Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация ведения пред- и послеоперационного периода у женщин с атипичным расположением миоматозных узлов

На правах рукописи

КАРУШИНА ЛИЛИЯ МИХАЙЛОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ ПРЕД- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ЖЕНЩИН С АТИПИЧНЫМ РАСПОЛОЖЕНИЕМ МИОМАТОЗНЫХ УЗЛОВ

14 00 01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 2007

003174091

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Кулавский Василий Агеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Хамадьянов Ульфат Рахимьянович доктор медицинских наук Трубина Татьяна Борисовна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «_»_2007г. в_часов

на заседании диссертационного совета , в ГОУВПО «Башкирский го-

сударственный медицинский университет» РОСЗДРАВА по адресу 450000, г Уфа, ул Ленина,3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Башкирский государственный медицинский университет» РОСЗДРАВА

Автореферат разослан «_»_2007г

Ученый секретарь диссертационного совета

И Р Рахматудлина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. За последнее время наметилась тенденция существенного роста опухолей матки, в частности, миомы у женщин детородного и перименопаузального возраста До 75% больных миомой матки подвергаются хирургическому лечению, при этом у 8-9 пациенток из 10 производится радикальная операция (Вихляева Е М, 2004, Савельева Г М, 2007). Узлы миомы матки с атипичным расположением относятся к группе редко встречающихся подбрюшинных узлов, согласно классификации миом матки по локализации, по направлению роста, а так же по отношению к оси матки (Сидорова И С, 2003) Частота встречаемости перешеечно-шеечного и интралигаментарного расположения миоматозных узлов составляет от 6,8 до 19%. Миома шейки матки развивается в 5-8% случаев Особенностью такого расположения узлов, независимо от размеров, являются функциональные нарушения со стороны моче-выделителькой системы с быстрым развитием органической патологии почек и мочеточников (Адамян Л В, 1998, Кан Д В , 1989, Кулавский В А., 2004), а так же венозный застой в малом тазу и нижних конечностях (Савельев В С, 2001)

Хирургическое лечение больных с атипичным расположением узлов миомы матки относится к категории травматичных, технически сложных операций и имеет высокий риск интра- и послеоперационных осложнений Осложненный послеоперационный период в любом его проявлении (местная раневая инфекция культи шейки или влагалища, раневая инфекция в области шва на передней брюшной стенке, тромботические осложнения, интраоперационное повреждение соседних органов) может повлечь стойкое ухудшение качества жизни в отдаленный период (Кулаков В И , 2000, Кунпан И А , 2004, Макшанов И Я , 2002) Ведение послеоперационных больных после гистерэктомии зависит не только от исходного соматического состояния женщин, но и от качества, сложности проведенной операции Оперативное вмешательство при атипично расположенных узлах миомы, к которым относятся интралигаментарные, перешеечные, перешеечно-шеечные, влечет за собой дополнительный операционный стресс для пациенток, удлинение времени воздействия анестезии, увеличение кровопотери за счет предвиденных и непредвиденных технических сложностей

самой операции, а так же скурпулезности ее выполнения Исходя из этого, актуальным является не только усовершенствование техники радикальной операции, но и применение различных лечебных методик для снижения риска возможных осложнений и быстрейшего восстановления состояния здоровья больных после операционной агрессии не только в раннем, но и в позднем послеоперационном периоде, а так же улучшение качества жизни

Цель исследования. Снижение риска ранних и поздних послеоперационных осложнений у женщин, перенесших гистерэктомию при атипичном расположении миоматозных узлов, на основании разработанной методики предоперационной подготовки и ведения раннего послеоперационного периода у данного контингента больных

Задачи: Изучить особенности клинического течения миомы матки с атипическим расположением узлов на основании многофакторного анализа по специально разработанной карте

1 Изучить состояние уродинамики и гемодинамики органов малого таза с учетом характера расположения атипичного узла миомы матки

2 Обосновать целесообразность специфической предоперационной подготовки, предусматривающую использование аутокрови и нормоволемиче-скую гемодилюцию

3 Предложить комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на ускорение процессов восстановления и предупреждения возможных послеоперационных осложнений у данного контингента больных

Научная новизна. Впервые проведена комплексная оценка состояния ге-мо-н- уродинамики у женщин с атипичным расположением узлов миомы Выявлено, что у больных с данной патологией часто наблюдаются функциональные расстройства мочевыводящих путей в виде никтурии, поллакиурии, дизурии за счет, прежде всего, механического сдавления мочеточников и мочевого пузыря, которое при длительности заболевания приводит к органическим нарушениям в виде гидроуретера и гидронефроза Гемодинамические изменения в организме женщин, больных миомой матки при данном расположении узлов, усугубляются компрессией на венозные сплетения, что существенно влияет на венозную недостаточность малого таза Определены факторы, способствующие

развитию интра-и послеоперационных осложнений, такие как, травматизация мочевого пузыря или мочеточников, повреждение сосудов вследствие изменения их топографии, приводящие к увеличению кровопотери и анемизации пациенток, капиллярные кровотечения в параметральных пространствах, и, как следствие, возникновение гематом, инфильтратов и параметритов в малом тазу

Обоснована целесообразность и специфичность предоперационной подготовки у данной категории больных, заключающаяся в нормоволемической ге-модилюции, использование аутокрови в сочетании с интраоперационным воздействием на нее эфферентных методов

Предложен метод дренирования с применением активного аспирирования экссудата в области параметральных полостей, позволяющий снизить количество осложнений в раннем послеоперационном периоде и улучшить отдаленные результаты

Практическая значимость работы. У женщин с атипично расположенными узлами миомы целесообразно проведение предоперационной подготовки, включающая в себя аутодонорство в сочетании с нормоволемической гемо-дилюцией

Дренирования параметральных областей активным дренажем после гистерэктомии позволяет предупредить развитие таких осложнений как параметрит, а так же воспалительных инфильтратов в малом тазу

Аутодонорство с элементами эфферентной терапии в раннем послеоперационном периоде позволяет снизить риск возникновения анемии у пациенток, улучшить гомеостаза и способствовать стимуляции систем естественной деток-сикации

Положения, выносимые на защиту:

1 Миома матки с атипичным расположением узлов имеет особенности клинической картины и проявляется, прежде всего, нарушением функции соседних органов, а именно, органов мочевыделительной системы

2 Состояние уродинамики ухудшается при небольших размерах низко расположенных узлов и может привести к стойким и необратимым изменениям Гемодинамические расстройства затрагивают, прежде всего, венозную систему малого таза и нижних конечностей Хроническая венозная недостаточность

усугубляется в данном случае локальной причиной, т е сдавлением путей оттока венозной крови

3. Предоперационная подготовка у больных с атипичным расположением узлов миомы, включающая в себя аутодонорство и проведение нормоволемиче-ской гемодилюции, направлена на быстрое восстановление клеточного состава крови, а так же улучшение ее реологических свойств

4 Предложенный комплекс лечебных мероприятий по периоперационно-му ведению пациенток с атипичным расположением узлов миомы матки позволяет сохранить стабильными основные гематологические показатели, а применение системы активного дренирования подбрюшинного пространства в области культи шейки или влагалища - снизить риск возникновения воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде

Внедрение результатов исследования в практику. Предложенная методика ведения пред- и послеоперационного периода у женщин с атипичным расположением миоматозных узлов внедрен в практическую работу гинекологических отделений № 1 и № 2 НУЗ «Отделенческая больница на станции Уфа ОАО «Российские железные дороги», в гинекологическом отделении МУЗ ГКБ № 1 г Стерлитамака и МУЗ ЦРБ г Кумертау Получен патент на изобретение «Способ активного дренирования параметрия после гистерэктомии по поводу перешеечного расположения узла миомы» №2296521 от 10 апреля 2007 года. Разработанные методы внедрены в процесс обучения врачей-интернов, клинических ординаторов, курсантов на кафедре акушерства и гинекологии института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы обсуждены и доложены на научно-практических конференциях, форумах «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (г Ленинск-Кузнецкий, 2005, 2006), VII Российском форуме «Мать и дитя» (г Москва, 2005), региональном форуме «Мать и дитя» (г Казань, 2007)

Публикации по теме. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, одна из них в рецензируемом журнале ВАК Получен патент на изобретение

№ 2296521 Приоритет изобретения 05 декабря 2005 года Зарегистрирован в государственном реестре изобретений Российской федерации 10 апреля 2007 года

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 40 рисунками и 16 таблицами Библиографический указатель содержит 189 источника, из них 112 - отечественных и 77 - зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Проведено комплексное обследование и лечение 280 пациенток в возрасте от 28 до 54 лет, поступивших на оперативное вмешательство, с диагнозом миома матки, атипичное расположение миоматозных узлов Показаниями для хирургического вмешательства послужили болевой синдром, быстрый рост узлов миомы матки, нарушение функции соседних органов Для решения поставленной цели и задач все пациентки были разделены на 2 группы В 1-ю (основную) группу вошли 100 женщин, которым проводилась предоперационная подготовка в виде нормоволемической гемоди-люции после взятия аутокрови накануне операции, дренирование параметраль-ных областей активным дренажем и возврат аутокрови с одновременной ее фотомодификацией Во 2-ю группу (контрольную) отнесены 180 оперированных больных с традиционным ведением пред - и послеоперационного периода

Всем больным было проведено полное клинико-лабораторное и инструментальное обследование в условиях женских консультаций В последующем, на 1-е, 5-е и 10-е сутки послеоперационного периода оценивалось состояние пациенток сравниваемых групп, температурная реакция и выраженность болевого синдрома, изменения в периферической крови и системе гемостаза, а так же динамическая сонография области культи шейки, влагалища и органов мочевыделения

Основные гематологические показатели определялись по унифицированным методикам Общий анализ крови включал исследование гемоглобина, а так же развернутую лейкограмму, на основании которой рассчитывался индекс интоксикации, индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК), гематологический показатель интоксикации (ГПИ), лимфоцитарный индекс (ЛИ). Система гемостаза

7

исследовалась перед операцией и в послеоперационном периоде на 1-е 5-е, 10-е сутки Осуществлялось определение тромбоцитов, фибриногена, времени свертывания, кровотечения, протромбинового индекса, активированного парциального (частичного) тромбопластинового времени (АПТВ/АЧТВ) Состояние мо-чевыделительной системы оценивалось микроскопическим исследованием мочи и анализом мочи по Нечипоренко

Инструментальные обследование включало ультразвуковое исследование органов малого таза, почек, мочевого пузыря Производилось допплеровское картирование маточных артерий и сосудов миоматозного узла. Из количественных характеристик определялись изменения линейной скорости кровотока -максимальной систолической, максимальной диастолической, индекс периферического сопротивления и пульсационный индекс Экскреторная урография была проведена по показаниям у пациенток с низким расположением узлов миомы для выявления патологии почек и мочевого пузыря, состояния тонуса и кинетической способности чашечно-лоханочной системы и мочеточников Для оценки сердечной деятельности, состояния центральной и периферической гемодинамики, а так же кровообращения нижних конечностей использовалась электрокардиография и реовазография

С целью выяснения характера температурной кривой в послеоперационном периоде использовался метод термометрии тела в утренние и вечерние часы Для раннего прогнозирования возможных воспалительных заболеваний культи шейки матки или влагалища на 5-е послеоперационные сутки использовался метод электротермометрии с помощью электротермометра ТПЭМ-1 Тепловой циркуляторный индекс - ТЦИ вычислялся по формуле ТЦИ= Т — Ti Тг - Т, где Т - температура во влагалище, Т] - температура воздуха окружающей среды, Т2 - температура полости рта За норму был принят показатель - 10 условных единиц

С целью анализа субъективных, ощущений пациентками послеоперационной боли была использована модифицированная шкала интенсивности болевого синдрома из краткого опросника оценки боли - Brief Pain Inventory (BPI) Данный опросник был разработан группой по изучению боли у онкологических пациентов в Центре изучения рака (Хьюстон, Техас, США) и рекомендован для

применения ВОЗ Ощущение боли оценивалось в баллах на 2-е, 3-е, 4-е и 5-е сутки послеоперационного периода 1 балл - боли нет, 2 балла - слабая боль при движениях, в покое отсутствует, 3 балла - умеренная боль при движениях, слабая в покое, 4 балла - сильная боль при движениях, умеренная в покое, 5 баллов - нестерпимая боль

Для выявления патологии эндометрия и с целью определения объема предстоящей операции гистоморфологическому исследованию подвергались соско-бы из полости матки и цервикального канала, полученные при раздельном диагностическом выскабливании Удаленные во время операции миоматозные узлы, матка и придатки исследовались на предмет структуры тканей, возможных морфологических нарушений и злокачественных перерождений

Статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи стандартных программ на персональном компьютере в операционной среде Windows 2000 (Statistic, excel) В каждой клинической группе для оценки определенных показателей составлялись вариационные ряды с последующей их обработкой расчетом показателей структуры (в процентах), определением среднеарифметической (М), квадратического отклонения (5), среднеквадрати-ческой ошибки (ш) Для оценки достоверности различий средних и относительных величин применялся критерий Стьюдента (t) На основании величины t -критерия Стьюдента и степени свободы п' по таблице распределения t находили вероятность различия р Достоверными считались результаты при р<0,05

Предоперационная подготовка больных основной группы осуществлялась по программе аутодонорства, которая предусматривала сбор, краткосрочное хранение и переливание цельной консервированной аутологичной крови и предоперационная гемодилюция Противопоказаниями для проведения аутодонорства и гемодилюции явились анемия (уровень гемоглобина ниже 110 г/л, эритроцитов - менее 3,0х1012/л), тромбоцитопения (менее 180х109/л), гипопротеи-немия (общий белок менее 65 г/л), сердечно-легочная патология, нарушение функции печени и почек Ограничений по возрасту в данном исследовании не было Показателем объемного соотношения плазмы и форменных элементов явилось гематокритное число, выражающее содержание преимущественно эритроцитов в общем объеме крови (в норме - 36-42%) У исследуемого кон-

тингента основной группы женщин значения гематокрита находились на уровне 34,07±4,46%, уровень гемоглобина составил 120,04±15,7 г/л, количество эритроцитов - 3,61±0,7 1012/л Заготовка аутокрови производилась за 20-24 часа до операции в количестве 5-7 мл/кг (не более 450 мл) из локтевой вены в стандартный пластиковый контейнер для крови («Гемакон»), содержащий гемокон-сервант - стабилизатор СПДА - 1, под контролем гемодинамических показателей и общего состояния больного Во всех случаях была использована нормо-волемическая гемодилюция, которая осуществлялась кристаллоидными растворами в соотношении 3 мл на каждый 1 мл эксфузированной крови При этом оценивалось общее состояние пациентов, проводился контроль артериального давления и пульса По окончании процедуры исследовался общий анализ крови До операции контейнер с кровью и соответствующими маркировками хранился в холодильнике при Т°4°С.

В контрольной группе использовалась классическая техника выполнения субтотальной или тотальной гистерэктомии с использованием только механических инструментов В основной группе наряду с классической техникой использовались следующие особенности оперативного вмешательства. Вскрытие капсулы узла, который предполагалось энуклеировать, проводилось с помощью электроножа «Olympus» UES — 20, сила тока 12 А, в режиме монополярного резания и коагуляции Затем следовали обычные этапы удаления маггки (тотально или субтотально) После наложения кетгутовых швов на культю шейки или влагалища производилось дренирование параметрия на стороне энуклеирован-ного узла следующим образом (патент на изобретение «Способ активного дренирование параметрия после гистерэктомии по поводу перешеечного расположения узла миомы» №2296521) в образовавшуюся параметральную полость (1) через дополнительный разрез в латеральной области живота вводилась полихлорвиниловая трубка (2) в диаметре 1,0 см с перфорированным свободным концом, и устанавливливалась в параметрии через дополнительный разрез длиной 0,3-0,5 см в брюшине перед круглой связкой (3) Перитонизация культи шейки матки или влагалища производилась листками брюшины при помощи «кисетного» шва, при затягивании которого дренажная трубка фиксировалась в области параметрия механически. Наружный конец дренажа, выведенный из

брюшной полости, укреплялся одним швом к коже живота и подсоединялся к вакуум-аспиратору (4) в виде «гармошки» (рис 1 и 2)

Длительность нахождения дренажа - от 1 до 3-х суток

Рис 1 Схема расположения дренажной трубки в брюшной полости и параметрии

Рис 2 Расположение дренажа после перитонизации культи шейки или влагалища

После завершения основных этапов операции (удаление узлов миомы матки, лигирование и пересечение основных сосудов, питающих матку, удаление самой матки) производился возврат пациенткам основной группы заготовленной ранее аутокрови Контейнер с аутологичной кровью был подключен к аппарату «Изольда» с длиной волны 254 нм (коротковолновая часть спектра УФ Л) со скоростью возврата - 10 мл/мин через каппилярную кварцевую кювету

С целью предупреждения развития или подавления микробной флоры в момент хирургического стресса использовалась периоперационная антибиоти-котерапия, которая включала в себя парентеральное введение антибиотиков

цефалоспоринового ряда по 1 грамму в начале операции и через 4-6 часов после нее У пациенток контрольной группы применялась антибиотикотерапия в терапевтических дозировках первые 7 суток после операции

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При анализе анамнестических данных в исследуемых группах обращали внимание на возраст пациенток, репродуктивную функцию, отягощенность общесоматического и гинекологического анамнеза Средний возраст пациенток в основной группе составлял 46,61±5,34, в контрольной - 45,09±5,56 лет Длительность заболевания миомой матки в основной группе составила 5,3±3,5 лет, в контрольной - 4,7±3,5 Из экстрагенитальной патологии в обеих группах наиболее часто встречается варикозное расширение вен нижних конечностей (86%) При этом, отмечено нарушение венозного оттока (67%), снижение пульсового кровенаполнения (48%) и снижение венозного тонуса (15%) Частота заболеваний желудочно-кишечного тракта составила (51%), гипертонической болезни (39%) Среди наиболее распространенных гинекологических заболеваний чаще всего отмечены гиперпластические процессы эндометрия (42%), воспалительные заболевания органов малого таза (38%), патология шейки матки (27%)

Показаниями к оперативному лечению в обеих группах явились болевой синдром, быстрый рост узлов миомы, нарушение функции соседних органов, размеры опухоли и сочетанные показания Нарушение функции соседних органов проявлялось, прежде всего, в жалобах на дизурию различного характера. На долю быстрорастущих миом (до 2-х лет) приходилось в основной группе 26 (26%) и в контрольной - 66 (36,6%) случаев Сочетанными показаниями были в 90% случаев быстрый рост узлов и болевой синдром Субтотальная гистерэктомия в основной группе была выполнена в 95% случаев, в контрольной - в 89,9%. При проведенном анализе расположения миоматозных узлов выявлено, что в группах исследуемых больных перешеечные узлы встречаются чаще других в основной группе - 62%, в контрольной - 59,4% Шеечная локализация узлов выявлена в 5 и 4,4% соответственно Опухоли яичников сопутствовали миоме матки у 59 больных (59%) основной группы и у 97 (53,8%) - контрольной

Общая кровопотеря во время операции составила в основной группе 411,73±86,7 мл (от 325 до 500 мл), в контрольной - 538,45±137,02 мл (от 300 до 700 мл). В основной группе кровопотеря была возмещена аутокровью полностью. В контрольной потребовалось гемотрансфузия одногруппной эритроци-тарной массы во время операции или в первые сутки после нее у 36 женщин (20%). Объем инфузионной терапии во время операции составил в среднем в основной группе (вместе с фотомодифицированной аутокровью) 1350± 150мл, в контрольной - 1450±230мл и только кристаллоидами. Трансфузия кровезаменителей (свежезамороженная плазма) во время и в раннем послеоперационном периоде у женщин контрольной группы была проведена в 18 случаях (18%).

Насыщение гемоглобина кислородом (SAT), измеренное до операции не имело достоверных различий у пациенток обеих групп и составляла 96,9±0,3% и 96,7±0,4%. После окончания операции сатурация зарегистрирована в пределах 98,1±0,3% в основной группе и 96,5±0,4% - в контрольной, в первые сутки после операции: 97,4±0,5 и 95,8±0,4 соответственно (р<0,05).

Субъективное ощущения пациентками болевого синдрома отражены на рис. 3 и 4.

Болевые ощущения, связанные с операцией, у большинства женщин основной группы прогрессивно снижались со 2-х по 5-е сутки от умеренных до практического их отсутствия. В контрольной группе подавляющее большинство больных продолжали ощущать умеренные боли как на 2-е, так и на 5-е сутки.

100%

73,8%

20%

40%

60%

80%

0%

18,8%

1 балл 2 балла 3 балла 4 балла

Ш основная группа О контрольная группа

Рис. 3. Характеристика болевого симптома у оперированных пациенток на 2 е сутки после операции

100% 80% 60% 40% ^ 20% 0%

1 балл 2 балла 3 балла 4 балла

□ основная группа □ контрольная группа |

Рис. 4. Характеристика болевого симптома у оперированных пациенток на 5-е сутки после операции

Наличие дренажа ни у одной пациентки основной группы не вызывало негативных ощущений и не требовало дополнительного обезболивания.

Среднее значение температурной реакции в послеоперационном периоде в контрольной группе на 0,5-0,6°С во все дни измерения выше, чем в основной группе. При анализе каждого конкретного случая характер температурной кривой в первые 7 суток выявлен двух видов: постоянная лихорадка и послабляющая (ремитирующая).

Таблица 1

ОЦЕНКА ХАРАКТЕРА ТЕМПЕРАТУРНОЙ КРИВОЙ

Тип лихорадки Основная группа п=100 Контрольная группа п=180

Ремитирующая 2%* 29,4%*

Постоянная 14% 14,4%

*р<0,05

Тепловой циркуляторный индекс измерялся однократно на 5-е сутки послеоперационного периода. У пациенток основной группы ТЦИ составил 11,5±0,29 единиц, в контрольной группе - 15,6±3,95, что свидетельствует о бо-

лее высокой локальной гипертермии в области удаленного органа у женщин контрольной группы (р<0,05)

При исследовании уровня гемоглобина в первые сутки наблюдается значительное снижение этого показателя в контрольной группе - 103,67±18,70 г/л по сравнению с исходным - 119,40±17,07 г/л (р<0,05). В основной группе это изменение выражено в меньшей степени 114,92±16,20 г/л по сравнению с исходным уровнем 120,04± 15,77 г/л. На пятые сутки после операции среднее значение уровня гемоглобина в контрольной группе больных значительно ниже, чем в основной 100,99±17,66 и 116,29±14,02 г/л соответственно (р<0,05) На 10-е сутки после операции значения содержания гемоглобина в крови в основной исследуемой группе превышают не только этот показатель в контрольной группе, но и свои исходные данные, полученные перед операцией. 120,52±17,68 г/л В контрольной группе показатель остается на значении 105,84±г/л (р<0,05)

При исследовании периферической крови выявлены достоверные различия в количестве лейкоцитов на 1-е и 5-е сутки после операции В основной группе пациенток на первые сутки содержание лейкоцитов в крови составило 8,72±2,00 х 109/л' в контрольной - 10,57±3,71 х 109/л на пятые сутки 6,42±1,42 и 9,02±2,02 х 109/л соответственно

Среднее значение лейкоцитарного индекса интоксикации в исследуемых группах было на 1-е сутки в основной группе 3,27±1,72, в контрольной -3,86±2,19. На 5-е сутки индекс уменьшился до 2,4±0,92 и 2,68±0,87 На 10-е сутки у пациенток основной группы ЛИИ понизился до 2,07±0,59, а у больных контрольной группы повысился до 2,72±0,93 (р<0,05).

Увеличение ЛИ, ИСЛК и ГПИ у больных контрольной группы особенно выражено на 1-е и 5-е сутки, что характеризует более выраженную эндогенную токсикацию в связи с операционной травмой и инфильтративными процессами в области операционной раны

При измерении скорости оседания эритроцитов выявлена тенденция к ее ускорению у пациенток контрольной группы (Рис 5) К 10-м суткам послеоперационного периода в контрольной группе данный показатель выше в 3 раза по сравнению с основной группой

10-е сутки 5-е сутки 1-сутки

1

1

... ~

1 19

39 38

0 10

В основная группа

20

30

40

50

мм е час

□ контрольная группа

., Рис. 5. Изменение значений скорости оседания эритроцитов

При исследовании периферической крови на 5-е послеоперационные сутки в контрольной группе выявлена токсическая зернистость нейтрофилов в 103 случаях (57,2%), в основной группе - в 3-х случаях (3%). На 10-е сутки процент выявления токсической зернистости нейтрофилов в контрольной группе снизился до 32,2%, в основной группе данная патология отсутствует.

Высокий процент патологических форм эритроцитов (пойкилоцитоз, ани-зоцитоз, гипохромия, анизохромия) выявлен на 5-е сутки в контрольной группе в 62,2% случаев, в основной - в 10%. На 10-е сутки у пациенток контрольной группы произошло уменьшение этого показателя до 42,7%. В основной группе патологии со стороны эритроцитов не выявлена.

Количество тромбоцитов в обеих группах за весь послеоперационный период не имело выраженных колебаний и находилось в пределах нормальных величин. Уровень фибриногена в основной группе практически не изменялся и находился в пределах от 4,43±1,53 г/л (минимальное значение) до 5,08±1,49 г/л (максимальное значение). В контрольной группе минимальное значение зарегистрировано на 1-е сутки после операции (4,68±1,48 г/л). На 5-е и 10-е сутки этот показатель увеличился до 6,56±1,43 и 6,80±1,29 г/л.. Такой показатель, как время свертывания крови у пациенток основной группы за весь период после операции не выходил за границы нормальных величин: 5,62±0,91 мин (минимальное среднее зарегистрированное значение) и 7,32±1,42 мин (максимальное зна-

чение) У женщин контрольной группы данный показатель, оставаясь практически неизменным, свидетельствовал об ускорении процесса свертывания, те о гиперкоагуляции Время кровотечения, как параметр, характеризующий грубые нарушения тромбоцитарного звена гемостаза у исследованного контингента больных, находился в пределах установленных нормальных величин Показатель активированного парциального/частичного тромбопластинового времени в контрольной группе находился на уровне значений, характеризующих гиперкоагуляцию Особенно низким этот показатель был на 5-е послеоперационные сутки -31,25±2,57 сек

В послеоперационном периоде на 1-е сутки, лейкоцитурия в основной группе выявлена в 15 (15%), в контрольной - в 63 (35%) случаев, соответственно, 5 (5%) и 29 (16,1%) - на 5-е сутки На 10-е послеоперационные сутки лейко-цитурии не было ни в одном случае основной группе, в контрольной - зарегистрирована у 4 (2,2%) больных.

Экскреторная урография, произведенная на 5-е сутки послеоперационного периода, в основной группе оперированных пациенток выявила изменение состояния мочеточников (гидроуретеров) улучшение рентгенологической картины - у 13 женщин основной и 10 - контрольной группы Уменьшение выявленной ранее дилатации почечных лоханок отмечено с 33 до 26% и с 36,6 до 32,7% соответственно группам исследуемых

При контрольном ультразвуковом исследовании почек выявлено снижение процента визуализации расширенных почечных лоханок на 3% в основной группе, в контрольной - изменений не выявлено

Первое сонографическое исследование малого таза после лапаротомии проводилось на 5 сутки после операции При ультразвуковом исследовании в обеих группах наблюдается снижение эхоплотности культи шейки, нечеткость контуров, наличие однородных анэхогенных образований с нечеткими контурами и небольшими (3—4 мм) эхогенными пристеночными включениями на стороне энуклеированного перешеечного узла В основной группе в 93% случаев визуализируемое образование имеет соотношение продольного и поперечного размера 3 1 или 3 1,5, в контрольной группе - 3 3 и 3 4 соответственно На 7-е сутки у женщин основной группы анэхогенный участок около культи шейки не

визуализируется у 56 (56%) оперированных пациенток, у остальных 44-ти (44%) - анэхогенные участки сочетаются с изоэхогенными Контуры первоначального образования - более четкие, повышенной эхогенности, размеры в 1,52 раза меньше Расширение параметральных вен выявлено в 12% наблюдений В контрольной группе у 109 женщин (60,5%) выявлено уменьшение размеров анэхогенного образования за счет поперечного размера в 1,5 раза, стенки тонкие и плотные, в структуре преобладает эхопозитивный компонент В 24(13,3%) случаях лоцируемое образование около культи шейки не уменьшилось в размерах по сравнению с первоначальным, стенки его тонкие, неровные, содержимое неоднородное за счет эхопозитивных включений низкой и средней плотности В 5 случаях отмечено перемещение внутриполостных структур при перемене положения больных В контрольной группе у 156 женщин (86,7%) выявлено расширение параметральных вен, что можно объяснить как косвенный признак воспаления и проявления застойных явлений в малом тазу за счет механического сдавления в результате отека и инфильтрации параметрия На 10-е сутки в основной и контрольной группах динамика изменений не выражена На 15-е сутки в основной группе культя шейки была с четкими, ровными контурами, в области параметрия патологических образований не выявлено, у 24-х женщин имеют место признаки спаечного процесса в виде мелких линейных гиперэхогенных участков в исследуемых участках малого таза В контрольной группе патологических образований не выявлено в 107 случаях (59,4%), в 54 (30,1%) - выявлены расширенные параметральные вены, эхопози-тивные участки в области культи шейки, у 19 (10,5%) в области энуклеирован-ного узла визуализируется образование с четкими контурами и неоднородной структуры за счет мелких фиброзных прослоек

Допплерометрические показатели яичникового кровотока в раннем послеоперационном периоде по данным допплерометрии указывают на незначительное повышение индекса резистентности (Ш=0,69±0,02), уменьшение скорости кровотока (Ушах=14,2±0,8 см/с, Ушт=4,8±0,6 см/с), повышение пульсационно-го индекса (Р1=1,08±0,03), что может свидетельствовать о снижении кровотока в области яичников

При исследовании состояния кровообращения в нижних конечностях на 5-е сутки после операции в контрольной группе в 169 (94%) случаев существенной динамики не выявлено, отмечено снижение процента такого показателя как нарушение венозного оттока в 6% наблюдений В основной группе исследуемых больных показатели, характеризующие нарушение венозного оттока снизились с 67% до 46%, пульсовое кровенаполнение сосудов нормализовалось у 13% больных

Снятие швов осуществлялось на 7-8-е сутки, при этом выявлено частичное расхождение кожных швов в 3 случаях основной (3%) и 10 (5,1%) - контрольной группы Нагноения послеоперационной кожной раны не выявлено ни в одной из исследуемых групп

При анализе длительности нахождения исследуемого контингента больных на больничном листе выявлено, что в основной группе это составило 32±3 дня, в контрольной - 38±4 дня

Таблица 2

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Группа Выписка из стационара Длительность нахождения на больничном листе Повторная госпитализация в течении месяца после операции

На 10-е сутки > 10-ти суток

Основная* п=100 93% 7% 32±3 дня 0%

Контрольная * п=180 61,6% 39,4% 38±4 дня 3,8%

*р<0,05

Повторных госпитализаций по поводу воспалительных инфильтратов в малом тазу в основной группе не было, в контрольной - 7 случаев (3,8%)

выводы

1 Миома матки с атипичным расположением узлов, оказывая компрессионное воздействие на соседние органы малого таза, тем самым определяет особенности клинической картины заболевания, а именно болевой синдром, чувство тяжести в нижней части живота и пояснице, дизурические явления и нарушение функции кишечника

2 Особенностью нарушения функции мочевыводящей системы является сдавление низкорасположенными узлами миомы матки мочевого пузыря (25% случаев), мочеточников (31% случаев), возникновение гидронефротических изменений одной из почек, чаще всего правой (32%) Исследование гемодинамики показывают снижение периферического сопротивления сосудов (26%), увеличение преднагрузки, нарушение кровотока нижних конечностей (73%) случаев, варикозное расширение вен нижних конечностей (86%)

3 Предоперационная подготовка больных, включающая в себя нормово-лемическую гемодилюцию, способствует улучшению реологии и восполнению объема циркулирующей крови Аутогемодонорство, как метод поддержания клеточного состава крови у операционных больных, полностью компенсирует операционную кровопотерю у больных основной группы

4 Кровесберегающие методики в сочетании с ультрафиолетовым облучением аутокрови, а так же использования метода активного дренирования пара-метральных областей, снижает болевой синдром в раннем послеоперационном периоде, ускоряет процессы заживления послеоперационной раны и снижает риск возникновения воспалительных осложнений по проведенному сравнительному исследованию 5,5 раза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Предоперационное обследование пациенток при выявлении у них низко расположенных узлов миомы должно включать в себя исследование уродина-мики и состояния мочевыводящих путей

2 Предоперационную подготовку в виде эксфузии и заготовки аутокрови, а так же нормоволемической гемодилюции целесообразно проводить накануне хирургического лечения с соблюдением правил программы аутодонорства

Возврат пациентам фотомодифицированной аутокрови непосредственно после завершения основных моментов операции предупреждает развитие постгеморрагической или токсической анемии в послеоперационном периоде, улучшает реологические свойства крови и способствует более быстрой реабилитации больных

3. Предложенный метод активного дренирования параметральных полостей, заключающийся в введении дренажной трубки через дополнительное отверстие в брюшине перед круглой связкой в область параметрия, фиксации ее за счет затянутого кисетного шва, полученного в результате перитонизации культи шейки или влагалища и присоединении свободного конца к аспиратору, способствует удалению экссудата в этой области, быстрому «слипанию» стенок и снижает риск развития воспалительных процессов в послеоперационном периоде

4 С учетом объема оперативного вмешательства необходимо решить вопрос о заместительной гормональной терапии (это касается в первую очередь женщин после ампутации матки в сочетании с аднексэктомией)

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Карушина, JIM Актуальные проблемы ведения послеоперационного периода у женщин с атипическим расположением узлов миомы /Л М Карушина, В А Кулавский // Сборник научных трудов «Научный прорыв - 2004» -Уфа -2004-С 43.

2 Карушина, Л М Профилактика послеоперационных осложнений у больных с атипическим расположением миоматозных узлов // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции. Научно-практический медицинский журнал «Мать и дитя в Кузбассе» - Ленинск - Кузнецкий -2005 - С 84-86

3 Карушина, Л М Состояние уродинамики у женщин с атипическим расположением миоматозных узлов / Л М Карушина, В А Кулавский II Материалы □ Российского форума «Мать и дитя» - М , 2005 - С 396-397

4 Карушина Л М Опыт применения нормоволемической гемодилюции в плановой работе отделения анестезиологии-реанимации / Е И Афанасьева,

В М. Быкова, Л М Карушина // Материалы □ съезда анестезиологов и реаниматологов Приволжского федерального округа - Здравоохранение Башкортостана. -2005.-С 206

5 Карушина Л М Активное дренирование при операциях по поводу перешеечных узлов миомы // Сборник научных трудов «Научный прорыв -2005» - Уфа -2005 -С 27-28

6. Карушина Л М Послеоперационная динамическая сонография у женщин с атипичным расположением узлов миомы / JIM Карушина, В А Кулав-ский // Материалы десятой Российской научно-практической конференции «Медицина в Кузбассе» - Ленинск-Кузнецкий -2006-С 137-138

7 Карушина. Л М Атипичные миомы матки оптимизация ведения перио-перационного периода / Л М Карушина, В А КулавскиЙ // Материалы первого регионального форума «Мать и дитя» - Казань - 2007.- С 258-259.

8 Карушина Л М Методы, улучшающие качество оперативного лечения у женщин с атипичным расположением узлов миомы / ЛМ. Карушина, В А Кулавский // Журнал российского общества акушеров - гинекологов. - М -2007. -№2 - С 17-18.

9 Карушина. Л М Клиническая эффективность активного дренирования при гистерэктомиях ппо поводу атипично расположенных узлов миомы // Казанский медицинский журнал - 2007 - т 88. - №4 - С. 379-380.

10. Патент на изобретение «Способ активного дренирования параметрия после гистерэктомии по поводу перешеечного расположения узла миомы» №2296521 от 10 апреля 2007 года (Соавт Кулавский В А)

КАРУШИНА ЛИ1ЛИЯ МИХАЙЛОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ ПРЕД- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ЖЕНЩИН С АТИПИЧНЫМ РАСПОЛОЖЕНИЕМ МИОМАТОЗНЫХ УЗЛОВ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01 11 2001 г ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450077, РБ, г Уфа, а/я 1293, тел /факс (3472) 51-32-49.

Подписано в печать 28 09 2007 г Формат 60*84/16 Гарнитура Times New Roman Бумага офсетная Отпечатано на ризографе Уел печ л 1,4 Уч-изд л 1,5 Тираж 100 Заказ № 369

Актуальность темы

Миома матки является самой распространенной опухолью у женщин позднего репродуктивного (35-45 лет) и пременопаузального (46-55 лет) возраста. За последнее время наметилась тенденция существенного роста данной патологии у женщин детородного возраста. В литературе имеются указания, что средний возраст выявления миомы составляет 31—33 года, а показания к хирургическому лечению возникают значительно позже (в 43-45 лет), что предшествует или совпадает с началом климактерических изменений [8, 19, 23, 47,51, 64]. По данным различных авторов от 45 до 75% больных миомой матки подвергаются хирургическому лечению, при этом у 8-9 пациенток из 10 производится радикальная операция [23, 31, 79, 89, 174]. Узлы миомы матки с атипичным расположением относятся к группе редко встречающихся под-брюшинных узлов, согласно классификации миом матки поf локализации, по направлению роста, а так же по отношению к оси матки [64]. Частота встречаемости перешеечно-шеечного и интралигаментарного расположения миома-тозных узлов составляет от 6,8 до 19%. Миома шейки матки развивается в 58% случаев. Особенностью такого расположения узлов является нарушения функции мочевыделительной системы с быстрым развитием органической патологии почек и мочеточников [31, 39, 47, 48, 75, 78,95, 102, 160], а так же венозный застой в малом тазу и нижних конечностях [40, 65, 66, 99, 145]. Эффективность хирургических методов лечения и исход заболевания определяют по таким показателям, как смертность, продолжительность жизни после операции, пребывание в стационаре, а так же наличие серьезных осложнений в раннем послеоперационном периоде. В 80-е годы в медицине появилось понятие «качество жизни, связанное со здоровьем» (health - related quality of life). При этом качество жизни стали рассматривать как интегральную характеристику, на которую надо ориентироваться при оценке эффективности лечения пациентов [28, 42, 70, 104]. Особенно это касается хирургических больных. Осложненный послеоперационный период в любом его проявлении (местная раневая инфекция культи шейки или влагалища, раневая инфекция в области шва на передней брюшной стенке, тромботические осложнения, интраопера-ционное повреждение соседних органов) может повлечь стойкое ухудшение качества жизни в отдаленный период [2, 13, 32,33, 51, 75]. Ведение послеоперационных больных после гистерэктомии зависит не только от исходного соматического состояния женщин, но4 и от качества, сложности проведенной операции. Оперативное вмешательство при атипично расположенных узлах миомы, к которым относятся интралигаментарные, перешеечные, перешеечно-шеечные, влечет за собой дополнительный операционный стресс для пациенток, удлинение времени воздействия анестезии, увеличение кровопотери за' счет предвиденных и непредвиденных технических сложностей самой операции, а так же скурпулезности ее выполнения. Исходя из этого, актуальным является не только усовершенствование техники радикальной операции, но и применение различных лечебных методик для снижения риска возможных осложнений и быстрейшего восстановления состояния здоровья больного* после операционной агрессии не только в раннем, но и в позднем послеоперационном периоде, а так же улучшение его качества жизни.

Цель исследования

Снижение частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений у женщин, перенесших гистерэктомию при атипичном расположении миоматоз-ных узлов на основании разработанной методики предоперационной подготовки и ведения раннего послеоперационного периода у данного контингента больных.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения миомы матки с атипическим расположением узлов на основании многофакторного анализа по специально разработанной карте.

2. Изучить состояние уродинамики и гемодинамики органов малого таза с учетом характера расположения атипичного узла.

3. Обосновать целесообразность специфической предоперационной подготовки, предусматривающую использование аутокрови и нормоволемической гемодилюции.

4. Предложить комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на ускорение процессов восстановления и предупреждения возможных послеоперационных осложнений у данного контингента больных

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка состояния гемо-и- уродинамики у женщин с атипичным расположением узлов миомы. Выявлено, что-у больных с данной патологией часто наблюдаются функциональные расстройства моче-выводящих путей в виде никтурии, поллакиурии, дизурии за счет, прежде всего, механического сдавления мочеточников и мочевого пузыря, которое при длительности заболевания приводит к органическим нарушениям в виде гид-роуретера и гидронефроза. Гемодинамические изменения в организме женщин, больных миомой матки при данном расположении узлов, усугубляются компрессией на венозные сплетения, что существенно влияет на венозную недостаточность малого таза. Определены факторы, способствующие развитию интра-и послеоперационных осложнений, такие как, травматизация мочевого пузыря или мочеточников, повреждение сосудов вследствие изменения их топографии, приводящие к увеличению кровопотери и анемизации пациенток, каппилярные кровотечения в параметральных пространствах, и, как следствие, возникновение гематом, инфильтратов и параметритов в малом тазу.

Обоснована целесообразность и специфичность предоперационной подготовки у данной категории больных, заключающаяся в нормоволемической ге-модилюции, использование аутокрови в сочетании с интраоперационным воздействием на нее эфферентных методов.

Предложен метод дренирования с применением активного аспирирования патологического экссудата в области параметральных полостей.

Практическая значимость работы

У женщин с атипично расположенными^ узлами миомы целесообразно проведение предоперационной, подготовки, включающая в себя аутодонорство в сочетании с нормоволемической гемодилюцией.

Дренирования параметральных областей активным дренажем после гистерэктомии позволяет предупредить развитие таких осложнений как параметрит, а так же воспалительных инфильтратов в малом тазу.

Аутодонорство с элементами эфферентной медицины в раннем послеоперационном периоде позволяет снизить риск возникновения анемии у пациенток, улучшить гомеостаза и. способствовать стимуляции, систем естественной детоксикации.

Положения; выносимые на защиту

1. Миома матки с атипичным расположением узлов имеет особенности клинической'картины и проявляется, прежде всего, нарушением функции- соседних органов, а именно, органов мочевыделительной сис темы.

2. Состояние уродинамики ухудшается при небольших размерах низко, расположенных узлов и может привести к стойким и необратимым изменениям. Гемодинамические расстройства затрагивают, прежде всего, венозную систему малого таза и нижних конечностей. Хроническая венозная- недостаточность усугубляется в данном случае локальной причиной, т. е. сдавлением путей оттока венозной крови.

3. Предоперационная подготовка у больных с атипичным расположением узлов миомы, включающая в себя аутодонорство и проведение нормоволеми-ческой гемодилюции, направлена на быстрое восстановление клеточного состава крови, а так же улучшение ее реологических свойств.

4. Предложенный комплекс лечебных мероприятий по периоперационно-му ведению пациенток с атипичным расположением узлов миомы матки позволяет сохранить стабильными основные гематологические показатели, а применение системы активного дренирования подбрюшинного пространства в области культи шейки или влагалища — снизить риск возникновения воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде

Внедрение результатов исследования в практику

Предложенная методика ведения пред — и послеоперационного периода женщин с атипичным расположением миоматозных узлов внедрен в практическую работу гинекологического отделения № 1 НУЗ «отделенческая больница на станции Уфа» и гинекологического отделения № 2 НУЗ «отделенческая больница на станции Дема ОАО «Российские железные дороги», в гинекологическом отделении МУЗ ГКБ № 1 г. Стерлитамака и МУЗ НРБ г. Кумертау, используется в процессе обучения врачей-интернов, клинических ординаторов, курсантов на кафедре акушерства и гинекологии и Института последипломного образования БГМУ.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены и доложены на Межрегиональной научно-практической конференции в г. Ленинск-Кузнецкий (2005, 2006), межрегиональной конференции, посвященной новым медицинским технологиям в акушерстве, гинекологии и неонатологии (Москва, 2005), I съезде анестезиологов и реаниматологов Приволжского федерального округа (Уфа, 2005), Республиканской научно-практической конференции «Научный прорыв - 2004» и «Научный прорыв - 2005» (Уфа, 2004, 2005), V Российского форума «Мать и дитя» (Москва, 2005), на I региональном научном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007).

Публикации по теме

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, одна из них — в рецензируемом журнале ВАК, 1 патент на изобретение «Способ активного дренирования параметрия после гистерэктомии по поводу перешеечного расположения узла миомы» № 2296521. Приоритет изобретения 05 декабря 2005 года. Зарегистрировано в государственном реестре изобретений Российской федерации 10 апреля 2007 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 40 рисунками и 16 таблицами. Библиографический указатель содержит 189 источника, из них 112 - отечественных и 77 - зарубежных авторов.

выводы

1. Миома матки с атипичным расположением узлов, оказывая компрессионное воздействие на соседние органы малого таза, тем самым определяет особенности клинической картины* заболевания, а именно болевой, синдром, чувство тяжести в нижней части живота и пояснице, дизурические явления и' нарушение функции кишечника.

2. Особенностью нарушения функции мочевыводящей системы является сдавление низкорасположенными узлами миомы матки мочевого пузыря. (25% случаев), мочеточников (31% случаев), возникновение гидронефротических изменений одной из почек, чаще всего правой (32%). Исследование гемодинамики показывают снижение периферического сопротивления сосудов (26%), увеличение преднагрузки, нарушение кровотока нижних конечностей (73%) случаев, варикозное расширение вен нижних конечностей (86%).

3. Предоперационная подготовка больных, включающая в себя нормово-лемическую гемодилюцию способствует улучшению реологии и восполнению объема циркулирующей крови. Аутогемодонорство, как метод поддержания клеточного состава крови у операционных больных, полностью компенсировал операционную кровопотерю у больных основной группы.

4. Кровесберегающие методики в сочетании с ультрафиолетовым облучением аутокрови, а так же использования метода активного дренирования па-раметральных областей, снижает болевой синдром в раннем послеоперационном периоде, ускоряет процессы заживления послеоперационной раны и снижает риск возникновения воспалительных осложнений по проведенному сравнительному исследованию 5,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предоперационное обследование пациенток при выявлении у них низко расположенных узлов миомы должно включать в себя исследование уроди-намики и состояния мочевыводящих путей.

2. Предоперационную подготовку в виде эксфузии и заготовки аутокрови, а так же нормоволемической гемодилюции; целесообразно проводить накануне хирургического лечения, с соблюдением правил программы аутодонорства; Возврат пациентам фотомодифицированной аутокрови непосредственношосле завершения основных моментов операции предупреждает развитие постгеморрагической или токсической анемии в послеоперационном периоде, улучшает реологические свойства крови и способствует более быстрой реабилитации больных.

3Предложенный метод активного дренирования параметральных полостей, заключающийся в введении; дренажной трубки через дополнительное отверстие в" брюшине перед круглой связкой в область параметрия, фиксации ее за; счет затянутого кисетного шва, полученного в результате перитонизации культи шейки или влагалища и присоединении свободного конца к аспиратору, способствует удалению экссудата в этой области^ быстрому «слипанию» стенок и снижает риск развития воспалительных процессов в послеоперационном периоде.

4. С учетом объема оперативного вмешательства необходимо решить вопрос о заместительной гормональной терапии (это касается в первую очередь женщин после ампутации матки в сочетании с аднексэктомией).