Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Оптимизация ведения пациентов с тяжелой бронхиальной обструкцией на этапе скорой медицинской помощи

На правах рукописи

ВАСЮТИНСКАЯ ЕВГЕНИЯ ГЕННАДЬЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИЕЙ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул 2011

9 ИЮН 2011

4849376

Диссертационная работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

доктор медицинских наук, профессор Мартыненко Татьяна Ивановна доктор медицинских наук, профессор Беднаржевская Татьяна Витальевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « 20 » июня 2011 г. в.....часов на заседании совета по

защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.002.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656038, г. Барнаул, проспект Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор кафедры ПВПЗЗ и СМП Вострикова Евгения Александровна

Официальные оппоненты:

Автореферат разослан «17» мая 2011 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских

диссертаций

доктор медицинских наук, профессор Е.И. Буевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в силу их широкой распространенности представляют важнейшую медицинскую и социальную проблему. БА страдает от 5 до 10% взрослого населения, что обусловливает значительный материальный ущерб, который она наносит обществу и определяет её высокую социальную значимость (Чучалин А.Г., 2004). За последние 20 лет медицинская наука добилась больших успехов в изучении БА. На основе клинической эпидемиологии установлена реальная распространенность БА, вскрыты статистические проблемы, связанные с регистрацией заболевания. Благодаря работам в области медицинской генетики, иммунологии, аллергологии, микробиологии, патологической анатомии сделаны заметные шаги вперёд в изучении этиологии и патогенеза БА. Развитие методов функциональной диагностики позволило существенно продвинуться вперёд в изучении клинической картины заболевания, улучшить диагностику и сделать её более своевременной (Айсанов 3. Р., 2008).

Существенный прогресс достигнут в разработке медикаментозных средств лечения БА. Оригинальным в клинической фармакологии является развитие ингаляционной терапии для лечения БА с разработкой разнообразных средств доставки препаратов (дозированные ингаляторы, дозированные ингаляторы с сухим порошком, небулайзеры, спейсеры). Изучение социально-экономических последствий БА, стоимости её лечения для больного, для систем здравоохранения, для общества в целом оказывает заметное влияние на формирование политики здравоохранения (Архипов В.В., 2007, GINA, 2006г.).

Наряду с бронхиальной астмой, к наиболее распространенным бронхообстукгивным заболеванием относится ХОБЛ, что обусловлено табакокурением, загрязнением окружающей среды, производственными вредностями и повторяющимися респираторными инфекционными заболеваниями (Шмелев Е. П., 2007).

В настоящее время ХОБЛ занимает одну из лидирующих позиций среди причин смерти во всем мире. Ежегодно от этой болезни в мире умирают около 2,5 млн. человек (Цой А. Н., 2008).

ХОБЛ является причиной значительной части визитов к врачу, обращений в отделение неотложной помощи и госпитализаций (GOLD, 2006). Экономическое бремя БА и ХОБЛ существенно как в отношении прямых медицинских затрат (стоимость ресурсов здравоохранения, необходимых для диагностики и лечения ХОБЛ И БА, госпитализации, лекарственные препараты), так и непрямых (выраженные в денежном эквиваленте последствия инвалидизации, пропусков работы, преждевременной смертности) (Masoli М., 2004).

Именно поэтому одной из основных задач здравоохранения в мире является снижение летальности и инвалидизации от хронических бронхообструктивных заболеваний. Для нашей страны эта проблема еще более

актуальна по сравнению с большинством экономически и политически стабильных стран в связи с отсутствием адекватного контроля заболевания у большей части населения (Цой А.Н., 2006). Наряду с общей закономерностью, характеризующейся повсеместным увеличением распространенности БА, следует отметить еще одно важное обстоятельство, касающееся не только количественного, но и качественного изменения в эволюции этого заболевания. Отмечается нарастание ее тяжелых форм, что подтверждается увеличением числа госпитализаций больпых и смертности, причиной которой является астма. Кроме того, актуальным являются социально-экономические аспекты (высокая стоимость лечения, снижение трудоспособности, трудозатраты врача) (Огородова, Л. М., 2009).

Несмотря на наличие современных отечественных и международных рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике этих заболеваний (GINA, 2006г GOLD, 2006), до сих пор существует весьма значительная группа пациентов с неконтролируемой течением болезни. В силу различных обстоятельств многие из пациентов с тяжелой бронхиальной обструкцией обращаются только за неотложной медицинской помощью. Одни и те же пациенты, хорошо известные врачам скорой помощи, предпочитают ежедневно вызывать «неотложку», отказываясь от амбулаторного наблюдения.

Именно поэтому информация о клинических особенностях и причинах недостаточного контроля над заболеванием поможет оптимизировать диагностический процесс и повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с тяжелой бронхиальной обструкцией.

Цель исследования

Выявить причины частых вызовов скорой помощи у пациентов с тяжелой бронхиальной обструкцией и разработать алгоритм действий по оптимизации их ведения.

Задачи исследования

1. Провести анализ вызовов СМП в зависимости от частоты обращений. Создать регистр больных БА и ХОБЛ, вызывающих СМП в связи с удушьем 1 раз в месяц и чаще.

2. Оценить влияние клинических особенностей, критериев контроля БА и ХОБЛ и качество ведения пациентов на амбулаторном этапе на частоту вызовов скорую помощь.

3. Выявить наиболее распространенные факторы риска у пациентов Б А и ХОБЛ, часто вызывающих скорую помощь.

4. Провести сравнительный анализ эффективности индивидуальной работы с пациентами на частоту вызовов СМП.

5. Разработать алгоритм действий по оптимизации ведения больных с тяжелой бронхиальной обструкцией. Акцентировать внимание врачей первичного звена на пациентов, вызывающих скорую помощь чаше 1 раза

в месяц и выделить их в особую группу наблюдения, с последующим анализом медико-экономической эффективности.

Научная новизна исследования

Впервые в качестве критерия отбора для мониторинга пациентов с тяжелой бронхиальной обструкцией использованы показатели станции скорой помощи по обращаемости в связи с удушьем.

Впервые проведен анализ причин недостаточного контроля заболевания у больных БА и ХОБЛ, вызывающих скорую помощь в связи с удушьем 1 раз в месяц и чаще.

Разработай алгоритм мероприятий по оптимизации ведения пациентов, часто вызывающих скорую помощь в связи с удушьем.

Предложено использовать в качестве критерия работы первичного звена здравоохранения количество пациентов, обращающихся на СМП в связи с удушьем чаще 1 раза в месяц.

Практическая значимость

Создание регистра больных с тяжелой бронхиальной обструкцией и выявление причин недостаточного контроля над заболеванием, позволит обоснованно планировать и внедрять лечебно-профилактические мероприятия. Оценка клинико-анамнестических, функциональных и других особенностей у больных, часто вызывающих СМП будет способствовать уточнению нозологической формы заболевания. Внедрение комплекса медико-социальных, профилактических и организационных мероприятий позволит оптимизировать ведение таких «тяжелых» пациентов. Акцентирование внимания врачей первичного звена на индивидуальной работе с пациентами, часто вызывающих СМП в связи с удушьем, будет способствовать более благоприятному течению заболевания, что значительно улучшит его прогноз, снизит показатели обращаемости за неотложной помощью и, в конечном итоге, смертности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В г. Кемерово около 70% вызовов в связи с удушьем обеспечивают лишь 1,8% пациентов с БА и ХОБЛ, вызывающие скорую помощь 1 раз в месяц и чаще.

2. Наибольшее влияние на снижение числа вызовов СМП имеет обучение правильной технике ингаляции, коррекция базисной терапии и овладение навыками самоконтроля.

3. Оптимизация ведения пациентов с тяжелой бронхиальной обструкцией в г.Кемерово, часто вызывающих СМП, позволяет снизить количество обращений в связи с удушьем на 56,1%.

Внедрение в практику

Основные положения и выводы диссертации внедрены в клиническую практику ГКССМП г. Кемерово и городского пульмонологического центра. Издан приказ управления здравоохранения администрации города Кемерово от

1.06.09 № 551 «По улучшению взаимодействия МУЗ «ГКССМП» и городских поликлиник по вопросу оказания медицинской помощи пациентам с хронической патологией, оптимизации работы амбулаторно-поликлинических учреждений с категорией лиц, вызывающих бригаду СМП более 5 раз в месяц, для снижения количества вызовов СМП к пациентам с хронической патологией». Результаты работы используются в учебном процессе и на циклах повышения квалификации по пульмонологии, скорой медицинской помощи и терапии ГОУ ВПО КемГМА Минздрава России.

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на межрегиональной VI городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения»; (Кемерово, 29-30 апреля 2008г.) на городских и областных пульмонологических конференциях (Кемерово, 2007, 2008, 2009гг.). Также материалы диссертации представлены на 17-й и 18-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания и 12, 13 и 15-й Российский национальный конгресс «Человек и лекарство».

Публикации

По теме работы опубликовано 16 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 47 таблицами и 5 рисунками. Список литературы включает 155 наименований (111 отечественных и 44 иностранных авторов).

Личный вклад автора

Диссертация является самостоятельным трудом, выполнешшм на кафедре подготовки врачей первичного звена здравоохранения и СМП ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию с использованием базы данных СМП и поликлиник города Кемерово. Автор лично принимал участие на всех этапах выполнения работы, разработке анкеты регистра, внедрении ее на городской станции СМП, сборе информации и осуществлял контроль за полученной информацией. При непосредственном участии автора проводилось анкетирование пациентов с целью оценки контроля астмы по критериям ACT, проводилась статистическая обработка полученного материала и написание диссертации. Полученные результаты внедрены в практическую работу СМП и муниципальные учреждения г. Кемерово.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью улучшения качества ведения пациентов с БА и ХОБЛ, уточнения причин отсутствия контроля над заболеванием и возможностей амбулаторной службы в достижении контроля в 2005 году начата совместная работа городского пульмонологического центра, ГКССМП г.Кемерово и кафедры подготовки врачей первичного звена ЗО и СМП КемГМА.

По базе данных ГКССМП, пациентов, обращающихся за неотложной помощью в связи с удушьем 1 раз в месяц и чаще, в г.Кемерово оказалось около 120 человек (от 91 до 131 за период с 2005-2009 г.г.). Пациенты были приглашены для участия в исследовании на базе Кемеровского пульмонологического центра, откликнулись 58 человек, 17 пациентов были активно посещены на дому. Таким образом, в исследование было включено 75 человек: 33 мужчин (44%) и 42 женщин (56%) в возрасте от 39 до 81 лет (в среднем, 63,5 лет).

Анкетирование включало в себя выясните ряда медико-биологических, социально-средовых и производственных факторов проводилось с помощью вопросника, в котором были использованы вопросы-альтернативы, вопросы, уточняющие количественную и однозначную информацию.

Оценивались клинико-демографические параметры: стаж заболевания, наличие группы инвалидности, длительность проживания в г. Кемерово и жилищные условия, профессия, уровень образования, наличие и продолжительность проф. вредностей, курение. Опрос по курению включал в себя информацию о возрасте начала курения, стаж курения, количество выкуриваемых в сутки сигарет/ папирос, отказ от курения, курение родителей, пассивное курение. Также оценивалась частота ночных симптомов, частота использования КДБА, обращаемость: на СМП, в поликлинику, в стационары, фармакотерапия: базисная и симптоматическая, наличие сопутствующей патологии, оценка техники ингаляции, наличие в домашних условиях небулайзера, кислородного концентратора. Опрос по респираторным жалобам проводился с использованием бальной оценки. Физикальное исследование включало в себя общий осмотр, антропометрию, аускультацию органов грудной клетки, в положешш стоя, лежа и при форсированном дыхании.

Оценка ФВД согласно протоколу «Стандартизация легочных функциональных тестов» ERS с помощью спирометрии на аппарате «Pneumoscrin», пикфлоуметрии с помощью аппарата «Mini Wright». Для оценки уровня контроля БА использован ACT™.

Принимая во внимание, что все без исключения, пациенты, входящие в исследование имели неконтролируемую БА (что подтверждается низкими баллами АСТ-теста), проводилась коррекция терапии неконтролируемой БА в соответствии с международными рекомендациями (GINA). Подбор адекватной базисной терапии ХОБЛ проводился в соответствии с международными рекомендациями GOLD. Проводилась коррекция терапии коморбидных заболеваний.

Основная цель индивидуальной работы состояла в том, чтобы донести до пациентов достаточные знания о болезни и выработать навыки, которые позволят максимально контролировать заболевание, управлять им, достичь тесного сотрудничества между врачом и пациентом.

Повторные обследования пациентов проводились через 12 месяцев:

1. Осмотр пульмонолога

2. Оценка респираторных жалоб

3. ФВД с использованием компьютерного спирографа

4. Сравнительный анализ ряда параметров до и после проделанной работы:

• Оценка техники ингаляции

• Частота ночных симптомов

• Потребность в КДБА

• Уровень контроля заболевания с помощь

• Обращаемость на СМП

• Обращаемость в поликлинику

• Обращаемость в стационары города

При статистическом анализе данных использовались методы описательной и непараметрической статистики. При описании количественных данных рассчитывались медиана (Me), нижний и верхний квартили (Q25 и Q75). Статистическая значимость различий между 2-мя несвязанными группами определялась с помощью критерий Манна-Уитни, 2-мя связанными группами - критерия Вилкоксона, 3-мя и более несвязанными группами -критерия Крускала-Уоллиса. Для качественных показателей строились таблицы сопряженности, и в последующем проводился анализ с помощью критерия /2 Пирсона. Сила и направленность связи между количественными показателями определялась корреляционным анализом Спирмена. Критическим уровнем статистической значимости принимался 95%, то есть, различия признавались статистически значимыми при р<0,05. Обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel и STATISTICA 6.0, фирмы InstallShield Software Corporation (США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ежегодно в г.Кемерово за период с 2001 по 2005 г.г СМП вызывали, в среднем, около 5000 больных БА, и тенденции к снижению этого показателя не было (рис.1).

Причем, индивидуализированный анализ частоты вызовов, по материалам базы данных ГКССМП г.Кемерово, показал, что на долю пациентов, вызывающих СМП 2 раза в месяц и чаще (17 - 22 человека), приходится около трети всех вызовов, еще треть - на долю пациентов с частотой вызовов от 1 до 2 раз в месяц (около 100 человек), и последняя треть -это все остальные пациенты города с бронхообструктивным синдромом (рис.2).

6000

4000 —г - —I— —|— —I—

2001г 2002г 2003г 2004г 2005г

Рис. 1. Количество вызовов СМП в связи с удушьем в г.Кемерово в 2001-2005гг.

Логично предположить, что пациенты, вынужденные обращаться за «скорой помощью», либо вообще не получают базисную противовоспалительную терапию, либо неправильно выполняют врачебные рекомендации. Хроническое течение БА и ХОБЛ требует длительного применения препаратов, контролирующих течение заболевания, эффективное применение которых оказалось невозможным без создания партнерских отношений с пациентом, разработки индивидуальных планов лечения, обучения пациентов навыкам самоконтроля.

] Количество вызовов СМП

5000 1

4000

3000

2000

1000

о -I

Рис 2. Структура вызовов СМП в зависимости от частоты обращения пациентов

БА и ХОБЛ - примеры хронического заболевания, при котором, постоянно присутствующие симптомы и частые обострения становятся причиной значительного дискомфорта и снижения качества жизни. Пациентам с бронхообструктивной патологией особенно актуально не только подбор базисной терапии, но и мониторинг ее эффективности, постоянный контроль за образом жизни (влияние триггеров), за правильностью выполнения ингаляции, возникновением очагов инфекции. Это заставляет предположить, что

1914

2003

2004

□< 12 раз в год ■ 12-23 раз в год 24 и >раз в год

2005

индивидуальная работа с пациентами и обучение навыкам самоконтроля над болезнью, а также следование медикаментозному и общему режиму может привести к значимым положительным результатам.

В литературе отсутствуют убедительные данные, доказывающие эффективность обучения больных. Занятия в школах БА и ХОБЛ охватывают, преимущественно, категорию социально активных пациентов с легким и среднетяжелым течением заболевания. Между тем особенно важной является индивидуальная работа с той группой больных, которые в силу различных причин (индивидуальных, медицинских, социальных) не посещали образовательных мероприятий, которым не получали адекватной базисной терапии и достаточного внимания на амбулаторном этапе.

К сожалению, в силу крайней занятости и ограниченности во времени участковый терапевт не может в полном объеме осуществлять комплекс мероприятий по мониторингу обструкции для всех больных БА и ХОБЛ на прикрепленной территории. Выбирая в качестве критерия отбора для индивидуальной работы с пациентами частоту обращений на СМП в связи с удушьем, формируется контингент, требующий первоочередного внимания со стороны врачей. Обучение именно этих пациентов, а порой и их родственников, регулярная оценка их состояния с использованием современных инструментов контроля (ACT, ACQ-5, CAT) являются весьма актуальными и эффективными методами работы.

Приведенные выше факты определили цель настоящего исследования, которая заключалась в выявлении клинических особенностей и причин недостаточного контроля заболевания и частых вызовов СМП у больных с тяжелой бронхиальной обструкцией, и разработке алгоритма действий по оптимизации ведения таких пациентов.

В исследовании было установлено что, наибольшее число мужчин (59,4%) и женщин (86,8%) (у женщин во всех возрастных категориях) имеют избыточную массу тела или ожирение. Также статистически значимо большая часть пациентов (59,4% у мужчин и 86,8% у женщин) имеет высокий ИМТ по сравнению со здоровыми жителями г.Кемерово (41,4% и 41,6%). ИМТ не является доказанным фактором риска ХОБЛ или БА, однако повышенный вес нарушает физиологию дыхания и может быть дополнительным звеном в патогенезе бронхиальной обструкции.

Наблюдаются статистически значимые различия (р=0,048) в уровне образования у обследованных пациентов: большинство (66,7%) больных имеют средне-специальное образование.

Большая часть обследованных пациентов (63,6% мужчин и 83,3% женщин) не имели профессиональных вредностей, что составило 74,7% всех больных. Мужчины статистически значимо (р=0,045) чаще имеют профессиональные вредности, чем женщины.

Доля курящих и бывших курильщиков среди лиц, часто вызывающих СМП в связи с удушьем, статистически значимо выше (р=0,027) среди больных ХОБЛ, чем среди больных БА. В целом частота курения составила 13,3% среди всех пациентов. Статистически значимо (р=0,039) выше удельный вес курящих

среди мужчин - больных ХОБЛ. Среди них совсем нет некурящих пациентов. А среди мужчин, больных БА нет курящих лиц. Достаточно большой процент, как среди больных БА, так и ХОБЛ, пациентов отказавшихся от курения (в целом 72,3% больных мужчин). Среди опрошенных женщин удельный вес некурящих статистически значимо (р=0,029) больше, чем у мужчин (85,7% уэ. 6,1%). Наблюдаются статистически значимые (р=0,014) различия медианы ИПЛ среди больных БА и ХОБЛ (мужчины и женщины в сумме). Медиана ИПЛ у больных ХОБЛ статистически значимо выше, чем у больных БА.

Наиболее распространенными факторами риска у обследованных пациентов оказались: аллергия и отягощенная наследственность у больных БА, а также частые ОРВИ, Лор-патология, как у больных БА, так и ХОБЛ, кроме этого у пациентов с ХОБЛ, большую роль играют перенесенные в анамнезе пневмонии.

Таким образом, уменьшение контакта с аллергенами, предупреждение частых простудных заболеваний, пневмоний, патологии Лор-органов, которые можно рассматривать не только, как возможные факторы риска, но и маркеры предрасположенности к БА и ХОБЛ, позволит значительно уменьшить вероятность возникновения тяжелой бронхиальной обструкции.

При анализе течения заболевания у пациентов, часто вызывающих СМП, выявлены следующие особенности:

• Средняя длительность заболевания составила 19,6 ±1,2 лет.

• Диагноз в тот же год установлены лишь в трех случаях из 75 .

Средние значения разницы дебюта и постановки диагноза составляют для

БА 8,2±1,5 лет, для ХОБЛ 5,9±0,6 лет.

Обращает на себя внимание, что 20% больных БА более 10 лет не имеют диагноза. Таким образом, налицо несвоевременная диагностика БА и ХОБЛ. Пациенты, в силу разных обстоятельств, долгое время не имеют диагноза, соответственно должным образом, не наблюдаются и, как следствие, не получают адекватной базисной терапии.

• 24% всех пациентов по разным причинам не имели группу инвалидности. 57,3% пациентов имеют 2-ю группу инвалидности.

Анализируя частоту обращения обследованных в поликлинику, выявлено, что 60% пациентов (БА и ХОБЛ) обращались в поликлинику в среднем 1 раз в месяц. Это косвенным образом свидетельствует о комплаентности пациентов и их желании исправить существующую ситуацию. Среди больных БА, не было пациентов, совсем не обращающихся в поликлинику, в то время как 11,4% пациентов с ХОБЛ вовсе не прибегали к услугам участкового врача.

При анализе частоты госпитализаций у обследованных пациентов выявлено статистически значимо большее количество пациентов (53,3%), пребывающих в стационарах 2 раза в год и чаще.

Главной составляющей проводимого исследования является изучение обращаемости пациентов с тяжелой бронхообструкцией за неотложной помощью. Установлено, что статистически значимо большее количество пациентов (76%) вызывали СМП 1-3 раза в месяц (75% больных БА и 77,2%

больных ХОБЛ). Наиболее тяжелая часть пациентов, а именно 10% пациентов БА и 5,7% больных ХОБЛ вызывали СМП 2 раза в неделю и чаще.

Анализ клинических особенностей заболевания у обследованных показал: 56% пациентов в среднем применяли короткодействующие бронхолитики 4-6раз в сутки. 18,7% больных испытывали потребность в КДБА более 6 раз в сутки.

30,7% больных испытывали ночные симптомы чаще 4 раз в неделю. Еще треть пациентов (36% всех опрошенных) как БА, так и ХОБЛ просыпались из-за ночных симптомов 3-4 раза в неделю. Не имели ночных симптомов или испытывали их редко всего 5,3% опрошенных.

По результатам подсчета АСТ-теста 52% всех опрошенных набрали всего от 6 до 12 баллов. Ни один из пациентов до проведения вмешательства не набрал 20 баллов, что говорит об отсутствии контроля над заболеванием.

При оценке техники ингаляции до проведения инструктажа 37,3% больных путались, выполняли техпику нечетко, совершали 2 и более грубых ошибок, т.е. выполняли ингаляцию ДАИ на 3 балла по пятибалльной шкале. Около трети пациентов (29,3% всех опрошенных) практически не умели выполнить ингаляцию (2 балла).

При анализе респираторных симптомов (кашель, одышка, мокрота) у обследованных пациентов выявлено по одышке у больных БА мужчин и женщин имеются статистически значимые (р=0,00071) различия. Одышка достоверно выше у женщин, страдающих БА, по сравнению с астматиками-мужчинами. Также имеются различия по одышке у больных БА и ХОБЛ. Статистически значимо (р=0,0013) выше одышка у больных ХОБЛ по сравнению с больными БА. Обращает внимание высокая интенсивность клинических проявлений у всех обследованных.

Вентиляционные нарушения статистически значимо ниже у пациентов, страдающих ХОБЛ (ОФВ1 р=0,00036, ФЖЕЛ1 р=0,00024). У больных БА мужчин статистически значимо выше ПСВ, ОФВ1 (р=0,0011), ФЖЕЛ (р=0,036) и индекс Тиффно (р=0,016), чем у женщин, больных БА. Среди больных ХОБЛ различий между мужчинами и женщинами не наблюдается.

Проведен анализ зависимости интенсивности клинико-функциональных нарушений от наличия значимых факторов риска (ФР) у обследованных:

• Не выявлено статистически значимого влияния ФР на интенсивность кашля как у мужчин, так и у женщин.

• Не выявлено статистически значимого влияния ФР на интенсивность кашля как у больных БА, так и ХОБЛ.

• Выявлено статистически большая интенсивность мокроты у мужчин с частыми ОРВИ в анамнезе (р=0,0026).

• Выявлена статистически большая интенсивность мокроты у женщин с Лор-патологией (р=0,0027) и частыми ОРВИ в анамнезе (р=0,036).

• Выявлена статистически большая интенсивность мокроты у больных ХОБЛ с частыми ОРВИ в анамнезе (р=0,00069) и статистически большая

интенсивность мокроты у больных Б А с Лор-патологией (р=0,0019) и частыми ОРВИ в анамнезе (р=0,029).

• Выявлена статистически значимо (р=0,049) большая интенсивность одышки у мужчин с перенесенными пневмониями в анамнезе. Не выявлено статистически значимого влияния ФР на интенсивность одышки у женщин.

• Выявлена статистически большая интенсивность одышки у больных БА с перенесенными пневмониями в анамнезе (р=0,049). Не выявлено статистически значимого влияния ФР на интенсивность одышки у больных ХОБЛ.

• Выявлено статистически значимое снижение ОФВ1 у мужчин (соответственно р=0,024 и р=0,0084) и женщин (соответственно р=0,049 и р=0,047) с ЛОР-патологией и перенесенными пневмониями в анамнезе.

• Выявлено статистически значимое снижение ОФВ1 у больных БА с аллергией (р=0,018), ЛОР-патологией (р=0,0083) и перенесенными пневмониями в анамнезе (р=0,030). Среди больных ХОБЛ достоверных различий показателей ОФВ1 в зависимости от ФР не наблюдается.

• Не выявлено статистической достоверности влияния ФР на показатели ПСВ ни по половому, ни по нозологическому признаку у всех обследованных.

При оценке влияния интенсивности табакокурения (по ИПЛ) на выраженность респираторных симптомов наблюдается:

• статистически значимо максимальное значение ИПЛ в 4 градации кашля (р=0,048).

• статистически значимо максимальное значение ИПЛ в 3 градации мокроты (р=0,025).

• статистически значимо максимальное значение ИПЛ в 5 градации одышки (р=0,048).

Проведен корреляционный анализ связи респираторных симптомов с ИПЛ, получены следующие коэффициенты корреляции: кашель и ИПЛ г=0,43 (р<0,05), мокрота и ИПЛ г=0,51 (р<0,05), одышка и ИПЛ г=0,34 (р<0,05). ИПЛ у мужчин с ОФВ1и ПСВ >80% и 50-79% статистически значимо меньше, чем у лиц с ОФВ1 и ПСВ 30-49% и <30%.

Таким образом, можно сделать вывод, что по мере нарастания интенсивности курения, статистически значимо снижаются функциональные показатели. Это еще раз подтверждает, что курение табака является одним из наиболее агрессивных предрасполагающих факторов возникновения ХОБЛ и утяжеления симптомов БА.

При оценке влияния профессионального стажа на выраженность респираторных симптомов, выявлено, что по мере увеличения длительности подземного или химического стажа нет существенного нарастания кашля и мокроты. Однако пациенты, долгое время работающие во вредных условиях, имеют большую степень выраженности одышки. У мужчин со степенью одышки 4, 5, длительность работы во вредных условиях в среднем составляет 24,7±2,2 и 30,0 лет соответственно (уз. 21,2+1.2, р=0,048).

Вышесказанное еще раз подтверждает, что профессиональные вредности являются важнейшим фактором риска развития ХОБЛ и профессиональной бронхиальной астмы.

Проведен анализ частоты вызовов СМП у обследованных в зависимости от наличия ФР, интенсивности клинических симптомов, особенности картины заболевания и критериев контроля.

При оценке влияния ФР на частоту вызовов СМП, статистически значимо большее количество вызовов у пациентов, имеющих частые ОРВИ.

Среди женщин и среди всех пациентов статистически значимо меньшее количество вызовов СМП наблюдается среди лиц, имеющих стаж заболевания 11-20 лет. Среди всех пациентов статистически значимо большее количество вызовов СМП наблюдается среди инвалидов 2 группы.

При проведении корреляционного анализа связи клинических особенностей с частотой вызовов СМП, получена прямая корреляционная зависимость между стажем заболевания и количеством вызовов г=0,25 (р<0,05).

При оценке влияния критериев контроля заболевания на частоту вызовов СМП выявлено:

статистически значимо максимальное количество вызовов СМП среди лиц, имеющих потребность в короткодействующих бронхолитиках более 6 раз в сутки,

статистически значимо максимальное количество вызовов СМП среди лиц с ACT менее 12 баллов,

статистически значимо максимальное количество вызовов СМП среди лиц, имеющих ночные симптомы более 4 раз в неделю,

статистически значимо максимальное количество вызовов СМП среди лиц, имеющих неудовлетворительную технику ингаляции.

На третьем этапе работы проводилась верификация диагноза БА и ХОБЛ на основе анализа анамнестических данных, оценки симптомов и объективного статуса, параметров спирометрического исследования в соответствии с международными рекомендациями (GINA 2006r,GOLD 2006). Важнейшей задачей третьего этапа был подбор адекватного лечения у обследованных пациентов. В 87,5% случаев БА (у 35 больных) потребовалась коррекция базисной терапии. Пациентам, не получавшим ИГК, были назначены низкие, средние или высокие дозы ИГК (индивидуально, в зависимости от ответа на лечение) + [5-2-агонист быстрого действия по потребности или комбинированный препарат.

В случае, если дозы ИГК, которые принимали пациенты, были недостаточны или ничтожно малы для поддержания контроля над заболеванием, у данных больных дозы препаратов были увеличены до более высоких, либо заменены на комбинированные. В некоторых случаях были заменены короткодействующие бронхолитики в силу их неэффективности или выраженности побочных эффектов.

При адекватно назначенной дозе ИГК и при этом отсутствии контроля над БА, пациенты были переведены на комбинированные препараты. В наиболее тяжелых случаях у 3 пациентов (7,5%) к лечению добавляли

теофиллин замедленного высвобождения или пероральные глюкокортикоиды в минимально возможной дозе (в соответствии с международными рекомендациями GINA).

Подбор адекватной базисной терапии потребовался 30 больным ХОБЛ (85,7%). Проводилась коррекция терапии в соответствии с международными рекомендациями GOLD. К короткодействующему бронхолитику (по потребности), добавлялось плановое лечение длительнодействующими бронхолитиками (в частности тиотропия бромид) + отказ от курения. Среди курящих женщин (6 человек), никто не смог отказаться от курения (при наличии безуспешных попыток у 3 пациенток), среди курящих мужчин (31 человек) пятеро бросили курить. При повторяющихся обострениях + ИГК или комбинированные препараты, в частности салметерол/флутиказона пропионат в средних или высоких дозах. При хронической дыхательной недостаточности, была рекомендована, по возможности, длительная кислородотерапия.

Всем без исключения пациентам даны рекомендации по использованию небулайзера в домашних условиях. До исследования, никогда не пользовались небулайзером 20 пациентов (26,7%), и всего 9 человек (12%) имели его дома. После индивидуальной работы с пациентами еще 32 человека (42,7%) приобрели аппарат для домашнего применения, 7 пациентов (9,3%) пользуются небулайзером в поликлинике, в условиях дневного стационара, и еще 7 больных (9,3%) используют его в прокат в моменты ухудшения самочувствия. Четверо пациентов с дыхательной недостаточностью приобрели в домашнее использование кислородный концентратор.

На третьем этапе вмешательства регулярно проводились индивидуальные занятия с пациентами (чаще в домашних условиях), включавшие:

• достаточные знания о болезни (причины развития заболевания, что происходит при приступе удушья, факторы риска, вред курения, домашние животные и др.)

• информация о важности и необходимости регулярной поддерживающей терапии

• техника правильного использовашш ингаляторов

• навыки ведения дневника самоконтроля

• как правильно купировать приступ удушья

• как правильно измерять ПСВ и оценивать полученные результаты

• как точно оценивать симптомы и выявлять существенные изменения

• как определять опасные симптомы обострения и ситуации, требующие незамедлительного обращения за медицинской помощью. Необходимым звеном явилась коррекция сопутствующих заболеваний.

В связи с тем, что средний возраст пациентов превышал 60 лет, частота сопутствующей патологии составила - ГБ у половины больных БА, ИБС - у трети больных ХОБЛ, ГЭР - более 60% у всех пациентов. В схему лечения ГБ и ИБС у многих больных входили неселективные Р-блокаторы (32% больных Б А и 31% пациентов с ХОБЛ), которые врачами-кардиологами были заменены другими группами препаратов. Пациентам с сопутствующей ГЭР

назначены ингибиторы протонной помпы, антациды, даны рекомендации гастроэнтеролога по образу жизни, режиму питания.

На четвертом этапе проведен сравнительный анализ следующих параметров до и после проделанной работы: Оценка техники ингаляции Частота ночных симптомов

Потребность в короткодействующих В2-агонистах Уровень контроля заболевания с помощью АСТ-теста» Обращаемость на СМП Обращаемость в поликлинику Обращаемость в стационары города

При оценке внеплановых обращений в поликлинику обследованных больных БА и ХОБЛ после вмешательства, статистически значимо увеличилась доля лиц с отсутствием (26,7 Ув. 5,3) и редкими (до 1 раза в год) обращениями (69,3 Ув. 2,7). Статистически значимо уменьшилась доля лиц с обращением 2-6 раз в год и 1 раз в месяц (60,0 Ув. 0,0) в поликлинику.

При оценке частоты госпитализаций у обследованных пациентов после вмешательства статистически значимо увеличилось доля лиц с госпитализацией 1 раз в 4 года, 1 раз в 3 года, а также статистически значимо уменьшилась доля лиц с госпитализацией 2 раза в год и чаще. (53,3% ув. 0%), т.е. таких пациентов нет совсем.

После вмешательства среди исследуемой группы появились пациенты, которые перестали обращаться за неотложной помощью (0% ув. 37,3%). Статистически значимо увеличилось количество пациентов с редкими обращениями (2-6 раз в год). Статистически значимо уменьшилась доля лиц, которые обращаются на СМП 2-3 раза в месяц (76,0% ув. 0%), 1 раз в неделю (16,0% уэ. 0%) и 2 раза в неделю и чаще (8,0% уэ. 0%) по сравнению с первоначальными результатами, т.е. таких пациентов после проведенной индивидуальной работы нет совсем.

После вмешательства статистически значимо увеличилась доля лиц с потребностью в короткодействующих бронхолитиках 2-3 раза в неделю (0% уэ. 29,3%) и 1-3 раза в сутки, а также статистически значимо уменьшилась доля лиц с потребностью в КДБА 4-6 раз в сутки (56,0% ув. 2,7%) и более 6 раз (18,7% ув. 0%, т.е. таких пациентов нет) по сравнению с первоначальными результатами.

Статистически значимо увеличилась доля лиц с отсутствием ночных симптомов (5,3% ув. 65,3%), а также статистически значимо уменьшилась доля лиц с ночными симптомами 3-4 раза в неделю (36,0% уя. 4%) и чаще 4 раз в неделю (30,7% ув. 0%, т.е таких пациентов нет).

После индивидуальной работы с пациентами получен существенный прирост средних значений АСТ-теста, достигающий показателей хорошего контроля, а у лиц 40-49 лет - полного контроля.

Трудно переоценить значение правильной техники ингаляции у пациентов с тяжелой бронхообструкцией. Именно те пациенты, которые часто вызывают СМП, больше остальных нуждаются в инструктаже по использованию

ингаляторов. После индивидуальных занятий с пациентами нет ни одной оценки неудовлетворительно (2) за технику ингаляции, статистически значимо увеличилась доля лиц с отличной техникой ингаляции (0% уб. 70,7%).

Наибольшее значение на частоту вызовов СМП оказала неправильная техника ингаляции. После обучения технике ингаляции количество вызовов снизилось на 75,5% у больных БА и на 50,2% у больных ХОБЛ. После коррекции базисной терапии у больных БА количество вызовов снизилось на 49,7% у больных ХОБЛ на 28,3%. После приобретения небулайзера для домашнего использования также снизилось количество вызовов (на 36,6% у больных БА и 29,9% у больных ХОБЛ). Менее существенную, но все-таки значимую роль оказали такие параметры, как ведение дневников самоконтроля, отказ от курения и коррекция сопутствующих заболеваний.

Подводя итоги проведенных в течение 4 лет мероприятий по оптимизации ведения пациентов с тяжелой бронхиальной обструкцией, часто вызывающих СМП, можно констатировать суммарное снижение количества вызовов в связи удушьем у обследованных 75 пациентов с 1985 обращений в 2005 году до 872 в 2009 году, т.е. на 56,1% (см. рис. 3)

2000

1985

1811

1500 1000

1211

811

872

500

2О05Г

200бг

2007Г

2008т

2009Г

Рис. 3. Динамика числа обращений на СМП в связи с удушьем у наблюдаемых пациентов в 2005 - 2009 г.г.

Приступая к анализу снижения количества вызовов СМП в целом по городу за период проводимого исследования (2005-2009гг.), необходимо отметить, что достигнутые результаты являются итогом совместной работы скорой медицинской помощи и пульмонологической службы города.

Подводя итоги проведенных в течение 4 лет мероприятий по оптимизации ведения пациентов с тяжелой бронхиальной обструкцией, можно констатировать суммарное снижение количества вызовов у больных БА и ХОБЛ по городу на 25,9%(рис.4).

Разработанный алгоритм действий по оптимизации ведения пациента с бронхообструктивной патологией, часто вызывающего СМП в связи с удушьем, с 2009 года внедрен в практику работы амбулаторной службы г.Кемерово (рис. 5).

Рис. 4.Динамика вызовов СМП больными БА и ХОБЛ по городу

5500 5000 -4500 4000 -3500 -ЗООО -2500

3559

2003г. 2004г. 2005г. 2006г. 2007г. 2008г. 200Эг.

Рис. 5. Алгоритм ведения пациента, обратившегося на СМП в связи с удушьем

Портрет пациента, часто вызывающего СМП в связи с удушьем

1. Мужчина, страдающий ХОБЛ или женщина, больная БА

2. В возрастном диапазоне 60-69 лет (41,3%), средний возраст 63,5 лет

3. Имеющий(ая) ИМТ или ожирение (59,4% мужчин и 86,8% женщин)

4. Имеющий(ая) средне-специальное образование (66,7% пациентов)

5. Мужчина, заядлый курильщик или бросивший курить, некурящая женщина

6. Не имеющие профессиональных вредностей (74,7% всех пациентов)

7. Имеющие стаж заболевания в среднем 19,6±1,2

8. Сроки постановки диагноза от начала заболевания у больных: БА 8,2±1,5 лет, ХОБЛ 5,9±0,6 лет,

9. Наиболее распространенные ФР — частые ОРВИ, заболевания Лор-органов, аллергия и отягощенная наследственность, перенесенные пневмонии

Ю.Имеющие такие сопутствующие заболевания, как ГЭРБ (61,3%) и ГЪ (42,7%)

1 КИмеющий(ая) инвалидность 2 группы (57,3% пациентов) 12.0бращающиеся в поликлинику 1 раз в месяц (60% больных) 13.Госпитализирующиеся 2 раза в год и чаще (53,3% пациентов) М.Вызывающие СМП от 1 до 3 раз в месяц (76% больных)

15.Имеющие потребность в КДБА 4-6 раз в сутки (56%)

16.Ночные симптомы 3-4 раза в неделю (36% всех опрошенных)

17.Неправильная техника ингаляции

18.Имеющие в 100% случаев респираторные жалобы

Обоснование экономической выгоды

С учетом средней стоимости одного вызова СМП по городу (которая составляет 1.980руб.), экономический эффект от снижения обращаемости наблюдаемых пациентов (75 чел.) составил: 1980 руб. х (1985-872) = 2 203 740 руб. В целом по городу ежегодное снижение количества вызовов СМП в связи с удушьем за период с 2005 по 2009гг. составило: 4801-3715 = 1086: 4 = 271,5, т.е. 537 570 рублей в год.

ВЫВОДЫ

1. В г.Кемерово третья часть вызовов в связи с удушьем за период с 2001 по 2005 г.г. приходилась на 0,3% больных БА и ХОБЛ (в среднем, 20 человек) с частотой вызовов более 2 раз в месяц. Еще треть приходилась на 1,5% от общего числа пациентов (в среднем, 100 человек) с частотой вызовов 1-2 раза в месяц. И еще треть - на 98,2% остальных пациентов.

2. При оценке влияния критериев контроля заболевания на частоту вызовов СМП выявлено достоверно максимальное количество вызовов среди лиц: имеющих потребность в короткодействующих бронхолитиках более 6 раз в сутки, с результатом Asthma control test менее 12 баллов, имеющих ночные симптомы более 4 раз в неделю, имеющих неудовлетворительную технику ингаляции. Диагнозы БА и ХОБЛ в год начала заболевания установлены лишь в трех случаях из 75. Средние значения разницы дебюта и постановки диагноза составляют: для БА 8,2±1,5 лет, для ХОБЛ 5,9±0,6 лет.

3. Наиболее частыми факторами риска оказались у больных БА — аллергия, отягощенная наследственность, частые ОРВИ и Лор-патология; у больных ХОБЛ - перенесенные пневмонии, Лор-патология и частые ОРВИ.

4. Наибольшее значение на частоту вызовов СМП оказала неправильная техника ингаляции. После обучения технике ингаляции количество вызовов

снизилось на 75,5% у больных БА и на 50,2% у больных ХОБЛ. После коррекции базисной терапии у больных БА количество вызовов снизилось на 49,7% у больных ХОБЛ на 28,3%.

5. Разработан алгоритм действий по оптимизации ведения пациентов с тяжелой бронхиальной обструкцией. Акцентируя внимание врачей первичного звена на группу пациентов, вызывающих СМП чаше 1 раза в месяц, можно достичь снижения количества вызовов у больных БА и ХОБЛ на 56,1%. Экономический эффект от снижения обращаемости пациентов (75 чел.) составил 2 203 740 руб. В целом, по г.Кемерово ежегодное снижение количества вызовов СМП в связи с удушьем за период с 2005 по 2009гг. составило 25,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все данные о пациентах, вызывающих СМП более 1 раза в месяц должны быть внесены в базу данных ССМП. По базе данных СМП должен быть создан регистр пациентов, вызывающих СМП в связи с удушьем чаще 1 раза в месяц. В качестве критерия работы первичного звена здравоохранения предложено использовать число пациентов, обращающихся на СМП в связи с удушьем чаще 1 раза в месяц.

2. Обучение технике ингаляции и навыкам самоконтроля, больных с неконтролируемой бронхиальной обструкцией должны быть непременным и обязательным практическим навыком врача первичного звена.

3. Использовать разработанный алгоритм ведения пациентов с тяжелой бронхиальной обструкцией, начиная с этапа СМП. Вызов СМП больным БА и ХОБЛ - это срочное показание для активного вмешательства врача-пульмонолога и индивидуальных занятий с пациентом с целью подбора и коррекции базисной терапии и контроля техники ингаляции.

ПУБЛИКАЦИИ

1. Багрова, Л. О. Частота бронхообструктивной патологии у работников индустриального центра / Л. О. Багрова, Е. А. Вострикова, Е. Г. Аржаева // Медицина в Кузбассе. - 2005. - № 7. - С. 88.

2. Багрова, Л. О. Распространенность основных факторов риска хронической обструктивной болезни легких в различных популяциях г. Кемерово / Л. О. Багрова, Е. А. Вострикова, Е. Г. Аржаева // Медицина в Кузбассе. - 2005. -№1.- С. 51.

3. Аржаева, Е. Г. Применение серетида в лечении тяжелой формы бронхиальной астмы / Е. Г. Аржаева, Л. О. Багрова, М. И. Ликстанов // Человек и лекарство: тез. докл. 12 Рос. Национального конгресса. - М., 2005. - С. 308.

4. Аржаева, Е. Г. Оптимизация амбулаторной помощи больным пульмонологического профиля / Е. Г. Аржаева, Л. О. Багрова, Е. А. Вострикова // Человек и лекарство: тез. докл. 13 Рос. Национального конгресса. - М., 2006. - С. 55.

5. Вострикова, Е. А. Современные принципы лечения бронхообструктивного синдрома. / Е. А. Вострикова, JL О. Багрова, Е. Г. Аржаева // Материалы 12-й областной научно-практической конференции «Современные вопросы пульмонологии». - Кемерово, 2007. - С. 9-10.

6. Аржаева, Е. Г. Причины недостаточного контроля бронхиальной астмы у пожилых пациентов / Е. Г. Аржаева, Е. А. Вострикова, Л. О. Багрова // 17 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. - Казань, 2007. - С. 36.

7. Вострикова, Е. А. Роль скорой медицинской помощи в повышении контроля бронхиальной астмы / Е. А. Вострикова, Э. П. Землянухин, Е. Г. Аржаева и др. //18 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. -М., 2008.-С. 38.

8. Аржаева, Е. Г. Эффективность индивидуальной работы с больными бронхиальной астмой, часто вызывающими скорую медицинскую помощь / Е. Г. Аржаева, Л. О. Багрова, Е. А. Вострикова // Человек и лекарство: тез. докл. 15 Рос. Национального конгресса. - М., 2008. - С. 28-29.

9. Вострикова, Е. А. Итоги совместной работы городского пульмонологического центра и станции скорой медицинской помощи по улучшению контроля над бронхиальной астмой / Е. А. Вострикова, Л. О. Багрова, Е. Г. Аржаева // Вести. Кузбасского научного центра. - 2008. - № 7. — С. 121-123.

10. Багрова, Л. О. Об эффективности образовательных программ по бронхиальной астме врачей первичного звена в городе Кемерово / Л. О. Багрова, Е. Г. Аржаева, Е. А. Вострикова // Человек и лекарство: тез. докл. 15 Рос. Национального конгресса. - М., 2008. - С. 584.

11. Вострикова, Е. А. Новые данные по терапии хронической обструктивной болезни легких. / Е. А. Вострикова, Л. О. Багрова, Е. Г. Васютинская // Материалы 13-й областной научно-практической конференции «Современные вопросы пульмонологии». - Кемерово, 2009. - С. 9.

12. Васютинская, Е. Г. Программа поддержки пациентов с тяжелой бронхообструкцией, часто вызывающих СМП / Е. Г. Васютинская, Е. А. Вострикова, Э. П. Землянухин // Вестн. Кузбасского научного центра. - 2009. -№ 10.-С. 190-191.

13. Васютинская, Е. Г. Эффективность индивидуальной работы с больными бронхиальной астмой, часто вызывающими скорую медицинскую помощь / Е. Г. Васютинская, Л. О. Багрова, Е. А. Вострикова // Вестн. Кузбасского научного центра. - 2010. -№ 12.-С. 17-18.

14. Васютинская, Е. Г. Особенности ведения пациентов с тяжелой бронхиальной обструкцией, часто вызывающих СМП, в связи с удушьем / Е. Г. Васютинская, Е. А. Вострикова, Л. О. Багрова и др. // Скорая медицинская помощь. - 2010. - № 4. - С. 32-37.

15. Багрова, Л. О. Итоги 4-летней работы Кемеровского Городского пульмо-центра и станции скорой медицинской помощи по мониторингу пациентов с тяжелой бронхиальной обструкцией / Л. О. Багрова, Е. Г. Васютинская, Е. А. Вострикова, и др. // Сибирский медицинский журнал. -2010. -№ 4. - С. 106-110.

16. Васютинская, Е. Г. Оптимизация помощи пациентам, часто вызывающим СМП в связи с удушьем / Б. Г. Васютинская, Л. О. Багрова, Е. А. Вострикова, Э.П. Землянухин // Медицина в Кузбассе. - 2011. - № 1, с. 33-39.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

БА - бронхиальная астма

БАБ - Р-адреноблокаторы

БДТ - бронходилатационный тест

БО- бронхообструкция

БОД - болезни органов дыхания

БЭ - бронхоэктазы

ВДП - верхние дыхательные пути

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ГБ - гипертоническая болезнь

ГКССМП- городская кемеровская станция скорой медицинской помощи

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор

ДДБА - длительнодействующий р2-агонист

ДН — дыхательная недостаточность

ЖЕЛ — жизненная емкость легких

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИПЛ - индекс пачек-лет

ИГК - ингаляционные глюкокортикоиды

ИМТ — индекс массы тела

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КДБА - короткодействующие р2-агонисты

КГПЦ - Кемеровский городской пульмонологический центр

КС - кортикостероиды

ЛОР - оториноларингология

НДП — нижние дыхательные пути

НПВП - нестероидные противовоспалительные средства

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ОФВ1- объем форсированного выдоха за 1 секунду

ПСВ - пиковая скорость выдоха

СМП - скорая медицинская помощь

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ТБ - тиотропия бромид

ФВ Д - функция внешнего дыхания

ФР - факторы риска

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких ХЛС - хроническое легочное сердце

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ACT - Asthma control test

GOLD - глобальная инициатива по ХОБЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)

GINA - глобальная инициатива по БА (Global Initiative for Asthma) ERS — Европейское Респираторное Общество

Подписано в печать 16.05.11г. Формат 60X84/16. Объем 1,37. Тираж 50 экз. Заказ 496.

Типография ООО РПК «Радуга» 650004, г. Кемерово, ул. Соборная, 6.

Актуальность исследования

Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в силу их широкой распространенности представляют важнейшую медицинскую и социальную проблему. БА страдает от 5 до 10% взрослого населения, что обусловливает значительный материальный ущерб, который она наносит обществу и определяет её высокую социальную значимость [103]. За последние 20 лет медицинская наука добилась больших успехов в изучении БА. На основе клинической эпидемиологии установлена реальная распространенность БА, вскрыты статистические проблемы, связанные с регистрацией заболевания. Благодаря работам в области медицинской генетики, иммунологии, аллергологии, микробиологии, патологической анатомии сделаны заметные шаги вперёд в изучении этиологии и- патогенеза БА. Развитие методов функциональной диагностики позволило существенно продвинуться вперёд в изучении клинической картины заболевания, улучшить диагностику и сделать её более своевременной [25].

Существенный прогресс достигнут в разработке медикаментозных средств лечения БА. Оригинальным в клинической фармакологии является развитие ингаляционной терапии для лечения БА с разработкой разнообразных средств доставки препаратов (дозированные ингаляторы, дозированные ингаляторы с сухим порошком, небулайзеры, спейсеры). Изучение социально-экономических последствий БА, стоимости её лечения для больного, для систем здравоохранения, для общества в целом оказывает заметное влияние на формирование политики здравоохранения [9, 21].

Наряду с БА, к наиболее распространенным бронхообстуктивным заболеваниям относится ХОБЛ, что обусловлено высокой частотой табакокурения, загрязнением окружающей среды, производственными вредностями и повторяющимися респираторными инфекционными заболеваниями [87,108]. В настоящее время ХОБЛ занимает одну из лидирующих позиций среди причин смерти во всем мире. Ежегодно от этой болезни в мире умирают около 2,5 млн. человек [89].

ХОБЛ является причиной значительной части визитов к врачу, обращений в отделение неотложной помощи и госпитализаций [19,22].

Экономическое бремя БА И ХОБЛ существенно как в отношении прямых медицинских затрат (стоимость ресурсов здравоохранения, необходимых для диагностики и лечения ХОБЛ И БА, госпитализации, лекарственные препараты), так и непрямых (выраженные в денежном эквиваленте последствия инвалидизации, пропусков работы, преждевременной смертности) [22,131,140].

Несмотря на наличие современных отечественных и международных рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике этих заболеваний, до сих пор существует весьма значительная группа пациентов с: неконтролируемым течением болезни. В силу различных обстоятельств многие из пациентов с тяжелой бронхиальной обструкцией обращаются только за неотложной медицинской помощью. Одни и те же пациенты, хорошо известные врачам скорой помощи, предпочитают ежедневно вызывать «неотложку», отказываясь от амбулаторного наблюдения.

Именно поэтому информация о клинических особенностях и причинах недостаточного контроля над заболеванием поможет оптимизировать диагностический процесс и повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с тяжелой бронхиальной обструкцией.

Цель исследования

Выявить причины частых вызовов скорой помощи у пациентов с тяжелой бронхиальной обструкцией и разработать алгоритм действий по оптимизации их ведения.

Задачи исследования

1. Провести анализ вызовов СМП в зависимости от частоты обращений. Создать регистр больных БА и ХОБЛ, вызывающих скорую помощь в связи с удушьем 1 раз в месяц и чаще.

2. Оценить влияние клинических особенностей, критериев контроля БА и ХОБЛ и качество ведения пациентов на амбулаторном этапе на частоту вызовов скорой помощи.

3. Выявить наиболее распространенные факторы риска у пациентов БА и ХОБЛ, часто вызывающих скорую помощь.

4. Провести сравнительный анализ эффективности индивидуальной работы с пациентами на частоту вызовов СМП.

5. Разработать алгоритм действий по оптимизации ведения больных с тяжелой бронхиальной обструкцией. Акцентировать внимание врачей первичного звена на пациентов, вызывающих скорую помощь чаше 1 раза в месяц и выделить их в особую группу наблюдения, с последующим анализом медико-экономической эффективности.

Научная новизна исследования

Впервые в качестве критерия отбора для мониторинга пациентов с тяжелой бронхиальной обструкцией использованы показатели станции скорой помощи по обращаемости в связи с удушьем.

Впервые проведен анализ причин недостаточного контроля заболевания у больных БА и ХОБЛ, вызывающих скорую помощь в связи с удушьем 1 раз в месяц и чаще.

Разработан алгоритм мероприятий по оптимизации ведения пациентов, часто вызывающих скорую помощь в связи с удушьем.

Предложено использовать в качестве критерия работы первичного звена здравоохранения количество пациентов, обращающихся на СМП в связи с удушьем чаще 1 раза в месяц.

Практическая значимость

Создание регистра больных с тяжелой бронхиальной обструкцией и выявление причин недостаточного контроля над заболеванием, позволит обоснованно планировать и внедрять лечебно-профилактические мероприятия. Оценка клинико-анамнестических, функциональных и других особенностей у больных, часто вызывающих СМП будет способствовать уточнению нозологической формы заболевания. Внедрение комплекса медико-социальных, профилактических и организационных мероприятий позволит оптимизировать ведение таких «тяжелых» пациентов. Акцентирование внимания врачей первичного звена на индивидуальной работе с пациентами, часто вызывающих СМП в связи с удушьем, будет способствовать более благоприятному течению заболевания, что значительно улучшит его прогноз, снизит показатели обращаемости за неотложной помощью и, в конечном итоге, смертности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В г. Кемерово около 70% вызовов в связи с удушьем обеспечивают лишь 1,8% пациентов с Б А и ХОБЛ, вызывающие скорую помощь 1 раз в. месяц и чаще. Соответственно на остальные 98% пациентов приходится только третья часть вызовов в связи с удушьем

2. Наибольшее влияние на снижение числа вызовов скорой помощи имеет обучение правильной технике ингаляции, коррекция базисной терапии и овладение навыками самоконтроля.

3. Оптимизация ведения пациентов с тяжелой бронхиальной обструкцией в г.Кемерово, часто вызывающих СМП, позволяет снизить количество обращений в связи с удушьем на 56,1%.

Внедрение в практику

Основные положения и выводы диссертации внедрены в клиническую практику ГКССМП г. Кемерово и городского пульмонологического центра.

Издан приказ управления здравоохранения администрации города Кемерово от 1.06.09 № 551 «По улучшению взаимодействия МУЗ «ГКССМП» и городских поликлиник по вопросу оказания медицинской помощи пациентам с хронической патологией, оптимизации работы амбулаторно-поликлинических учреждений с категорией лиц, вызывающих бригаду СМП более 5 раз в месяц, для снижения количества вызовов СМП к пациентам с хронической патологией». Результаты работы используются в учебном процессе и на циклах повышения квалификации по пульмонологии, скорой медицинской помощи и терапии ГОУ ВПО КемГМА Минздрава России.

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на межрегиональной VI городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения»; (Кемерово, 29-30 апреля 2008г.) на городских и областных пульмонологических конференциях (Кемерово, 2007, 2008, 2009гг.), на областных научно-практических конференциях «Современные вопросы пульмонологии». (Кемерово, 2007 и 2009гг). Также материалы диссертации представлены на 17-й и 18-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания и 12, 13 и 15-й Российский национальный конгресс «Человек и лекарство».

Публикации

По теме работы опубликовано 16 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов

ВЫВОДЫ

1. В г.Кемерово третья часть вызовов в связи с удушьем за период с 2001 по 2005 г.г. приходилась на 0,3% больных Б А и ХОБЛ (в среднем, 20 человек) с частотой вызовов более 2 раз в месяц. Еще треть приходилась на 1,5% от общего числа пациентов (в среднем, 100 человек) с частотой вызовов 1-2 раза в месяц. И еще треть — на 98,2% остальных пациентов.

2. При оценке влияния критериев контроля заболевания на частоту вызовов СМП выявлено достоверно максимальное количество вызовов среди лиц, имеющих потребность в короткодействующих бронхолитиках более 6 раз в сутки, с результатом Asthma control test менее 12 баллов, имеющих ночные симптомы более 4 раз в неделю, имеющих неудовлетворительную технику ингаляции. Диагнозы БА и ХОБЛ в год начала заболевания установлены лишь в трех случаях из 75. Средние значения разницы дебюта и постановки диагноза составляют: для БА 8,2±1,5 лет, для ХОБЛ 5,9±0,6 лет.

3. Наиболее частыми факторами риска оказались у больных Б А - аллергия, отягощенная наследственность, частые ОРВИ и лор-патология; у больных ХОБЛ — перенесенные пневмонии, лор-патология и частые ОРВИ.

4. Наибольшее значение на частоту вызовов СМП оказала неправильная техника ингаляции. После обучения технике ингаляции количество вызовов снизилось на 75,5% у больных БА и на 50,2% у больных ХОБЛ. После коррекции базисной терапии у больных БА кол-во вызовов снизилось на 49,7% у больных ХОБЛ на 28,3%.

5. Разработан алгоритм действий по оптимизации ведения пациентов с тяжелой бронхиальной обструкцией. Акцентируя внимание врачей первичного звена на группу пациентов, вызывающих СМП чаше 1 раза в месяц, можно достичь снижения количества вызовов у больных БА и ХОБЛ на 56,1%. Экономический эффект от снижения обращаемости пациентов (75 чел.) составил 2 203 740 руб. В целом, по г.Кемерово ежегодное снижение количества вызовов СМП в связи с удушьем за период с 2005 по 2009гг. составило 25,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все данные о пациентах, вызывающих СМП более 1 раза в месяц должны быть внесены в базу данных ССМП. По базе данных СМП должен быть создан регистр пациентов, вызывающих СМП в связи с удушьем чаще 1 раза в месяц. В качестве критерия работы первичного звена здравоохранения предложено использовать число пациентов, обращающихся на СМП в связи с удушьем чаще 1 раза в месяц.

2. Обучение технике ингаляции и навыкам самоконтроля, больных с неконтролируемой бронхиальной обструкцией должны быть непременным и обязательным практическим навыком врача первичного звена.

3. Использовать разработанный алгоритм ведения пациентов с тяжелой бронхиальной обструкцией, начиная с этапа СМП. Вызов СМП больным бронхиальной астмой — это срочное показание для активного вмешательства врача-пульмонолога и индивидуальных занятий с пациентом с целью подбора и коррекции базисной терапии и контроля техники ингаляции.