирургов ВСЖД (Иркутск,

2007); международной конференции «Травматология и ортопедия третьего тысячелетия» (Китай, г. Маньчжурия, 2008), Всероссийской научно - практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, 2009).

Публикации и внедрение результатов исследований

По теме диссертации опубликовано 8 научных работы, в том числе 2 публикации в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Методы анестезиологического обеспечения ортопедических операций у гериатрических пациентов внедрены в клинике НЦ PBX СО РАМН г. Ирктска, республиканской больнице г. Улан-Уде (Бурятия)

Материалы диссертационной работы используются в лекционных курсах кафедры травматологии и ортопедии Иркутского ГИДУВа, кафедр: анестезиологии и реаниматологии; травматологии, ортопедии и ВПХ с курсами нейрохирургии и мануальной терапии Иркутского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Клинические исследования выполнены на базе НЦ PBX СО РАМН г. Иркутска (директор - член-корр. РАМН, д.м.н. профессор Е.Г.Григорьев).

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 40 таблицами и 8 рисунками. Список литературы содержит 197 источников, из которых 140 - отечественных, 57 — зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов гериатрического профиля, страдающих^ дегенеративно---дистрофическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата имеется исходное нарушение ретракции кровяного сгустка, которое является фактором риска увеличения кровотечения из костной ткани.

2. Однократный предоперационный гемаферез в объеме 10% ОЦК, в отличие от двукратного, снижает средний объем эритроцитов, увеличивает среднюю концентрацию гемоглобина и нормализует ретракцию кровяного сгустка.

3. Однократный предоперационный гемаферез, в отличие от двукратного, обеспечивает функциональную стабильность стресс-реализующих систем и не вызывает повреждений транскапиллярного обмена.

4. Однократный предоперационный гемаферез в объеме 10% ОЦК обладает протекторным антиишемическим действием (снижение риска ишемии в предоперационном периоде составляет 29% при 95% ДИ [0,16; 0,56], в послеоперационном - 73%, 95% ДИ [0,54; 0,92]).

5. Дренажная кровь является стерильной средой в течение 6 часов от момента установки дренажа.

6. Степень проявления гемолиза эритроцитов дренажной крови не превышает пределы допустимых величин и составляет 0,9 г/л.

7. По содержанию глюкозы и общего белка дренажная кровь практически идентична венозной крови больного.

8. Возврат дренажной крови не повреждает функционального состояния системы гемостаза.

9. Кровосберегающие методы восполнения кровопотери обеспечивают эффективную кислородно-транспортную функцию крови и не повреждают системы микроциркуляции.

10. Наиболее эффективным способом восполнения кровопотери является однократная предоперационная заготовка аутологичной крови и послеоперационный возврат дренажной крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эффективным и безопасным методом восполнения кровопотери у гериатрических пациентов является метод, направленный на поддержание адекватного ТКО с исключением из программы ИТТ натрий содержащих препаратов.

2. Объем и характер программы ИТТ формируется с учетом волемических коэффициентов инфузионно-трансфузионных сред, естественных и патологических потерь, а также текущей задолженности в потребностях организма.

3. Растворы, содержащие ионы натрия используются только для разведения заготовленной эритроцитарной массы.

4. Ишемическая болезнь сердца без клинических проявлений сердечной недостаточности не является противопоказанием к предоперационной заготовке аутокрови за 3 суток до оперативного вмешательства.

5. Возврат дренажной крови является безопасным и высоко эффективным приемом восполнения кровопотери.

6. У пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные средства необходимо оценивать состояние сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза.

7. Заготовку препаратов аутокрови следует проводить только после комплексного обследования соматического состояния пациентов.