Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация визуализационных методов исследований в детской уронефрологии.
На правах рукописи
ЦЫГИНА Елена Николаевна
ОПТИМИЗАЦИЯ ВИЗУАЛИЗАЦИОННЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ В ДЕТСКОЙ УРОНЕФРОЛОГИИ
14.01.08-Педиатрия 14.01.13- Лучевая диагностика, лучевая терапия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
2 11ЮН 2011
ЧО40674
Москва-2011
4848674
Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН.
Научные консультанты:
академик РАМН,
доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор
Баранов Александр Александрович Дворяковский Игорь Вячеславович
Пыков Михаил Иванович Казанская Ирина Валерьевна Паунова Светлана Стояновна
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Защита диссертации состоится 28 июня 2011 г. в_часов на заседании
диссертационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект 2/62
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН (119296 г. Москва, Ломоносовский проспект 2/62
Автореферат разослан "_"_2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук
А.Г. Тимофеева
Общая характеристика работы
Актуальность темы. Современный этап развития медицины характеризуется бурным развитием и внедрением новых технологий визуализации. Внедрены технологии радионуклидных исследований, компьютерная и магнитно-резонансная томография, томосинтез, позитронно-эмиссионная томография и другие. Непрерывно совершенствуется оборудование, внедряются цифровые технологии, позволяющие получать изображения с максимальной детализацией и объемной реконструкцией (Кармазановский Г.Г., 2003; Grenier N., 2006; Boubaker А.,2006). Безусловно, существуют медицинские дисциплины, где без этих самых последних технологий не обойтись. Вместе с тем, немаловажную роль играет и экономическая составляющая процесса и каждое дорогостоящее исследование должно применяться лишь в тех случаях, когда необходимую диагностическую информацию невозможно получить менее дорогостоящими методами. Данное положение в полной мере применимо к педиатрической уронефрологии.
Различные формы патологии почек в детском возрасте занимают одно из ведущих мест по распространенности, уступая лишь болезням респираторной системы. Спектр болезней почек и мочевых путей весьма обширен. К приобретенным заболеваниям относятся острые микробно-воспалительные процессы (пиелонефрит, цистит) и болезни, опосредованные нарушениями в иммунной системе (гломерулонефригы) и сосудистых структурах почек (гемолитико-уремический синдром, тромботические микроангиопатии). Причинами острой почечной недостаточности могут оказаться острый канальцевый некроз ишемического или токсического генеза и острый тубуло-интерстициальный нефрит (токсический, аллергический, инфекционный). Тубулопатии, полиморфная группа канальцевых расстройств, главным образом генетического происхождения, проявляются нарушением электролитного, кислотно-основного и минерального гомеостаза (Лойманн Э, 2010; Игнатова М.С., 2010, WebbN., 2007).
Особый интерес представляют врожденные аномалии развития почек и мочевых путей. Нефрогенез у человека происходит с 6-й по 34-ю неделю внутриутробного развития, проходя стадии пронефроса, мезонефроса и метанефроса со слиянием со структурами мочеточникового зародыша (ureteric bud). Воздействие на этих стадиях различных тератогенных факторов, а также генетические поломки могут привести к нарушению органогенеза, почечным дисплазиям и гипоплазиям, обструкции мочевых путей и пузырно-мочеточниковому рефлюксу (ПМР).
Значение методов медицинской визуализации при патологии почек трудно переоценить. Они могут оказаться единственными методами, способными выявить структуру почек, повреждение их паренхимы, чашечно-лоханочной системы, сосудов или изменения со стороны мочевых путей.
Показания к проведению визуализационных исследований при патологии почек и мочевых путей (МП) обширны и включают в себя инфекции мочевых путей (ИМП) и пиелонефрит, аномалии развития, обструкции различного генеза, дисплазии, в том числе кистозные, нефрокальциноз и нефролитиаз, реноваскулярную артериальную гипертензию, опухоли почек. Безусловно, наиболее часто в педиатрической практике встречаются случаи нарушения уродинамики, зачастую ассоциированные с ИМП и именно к ним привлечено основное внимание как клиницистов, так и радиологов (Пыков М.И.,2007; Зоркин С.Н., 2008; Прусманс В., 2010; Elder J.S., 2006)
В качестве первого и наиболее доступного и безопасного метода применяется ультразвуковое исследование (УЗИ). Зачастую его результаты оказываются достаточно информативными для постановки диагноза, особенно, когда имеются данные, касающиеся обструктивных изменений. Вместе с тем, когда выявляется дилатация собирательной системы почки с одной или с двух сторон, УЗИ чаще всего не позволяет установить точную локализацию стеноза в силу невозможности получить целостную картину, для чего требуется применение более функциональных и динамических методов, например радионуклидных. Они все чаще вытесняют из диагностического процесса
экскреторную урографиго (ЭУ) - классический метод визуализации почек и мочевых путей. В последние десятилетия широкое распространение получили высокотехнологичные методы визуализации - мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), место которых в диагностическом алгоритме еще предстоит определить, основываясь на критериях информативности, безопасности и экономичности (Boubaker А.,2006).
В процессе совершенствования методов медицинской визуализации, роль и ценность экскреторной урографии (ЭУ) неоднократно ставилась под сомнение в связи с тем, что анатомическая информация, предоставляемая ЭУ может быть получена с помощью УЗ-исследований, а функциональные параметры изучены с помощью радионуклидной сцштгиграфии (Терновой С.К.,2001 ;,Ольхова Е.Б., 2002; Буйлов В.М..2003; Пиков М.И., 2004; Лейшманов Ю.Б.,2004; Дворяковский И.В.,2006; Яцык С.П., Фомин Д.К., 2007; Etemad А., 2003, Ripolles Т., 2004; Piepsz А., 2006). Однако, несмотря на это, многие авторы утверждают, что ЭУ не утратила диагностической ценности как один из самых доступных по сравнению с МСКТ и МРТ методов с хорошим соотношением стоимости и эффективности исследования (Чекунова Е.В.,2002; Ищенко Б.И., 2004; Зырянов В.Ю.,2005; Буйлов В.М., 2005, 2007).
Несомненно важным, особенно в детской практике, является обеспечение безопасности визуализационных методов исследований в плане лучевой нагрузки и предотвращения нежелательных эффектов вводимых внутривенно рентгеноконтрастных средств (РКС). Требуется также изучение патогенетических факторов развития контраст-индуцированной нефропатии, риск развития которой ограничивает показания к контрастным исследованиям.
Очевидно, что распространенность уро-нефрологических заболеваний в детском возрасте и растущее количество информации по использованию при них методов медицинской визуализации требуют оптимизации и диверсификации диагностических протоколов, что явилось основанием для выполнения данной работы
Цель исследования: определить диагностическую значимость методов медицинской визуализации при патологии почек и пороках развития мочевых путей в детском возрасте для оптимизации и совершенствования алгоритмов их использования.
Задачи исследования:
1. Установить диагностические возможности визуализационных исследований при обструктивных и необструктивных уропатиях у детей.
2. Определить особенности изменений объемных и планиметрических показателей почек в сопоставлении с параметрами их функциональной способности при различных видах визуализационных исследований.
3. Определить обоснованность выполнения экскреторной урографии у детей с болезнями почек.
4. Разработать основные алгоритмы использования методов визуализационных исследований в детской уронефрологии.
5. Определить ведущие факторы риска формирования контраст-индуцированной нефропатии при диагностической визуализации различных форм патологии почек у детей.
6. Разработать рекомендации по профилактике осложнений рентгеноконтрастных исследований в детской уронефрологии.
Данная работа выполнена в соответствии с научной программой НЦЗД РАМН и имеет номер государственной регистрации № 01.2006.14685.
Научная новизна
Впервые на большом клинико-лабораторном материале проанализирована существующая практика применения методов медицинской визуализации в
отечественной детской уронефрологии. При анализе рентгеновских исследований установлено, что экскреторная урография более чем в половине случаев не предоставляет дополнительной диагностической информации, в связи с чем показания к ней должны быть пересмотрены в сторону сужения.
Впервые на основании анализа урограмм, выполненных у детей с обструктивными уропатиями и пиелонефритом, установлено, что дефицит почечной паренхимы наиболее выражен при стенозе пузырно-мочеточникового сегмента. При этом изменения более выражены слева, а характер поражения чаще, чем при других формах аномалии почек и мочевых путей, носит двухсторонний характер.
При наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса пиелонефритические изменения существенно более выражены, чем при его отсутствии. При этом более выраженное повреждение происходит в правой почке.
Впервые показано, что использование данных экскреторной урографии с расчетом показателей площади и объема почек, паренхиматозного и процентного объемного кортико-ренального индексов позволяет точно оценить структурно-функциональное состояние почек при обструктивных аномалиях и ПМР.
Впервые установлена тесная положительная корреляция между показателями сывороточного креатинина с объемом почечной паренхимы, что отражает функционально-морфологическую и возрастную взаимосвязь этих параметров, а раздельное вычисление объемов почек позволяет установить их относительный вклад в суммарную скорость клубочковой фильтрации.
Показано, что наиболее достоверной является оценка количества функционирующей почечной паренхимы с помощью статической нефросцинтиграфии с "Тс-ЭМБА.
Впервые в педиатрической практике проведено исследование влияния современных неионных рентгеноконтрастных средств на параметры гомеостаза и уровни артериального давления у детей с уронефропатиями. Доказано, что снижение фракционной экскреции натрия в сочетании с транзиторным снижением артериального давления является значимым диагностическим
признаком почечной гипоперфузии, как фактора формирования контраст-индуцированной нефропатии у детей.
Впервые показано, что повышение уровня эндотелина-1 в сыворотке крови детей с различными формами патологии почек в ответ на введение рентгеноконтрастных средств, является значимым диагностическим признаком, свидетельствующим о спазме почечных артериол и формировании ишемического повреждения паренхимы почек.
Впервые установлено увеличение тромбинового, протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени при снижении протромбинового индекса, что свидетельствует о развитии гипокоагуляции после введения неионных рентгеноконтрастных средств и необходимости исключения геморрагических состояний перед исследованием.
Впервые проведено изучение состояния почечных функций на фоне введения неионных рентгеноконтрастных средств, показавшее их высокую безопасность в отношении влияния на электролитный и кислотно-основной гомеостаз и скорость клубочковой фильтрации при условии адекватного применения экскреторной урографии. Вместе с тем показано, что определение уровня цистатина С в плазме позволяет с большей точностью выявить снижение фильтрационной функции.
Установлено, что к категории риска по развитию контраст-индуцированной нефропатии относятся дети с исходно сниженной скоростью клубочковой фильтрации.
Впервые обосновано применение цитофлавина для профилактики контраст-индуцированной нефропатии у детей. Способ профилактики контраст-индуцированной нефропатии при рентгеноконтрастных исследованиях защищен патентом на изобретение РФ №2414896 от 17 декабря 2009 г. (зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 27 марта 2011 г.).
Впервые на основании комплексного анализа результатов современных ультразвуковых, рентгеновских, радионуклидных методов и мультиспиральной
компьютерной томографии сформулированы рекомендации по применению данных методов при инфекции мочевых путей и обструктивных уропатиях.
Практическая значимость
Внедрение рекомендаций по применению визуализационных методов исследований у детей с уро-нефрологическими заболеваниями позволит уменьшить частоту использования экскреторной урографии, исключив ее необоснованное применение в случаях нормальных данных ультразвукового исследования при инфекции мочевых путей, бессимптомной гематурии и пузырно-мочеточниковом рефлюксе низких степеней.
Апробированные методы вычисления объема почек и почечной паренхимы в сочетании с оценкой функционального состояния почек могут служить основой динамического наблюдения за детьми с заболеваниями почек, позволяя объективно оценить прогрессирование потери функционирующей почечной ткани.
Для профилактики формирования контраст-индуцированной нефропатии, метаболических или функциональных повреждений после введения рентгеноконтрастных средств рекомендуется использовать курсовое применение цитофлавина, обладающего антиоксидантными и цитопротективными свойствами за 2-5 дней до проведения рентгеноконтрастных исследований.
Сочетанное применение рекомендаций по эффективному и безопасному использованию современных технологий медицинской визуализации при патологии почек и мочевых путей повышает точность диагностики урологической патологии при инфекции мочевых путей на 36%, снижает потребность в экскреторной урографии на 40% и число возможных осложнений, возникающих во время или после рентгеноконтрастных исследований на 20% , что в свою очередь улучшит исходы заболеваний почек у детей, обеспечив при этом экономический эффект.
По материалам диссертации подготовлено методическое письмо федерального уровня, утвержденное Минздравсоцразвития РФ: «Инфекция мочевыводящих путей у детей» М., 2007 г., № 567-ВС. 12 стр.
В рамках реализации национального проекта «Здоровье» практические рекомендации, направленные на повышение эффективности методов медицинской визуализации при патологии почек и мочевых путей у детей, опубликованы в ряде клинических руководств для врачей.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: VII Международной конференции "Высокие медицинские технологии в XXI веке» (Испания, 2008); XVI Съезде педиатров России (Москва, 2009); II, III и IV Всероссийских конгрессах по лучевой диагностике и терапии (Москва, 2008, 2009 и 2010 гг.); IV Европейском конгрессе педиатров "Europediatrics'09" (Москва, 2009); XVI Конгрессе Международной ассоциации педиатрической нефрологии (Нью-Йорк, 2010); Московском регионарном обществе ядерной медицины, секции «Радионуклидная диагностика-2010» (Москва, 2010); XV Конгрессе педиатров России (Москва, 2011); II Съезде детских урологов России (Москва, 2011)
Публикации
Материалы диссертации опубликованы в 35 печатных работах, в том числе в 4 монографиях и 15 статьях в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Внедрение результатов диссертационной работы в практику
Результаты исследования использованы при чтении лекционных курсов на кафедре педиатрии педиатрического факультета ГОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, на кафедре нефрологии факультета повышения квалификации ГОУ ВПО Московского государственного медицинского стоматологического университета.
Результаты исследований включены в протоколы диагностики НЦЗД РАМН и ФГУЗ детская клиническая больница №38 Центр экологической педиатрии ФМБА России.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах. Состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 27 таблиц и 33 рисунка. Список литературы насчитывает 88 отечественных и 333 зарубежных публикаций.
Содержание работы
Объем и методы исследований
Работа выполнена в НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН (НЦЗД РАМН) (директор - академик РАМН, проф. A.A. Баранов). Диагностические визуализационные исследования проводились в рентгеновском отделении у больных детей, находившихся в урологическом отделении (зав.- д.м.н., проф. С.Н.Зоркин), в уроандрологическом отделении (зав.- д.м.н. С.П. Яцык) и в нефрологическом отделении (зав. - д.м.н, проф. А.Н. Цыган ).
Дополнительные инструментальные исследования были проведены в отделении ультразвуковой диагностики (зав.- д.м.н, проф. И.В. Дворяковский), в отделении компьютерной томографии (зав.- д.м.н. Е.И. Зеликович), в отделении функциональной диагностики (зав.- д.м.н, проф. О.Ф. Лукина), в лаборатории патофизиологии с блоком радионуклидных исследований (зав. -д.м.н., проф. И.Е. Смирнов), в клинико-гематологической лаборатории (зав-д.м.н. Е.Л.Семикина), лаборатории клинической биохимии (зав.- д.м.н., проф. М.И. Баканов) и в лаборатории цитохимии (зав.- д.м.н., проф. C.B. Петричук) НИИ педиатрии НЦЗД РАМН.
В исследование были включены 488 детей в возрасте от 2 месяцев до 17 лет, из них с инфекцией мочевых путей было 133 ребенка, с пузырно-мочеточниковым рефлюксом -178 детей, с обструкцией мочевых путей -177 больных (табл. 1).
Больным проводилось комплексное обследование, включавшее сбор анамнеза, лабораторные исследования (2410 исследований) и методы визуализационной диагностики (1436 исследований). Используемый диагностический комплекс с высокой степенью объективности позволял оценить функциональное и анатомическое состояние почек и верхних мочевых путей. Таблица 1
Общая характеристика больных.
Всего: 488(100%) Мальчиков: 264 (54%) Девочек: 224(46%)
Возраст Всего Число больных
ИМП без пиелонефрит, изменений ИМП с пиелонефрит. изменениями ПМР Стеноз в ЛМС Стеноз в ПМС
абс. отн. % абс. отн. % абс. отн. % абс. отн. % абс. отн. % абс. отн. %
До1 года 24 5 1 4 1 4 14 59 2 8 6 25
1-3 года 65 13 2 3 9 14 36 55 7 11 11 17
4-7 лет 124 26 8 6 27 22 42 34 31 25 16 13
8-12 лет 172 35 18 11 35 20 60 35 48 28 11 6
13-18 лет 103 21 12 12 20 19 26 25 28 27 17 17
Всего 488 100 41 8 92 19 178 36 116 24 61 13
Для сопоставления линейных и объемных параметров почек, полученных по данным ультразвукового исследования, при экскреторной урографии, статической нефросцинтиграфии и мультиспиральной томографии, с функциональными показателями было обследовано 55 детей (32 мальчика и 23 девочки) в возрасте от 4 до 18 лет. Средний возраст пациентов на момент исследования составил 10,8±4,3 лет. У 25 больных был диагностирован пиелонефрит, из них у 11 на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса, у 17 -
гидронефроз (стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента), у 13 -обструктивный мегауретер (стеноз пузырно-мочеточникового сегмента).
В качестве методов медицинской визуализации были использованы:
• Ультразвуковое обследование почек и мочевого пузыря проводилось всем детям с использованием ультразвуковой системы «Logiq-9» (GE,CII1A) с применением мультичастотного конвексного (6,0-8,0 МГц) и линейного датчиков (9,0-14,0 МГц).
• Трехмерная реконструкция почек была проведена с помощью ультразвуковой системы «Voluson 730 Expert» (GE, США) с применением датчика для трехмерной реконструкции RAB 2-5.
• Рентгенологические методы: экскреторная урография (ЭУ) и микционная цистоуретрография выполнялись на стационарном рентгеиодиагностнческом аппарате «Advantx Legacy D» (GE, США) по стандартной методике. Во всех случаях использовались йодсодержащие водорастворимые, содержащие бензольное кольцо с включенными в него тремя атомами йода, неионные низкоосмолярные (йогексол, йобитридол, йоверсол) и изоосмолярный (йодиксанол) рентгеноконтрастные средства, которые вводились одномоментно струйно в периферическую вену в течение 1 минуты в дозе 1,5-2 мл/кг массы тела.
Рентгенопланиметрические показатели вычислялись по ранее предложенным формулам (Пытель А.Я., 1966; Босин В.Ю., 1971; 1989; Павлова М.К., 1983; Набоков А.К., 1991; Лопаткин Н.А, 1998; Васильев А.Ю., 2002; Шарков С.М., 2002; Ищенко Б.И.. 2004; Пыков М.И.; 2006;). По ним же вычислялись долженствующие значения для последующего сопоставления: Длина нормальной почки = 2,61 + 5,88 х рост ребёнка (м) Ширина нормальной почки = 1,79 + 2,47 х рост ребёнка (м) Площадь почки (S) = длина почки * ширина почки х 0,785 Площадь чашечно-лоханочной системы (S ЧЛС) = длина ЧЛС * ширина ЧЛС х 0,785
Площадь паренхимы (S пар.) = S поч. - S члс
Объём почки (V) = длина почки х ширина почки х толщина почки х 0,524
Толщина почки = 50% длины почки
Объём ЧЛС (V) = S члс х 1,4
Объём паренхимы (V пар) = V поч. - V члс
Кортико-ренальный индекс (КРИ) = S члс S поч ;
Процентный объёмный кортико-ренальный индекс -
(ОКРИ) = (Учлс-V поч) х Ю0%
Паренхиматозный индекс (ИПАР) - отношение суммы толщины паренхимы трех сегментов почки к её длине.
• Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) почек и мочевых путей была проведена на стационарном томографе «Light speed 16» (фирмы GE, США), с высокой разрешающей способностью (стандартный протокол исследования у детей до 5 лет - с толщиной среза 3,75 мм, старше 5 лет - 5,0 мм, с выполнением реконструкции тонких срезов по 0,5 мм). Исследования выполнялись в позднюю фазу контрастирования (на 20-25 минуте после введения рентгеноконтрастного средства).
• Радионуклидная статическая реносцинтиграфия была проведена с радиофармпрепаратом (РФП) 99шТс-технемек (димеркаптоянтарная кислота, DMSA) (« Диамед», Россия) на интегрированной гамма-камере «Millennium-MG» (фирмы GE, США) в 4-х проекциях (передняя, задняя и боковые).
Функциональные исследования почек осуществляли путем определения следующих параметров:
• определения уровня креатинина в сыворотке крови и моче с помощью ион-селективного метода на автоматическом биохимическом анализаторе «Synchron Sx-5 Delta»
• определения содержания натрия, калия, хлоридов в сыворотке крови и моче с помощью ион-селективного электролитного анализатора «Beckman Culter» (США)
• расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Шварца, с помощью которой оценивалась фильтрационная функция почек
kx L
СКФ=--------------- ,
Per
где L - длина тела (см)
Р сг - креатинин плазмы (мкмоль/л)
к - возрастной коэффициент
• 3) мониторирования артериального давления (АД) в автоматическом режиме с помощью анализатора СМАД «Accu Win Pro» (Oxford Medical);
• 4) определения показателей кислотно-щелочного состояния (КЩС): pH крови, уровня стандартных бикарбонатов, сдвига буферных оснований и уровня хлорида с помощью ABL 520 фирмы «Radiometr» (Дания);
• 5) определения состояния внутрисосудистого объема по формуле Van de Walle (Van de Walle J., 1995)
ик/(ик + и№),где: Uk - концентрация калия, UNa - концентрация натрия в моче.
Значения результата выше 0,7 свидетельствовали о гиповолемии («недонаполнении» сосудистого русла).
Специальные исследования включали:
• определение уровня эндотелина-1 в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA);
• определение уровня цистатина С в крови методом ELISA;
• оценку плазменного звена гемостаза с помощью автоматического коагулометра ACL - 7000 (США)
• определение активности митохондриальных ферментов
сукцинатдегидрогеназы и а- глицерофосфатдегидрогеназы в лимфоцитах периферической крови по методу Р.П. Нарциссова.
Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием пакетов прикладных программ «Statistica 6.0» (США). Для анализа вида распределений применяли критерии Шапиро-Уилка. Сравнение двух независимых групп по количественным признакам осуществляли непараметрическим методом с использованием V-критерия Манна-Уитни. Статистически значимыми считали различия при р<0,05, высоко достоверными - при р<0,01. Анализ связи (корреляции) двух количественных признаков осуществляли непараметрическим методом ранговой корреляции по Спирмену. Функциональная связь при коэффициенте корреляции менее 0,5 расценивалась как слабая, 0,5—0,7 - умеренная, более 0,7 - сильная.
Результаты исследований и их обсуждение
Проведенные нами исследования показали, что ЭУ остается одним из основных диагностических инструментов в детской уронефрологии. Оптимизации использования ЭУ может способствовать разработка методов оценки планиметрических и объемных параметров почек у детей с врожденными аномалиями почек и мочевых путей с описанием характера повреждения почек при различных уро- и нефропатиях, в том числе и обструктивных.
Для изучения данного вопроса мы проанализировали результаты 277 урограмм, выполненных детям в возрасте от 2 мес до 17 лет по показаниям, определенными лечащими врачами. Дети были распределены на группы: сравнения (без пиелонефритических изменений), с пиелонефритическими изменениями, при наличии и без пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР), с обструкцией прилоханочного и предпузырного отделов мочеточника.
С помощью указанных выше формул были вычислены показатели площади и объема почек, после чего данные были проанализированы и сопоставлены с результатами других методов медицинской визуализации.
В объединенной группе больных с обструктивными изменениями одностороннее поражение было выявлено у 86 детей (83,5%) с преобладанием левостороннего - у 50 (58,1%), правостороннее - отмечено у 36 (41,9%) и двухстороннее - у 17 детей (16,5%). У мальчиков обструктивные изменения выявлялись в 2,5 раза чаще (70%).
При сравнении детей с обструкцией различной локализации, выявлено, что у больных, имеющих стеноз в пузырно-мочеточниковом сегменте (СПМС) двухсторонний характер поражения встречался в 2 раза чаще, в 26% случаев , в отличии от такого же показателя у детей со стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента (СЛМС) - в 12,5% , будучи крайне редким у девочек.
В группе больных с ПМР одностороннее поражение было выявлено у 57 детей (83%), причем приблизительно в равном количестве: правостороннее - у 29 детей (51%) и левостороннее - у 28 (49%) и двухстороннее поражение - у 12 детей ( 17%). В целом в группе с ПМР преобладали девочки (68%). У 17 пациентов в этой группе (20%) уменьшение размеров почки было связано со сморщиванием почки вследствие рефлюкс-нефропатии, при этом изменения носили в 94% односторонний характер (у 16 детей) с равным процентом распределения по сторонам (по 8 детей) и только в 1 случае - двухсторонний.
У детей с ПМР и пиелонефритом, значения площади и объема правой почки были меньше нормальных на 18,5% (р<0,006), а левой почки - на 3,4% (р<0,07). Суммарные значения Б и V обеих почек были достоверно меньше нормы на 11,2% (р<0,05). Данные изменения можно трактовать как рентгенологические признаки рефлюкс-нефропатии, что может быть использовано на практике. Выраженность изменений нарастала пропорционально степени ПМР и давности патологического процесса. Дефицит почечной паренхимы при пиелонефрите был достоверно выше при сочетании с ПМР по сравнению с его отсутствием.
Установлено, что при наличии ПМР, уменьшение общего объема почек происходит за счет снижения объема паренхимы, в то время как при обструкции ЛМС объем почек сохранен или слегка увеличен, а сопоставление объемов ЧЛС и паренхимы на относительно ранних стадиях болезни в большинстве случаев не выявляет потери почечной паренхимы, что должно учитываться при принятии решения об оперативном лечении (рис. 1).
120%-,
Рис. I. Показатели объема почечной паренхимы по данным ЭУ при различных вариантах уропатий.
Анализ показателей площадей и объемов почечной паренхимы продемонстрировал, что у больных с обструктивной уропатией наибольшие изменения происходят в левой почке, а при сравнении всех показателей обеих почек во всех группах максимальные паренхиматозные изменения были выявлены при стенозе предпузырного отдела мочеточника (обструктивный мегауретер), несколько менее выраженные - в группе детей с ПМР. При уменьшении объема одной из почек достоверных изменений суммарного объема в большинстве групп не выявлено, вероятно, вследствие викарной гипертрофии контрлатеральной почки.
Таким образом, применение ЭУ в комплексном обследовании детей с врожденными аномалиями почек и мочевых путей установило следующие особенности данных заболеваний:
• Дефицит почечной паренхимы наиболее выражен при стенозе пузырно-мочеточникового сегменпга. При этом изменения более выражены слева, а характер поражения чаще чем при других формах врожденных аномалиях почек и мочевых путей носит двухсторонний характер.
• При наличии ПМР пиелонефритические изменения существенно более выражены, чем при отсутствии рефлюкса, более выраженное повреждение происходит в правой почке.
• Использование данных ЭУ с расчетом показателей площади и объема почек, паренхиматозного и кортико-ренального индексов дает возможность достаточно точной оценки состояния почечной паренхимы при обструктивных аномалиях и ПМР. В отсутствии этих изменений ЭУ в большинстве случаев выявляет нормальную картину почек.
Для определения диагностической информативности определений структурных изменений почек при различных формах уропатнй нами проводилось сопоставление линейных и объемных параметров почек детей, полученных разными методами медицинской визуализации .
Анализ полученных линейных и расчетных объемных показателей показал определенные различия в зависимости от примененных методов визуализации: наибольшие размеры почек выявляются при оценке урограмм, что обусловлено феноменом дифракционного рассеивания рентгеновских лучей при выполнении ЭУ. Степень подобного рассеивания отмечается при работе всех рентгеновских аппаратов и зависит от расстояний между трубкой, снимаемым органом и кассетой (Рис.2)
Наименьшие значения получены при статической нефросцинтиграфии. Это объясняется тем, что данный метод визуализации отображает лишь функционирующую почечную паренхиму, которая не всегда может совпадать с тотальным объемом ткани (рис.2).
350 — 300 'Ц 250'' I
200 150 100 50
□Упаренх. ЯУпочек
0
ЭУ МСКТ СНСГ УЗИ
Рис.2. Показатели объема почек и почечной паренхимы по данным различных методов визуализации.
Хотя, согласно современным представлениям, изучению функциональной способности почечной ткани в наибольшей степени соответствуют радионуклидные методы, широкое распространение ЭУ требует выработки адекватных приемов для оценки раздельной функции почек с ее помощью (Миронов С.П., 1993; Фомин Д.К., 2009; Ьегтап Ь.О., 1999; ВоиЬакег А., 2006).
Среди обследованных нами детей не было больных с почечной недостаточностью, так как им контрастные исследования противопоказаны. СКФ, рассчитанная по формуле Шварца колебалась от 67,2 до 196,7 мл/мин/1,73 м2, составив в среднем 114,7±23,1 мл/мин/1,73 м2, в норме 80-120 мл/мин/1,73 м2. При этом, нами выявлена прямая корреляция между суммарным объемом двух почек и СКФ при ЭУ (г=0,38; р<0,05) и более сильная корреляция при СНСГ (г=0,55; р<0,05).
При использованных для определения объемных параметров почек различных методов медицинской визуализации (ЭУ, СНСГ, УЗИ и МСКТ), нами была установлена прямая корреляция между суммарным объемом паренхимы двух почек и уровнем сывороточного креатинина (г=0,37; г=0,40; г=0,52; г=0,53 соответственно; р<0,05 для всех) (рис. 3).
Креат
Рис. 3. Взаимосвязь объема почечной паренхимы (см"1) и сывороточного креатинина (мкмоль/л).
Для всех методов, кроме СНСГ удалось продемонстрировать прямую зависимость между уровнем креатинина и объемами паренхимы почек по отдельности. Вместе с тем, нами также обнаружена корреляционная зависимость между сывороточным креатинином и объемом почек при всех методах визуализации. В то же время, с функциональными параметрами не коррелировали линейные размеры почек.
Полученные данные свидетельствуют о зависимости показателей функции почек от объема их функционирующей паренхимы, хотя клиническая интерпретация данных показателей должна быть осторожной и взвешенной. Действительно, нормальные значения креатинина нарастают с возрастом, так же как и объем почек, а следовательно и у здоровых детей между этими показателями есть связь. Не совсем подходит для оценки и показатель СКФ, так как он рассчитывается на стандартную поверхность тела и после двухлетнего возраста у детей он соответствует взрослым параметрам, несмотря на существенную разницу в размерах почек. Представляется наиболее вероятным, что установленная нами прямая корреляция между объемом почечной паренхимы и уровнем сывороточного креатинина отображает лишь нормальную возрастную взаимосвязь данных параметров (рис.3).
Поскольку для проведения ЭУ и МСКТ выраженное нарушение функции почек, а именно повышение креатинина и снижение СКФ является противопоказанием, больных с почечной недостаточностью среди обследованных нами не было. Несмотря на то, что была обнаружена прямая корреляция СКФ с объемом почечной паренхимы, оценка функции почек по ЭУ представляется недостаточно объективной для оценки функции различных сегментов почечной паренхимы.
Это тем более затруднено при нормальном уровне СКФ, примером чего может быть наше наблюдение, демонстрирующее нормальную СКФ у 7 пациентов с единственной почкой, вошедших в это исследование. Вместе с тем, значимый дефицит объема одной или обеих почек может свидетельствовать о функциональной недостаточности, а нормальная СКФ может быть результатом гиперфильтрации в сохранной паренхиме.
Таким образом, наши исследования показали, что оценка функции отдельных почечных сегментов должна осуществляться на основании динамической нефросцинтиграфии, что также более приемлемо для регулярных контрольных исследований, т.к. не сопряжено с введением йодсодержащих рентгеноконтрастных средств и дает существенно меньшую радиационную нагрузку. Диагностическая ценность нефросцинтиграфии как параметра для сопоставления количества почечной паренхимы и ее функции определяется также значимой корреляцией с СКФ (г=0,55, Р<0,05).
МСКТ, безусловно, дает достаточное представление о количестве почечной ткани, что подтверждается корреляционной связью с уровнем креатинина (рис. 3). Вновь следует оговориться, что данная связь соотносима с возрастной динамикой этих двух показателей, то есть мы не смогли показать связь убыли ткани со снижением почечной функции.
Для определения диагностической ценности ЭУ и МЦУГ с учетом результатов предварительного УЗ-исследования нами были ретроспективно изучены данные обследования 105 детей, имевших указания по крайней мере на
два эпизода инфекции мочевых путей и, у которых в последующем были выявлены ПМР или обструкция мочевых путей.
Согласно нашим данным, наиболее частой находкой при комплексном рентгеноурологическом исследовании у детей с инфекцией мочевых путей явился ПМР (у 79%) с преобладанием правостороннего (рис. 4). При этом почти у каждого четвертого пациента с этим диагнозом в случае низких степеней ПМР данные УЗ исследования не выявили отклонений.
Обструкция мочевых путей встречалась намного реже (21%) и у всех пациентов наблюдалась выраженная дилатация чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) по данным УЗ исследовании. Дилатация мочеточников по данным УЗ исследования выявлялась только при ПМР высоких степеней или при стенозе пузырно-мочеточникового сегмента. Естественно, при наличии ПМР обструкция отсутствовала, а изменения на ЭУ соотносились с дилатацией мочевого тракта при ПМР высокой степени или со сморщиванием почек, как его последствием.
Рис. 4. Виды нарушений уродинамики при вторичном пиелонефрите у
детей
Следовательно, при рецидивирующей инфекции мочевых путей первым методом рентгеноконтрастного исследования должна быть МЦУГ, независимо от наличия дилатации по данным УЗ исследования, а при отсутствии такового -
□ ПМР-79%
□ СЛМС-11,5%
□ СПМС-9,5%
единственной процедурой визуализации. Обнаружение ПМР в большинстве случаев устраняет необходимость проведения ЭУ. Дилатация собирательных систем с ее помощью может быть выявлена лишь при высоких степенях ПМР, а признаки рубцевания почечной ткани с большей чувствительностью идентифицируются с помощью радионуклидных методов. В любом случае, результаты ЭУ при ПМР мало влияют на тактику лечения больного. Наиболее характерным признаком рефлюкса высокой степени, обнаруживаемым до проведения МЦУГ, является дилатация мочеточника при УЗ исследовании.
Несмотря на то, что в последние десятилетия целесообразность рутинного применения ЭУ подвергается сомнению и ее в немалой степени вытеснили ультразвуковые, радионуклидные методы и магнитно-резонансная урография, она все еще остается в нашей стране наиболее востребованным методом диагностики стенозов мочевого тракта.
Поскольку проведение ЭУ связано с внутривенным введением рентгеноконтрастного средства, а следовательно и с риском развития контраст-индуцированной нефропатии у больных с исходно сниженной почечной функцией, назначение данного исследования должно иметь веские основания (Волгина Г.В., 2006; Кармазановский Г.Г., 2008; Шимановский H.J1., 2009; Поляев Ю.А., 2010; Lamaire N., 2004; Cohen M.D., 2009).
Следовательно, для исключения обструкции мочевых путей, которая чаще всего бывает врожденной, ЭУ следует назначать только при наличии достаточно выраженной пиелоэктазии, обнаруживаемой по данным УЗ исследования и при отсутствии ПМР по данным МЦУГ.
Это подтверждается нашими наблюдениями о характере изменений чашечно-лоханочной системы при использовании различных методов медицинской визуализации (табл. 2).
Частота выявления дилатации мочеточников у детей с пузырно-__мочеточниковым рефлюксом__
Степень ПМР Число больных Дилатация но данным УЗИ Дилатация по данным ЭУ Дилатация по данным УЗИ и ЭУ
абс. отн.% абс. отн.% абс. отн.%
I 3 - - -
II 20 3 15 2 10 2 10
III 25 17 68 16 64 13 52
IV 28 28 100 28 100 28 100
V 7 7 100 7 100 7 100
Наиболее частым поводом для проведения визуализационных исследований почек и мочевых путей в детском возрасте является рецидивирующая инфекция мочевых путей. В последнее время точки зрения на тактику медицинской визуализации в этом аспекте противоречивы. Высказывались мнения о нецелесообразности назначения исследований всем детям при первом эпизоде инфекции мочевых путей, но более распространена точка зрения о том, что при нормальной картине при УЗ исследовании дальнейшие визуализационные исследования (МЦУГ, ЭУ) не показаны (Цыган А.Н., 2007, Сергеева Т.В.,2009). Единственное, что может быть пропущено при таком подходе - это ПМР низких степеней, в большинстве случаев не требующий оперативного лечения. По-видимому, это действительно так, поскольку среди наших больных все дети с нормальной ультразвуковой картиной имели именно этот вид патологии, в отличие от детей с обструкцией и ПМР IV-V степеней, где пиелоэктазия при УЗ исследовании была очевидна (табл. 3).
Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что при рецидивирующей инфекции мочевых путей в детском возрасте при нормальной УЗИ-картине почек и мочевых путей ЭУ не показана, а вопрос о проведении МЦУГ должен решаться индивидуально.
Частота выявления пиелоэктазии у детей с рецидивирующей инфекцией __мочевых путей__
Формы патологии ПМР (п=83) СЛМС (п=12) СПМС (п=10)
абс. отн.% абс. отн.% абс. отн.%
С дилатацией 47 56,6 12 100 10 100
ЧЛС на УЗИ
С дилатацией 48 57,8 12 100 10 100
ЧЛС на ЭУ
При наличии дилатации собирательных систем по данным УЗ исследования первым методом должна являться МЦУГ. При подтверждении ПМР в большинстве случаев проведение ЭУ нецелесообразно. Основным показанием к ЭУ является наличие выраженной пиелоэктазии при УЗ исследовании при отсутствии ПМР на МЦУГ.
Одной из основных задач радиологии является выработка оптимальных протоколов исследования, обеспечивающих высокую информативность и диагностическую значимость, а также безопасность для пациентов. Это в полной мере относится и к протоколам медицинской визуализации при инфекции мочевых путей в детском возрасте. Неоспоримым является лишь место УЗ исследования, которое используется весьма широко на разных этапах диагностики. В отношении же рентгенологических методов единого мнения среди отечественных специалистов не существует. Ряд из них до сих пор придерживается необходимости так называемого «полного рентгеноурологического обследования», то есть последовательного проведения ЭУ и МЦУГ (Лопаткин H.A., 1998, 2007; Чекунова Е.В., 2002; Шкондин Л.А., 2005; Ю.Г. Аляев, 2007; Куликова Т.Н., 2009). В то же время, в большинстве стран Западной Европы и Северной Америки востребованность ЭУ радикально снизилась и она была вытеснена УЗ исследованием и радионуклидными
методами (Лишманов Ю.Б., 2004; Фомин Д.К., 2007; Paterson А., 2004; Grenier N., 2006).
Мы придерживаемся последней точки зрения и на основании полученных нами данных предлагаем диагностический алгоритм визуализационных исследований при инфекции мочевых путей и пиелоэктазиях у детей (рис. 5-7).
Рис.5. Алгоритм визуализационной диагностики при впервые выявленной инфекции мочевых путей
Рис.6. Алгоритм визуализационной диагностики при рецидивирующей инфекции мочевых путей
Рис. 7. Алгоритмы медицинской визуализации при пренатально выявленной пиелоэктазии, сохраняющейся постнатально
На протяжении последних десятилетий большое внимание уделяется безопасности рентгеноконтрастных исследований. Ранее существенной проблемой признавалась нефротоксичность йодсодержащих
высокоосмолярных рентгеноконтрастных средств (РКС), провоцировавших контраст-индуцированную нефропатию (КИН) у пациентов группы риска, состоявшей преимущественно из пациентов с нефропатиями и ограничением почечной функции.
Для оценки влияния неионных низко- и изоосмолярных РКС, используемых при ЭУ на функцию почек нами было обследовано 60 детей с различными вариантами обструктивных и необструктивных уропатий. В первую очередь, мы оценили уровень СКФ, вычисленной по формуле Шварца до и через 24 часа после введения РКС. Несмотря на некоторое снижение этого показателя (с 115,55 ± 22,69 мл/мин/1,73 м2 до 112,77 ± 20,23 мл/мин/1,73 м2), по группе в целом достоверных различий не выявлено. Вместе с тем, при выделении группы детей с исходно сниженной СКФ, нам удалось обнаружить достоверное ее снижение после введения РКС с 68,8±3,1 мл/мин/1,73 м2 до 63,9±4,4 мл/мин/1,73 м2 (р<0,05), что подтверждает обоснованность расценки данной категории больных как группы риска по развитию КИН.
В настоящее время осуществляется поиск более чувствительных маркеров раннего выявления нарушений почечной функции. К таковым относится цистатин С, белок, концентрация которого в крови обратно пропорциональна СКФ. При этом, его уровень не зависит от таких показателей, как возраст, рост и масса тела. Нами проведено определение уровня цистатина С в плазме у 16 детей с отсутствием изменений СКФ до и после введения РКС. Выявлено, что у 10 из 16 детей уровень цистатина С после введения РКС повысился, равно как и его средние значения (табл.4). Это позволяет расценивать цистатин С как показатель субклиническкой фазы нарушения почечной функции. Его транзиторное повышение при проведении контрастных
исследований подтверждает факт потенциальной нефротоксичности РКС, что требует более углубленного исследования патогенеза этого явления.
Существует две основных гипотезы, объясняющие механизмы развития КИН. Первая гласит, что гиперосмолярность РКС может вызывать изменения внутрисосудистого объема и вязкости крови, что приводит к нарушениям почечного кровотока, а также активации вазоактивных субстанций и изменениям электролитного и кислотно-основного обмена. Согласно второй гипотезе, развитие КИН происходит вследствие непосредственного токсического воздействия РКС на клетки почечных канальцев с повреждением почек по типу острого тубуло-интерстициального нефрита (Lamaire N., 2004). Помимо этого, описывались нарушения системы гемостаза при введении РКС (Corot С., 1996).
Изменения кислотно-основного и электролитного обмена и функций почек _до и после введения РКС_
Изученные параметры Среднее значение ± 2а, до введения РКС Среднее значение ± 2а, ч-з час после введения РКС Р
pH 7,400 ± 0,0051 7,401 ±0,0056 >0,05
Стандартные 22,13 ±0,33 21,86 ±0,39 >0,05
бикарбонаты, ммоль/л
Хлориды, ммоль/л 104,00 ±3,73 102,91 ±3,96 >0,05
Натрий плазмы, 140,12 ±3,91 138,43 ±3,83 >0,05
ммоль/л
Фракционная 0,88 ±0,36 0,66 ± 0,33 <0,05
экскреция натрия, %
Калий плазмы, ммоль/л 4,36 ±0,395 4,25 ±0,51 >0,05
Формула Van de Walle 0,316 ±0,118 0,319 ± 0,117 >0,05
UK/(UK + UNa)
Цистатин С в 540,39±29,47 864,65±45,92 <0,03
сыворотке (нг/мл)
Эндотелии сыворотки 0,265±0,06 0,290±0,08 пг/мл <0,04
(нг/мл)
Для верификации первой гипотезы нами было проведено наблюдение за 60 детьми с уропатиями, подвергшимися экскреторной урографии. Не было обнаружено различий в показателях кислотно-основного равновесия. Уровень рН, стандартных бикарбонатов был нормальным до и через 2 часа после введения РКС (табл. 4).
Не было также выявлено достоверных различий в показателях натрия и калия плазмы. В то же время, показатель фракционной экскреции натрия, отображающий его канальцевую реабсорбцию достоверно снижался что может
свидетельствовать об увеличении реабсорбции натрия в ответ на снижение
почечного кровотока и в результате активации ренин-ангиотензин-
альдестероновой системы в ответ на функциональную гиповолемию. Ср. Д, мм рт.ст.
ч.
10 12 14 16 18 20 22 24
Время, часы
Рис.8 . Изменение среднего АД в течение суток после введения РКС
Параллельно с этим мы наблюдали характерную динамику показателей среднего артериального давления, которое после непродолжительного повышения, вероятнее всего за счет стресса, ассоциированного с исследованием, проходило достаточно продолжительную фазу снижения (рис.8). Это могло быть связано с развитием функциональной гиповолемии. Наблюдавшееся параллельно снижение фракционной экскреции натрия -типичный ответ на гиповолемию, опосредованный активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Данная часть исследования позволила нам сделать вывод об участии преренальных факторов, снижающих почечный кровоток в патогенезе КИН.
Однако, и на фоне преренальных воздействий, происходит активация различных медиаторов, влияющих на сосудистый тонус, состояние эндотелия и
другие параметры. Для изучения этого аспекта мы провели определение уровня эндотелина-1, вазоактивного пептида, продуцируемого эндотелием и ответственного за его целостность и циркуляторные процессы в сыворотке крови у 38 детей до и через 2 часа после введения РКС (табл. 4). Было обнаружено достоверное повышение уровня эндотелина-1, что можно трактовать как еще одно подтверждение нарушения процессов циркуляции при введении РКС (рис. 9). Прессорные свойства эндотелина-1 позволяют считать его повышение компенсаторной реакцией на гиповолемию и гипотензию (Hoffmann А., 2000). Вместе с тем, избыточная продукция эндотелина-1 может вызвать спазм периферических капилляров и нарушение кровотока, в том числе и почечного. Известен также прокоагулянтный эффект эндотелина-1.
нг/мл
Эндотелии Цистатин С
Рис. 9. Изменение уровней цистатина С и эндотелина-1 в плазме (нг/мл) на
фоне применения РКС
У всех исследованных нами больных не наблюдалось каких-либо геморрагических или тромботических осложнений, однако, изучение показателей коагулограммы у них позволило выявить уже описанную ранее склонность к гипокоагуляции, развивающейся после введения РКС (Corot С., 1996).
Через 120 минут после введения РКС мы наблюдали достоверное снижение протромбиновой активности, увеличение протромбинового времени, АЧТВ, тромбинового времени без достоверных изменений уроня фибриногена (табл. 5).
Таблица 5
Параметры гемостаза на фоне применения РКС.
До введения Через 120 минут
Протромбиновая активность 100,4±16,8% 89,5±20,3%
Тромбиновое время (сек) 10,52±1,3 11,0±1,9
АЧТВ (сек) 29,9±4,3 49,5±3,3
Тромбиновое время 17,2±3,5 40,3±3,8
Данные изменения параметров гемостаза можно расценить как признаки гипокоагуляции, и, возможно, повышение эндотелина-1 направлено также и на компенсацию этих нарушений. Можно сделать также и немаловажный вывод о необходимости осторожного подхода к назначению контрастных исследований пациентам с геморрагическими расстройствами.
Известно, что токсические влияния любой природы могут приводить к нарушению баланса уровней клеточных ферментов, что сопровождается клеточной дисфункцией и/или повреждением. Для исследования ферментного статуса клеток организма используются лимфоциты. У 59 детей перед экскреторной урографией, через 40 минут и через сутки после неё проводилось исследование активности митохондриальных ферментов сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и а-глицерофосфатдегидрогеназы (а-ГФДГ) в лимфоцитах периферической крови количественным цитохимическим методом. Восьми детям дополнительно проводилось обследование на 2-ые сутки после экскреторной урографии. Активность СДГ определяли методом цитоморфоденситометрии на анализаторе изображения «Диаморф», активность а-ГФДГ оценивали методом световой микроскопии.
В одной из обследуемых групп 22 больным за 2-5 дней до планируемого обследования назначался комплексный метаболический препарат цитофлавин, в состав которого входит: янтарная кислота, рибоксин, рибофлавина мононуклеотид, никотинамид. Препарат назначался по I таблетке 3 раза в день.
До исследования уровень СДГ был у большинства детей нормальным или умеренно сниженным, а через 40 минут после введения РКС отмечалась тенденция к его дальнейшему снижению. Через сутки после проведения ЭУ при сравнении степени угнетения фермента активность СДГ в группе детей, получавших с профилактической целью цитофлавин, снизилась лишь на 7% в отличии от 15% в группе детей, не получавших этот препарат и к началу 2-х суток динамика изменения активности фермента при сравнении исследуемых групп стала статистически достоверной (рис. 10). Анализ динамики активности а-ГФДГ лимфоцитов не выявил достоверных изменений активности фермента после введения РКС и оставалась в пределах значений близких к исходным в обеих группах. Наибольший эффект торможения СДГ отмечался при применении РКС Иогексола, а наименьшим эффектом по угнетению ферментных клеточных систем обладали Йоверсол и Йогексанол. активность СДГ,
РКС
РКС+ ЦФ
Рис. 10. Активность сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов на фоне введения РКС у пациентов с предварительной метаболической подготовкой препаратом
цитофлавин и без неё * - изменения достоверны по сравнению с исходным уровнем, Р<0.05
Полученные результаты свидетельствуют о наличии у исследованных РКС свойства вызывать неспецифическое торможение ряда ферментных систем, что согласуется с данными как клинических, так и экспериментальных исследований, описанных в литературе (Нарциссов Р.П., 1993). Это торможение проявляется в виде угнетения активности одного из основных митохондриалышх ферментов - сукцинатдегидрогеназы (фермента класса оксидоредуктаз, катализирующего обратимое окисление янтарной кислоты до фумаровой кислоты в цикле трикарбоновых кислот и являющегося донором электронов на второй этап дыхательной цепи, непосредственно на кофермент 0). Угнетение активности СДГ неизбежно сопровождается торможением энергетического обмена, снижением синтеза АТФ, что может являться причиной дисфункции клеток, в том числе и клеток почечных канальцев и эндотелия.
Эти данные свидетельствуют, что нами был установлен комплексный характер потенциальных механизмов развития КИН. Наряду с изменениями внутрисосудистого объема, фракционной экскреции натрия и повышения продукции эндотелина-1, происходящими на фоне относительной гипотензии, нами показано непосредственное воздействие РКС на клетки с развитием их гипоксии и энергетической недостаточности, что отображается снижением активности митохондриальной СДГ. У многих детей, подвергшихся ЭУ, наблюдается повышение уровня цистатина С в сыворотке, что может быть расценено как субклиническое проявление КИН. Одновременно могут наблюдаться явления снижения свертываемости крови.
В связи с этим для предотвращения развития КИН следует проводить тщательный анализ противопоказаний к контрастным исследованиям, избегая их применения у пациентов со значительным снижением СКФ, у дегидратированных больных, а также у детей, имеющих признаки гипотензии, гиповолемии и/или геморрагические расстройства.
Нами доказано, что кроме рекомендованного профилактического применения бикарбоната натрия и ацетилцистеина для предотвращения развития КИН может быть использован цитофлавин, препарат, улучшающий клеточный метаболизм и энергетические процессы.
Таким образом, для обеспечения максимальной информативности, безопасности и экономичности визуагшзационных исследований в детской уронефрологии необходимо применять оптимизированные протоколы обследования детей. При этом нужно учитывать, что непрерывное совершенствование технической вооруженности и методов медицинской визуализации требует всестороннего изучения их диагностической ценности и переоценки существующих понятий и протоколов.
ВЫВОДЫ
1. Использование данных экскреторной урографии с расчетом показателей площади и объема почек и почечной паренхимы, паренхиматозного и процентного объемного кортико-ренального индексов дает возможность достаточно точной оценки состояния почечной паренхимы при обструктивных аномалиях и пузырно-мочеточниковом рефлюксе.
2. Среди больных с урологической патологией дефицит почечной паренхимы наиболее выражен при стенозе пузырно-мочеточникового сегмента. При этом, изменения более выражены слева, а характер поражения, чаще чем при других формах врожденной аномалии почек и мочевых путей, носит двухсторонний характер. При наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса пиелонефритические изменения существенно более выражены, чем при отсутствии рефлюкса, более выраженное повреждение происходит в правой почке.
3. При отсутствии признаков почечной недостаточности имеется прямая корреляционная зависимость объема почечной паренхимы и уровня сывороточного креатинина, что отображает нормальные возрастные процессы. Наличие прямой корреляции между скоростью клубочковой фильтрации и объемом почечной паренхимы по данным экскреторной урографии и статической нефросцинтиграфии позволяет использовать эти параметры для оценки функциональной способности почек при обструктивных уропатиях и пузырно-мочеточниковом рефлюксе.
4. Наиболее частой формой аномалий со стороны органов мочевой системы при инфекции мочевых путей в детском возрасте является пузырно-мочеточниковый рефлюкс (79%), за ним следуют обструкция пузырно-мочеточникового и лоханочно- мочеточникового сегментов с небольшим преобладанием последнего.
5. Вслед за ультразвуковым исследованием, первым методом лучевой диагностики при рецидивирующей инфекции мочевых путей должна
являться микционная цистоуретрография, независимо от наличия дилатации при ультразвуковом исследовании. При отсутствии дилатации мочевого тракта детям с инфекцией мочевых путей экскреторная урография не показана.
6. Наиболее достоверным косвенным признаком пузырно-мочеточникового рефлюкса высокой степени является дилатация мочеточников по данным ультразвукового исследования. В этом случае показания к микционной цистоуретрографии носят абсолютный характер. Экскреторная урография выполняется только при отсутствии пузырно-мочеточникового рефлюкса.
7. Отсутствие дилатации чашечно-лоханочной системы и мочеточников при ультразвуковом исследовании исключает обструктивную уропатию и пузырно-мочеточниковый рефлюкс высоких степеней, в связи с чем оптимальным является сдержанное отношение к дальнейшим визуализационным исследованиям.
8. Применение неионных изо- и низкоосмолярных рентгеноконтрастных средств у детей с обструктивными уропатиями является безопасным при отсутствии исходных нарушений клубочковой фильтрации. Наиболее чувствительным маркером ренальной дисфункции при этом является повышенный уровень сывороточного цистатина С.
9. У детей с уропатиями при введении рентгеноконтрастных средств, несмотря на отсутствие изменений показателей электролитного и кислотно-основного состава плазмы, наблюдается снижение фракционной экскреции натрия, что свидетельствует об активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в ответ на гипоперфузию почек при временном снижении артериального давления через 2-4 часа от момента введения.
Ю.Повышение сывороточного уровня вазоконстрикторного пептида эндотелина-1 после введения рентгеноконтрастного средства может
расцениваться как потенциальный фактор патогенеза контраст-индуцированной нефропатии.
И.Развитие лабораторных признаков гипокоагуляции в виде удлинения протромбинового, тромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени, а также снижения протромбиновой активности через два часа после введения рентгеноконтрастного средства должно учитываться при назначении контрастных исследований пациентам с исходными признаками нарушений свертывающей системы крови.
12.Внутривенное введение рентгеноконтрастного средства может оказывать токсическое действие на клетки, о чем свидетельствует угнетение активности ферментов клеточного метаболизма. Применение цитофлавина оказывает протективный эффект в этом отношении.
Практические рекомендации
1. У детей с пиелонефритом при наличии пиелоэктазии по данным ультразвукового исследования показано проведение микционной цистоуретрографии. Экскреторная урография показана только при отсутствии пузырно-мочеточникового рефлюкса.
2. Отсутствие дилатации чашечно-лоханочной системы и мочеточников при ультразвуковом исследовании исключает обструктивную уропатию и пузырно-мочеточпиковый рефлюкс высоких степеней, в связи с чем оптимальным является сдержанное отношение к дальнейшим визуализационным исследованиям.
3. При выраженном нарушении функции почек предпочтительна замена рентгеноконтрастных исследований на ультразвуковые, магнитно-резонансную урографию или радионуклидные исследования во избежание развития контраст-индуцированной нефропатии.
4. Определение уровня цистатина С в плазме рекомендуется для выявления доклинических признаков нарушения почечной функции у больных с обструктивными уропатиями.
5. Удлинения протромбинового, тромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени, а также снижение протромбиновой активности через два часа после введения рентгеноконтрастного средства должно учитываться при назначении контрастных исследований пациентам с исходными признаками нарушений свертывающей системы крови.
6. Для профилактики контраст-индуцированной нефропатии у больных из группы риска по ее развитию рекомендуется предварительное назначение цитофлавина.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Структурные изменения в контралатеральной почке при различных стадиях одностороннего гидронефроза у детей / С.М. Шарков, Б.А. Марков, E.H. Цыгина, Ю.М. Ахмедов // Детская хирургия.- 1999.- № 4.- С. 30-32.
2. Кистозные заболевания почек у детей / О.В. Чумакова, Т.В. Сергеева, В.М. Сенякович, Л.В. Чистова, С.А. Клочков, Г.М. Дворяковская, E.H. Цыгина// Нефрология и диализ.-1999.- Т.1.- № 2-3.- С. 163-168/
3. Дистальный ренальный тубулярный ацидоз, осложненный медуллярными кистами / Т.В. Вашурина, Т.В. Сергеева, О.В. Чумакова, E.H. Цыгина // Терапевтический архив.- 2003.- Т. 75.- № 6.- С. 62-66.
4. Морфофункциональные особенности почек у детей / Т.В. Сергеева, А.Н. Цыгин, E.H. Цыгина, С.М. Шарков // Физиология роста и развития детей и подростков / под ред. A.A. Баранова.- 2-е изд.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.- С. 202-227.
5. Инфекция мочевыводящих путей у детей / А.Н. Цыгин, Т.В. Сергеева, А.Г. Тимофеева, E.H. Цыгина, О.В. Комарова // Методическое письмо Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации № 567-ВС от 26 января 2007,- М., 2007 - С. 12.
6. Диагностическая ценность визуализационных исследований и тактика их выбора при хроническом пиелонефрите у детей / E.H. Цыгина, И.В.. Дворяковский, Г.М. Дворяковская, К.С. Абрамов, Н.П. Герасимова, Л.Е. Воробьева // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов, г. Москва, 6-8 июня 2008г.- М., 2008.- С. 396-397.
7. Современные возможности диагностики различных видов обструкции / И.В. Дворяковский, Г.М. Дворяковская, С.М. Шарков, А.И. Акопян, Т.Н. Гусарова, E.H. Цыгина, СЛ. Яцык // Множественные обструкции мочевых путей у детей / под ред. С.Н. Зорькина,- М.: МИА, 2008,- Гл.5- С. 49-77.
8. Случай ультразвуковой диагностики грибкового поражения почек у ребёнка грудного возраста / И.В. Дворяковский, Г.В. Яцык, Г.М.
Дворяковская, А.Н. Цыгин, Л.Е. Скутина, E.H. Цыгина, Т.В. Турти Н Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2008.- № 3.- С. 52-57.
9. Алгоритм визуализационной диагностики причин пиелоэктазии у детей / E.H. Цыгина, Н.П. Герасимова, И.В. Дворяковский, JI.E. Воробьева, С.Н. Зоркин, А.Н. Цыгин // Материалы 2-го Всероссийского конгресса по лучевой диагностики и терапии, г. Москва, 26-29 мая 2008г.- М., 2008.-С. 307-308.
10. Применение визуализационных методов исследований в детской нефроурологии / E.H. Цыгина, И.В. Дворяковский, А.Н. Цыгин, С.Н. Зоркин, Н.П. Герасимова // Сборник трудов VII научно-практической конференции радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии», г. Ташкент, 11-12 июня 2008г.- Ташкент, 2008.-С. 285-286.
11. Impact of low-osmolar contrast media on sodium fractional excretion in children with renal diseases / E. Tsygina, M. Bakanov, S. Zorkin, A. Tsygyn // The 7lb international conference "High medical technologies in XXI century", Spain, Benidorm, 26 october- 2 november 2008.- Benidorm, 2008.-P. 78.
12. Особенности радионуклидного исследования у детей с аномалиями развития мочевыводящих путей / С.П. Яцык, Д.К. Фомин, А.Д. Каприн, E.H. Цыгина // Вестник РНЦРР.- 2008,- Вып. 7,- С. 14-18.
13. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения уретерогидронефроза. и гидронефроза методами комплексной динамической сцинтиграфии / Д.К. Фомин, С.П. Яцык, А.Д. Каприн, E.H. Цыгина // Вестник РНЦРР,- 2008,- Вып. 7.- С. 31.
14. Инфекция мочевыводящих путей / А.Н. Цыгин, О.В. Комарова, Т.В. Сергеева, А.Г. Тимофеева, E.H. Цыгина, О.В. Чумакова // Педиатрия. Клинические рекомендации,- 2-е изд.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009,- Гл.6- С. 173-187.
15. Метаболические эффекты РКС и их безопасность у детей с нефропатиями / E.H. Цыгина, М.И. Баканов, О.Ф. Лукина, А.Н. Цыгин // Сборник материалов 3-го Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология»,- М., 2009.- С. 460-461.
16. Влияние РКС на метаболические процессы у детей с заболеваниями почек / E.H. Цыгина, М.И. Баканов, С.Н. Зоркин, С.П. Яцык, О.О. Куприянова, Т.Е. Сорокина, А.Н. Цыгин // Сборник материалов XVI съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», г. Москва, 16-19 февраля 2009г.- М., 2009,-С. 434-435.
17. Влияние РКС на показатели гомеостаза у детей с болезнями почек / E.H. Цыгина, М.И. Баканов, Т.Е. Сорокина, О.О. Куприянова, Г.Ф. Задкова, C.B. Петричук // Невский радиологический форум-2009: сб. тезисов,- СПб., 2009,- С. 591-592.
18. Цыгина, E.H. Визуализациоиные исследования почек и мочевых путей в педиатрии / E.H. Цыгина, И.В. Дворяковский, А.Н. Цыгин // Медицинская визуализация.- 2009.- № 2.- С. 123-130.
19. Диагностическое значение эхографии в оценке состояния почек у новорожденных детей с пренатально выявленным расширением собирательной системы / И.В. Дворяковский, Г.М. Дворяковская, С.Н. Зоркин, E.H. Цыгина, М.И. Агеева, Т.Г. Воронина // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2009.- № 2.- С. 43-50.
20. Дистанционная ударно-волиовая литотрипсия у детей / С.Н. Зоркин, A.B. Акопян, E.H. Цыгина, J1.E. Скутина. М.И. Баканов // Педиатрическая фармакология.- 2009.- № 2.- С 99-102.
21. Влияние рентгеноконтрастных препаратов на активность ферментов энергетического обмена лимфоцитов у детей с нефроурологической патологией / Г.Ф. Семёнова, E.H. Цыгина, Т.Д. Измайлова, О-В. Курбатова, З.Н. Духова, C.B. Петричук // Педиатрическая фармакология.- 2009.- № 6,-С. 66-69.
22. Tsygina, Е. Lymphocyte metabolic changes and its presentation in contrast media use in children with nephropathies / E. Tsygina, S. Petrichyk, G. Semenova // 4 Europaediatrics, Moscow, 3-6 july 2009.- M., 2009,- P. 574.
23. Tsygina, E. Diagnostic value of intravenous Pyelography in children with kidney and urinaiy tract diseases / E. Tsygina, S. Zorkin, S. Yatsyk // 4 Europaediatrics, Moscow, 3-6 july 2009,- M., 2009.-P. 662.
24. Renal functional and metabolic changes during contrast media use in children with nephropaties / E. Tsygina, M. Bakanov, O. Lukina, O. Kypriyanova // 4 Europaediatrics, Moscow, 3-6 july 2009,- M., 2009,- P. 663.
25. Оценка состояния почечной паренхимы и уродинамики при врожденных аномалиях почек и мочевых путей с помощью экскреторной урографии / E.H. Цыгпна, Л.Е. Воробьева, И.В. Дворяковский, С.Н. Зоркин, С.П. Яцык, А.Н. Цыгин // Медицинская визуализация.- 2010.- JY» 1.- С. 46-52.
26. Роль ультразвукового исследования почек при расширении их собирательной системы у новорожденных детей / И.В. Дворяковский, Г.М. Дворяковская, E.H. Цыгина, С.Н. Зоркин // Вопросы диагностики в педиатрии.- 2010 - № 1,- С. 3033.
27. Исследование безопасности неионных рентгеноконтрастных средств и их влияние на функциональные и метаболические показатели у детей с нефропатнями / E.H. Цыгина, И.Е. Смирнов, А.Г. Кучеренко, Г.Ф. Задкова, О.Ф. Лукина, О.О. Куприянова, Т.Е. Сорокина, М.И. Баканов, С.Н. Зоркин, С.П. Яцык, А.Н. Цыгин // Педиатрическая фармакология.- 2010.-№ 2.- С. 78-82.
28. Влияние рентгеноконтрастных средств на функцию почек и показатели гомеостаза у детей с нефропатнями / E.H. Цыгина , А.Г. Кучеренко, Г.Ф. Задкова, И.Е. Смирнов, О.О. Куприянова, Т.Е. Сорокина, О.Ф. Сорокина, О.Ф. Лукина, М.И. Баканов, A.B. Курлова, А.Н. Цыгин // Медицинская визуализация.- 2010.- JV» 2.- С. 109-114.
29. Цыгина, E.H. Визуализационные исследования почек и мочевыводящих путей в педиатрии / E.H. Цыгина, А.Н. Цыгин // Детская нефрология. Практическое руководство,- М.: Литерра, 2010,- Гл. 5.- С. 59-74.
30. Тактика выбора методов визуалнзациоииой диагностики при инфекции мочевых путей в детском возрасте / E.H. Цыгина, И.В. Дворяковский, Г.М.
Дворяковская, С.Н. Зоркин, С.П. Яцык, А.Н. Цыгин // Медицинская визуализация.- 2010.- № 6.- С. 106-109.
31. Взаимосвязь размеров почек и их функции при визуализационных исследованиях в детской нефроурологии / E.H. Цыгина, Л.Е. Скутина, JI.E. Воробьева, Н.П. Герасимова, И.В. Дворяковский, А.Н. Цыгин // Медицинский вестник Северного Кавказа.- 2010.- № 3(19).- С. 74-75.
32. Цыгина, E.H. Возможности дистанционной литотрипсии у детей раннего возраста / С.Н. Зоркин, A.B. Акопян, E.H. Цыгина // Сборник материалов I Форума «Актуальные проблемы детской хирургии, анестезиологии-реаниматологии», г. Ставрополь, 21-22 сентября 2010г.- Ставрополь, 2010.-С. 84-85.
33. Морфофункциональные сопоставления при лучевых методах визуализации почек у детей / E.H. Цыгина, И.Е. Смирнов, Н.П. Герасимова, JI.E. Скутина, JI.E. Воробьева, И.В Дворяковскнй, А.Н. Цыгин // Российский педиатрический журнал.- 2011.- № 1.- С. 4-7.
34. Оптимизация тактики диагностической визуализации различных форм патологии почек и мочевых путей / И.В. Дворяковский, Г.М. Дворяковская, JI.E. Скутина, E.H. Цыгина, JI.E. Воробьева, A.B. Аникин И Российский педиатрический журнал.- 2011.- № 3.- С. 9-12.
35. Фракционная экскреция натрия как показатель дисфункции почечных канальцев у детей с уролитиазом / A.M. Мазо, A.B. Акопян, С.Н. Зоркин, Е.М. Васильева. E.H. Цыгина, P.M. Закапюкин, А.Н. Цыгин // Сборник материалов II съезда детских урологов-андрологов, г. Павловская слобода, 19-20 февраля 2011г.- М.,20П.-С. 51-52.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс
МП - мочевый пути
ИМП - инфекция мочевых путей
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЭУ - экскреторная урография
МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография
МРТ - магнитно-резонансная томография
РКС - рентгеноконтрастные средства
DMSA - димеркаптоянтарная кислота
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
АД - артериальное давление
КЩС - кислотно-щелочное состояние
CJIMC - стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента
СПМС - стеноз пузырно-мочеточникового сегмента
ЛМС - лоханочно-мочеточниковый сегмент
СНСГ — статическая нефросцинтиграфия
МЦУГ - микционная цистоуретрография
ЧЛС - чашечно-лоханочная система
КЗУ - клапан задней уретры
КИН - контраст-индуцированная нефропатия
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
СДГ - сукцинатдегидрогеназа
а-ГФДГ - а-глицерофосфатдегидрогеназа
Подписано в печать 17 мая 2011 г.
Формат 60x90/16
Объём 2,75 п.л.
Тираж 120 экз.
Заказ № 170511358
Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»
ИНН/КПП 7728572912\772801001
Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.
Тел. 740-76-47, 989-15-83.
http://www.umveiprint.ru
Оглавление диссертации Цыгина, Елена Николаевна :: 2011 :: Москва
Список используемых сокращений.
Введение.
Глава I. Обзор литературы.
1.1. Современные разновидности визуализационных методов исследований, применяемых в детской уронефрологии.!.
1.2. Практические аспекты применения различных методов медицинской визуализации у детей с болезнями почек.
1.3. Вопросы безопасности проведения рентгеноконтрастных исследований в детской уронефрологии.
Глава II. Объём и методы исследований.
Глава III. Оценка состояния почечной паренхимы и уродинамики при аномалиях развития почек и мочевых путей у детей с помощью экскреторной урографии.
Глава IV. Морфофункциональные сопоставления при визуализационных исследованиях почек в детской уронефрологии.
Глава V. Тактика выбора методов визуализационной диагностики при инфекции мочевых путей в детском возрасте.
Глава VI. Исследование безопасности неионных рентгеноконтрастных средств и их влияние на функциональные и метаболические показатели у детей с уро-пефропатиями.
6.1. Оценка фильтрационной функции почек.
6.2. Показатели кислотно-основного и электролитного обмена.
6.3. Анализ профиля АД и уровня эндотелина-1.
6.4. Исследование параметров гемостаза.
6.5. Обсуждение.
Глава VII. Влияние рентгеноконтрастных средств на активность ферментов энергетического обмена на лимфоцитов у детей с заболеваниями почек.
Глава VIII. Обсуждение результатов исследований.
Выводы.
Введение диссертации по теме "Педиатрия", Цыгина, Елена Николаевна, автореферат
Заболевания почек в детском возрасте занимают одно из ведущих мест по распространенности, уступая лишь болезням респираторной системы. Спектр болезней почек и мочевых путей весьма обширен. К приобретенным заболеваниям относятся острые микробно-воспалительные процессы (пиелонефрит, цистит) и болезни, опосредованные нарушениями в иммунной системе (гломерулонефриты) и сосудистых структурах почек (гемолитико-уремический синдром, тромботические микроангиопатии). Причинами острой почечной недостаточности могут оказаться острый канальцевый некроз ишемического или токсического генеза и острый тубуло-интерстициальный нефрит (токсический, аллергический, инфекционный). Тубулопатии, полиморфная группа канальцевых расстройств, главным образом генетического происхождения, проявляются нарушением электролитного, кислотно-основного и минерального гомеостаза [27,52,304] .
Особый интерес представляют врожденные аномалии развития почек и мочевых путей. Нефрогенез у человека происходит с 6-й по 34-ю неделю внутриутробного развития, проходя стадии пронефроса, мезонефроса и метанефроса со слиянием со структурами мочеточникового зародыша (ureteric bud). Воздействие на этих стадиях различных тератогенных факторов, а также генетические поломки могут привести к нарушению органогенеза, почечным дисплазиям и гипоплазиям, обструкции мочевых путей и пузырно-мочеточниковому рефлюксу (ПМР) [19,112,255,288,414].
Прогресс медицинской науки и индустрии медицинской визуализации привели к значительному росту востребованности визуализационных исследований в различных областях клинической медицины, в том числе и в педиатрии. В отношении большинства методов практически сняты возрастные ограничения, усовершенствованы способы контрастного усиления изображений, внедрены цифровые способы их анализа
235,336,337]. Вместе с тем, во многих дисциплинах до сих пор отсутствуют общепринятые протоколы диагностических исследований, а место методов визуализации трактуется неоднозначно, что ведет к их неоправданному, избыточному использованию или частому запаздыванию их применения, к отсроченной постановке диагноза и, следовательно — к запоздалому и неэффективному лечению.
Такое положение в полной мере относится к диагностическому процессу в детской уронефрологии. Почки и мочевыводящий тракт малодоступны физикальным методам исследования, а данные лабораторных анализов могут не в полной мере отображать сущность патологического процесса, поэтому, роль методов медицинской визуализации трудно переоценить. Они могут оказаться единственными методами, способными выявить структуру почек, повреждение их паренхимы, чашечно-лоханочной системы, сосудов и изменения со стороны мочевых путей [173,337,338].
Показания к проведению визуализационных исследований при заболеваниях почек и мочевых путей (МП) обширны и включают в себя инфекции мочевых путей (ИМП) и пиелонефрит, аномалии развития, обструкции различного генеза, дисплазии, в том числе кистозные, нефрокальциноз и нефролитиаз, реноваскулярную гипертензию, опухоли почек. Безусловно, наиболее часто в педиатрической практике встречаются случаи нарушения уродинамики, зачастую ассоциированные с ИМП и именно к ним привлечено основное внимание как клиницистов, так и радиологов [235,400].
В качестве первого и наиболее доступного и безопасного метода применяется ультразвуковое исследование (УЗИ). Зачастую его результаты оказываются достаточно информативными для постановки диагноза, особенно, когда имеются данные, касающиеся обструктивных изменений [22,225]. Вместе с тем, когда выявляется дилатация собирательной системы почки с одной или с двух сторон, УЗИ чаще всего не позволяет установить точную локализацию стеноза в силу невозможности получить целостную картину, для чего требуется применение более функциональных и 'г динамических методов, например, радионуклидных [313,377]. Последние все
1 чаще вытесняют из диагностического процесса экскреторную урографию
ЭУ) - классический метод визуализации почек и мочевых путей [336]. В протоколах обследования при ИМП чаще, чем ЭУ более информативной оказывается микционная цистоуретрография (МЦУГ), выявляющая ПМР, служащий предрасполагающим фактором развития острого пиелонефрита в 30-60% случаев. В последние десятилетия широкое распространение получили высокотехнологичные методы визуализации — мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), место которых в диагностическом алгоритме еще предстоит определить, основываясь на критериях информативности, безопасности и экономичности [76,400].
Распространенность уро-нефрологических заболеваний в детском s возрасте и растущее количество информации по использованию при них методов медицинской визуализации требуют оптимизации и диверсификации диагностических протоколов [24].
Важным, особенно в детской практике, является обеспечение безопасности применения визуализационных методов исследований в плане лучевой нагрузки и предотвращения нежелательных эффектов вводимых внутривенно реитгеноконтрастных средств (РКС). Требуется изучение возможных патогенетических факторов развития контраст-индуцированной нефропатии, риск развития которой ограничивает показания к контрастным исследованиям [17,120].
С учетом изложенного выше была сформулирована цель настоящего 1 исследования: определить диагностическую значимость методов медицинской визуализации при патологии почек и пороках развития мочевых путей в детском возрасте для оптимизации и совершенствования алгоритмов их использования. Задачи исследования:
1. Установить диагностические возможности визуализационных исследований при обструктивных и необструктивных уропатиях у детей.
2. Определить особенности изменений объемных и планиметрических показателей почек в сопоставлении с параметрами их функциональной способности при различных видах визуализационных исследований.
3. Определить обоснованность выполнения экскреторной урографии у детей с болезнями почек.
4. Разработать основные алгоритмы использования методов визуализационных исследований в детской уронефрологии.
5. Определить ведущие факторы риска формирования контраст-индуцированной нефропатии при диагностической визуализации различных форм патологии почек у детей.
6. Разработать рекомендации по профилактике осложнений рентгеноконтрастных исследований в детской уронефрологии.
Данная работа выполнена в соответствии с научной программой НЦЗД
РАМН и имеет номер государственной регистрации № 01.2006.14685.
Научная новизна
Впервые на большом клинико-лабораторном материале проанализирована существующая практика применения методов медицинской визуализации в отечественной детской уронефрологии. При анализе рентгеновских исследований установлено, что экскреторная урография более чем в половине случаев не предоставляет дополнительной диагностической информации, в связи с чем показания к, ней должны быть пересмотрены в сторону сужения.
Впервые; на: основании; анализа урограмм, выполненных у детей,: с обструктивными уропатиями и пиелонефритом, установлено, что дефицит почечной: паренхимы наиболее выражен; при: стенозе пузырно-мочеточникового, сегмента. При этом изменения, более значительны- слева, а характер поражения чаще, чем при других формах аномалий почек и мочевых путей, носит двухсторонний; характер.
При наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса пиелонефритические изменения существенно более выражены, чем при его отсутствии. При этом наибольшее повреждение происходит в правой почке.
Впервые показано, что использование данных экскреторной урографии с расчетом показателей площади и объема почек, паренхиматозного индекса, объемных чашечно-лоханочно-почечного и паренхиматозно-почечного соотношений позволяют точно оценить структурно-функциональное состояние почек при обструктивных:аномалиях и ПМР.
Впервые установлена тесная положительная корреляция между показателями сывороточного креатинина с объемом почечной паренхимы, что отражает функционально-морфологическую и возрастную взаимосвязь этих параметров, а раздельное вычисление объемов почек позволяет установить их относительный вклад в суммарную скорость клубочковой фильтрации.
Показано, что наиболее достоверной является оценка количества функционирующей почечной паренхимы с помощью статической нефросцинтиграфии с 99Тс-технемеком(ВМ8А).
Впервые в педиатрической практике проведено исследование влияния современных неионных рентгеноконтрастных, средств на параметры гомеостаза и уровни артериального давления у детей с уронефропатиями. Доказано, что снижение фракционной экскреции натрия в сочетании с транзиторным снижением артериального давления является значимым диагностическим признаком почечной гипоперфузии, как фактора формированияжонтраст-индуцированной нефропатии у детей.
Впервые показано, что повышение уровня эндотелина-1 в сыворотке крови детей с различными формами патологии^ почек в ответ на введение рентгеноконтрастных средств, является значимым диагностическим признаком, свидетельствующим о спазме почечных артериол и формировании ишемического повреждения паренхимы почек.
Впервые установлено увеличение тромбинового, протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени при снижении протромбинового индекса, что свидетельствует о развитии гипокоагуляции после введения неионных рентгеноконтрастных средств и необходимости исключения геморрагических состояний перед исследованием.
Впервые проведено изучение состояния почечных функций на фоне введения неионных рентгеноконтрастных средств, показавшее их высокую безопасность в отношении влияния-на электролитный и кислотно-основной гомеостаз и скорость клубочковой фильтрации при условии адекватного применения экскреторной урографии. Вместе с тем показано, что определение уровня цистатина С в плазме позволяет с большей точностью выявить снижение фильтрационной функции.
Установлено, что к категории риска по развитию контраст-индуцированной нефропатии относятся дети с исходно сниженной скоростью клубочковой фильтрации.
Впервые обосновано применение цитофлавина для профилактики контраст-индуцированной нефропатии у детей. Способ профилактики контраст-индуцированной нефропатии при рентгеноконтрастных исследованиях защищен патентом на изобретение РФ № 2414896 от 17 декабря 2009 г. (зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 27 марта 2011 г.)
Впервые на основании комплексного анализа результатов современных ультразвуковых, рентгеновских, радионуклидных методов и мультиспиральной компьютерной томографии сформулированы рекомендации по применению данных методов при инфекции мочевых путей и обструктивных уропатиях.
Практическая значимость
Внедрение рекомендаций по применению визуализационных методов исследований у детей с уро-нефрологическими заболеваниями позволит уменьшить частоту использования экскреторной урографии, исключив ее необоснованное применение в случаях нормальных данных ультразвукового исследования при инфекции мочевых путей, бессимптомной гематурии и пузырно-мочеточниковом рефлюксе низких степеней.
Апробированные методы вычисления объема почек и почечной паренхимы в сочетании с оценкой функционального состояния почек могут служить основой динамического наблюдения за детьми с заболеваниями почек, позволяя объективно оценить прогрессирование потери функционирующей почечной ткани.
Для профилактики формирования контраст-индуцированной нефропатии, метаболических или функциональных повреждений после введения рентгеноконтрастных средств рекомендуется использовать курсовое применение цитофлавина, обладающего аптиоксидантными и цитопротективными свойствами за 2-5 дней до проведения рентгеноконтрастных исследований.
Сочетанное применение рекомендаций по эффективному и безопасному использованию современных технологий медицинской визуализации при патологии почек и мочевых путей повышает точность диагностики урологической патологии при инфекции мочевых путей на 36%, снижает потребность в экскреторной урографии на 40% и число возможных осложнений, возникающих во время или после рентгеноконтрастных исследований на 20%, что в свою очередь улучшит исходы заболеваний почек у детей, обеспечив при этом экономический эффект.
Результаты исследования, предназначенные для клинического внедрения, с целью улучшения медицинской помощи детям с уро-нефрологическими заболеваниями представлены в монографических изданиях:
• Физиология роста и развития детей и подростков.- М., ГЭОТАР-Медиа, 2-е издание.- 2006.- / под ред. Баранова A.A., Щеплягиной Л.А./
• Множественные обструкции мочевых путей у детей.- М., МИА.- 2008.-/под ред. Зоркина С.Н./
• «Клинические рекомендации.Педиатрия», М., ГОЭТАР-Медиа. Под ред. Баранова A.A., 2009 г.(2-е издание)
• Детская нефрология. Практическое руководство.- М., Литтерра.- 2010.-/под ред. Лойманна Э., Цыгина А.Н., Саркисяна A.A./
По материалам диссертации подготовлено методическое письмо федерального уровня, утвержденное Минздравсоцразвития РФ: «Инфекция мочевыводящих путей у детей». М., 2007 г., № 567-ВС, с.12.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
• VII Международной конференции "Высокие медицинские технологии в XXI веке (Испания, 2008),
• XVI Съезде педиатров России (Москва, 2009),
• II, III и IV Всероссийских конгрессах по лучевой диагностике и терапии (Москва, 2008, 2009 и 2010 гг.)
• IV Европейском конгрессе педиатров "Europediatrics'09" (Москва, 2009)
• XVI Конгрессе Международной ассоциации педиатрической нефрологии (Ныо-Йорк, 2010)
• Московском регионарном обществе ядерной медицины, секции
Радионуклидная диагностика», 2010 г.
Публикации
Материалы диссертации опубликованы в 35. печатных работах, в том числе в 4 монографиях и 15 статьях в центральных научно-медицинских журналах.
Внедрение результатов диссертационной работы в практику
Результаты исследования использованы при чтении лекционных курсов на кафедре педиатрии педиатрического факультета ГОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, на кафедре нефрологии факультета повышения квалификации ГОУ ВПО Московского государственного медицинского стоматологического университета.
Результаты исследований включены в протоколы диагностики НЦЗД РАМН и ФГУЗ детской клинической больницы №38 Центра экологической педиатрии ФМБА России.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах. Состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 27 таблиц и 33 рисунка. Список литературы насчитывает 88 отечественных и 333 зарубежных публикаций.
Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация визуализационных методов исследований в детской уронефрологии."
ВЫВОДЫ
1. Использование данных экскреторной урографии с расчетом показателей площади и объема почек и почечной паренхимы, паренхиматозного индекса, объемных чашечно-лоханочно-почечного и паренхиматозно-почечного соотношений дает возможность достаточно точной оценки состояния и количества почечной паренхимы при обструктивных аномалиях и пузырно-мочеточниковом реф люксе.
2. Среди больных с урологической патологией дефицит почечной паренхимы наиболее выражен при стенозе пузырно-мочеточникового сегмента. При этом изменения более значительны слева, а характер поражения, чаще чем при других формах врожденной аномалии почек и мочевых путей, носит двухсторонний характер. При наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса пиелонефритические изменения существенно более выражены, чем при отсутствии рефлюкса, наибольшее повреждение происходит в правой почке.
3. При отсутствии признаков почечной недостаточности имеется прямая корреляционная зависимость объема почечной паренхимы и уровня сывороточного креатинина, что отображает нормальные возрастные процессы. Наличие прямой корреляции между скоростью клубочковой фильтрации и объемом почечной паренхимы по данным экскреторной урографии и статической нефросцинтиграфии позволяет использовать эти параметры для оценки функциональной способности почек при обструктивных уропатиях и пузырно-мочеточниковом рефлюксе.
4. Наиболее частой формой аномалий со стороны органов мочевой системы при инфекции мочевых путей в детском возрасте является пузырно-мочеточниковый рефлюкс (79%), за ним следуют обструкция пузырно-мочеточникового и лоханочно- мочеточникового сегментов с небольшим преобладанием последнего.
5. Вслед за ультразвуковым исследованием, первым методом лучевой диагностики при рецидивирующей инфекции мочевых путе№ должна являться^ микционная' цистоуретрография, независимо от наличия! дилатации при ультразвуковом исследовании. При отсутствии дилатации мочевого тракта детям1 с инфекцией мочевых путей экскреторная урография не показана.
6. Наиболее достоверным косвенным признаком пузырно-мочеточникового рефлюкса высокой степени является дилатация мочеточников по данным ультразвукового исследования. В этом случае показания к микционной цистоуретрографии носят абсолютный характер. Экскреторная урография выполняется только при отсутствии пузырно-мочеточникового рефлюкса.
7. Отсутствие дилатации чашечно-лоханочной системы и мочеточников при ультразвуковом исследовании исключает обструктивную уропатию и пузырно-мочеточниковый рефлюкс высоких степеней, в связи с чем оптимальным является сдержанное отношение к дальнейшим визуализационным исследованиям.
8. Применение неионных изо- и низкоосмолярных рентгеноконтрастных средств у детей с обструктивными уропатиями является безопасным при отсутствии исходных нарушений клубочковой фильтрации. Наиболее чувствительным маркером ренальной дисфункции при этом является повышенный уровень сывороточного цистатина С.
9. У детей с уропатиями при введении рентгеноконтрастных средств, несмотря на отсутствие изменений показателей электролитного и кислотно-основного состава плазмы, наблюдается снижение фракционной экскреции натрия, что свидетельствует об активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в ответ на гипоперфузию почек при временном снижении артериального давления через 2-4 часа от момента введения.
Ю.Повышение сывороточного уровня вазоконстрикторного пептида эндотелина-1 после введения рентгеноконтрастного средства может расцениваться как потенциальный фактор патогенеза контраст-индуцированной нефропатии.
11.Развитие лабораторных признаков гипокоагуляции в виде удлинения протромбинового, тромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени, а также снижения протромбиновой активности через два часа после введения рентгеноконтрастного средства должно учитываться при назначении контрастных исследований пациентам с исходными признаками нарушений свертывающей системы крови.
12.Внутривенное введение рентгеноконтрастного средства может оказывать токсическое действие на клетки, о чем свидетельствует угнетение активности ферментов клеточного метаболизма. Применение цитофлавина оказывает протективный эффект в этом отношении.
Практические рекомендации
1. У- детей с пиелонефритом при- наличии пиелоэктазии по данным ультразвукового исследования показано проведение микционной цистоуретрографии. Экскреторная урография показана только при отсутствии пузырно-мочеточникового рефлюкса.
2. Отсутствие дилатации чашечно-лоханочной системы и мочеточников при ультразвуковом исследовании исключает обструктивную уропатию и пузырно-мочеточниковый рефлюкс высоких степеней, в связи с чем оптимальным является сдержанное отношение к дальнейшим визуализационным исследованиям.
3. При выраженном нарушении функции почек предпочтительна замена рентгеноконтрастных исследований на ультразвуковые, магнитно-резонансную урографию или радионуклидные исследования во избежание развития контраст-индуцированной нефропатии.
4. Определение уровня цистатина С в плазме рекомендуется для выявления доклинических признаков нарушения почечной функции у больных с обструктивными уропатиями.
5. Удлинения протромбинового, тромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени, а также снижение протромбиновой активности через два часа после введения рентгеноконтрастного средства должно учитываться при назначении контрастных исследований пациентам с исходными признаками нарушений свертывающей системы крови.
6. Для профилактики контраст-индуцированной нефропатии у больных из группы риска по ее развитию рекомендуется предварительное назначение цитофлавина.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Цыгина, Елена Николаевна
1. Адаменко, О.Б. Врожденный гидронефроз у детей / О.Б. Адаменко // Детская хирургия.-2002.-№4.-С.21-24.
2. Адаменко, О.Б. Пренатальная ультразвуковая диагностика врожденных аномалий мочевыделительной системы / О.Б. Адаменко, З.А. Халепа, Л.Ю. Котова // Детская хирургия.-2006.-№1.-С.13-16.
3. Аляев, Ю.Г. Магнитно-резонансная томография в урологии / Ю.Г. Аляев, В.Е. Синицын, H.A. Григорьев.- М.: Практическая медицина, 2005.-272с.
4. Аляев, Ю.Г. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологии / Ю.Г. Аляев, A.B. Амосов // Урология.-2002.-№4.-С.26-32.
5. Анте- и постнатальная диагностика урологических заболеваний у новорожденных / Т.В. Красовская, Н.В. Голоденко, М.В. Левицкая, А.И. Гуревич // Лекции по педиатрии. Патология новорожденных и детей раннего возраста.- М., 2001.-Т. 1.-С. 162-173.
6. Атлас по детской урологии / Т.Н. Куликова, П.В. Глыбочко, Д.А. Морозов и др..- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-160с.
7. Афанасьев, В.В. Цитофлавин в интенсивной терапии: пособие для врачей / В.В. Афанасьев.- СПб., 2005.-С.9-30.
8. Ахмедов, Ю.М. Врожденный гидронефроз у детей / Ю.М. Ахмедов, С.М. Шарков, Ф.Ш. Мавлянов // Мед. науч. и учеб. -метод, журнал.-2005.-№29.-С.57-91.
9. Ахмедов, Ю.М. Прогноз исхода врожденного гидронефроза у детей / Ю.М. Ахмедов, Д.Д. Курбанов, Ф.Ш. Мавлянов // Педиатрическая фармакол огия.-2011 .-№ 1 .-С Л 08-111.
10. B.М. Буйлов // Радиология практика.-2005.-№1 .-С.6-13. И.Васильев, А.Ю. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии / А.Ю.
11. Васильев, Е.Б. Ольхова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.-160с. Н.Власов, П.В. Рентгенодиагностика в урологии / П.В. Власов, П.М. Котляров.- М.: Видар, 20Ю.-95с.
12. Власов, П.В. Современная лучевая диагностика пиелонефрита / П.В. Власов, П.М. Котляров // Вестник рентгенологии и радиологии.-1999.-№1.-С.17.28.
13. Возможности эндоскопических вмешательств на пиелоуретральном сегменте при гидронефрозе у детей / И.В. Казанская, И.Л. Бабанин,
14. C.С. Зенков и др. // Детская урология и перспективы ее развития: материалы науч.-практ. конф.- М., 1999.-С.65.
15. Волгина, Г.В. Контраст-индуцированная нефропатия: патогенез, факторы риска, стратегия профилактики / Г.В. Волгина // Нефрология и диализ.-2006.-№ 1 .-С.69-77.
16. Воробьева, Л.Е. Методика проведения мультиспиральной компьютерной томографии и ее возможности в диагностике аномалий почек и мочеточников у детей / Л.Е. Ворбьева, О.В. Кустова // Вопросы диагностики в педиатрии.-2009.-№5.-С.20-25.
17. Гельд, В.Г. Гидронефроз новорожденных и грудных детей -сочетанность и последовательность диагностических приемов / В.Г. Гельд, В.В. Ростовская // Детская хирургия.-2001.-№4.-С.20-23.
18. Гуревич, А.И. Комплексное ультразвуковое обследование детей раннего возраста с пиелоэктазией / А.И. Гуревич // Ультразвук.и функц. диагностика.-2005.-№5.-С.51-56.
19. Даренков, А.Ф. Ультразвуковые исследования в урологии / А.Ф. Даренков, Н.С. Игнашин.- М.: Медицина, 1994.-221с.
20. Дворяковский, И.В. Ультразвуковая диагностика в неонатологии и педиатрии / И.В. Дворяковский.- М.: Аир-арт, 2000.-21 бс.
21. Действие рентгеноконтрастных средств на почки / Н.К. Свиридов; П.М. Котляров, Ю.К. Наполов, Н.Л. Шимановский // Мед. визуализация.-2001 .-№2.-С. 122-125.
22. Делягин, В.М. Оптимизация клинических исследований и визуализирующих методик при патологии почек у детей и подростков / В.М. Делягин, И.А. Исмаилова // Вестник новых медицинских технологий.-2009.-№3 .-С. 140-142.
23. Демикова, Н.С. Мониторинг врожденных пороков развития / Н.С. Демикова, С.И. Козлова // Вестник РАМН.-1999.-№11.-С.29-32.
24. Допплерографическая оценка обструктивных уропатий у новорожденных / М.И. Пыков, А.И. Гуревич, С.Н. Николаев и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2003.-№1.С.68-75.
25. Допплерографическая оценка уродинамики при обструктивных уропатиях у детей раннего возраста / М.И. Пыков, А.И. Гуревич, Е.В.t
26. Шмиткова и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика.2004.-№3 .-С.71—76.
27. Зубарев, A.B. Уронефрология / A.B. Зубарев, В.Е. Гажонова.- М.: Реальное время, 2002.-234с.
28. Зырянов, В.Ю. Количественная оценка фильтрационной способности почек на основе экскреторной урографии при выявлении скрытых и ранних форм почечной недостаточности: дисс.канд.мед.наук.- М.,2005.-92с.
29. Игнатова, М.С. Распространенность заболеваний органов мочевой системы у детей / М.С. Игнатова // Российский вестник перинатологии и педиатрии.-2000.-№1 .-С.24-29.
30. Кармазановский, Г.Г. Воздействие рентгеновских контрастных веществ на функцию почек / Г.Г. Кармазановский // Медицинская визуализация.-2003 .-№2 .-С. 129-13 5.
31. Карпенко, B.C. Причины гидронефроза и выбор метода оперативного лечения / B.C. Карпенко // Урология.-2002.-№3.-С.43-46.
32. Каситериди, И.Г. Сравнительная оценка современных методов исследования при гидронефрозе: дисс.канд. мед. наук.-М., 2005.-145с.
33. Красовская, Т.В. Диагностические критерии функционального и органического поражения лоханочномочеточникового сегмента у новорожденных / Т.В. Красовская, Н.В. Голоденко, М.В. Левитская // Детская хирургия.-2002.-№2.-С.17-20.
34. Лучевая диагностика в педиатрии. Национальное руководство / под ред. С.К. Тернового, А.Ю. Васильева, Е.Б. Ольхоой.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.-3 68с.
35. Лучевая диагностика. Болезни мочеполовой системы / Б. Хамм, П. Асбах, Д. Бейфедорф, П. Хайн.- М.: Медпресс-информ, 2010.-280с.
36. Мавричева, И.С. Ультразвуковая диагностика в оценке пиелоэктазий у детей /И.С. Мавричева, И.В. Дворяковский, Т.В. Сергеева// Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2002.-№2.-С.50-54.
37. Миронов, С.П. Детская радиология / С.П. Миронов, Ю.Н. Касаткин.-М., 1993.-206с.
38. Множественные обструкции мочевых путей у детей / под. ред. С.Н. Зоркина.- М.: МИА, 2008.-144 с.:ил.
39. Мудрая, И.С. Нарушение уродинамики и сократительной функции верхних мочевыводящих путей при урологических заболеваниях и методы их диагностики / И.С. Мудрая, В.И. Кирпатовский // Урология.-2003 .-№3.-С.67-70.
40. Ольхова, Е.Б. Ультразвуковая диагностика заболеваний почек у детей /Е.Б. Ольхова.- СПб.: Изд. дом СПБМАПО, 2006.-376с.
41. Панченко, E.JI. Некоторые аспекты инфекции мочевыводящих путей у детей / Е.Л. Панченко // Педиатрия.-1998.-№3.-С.106-108.
42. Папаян, A.B. Клиническая нефрология детского возраста: руководство для врачей / А. В. Папаян, Н. Д. Савенкова.- СПб.: Левша, 2008.-600с.
43. Папаян, A.B. Эмбриогенез мочевой системы в норме и при патологии / Л.В. Папаян, И.С. Стяжкина // Рос. вестник перинатологии и педиатрии.-2002.-№2.-С.43-49.
44. Переверзев, A.C. Обструктивная уронефропатия у детей / A.C. Переверзев // Актуальные проблемы детской урологии: материалы трудов VIII междунар. конгр. урологов.- Харьков, 2000.-С.З-28.
45. Поляев, Ю.А. Применение контрастных средств в лучевой диагностике / Ю.А. Поляев, А.Л. Юдин, Н.Л. Шимановский.- М.: Изд-во «Калганов», 2010.-432с.
46. Пренатальная эхография / под. ред. М.В. Медведева.- М.: Реальное время, 2005.-550с.
47. Протокол диагностики и лечения пиелонефрита у детей: пособие для врачей / H.A. Коровина, И.Н. Захарова, Э.Б. Мумладзе, Л.П. Гаврюшова.- М., 2002.-72с.
48. Прусманс, В. Инфекция мочевой системы / В. Прусманс // Детская нефрология. Практическое руководство / под ред. Э. Лойманна, А.Н. Цыгина, А.А.Саркисяна.- М.: Литтерра, 2010.-С.255-266.
49. Пугачев, А.Г. Гидронефроз у детей / А.Г. Пугачев, Ю.В. Кудрявцев, И.Н. Ларионов // Урол. и нефрол.-1993.-№5.-С.2-4.
50. Пугачев, А.Г. Диагностика нарушения уродинамики верхних мочевых путей у новорожденных и грудных детей и лечебная тактика / А.Г. Пугачев // Урология.-1999.-№4.-С.З-6.
51. Пулатов, А.Т. Уролитиаз у детей / А.Т. Пулатов.-М.: Медицина, 1990.-208с.
52. Пыков, М.И. Детская ультразвуковая диагностика в уронефрологии / М.И. Пыков.-М.: Видар, 2007.-200с.
53. Пыков, М.И. Современные возможности лучевой диагностики в педиатрической практике: автореф. дис. д.ра мед. наук.- М., 1997.-43с.
54. Радионуклидная реносцинтиграфия в оценке влияния рентгеноконтрастных веществ на функциональную активность почек / Ж.В. Веснин, A.M. Гуляев, С.Г. Гольцов, Ю.Б. Лишманов // Вест, рентгенологии радиологии.-2007.-№1.-С.З 6-41.
55. Рентгеноконтрастные методы исследования в детской нефрологии: пособие для врачей / H.A. Коровина, В.Ю. Босин, М.А. Филиппкин и др..-М.,2006.-38с.
56. Рентгенологическая оценка функции почек при гидронефрозе у детей как критерий выбора лечебной тактики / В.Д. Босин, Д.Д. Мурванидзе, Д.Г. Стуруа и др. //Педиатрия.-1989.-№1.-С.60-67.
57. Рентгенэндоскопическая диагностика и лечение облитерации верхних мочевых путей / А.Г. Мартов, Р.В. Салюков, Б.Л. Гущин, С.А. Серебрянный // Урология.-2000.-№5.-С.41-47.
58. Роль доплерографии в диагностике гидронефроза у детей / Ю.А. Усачева, Ю.В. Филиппов, И.В. Горемыкин и др. // Детская хирургия.-2002.-№3 .-С.48-50.
59. Свиридов, H.K. Магнитно-резонансная урография у детей и ее перспективы / Н.К. Свиридов, П.М. Котляров, Ю.К. Наполов // Мед. визуализация.-2001.-№2.-С.85-86.
60. Сергеев, П.В. Диагностическая эффективность и безопасность РКС / П.В. Сергеев // Вестник рентгенологии и радиологии.- 1999.-№6.-С.45-49.
61. Современные рентгеноконтрастные средства и нефропатия: как снизить риск развития почечной недостаточности? / Г.Г. Кармазановский, Ю.А. Поляев, A.JI. Юдин, H.JT. Шимановский // Медицинская визуализация.-2007.-№ 1 .-С.135-144.
62. Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей: сб. материалов науч.-практ. конф. детских урологов, г. Москва, 13-15 марта 2001г.- М., 2001.
63. Сонографическая диагностика обструктивных нарушений уродинамики верхних мочевых путей при гидронефрозе у детей / И.В. Казанская,
64. B.В. Ростовская, И.Л. Бабанин и др. // Детская хирургия.-2002.-№2.1. C.21-26.
65. Состояние и развитие почек после оперативного лечения гидронефроза у детей / А.Л. Ческис, Э.С. Севергина, Л.В. Леонова и др. // Урология.-2002.-№3.-С.39-43.
66. Труфанов, Г.Е. Лучевая диагностика опухолей почек, мочеточников и мочевого пузыря / Г.Е. Труфанов.- СПб.: Элби-СПБ, 2006.-198с.
67. Уколов, В.А. Экономическая рентабельность — современные аспекты рентгеноконтрастной диагностики в урологии / В.А. Уколов, Т.С. Перепанова, A.A. Григорьев // Вестник рентгенологии и радиологии.-2005.-№4.-С.62-64.
68. Урология / под редакцией H.A. Лопаткина.- М.: ГЭОТАР-Мед, 2002.-С.139-159.
69. Фармакокинетические основы побочных реакций рентгеноконтрастных средств / Ю.К. Наполов, И.З. Коробкова, О.В. Черкавская, С.А. Калиничев // Вестник рентгенологии и радиологии.-2006.-№2.-С.52-62.
70. Хворостов, И.Н. Механизмы формирования и особенности диагностики обструктивных уропатий у детей / И.Н. Хворостов, С.Н. Зоркин, И.Е. Смирнов //Вопросы современной педиатрии.-2005.-№ 1.-С.62-66.
71. Цветовое картирование и импульсная доплерография в диагностике уролитиаза и сопутствующих нарушений уродинамики / В.В. Митьков,
72. A.Н. Хитрова, И.Ю. Насникова и др. // Ультразвуковая диагностика.-1998.-Ш.-С.63-74.
73. Цистатин С как маркер почечных функций у детей с ХБП/ О.В. Комарова, А.Н. Цыгин, А.Г. Кучеренко, И.Е. Смирнов // Нефрология и диализ.-2010.-№4.-С.272-276.
74. Цыгин, А.Н. К вопросу о протоколе лечения инфекции мочевыводящих путей в детском возрасте / А.Н. Цыгин, С.Н. Зоркин,
75. B.Н. Лучанинова // Нефрология и диализ.-2003.-№2.-С.178-181.
76. Шарков, С.М. Рентгенпланиметрические показатели контралатеральной почки при одностороннем гидронефрозе у детей /
77. C.М. Шарков, Б.А. Марков, Ю.М. Ахмедов // Медицинский науч. и учеб.-метод. журнал.-2002.-№7.-С.1-6.
78. Шарков, С.М. Сочетанное нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей у детей / С.М. Шарков, Ю.М. Ахмедов // Урол. и нефрол.-1999.-№3.-С.7-9.
79. Шимановский, Н.Л. Контрастные средства / Н.Л. Шимановский.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-464с.
80. Шкондин, Л.А. Комплексная лучевая диагностика заболеваний почек: автореф. дисс.д-ра мед.наук.- Обнинск, 2005.-35с.
81. Юдин, Я.Б. Морфофункциональное состояние контралатеральной почки при гидронефрозе как критерий эффективности оперативного лечения в отдаленном периоде / Я.Б. Юдин, О.Б. Адаменко // Урол. и нефрол.-1994.-№2.-С.6-9.
82. Яцык, С.П. Иммунологическая и радиоизотопная оценка состояния почек и мочевых путей при обструктивных уропатиях у детей и подростков: автореф. дис. . докт. мед. наукМ., 2005.-38с.
83. A 5-year audit of 778 neonatal renal scans (Part 1): perplexing pyelectasis and suggested protocol for investigation / C. Acton, M. Pahuja, G. Opie, A. Woodward // Australas Radiol.-2003.-№4.-P.349-353.
84. A comparative study of methods of estimating kidney length in kidney transplantation donors / Kiw-Yong Kang, Young Joon Lee, Soon Chul Park et al. //Nephrol. Dial. Transplant.-2007.-Vol.22.-P.2322-2327.
85. A randomized comparison of the nephrotoxicity of iopamidol and diatrizoate in high-risk patients undergoing cardiac angiography / C.P. Taliercio, R.E.
86. Vlietstra, D.M. Ilstrup et al. //J: Am. Coll. Cardiol.-1991.-Vol. 17.-P.3 84390.
87. A randomized prospective trial to assess the role of saline hydration on the development of contrast nephrotoxicity / H.S. Trivedi, H. Moore; S. Nasr et al. //Nephron. Clin. Pract.-2003.-Vol.93 .-№l.-P.29-34.
88. A role for adenosine, calcium and ischemia in radiocontrast-induced intrarenal vasoconstriction / G. Deray, F. Martinez, P. Cacoub et al. // Am. J. Nephrol.-1990.-Vol. 10.-P.316-322.
89. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation / R. Mehran, E.D. Aymong, E. Nikolsky et al. // J. Am. Coll. Cardiol.-2004.-Vol.44.-P. 1393-1399.
90. Accuracy of computed tomographic angiography and magnetic resonance angiography for diagnosing renal artery stenosis / G.B. Vasbinder, P.J. Nelemans, A.G. Kessels et al. // Ann. Intern. Med.-2004.-Vol. 141.-P.674-682.
91. Acetylcysteine and contrast agent-associated nephrotoxicity / C. Briguori, F. Manganelli, P. Scarpato et al. // J. Am. Coll. Cardiol.-2002.-Vol.40.-P.298-303.
92. Acetylcysteine for prevention of acute deterioration of renal function following elective coronary angiography and intervention: a randomized controlled trial / J. Kay, W.H. Chow, T.M. Chan et al.//JAMA.-2003.-Vol.289.-P.553-558.
93. Acute pyelonephritis: comparison of diagnosis with 99mTc-DMSA, SPECT, spiral CT, MR imaging, and power Doppler US in an experimentalpig model / M. Majd, A.R. Nussbaum Blask, B.M. Markle et al. // Radiology .-2001 .-Vol.218 .-P. 101 -108.
94. Acute renal failure after coronary intervention: incidence, risk factors, and relationship to mortality / P.A. McCullough, R. Wolyn, L.L. Rocher et al. //Am. J. Med.-1997.-Vol.l03.-P:368-375.
95. Adenosine antagonist theophylline prevents the reduction of glomerular filtration rate after contrast media application / C.M. Erley, S.H. Duda, S. Schlepckow et al. // Kidney Int.-1994.-Vol.45.-P.1425-1431.
96. Agrawal, M. Contrast-induced nephropathy after angiography / M. Agrawal, G.A. Stouffer//Am. Med. Sci.-2002.-Vol.323.-№5.-P.252-255.
97. Allan, P. The normal kidney / P. Allan // Clinical Ultrasound: A Comprehensive Text / eds. H. Meire, D. Cosgrove, K. Dewbury, P. Farrant.-2nd ed.- New York: Churchill Livingstone, 2001.-P.513-528.
98. Almon, T. Determination of glomerular filtration rate (GFR) with contrast media / T. Almon, B. Frennby, G. Sterner // Trends in contrast media / eds. H.S. Thomsen, R.N. Muller, R.F. Mattrey.- Berlin: Springer Verlag, 1999.-P.81-94.
99. Alon, U.S. Optimal timing of follow-up voiding cystourethrogram in children with vesicoureteral reflux /U.S. Alon // Am. J. Urol. Rev.-2005.-Vol.3.-P.472-478.
100. Alon, U.S. Should renal ultrasonography be done routinely in children with first urinary tract infection? /U.S. Alon, S. Ganapathy // Clin. Pediatr. (Phila).-1999.-Vol.38.-№ 1 .-P.21 -25.
101. Aminophylline does not protect against radiocontrast nephropathy in patients undergoing percutaneous angiographic procedures / N. W. Shammas, M.J. Kapalis, M. Harris et al. // J. Invas. Cardiol.-2001 .-Vol.13.-P.738-740.
102. Angiotensin II, type 2 receptor in the development of vesico-ureteric reflux. ACE I/D gene polymorphism predicts renal damage in congenitaluropathies / K. Hohenfellner, T.E. Hunley, E. Yerkes et al. // V.BJU Int.-1999.-Vol.83 .-№3 .-P.318-322.
103. Antenatal hydronephrosis as a predictor of postnatal outcome: a metaanalysis / R.S. Lee, M. Cendron, D.D. Kinnamon, H.T. Nguyen // Pediatrics.-2006.-Vol. 118.-P.586-593.
104. Apoptotic cell death in renal injury: the rationale for intervention / A. Ortiz, P. Justo, M.P. Catalan et al. // Curr. Drug. Targets Immune Endocr. Metabol. Disord.-2002.-Vol.2.-№2.-P. 181-192.
105. Assessment of kidney length and volume using MRI in patients with suspected renovascular disease / S.J. Gandy, R.M. Blackley, K. Armoogum et al. //Nephrol. Dialysis Transplant.-2003.-Vol.l8.-Suppl.4.-P.649.
106. Auringer, S.T. Pediatric uroradiology update / S.T. Auringer // Urol. Clin. North. Am.-1997.-Vol.24.-P.673-681.
107. Baker, L.R.I. Drugs and the kidney / L.R.I. Baker // Clinical medicine / eds. P. Kumar, M. Clark.-4th ed.- London, England: Saunders, 1998.-P.565-567.
108. Bakris, G.L. A role for calcium in radiocontrast-induced reductions in renal hemodynamics / G.L. Bakris, J.C.J. Burnett// Kidney Int.-1985.-Vol.27.-P.465-468.
109. Bakris, G.L. Renal hemodynamics in radiocontrast medium-induced renal dysfunction: a role for dopamine-1 receptors / G.L. Bakris, N.A. Lass, D. Glock // Kidney Int.-1999.-Vol.56.-P.206-210.
110. Barrett, B.J. Metaanalysis of the relative nephrotoxicity of high- and low-osmolality iodinated contrast media / B.J. Barrett, E.J. Carlisle // Radiology.-l 993.-Vol. 188.-P. 171-178.
111. Barrett, B J. Preventing Nephropathy Induced by Contrast Medium / B.J. Barrett, P.S. Parfrey //N. Engl. J. Med.-2006.-Vol.354.-№4.-P.379-386.
112. Barrett, B.J. Contrast nephrotoxicity / B.J. Barrett // J. Am. Soc. Nephrol.-1994.-№5.-P. 125-137.
113. Berg, K.J. Nephrotoxicity related to contrast media / K.J. Berg // Scand. J. Urol. Nephrol.-2000.-Vol.34.-P.317-322.
114. Berns, J. Radiocontrast media associated nephrotoxicity / J. Berns, M. Rudnick // Kidney.-1992.-Vol.24.-P. 1-5.
115. Bostom, A.G. Predictive performance of renal function equations for patients with chronic kidney disease and normal serum creatinine levels / A.G. Bostom, F. Kronenberg, E. Ritz // J. Am. Soc. Nephrol.-2002.-Vol.13.-P.2140-2144.
116. Brady, R.B. Acute renal failure / R.B. Brady, G.G. Singer // Lancet.1995.-Vol.346.-P. 1533-1540.
117. Branton M.H. TGF-beta and fibrosis / M.H. Branton, J.B. Kopp // Microbes Infect.-1999.-Vol. 1 .-№ 15.-P. 1349-1365.
118. Brenner, B.M. Nephron mass as a risk factor for progression of renal diseas / B.M. Brenner, H.S. Mackenzie // Kidney Int.-1997.-Vol.63.-Suppl.-S124-127.
119. Brenner, B.M. The hyperfiltration theory:a paradigm shift in nephrology / B.M. Brenner, E.V. Lawler, H.S. Mackenzie // Kidney Int.1996.-Vol.49.-P. 1774-1777.
120. Brezis, M. Hypoxia of the renal medulla: its implications for disease / M. Brezis, A.S. Rosen // N. Engl. J. Med.-1995.-Vol.332.-P.647-655.
121. Byrd, L. Radiocontrast-induced acute renal failure: a clinical and pathophysiologic review / L. Byrd, R.L. Sherman // Medicine.-1979.-Vol.58.-P.270-279.
122. Captopril for prevention of contrast-induced nephropathy in diabetic patients: a randomised study / R.K. Gupta, A. Kapoor, S. Tewari et al. // Indian. Heart. J.-1999.-Vol.51.-P.521-526.
123. Captopril radionuclide test in renovascular hypertension: a European multicentre study. European Multicentre Study Group / E. Fommei, S. Ghione, A.J. Hilson et al. // Eur. J. Nucl. Med.-1993.-Vol.20.-P.617-623.
124. Cardiovascular and renal toxicity of a nonionic radiographic contrast agent after cardiac catheterization: a prospective trial / C.J. Davidson, M. Hlatky, K.G. Morris et al. // Ann. Intern. Med.-1989.-Vol. 110.-P.119-124.
125. Chalmers, N. Comparasion of iodixanol and iohexol in renal impairment/N. Chalmers, R.W. Jackson//Brit. J. Radiol.-1999.-Vol.72.-P.701-703.
126. Chandra, M. Voiding and its disorders in children / M. Chandra // Monographs in Clinical Pediatrics.-Vol 10.- Amsterdam: Harwood Academic, 1998.-P.217-229.
127. Changes in intra-renal oxygenation as evaluated by BOLD MRI in a rat kidney model for radiocontrast nephropathy / P.V. Prasad, A. Priatna, K. Spokes, F.H. Epstein//J. Magn. Reson. Imaging.-2000.-Vol. 13.-P.744-747.
128. Changing trends in incidence and predictors of radiographic contrast nephropathy after percutaneous coronary intervention with use of fenoldopam / A.S. Kini, C.A. Mitre, M. Kamran et al. // Am. J. Cardiol.-2002.-Vol.89.-P.999-1002.
129. Chevalier, R.L. Effects of ureteral obstruction on renal growth / R.L. Chevalier// Semin. Nephroh-1995.-Vol.l5.-№4.-P.353-360.
130. Chevalier, R.L. Therapeutic approaches in obstructive uropathy / R.L. Chevalier, S. Klahr// Semin. Nephrol.-1998.-Vol.l8.-№6.-P.652-658.
131. Clinical and demographic factors associated with urinary tract infection in young febrile infants / J.J. Zorc, D.A. Levine, S.L. Platt et al. // Pediatr.-2005.-Vol.l 16.-№3.-P.644-648.
132. Clinical characteristics and outcome of hydronephrosis detected by prenatal ultrasonography / D.J. Lim, J.Y. Park, J.H. Kim et al. // J. Korean Med. Sci.-2003.-Vol. 18.-P.859-862.
133. Clinical course of prenatally detected primary vesicoureteral reflux / J.M. Penido Silva, E.A. Oliveira, J.S. Diniz et al. // Pediatr. Nephrol.-2006.-Vol.21.-P.86-91.
134. Clinical relevance and implications of antenatal hydronephrosis / J.A. Dudley, J.M. Haworth, M.E. McGraw et al. // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed.-1997.-Vol.76.-F.31-34.
135. Clinical Urography / ed. H.M. Pollack.- Philadelphia, Pa: WB Saunders and &, 2000.
136. Cochlin, D.L. Urinary tract / D.L. Cochlin // Diagnostic Ultrasound: A Logical Approach / eds. J.P. McGahan, B.B. Goldberg.- Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.-P.788-859.
137. Cohen, M.D. Safe use of imaging contrast agents in children / M.D. Cohen//J. Am. Coll. Radiol.-2009.-Vol.6.-№8.-P.576-581.
138. Combined static-dynamic MR urography for the simultaneous evaluation of morphology and function in urinary tract obstruction / W.K. Rohrschneider, J. Hoffend, K. Becker et al. // Pediatr. Radiol.-2000.-Vol.30.-№8.-P.511-522.
139. Comparative tolerability of contrast media used for coronary interventions / E. Esplugas, A. Cequier, J.A. Gomez-Hospital et al. // Drug. Saf.-2002.-Vol.25.-№15.-P. 1079-1098.
140. Comparison of MRI and renal cortical scintigraphy findings in childhood acute pyelonephritis: preliminary experience / A. Kovanlikaya, N. Oklcay, H. Cakmakci et al. //Eur. J. Radiol.-2004.-Vol.49.-P.76-S0.
141. Computed tomography evaluation of renal parenchymal volume in patients with chronic pyelonephritis and its relationship to glomerular filtration rate / R.C. D'Souza, C.J. Kotre, J.P. Owen et al. // Br. J. Radiol.-1995.-Vol.68.-P. 130-133.
142. Congenital unilateral hydronephros: A review of the impact of diuretic renography on clinical treatment / A. Eskild-Jensen, I. Gordon, A. Piepsz, J. Frnikiaer // J. Urol.-2005.-Vol.173.-№5.-P. 1471-1476.
143. Conservative treatment of uretero-pelvic junction obstruction in children with antenatal diagnosis of hydronephrosis: Lessons learned after 16 years of follow-u / B. Chertin, A. Pollack, D. Koulikov et al. //. Eur. Urol.-2006.-Vol.49.-№4.-P.734-738.
144. Contemporary imaging techniques for the diagnosis of renal artery stenosis / T. Leiner, M.W. de Haan, P.J. Nelemans et al. // Eur. Radiol.-2005 .-Vol. 15 .-P.2219-2229.
145. Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus, renal insufficiency, or both. A prospective controlled study / P.S.
146. Parfrey, S.M. Griffiths, B.J. Barrett et al. //N. Engl. J. Med.-1989.-Vol.320.-P. 143-149.
147. Contrast medium induced nephropathy: Animal experiments / H.S. Thomsen, K. Golman, L. Hemmingsen et al. // Front. Eur. Radiol.-1993.-Vol.9.-P.83-108.
148. Contrast nephropathy in azotemic diabetic patients undergoing coronary angiography / C.L. Manske, J.M. Sprafka, J.T. Strony et al. // Am. J. Med.-1990.-Vol.89.-№5.-P.615-620.
149. Contrast-media-induced nephrotoxicity: a consensus report. Contrast Media Safety Committee, European Society of Urogenital Radiology (ESUR) / S.K. Morcos, H.S. Thomsen, J.A. Webb // Eur. Radiol.-1999.-Vol.9.-№8.-P. 1602—1613.
150. Corot, C. In vitro comparison of the effects of contrast media on coagulation and platelet activation / C. Corot, N. Cronos, V. Sabattier // Blood CoaguL Fybrinolysis.-1996.-Vol.7.-P.602-608.
151. Correlation of renal ultrasonographic findings with inflammatory volume from dimercaptosuccinic acid renal scans in children with acute pyelonephritis / Y.T. Wang, N.T. Chiu, M.J. Chen et al. // J. Urol.-2005.-Vol. 173 .-P. 190-194.
152. Coulam, C.H. Measurement of renal volumes with contrast enhanced MRI / C.H. Coulam, D.M. Bouley, F.G. Sommer // J. Magn. Reson. Imaging.-2002.-Vol. 15.-P. 174-179.
153. Cox, C.D. Preventing contrast nephropathy: what is the best strategy? A review of the literature / C.D. Cox, J.P. Tsikouris // J. Clin. Pharmacol.-2004.-Vol.44.-P.327-337.
154. Cyclic voiding urosonography in detecting vesicoureteral reflux in children / G. Novljan, A. Kenig, R. Rus, R.B. Kenda // Pediatr. Nephrol.-2003.-Vol.l8.-P.992-995.
155. DeGrazia, E. Surgical or conservative treatment of congent hydronephrosis: Ten years' experience / E. DeGrazia, M. Castagnetti, M. Cimador // Minerva Pediatric.-2001 .-Vol.51 .-№4.-P.275-279.
156. Deyoe, L.A. New techniques of ultrasound and colour dopier in the prospective evaluation of acute renal obstruction. Do they replace the intravenous urogram? / L.A. Deyoe, J.J. Cronan, M.S. Breslaw // Abd. Imaging.-1995.-Vol.20.-P.58-63.
157. Dhillon, H.K. Prenatally diagnosed hydronephrosis: The Great Ormond Street experience / H.K. Dhillon // BJU Int.-1998.-Vol.81.-Suppl 2.-P.39-44.
158. Diagnosis of noncalcareous hydronephrosis: role of magnetic resonance urography and noncontrast computed tomography / A.A. Shokeir, T. El-Diasty, W. Eassa et al. //Urology.-2004.-Vol.63.-P.225-229.
159. Diagnostic tests for renal artery stenosis in patients suspected of having renovascular hypertension: a meta-analysis / G.B. Vasbinder, P.J. Nelemans, A.G. Kessels et al. //Ann. Intern. Med.-2001.-Vol.135.-P.401-411.
160. Diaz-Sandoval, L.J. Acetylcysteine to prevent angiography-related renal tissue injury (the APART trial) / L.J. Diaz-Sandoval, B.D. Kosowsky, D.W. Losordo // Am. Coll. CardioI.-2002.-Vol.89.-№3.-P.356-358.
161. Dick, P.T. Routine diagnostic imaging for childhood urinary tract infections: a systematic overview / P.T. Dick, W. Feldman // Dialisis.-1996.-Vol. 128.-№1 .-P. 15-22.
162. Different strategies for MRI measurements of renal cortical volume / K. Karstoft, A.B. Lodrup, T.H. Dissing et al. // J. Magn. Reson. Imaging.-2007.-Vol.26.-P. 1564-1571.
163. Dimercapto-succinic acid scintigraphy instead of voiding cystourethrography for infants with urinary tract infection Text. / S.
164. Hansson, M. Dhamey, O.Sigstrom et al. // J. Urol.-2004.-Vol. 172.-P. 1071-1074.
165. Does every patient with prenatal hydronephrosis need voiding cystourethrography? / E.B. Yerkes, M.C. Adams, J.C. Pope 4th, J.W. Brock 3rd//J. Urol.-1999.-Vol.162.-№3.-Pt.2.-P. 1218-1220.
166. Does post-angiographic hemodialysis reduce the risk of contrast medium nephropathy? / G. Sterner, B. Frennby, J. Kukus, U. Nyman // Scand. Urol. Nephrol.-2000.-Vol.34.-P.323-326.
167. Dynamic contrast-enhanced MR urography in the evaluation of pediatric hydronephrosis: part 1, functional assessment / R.A. Jones, K. Easley, S.B. Little et al. //AJR.-2005.-Vol.185.-P. 1598-1607.
168. Dynamic MR urography in urinary tract obstruction: implementation and preliminary results / C. Lefort, N. Marouteau-Pasquier, A.S. Pesquet et al. //Abdom. Imaging.-2006.-Vol.31.-P.232-240.
169. Early effects of contrast media on renal hemodynamics and tubular function in chronic renal failure / D. Russo, R. Minutolo, B. Cianciarus, et al. //J. Am. Soc. Nephrol.-1995.-Vol.6.-P.1451-1458.
170. Early renal medullary hypoxic injury from radiocontrast and indomethacin / S.N. Heyman, M. Brezis, F.H. Epstein et al. // Kidney Int.-1991 .-Vol.40.-P.632-642.
171. Ebel, K.D. Uroradiology in the fetus and newborn: diagnosis and Follow-up of congenital obstruction of the urinary tract / K.D. Ebel // Pediatr.Radiol.-1998.-Vol.28.-P.630-635.
172. Eddy, A.A. Molecular basis of renal fibrosis / A.A. Eddy // Pediatr. Nephrol.-2000,-Vol. 15 .-№3-4.-P.290-3 01.
173. Effect of dopamine on renal function after arteriography in patients with preexisting renal insufficiency /S.S. Hans, B.A. Hans, R. Dhillon et al. //Am. Surg.-1998.-Vol.34.-P. 1682-1688.
174. Effect of intravenous contrast media on proximal and distal tubular hydrostatic pressure in the rat kidney / J. Ueda, A. Nygren, P. Hansell, H.R. Ulfendahl // Acta Radiol.-1993.-Vol.34.-P.83-87.
175. Effects of contrast media and mannitol on renal renal medullary blood flow and aggregation in the rat kidney / P. Liss, A. Nygren, U. Olsson et al. // Kidney Int.-1996.-Vol.49.-P. 1268-1275.
176. Effects of dopamine and aminophylline on contrast-induced acute renal failure after coronary angioplasty in patients with preexisting renal insufficiency / A.S. Abizaid, C.E. Clark, G.S. Mintz et al. // Am. J. Cardiol.-1999.-Vol.83 .-P.260-263.
177. Effects of saline, mannitol, and furosemide on acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents / R. Solomon, C. Werner, D. Mann et al. //N. Engl. J. Med.-1994.-Vol.331.-№21.-P.1416-1420.
178. Effects of two dimeric iodinated contrast media on renal medullary blood perfusion and oxygenation in dogs / E. Lancelot, J.-P. Idee, C. Lacledere etal. //Invest. Radiol.-2002.-Vol.37.-P.368-375.
179. Elder, J.S. Antenatal hydronephrosis / J.S. Elder // Pediatr. Clin. N. Am.-1997.-Vol.44.-P. 1299-1321.
180. Elder, J.S. Imaging for vesicoureteral reflux: is there a better way? / J.S. Elder//J. Urol.-2005.-VoI.174.-P.7-8.
181. ET-A receptor antagonist BQ123 prevents radiocontrast media-induced renal medullary hypoxia / P. Liss, P.O. Carlsson, A. Nygren et al. // Acta Radiol.-2003.-Vol.44.-P. 111-117.
182. Evaluation of acute pyelonephritis with DMSA scans in children presenting after the age of 5 years / N. Ataei, A. Madani, R. Habibi, M. Khorasani //Pediatr. Nephrol.-2005.-Vol.20.-P. 1439-1444.
183. Evaluation of renal function with delayed CT after injection of nonionic monomelic and dimeric contrast media in healthy volunteers / J.A. Jakobsen, L. Bjorg, D.T. Kristoffersen et al. // Radiology.-1992.-Vol. 182.-P.419-424.
184. Exacerbation of radiocontrast nephrotoxicity by endothelin receptor antagonism / A. Wang, T. Holcslaw, T.M. Bashore et al. // Kidney Int.-2000.-Vol.57.-P. 1675-1680.
185. Exacerbation of radiocontrast nephrotoxicity by endothelin receptor antagonism / A. Wang, T. Holcslaw, T.M. Bashore et al. //Kidney Int.-2000.-Vol.57.-P. 1675-1680.
186. Expression of endothelin in human mesangial cells: modulation of extracellular matrix synthesis / L. Diez-Marques, R. Ortega-Velazquez, C. Langa et al. // Biochim Biophys Acta.-2002.-Vol.21.-№l.-P.36-44.
187. Faust, W.C. Incidence of post-pyelonephritic renal scarring: a metaanalysis of the dimercapto-succinic acid literature / W.C. Faust, M. Diaz, H.G. Pohl // J. Urol.-2009.-Vol. 181 .-№1 .-P.290-297.
188. Fefer, S. Prenatal hydronephrosis / S. Fefer, P. Ellsworth // Pediatr. Clin. N. Am.-2006.-Vol.53.-P.429-447.
189. Fenoldopam mesylate blocks reductions in renal plasma flow after radiocontrast dye infusion: a pilot trial in the prevention of contrast nephropathy / J.A. Tumlin, A. Wang, P.T. Murray, V.S. Mathur // Am. Heart. J.-2002.-Vol. 143.-P.894-903.
190. Fenoldopam mesylate for the prevention of contrast-induced nephropathy: a randomized controlled trial / G. Stone, P. McCullough, J. Tumlin et al. // JAMA.-2003.-Vol.290.-P.2284-2291.
191. Fembach, S.K. Ultrasound grading of hydronephrosis: introduction to the system used by the Society for Fetal Urology / S.K. Fernbach, M. Maizels, J.J. Conway // Pediatr. Radiol.-1993.-Vol.23.-P.478-480.
192. Fetal vesicoureteral reflux: outcome following conservative postnatal management / D.M. Burge, M.D. Griffiths, P.S. Malone, J.D. Atwell // J. Urol.-1992.-Vol. 148.-P. 1743-1745.
193. Gandy, S.J. A clinical MRI investigation of the relationship between kidney volume measurements and renal function in patients with renovascular disease / S.J. Gandy, K. Armogoum, R.S. Nicholas // Br. J. Radiol.-2007.-Vol.80.-P. 12—20.
194. Gargollo, P.C. Therapy insight: What nephrologists need to know about primary vesicoureteral reflux / P.C. Gargollo, D.A. Diamond // Nat. Clin. Pract. Nephrol.-2007.-№3.-P.551-563.
195. Giorgi, L.J. Febrile urinary tract infections in infants: renal ultrasound remains necessary / L.J. Giorgi, G. Bratslavsky, B.A. Kogan // J. Urol.-2005 .-Vol. 173 ,-№2.-P.568-570.
196. Gleeson, F.V. Imaging in urinary tract infection / F.V. Gleeson, I. Gordon // Arch. Dis. Child.-1991.-Vol.66.-№l 1.-P.1282-1283.
197. Gleeson, T. Contrast-Induced Nephropathy / T. Gleeson, S. Bulugahapitiya// Am. J. Roentgenol.-2004.-Vol.l83.-№6.-P.1673-1689.
198. Glomerular volume and renal histology in obese and non-obese living kidney donors / D.J. Rea, J.K. Heimbach, J.P. Grande et al. // Kidney Int.-2006.-Vol.70.-P. 163 6-1641.
199. Godley, M.L. The relationship between early renal status, and the resolution of vesico-ureteric reflux and bladder function at 16 months / M.L. Godley, D. Desai, C.IC. Yeung // BJU Int.-2001 .-Vol.87.-№6.-P.457-462.
200. Goldenberg, I. Nephropathy induced by contrast media: pathogenesis, risk factors and preventive strategies / Goldenberg I., Matetzky S. // CMAJ.-2005.-Vol.24.-№11.-P.172.
201. Gouyon, J.B. Theophylline prevents the hypoxemia-induced renal hemodynamic changes in rabbits / J.B. Gouyon, J.P. Guignard // Kidney Int.-1988.-Vol.33.-P. 1078-1083.
202. Grattan-Smith, J.D. MR urography in children / J.D.Grattan-Smith, R.A. Jones // Pediatr. Radiol.-2006.-Vol.36.-№1 l.-P.l 119-1132.
203. Guidelines for 99mTc-DMSA scintigraphy in children / A. Piepsz, P. Colarinha, I. Gordon et al. // Eur. J. Nucl. Med.-2001.-Vol.28.-BP.37-BP.41
204. Guidelines for direct radionuclide cystography in children / J. Fettich, P. Colarinha, S. Fischer et al. // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging.-2003.-Vol.30.-B39-B44.
205. Guidelines for indirect radionuclide cystography /1. Gordon, P. Colarinha, J. Fettich et al. // Eur. J. Nucl. Med.-2001.-Vol.28.-BP.16-BP.20.
206. Guidelines for standard and diuretic renography in children /1. Gordon, P. Colarinha, J. Fettich et al. // Eur. J. Nucl. Med.-2001.-Vol.28.-BP.21-BP.30.
207. Gunn, T.R. Antenatal diagnosis of urinary tract abnormalities by ultrasonography after 28 weeks' gestation: incidence and outcome / T.R. Gunn, J.D. Mora, P. Pease // Am. J. Obstet. Gynecol.-1995.-Vol.172.-P.479 -486.
208. Gupta, S. Ultrasound-guided percutaneous nephrostomy in non-dilated pericaliceal system / S. Gupta, M. Gulati, S. Suri // Inc. J. Clin. Ultrasound.-1998.-Vol.26.-P. 177-179.
209. Harding, L J. Antenatal minimal hydronephrosis: is its follow up an unnecessary cause of concern? / L J. Harding, P.S. Malone, D.G. Wellesley // Prenat. Diagn.-1999.-Vol.l9.-№8.-P.701-705.
210. Hayden, C.K. Pediatric Ultrasonography / C.K. Hayden, L.E. Swischuk.- Baltimore, Md: Williams & Wilkins, 1987.
211. Helin, I. Prenatal diagnosis of urinary tract abnormalities by ultrasound /1. Helin, P.H. Person // Pediatrics.-1986.-Vol.78.-№5.-P.879-882.
212. Hellerstein, S. Urinary tract infections. Old and new concepts / S. Hellerstein // Pediatr. Clin. North. Am.-1995.-Vol.42.-№6.-P. 1433-1457.
213. Heyman, S.N. Pathophysiology of radiocontrast nephropathy: a role for medullary hypoxia / S.N. Heyman, J. Reichman, M. Brezis // Invest. Radiol.-1999.-Vol.34.-P.685-691.
214. Heyman, S.N. Radiocontrast nephropathy: a paradigm for the synergism between toxic and hypoxic insults in the kidney / S.N. Heyman, S. Rosen, M. Brezis // Exp. Nephrol.-1994.-№2.-P. 153-157.
215. Heyman, S'.N. Regional alterations in renal haemodynamics and oxygenation: a role in contrast medium-induced nephropathy / S.N. Heyman, C. Rosenberger, S. Rosen // Nephrol. Dial. Transplant.-2005.-Vol.20.-Suppl l.-i6-ll.
216. Hoberman, A. Urinary tract infections in young febrile children / A. Hoberman, E.R. Wald // Pediatr. Infect. Dis. J.-1997.-Vol.l6.-№i.-P.i 1-17.
217. Hubbard, A.M. Ultrafast fetal MRI and prenatal diagnosis / A.M. Hubbard// Semin. Pediatr. Surg.-2003.-Vol.l2.-№3.-P.143-153.
218. Hube,r W. Effect of theophylline on contrast material-induced nephropathy in patients with chronic renal insufficiency: controlled, randomized, double-blinded study / W. Huber, K. Ilgmann, M. Page // Radiology.-2002.-Vol.223.-P.772-779.
219. Ilyas, M. Age-related radiological imaging in children with acute pyelonephritis / M. Ilyas, S.T. Mastin, G.A. Richard // Pediatr. Nephrol.-2002.-Vol. 17.-P.30-34.
220. Imaging Children / ed. H. Carty.-2nd eds.- Edinburgh: Elsevier Churchill Livingstone,2005.-2480 p.
221. Imaging in Pediatric Urinary Tract Infection: A 9-Year Local Experience / W.H. Luk, Y.H. Woo, A.W. San Au-Yeung, J.C. Sang // AJR.-2009.-Vol.192.-P. 1253-1260.
222. Imaging of the Pediatric Urinary Tract / Slovis T.L., Sty J.R., Haller J.O.-Philadelphia, Pa: WB Saunders and &, 1989.
223. Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young children / A. Hoberman, M. Charron, R.W. Hickey et al. // N. Engl. J. Med.-2003.-Vol.348.-P. 195-202.
224. Impact of magnetic resonance urography on preoperative diagnostic workup in children affected by hydronephrosis: Should IVU be replaced? / S. Leppert, S. Nadalin, E. Schirg et al. // J. Pediatr. Surg.-2002.-Vol.37.-№10.-P. 1441-1445.
225. In vitro measurement of kidney size: Comparison of ultrasonography and MRI / J. Bakker, M. Olree, R. Kaatee et al. // Ultrasound Med. Biol.-1998.-Vol.24.-P.683-688.
226. Increased echogenicity as a predictor of poor renal function in children grade 3 or 4 hydronephrosis / T. Chi, V.A. Feldstein, H.T. Nguyen // J. Urol.-2006.-Vol.l75.-№5.-P.1898-1901.
227. Indirect voiding urosonography for detecting vesicoureteral reflux in children / M. Kopac, A. Kenig, D. Kljucevsek, R.B. Kenda // Pediatr. Nephrol.-2005.-Vol.20.-P. 1285-1287.
228. Influence of allograft size to recipient body-weight ratio on the long-term outcome of renal transplantation / M.L. Nicholson, D.C. Windmill, T. Horsburgh, K.P. Harris //Br. J. Surg.-2000.-Vol.87.-P.314-319.
229. Injection of low and iso-osmolar contrast media decreases oxygen tension in the renal medulla / P. Liss, A. Nygren, U. Erikson, H.R. Ulfendahl // Kidney Int.-1998.-Vol.53.-P.698-702.
230. International system of radiographic grading of vesicoureteric reflux. International Reflux Study in Children / R.L. Lebowitz, H. Olbing, K.V. Parkkulainen et al. //Pediatr. Radiol.-1985.-Vol.l5.-P.105-109.
231. Iodinated contrast media decrease renomedullary blood flow. A possible cause of contrast media-induced nephropathy / P. Liss, P. Hansell, P.O. Carlsson et al. // Adv. Exp. Med. Biol.-2009.-Vol.645.-P.213-218.
232. Ioxaglate-induced light and electron microscopic alterations in the renal proximal tubular epithelium of rats / R. Battenfeld, A.R. Khater, W. Drommer et al. // Invest. Radiol.-199l.-Vol.26.-P.35-39.
233. Is kidney length a good predictor of kidney volume? / V. Thakur, T. Watkins, K. McCarthy et al. // Am. J. Med. Sci.-1997.-Vol.313.-P.85-89.
234. Ismaili, K. Results of systematic voiding cystourethrography in infants with antenatally diagnosed renal pelvis dilatation / K. Ismaili, F.E. Avni, M. Hall //J. Pediatr.-2002.-Vol.l4.-P.21-24.
235. Kappel, J. Nephrology: 3. Safe drug prescribing for patients with renal insufficiency / J. Kappel, P. Calissi // Can. Med. Assoc. J.-2002.-Vol.l66.-P.473-477.
236. Katzberg, R.W. Urography into the 21st century: new contrast media, renal handling, imaging characteristics, and nephrotoxicity / R.W. Katzberg // Radiology.-1997.-Vol.204.-P.297-312.
237. Khosla, S. Renal artery stenosis: a review of therapeutic options I S. Khosla // Minerva Cardioangiol.-2005.-Vol.53.-P.79-91.
238. Kidney dimensions at sonography: Correlation with age, sex, and habitus in 665 adult volunteers / S.A. Emamian, M.B. Nielsen, J.F. Pedersen, L. Yite //AJR Am. J. Roentgenol.-1993.-Vol.l60.-P.83-86.
239. Klahr, S. Obstructive nephropathy / S. Kiahr // Kidney Int.-l998.-Vol.54.-P.286-300.
240. Koff, S.A. Neonatal management of unilateral hydronephrosis. Role for delayed intervention / S.A. Koff// Urol. Clin. North. Am.-1998.-Vol.25.-№ 2.-P.181-186.
241. Kolonko, A. Contrast-associated nephropathy: old clinical problem and new therapeutic perspectives / A. Kolonko, A. Wiecek // Nephrol. Dial. Transplant.-1998.-Vol. 13.-P.803-806.
242. Laurin, S. Percutaneus nephrostomy in infats and children / S. Laurin, S. Sandstrom, H. Ivarsson // Acad. Radiol.-2000.-Vol.7.-№7.-P.526-529.
243. Lebowitz, R.L. The detection and characterization of vesicoureteral reflux in the child / R.L. Lebowitz // J. Urol.-1992.-Vol.l48.-P.1640-1642.
244. Lerman, L.O. The development of x-ray imaging to study renal function / L.O. Lerman, M. Roadriguez-Porcel, J. Carlos Romero // Kidney Int.-1999.-Vol.55 .-P.400-416.
245. Levy, E.M. The effect of acute renal failure on mortality: a cohort analysis / E.M. Levy, C.M. Viscoli, R.I. Horwitz // JAMA.-1996.-Vol.275.-P.1489-1494.
246. Lidefelt, K.J. Is screening for vesicoureteral reflux mandatory in infants with antenatal renal pelvis dilatation? / K.J. Lidefelt, S. Ek, L. Mihocsa // Acta Paediati-.-2006.-Vol.95.-P. 1653-1656.
247. Limitation of creatinine as a filtration marker in glomerulopathic patients / O. Shemesh, H. Golbetz, J.P. Kriss, B.D. Myers // Kidney Int.-1985.-Vol.28.-P.830-838.
248. Losartan renography for the detection of renal artery stenosis: comparison with captopril renography and evaluation of dose and timing / E.C. Gunay, M.H. Ozturk, E.L. Ergun et al. // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging.-2005.-Vol.32.-P. 1064-1074.
249. Maddox, T.G. Adverse reactions to contrast material: recognition, prevention, and treatment / T.G. Maddox // Am. Fam. Physician.-2002.-Vol.66.-P. 1229-1234.
250. Magnetic resonance voiding cystography in the diagnosis of vesicoureteral reflux: comparative study with voiding cystourethrography / S.K. Lee, Y. Chang, N.H. Park et al. // J. Magn. Reson. Imaging.-2005.-Vol.21.-P .406-414.
251. Main results of the first comparative clinical studes on Visipaque / B.H. Grynne, J.D. Nossen, B. Bolstad, K.W. Borch // Acta Radiol.-1995.-Vol.36.-P.265-270.
252. Manjunath, G. Estimating the glomerular filtration rate: Dos and don'ts for assessing kidney function / G. Manjunath, M.J. Sarnak, A.S. Levey // Postgrad. Med.-2001.-Vol.110.-P.55-62.
253. McAlister, W.H. Complications associated with cystography in children / W.H. McAlister, A. Cacciarelli, G.D. Shackelford // Radiology.-1974.-Vol. Ill .-P. 167-172.
254. McCarthy, C. Multiple myeloma and contrast media / C. McCarthy, J. Becker // Radiology.-1992.-Vol. 183.-P.519-521.
255. McDougal, W.S. Obstructive uropathy / W.S. McDougal, W.S Jr.Kerr // Curr. Opin. Urol.-1999.-Vol.9.-№2.-P. 107-109.
256. Mechanisms of big endothelin-1 -induced diuresis and natriuresis: role of ET(B) receptors / A. Hoffman, Z.A. Abassi, S. Brodsky et al. // Hypertension.-2000.-Vol.35.-P.732-739.
257. Medical versus surgical treatment of primary vesicoureteral reflux: report of the International Reflux Study Committee // Pediatr.-1981.-Vol.67.-P.392 -400.
258. Mild hydronephrosis in newborns and infants: can ultrasound predict the presence of vesicoureteral reflux / T. Berrocal, I. Pinilla, J. Gutiérrez et al. //Pediatr. Nephrol.-2007.-Vol.22.-P.91-96.
259. Mild renal insufficiency is associated with angiographic coronary artery disease in women / Reis S.E., Olson M.B., Fried L. et al. // Circulation.-2002.-Vol.l05.-P.2826-2829.
260. Mild renal pelvic dilatation is not predictive of vesicoureteral reflux in children / M.S. Davey, J.M. Zerin, C. Reilly, W.T. Ambrosius // Pediatr. Radiol.-l 997.-Vol.27.-P.908-911.
261. Molina, E. The renal functional reserve in health and renal in school aged children / E. Molina, J. Herrera, B.R. Iturbe // Kidney Int.-1988.-Vol.34.-P.809-816.
262. Moorthy ,1. Ultrasonography in the evaluation of renal scarring using DMSA scan as the gold standard /1. Moorthy, D. Wheat, I. Gordon // Pediat.r Nephrol.-2004.-Vol. 19.-№2.-P. 153-156.
263. Morcos, S.K. Contrast media-induced nephrotoxicity: questions and answers/ S.K. Morcos // Br. J. Radiol.-1998.-Vol.71.-P.357-365.
264. Morcos, S.K. Prevention of contrast media nephrotoxicity the stoiy so far / S.K. Morcos // Clin. Radiol.-2004.-Vol.59.-P.381-389.
265. Morphologic and functional magnetic resonance imaging of renal artery stenosis: A multi-reader tricenter study / S.O. Schoenberg, M.V. Knopp, F. Londy et al. // J. Am. Soc. Nephrol.-2002.-Vol.l.-P.158-169.
266. Moslehi, J. Posterior urethral valves presented at birth despite normal prenatal ultrasound scans / J. Moslehi, C.D. Herndon, P.H. McKenna // Urology.-2001.-Vol. 157.-P.1178.
267. MR urography: the future gold standard in paediatric urogenital imaging? / A. Borthne, T. Nordshus, T. Reiseter et al. // Pediatric Radiology.-1999 .-Vol.29.-№9.-P.694-701.
268. Murphy, M.E. Influence of contrast media on the response of rat renal arteries to endothelin and nitric oxide: influence of contrast media / M.E. Murphy, M.E. Tublin, S. Li // Invest. Radiol.-1998.-Vol.33.-P.356-365.
269. Murphy, S.W. Contrast nephropathy / S.W. Murphy, B.J. Barrett, P.S. Parfrey // J. Am. Soc. Nephrol.-2000.-Vol.l 1.-P. 177-182.
270. N-acetyl-cysteine (NAC) is a potent peripheral vasodilator / A. Jones, W. Haynes, A.J. MacGilchrist et al. // Gut.-1994.-Vol.35.-Suppl.5.-S.10.
271. N-acetylcysteine ameliorates ischemic renal failure / A.A. Weinbroum, V. Reduck, R. Ben-Abraham, E. Karchevski // Am. J. Physiol.-1997.-Vol.272.-F292-F298.
272. Najmaldin, A. Fetal vesicoureteral reflux / A. Najmaldin, D.M. Burge, J.D. Atwell //Br. J. Urol.-1990.-Vol.65.-P.403-406.
273. Nash, K. Hospital-acquired renal insufficiency Text. / K. Nash, A. Hafeez, S. Hou // Am. J. Kidney Dis.-2002.-Vol.39.-P.930-936.
274. Natural history of fetal hydronephrosis diagnosed on mid-trimester ultrasound / S. Sairam, A. Al-Habib, S. Sasson, B. Thilaganathan // Ultrasound Obstet Gynecol.-2001.-Vol. 17.-P. 191-196.
275. Nephrotoxic effects in high-risk patients undergoing angiography / P. Aspelin, P. Aubry, S.G. Fransson et al. //N. Engl. J. Med.-2003.-Vol.348.-№6.-P.491^99.
276. Nephrotoxic risks of renal angiography: contrast media-associated nephrotoxicity and atheroembolism — a critical review / M. Rudnick, J. Berns, R. Cohen, S. Goldfarb // Am. J. Kidney. Dis.-1994.-Vol.24.-P.713-727.
277. Nephrotoxicity from contrast media: attenuation with theophylline / R.E. Katholi, G.J. Taylor, W.P. McCann et al. //Radiology.-1995.-Vol. 195.-P. 17-22.
278. Nephrotoxicity of high-osmolality versus low-osmolality contrast media: randomized clinical trial / R.D. Moore, E.P. Steinberg, N.R. Power et al. // Radiology.-1992.-Vol. 182.-P.649-655.
279. Nephrotoxicity of ionic and non-ionic contrast media in 1196 patients: a randomized trial Text. / M.R. Rudnick, S. Goldfarb, L. Wexler [et al.] // Kidney Int.-1995.-Vol.47.-P.254-261.
280. New renal scars in children with severe VUR: a 10-year study of randomized treatment / H. Olbing, J.M. Smellie, U. Jodal, H. Lax // Pediatr. NephroL-2003 .-Vol. 18.-P. 1128-1131.
281. Nitrendipine and nephrotoxicity of non-ionic contrast media: a randomized controlled clinical trial / M. Wilfling, D. Kampf, M.S. Jim, W. Junge // J. Am. Soc. Nephrol.-1991.-Vol.3.-P.671-679.
282. Nitric oxide and prostanoids protect the renal outer medulla from radiocontrast toxicity in the rat / Y. Agmon, H. Peleg, Z. Greenfeld et al. // J. Clin. Invest.-1994.-Vol.94.-P. 1069-1075.
283. Nonoliguric acute renal failure / R.J. Anderson, S.L. Linas, A.S. Berns et al. //N. Engl. J. Med.-1977.-Vol.296.-P.l 134-1138.
284. Normal dimercaptosuccinic acid scintigraphy makes voiding cystourethrography unnecessary after urinary tract infection /1. Preda, U. Jodal, R. Sixt et al. // J. Pediatr.-2007.-Vol.l51.-№6.-P.581-584.
285. Normal Values for Renal Length and Volume as Measured by Magnetic Resonance Imaging / B. Cheong, R. Muthupillai, M.F. Rubin, S.D. Flamm // Clin. J. Am. Soc. Nephrol.-2007.-№2.-P.38-45.
286. Norman, J.T. Hypoxia promotes fibrogenesis in human renal fibroblast / J.T. Norman, I.M. Clark, P.L. Garcia // Kidney Int.-2000.-Vol.58.-№6.-P.2351-2366.
287. Nyengaard, J.R. Stereologic methods and their application in kidney research / J.R. Nyengaard // J. Am. Soc. Nephrol.-1999.-Vol.l0.-P.l 1001123.
288. Obstructive Uropathy: An Important Cause of Chronic Renal Failure in Children / K.S. Roth, H.P. Koo, S.E. Spottswood, J.C. Chan // Clin. Pediatr. (Phila).-2002.-Vol.41 .-P.309-314.
289. Oldroyd, S.D. Bosentan: an orally active endothelin antagonist — effect on renal response to contrast media / S.D. Oldroyd, J.L. Haylor, S.K. Morcos // Radiology.-1995.-Vol. 19.-P.661 -665.
290. Oligonephronic renal hypoplasia / M. Broyer, B. Soto, M.F. Gagnadoux et al. // Adv. Nephrol.-1997.-Vol.26.-P.47-63.
291. Oral acetylcysteine does not protect renal function from moderate to high doses of intravenous radiographic contrast / F. Boccalandro, M. Amhad, R.W. Smalling, S. Sdringola // Cat. Cardiovasc Int.-2003.-Vol.58.-P.336-341.
292. Outcome of apparent ureteropelvic junction obstruction identified by investigation of fetal hydronephrosis / G.T. Apocalypse, E.A. Oliveira, E.A. Rabelo et al. // Int. Urol. Nephrol.-2003.-Vol.35.-P.441-448.
293. Oxidant mechanisms in toxic acute renal failure / R. Baliga, N. Ueda, P.D. Walker, S.V. Shah//Am. J. Kidney Dis.-1997.-Vol.29.-P.465-477.
294. Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closely associated with vesicoureteric reflux / C. Polito, P.F. Rambaldi, G. Signoriello et al. // Pediatr. Nephrol.-2006.-Vol.21.-P.521-526.
295. Perrone, R. Imaging progression in polycystic kidney disease / R. Perrone //N. Engl. J. Med.-2006.-Vol.354.-№20.-P. 2181-2183.
296. Piepsz, A. Pediatric applications of renal nuclear medicine / A. Piepsz, H.R. Ham // Semin. Nucl. Med.-2006.-Vol.36.-P. 16-35.
297. Poor long-term survival after coronary angiography in patients with renal insufficiency / B.R. Hemmelgarn, W.A. Ghali, H. Quan et al. // Am. J. Kidney Dis.-2001.-Vol.37.-P.64-72.
298. Potential role of angiotensin receptor antagonists in renal protection / K. Hayashi, H. Matsuda, M. Honda, T. Saruta //Nippon Rinsho.-1999.-Vol.57.-№5.-P.l 164-1167.
299. Practice parameter: the diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. American
300. Academy of Pediatrics. Committee on Quality Improvement. Subcommittee on Urinary Tract Infection // Pediatrics.- 1999.-Vol.l03.-P.843-852.
301. Prenatal diagnosis and management of mild fetal pyelectasis: implications for neonatal, outcome and follow-up / M. Signorelli, V. Cerri, F. Taddei et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.-2005.-Vol.l 18.1. P.154-159.
302. Prenatal failure to visualize kidneys: a spectrum of disease / M. Latini, M.R. Curtis, M. Cendron et al. //Urology.-1998.-Vol.52.-P.306-311.
303. Prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial / G.J. Merten, W.P. Burgess, L.V. Gray et al. // JAMA.-2004.-Vol.291.-P.2328-2334.
304. Prevention of contrast-media-associated nephropathy: randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty / C. Muller, G. Buerkle, H. Buettner et al. // Arch. Intern. Med.-2002.-Vol.l62.-P.329-336.
305. Prevention of radiocontrast-media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine: a prospective randomised clinical trial / H.H. Neumayer, W. Junge, A. Kufner, A. Wening // Nephrol. Dial. Transplant.-1989.-Vol.4.-P. 1030-1036.
306. Prevention of radiographic-contrast-agent-induced reductions in renal function by acetylcysteine. / M. Tepel, M. van der Giet, C. Schwarzfeld et al.] //N. Engl. J. Med.-2000.-Vol.343.-P. 180-184.
307. Primary vesicoureteric reflux as a predictor of renal damage in children hospitalized with urinary tract infection: a systematic review andmeta-analysis /1. Gordon, M. Barkovics, S. Pindoria et al. I I J. Am. Soc. Nephrol.-2003.-Vol. 14.-P.739-744.
308. Procedure guideline for radionuclide cystography in children. Society of Nuclear Medicine / G.A. Mandell, D.F. Eggli, D.L. Gilday et al. // J. Nucl. Med.-l997.-Vol.38.-P. 1650-1654.
309. Procedure guideline for renal cortical scintigraphy in children. Society of Nuclear Medicine / G.A. Mandell, D.F. Eggli, D.L. Gilday et al. // J. Nucl. Med.-1997.-Vol.38.-P. 1644-1646.
310. Prophylactic hemodialysis after radiocontrast media in patients with renal insufficiency is potentially harmful / B. Vogt, P. Ferrari, C. Schonholzer et al. // Am. J. Med.-2001.-Vol.111.-P.692-698.
311. Prospective randomized study of N-acety Icy steine, fenoldopam, and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy / S. Allaqaband, R. Tumuluri, A.M. Malik et al. // Cathet Cardiovasc. Int.-2002.-Vol.57.-P.279-283.
312. Prospective study of atrial natriuretic peptide for the prevention of radiocontrast-induced nephropathy / B.R. Kurnik, R.L. Allgren, F.C. Genter etal. //Am. J. KidneyDis.-1998.-Vol.31.-№4.-P.674-680.
313. Prostaglandin El: a new agent for the prevention of renal dysfunction in high risk patients caused by radiocontrast media? / J.A. Koch, J. Plum, B. Grabensee etal. //Nephrol. Dial. Transplant.-2000.-Vol.l5.-P.43-49.
314. Quantitative analysis of 99mTc-DMSA during acute pyelonephritis for prediction of long-term renal scarring / A. Hitzel, A. Liard, J.N. Dacher et al. // J. Nucl. Med.-2004.-Vol.45.-P.285-289.
315. Quantitative ultrasound renal parenchymal area con-elates with renal volume and identifies reflux nephropathy / I.Y. Wong, H.L. Copp, C.J. Clark et al. // J. Urol. 2009.-Vol.l82.-№4.-Suppl.-P. 1683-1687.
316. Radiation risk to children from computed tomography / A.S. Brody, D.P. Frush, W. Huda et al. //Pediatrics.-2007.-Vol.l20.-P.677-682.
317. Radiocontrast agents induce endothelin release in vivo and in vitro / S.N. Heyman, B.A. Clark, N. Kaiser et al. // J. Am. Soc. Nephrol.-1992.-Vol.3.-P.58-65.
318. Radiocontrast-induced'DNA fragmentation of renal tubular cells in vitro: role of hypertonicity /1. Hizoh, J. Strater, C.S. Schick et al. // Nephrol. Dial. Transplant.-1998.-Vol.13.-P.911-918.
319. Radionuclide Investigations of the Urinary Tract in the Era of Multimodality Imaging / A. Boubaker, J.O. Prior, J.-Y. Meuwly, A. Bischof-Delaloye // J. Nucl. Med.-2006.-Vol.47.-№11.-P.1819-1836.
320. Randomised prospective study on renal effects of two different contrast media in humans: protective role of a calcium channel blocker / D. Russo, A. Testa, L. Delia Volpe, G. Sansone // Nephron.- 1990.-Vol.55.-P.254-257.
321. Ranjiv, M. Antenatal hydronephrosis current evaluation and management / M. Ranjiv // Indian. J. Urol.-2006.-Vol.22.-P.10-14.
322. Rapid MR imaging detection of renal cysts: age-based standards / A.B. Nascimento, D.G. Mitchell, X.M. Zhang et al. // Radiology.-2001.-Vol.22 l.-№3.-P.628-32.
323. Reduced incidence of radiocontrast-induced nephropathy in ICU patients under theophylline prophylaxis: a prospective comparison to series of patients at similar risk / W. Huber, B. Jeschke, M. Page et al. // Int. Care Med.-2001.-Vol.27.-P. 1200-1209.
324. Reference values for cystatin C serum concentrations in children I A. Bokenkamp, M. Domanetzki, R. Zinck et al. // Pediatr. Nephrol.-1998.-Vol.l2.-№2.-P. 125-129.
325. Renal colic: comparison of spiral CT, US and IVU in the detection of ureteral calculi / S. Yilmaz, T. Sindel, G. Arslan et al. // Eur. Radiol.-1998.-Vol.8.-№2.-P.212-217.
326. Renal disease: Value of functional magnetic resonance imaging with flow and perfusion measurements / H.J. Michaely, S.O. Schoenberg, C. Ittrich et al. // Invest. Radiol.-2004.-Vol.l 1.-P.698-705.
327. Renal effects of radiocontrast agents in rats: a new model of acute renal failure / G. Deray, M. Dubois, F. Martinez et al. // Am. J. Nephrol.-I990.-Vol.l0.-P.507-513.
328. Renal function reserve in children / P. Anastasio, D. Santoro, L. Spitali et al. // Semin. Nephrol.-1995.-Vol.15.-P.454-462.
329. Renal function reserve in children with and without renal disease / N.G. De Santo, G. Capasso, P. Anastasio et al. //Nephron.-1991.-Vol.59.-P.l-6.
330. Renal pelvis volume during diuresis in children with hydronephrosis: implications for diagnosing obstruction with diuretic renography / S.A. Koff, L. Binkovitz, B. Coley, V.R. Jayanthi // J. Urol.-2005.-Vol. 174.-P.303-307.
331. Renal scarring following reflux and nonreflux pyelonephritis in children: evaluation with 99mtechnetium-dimercaptosuccinic acid scintigraphy / H.G. Rushton, M. Majd, B. Jantausch et al. // J. Urol.-1992.-Vol.147.-P. 1327-1332.
332. Renal ultrasound has led to earlier detection and repair of ureteropelvic junction obstruction / S.A. Capello, B.A. Kogan, L.J. Jr. Giorgi, R.P. Jr. Kaufman // J. Urol.-2005.-Vol.l74.-№4.-P.1425-1428.
333. Renal volume measurements: accuracy and repeatability of US compared with that of MR imaging / J. Bakker, M. Olree, R. Kaatee et al. //Radiology.-1999.-Vol.211.-P.623-628.
334. Restriction of use of creatinine clearance for measurement of renal function reserve / M. Laville, A. Hadj-Aissa, N. Pozet et al. // Nephron.-1989.-Vol.51.-P.233-236.
335. Rezkalla, S.H. Contrast Nephropathy / S.H. Rezkalla // Clin. Med.-2003.-Vol. 1 .-№4.-P.301-304.
336. Riccabona, M. Paediatric magnetic resonance urography: just fancy images or a new important diagnostic tool? New developments in urologic imaging/M. Riccabona//Curr. Opin. Urol.-2007.-Vol.l7.-№l.-P.48-55.
337. Rihal, C.S. Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention / C.S. Rihal, S.C. Textor, D.E. Grill // Circulation.-2002.-Vol.l05.-P.2259-2264.
338. Role of ultrasound in medical management of patients with renal stone disease / T.J. Vrtiska, R.R. Hattery, B.F. King et al. // Urol. Radiol.-1992.-Vol.l4.-№3.-P.131-138.
339. Ronnefarth, G. Nephrocalcinosis in children: a retrospective survey. Members of the Arbeitsgemeinschaft fur pädiatrische Nephrologie / G. Ronnefarth, J. Misselwitz // Pediatr. Nephrol.-2000.-VoU 4.-№l 0-11.1. P.1016-1021.
340. Rooks, J. Extrinsic ureteropelvic junction obstruction from a crossing renal vessel: demography and imaging / J. Rooks, R.L. Lebowitz // Pediatr. Radiol.-2001 .-Vol.31 .-№2.-P. 120-124.
341. Rushton, H.G. Commentary on clinical relevance of 99mTc-DMSA scintigraphy / H.G. Rushton // J. Urol.-1994.-Vol.l52.-P.1068-1069.
342. Safety of gadolinium contrast angiography in patients with chronic renal insufficiency / A.D. Sam 2nd, M.D. Morasch, J. Collins et al. // J. Vase. Surg.-2003.-Vol.38.-P.313-318.
343. Safirstein, R. Acetylcysteine and nephrotoxic effects of radiographic contrast agents: a new use for an old drug / R. Safirstein, L. Andrade, J.M. Vieira//N. Engl. J. Med.-2000.-Vol.343.-P.210-212.
344. Schwartz, G.J. Glomerular filtration rate measurement and estimation in chronic kidney disease / G.J. Schwartz, S.L. Furth // Pediatr. Nephrol.-2007.-Vol.22.-P. 1839-1848.
345. Screening tests for renal artery stenosis: a case-series from an Australian tertiary referral centre / G. Paven, R. Waugh, J. Nicholson et al.. //Nephrology (Carlton).-2006.-Vol.ll.-P.68-72.
346. Senitko, M. An update on renovascular hypertension / M. Senitko, A.Z. Fenves // Curr. Cardiol. Rep.-2005.-Vol.7.-P.405-411.
347. Sensitivity of CT scout radiography and abdominal radiography for revealing ureteral calculi on helical CT: implications for radiologic follow-up / Z. Assi, J.F. Piatt, I.R. Francis et al. // Am. J. Roentgenol.-2000.-Vol.l75.-№2.-P.333-337.
348. Severity of renal vascular disease predicts mortality in patients undergoing coronary angiography / P.J. Conlon, M.A. Little, K. Pieper, D.B. Mark // Kidney Int.-2001.-Vol.60.-P.1490-1497.
349. Shyu, K.G. Acetylcysteine protects against acute renal damage in patients with abnormal renal function undergoing a coronary procedure / K.G. Shyu, J.J. Cheng, P. Kuan // J. Am. Coll. Cardiol.-2002.-Vol.40.-P.1383—1388.
350. Sidhu, G. Outcome of isolated antenatal hydronephrosis: a systematic review and meta-analysis / G. Sidhu, J. Beyene, N.D. Rosenblum // Pediatr. Nephrol.-2006.-Vol.21.-P.218-224.
351. Simon, E.E. Potential role of integrins in acute renal failure / E.E. Simon // Nephrol. Dial. Transplant.-1994.-Vol.9.-Suppl.4.-P.26-33.
352. Siragy, H.M. AT(1) and AT(2) receptors in the kidney: role in disease and treatment / H.M. Siragy // Am. J. Kidney Dis.-2000.-Vol.36.-№3.-SuppI.l.-P.4-9.
353. Solomon, R. Contrast medium-induced acute renal failure / R. Solomon // Kidney Int.-1998.-Vol.53.-P.230-242.
354. Somlo, S. The pathogenesis of autosomal dominant polycystic kidney disease: an update / S. Somlo, G.S. Markowitz // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens.-2000.-Vol.9.-№4.-P.385-394.
355. Sonographic measurement of absolute and relative renal length in adults /D. Miletic, Z. Fuckar, A. Sustic et al. //J. Clin. Ultrasound.-1998.-Vol.26.-P. 185—189.
356. Sreenarasimhaiah, S. Urinary tract infections per se do not cause end-stage kidney disease / S. Sreenarasimhaiah, S. Hellerstein // Pediatr. Nephrol.-1998 .-Vol. 12.-№3 .-P.210-213.
357. Stark, H. Urinary tract infections in girls: the cost-effectiveness of currently recommended investigative routines / H. Stark // Pediatr. Nephrol.-1997.-Vol.ll.-№2.-P.174-177.
358. Stroth, U. The renin-angiotensin system and its receptors / U. Stroth, T. Unger// Cardiovasc. Pharmacol.-1999.-Vol.33.-№l.-P.21-28.
359. Subramanian, R. Antenatally detected pelvi-ureteric junction obstruction: concerns about conservative management / R. Subramanian, C. Kouriefs, A.P. Dickson // BJU Int.-1999.-Vol.84.-№3.-P.335-338.
360. Swischuk, L.E. Imaging of the Newborn, Infant, and Young Child / L.E. Swischuk.- Baltimore, Md: Lippincott, Williams & Wilkins, 2004.
361. Tamm-Horsfall glycoprotein excretion and aggregation during intravenous urography: relevance to acute renal failure / A.B. Dawnay, C. Thornley, I. Nockler et al. // Invest. Radiol.-1985.-Vol.20.-P.53-57.
362. The association of isolated mild fetal hydronephrosis with postnatal vesicoureteral reflux / J.M. Gloor, P.S. Ramsey, P.L. Ogburn et al. // J. Matem. Fetal. Neonatal. Med.-2002.-Vol.12.-P. 196-200.
363. The effect of sodium iothalamate on the vascular resistance of the isolated perfused rat kidney / J.L. Haylor, A.A. El Sayed, A.M. El Nahas, S.K. Morcos //Br. J. Radiol.-1991 .-Vol.64.-P.50-54.
364. The magnitude of fetal renal pelvic dilatation can identify obstructive postnatal hydronephrosis and direct postnatal evaluation and management / D.E. Copien, P.F. Austin, Y. Yan et al. // J. Urol.-2006.-Vol.l76.-№2.-P.724-727.
365. The postnatal management of hydronephrosis diagnosed by prenatal ultrasound / P.G. Ransley, H.K. Dhillon, I. Gordon et al. // J. Urol.-1990.-Vol. 144.-P.5 84-5 87.
366. The presence of vesicoureteric reflux does not identify a population at risk for renal scarring following a first urinary tract infection /1. Moorthy, M. Easty, K. McHugh et al. // Arch. Dis. Child.-2005.-Vol.90.-P.733-736.
367. The prevention of radiocontrast-agent-induced nephropathy by hemofiltration / G. Marenzi, I. Marana, G. Lauri et al. // N. Engl. J. Med.-2003.-Vol.349.-P. 1333—1340.
368. The relation of vesicoureteral reflux and renal scarring in childhood urinary tract infection I S. Supavekin, K. Kucivilize, S. Hunnangkul et al. // J. Med. Assoc. Thai.-2006.-Vol.89.-P.41-47.
369. The renal effect of low-dose dopamine in high-risk patients undergoing coronary angiography / M. Gare, Y.S. Haviv, A. Ben-Yehuda et al. //J. Am. Coll. Cardiol.-1999.-Vol.34.P. 1682-1688.
370. The role of gadolinium enhanced magnetic resonance imaging for children with suspected acute pyelonephritis / A.C. Weiser, S.A. Amukele, J.C. Leonidas, L.S. Palmer // J. Urol.-2003.-Vol.l69.-P.2308-2311.
371. The role of theophylline in contrast-induced nephropathy: a case-control study / S. Kapoor, S. Kumar, P. Gulati et al. // Nephrol. Dial. Transplant.-2002.-Vol. 17.-P. 193 6-1941.
372. The safety of gadolinium in patients with stage 3 and 4 renal failure / I. Ergun, K. Keven, I. Uruc et al. //Nephrol. Dial. Transplant-2006.-Vol.21 .-P.697—700.
373. Thomsen, H.S. Contrast media and the kidney: European Society of Urogenital Radiology (ESUR) Guidelines /H.S. Thomsen, S.K. Morcos // Br. J. Radiol.-2003.-Vol.76.-P.513—518.
374. Thomsen, H.S. Radiographic contrast media / H.S. Thomsen, S.K. Morcos // BJU Int.-2000.-Vol.86.-Suppl.l.-P.l-10.
375. Tublin. M.E. Current concepts in contrast media-induced nephropathy / M.E. Tublin, M.E. Murphy, F.N. Tessler // AJR.-1998.-Vol. 171.-P.933-939.
376. Ulman, I. The long-term followup of newborns with severe unilateral hydronephrosis initially treated nonoperatively /1. Ulman // J. Urol.-2000.-Vol.64.-№3 .-Pt.2.-P. 1101-1105.
377. Ultrasonographic determination of renal mass and renal volume / T. Jones, L. Riddick, M. Harpen et al. // J. Ultrasound Med.-1983.-№2.1. P.151-154.
378. Ultrasound assessment of normal renal dimensions / T.D. Brandt, H.L. Neiman, M.J. Dragowski et al. // J. Ultrasound Med.-19S2.-№l.-P.49-52.
379. Ultrasound measured renal length versus low dose CT volume in predicting single kidney glomerular filtration rate / E. Widjaja, J.W. Oxtoby, T.L. Hale et al. // Br. J. Radiol.-2004.-Vol.77.-P.759-764.
380. Unilateral ureteropelvic junction obstruction in children: long-term followup after unilateral pyeloplasty / A. Boubaker, J.O. Prior, B. Meyrat et al. //J. Urol.-2003 .Vol. 170.-P.575-579.
381. Unilateral urinary flow impairment at the pelviureteral junction: outcome of renal function with respect to therapeutic strategy / A. Boubaker, B. Meyrat, P. Frey, A. Bischof Delaloye // Urology.-2003.-Vol.61.-P.1224-1228.
382. Update of renal imaging / N. Grenier, O. Hauger, A. Cimpean, V. Perot// Semin. Nucl. Med.-2006.-Vol.36.-P.3-15.
383. Urinary tract infection: is there a need for routine renal ultrasonography? / G. Zamir, W. Sakran, Y. Horowitz et al. // Arch. Dis. Child.-2004.-Vol.89.-P.466-468.
384. Use of dopamine in prevention of contrast-induced acute renal failure: a randomized study./ A. Kapoor, N. Sinha, R.K. Sharma et al. // Int. J. Cardiol.-1996.-Vol.53.-P.233—236.
385. Vesicoureteral Reflux in Children with Urinary Tract Infection: Comparison of Diagnostic Accuracy of Renal US Criteria / S. Leroy, S. Vantalon, A. Larakeb et al. //Radiology.-2010.-Vol.255.-P.890-898.
386. Vesicoureteral reflux in infants with isolated antenatal hydronephrosis / V. Phan, J. Traubici, B. Hershenfield et al. // Pediatr. Nephrol.-2003.-Vol. 18 .-P. 1224-1228.
387. Volume regulation in children with early relapse of minimal change nephrosis with or without hypovolemic symptoms / J. Vande Walle, R. Donckerwolcke, J. Van Isselt et al. // Lancet.-1995.-Vol.346.-P.148-152.
388. Walsh, G. Antenatal renal pelvis dilatation: a predictor of vesicoureteral reflux? / G. Walsh, P.A. Dubbins // Am. J. Radiol.-1996.-Vol.167.-P.897-900.
389. Watson, A.R. Urinary tract infection in early childhood / A.R. Watson //J. Antimicrob. Chemother.-1994.-Vol.34.-Suppl.A.-P.53-60.
390. Waybill, M.M. Contrast media-induced nephrotoxicity: identification of patients at risk and algorithms for prevention / M.M. Waybill, P.N. Waybill //J. Vase. Interv. Radiol.-2001.-Vol.12.-P.3-9.
391. Weinstein, J.M. Potential deleterious effect of furosemide in radiocontrast nephropathy / J.M. Weinstein, S. Heyman, M. Brezis // Nephron.-1992.-Vol.62.-P.413-415.
392. Weisberg, L.S. Radiocontrast-induced nephropathy in humans: role of renal vasoconstriction / L.S. Weisberg, P.B. Kurnik, B.R. Kurnik // Kidney Int.-1992.-Vol.41.-P.1408-1415.
393. Weisberg, L.S. Risk of radiocontrast nephropathy in patients with and without diabetes mellitus / L.S. Weisberg, P.B. Kurnik, B.R. Kurnik// Kidney Int.-1994.-Vol.45.-P.259-265.
394. Wolf, G. Angiotensin II is involved in the progression of renal disease: importance of non-hemodynamic mechanisms / G. Wolf// Nephrol.-1998.-Vol. 19.-№7.-P.451-456.
395. Wong, J.C. Utility of technetium-99m-MAG3 diuretic renography in the neonatal period / J.C. Wong, M.A. Rossleigh, R.H. Farnsworth // J. Nucl. Med.-1995.-Vol.36.-P.2214-2219.
396. Woodward, M. Postnatal management of antenatal hydronephrosis / M. Woodward, D. Frank // BJU Int.-2002.-Vol.89.-P.149-156.
397. Woolf, A.S. Congenital obstructive uropathy: its origin and contribution to end-stage renal disease in children /A.S. Woolf, N. Thiruchelvam // Adv. Ren. Replace Ther.-2001.-Vol.8.-№3.-P.157-163.
398. Yeung, C.K. The characteristics of primary vesico-ureteric reflux in male and female infants with pre-natal hydronephrosis / C.K. Yeung, M.L. Godley, H.K. Dhillon // Br. J. Urol.-1997.-Vol.80.-№2.-P.319-327.
399. Yoshioka, T. Reduced activity of antioxidant enzymes underlies contrast media-induced renal injury in volume depletion / T. Yoshioka, A. Fogo, J.K. Beckman//Kidney Int.-1992.-Vol.41.-P. 1008-1015.
400. Zeller, T. Renal artery stenosis: epidemiology, clinical manifestation, and percutaneous endovascular therapy / T. Zeller // J. Interv. Cardiol.-2005.-Vol.18.-P. 497-506.
401. Zerin, J.M. Incidental Vesicoureteral Reflux in Neonates with Antenatally detected Hydronephrosis and other renal abnormalities / J.M. Zerin, M.L. Ritchey, A. Chang // Pediatr. Radiol.-1993.-Vol.l87.-P.157-160.
402. Zhang, H. Renal MR angiography / H. Zhang, M.R. Prince // Magn. Reson. Imaging Clin. N. Am.-2004-Vol.3.-P.487-503.