Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оптимизация оперативного лечения миомы матки

На правах рукописи

Никитина Екатерина Сергеевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ

14.01.01. - акушерство и гинекология 03.02.03. - микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г = ПАП 2С14

Ростов-на-Дону 2014 г.

005549333

005549333

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Рымашевский Александр Николаевич доктор медицинских наук Набока Юлия Лазаревна

Официальные оппоненты:

Куценко Ирина Игоревна, доктор медицинских наук, профессор Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии Гриценко Виктор Александрович, доктор медицинских наук, профессор Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза» Уральское отделение Российской академии наук, заведующий лабораторией клеточного симбиоза

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 2014г. в

на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» . Министерства здравоохранения Российской Федерации (344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеван-ский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте www.rostgmu.ru ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан

2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Шовкун В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. К наиболее актуальным проблемам здравоохранения в России относят вопросы воспроизводства на фоне естественной убыли населения и ухудшения качества здоровья женщин (Кулаков В. И., 2005; Краснопольский В. И. и соавт., 2008). До 25% бесплодия у современных женщин связано с наличием у них миомы матки (Назаренко Т. А. и соавт., 2010; Сухих Г. Т., 2010), которая в структуре заболеваний репродуктивной системы составляет 20 - 50% (Краснопольский В. И., Логутова JI. С. и соавт., 2008).

Миома матки (ММ) представляет собой неоднородную доброкачественную опухоль, которая различается размерами, локализацией, темпами роста, соотношением паренхимы и стромы (фибромиома, лейомиома, фиброма), морфогистогенезом и клиническими проявлениями (Буянова С. Н. и соавт., 2012).

Причины и механизмы развития ММ остаются дискутабельными и недостаточно изученными. Новые данные о патогенезе ММ уже не укладываются в рамки только гормональной теории ее возникновения. Не отрицая роли гормонов в развитии гиперплазии и гипертрофии специализированных гор-монзависимых тканевых структур миометрия, нельзя не учитывать и другие факторы, участвующие в развитии данной опухоли (Тарабрина Е. П., Пота-туркина-Нестерова Н. И., 2009).

Важной составляющей репродуктивного здоровья женщины является определенный качественный и количественный состав микробиоты влагалища (Тумбинская А. В., Ворошилина Е. С. и соавт., 2011). Однако на сегодняшний день отсутствуют регламентированные стандарты состава резидентной и факультативной микрофлоры влагалища (ЛиповаЕ. В., 2008).

Особенностью нормальной микробиоты женских половых путей является многообразие ее видового состава, представленной строгими и факультативными анаэробными микроорганизмами и, в значительно меньшей степени, аэробными и микроаэрофильными бактериями (Тихомиров А. Л., Олейник Ч. Г., 2004; Соколовский Е. В., Савичева А. М., Домейка М. и соавт., 2006; Евсеев А. А., 2007; Мусаева 3. М., 2008; Липова Е. В., 2008; Кира Е. Ф.. Душкина Е. А., Бадикова Н. С., 2013).

Микробиота влагалища индивидуальна и подвержена изменениям в зависимости от этнической принадлежности и географического расположения, возраста, физиологического состояния, фазы менструального цикла, также на видовой и количественный состав микрофлоры влагалища могут оказывать влияние хирургические травмы и инвазивные опухолевые процессы, широкое применение антибиотиков, контрацептивов и т.д. (Евсеев А. А., 2007; Бебнева Т. Н., Прилепская В. Н., Летуновская А. Б., 2010; Липова Е. В., Рад-зинский В. Е., 2012; Gajer P., Brotman R. M., Bai G. et al., 2012; Witkin S. S., Ledger W. J„ 2012).

У пациенток с миомой матки в сочетании с эндометритом Тихомировым А. Л. (1998) в миоматозных узлах были обнаружены хламидии, микоплазмы и уреаплазмы. Однако в литературе отсутствуют сведения об инфицировании миоматозных узлов условно-патогенными бактериями, в частности некло-стридиальными анаэробами.

В большинстве случаев при ММ выполняют органоуносящую операцию (Серов Н. В., Сухих Г. Т., 2014). Однако в последние годы наблюдается тенденция к «омоложению» данной патологии (Буянова С. Н., 2012). Поэтому актуальной является проблема сохранения репродуктивного здоровья женщин с миомой матки.

Цель работы - улучшить исходы оперативного лечения миомы матки у пациенток различного возраста.

Задачи исследования:

1. Оценить возможность органосохраняющего подхода к оперативному лечению миомы матки с интерстициальным и интерстициально-субсерозным расположением узлов.

2. Определить качественный и количественный состав микрофлоры влагалища при миоме матки (с интерстициальным и интерстициально-субсерозным расположением узлов) у пациенток различных возрастных групп.

3. Выявить видовой спектр и количественные характеристики микроорганизмов в миоматозном узле, его ложе и интактном миометрии в исследуемых группах.

4. На основании изучения индивидуальных антибиотикограмм выявить препараты, обладающие наибольшей активностью в отношении доминирующих условно-патогенных представителей микробиоты влагалища пациенток с интерстициальной и интерстициально-субсерозной локализацией миоматозных узлов.

5. Разработать алгоритм ведения пациенток с миомой матки (при интерстициальной и интерстициально-субсерозной локализации узлов).

Научная новизна исследования. Впервые получены данные об обсе-мененности неклостридиальными анаэробными бактериями (чаще в составе анаэробно-анаэробных ассоциаций) миоматозного узла, ложа миоматозного узла и неизмененного миометрия у пациенток с миомой матки интерстициальной и интерстициально-субсерозной локализации.

Впервые выявлена корреляционная связь между наличием бактерий (пеп-тострептококки, пептококки, бактероиды, кишечные палочки), во влагалище и их присутствием в интерстициальных и интерстициально-субсерозных миоматозных узлах, ложе миоматозных узлов и неизмененном миометрии у пациенток с миомой матки.

Впервые показано, что у женщин с миомой матки (при интерстициальной и интерстициально-субсерозной локализации узлов) дисбиотические изменения микрофлоры влагалища в большинстве случаев не сопровождаются воспалительным процессом во влагалище.

Впервые показано, что на фоне бактериальной обсемененности интерсти-циальных и интерстициально-субсерозных миоматозных узлов, их ложа и неизмененного миометрия воспалительные изменения в исследуемых локу-сах матки отсутствуют.

Практическая значимость. Обоснована оптимальная методика органо-сохраняющего хирургического лечения миомы матки, а также разработан и внедрен алгоритм ведения пациенток при интерстициальной и интерстици-ально-субсерозной локализации узлов, включающие наложение швов по предложенной методике, раннюю активизацию пациенток и интраопераци-онное использование амоксициллин/клавуланата.

Определена антибиотикочувствительность доминирующих условно-патогенных симбионтов микробиоты влагалища пациенток с интерстициальной и интерстициально-субсерозной локализацией миоматозных узлов, обусловливающая направленность эмпирической интраоперационной антибио-тикопрофилактики.

Личный вклад автора в получении результатов.

Автором лично проведено обследование пациентов по установленному плану исследования, а также анализ медицинской документации. Самостоятельно выполнен сбор, обработка и анализ полученного материала, формулировка основных положений диссертационной работы.

Положения, выносимые на защиту:

1. У пациенток с миомой матки при интерстициальном и интерстициаль-но-субсерозном расположении миоматозных узлов органосохраняющий объем при лапаротомическом доступе возможно выполнить при множественной миоме, а также при больших размерах узлов.

2. У большинства женщин с миомой матки наблюдается обсемененность миоматозного узла, ложа миоматозного узла и неизмененного миометрия не-клостридиальными анаэробными бактериями, которая не сопровождается развитием локальной воспалительной реакции.

3. Микроорганизмы, выделенные из отделяемого заднего свода влагалища, обладают множественной лекарственной устойчивостью.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, микробиологии и вирусологии №1, заседании научно-координационного Совета ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ, представлены на городской научно-практической конференции «Здоровье женщины» (Ростов-на-Дону, 2011), научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2011), конференции «Здоровье женщины» (Ростов-на-Дону, 2012), региональной научно-практической конференции «Приоритетные задачи охраны репродуктивного здоровья и пути их решения» (Ростов-на-Дону, 2013), научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Что мы знаем о миомах...» (Ростов-на-Дону, 2013), научно-практической конференции акуше-

ров-гинекологов «Современные подходы к лечению миомы матки» (Ростов-на-Дону, 2014).

Внедрение результатов.

Результаты проведенного диссертационного исследования внедрены и используются в работе гинекологических отделений МБУЗ «Городская больница» № 20 г. Ростова-на-Дону, ФГБУ «РНИИАП» Минздрава России, ФМБ «Ростовская клиническая больница» ЮОМЦ ФМБА России г. Ростова-на-Дону. Фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр акушерства и гинекологии №1, микробиологии и вирусологии №1 ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ.

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 - в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 110 отечественных и 123 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 46 таблицами, 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Контингент, материалы и методы исследования

Исследование проведено на базе гинекологического отделения, клинико-диагностической лаборатории, морфологического отдела ЦНИЛ, кафедр «Акушерства и гинекологии № 1», «Микробиологии и вирусологии № 1» ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, на базе патолого-анатомического отделения ГБУ РО «Областная клиническая больница №2» г. Ростова-на-Дону (2010-2013 гг.).

Проведение исследования одобрено на заседании Локального независимого этического комитета (выписка из протокола заседания ЛНЭК № 1 от 22 сентября 2011 года).

Обследованы 83 женщины с диагностированной миомой матки, которые в соответствии с возрастом (репродуктивный, поздний репродуктивный, пременопаузальный) (Сидорова И. С., 2002; Сметник В. П., Тумилович Л. Г., 2006) были разделены на следующие группы:

-1 группа (п=19) - в возрасте от 26 лет до 34 лет (репродуктивный возраст);

- П группа (п=48) - в возрасте от 35 лет до 44 лет (поздний репродуктивный возраст);

- Ш группа (п=16) - в возрасте от 45 до 50 лет (пременопаузальный возраст).

Критерии включения в исследование: наличие миомы матки по данным УЗИ и бимануального исследования; локализация миоматозных узлов: интерстициальная и интерстициально-субсерозная; размер миоматозного уз-

ла: 5 см и более; наличие менструаций; согласие пациентки на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования: наличие сведений о приеме гормональных препаратов в течение 6 месяцев до исследования; наличие сведений о приеме антибактериальных препаратов в течение 1 месяца до исследования; наличие онкологических заболеваний органов малого таза; отказ женщины от участия в исследовании.

Клинико-лабораторное обследование женщин всех групп включало: объективное (сбор анамнеза, осмотр пациенток), лабораторное (общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи), исследование гормонального профиля (лютеинизирующий гормон, фол-ликулостимулирующий гормон, эстрадиол, прогестерон, тестостерон), инструментальное обследования (УЗИ, кольпоскопия), морфогистологическое исследование миоматозных узлов, ложа миоматозных узлов и неизмененного миометрия.

Степень ожирения оценивали по индексу массы тела (ИМТ), который рассчитывали по формуле ИМТ = масса тела (кг)/ рост (м2).

Всем женщинам, вошедшим в исследование, выполняли бактериологическое исследование содержимого влагалища, биоптатов миоматозных узлов, ложа миоматозных узлов и неизмененного миометрия. Забор материала проводили с соблюдением правил в соответствии с Методическими указаниями 4.2.2039-05(2006).

Качественное и количественное изучение микрофлоры влагалища проводили по методике Меньшикова В. В. (2009) с использованием аэробной и анаэробной техники культивирования. Оценку результатов осуществляли в сравнении с показателями нормоценоза, приведенными Кудрявцевой JI. В. с соавт. (2001). Чувствительность выделенных микроорганизмов к 34 антибактериальным препаратам различных групп определяли диско-диффузионным методом на агаровой среде Mueler Hinton в соответствии с методическими указаниями 4.2.1809-04 от 04.03.2004.

Интраоперационно из миоматозных узлов и их ложа производили забор ткани площадью 0,5x0,5 см каждый, также вне очага поражения иссекали ткань миометрия размером 0,1x0,5x0,5 см. Затем биоптаты помещали в промаркированные пластиковые пробирки «Eppendorf», содержащие 1 мл тио-гликолевого буфера и в течение 1 часа транспортировали в бактериологическую лабораторию, где их гомогенизировали в аппарате Becton Dicrinson Medimachine System. Посев биоптатов проводили на расширенный набор питательных сред.

Посевы инкубировали в аэробных (1-2 суток) и анаэробных (3-7 суток) условиях культивирования. Для создания анаэробных условий из микроаэростата МИ-752 откачивали воздух вакуумным насосом и анаэростат заполняли газовой смесью (10% СОг, 10% Н2, 80%N2). Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили по морфологическим, тинкториальным, культу-

ральным и биохимическим признакам с помощью энтеро-, стафило-, анаэро-тестов (Lachema, Чехия).

Морфогистологическое исследование биоптатов миоматозных узлов, их ложа и неизмененного миометрия размерами 0,1x1,0x1,0 см, взятых из тех же зон, что и для бактериологического исследования, проводили по стандартной методике. Материал фиксировали 10% нейтральным забуференным формалином и заливали в парафин.

Статистическая обработка результатов осуществлялась с использованием программы STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc., США), MedCalc (версия 9.3.5.0) и Microsoft Excel.

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническая характеристика обследованных пациентов.

Средний возраст пациенток I группы составил 30,3±0,7 лет, II группы -39,1±0,4 лет, Ш группы - 47,2±1,0 лет.

ИМТ у большинства пациенток I (68,4%) и II (54,2%) группы находился в пределах нормы (18,5 - 24,9), а у женщин Ш группы преобладала (56,3%) избыточная масса тела (25,0 - 29,9).

Возраст наступления менархе в I группе в среднем составил 12,9±0,3 лет, во П - 13,1±0,2 лет, в П1 - 12,2±0,4 лет. Достоверных отличий по продолжительности менструального цикла и менструации между группами не выявлено (р>0,05). Нарушения менструального цикла по типу меноррагий наблюдались у 73,7% (14) пациенток I группы, у 66,7% (32) - П группы и у 56,2% (9) - Ш группы.

У женщин Ш группы достоверно чаще (р<0,05) наблюдался болевой синдром (100,0%) и дизурические расстройства (37,5%), чем у пациенток I (47,4% и 10,5% соответственно) и П (58,3% и 10,4% соответственно) группы.

Первичное бесплодие было зарегистрировано у 15,8 % (3) пациенток I группы и у 18,7% (9) - П группы. Вторичное бесплодие наблюдалось у 10,5% (2) женщин I группы и у 10,4% (5) - П группы. Пациентки Ш группы бесплодием не страдали.

У пациенток I группы преобладала одиночная миома матки (57,9% - 11 пациенток), а во П и Ш - множественная (70,8% - 34 пациентки и 81,3% - 13 женщин соответственно). В среднем количество миоматозных узлов у пациенток П группы (5,2±0,8) было достоверно больше (р<0,05), чем в первой (2,4±0,5). Количество миоматозных узлов у пациенток I и Ш, а также П и Ш групп достоверно не отличалось (р>0,05) (табл. 1).

Таблица 1

Среднее количество миоматозных узлов у обследуемых пациенток

Группы I группа И группа III группа

Среднее количество узлов, шт. 2,4±0,5' 5,2±0,8" 3,3±0,6

* - р<0,05

Средний размер миоматозных узлов в группах достоверно не отличался (р>0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Средний размер миоматозных узлов у обследуемых пациенток_

Показатель I группа II группа III группа

Одиночная миома

Средний размер узлов, см 11,7±1,1 9,5±0,9 11,5±0,2

Множественная миома

Средний размер минимального узла, см 2,8±1,1 1,6±0,2 2,5±0,3

Средний размер максимального узла, см 9,8±0,7 9,6±0,8 9,7±0,6

р>0,05

При анализе результатов кольпоскопии выявлено, что у пациенток Ш группы достоверно чаще (р<0,05) регистрировали множественные наботовы кисты («фолликулярно-мышечную гипертрофию») и рубцовую деформацию шейки матки по сравнению с женщинами I и П групп.

На догоспитальном этапе всем пациенткам для подтверждения наличия миомы матки выполнялось УЗИ органов малого таза, по результатам которого была подтверждена интерстициальная и интерстициально-субсерозная локализация миоматозных узлов. Ни у одной из женщин не было выявлено УЗ-признаков гиперпластических процессов эндометрия.

При анализе результатов исследования гормонального профиля у обследуемых женщин видно, что у пациенток III группы содержание в крови лю-теинизирующего гормона (ЛГ) было достоверно выше (р<0,05) по сравнению с женщинами I и П групп. Достоверных различий между I и П группами не выявлено (р>0,05) (табл. 3). Содержание в крови ФСГ у пациенток Ш группы было достоверно выше (р<0,05) по сравнению с женщинами I и П групп. Достоверных различий между пациентками I и П групп не выявлено (р>0,05) (табл. 3). У пациенток I и П группы уровень эстрадиола в сыворотке крови был достоверно выше (р<0,05) по сравнению с женщинами Ш группы. Достоверных различий по уровню эстрадиола между пациентками I и П группы не выявлено (табл. 3). Уровень прогестерона и тестостерона крови у пациенток в группах достоверно не отличался (р>0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Показатели уровня гормонов крови у обследуемых женщин_

Показатели I группа II группа III группа Все пациентки Норма

ЛГ 7,5±1,0 6,6±0,7 11,5±2,5* 7,ЗЛЮ,6 1,68-15,00

ФСГ 5,1±0,3" 7,0±1,5* 42,1±11,7" 9,1±2,2 3,03 - 8,08

Эстрадиол 452,3±49,4" 332,5±32,9" 194,3±45,3" 352,9±27,4 77,07-921,17

Прогестерон 0,6±0,1 0,5±0,1 0,4=1=0,1 0,5±0,1 0,32-0,95

Тестостерон 0,7±0,1 0,8±0,1 0,6±0,1 0,8=10,1 0,09-1,3

* - р<0,05

У большинства обследуемых женщин уровень гормонов крови находился в пределах формально-нормативных.

При анализе показателей клинического исследования крови (табл. 4) и коагулограммы (табл. 5) в предоперационном периоде достоверных отличий

в группах не выявлено (рХ),05). Все показатели находились в пределах нормативных.

Таблица 4

Показатели общего анализа крови у обследуемых женщин в предоперацион-__ ном периоде___

Показатель I группа И группа III группа Все пациентки Норма*

Гемоглобин, г/л 126,1±3,2 127,5±2,5 127,3±4,8 127,1±1,9 120-140

Эритроциты, 10 /л 4,3±0,1 4,4±0,1 4,6±0,1 4,4±0,1 3,7-4,7

Лейкоциты, 10% 6,3±0,4 5,7±0,2 5,6±0,3 5,9±0,2 4,0-8,8

Эозинофилы, % 1,5±0,3 l,6i<),3 2,2±0,4 1,6±0,2 0-5

Базофилы, % 0,1±0,1 0,2±0,1 0,2±0,1 0-1

Миелоциты, % - - - - 0

Юные, % - - - - 4

Папочкоядерные нейтрофилы, % 4,7±0,7 3,5±0,3 3,7±0,6 3,8±0,3 1-6

Сегментоядерные нейтрофилы, % 58,7±1,8 58,7±0,9 60,4±1,1 58,8±0,8 45-70

Лимфоциты, % 29,4±1,9 29,6±1,0 26,2±1,0 29,4±0,8 18-40

Моноциты, % 5,6±0,4 6,3±0,4 7,4±0,5 6,2±0,3 2-9

Тромбоциты, 10ч/л 276,4±18,7 288,9±7,5 291,4±25,9 285,7±7,7 180-320

СОЭ, мм/ч 10,9±1,3 11,8±1,1 10,1±0,6 11,4±0,8 2-15

*- Норма в медицинской практике: справочное пособие. М.: МЕДпресс-информ, 2009г. р>0,05

Таблица 5

Показатель I II III Все Норма*

группа группа группа пациентки

АПТВ, сек. 28,4±0,8 29,6±0,7 26,1±0,5 29,01±0,5 24-35

Протромбиновое время, сек. 13,9t0,4 13,6±0,2 13,7±0,2 13,7±0,2 12-20

MHO 1,0±0,03 1,0±0,02 1,0±0,01 1,0±0,01 0,89-1,33

Тромбиновое время, сек. 14,4±0,3 14,5±0,2 14,8±0,3 14,5±0,2 11-18

Фибриноген, г/л 3,2±1,4 3,1±0,1 3,2±0,1 3,2±0,1 2-4

* - Норма в медицинской практике: справочное пособие. М.: МЕДпресс-информ, 2009г. р>0,05

Биохимические показатели крови до операции у пациенток всех групп находились в пределах нормы. У женщин Ш группы уровень прямого билирубина (4,5±0,1) был достоверно (р<0,05) выше, чем у пациенток I группы (3,8±0,2), а уровень мочевины крови (5,5±0,3) был достоверно (р<0,05) выше, чем у женщин I и П (3,3±0,3 и 4,2±0,3 соответственно) групп.

Контроль клинического анализа крови проводили на 1-3 сутки и 5-7 сутки послеоперационного периода. При анализе основных гематологических показателей в послеоперационном периоде выявлено, что уровень гемоглобина крови у пациенток всех групп, как на 1-3 сутки, так и на 5-7 сутки послеоперационного периода, был достоверно (р<0,05) ниже исходных показателей, но достоверно не отличался (р>0,05) между группами (рис. 1).

127,5 127,3

108,3*

11 группа

II группа

III группа

до операции

1 -3 сутки после операции

5-7 сутки после операции

*- р<0,05 - достоверная разница по сравнению с показателями до операции

Рис. 1. Уровень гемоглобина крови (г/л) до операции и в послеоперационном периоде.

На 1-3 сутки послеоперационного периода наблюдается повышение уровня лейкоцитов крови по сравнению с исходными данными, однако только у пациенток III группы количество лейкоцитов крови было достоверно выше (р<0,05) по сравнению с исходным. На 5-7 сутки послеоперационного периода наблюдается снижение уровня лейкоцитов крови (рис. 2).

5,7 5,6

■ I группа II группа

■ III группа

II

до операции 1 -3 сутки после 5-7 сутки после

операции операции

*-р<0,05 - достоверная разница по сравнению с показателями до операции Рис. 2. Количество лейкоцитов крови (109/л) до операции и в послеоперационном периоде.

Среднее количество палочкоядерных нейтрофилов крови, как на 1-3 сутки, так и на 5-7 сутки послеоперационного периода, достоверно не отличалось в группах и от исходных показателей, а также находилось в пределах нормы.

Как к 1 -3 суткам, так и к 5-7 суткам послеоперационного периода отмечался достоверный (р<0,05) рост скорости оседания эритроцитов по сравнения с исходными показателями (рис. 3).

П. I группа II группа

1-1--—-1-1

до операции 1-3 сутки после 5-7 сутки после

операции операции

*-р<0,05 - достоверная разница по сравнению с показателями до операции А- р<0,05 - достоверная разница между показателями II и I групп Рис. 3. Скорость оседания эритроцитов до операции и в послеоперационном периоде.

Всем пациенткам выполнено оперативное лечение в объеме консервативной миомэктомии лапаротомным доступом.

Ушивание ложа миоматозного узла всем пациенткам производили синтетическими рассасывающимися лигатурами по методике, разработанной на кафедре акушерства и гинекологии № 1 (патент на изобретение № 2482798 от 11 января 2012 года «Способ ушивания ложа миоматозного узла после консервативной миомэктомии»).

Достоверных отличий по объему интраоперационной кровопотери и продолжительности операции в группах не выявлено (р>0,05) (табл. 6).

Таблица 6

Характеристика операции у обследуемых пациенток_

Показатель I группа II группа III группа Все пациентки

Объем кровопотери, мл 321±45,6 329,3±110,8 244,7±16,2 363,6±35,1

Продолжительность операции, мин 110,3±6,2 110,8±4,6 112,6±3,6 110,8±3,5

р>0,05

Всем пациенткам с целью профилактики тромбоэмболических осложнений перед операцией выполнялась эластическая компрессия нижних конечностей, а также проводилась ранняя активизация на первые сутки послеоперационного периода.

Количество дней пребывания в стационаре в группах достоверно не отличалось (р>0,05) и составило в I группе 7,9±0,3 дней, во II - 8,6±0,3 дней, в Ш - 7,3±0,2 дней.

Показатели температуры тела в послеоперационном периоде достоверно не отличались (р>0,05).

Ни у одной из женщин в послеоперационном периоде не наблюдалось гнойно-септических осложнений, внутрибрюшного кровотечения и расслаивающей межмышечной гематомы.

Всем пациенткам проводили бактериоскопическое исследование мазков отделяемого заднего свода влагалища в окраске по Граму. При бактериоско-пическом исследовании влагалищного мазка трихомонады, хламидии и гонококки в исследуемых группах не обнаружены.

При микроскопическом исследовании отделяемого заднего свода влагалища лейкоцитарная реакция (более 15 лейкоцитов в поле зрения) была выявлена только у 4 (21%) пациенток I группы, у 10 (20,8%) - П и у 6 (37,5%) -III группы.

При бактериологическом исследовании вагинального секрета у всех пациенток наблюдались дисбиотические нарушения, характеризующиеся достоверным снижением (р<0,05) частоты обнаружения (19,3%) и количества (lg 3,0±0,4 КОЕ/мл) основного симбионта данного биотопа - лактобацилл, увеличением (р<0,05) частоты обнаружения коагулазоотрицательных стафилококков (77,1%) и стрептококков (54,2%). У женщин исследуемых групп отмечались высокая частота обнаружения и количественные характеристики для эубактерий, пропионибактерий и пептококков. Частота обнаружения дрожжеподобных грибов рода Candida была достоверно (р<0,05) снижена, однако наблюдалось незначительное увеличение их количества по сравнению с формально-нормативными данными (табл. 7).

При анализе спектра выделенных из влагалища микроорганизмов в группах (табл. 8) наблюдалась аналогичная тенденция снижения (р<0,05) частоты обнаружения и количества лактобацилл в I и П группе (42,1%, lg 3,4±0,5 КОЕ/мл и 16,7%, lg 2,5±0,2 КОЕ/мл соответственно) по сравнению с формально-нормативными показателями. При этом у пациенток П группы их количество было достоверно ниже (р<0,05), чем в I группе. У женщин Ш группы лактобациллы отсутствовали.

Таблица 7

Микробный спектр влагалища при миоме матки_

Виды микроорганизмов Все пациентки Нормативные показатели (Кудрявцева Л. В., Ильина Е. Н., 2001г)

1 2 1 2

Лактобациллы 19,3' 3,0±0,4" 71-100 7-9

Бифидобактерии 14,5 2,0±0,3* 12 3-7

Коагулазоотрицательныг стафилококки 77,1* 2,8±0,2 62 3-4

Стрептококки 54,2* 3,4±0,3 30-40 4-5

Коринебактерии 41,0 3,4±0,2 30-40 4-5

Дрожжеподобные грибы рода Candida 8,4' 5,25±1,1 15-20 4

Кишечная палочка 12,0 3,8±1,1 5-30 3-4

Эубактерии 79,5 6,(Ж),4 - -

Пептострептококки 72,3 4,7±0,4 80-88 3-4

Пептококки 25,3 5,0±0,4 - -

Пропионибактерии 32,5 4,7±0,5 25 до 4

Бактероиды 16,9 4,0±0,8 9-13 3-4

Здесь и в таблице 8: - Кудрявцева Л.В., Ильина E.H. и соавт. Бактериальный вагиноз: Пособие для врачей. —М., 2001. —27 с.

- 1 - Частота выделения (%)

- 2 - Количество (lg КОЕ/мл)

- * - р<0,05 - достоверное отличие по сравнению с нормой

Частота обнаружения (10,5%) и количественные характеристики (^ 2,5±0,5 КОЕ/мл) бифидобактерий у пациенток I группы были несколько ниже формально допустимых значений. Во П группе частота обнаружения данных бактерий достоверно (р<0,05) превышала формально допустимые значения (20,8%), однако их количество (^ 2,0±0,2 КОЕ/мл) было достоверно (р<0,05) снижено. В Ш группе бифидобактерии так же, как и лактобациллы, отсутствовали.

У пациенток I и Ш групп частота обнаружения коагулазоотрицательных стафилококков (КОС) (73,7% и 100,0%) была достоверно выше (р<0,05) формально-допустимых значений, однако их количество находилось в пределах нормативных показателей. Во П группе частота обнаружения (70,8%) данных микроорганизмов несколько превышала формально-нормативные показатели, а их количество было несколько снижено (^ 2,8±0,2 КОЕ/мл). У пациенток Ш группы частота обнаружения КОС была достоверно выше, чем в I и П группе.

Частота обнаружения стрептококков у пациенток П и Ш групп (50,0% и 81,3% соответственно) была достоверно (р<0,05) выше по сравнению формально-допустимыми, однако их количество у пациенток П группы (1§3,5±0,2 КОЕ/мл) было незначительно снижено, а в Ш (^4,0±0,4 КОЕ/мл) - соответствовало формально-нормативным. Частота обнаружения стрептококков у пациенток I группы (42,1%) несколько превышала нормативные показатели, однако их количество было достоверно (р<0,05) ниже нормы. Частота обнаружения стрептококков в Щ группе превышала (р<0,05) данный показатель в I и П группах.

Таблица 8

Микробный спектр влагалища при миоме матки_

Виды микроорганизмов In руппа II группа III группа

1 2 1 2 1 2

Лактобациллы 42,1* 3,4±0,5 16,7* 2,5±0,2 0 0

Бифидобактерии 10,5 2,5±0,5 20,8 2,0±0,2 0 0

Коагулазоотрицательные стафилококки 73,7* 3,3±0,2 70,8* 2,8±0,2 100* 2,9±0,2

Стрептококки 42,1' 2,1±0,Г 50,0* 3,5±0,2* 81,3* 4,0±0,4*

Коринебактерии 36,8 4,0±0,2* 45,8* 3,4±0,2* 31,3* 2,4±0,4*

Дрожжеподобные грибы рода Candida 26,3" 5,2±0,8* 4,2* 7,0±0,3* 0 0

Кишечная палочка 0 0 20,8 3,8±0,7 0 0

Эубактерии 94,7* 6,2±0,5 91,7* 5,8±0,3 25,0* 5,7±0,2

Пептострептококки 84,2* 3,9±0,5" 66,7" 5,1±0,4* 75,0 4,2±0,3

Пептококки 57,9* 5,3±0,3и 20,8* 4,8±0,3 0 0

Пропионибактерии 42,1* 4,1 ±0,5* 29,2* 4,8±0,5 31,3* 5,2±0,8"

Бактероиды 15,8' 3,0±1,0* 4,2' 6,0±0,6* 56,3* 3,0±0,3*

Частота обнаружения микроскопических грибов (С. albicans, С. tropicalis) у пациенток I группы (26,3%) была несколько выше формально допустимых показателей (15 - 20%), а у женщин П группы (4,2%) - достоверно

14

(р<0,05) меньше нормы. Однако их количество у пациенток П группы 7,0±0,3 КОЕ/мл) достоверно (р<0,05) превышало нормативные показатели. Банальные кишечные палочки выделяли из влагалища только у пациенток П группы, при этом их частота обнаружения (20,8%) и количественные характеристики 3,8±0,7) находились в пределах формально-нормативных показателей (табл. 8).

Обращает на себя внимание высокая частота обнаружения (79,5%) и количественные характеристики (^ 6,0±0,4КОЕ/мл) для эубактерий в исследуемых группах. У пациенток I группы как частота обнаружения, так и количество пептострептококков (84,2%, ^ 3,9±0,5 КОЕ/мл) находились в пределах формально допустимых показателей. Несмотря на то, что у женщин II группы частота обнаружения пептострептококков (66,7%) была достоверно (р<0,05) ниже формально допустимых показателей, их количество (^ 5,1±0,4 КОЕ/мл) достоверно (р<0,05) превышало норму. У пациенток I группы частота обнаружения (84,2%) данных микроорганизмов была достоверно (р<0,05) выше, а количество достоверно - (р<0,05) меньше, чем во П. Пепто-кокки у пациенток I группы выделяли из влагалища достоверно (р<0,05) чаще, чем у женщин П группы (57,9% и 20,8% соответственно), при этом их количество достоверно не отличалось (^ 5,3±0,3 КОЕ/мл и ^ 4,8±0,3 КОЕ/мл соответственно). В III группе эти микроорганизмы не обнаружены (табл. 8).

Несмотря на то, что частота обнаружения пропионибактерий у пациенток I группы (42,1%) достоверно (р<0,05) превышала формально нормативные показатели (25%), их количество находилось в пределах нормы (^ 4,1±0,5 КОЕ/мл). У пациенток П группы как частота обнаружения (29,2%), так и количество (1§ 4,8±0,5 КОЕ/мл) этих микроорганизмов незначительно превышали формально допустимые. В III группе женщин частота обнаружения пропионибактерий составила 31,3% в количестве (^ 5,2±0,8 КОЕ/мл) достоверно (р<0,05) превышающем норму. Обращает на себя внимание то, что у пациенток I группы данные микроорганизмы выделяли достоверно чаще (р<0,05), чем во II и Ш, однако количественные показатели в группах достоверно не отличались (р>0,05) (табл. 8).

Частота обнаружения бактероидов у пациенток I группы (15,8%) незначительно превышала формально допустимые показатели (в норме 9 - 13%), а их количество (^ 3,0±1,0 КОЕ/мл) находилось в пределах формально допустимых. У пациенток П группы частота обнаружения бактероидов (4,2%) была достоверно (р<0,05) меньше, но их количество (^ 6,(>¿0,6 КОЕ/мл) достоверно (р<0,05) превышало формально допустимые нормативы. Несмотря на то, что частота обнаружения этих микроорганизмов у пациенток Ш группы (56,3%) достоверно (р<0,05) превышало формально допустимые показатели, их количество (^ 3,0±0,3 КОЕ/мл) оставалось в пределах нормы. При этом частота обнаружения бактероидов у пациенток в Ш группе была достоверно выше, чем в I и П группах. Количество бактероидов во П группе было достоверно (р<0,05) выше, чем в I и Ш (табл. 8).

Таким образом, у большинства пациенток (75,9%) с миомой матки лейкоцитарной реакции не выявлено, что свидетельствует об отсутствии воспалительного процесса. У обследуемых женщин наблюдали дисбиотические сдвиги, характеризующиеся снижением частоты обнаружения и количества лактобацилл, а также повышением частоты обнаружения и количества некоторых представителей неклостридиально анаэробных бактерий (эубактерий, пропионибактерий, пептококков). В III группе дисбиотические изменения влагалищной микрофлоры носили более выраженный характер и характеризовались отсутствием лактобактерий и бифидобактерий, достоверным увеличением частоты обнаружения КОС, стрептококков, бактероидов.

При бактериологическом исследовании биоптатов миоматозных узлов в I группе во всех случаях обнаружена контаминация неклостридиапьными анаэробными бактериями, во II группе - 95,8%, в III группе - 75,0%.

В большинстве случаев (92,8%) из миоматозных узлов выделяли некло-стридиальные анаэробные бактерии, которые чаще (61,5%) присутствовали в виде анаэробно-анаэробных ассоциаций. Паттерн микроорганизмов, выделенных из биоптатов миоматозных узлов, был представлен широким спектром НАБ (рис. 4). В I группе из миоматозного узла выделяли 6 родов, во II -7, в III - 4 рода НАБ. В I и П группе доминировали пептококки (68,4% и 45,8% соответственно), а в Ш - бактероиды (56,3%). Только у пациенток II группы наблюдали ассоциации НАБ с кишечными палочками в 4,2% случаев. Уровень обсемененности биоптатов миоматозных узлов был незначительным, за исключением УеШопеНа эр. во II группе (^ 2,5±0,3 КОЕ/б), Рер1;осос-сив ер. и РерЬвй-ерЬсоссив эр. в П1 группе 2,5±0,6 КОЕ/б и 1,8±0,2 КОЕ/б соответственно).

Рис. 4. Спектр микроорганизмов в миоматозном узле у пациенток I, II и III групп.

При бактериологическом исследовании биоптатов ложа миоматозных узлов наличие роста микроорганизмов регистрировали в 89,5% случаев в I группе, в 81,8% - во II группе, в 75,0% - в III группе. В ложе миоматозного узла спектр НАБ у пациенток II группы был шире, чем в I и III группе. Так же как и в миоматозных узлах, в ложе узлов у пациенток II группы наблюда-

16

лась ассоциация НАБ с кишечными палочками (4,2%). Во всех исследуемых группах доминировали пептококки (84,2%, 45,8% и 50,0% соответственно). Во всех группах контаминация микроорганизмов была незначительная, за исключением пептострептококков в I и III группе (^ 2,6±0,6 КОЕ/б и 2,6±0,4 КОЕ/б соответственно), вейллонелл в I и II группе (1^ 3,0±0,2 КОЕ/б и ^ 3,0±0,3 КОЕ/б соответственно) (рис.5).

■ I группа II группа

■ III группа

84,2%

h?0,0%

Ш ШУ° 21,1% 21 \5Ш/0 2Л0% —%

I f tri В 5шШ 5'm4f° - I 4>21

4? 4?

V/

S / / / У / j

ж

А

Рис. 5. Спектр микроорганизмов в ложе миоматозного узла у пациенток 1, II и III групп.

При бактериологическом исследовании биоптатов неизмененного мио-метрия наличие роста микроорганизмов обнаружено в 63,2% случаев в I группе, в 82,6% - во II группе, в 62,5% - в III группе. Из биоптатов интактной ткани во всех группах выделяли НАБ. Только во П группе наблюдалось их сочетание с кишечными палочками (4,2%). У пациенток I и III групп доминировали пептококи (63,2% и 43,8% соответственно), во II группе - бактероиды (45,8%) (рис. 6). Количество микроорганизмов, выделенных из неизмененного миометрия, было незначительным, за исключением пропионибакте-рий и фузобактерий (1§ 5,0±0,1 КОЕ/б и 3,0±0,1 КОЕ/б соответственно) в III группе и пептострептококков (^ 3,0±0,4 КОЕ/б) в I группе.

63,2%

I

45,8%

|i группа II группа s III группа

Щ 'б,з%1

15,

т£0%

I 5,3°Р%

25,0%

!'3% 4'2%1 4'2%

£

S

¿Г

XV

Jr

«Г

«Г

Рис. 6. Спектр микроорганизмов в ткани неизмененного миометрия.

При проведении сравнительного анализа микрофлоры, выделенной из исследуемых локусов (отделяемое заднего свода влагалища, биоптаты мио-матозных узлов, их ложа и неизмененного миометрия) обращает на себя внимание тот факт, что основные симбионты влагалища — лактобациллы, а также бифидобактерии, представители грампозитивной микрофлоры (коагу-лазоотрицательные стафилококки, стрептококки, коринебактерии) и дрожжеподобные грибы рода Candida регистрировали только во влагалище. Большинство неклостридиально анаэробных бактерий (эубактерии, пепто-стрептококки, пептококки, пропионибактерии, бактероиды) выделяли из всех исследуемых локусов. Исключением являлись вейллонеллы и фузобактерии, которые во влагалище не были обнаружены ни у одной из женщин (табл. 9).

Таблица 9

Сравнительная характеристика микрофлоры различных локусов

микроорганизмы влагалище узел ложе интактная ткань

I II III I II III I II III I II III

лактобациллы + + -

бифидобактерии + + -

КОС + + +

стрептококки + + +

коринебактерии + + +

кандиды + + -

кишечные палочки - + - - + - - + - - + -

эубактерии + + + + + + + + + - + -

пептострептококки + + + + + + + + + + + +

пептококки + + - + + + + + + + + +

пропионибактерии + + + + + - + + - + + +

бактероиды + + + + + + + + + + + -

вейллонеллы - - - + + - + + - + + -

фузобактерии - - - - + - - - + - + +

При проведении сравнительного анализа выделенной микрофлоры в исследуемых локусах сильная и статистически достоверная теснота корреляционной связи была зарегистрирована в локусах «влагалище - миоматозный узел» для кишечных палочек (г-0,79; р<0,001) во П группе, «влагалище - ложе миоматозного узла» для эубактерий (г-0,86; р<0,001) в I группе и бактероидов во П (г-0,78; р<0,001) и Ш (г-0,71; р<0,01) группе (табл. 10). В локусах «влагалище - интактная ткань» умеренная (г-0,67), но достоверная (р<0,001) теснота корреляционной связи была выявлена для эубактерий во П группе (табл. 10).

При анализе корреляционной связи в локусах «миоматозный узел - ложе миоматозного узла» сильная и достоверная теснота связи была зарегистрирована для более широкого спектра микроорганизмов: кишечных палочек (г-1; р<0,001) во II группе, пептострептококков в I и Ш группах (г-0,85; р<0,001 и г-1; р<0,001 соответственно), пропионибактерий в I группе (г-0,83; р<0,001),

бактероидов в Ш группе (г-0,71; р<0,01) и вейллонелл в I и П группах (г-0,87; р<0,001 и г-0,97; р<0,001 соответственно) (табл. 11). Анализ корреляционной связи в локусах «миоматозный узел - интактная ткань» выявил сильную и статистически достоверную тесноту связи для кишечной палочки (г-0,85; р<0,001), пропиони- (г-0,7; р<0,001) и фузобактерий (г-0,84; р<0,001) во П группе, пептококков (г-0,84; р<0,001) в I группе, вейллонелл в I и П группах (г-0,84; р<0,001 и г-0,94; р<0,001 соответственно) (табл. 11).

Таблица 10

Корреляционные связи в локусах «влагалище - миоматозный узел, ложе ми_ оматозного узла, интактная ткань»__

Микроорганизмы Вся выборка 1гр уппа II группа III группа

г Р г Р г Р г Р

влагалище - миоматозный узел

Кишечная палочка 0,79 <0,001 - - 0,79 <0,001 - -

влагалище - ложе миоматозного узла

Эубактерии 0,58 <0,001 0,86 <0,001 0,57 <0,001 0,05 >0,05

Бактероиды 0,57 <0,001 0,41 >0,05 0,78 <0,001 0,71 <0,01

влагалище - интактная ткань

Эубактерии 0,67 <0,001 - - 0,67 <0,001 -

Здесь и в аналогичных таблицах: г<0,3 - слабая теснота коррелятивной связи; 0,4<г<0,7 -умеренная теснота коррелятивной связи; г>0,7 - сильная теснота коррелятивной связи; р<0,01 - статистически достоверно; р>0,05 - статистически не достоверно.

Таблица 11

Корреляционные связи в локусах «миоматозный узел - ложе миоматозного __узла, интактная ткань»__

Микроорганизмы Вся выборка I группа II группа III группа

' 1 Р _ г 1 Р гЛ Р г 1 Р

миоматозный узел - ложе миоматозного узла

Кишечная палочка 1 <0,001 - - 1 <0,001 - -

Пептострептококки 0,71 <0,001 0,85 <0,001 0,62 <0,001 1 <0,001

Пропионибактерии 0,84 <0,001 0,83 <0,001 0,66 <0,001 - -

Бактероиды 0,54 <0,001 0,35 >0,05 0,6 <0,001 0,71 <0,01

Вейллонеллы 0,98 <0,001 0,87 <0,001 0,97 <0,001 - -

миоматозный узел - интактная ткань

Кишечная палочка 0,85 <0,001 - - 0,85 <0,001 0 0

Пептострептококки 0,3 <0,01 0,84 <0,001 0,34 <0,05 0,43 >0,05

Пропионибактерии 0,84 <0,001 0,44 >0,05 0,7 <0,001 - -

Вейллонеллы 0,96 <0,001 0,84 <0,001 0,94 <0,001 - -

Фузобактерии 0,84 <0,001 - - 0,84 <0,001 - -

Сильная и статистически достоверная теснота корреляционной связи в локусах «ложе миоматозного узла - интактная ткань» была зарегистрирована для кишечной палочки (г-0,85; р<0,001), эу- (г-0,97; р<0,001), пропионибакте-рий (г-0,82; р<0,001), вейллонелл (г-0,91; р<0,001) в I группе и для фузобактерий (г-1; р<0,001) в Ш группе (табл. 12).

Таблица 12

Корреляционные связи в локусах «ложе миоматозного узла - интактная

ткань»

Микроорганизмы Вся выборка I группа II группа III группа

г Р г Р г Р г Р

Кишечная палочка 0,85 <0,001 0 0 0,85 <0,001 0 0

Эубактерии 0,97 <0,001 - - 0,97 <0,001 - -

Пропионибактерии 0,88 <0,001 0,21 >0,05 0,82 <0,001 - -

Вейллонеллы 0,91 <0,001 0,91 <0,001 - -

Фузобактерии 1 <0,001 - - - - 1 <0,001

Таким образом, корреляционные связи между микроорганизмами, выделенными из исследуемых локусов (влагалище, миоматозные узлы, ложе мио-матозных узлов, интактная ткань), зарегистрированы для пептострептокок-ков, пептококков, бактероидов и кишечных палочек.

Пациенткам исследуемых групп определяли антибиотикочувствитель-ность доминирующих во влагалище условно-патогенных микроорганизмов (коагулазоотрицательных стафилококков, стрептококков, неклостридиаль-ных анаэробных бактерий) путем постановки индивидуальных антибиотико-грамм к 34 препаратам различных групп (аминогликозиды, пенициллины, цефалоспорины, офлоксацины, фторхинолоны, карбепенемы, оксазолидины, гликопептиды). При анализе полученных результатов выявлена множественная лекарственная устойчивость к большинству тестируемых препаратов. Спектр эффективных антибиотиков варьировал от 4 до 11. Несмотря на некоторую «мозаичность» полученных результатов, наиболее эффективными препаратами явились амоксициллин/клавуланат и карбепенемы (меропенем, имипенем).

При морфогистологическом исследовании миоматозные узлы были представлены пучками разнонаправленно расположенных гладкомышечных клеток, сходных с мышечными клетками миометрия. Миоциты были крупнее, чем в миометрии, ядра вытянутой формы, гиперхромные. Между пучками клеток располагалась в части случаев фиброзная соединительная ткань. Сосудистое русло представлено мелкими артериями, венулами и капиллярами. Признаки воспаления в опухолях отсутствовали (рис. 7).

В ложе опухоли и миометрии располагались плотно упакованные пучки несколько гипертрофированных мышечных клеток, располагающихся в циркулярном и косом направлениях. Отдельные пласты мышечной ткани разделялись широкими зонами плотной волокнистой соединительной ткани, содержащей крупные толстостенные артерии и вены (рис. 8, 9). Воспалительные инфильтраты обнаружены не были.

На основании проведенных морфогистологических исследований подтверждено отсутствие воспалительной реакции тканей на фоне обсемененно-сти исследуемых локусов неклостридиальными анаэробными бактериями.

Рис. 7. Миоматозиый узел. Клеточная лейомиома. Опухоль представлена пучками разнонаправленно идущих гладкомышечных волокон. Окраска гематоксилином-эозином. Ув.ЮО.

Рис. 8. Ложе узла. Пласты мышечных волокон, расположенных в циркулярном и косом направлении. Между мышечной тканью - грубоволокнистая соединительная ткань, крупные толстостенные артерии. Окраска гематоксилином-эозином. Ув. 100.

Рис. 9. Миометрий. Пласты мышечных волокон, расположенных в циркулярном и косом направлении, разделённые плотной волокнистой соединительной тканью с единичными преимущественно периваскулярно расположенными лимфоцитами. Окраска гематоксилином-эозином. Ув.200.

выводы

1. Органосохраняющий объем оперативного лечения миомы матки (консервативная миомэктомия лапаротомным доступом) при интерстициальной и интерстициально-субсерозной локализации узлов может выполняться независимо от их количества и размеров.

2. У всех женщин с миомой матки наблюдаются дисбиотические сдвиги влагалищной микрофлоры, характеризующиеся снижением частоты обнаружения и количества лактобацилл, увеличением частоты обнаружения коагу-лазоотрицательных стафилококков и стрептококков, а также повышением частоты обнаружения и количества неклостридиально анаэробных бактерий (эубактерий, пропионибактерий, пептококков). Наиболее выражены дисбиотические изменения микробиоты влагалища у пациенток в возрасте 45-50 лет, характеризующиеся отсутствием лактобактерий и бифидобактерий и достоверным увеличением частоты обнаружения коагулазоотрицательных стафилококков, стрептококков, бактероидов.

3. Частота выявления неклостридиальных анаэробных бактерий в интер-стициальных и интерстициально-субсерозных миоматозных узлах, их ложе и интактном миометрии составляет 92,8%, 82,3% и 74,1% соответственно. В биоптатах миоматозных узлов I и П групп доминируют Peptococcus эр. (68,4% и 45,8% соответственно), в Ш - Вас1его1с1е8 ер. (56,3%). В биоптатах ложа миоматозных узлов во всех группах преобладают Рер1ососсив ер. В биоптатах неизмененного миометрия в I и Ш группах доминируют Рер^соссив ер., во П - Вас1еплс1е5 ер.

4. Доминирующие условно-патогенные симбионты микробиоты влагалища обладают множественной лекарственной устойчивостью. Наиболее активными препаратами в отношении выделенных из влагалища микроорганизмов являются амоксициллина/клавуланат, меропенем и имепенем.

5. Разработан и внедрен алгоритм ведения пациенток с миомой матки при интерстициальной и интерстициально-субсерозной локализации узлов, заключающийся в ушивании ложа миоматозного узла отдельными синтетическими рассасывающимися швами по предложенной методике, активизации пациенток на 1 сутки послеоперационного периода, интраоперационной ан-тибиотикопрофилактике амоксициллин/клавуланатом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Пациенткам с миомой матки при интерстициальном и интерстициально-субсерозном расположении миоматозных узлов после энуклеации узла дефект миометрия (ложе узла) целесообразно ушивать синтетическими рассасывающимися лигатурами с наложением мышечно-мышечных 2-образных швов, которые необходимо затягивать в параллельном краям раны направлении, затем этими же лигатурами накладывать мышечно-серозные швы, затягивая их в перпендикулярном ране направлении, что позволяет уменьшить риск развития послеоперационных осложнений.

Пациенткам с миомой матки (при интерстициальной и интерстициально-субсерозной локализации узлов) интраоперационно в качестве эмпирической антибиотикопрофилактики рекомендуется назначать амоксицил-лин/клавуланат.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Рымашевский А. Н., Волков А. Е., Самсонов А. Е., Никитина Е. С. Особенности течения беременности, ассоциированной с множественной миомой матки и миомой больших размеров. Материалы V Регион, научн. Форума «Мать и дитя». Геленджик, 28-30 июня 2011. С. 120-121.

2. Рымашевский А. Н., Никитина Е. С., Свирава Э. Г., Самсонов А. Е., Набока Ю. Л. Микробный спектр влагалища и миоматозного узла у больных миомой матки. Вестник РУДН. Серия Медицина. Акушерство и гинекология. 2012. № 5. С. 187-192.

3. Рымашевский А. Н., Набока Ю. Л., Никитина Е. С., Бабаева М. Л. Микробный спектр влагалища и миоматозного узла у больных миомой матки. Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: аспекты реабилитации и восстановительного лечения». Пятигорск, 2012. С. 106-107.

4. Рымашевский А. Н., Набока Ю. Л., Никитина Е. С. Микробный пейзаж влагалища и миоматозного узла у больных миомой матки. Первый национальный форум «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации». Ростов-на-Дону, 2012. С. 40-41.

5. Рымашевский А. Н., Кательницкий И. И., Волков А. Е., Бабаева М. Л., Никитина Е. С. Гигантская миома матки в сочетании с острым подвздошно-бедренным флеботромбозом. Случай успешной органосохраняющей терапии. Мат. Российско-украинского венозного форума «От Днепра до Дона». Ростов-на-Дону, 2013. С. 100.

6. Рымашевский А. Н., Набока Ю. Л., Никитина Е. С., Бабаева М. Л., Уелина Г. А. Некоторые аспекты этиологии и патогенеза миомы матки (обзор литературы). Валеология. 2013. № 1. С. 54-58.

7. Берлим Ю. Д., Никитина Е. С., Рымашевский А. Н. Современные аспекты этиологии, патогенеза, клиники и лечения миомы матки. Главный врач. 2013. №4(35). С. 20-24.

8. Рымашевский А. Н., Набока Ю. Л., Никитина Е. С. Особенности микробиоценоза влагалища у женщин позднего репродуктивного возраста при миоме матки. Медицинский вестник Юга России. 2013. №3. С. 63-65.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИМТ - индекс массы тела

КОЕ - колониеобразующие единицы

КОЕ/б - колониеобразующие единицы/биоптат

КОС - коагулазоотрицательные стафилококки

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ММ - миома матки

НАБ - неклостридиальные анаэробные бактерии СОЭ - скорость оседания эритроцитов УЗИ - ультразвуковое исследование ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1.0 уч.-изд.-л. Заказ № 3367. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88